Malign neoplazmlarda hiperkalsemi. Hiperkalsemi ve nedenleri. Hiperkalseminin nedenleri şunlardır:

Hiperkalseminin klinik sendromları ve mekanizmaları. Maligniteye bağlı hiperkalsemi yaygındır (akciğer kanseri gibi bir tür tümörlü vakaların %10-15'ine kadar), genellikle şiddetlidir ve düzeltilmesi zordur ve bazen primer hiperparatiroidizmin neden olduğu hiperkalsemiden neredeyse ayırt edilemez. Bu hiperkalsemi, geleneksel olarak, tümör hücreleri tarafından kemik dokusunun lokal invazyonuna ve yıkımına veya daha nadiren, bu tür hücreler tarafından hiperkalseminin hümoral aracılarının üretimine bağlanmıştır.

Çoğu zaman bir tümörün varlığından şüphe edilmese de, bazen gizli bir tümöre hiperkalsemi eşlik eder. Bu gibi durumlarda, hastayı mevcut bir malign tümörün komplikasyonlarından korumak için hızlı bir şekilde teşhis koymaya ve spesifik tedaviye başlamaya çalışılmalıdır.

psödohiperparatiroidizm. Kemik metastazlarının minimal olduğu veya hiç olmadığı, özellikle akciğerler ve böbrekler gibi kötü huylu tümörleri olan hastalardaki hiperkalsemi sendromunu belirtmek için, hümoral tümöral hiperkalsemi terimi kullanılır. Klinik tablo, primer hiperparatiroidizme (hipofosfateminin eşlik ettiği hiperkalsemi) benzer, ancak tümörün çıkarılması veya rezeksiyonu hiperkalseminin kaybolmasına yol açar. Hiperkalseminin başlangıçta PTH'nin ektopik üretiminden veya tümör tarafından PTH benzeri bir bileşik üretiminden kaynaklandığı düşünüldü, ancak hastalığın mekanizmalarının habis doku tarafından basit ektopik PTH üretiminden daha karmaşık olduğu kanıtlandı.

Çeşitli teşhis tekniklerini kullanan çalışmalar, kan serumu ve idrardaki mineral iyonlarının değişiminin incelenmesi, hormon seviyelerinin belirlenmesi ve döngüsel AMP atılımının değerlendirilmesi konuyu biraz açıklığa kavuşturdu. Malign tümörlerle ilişkili çoğu hiperkalsemi vakasında, çoğu laboratuvara göre hala belirlenebilmesine rağmen, iPTH seviyesi yükselmez. Aracı, tümör dokusu tarafından ektopik olarak üretilen PTH olsaydı, tümör hormonun değiştirilmiş formlarını salgılamadığı sürece, iPTH seviyelerinde bir artış beklenirdi. Öte yandan, paratiroid bezlerinin işlevi normal olsaydı ve hiperkalseminin nedeni paratiroid hormonu ile ilgili olmayan hümoral faktörler olsaydı, kandaki iPTH düzeyi belirlenemeyecek kadar düşük olurdu. Azalmış olmasına rağmen, ancak saptanabilir miktarda iPTH varlığı, analizin yanlış pozitif sonucu veya kanda hormonun değiştirilmiş formlarının varlığı anlamına gelebilir.

Genellikle psödohiperparatiroidizm grubuna atfedilen hiperkalsemi ve habis tümörü olan birçok hastada, idrarda non-rojenik siklik AMP atılımı artar, hipofosfatemi ve idrarda fosfatın hızlandırılmış klirensi gözlenir, yani, PTH'nin etkisini taklit eden bir hümoral ajanın etkisinin belirtileri vardır. Öte yandan, aynı hastalarda, çok sayıda immünolojik analize göre, iPTH seviyeleri zorlukla saptanabilir, renal kalsiyum klirensi azalmak yerine artar ve 1,25 (OH)2D içeriği azalır veya normaldir, bu da şunu gösterir: PTH dışındaki hümoral faktörlerin rolü.

Tümör hiperkalsemisinin oluşumunda kemik metastazlarının önemi yeniden değerlendirilmiştir. Hiperkalsemiyi tahmin etmek için, tümörün histolojik yapısının kemiğe metastaz derecesinden daha önemli olduğu ortaya çıktı. Küçük hücreli karsinom (yulaf hücreli) ve akciğer adenokarsinomu, akciğer tümörleri arasında en sık görülmekle birlikte kemiğe metastaz yapar, ancak nadiren hiperkalsemiye neden olur. Buna karşılık, skuamöz hücreli akciğer kanserli hastaların yaklaşık %10'unda hiperkalsemi gelişir. Skuamöz hücreli veya skuamöz hücreli akciğer kanserli hastaların kemiklerinin histolojik çalışmaları, sadece tümörün istila ettiği bölgelerde değil, aynı zamanda uzak yerlerde de kemik dokusu rekonstrüksiyonunu (osteoklastların ve osteoblastların aktivitesindeki değişiklikler dahil) ortaya koymaktadır. Öte yandan, küçük hücreli (yulaf hücresi) kanserde, geniş kemik metastazlarına rağmen, kemik dokusu metabolizmasının sadece minimal aktivasyon belirtileri bulunur.

Verilerin toplamı, bu durumda hiperkalseminin PTH'den değil, sadece belirli tümör tipleri tarafından üretilen diğer faktörlerden kaynaklandığını göstermektedir. Hiperkalseminin iki mekanizması öne sürülmüştür. Hiperkalsemi ile ilişkili bazı katı tümörler, özellikle skuamöz hücreli tümörler ve böbrek tümörleri, iskelet sistemi boyunca sistemik olarak etki ederek kemik rezorpsiyonunu arttırdığı ve hiperkalsemiye aracılık ettiği görülen hücresel büyüme faktörleri üretir. Malign kan hastalıklarında kemik iliği hücreleri tarafından üretilen maddeler, lokal yıkımı yoluyla kemiği rezorbe eder ve bilinen bazı lenfokinleri ve sitokinleri veya bunların analoglarını temsil edebilir.

Tümör hiperkalsemisinin sınıflandırılması keyfidir (Tablo 336-2). Kemik iliğini etkileyen multipl miyelom ve diğer kan maligniteleri, lokal mekanizmalarla muhtemelen kemik yıkımına ve hiperkalsemiye neden olur. Meme kanseri ayrıca, muhtemelen, multipl miyelom veya lenfomadan farklı olarak lokal olarak salgılanan tümör ürünlerinin aracılık ettiği, lokal osteolitik yıkım yoluyla hiperkalsemiye de neden olur. Son olarak, psödohiperparatiroidizm (hümoral aracılık) bir değil birkaç farklı aracıya bağlı gibi görünebilir (bkz. Tablo 336-2).

Tümör hiperkalsemili hastaların malign hücrelerinin birçok kemik rezorbe edici faktör üretmesine ek olarak, tümör tarafından salgılanan ve kemik dokusuna etki eden ajanlar, birbirleriyle karmaşık bir sinerji ve antagonizma ilişkisine girerler. Humoral tümör hiperkalsemisinde, osteoklastların genel bir aktivasyonu vardır, ancak artan rezorpsiyona osteoblastik yanıt (kemik oluşumu) yoktur, bu da kemik oluşumu ve rezorbsiyon arasındaki normal konjugasyonun bir tür ihlalini gösterir. Sitokinlerin kemik üzerindeki etkisindeki işbirliği ve antagonizma, sitokin kaynaklı kemik rezorpsiyonunun interferon blokajını içerebilir ve her iki bileşik grubu da aynı tümör hücreleri tarafından üretilebilir. Bu nedenle, bu tümörde hiperkalseminin gelişimi, faktörlerden herhangi birinin salgılanmasına değil, birkaç maddenin etkileşimine bağlı olabilir.

Tablo 336-2 Tümör hiperkalsemi sınıflandırması

I. Kanın kötü huylu hastalıkları

A. Multipl miyelom, lenfomalar:

1 FAO lenfokinleri - lokal kemik yıkımı

B. Bazı lenfomalar:

1 1,25(OH):D içeriğinin arttırılması - sistemik aracılık

II. Lokal kemik yıkımı olan katı tümörler A. Meme kanseri 1 E serisi prostaglandinler

III. Katı tümörler, hümoral aracılı kemik rezorpsiyonu

A. Akciğerler (skuamöz hücreli karsinom) 1 Tümör büyüme faktörleri B. Böbrekler (dönüştürücü faktörler C. Ürogenital büyüme yolu); G'yi uyaran faktörler. Adenilat siklazın (PTH-benzeri) diğer skuamöz hücreli tümörleri; diğer hümoral ajanlar,

1 İnsan tümörlerinde bulunan, in vitro kemik rezorpsiyonuyla ilgili olarak aktif olan ve muhtemelen tümör hiperkalsemisinde etiyolojik bir rol oynayan etiketli faktörler veya hormonlar.

Klinik deneylerde veya in vitro tespitlerde, patojenetik bir rol oynayabilen birkaç bileşik tanımlanmıştır - birkaç farklı hormon, bunların analogları, spesifik sitokinler ve/veya büyüme faktörleri. Bazı lenfomalarda kandaki 1.25(OH) 2 D düzeyi yükselir. Bunun renal 1a-hidroksilazın uyarılmasından mı yoksa bu D vitamini metabolitinin lenfositler tarafından doğrudan ektopik üretiminden mi kaynaklandığı açık değildir. Malign kan hastalıklarında hiperkalseminin etiyolojik mekanizmaları arasında ana odak, aktive normal lenfositler ve miyelom ve lenfoma hücreleri tarafından kemik rezorbe edici faktörlerin üretilmesidir. Osteosit aktive edici faktör (OAF) olarak adlandırılan bu faktörün (veya faktörlerin), şu anda interlökin-1 ve muhtemelen lenfotoksin ve tümör nekroz faktörü (çok yakından ilişkili iki sitokin) dahil olmak üzere birkaç farklı sitokinin bir karışımı olduğuna inanılmaktadır.

Meme kanserinin çoğu durumda metastatik tümör hücreleri ve bunlara eşlik eden inflamatuar hücreler tarafından salgılanan ürünler tarafından osteoklastların doğrudan lokal uyarılmasıyla hiperkalsemiye neden olduğuna inanılmaktadır.

Solid tümörlü hastalarda humoral aracılı hiperkalsemiye birden fazla faktör neden olabilir. In vitro koşullar altında siklik AMP üretimini uyaran, in vitro kemik rezorpsiyonunu indükleyen ve çıplak farelerde hiperkalsemiyi indükleyen fraksiyonlar izole edilmiş ve insan tümör ekstraktlarından kısmen saflaştırılmış ve kısmen saflaştırılmıştır. Diğer çalışmalarda, sitokimyasal biyolojik tayini sırasında tümör ekstraktlarında PTH aktivitesi tespit edildi ve siklik AMP oluşumunun stimülasyonu ve sitokimyasal reaksiyon, rekabetçi bir PTH inhibitörü tarafından bloke edildi. Öte yandan, PTH gibi davranan tümör ekstraktları, bu hormona karşı antiserum ile reaksiyona girmedi ve etkileri anti-PTH antikorları tarafından bloke edilmedi. Bu nedenle, aktif ilkenin, farklı bir amino asit dizisine sahip, ancak PTH reseptörü aracılığıyla hareket eden bir madde olduğuna inanılmaktadır. PTH'nin özdeş olmaması, muhtemelen tümör maddesinin/maddelerinin ve PTH'nin kendisinin biyolojik etkilerindeki farklılıkları açıklar.

Başka bir araştırma dizisi, tümör hiperkalsemisinin oluşumunda hücresel büyüme faktörlerinin önemini vurgulamaktadır. Otokrin düzenleyici etki nedeniyle tümör hücrelerinin transformasyonunu ve büyümesini sürdürmede önemli bir rol oynadığına inanılan tümör tarafından üretilen büyüme faktörleri, aynı zamanda in vitro olarak güçlü kemik rezorbe edici ajanlardır. Diğer etkilerin yanı sıra, PGE tipi prostaglandinlerin üretimini uyarırlar. Epidermal büyüme faktörü (EGF) ve tümör büyüme faktörü, aynı reseptör aracılığıyla hareket ederek in vitro kemik rezorpsiyonunu indükler ve bazı sistemlerde, tümör ekstraktları ile kemik rezorpsiyonu, EGF reseptörüne karşı antikorlar tarafından bloke edildi. Genellikle tümörler tarafından üretilen trombosit büyüme faktörü (TGF), in vitro olarak kemik erimesini de uyarır. Tümör hiperkalsemisinin oluşumunda büyüme faktörlerinin, sitokinlerin ve PTH benzeri bileşiklerin rolünü netleştirmek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Tanı ve tedavi sorunları

Tümör hiperkalsemisinin teşhisi, kural olarak, zorluklara neden olmaz, çünkü tümörün semptomları, hiperkalsemi ortaya çıktığında zaten oldukça farklıdır. Gerçekten de, zaten bilinen bir malign tümörü olan bir hastanın bir sonraki muayenesi sırasında hiperkalsemi tesadüfen tespit edilebilir. Bu tür tümörleri ve hiperkalsemisi olan hastalarda aynı zamanda paratiroid bezlerinin adenomları da ortaya çıkabilir. Bazı raporlara göre, sıklıkları %10'a ulaşıyor. Gizli kanserden şüphelenildiğinde laboratuvar testleri özellikle önemlidir. Tümör hiperkalsemisinde iPTH seviyeleri, hiperkalsemiye başka bir bileşik aracılık ediyorsa (hiperkalsemi normal paratiroid bezlerinin aktivitesini baskılar) beklendiği gibi her zaman saptanamaz değildir, ancak yine de primer hiperparatiroidizmi olan hastalardan daha düşük görünmektedir.

Hiperkalsemi nadiren tamamen sessiz malign tümöre eşlik eder. Klinikte, hastaların vücut ağırlığında azalma, yorgunluk, kas zayıflığı, açıklanamayan deri döküntüsü, paraneoplastik sendrom belirtileri veya bir tümörün tanımına özgü semptomlar olduğunda, hiperkalsemiye neden olanın ikincisi olduğu şüphesi ortaya çıkar. Skuamöz hücre tipi olarak adlandırılan tümörlere en sık hiperkalsemi eşlik eder ve en sık etkilenen organlar akciğerler, böbrekler ve genitoüriner sistemdir. Röntgen muayenesi özellikle bu organlara yönelik olabilir. Osteolitik metastazların saptanması, teknesyum etiketli difosfonat kullanılarak iskelet taramasıyla desteklenir. Bu yöntemin duyarlılığı yüksektir, ancak yeterince spesifik değildir ve artan absorpsiyon alanlarının osteolitik metastazlardan kaynaklandığından emin olmak için tarama verilerinin düz radyografi ile doğrulanması gerekir. Anemisi olan veya periferik kan yaymalarında değişiklik olan hastalarda kemik iliği biyopsisi tanı koymada yardımcı olur.

Tümör hiperkalsemi tedavisi, her bir hastada anamnez ve hastalığın beklenen seyri dikkate alınarak planlanmalıdır. Birincil amaç tümörü hedeflemektir ve tümör kütlesini azaltmak genellikle hiperkalsemiyi düzeltmenin anahtarıdır. Bir hastada şiddetli hiperkalsemi gelişirse, ancak tümörün kendisinin etkili tedavisi için hala iyi bir şans varsa, hiperkalseminin düzeltilmesi oldukça kuvvetli bir şekilde yapılmalıdır. Öte yandan, tedaviye yanıt vermeyen ilerlemiş bir tümöre hiperkalsemi eşlik ediyorsa, hafif bir yatıştırıcı etkisi olduğundan hiperkalsemiye karşı alınan önlemler o kadar etkili olmayabilir. Kanser hastalarında hiperkalsemi tedavisi için standart yöntemler uygulanmaktadır.


Hiperkalsemi - kan serumundaki kalsiyum konsantrasyonunda, en sık 2.15-2.60 mmol / l (%8.5-10,5 mg) aralığında bulunan, önerilen seviyenin üst sınırının üzerinde bir artış. Formülasyondaki bu yanlışlık, şu anda kalsiyumu belirlemek için biraz farklı sonuçlar veren çeşitli yöntemlerin bulunmasından kaynaklanmaktadır. Hiperkalseminin değerlendirilmesi ve ayırıcı tanısı, klinik muayene sonuçları ve biyokimyasal bir çalışmadan elde edilen veriler temelinde gerçekleştirilir.

Kalsiyum konsantrasyonunun belirlenmesinde özellikle önemli olan, yanlış sonuçlardan kaçınmak için kesinlikle uyulması gereken kan örnekleme kurallarıdır. Özellikle, kan örneği ancak turnike çıkarıldıktan sonra yapılmalıdır ve yatay bir gövdeden dikey bir gövdeye geçerken vücutta sıvı ve protein yeniden dağıldığında da yanlış bir pozitif sonuç gözlemlenebilir.

Proteinin albümin fraksiyonu, kalsiyumlu bileşiklere giren ana fraksiyonu olduğundan, klinikte serum kalsiyum konsantrasyonunu değerlendirirken, serum albümin konsantrasyonu aynı anda belirlenir, bu özellikle uzun vadeli dinamiklerde kalsiyum konsantrasyonunu değerlendirirken önemlidir. .

Hiperkalseminin gelişmesi için pek çok neden olduğu söylenmelidir. İstatistiksel veriler, ayakta tedavi gören hastalar arasında hiperkalsemi insidansının% 0.1-1.6 ve terapötik bir hastanede bulunan hastalar arasında -% 0.5-3.6 olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda, ayaktan hastalar arasında hiperkalsemi en sık hiperparatiroidizm, tiroid hastalıkları, Burnett sendromu ve uzun süreli immobilizasyon hastalarında teşhis edilir. Bir tedavi hastanesindeki hastalar arasında, hiperkalsemi en sık kanser hastalarında görülür.

Kalsiyum vücuda sadece yiyecekle girer. Normal düzenlenmesi, vücuda giren miktarın yanı sıra son derece önemli bir rol oynayan çeşitli biyokimyasal ve hormonal faktörler tarafından belirlenir. Bu nedenle, kalsiyum homeostazında yer alan listelenen sistemlerden herhangi birinin ihlali, hiperkalsemi veya hipokalsemi gelişimine yol açar.

Çocuklarda, bağırsaklarda emilen kalsiyum vücutta tutulur, iskeletin büyümesini sağlar ve yetişkinlerde, idrar ve dışkıdaki zorunlu kayıpları yenilemek için kalsiyum gereklidir. Fetal iskeletin oluşumu ve süt salgılanması için gerekli olduğu için hamile kadınların daha fazla kalsiyuma ihtiyacı vardır. Çocuklarda ve yetişkinlerde, kalsiyum alımındaki bir değişikliğe uyum, bağırsaktaki emilimindeki bir değişiklik nedeniyle meydana gelir ve normal bir kalsiyum dengesini korurken iskelet sisteminin ihtiyaçlarını karşılamanıza izin verir. Kemiklerde kalsiyum birikimi sürecini bozan herhangi bir hastalık, serum konsantrasyonunu değiştirerek kalsiyum metabolizması bozukluğuna yol açar.

Hiperkalsemi belirtileri

Çok sık olarak, hiperkalsemi, rutin bir biyokimyasal muayene sırasında tesadüfen keşfedilir. Aynı zamanda, hem en çeşitli semptomlara sahip olabilir hem de asemptomatik olabilir.

Hiperkalsemi yorgunluk, halsizlik, uyuşukluk, depresyon, halüsinasyonlar, paranoya, nevrotik durumlar, kabızlık, iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı, poliüri ile kendini gösterebilir. Bazı hastalarda hiperkalsemi, böbrek taşı oluşumu ile ilişkili bel ağrısı ile kendini gösterir.

Şiddetli hiperkalsemide EKG değişiklikleri meydana gelir - QT aralığı kısalır, QRS kompleksinden hemen sonra başlayan T dalgası artar ve ST segmenti yoktur.

Nispeten sıklıkla, gözün kenarında bulunan kornea üzerinde kalsiyum birikir, ayrıca hiperkalsemili hastalar, konjonktiva üzerinde kalsiyum biriktiğinde akut bir "kırmızı göz" semptomu geliştirebilir.

Hiperkalsemi gelişiminin nedenine bakılmaksızın, klinik semptomların ciddiyetinin daha büyük olduğu, kalsiyum içeriğinin daha yüksek olduğu söylenmelidir, bu nedenle hiperkalseminin tespiti, nedenini belirlemek için kapsamlı bir araştırma yapmanın tartışılmaz bir gerçeğidir. Yüksek bir kalsiyum konsantrasyonunun, genellikle ölümle sonuçlanan ve acil tedavi gerektiren hiperkalsemik bir krize neden olabileceği söylenmelidir.

Hiperkalsemi için tanı testleri:

  • Kan serumunda toplam ve iyonize kalsiyum tayini.
  • Fosfor konsantrasyonunun belirlenmesi.
  • Fosfor atılım testleri.
  • Toplam protein ve albümin konsantrasyonunun belirlenmesi.
  • Alkalin fosfataz tayini.
  • Paratiroid hormonunun tanımı.
  • 25-hidroksivitamin D ve 1,25-dihidrokolekalsiferol tayini.
  • Kalsitonin tayini.
  • İdrarda kalsiyum içeriğinin belirlenmesi.
  • İdrarda hidroksiprolin içeriğinin belirlenmesi.
  • İdrarda cAMP tayini.
  • Kortizon testi.

En sık hiperkalseminin eşlik ettiği hastalıklar:

  • Malign neoplazmalar- yatan hastalarda hiperkalseminin en yaygın nedeni (kanser hastalarının yaklaşık %10'unda yüksek kalsiyum bulunur). En sık nedeni osteolitik kemik metastazıdır. Ana metastaz kaynakları meme bezi, bronşlar, böbrekler ve tiroid bezinin primer neoplazmlarıdır.
  • Birincil hiperparatiroidizm- genellikle bir paratiroid adenomunun neden olduğu, daha az sıklıkla dört bezin hiperplazisinden, hatta daha nadiren malign bir neoplazmdan.
  • Tiyazid diüretikleri almak- Tiyazidlerin diğer diüretiklerden ayırt edici bir özelliği, renal tübüllerde kalsiyum geri emilimini artırma yetenekleridir. Önemli hiperkalseminin gelişmesi, tiyazidlerin acilen kesilmesini gerektirir.
  • Kan kanseri- multipl miyelom, lösemi, Hodgkin hastalığı.
  • D vitamini zehirlenmesi- bu vitamin ve türevleri, gastrointestinal sistemdeki kalsiyum emilimini artıran kümülatif bir toksik etkiye sahiptir.
  • sarkoidoz- Zorunlu bir semptom olmamakla birlikte, hastalığın şiddetli ve yaygın bir formu ile gelişen, hastalığın nadir bir komplikasyonudur.
  • tirotoksikoz- bu tip patolojide hiperkalsemi, hastalığın doğrudan bir komplikasyonu veya ilişkili primer hiperparatiroidizmin bir tezahürü olabilir.
  • Burnett sendromu(süt-alkali sendromu) - şu anda, peptik ülserleri tedavi etme taktiklerindeki bir değişikliğin bir sonucu olarak, esas olarak emilemeyen alkalilerin kullanımı nedeniyle nispeten nadirdir. Hasta kalsiyum karbonat içeren antasitler alıyorsa, kendi kendine tedavi edilen peptik ülserlerde sendrom oluşmaya devam eder.
  • Endokrin bezlerinin çoklu adenomatozu- hipofiz adenomu olan hastalarda nadir görülen bir durum.
  • Paget hastalığında kemik hasarı(osteitis deformans) hasta hareketsiz veya yatalak olduğunda ortaya çıkan nadir bir komplikasyondur.
  • üçüncül hiperparatiroidizm- hiperkalsemi, kronik böbrek veya gastrointestinal hastalıkların neden olduğu uzun süreli hipokalsemiden muzdarip bir hastada aşırı PTH salgılanmasının bir sonucu olarak gelişir.
  • Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi- nispeten yakın zamanda keşfedilen, yaşam beklentisini etkilemeyen nadir görülen iyi huylu bir aile patolojisi.

DİKKAT! Site tarafından sağlanan bilgiler İnternet sitesi referans niteliğindedir. Doktor reçetesi olmadan herhangi bir ilaç veya işlem yapılması durumunda oluşabilecek olumsuz sonuçlardan site yönetimi sorumlu değildir!

Çoğu yoğun bakım ünitesinde iyonize kalsiyumu belirlemek artık mümkün.

Hiperkalsemi, serum toplam Ca >%10.4 mg veya serum iyonize Ca >%5.2 mg olarak tanımlanır. Hiperkalseminin ana nedenleri arasında hiperparatiroidizm, D vitamini toksisitesi ve malign tümörler bulunur. Klinik belirtiler arasında poliüri, kabızlık, kas zayıflığı, konfüzyon ve koma bulunur. Tanı, serumdaki iyonize Ca ve paratiroid hormonu konsantrasyonlarının belirlenmesinin sonuçlarına dayanır.

Hiperkalsemi, hastanede yatan hastaların %5'inde ve popülasyonun %0.5'inde görülür.

Hafif ila orta derecede hiperkalsemi, 2,7 ila 3,4 mmol/L arasında meydana gelir.

> 3.5 mmol / l oranlarında, kritik hiperkalsemiden bahsederler. Hiperkalsemik kriz durumunda kalsiyum seviyeleri genellikle 4 mmol/l'nin üzerindedir.

Hiperkalsemi nedenleri

  • Hipertiroidizm (hiperkalsemili hastaların %15-20'sinde bulunur).
  • granülomatöz hastalık.
  • tıbbi etki.
  • D vitamini toksisitesi.
  • Teofilinin toksik etkisi.
  • hareketsizlik.
  • Adrenal yetmezlik.
  • Rabdomiyoliz.
  • Konjenital laktaz eksikliği.
  • tümör kaynaklı hiperkalsemi (en yaygın neden! Genellikle bronş, meme ve prostat karsinomlarında, daha az sıklıkla multipl miyelom ve lenfomalarda)
  • Primer hiperparatiroidizm (pHPT), genellikle paratiroid bezinin adenomunun (daha az sıklıkla karsinom) neden olduğu
  • İleri böbrek yetmezliği (üçüncül hiperparatiroidizm, potasyum içeren fosfat bağlayıcılar, D vitamini replasmanı nedeniyle)
  • Eksojen kalsiyum alımı ("süt-alkali sendromu"): kalsiyum replasmanı (örneğin, menopoz sonrası, uzun süreli steroid tedavisi), diyet takviyeleri, antasitler
  • Hemokonsantrasyon (örneğin, dehidratasyon, intravasal boşluktan interstisyuma sıvı kayması, vücut pozisyonunda değişiklik) -> toplam kalsiyumda artış
  • Protein/albümin eksikliği
  • İlaçlar: D vitamini veya A vitamini doz aşımı, tamoksifen, lityum preparatları, tiyazid diüretikler, kalsiyum içeren katyon değiştiriciler, teofilin doz aşımı, östrojenler
  • Asidoz: İyonize kalsiyum oranı artar (0,1 pH birimi başına yaklaşık 0,2 mg/dL veya 0,05 mmol/L)
  • Adrenal korteksin yetersizliği
  • hipertiroidizm
  • Sarkoidoz, tüberküloz, Wegener granülomatozu (D vitamini salgısının artması)
  • Ailesel hipokalsiüretik hiperkalsemi.
  • hiperparatiroidizm
  • Malign neoplazmalar
  • tirotoksikoz
  • immobilizasyon
  • Paget hastalığı
  • Addison hastalığı
  • Feokromositoma
  • böbrek yetmezliği
  • Böbrek nakli sonrası durum

Üç ana patofizyolojik yol hiperkalsemi gelişimine yol açabilir. Bunlar gastrointestinal kanalda aşırı kalsiyum emilimi, böbrekler tarafından zayıflamış kalsiyum atılımı ve kalsiyum salınımı ile artan kemik rezorpsiyonudur.

Gastrointestinal sistemde aşırı kalsiyum emilimi

Kalsiyumun gastrointestinal kanaldan aşırı emilimi, süt alkali sendromu, D vitamini intoksikasyonu ve granülomatöz hastalıklar gibi anomalilerin patogenezinde önemli rol oynar.

Süt Alkali Sendromu Aşırı kalsiyum ve alkali tüketimi nedeniyle oluşur. Daha önce süt ürünleri ve sodyum bikarbonat bu tür tüketimin ana kaynaklarıydı. Ancak daha yakın zamanlarda, bu sendrom en yaygın olarak osteoporozu tedavi etmek veya önlemek için kalsiyum karbonat veya sitrat alan yaşlı kadınlarda görülmüştür. Hastalarda tipik bir hiperkalsemi, metabolik alkaloz ve böbrek yetmezliği belirtileri üçlüsü vardı. Bu tür hastalarda hiperkalseminin tedavisi genellikle oldukça karmaşıktır, çünkü PTH salınımının kalıcı olarak bloke edilmesi nedeniyle, çok kolay bir şekilde hipokalsemi geliştirirler.

Böbrek yetmezliğinde hiperkalsemi genellikle nadirdir. Sadece kalsiyum ve D vitamini içeren özel besin takviyeleri kullanan hastalarda gelişebilir. Süt-alkali sendromu gibi bu patoloji, vücuda aşırı kalsiyum alımı ile bile, böbrek fonksiyon bozukluğu yokluğunda hiperkalseminin oluşamayacağını gösterir.

D vitamini zehirlenmesi genellikle hiperkalsemi eşlik eder. Bunun nedeninin kalsitriol tarafından ince bağırsakta kalsiyum emiliminin doğrudan uyarılması olduğuna inanılmaktadır.

Bazı granülomatöz hastalıklar(örneğin sarkoidoz) ikincil hiperkalsemi gelişimi ile karakterizedir. Bunun nedeni, aktive makrofajlar tarafından artan kalsitriol üretiminin ince bağırsakta kalsiyum emiliminin uyarılmasına yol açmasıdır. Bununla birlikte, daha sıklıkla, bu grubun hastalıklarına hiperkalsinüri eşlik eder. Bazen hiperkalseminin nedeni (ayrıca aşırı kalsitriol üretimi nedeniyle) lenfomalar olabilir.

Kemik dokusundan kalsiyum salınımının artması

Kemik dokusundan artan kalsiyum salınımı, birincil ve ikincil hiperparatiroidizm, malign neoplazmalar, hipertiroidizm, uzun süreli immobilizasyon, Paget hastalığı ve A vitamini intoksikasyonunda hiperkalseminin ana nedenidir.

Birincil hiperparatiroidizm. Hiperparatiroidizm genellikle (vakaların %80'inde) paratiroid bezlerinin tek bir adenomu ile ilişkilidir. Kalan hastalarda yaygın hiperplazi tespit edilir ve bu hastaların yarısında bu hiperplazi, tip I (aynı zamanda hipofiz bezi ve pankreas adacıklarının adenomları ile karakterize edilen) veya tip II'nin kalıtsal bir çoklu endokrin hiperplazi sendromu sendromu ile ilişkilidir. Paratiroid bezlerinin çoklu adenomları nadirdir ve karsinomlar daha da nadirdir. Hiperparatiroidizmde hiperkalsemi, kemik dokusundan kalsiyum salınımının aktivasyonu, ince bağırsakta emilim artışı (kalsitriolün etkisi altında) ve bu elektrolitin distal renal tübüllerde yeniden emiliminin uyarılması nedeniyle oluşur. Primer hiperparatiroidizmde hiperkalsemi genellikle hafif ve asemptomatiktir. Bu nedenle, genellikle popülasyonun dispanser muayeneleri sırasında rutin bir biyokimyasal kan testi sırasında tespit edilir. Çoğu zaman, birincil hiperparatiroidizm ilk olarak 50-60 yaşlarında tespit edilir, kadınlar bu patolojiden erkeklerden 2-3 kat daha sık muzdariptir ve vakaların 2 / 3'ünde etkilenen kadınlar menopoz sonrasıdır.

ikincil hiperparatiroidizm genellikle böbrek transplantasyonundan sonra, D vitamini metabolizması ve böbrek fonksiyonu restore edildiğinde hiperkalsemiye neden olur ve daha önce meydana gelen paratiroid bezlerinin glandüler kütlesindeki artışa bağlı PTH salınımı artmış kalır. Tipik olarak, bu hastalarda hiperkalsemi böbrek naklinden sonraki ilk yıl içinde kendiliğinden düzelir.

Malign neoplazmalar hiperkalseminin ikinci önde gelen nedenidir. Malign tümörlerin varlığında n'deki artış, çeşitli patofizyolojik mekanizmalarla ilişkilidir. İlk olarak, tümörler aşırı miktarda PTH'den türetilen peptitler (pPTHp) üretir. İkinci olarak, tümörler, çimlenme sırasında bulunduğu yerin etrafındaki kemik dokusunun aktif emilmesine neden olur (rezorpsiyona, tümör hücreleri tarafından kemik lizizini aktive eden bir dizi sitokin ve prostaglandin üretimi aracılık eder). Son olarak, üçüncü olarak, birçok tümör (örneğin, lenfomalar) kalsitriol üretir. pPTHp'nin tümör üretimine bağlı hiperkalsemi, bazen hümoral tümör hiperkalsemisi olarak adlandırılır. Vakaların %70'inde pTHp'nin amino asit zinciri, PTH'nin ilk 13 amino asit tortusuna karşılık gelir. Bu nedenle, pPTHp, PTH reseptörlerine bağlanma ve hedef dokularda uygun bir yanıta neden olma yeteneğine sahiptir (ancak her zaman PTH'ye verilen yanıtla aynı değildir). Humoral tümör hiperkalsemisi, daha önce tümör teşhisi konmuş hastalarda veya tıbbi yardım arama sırasında bir tümör varlığının belirtileri olan hastalarda sıklıkla tespit edilir. Kanlarındaki Ca2+ konsantrasyonu yüksek olabilir. İmmünolojik olarak, pTHp, PTH'nin kendisinden farklıdır, bu nedenle, pPTHp, PTH'yi saptamak için geleneksel yöntemler kullanılarak saptanmaz. Ancak PPTHp'nin tam olarak belirlenmesi için özel kitler mevcuttur. pTHp belirlemesi bu peptitlerin C-terminalinin değerlendirilmesine dayanan kitlerin hamilelik sırasında ve KBH'li hastalarda yanlış pozitif sonuçlar verebileceğine dikkat edilmelidir. Humoral tümöral hiperkalsemili hastaların ortalama yaşam beklentisi, bu sapmanın teşhis edildiği andan itibaren nadiren 3 ayı geçer. Skuamöz hücreli karsinomlar, renal karsinomlar ve çoğu meme kanseri türü her zaman pTHp üretir. Teşhis sırasında, primer hiperparatiroidizm ve neoplazmın eşzamanlı varlığı dışlanmamalıdır. Birçok malign neoplazmın, primer hiperparatiroidizm gelişimine yatkınlık oluşturabileceği gösterilmiştir.

Hiperkalsemi ve lokal kemik erimesi sıklıkla multipl miyelomlarda gözlenir. Miyelomlu hastaların yaklaşık %80'i bu patolojinin seyri sırasında birkaç kez hiperkalsemi geliştirir. Kemik dokusunun yok edilmesi, tümör hücreleri tarafından interlökin 1 ve 6'nın yanı sıra tümör nekroz faktörü β üretimi ile ilişkilidir. Morfolojik olarak, miyelomun neden olduğu kemik lezyonları, artan yeni kemik dokusu oluşumu belirtileri olmaksızın osteoklastların aktivasyonunu gösterir. Aynı zamanda, meme veya prostat kanseri metastazları ile kemik emilimi sırasında, osteogenezin aktivasyon belirtileri genellikle fark edilir. Bu, aynı zamanda, bu tür yaralanmaların olduğu yerlerde osteoblastlar tarafından radyonüklidlerin yakalanmasının artmasıyla da kanıtlanmıştır.

hipertiroidizm hastaların yaklaşık %10-20'sinde hiperkalsemi eşlik eder. Hiperkalseminin nedeninin kemik dokusunun yenilenmesinin hızlanması olduğu düşünülmektedir.

Uzun süreli immobilizasyon ve Paget hastalığı hiperkalsemiye de neden olabilir. Çocuklarda ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Yetişkinlerde, hiperkalsinüri bu gibi durumlarda daha sık görülür.

Hiperkalseminin nadir nedenleri. Hiperkalsemi ayrıca lityum preparatlarının (lityum iyonları duyusal kalsiyum reseptörleri ile etkileşime girebilir), tiyazid diüretiklerin (gizli primer hiperparatiroidizmden şüphelenilmelidir) ve nadir bir kalıtsal hastalık varlığında - ailesel hipokalsinürik hiperkalsemi (CHH) kullanımından da kaynaklanabilir.

SGG. Genellikle erken yaşta hafif hiperkalsemi, hipokalsinüri ve artmış p klinik semptomlarının yokluğunda normal veya hafif yüksek kan PTH seviyeleri ile kendini gösterir. Mutasyon nedeniyle hastanın duyusal kalsiyum reseptörleri p'ye daha az duyarlıdır. Bu nedenle daha yüksek değerler Bu parametrenin PTH salınımını bastırmak için gereklidir. CHS olasılığı her zaman akılda tutulmalıdır, çünkü bu patolojiye sahip hastalara sıklıkla primer hiperparatiroidizm teşhisi konur ve bu durumda gerekli olmayan paratiroid bezlerinin muayenesi için gönderilir. Görünüşe göre, bir paratiroid adenomunu çıkarmak için ameliyat edilen ancak bu adenomun bulunamadığı hastaların küçük bir kısmında teşhis edilmesi gereken HH'dir.

Hiperkalsemi belirtileri ve belirtileri

    • Hiperkalsemi semptomları olmayan hastalarda rutin biyokimyasal tarama.
    • Yaygın semptomlar: depresyon (%30-40), halsizlik (%30), yorgunluk ve halsizlik.
    • Gastrointestinal semptomlar: kabızlık, iştahsızlık; belirsiz karın semptomları (bulantı, kusma), kilo kaybı.
    • Böbrek semptomları: böbrek taşları (uzun süreli hiperkalsemi ile); nefrojenik şekersiz diyabet (%20); renal tübüler asidoz tip 1; prerenal böbrek yetmezliği; kronik hiperkalsemik nefropati, polis polidipsisi veya dehidratasyon.
    • Nöropsişik belirtiler: ajitasyon, depresyon, bilişsel bozukluklar; koma veya stupor.
    • Kardiyolojik semptomlar: hipertansiyon, aritmi.
    • Gastrointestinal semptomlar: karın ağrısı, bulantı/kusma, kabızlık, pankreatit
    • Böbrek semptomları: poliüri (böbreklerin hiperkalseminin diüretik etkisi ve ADH direnci nedeniyle) ve ilişkili polidipsi, bozulmuş böbrek fonksiyonu, nefrolitiazis
    • Nörolojik semptomlar: konfüzyon, proksimal kas güçsüzlüğü ve hızlı kas yorgunluğu, zayıflamış refleksler, yorgunluk, baş ağrıları, nadiren ataksi, dizartri ve disfaji, komaya varan bilinç bozuklukları mümkündür.
    • Psikiyatrik belirtiler: depresyon, korku, stupor, psikoz
    • Kardiyovasküler semptomlar: erken aşamada, daha ziyade hipertansiyon, hipotansiyon dinamiklerinde (dehidratasyona bağlı), kardiyak aritmiler, dolaşım durması
    • Diğer: kemik ağrısı, kırık riski yüksek osteopeni, kilo kaybı, kaşıntı

Kalsiyum konsantrasyonunda hızlı bir artış ile, ekzoz, konfüzyon ve bilinç bozuklukları ve ciddi böbrek yetmezliği ile hiperkalsemik bir kriz gelişebilir.

Dikkat: Dehidrasyon, renal kalsiyum atılımında bir azalma ile glomerüler filtrasyon hızında bir azalmaya yol açar, bunun sonucunda hiperkalsemi daha da artar.

Hafif hiperkalsemi genellikle asemptomatiktir. Serum > %12 mg Ca düzeyinde, duygusal dengesizlik, kafa karışıklığı, koma mümkündür. Hiperkalsemiye iskelet kası zayıflığı dahil nöromüsküler semptomlar eşlik edebilir. Hiperkalsiüri ve nefrolitiazis sıktır.

Acil tedavi için endikasyonlar

  • Kalsiyum konsantrasyonu >3,5 mmol/L.
  • Karışıklık veya stupor.
  • Hipotansiyon.
  • Prerenal böbrek yetmezliğine yol açan şiddetli dehidratasyon.

Hiperkalsemi teşhisi

  • Anamnez: ana hastalıklar (örneğin malignom)? İlaçlar? Kalsiyum seviyeniz daha önce yükseldi mi?
  • Laboratuvar verileri:
    • Toplam kalsiyum konsantrasyonunun uygun şekilde düzeltilmesi veya iyonize kalsiyumun belirlenmesi ile toplam kalsiyum konsantrasyonunun ve albümin veya toplam protein konsantrasyonunun belirlenmesi
    • serumda fosfat ve magnezyum seviyesinin belirlenmesi
    • böbreklerin fonksiyonel parametreleri (kreatinin, GFR)
    • kan gazı analizi: pH değeri (asidoz?)
    • bazen paratiroid hormon ve D vitamini seviyeleri
    • hipertiroidizmin dışlanması ("bozulmuş tiroid fonksiyonu" bölümüne bakınız)
    • idrarla atılan kalsiyumun belirlenmesi.

Dikkat: Psödohiperkalsemi (normal iyonize kalsiyumla birlikte artan toplam kalsiyum), aktive trombositlerden (örn., esansiyel trombositozda) kalsiyum salınımı veya hiperalbüminemiden kaynaklanabilir.

Malignoma ile ilişkili hiperkalsemi durumunda paratiroid hormon seviyesi azalır. Primer hiperparatiroidizmde serum fosfat seviyeleri genellikle düşüktür.

  • Altta yatan hastalığın teşhisi: İskeletin röntgeni, osteoliz, iskelet sintigrafisi kullanılarak metastaz aranması, primer hiperpartiroidizm şüphesi olan boyun MRG'si (paratiroid adenomu)
  • EKG: kardiyak aritmiler, QT kısalması
  • Böbreklerin ultrasonu: nefrokalsinozun bir göstergesi.

Serum Ca >%10.4 mg veya serum iyonize Ca >%5.2 mg olduğunda hiperkalsemi teşhisi konur. Genellikle rutin bir laboratuvar kan testinde bulunur. Serum Ca seviyeleri yapay olarak yükselir. Düşük serum proteini hiperkalsemiyi maskeleyebilir. Klinik bulgular (örn., karakteristik semptomlar) hiperkalsemiyi düşündürürse, serum iyonize Ca seviyeleri, değişen toplam protein ve albümin konsantrasyonları ile belirlenmelidir.

İlk Araştırma. Öncelikle hastanın öyküsü gözden geçirilmeli, son serum Ca ölçümlerinin sonuçlarına özel dikkat gösterilmeli, fizik muayene ve akciğer grafisi yapılmalı ve elektrolitler, üre nitrojen, kreatinin, iyonize için kan laboratuvarına gönderilmelidir. Ca, PO 4 ve alkalin fosfataz ve immünoelektroforez peynir altı suyu proteinleri. Vakaların >%95'inde bu çalışmalar hiperkalseminin nedenini belirleyebilir. Diğer durumlarda, bozulmamış PTH içeriğinin ölçülmesi gereklidir.

Yıllarca süren veya hastanın ailesinin birkaç üyesinde bulunan asemptomatik hiperkalsemi KHH'yi düşündürür. Açık patolojinin yokluğunda, serum Ca konsantrasyonu<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >%13 mg - kanser için.
Sağlam PTH konsantrasyonunun belirlenmesi, PTH aracılı hiperkalsemiyi (hiperparatiroidizm veya KHH) PTH'den bağımsız nedenlerin çoğundan ayırt etmeye yardımcı olur.

Göğüs, kafatası ve ekstremitelerin röntgeni de sekonder hiperparatiroidizmde kemik hasarını tespit etmeye yardımcı olur. Fibrokistik osteitte (genellikle primer hiperparatiroidizme bağlı olarak), osteoklast hiperstimülasyonu fibröz dejenerasyon ile kemik incelmesine ve kist ve fibröz nodül oluşumuna neden olur. Karakteristik kemik lezyonları, hastalıkta görece geç olana kadar saptanmadığından, kemik röntgeni yalnızca hiperkalsemi semptomları mevcut olduğunda önerilir. Tipik durumlarda, kemiklerde kistik oluşumlar, kafatası kemiklerinin yapısının heterojenliği ve falanjların subperiostal rezorpsiyonları ve klavikulaların distal kısımları tespit edilir.

hiperparatiroidizm. Hiperparatiroidizmde serum Ca nadiren %2 mg'ı aşar, ancak iyonize Ca hemen hemen her zaman yüksektir. Hiperparatiroidizm, özellikle böbrekler tarafından artan atılımının arka planına karşı, düşük bir serum PO 4 seviyesi ile gösterilir. Primer hiperparatiroidizm, aile öyküsünde endokrin tümörlerin olmaması, çocuklukta boyun radyasyonu veya diğer belirgin nedenler ile gösterilir. Kronik böbrek yetmezliği sekonder hiperparatiroidizmi düşündürür, ancak primeri dışlamaz. Bu gibi durumlarda primer hiperparatiroidizm, normal PO 4 içeriğine sahip serumda yüksek bir Ca seviyesi ile gösterilirken, PO 4 konsantrasyonundaki bir artış, sekonder hiperparatiroidizmin özelliğidir.

Ameliyattan önce paratiroid adenomunun lokalizasyonunu belirleme ihtiyacı belirsizdir. Bu amaçla, yüksek çözünürlüklü BT (BT kılavuzluğunda biyopsili veya biyopsisiz) ve tiroid damarlarından kan immünoassay ve MRG kullanıldı. Yüksek çözünürlüklü ultrason, dijital çıkarma anjiyografi. Tüm bu yöntemler oldukça doğrudur, ancak bunların kullanımı, deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirilen paratiroidektominin zaten yüksek olan etkinliğini artırmaz. Teknesyum-99 sestamibi ile paratiroid bezlerinin görüntülenmesi, tek bir adenomu tespit etmeye yardımcı olan daha hassas ve spesifik bir yöntemdir.

Ameliyattan sonra hiperparatiroidizm devam ederse veya tekrarlarsa, boyun ve mediastende olağandışı yerlerde çalışan paratiroid dokusunu tespit etmeye yardımcı olduğu için görüntüleme gereklidir. Teknesyum-99 sestamibi yöntemi muhtemelen en hassas olanıdır. Bazen bu yönteme ek olarak, ikinci bir paratiroidektomiden önce bu yönteme ek olarak başka yöntemler (MR, BT veya yüksek çözünürlüklü ultrason) kullanılmalıdır.

Malign tümörler. Kanserde idrarla Ca atılımı genellikle normaldir veya yüksektir. Azalan PTH seviyeleri, hümoral paraneoplastik hiperkalsemiyi hiperparatiroidizmden ayırır. Serumda PTH ile ilişkili peptit belirlenerek de teşhis konulabilir.

Multipl miyelom, anemi, azotemi ve hiperkalseminin veya monoklonal gamopatinin eşzamanlı varlığı ile gösterilir. Tanı, kemik iliği muayenesi ile doğrulanır.

SGG. Hiperkalsemi ve yükselmiş veya yüksek normal intakt PTH'de KHH'yi düşünün.

Süt Alkali Sendromu. Ca içeren antasitlerin kullanımına ek olarak, hiperkalsemi ile metabolik alkaloz ve bazen azotemi ve hipokalsiüri kombinasyonu ile süt-alkali sendromu öyküsü belirtilir. Nefrokalsinoz varlığında böbrek yetmezliğinin devam edebilmesine rağmen, Ca ve alkalilerin kesilmesinden sonra serum Ca düzeylerinin hızlı normalleşmesi tanısını doğrular.

Hiperkalsemi için laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemleri

  • Kandaki kalsiyum, magnezyum ve fosfat seviyeleri.
  • Üre ve elektrolit konsantrasyonu.
  • Plazma paratiroid hormon konsantrasyonu.
  • Günlük idrar hacmindeki kalsiyum içeriği.
  • İdrarda cAMP içeriği.

Hiperkalsemi tedavisi

  • serum Ca ile<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
  • serum Ca ile<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
  • serum Ca ile<18, но >%11,5 mg veya hafif semptomlar - bifosfonatlar veya diğer Ca-düşürücü ajanlar.
  • Serumdaki Ca düzeyinde>% 18 mg - hemodiyaliz.
  • Orta dereceli ilerleyici primer hiperparatiroidizm ile - cerrahi.
  • Sekonder hiperparatiroidizmde - RO 4'ün kısıtlanması, bağırsakta Ca'yı bağlayan ajanlar, bazen kalsitriol.

Hiperkalsemi tedavisi, p'deki artış derecesine bağlıdır.Terapinin ana hedefleri, idrarda Ca2+ atılımının aktivasyonu, kemik emiliminin inhibisyonu ve bağırsakta kalsiyum emiliminin zayıflamasıdır.

  1. Döngü diüretikleri ile kombinasyon halinde ECF hacmi artırılarak idrarla kalsiyum atılımı uyarılabilir. ECF hacmindeki bir artışla, proksimal tübüllerde Na + yeniden emilim artacak ve Ca 2 + yeniden emilim azalacaktır. Hiperkalsemili hastalarda sıklıkla hipovolemi de vardır. Bunun nedeni, artan Ca2+ yeniden emiliminin Na + yeniden emilimini zayıflatmasıdır. Ek olarak, hiperkalsemi ile antidiüretik hormonun etkisi zayıflar. Hipovolemi nedeniyle GRF düşer. Bu gibi durumlarda, Ca2+ atılımını aktive etmek için yeterince yüksek dozlarda loop diüretikleri gerekebilir. Şiddetli böbrek yetmezliğinde veya böbrek fonksiyonunun tamamen yokluğunda, hiperkalsemiyi ortadan kaldırmak için HD gereklidir. Bununla birlikte, orta derecede hiperkalsemide, döngü diüretiklerinin kullanımıyla desteklenen ECF hacmini artırma önlemleri genellikle yeterlidir.
  2. Şiddetli hiperkalsemi veya orta dereceli hiperkalsemide kemik rezorbsiyonunun bloke edilmesi genellikle hayati önem taşır. Acil durumlarda 2-4 saat içinde hızlı etki gösteren kalsitriol kullanabilirsiniz Kalsitonin hormonu osteoklastların aktivitesini bloke etme ve böbreklerden Ca 2+ atılımını artırma özelliğine sahiptir. Ne yazık ki, bu hormon p'yi sadece 1-2 mg/100 ml kadar azaltabilir ve tekrarlanan uygulaması sıklıkla taşifilaksi ile komplike hale gelir. Bu nedenle kalsitoninin kendisi genellikle kemik rezorpsiyonunu bloke etmek için kullanılmaz.
    • Bifosfonatların aktif kemik rezorbsiyonundan kaynaklanan hiperkalsemi tedavisinde oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. İnorganik pirofosfatların bu analogları, osteoklastların yapışmasını ve fonksiyonel aktivitesini engelledikleri kemik dokusunda seçici olarak birikir. Bifosfonat kullanımının etkisi yavaş yavaş kendini gösterir (uygulamanın başlangıcından itibaren 2.-3. günde), ancak uzun bir süre (birkaç hafta) devam eder. Etidronik asit, hiperkalsemi tedavisinde kullanılan ilk bifosfonat ilaçtır. Randevu ile |Ca 2+ ]p, uygulamanın başlamasından sonraki ikinci günde azalmaya başlar ve maksimum etki, kullanımın 7. gününde elde edilir. Etidronik asidin hipokalsemik etkisi birkaç hafta sürebilir. Bununla birlikte, zaten ilk 48 saat içinde bu çare n'de keskin bir düşüşe neden oluyorsa, kullanımı durdurulmalıdır, çünkü. hipokalsemi gelişme riski yüksektir. Etidronik asit intravenöz olarak uygulanabilir (ardışık 3 gün 4 saat 7.5 mg/kg). Bununla birlikte, bu ajanın tek bir intravenöz uygulamasını kullanmak daha etkilidir. Pamidronik asit, etidronik asitten çok daha etkilidir ve bu nedenle hiperkalsemi tedavisinde çok daha sık kullanılır. Genellikle 4 saat içinde 60 ila 90 mg ilaç enjekte edilerek intravenöz olarak kullanılır.Pamidronat dozu hastanın başlangıç ​​dozuna bağlıdır. n, 13.5 mg / 100 ml'den fazla olmadığında, 60 mg ajan uygulanır; 13,5 mg / 100 ml - 90 mg'dan fazla n ile. P'deki düşüş 2-4 gün devam eder ve tek bir pamidronik asit infüzyonunun etkisi 1-2 hafta devam eder. Çoğu hastada |Ca 2+ ]p, bu ilacı kullandıktan 7 gün sonra normale döner. İleri böbrek yetmezliği ile, ilaçların dozu korunmuş böbrek fonksiyonuna göre değiştirilmelidir.
    • Kemik erimesi plikamisin (mitramisin) tarafından bloke edilir. Ancak bu ajan, ciddi böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalara ve ayrıca kemik iliği hastalıkları olan kişilere uygulanmamalıdır. Ne yazık ki, önemli sayıda yan etki (bulantı, karaciğer üzerindeki toksik etkiler, proteinüri, trombositopeni) bu ilacın kullanımına olan ilgiyi önemli ölçüde azalttı, c. Yeterince etkili (bu sürecin mekanizmasının hala bilinmemesine rağmen) kemik dokusu galyum nitratın emilimini bloke eder Bu bileşik, malign neoplazmların büyümesine bağlı hiperkalsemi tedavisinde yardımcı olarak kullanılır. 5 gün boyunca vücut yüzeyinin 1 m2'si başına 100 ila 200 mg'lık bir dozda sürekli infüzyonla uygulanır. Galyum nitrat, CCS'si 2.5 mg / 100 ml'den fazla olan hastalarda kullanılmamalıdır.
  3. Bağırsakta kalsiyum emilimini azaltmak için önlemler. Bu tür önlemler hafif hiperkalsemili hastalarda kullanılır. Bazı neoplazma türleri (lenfomalar, miyelomlar), D vitamini zehirlenmeleri ve granülomatoz için kortikosteroid kullanımı etkilidir. Alternatif olarak ketokonazol ve hidroksiklorokin kullanılabilir. Hastanın hiperfosfatemi ve böbrek yetmezliği olmadığından emin olduktan sonra diyetin fosfatlarla zenginleştirilmesini uygulayabilirsiniz. Doğru, bu tür zenginleştirme ishale neden olabilir ve buna n'de 1 mg/100 ml'den fazla bir azalma eşlik etmez.
  4. Paratiroid adenomunu cerrahi olarak çıkarma kararı zor olmaya devam ediyor. 1991 yılında, ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri, böyle bir müdahalenin gerekliliği için aşağıdaki kriterleri benimsemiştir: n hasta, normalin üst sınırını 1 mg / 100 ml'den fazla aşmaktadır; kemik rezorpsiyonunun kanıtı var; kortikal kemik mineralinin yoğunluğu, hastanın yaşı, cinsiyeti ve ırkına göre ayarlanmış 2'den fazla standart sapma ile normun altına düştü; böbrek fonksiyonu %30'dan fazla zayıflar; hastanın ürolitiyazis veya nefrokalsinoz belirtileri vardır; toplam idrar kalsiyum atılımı 400 mg/gün'ün üzerinde, akut hiperkalsiüri atakları var. Çalışmalara göre, hiperkalsemili hastaların yaklaşık %50'si bu kriterleri karşılamaktadır.

Paratiroid adenomlarının cerrahi olarak çıkarılması için düşük travmatik bir yöntemin geliştirilmesinden sonra, cerrahi müdahale reçete etme kriterleri önemli ölçüde gevşetildi. Adenomun lokalizasyonu bir tarama yardımı ile belirlenir! Odak belirlendikten sonra lokal anestezi altında çıkarılır. Hastanın kanındaki PTH konsantrasyonu, ameliyat sırasında doğrudan izlenir. PTH'nin nispeten kısa yarı ömrü (yaklaşık 4 dakika) göz önüne alındığında, tümörün başarılı bir şekilde çıkarılmasından sonra kandaki konsantrasyonu genellikle birkaç dakika içinde azalır. Böyle bir azalma olmazsa hasta genel anesteziye tabi tutulur ve diğer paratiroid bezi incelenir. SestaMIBI taramasının ve tümörün çıkarılması sırasında PTH konsantrasyonunun belirlenmesinin birlikte kullanılması, vakaların büyük çoğunluğunda paratiroid adenomlarının başarılı tedavisine olanak tanır.

Serum Ca seviyelerini düşürmek için 4 ana yaklaşım vardır:

  • bağırsakta kalsiyum emiliminin azalması;
  • idrarda Ca atılımının uyarılması;
  • kemik rezorpsiyonunun inhibisyonu;
  • fazla Ca'nın diyaliz ile uzaklaştırılması.

Terapi, hiperkalseminin hem derecesine hem de nedenlerine bağlıdır.

Dehidrasyon bir kısır döngü olduğundan, sıvının %9'luk NaCl solüsyonu (yaklaşık 200-300 ml/saat) ile acilen değiştirilmesi gerekir. Hedef günde 4-6 litre idrar çıkışıdır. Furosemid hipervolemiyi önlemek için kullanılabilir. Kalsiyumun kemiklerden salınması bifosfonatlar (örneğin zoledronat, pamidronat, ibandronat, klodronat gibi) tarafından bloke edilebilir. Ancak, etkileri ancak 48 saat sonra başlar ve yaklaşık 4-7 gün sonra maksimuma ulaşır.

Kalsitonin, birkaç saat sonra kalsiyum seviyelerinde düşüşe neden olabilir, ancak düşüş sadece orta düzeyde olacaktır.

Dikkat: yaklaşık 48 saat sonra taşifilaksi, bu nedenle her zaman bifosfonatlarla kombinasyon tedavisi; sıcak basması ve alerjik reaksiyonlar

Glukokortikoidler öncelikle multipl miyelom, lenfomalar ve granülomatöz hastalıklarda etkilidir.

Sınırlı böbrek fonksiyonu veya böbrek yetmezliği ve artan sıvı alımına karşı intoleransı olan hastalarda diyaliz tedavisi endikedir.

Cinacalcet (Mimpara), primer ve sekonder hiperparatiroidizm tedavisi için onaylanmış bir kalsiyum mimetiğidir.

Etiyotropik tedavi veya altta yatan hastalığın tedavisi için aşağıdaki önlemler kullanılır:

  • Primer hiperparatiroidizm için acil paratiroidektomi (konservatif önlemler başarısız olursa)
  • Spesifik antikanser tedavisi
  • Kışkırtıcı ilaçların dozunun azaltılması veya geri çekilmesi.

Şiddetli tümör hiperkalsemisinde, terapötik stratejiler tümörün evresine göre seçilir (örneğin, palyatif bir durumun parçası olarak kısıtlama tedavisi).

hafif hiperkalsemi. Hafif hiperkalsemi ve hafif semptomlar ile kesin tanı konulana kadar tedavi ertelenir. Sebep belirlendiğinde, altta yatan hastalığı ortadan kaldırmak için önlemler alınır. Şiddetli semptomlarla, serumdaki Ca seviyesini azaltmak acildir. Bunun için içeriye RO 4 atayabilirsiniz. Yemekle birlikte alındığında Ca'yı bağlayarak emilimini engeller. Hemen hemen tüm şiddetli hiperkalsemi vakaları hipovolemik olduğundan, şiddetli kalp yetmezliği yokluğunda, önce 2-4 saat boyunca 1-2 litre salin uygulanır, 20-40 mg furosemid enjekte edilir. Hipovolemiyi önlemek için hasta yakından izlenmelidir. Her 4 saatte bir serumdaki K ve Mg içeriğinin belirlenmesi ve gerekirse uygun çözeltilerin verilmesindeki / içindeki eksikliklerinin giderilmesi gerekir. Serum Ca konsantrasyonu 2-4 saat sonra düşmeye başlar ve bir gün içinde hemen hemen normal düzeye iner.

orta derecede hiperkalsemi. Orta derecede hiperkalsemi için izotonik salin ve bir loop diüretik (hafif hiperkalsemide olduğu gibi) veya nedene bağlı olarak kemik rezorpsiyonunu inhibe eden ajanlar (bifosfonatlar, kalsitonin), kortikosteroidler veya klorokin kullanılır.

Bifosfonatlar osteoklastların aktivitesini inhibe eder. Bu maddeler genellikle habis tümörlerle birlikte hiperkalsemi için tercih edilen ilaçtır. Bu durumlarda pamidronat intravenöz olarak verilebilir. Serum Ca seviyesi düşer<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 gün veya ibandronat, 14 gün boyunca serum Ca düzeylerini düşürür. Paget hastalığı ve kansere bağlı hiperkalsemi ile etidronat intravenöz olarak uygulanır. Kemik metastazları veya multipl miyelom ile ilişkili hiperkalsemi için tekrarlayan intravenöz bifosfonat uygulaması, çene osteonekrozuna neden olabilir. Bazı yazarlar, bu komplikasyonun zolendronat ile daha yaygın olduğunu belirtmektedir. Zolendronat'ın böbrekler üzerindeki toksik etkisi de tarif edilmiştir. Oral bifosfonatlar (örn. alendronat veya risedronat) normal Ca düzeylerini korumak için de kullanılabilir, ancak genellikle akut hiperkalsemi tedavisinde kullanılmazlar.

Kalsitonin (tirokalsitonin) hızlı etkili bir peptit hormonudur. Kalsitoninin etkisine osteoklast aktivitesinin inhibisyonu aracılık eder. Kanserli hiperkalsemide kullanımı, etkinin süresini ve taşifilaksi gelişimini sınırlar. Ayrıca hastaların yaklaşık %40'ında hiçbir etkisi yoktur. Bununla birlikte, bazı kanser hastalarında somon kalsitoninin prednizolon ile kombinasyonu hiperkalsemiyi birkaç ay durdurabilir. Kalsitonin etkisini yitirirse, 2 gün süreyle iptal edilir (prednizolon uygulanmaya devam edilir) ve ardından enjeksiyonlara yeniden başlanır.

Multipl miyelom, lenfoma, lösemi veya kanser metastazı olan bazı hastalara günde 40-60 mg prednizolon reçete edilmesi gerekir. Bununla birlikte, bu hastaların >%50'si kortikosteroidlere yanıt vermez ve eğer varsa, etki birkaç günden daha erken değildir. Bu nedenle, genellikle başka yollar kullanmanız gerekir.

Klorokin Sarkoidozda 1,25(OH)2D sentezini inhibe eder ve serum Ca konsantrasyonunu azaltır. Bu ilacın retina hasarı doza bağlıdır ve her 6 ila 12 ayda bir fundus muayenesi gerektirir.

Kanserli hiperkalsemide plikamisin 25 etkilidir, ancak diğer nedenlere sahip hiperkalsemide daha güvenli ajanlar olduğundan nadiren kullanılır.

Kanserli hiperkalsemide galyum nitrat da etkilidir, ancak böbrekler üzerinde toksik etkisi olduğu için nadiren kullanılır; kullanımı ile ilgili deneyim sınırlıdır.

Şiddetli hiperkalsemi. Şiddetli hiperkalsemide, diğer tedavilere ek olarak diyalizatta düşük Ca seviyeleri ile hemodiyaliz gerekebilir.

RO 4'ün girişinde / girişinde, yalnızca hayatı tehdit eden hiperkalsemi için kullanılabilir, başka yollarla düzeltmeye uygun değildir ve hemodiyaliz yapılması imkansız olduğunda.

hiperparatiroidizm. Hiperparatiroidizm tedavisi şiddetine bağlıdır.

Ameliyat endikasyonu olmayan asemptomatik primer hiperparatiroidizmde, düşük serum Ca konsantrasyonunu korumak için konservatif yöntemler kullanılabilir. Hastalar aktif bir yaşam tarzı sürdürmeli (yani, hiperkalsemiyi şiddetlendiren hareketsizlikten kaçınmalı), düşük Ca diyeti yemeli, bol sıvı içmeli (nefrolitiazis riskini azaltmak için) ve serum Ca düzeylerini artıran ilaçlardan (örn., tiyazid diüretikler) kaçınmalıdır. . ). Serum Ca seviyeleri ve böbrek fonksiyonu 6 ayda bir kontrol edilmelidir. Ancak bu durumlarda bile subklinik kemik hastalığı, arteriyel hipertansiyon ve artmış mortalite riski vardır. Bifosfonatlar osteoporozda kullanılır.

Semptomatik veya ilerleyici hiperparatiroidizmi olan hastalarda cerrahi endikedir. Asemptomatik primer hiperparatiroidizmde cerrahi endikasyonlarla ilgili görüşler çelişkilidir. Paratiroidektomi, kemik yoğunluğunu arttırır ve hastaların yaşam kalitesini bir miktar iyileştirir, ancak çoğunda biyokimyasal değişiklikler veya kemik yoğunluğunda azalma ilerlemese de devam eder. Ameliyat, arteriyel hipertansiyon gelişimi ve yaşam beklentisinde azalma ile ilgili endişeleri ortadan kaldırmaz. Birçok uzman ameliyat önermektedir.

Operasyon, adenomatöz bir bezin çıkarılmasına indirgenir. Sözde değiştirilmiş bezin çıkarılmasından önce ve sonra, kandaki PTH konsantrasyonu intraoperatif olarak belirlenebilir. Adenomun çıkarılmasından 10 dakika sonra seviyesinin %50 veya daha fazla düşmesi operasyonun başarısını gösterir. 1'den fazla paratiroid bezi etkilenirse tüm bezler çıkarılır. Bazen kalıcı hipoparatiroidizm durumunda sonraki otolog transplantasyon için paratiroid dokusunun kriyoprezervasyonu kullanılır.

Şiddetli fibrokistik osteitte, ameliyattan bir gün önce 10-20 g elemental Ca verilmezse, ameliyattan sonra klinik semptomlarla birlikte uzamış hipokalsemi gelişebilir. Bununla birlikte, preoperatif Ca uygulamasında bile, kemik Ca düzeylerini eski haline getirmek için yüksek dozlarda Ca ve D vitamini gerekebilir.

Böbrek yetmezliği ile ilişkili hiperparatiroidizm genellikle ikincildir. Terapötik önlemler de önleyicidir. Bir amaç hiperfosfatemiyi önlemektir. Diyet PO 4 kısıtlaması, Ca karbonat veya sevelamer gibi PO 4 bağlayıcılarla birleştirilir. Bu ajanların kullanımı, diyette RO4'ü sınırlama ihtiyacını ortadan kaldırmaz. Önceden PO 4 konsantrasyonunu azaltmak için alüminyum içeren maddeler kullanılıyordu, ancak (ağır osteomalazi gelişimi ile kemiklerde alüminyum birikmesini önlemek için), özellikle ameliyat olan hastalarda bu maddelerin kullanımından vazgeçilmelidir. uzun süreli diyaliz. Böbrek yetmezliğinde, PO 4 emilimini arttırdığı ve hiperkalsemi gelişimine katkıda bulunduğu için D vitamini kullanmak da tehlikelidir. D vitamini sadece tıbbi olarak şu durumlarda kullanılmalıdır:

  • semptomatik osteomalazi,
  • ikincil hiperparatiroidizm,
  • paratiroidektomi sonrası hipokalsemi.

Sekonder hiperparatiroidizmi rahatlatmak için kalsitriol, Ca ile birlikte reçete edilir. Bu gibi durumlarda, parenteral kalsitriol veya D vitamini analogları (örn., parikalsitol), sekonder hiperparatiroidizmin önlenmesi için daha iyidir çünkü 1,25(OH)2D'nin daha yüksek konsantrasyonları PTH salgısını doğrudan baskılar. Basit osteomalazi için kalsitriol genellikle yeterlidir, paratiroid sonrası hipokalseminin düzeltilmesi, günde 2 μg kalsitriol ve >2 g elemental Ca'nın bile uzun süreli uygulanmasını gerektirebilir. Kalsimimetik sinakalset, Ca-algılayıcı reseptörün paratiroid hücreleri üzerindeki "ayar noktasını" değiştirir ve diyaliz hastalarında serum Ca düzeylerini artırmadan PTH düzeylerini düşürür. Çok miktarda alüminyum içeren PO4 bağlayıcıların yutulmasından kaynaklanan osteomalazide, kalsitriol uygulamasından önce alüminyumun deferoksamin ile uzaklaştırılması gerekir.

SGG. KHS'de paratiroid dokusu değişse de subtotal paratiroidektomi istenilen sonucu vermez. Bu durum nadiren klinik semptomlarla kendini gösterir ve bu nedenle genellikle ilaç tedavisi gerekmez.

Rehidrasyon, sodyum klorür çözeltisinin intravenöz uygulamasıyla gerçekleştirilir. Hastanın hidrasyon durumuna (CVP kontrolü gerektirir), diürez ve kardiyak aktiviteye bağlı olarak yaklaşık 3-6 litre sıvının 24 saat içinde değiştirilmesi gerekir.

4 saat içinde diürez olmazsa, CVP'yi kontrol etmek için mesane ve santral ven kateterize edilmelidir.

Diüretikler: Sıvı eksikliğinin doldurulmasından sonra, devam eden sodyum klorür çözeltisi infüzyonunun arka planına karşı furosemid reçete edilmelidir. Aşırı sıvı yüklenmesini veya dehidrasyonu önlemek için CVP yakından izlenmelidir.

Rehidrasyon tedavisi ve furosemid atanması sırasında plazma konsantrasyonu hızla düşebilen elektrolitlerin, özellikle potasyum ve magnezyumun içeriğini kontrol edin. Potasyum ve magnezyumu intravenöz olarak değiştirin.

Yukarıdaki önlemler kandaki kalsiyum seviyesini azaltmak için yeterli değilse, aşağıdaki ilaçlar gerekebilir.

  • Kalsitonin 400 ME. İlacın etkisi hızlı bir şekilde başlar, ancak etki 2-3 günden fazla sürmez (taşifilaksi daha da gelişir). Pamidronik asit intravenöz olarak uygulanır. Zolendronat 15 dakika içinde uygulanır, daha etkilidir ve daha uzun etki süresine sahiptir.
  • Glukokortikoidler. Prednizolon: Sarkoidoz, multipl miyelom ve D vitamini zehirlenmesi ile ilişkili hiperkalsemi için en etkilidir.

Ailesel iyi huylu hipokalsiürik hiperkalsemi, hafif semptomlarla (orta derecede yorgunluk veya uyuşukluk) kendini gösterir.

Kanser hastalarında hiperkalsemi nispeten sık gelişir. Daha sık kemik metastazları ile ilişkilidir, kemiklerde herhangi bir tümör hasarı olmadığında daha az görülür. Bazı yazarlara göre, hiperkalpemili 433 kanser hastasının %86'sında kemik metastazı tespit edilmiştir. Vakaların yarısından fazlasında, meme kanseri metastazları, daha az sıklıkla akciğer ve böbrek kanseri ile gelişme meydana gelir. Hastaların yaklaşık %15'ine hemoblastoz teşhisi konur. Bu tür hastalarda hiperkalsemi genellikle kemiklerin yaygın tümör lezyonları ile ortaya çıkar, ancak bazen kemik tutulumu belirtileri hiç bulunmaz.

Vakaların yaklaşık %10'unda kemik hastalığının radyografik veya sintigrafik kanıtı olmadığında hiperkalsemi gelişir. Bu gibi durumlarda, hiperkalseminin patogenezi, esas olarak paratiroid hormonu ile ilgili bir protein olan osteoklastları aktive eden hümoral aracıların tümörünün üretimi ile ilişkilidir. Olası kemik resorptif aktiviteye sahip çok sayıda başka sitokin tanımlanmıştır. Prostaglandinler güçlü kemik rezorpsiyon uyarıcılarıdır ve kanserde hiperkalsemide de rol oynayabilirler. Tümör ayrıca primer hiperparatiroidizm veya diğer hiperkalsemi nedenleriyle (örneğin, D vitamini intoksikasyonu veya sarkoidoz) ilişkili olabilir.

Klinik belirtiler ve tanı

Kanser hastalarında hiperkalsemiye genellikle sağlıkta ciddi rahatsızlıklar eşlik eder. Böbreklerin konsantrasyon yeteneğinin azalması nedeniyle poliüri ve noktüri erken ortaya çıkar. Hastalar genellikle iştahsızlık, bulantı, kabızlık, kas zayıflığı ve yorgunluktan şikayet ederler. Hiperkalsemi ilerledikçe şiddetli dehidratasyon, azotemi, stupor ve koma meydana gelir. Hiperkalsemiye ek olarak, bir biyokimyasal kan testi hipokalemiyi, kan üre nitrojeni ve kreatinin seviyesindeki bir artışı gösterir. Hiperkalsemili hastalarda sıklıkla hipokloremik metabolik alkaloz gelişir (primer hiperparatiroidizmi olanlarda metabolik asidoz olma olasılığı daha yüksektir). Serum fosfor konsantrasyonu değişir. Paratiroid hormonunun içeriği de normal, artmış veya azalmış olabilir. Tarama, kemik lezyonlarını tespit etmek için en iyi yöntemdir, bu da kemiklerdeki röntgenlerde görünmeyen lezyonları belirlemenizi sağlar.

Tedavi

Hiperkalsemiyi tedavi etmenin amacı, serum kalsiyum konsantrasyonunu düşürmek ve altta yatan hastalığı tedavi etmektir. Orta derecede hiperkalsemide (albüminle düzeltilmiş serum kalsiyum konsantrasyonu 12-13 mg/dL) veya asemptomatik seyirde, tam hidrasyon ve tümörün tedavisi yeterli olabilir ( ameliyat,kemoterapiveya radyasyon tedavisi). Buna karşılık, ciddi, yaşamı tehdit eden hiperkalsemi, normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda böbrekler tarafından kalsiyum atılımının uyarılması ve kemik erimesini azaltan ilaçların verilmesi dahil olmak üzere acil tedavi gerektirir.
Hiperkalsemi tedavisi için farklı etki süresi ve etkinliği olan ilaçlar kullanılır, bu nedenle şiddetli hiperkalseminin tam tedavisi entegre bir yaklaşım gerektirir.

  • . %0.9 sodyum klorür çözeltisi ile rehidrasyon.
  • . Bifosfonatların kullanımı (pamidronik veya zoledronik asit).
  • . Zorla salin diürez (%0.9 sodyum klorür solüsyonu ve furosemid).

BCC'nin rehidrasyonu ve restorasyonu, hiperkalsemi tedavisinde en önemli adımdır. Rehidrasyon, %0.9'luk bir sodyum klorür çözeltisi ile gerçekleştirilir (genellikle ilk gün boyunca 4-6 litre girmek gerekir). Ek önlemler olmadan rehidrasyon, kan serumundaki kalsiyum konsantrasyonunu çok az azaltabilir (%10'a kadar). Bununla birlikte, rehidrasyon böbrekleri uyarır ve kalsiyumun idrarla atılmasını kolaylaştırır.

Tuz diürezi. BCC'nin restorasyonundan sonra diürez uyarılabilir. Sodyum, tübüllerde kalsiyum emilimini yarışmalı olarak inhibe eder, bu nedenle %0.9'luk bir sodyum klorür çözeltisinin intravenöz uygulanması kalsiyum klirensini önemli ölçüde artırır. Hiperkalseminin düzeltilmesi, büyük hacimlerde %0.9 sodyum klorür çözeltisinin verilmesini gerektirdiğinden, tedavi sırasında merkezi venöz basıncın sürekli olarak izlenmesi gerekir. Her 2-4 saatte bir 20-80 mg furosemidin intravenöz uygulamasıyla 250-500 ml/saatlik %0.9 sodyum klorür çözeltisinin intravenöz damla enjeksiyonu, idrarda kalsiyum iyonlarının atılımında önemli bir artışa ve kalsiyum iyonlarının atılımında hafif bir azalmaya yol açar. Çoğu hastada kan serumundaki kalsiyum konsantrasyonu. Bu yöntem, aşırı sıvı yüklenmesini önlemek için kalbin ve akciğerlerin yakından izlenmesini gerektirir. Ayrıca elektrolit dengesini korumak için kanın biyokimyasal parametrelerini sürekli izlemek ve sodyum, potasyum, magnezyum ve su iyonlarının kaybını telafi etmek gerekir. Bazı durumlarda, 1-2 kez 40-80 mg'lık bir dozda intravenöz furosemid ile kombinasyon halinde 125-150 ml / saat sodyum klorür çözeltisinin intravenöz damlatılmasıyla kan serumundaki kalsiyum seviyesinde bir azalma sağlanabilir. bir gün.

Bifosfonatlar, osteoklastlar tarafından normal ve patolojik kemik rezorpsiyonunun güçlü inhibitörleridir. Kalsiyum fosfatı bağlarlar ve fosfat kristallerinin büyümesini ve çözünmesini engellerler. Ek olarak, bu grubun ilaçları, osteoklastların emilim aktivitesini doğrudan inhibe edebilir.

pamidronik ve zoledronik asitler- kanserde hiperkalsemi tedavisi için kemik erimesi inhibitörleri ve oldukça etkili ilaçlar. Pamidronik asit, kanser hastalarında birkaç yıldır hiperkalsemi tedavisinde tercih edilen ilaç olmuştur. Zoledronik asit kullanımı daha uygundur (daha kısa tedavi süreci) ve aynı derecede etkilidir.
Orta dereceli hiperkalsemide (serum kalsiyum konsantrasyonu 12-13,5 mg/dl), günde 4 saat olmak üzere 60-90 mg pamidronik asidin intravenöz olarak uygulanması önerilir. Önerilen maksimum zoledronik asit dozu 4 mg'dır. İlaç tek bir intravenöz damla olarak uygulanır, infüzyon süresi en az 15 dakikadır. Etkisizse, giriş 3-4 gün sonra tekrar edilebilir.

Yan etkiler. Pamidronik ve zoledronik asitler genellikle iyi tolere edilir ve ciddi yan etkiler bildirilmemiştir. Nadir durumlarda, ilacın uygulanmasından sonra, sıcaklıkta hafif (1 ° C'ye kadar) bir artış not edilir. Kısa süreli ateşin osteoklastlardan sitokin salınımı ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir. Hastaların yaklaşık %20'sinde enjeksiyon bölgesinde ağrı, kızarıklık, şişlik ve sertlik görülür. Hastaların %15'i hipokalsemi, hipofosfatemi veya hipomagnezemi bildirir. Böbrek atılımı bozulmuş hastalarda her iki ilaç da dikkatli kullanılmalıdır. Diş prosedürleri ve ağız boşluğu hastalıkları yapılırken, bifosfonatların olumsuz bir yan etkisi mandibula nekrozu olabilir.

Glukokortikoidler. Glukokortikoidlerin uygulanması sırasında kalsiyum konsantrasyonunun azalmasının mekanizması çoklu ve karmaşıktır. Büyük dozlarda hidrokortizonun (veya analoglarının) intravenöz uygulaması - 8 saatte bir 250-500 mg, lenfoproliferatif hastalıklar (HXJ1 ve multipl miyelom gibi) ile ilişkili hiperkalsemi ve kemik metastazlı meme kanseri tedavisinde etkili olabilir. Bununla birlikte, glukokortikoidlerle serum kalsiyum konsantrasyonunun düşürülmesi birkaç gün sürebilir. İdame tedavisi oral yoldan 10-30 mg/gün prednizon ile başlar.

Fosfatlı gıda katkı maddeleri. Fosfatlar, kanserde hiperkalseminin ana tedavisine ek olarak alınır. Fosfatların yutulması, bağırsaklarda kalsiyum iyonlarının emilimini engeller ve kemik ve dokularda çözünmeyen kalsiyum tuzlarının birikmesini uyarır. 1.5-3 g elemental fosfor alımı, kalsiyum seviyelerini hafifçe azaltabilir ve ayrıca idrarla kalsiyum atılımını azaltabilir. Ağızdan alınan fosfat dozu genellikle ishal ile sınırlıdır. Yumuşak doku kireçlenmesi riski nedeniyle böbrek yetmezliği veya hiperfosfatemisi olan hastalarda fosfat takviyesi kontrendikedir. Metastatik kireçlenmeyi önlemek için, fosfor iyonlarının varlığında kalsiyum ve fosfor konsantrasyonunun yanı sıra kalsiyumun çözünürlüğünü kontrol etmek gerekir.

Diğer uyuşturucular

Mitramisin şu anda hiperkalsemi için kullanılmamakta veya önerilmemektedir. Kalsitonin, çoklu doz ihtiyacı ve ilaç direncinin hızlı gelişmesi nedeniyle nadiren kullanılmaktadır. Ancak hızlı etki eder ve kalp yetmezliği olan hastalarda hiperkalsemi için kullanılabilir. Kalsitonin 12 saatte bir subkutan veya intramüsküler olarak 4 IU/kg dozunda reçete edilir, 24-48 saat içinde herhangi bir etki gözlenmezse doz 8 IU/kg'a çıkarılabilir.

Hiperkalsemi, kandaki serbest kalsiyum seviyesinin yükseldiği bir kişinin durumunu belirtmek için kullanılan tıbbi bir terimdir. Böyle bir patolojik durumun birçok nedeni vardır, hiperkalsemi için karakteristik semptomlar bile vardır.

sınıflandırma

Tıpta, üç derece hiperkalsemi ayırt etmek gelenekseldir:

  • ışık- kandaki serbest kalsiyum seviyesinin göstergeleri 2 mmol / l'yi ve toplam kalsiyum - 3 mmol / l'yi geçmeyecektir;
  • orta şiddette- toplam kalsiyum 3 - 3.5 mmol / l arasında, serbest - 2 - 2.5 mmol / l;
  • ağır- serbest kalsiyum seviyesi 2,5 mmol / l ve üstü, toplam - 3,5 mmol / l ve üstü.

Hiperkalsemi sendromu neden oluşur?

Çoğu zaman, yani söz konusu patolojiyi teşhis eden 10 vakanın 9'unda, hiperkalsemi sendromunun gelişmesinin nedenleri ya vücuttaki onkolojik bir süreç ya da paratiroid bezlerinin patolojileridir. Bu patolojiler, kalsiyum iyonlarının kana salınmasının eşlik ettiği kemik dokusunun (kemik erimesi) "emilmesine" yol açar. Hiperkalsemi sendromu aşağıdaki kanserlerde mevcut olabilir:

  • böbrek tümörleri;
  • akciğerlerdeki neoplazmalar;
  • kan hastalıkları (multipl miyelom);
  • prostat kanseri;
  • kolon kanseri.

Doktorlar, söz konusu durumun gelişmesinin nedeni olarak kabul edilebilecek diğer birkaç faktörü belirler:

  • hipervitaminoz D;
  • Paget hastalığı;
  • ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi;
  • uzun süreli immobilizasyon;
  • tirotoksikoz;
  • Jansen'in metafiz kondrodisplazisi;
  • idrarla atılımında eşzamanlı bir azalma ile ince bağırsakta artan kalsiyum emilimi;
  • konjenital laktaz eksikliği;
  • lityum preparatlarının uzun süreli kullanımı;
  • akut veya kronik adrenal yetmezlik;
  • teofilin ve tiyazid diüretiklerinin uzun süreli kullanımı.

Hiperkalsemi nedenleri

Kandaki kalsiyum seviyesi vücudumuzda sabit bir değerdir. Yüksek seviyeleri, böbreklerin tübülleri üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir ve bu organların idrarı konsantre etme kabiliyetinde bir azalmaya yol açar. Sonuç, büyük miktarda idrarın salınmasıdır ve tüm bu problemler kompleksinin sonucu, kandaki kalsiyum seviyesinde büyük bir artıştır.

Orta derecede hiperkalsemi, kalp kasının kasılmasında bir artışa neden olur ve kandaki artan kalsiyum miktarı, kasılmayı azaltır. Aşırı kalsiyum, kan basıncında kendinden emin bir artış olan aritmi gelişimine yol açar. Kandaki yüksek kalsiyum düzeylerinin en ciddi sonucu ani kalp ölümü veya kalp durmasıdır. Neyse ki, bu durum son derece nadirdir.

Kandaki yüksek kalsiyum seviyesi de merkezi sinir sisteminin işleyişini olumsuz etkiler. Patolojik sürecin başlangıcında, bir kişi yalnızca artan yorgunluk, halsizlik, motive olmayan sinirlilik, hafif uyuşukluk ve göze batmayan hissedecektir. Ancak hiperkalsemi sendromu ilerledikçe bu semptomlar daha belirgin hale gelir ve bu da hastanın zaman/mekanda oryantasyon bozukluğuna ve komaya neden olabilir.

Not: söz konusu patolojiyi psödohiperkalsemiden ayırt edebilmek gerekir. Bu "yanlış" durum, kandaki albümin seviyesindeki bir artış ile karakterize edilir ve bu da toplam kalsiyum seviyesinde bir artışa neden olur. Çoğu zaman, böyle bir ihlal, multipl miyelomun ilerlemesiyle veya arka plana karşı ortaya çıkar. Bu iki durumu ayırt etmek kolaydır: gerçek hiperkalsemi ile kandaki serbest kalsiyum seviyesi önemli ölçüde artar, ancak ikinci durumda normal aralıkta kalır.

Hiperkalsemi sendromu belirtileri

Söz konusu hastalık hafif ise, belirgin klinik belirtiler olmayacaktır. Kandaki kalsiyum seviyesindeki artış orta veya şiddetli derecede ilerlerse, hasta aşağıdaki semptomları fark edecektir:

  • Genel zayıflık;
  • ışık;
  • letarji;
  • halüsinasyonlar;
  • uzayda ve çevrede oryantasyon bozukluğu;
  • bozulmuş bilinç (komaya kadar).

Kandaki yüksek kalsiyum seviyesi ile kardiyovasküler sistemden net semptomlar da belirlenecektir:

  • kendinden emin;
  • ani kalp durması.

Üriner sistem organlarının patolojik bir lezyonu ile, atılan idrar hacminde bir artış ve ihmal edilen bir patoloji ile, aksine, hacimde bir azalma olacaktır.

Hiperkalsemi sendromunda sindirim sistemine verilen hasar belirtileri:

  • dışkı bozuklukları (çoğunlukla mevcut);
  • yiyeceklerin tamamen reddedilmesine kadar iştahsızlık;
  • epigastrik bölgede ağrı, kuşak karakteri, yemekten hemen sonra ortaya çıkar.

Uzun süreli hiperkalsemi durumunda, hasta böbrek yapılarında kireçlenme yaşayabilir, kan damarları, cilt, akciğerler, kalp ve mide hücrelerinde kalsiyum birikecektir.

Not:çoğu zaman hastalar eklemlerde ve kemiklerde ağrı şikayeti ile doktora gelirler. Bu durumda uzmanlar muayene yapar ve hiperkalsemi tespit eder.

En tehlikeli durum hiperkalisemik kriz sırasında gelişir. Bulantı ve sürekli/kontrolsüz kusma, karında şiddetli ağrı, kasılmalar ve vücut sıcaklığındaki ani artış ile karakterizedir. Bu durumda hastanın bilinci, stupor ve koma ile biten karışacaktır. Ne yazık ki, çoğu durumda, hiperkalsemik krizin hızlı gelişimi olan bir hastayı kurtarmak imkansızdır.

Teşhis önlemleri

Teşhis, yalnızca söz konusu hastalığı spesifik olarak tanımlamak değildir - böyle bir ihlale yol açan nedeni bulmak önemlidir. Bir doktor, hastanın şikayetlerine dayanarak ve bunları kanser öyküsü varlığıyla karşılaştırarak hiperkalsemi sendromundan şüphelenebilir. Ancak bu veriler tanı koymaya izin vermese bile hastanın tam bir muayeneden geçmesi gerekir. Kural olarak, uzmanlar toplam kalsiyum seviyesini belirlemek (çalışma iki kez yapılır) ve serbest kalsiyum seviyesini belirlemek için kan testleri yapılmasını önerir.

Muayene sonuçlarının mümkün olduğunca güvenilir olması için hastanın belirli kurallara uyması gerekir:

  1. Planlanmış muayeneden bir gün önce alkollü içki içmeyin.
  2. Planlanan muayeneden 30 saat önce ağır fiziksel efordan kaçının.
  3. Testten üç gün önce, sonuçları “kayganlaştırabileceği” için kalsiyum içeriği yüksek gıdalar diyetten çıkarılır.
  4. 8 saat boyunca hasta yemek yemeyi tamamen reddetmelidir.

Toplam ve serbest kalsiyum seviyesi için yapılan kan testleri, göstergelerin çok yüksek olduğunu ortaya çıkardıysa, doktorun böyle bir patolojinin gerçek nedenini bulması gerekecektir. Bunun için hastaya ek bir muayene atanacaktır:

  • onunla atılan kalsiyum miktarını belirlemek için idrar analizi;
  • kemik metabolizması göstergelerinin varlığı için kan testi;
  • içinde Bens-Jones proteininin bulunmadığını tespit etmek veya doğrulamak için idrar analizi;
  • PTH ve PTH benzeri peptitlerin seviyesi için bir kan testi;
  • böbrek testlerine odaklanarak.

Hiperkalsemi sendromu onkolojik patoloji ile ilişkiliyse, hastanın kanında düşük bir fosfat seviyesi, artmış PTH benzeri peptit seviyesi olacaktır, ancak idrarda normal veya biraz daha yüksek bir kalsiyum seviyesi olacaktır. saptanmış.

Söz konusu sendrom multipl miyelom ile ilişkiliyse, idrarda Bence-Jones proteini saptanacak ve kanda yüksek düzeyde ESR ve normal düzeyde fosfat saptanacaktır.

Teşhis önlemleri yapılırken, araçsal yöntemler de kullanılabilir:

  • böbrekler;
  • kemik radyografisi;
  • dansitometri (osteoporozu teşhis etmenizi sağlar).

Hiperkalsemi tedavisi

Şiddetli hiperkalsemi, acil nitelikli tıbbi bakım gerektirir.

Acil Bakım

Doktor, söz konusu durumun ciddi bir derecesini "görürse", hasta hastaneye yatırılır ve bir dizi yoğun bakım önlemi alınır:

Not:furosemid girişinin sonucu, kandaki potasyum ve magnezyum seviyesinde bir azalma olabilir, bu nedenle doktor bu eser elementlerin içeriğini sürekli olarak izlemelidir.

  • veya böbrek yetmezliği ile, infüzyon tedavisi kategorik olarak kontrendikedir, bu nedenle hastalara periton diyalizi veya hemodiyaliz reçete edilir;
  • bifosfonatların intravenöz uygulaması - kandaki kalsiyum seviyesini azaltan ilaçlar;
  • kalsitoninin intramüsküler, intravenöz veya subkutan yolla uygulanması.

Hafif ila orta derecede hiperkalsemi tedavisi

Hastanın ciddi durumu durdurulduğunda, terapötik önlemler durmaz - devam ederler, ancak farklı bir hacimde. Hasta atanır:

  • pamidronik asit 2-5 yıl boyunca bir buçuk ayda 1 kez intravenöz olarak damlar;
  • kalsitonin - günlük, deri altı veya kas içi enjeksiyonla;
  • glukokortikosteroidler - örneğin prednizolon;
  • mitomisin, yalnızca onkolojik bir hastalığın arka planında hiperkalsemi varsa reçete edilen bir antitümör ilaçtır;
  • galyum nitrat - intravenöz olarak uygulanır, kemiklerden kalsiyum salınımını azaltmaya yardımcı olur.

Hastaya asemptomatik veya hafif hiperkalsemi teşhisi konulursa, infüzyon tedavisi yapılmaz, ancak oral olarak bifosfonatlar reçete edilir.

Hiperkalsemi sendromu, insan sağlığı ve hatta yaşam için belirli bir tehlike oluşturan bir durumdur. Doktorlar bu tür hastalara herhangi bir özel tahminde bulunmazlar - hepsi altta yatan hastalığın ne olduğuna bağlıdır. Bazı durumlarda kandaki kalsiyum düzeyini normale döndürmek için ilacı durdurmak yeterlidir, çoğu durumda söz konusu durum kandaki kalsiyum düzeyini düzeltmek için ömür boyu ilaç tedavisini gerektirir.

Paylaşmak: