Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Перкуссия: сравнительная и топографическая. Техника перкуссии по Гольдшайдеру

В норме над всеми легочными полями перкуторно определяется ясный легоч­ный звук. Изменение нормального перкуторного звука связано с уменьшением или увеличением воздушности легкого и, соответственно, с изменением степени его плотности. В частности, в зависимости от меняющихся условий при патологических состояниях над легкими могут выявляться следующие звуки.

Притуплённый звук - выявляется при уменьшении количества воздуха в ограни­ченной части или во всем легком: при очаговом пневмосклерозе (замещение легочной ткани соединительной); воспалительной инфильтрации легочной ткани - пневмонии, отеке легких при левожелудочковой сердечной недостаточности; сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью (компрессионный ателектаз); полной закупорке круп­ного бронха и постепенном рассасывании воздуха в легком (обтурационный ателек­таз).

Тупой звук - определяется при полном исчезновении воздуха из легких: при крупозной пневмонии), при опухоли легких больших раз­меров, остром абсцессе легкого до вскрытия, скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат или транссудат)..

Коробочный звук - выявляется при повышении воздушности легочной ткани. Наблюдается при эмфиземе легких. При этом снижается также эластичность легоч­ной ткани.

Тимпанический звук (от tympanos- барабан) возникает при наличии в легком большой гладкостенной воздухосодержащей полости диаметром не менее 5 см. Этот звук очень громкий, продолжительный, напоминает звук барабана. Этот звук бывает при абсцессе легкого после вскрытия, туберкулезной каверне, наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Топографическая перкуссия легких

Ее применяют для определения границ легких, ширины верхушек легких (поля Кренига), подвижности нижнего края легких.

Топографические линии Правое легкое Левое легкое L. parastemalis V межреберье - L. medioclavicularis VI ребро - L. axillaris anterior VII ребро VII ребро L. axillaris media VIII ребро VIII ребро L. axillaris posterior IX ребро IX ребро L. scapularis X ребро X ребро L. paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Правила аускультации легких:

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Легкие выслушивают в вертикальном положении больного (стоя или сидя). Только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать его в лежачем поло­жении.

3. Аускультация легких так же, как и перкуссия, должна быть сравнительной.

4. Выслушивание легких проводится по областям. Начинают его с надключичных областей (область верхушек легких), затем переходят на область больших грудных мышц и далее - на нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки. При вы­слушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускуль-тацию легких начинают с надостных областей (проекция верхушек легких сзади), затем выслушивают межлопаточную область. При этом больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются области ниже углов лопаток и нижнелатераль­ные отделы.

5. В каждой области аускультацию проводят «гнездным методом», т.е. стетоскоп ставят не менее чем в 2-3 точках, так как оценить аускультативную картину по одной точке невозможно, затем точно так же проводят аускультацию на симметричном участке противоположной стороны.

6. Вначале анализируют основные дыхательные шумы. При этом дыхание боль­ного должно быть ровным, через нос и средней глубины.

7. Затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявля­ются побочные дыхательные шумы. С этой же целью, при необходимости, просят больного покашлять, быстро и резко выдохнуть.

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам относят везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается в норме над всей поверхностью легких. Везикулярное дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в первой трети выдоха. Оно воспринимается как мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф».

Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослабленным.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки (ожирении).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у людей астениче­ского телосложения со слабо развитыми мышцами и подкожно-жировой клетчаткой, а также при физической нагрузке. У детей в связи с высокой эластичностью легочной ткани и тонкой грудной стенкой выслушивается более резкое и громкое везикулярное дыхание. Оно называется пуэрильным (лат.риег- мальчик).

При патологии везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обоих легких, либо в одном легком, либо на ограниченном участке.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает:

1) при синдроме повышенной воздушности легочной ткани - эмфиземе легких.

2) при синдроме уплотнения легочной ткани. Это бывает при воспалении легкого, когда происходит воспалительный отек стенок альвеол и они становятся малопод­вижными;

3) при диффузном пневмосклерозе, опухолях легкого;

4) при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям из-за образования в них препятствия (инородное тело, опухоль в бронхе);

5)при утолщении плевральных листков, накоплении жидкости (гидроторакс, плеврит) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. При этом звук везику­лярного дыхания хуже проводится на поверхность грудной стенки;

6) при поражении межреберных мышц (миозит, миастения), переломе ребер, ушибах грудной клетки. При всех этих состояниях больной из-за болей ограничивает глубину дыхания, особенно вдох. Этим же можно объяснить ослабление везикуляр­ного дыхания при сухом плеврите.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться на здоровой стороне при выключении из дыхания пораженного легкого. Разновидность усиленного везикулярного дыхания - жесткое дыхание. Оно на­блюдается при сужении просвета бронхов при бронхитах и очаговой пневмонии. По тембру оно более высокой частоты, резкое и грубое, хрипящее.

Бронхиальное дыхание возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков. Его звук напо­минает звук «х».

Патологическое бронхиаль­ное дыхание проводится на грудную стенку, что связано с синдромом уплотнения легкого (при крупозной пневмонии, инфаркте доли легкого, компрес­сионном ателектазе, очаговом пневмосклерозе, раке легкого). Возникает оно из-за того, что легочная ткань уплотняется, становится безвоздушной и лучше проводит звук, а везикулярное дыхание резко ослабевает.

Амфорическое дыхание - это разновидность патологического бронхиального дыхания. Возникает оно при наличии в легком гладкостенной воздухосодержащей полости (абсцесс легких после вскрытия, туберкулезная каверна), сообщающейся с бронхом. Амфорическое дыхание выслушивается в обе фазы дыхания и напоминает звук, возникающий при вдувании воздуха в пустой сосуд.

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Хрипы делятся на сухие и влажные. Хрипы возникают в бронхах, трахее и по­лостях.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов. Сухие хрипы слышны на вдохе и на выдохе.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкую мокроту, которая накапливается в просвете бронхов или полостях, а также через скопления жидкой крови. При этом образуются пузырьки, которые лопаются, что и восприни­мается как влажные хрипы. Влажные хрипы лучше слышны на фазе вдоха.

После кашля хрипы могут изменяться: усиливаться, ослабевать, или вовсе исчезать.

Крепитация - это шум, который возникает при разлипании большого количе­ства альвеол и слышен только в конце вдоха. Условием возникновения крепитации является наличие небольшого количества экссудата или другой жидкости в альвео­лах. При этом на выдохе альвеолы слипают­ся, а на вдохе с «треском» разлипаются. Крепитация наблюдается при крупозной пневмонии, при левожелудочковой сердечной недостаточно­сти. Кашель не влияет на крепитацию.

Шум трения плевры - это шум, который возникает на вдохе и выдохе при из­менении листков плевры. В норме плевральные листки гладкие и при их движении шума нет. Но при отложении на них фибрина (при «сухих» плевритах), при подсы­хании их (обезвоживании), появлении рубцов и шварт, при канцероматозе плевры, обсеменении плевры туберкулезными бугорками в момент движения листков плевры возникает своеобразный шум. Он напоминает «скрип снега» или кожаного ремня.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

Нарушение бронхиальной проходимости бывает при бронхиальной астме, а также остром и хроническом обструктивном (с нарушением вентиляции бронхов) бронхи­тах. При бронхиальной астме оно возникает из-за спазма мелких бронхов, к которому затем присоединяются гиперсекреция и отек слизистой оболочки. При хроническом обструктивном бронхите дополнительно присоединяются необратимые изменения: стеноз, деформация просвета бронхов, фибропластические изменения бронхиальной стенки. При бронхиолите наблюдается выраженное сужение мелких бронхов даже без бронхоспазма (за счет воспалительного отека стенки бронхов в силу их очень маленького просвета).

Клиническая картина

Жалобы: одышка экспираторного характера, кашель с трудно отхаркиваемой, -вязкой мокротой, не приносящий облегчения больному.

Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка расширена, а при хрониче­ском течении - эмфизематозная. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии - легочный звук с коробочным оттен­ком, при хроническом течении - коробочный звук; при топографической перкуссии -опущение нижних границ легких и уменьшение подвижности их нижнего края.

Аускультации: ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, ме­стами может выслушиваться жесткое дыхание; сухие свистящие хрипы, лучше вы­слушиваемые на выдохе. Бронхофония ослаблена.

Рентгенологическое исследование: повышение прозрачности легочной ткани при острой форме заболевания. При хронической форме - типичные признаки эмфиземы (повышение прозрачности легочной ткани, опущение нижних границ, низкое стоя­ние диафрагмы и ограничение ее подвижности).

Спирография: выраженное снижение экспираторной форсированной жизнен­ной емкости легких (ЭФЖЕЛ), исследуемой по методу Вотчала-Тиффно (в норме ЭФЖЕЛ составляет около 85 % ЖЕЛ); снижение объема форсированного выдоха за первую секунду после глубокого вдоха (в норме - не менее 70 % ЖЕЛ).

СИНДРОМ ПОВЫШЕНИЯ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Повышение воздушности легких наблюдается при эмфиземе легких. При этом происходит перерастяжение альвеол или даже их разрушение с образованием ма­леньких полостей (буллы). Эмфизема легких может быть острой, обратимой (при

приступе бронхиальной астмы) и хронической, необратимой (например, при хрони­ческом бронхите).

Хроническая эмфизема может быть:

Первичной (без предшествующего хронического бронхита);

Вторичной (чаще всего), развивающейся при хроническом бронхите. К первичной эмфиземе легких относится:

Старческая эмфизема, развивающаяся в старческом возрасте в результате сни­жения эластичности альвеол;

Идиопатическая эмфизема, встречающаяся в молодом возрасте.

Причина идиопатической эмфиземы - дефицит ингибиторов протеолитических ферментов в сыворотке крови (α 1 -антитрипсина). Из-за этого происходит фермен­тативное повреждение тончайших структур легочной ткани протеолитическими эн­зимами (трипсином, эластазой, коллагеназой), продуцируемыми альвеолярными ма­крофагами и нейтрофилами.

Вторичная эмфизема может быть ограниченной (при очаговом туберкулезе лег­ких, раке легкого) и диффузной (при хроническом бронхите).

Клиническая картина

Основная жалоба - одышка. В начале заболевания она возникает при физиче­ских нагрузках, при которых раньше ее не было. Потом, по мере прогрессирования заболевания, она возникает даже в покое. Интенсивность ее зависит от степени раз­вития эмфиземы легких и дыхательной недостаточности.

Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка эмфизематозная, над- и подключичные ямки сглажены или выбухают, межреберные промежутки широкие. Грудная клетка напоминает бочку. При динамическом осмотре отмечается уменьше­ние дыхательной экскурсии грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии выявляется коробочный перкуторный звук. При топографической перкуссии - нижние границы легких опущены, подвиж­ность нижнего края легких уменьшена, верхние границы легких приподняты. Поля Кренига расширены. Отмечается уменьшение или исчезновение абсолютной ту­пости сердца.

Аускультация: ослабленные везикулярное дыхание, бронхофония. При вторич­ной эмфиземе, вызванной обструктивным бронхитом, сухие и незвучные влажные хрипы.

Рентгенологическое исследование: повышение прозрачности легочной ткани, опущение нижних границ легких, повышение высоты стояния верхушек легких и ограничение подвижности диафрагмы, уплощение куполов диафрагмы.

Излечение эмфиземы легких невозможно в связи с необратимостью структурных изменений легочной ткани и неуклонным прогрессирующим течением заболевания. Поэтому лечение эмфиземы легких направлено на борьбу с заболеванием, вызвавшим ее развитие (например, хроническим бронхитом), и осложнениями ее - дыхатель­ной недостаточностью, легочной гипертензией и хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью (декомпенсированным легочным сердцем). Больные с выраженной дыхательной недостаточностью должны пользоваться кислородными концентраторами.

При локализованных формах эмфиземы легких (в пределах доли), крупных бул­лах и осложнениях в виде спонтанного пневмоторакса применяется хирургическое лечение. Удаление эмфизематозных булл расправляет и улучшает работу той части легкого, которая до этого была сдавлена и практически бездействовала.

СИНДРОМ ОЧАГОВОГО УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Уплотнение легочной ткани происходит за счет заполнения альвеол фибринозным экссудатом (при пневмониях), кровью (при инфаркте легкого), прорастания участка легкого соединительной тканью (пневмосклероз) или опухолевой тканью (рак легко­го); при выраженном поджатии легкого большим количеством жидкости, находящей­ся в плевральной полости (компрессионный ателектаз при экссудативном плеврите или наличии транссудата на фоне сердечной недостаточности). Уплотнение может быть вызвано также ростом различных кист (эхинококковые, дермоидные), а также обтурацией центрального бронха опухолью или инородным телом (обтурационный ателектаз).

Жалобы: одышка, при вовлечении в воспаление плевры - колющие боли в очаге поражения, усиливающиеся при дыхании и кашле (при пневмониях, инфаркте легко­го), при пневмониях - кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, при инфар­кте легкого - кровохарканье.

Осмотр и пальпация грудной клетки: отставание «больной» половины при дыха­нии, усиленное голосовое дрожание.

Перкуссия: укорочение перкуторного звука или тупой перкуторный звук.

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, может быть и бронхиальное дыхание (при большом очаге уплотнения и выраженном уплотнении легкого, но с сохраненной бронхиальной проходимостью). При наличии жидкого секрета в альвеолах (в начальной и конечной стадиях крупозной пневмонии) - крепитация, а в бронхах - звучные влажные хрипы; усиление бронхофонии.

Рентгенологическое исследование легких: очаг затемнения легочной ткани.

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Скопление жидкости в плевральной полости наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе.

Жалобы: одышка и ощущение тяжести в грудной клетке на стороне поражения.

Осмотр и пачъпация грудной клетки. «Больная» половина грудной клетки рас­ширена и отстает в акте дыхания. При большом скоплении жидкости межреберные промежутки в нижней зоне могут быть сглажены или даже выпячены. Голосовое дро­жание резко ослаблено или совсем не выявляется.

Перкуссия: тупой звук. При экссудативном плеврите можно определить верхнюю границу тупости в виде косой линии (линия Дамуазо) с наиболее высоким уровнем по задней подмышечной линии и наиболее низким - по околопозвоночной и около-грудинной линиям.

Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или от­сутствуют.

Рентгенологическое исследование легких: затемнение в зоне скопления жидко­сти с четкой верхней границей, которая при экссудативном плеврите имеет косое направление, совпадая с линией Дамуазо, а при гидротораксе располагается более горизонтально. При большом скоплении жидкости органы средостения смещаются в «здоровую» сторону.

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Скопление воздуха в плевральной полости встречается при сообщении брон­хов с плевральной полостью при прорыве в последнюю абсцесса легких, тубер­кулезной каверны, при буллезной эмфиземе легких, травме грудной клетки (пнев­моторакс).

Жалобы: внезапно возникшая острая боль на стороне поражения, одышка.

Осмотр и пальпация грудной клетки. «Больная» половина грудной клетки расширена и отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены. Над областью скопления воздуха голосовое дрожание резко ослаблено или отсут­ствует.

Перкуссия: тимпанический или металлический звук.

Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или со­всем не проводятся.

Рентгенологическое исследование легких: над областью скопления воздуха - светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню - тень спавшегося легкого.

СИНДРОМ АТЕЛЕКТАЗА

Ателектаз - состояние легочной ткани, при котором альвеолы не содержат воз­духа, от чего их стенки спадаются. Выделяют обтурационный (при закупорке брон­ха) и компрессионный (при сдавлении легочной ткани извне) ателектаз.

Обтурационный ателектаз у взрослых чаще всего развивается при закупор­ке бронха опухолью, реже - инородным телом, вязким бронхиальным секретом, при сдавлении бронха извне опухолью, увеличенными лимфоузлами. В невентили-руемой части легкого нередко развивается инфекционно-воспалительный процесс (гнойный бронхит, пневмония), а при длительном ателектазе - пневмосклероз.

Жалобы. Небольшие ателектазы (вплоть до сегментарного) обычно не дают са­мостоятельной клинической симптоматики и выявляются лишь рентгенологически. При тотальном и долевом ателектазе больные жалуются на одышку.

Осмотр и пачьпация грудной клетки. При спадении доли или всего легкого на­блюдается западение и сужение пораженной стороны грудной клетки, которая от­стает в акте дыхания. При полном ателектазе голосовое дрожание не проводится. Перкуторно определяется тупой звук. При аускультации дыхательные шумы и брон­хофония отсутствуют. При частичном ателектазе (неполная обтурация бронха) голо­совое дрожание резко ослаблено, при перкуссии - притупленно-тимпанический звук, при аускультации - над участком ателектаза значительно ослабленное везикулярное или тихое бронхиальное дыхание; бронхофония также ослаблена.

Рентгенологическое исследование выявляет интенсивное гомогенное затемнение доли или всего легкого со смещением органов средостения и купола диафрагмы в направлении ателектазированного легкого. Для ателектаза сегмента характерна кли­новидная или треугольная тень, вершиной направленная к корню.

Компрессионный ателектаз наблюдается при сдавлении легкого плевральным выпотом, находящимся в плевральной полости, воздухом, крупной опухолью.

Жалобы: одышка.

Осмотр и пальпация грудной клетки. Пораженная половина грудной клетки рас­ширена и отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание на месте поджатого легкого усилено.

Перкуссия: на месте поджатого легкого - притупление перкуторного звука, ино­гда с тимпаническим оттенком.

Аускультация: ослабленное везикулярное, или везикулобронхиальное, или брон­хиальное дыхание (в зависимости от степени поджатая легкого). Бронхофония уси­лена. Над наиболее поджатым участком легкого, непосредственно граничащим с экс­судатом (зона Шкоды), на высоте вдоха может выслушиваться крепитация вследствие разлипания спавшихся альвеол.

Рентгенологическое исследование легких: на месте поджатого легкого обнаружи­вается гомогенное затемнение.

СИНДРОМ НАЛИЧИЯ

Жалобы: кашель с отделением большого количества мокроты (200-400 мл и более за сутки) гнойного или слизисто-гнойного характера, часто с примесью крови. Кашель зависит от положения больного: на здоровом боку, часто с опущенной головой («по-стуральная поза») кашель усиливается и отделяется большое количество мокроты.

Осмотр и пальпация грудной клетки: отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания; усиленное голосовое дрожание. Перкуссия: при наличии по­лости диаметром 5 см и более может определяться тимпанический перкуторный звук; при наличии полости правильной формы с гладкими стенками и поверхностным рас­положением - металлический звук; если полость небольших размеров и окружена вос­палительной тканью - притупленно-тимпанический звук. Аускультативная картина зависит от морфологической ситуации, возникшей в результате деструкции легочной ткани. При наличии небольшой полости (< 5 см), окруженной мощным воспалитель­ным валом и сообщающейся с бронхом, выслушивается бронхиальное дыхание. Над большими полостями (> 5 см) с гладкими стенками и выраженными резонирующими свойствами может определяться своеобразный гудящий звук - амфорическое или даже металлическое дыхание. Из побочных дыхательных шумов характерны крупнопузыр­чатые звучные влажные хрипы. Бронхофония усилена.

Рентгенологическое исследование. При абсцессе обнаруживается полость (про­светление), часто с горизонтальным уровнем жидкости, при туберкулезной кавер­не - кольцевидная тень.

Сравнительная перкуссия

Сравнительную перкуссию проводят в определенной по­следовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками лег­ких спереди. Палец- плессиметр в данном случае кладут парал­лельно ключице. За­тем пальцем-моло­точком наносят рав­номерные удары по ключице, которая за­меняет плессиметр. При перкуссии лег­ких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева нахо­дится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмы­шечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову.

Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты.

Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной ле­гочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется в следующих местах: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц правого плечевого пояса-с другой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщи­ны воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Различие перкуторного звука здесь обусловлено так­же тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздуш­ного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

Изменение перкуторного звука при патологических процессах может быть обусловлено уменьше­нием содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной по­лости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, на­личием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
При патологических процессах изменение содержания воздуха в легких вызывает изменения перкуторного звука. Воспалительные процессы ведут к уплотнению легочной ткани. Над такими участками перкуторный звук будет тупым или притуплённым (близким к тупому звуку). Перкуторный звук будет тупым и над жидкостью в плевральной полости при плевритах или гидротораксе. При эмфиземе легких перкуторный звук над ними может напоминать звук, возникающий при ударе по коробке (коробочный звук). При образовании гладкостенной полости в легком (абсцесс, каверна), при скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук в результате резонанса будет тимпаническим. Над очень большой (диаметром 6-8 см) и гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет также тимпаническим, но низким, напоминая звук при ударе по металлическому сосуду (металлический звук). Если такая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, при П. возникает своеобразный тихий и дребезжащий звук - шум треснувшего горшка; при перкуссии больного с открытым ртом тимпанический звук над полостью будет выше и короче, а с закрытым ниже и продолжительнее (феномен Винтриха). При П. больного во время вдоха тимпанический звук над полостью становится выше и короче, а во время выдоха ниже и продолжительнее (феномен Фридрейха). При полости яйцевидной формы, содержащей воздух и жидкость, П. больного при перемене положения тела может давать тимпанический звук различной высоты (феномен Герхардта). При уменьшении воздушности легких и понижении эластического напряжения альвеол перкуторный звук становится притуплённым или принимает тимпанический оттенок (тембр) - притупленно-тимпанический звук.

16. Сравнительная перкуссия легких. Изменение перкуторного звука при патологических процессах со стороны легких и плевры .

Вопрос 16 см. вопрос 15.

17. Различные виды перкуторных звуков и их диагностическое значение. Определение экскурсии нижних краев легких при дыхании.

Виды перкуторных звуков

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука.

При перкуссии различают 3 основных перкуторных звука и 2 промежуточных.

Основные перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук издает грудная клетка над неизмененной альвеолярной тканью. Этот звук низкий (частотой 60-90 гц), громкий, продолжительный.

2. Тупой (бедренный) перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, не содержащие воздуха, плотные: мышцы, кости, сердце, печень и др. Этот звук относительно высокий (300-500 гц), тихий, короткий.

3. Тимпанический перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, содержащие воздушные полости: абсцесс, туберкулезная каверна, воздушные кисты, воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и т.п. Тимпанический звук в зависимости от величины, формы полости, характера ее стенок может быть низким (40-60 гц) и высоким (120-300 гц). Этот перкуторный звук имеет четкие обертоны и ближе всего напоминает музыкальный звук барабана.

Промежуточных перкуторных звука 2: притупление (промежуточный между тупым и легочным) и коробочный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тимпаническим звуком).

1. Притупленный звук образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной альвеолярной тканью легкого (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани - пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).

2. Коробочный перкуторный звук возникает при вздутии легочной ткани, развитии эмфиземы легких. Он напоминает звук, издаваемый подушкой.

Перкуторные звуки имеют принятые обозначения.

Громкий и продолжительный звук, наиболее близкий музыкальному тону и похожий на звук при ударе в барабан, называют тимпаническим, или тимпанитом. Он возникает при перкуссии над заполненными газом (или воздухом) полостями с напряженными стенками, напр. над кишечником при метеоризме, участком скопления воздуха при напряженном пневмотораксе, в норме - над пространством Траубе3.

Короткий тихий и высокий звук, возникающий над безвоздушными тканями, называют тупым, или перкуторной тупостью; крайнее выражение этих свойств имеет звук, возникающий при перкуссии мышечной массы бедра, - бедренная тупость.

Другие перкуторные звуки отражают промежуточные степени воздушности и плотности среды между тимпанитом и бедренной тупостью: коробочный звук определяется над легкими при эмфиземе; громкий ясный - над свободным воздухом (или газом) в полостях; ясный перкуторный звук - над легкими при нормальной их воздушности; притуплённый звук - над участками пониженной воздушности ткани (например, очагом пневмосклероза), над плотным образованием или органом, окруженным воздушной тканью; тупой перкуторный звук - над плотными безвоздушными органами или патологическими образованиями, в частности скоплениями жидкости при массивном гидротораксе, плеврите, асците

Определение экскурсии:
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю гра­ницу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдо­хом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1-1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдо­хом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относитель­ным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют сантиметровой лен­той расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной по­движности нижнего края легких.

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задер­жать дыхание, применяют другой способ определения подвиж­ности нижнего края легких: После первой отметки, указываю­щей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, постепенно пере­мещая палец-плессиметр вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха - ти­хим и более высоким. Наконец достигают такой точки, над кото­рой перкуторный звук становится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней грани­цей при максимальном вдохе.

Затем в такой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

В повседневной медицинской практике показания к применению метода сравнительной перкуссии встречаются значительно чаще, чем к топографической.

Сравнительная перкуссия легких

Задачами сравнительной ПЛ являются:

• установление характера перкуторного тона над легкими;
• выявление патологических изменений перкуторного тона над легкими.

Данная методика заключается в последовательном простукивании симметричных участков легких с оценкой симметричности и характера перкуторного тона. Для сравнительной перкуссии легких используется методика тихой перкуссии. Перед исследованием больного просят поднять руки за голову.

Сравнительную ПЛ начинают с надключичных областей, т. е. верхушек легких.

Необходимо иметь в виду, что именно в верхушках легких наиболее часто локализуются туберкулезные очаги. Затем перкутируют или непосредственно по ключицам, используя их в качестве плессиметров, или положив палец-плессиметр(П-П) на ключицу. В IV и V межреберьях слева П-П помещают латеральнее контура относительной сердечной тупости. Отдельно перкутируют проекцию средней доли спереди справа. Затем производится сравнительная перкуссия по аксиллярным линиям слева и справа. Следует помнить о типичной ошибке, когда при перкуссии аксиллярных областей часто не исследуется непосредственно сама подмышечная область, и, таким образом, проекция соответствующих сегментов легких остается неисследованной. Сравнительную перкуссию начинают после того, как пациент сложил руки на груди.

Сначала перкутируют симметричные участки надлопаточных областей. При их исследовании необходимо иметь в виду, что если расстояние между медиальным краем лопатки и позвоночником достаточно, то П-П располагают поперечно, а если данный промежуток мал (например, у ребенка), то П-П располагают вертикально. Затем перкутируются подлопаточные области.

При оценке данных сравнительной перкуссии следует учитывать ряд анатомических особенностей:

• у правшей справа над проекцией верхушки перкуторный тон несколько короче из-за более выраженной мышечной массы;
• справа по аксиллярным линиям в нижнем отделе легкого перкуторный тон несколько короче (в связи с влиянием на него печени), чем в той же области слева;
• слева по 1. axillaris anterior в нижнем отделе грудной клетки выявляется тимпанический перкуторный тон, который обусловлен проекцией воздушного пузыря желудка. Это место называется пространством Траубе - по имени автора, впервые описавшего данный феномен.

Исчезновение тимпанического звука над пространством Траубе может свидетельствовать о появлении гидроторакса.

Перкуссия легких: патологические виды перкуторного тона

Притупление перкуторного тона. Причинами возникновения притупления являются следующие патологические состояния:

Уплотнение легочной ткани. При очаговом уплотнении, включающем в себя несколько сегментов легочной ткани, наблюдается притупление, а при долевом уплотнении - тупость. В случае обнаружения притупления перкуторного тона, обусловленного уплотнением легочной ткани, следует определить его локализацию и дать отчет о том, какая доля и какие сегменты легкого могут быть поражены.

Гидроторакс любой этиологии (экссудат, транссудат, гемоторакс). Если уровень притупления спереди достигает V ребра, то объем жидкости составляет приблизительно 1 л; если находится на уровне 4 ребра, то объем жидкости равен 1,5 л. Когда граница притупления сзади достигает нижнего угла лопатки, предполагается наличие в плевральной полости не менее 1 л жидкости, если граница притупления находится на уровне spina scapulae, то объем жидкости может достигать 2 л. Долгие годы в терапевтической клинике было принято изучать свойства верхней границы выпота для решения вопроса о воспалительном (экссудативном) или застойном (транссудативном) характере содержимого. С этой целью определялись такие феномены, как линия Дамуазо, треугольники Гарланда, Раухфуса - Грокко и др. Однако в настоящее время клинические методы обследования ушли далеко вперед, поэтому изучение обсуждаемых методик носит чисто исторический интерес, который при желании можно удовлетворить в многочисленных руководствах прежних лет.

Тимпанигеский перкуторный тон выявляется над поверхностью грудной клетки при следующих патологических состояниях:

• При полости в легком не менее 4 см в диаметре. В данном случае перкуторный тон свидетельствует о наличии абсцесса легких с полостью, связанной с бронхом, или о туберкулезной каверне.
• При наличии пневмоторакса. В этом случае распространенность зоны тимпанита будет зависеть от объема газа в полости плевры.
  Коробогный перкуторный тон наблюдается при эмфиземе легких, т. е. значительном повышении воздушности ткани легкого, которая приводит к повышению перкуторного тона. Как следует из названия, имеется определенная аналогия с характером звука, получаемого при постукивании по пустой коробке. Именно таким названием авторы хотели подчеркнуть меньшую, чем в случае полости и пневмоторакса, тимпаничность перкуторного тона при эмфиземе
  легкого.

Перкуссия легких: топографическая перкуссия легких

Синонимом топографической перкуссии является термин «разграничительная перкуссия». Перед изложением задач и методик топографической перкуссии следует остановиться на костных ориентирах и разграничительных линиях грудной клетки. Костным ориентиром на передней стенке грудной клетки является angulus Ludovici, т. е. угол между рукояткой и корпусом грудины, который соответствует месту прикрепления II ребра. Остистый отросток 7 шейного позвонка (первый из видимых отростков сверху на шее) соответствует I ребру, нижний угол лопатки - VII ребру, нижний край XII ребра доступен пальпации сзади.

Вертикальные разграничительные линии:

• посередине грудины условно располагается I. medians,
• соответственно краю грудины располагается I. sternalis;
• середина ключицы между стернальным и акромиальным ее концами соответствует I medioclavicularis;
• середина расстояния между /. sternalis и I. medioclavicularis соответствует I. parasternal,
• место пересечения большой грудной и дельтовидной мышц соответствует I. axillaris anterior,
• вершина подмышечной впадины соответствует I. axillaris media",
• место пересечения широчайшей мышцы спины с дельтовидной мышцей соответствует I. axillaris posterior.

Диагностика органов дыхания обязательно включает в себя перкуссию. Это процедура, при которой оценивается звук, возникающий во время постукивания грудной клетки . С её помощью можно выявить различные отклонения в области лёгких (сравнительная), а также узнать, где заканчиваются границы органа (топографическая перкуссия).

Для получения более точного результата пациент должен стоять прямо с опущенными руками – при обследовании передней части грудной клетки. Во время прощупывания задней части больной должен скрестить руки в области груди и слегка наклониться вперёд.

Необходимо отличать перкуссию и аускультацию лёгких. При аускультации орган просто прослушивается во время естественного дыхания пациента. Обычно процедуру проводят для выявления каких-либо шумов в лёгких (помогает выявить пневмонию, бронхит, туберкулёз и другие заболевания). А вот во время перкуссии врач выполняет постукивания, чтобы услышать определённые звуки.

Описание и методики проведения процедуры

Перкуссия лёгких – это процесс, который основывается на возможности упругих тел давать колебания при ударах . И если на пути волны будет какая-нибудь преграда, звук начнёт усиливаться. На основании этого делаются выводы относительно наличия каких-либо заболеваний лёгких у пациента.

Выделяют несколько основных методик выполнения процедуры:

1. Опосредованная, при которой доктор прикладывает к грудной клетке средний палец, а затем постукивает по нему указательным пальцем второй руки.
2. Методика Яновского. Заключается в постукивании мякотью пальца по фаланге приложенного к грудной клетке пальца. Такая техника применяется обычно при обследовании детей грудного возраста, так как является наименее травматичной.
3. Методика Эбштейна. В этом случае врач аккуратно постукивает по органу мякотью концевой фаланги любого пальца.
4. Методика Образцова. Процедура проводится путём слабого удара – ногтевая фаланга скользит по соседнему пальцу, после чего выполняется удар.

Ещё один вариант перкуссии – незначительное постукивание кулаком по спине. Такая процедура направлена на выявление болевых ощущений в области лёгких .

Разновидности перкуссии лёгких

В зависимости от предназначения процедуры выделяют две её основные разновидности: топографическая и сравнительная. В первом случае оцениваются границы лёгких, а во втором выявляются различные патологии органа .

Топографическое исследование

Топографическая перкуссия лёгких направлена на определение нижних границ органа, его ширины, а также высоты . Обязательно оба параметра измеряются с обеих сторон – спереди и сзади.

Врач аккуратно ударяет в пределах грудной клетки, сверху вниз. Когда будет наблюдаться переход от ясного звучания к притуплённому, в этом месте будет находиться граница органа. После этого пальцем фиксируются найденные точки перкуссии лёгких, после чего необходимо найти их координаты.

Проводить необходимые измерения можно пальцами. Однако для этого следует заранее узнать их точный размер – ширину и длину фаланг.

Определение нижней границы лёгких выполняется с помощью вертикальных опознавательных линий. Начинают процесс с передних подмышечных линий. Доктор становится лицом к больному, даёт ему указание поднять руки и поставить их за голову. После этого начинает постукивать сверху вниз по вертикальной прямой, начиная с подмышек и заканчивая подреберьями. Врач постукивает в зоне рёбер, внимательно слушая издаваемые звуки, чтобы определить, где точно находится переходная зона между ясным и приглушённым звучанием.

Необходимо учитывать, что определить границы левого лёгкого может быть трудно. Ведь в области подмышечной линии наблюдается и другой шум – биение сердца. Из-за постороннего звука тяжело определить, в каком месте ясный звук сменяется притупленным.

Затем процедура повторяется, но по спине. Доктор становится сзади пациента, а в это же время больной должен опустить руки вниз, расслабиться и спокойно дышать. После этого врач постукивает от нижней части лопатки, дойдя до позвоночного столба и опускается вниз.

Локализация органа обозначается по рёбрам. Счёт начинается от ключицы, соска, нижней границы лопатки или самого нижнего 12 ребра (в результатах исследования обязательно должно быть указано, с какого именно по счету ребра был начат отсчёт).

При определении локализации лёгких с обратной стороны точкой отсчёта являются позвонки. Это связано с тем, что рёбра на спине тяжело прощупываются, так как этому препятствуют мышцы.

В норме нижняя граница правого лёгкого должна иметь следующие координаты: 6-е ребро по срединно-ключичной линии, 7 ребро по передней подмышечной, 8-е – по средней и 9-е – по задней подмышечной линии. А вот нижняя граница левого органа приходится на 7-е ребро передней подмышечной, 9-е ребро средней и задней подмышечной линии. Со стороны спины нижняя граница обеих лёгких проходит по 11 позвонку грудного отдела.

Обычно у нормостеников границы лёгких в норме – соответствуют вышеуказанным параметрам. А вот у гиперстеников и астеников эти показатели отличаются. В первом случае нижние границы расположены на одно ребро выше, а во втором – на ребро ниже.

Если у человека нормальное телосложение, но лёгкие имеют неправильное положение, речь идёт о каких-либо заболеваниях.

При опущении границ обоих лёгких часто диагностируется эмфизема. Кроме того, патология может быть односторонней, развиваясь только с левой или правой стороны. Такое состояние часто бывает вызвано образованием послеоперационных рубцов в области одного органа.

Одновременное приподнимание обоих лёгких может быть вызвано повышенным внутрибрюшным давлением. Это явление часто связано с избыточным весом, хроническим метеоризмом и другими патологическими состояниями в организме.

При скапливании большого количества жидкости в полости плевры (более 450 мл) происходит смещение лёгких кверху. Поэтому в этой области вместо ясного звука слышится приглушённый. Если жидкости в плевральной полости слишком много, притупленный звук слышится над всей поверхностью лёгких.

Необходимо учитывать, что если притупление распространено сразу на оба лёгких, это говорит о накоплении транссудата в области них. Но если в одном из лёгких слышится ясный звук, а во втором тупой – речь идёт о скоплении гнойного выпота.

Высота стояния лёгочных верхушек определяется также с обеих сторон – сзади и спереди. Доктор становится перед больным, который должен стоять прямо и быть полностью неподвижным. Затем врач ставит палец в надключичную ямку, но обязательно параллельно ключице. Начинает аккуратно ударять пальцем сверху вниз на расстоянии 1 см между каждыми ударами. Но при этом горизонтальное положение пальца должно быть сохранено.

При обнаружении перехода от ясного звука к тупому, врач задерживает палец в этом месте, после чего измеряет расстояние от серединной фаланги до середины ключичной кости . При отсутствии каких-либо отклонений это расстояние должно составлять примерно 3-4 см.

Для определения высоты стояния верхушек со стороны спины пальпация лёгких и перкутирование начинается от центра нижней части лопатки, продвигаясь вверх. При этом после каждого перкуторного удара палец поднимается вверх примерно на 1 см, но его положение обязательно должно быть горизонтальным. При нахождении точки перехода от ясного до тупого звука доктор фиксирует её пальцем и просит пациента наклониться вперёд, чтобы лучше увидеть седьмой шейный позвонок. В норме верхняя граница лёгких должна проходить на этом уровне.

Сравнительная перкуссия лёгких направлена на диагностику некоторых заболеваний . Постукивания проводятся в области обоих лёгких со всех сторон – спереди, сзади и сбоку. Доктор прослушивает звук во время перкутирования и сравнивает все результаты. Чтобы исследование было максимально точным, доктор должен выполнять перкутирование с одинаковым давлением пальца на всех участках, а также с одинаковой силой удара.

Обычно при лёгочной перкуссии необходимы удары средней силы, так как если они будут слишком слабыми, они могут не достигнуть поверхности органа.

Процедура выполняется по такой схеме:

• Доктор становится лицом к больному. При этом пациент должен находиться стоя или сидя, но обязательно с выпрямленной спиной.
• Затем начинается перкутирование обеих надключичных ямок. С этой целью палец размещают параллельно ключице, на несколько см выше её.
• Выполняется постукивание ключиц при помощи пальца.
• Затем перкуссия проводится по срединно-ключичным линиям в области первого и второго межреберья. С левой стороны перкутирование не выполняется, так как здесь процессу мешает сердечная тупость. Звуки сердца заглушают звук лёгких, издаваемый при постукивании.
• Сбоку перкуссия проводится по подмышечным линиям. В этом случае больной должен поднять руки вверх и поставить их за голову.
• Чтобы выполнить исследование в области спины, доктор становится сзади пациента. При этом сам больной должен слегка наклониться вперёд, опустив голову вниз и скрестив руки перед грудью. За счёт такого положения лопатки расходятся в сторону, поэтому пространство между ними расширяется. Сначала врач начинает перкутировать область над лопатками, а затем последовательно опускается вниз.

Если вместо ясного звука издаётся притупленный, необходимо указать локализацию данного участка в медицинской карте пациента. Притупление звука может свидетельствовать о том, что лёгочная ткань уплотнена, поэтому воздушность в зоне перкуссии уменьшена . Такое состояние говорит о пневмонии, опухолях дыхательного органа, туберкулёзе и других заболеваниях.

Притуплённый звук обычно более тихий, имеет высокую тональность и меньшую длительность по сравнению с ясным звучанием. В случае скопления жидкости в плевральной поло сти издаваемое звучание напоминает то, которое получается во время перкуссии бедренных мышц.

Перкуссия у детей

Сравнительная перкуссия лёгких у детей проводится по тому же алгоритму, что и у взрослых. Но во время неё необходимо соблюдать ряд правил:

1. В помещении должно быть тепло, чтобы ребёнок не простудился.
2. Малыш должен находиться в удобном для него положении.
3. Врач также должен занять удобную позицию, чтобы выполнить процедуру максимально быстро.
4. Руки доктора должны быть тёплыми, а ногти срезанными, чтобы не ранить кожу ребёнка.
5. Удары должны быть короткими и незначительными .
6. Результаты исследования обязательно записываются в медицинской карте.

Топографическая перкуссия лёгких у детей проводится с соблюдением таких же правил. В отличие от перкуссии у взрослых, норма для детей меняется и зависит от возраста.

Таблица по возрастам

Перкуссия – это очень важная процедура, которая проводится в диагностических целях, а также для профилактики развития некоторых заболеваний. У детей до 10 лет процедуру рекомендуется проводить ежегодно, чтобы следить за развитием лёгких . Затем проверку можно выполнять раз в 5-10 лет в профилактических целях, а по мере необходимости – в диагностических.

Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

Ясный лёгочный перкуторный звук – выслушивается у здорового человека над лёгкими при неизмененной легочной ткани. Характеристика звука: громкий, продолжительный и низкочастотный, обусловленной колебаниями неизменённых эластичных структур легочной ткани. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии подмышечных и подлопаточных областей у здорового человека.

Притупленный перкуторный звук – тихий, расплывчатый и высокочастотный звук. Образуется над участком лёгкого, содержащим меньше воздуха, чем в норме или над жидкостью.

Причины и анатомическая локализация физиологического укорочения перкуторного звука: при увеличении толщины легочного слоя; над правой верхушкой из-за более короткого правого бронха, у пациента с развитой мускулатурой, во 2–3 межреберьях слева за счет близкого расположения сердца, над верхними долями обоих легких, в правой подмышечной области за счет близкого расположения печени.

Причины патологического укорочения (притупления, тупости) перкуторного звука: утолщение грудной стенки, плевральные спайки и утолщение плевральных листков, жидкость в плевральной полости (гидроторакс, экссудативный плеврит), пневмосклероз, фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, очаговая сливная пневмония, крупозная пневмония, отек легких, обтурационный ателектаз, неопорожнённая полость в легком, опухоль, компрессионный ателектаз (притуплено-тимпанический звук).

Тимпанический перкуторный звук – громкий, средней высоты или высокочастотный звук, возникающий над полым органом или полостью, содержащей воздух

Причины тимпанического перкуторного звука: пневмоторакс (как сообщающийся, так и не сообщающийся с бронхом), гладкостенная воздушная полость (при абсцессе, каверне), компрессионный ателектаз (притуплено-тимпанический звук).

Причины коробочного перкуторного звука – разновидность тимпанического перкуторного звука. Характер звука: громкий, низкий, сходный со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке или подушке. Выслушивается при эмфиземе лёгких.

Причины металлического перкуторного звука – разновидность тимпанического перкуторного звука. Характер звука: короткий, чёткий с сильными высокими обертонами похожий на звук при ударе по металлуПричина «металлического» перкуторного звука: большая 6–8 см в диаметре гладкостенная полость

Если большая полость расположена поверхностно и с бронхом сообщается через узкое щелевидное отверстие, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дребезжащий звук - «звук треснувшего горшка».

Топографическая перкуссия

Топографическую перкуссию применяют для определения: 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига); 2) нижних границ; 3) подвижности нижнего края легких.

Верхние границы легких или их верхушек определяют как спереди, так и сзади. Для выяснения выстояния верхушек над ключицами палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри, до появления притупленного звука. У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3-4 см.

Верхнюю границу легких сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупого звука. В норме высота положения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она составляет 5-6 см, но может варьировать от 3 до 8 см. Для определения ширины верхушки легкого обычно применяют тихую, или подпороговую, перкуссию. При этом палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука.

Положение верхней границы легких, как и ширина полей Кренига, в зависимости от количества воздуха в верхушках легких может варьировать. При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана острой или хронической эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и смещаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига. Наличие соединительной ткани в верхушке легкого, образующейся обычно в результате воспаления (туберкулез, пневмония) или воспалительного инфильтрата в ней, является причиной уменьшения воздушности легочной ткани, а следовательно, и причиной изменения положения верхней границы легкого и ширины верхушки. При одностороннем процессе верхняя граница патологически измененного легкого располагается несколько ниже, чем неизмененного, а ширина поля Кренига вследствие сморщивания верхушки уменьшается.

Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) - по передней, средней и задней подмышечным линиям, сзади - по лопаточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют).

У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет следующее расположение:

У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у лиц гиперстенического телосложения - несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости.

Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин: 1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого - ателектазу; 2) от скопления в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню; 3) от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме.

Подвижность легочных краев . После исследования положения нижней границы легких при спокойном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края легких, притом справа по трем линиям - среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной, слева по двум: средней подмышечной и лопаточной. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких:

Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1-1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдохом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относительным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют расстояние между второй и третьей отметкой.

Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюдается при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии легких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или облитерации плевральных листков.

При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т.е. подвижность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку нижний край правого легкого может смещаться вниз на 3-4 см.

Границы между долями правого легкого: от 3 грудного позвонка до точки пересечения 4 ребра и задней аксиллярной линии, затем линия разделяется на 2, одна из которых проходит по 4 ребру до грудины, другая по 6 ребру также до грудины. Соответственно получают справа верхнюю, среднюю и нижнюю доли, слева верхнюю и нижнюю доли, а средней доле слева соответствуют язычковые сегменты - т.е. гомолог средней доли.