Проведение реанимационного пособия показано больному, который находится в состоянии предагонального, агонального состояния или в состоянии клинической смерти.

Противопоказания к проведению реанимации

Реанимационное пособие не оказывается пострадавшим:

• имеющим травмы, несовместимые с жизнью;
• находящимся в терминальной стадии неизлечимой болезни;
• онкологическим больным с метастазами.

Сроки проведения реанимационного пособия

Следует сказать, что сроки могут колебаться в значительных пределах, от десятков минут до нескольких часов. Многое зависит от причины смерти, продолжительности клинической смерти и эффективности действий реаниматологов.

Циклом реанимации называют комплекс последовательных реанимационных мероприятий (приемы АВС, медикаментозное и электроимпульсное стимулирование сердца), которые выполняются на протяжении 4-5 минут.

Реанимационное пособие прекращают, если в течение подряд проведенных 3-5 циклов ни разу не было получено хотя бы кратковременное появление сердечной деятельности.

Если было получено появление сердечной деятельности, то реанимационные мероприятия проводятся либо до полного восстановления работы сердца, либо до получения подряд 3-5 полностью неэффективных циклов.

На практике описаны случаи успешной реанимации с последующим полным выздоровлением пожилых лиц, которым было проведено более 50 дефибрилляций, а реанимационное пособие оказывалось на протяжении 1-2 часов.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Пришёл черёд второй части статьи о методах оживления. Здесь мы расскажем о восстановлении сердечной деятельности при помощи подручных средств, кратко отметим медикаментозную помощь и укажем на показания, противопоказания, сроки для реанимации.

Методы восстановления сердечной деятельности

Первым из них будет непрямой массаж сердца, который можно провести практически в любых условиях, главное знать, как это делается. Необходимо сказать несколько вводных слов о том, что для осуществления непрямого массажа сердца (НМС) нужно затратить очень много собственных физических сил, не говоря уже о моральных. Не стоит думать, что проведение реанимационных мероприятий, а именно НМС осуществить просто и легко. Это совсем не так, как выглядит со стороны. Вы должны будете приложить серьёзные усилия, чтобы помочь человеку вернуться в наш мир. Не всегда это получается, но пытаться спасти пострадавшего долг каждого порядочного человека.

Непрямой массаж сердца всегда начинается вместе с искусственной вентиляцией лёгких. По отдельности каждый из методов бесполезен. Если реаниматоров двое, соотношение вдохов и нажатий на грудную клетку в области проекции сердца должно быть 1:5. Ежели реаниматор один, это соотношение имеет вид 2:16.

Перед проведением НМС первое, что стоит сделать, это нанести стремительный и резкий удар кулаком в область проекции сердца (нижняя треть грудины). Данное действие может помочь запустить рефлекторное вагусное воздействие на сердечную мышцу, и сердце может завестись. Однако так получается далеко не во всех случаях. Чаще начинается собственно НМС.

Исходное положение кистей рук на грудине крест накрест. Руки должны быть выпрямлены в локтевых суставах и располагаться перпендикулярно грудине пострадавшего. После правильной установки проводят ритмичные и отрывистые толчки. Толчок должен быть такой силы, чтобы грудная клетка прогибалась примерно на 5-6 см, но при этом желательно избежать травмирования рёбер, так как это может повлечь ятрогенные последствия и смерть от неправильно проведённой.

Смысл этих действий заключается в том, чтобы изгонять порции крови из желудочков и предсердий сердца. ИВЛ поможет процедуры. Только при правильном прогибании грудной клетки НМС будет максимально эффективен. Насытить кровь кислородом и таким образом, можно спасти человеку головной мозг, который начинает необратимо умирать спустя 7-8 минут, а головной мозг для человека это сама жизнь.

Есть особенности если осуществлять у маленьких детей. Толчки должны смещать грудную клетку на 2-3 см, а если это ребёнок до года НМС проводится посредством указательного и среднего пальца, причём количество толчков должно быть в несколько раз больше (у детей первого года жизни частота сердечных сокращений в норме намного больше, чем у взрослых). Грудную клетку новорожденных берут в руки так, чтобы большие пальцы располагались на её передней поверхности и проводят большими же пальцами толчкообразные движения согласно физиологической норме данного возраста.

Не нужно отрывать руки от грудной клетки во время НМС. Если во время ваших действий появляется пульс на сонных артериях и других крупных периферических сосудах артериального типа, будьте уверены, что вы делаете всё верно.

Данный метод мобилизует всего 40% минутного объёма крови, однако этого вполне достаточно, чтобы помочь пациенту.

Ошибки проведения непрямого массажа сердца:

1. Недостаточная сила и интенсивность сжатия грудной клетки. Это может возникать при проведении НМС на упругой подвижной поверхности, а также собственно при слабом нажатии. Неэффективность определяется по отсутствию синхронной пульсации сосудов.
2. Нельзя останавливать НМС на время более 5-10 секунд, так как все осуществлённые мероприятия станут бесполезными.
3. Слишком сильное нажатие на грудную клетку. Такая ошибка приводит к переломам рёбер. Если повреждение всё же случилось, не останавливайтесь и продолжайте проводить НМС.

Открытый массаж сердца проводится в условиях операционной, когда хирург берёт в руку сердце пациента и начинает ритмично сжимать его до восстановления сердцебиения.

Несколько слов о медикаментозной помощи

Вопрос о внутрисердечном введении препаратов уже не стоит, так как этот способ травматичен для сердца и эффективность его не больше, чем при введении препаратов внутривенно. Также препараты можно вводить в трахею, при условии, если установлена интубационная или треахеостомическая трубка.Лекарственные препараты должны вводиться через каждые 3-5 минут. В первую очередь при остановке сердца применяется адреналин и атропин. Адреналин суживает сосуды, чем уменьшает объём сосудистого русла, а атропин запускает сердце, увеличивая число сердечных сокращений. Данные препараты вводятся несколько раз один за одним через вышеописанные промежутки времени. При возникновении фибрилляции желудочков сердца применяется лидокаин. На фоне этой помощи должно быть проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.

При отсутствии эффекта от проводимой интенсивной терапии и помощи прибегают к помощи электроимпульсной терапии. Сразу хочется предупредить, что никакие два провода под напряжением, выдранные из распределительной коробки не сделают с пациентом ничего хорошего. Для того, чтобы добиться положительного эффекта необходимы особые параметры тока, которые осуществлены в дефибрилляторе. Данный метод используется только в специализированных учреждениях и бригадами скорой медицинской помощи, так как требуется особых знаний и навыков. Хотя за рубежом имеются дефибрилляторы, которые пошагово разъясняют реаниматору алгоритм действия, поэтому такими аппаратами могут пользоваться и люди далёкие от медицины. В наших же условиях на первом доквалифицированном этапе оказания неотложной помощи возможно проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.

Показания к реанимационному пособию, противопоказания и сроки его проведения

Проведение реанимационных мероприятий осуществляется при агональном и предагональном состояниях, а также состоянии клинической смерти.

Противопоказаниями являются:

1. Травмы несовместимые с жизнью.
2. Терминальные состояния хронических неизлечимых болезней.
3. Онкологические пациенты с метастазами.

Длительность проведения реанимации зависит от причин наступления смерти, продолжительности клинической смерти, эффективности реанимационных действий. Существует понятие реанимационного цикла, который включает в себя последовательность действий в течение 4-5 минут. При неэффективности реанимации за 4-5 реанимационных циклов можно мероприятия прекращать. В литературе описывались случаи, когда после 50 дефибрилляций и 2-часовых реанимационных действий пациенты оказывались живы и полностью выздоравливали без каких-либо отрицательных и нежелательных последствий. Поэтому нужно верить в успех и делать всё возможное, чтобы подарить человеку ещё немного времени жизни.

Показаниями к реанимации являются все случаи внезапной смерти независимо от вызвавших ее причин. При этом многими подчеркивается, если клиническая смерть обнаружена у неизвестного человека. Почему именно у неизвестного, становится ясным при обсуждении противопоказаний к реанимации

Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий:

Противопоказаниями к реанимации, по общепризнанным в настоящее время правилам, считаются все случаи, когда заранее известно, что реанимация у данного человека абсолютно бесполезна и бесперспективна. К таким случаям относятся:

• 1. Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания, когда у больного уже были использованы все современные методы лечения. Например, при сепсисе, циррозе печени и некоторых инфекционных заболеваниях. Обычно и у таких больных при применении всего комплекса СЛР удается добиться кратковременного (в течение нескольких минут или даже часов) восстановления сердечной деятельности, но это будет уже не продление жизни, а продление процесса умирания или, как говорят теперь многие, продление смерти
• 2. При наступлении смерти у больных с инкурабельными в настоящее время заболеваниями и состояниями - запущенные формы злокачественных новообразований, травмы и пороки развития, несовместимые с жизнью, терминальные стадии нарушений мозгового кровообращения (инсульты). Однако в этих ситуациях желательно, чтобы в случае смерти больного отказ от проведения реанимационных мероприятий был заранее зафиксирован в истории болезни в виде решения консилиума врачей
• 3. Первичную СЛР не следует проводить и она будет абсолютно бесполезна, если точно известно, что с момента смерти прошло более 15-20 мин (при обычных температурных условиях), если у пострадавшего имеются признаки трупного окоченения или даже разложения

Прекращение реанимации возможно на любом этапе ее проведения, но для этого должны быть веские причины, которые не всегда бывают бесспорными и в таких сомнительных случаях реанимационные мероприятия, безусловно, должны быть продолжены

На первых этапах сердечно-легочной реанимации она может быть прекращена:

• - если в течение 30 мин все правильно выполняемые реанимационные мероприятия не приносят эффекта -не появляется самостоятельное дыхание, не восстанавливается кровообращение, зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет;
• - если в течение 30 мин наблюдаются повторные остановки сердца,не поддающиеся терапии, и то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации
• - восстановление дыхания, сужение зрачков и др
• - если в процессе реанимации было обнаружено, что данному больному она была вообще не показана (см выше)
• - если в течение 45-60 мин, несмотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет никаких признаков восстановления функции мозга (зрачковые и др. рефлексы)

Конечно, во время экстренной реанимации очень трудно и, пожалуй, даже невозможно определить, восстановиться ли у больного деятельность мозга. Но при кажущейся смерти мозга, считает Сафар, реанимация может быть прекращена только в случаях, когда не удается восстановить деятельность сердца

Решение о прекращении интенсивной терапии в постреанимационном периоде принимают при наступлении биологической или социальной смерти.

В настоящее время выделяют три вида смерти - клиническую, биологическую и социальную. О первой из них уже было сказано ранее -- это обратимое состояние, при котором краткое время отсутствуют дыхание, кровообращение и сознание. При биологической смерти наступают некротические изменения, в первую очередь в центральной нервной системе, а затем и в других органах и тканях. Это состояние необратимое. Доказано, пишет в своей монографии П. Сафар, что некроз нейронов головного мозга происходит в пределах одного часа после остановки кровообращения, а затем, в пределах двух часов, погибают ткани сердца, почек, легких и печени Но почему же тогда как короток критический период продолжительности обратимой клинической смерти? Недавно (2001) известный специалист в области изучения мозга академик Н.П. Бехтерева в одном телевизионном интервью сказала, что, по-видимому, это связано с тем,что при остановке кровообращения более пяти минут в тканях накапливается очень большое количество чрезвычайно токсичных продуктов нарушенного метаболизма, которые при восстановлении кровотока вызывают необратимые изменения в клетках центральной нервной системы. Наверное, когда будут разработаны новые эффективные методы» метаболической реанимации», продолжительность критического периода клинической смерти может значительно возрасти.

Под социальной смертью понимают необратимое тяжелое поражение или гибель мозга при сохранившихся полностью или частично функциях других органов и систем - дыхания, кровообращения, выделения. Причем эти функции могут поддерживаться и искусственно. Повторная остановка сердца после гибели мозга наступает обычно через несколько суток, но иногда, при адекватном искусственном поддержании дыхания и кровообращения, этот период может быть и больше месяца.

Диагноз необратимого поражения головного мозга базируется на основании многократных клинических и инструментальных исследований функций центральной нервной системы. Проводится детальное неврологическое обследование для установления полного отсутствия активности коры больших полушарий и ствола головного мозга с интервалом в несколько часов. ризнаком тяжелого повреждения мозга является ранняя и высокая гипертермия (первые 6-12 температура 39-40 град Цельсия).

Большинство исследователей считает, что если невозможно провести качественную запись ЭЭГ, то вполне допустимо определение смерти мозга на основании клинических признаков. И когда установлен этот диагноз, дальнейшая интенсивная терапия может быть прекращена Такое решение должно быть зафиксировано консилиумом. Конечно, это очень серьезное и ответственное решение, которое требует высокой квалификации специалистов, участвующих в консилиуме. При этом возникает еще одна проблема - обсуждение сложившейся трагической ситуации с родственниками больного. Данные литературы и наш многолетний опыт работы свидетельствуют о том, что в большинстве случаев, если родственники постоянно и достоверно были информированы о течении постреанимационного периода, с ними удается найти полное взаимопонимание. Поэтому совершенно справедливо замечает П. Сафар, что » согласия родственников на установление смерти мозга не требуется, но их необходимо подробно информировать о состоянии больного, утешать и оказывать моральную поддержку». Однако в ряде случаев возникает противоположная ситуация, когда сами родственники, информированные о безнадежном состоянии больного, настаивают на прекращении дальнейшего лечения. Фактически, здесь возникает вопрос об эвтаназии, которая в большинстве стран законодательно не разрешена.

Показанием к началу СЛР является остановка кровообращения (при отсутствии противопоказаний). Таким образом, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, то СЛР начинают немедленно, а затем выясняют, показана ли она была.

Противопоказания к СЛР (СЛР не показана):

• -если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному и была не внезапной, а связанной с несовершенством медицины при такой патологии
• -у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии и несовместимыми с жизнью травмами (безнадёжность и бесперспективность должна быть определена консилиумом и зафиксирована в истории болезни)
• -если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 минут
• -у больных, заранее зафиксировавших отказ от СЛР (принято в некоторых странах).

Методика проведения СЛР, оборудование, ошибки

Основные правила СЛР.

• -больного укладывают на ровную твёрдую основу, с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями
• -руки массирующего располагаются одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго по средней линии на два поперечных пальца выше мечевидного отростка
• -смещение грудины к позвоночнику осуществляют плавно на 4-5 см, массой проводящего массаж, без сгибания рук
• -продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, частота - 90 в 1 минуту, в паузах руки оставляют на грудине больного
• -для проведения ИВЛ голову больного удерживают в запрокинутом состоянии и выдвигают вперёд его нижнюю челюсть
• -воздух вдувают в рот больному или в воздуховод, зажимая в это время нос пациента, или с помощью мешка Амбу с тугой маской, через каждые 5 массажных движений с частотой 12 раз в 1 минуту (при одном реанимирующем - по два вдувания подряд через каждые 15 массажных движений)
• -по возможности используют 100 % кислород и интубацию трахеи (после интубации трахеи создаётся более высокое внутрилёгочное давление, что улучшает искусственный кровоток, кроме того, в эндотрахеальную трубку можно вводить медикаменты и проводить с её помощью ИВЛ в постреанимационном периоде)
• -по сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха постоянно контролируют проходимость дыхательных путей
• -при наличии во рту съёмных зубных пртезов или других инородных предметов их извлекают пальцами
• -при регургитации желудочного содержимого используют приём Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают на бок, удаляют содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона
• -каждые 5 минут внутривенно вводят по 1 мг адреналина
• -постоянно контролируют эффективность реанимационных мероприятий, о которой судят по улучшению цвета кожи и слизистых оболочек, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, возобновлению или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.

Значительно улучшить результаты закрытого массажа сердца можно с помощью метода активной компрессии - декомпрессии, для чего требуется специальное приспособление (кардиопамп). Кардиопамп присасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъёме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессии составляет 4-5 см, частота 80-100 в 1 минуту, соотношение фаз 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40-50 кг, для декомпрессии - 10-15 кг и контролируется по шкале на ручке устройства. Применение метода компрессии - декомпрессии существенно увеличивает объём как искусственного кровотока, так и вентиляции лёгких, улучшает непосредственные и отдалённые результаты, но требует больших усилий.

Существует также метод вставленной абдоминальной компрессии, когда после сжатия грудной клетки производится сжатие живота, что также улучшает искусственный кровоток.

Следует упомянуть, что описаны случае успешной реанимации при массаже сердца со спины (во время операции пациенты лежали на животе).

Дефибрилляция электрическим разрядом или ударом кулака по грудине поводится при наличии подтверждённой по ЭКГ фибрилляции (или когда можно её предположить по клиническим признакам). При асистолии дефибрилляция бесполезна.

Основные ошибки при проведении СЛР.

• -задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические и лечебные процедуры
• -отсутствие единого руководителя
• - отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ
• - ослабление контроля за больным после успешной реанимации
• - нахождение пациента на мягком, пружинящем основании
• - неправильно расположены руки реанимирующего (низко или высоко)
• - реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины
• - допускаются перерывы в проведении массажа более чем на 30 секунд
• - не обеспечена проходимость дыхательных путей
• - не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, плохо прилегает маска
• - недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения ИВЛ (начало СЛР с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева)
• - вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки.