Seçici If-inhibitörleri. Zayıflık sendromu ve sinüs düğümü disfonksiyonu: nedenleri ve gelişimi, belirtileri ve sonuçları, tedavi Kardiyomiyositlerin elektrofizyolojik özellikleri
klinik farmakoloji
Yeni Kardiyovasküler İlaç Sınıfı: Sinüs Düğümünün Seçici N-Kanal İnhibitörü
2005 yılında, Avrupa İlaç Kayıt Ajansı ve Rusya Federasyonu Farmakolojik Komitesi, sinoatriyal bağlantı kanallarının seçici ve spesifik etkisinin ilk N-blokeri olan Coraxan'ı (aktif madde - ivabradin) kaydetti. Coraxan, β-bloker kullanımına veya intoleransına karşı kontrendikasyonları olan sinüs ritmi olan hastalarda stabil anjina pektorisin semptomatik tedavisi için bir ajan olarak tescil edilmiştir. İvabradin, kalp hızındaki (HR) azalmaya bağlı olarak anti-iskemik ve antianjinal etkilere sahiptir.
Kalp hızındaki artış, koroner kalp hastalığı (KKH) olan hastalarda miyokardiyal oksijen ihtiyacını ve artan koroner kan akışını önemli ölçüde artırır. Geniş epidemiyolojik çalışmalar, koroner arter hastalığı, arteriyel hipertansiyon, metabolik sendromu olan hastalarda ve ayrıca sağlıklı insanlarda genel ve kardiyovasküler mortalitenin önemli bir belirleyicisi olarak yüksek dinlenme kalp hızının rolünü doğrulamaktadır. Miyokard enfarktüsü (MI) olan hastalarda β-blokerlerin kullanımı, kalp hızındaki düşüşün mortalitede azalmaya yol açtığını doğrulamıştır.
BEAUTIFUL çalışmasında, koroner arter hastalığı ve sol ventrikül (LV) disfonksiyonu olan hastalarda prognozu önemli ölçüde kötüleştiren bağımsız olumsuz bir faktör olan kalp hızı >70 bpm olduğu gösterilmiştir. Kardiyovasküler risk
Tıp 4.2008-
ÜZERİNDE. Egorova
Klinik Farmakoloji Anabilim Dalı, RSMU
Bu hastalarda mortalite farkı %34, ölümcül ve ölümcül olmayan MI riski - %46, revaskülarizasyon ihtiyacı %38, optimal tedaviyle bile artar. Koroner arter hastalığı olan ve kalp hızı >70 atım/dk olan hastalarda tedaviye Coraxan eklenmesi ölümcül ve ölümcül olmayan MI riskini ve revaskülarizasyon ihtiyacını azaltarak prognozu iyileştirir. Aynı zamanda, Coraxan, kalsiyum antagonistleri ve P-blokerler dahil olmak üzere koroner arter hastalığının tedavisi için herhangi bir ilaçla güvenle birleştirilebilir.
Kardiyomiyositlerin elektrofizyolojik özellikleri
Düşük fiziksel uygunluk veya kötü genel sağlık faktörü olarak yüksek kalp hızı, daha yüksek oranda koroner, kardiyovasküler ve ani ölümü beraberinde getirir, koroner arter hastalığı, miyokard enfarktüsü olan hastalarda ve yaşlılarda mortalite artışı ile ilişkilidir.
Kalp atış hızı şunları belirler:
Miyokardiyal oksijen tüketimi ve miyokardiyal iskemik eşik;
Koroner arterlerin diyastolik dolum zamanı (ve buna bağlı olarak koroner kan akış zamanı);
Katekolaminlerin artan etkisi (kalp hızı değişkenliğini azaltmada belirleyici bir faktör - yaşamı tehdit eden aritmilerin ortaya çıkması için bir belirteç);
Kandaki düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol seviyesindeki artışla ilişkili aterojenik etki;
Taşikardi ("kesme stresi" faktörü) şeklindeki hemodinamik stres, endotel tarafından büyüme faktörlerinin salınımındaki bir değişiklik nedeniyle koroner, iliak ve renal arterlerin aterosklerozunun gelişmesine yol açar;
Aterosklerotik lezyonların belirtilerinden biri olarak karotid arterlerin azalan uzayabilirliği.
Sinüs düğümünün özel kalp pili hücreleri tarafından uyarı üretimi, hücre zarının iç ve dış yüzeyleri arasındaki potansiyel farktaki bir değişikliğin bir sonucu olarak ortaya çıkar - hücre zarlarının geçici depolarizasyonu (aksiyon potansiyelinin I fazı).
Dinlenme halindeyken, kardiyomiyositlerin hücre zarının iç ve dış yüzeyleri arasında sabit bir elektriksel potansiyel farkı vardır - yaklaşık -90 mV'luk bir istirahat transmembran potansiyeli. Bu potansiyel, Na+-K+-pompasının katılımıyla transmembran iyon akımları tarafından korunur. Pozitif iyonlar hücreye girdiğinde hücre depolarizasyonu meydana gelir, elektrokimyasal gradyan dengelenene kadar devam eder ve aksiyon potansiyelini belirler, bu daha sonra iletim yolları boyunca hareket eder ve kardiyomiyositlerin kasılmasını uyarır.
Kardiyomiyositlerin elektrofizyolojisinde, aksiyon potansiyeli ile ilgili hızlı depolarizasyon, hızlı repolarizasyon, plato ve yavaş repolarizasyon fazları ile dinlenme potansiyeli fazları ayırt edilir. Kalbin özelleşmiş kalp pili hücrelerinde, yavaş repolarizasyon fazı, membran potansiyelini bir eşik değerine getiren spontan diyastolik (pacemaker) depolarizasyon fazına geçer.
rom bir aksiyon potansiyelini tetikler. Hücre içine pozitif iyon akışı sağlayan Na + -K + iyon pompasının etkisiyle spontan diyastolik depolarizasyon meydana gelir.
Koraksan'ın etki mekanizması
İvabradin (Coraksan), nabız düşürücü etkiye sahip, negatif inotropik etkisi olmayan, ayrıca atriyoventriküler iletimi ve kan basıncını (BP) etkilemeyen ilk seçici 1r inhibitörüdür. İvabradinin anti-iskemik ve anti-anginal etkisi, sinoatriyal bileşkedeki iyonik 1r akımlarının inhibisyonuna bağlı olarak kalp hızındaki azalmaya bağlıdır.
İyonik 1r akımlarının inhibisyonu, kalp atış hızı kontrolünde önemli bir rol oynar. Katekolaminler, adenilat siklazın aktivitesini uyararak, G kanallarının açılmasını destekleyen siklik adenosin monofosfat (cAMP) üretimini arttırırken, asetilkolin tarafından cAMP üretiminin baskılanması bunların açılmasını engeller. Coraxan, sinüs düğümünün G kanallarına spesifik olarak bağlanır ve böylece kalp atış hızını azaltır.
Membran potansiyelini -35 mV seviyesinde tutarken (yani kapalı G kanalları ile), Coraxan sinüs düğümünün hücrelerine bağlanmaz. G-kanallarını inhibe etme yeteneği, kanal açık durumdayken transmembran potansiyelinin daha düşük bir değerinde meydana gelir. Daha sonra Coraxan, G-kanalı gözenek içinde yer alan bağlanma bölgesine ulaşarak 1r akımını bastırır ve kalp hızında etkili bir düşüş sağlar.
Coraxan'ın G kanallarına bağlanmasının bu özellikleri, "bağımlı terapötik fayda" kavramını belirledi: Coraxan bağlanmasının seviyesi şunlara bağlıdır:
Eğitim işi 4.2008
klinik farmakoloji
G-kanallarının açılma düzeyi ve kalp atış hızı artar ve kalp atış hızı arttıkça Koraksan'ın etkinliği artar. Pratikte bu, başlangıçta kalp hızı daha yüksek olan hastalarda düşüşün daha belirgin olacağı ve hedef seviyeye mümkün olduğunca yakın olmasına izin vereceği anlamına gelir.<60 уд./мин. В то же время у пациентов с исходно не очень высоким уровнем ЧСС эта особенность Кораксана обеспечивает высокую безопасность в плане возникновения брадикардии.
Coraxan, sinüs düğümü seviyesinde iyonik 1r akımlarını seçici olarak bastırarak, maksimum diyastolik potansiyeli değiştirmeden spontan diyastolik depolarizasyon oranını azaltır. Sonuç olarak, taşikardinin şiddetine bağlı olarak ve etken maddenin konsantrasyonu ile orantılı olarak aksiyon potansiyelleri arasındaki zaman aralığı artar ve kalp hızı azalır.
Terapötik olandan 100 kat daha yüksek bir Coraxan konsantrasyonunda, L tipi kalsiyum kanallarının aktivitesinde hafif bir azalma oldu, bu da kalsiyum iyonlarının akımının önemli bir şekilde bastırılmasına yol açmadı. Bu veriler, Coraxan'ın miyokardın kontraktil işlevi üzerinde olumsuz bir etkisinin olmadığını düşündürür, ancak Coraxan'ın sistolik miyokard disfonksiyonu olan hastalarda kullanımı için ek klinik kanıtlara ihtiyaç vardır.
Sinüs düğümünün aksiyon potansiyelinin oluşumunda Coraxan'ın T tipi kalsiyum kanalları üzerindeki etkisi ortaya çıkarılmadı. Coraxan'ın aksiyon potansiyelinin repolarizasyon fazının 1-potasyum akımı üzerindeki etkisi, sadece terapötik konsantrasyon 30 kattan fazla aşıldığında not edildi.
İvabradinin farmakokinetiği
İvabradin, oral uygulamadan sonra hızla emilir. Pik plazma konsantrasyonuna 1-1.5 saatte ulaşılır, değil
8 Tıp 4.2008
ilacın dozuna bağlı olarak. Oral uygulamadan sonra ilacın biyoyararlanımı %40'a yaklaşır ve doza veya gıda alımına bağlı değildir.
İvabradinin ortalama dağılım hacmi 1.4 L/kg'dır. Denge durumuna ulaşıldığında ortalama plazma konsantrasyonu 10 mg/ml'dir, plazma proteinleriyle bağlantı yaklaşık %70'dir. İlacın denge konsantrasyonuna 24 saat içinde ulaşılır.
İvabradin, sitokrom CYP3A4'ün katılımıyla karaciğerde aktif metabolizmaya uğrar. CYP3A4 inhibitörlerinin eşzamanlı uygulanması, ilacın maksimum konsantrasyonunda ve yarı ömründe bir artışa yol açarak kalp hızındaki azalma derecesini arttırır. Hepatik metabolizma indükleyicilerinin kullanımı, EKG parametrelerini etkilemeden ivabradinin farmakokinetik eğrisi altındaki alanı azaltabilir.
Düzenli alım ile ivabradinin yarı ömrü yaklaşık 2 saattir.İlaç, metabolitler şeklinde karaciğer ve böbrekler tarafından eşit olarak atılır, alınan dozun %10'dan azı değişmeden idrarda bulunur.
Coraxan'ın hemodinamik özellikleri
Coraxan'ın hemodinamik özellikleri, sinüs düğümünün iki aksiyon potansiyeli arasındaki zaman aralığındaki artışla belirlenir. Bu, sistemik hemodinamik etkiler olmadan kalp hızında bir azalma, miyokardiyal oksijen tüketiminde doza bağlı bir azalma ve azalmış koroner kan akışı alanında bölgesel miyokard kasılmasında bir iyileşme sağlar.
Coraxan ile tedavi sırasında, ortalama kan basıncında bir değişiklik olmaz ve miyokardiyal kontraktilitede bir azalma olmaz, LV miyokardının daha uygun bir gevşeme dinamiği kalır (bu, aşağıdakiler için önemlidir).
Seçici sinüs kanalı I inhibitörü
kalp yetmezliğinde LV hacminin depolanması).
İnotropik ilaçların etkisi altındaki LV disfonksiyonu ile noradrenalin salınımı artabilir, taşikardi ve hipotansiyon artabilir, bu da miyokard iskemisinde artışa neden olur. Böyle bir durumda Coraxan kullanımı pozitif inotropik etkiyi azaltmadan kalp hızının sınırlandırılmasında önemli bir rol oynayacaktır. Bu, kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoku olan hastalarda miyokardiyal kan akışını iyileştirecek ve hemodinamikleri stabilize edecektir.
İvabradinin avantajları, postural ortostatik hipotansiyon sendromu, "yeniden giriş" mekanizması ile sinüs nodal taşikardisi, P-blokerleri veya yavaş kalsiyum kanal blokerleri (ilaçlar) reçete etmenin imkansız olduğu kalıcı sinüs taşikardisi olan hastaların tedavisinde de ortaya çıkar. hastalığın semptomlarını şiddetlendirebilecek negatif inotropik ve / veya hipotansif etkilerle).
İvabradinin QT aralığı üzerindeki etkisi
Düzeltilmiş (kalp hızı ile ilişkili) QT aralığının uzaması (negatif kronotropik etkiye sahip ilaçların etkisi altında QT^, hem kalp hastalığı olan hastalarda hem de genel popülasyonda daha yüksek ölüm riski ile ilişkilidir. "pirouette" tipinde potansiyel olarak ölümcül ventriküler taşikardi oluşumuna yatkınlık oluşturan ventriküllerin repolarizasyon sürecindeki değişikliklere bağlı bir faktör. İvabradinin klinik bir çalışması, tedavi sırasında Q^ aralığında değişiklik olmadığını doğruladı.
Stabil angina pektoris ve normal elektrofizyolojik parametreleri olan hastalarda Coraxan, kalbin kulakçıkları veya karıncıkları yoluyla impulsların iletiminde önemli bir yavaşlamaya neden olmadı. BT
ivabradinin atriyal refrakter periyotları, atriyoventriküler iletim süresini ve repolarizasyon periyodunun süresini koruma yeteneğini gösterir.
Coraxan'ın QT aralığını uzatan ilaçlarla (kinidin, disopiramid, bepredil, sotalol, ibutilid, amiodaron, pentamidin, sisaprid, eritromisin vb.) eş zamanlı kullanılması önerilmez. Coraxan'ın benzer ilaçlarla birlikte kullanımı, hastanın durumunun daha dikkatli izlenmesini gerektiren kalp hızındaki düşüşü artırabilir. Aynı zamanda BEAUTIFUL çalışmasına göre, Coraxan'ın P-blokerler ve kalsiyum antagonistleri ile birlikte kullanımı güvenlidir ve ek kontrol gerektirmez.
Antianginal ve antiiskemik etkiler
Coraxan'ın (günde 2 kez 7.5 veya 10 mg dozunda) antianjinal ve anti-iskemik etkileri, stabil angina pektorisli hastalarda atenolol (100 mg/gün) ve amlodipin (10 mg/gün) ile karşılaştırılabilir.
Miyokardiyal oksijen tüketiminin bir göstergesi olarak istirahatte ve maksimum fiziksel aktivitede kalp atış hızı ve çift ürünün (HR x BP) değeri, amlodipin ile karşılaştırıldığında Coraxan ile tedavi edilen hasta grubunda önemli ölçüde daha düşüktü. Yan etkilerin sıklığı (NE) karşılaştırılabilirdi, Coraxan'ın iyi tolere edildiği gösterildi.
Coraxan'ın antianjinal etkisi, farmakolojik tolerans gelişmeden uzun süreli düzenli kullanımda devam eder. İlacın kesilmesinden sonra yoksunluk sendromu görülmedi.
İstenmeyen Etkiler
Coraxan ile en yaygın NE'ler görme bozukluklarıydı.
Genel Tıp 4.2008
klinik farmakoloji
algılar (fotopsiler), orta derecede ifade edilir ve tedavi sırasında kendiliğinden kaybolur. Fotopsiler (görme alanının sınırlı bir alanındaki parlaklıkta geçici değişiklikler), parlak nesnelere parlak ışıkta bakarken aydınlatma yoğunluğundaki keskin bir değişiklikle başlatıldı ve hastaların% 14.5'inde meydana geldi. Hastaların sadece %1'inde, fotopsilerin ortaya çıkması, tedaviyi reddetmeye veya olağan günlük rutinde bir değişikliğe yol açtı. Fotopsi oluşum mekanizması, retina hücrelerinde G-kanallarının inhibisyonudur. Bulanık görme yaygın bir NE'dir. Görme kısmındaki NE'ler, çeşitli araçları kullanan veya montaj hattı endüstrilerinde çalışan hastalarda ilacın kullanımını sınırlayabilir.
Kardiyovasküler sistem tarafında sık görülen NE'ler bradikardi, 1. derece atriyoventriküler blokaj, ventriküler ekstrasistol; nadir - çarpıntı, supraventriküler ekstrasistol. Gastrointestinal sistemden nadir görülen NE'ler bulantı, kabızlık veya ishaldir. Genel NE arasında baş ağrısı, baş dönmesi sıklıkla gözlendi, nadiren - nefes darlığı, kas krampları. Nadir laboratuvar değişiklikleri hiperürisemi, kan eozinofili ve artan plazma kreatinin düzeylerini içerir.
Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar
Coraxan'ın P-blokerlere göre avantajları, aşağıdaki koşullarla birlikte stabil angina ile mümkündür:
Bronşiyal astım veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı;
Erektil disfonksiyon;
Periferik arterlerin aterosklerozu;
zayıflık belirtileri;
Depresyon;
uyku bozuklukları;
P-blokerlerin etkisinin olmaması;
Genel Tıp 4.2008
Atriyoventriküler iletimin orta derecede ihlalleri;
Glisemide önemli dalgalanmalar olan diabetes mellitus;
Normal kan basıncı.
Aşağıdaki durumlarda Coraxan reçete edilirken dikkatli olunmalıdır:
Atriyoventriküler blok II derece;
Kalp atış hızını azaltan diğer ilaçların eşzamanlı kullanımı;
arteriyel hipotansiyon;
Akut inme dönemi;
Orta derecede karaciğer yetmezliği;
şiddetli böbrek yetmezliği;
Retinanın pigment dejenerasyonu.
Korak-san kullanımına kontrendikasyonlar:
İvabradine veya ilacın yardımcı bileşenlerinden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık;
dinlenme sırasında kalp atış hızı<60 уд./мин (до начала лечения);
Hasta sinüs Sendromu;
Sinoauriküler blokaj;
Atriyoventriküler blok III derece;
Yapay bir kalp pilinin varlığı;
Akut miyokard infarktüsü;
Kardiyojenik şok;
Kararsız angina;
Şiddetli arteriyel hipotansiyon (BP<90/50 мм рт. ст.);
NYHA sınıflamasına göre kronik kalp yetmezliği evre III-IV;
Şiddetli karaciğer yetmezliği (Child-da-Pew sınıflandırmasına göre 9'dan fazla puan);
Sitokrom P450 izoenzim CYP3A4'ün güçlü inhibitörlerinin eşzamanlı kullanımı (azol grubunun antifungal ajanları - ketokonazol, itrakonazol; makrolidler - klaritromisin, oral uygulama için eritromisin,
klinik farmakoloji
josamisin, telitromisin; HIV proteaz inhibitörleri - nelfinavir, ritonavir; nefazadon); hamilelik, emzirme.
GÜZEL çalışmadan elde edilen veriler
Ocak 2005'te, stabil KAH ve LV sistolik disfonksiyonu olan hastalarda uluslararası, çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir ivabradin çalışması başlatıldı. BEAUTIFUL çalışması, stabil KAH ve LV sistolik disfonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu) olan hastalarda kardiyovasküler olaylar üzerinde ivabradinin plaseboya karşı etkinliğini değerlendirdi.<39%). Это первое исследование, изучавшее влияние изолированного снижения ЧСС иваб-радином на прогноз у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ. Первичная комбинированная конечная точка исследования - время до возникновения первого из следующих событий: смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, госпитализация по поводу острого ИМ, госпитализация по поводу манифестации или прогрессирования сердечной недостаточности.
660 çalışma sahasında, 10.947 kişi (diyabetsiz 55 yaş ve diyabetli 18 yaş üzeri) plasebo veya ivabradine (günde 2 hafta boyunca günde iki kez 5 mg, ardından günde iki kez 7.5 mg) randomize edilmiştir. Her iki grupta da hastalara antiplatelet ajanlar (%94), statinler (%74), anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (%90) ve P-blokerler (%87) ile tedavi uygulandı. P-blokerler arasında, karvedilol, bisoprolol ve metoprolol en yaygın olarak kullanılmış olup, P-bloker dozları maksimumun yaklaşık %50'si kadardır. Takip süresi 18 ila 36 ay arasında sürmüştür.
GÜZEL çalışmanın sonuçları Avrupa'da sunuldu.
Tıp 4.2008-
Eylül 2008'de Kardiyologlar Kongresi'nde. Koraksan'ın koroner arter hastalığı, LV disfonksiyonu ve kalp hızı >70 atım/dk olan hastalara atanması bu hastalarda prognozu iyileştirdi. Birincil son nokta için farklılıklar elde edilmemesine rağmen, çalışmanın sonuçları koroner olayların prognozunda bir iyileşme gösterdi. Coraxan, ölümcül ve ölümcül olmayan MI riskini %35, revaskülarizasyon ihtiyacını %30 ve MI veya kararsız anjina nedeniyle hastaneye yatış sıklığını %22 oranında azaltmıştır.
Bu sonuçların, başlangıçta statinler, antiplatelet ajanlar, P-blokerler ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri dahil olmak üzere modern bir bakış açısıyla optimal tedaviyi alan hastalarda elde edildiğini belirtmek önemlidir. Bu sonuçlar sadece artan kalp hızının prognostik değerini değil, aynı zamanda bu göstergenin etkin kontrolünün önemini de kanıtlamaktadır. Coraxan tarafından kalp hızının seçici olarak azaltılması, kalp hızı >70 bpm olan koroner arter hastalığı olan hastalarda prognozu önemli ölçüde iyileştirebilir. Coraxan, P-blokerler ve kalsiyum antagonistleri dahil olmak üzere nabız düşürücü ilaçlarla aynı anda kullanılması güvenlidir.
Erofeeva S.B., Maneshina O.A., Belousov Yu.B. Kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde seçici ve spesifik etkinin ilk inhibitörü olan ivabradinin yeri Kalitatif Klinik Uygulama. 2006. No. 1. C. 10-22. Cook S., Togni M., Schaub M.C. et al. Yüksek kalp hızı: kardiyovasküler rick faktörü? // AVRO. Kalp J. 2006. No. 27. S. 2387-2393. DiFrancesco D. Mevcut inhibitörler ise: ilaç-kanal etkileşiminin özellikleri // Kardiyolojide Kanal İnhibitörü ise Seçici ve Spesifik / Ed. Fox K. L.: Science Press Ltd., 2004. S. 1-13.
Fox K., Ferrari R., Tendera M. ve diğerleri. Statik hastalığı olan hastalarda randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir ivabradin denemesinin mantığı ve tasarımı.
Seçici sinüs kanalı I inhibitörü
ble koroner arter hastalığı ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu: Koroner hastalığı ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda If inhibitörü ivabradinin morbidite-mortalite DEĞERLENDİRMESİ (BEAUTIFUL) çalışması // Amer. Kalp J. 2006. S. 860-866.
Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. Stabil koroner arter hastalığı ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu (BEAUTIFUL) olan hastalar için ivabradin: randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma // Lancet. 2008. V. 372. S. 807-816.
Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S. Jr., Cupples L.A. Kalp hızı ve kardiyovasküler mortalite: Framingham Çalışması // Amer. Kalp J. 1987. V. 113. S. 1489-1494.
McGovern P.G., Pankow J.S., Shahar E. et al. Akut koroner kalp hastalığında son trendler - mortalite, morbidite, tıbbi bakım ve risk faktörleri. Minnesota Kalp Araştırması Müfettişleri // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. S. 884-890.
Ruzyllo W., Tendera M., Ford I. et al. Stabil eforlu angina pektorisli hastada amlodipin ile karşılaştırıldığında ivabradinin antianjinal etkinliği ve güvenliği: 3 aylık randomize çift kör, çok hücreli eşitsizlik denemesi // İlaçlar. 2007. V. 67. No. 3. S. 393-405.
Tardif J.C., Ford I., Tendera M. et al. Kronik stabil anjinası olan hastalarda atenolol ile karşılaştırıldığında yeni bir seçici If inhibitörü olan ivabradinin etkinliği // Eur. Kalp J. 2005. V. 26. S. 2529-2536.
"Atmosfera" yayınevinin kitapları
Klinik araştırmalar. 2. baskı, rev. ve ek (yazar O.G. Melikhov)
Monografide, klinik araştırmanın ana teorik ve pratik yönleri oldukça eksiksiz ve aynı zamanda popüler olarak belirtilmiştir. Klinik araştırma, klinik, farmakolojik, farmakodinamik özelliklerini, yan etkilerini ve vücut üzerindeki etkisinin diğer özelliklerini belirlemek veya doğrulamak için araştırılan bir ilacın insanlarda güvenlik ve etkinliğinin incelenmesidir. Bu sürece dahil olan herkesin görevi, araştırmaya katılan hastaların riskini en aza indirmek ve yeni bir ilacın özellikleri hakkında kusursuz bilimsel veriler elde etmektir. Klinik araştırmaların tarihçesi, aşamaları ve türleri, planlama, yürütme ve kalite kontrol konuları göz önünde bulundurulur. Etik konulara özellikle dikkat edilir.
İkinci baskı (ilk baskı 2003'te yayınlandı), Rusya Federasyonu'nun düzenleyici belgeleri ve 2004'ten 2007'ye kadar olan dönemde yayınlanan uluslararası kuruluşlar hakkında bilgilerle destekleniyor. 200 s.
Klinik araştırma uzmanları, araştırma doktorları ve yeni ilaç geliştirme süreciyle ilgilenen herkes için.
Hemen hemen tüm kardiyolog hastaları bir şekilde çeşitli aritmilerle karşılaştı. Modern farmakoloji endüstrisi, bu makalede ele alacağımız özellikleri ve sınıflandırması olan birçok antiaritmik ilaç sunmaktadır.
Antiaritmik ilaçlar dört ana sınıfa ayrılır. Sınıf I ayrıca 3 alt sınıfa ayrılmıştır. Bu sınıflandırma, ilaçların kalbin elektrofizyolojik özellikleri, yani hücrelerinin elektrik sinyalleri üretme ve iletme yeteneği üzerindeki etkisine dayanmaktadır. Her sınıfın ilaçları "uygulama noktalarına" göre hareket eder, bu nedenle farklı aritmilerdeki etkinlikleri farklıdır. 
Miyokard hücrelerinin duvarında ve kalbin iletim sisteminde çok sayıda iyon kanalı vardır. Potasyum, sodyum, klor ve diğer iyonların hücre içine ve dışına hareketi bunlar aracılığıyla gerçekleşir. Yüklü parçacıkların hareketi bir aksiyon potansiyeli, yani bir elektrik sinyali üretir. Antiaritmik ilaçların etkisi, belirli iyon kanallarının bloke edilmesine dayanır. Sonuç olarak, iyon akışı durur ve aritmiye neden olan patolojik uyarıların üretimi baskılanır.
Antiaritmik ilaçların sınıflandırılması:
- Sınıf I - hızlı sodyum kanallarının blokerleri:
1. IA - kinidin, novokainamid, disopiramid, gilurithmal;
2. IB - lidokain, piromekain, trimekain, tokainid, meksiletin, difenin, aprindin;
3. IC - etazizin, etmozin, bonnekor, propafenon (ritmonorm), flekainid, lorkainid, allapinin, indekainid.
- Sınıf II - beta blokerler (propranolol, metoprolol, asebutalol, nadolol, pindolol, esmolol, alprenolol, trazikor, kordanum).
- Sınıf III - potasyum kanal blokerleri (amiodaron, bretilyum tosilat, sotalol).
- Sınıf IV - yavaş kalsiyum kanallarının blokerleri (verapamil).
- Diğer antiaritmik ilaçlar (sodyum adenosin trifosfat, potasyum klorür, magnezyum sülfat, kardiyak glikozitler).
Hızlı sodyum kanal blokerleri
Bu ilaçlar sodyum iyon kanallarını bloke eder ve sodyumun hücreye girmesini engeller. Bu, uyarma dalgasının miyokarddan geçişinde bir yavaşlamaya yol açar. Sonuç olarak, kalpteki patolojik sinyallerin hızlı dolaşımı için koşullar ortadan kalkar ve aritmi durur.
Sınıf IA ilaçlar
Sınıf IA ilaçları, supraventriküler ve ayrıca atriyal fibrilasyon () sırasında sinüs ritmini eski haline getirmek ve nüks ataklarını önlemek için reçete edilir. Supraventriküler ve ventriküler taşikardilerin tedavisi ve önlenmesi için endikedirler.
Kinidin ve novokainamid en yaygın olarak bu alt sınıftan kullanılır.
kinidin
Lidokain, konvülsiyonlar, baş dönmesi, görme ve konuşma bozukluğu ve bilinç bozukluğu ile kendini gösteren sinir sisteminin işlev bozukluğuna neden olabilir. Büyük dozların verilmesiyle, kardiyak kontraktilitede bir azalma, ritmin yavaşlaması veya aritmi mümkündür. Muhtemelen alerjik reaksiyonların gelişimi (cilt lezyonları, ürtiker, Quincke ödemi, kaşıntı).
Atriyoventriküler blokajda lidokain kullanımı kontrendikedir. Atriyal fibrilasyon gelişme riskinden dolayı şiddetli supraventriküler aritmiler için reçete edilmez.
IC sınıfı ilaçlar
Bu ilaçlar, özellikle His-Purkinje sisteminde intrakardiyak iletimi uzatır. Bu ilaçların belirgin bir aritmojenik etkisi vardır, bu nedenle kullanımları şu anda sınırlıdır. Bu sınıftaki ilaçlardan esas olarak Rimonorm (propafenon) kullanılır.
Bu ilaç, dahil olmak üzere ventriküler ve supraventriküler aritmileri tedavi etmek için kullanılır. Aritmojenik etki riski nedeniyle ilaç tıbbi gözetim altında kullanılmalıdır.
Aritmilere ek olarak, ilaç kardiyak kontraktilitede bozulmaya ve kalp yetmezliğinin ilerlemesine neden olabilir. Belki mide bulantısı, kusma, ağızda metalik tat görünümü. Baş dönmesi, bulanık görme, depresyon, uykusuzluk, kan testindeki değişiklikler hariç tutulmaz.
Beta blokerler
Sempatik sinir sisteminin tonunda bir artışla (örneğin, stres, vejetatif bozukluklar, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı sırasında), kana çok miktarda katekolamin, özellikle adrenalin salınır. Bu maddeler miyokardiyal beta-adrenerjik reseptörleri uyararak kalbin elektriksel dengesizliğine ve aritmilerin gelişmesine yol açar. Beta blokerlerin ana etki mekanizması, bu reseptörlerin aşırı uyarılmasını önlemektir. Böylece bu ilaçlar miyokardı korur.
Ayrıca beta blokerler, iletim sistemini oluşturan hücrelerin otomatizmini ve uyarılabilirliğini azaltır. Bu nedenle, etkileri altında kalp atış hızı yavaşlar.
Atriyoventriküler iletimi yavaşlatarak, beta blokerler atriyal fibrilasyon sırasında kalp hızını azaltır.
Beta blokerler, atriyal fibrilasyon ve çarpıntı tedavisinde ve ayrıca supraventriküler aritmilerin giderilmesi ve önlenmesinde kullanılır. Sinüs taşikardisi ile başa çıkmaya yardımcı olurlar.
Kanda katekolamin fazlalığı ile açıkça ilişkili durumlar dışında, ventriküler aritmiler bu ilaçlara daha az yanıt verir.
Ritim bozukluklarının tedavisinde en sık kullanılanlar anaprilin (propranolol) ve metoprolol'dür.
Bu ilaçların yan etkileri arasında miyokardiyal kontraktilitede azalma, nabzın yavaşlaması ve atriyoventriküler blokaj gelişimi yer alır. Bu ilaçlar periferik kan akışının bozulmasına, ekstremitelerin üşümesine neden olabilir.
Propranolol kullanımı bronşiyal astımlı hastalar için önemli olan bronşiyal açıklığın bozulmasına neden olur. Metoprolol'de bu özellik daha az belirgindir. Beta blokerler, diyabetes mellitusun seyrini kötüleştirebilir ve kan glukoz seviyelerinde (özellikle propranolol) artışa neden olabilir.
Bu ilaçlar sinir sistemini de etkiler. Baş dönmesine, uyuşukluğa, hafıza bozukluğuna ve depresyona neden olabilirler. Ek olarak, nöromüsküler iletimi değiştirerek zayıflığa, yorgunluğa ve kas gücünün azalmasına neden olurlar.
Bazen beta blokerleri aldıktan sonra cilt reaksiyonları (döküntü, kaşıntı, alopesi) ve kandaki değişiklikler (agranülositoz, trombositopeni) not edilir. Bu ilaçları bazı erkeklerde almak erektil disfonksiyon gelişimine yol açar.
Beta bloker yoksunluk sendromu olasılığının farkında olun. Anjinal ataklar, ventriküler aritmiler, artan kan basıncı, artan kalp hızı ve azalmış egzersiz toleransı şeklinde kendini gösterir. Bu nedenle bu ilaçları iki hafta içinde yavaş yavaş iptal etmek gerekir.
Beta blokerler, akut kalp yetmezliğinde (, kardiyojenik şok) ve ayrıca ciddi kronik kalp yetmezliği formlarında kontrendikedir. Bronşiyal astım ve insüline bağımlı diabetes mellitusta kullanılamazlar.
Kontrendikasyonlar ayrıca sinüs bradikardisi, atriyoventriküler blok II derece, sistolik kan basıncını 100 mm Hg'nin altına düşürür. Sanat.
Potasyum kanal blokerleri
Bu ilaçlar potasyum kanallarını bloke ederek kalp hücrelerindeki elektriksel süreçleri yavaşlatır. Bu gruptan en sık kullanılan ilaç amiodarondur (kordarone). Potasyum kanallarının bloke edilmesine ek olarak, adrenerjik ve M-kolinerjik reseptörlere etki eder, tiroid hormonunun ilgili reseptöre bağlanmasını engeller.
Cordarone dokularda yavaş yavaş birikir ve onlardan da aynı yavaşlıkta salınır. Maksimum etki, tedavinin başlamasından sadece 2-3 hafta sonra elde edilir. İlacın kesilmesinden sonra da kordaronun antiaritmik etkisi en az 5 gün devam eder.
Kordaron, supraventriküler ve ventriküler aritmilerin, atriyal fibrilasyonun, Wolff-Parkinson-White sendromu ile ilişkili aritmilerin önlenmesi ve tedavisinde kullanılır. Akut miyokard enfarktüslü hastalarda hayatı tehdit eden ventriküler aritmileri önlemek için kullanılır. Ek olarak, kalp hızını azaltmak için kalıcı atriyal fibrilasyon için kordaron kullanılabilir.
İlacın uzun süreli kullanımı ile interstisyel pulmoner fibroz gelişimi, ışığa duyarlılık, cilt rengindeki değişiklikler (mor boyama mümkündür) mümkündür. Tiroid fonksiyonu değişebilir, bu nedenle bu ilaçla tedavi sırasında tiroid hormonlarının seviyesini kontrol etmek gerekir. Bazen görme bozuklukları, baş ağrıları, uyku ve hafıza bozuklukları, parestezi, ataksi vardır.
Cordarone sinüs bradikardisine, intrakardiyak iletimin yavaşlamasına ve ayrıca bulantı, kusma ve kabızlığa neden olabilir. Bu ilacı alan hastaların %2 - 5'inde aritmojenik etki gelişir. Cordarone'un embriyotoksisitesi vardır.
Bu ilaç, ilk bradikardi, intrakardiyak iletim bozuklukları, QT aralığının uzaması için reçete edilmemiştir. Arteriyel hipotansiyon, bronşiyal astım, tiroid hastalıkları, hamilelik için endike değildir. Cordarone ile kardiyak glikozitleri birleştirirken, ikincisinin dozu yarıya indirilmelidir.
Yavaş kalsiyum kanallarının blokerleri
Bu ilaçlar yavaş kalsiyum akışını bloke ederek sinüs düğümünün otomatizmini azaltır ve kulakçıklardaki ektopik odakları baskılar. Bu grubun ana temsilcisi verapamil'dir.
Verapamil, tedavide supraventriküler taşikardi paroksizmlerinin giderilmesi ve önlenmesi için ve ayrıca atriyal fibrilasyon ve çarpıntı sırasında ventriküler kasılmaların sıklığını azaltmak için reçete edilir. Ventriküler aritmilerde verapamil etkisizdir. İlacın yan etkileri arasında sinüs bradikardisi, atriyoventriküler blokaj, arteriyel hipotansiyon, bazı durumlarda kardiyak kontraktilitede azalma bulunur. 
Verapamil, atriyoventriküler blok, şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şokta kontrendikedir. İlaç Wolff-Parkinson-White sendromunda kullanılmamalıdır, çünkü bu ventriküler kasılma sıklığında bir artışa yol açacaktır.
Diğer antiaritmikler
Sodyum adenosin trifosfat, atriyoventriküler düğümdeki iletimi yavaşlatır, bu da Wolff-Parkinson-White sendromunun arka planı da dahil olmak üzere supraventriküler taşikardileri durdurmak için kullanılmasına izin verir. Girişi ile yüzün kızarıklığı, nefes darlığı ve göğüste baskı ağrısı sıklıkla görülür. Bazı durumlarda mide bulantısı, ağızda metalik bir tat, baş dönmesi vardır. Bazı hastalarda ventriküler taşikardi gelişebilir. İlaç, atriyoventriküler blokajda ve ayrıca bu ilacın zayıf tolere edilebilirliği durumunda kontrendikedir.
Potasyum preparatları, miyokarddaki elektriksel işlemlerin hızını azaltmaya yardımcı olur ve ayrıca yeniden giriş mekanizmasını bastırır. Potasyum klorür, hemen hemen tüm supraventriküler ve ventriküler aritmilerin tedavisinde ve önlenmesinde, özellikle miyokard enfarktüsünde hipokalemi, alkolik kardiyomiyopati, kardiyak glikozitlerle zehirlenme durumlarında kullanılır. Yan etkiler - nabız ve atriyoventriküler iletimin yavaşlaması, mide bulantısı ve kusma. Potasyum doz aşımının erken belirtilerinden biri parestezidir (hassasiyet bozuklukları, parmaklarda "kaz dikeni"). Potasyum preparatları böbrek yetmezliği ve atriyoventriküler blokajda kontrendikedir.
Supraventriküler taşikardileri durdurmak için kardiyak glikozitler kullanılabilir, 
atriyal fibrilasyonda sinüs ritminin restorasyonu veya ventriküler kasılmaların sıklığında azalma. Bu ilaçlar bradikardi, intrakardiyak blokaj, paroksismal ventriküler taşikardi ve Wolff-Parkinson-White sendromunda kontrendikedir. Bunları kullanırken, digitalis zehirlenmesi belirtilerinin görünümünü izlemek gerekir. Bulantı, kusma, karın ağrısı, uyku ve görme bozuklukları, baş ağrısı, burun kanaması ile kendini gösterebilir.
Kullanım endikasyonları
Normal sinüs ritmi olan hastalarda stabil angina tedavisi:
Beta-bloker kullanımına karşı hoşgörüsüzlük veya kontrendikasyonlar olması durumunda.
Bir beta blokerin optimal dozunun arka planına karşı stabil anjinanın yetersiz kontrolü olan beta blokerlerle kombinasyon halinde.
Kronik kalp yetmezliği:
Sinüs ritmi ve kalp hızı en az 70 atım / dak olan kronik kalp yetmezliği olan hastalarda kardiyovasküler komplikasyon insidansını azaltmak.
Vücut üzerindeki etkinin açıklaması
İvabradin, etki mekanizması sinüs düğümündeki spontan diyastolik depolarizasyonu kontrol eden ve kalp hızını düzenleyen sinüs düğümünün If kanallarının seçici ve spesifik inhibisyonu olan kalp hızını yavaşlatan bir ilaçtır. İvabradin, intra-atriyal, atriyoventriküler ve intraventriküler yollar boyunca impuls iletim süresini ve ayrıca miyokardiyal kontraktilite ve ventriküler repolarizasyonu etkilemeden sinüs düğümü üzerinde seçici bir etkiye sahiptir. İvabradin ayrıca Ih ile etkileşime girebilir.
retinanın kanalları, retinanın parlak ışık uyaranlarına tepkisindeki bir değişiklik nedeniyle görsel algılama sisteminde geçici bir değişikliğin meydana gelmesinde yer alan kalbin If kanallarına benzer. Kışkırtıcı koşullar altında, Ih kanallarının ivabradin tarafından kısmi inhibisyonu, ışık algısında değişiklik fenomenine neden olur. .
Fotopsi, görsel alanın sınırlı bir alanında parlaklıkta geçici bir değişiklik ile karakterizedir. İvabradinin ana farmakolojik özelliği, doza bağlı olarak kalp hızını azaltma yeteneğidir.
Kalp atış hızındaki azalmanın büyüklüğünün ilacın dozuna bağımlılığının bir analizi, ivabradin dozunda günde 2 kez 20 mg'a kademeli bir artışla gerçekleştirildi ve bir plato etkisi elde etme eğilimini ortaya koydu. şiddetli bradikardi gelişme riskini azaltır. İlacın önerilen dozlarda reçete edilmesinde, kalp hızındaki azalmanın derecesi başlangıç değerine bağlıdır ve dinlenme ve egzersiz sırasında yaklaşık 10-15 bpm'dir.
Sonuç olarak, kalbin çalışması azalır ve miyokardiyal oksijen ihtiyacı azalır.
İvabradin, intrakardiyak iletimi, miyokardiyal kontraktiliteyi veya ventriküler repolarizasyonu etkilemez.
Klinik elektrofizyolojik çalışmalarda, ivabradinin, atriyoventriküler veya intraventriküler yollar boyunca impulsların iletim süresi ve ayrıca düzeltilmiş QT aralıkları üzerinde hiçbir etkisi olmamıştır.
Sol ventrikül disfonksiyonu olan hastaları içeren çalışmalarda %30-45), ivabradinin miyokard kontraktilitesini etkilemediği gösterilmiştir. Günde 2 kez 5 mg ivabradinin 3-4 haftalık tedaviden sonra stres testlerinin performansını iyileştirdiği bulundu.
Etkinlik, günde 2 kez 7.5 mg'lık bir doz için de doğrulandı.
Özellikle, atenolol ile yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada, dozu günde 2 kez 5 mg'dan 7.5 mg'a yükseltirken ek bir etki belirlenmiştir.
Günde 2 kez 5 mg ivabradin kullanımından 1 ay sonra, günde 2 kez 7.5 mg dozda ivabradin alımından 3 aylık ek bir kürden sonra, fiziksel aktivite gerçekleştirme süresi yaklaşık 1 dakika uzamıştır, bu göstergede 25 saniye daha fazla artış.
İvabradinin antianginal ve antiiskemik etkinliği 65 yaş ve üzerindeki hastalarda da doğrulanmıştır.
Bu çalışmalarda günde 2 kez 5 mg ve 7.5 mg dozlarında ivabradinin etkinliği, stres testlerinin tüm göstergeleriyle ilgili olarak kaydedilmiştir ve ayrıca anjina ataklarının insidansında yaklaşık %70'lik bir azalma eşlik etmiştir.
Günde 2 kez ivabradin kullanımı 24 saat boyunca sabit bir terapötik etkinlik sağlamıştır.İvabradin alan hastalarda, terapötik aktivitede düşüşte maksimum atenolol dozuna eklendiğinde, tüm stres testleriyle ilgili olarak ivabradinin ek etkinliği gösterilmiştir. . Terapötik aktivitedeki düşüşte maksimum amlodipin dozuna eklendiğinde ivabradinin etkinliğinde hiçbir gelişme gösterilmezken, maksimum aktivitede ivabradinin ek etkinliği kanıtlanmıştır. İlacın klinik etkinliğine ilişkin çalışmalarda, ivabradinin etkileri 3 ve 4 aylık tedavi periyotları boyunca tamamen korunmuştur.
Tedavi sırasında tolerans gelişimi belirtisi yoktu ve tedavinin kesilmesinden sonra "geri çekilme" sendromu gözlenmedi.
İvabradinin antianjinal ve antiiskemik etkileri, hem dinlenmede hem de egzersiz sırasında kalp hızında doza bağlı bir azalmanın yanı sıra iş çıktısında önemli bir azalma ile ilişkilendirilmiştir.
Kan basıncı ve periferik vasküler direnç üzerindeki etki önemsizdi ve klinik olarak önemsizdi.
En az 1 yıl boyunca ivabradin alan hastalarda kalp hızında sürekli bir düşüş gösterilmiştir.
Karbonhidrat metabolizması ve lipit profili üzerinde hiçbir etkisi yoktu. Diyabetik hastalarda, ivabradinin etkinliği ve güvenliği, genel hasta popülasyonundakine benzerdi.
Standart tedavi geçmişine göre ivabradin alan hasta grupları arasında ve %86.9'u beta-bloker ve plasebo alan stabil angina ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda kardiyovasküler hastalıklardan ölümlerin toplam sıklığında fark yoktu. , akut miyokard enfarktüsü nedeniyle hastaneye yatış, yeni kalp yetmezliği vakalarının ortaya çıkması veya kronik kalp yetmezliği seyri semptomlarının alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatış ve kalp hızı en az 70 bpm olan bir hasta alt grubunda. Kalp hızı en az 70 bpm olan hastalarda ivabradin kullanımının arka planına karşı, ölümcül ve ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü nedeniyle hastaneye yatış sıklığında %36 ve revaskülarizasyon sıklığında %30 azalma gösterilmiştir. Efor anjinası olan hastalarda, ivabradin alırken, göreceli komplikasyon riskinde %24 oranında bir azalma olmuştur.
Belirtilen terapötik fayda, her şeyden önce, akut miyokard enfarktüsü nedeniyle hastaneye yatış sıklığını %42 oranında azaltarak elde edilir. Kalp hızı 70 bpm'den fazla olan hastalarda ölümcül ve ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü nedeniyle hastaneye yatış sıklığının azaltılması.
daha da önemli ve %73'e ulaşıyor.
Genel olarak, ilaç iyi tolere edildi ve güvenliydi. NYHA sınıflandırmasına göre LVEF'nin %35'ten az olduğu CHF II-IV fonksiyonel sınıfı olan hastalarda ivabradin kullanımının arka planına karşı, nispi komplikasyon riskinde klinik ve istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olduğu gösterilmiştir.
Mutlak risk azalması %4.2 idi.
Tedavinin başlangıcından 3 ay sonra belirgin bir terapötik etki gözlendi. Yaş, cinsiyet, KKY'nin fonksiyonel sınıfı, beta bloker kullanımı, iskemik veya iskemik olmayan etiyoloji ne olursa olsun, KKY semptomlarındaki artışa bağlı olarak kardiyovasküler hastalıklardan ölümlerde azalma ve hastaneye yatış sıklığında azalma gözlendi. CHF, geçmişinde diabetes mellitus veya arteriyel hipertansiyon varlığı. Sinüs ritminde KKY semptomları olan ve kalp hızı en az 70 bpm olan hastalar, beta blokerlerin, ACE inhibitörlerinin ve/veya anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin, diüretiklerin ve aldosteron antagonistlerinin kullanımı dahil olmak üzere standart tedavi aldı. 1 yıl süreyle ivabradin kullanımının, ilacı alan her 26 hasta için kardiyovasküler hastalık nedeniyle bir ölümü veya bir hastaneye yatışı önleyebildiği gösterilmiştir.İvabradin kullanımının arka planına karşı, KKY'nin fonksiyonel sınıfında bir iyileşme, NYHA sınıflandırması gösterilmiştir. Kalp hızı 80 atım/dk olan hastalarda kalp hızında ortalama 15 atım/dk'lık bir azalma kaydedildi.
İlacın kontrendikasyonları
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Azol grubunun antifungal ajanları, makrolid antibiyotikler, HIV proteaz inhibitörleri ve nefazodon gibi sitokrom P450 3A4 izoenzim sisteminin güçlü inhibitörleri ile eşzamanlı kullanım.
Laktaz eksikliği, laktoz intoleransı, glukoz-galaktoz malabsorpsiyon sendromu.
.
.
.
İvabradine veya ilacın herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılık.
İTİBAREN Dikkat ilaç orta derecede karaciğer yetmezliği, şiddetli böbrek yetmezliği, QT aralığının doğuştan uzaması, QT aralığını uzatan ilaçların eşzamanlı kullanımı, CYP 3A4 izoenziminin orta düzeyde inhibitörlerinin ve greyfurt suyunun eşzamanlı kullanımı, asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu için reçete edilmelidir. AV blok II derece, yakın zamanda geçirilmiş felç, pigmenter retinal dejenerasyon, arteriyel hipotansiyon, verapamil veya diltiazem gibi kalp hızını azaltan "yavaş" kalsiyum kanallarının blokerleri ile eşzamanlı kullanım.
Vücut üzerindeki yan etkiler
İlacın kullanımı, yaklaşık 14.000 hastayı içeren çalışmalarda incelenmiştir. Çoğu zaman, ivabradinin yan etkileri doza bağımlıydı ve ilacın etki mekanizması ile ilişkiliydi.
Klinik çalışmalarda not edilen advers reaksiyonların sıklığı aşağıdaki derecelendirme olarak verilmiştir: çok sık; sıklıkla; seyrek olarak; seyrek; çok nadiren; belirtilmemiş frekans
Görme organının yanından:
Çok sık - ışık algısındaki değişiklikler.
Klinik çalışmalarda tanımlanan aşağıdaki yan etkiler, hem ivabradin ile tedavi edilen hasta grubunda hem de karşılaştırma grubunda aynı sıklıkta meydana geldi; bu, bunların ivabradin almakla değil, hastalıkla ilişkisini düşündürür: sinüs aritmisi, anjina pektoris, h dahil kararsız, atriyal fibrilasyon, miyokardiyal iskemi, miyokard enfarktüsü ve ventriküler taşikardi.
Kullanım Önlemleri
Hamilelik sırasında:
Coraxan ® hamilelik sırasında kullanım için kontrendikedir. Şu anda, hamilelik sırasında ilacın kullanımı hakkında yeterli veri yoktur.
İvabradinin klinik öncesi çalışmaları, embriyotoksik ve teratojenik etkileri ortaya çıkardı.
Emzirme döneminde Coraxan ® kullanımı kontrendikedir. İvabradinin anne sütüne geçişi hakkında bilgi yoktur.
Kalp ritmi bozuklukları:
Coraxan ® aritmilerin tedavisinde veya önlenmesinde etkisizdir. Taşiaritmi gelişiminin arka planına karşı etkinliği azalır. İlaç, sinüs düğümü işleviyle ilişkili atriyal fibrilasyon veya diğer aritmi türleri olan hastalar için önerilmez.
Tedavi sırasında, hastaların atriyal fibrilasyonun saptanması için klinik olarak izlenmesi gerekir. Klinik olarak endike olduğunda, EKG mevcut izlemeye dahil edilmelidir.
Bradikardili hastalarda kullanım:
Coraxan ®, istirahat halindeki kalp hızı, tedaviye başlamadan önce 60 bpm'den az ise kontrendikedir. Tedavi sırasında istirahatte kalp atış hızı 50 atım / dakikadan daha düşük değerlere düşerse veya hasta bradikardi ile ilişkili semptomlar geliştirirse, ilacın dozunu azaltmak gerekir. İlacın dozu azaltıldığında kalp hızı 50 atım/dk'nın altında kalırsa veya bradikardi ile ilişkili semptomlar devam ederse, Coraxan ® kesilmelidir.
Antianjinal tedavinin bir parçası olarak kombine kullanım:
Coraxan ® ilacının verapamil veya diltiazem gibi kalp hızını azaltan "yavaş" kalsiyum kanallarının blokerleri ile birlikte kullanılması önerilmez.
İvabradinin nitratlar ve "yavaş" kalsiyum kanallarının blokerleri - amlodipin gibi dihidropiridin serisinin türevleri ile birlikte kullanılmasıyla, tedavinin güvenlik profilinde herhangi bir değişiklik olmadı. "Yavaş" kalsiyum kanallarının blokerleri ile birlikte kullanımının ivabradinin etkinliğini arttırdığı tespit edilmemiştir.
Görsel algının işlevleri:
Coraxan ® retinanın işlevini etkiler. Şu anda, ivabradinin retina üzerinde hiçbir toksik etkisi tanımlanmamıştır, ancak ilacın uzun süreli kullanım sırasında retina üzerindeki etkisi şu anda bilinmemektedir. Bu talimatta açıklanmayan görsel işlevlerin ihlali durumunda, Koraksan ® ilacının kesilmesi konusunu dikkate almak gerekir. Retinitis pigmentosa olan hastalar Coraxan®'ı dikkatli bir şekilde almalıdır.
Yardımcı maddeler:
İlaç laktoz içerir, bu nedenle laktaz eksikliği, laktoz intoleransı, glukoz-galaktoz malabsorpsiyon sendromu olan hastalar için Coraxan ® önerilmez.
Arteriyel hipotansiyon:
Klinik veri eksikliği nedeniyle, ilaç arteriyel hipotansiyonu olan hastalara dikkatle uygulanmalıdır.
Coraxan ® şiddetli arteriyel hipotansiyonda kontrendikedir.
Atriyal fibrilasyon - kardiyak aritmiler:
Farmakolojik kardiyoversiyon sırasında sinüs ritmi geri yüklendiğinde Coraxan ® kullanırken şiddetli bradikardi geliştirme riskinde bir artış kanıtlanmamıştır. Ancak yeterli veri olmaması nedeniyle elektriksel kardiyoversiyonu geciktirmek mümkün ise Coraxan ® 24 saat öncesinden kesilmelidir.
Konjenital uzun QT aralığı sendromu olan hastalarda veya QT aralığını uzatan ilaçlar alan hastalarda kullanım:
Coraxan ®, konjenital uzun QT aralığı sendromu için ve ayrıca QT aralığını uzatan ilaçlarla kombinasyon halinde reçete edilmemelidir. Gerekirse, böyle bir terapi sıkı EKG izleme gerektirir.
Orta derecede karaciğer yetmezliği:
Orta derecede şiddetli karaciğer yetmezliği ile Coraxan ® ile tedavi dikkatle yapılmalıdır.
Şiddetli böbrek yetmezliği:
Şiddetli böbrek yetmezliğinde Coraxan ® ile tedavi dikkatle yapılmalıdır.
Araç ve kontrol mekanizmalarını kullanma becerisine etkisi:
Coraxan ® kullanımı sürüş kalitesini bozmaz. Koraksan ®, araç kullanma ve yüksek hızda psikomotor tepkiler gerektiren işler yapma becerisini etkilemez. Bununla birlikte, özellikle geceleri araba kullanırken, ışık yoğunluğunda keskin bir değişiklikle fotopsi olasılığının farkında olunmalıdır.
nasıl başvurulur
Koraksan ® sabah ve akşam yemek sırasında olmak üzere günde 2 kez ağızdan alınmalıdır.
Stabil angina pektoris ile ilacın önerilen başlangıç dozu günde 10 mg'dır. Terapötik etkiye bağlı olarak, 3-4 haftalık kullanımdan sonra ilacın dozu 15 mg'a yükseltilebilir. Coraxan ® ile tedavi sırasında istirahat kalp hızı 50 atım / dakikadan daha düşük değerlere düşerse veya hasta bradikardi ile ilişkili semptomlar geliştirirse, Coraxan ® dozunu günde 2 kez azaltmak gerekir). Coraxan® dozu azaltıldığında kalp hızı 50 bpm'nin altında kalırsa veya şiddetli bradikardi semptomları devam ederse, ilaç kesilmelidir.
Kalp atış hızı 50 atım / dakikadan fazla değilse veya baş dönmesi, yorgunluk veya arteriyel hipotansiyon gibi bradikardi semptomları durumunda, doz günde 2 kez 2.5 mg'a düşürülebilir.
Nabız 50 ile 60 bpm aralığında ise Coraxan ® günde 2 defa 5 mg dozda kullanılması tavsiye edilir.
İlacın kullanımı sırasında, istirahatte kalp atış hızı sürekli olarak 50 atım / dakikadan azsa veya hastanın bradikardi semptomları varsa, Coraxan ® günde 2 kez 5 mg veya 7.5 mg 2 dozda alan hastalar için kez / gün, ilacın dozu azaltılmalıdır.
Günde 2 kez 2.5 mg veya günde 2 kez 5 mg Coraxan ® alan hastalarda, istirahatte kalp hızı sürekli olarak 60 atım / dakikadan fazlaysa, ilacın dozu arttırılabilir.
Kalp hızı 50 atım/dk'nın altındaysa veya hastada bradikardi semptomları varsa ilaç kesilmelidir.
saat 75 yaş ve üstü hastalar Coraxan ®'ın tavsiye edilen başlangıç dozu günde 2 kez 2.5 mg'dır (1/2 tab. 5 mg). Gelecekte, ilacın dozunu artırmak mümkündür.
olan hastalar böbrek yetmezliği CC ile 15 ml / dak'dan fazla Coraxan ® ilacının önerilen başlangıç dozu günde 10 mg'dır (1 sekme. 5 mg 2 kez / gün). Terapötik etkiye bağlı olarak, 3-4 haftalık kullanımdan sonra, ilacın dozu 15 mg'a yükseltilebilir (1 sekme. 7.5 mg 2 kez / gün).
Coraxan ®'ın kullanımına ilişkin klinik veri eksikliği nedeniyle olan hastalar QC 15 ml / dak'dan az ilaç dikkatli kullanılmalıdır.
Hafif olan hastalar karaciğer yetersizlik (Child-Pugh ölçeğinde 7 puana kadar) olağan doz rejimi tavsiye edilir. Coraxan ® ilacının önerilen başlangıç dozu günde 10 mg'dır (1 sekme. 5 mg 2 kez / gün). Terapötik etkiye bağlı olarak, 3-4 haftalık kullanımdan sonra, ilacın dozu 15 mg'a yükseltilebilir (1 sekme. 7.5 mg 2 kez / gün).
ilacı kullanırken dikkatli olunmalıdır. orta derecede karaciğer yetmezliği olan hastalar (Child-Pugh ölçeğinde 7-9 puan).
Coraxan ® şu hastalarda kontrendikedir: şiddetli karaciğer yetmezliği (Child-Pugh ölçeğinde 9 puandan fazla), ilacın bu tür hastalarda kullanımı araştırılmadığından (ilaç plazmasındaki konsantrasyonunda önemli bir artış beklenebilir).
Yanlış dozajın sonuçları
Belirtiler:
Şiddetli ve uzun süreli bradikardi.
Tedavi:
Şiddetli bradikardi semptomatik olmalı ve uzmanlaşmış bölümlerde yapılmalıdır. Hemodinamik parametrelerin ihlali ile birlikte bradikardi gelişmesi durumunda, izoprenalin gibi intravenöz beta-agonist uygulaması ile semptomatik tedavi endikedir. Gerekirse yapay kalp pili kurulabilir.
Diğer ilaçlarla kombinasyon
Kalp hızındaki azalma QT aralığının daha da uzamasına neden olabileceğinden, ivabradin ve QT aralığını uzatan ilaçların birlikte kullanımından kaçınılmalıdır. Bu ilaçların birlikte uygulanması gerekiyorsa, EKG parametreleri dikkatle izlenmelidir.:
İvabradin, sitokrom P450 sisteminin izoenzimlerinin katılımıyla karaciğerde metabolize edilir ve bu izoenzimin çok zayıf bir inhibitörüdür. İvabradin, diğer CYP3A4 sitokrom substratlarının metabolizmasını ve plazma konsantrasyonlarını önemli ölçüde etkilemez. Aynı zamanda, CYP3A4 izoenziminin inhibitörleri ve indükleyicileri, ivabradin ile etkileşime girebilir ve metabolizması ve farmakokinetik özellikleri üzerinde klinik olarak anlamlı bir etkiye sahip olabilir. CYP3A4 izoenziminin inhibitörlerinin arttığı ve CYP3A4 izoenziminin indükleyicilerinin ivabradinin plazma konsantrasyonlarını azalttığı bulundu:
Kan plazmasındaki ivabradin konsantrasyonunun arttırılması, şiddetli bradikardi gelişme riskini artırabilir.
Kontrendike ilaç kombinasyonları:
İvabradinin, azol antifungalleri, makrolid antibiyotikler, HIV proteaz inhibitörleri ve nefazodon gibi güçlü CYP3A4 izoenzim inhibitörleri ile birlikte uygulanması kontrendikedir. CYP3A4 izoenzimi - ketokonazol veya josamisin'in güçlü inhibitörleri, ivabradinin ortalama plazma konsantrasyonlarını 7-8 kat artırır.
İstenmeyen ilaç kombinasyonları:
Sağlıklı gönüllülerde ve hastalarda ivabradin ve orta dereceli CYP3A4 izoenzim diltiazem veya verapamil inhibitörlerinin kombine kullanımına, ivabradinin EAA'sında 2-3 kat artış ve kalp hızında 5 bpm'lik ek bir azalma eşlik etti. Bu uygulama tavsiye edilmez.:
Dikkat gerektiren ilaç kombinasyonları:
Rifampisin, barbitüratlar, fenitoin gibi CYP3A4 izoenzim indükleyicileri ve St. İvabradin ve sarı kantaron içeren müstahzarların birlikte kullanımıyla, ivabradinin EAA'sında iki kat azalma kaydedildi. Coraxan ® ile tedavi süresince, mümkünse sarı kantaron içeren ilaç ve ürünlerin kullanımından kaçınılmalıdır:
Diğer ilaçlarla birlikte kullanım:
Aşağıdaki ilaçların eşzamanlı kullanımı ile ivabradinin farmakodinamiği ve farmakokinetiği üzerinde klinik olarak anlamlı bir etkinin olmadığı gösterilmiştir: proton pompa inhibitörleri, PDE5 inhibitörleri, HMG-CoA redüktaz inhibitörleri, yavaş kalsiyum kanal blokerleri - dihidropiridin serisinin türevleri, digoksin ve varfarin. İvabradinin simvastatin, amlodipin, lasidipin farmakokinetiği, digoksin, varfarinin farmakokinetiği ve farmakodinamiği ve asetilsalisilik asidin farmakodinamiği üzerinde klinik olarak anlamlı bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir.
İvabradin, ACE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör antagonistleri, beta blokerler, diüretikler, aldosteron antagonistleri, kısa ve uzun etkili nitratlar, HMG-CoA redüktaz inhibitörleri, fibratlar, proton pompa inhibitörleri, oral hipoglisemik ajanlar, asetilsalisilik asit ve diğer ilaçlarla kombinasyon halinde kullanılmıştır. antiplatelet ajanlar anlamına gelir. Yukarıdaki ilaçların kullanımına, terapinin güvenlik profilinde bir değişiklik eşlik etmemiştir.
Birlikte kullanıldığında dikkat gerektiren diğer etkileşim türleri:
Greyfurt suyu alırken kandaki ivabradin konsantrasyonunda 2 kat artış oldu. Coraxan ® ile tedavi süresince mümkünse greyfurt suyundan kaçınılmalıdır.:
Sinüs düğümü disfonksiyonu (sinüs düğümü zayıflığı)
Sinüs düğümü (SN) normalde otomatik olarak bir "iç frekans" ile elektriksel darbeler üretir. Belirleme yöntemi ve hesaplama formülü "Kardiyak aritmili hastaların özel muayenesi" bölümünde açıklanmıştır. Otonom sinir sistemi bu frekansı, parasempatik etkiler (asetilkolin) azaltacak ve sempatik etkiler (norepinefrin) artıracak şekilde modüle eder. Bu etkilerin dengesi günün saatine, vücut pozisyonuna, fiziksel ve duygusal stres düzeyine, ortam sıcaklığına, refleks reaksiyonlarını tetikleyen faktörlere vb. bağlı olarak sürekli değişmektedir. Bu nedenle, gün içinde sinüs ritminin sıklığı büyük ölçüde değişir, istirahatte, özellikle uykuda azalır ve uyanık durumda gündüzleri artar. Aynı zamanda normosistol ile birlikte hem sinüs taşikardisi (kalp hızı 100 imp/dk'dan fazla) hem de sinüs bradikardisi (kalp hızı 50 imp/dk'dan az) görülebilir. Bu koşulları norm ve patoloji (sinüs düğümü disfonksiyonu) açısından karakterize etmek için, sadece bradikardi şiddeti için izin verilen sınırları belirlemek değil, aynı zamanda sıklığındaki artışın yeterliliğini değerlendirmek de önemlidir. yüklere yanıt olarak sinüs ritmi.Fizyolojik sinüs bradikardisi, baskın kalp ritmi olarak gündüz istirahatte ve geceleri gözlenebilir. Dinlenme sırasındaki gün boyunca ritim frekansındaki maksimum düşüşün, gece 40 imp/dk, gece - 35 imp/dk değeriyle belirlendiğine ve cinsiyete ve yaşa bağlı olmadığına inanılmaktadır. Sağlıklı bireylerde nadir olmayan 2000 ms'ye kadar olan sinüs duraklamalarının gelişmesine de izin verirler. Ancak süreleri normalde 3000 ms'yi aşamaz. Genellikle yüksek nitelikli sporcularda ve ayrıca ağır fiziksel emekte, genç erkeklerde bradikardi, muhtemelen sinüs düğümü disfonksiyonunun diğer belirtileriyle birlikte, belirtilenlerin altında bir sıklıkta kaydedilir. Bu durumlar ancak asemptomatik ise ve egzersize yanıt olarak sinüs hızında yeterli artış varsa normal olarak sınıflandırılabilir.
Egzersize yanıt olarak sinüs hızı artışının yeterliliğinin değerlendirilmesi, klinik uygulamada sıklıkla zorluklara neden olur. Bunun nedeni, kronotropik başarısızlığın tanımına evrensel metodolojik yaklaşımların ve teşhisi için üzerinde anlaşmaya varılan kriterlerin olmamasıdır. En yaygın olanı, semptom sınırlı fiziksel aktivite için maksimum tolerans protokolüne göre fiziksel aktivite ile bir testin sonuçlarına dayanarak hesaplanan kronotropik indekstir. Kronotropik indeks, maksimum egzersizde en yüksek kalp hızı ile dinlenme kalp hızı (kronotropik yanıt) arasındaki farkın, formül (220 - yaş) (imp/dk) ile hesaplanan yaşa göre öngörülen maksimum kalp hızı arasındaki farka oranıdır (%) ) ve dinlenme kalp atış hızı (kronotropik rezerv). Kronotropik indeksin normal değerinin ≥%80 olduğuna inanılmaktadır. Cinsiyete, kardiyovasküler hastalığın (KKH) varlığına ve beta blokerlerin kullanımına göre uyarlanmış geliştirilmiş formüller de önerilmiştir, ancak klinik kullanımlarının uygunluğu konusundaki tartışmalar devam etmektedir.
Sinüs düğümünün normal işlevi, kalp pili N-hücrelerinin (otomatizm) kendiliğinden depolarizasyonu ve geçici T-hücreleri tarafından sino-atriyal (SA) bölgesi (sino) yoluyla atriyal miyokardiyuma ortaya çıkan impulsların iletilmesi nedeniyle gerçekleştirilir. -atriyal iletim). Bu bileşenlerden herhangi birinin ihlali sinüs düğümü disfonksiyonuna (SNS) yol açar. Bazıları içsel, düğüm dokusunda ve perinodal zonda (genellikle atriyal miyokardiyuma yayılan) yapısal hasara yol açan veya iyon kanallarının birincil işlev bozukluğuna indirgenen sayısız nedene dayanır. Diğer dış nedenler, ilaçların etkisinden, otonom etkilerden veya organik hasarının yokluğunda SU'nun işlev bozukluğuna yol açan diğer dış faktörlerin etkisinden kaynaklanır. Böyle bir bölünmenin göreceli koşulluluğu, dış faktörlerin her zaman iç nedenlerin varlığında mevcut olması ve sinüs düğümü disfonksiyonunun tezahürlerini arttırması ile belirlenir.
DSU'nun en önemli iç nedeni, sinüs düğümü dokusunun fibröz ve yağ dokusu ile yer değiştirmesidir ve dejeneratif süreç genellikle perinodal zona, atriyal miyokardiyuma ve atriyoventriküler düğüme uzanır. Bu, DSS ile ayrılmaz bir şekilde bağlantılı olan komorbiditeleri tanımlar. SU'daki dejeneratif değişikliklere miyokard enfarktüsü, infiltratif (sarkoidoz, amiloidoz, hemokromatoz, tümörler) ve enfeksiyöz süreçler (difteri, Chagas hastalığı, Lyme hastalığı), kollajenozlar (romatizma, sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit) dahil olmak üzere miyokard iskemisi neden olabilir. ) ve diğer iltihaplanma biçimleri (miyokardit, perikardit). Ek olarak, çeşitli yapıdaki sinüs düğümünün arterine verilen hasarın da sinüs düğümünün işlev bozukluğuna yol açabileceğine inanmak için nedenler vardır. Ancak çoğu durumda, yaşlanma ile ayrılmaz bir şekilde bağlantılı olan idiyopatik dejeneratif fibroz vardır. Gençlerde, SU lezyonlarının yaygın bir nedeni, doğuştan kalp kusurları için ameliyat sonrası travmadır. Kalbin organik lezyonlarının olmadığı ve izole olarak tanımlanan SU patolojisinin, sodyum kanallarından ve kalp pili akım kanallarından (If) sorumlu genlerdeki mutasyonlarla ilişkili olduğu sinüs düğümü disfonksiyonunun aile formları da tanımlanmıştır. SU hücreleri.
Dış nedenler arasında, her şeyden önce, ilaçların etkisi (beta blokerler, kalsiyum akım blokerleri, kardiyak glikozitler, sınıf I, III ve V antiaritmik ilaçlar, antihipertansif ilaçlar vb.). Nörokardiyal senkop, karotis sinüsün aşırı duyarlılığı, öksürme, idrara çıkma, dışkılama ve kusmanın neden olduğu refleks etkiler gibi otonomik etkilerin aracılık ettiği sendromlar özel bir yer işgal eder. Elektrolit dengesizlikleri (hipo ve hiperkalemi), hipotiroidizm, nadiren hipertiroidizm, hipotermi, kafa içi basınç artışı, hipoksi (uyku apnesi) DSU'ya yol açar. DSU'nun idiyopatik formlarında, olası bir mekanizma, artmış vagal tonus veya atriyal kolinesteraz eksikliği ve ayrıca uyarıcı aktiviteye sahip M2-kolinerjik reseptörlere karşı antikor üretimidir.
Asemptomatik vakaların açıklanamaması ve popülasyon çalışmalarında fizyolojik ve patolojik bradikardiyi ayırt etmenin zorluğu nedeniyle DSU prevalansı yeterince değerlendirilememektedir. DSU tespit sıklığı yaşla birlikte artar, ancak 50 yaş üstü grupta sadece 5/3000'dir (%0,17). Semptomatik DSU vakalarının sıklığı, yapay kalp pillerinin (IVR'ler) implantasyon sayısı ile tahmin edilmektedir, ancak bu rakamlar, yalnızca demografik özellikler ve hastalığın prevalansı ile değil, aynı zamanda malzeme güvenliği ile de ilişkili olan farklı ülkelerde büyük farklılıklar göstermektedir. ve implantasyon endikasyonlarının özellikleri. Bununla birlikte, DSU, tüm kalp pili implantasyonlarının yaklaşık yarısından sorumludur ve yaşa göre dağılımlarının sıklığı, 20-30 ve 60-70 yıllık aralıklarla tepe noktaları ile iki modludur.
Pirinç. 1. Bozulmuş otomatizm işleviyle ilişkili sinüs düğümü işlev bozukluğunun elektrokardiyografik belirtileri. A - sinüs bradikardisi. B - sinüs düğümünü durdurur. B - uzun sinüs duraklaması. D - AV kavşağından kaçış ritmi ile sinüs düğümünün taşikardi sonrası durması. E - AV kavşağından kaçış darbeleri ve atriyal fibrilasyonun tekrarlaması ile sinüs düğümünün taşikardi sonrası durması.SU işlev bozukluklarının çeşitli elektrokardiyografik belirtileri vardır. En yaygın şekli sinüs bradikardisidir (SB). Bu durumda, nadir bir atriyal ritim, atriyumun SU bölgesinden uyarılmasıyla karakterize edilir ("Kardiyak aritmileri olan hastaların özel muayenesi" bölümüne bakın) ve aritmi varlığında, R-R aralıkları döngüden döngüye yumuşak bir şekilde değişir. (Şekil 1A). SB, SS'nin otomatizm fonksiyonundaki bir azalmaya dayanmaktadır.
SU'nun otomatizminin daha belirgin ihlalleri, çeşitli sürelerde sinüs duraklaması ile kendini gösteren SU'nun kesilmesine yol açar. Bu duraklamanın karakteristik bir özelliği, aritmiye izin verildiğinde bile asla önceki sinüs döngüsünün süresinin bir katı olmamasıdır. SS duraklamaları gibi duraklamaları nitelendirmede bariz zorluklar vardır. Bu konuda genel kabul görmüş nicel bir kriter yoktur ve sorunun çözümü büyük ölçüde sinüs aritmisinin ciddiyetine ve önceki ritmin ortalama frekansına bağlıdır. Aritminin sıklığı ve şiddeti ne olursa olsun, önceki sinüs döngüsünün iki katından fazla süren bir duraklama kesinlikle SU stopunu gösterir (Şekil 1B). Duraklama bu değerden daha kısaysa, o zaman SS'nin durduğunu tespit etmek için, 40 imp/dk'lık sınırlayıcı normal frekansa dayalı olarak, önceki çevrimi aşmaya eşdeğer olan 2 s'den fazla olması gerekir. %25 veya daha fazla. Bununla birlikte, bu tür duraklamaların klinik önemi olmayabilir ve daha sonra SU'yu durdurma kriterinin, fizyolojik yapısını dışlayan 3 saniyeden uzun olması önerilir.
Farklı türden zorluklar, çok uzun duraklamalar sırasında SU duraklamalarının teşhisinde ortaya çıkar, yalnızca SA iletiminin eşzamanlı blokajının yokluğunda SU'nun otomatizmini bastırmak için mekanizmanın temel olduğuna dair tam bir kesinlik olmadığında ortaya çıkar (Şekil 1C). Burada çokluk kriterinin kullanılması, ilk olarak, referans döngü seçiminin belirsizliği nedeniyle (Şekil 1C), ikinci olarak, taşikardi sonrası duraklama gelişimi vakalarında olmaması ve üçüncü olarak, nedeniyle uygulanması zordur. kaçış dürtülerinin ve ritimlerinin girişimine (Şekil 1D, E). SU otomatizminin sık atriyal impulslarla (overdrive supresyonu) baskılanmasının taşikardi sonrası duraklamaların temeli olduğuna inanılsa da, CA iletim bozukluklarının katılımı da göz ardı edilmez. Bu nedenle, uzamış asistol belirlenirken, fenomenin mekanizmasını belirten terimlerden kaçınmayı tercih ederler ve genellikle sinüs duraklaması terimini kullanırlar.
Sinüs duraklamalarının bir başka nedeni de SA iletiminin ihlalidir. SA iletim süresinin uzaması (1. derece SA blokajı) elektrokardiyografik belirtilere sahip değildir ve yalnızca SU potansiyelinin doğrudan kaydedilmesiyle veya atriyal elektrik stimülasyonu kullanılarak dolaylı yöntemlerle saptanabilir. SA blokajı II derece Mobitz tip I'de (Wenckebach periyodikliği ile), bir sonraki darbenin tam bir blokajı gelişene kadar SA bölgesinde ardışık sinüs darbelerinin iletim süresinde ilerleyici bir artış vardır. EKG'de bu, ilerleyici kısalmaları ile P-P aralıklarındaki döngüsel değişiklikler ve ardından süresi her zaman P-P aralığının iki katından daha az olan bir duraklama ile kendini gösterir (Şekil 2A). İkinci derece Mobitz tip II SA bloğunda, sinüs uyarılarının bloke edilmesi, SA iletim süresinin daha önce uzaması olmadan gerçekleşir ve EKG'de bu, süresi neredeyse tam olan duraklamalarla kendini gösterir (aritmi için ödenek dikkate alınarak). ) önceki P-P aralığının süresinin bir katı (Şekil 2B). SA iletiminin daha fazla inhibisyonu ile, süreli yayınlardaki darbe iletim sıklığı, SA blokajı II derece 2:1 gelişene kadar azalır (Şekil 2C). Stabil korunması ile EKG resmi sinüs bradikardisinden ayırt edilemez (Şekil 2D). Ek olarak, DSU ile ilişkili olmayan bigeminia şeklinde bloke edilmiş atriyal ekstrasistol, hem sinüs bradikardisini hem de CA blok II derece 2:1'i taklit eder (Şekil 2E). Erken atriyal uyarılmanın olası varlığını gösteren T dalgası distorsiyonları her zaman doğru yorumlanamaz, çünkü T dalgasındaki bir çentik, nadir bir ritmin arka planına karşı repolarizasyon bozukluklarının doğal bir tezahürü olabilir. Ayırıcı tanı sorunu, geçici olayların yakalanması ile uzun süreli EKG kaydı ile çözülür. Atriyal prematüre atımların tıkanması durumunda özofagus elektrokardiyografisi gerekebilir.
Pirinç. 39. Bozulmuş sino-atriyal iletim ile ilişkili sinüs düğümü disfonksiyonunun elektrokardiyografik belirtileri. A - SA blok II derece tip I, periyodikliği 9:8. B - SA blok II derece tip II. B - SA blok II derece tip I, 2:1 ve 3:2 periyotları ile. D - SA blok II derece tip I düzenli süreli yayın 2:1. E - sinüs düğümünün işlev bozukluğunun tezahürlerini simüle eden, bigemini şeklinde bloke edilmiş bir atriyal ekstrasistol bölümünün gelişimi.
II derecenin geniş kapsamlı bir CA blokajının gelişimi, süresi önceki atriyal döngünün bir katı olan uzun sinüs duraklamaları ile kendini gösterir. Ancak, SS'yi durdurmak için açıklanan uzun bir duraklama mekanizmasını teşhis etmenin aynı sorunları devam ediyor. Gelişmiş CA blok II derecesinin gelişiminde provoke edici faktörlerden biri, fiziksel veya diğer streslerle ilişkili sinüs uyarılarında kritik bir artıştır. Aynı zamanda, bir kural olarak, metabolik ihtiyaçlar tarafından belirlenen bir frekanstan kalp atış hızında keskin bir düşüş, klinik semptomlarla kendini gösterir.
Pirinç. 3. Atriyumdan kayma ritimleri ile III derecenin Çin-atriyal blokajı. Not: B parçasındaki yıldızlar sinüs darbelerini gösterir.
CA iletiminin aşırı derecede ihlali, - III derecenin CA blokajı, atriyumun elektriksel aktivitesi sırasında kaçan atriyal ritimler (Şekil 3) veya AV'den bir ritim şeklinde sinüs uyarılarının olmaması ile kendini gösterir. Kavşak noktası. Bu durumda, SU'dan gelen bireysel impulslar nadiren gözlemlenebilir (Şekil 3B). SU stopundan ayırt edilmesi zor olan bu durum, atriyal durma olarak adlandırılan atriyal elektriksel aktivitenin tamamen yokluğu ile tanımlanmamalıdır. Bu durum, muhtemelen korunmuş sinüs mekanizması (hiperkalemi) ile atriyal miyokardın elektriksel uyarılamazlığı ile ilişkilidir.
SU disfonksiyonuna sıklıkla bir takım ek belirtiler eşlik eder. Her şeyden önce, bunlar atriyumdan veya AV bileşkesinden gelen kaçış dürtüleri ve ritimlerdir. Yeterince uzun sinüs duraklamaları ile ortaya çıkarlar ve DSU'nun klinik semptomlarının gelişimi büyük ölçüde kaynaklarının aktivitesine bağlıdır. SU gibi, ikinci derece kalp pilleri de otonomik ve hümoral etkilere ve ayrıca aşırı hız bastırma fenomenine tabidir. DSU, iç nedenlerden kaynaklanan dejeneratif sürecin atriyal miyokardiyuma yayılması ile karakterize edildiğinden, bu, başta atriyal fibrilasyon olmak üzere atriyal aritmilerin gelişiminin temelini oluşturur. Aritminin kesilmesi anında, SU ve ikinci sıra kalp pillerinin otomatizmi depresif bir durumda olduğundan, uzun süreli asistol gelişimi için uygun koşullar yaratılır. Bu, kural olarak, klinik semptomlara yol açar ve taşikardi-bradikardi sendromu şeklindeki benzer bir durum ilk olarak 1954'te D. Short tarafından tanımlanmıştır. .
SU disfonksiyonu ve ayrılmaz bir şekilde bağlantılı klinik belirtiler ve eşlik eden aritmiler, klinik ve elektrokardiyografik bir semptom kompleksi oluşturur. İlk kez, karakteristik düşük ventriküler hız ile atriyal fibrilasyonun elektriksel kardiyoversiyonundan sonra DSU'nun çeşitli tezahürlerini gözlemleyen B. Laun, hasta sinüs sendromu terimini kullandı, Rusça'ya çevrildi ve hasta sinüs sendromu (SSS) olarak köklendi. Daha sonra, bu terim altında, hem DSU'nun belirtileri hem de taşikardi-bradikardi sendromu dahil olmak üzere eşlik eden aritmiler ve eşlik eden atriyoventriküler iletim bozuklukları birleştirildi. Daha sonra kronotropik arıza eklendi. Terminolojinin devam eden evrimi, şu anda bu sendrom için tercih edilen terimin sinüs düğümü disfonksiyonu olmasına yol açmıştır ve SSS teriminin klinik semptomları olan DSU vakalarında kullanılması önerilmektedir. Bu sendrom şunları içerir:
- kalıcı, sıklıkla şiddetli sinüs bradikardisi;
- sinüs düğümü ve sino-atriyal blokajın durdurulması;
- ilaç azaltma tedavisinin yokluğunda düşük ventriküler hız ile kalıcı atriyal fibrilasyon ve çarpıntı;
- kronotropik arıza.
DSU tanısında en önemli görev, klinik semptomların bradikardi ile ilişkisini doğrulamaktır. klinik ve elektrokardiyografik korelasyonun tespiti. Bu nedenle hastanın muayenesinin en önemli unsurları, "Senkopun Ayırıcı Tanısı" bölümünde ayrıntılı olarak açıklanan hastanın şikayetlerinin kapsamlı bir analizi ve bir elektrokardiyografik muayenedir. Standart bir EKG, geçici olan semptomların gelişimi sırasında nadiren kaydedilebildiğinden, uzun süreli EKG izleme yöntemleri önemli bir rol oynamaktadır. Bunlara Holter EKG izleme, döngü bellekli olay kaydedicilerin kullanımı, uzaktan (ev) EKG izleme ve EKG kaydedicilerin implantasyonu dahildir. Kullanım endikasyonları için "Kardiyak aritmisi olan hastaların özel muayenesi" bölümüne bakın. Bu yöntemlerle elde edilen sonuçlar doğrudan tedavinin yönünü yönlendirir. 7 güne kadar tek başına Holter izlemenin kullanılması, vakaların en az %48'inde klinik ve elektrokardiyografik bir korelasyon kurulmasını mümkün kılar. Bununla birlikte, bazı durumlarda, bu tanı stratejisi, klinik semptomların ciddiyeti nedeniyle kabul edilemez olabilen çok gecikmiş bir sonuç verir. Bu durumlarda, ne yazık ki, oldukça yüksek bir yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuç sıklığı ile karakterize edilen kışkırtıcı testler kullanılır.
Bu tür yöntemler olarak ("Kardiyak aritmileri olan hastaların özel muayenesi" bölümüne bakın), egzersiz testi, kronotropik yetmezliğin teşhisinde ve doğal egzersizle ilişkili DSU'nun tanımlanmasında paha biçilmez bir yardımcıdır. Karotis sinüs masajı ve pasif ortostatik test, nöro-refleks testlerini provoke etmede önemli rol oynar. DSU'nun (SSSU) dış ve iç nedenlerinin rolünü değerlendirmek için farmakolojik testler önemlidir. DSU teşhisi için atriyal elektrik stimülasyonu kullanımı sınırlıdır, bu da düşük bir pozitif klinik ve elektrokardiyografik korelasyon insidansı ile ilişkilidir ve invaziv EPS için endikasyon, senkopun diğer aritmik nedenlerini dışlama ihtiyacıdır.
DSU'lu hastaların tedavisi aşağıdaki alanları içerir: klinik belirtileri ile bradikardinin ortadan kaldırılması, eşlik eden kardiyak aritmilerin ortadan kaldırılması ve tromboembolik komplikasyonların önlenmesi ve elbette altta yatan hastalığın tedavisi. Organik kalp hastalığı ve eşlik eden aritmilerin yokluğunda DSU'lu asemptomatik hastalar tedavi gerektirmez. Aynı zamanda, bu tür hastalar, kardiyovasküler patoloji ile ilgili olmayan nedenlerle reçete edilebilecek ve SU'nun işlevini engelleyen ilaçlardan (lityum ve diğer psikotrop ilaçlar, simetidin, adenosin vb.) Organik kardiyovasküler hastalıkların varlığında, bu tür ilaçları (beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, kardiyak glikozitler) reçete etme ihtiyacı ile durum karmaşıklaşır. Başta atriyal fibrilasyon olmak üzere eşlik eden aritmilerin tedavisi için antiaritmik ilaçların reçetelenmesiyle bağlantılı olarak özel sorunlar ortaya çıkabilir. Aynı zamanda, SU'nun işlevi üzerinde daha az etkisi olan ilaçları seçerek veya ilaç dozunu azaltarak istenen sonucu elde etmek mümkün değilse, o zaman DSU'nun klinik semptomlarının ortaya çıkmasıyla şiddetlenmesi olacaktır. IVR implantasyonunu gerektirir. DSU'nun önceden mevcut klinik semptomları olan hastalarda, IVR implantasyonu konusu öncelikli olarak düşünülmelidir.
Kalbin sürekli elektriksel uyarımı, DSU'nun klinik belirtilerini ortadan kaldırır, ancak genel mortaliteyi etkilemez. Tek odacıklı atriyal pacing (AAIR) veya çift odacıklı pacing (DDDR) tek odacıklı ventriküler pacing'e (VVIR) göre avantajlara sahiptir: artan egzersiz toleransı, düşük kalp pili sendromu oranı ve en önemlisi, atriyal fibrilasyon ve tromboembolik olay insidansında azalma Komplikasyonlar. Ayrıca, atriyal fibrilasyon paroksizmlerinin daha düşük insidansı ve atriyal pacing sırasında atriyal pacing sırasında gerekli olan daha düşük kalp pili reimplantasyonu sıklığı ile belirlenen, çift odacıklı pacing'in tek odacıklı atriyal pacing'e göre avantajları tanımlanmıştır. atriyoventriküler iletim bozuklukları. Ayrıca uyarma uyumsuzluğuna bağlı olarak uzun süreli sağ ventriküler pacing'in sol ventrikül kontraktil fonksiyonunda bozulmaya neden olduğu ve çift odacıklı pacing sırasında uygulanan ventriküler uyarmaların sayısını azaltmak için algoritmaların kullanıldığı ve ventriküllere iletilen kendi impulslarına avantaj sağlayan algoritmalar kullanıldığı gösterilmiştir. Bu nedenle, yanıt verme hızı ve AV gecikme kontrolü (DDDR + AVM) ile çift odacıklı pacing, şu anda ilk tercih pacing tekniği olarak kabul edilmektedir. Bu tedavi yöntemi için endikasyonlar Tablo'da sunulmuştur. bir.Ancak, geçici, görünüşte geri dönüşlü nedenlere bağlı DSU gelişmesi durumunda, kalp pili takma konusunun ertelenmesi ve tedavinin neden olan koşulları (ilaç doz aşımı, elektrolit) düzeltmeye yönelik olması gerektiği dikkate alınmalıdır. rahatsızlıklar, bulaşıcı hastalıkların sonuçları, tiroid fonksiyon bozukluğu, vb.) .d.). Atropin, teofilin, kalbin geçici elektriksel uyarımı DSU'yu ortadan kaldırma aracı olarak kullanılabilir. Düşük ventriküler hıza sahip kalıcı atriyal fibrilasyon, DSU'dan doğal bir kendi kendine iyileşme olarak düşünülmeli ve sinüs ritmini geri yüklemekten kaçınmalıdır.
Tüm eş zamanlı atriyal taşiaritmi vakalarında antitrombotik tedavi, atriyal fibrilasyon için antitrombotik tedavi önerilerine tam olarak uygun olarak gerçekleştirilmelidir (Kılavuzların ilgili bölümüne bakınız).Modern tedavi dikkate alındığında, DSU'nun prognozu, altta yatan hastalık, yaş, kalp yetmezliğinin varlığı ve tromboembolik komplikasyonların varlığı ile belirlenir ve sıklığı yeterli antitrombotik tedavi ve yeterli bir kalp pili rejimi seçiminden etkilenebilir.
Tablo 1. Sinüs düğümü disfonksiyonunda sürekli kalp pili için endikasyonlar
Son 25 yılda yapılan çok sayıda epidemiyolojik çalışmada, bir yanda istirahatte kalp hızı (KH) düzeyi ile diğer yanda toplam ve kardiyovasküler mortalite arasında önemli bir ilişki kaydedilmiştir. Bu ilişki hem genel popülasyon hem de çeşitli kardiyovasküler rahatsızlıkları olan hastalar için gösterilmiştir: arteriyel hipertansiyon, akut miyokard enfarktüsü, kronik koroner kalp hastalığı (KKH), kronik kalp yetmezliği (KKY), asemptomatik sol ventrikül (LV) sistolik disfonksiyonu. Özellikle uzun bir takip periyoduna sahip yakın zamanda yayınlanmış iki büyük çalışma, kalp hızının tahmin değerine ilişkin anlayışımızı önemli ölçüde genişletmiştir. Bunlardan ilkinde (X. Jouven ve ark., 2005), 42-53 yaşları arasındaki (kardiyovasküler hastalığı olmayan) 15.713 erkekte istirahatte ve egzersiz sırasında kalp hızı değerlendirildi ve daha sonra ortalama 23 yıl takip edildi. . Genel mortalitenin, miyokard enfarktüsünden ölüm sıklığının ve ayrıca ani ölüm sıklığının, istirahatte kalp hızının artmasıyla birlikte (başlangıçta kalp hızının içinde olduğu gruplarda) ilerleyici olarak arttığı kaydedilmiştir.< 60, 60-64, 65-69, 70-75 и >75 vuruş dakika başına) ve bu etki yaşa, diyabet varlığına, kan basıncına, vücut ağırlığına, fiziksel aktivite düzeyine ve diğer faktörlere bağlı değildi.
İkinci çalışma (A. Diaz ve ark., 2005) koroner arter hastalığı şüphesi olan veya tanısı konan 24.913 erkek ve kadını içerdi ve ortalama takip süresi 14.7 yıldı. Bir yanda toplam ve kardiyovasküler mortalite ile diğer yanda çalışmanın başlangıcında istirahat halindeki kalp hızı seviyesi arasında doğrudan bir ilişki gösterilmiştir. Bu ilişki arteriyel hipertansiyon, diabetes mellitus, sigara kullanımı, LV ejeksiyon fraksiyonu düzeyine bağlı değildi; her iki cinsiyet için de, daha çok ve daha küçük yaş gruplarında (≤ 65 ve > 65 yaş), farklı vücut kitle indeksi seviyelerinde (≤ 27 ve > 27 kg/m2) anlamlıydı.
Bu ve benzeri verilere dayanarak, yüksek kalp hızı artık bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Böylece taşikardi ilk kez 2007 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Önerileri'nde kardiyovasküler risk faktörleri arasına dahil edilmiştir. ABD'li uzmanların stabil anjinalı hastaların tedavisine ilişkin tavsiyeleri (2007) artmış kalp hızının bir kardiyovasküler risk faktörü olduğunu kabul etmiştir; bu hastalar için hedef kalp atış hızı değerleri< 60 уд. в минуту.
Artmış kalp hızının kardiyovasküler risk derecesi üzerindeki olumsuz etkisi ile bağlantılı yan etkileri (A. Hjalmarson, 2007; K. Foxet al., 2007'den uyarlanmıştır):
Arterler, ateroskleroz:
- arter duvarlarının sertliğinde bir artış, uyumlarında ve uzayabilirliklerinde bir azalma;
- kesme stresinde artış, vasküler endotel üzerindeki mekanik yükte artış;
- aterosklerotik plağın ilerleme hızında bir artış;
- aterosklerotik plak rüptürü riskinde artış.
Miyokard iskemisi:
- miyokardın oksijen tüketiminde artış;
- diyastol süresinde bir artış, diyastolik perfüzyon zamanında bir azalma, sistol süresi ile diyastol arasındaki oranda bir artış;
- özellikle subendokardiyumda azalmasıyla koroner kan akışının olumsuz yeniden dağılımı;
- diyastolün faz bileşiminde olumsuz bir değişiklik (diğer fazlardan daha az ölçüde, LV izovolümik gevşeme fazı kısalırken, küçük koroner arterlerin ekstravazal kompresyon süresi nispeten daha uzun sürer).
Ventriküler aritmiler:
- hayatı tehdit eden ventriküler aritmilerin, özellikle miyokard iskemisi ile ilişkili olanların gelişme riskinde artış.
Tahmin etmek:
- miyokard enfarktüsü, ani ölüm, kardiyovasküler ve genel ölüm riskinde artış.
İvabradinin genel özellikleri
İvabradin, klinik kullanım için onaylanmış yeni bir farmakolojik sınıfın tek temsilcisidir - sinüs düğümünün kalp pili hücrelerinin I f kanallarının blokerleri. Bu kanallarla ilgili eylemi seçici ve spesifiktir, çünkü hücre zarının diğer iyon kanallarını etkilemeden sadece onlarla etkileşime girer. İvabradin sinüs düğümünün I f kanalları üzerindeki etkisinden dolayı dinlenme ve egzersiz sırasında sinüs ritminde kalp hızını azaltır; bu etkinin seçici doğası gereği sempatik sistemi etkilemez, vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olmaz, miyokard kontraktilitesini ve iletimini etkilemez. İvabradin, atriyal fibrilasyon epizodları geliştirme riskini artırmaz, supraventriküler ve ventriküler prematüre atımların sıklığını artırmaz. Standart başlangıç dozu günde 2 kez 5 mg'dır, daha sonra günde 2 kez 7.5 mg'lık bir doza aktarılabilir. İvabradinin kalp hızı üzerindeki etkisi uzun ve stabildir - ilacı aylarca kullanırken bu etki zayıflamaz.
İvabradin iyi tolere edilir ve nadiren önemli (< 40 уд. в минуту) брадикардию. С учетом того, что ивабрадин, влияя на I f (HCN4)-каналы синусового узла, в части случаев может также слабо взаимодействовать с HCN1- и HCN2-каналами, расположенными в структурах сетчатки, у небольшого числа больных (3-5 %) могут отмечаться так называемые визуальные симптомы, которые характеризуются появлением светлых пятен в поле зрения умеренной или средней интенсивности (их возникновение провоцирует внезапное изменение освещенности). Этот эффект дозозависим; если возникает, то в первые 2 месяца лечения; по характеру — транзиторен и обычно полностью исчезает без прекращения лечения (лишь в 1 % случаев требуется отмена препарата). Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и толерантности. Препарат хорошо комбинируется практически со всеми используемыми в кардиологической практике лекарственными препаратами, за исключением верапамила и дилтиазема.
Angina pektoriste ivabradin kullanımı
Anjina pektorisli hastalarda ivabradin ile elde edilen kalp hızı azalmasının faydalı etkileri (A. Hjal-marson, 2007; K. Fox ve diğerleri, 2007'den uyarlanmıştır):
- diyastol süresinde bir artış, miyokardiyuma oksijen sunumunda bir artış;
- miyokardiyal oksijen tüketiminin azaltılması;
- diyastolün faz kompozisyonunun iyileştirilmesi (G. Heusch, 2007) - diyastolün bir bütün olarak uzamasıyla, izovolümik gevşeme fazı, diyastolün diğer fazlarından daha az uzar; bu nedenle, küçük koroner arterlerin bağıl kompresyon süresi azalır (bu etki ivabradinin doğasında vardır, ancak β-blokerlerde değildir);
- aterosklerotik plakların progresyonunun ve rüptür riskinin azaltılması;
- anjina pektoris ataklarının sayısında ve yoğunluğunda azalma;
- Artan egzersiz toleransı.
İvabradin şu anda sinüs ritminde olan stabil anjinalı hastaların tedavisinin tam bir bileşenidir (özellikle β-bloker kullanımına yönelik kontrendikasyonlar varsa veya bunlar tolere edilemezse). Bu ilaç, Avrupalı uzmanlar (2006) tarafından sunulan anjina tedavisi için en son önerilere dahil edilmiştir. antianji-
ivabradinin nihai etkisi oldukça önemlidir - günde 15 mg'lık bir doz için. şiddeti açısından, 100 mg / gün'ün benzer etkileri ile karşılaştırılabilir. atenolol ve 10 mg/gün. amlodipin veya hatta onları aşar. İlaç, hem genel olarak stabil anjinalı hastalarda hem de yaşlı insan gruplarında ve özellikle diabetes mellituslu hastalarda yüksek antianginal etkinlik ve iyi tolere edilebilirlik gösterir.
CHF'de ivabradin kullanımına ilişkin olası beklentiler. BEAUTI f UL ve SHI f T çalışmaları
β-blokerlerin CHF'de prognoz üzerindeki faydalı etkisi yaygın olarak bilinmektedir. Bu ilaç grubunun temsilcileri, bizim tarafımızdan daha önce bahsedilen uluslararası tavsiyelere uygun olarak, CHF'li hastaların tedavisinde standarttır. β-blokerlerin CHF'deki olumlu etkilerinin en azından bir kısmının, kullanımları ile elde edilen kalp hızında bir azalma ile ilişkili olduğu görüşü şu anda yaygındır. Yukarıda detaylandırıldığı gibi, taşikardiyi ortadan kaldırmanın miyokard iskemisini azaltmadaki önemli rolü göz önüne alındığında, kalp atış hızını bağımsız bir yaklaşım olarak düşürmek, iskemik kökenli KKY tedavisinde özellikle çekici görünmektedir. Kalp atım hızının seçici olarak azaltılması için ivabradinin olası kullanımı lehine önemli bir argüman, CHF'de taşikardiyi ortadan kaldırması gereken bazı hastaların β-bloker kullanımına (aktif astım veya KOAH, hipotansiyon, iletim bozuklukları) veya bunları kullanırken yan etkiler (örneğin erektil disfonksiyon). Bu nedenle, KKY'de ivabradin kullanımı için teorik ön koşullar oldukça ikna edicidir.
İvabradin'in bu kullanımına ilişkin küçük çalışmalardan elde edilen veriler halihazırda mevcuttur. G. Jondeau ve ark. (2004), koroner arter hastalığı olan ve fonksiyonel sınıf III KKY'si olan 65 hastadan oluşan bir grupta ivabradinin pozitif hemodinamik ve klinik etkilerini göstermiştir (ortalama LV ejeksiyon fraksiyonu seviyesi %40 idi). Çalışma çift kör, plasebo kontrollü ve 3 ay sürdü. Hastalar, ivabradin (günde 2 kez 10 mg) veya plasebo eklenen CHF (ACE inhibitörleri, gerekirse diüretikler - digoksin) için standart tedavi aldı. İvabradin kullanımının arka planına karşı, kalp hızında bir azalma, 6 dakikalık bir yürüyüşle testte mesafede önemli bir artış, özellikle ilk LV ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda LV hacimlerinde azalma eğilimi vardı.< 35 %. У этой категории больных за период лечения изменения конечно-диастолического объема ЛЖ составили для групп ивабрадина и плацебо соответственно -22 мл и +14 мл; конечно-систолического объема соответственно -24 мл и +9 мл.
İHD'de ivabradinin faydalı etkileri ve iyi tolere edilebilirliği hakkındaki veriler, CHF'de kalp hızında seçici azalmanın patofizyolojik gerekçesi ve ayrıca ivabradinin CHF'deki olumlu etkisine ilişkin küçük çalışmalardan elde edilen ön veriler, BEAUTI f UL ve kısaca anlatacağımız SHI f T çalışmaları planlanmış ve yürütülmektedir.
BEAUTI f UL randomize, plasebo kontrollü, çift kör çalışma, prognoz üzerindeki etkisi açısından ivabradin ile plasebo (CHF için standart tedaviye eklendiğinde) karşılaştırmayı amaçlamaktadır. Bu çalışmaya sinüs ritminde ≥ 60 bpm hızında kanıtlanmış kronik KAH olan 10.917 hasta (ortalama yaş 65, %37 tip 2 diabetes mellituslu, %40 metabolik sendromlu) dahil edildi. dakikada (ortalama - dakikada 72 atım), LV ejeksiyon fraksiyonu seviyeleri ≤ %39 (ortalama LV ejeksiyon fraksiyonu seviyesi %32) olan. Çalışmaya dahil edilmeden önce, hastalar en az 3 ay boyunca stabil bir klinik durumdaydı. Temel tedavi ACE inhibitörleri veya ARAII (%89), β-blokerler (%87), statinler (%76), antitrombosit ilaçları (%94) içerir. İvabradin dozları günde 10 veya 15 mg'dır. kalp atış hızı seviyelerine bağlı olarak. Asgari takip süresi 12 ay olmalıdır. BEAUTI f UL, biri ivabradinin kalp hızı üzerindeki etkisini değerlendirmek için 24 saatlik EKG izlemeli, diğeri ise ivabradinin LV yapısı ve işlevi üzerindeki etkisini değerlendirmek için ekokardiyografik parametrelere sahip alt çalışmalara sahiptir. BEAUTI f UL sonuçlarının Ağustos-Eylül 2008'de yayınlanması planlanıyor.
CHF'de ivabradinin bir başka büyük denemesi, aynı zamanda randomize, plasebo kontrollü, çift kör bir çalışma olan SHI f T'dir. Orta ve şiddetli kalp yetmezliği olan 2750 hastada (LV ejeksiyon fraksiyon seviyelerinde) ivabradinin (15 mg/gün) prognoz üzerindeki etkisini değerlendirir.< 35 %).
Bu iki çalışmanın sonuçları, kalp atım hızında seçici bir düşüşün prognozu üzerindeki etkisinin yanı sıra, kalp atım hızının kalp atım hızının prognostik değerini daha net bir şekilde sunmayı mümkün kılacaktır. Bu çalışmalar başarılı bir şekilde tamamlanırsa, KKY için önerilen ilaçlar listesine yeni bir ilaç sınıfını (If kanallarının seçici inhibitörleri, özellikle ivabradin) ekleyebilir ve buna bağlı olarak kardiyovasküler prognozu iyileştirebilecek ilaç yelpazesini genişletebilir. uyuşturucu.