(СДППД), либо аппарат помогает создать отрицательное дав­ ление в плевральных полостях, усиливая сокращения диа­ фрагмы электрическим импульсом (электрофреническая сти­ муляция дыхания).

Методы и режимы ВВЛ отличаются друг от друга по степе­ ни освобождения больного от работы дыхания, что является одной из основных задач вспомогательной вентиляции. В ком­ плексе интенсивной терапии ВВЛ должна уменьшить энерге­ тические затраты пациента, обеспечить тренировку дыхатель­ ных мышц и улучшение биомеханики дыхания. При переводе больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание задача ВВЛ сво­ дится к постепенному увеличению работы дыхания, совер­ шаемой пациентом, и соответствующему снижению работы, осуществляемой респиратором, при исключении напряжения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Г л а в а 5

Способы присоединения респиратора, доступы к дыхательным путям

В настоящее время основным способом осуществления респираторной поддержки является вдувание (инсуффляция) газовой смеси в дыхательные пути пациента, хотя известны и другие способы: создание перемежающегося давления вокруг всего тела (боксовый респиратор, "железные легкие") или грудной клетки (кирассовый респиратор). Эти способы в на­ стоящее время практического значения не имеют, и мы не бу­ дем их касаться. Некоторые другие методы респираторной поддержки, при которых нет необходимости прямого доступа

к дыхательным путям, например электрофреническая ВВЛ или резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких (вибромассаж), используют сегодня в клинической практике и мы описываем их в соответствующих главах (см. главы 10 и 18).

В этой главе мы остановимся на методических аспектах двух принципиальных вариантов присоединения респиратора

к дыхательным путям: инвазивном (эндотрахеальная и эндобронхиальная интубация, трахеостомия, катетеризация тра­ хеи) и неинвазивном (масочные методы).

5.1. Эндотрахеальная интубация

Интубация трахеи - наиболее широко используемый при­ ем для обеспечения доступа к дыхательным путям больного при анестезии и интенсивной терапии. В подавляющем боль­ шинстве случаев интубацию проводят в условиях выключен-

ного сознания и полной мышечной релаксации путем прямой ларингоскопии, используют ларингоскопы многочисленных конструкций с прямым и изогнутым (чаще) клинком. Для ус­ пешной и атравматичной интубации трахеи большое значение имеет правильная техника ларингоскопии. Необходимо строго соблюдать определенную последовательность этапов ее вы­ полнения.

I этап. Введение ларингоскопа в полость рта. Правой ру­ кой приоткрывают рот больного, наложив первый и второй или третий пальцы на зубы верхней и нижней челюстей и раз­ двигая их мягким ротирующим движением. Затем, держа ла­ рингоскоп в левой руке, без насилия вводят клинок в правую часть полости рта до уровня надгортанника, разместив клинок так, чтобы язык был отодвинут левой частью клинка вверх и влево и поместился за специальным выступом, идущим вдоль левой стенки клинка.

II этап. Клинок ориентируют по средней линии рта и про­ двигают его конец по направлению к надгортаннику. Необхо­ димо увидеть надгортанник, чтобы определить направление и глубину введения клинка.

III этап. Осторожно проводят конец клинка в избранном направлении выше надгортанника, не захватывая его. В этом положении становится видна голосовая щель полностью или ее нижняя комиссура. Если гортань плохо поддается осмотру, целесообразно, чтобы помощник, надавливая на щитовидный хрящ, слегка сместил гортань по направлению к позвоночни­ ку и вправо. Чрезмерное усилие помощника может привести к смыканию голосовых связок. Важно, чтобы левая рука подни­ мала весь ларингоскоп, но не действовала клинком, как рыча­ гом, опираясь на верхние зубы. Если у больного выражен па­ радонтоз, целесообразно обклеить передние зубы верхней че­ люсти широкой полоской лейкопластыря. В случае отсутствия зубов следует проложить между клинком ларингоскопа и дес­ ной несколько слоев марли.

IV этап. Перед введением интубационную трубку следует обработать какой-либо мазью, уменьшающей реакцию тканей, например кортикостероидной. Иногда в трубку вводят специ­ альный направитель-проводник, конец которого ни в коем случае не должен выступать за пределы трубки. Правой рукой интубационную трубку проводят через правую половину по­ лости рта вдоль клинка ларингоскопа, подводят к надгортан­ нику и конец ее вводят в голосовую щель. В этот момент по­ мощник извлекает проводник (если его использовали). При этом важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортан­ ник и глоточные синусы (при неправильном положении кон­ ца трубки и попытках ее насильственного введения). Трубку вводят на такую глубину, чтобы вся раздувная манжета оказа­ лась в трахее.

V этап. Трубку фиксируют правой рукой на уровне зубов, после чего извлекают клинок ларингоскопа.

VI этап. Для того чтобы убедиться, что трубка находится в трахее (а не в пищеводе), делают пробное вдувание в трубку. Если при этом помощник слышит дыхательные шумы в лег­ ких (с обеих сторон!) и при прекращении вдувания следует отчетливый выдох, герметизирующую манжету раздувают шприцем до прекращения выхода воздуха через полость рта во время вдоха (не больше). После этого следует еще раз убе­ диться в правильном положении трубки в трахее. Для этого, начав ИВЛ, выслушивают все отделы легких, доступные аускультации в данный момент. Этот же прием необходимо по­ вторить, если меняют положение больного на операционном столе или в койке.

VII этап. Трубку надежно фиксируют к голове пациента. Для этого рекомендуется обернуть трубку на уровне резцов од­ ним оборотом лейкопластыря, в этом месте обвязать трубку уз­ ким бинтом и обвязать последний вокруг головы больного. Можно также прикрепить трубку лейкопластырем к коже лица.

Эндотрахеальная трубка может быть введена не только че­ рез полость рта (оротрахеальная интубация), но и через носо­ вой ход (назотрахеальная интубация). Для выполнения требу­ ется такая же ларингоскопия, как описана выше, трубку про­ водят в нижний носовой ход после введения миорелаксантов и ларингоскопии. После появления конца трубки из-под мяг­ кого неба так, чтобы он был виден, его захватывают корнцан­ гом и ориентируют ко входу в гортань. Помощник продвигает трубку снаружи, а проводящий интубацию корнцангом на­ правляет ее конец между голосовыми связками. При хорошей подвижности шейного отдела позвоночника можно, не поль­ зуясь корнцангом, направить трубку в голосовую щель, на­ клонив голову пациента вперед.

Преимуществами назотрахеального положения интубационной трубки являются:

- более легкая переносимость ее больным, что позволяет избежать введения значительных доз седативных препа­ ратов;

- возможность проведения манипуляций в полости рта. Недостатки назотрахеальной интубации:

- более узкий диаметр трубки по сравнению с оротрахеальной, что затрудняет санацию дыхательных путей, в том числе - бронхофиброскопию;

- возможность пролежней венозных сплетений носовых ходов с трудно останавливаемым кровотечением;

- возможность развития синуситов.

Оротрахеальную интубацию выполняют, как правило, для обеспечения респираторной поддержки во время общей ане­ стезии, в экстренных ситуациях или для проведения ИВЛ в течение относительно недолгого времени (до 1 сут). Назотрахеальную интубацию обычно используют для осуществления длительной респираторной поддержки. Одним из соображе­ ний в пользу данной методики является то, что в этом случае больные легче переносят нахождение трубки в дыхательных путях в течение длительного времени. При этом, как правило, не требуется специальной фармакологической адаптации. Во время длительной ИВЛ назотрахеальную трубку следует ме­ нять еженедельно, вводя ее попеременно в разные носовые ходы.

Однако в последние годы отношение к длительной назо­ трахеальной интубации существенно изменилось в связи с по­ явлением многочисленных сообщений о большой частоте раз­ вития синуситов (до 60 %), если трубка находится в носовом ходе более 1 сут. В связи с этим в настоящее время активно обсуждается вопрос: что лучше - длительная оротрахеальная или назотрахеальная интубация. Мы склоняемся к целесооб­ разности оротрахеальной трубки в связи с намного более про­ стым обеспечением при ней санации дыхательных путей и фибробронхоскопии. Большое значение имеют правильный выбор диаметра трубки и обеспечение тщательного ухода за больным.

"Трудные" эндотрахеальные интубации. Они могут быть связаны как со сложностями доступа к голосовой щели или ее деформацией и смещением, а также с патологическими про­ цессами в дыхательных путях (гиперпластические процессы, рубцовые поражения, фистулы).

Нередко возникают большие трудности при анатомических особенностях гортаноглотки и верхних дыхательных путей. Их причинами могут быть морбидное ожирение, микрогения (врожденная маленькая нижняя челюсть), прогнатия (недо­ развитая верхняя челюсть), микростомия (маленькая ротовая полость), макроглоссия (увеличенный язык), тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, кривошея, шейный спондилез, рубцовые деформации лица и шеи, опухоли верхней и нижней челюстей и языка, травмы лицевого скелета [Латто И. П., Роузен М., 1989; Толмачев К. А. и др., 2002, и др.]. В этих условиях наиболее целесообразно использовать фибробронхоскоп как оптический проводник интубационной трубки. Альтернативным решением является введение трубки по проводнику, проведенному через ларингеальную маску (см. ниже).

Можно использовать ретроградное введение проводника для эндотрахеальной трубки: выполняют чрескожную пунк­ цию шейного отдела трахеи иглой Дюфо в направлении снизу

вверх, через которую в трахею, а затем в полость рта проводят гибкий пластиковый проводник. Далее извлекают его из по­ лости рта и надевают на него интубационную трубку. Провод­ ник натягивают за оба конца и трубку осторожно вводят по нему в трахею. После этого проводник извлекают через на­ ружный конец трубки.

При неуспешности всех описанных манипуляций возмож­ но выполнение трахеостомии или даже коникотомии.

При опухолях трахеи:

- конец трубки должен находиться над опухолью, если при этом возможно обеспечить минимально достаточный га­ зообмен;

- интубационная трубка не должна касаться поверхности опухоли во избежание ее травматического повреждения, кровотечения, отрыва фрагмента опухоли и обтурации трубки опухолевыми массами;

- интубационную трубку следует провести за опухоль при

ее расположении вблизи голосовых складок, когда между опухолью и последними не остается пространства для размещения конца трубки с манжетой (при прямой ла­ рингоскопии опухоль видна через голосовую щель); при большой опухоли на ножке, имитирующей в условиях ИВЛ клапанный механизм; при полной обтурации про­ света трахеи опухолью, независимо от уровня ее распо­ ложения.

При рубцовых процессах в трахее и главных бронхах:

- попытка насильственного проведения трубки через су­ женный участок может закончиться отрывом трахеи вы­ ше уровня рубца; оптимальным решением является пред­ варительное бужирование суженного участка жестким бронхоскопом с последующим помещением конца интубационной трубки ниже или на уровне сужения;

- при отсутствии жесткого бронхоскопа можно осторожно проводить через область сужения интубационные трубки, начиная с минимального размера, а затем возрастающего диаметра до максимально возможного (аналог бужирования).

При широких и множественных трахеопищеводных соусть­ ях показано проведение интубационной трубки ниже уровня поражения при помощи фибробронхоскопа.

Осложнения в процессе эндотрахеальной интубации

Интубация пищевода может произойти при неправильной технике выполнения процедуры или при сложной визуализа­ ции голосовой щели. Признаки: отсутствие дыхательных дви­ жений грудной стенки, раздувание эпигастрия, отсутствие вы­ доха по волюметру и отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких, нарастающая гипоксия. Мероприятия: из­ влечение трубки, гипервентиляция через лицевую маску с по­ следующей повторной интубацией трахеи при помощи ларин­ госкопа (можно с прямым клинком) или фибробронхоскопа. В случае неудачи - применение ларингеальной маски.

При случайной интубации пищевода трубкой с проводни­ ком может произойти перфорация пищевода. Признаки: чаще всего проявляются на 2-3-е сутки в виде начинающегося медиастинита. Мероприятия: при диагностике повреждения in situ - хирургическое ушивание разрыва; при развитии медиастинита - дренирование средостения. Во всех случаях пока­ зано парентеральное питание.

Травма гортаноглотки и трахеи - разрывы грушевидного синуса, разрывы трахеи (продольные на границе мембранозной и хрящевой части, одноили двусторонние, различной протяженности, вплоть до перехода на главные бронхи, или звездчатые в мембранозной части трахеи). Повреждения могут быть нанесены как срезом эндотрахеальной трубки (обычно продольные), так и проводником, выдвинутым за ее пределы (обычно звездчатые), в шейном отделе. Последние нередко проникают в средостение. Признаки: эмфизема средостения и подкожная эмфизема шеи, лица, иногда более распространен­ ная; невозможность проведения вентиляции легких (при глу­ боком проникновении трубки в перитрахеальные ткани). Ме­ роприятия: извлечение трубки до уровня голосовой щели (но не экстубация), диагностическая фибробронхоскопия. При звездчатом разрыве задней стенки трахеи показана экстренная операция - ушивание разрыва и дренирование перитрахеальной клетчатки. При продольных травмах хирургическое вме­ шательство требуется только при большой протяженности разрыва грудного отдела или переходе повреждения на глав­ ные бронхи. При травме грушевидного синуса и продольном разрыве трахеи в пределах шейного отдела хирургическое вме­ шательство, как правило, не показано. Достаточно осторожно, лучше с помощью фибробронхоскопа, провести трубку ниже уровня повреждения и продолжить ИВЛ. Следует отметить, что в этом случае эндотрахеальная трубка не должна нахо­ диться в трахее более 1 сут, в противном случае могут раз­ виться инфекционно-воспалительные процессы, затрудняю­ щие заживление. При необходимости длительной ИВЛ пока­ зана трахеостомия.

08.05.2011 30028

Проблемы, связанные с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей при помощи интубации трахеи, так или иначе, постоянно затрагиваются на нашем сайте и форуме, поэтому я решил систематизировать и предоставить информацию для всех интересующихся этим вопросом.

Интубация трахеи – манипуляция, подразумевающая под собой введение эндотрахеальной трубки в трахею. На сегодняшний день, несмотря на появление различных надгортанных девайсов (ларингеальная маска, комбитьюб), интубация трахеи остается единственным (за исключением трахеостомии) способом надежного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и их защиты.

На настоящий момент не подлежит сомнению тот факт, что техникой проведения оротрахеальной интубации должны владеть все медицинские работники СМП (врачи и фельдшера). Опыт западных стран показывает, что даже средний медицинский персонал демонстрирует высокую обучаемость этой манипуляции и в типичных условиях вполне способен ее провести. Представляется принципиальным лишь выделить разницу в выставлении показаний для интубации трахеи на догоспитальном этапе для врачебных и фельдшерских линейных бригад, а также для БИТ и специализированных бригад. Если в первом случае (линейные бригады) интубация трахеи должна проводиться по абсолютным жизненным показаниям (СЛР, аспирационный синдром, глубокая кома), то во втором случае (БИТ и спецбригады) возможно расширение показаний для этой манипуляции (тяжелый травматический шок, прогрессирующая дыхательная недостаточность, эклампсия и т.д.). Причем интубация трахеи во втором случае приобретает несколько более плановый характер – в ряде случаев проводится вводный наркоз, для облегчения интубации могут использоваться миорелаксанты. Интубация трахеи в этом случае преследует цель стабилизации проходимости ВДП и обеспечение возможности проводить полноценную ИВЛ во время транспортировки пациента.

Показания к интубации трахеи на ДГЭ можно разделить на абсолютные и относительные.

• Абсолютные:
• Глубокая кома разнообразного генеза с нарушением проходимости верхних дыхательных путей
• Тяжелый аспирационный синдром (как правило, встречается у пациентов в коматозном состоянии)
• Тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (интубацию требуется выполнить как можно раньше, до развития выраженного отека языка и ВДП)
• Тяжелая ЧМТ с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго.

• Относительные:
• Шок различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности
• Острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (пневмония, ХОБЛ, астматический статус)
• Отек легких, рефрактерный к другим лечебным действиям и требующий проведения ИВЛ
• Эклампсия
• Эпилептический статус
• Тяжелые ожоги, термоингаляционная травма
• Странгуляционная асфиксия.

Относительные показания подразумевают принятие решение об интубации трахеи в каждом случае индивидуально, в зависимости от основной причины неотложного состояния, выраженности дыхательной недостаточности, длительности и условий транспортировки, опыта оказывающего помощь и других факторов. Интубация в условиях догоспитального этапа несет в себе значительный риск жизнеопасных осложнений и этот риск всегда необходимо учитывать.

Оборудование для проведения оротрахеальной интубации должно в себя включать:

• ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков;
• эндотрахеальные трубки и шприц для раздувания манжетки, кляп с марлевой тесьмой или лейкопластырь для фиксации трубки;
• проводник (стилет);
• оснащение для санации (работающий аспиратор с наконечниками и катетерами);
• хирургический зажим и несколько средних салфеток;
• дыхательный мешок Ambu или аналогичный с набором масок и воздуховодов, желательно подключенный к источнику кислорода.

Ларингоскоп должен находиться в исправном состоянии, с нормальными элементами питания (проверить лично до выхода на линию!). Весьма желательно наличие запасного ларингоскопа. Выбор типа клинка (прямой или изогнутый) существенного значения не имеет, однако следует помнить, что изогнутый клинок менее травматичен, дает более широкий обзор и больше подходит у пациентов с короткой шеей. В противоположность ему прямой клинок дает лучший обзор голосовой щели и подходит у пациентов с длинной шеей. Общемировым стандартом на сегодняшний день признан изогнутый клинок Макинтоша, имеющий пять типоразмеров. Наиболее употребительными для взрослых считаются третий и четвертый размеры.

Эндотрахеальные трубки выпускаются разными производителями, изготовлены из термопластичного пластика. Для интубации взрослых применяются трубки с манжеткой, с помощью которой осуществляется обтурация просвета между раздутой манжеткой трубки и стенкой трахеи. Манжета соединяется с противоположным концом трубки тонким ниппелем с контрольным баллончиком. По упругости раздутого баллончика судят о степени раздутия манжеты; в последнее время появились специальные устройства для измерения давления внутри манжетки. Для определения глубины введения интубационной трубки на неё нанесены метки. У взрослых используются трубки от 6 до 9 размера. Наиболее употребительные размеры для женщин – 7 и 7,5; для мужчин – 8 и 8,5. Размер определяется внутренним диаметром трубки в миллиметрах. Перед интубацией следует обязательно проверить целостность манжеты путем контрольного раздувания ее воздухом.

Проводник (стилет) весьма желателен для использования при интубации в условиях СМП. Выпускаются стандартные проводники, имеющие оптимальную жесткость и деформируемость. Использование проводника повышает вероятность травматических осложнений интубации, об этом следует помнить. Наиболее удобная на мой взгляд форма проводника с насаженной на него эндотрахеальной трубкой – форма «хоккейной клюшки» (ЭТТ изгибается сразу за манжеткой под углом в 90 градусов), что позволяет удобно манипулировать трубкой в полости рта. Кончик проводника не должен выступать за конец трубки!

Оснащение для санации необходимо для аспирации содержимого ротоглотки и трахеи. Аспиратор должен находиться рабочем состоянии (проверить до выхода на линию!) и обладать достаточным разрежением. Катетер для санации трахеи должен иметь диаметр в четыре раза меньше внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки.

Хирургический зажим и несколько средних салфеток могут потребоваться для удаления плотного содержимого ротоглотки.

Дыхательный мешок Ambu требуется для проведения ручной вентиляции и проверки положения интубационной трубки. Весьма желательно наличие источника кислорода. Вентиляция маской с использованием автоматического респиратора категорически недопустима!

Условия для проведения интубации трахеи в идеальном варианте должны включать в себя полноценную общую анестезию и миорелаксацию. Однако достичь таких условий в обстановке догоспитального этапа удается далеко не всегда. Понятно, что пациенты в коме или находящиеся в состоянии клинической смерти не требуют анестезии и миоплегии. С пациентами, находящимися в сознании, дело обстоит сложнее. Создание условий для интубации таких пациентов преследует цель, с одной стороны, облегчить проведение манипуляции, а с другой – не сорвать окончательно последние компенсаторные резервы пациента (прежде всего – гемодинамику). Всегда следует помнить, что живой и немного помнящий интубацию пациент – это все-таки лучше, чем смертельный исход.

Рутинное проведение премедикации атропином в настоящее время признано нецелесообразным. Проведенный мной опрос на форуме Русского Анестезиологического Сервера показал, что атропин в премедикации рутинно используют только 35% отечественных анестезиологов и не используют западные коллеги. Показания для его включения в премедикацию – дети до года, брадикардия ниже 60 уд/мин, использование кетамина.

Ниже я приведу переведенную и несколько модифицированную мной (под отечественные условия) таблицу из учебника анестезиологии Миллера (7-е издание), в которой отражены рекомендации по проведению вводной анестезии для интубации трахеи в зависимости от исходного состояния гемодинамики пациента (для взрослых).

СОСТОЯНИЕ	Гипнотик	Релаксант	Анальгетик	Амнестик
Кома 3 балла по шкале Глазго
Остановка сердца
Шок, сист. АД менее 80 мм рт. ст.		Сукцинилхолин 1,5 мг/кг	Фентанил 0,5 – 1 мкг/кг	Диазепам 5-10 мг
Гипотензия, сист АД 80-100 мм рт. ст.	Тиопентал 0,3-1 мг/кг (титровать до эффекта) либо кетамин 1 мг/кг	Сукцинилхолин 1,5 мг/кг	Фентанил 1-2 мкг/кг	Диазепам 5-10 мг
Травма головы, уровень сознания по шкале Глазго 4-8 баллов, гипертензия	Тиопентал 2-5 мг/кг	Сукцинилхолин 1,5 мг/кг	Фентанил 1-2 мг/кг	Диазепам 5-10 мг
Нормальное или повышенное АД	Тиопентал 2-5 мг/кг	Сукцинилхолин 1,5 мг/кг	Фентанил 1-2 мг/кг	Диазепам 5-10 мг

Следует всегда помнить, что:

• все пациенты СМП относятся к категории пациентов с полным желудком, что диктует проведение быстрой последовательной индукции с приемом Селлика;
• отказ от введения наркотического анальгетика при интубации пациента с ЧМТ и относительно стабильной гемодинамикой является грубой ошибкой;
• применять миорелаксанты имеет право только врач-анестезиолог-реаниматолог; следует понимать, что после их введения врач обязан обеспечить проходимость дыхательных путей пациента и адекватную вентиляцию всеми доступными ему способами.

Техника оротрахеальной интубации многократно описана, я остановлюсь здесь на наиболее существенных моментах.

Положение пациента имеет очень большое значение. Используется классическое положение (голова и туловище на одной плоскости, голова пациента запрокинута) – наиболее удобно при использовании прямого клинка, и улучшенное джексоновское положение (голова пациента лежит на подушке высотой 8-10 см, слегка запрокинута, «положение человека вдыхающего утренний морозный воздух») – оптимально при использовании изогнутого клинка. Под голову пациента можно положить его свернутую одежду или же использовать подушку носилок. Распространенная ошибка – слишком сильное разгибание головы, что ухудшает обзор гортани.

Положение интубирующего – за головой пациента. Идеальным считается расположение головы пациента на уровне мечевидного отростка интубирующего, что позволяет избежать напряжения мышц спины, но это далеко не всегда возможно в условиях догоспитального этапа. Интубирующему необходим хотя бы один опытный помощник. Эндотрахеальную трубку проверяют, манжетку желательно смазать чем-либо для облегчения проведения трубки (я использую для этой цели преднизолоновую мазь). В шприц набирают воздух и шприц одевают на коннектор контрольного баллончика эндотрахеальной трубки.

Проводят вводный наркоз (если он требуется) после преоксигенации 100% кислородом (около 3-минут спокойного дыхания или 3-4 форсированных вдоха), после утраты сознания помощник начинает выполнять прием Селлика. Вслед за гипнотиком сразу водят релаксант (если он используется). Никогда не интубируйте цианотичного пациента – раздуйте его легкие несколько раз хотя бы воздухом. Длительность каждой попытки интубации не более 30 секунд, при неудаче в перерывах между попытками проводится аккуратная вспомогательная вентиляция маской.

Ларингоскоп берут в левую руку, рот пациента открывают путем надавливания на подбородок или ножницеобразным движением пальцев и вводят клинок в правую часть рта с небольшим отклонением рукоятки ларингоскопа влево. Отодвигая язык влево продвигаются в полость рта и выводят клинок по средней линии, ориентируясь на язычок. Дальнейшие действия зависят от вида клинка. При использовании ларингоскопа с прямым клинком надгортанник приподнимают им непосредственно; изогнутый же клинок заводят в язычно-надгортанную ямку и приподнимают надгортанник строго кверху. Грубой ошибкой является использование клинка как рычага, когда им надавливают на верхние зубы. Улучшению обзора структур гортани может способствовать применение приема BURP – смещение левой рукой хрящей гортани на шее пациента вниз (кзади) и вправо. После того, как станут видны гортань и голосовая щель, эндотрахеальная трубка справа от канала клинка под контролем зрения проводится в трахею до тех пор, пока манжетка не скроется за голосовыми складками (на некоторых трубках имеется специальная отметка). Если используется стилет, он извлекается как только кончик трубки будет введен в голосовую щель. Ларингоскоп извлекают. Манжетку раздувают до герметизации.

Общепризнанным стандартом проверки положения эндотрахеальной трубки считается капнография, но использование одноразовых капнографических тестов на сегодняшний день не везде возможно виду их резкого дефицита на отечественной СМП. Таким образом, в условиях СМП актуальны прежде всего клинические признаки правильного расположения трубки:

• визуализация прохождения трубки через голосовую щель;
• конденсат на стенках трубки при выдохе;
• при аускультации легких – равномерное проведение дыхания; необходимо выслушать каждое легкое не менее чем в двух точках (под ключицей и в подмышечной области) с обеих сторон;
• отсутствие посторонних шумов при аускультации эпигастрия;
• отсутствие признаков стремительно нарастающей гипоксии.

При любых сомнениях в корректном положении трубки показана немедленная переинтубация.
Ошибочное введение (миграция) трубки в бронх (чаще правый) встречается часто. Для ее исключения внимательно выслушивают грудную клетку с обеих сторон. Коррекцию положения эндотрахеальной трубки проводят только после спускания воздуха из манжетки.

Фиксацию трубки можно проводить либо лейкопластырем, либо при помощи кляпа с марлевой тесьмой. Для условий догоспитального этапа второй вариант представляется мне более предпочтительным – трубка более надежно фиксируется, исключается ее закусывание. В месте контакта марлевой тесьмы и трубки желательно сделать небольшую манжетку на трубке из лейкопластыря на уровне зубов пациента, там самым исключается ее скольжение. При использовании лейкопластыря следует помнить, что он держит длиной, а не шириной и фиксировать трубку к верхней челюсти пациента, так как она неподвижна.

Часто встречающиеся ошибки:

• неправильная укладка пациента и чрезмерное переразгибание головы (ухудшение обзора);
• проведение манипуляции до наступления адекватного наркоза и релаксации (чревато развитием ларинго- и бронхоспазма);
• отказ от преоксигенации (грозит развитием гипосксии во время попытки интубации со всеми вытекающими последствиями);
• отказ от проведения приема Селлика (может привести к регургитации и аспирации желудочного содержимого);
• использование слишком большого клинка и его чрезмерное введение (затрудняется обзор, так как виден только вход в пищевод);
• опора клинка на верхние зубы пациента (повреждение зубов с возможным последующим их попаданием в дыхательные пути);
• зацикливание на бесконечных попытках интубации в ущерб оксигенации пациента (может привести к фатальной гипоксии);
• недостаточно скрупулезное определение положения эндотрахеальной трубки (чревато нераспознанной интубацией пищевода или правого бронха);
• плохая фиксация трубки с ее последующим смещением в процессе транспортировки.

Трудная интубация трахеи – термин, подразумевающий ситуацию, когда для достижения правильного положения эндотрахеальной трубки потребовалось проведение манипуляции опытным специалистом три и более раз. Учитывая тот факт, что интубация на догоспитальном этапе заведомо связана с более худшими условиями проведения манипуляции, нежели в операционной, можно ожидать более частую встречаемость проблем.

Пациенты, имеющие более высокий риск трудной интубации:

• лица с ожирением;
• беременные;
• лица с врожденными дефектами развития, заболеваниями или травмами челюстно-лицевой области (скошенный подбородок, готическое небо, выступающее верхние резцы, микрогнатия, опухоли, воспалительные заболевания и т.д.);
• пациенты, длительно страдающие сахарным диабетом;
• пострадавшие с ожогами лица и верхних дыхательных путей;
• лица, носящие бороду – под ней может скрываться недоразвитая нижняя челюсть, плюс ко всему наличие бороды затрудняет проведение масочной вентиляции.

Общая тактика работника СМП при встрече с трудной интубацией:

• оценить вентиляцию пациента маской (если она адекватная – допустимо продолжать попытки интубации, изменив для этого условия (не более трех попыток), если она неадекватная – прекратить всяческие попытки интубации и сосредоточиться на оксигенации пациента);
• не впадать в панику, действовать решительно;
• помнить, что пациенты умирают не от неудавшейся интубации, а от гипоксии, поэтому все свое внимание направить на оксигенацию пациента любым доступным способом вплоть до коникотомии;
• для оксигенации пациента при неудачной масочной вентиляции можно использовать орофарингеальный воздуховод, ларингеальную маску или комбитьюб.

Осложнения интубации трахеи:

• Ошибочное введение трубки в пищевод. Приводит к быстрому развитию гипоксии и перерастяжению желудка (возможен разрыв). Диагностика: 1) при аускультации над легкими не слышен характерный легочный звук; 2)при вдувании воздуха ртом через трубку слышен булькающий звук и приподнимается эпигастральная область. В таких ситуациях удаляют интубационную трубку и проводят повторную интубацию.
• Чрезмерно глубокое введение трубки. В такой ситуации кончик эндотрахеальной трубки проходит бифуркацию и, как правило, попадает в правый бронх. В результате левое легкое выключается из дыхания, а в последующем развивается ателектаз. Диагностика: не прослушивается дыхание легкого. В этом случае спускают манжету и трубку осторожно подтягивают до появления дыхательных шумов в левом легком.
• Недостаточно глубокое введение трубки. В этом случае манжета оказывается на уровне голосовых связок и при раздувании может повредить их.
• При грубой интубации, применении трубки большего диаметра, возникают различной степени повреждения гортани, голосовых связок, слизистой трахеи, перфорация слизистой ротоглотки со всеми вытекающими последствиями. Довольно часто в экстренной ситуации встречаются повреждения зубов.

Особенности интубации трахеи в отдельных группах пациентов

Интубация трахеи у детей имеет ряд нюансов. Анатомические особенности расположения гортани у детей младшего возраста (более высокое и более переднее) и более длинный (свисающий) надгортанник делают выбор прямого клинка более предпочтительным. У детей школьного возраста применяется стандартный клинок Макинтоша (обычно второго размера). У детей младше пяти лет наиболее узким местом дыхательных путей является подсвязочное пространство, поэтому у них используются безманжеточные трубки (при отсутствии специальных показаний). У детей более старшего возраста затруднять визуализацию структур гортани могут выступающие аденоиды и миндалины. Большая голова совместно с выступающим затылком могут потребовать несколько модифицированного положения ребенка при проведении интубации трахеи – под плечи ребенка кладут свернутую простынку, а под голову бублик из свернутого полотенца. В целом же трудности при интубации у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых.
Размер эндотрахеальной трубки рассчитывают по формуле:

Внутренний диаметр ЭТТ (мм) = Возраст/4 + 4

Также широко используется практический прием определения размера ЭТТ по диаметру мизинца кисти ребенка. Если эндотрахеальная трубка подобрана верно, то она беспрепятственно проходит в гортань, а при проведении ИВЛ наблюдается утечка дыхательной смеси при превышении давления в дыхательном контуре выше 10-20 см вод. ст. Расчет длины интубационной трубки от дистального конца до зубов также осуществляют по формуле:

Длина ЭТТ (см) = 12 + Возраст/2

Податливость мягких тканей у ребенка, их большая подверженность травматизации требует особенно бережного проведения интубации трахеи у лиц этой возрастной группы.

Интубация у лиц с повреждением (подозрением на повреждение) шейного отдела позвоночника также имеет ряд особенностей. Шею таких пациентов не разгибают, одновременно поддерживая легкую тракцию за голову дополнительным помощником, который для этого становится либо за спиной, либо сбоку от интубирующего. Само собой разумеется, что подобное положение способствует ухудшению условий для интубации, поэтому при возникновении сложностей целесообразно от нее отказаться и воспользоваться такими надгортанными девайсами, как ларингеальная маска или комбитьюб. Последние можно установить даже при наличии на пострадавшем иммобилизирующего шейного воротника.

Несколько слов в заключение

Согласно информации, исходящей от западных коллег-анестезиологов, в следующей редакции ALS планируется оставить для парамедиков в качестве средств обеспечения проходимости верхних дхательных путей только ларингеальную маску и комбитьюб. По-видимому, речь идет об исключении интубации трахеи из арсенала службы СМП западных стран. Связано это с большим числом осложнений, возникающих при проведении интубации на догоспитальном этапе. Поэтому я хочу еще раз обратить внимание уважаемых коллег на тщательное соблюдение всех показаний, условий и правил проведения этой манипуляции с тем, чтобы риск этих осложнений был сведен до минимума.

Описание презентации Интубация трахеи Виды, техника, осложнения. Алгоритм трудной по слайдам

Что заслуживает наибольшего уважения и внимания в анестезиологии? Дыхательные пути, дыхательные пути и еще раз дыхательные пути. (Нэвилл Робинсон)

Интубация трахеи (лат. intubatio ; in-в, внутри+tuba-труба)-введение эндотрахеальнойтрубки(ЭТТ)втрахеюс цельюобеспеченияпроходимости дыхательныхпутей. Рутинноиспользуетсядля проведенияискусственнойвентиляции лёгкихвтомчислевовремяобщего эндотрахеальногонаркоза, атакжепри проведенииреанимационныхмероприятий.

Необходиморасспроситьбольногоопредшествующиханестезиях. Встарыхнаркозныхкартахможетсодержатьсяинформацияозатруднениях приинтубациитрахеи. Предшествующаяуспешнаяинтубациянегарантируетотсутствиятрудностей припредстоящей. ВВеликобританиинекоторыебольныеимеютприсебеспециальные информационныекартыилимедицинскиебраслетысописанием анестезиологическихосложнений. Вместестеммногиебольныестакими осложнениямиванамнеземогутнезнатьобэтом, и, соответственно, эта информацияостаетсянедоступнойдляврача. Следуетпроверить, нетлиу больногокакого-нибудьсопутствующегозаболеванияилисостояния, при которомповышенрискзатрудненийприинтубациитрахеи. Анамнез

Врожденные заболевания (встречаются редко) Приобретенные заболевания: — травмы: переломы нижней челюсти и шейных позвонков — инфекции: эпиглоттит, периодонтит, инфекция мягких тканей лица — эндокринные заболевания: увеличение щитовидной железы, — акромегалия, ожирение — опухоли языка, шеи, полости рта; состояние после лучевой терапии этих опухолей — ревматические заболевания: анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит — беременность. Заболевания и состояния, при которых может быть затруднена интубация трахеи

Анатомические особенности У некоторых больных без видимых анатомических отклонений трудно или даже невозможно интубировать трахею. В этом случае анестезиолог сталкивается с неожиданной проблемой. Нам тоже иногда приходилось испытывать эти внезапные неприятные ощущения, когда при ларингоскопии невозможно было увидеть никаких структур гортани. Гораздо лучше подготовиться к трудной интубации заранее, чем столкнуться с ней неожиданно. Некоторые анатомические особенности затрудняют обеспечение проходимости дыхательных путей и интубацию трахеи. Обследование

Короткая малоподвижная шея Полный набор зубов Торчащие вперед верхние резцы Готическое нёбо Плохо открывающийся рот – расстояние между верхними и нижними зубами менее 5 см (приблизительно ширина трех пальцев) Недоразвитая нижняя челюсть (может быть скрыта бородой) Неспособность выдвинуть нижнюю челюсть вперед (выдвинуть нижние резцы вперед за верхние)Анатомические особенности, которые затрудняют обеспечение проходимости дыхательных путей и интубацию трахеи

Для оценки состояния дыхательных путей в анестезиологии используют несколько тестов. По отдельности ни один из них не позволяет достоверно прогнозировать осложнения, поэтому необходимо проводить несколько тестов. Детальная оценка

Оценка по модифицированной системе Маллампати позволяет прогнозировать трудную интубацию трахеи в 50% случаев. Тест выполняют в положении больного сидя или лежа. Больного просят максимально широко открыть рот и высунуть язык, после чего осматривают ротоглотку. Оценка зависит оттого, какие структуры ротоглотки видны при осмотре: 1. Видны нёбные дужки, мягкое нёбо и нёбный язычок. 2. Видны нёбные дужки и мягкое нёбо; нёбный язычок частично закрыт корнем языка. 3. Видно только мягкое нёбо. 4. Мягкое нёбо не видно. Оценка по модифицированной системе Маллампати

Оценка зависит оттого, какие структуры ротоглотки видны при осмотре: 1. Видны нёбные дужки, мягкое нёбо и нёбный язычок. 2. Видны нёбные дужки и мягкое нёбо; нёбный язычок частично закрыт корнем языка. 3. Видно только мягкое нёбо. 4. Мягкое нёбо не видно.

В норме угол между положениями головы в состоянии полного сгибания и разгибания шеи должен превышать 90°. Подвижность головы и шеи

Следует проверить, насколько широко больной может открыть рот: в норме расстояние между верхними и нижними резцами должно превышать 5 см (ширина трех пальцев). Нужно удостовериться, что у больного нет торчащих вперед верхних резцов и его нижняя челюсть нормального размера. Очень хорошо, если больной по команде может выдвинуть нижние резцы вперед за верхние. Если эти простые тесты не удается выполнить, то высок риск затруднений при обеспечении проходимости дыхательных путей и интубации. Подвижность нижней челюсти

Измеряют расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородочного выступа при полностью разогнутой шее Если это расстояние превышает 6, 5 см и других анатомических факторов риска нет, то интубация трахеи будет технически простой. Если оно меньше 6 см, то визуализировать гортань невозможно. Если расстояние промежуточное, т. е между 6 и 6, 5 см, то визуализировать гортань будет технически сложно, но возможно. Этот тест позволяет предсказать до 75% случаев трудной интубации трахеи Стрелка показывает расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородочного выступа.

Расстояние измеряется от верхнего края рукоятки грудины до подбородочного выступа при полностью разогнутой шее и закрытом рте. Если оно меньше 12, 5 см, то интубация будет трудной. По мнению некоторых специалистов, измерение этого расстояния позволяет прогнозировать трудную интубацию в 90% случаев. Расстояние от грудины до подбородка

Оценку состояния дыхательных путей необходимо провести до начала интубации. Даже у больных без видимых анатомических отклонений в редких случаях бывает трудно или даже невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей и интубировать трахею. Сбор анамнеза, оценка симптомов, анализ сопутствующих заболеваний и состояний в сочетании с тщательным обследованием в большинстве случаев (но не всегда) позволяет избежать неожиданных трудностей при интубации трахеи.

Больному необходимо придать правильное положение. Под голову подкладывают подушку, чтобы согнуть шею. Голову разгибают в атлантозатылочном сочленении. Нижнюю челюсть выдвигают вперед, чтобы избежать обструкции дыхательных путей языком и другими структурами глотки, теряющими тонус во время анестезии. Образно описывая это положение, иногда говорят, что больной как бы «вдыхает через нос свежий утренний воздух» . Положение больного

«Вдыхание свежего утреннего воздуха» – это романтическое описание положения головы при интубации трахеи. Его можно заменить прозаическим: положение головы человека, делающего первый глоток пива из пол-литровой кружки

Имеющиеся приспособления делают возможными четыре метода обеспечения проходимости дыхательных путей Лицевая маска и воздуховод Гведела Ларингеальная маска Эндотрахеальная трубка Трахеостомическая трубка. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей

Лицевая маска должна плотно прилегать к носу и рту больного. У беззубых людей по бокам маски часто происходит утечка дыхательной смеси. Через маску, сделанную из прозрачного материала, можно увидеть дыхательные пути, выделения из них, рвотные массы. По периметру масок новой конструкции расположен раздувной ободок; добавляя или откачивая воздух, можно добиться более плотного прилегания маски к лицу. Обструкцию дыхательных путей можно устранить с помощью воздуховода – ротоглоточного (синоним: воздуховод Гведела) или носоглоточного. Выпускают несколько размеров воздуховодов Гведела – от 0 до 4. Для женщин применяют 3 -й размер, для мужчин – 4 -й. Носоглоточный воздуховод надо вводить очень аккуратно, иначе может возникнуть кровотечение, угрожающее обструкцией дыхательных путей. Лицевая маска

В отличие от лицевой, ларингеальная маска не прилегает к лицу, а вводится через рот вслепую и устанавливается непосредственно над голосовой щелью Она обеспечивает проходимость дыхательных путей и позволяет больному дышать самостоятельно. Иногда через ларингеальную маску проводят ИВЛ. Кроме того, ларингеальную маску применяют при невозможности интубации трахеи. Оригинальная версия ларингеальной маски была многоразовой и применялась повторно после автоклавирования. В настоящее время существует множество одноразовых версий ларингеальной маски; их может быть труднее установить. Ларингеальная маска

Выпускаются гибкие и неперегибающиеся модели. В некоторых моделях имеется пищеводное отверстие, обеспечивающее выведение рвотных масс из маски, что теоретически должно свести к минимуму контаминацию дыхательных путей. Через ларингеальную маску опытный анестезиолог может провести эндотрахеальную трубку диаметром 6 мм с манжетой, гибкий буж-проводник, фиброоптический ларингоскоп. Черная полоса на трубке является ориентиром для правильного расположения маски. Размеры оригинальной ларингеальной маски: 2 и 2, 5 для детей, 3 у женщин, 4 и 5 у мужчин.

По сравнению с лицевой маской, основным преимуществом ларингеальной является то, что она освобождает руки анестезиолога для выполнения других задач. Ларингеальная маска позволяет измерить концентрацию кислорода, углекислого газа и ингаляционных анестетиков в выдыхаемой дыхательной смеси. Ларингеальная маска не предотвращает аспирации желудочного содержимого, не предназначена для экстренной анестезиологии и может привести к обструкции дыхательных путей при неправильном расположении. Последнее чаше всего обусловлено складыванием надгортанника, когда ларингеальная маска смещает его назад в ходе введения; осложнение возникает у 10% больных. В случае обструкции дыхательных путей ларингеальную маску следует извлечь и установить повторно. Преимущества и недостатки

Установленная в трахею эндотрахеальная трубка с раздутой манжетой обеспечивает проходимость дыхательных путей и сводит к минимуму риск аспирации желудочного содержимого в легкие. Эндотрахеальная трубка

Эндотрахеальная трубка – один из главных профессиональных инструментов анестезиолога!

Для интубации трахеи вначале нужно увидеть голосовую щель. Ларингоскоп берут в левую руку и проводят клинок по средней линии языка. Затем, клинок продвигают вниз и вперед в ямку надгортанника. После того как ларингоскоп приподнимают по оси рукоятки, открывается вид на голосовую щель

Ввести эндотрахеальную трубку помогают следующие приемы: Гибкий буж-проводник проводят через голосовую щель. Эндотрахеальную трубку вводят по этому проводнику Помощник надавливает на гортань извне, что помогает визуализировать голосовую щель «Палец помощи»: ассистент пальцем отводит в сторону щеку, что позволяет лучше ориентироваться в полости рта

Своевременное применение гибкого бужа-проводника облегчает интубацию трахеи и делает ее менее травматичной. Иногда эндотрахеальная трубка упирается в задний край голосовой щели и не проходит по проводнику. В этом случае может помочь поворот трубки на 90° против часовой стрелки. В медицине широко используется общий принцип проведения толстой канюли по тонкому проводнику. У женщин применяют эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 8 мм, а у мужчин – 9 мм (внутренний диаметр является и номером трубки). В некоторых больницах Великобритании и США еще до интубации трахеи принято обрезать трубки до длины 21 – 23 см (считается, что это снижает риск интубации бронха).

Показания к трахеостомии: Обструкция ВДП Продолжительная ИВЛ Облегчение аспирации отделяемого из дыхательных путей Предотвращение аспирации желудочного содержимого (например, при бульбарном параличе) При острой обструкции верхних дыхательных путей иногда требуется пункционная коникотомия. Трахеостомическая трубка

Никогда нельзя допускать обструкции дыхательных путей. Правильными могут быть только проходимые дыхательные пути. Позаботьтесь о дыхательных путях, и иски о ненадлежащем выполнении врачебных обязанностей не будут иметь отношения к вам! (British Journal of Anaesthesia, 1925.)

Интубировать трахею анестезиолог учится в самом начале своей карьеры. Гипоксия вследствие несвоевременно замеченной интубации пищевода может привести к смерти. Интубацию трахеи выполняют под общей анестезией, а также в состоянии сохраненного сознания (под местной анестезией). Существует несколько методик интубации трахеи. Интубация трахеи

Выше голосовых связок – интубация вслепую — назотрахеальная — через ларингеальную маску интубация под контролем зрения -оротрахеальная (±проводник) -через ларингеальную маску с помощью фиброскопа -с помощью фиброскопа Ниже голосовых связок пункция перстнещитовидной мембраны — ретроградная интубация — коникотомия чрестрахеальная высокочастотная ИВЛ трахеостомия. Методики интубации трахеи

Ларингоскопы Ларингоскоп, который является одним из важнейших инструментов в анестезиологии, по существу представляет собой источник света, закрепленный на клинке, позволяющем отодвигать в сторону язык. Существует много видов ларингоскопов, но при первой попытке интубации всегда нужно использовать клинок средней длины. В длинных клинках потребность возникает редко.

Ларингоскоп — это инструмент для отведения языка, а не для удаления зубов!

Кормак и Лехан (Corniack and Lehane) разработали классификацию ларингоскопической картины, которую анестезиолог видит, перед тем как ввести эндотрахеальную трубку: Степень I — Видна вся голосовая щель Степень II -Видна только задняя часть голосовой щели (задняя спайка) Степень III -Видна только верхушка надгортанника Степень IV -Не видно никаких структур гортани. Ларингоскопическая картина

После правильной установки эндотрахеальная трубка может сместиться! Чаше это случается, если больной двигается (при недостаточной глубине анестезии в ответ на боль) или его положение на операционном столе меняют. При сгибании, разгибании и поворотах головы трубка в трахее может смешаться на 5 см. Эндотрахеальную трубку необходимо надежно закрепить, чтобы свести к минимуму вероятность непреднамеренной экстубации. Следует регулярно проверять правильность положения трубки!Смещение эндотрахеальной трубки

Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки ориентируются на клинические признаки и результаты некоторых инструментальных методов исследования. В операционной использутот и то и другое, а при интубации трахеи вне операционной чаше приходится ориентироваться только на клиническую картину. Подтверждение положения эндотрахеальной трубки

Проведение эндотрахеальной трубки между голосовыми связками под непосредственным визуальным контролем Тактильные ощущения во время проведения трубки при пальпации ассистентом в области перстневидного хряща Дыхательные движения грудной клетки при осмотре Дыхательные шумы при аускультации Податливость дыхательного мешка наркозного аппарата и его заполнение на выдохе Конденсация водяных паров на стенках прозрачной интубационной трубки (запотевание) Клинические признаки, применяемые для подтверждения положения эндотрахеальной трубки

Пробы с отрицательным давлением Обнаружение CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси с помощью капнографа на протяжении шести дыхательных циклов Обнаружение CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси с помощью одноразового детектора Осмотр трахеи с помощью фиброскопа. Инструментальные методы исследования, применяемые для подтверждения положения эндотрахеальной трубки

Ларингоскопия Травма рта, зубов глотки и гортани Повышение АД Аритмия Ларингоспазм Бронхоспазм Осложнения, возникшие в ходе интубации Интубация пищевода Легочная аспирация Смещение трубки из трахеи Интубация бронха Обструкция дыхательных путей: перегиб трубки, закупорка слизью, выпячивание манжетки за нижний край трубки Отсроченные осложнения Изъязвление голосовых связок Стеноз трахеи Повреждение возвратного и верхнего гортанного нерва. Осложнения интубации трахеи

Эндотрахеальная трубка должна быть правильно установлена и надежно закреплена. Подтверждение правильного положения трубки непосредственным визуальным контролем при проведении ее через голосовую щель в сочетании с обнаружением CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси на протяжении, как минимум, шести дыхательных циклов позволяет избежать гипоксии, которая может привести к смерти больного. Если сомневаешься – вытащи. Это касается эндотрахеальных трубок и многих других важных вещей в жизни! (Нэвилл Робинсон)В отсутствие уверенности в правильном положении трубки, ВЫТАЩИ ЕЕ! Больные умирают не от невозможности интубировать трахею, а от неадекватной оксигенации.

1. Необходимо СПЛАНИРОВАТЬ алгоритм действий при трудной интубации до начала анестезии. 2. Следует позвать на ПОМОЩЬ. 3. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей. 4. Вентиляцию легких нужно проводить 100% кислородом. 5. Нельзя прекращать надавливание на перстневидный хрящ (в том случае, если это было показано изначально). 6. Нельзя предпринимать непрерывные попытки интубировать трахею на фоне гипоксии. 7. Необходимо прекратить дальнейшее введение миорелаксантов, если только нет абсолютной уверенности в возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию Алгоритм действий при трудной интубации

1. Разбудить больного или продолжать анестезию до того, как придет помощь. 2. Наиболее опытный врач принимает решение об интубации трахеи под общей или местной анестезией. Варианты: интубация через ларингеальную маску, интубация через нос вслепую, интубация с помощью фиброскопа. 3. В качестве крайней меры выполняют ретроградную интубацию, чрестрахеальную высокочастотную ИВЛ, коникотомию. 4. Проводят плановую трахеостомию. 5. Выполняют операцию в условиях регионарной анестезии. Специализированные мероприятия при неудавшейся интубации

Нужно быть готовым к трудной интубации. В первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких. Обычно безопаснее разбудить больного, после чего с помощью других врачей выработать дальнейшую тактику. Каждый анестезиолог должен выучить и отработать алгоритм действий при трудной интубации в самом начале своей профессиональной карьеры. Время от времени нужно проводить занятия по применению этого алгоритма. Рано или поздно он обязательно пригодится. Главная цель после неудавшейся интубации – это оксигенация, оксигенация и еще раз ОКСИГЕНАЦИЯ

Спасибо за внимание!))

Подготовка к интубации трахеи

Анестезиолог должен быть готов столкнуться с трудной интубацией в любой момент, поэтому важно, чтобы под рукой у него всегда было следующее оборудование:

· Ларингоскопы с набором клинков (1-2 )

· Эндотрахеальные трубки различного диаметра (3 )

· Интродюсеры для эндотрахеальных трубок (стилеты и гибкие бужи) (4 )

· Ротовые и носовые воздуховоды (5 )

· Надежный отсос (6 )

· Набор для пункции перстнещитовидной мембраны (канюля 14G и приспособление для струйной инсуффляции кислорода под высоким давлением)

· Подготовленный ассистент

· Ларингеальная маска (размеры 3 и 4) (7 )

Безопасность ларингоскопии возрастает при проведении адекватной преоксигенации больного перед индукцией в анестезию и попытками интубации. Анестезиолог должен убедиться, что больной находится в положении, оптимальном для интубации; кроме того, должна быть обеспечена хорошая оксигенация.

После интубации трахеи правильность положения эндотрахеальной трубки должна быть подтверждена:

1. Аускультацией дыхательных шумов над обоими легкими в подмышечной области

2. Продвижением эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения

3. Равномерными экскурсиями грудной клетки при ручной вентиляции легких

4. Кроме того, для идентификации позиции эндотрахеальной трубки могут быть использованы капнография и пищеводный детектор.

Алгоритм действий при предполагаемой трудной интубации в зависимости от значений индекса трудной интубации (ИТИ)

	Трудности при интубации и вентиляции не ожидаются. Проводится рутинная интубация.
	Трудная интубация вероятна. Открытие рта достаточно для введения клинка ларингоскопа. Подготовить все необходимое для проведения трудной интубации и вентиляции. Пригласить на помощь коллегу. Провести местную анестезию ротоглотки 10% лидокаин-спреем или 4% лидокаином. Преоксигенация не менее 3-х минут 100% кислородом через герметичную маску. Индукция анестезии гипнотиком короткого действия (пропофол, тиопентал-натрия). Контрольная ларингоскопия при сохраненном самостоятельном дыхании. Оценка степени ларингоскопического обзора по шкале Лихен-Кормак. При степени обзора III (виден только надгортанник) применить маневр BURP или сместить кзади и кверху до визуализации структур гортани (улучшить обзор до степени II). Интубация по бужу или с проводником. При необходимости можно применить сукцинилхолин для облегчения интубации. Подтвердить правильность установки трубки по клиническим признакам и капнографией. После подтверждения допускается введение недеполяризующих миорелаксантов.
	Высокая вероятность трудной интубации. Подготовить все необходимое для проведения трудной интубации и трудной вентиляции. Позвать на помощь коллег (до начала процедуры). Анестезия ротоглотки 10% лидокаином (спрей) или 4% раствором. В трахею ввести 4мл 4% лидокаина. Преоксигенация не менее 3 минут 100% кислородом через герметичную маску. Прямая ларингоскопия на фоне индукции пропофолом 2мг/кг или седации мидазоламом 2,5мг и фентанилом 0,05-0,1мг при сохраненном спонтанном дыхании. При визуализации надгортанника (обзор по шкале Лихен-Кормак III) интубация трахеи по бужу, при необходимости применить прием BURP или аналогичный маневр для улучшения визуализации структур гортани. При прямой ларингоскопии определяется IV степень по шкале Лихен-Кормак (надгортанник не визуализируется); если прием BURP не улучшает обзор, повторная попытка неэффективна, констатируется неудачная интубация, что подразумевает отказ от введения миорелаксантов. При сохранении спонтанного дыхания поддерживать проходимость дыхательных путей, вентиляцию 100% кислородом. Дождаться пробуждения больного. Решение о дальнейшей тактике должно быть основано на основании следующих данных: § плановая это операция или экстренная; § можно ли обойтись без общей анестезии; § можно ли обойтись без проведения интубации трахеи. § Если избежать общей анестезии невозможно, выполняется интубация в сознании. § Если применение ФОИ недоступно, тогда проводится ЛРА дыхательных путей: носовой ход анестезируется 4% лидокаином с вазоконстрикторами, ротоглотка - 10% лидокаин-спреем. Выполняется блокада верхнегортанных нервов с обеих сторон, в трахею вводится 4 мл 4% лидокаина. После развития анестезии дыхательных путей проводится интубация через нос "вслепую" в сознании. При этом ориентируются на дыхательные шумы и/или капнограмму. Для седации применять мидазолам 1.25-2.5 мг или диазепам 5 мг в сочетании с фентанилом 0.05-0.1 мг внутривенно. Если три попытки интубации окончились неудачей, тогда необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, лучше - с помощью ларингеальной маски. Последнюю устанавливать после индукции пропофолом или ингаляционным анестетиком (галотаном).
	Облигатная трудная интубация Показана интубация в сознании любым способом. Применение миорелаксантов только после гарантированного обеспечения проходимости дыхательных путей. ФОИ в сознании при наличии инструментария и подготовленного специалиста является методом выбора. Альтернативой может служить интубация в сознании через нос "вслепую" (или ретроградная интубация) в условиях ЛРА дыхательных путей и седации мидазоламом 2,5 мг. Подтверждение правильного расположения трубки в трахее - по клиническим и инструментальным признакам (капнография). Альтернативой интубации в сознании может служить ларингеально-масочная анестезия. Если не удается вентилировать пациента с помощью ЛМ, при неадекватном спонтанном дыхании, методом выбора является транстрахеальная струйная вентиляция после пункции щито-перстневидной мембраны или экстренная трахеостомия.

Специальные методики интубации трахеи. Если у больного предполагается трудная интубация, необходимо заранее решить ряд вопросов. По возможности в этой ситуации следует отдать предпочтение регионарной анестезии, которая, однако, не всегда возможна. При необходимости проведения общей анестезии в большинстве случаев проводят интубацию в сознании, которая позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей и наиболее безопасна для пациента.

Интубация в сознании под местной анестезией. Цель данной методики: с помощью местного анестетика провести анестезию верхних дыхательных путей с последующей интубацией трахеи по одной из имеющихся методик. Наиболее часто используется интубация трахеи через нос, так как оротрахеальная интубация сопровождается более выраженной ноцицептивной стимуляцией. Методика требует наличия контакта с больным и определенных навыков со стороны анестезиолога.

Интубацию в сознании выполняют с помощью гибкого бронхоскопа или путем прямой ларингоскопии. Перед манипуляцией больному объясняют смысл процедуры и ее этапы. За 30 мин до интубации больному для уменьшения бронхиальной секреции и саливации, облегчения действия местного анестетика и лучшей визуализации анатомических ориентиров вводят внутримышечно 500 мкг атропина или 200 мкг гликопирролата. На протяжении всей процедуры больному проводят инсуффляцию кислорода через носовой катетер со скоростью газотока 2-3 л/мин (в этих целях может быть использован катетер для отсасывания секрета из трахеи). На период манипуляции осуществляют седатацию пациента небольшими дозами диазепама (2 мг) или другими гипнотиками. Кроме того, может оказаться полезным введение небольших доз опиоидов.

Существует много методов проведения местной анестезии при интубации в сознании, однако всегда необходимо помнить об общей дозе местного анестетика (максимальная дозировка лидокаина не должна превышать 4 мг/кг). Существуют следующие методики местной анестезии:

1. "Орошение по мере продвижения" - в ходе интубации с помощью спрея или болюсных введений местного анестетика из шприца, соединенного с канюлей, 2-4% лидокаином орошают слизистую оболочку дыхательных путей. Некоторые анестезиологи дополняют эту методику введением 2 мл 2% лидокаина через перстнещитовидную мембрану, что усиливает анестезию трахеи и подсвязочного пространства.

2. Если проводится интубация трахеи через нос, препаратом выбора из местных анестетиков служит кокаин (противопоказан при ишемической болезни сердца). Обладая сосудосуживающим эффектом, данный препарат снижает частоту носовых кровотечений. Кокаин может наноситься в носовой ход в виде пасты с последующей тампонадой ватным шариком.

3. Распыление 4% лидокаина в дозе 4 мл. Многие анестезиологи успешно используют данную методику, однако она не всегда удобна для интубации через нос.

После достижения анестезии наступает этап интубации трахеи.

Интубация трахеи через рот. При хорошей технике местной анестезии интубация трахеи может быть осуществлена с помощью стандартной методики путем прямой ларингоскопии. Однако, часто ларингоскопия ведет к слишком выраженной ноцицептивной стимуляции, и больные ее плохо переносят. Если при ларингоскопии хорошо визуализируются голосовая щель и другие структуры гортани, проводят индукцию в анестезию, и интубация трахеи осуществляется обычным путем. Если голосовая щель не визуализируется, требуется применение альтернативных методик. Интубация в сознании с помощью введения бронхоскопа через рот технически сложнее, чем при назальной методике: язык и надгортанник затрудняют обзор, и, кроме того, пациент может перекусить бронхоскоп.

Интубация трахеи через нос является оптимальным методом интубации трахеи с сохраненным сознанием больного и при всех методиках интубации с использованием бронхоскопии. Бронхоскоп с надетой на него эндотрахеальной трубкой проводится через носовой ход и продвигается дальше в трахею. После того, как бронхоскоп прошел через голосовую щель, эндотрахеальная трубка проводится по нему в трахею. Данная методика требует наличия определенных навыков и оборудования и недоступна во многих лечебных учреждениях, поэтому не рассматривается далее в этом обзоре. Тем не менее, необходимо помнить, что в отсутствие бронхоскопа вместо него для интубации трахеи может быть использовано другое эндоскопическое оборудование, в частности, цистоскоп.

Некоторые анестезиологи выполняют назотрахеальную интубацию вслепую. При этом эндотрахеальная трубка продвигается через носовой ход до появления дыхательных шумов. В тот момент, когда звуки дыхания приобретают максимальную громкость, трубка продвигается вслепую через голосовую щель. В ряде ситуаций при этом необходимо изменить положение головы и шеи больного. Данная техника требует определенного опыта и противопоказана при отсутствии подвижности головы и шеи.

Ретроградная интубация впервые описана в Нигериил и была предложена для больных с раком ротовой полости. Иглой Туохи проводится пункция перстнещитовидной мембраны, после чего в краниальном направлении через нее проводят эпидуральный катетер или проводник для катетеризации центральной вены, пока его кончик не появится в ротовой полости или носовом ходу (у некоторых больных можно подцепить катетер во рту с помощью щипцов Магилла). Вслед за этим по катетеру или проводнику в трахею проводят интубационную трубку. Во время процедуры необходимо поддерживать адекватную оксигенацию больного.

Для того, чтобы облегчить прохождение трубки через голосовую щель, ее срез должен располагаться сзади.

Продвижение эндотрахеальной трубки может быть затруднено на уровне надгортанника и голосовой щели. Существует ряд способов, направленных на то, чтобы преодолеть это препятствие. Так, для облегчения проведения бронхоскопа с эндотрахеальной трубкой через голосовую щель может использоваться транстрахеальный проводник. Для того, чтобы трубка лучше прошла по тонкому проводнику или эпидуральному катетеру, по ним можно ввести в трахею проводник большего диаметра (мочеточниковый катетер, трахеальный катетер или желудочный зонд), а уже по большому проводнику продвигается эндотрахеальная трубка. Если требуется назотрахеальная интубация, а проводник оказался во рту, проведите катетер через нос и выведите его конец в ротовую полость, после чего катетер и проводник связываются ниткой между собой, и катетер вытаскивают из носового хода обратно вместе с проводником. Вслед за этим по проводнику проводят эндотрахеальную трубку.

Недавно в литературе было сообщение об успешном применении ретроградной интубации трахеи при травме верхних дыхательных путей, когда все другие методики потерпели неудачу. Кроме того, есть мнение, что для пункции трахеи с равным успехом может быть использован промежуток между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи.

При безуспешной интубации и противопоказании к регионарной анестезии методом выбора может быть трахеостомия под местной анестезией в условиях сохранения сознания у больного. Когда данная ситуация возникает у детей, дополнительно используется седатация с помощью кетамина.

Ларингеальная маска может обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей в случаях трудной интубации.

Ларингеальная маска.

После установки ларингеальной маски анестезиолог может использовать ее в ходе всей анестезии или как промежуточный этап до интубации трахеи. При проведении через ларингеальную маску эластичного бужа, последний часто попадает в трахею, и по нему можно провести эндотрахеальную трубку №6. После установки интубационной трубки ларингеальная маска удаляется. В ряде случаев продвижение эндотрахеальной трубки блокируется на уровне фенестраций ларингеальной маски, поэтому ее лучше устанавливать с помощью бронхоскопа.

В этих целях через ларингеальную маску проводят бронхоскоп, и под его контролем через голосовую щель продвигают буж, после чего маску и бронхоскоп удаляют, а по бужу проводят эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы бронхоскоп с надетой на него трубкой №6 продвигают сразу в трахею, после чего бронхоскоп и ларингеальную маску удаляют и начинают ИВЛ. Для данной методики выпускаются специальные интубационные ларингеальные маски (Intavent Medical UK).

Ларингоскоп Мак-Коя обеспечивает подвижность кончика клинка, что позволяет лучше поднять надгортанник и облегчает интубацию. Данная модель производится Penlon UK Ltd.

Ларингоскоп Мак-Коя

Гибкий световод с источником света на конце может быть проведен в трахею с надетой на него интубационной трубкой. Когда световод проходит в трахею, источник света виден через кожные покровы шеи. Для установки световода нужна темная комната; кроме того, эта методика может оказаться неэффективной у больных с ожирением.

Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка вводится вслепую и используется для вентиляции легких в экстренных ситуациях.

Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка.

Конструкция трубки подразумевает возможность вентиляции независимо от попадания в трахею или пищевод. Как правило, при установке комбинированная трубка попадает в пищевод, после чего оба баллона раздуваются, а вентиляция проводится через отверстия в глоточной части трубки. Если трубка оказывается в трахее, вентиляцию осуществляют непосредственно через нее также после раздувания баллона.

Гастроскоп может быть использован вместо бронхоскопа. Гастроскоп используется для того, чтобы найти голосовые связки и направить через них стилет или проводник в трахею, а по нему - эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы направляющая для трубки струна может быть введена в трахею прямо через гастроскоп.

Индукция в анестезию с помощью ингаляционных анестетиков (кислород с галотаном или эфиром) широко используется у больных с прогнозируемой трудной интубацией. При обструкции верхних дыхательных путей ингаляцию анестетика прекращают и дожидаются пробуждения больного. При достижении глубокого уровня анестезии проводят прямую ларингоскопию. Если голосовые связки хорошо визуализируются, производят интубацию трахеи сразу или после введения миорелаксантов. Если визуализация голосовой щели затруднена, но проходимость дыхательных путей сохранена, и масочная вентиляция адекватна, назначают суксаметоний и выполняют попытку интубации. В том случае, если интубация безуспешна, продолжают масочную вентиляцию. При обструкции дыхательных путей введение анестетика прекращают. При риске аспирации желудочного содержимого индукцию лучше проводить в положении с опущенным головным концом и левым боковым положением операционного стола.

Данная методика является средством выбора для поддержания проходимости верхних дыхательных путей у детей со стенозом (круп, эпиглоттид и др.).

Существует множество способов поддержания проходимости дыхательных путей, от неинвазивных (например, лицевая маска) до хирургических (). Выбранный способ поддержания проходимости дыхательных путей должен обеспечивать проведение вентиляции с положительным давлением и защиту дыхательных путей от аспирации.

Наиболее часто это обеспечивается интубацией трахеи (или ).

А. Показания к интубации трахеи

Имеется множество показаний для интубации трахеи (видео манипуляции смотрите выше). В экстренных случаях они включают острую дыхательную недостаточность, приводящую к гиповентиляции или гипоксемии, нарушение сознания или невозможность защиты дыхательных путей от аспирации или кровотечения, а также необходимость предупреждения повреждения дыхательных путей. Интубация трахеи абсолютно необходима для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с высоким риском аспирации во время проведения общей анестезии, включая (но не ограничиваясь этим) всех пациентов с полным желудком и лиц с заранее известным замедленным опорожнением желудка вследствие вегетативной , стеноза или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Относительными показаниями для интубации трахеи являются положение пациента во время общей анестезии, при котором анестезиолог не имеет доступа к дыхательным путям, длительные процедуры, необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде, сниженная податливость легких, при которой для поддержания вентиляции требуется высокое пиковое давление. Если показана общая анестезия, но интубация трахеи не обязательна, решение должно быть принято в пользу масочной вентиляции () или альтернативных надгортанных воздуховодов. Ларингеальная маска в настоящее время широко используется и при правильной установке может применяться для проведения ИВЛ с положительным давлением до 20 см водн. ст., а у масок «ProSeal» — до 40 см водн. ст. Применение ларингеальной маски может снизить риск таких присущих интубации трахеи осложнений, как охриплость голоса, боль в горле. Хотя имеются сообщения о пациентах, у которых ларингеальная маска применялась в течение 8 часов без последствий, не предполагается длительное использование этих устройств.

Б. Планирование интубации трахеи

Планирование интубации трахеи должно учитывать, потребует ли выполнение хирургической операции доступа через носовую или ротовую полость. Также в зависимости от вида планируемой операции следует обдумать необходимость проведения манипуляции специальными типами интубационных трубок. Например, при операциях в грудной клетке может потребоваться двухпросветная интубационная трубка, а при использовании лазера в операциях на дыхательных путях — лазер-резистентная трубка.

В. Определение риска трудной интубации трахеи

Перед каждой процедурой поддержания проходимости дыхательных путей проводите их осмотр для предупреждения возможных затруднений. Трудности при поддержании проходимости дыхательных путей подробно рассматриваются в другой .