"FEDERAL KLİNİK REHBERLER BİRİNCİL AÇIK AÇILI GLOKOM TANI VE TEDAVİSİ İçindekiler 1. Giriş...3 2. Metodoloji..3 3. Glokomun sınıflandırılması..3 4. Faktörler..."

Bölgeler arası kamu kuruluşu

"Göz Hekimleri Derneği"

BİRİNCİL AÇIK AÇILI GLOKOM

1. Giriş……………………………………………………………………………3

2. Metodoloji………………………………………….……………………………3

3. Glokomun sınıflandırılması………………………….………………………...3

4. Glokom gelişimi için risk faktörleri…………………………………….6

5. Glokom teşhisi ve dinamik kontrol.……………..…....7

6. Glokomun ilaç tedavisi ………………….……..………..21

7. Glokomun lazer tedavisi………………………………………..…….26

8. Glokomun cerrahi tedavisi ………….

10. Dispanser gözlemi………………………………………………..31

1. GİRİŞ Glokom, GİB'de artış ve glokomatöz optik nöropati (GON) gelişimi ve buna bağlı olarak optik sinir ve görme alanında geri dönüşü olmayan değişikliklerle birlikte gözün hidrodinamiğindeki bozulma ile karakterize bir grup kronik göz hastalığıdır.

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, dünyadaki glokom hastalarının sayısı 60,5 ile 105 milyon arasında değişirken, vaka sayısının önümüzdeki 10 yıl içinde 10 milyon daha artması bekleniyor.

Rusya'da yaklaşık 1 milyon glokom hastası tespit edilmiştir, ancak gerçek vaka sayısının iki katı olduğu varsayılmaktadır.

İlerleyici glokomatöz nörooptikopati, oftalmopatolojinin yapısında %15-20 oranında sakatlık ve sakatlığa yol açar.

Glokom tedavisi için tıbbi, lazer ve cerrahi yöntemlerin çeşitliliğine rağmen, hastalığın erken tespiti en etkili olarak kabul edilir, çünkü zamanında tedavi ve glokom sürecinin seyrinin yeterli kontrolü, görsel işlevleri korurken stabilizasyonuna katkıda bulunur.

2. METODOLOJİ Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler: elektronik veri tabanlarında arama; Rusya'da ve yurtdışında glokom sorunu üzerine modern bilimsel gelişmelerin analizi, Rus ve yabancı meslektaşların pratik deneyimlerinin genelleştirilmesi.

Bu taslak tavsiyeler, tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun ne ölçüde anlaşılabilir olduğu konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından akran gözden geçirilmiştir.

Pratik oftalmologlardan alınan yorumlar da analiz edildi.

Uzmanların yorumları dikkatli bir şekilde sistematik hale getirildi ve çalışma grubu başkanı ve üyeleri tarafından tartışıldı. Her bir madde tartışıldı ve sonuçta ortaya çıkan değişiklikler önerilerde kaydedildi.

İstişareler ve emsal incelemesi Taslak öneriler, VI. Rusya Ulusal Oftalmoloji Forumu (Ekim 2013) çerçevesinde düzenlenen profil komisyonunda bir ön versiyonda tartışmaya sunuldu. Ayrıca, tavsiye taslağı, Oftalmologlar Derneği'nin Bölgeler Arası Kamu Kurumu'nun web sitesinde yayınlandı, böylece çok çeşitli ilgili kişiler, tavsiyelerin tartışılması ve iyileştirilmesine katılabilir.

3. GLOKOM SINIFLANDIRMASI

Glokoma bir üçlü işaret eşlik eder (“Glokom Ulusal Rehberi”, 2011):

Göz içi basıncı (GİB) seviyesinde periyodik veya sabit artış;

Optik sinirin atrofisi (kazı ile);

görme alanındaki karakteristik değişiklikler.

Köken olarak, glokom ayırt edilir:

APC'de, gözün drenaj sisteminde ve optik sinir başında (OND) patolojik süreçlerin meydana geldiği ve glokom gelişiminde ardışık patojenetik aşamaları temsil eden birincil;

Bir dizi başka hastalığın bir yan ve isteğe bağlı sonucu olan ikincil. Nedeni hem göz içi hem de göz dışı bozukluklar olabilir.

–  –  –

GİB seviyesini artırma mekanizmasına göre, glokom ayırt edilir:

Açık açı - ön kamaranın (ACC) açık bir açısının varlığında patolojik üçlünün ilerlemesi;

Açı kapanması - ana patojenetik bağlantısı gözün drenaj sisteminin iç bloğu olan, yani. CPC'nin irisin kökü tarafından bloke edilmesi.

Ülkemizde, hastalığın şeklini ve evresini, GİB seviyesinin durumunu ve görsel fonksiyonların dinamiklerini dikkate alan glokom sınıflandırması yaygın olarak kullanılmaktadır (Tablo 1-4).

–  –  –

Not: Sürekli glokomatöz sürecin 4 aşamaya bölünmesi şartlıdır. Teşhiste, aşamalar Romen rakamlarıyla belirtilir: I - başlangıçtan IV - terminale. Bu, görüş alanının durumunu ve optik sinirin başını dikkate alır.

Mevcut sınıflandırma, primer glokom çeşitleri ve gözden aköz hümör çıkışına karşı direnç yerinin yaklaşık bir değerlendirmesi ile genişletilir (Tablo 1).

–  –  –

4. GLOKOM İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

göz içi basıncı

Bireysel toleransın üzerinde GİB artışı;

GİB dalgalanmaları daha fizyolojiktir (3 mm Hg);

40 yaş üstü yaş grubu;

Hastalığın en yaygın başlangıcı 40 ila 50 yaş arasındadır;

GİB'si 21 mm Hg'nin üzerinde olan kişi sayısı. yaşla birlikte önemli ölçüde artar

İlerleyici yaşa bağlı sinir lifi kaybı.

Kalıtım:

genetik eğilim.

Kadınların açı kapanması glokomundan muzdarip olma olasılığı daha yüksektir;

Kadınlarda, optik disk artan GİB'ye daha duyarlıdır;

Erkeklerde pigmenter glokom gelişme olasılığı daha yüksektir.

Yarış:

Afrika kökenli insanlar daha yüksek GİB ve düşük sinir toleransına sahiptir;

Avrupalılarda psödoeksfolyatif glokom daha yaygındır;

Asyalıların açı kapanması glokomu geliştirme olasılığı daha yüksektir.

Refraktif anomaliler:

Hipermetropi ile - açı kapanması glokomu geliştirme riski;

Miyopi ile pigmenter glokom daha sık görülür;

Miyopi ile optik nöropati daha hızlı gelişir.

Dolaşım bozuklukları:

Arteriyel hipertansiyon, özellikle kontrolsüz;

arteriyel hipotansiyon;

Tarihte ortostatik çökmelerin varlığı;

Gece hipotansiyonu;

vazospastik sendrom.

5. GLOKOM TANI VE DİNAMİK KONTROL

Glokom teşhisi ve takibi Glokomun erken teşhisi, herhangi bir karakteristik semptom olmaması, bulanıklık ve zaman içinde uzun süreli “sağlık-hastalık” durumu ve normdan (sınırdan) hastalığa süresiz olarak geçiş olasılığı nedeniyle zordur. zaman.

Erken tanı, optik diskte, retina sinir lifleri tabakasında atrofik süreçlerin minimal belirtilerini tanımlamayı ve görüş alanındaki tipik kusurları tespit etmeyi amaçlar. Erken tanı, diğer gözlerin klinik ve morfonksiyonel özelliklerinin asimetrik doğası ve hastalığın gelişimi için risk faktörleri dikkate alınarak kapsamlı bir veri analizine dayanmalıdır (Tablo 6).

Tablo 6 Ayakta tedavi gören doktorlar, hastaneler, glokom odaları ve merkezleri için teşhis kitleri

–  –  –

Primer açık açılı glokomlu hastalarda şikayetlerin olmaması karakteristiktir.

Nadir durumlarda, ortaya çıkar:

bulanık görme;

Gökkuşağı çemberlerinin görünümü;

Presbiyopik gözlüklerde akomodasyonun zayıflaması, sık gözlük değişimi;

miyopizasyon;

gözde gerginlik hissi;

süperkiliyer kemerlerde ağrı ve baş ağrısı.

Göz içi basıncı seviyesinin ve gözün hidrodinamiğinin incelenmesi Temel tanımlar Tonometri verilerini analiz ederken, GİB seviyesinin mutlak rakamları, günlük dalgalanmalar ve gözler arasındaki oftalmotonus farkı dikkate alınır. GİB seviyesindeki günlük dalgalanmalar ve ayrıca sağlıklı bireylerde çift gözler arasındaki asimetrisi, kural olarak 2-3 mm Hg arasındadır. ve sadece nadir durumlarda 4-6 mm Hg'ye ulaşır. Başlangıç ​​ortalama GİB seviyesi ne kadar yüksekse, oftalmotonusun diürnal dalgalanmaları o kadar yüksek olabilir.

RT - GİB'yi Maklakov temas tonometresi ile ölçerken, daha sık olarak 10 g ağırlığındaki bir yük ile tonometri göstergeleri.

P0 - gerçek GİB - GİB'i en modern yöntemlerle ölçerken tonometri göstergeleri (Goldman tonometrisi, pnömotonometri, vb.).

Tonometri şemaları İki saatlik tonometri - 2 saat sonra oftalmotonusun günlük profilini sabitleme.

Günlük - birkaç gün boyunca 12 saatlik aralıklarla (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) sabah ve akşam GİB ölçümü. Aynı zamanda, damlaların sonundaki basınç seviyesini belirlemek için antihipertansif ilaçların damlatılmasından önceki sabah ve akşam GİB seviyesi ölçülür. Glokomdan şüpheleniliyorsa, antiglokom antihipertansif ilaçlar kullanılmadan günlük tonometri yapılır. Toplam ölçüm sayısı, kural olarak, sabah en az 3 ve akşam 3 olmalıdır.

Hafta içi veya 10 gün ara ile ayrı ayrı yapılabilirler.

Sirkadiyen tonometri - 4-5 günde 9-11-16 kez kronobiyolojik ritimlere göre GİB çalışması (Tablo 7).

GİB'i kontrol etmek için bir Maklakov tonometre (Rusya Federasyonu'ndaki tonometri standardı), bir Goldman aplanasyon tonometresi (dünyadaki tonometri standardı) veya çeşitli tipte temassız tonometrelerin kullanılması tavsiye edilir. Birçok tonometri tekniği, elde edilen verilerin her zaman objektif bir değerlendirmesine izin vermeyen olası yöntem hatalarıyla (kornea yüzeyindeki değişikliklerle ilişkili olanlar dahil) ilişkilidir. Çakışan göstergelerin alınması üzerine, GİB'nin bir Maklakov tonometre ile iki kez kontrol edilmesi önerilir.

Oftalmotonusun bütünsel bir değerlendirmesi için aşağıdakiler arasında ayrım yapılmalıdır:

GİB seviyesinin istatistiksel normu;

Toleranslı GİB düzeyi kavramı;

Hedef basınç.

Gerçek GİB seviyesinin (P0) istatistiksel normu 10 ila 21 mm Hg, tonometrik GİB (Pt) seviyesi 12 ila 25 mm Hg'dir.

Sağlıklı bir popülasyonda GİB seviye bölgeleri:

Düşük oran 15-18 mmHg - %21.3 oranında oluşur;

Ortalama norm 19-22 mm Hg'dir. – %72.2;

Yüksek oran 23 mm Hg. - %6.5.

–  –  –

Toleranslı GİB seviyesi (Vodovozov A.M., 1975) - göz küresinin iç yapıları üzerinde zararlı bir etkisi olmayan oftalmotonus seviyesi.

Toleranslı basınç, oftalmotonusun ortalama değerine değil, bireysel normunun üst sınırına karşılık gelir. Bu nedenle, toleranslı basınç, optik sinirin maksimum uzun vadeli güvenli GİB düzeyine direncini karakterize eder. Toleranslı GİB seviyesi, özel fonksiyonel testler kullanılarak belirlenir.

"Hedef baskı" (hedef basınç) terimi ancak yakın zamanda uygulamaya girmiştir. Hedef basınç, bu hastada mevcut olan tüm risk faktörleri dikkate alınarak ampirik olarak belirlenir ve tolere edilebilir oftalmotonus seviyesi gibi, göz küresi üzerinde zararlı bir etkisi olmamalıdır.

"Hedef basınç" her zaman tolere edilebilir olanın altındadır ve tespiti ve kontrolü, belirli bir hastanın ayrıntılı muayenesinin sonucudur.

Hedef basıncı belirlemek için tolerans basıncını etkileyen risk faktörlerini dikkate almak gerekir: hastanın yaşı, brakiyal arterdeki kan basıncı, glokomun evresi, göz küresinin ön-arka boyutu ve merkezi kalınlık. korneanın. Gözün perfüzyon basıncının göstergelerini dikkate almak önemlidir. Yeterli oküler kan akımı için diyastolik kan basıncı ile GİB arasındaki fark en az 50 mm Hg olmalıdır. st Günlük uygulamada, glokomun I-II evrelerinde hedef basınca ulaşmak için, GİB'deki azalma derecesinin orijinalin yaklaşık %20-30'u, evre III - %40'ı olması gerektiği kabul edilmektedir (Tablo 8 ).

–  –  –

Gözün hidrodinamiği hakkında ek bilgiler tonografik çalışmalar sırasında elde edilebilir, bunlardan en önemlisi:

GİB seviyesi verileri (normal P0 - 10 ila 21 mm Hg);

Çıkış kolaylığı katsayısı (norm C=0.15-0.6 mm3/dk mmHg; 50 yaşından büyük hastalar için - 0.13'ten fazla);

Dakikada aköz hümör hacmi (norm F=2.0-4.5 mm3/dak);

Becker katsayısı (KB100 normu).

Korneanın kalınlığının incelenmesi, gözün tonometri verilerini daha doğru yorumlamayı mümkün kılar. Sağlıklı gözlerde, korneanın kalınlığı geniş ölçüde değişir, daha sıklıkla 521-560 µm, ortalama değer 555 µm'dir Tonometrik GİB seviyesi (Pt) 26–28 mm Hg. bu tür gözlerde birçok durumda normun bir çeşidi olarak kabul edilebilir. CTR'si 520 μm'den az olan hastalar, tonometrik göstergelerin yukarı doğru düzeltilmesine ihtiyaç duyarlar (gerçek GİB, elde edilen verilerden daha yüksektir, aynısı miyopi 6 D'nin üzerindeki hastalara atfedilebilir).

Belirlenmiş risk faktörleri olan hastalar en az 3 ayda bir muayene gerektirir.

biyomikroskopik çalışmalar

Konjonktiva Primer açık açılı glokomdan şüphelenildiğinde, kompanse ve subkompanse GİB ile başlangıç ​​ve ileri evrelerinde konjonktivanın durumu çoğunlukla değişmez. Çok ileri bir aşamada veya oftalmotonusta kalıcı bir artışla, kornea ve koroid iltihabı ile ortaya çıkan siliyer ile glokomda oftalmotonusta kalıcı bir artışın özelliği olan konjestif enjeksiyonun ayırıcı tanısını yapmak mümkündür ( siliyer ve karışık enjeksiyon, perikorneal lokalizasyon ve mavimsi bir hiperemi tonu baskındır).

PAAG'nin ileri ve ileri evrelerinde, skleral perforasyon bölgesinin hemen önünde (Remizov-Armeev semptomu veya kobra semptomu) ön siliyer arterlerin huni şeklinde genişlemesi ve kıvrımlı olması mümkündür. Bulbar konjonktivanın tüm vasküler havzasının müteakip telafi edici hiperemisinin gelişmesiyle birlikte ön siliyer arterlerin belirgin bir enjeksiyonu, oftalmotonusta (akut / subakut glokom atağı) keskin bir artışın karakteristiğidir.

Glokomda, limbusu çevreleyen ve avasküler bölgeye doğru büyüyen küçük vasküler dallardan oluşan bir neoplazma karakteristiktir.

Filtrasyon yastıklarının varlığında (cerrahi müdahaleler sonrası) bunların genişliğine, yüksekliğine, duvar kalınlığına, damarlanma derecesine ve kistik değişikliklere dikkat etmek gerekir.

Kornea Primer açık açılı glokomdan şüphelenildiğinde ve kompanse ve alt kompanse GİB ile başlangıç ​​ve ileri evrelerinde, korneanın durumu çoğunlukla değişmez.

Aşağıda listelenen kornea endotelindeki patolojik değişiklikler, ikincil dahil olmak üzere çeşitli glokom formlarının belirtileri olarak hizmet edebilir:

- Krukenberg'in iğsi (korneanın endotelyumunda, esas olarak merkezi bölümünde dikey bir sütun şeklinde irisden pigment birikmesi) pigment dispersiyon sendromu ve pigmenter glokomda meydana gelir;

- psödoeksfolyatif sendrom ve psödoeksfolyatif glokomda psödoeksfoliasyon birikintileri (protein kompleksleri) kornea endotelinde, ayrıca kapsülde ve lensin ligamentöz aparatında, irisin pupiller kenarı ve göz bebeği bölgesinde bulunur. ön kamara açısı.

- yüzeyel epiteliyopati, yaşla birlikte %30-91 (erkeklerde %45,7, kadınlarda %56,9) gelişen, yaşla, kullanılan ilaç sayısı, süre ile artan "kuru göz" sendromunun bir belirtisi olabilir. PAAG'ın .

Ön kamara Normal olarak, göz bebeği alanında ön kamara derinliği 2,75–3,5 mm'dir. Derinliğe bağlı olarak şunlar vardır: derin bir oda (psödofaki, yüksek miyopi ile), orta derinlik ve sığ veya yarık benzeri açı kapanması glokomu;

ön kamara da olmayabilir.

Derinliğinin tekdüzeliğine dikkat edin. Merkezde derin ve periferde sığ bir oda, posterior sineşi nedeniyle pupiller blok belirtisi olabilir. Her iki gözde de odanın derinliğinin karşılaştırmalı bir değerlendirmesini yapmak gerekir.

Van Herick yöntemine göre ön kamara açısının genişliğinin dolaylı bir değerlendirmesi yapılır:

yarık lambanın arkasında, dar bir ışık yarığı korneanın çevresini limbusa mümkün olduğunca yakın 60°'lik bir açıyla aydınlatır. Kural olarak, çalışma, limbusun opak alanının aydınlatılmasıyla başlar, irisin çevresinde bir ışık şeridi görünene kadar ışık aralığını korneaya düzgün bir şekilde hareket ettirir. Korneanın optik bölümünün ışık bandı, iris yüzeyindeki ışık bandı ve korneanın iç yüzeyinden irise olan mesafe görselleştirilir.

Ön kamara açısının genişliği, korneanın optik bölümünün (CSR) kalınlığının kornea-iris mesafesine (RRR) oranı ile değerlendirilir. Bu test, CAA'nın dolaylı bir değerlendirmesine izin verir ve gonyoskopiye bir alternatif olarak hizmet edemez (Tablo 9).

–  –  –

İris Muayenesi, göz bebeği genişlemesinden önce yapılır. Heterokromi, stroma atrofisi ve irisin pupiller sınırı, transillüminasyon kusurları, sektörel atrofi, pigmentli neoplazmalar ve psödoeksfoliasyon birikintilerine, irisin yüzeyinde veya kenarı boyunca yeni oluşturulmuş küçük damar ağının varlığına dikkat edin. göz bebeği, bazal kolobom varlığı, lazer iridektomi izleri.

Pigmentasyon derecesi Glokomda irisin yüzeyine dağılmış karakteristik pigment birikimleri, özellikle köküne daha yakın olan irisin kriptlerinin derinliklerinde bulunur. Pigment dispersiyon sendromunda bu değişiklikler daha erken yaşta ortaya çıkar. İrisin gözbebeği kenarının pigment sınırının tahribat derecesi ve pigmentin irisin yüzeyine püskürtülmesi, oftalmotonüsteki artışın süresi ve derecesinin dolaylı bir değerlendirmesi olarak hizmet edebilir. İris stromasının atrofisi belirtileri genellikle hastalığın sadece daha ileri evrelerinde belirlenir.

İrisin pupiller kenarı boyunca ve ön lens kapsülü üzerinde psödoeksfoliasyon birikintileri, psödoeksfolyatif sendromun veya psödoeksfolyatif glokomun varlığını gösterir. Öğrencinin şeklindeki değişiklikler, ikincil glokomda ve ayrıca akut bir glokom atağından sonra (irisin sektörel atrofisi varlığında) mümkündür.

Öğrenciyi incelerken, lokal tedavinin etkisi altında boyutunun değişebileceğine dikkat edilmelidir. Yani ilaca bağlı miyozis, miyotiklerin kullanımını gösterir.

Lens Biyomikroskopisi, midriyazis durumunda en bilgilendiricidir.

Saydamlık, boyut ve şekil ile birlikte, psödoeksfoliasyon birikintileri, pigment birikimleri, fakodonez, subluksasyon ve lens çıkığı not edilir.

Gonyoskopi CPC'nin aşağıdaki tanımlama bölgeleri vardır

1. Schwalbe'nin ön sınır halkası, dairesel halka, Descemet zarının son noktasıdır ve limbus alanına karşılık gelir; daha beyaz rengi ve daha az şeffaflığı ile komşu kornea dokusundan farklıdır.

2. Çentik, Schwalbe'nin ön sınır halkası ile korneskleral trabeküllerin bir sonraki bölgesi arasındaki sınır olan dar bir oluktur.

3. Korneoskleral trabekül - değişen renkte yarı saydam üçgen prizmatik şerit, çoğunlukla soluk gri, sarımsı ila beyaz. Trabeküllerin bulanıklık derecesi, gözün yaşına veya hastalığına bağlı olarak değişebilir.

4. Schlemm kanalı (skleral sinüs) yaklaşık olarak trabekülün ortasında uzanan gri bir gölge olarak görünür ve dar bir boşlukla daha belirgindir. Kan SC'ye sızdığında kırmızı renkte parlar. Bu fenomen, episkleral damarlardaki basıncın oftalmotonus seviyesinin üzerinde artmasıyla, daha sıklıkla episkleral damarların gonyoskopun haptik kısmı tarafından sıkıştırılmasıyla mümkündür. Ayrıca gözün hipotansiyonu ve episkleral damarlarda (karotis-kavernöz anastomoz, Sturge-Weber sendromu) basınçta patolojik bir artış ile gözlenir.

5. Schwalbe'nin skleral mahmuz veya arka sınır halkası, parlak beyaz bir şerit görünümündedir, siliyer cismin sklerasına bir bağlantı noktası görevi görür ve Schlemm kanalını arkadan sınırlar; Sklera mahmuzun adı, bu bölgedeki skleranın histolojik bölümlerinde gerçekten mahmuza benzeyen bir üçgen şeklinde olması nedeniyle bu alana verildi.

6. Siliyer gövdenin şeridi (bant) - gri-kahverengi, hafif parlak. Yaşla birlikte glokomda olduğu gibi donuk gri, gevşek ve daralır.

Ayrıca üzerinde pigment ve pul pul dökülme şeklinde patolojik tortular da görülebilir.

7. İris kökünün çevresi. İrisin kökünde dairesel olarak yerleştirilmiş iki veya üç kıvrım oluşur. Son kıvrım (Fuchs karık), iris kökünün çevresel kısmıdır. Genellikle dairesel kıvrımlar az ya da çok belirgindir, bazen olmayabilirler. Normal koşullar altında, iris kökünün çevresi korneoskleral duvara göre farklı bir konuma sahiptir: doğrudan mahmuzun karşısında ve SC'nin karşısında ve Schwalbe'nin ön sınır halkasının karşısında yer alabilir.

Bazı kişilerde, siliyer cisim boyunca uzanan pektinat bağın ince lifleri görülebilir. Yaklaşık olarak skleral mahmuz bölgesinde kökünden trabeküllere uzanan ve SC bölgesine ulaşan irisin liflerinden oluşur.

Pektinat bağ patolojik bir işaret değilse, ACL bölgesinde goniyosineşi veya ön sineşi oluşumu birincil ve ikincil glokomda gözlenir ve enflamatuar süreçlerle ilişkili olabilir. İris kökünün siliyer cisim bandı, skleral mahmuz, trabekül, Schwalbe halkası ve kornea ile kohezyonu izlenebilir. Buna bağlı olarak, gonyosineşi siliyer, trabeküler ve korneaya ayrılır. Pektinat ligamanla karşılaştırıldığında, goniyosineşi daha yoğun, daha geniş olma eğilimindedir ve iridokorneal açıyı kısmen kaplayabilir.

Ön kamara açısının formları. APC'nin genişliği, iris kökü ile Schwalbe'nin ön sınır halkası (açı bölmesine giriş) arasındaki mesafenin yanı sıra iris kökünün ve korneoskleral duvarın nispi konumu ile belirlenir.

APC'nin şeklini belirlerken, açıyı oluşturan dokuların optik bir bölümünü elde etmeye çalışarak dar bir yarık kullanmak gerekir. Bu durumda, gelen ışık huzmesinin çatal denilen oluşumu ile çentik bölgesinde nasıl çatallaştığı gözlemlenebilir. Açının şekli, açının tanımlama bölgelerinin iris tarafından kapanma derecesi ve iris kökünün çataldan ayrılma derecesi ile belirlenir.

Tanımlama bölgelerinin belirsiz bir şekilde ifade edildiği, gizlendiği durumlarda son işaretin kullanılması tavsiye edilir. Gonyoskopi sırasında ACA genişliğinin doğru bir şekilde değerlendirilmesinin, ancak hasta dümdüz ileriye bakıyorsa ve gonyoskop korneanın merkezinde bulunuyorsa mümkün olduğuna dikkat edilmelidir. Gözün konumunu veya gonyoskopun eğimini değiştirerek, tüm tanımlama bölgeleri dar bir açıyla bile görülebilir.

Evsel oftalmolojide CCA'nın genişlik derecesini değerlendirmek için Van Beuningen şeması yaygınlaştı (Tablo 10).

Tablo 10 CPC'nin Van Beuningen Derecelendirmesine göre Sınıflandırılması CPC'nin Genişliği, CPC derece denetimine açı bölgelerinin erişilebilirliği.

Geniş Tüm bölgeler görülebilir, irisin kökü siliyer cismin en arka sınırlarında bulunur Orta İrisin kökü, siliyer cismin orta veya ön 20-45 kısmı seviyesinde Dar Siliyer cisim ve bazen skleral mahmuz görünmüyor, irisin kökü skleral mahmuzun ön kısımları seviyesinde, muayene Schlemm kanalı tıkalı Yarık benzeri 5-10 İris kökü trabekülün ön kısmı seviyesinde çıkıntı yapıyor , Schlemm kanalı görünmüyor Kapalı İris kökü Schwalbe halkasına veya kornea sınırına bitişik Bir oluk veya künt gaga şeklinde geniş veya açık açı - yukarıdaki tanımlama bölgelerinin tümü görülebilir. Siliyer cismin bandı genellikle geniş görünür. Geniş bir APC, miyopi ve afakide daha yaygındır.

Kör veya keskin bir gaga şeklinde orta genişlikte bir açı - yukarıdaki oluşumlar, şeridi neredeyse tamamen irisin kökü ile kaplanmış olan siliyer cismin ön kısmı olmadan görülebilir. Trabeküler bölgenin çoğu açıktır. Orta genişlikte bir açı diğer şekillerden çok daha yaygındır.

Dar köşe. Dar bir açı varlığında, sadece skleral mahmuza kadar tanımlama bölgeleri görülebilir. Siliyer cismin bandı ve skleral mahmuz irisin kökü ile kaplıdır. Bazen korneoskleral trabekül alanı da kısmen kaplanır. Dar açı en sık hipermetrop refraksiyonu olan hastalarda görülür.

kapalı köşe. Kapalı açı, irisin tüm bölgelerini kaplaması ve Schwalbe'nin ön sınır halkasına bitişik olması ile karakterize edilir. Bu durumda, irisin kökü, ışık huzmesinin çatallandığı yere dokunur - çatal, ikincisi, olduğu gibi, irisin dokusuna dayanır. Açının kapalı şekli patolojiktir ve irisin bir tümörü tarafından açı bölgelerinin bloke edilmesi durumunda, akut bir glokom atağı sırasında ortaya çıkar. Genellikle, dar veya kapalı bir APC'yi incelerken, karar vermek gerekir. ablukasının işlevsel mi yoksa organik mi olduğu.

Önemli bir tanı özelliği, iris ve siliyer cismin pigment epitelinden sulu mizaha giren pigment granüllerinin sedimantasyonunun bir sonucu olarak gelişen Schlemm kanalı ve trabeküllerinin pigmentasyon derecesidir.

Pigmentasyonun yoğunluğu yaşla birlikte artar ve yoğun pigmentli irisli bireylerde daha belirgindir. Genellikle pigment birikimi, alt sektörde baskın lokalizasyon ile doğada segmentaldir.

Schlemm kanalının kendisinde pigment birikmesiyle, pigmentasyonun endojen veya içsel doğasından bahsederler. Bu durumda pigment, kanalın içinde yer alan tek tip açık kahverengi bir şerit olarak görselleştirilir. Pigment ön kamaranın yanından trabekül üzerinde biriktiğinde (eksojen veya dış pigmentasyon), hafif çıkıntılı koyu kahverengi veya siyah pigment zinciri (Sampoalesi çizgisi) not edilir. Her iki pigmentasyon türü birleştirildiğinde, karışık karakterinden bahsederler.

AP Nesterov, trabeküler aparatın pigmentasyon derecesini 0'dan 4'e kadar olan noktalarda değerlendirmeyi önermektedir (Tablo 11).

Tablo 11 Trabeküler pigmentasyonun özellikleri Derecelendirme (puan) Karakteristik Trabekülde pigment yokluğu Trabekülün arka kısmında zayıf pigmentasyon Trabekülün arka kısmında yoğun pigmentasyon Tüm trabeküler bölgenin yoğun pigmentasyonu Öndeki tüm yapıların yoğun pigmentasyonu APC'nin duvarı Sağlıklı gözlerde, pigmentasyon orta ve yaşlılıkta daha sık görülür ve verilen ölçeğe göre şiddeti 1-2 puan olarak tahmin edilir.

Normalde, her zaman bir patoloji belirtisi olan yeni oluşan damarlardan ayırt edilmesi gereken APC'de zaman zaman kan damarları bulunabilir.

Korneokompresyonlu bir gonyoskopik test (Forbes testi), iris kökünün filtreleme bölgesine ne ölçüde sabitlendiğine ve ne ölçüde yeniden konumlandırılabileceğine karar vermenizi sağlar. Forbes testi, haptik parçası olmayan bir gonyoskop kullanılarak geleneksel bir gonyoskopinin parçası olarak gerçekleştirilebilir. Eğer sineşi belirgin değilse, irisin kökü geri hareket ettiğinde filtreleme bölgesinin büyük bir kısmı açılır; sineşi genişse, o zaman kök gezintisi önemsizdir veya yoktur.

Ultrason muayeneleri Gözün ultrason muayeneleri (ultrason) (A-, B-taraması) gözün iç yapılarının (topoloji, boyut, zarların yoğunluğu, vitreus gövdesi, lens vb.) durumunun değerlendirilmesini sağlar. özellikle opak kırılma ortamında önemlidir.

Ultrasonik biyomikroskopi (UBM) yöntemi, gözün ön segmentinin yapısal elemanlarının (kornea, gözün ön ve arka odaları, siliyer cisim, iris, lens) mekansal ilişkilerinin ayrıntılı eko-görselleştirme, kalitatif ve kantitatif değerlendirmesini sağlar, yanı sıra antiglokom ameliyatlarından sonra cerrahi olarak oluşturulmuş çıkış yolları.

Fundus muayenesi OSB ve RSLT yapısındaki değişiklikleri belirlemek için en uygun yöntem stereoskopidir:

60, 78 veya 90 D lensli bir yarık lamba üzerinde dolaylı oftalmoskopi;

Goldmann veya Van Beuningen lensinin orta kısmından doğrudan yarık lambalı oftalmoskopi.

Muayeneden önce, muayenenin etkinliğini artırmak için, öğrencileri kısa etkili midriatiklerle (tropikamid, siklopentolat, fenilefrin) genişletmek gerekir. Midriyazis için bir kontrendikasyon, ön kamaranın kapalı bir açısı, akut bir glokom atağı veya diğer göze önceden bir saldırıdır. Bu gibi durumlarda, lazer iridektomi sonrası veya sistemik diüretik kullanımının arka planına karşı midriyazis mümkündür.

OSB'yi glokom ve PAAG şüphesiyle incelerken, parametrelerin nicel ve nitel bir değerlendirmesini yapmak gerekir.

OSB'nin nicel değerlendirmesi:

optik diskin boyutu;

kazı/disk oranı (E/D);

RRP/disk oranı.

OSB'nin niteliksel değerlendirmesi:

nöroretinal kenarın (NRP) şekli, yüksekliği, rengi, yokluğu (marjinal kazı) veya incelme eğilimi;

optik diskin atrofik alanlarının renginin bozulması;

optik diskin yüzeyindeki kanamalar;

vasküler demetin kayması ve açığa çıkması;

peripapiller atrofinin özellikleri;

retina sinir lifi tabakası (RSLT).

Optik diskin nicel değerlendirmesi Optik diskin tek bir çalışması, yapısının ve yaşa bağlı özelliklerinin büyük değişkenliği nedeniyle genellikle glokom değişikliklerinin varlığı veya yokluğu hakkında nihai sonuçlara varılmasına izin vermez.

Optik diskin boyutu. Optik diskin ortalama boyutları 1,9 ila 2,8 mm2 aralığındadır. 1,5 mm2'den küçük bir alana sahip diskler, optik diskin küçük boyutları, orta olarak 1,51 ila 2,5 mm2 arasında ve büyük olarak 2,51 mm2 olarak adlandırılır.

Miyopi ile, her ametropi diyoptrisi için hafifçe (1.2 ± 0.15 oranında) artabilir. Daha fazla optik sinir diski, daha fazla E/D ve NRP. Büyük bir optik diskte büyük bir kazı fizyolojik olabilirken, çok küçük bir optik diskte küçük bir kazı, optik sinirde glokomatöz hasarı gösterebilir. Bu durumda, oftalmoskopik tanı belirli zorluklar sunar.

E/D oranı. Genellikle, OD'nin fizyolojik kazısı yatay-oval bir şekle sahiptir: yatay çap dikey olandan yaklaşık %8 daha uzundur.

Büyük bir disk boyutu ile artan fizyolojik kazı genellikle yuvarlak bir şekle sahiptir. Her iki gözdeki normal kazı simetriktir. Aynı zamanda, vakaların %96'sında E/D oranı 0,2 DD dahilindedir. Glokom, optik diskteki atrofik değişiklikler ile karakterizedir, diskin atrofik alanlarının renginin bozulması (beyazlaşması), kazısının genişlemesi ve deformasyonu ile kendini gösterir. Glokomun başlangıç ​​aşamasında, fizyolojik ve glokom kazıması arasında net bir fark yoktur. Bununla birlikte, E / D'nin 0,0'dan 0,3'e kadar olan boyutlarının normal boyutlara, 0,4'ten 0,6'ya - 50 yaşın üzerindeki insanlar için yaşa bağlı değişiklikler içindeki nispi artış grubuna ve daha fazlasına atfedilmesi gerektiğine dikkat edilmelidir. 0, 6 - glokomatöz atrofi gelişme riski yüksek gruba.

Glokomda kazının genişlemesi genellikle tüm yönlerde meydana gelir, ancak çoğu zaman, kribriform plakanın özellikleriyle ilişkili olan optik diskin üst ve alt sektörlerinde RRP'nin incelmesi nedeniyle dikey yönde meydana gelir.

Normalde, kazı derinliği kazı alanına ve dolaylı olarak diskin boyutuna bağlıdır. Glokomda, kazı derinliği GİB düzeyine ve glokom tipine bağlıdır. En derin kazılar yüksek GİB olan gözlerde görülür.

Yüksek miyopi ile birlikte PAAG'lı gözlerde ve yaşa bağlı (yaşlılık) PAAG formunda sığ geniş kazılar meydana gelir. Derin bir kazının dibinde, grimsi noktalar görülebilir - sklera'nın cribriform plakasındaki delikler. Normalde derin kazı nadirdir ve cribriform plaka sadece orta kısmında görülebilir. Kazının glokomlu doğası, kazının üst ve alt bölgelerindeki cribriform plakanın ortaya çıkmasıyla gösterilir. GİB düzeyi yüksek olan bir hastayı muayene ederken şu ilke izlenmelidir: kazı ne kadar büyükse, glokomlu olma olasılığı o kadar yüksektir.

OSB'nin kalitatif değerlendirmesi Şekil. 1. OSB'nin I.S.N.T. kuralına göre değerlendirilmesi.

Pirinç. 2. Dinamik gözlem için optik sinir diskinin çizimleri Nöroretinal çemberin (NRP) şekli. NRP'nin durumunu değerlendirmek için, normdaki segmentlere göre nöroretinal kenarın genişliğini bilmek gerekir.

Uluslararası kurala göre I.S.N.T. (Şekil 1), diski çevreleyen çeşitli alanlarda kuşağın göreceli boyutunu belirlemenize izin verir, OSB'nin en geniş bölgesi alt bölgedir, daha sonra azalan sırayla takip ederler - üst, nazal ve zamansal (alt) Alt) üst (Üstün) nazal (Burun) geçici (Geçici, I.S.N.T. kuralı). Bu kuraldan sapma (“eğik” çıkış ve -6.0 ila +6.0 diyoptri arası kırma kusuru) daha fazla incelemeyi gerektirir ve mutlaka glokom varlığını göstermez.

PAAG'nin gelişmesiyle birlikte, tüm çevre boyunca tek tip, yerel marjinal veya birleşik olabilen nöroretinal bandın genişliğinde kademeli bir azalma vardır. OSB'nin durumunu belgelemek için şematik çizimler kullanmak uygundur - eskizli oftalmoskopi (Şekil 2).

Kemer rengi. Glokom, optik diskteki atrofik değişikliklerle karakterizedir.

Klinik olarak, kendilerini daha sıklıkla temporal bölgede olmak üzere NRP alanlarının renginin açılmasıyla (beyazlaşma) gösterirler. Glokomun başlangıç ​​aşamasında, fizyolojik ve glokomatöz kazı arasında belirgin bir fark yoktur. Tüm nöroretinal çerçevenin solukluğu, hastalığın nörolojik bir belirtisi olabilir.

Retina sinir lifi tabakası (RSLT) en iyi kırmızısız veya mavi filtrelerle görüntülenebilir. Sağlıklı gözlerde retina damarları RSLT içine daldırılır. RNFL ne kadar kalın (sağlıklı) olursa, fundusun arka plan rengi o kadar parlak olur.

RSLT yaşla birlikte daha az görünür hale gelir, bu nedenle tüm hastalarda görülmeyebilir. Bazı durumlarda, RSLT'nin durumu, damarların konturlarının netliği, retina damarlarının belirginliği ile belirlenebilir - kan damarlarının duvarları, mat retinanın arka planına karşı çok farklı görünür, bu da RNFL'nin incelmesi. Lokal kusurlar, optik diskte başlayan koyu kavisli bantlarla tanımlanabilir, bunlar retina damarlarından daha geniştir. RSLT'nin tek tip incelmesi, çizginin parlaklığında/yoğunluğunda bir azalma gibi görünür, fundus koyulaşır, katlanma kaybı olur, damarlar daha fazla çıkıntı yapar. Aynı yaş grubundaki sağlıklı insanlarda bu tür değişikliklerin nadir olması nedeniyle, kural olarak, bu bir patolojiye işaret eder.

Peripapiller atrofi - optik sinir başı çevresindeki koryoretinal dokunun incelmesi / yok edilmesi. Glokomda, özellikle peripapiller boşluğun nazal tarafında, peripapiller atrofi prevalansı daha yüksektir. En geniş atrofi alanı, disk kuşağının en fazla inceldiği yere karşılık gelir.

Atrofi bir tanı özelliği olarak kabul edilmemelidir, çünkü normda mevcut olabilir, ancak beklenen yaş veya miyopi derecesine tekabül etmeyen tüm diskin kapsamlı veya çevreleyen atrofisi patolojiyi gösterebilir.

Beta zonu (optik diske daha yakın bulunan atrofi zonu) ve dinamikleri, PAAG'de büyük klinik ve prognostik öneme sahiptir.Glokomlu hastalarda, vakaların %0-40'ına varan bir sıklıkta kanamalar bulunur.

Kanamaların varlığı, patolojik sürecin olumsuz seyri anlamına gelen iskemi ve reperfüzyon hasarının bir işaretidir. Normal basınçlı glokomda daha sık görülür. Kanamaların yerini not etmek ve sonraki muayenelerde kaybolup kaybolmadıklarını görmek önemlidir. Optik diskte kanamaların varlığı glokomun ilerlemesini gösterebilir. Kanamalar tutarsızdır, 2-35 hafta sürer (ortalama 10.5 hafta sonra düzelir) ve çoğu muayene sırasında olmayabilir.

Unutulmamalıdır ki yukarıdaki semptomların çoğu tek başına doğru tanı koymak için yeterli değildir. Doğru karar ancak optik diskin ve peripapiller retinanın durumunun kapsamlı bir değerlendirmesiyle verilebilir. OSB ve RNFL'nin durumunu belgelemek için renkli fotoğrafların kullanılması uygundur ve bir fundus kamerasının yokluğunda şematik çizimler (kroki ile oftalmoskopi) kullanılabilir.

OSB ve RSLT'yi incelemek için klinik yöntemlere ek olarak, günümüzde morfometrik yapısının kalitatif ve kantitatif bir değerlendirmesine izin veren yöntemler giderek daha fazla kullanılmaktadır.

Bunlar şunları içerir:

Konfokal lazer taramalı oftalmoskopi (Heidelberg retinotomografi, HRT);

Kornea kompanzasyon fonksiyonlu lazer polarimetri (GDx VCC);

Optik koherens tomografi (OST).

Heidelberg Retinotomografi, özel olarak odaklanmış bir lazer ışını ile doku taramasına dayanan yüksek çözünürlüklü gerçekçi bir görüntüleme tekniğidir. Retinotomograflar, görüntü elde etmeyi, veri tabanı oluşturmayı ve depolamayı, restorasyonu ve kantitatif analizi kolaylaştıran bilgisayar programları ile donatılmıştır. HRT'nin avantajı, OSB'de devam eden dejeneratif değişiklikleri dinamik olarak izleme yeteneği ve vektör analizi ve topografik değişikliklerin analizi verileriyle onaylanan kusurların doğru konumlandırılmasıdır.

Lazer polarimetri, dinamikte OSB alanında glokom nöropatisi, PPA hacmi, RSLT kalınlığının durumunun kalitatif ve kantitatif bir değerlendirmesini yapar.

Optik koherens tomografi, gözün ön ve arka bölümlerinin intravital morfolojisini incelemek için kullanılan bir teknolojidir. Retinanın, optik sinirin durumunu tanımlamanıza, kaydetmenize ve nicelleştirmenize, ayrıca kalınlığı ölçmenize ve kornea katmanlarının durumunu belirlemenize, glokomlu hastalarda iris ve APC'nin durumunu incelemenize olanak tanır.

Bu cihazlar kullanılarak elde edilen verilerin kesin tanı olarak yorumlanmaması gerektiği vurgulanmalıdır. Tanı, disk durumu, görme alanı, GİB, yaş ve aile öyküsü gibi tüm klinik verilerin toplamı dikkate alınarak yapılmalıdır. Ancak aynı zamanda, optik diskin durumunda doğrulanmış bir bozulma, glokomun ilerlemesinin önemli bir prognostik işaretidir.

Görüş alanının incelenmesi Görüş alanı, sabit bir bakışla göz tarafından algılanan uzay alanıdır. Perimetri, hareketli (kinetik perimetri) veya sabit uyaranları (statik perimetri) kullanarak görsel alanı inceleme yöntemidir.

Kinetik perimetri Ana amacı, görme alanının çevresel sınırlarını incelemektir, ancak bir dereceye kadar, özellikle de sınırlarını belirlemek için tam veya kısmi ışığa duyarlılık kaybının (mutlak ve göreceli skotomlar) geniş alanlarını belirlemek de mümkündür. kör nokta. Çalışma, test nesnesini çevre yüzeyi boyunca konunun fark ettiği ana kadar (veya merkezden çevreye özneye kadar) çevre yüzeyi boyunca düzgün bir şekilde hareket ettirerek birkaç, daha sık olarak 8 meridyende sırayla gerçekleştirilir. görmeyi bırakır, ancak bu daha az doğru kabul edilir).

Şu anda, glokomlu hastalarda kinetik perimetri, esas olarak görme alanının sınırlarının durumunun kontrolünü sağlayan sınırlı bir değere sahiptir. Bu, PAAG'nin ileri ve ileri evrelerinde tanı koymak ve hastaları izlemek için yeterlidir. Glokomdan şüpheleniliyorsa ve hastalığın ilk aşamasında, yöntemin tanı değeri yoktur ve daha bilgilendirici olan statik perimetriden önemli ölçüde daha düşüktür.

Statik perimetri Kantitatif statik perimetri yöntemi, değişken parlaklığa sahip hareketsiz nesneler kullanarak görüş alanının farklı bölümlerindeki ışık hassasiyetini belirlemektir. Çalışma, yarı otomatik modda çalışmayı sağlayan bilgisayarlı cihazlar yardımıyla gerçekleştirilir; yöntemin böyle bir değişikliğine bilgisayar veya statik otomatik perimetri (SAP) adı verildi.

Glokomda, görme alanının merkezi bölgesini incelemek için standart olarak tarama ve eşik programları kullanılır (Humphrey çevresinde 30-2 veya 24-2 veya Ahtapot çevresinde program 32 veya G1'e benzer).

Sonuçların değerlendirilmesi Çizilmiş sayılarla şemalar, ışığa duyarlılığın nicel göstergelerini ve bunların yaş normundan sapmalarını gösterir: sapma olasılığı ne kadar azsa, karşılık gelen karakterin gölgelenmesi o kadar yoğun olur. Çıktıların yanı sıra, merkezi görüş alanının durumunun genel nicel bir özelliğini veren bir dizi özet gösterge (endeks) de içerirler.

1. MD - ortalama sapma (ortalama sapma) - ışığa duyarlılıktaki ortalama düşüşü yansıtır.

2. PSD - model standart sapma (standart sapma modeli) / LV - kayıp varyansı (ışığa duyarlılık dağılım kaybı) - yerel kusurların ciddiyetini karakterize eder.

3. SF - kısa süreli dalgalanma (kısa süreli dalgalanmalar, sadece Humphrey) - çalışma sırasında iki kez kontrol edilen noktalarda ışığa duyarlılık ölçümlerinin stabilitesini (tekrarlanabilirliğini) gösterir. SF7.0 dB, elde edilen sonuçların güvenilmezliğinin bir işareti olarak kabul edilir.

4. CPSD - düzeltilmiş PSD / CLV - düzeltilmiş LV - PSD / LV değerleri, kısa vadeli dalgalanmaların büyüklüğü için düzeltilmiş statik otomatik perimetri.

Glokom ilerledikçe, fiksasyon noktasından (Bjerrum bölgesi olarak adlandırılan) 10-20° uzaklıkta bulunan alanda, kör nokta ile birleşebilen fokal veya arkuat skotomlar şeklinde karakteristik kusurlar bulunur.

Daha az sıklıkla, fiksasyon noktasından itibaren 10° içinde kör nokta veya küçük skotomlarda izole bir genişleme vardır. Merkezi görsel alanın üst nazal (daha az sıklıkla alt nazal) kısımlarında bir skotom şeklinde kendini gösteren, yatay meridyen ile kesinlikle sınırlı olan sözde nazal adım gözlemlenebilir.

Benzer bir yatay sınır, Bjerrum bölgesindeki kavisli skotomlar arasında sıklıkla görülür.

Standart otomatik kısa dalga boyu (sarı üzerine mavi) perimetri (SAPC), geleneksel perimetriden yalnızca sarı bir arka plan rengi ve mavi renk uyaranlarının kullanımında farklıdır, ancak bu, sözde perimetrinin işlevini izole etmenize ve değerlendirmenize izin verir. mavi koniler ve izole edilmiş görsel yollar. SAFC, glokomdaki görme alanı değişikliklerinin en erken saptanmasını sağlar, ancak yöntem, refraktif patolojide, gözün optik ortamının bulanıklaşmasında çok hassastır ve bu nedenle biraz daha düşük özgüllüğe sahiptir.

Frekans ikiye katlama teknolojisi perimetrisi (FDT), belirli bir frekansta siyah bantların rengini beyaza ve beyaz bantları siyaha dönüştüren siyah beyaz bir ızgaranın, iki kat daha fazla bant yanılsaması yarattığı optik yanılsamaya dayanır.

Eşik üstü ve eşik stratejileri kullanılır. Eşik üstü etüt sadece 35 saniye sürer ve eşik etüdü 3.5-4 dakika sürer. Çalışmanın hızının yanı sıra odaklanma ve gözbebeği boyutuna zayıf bağımlılık, glokom tarama çalışmaları için yöntem ve cihazın kullanılmasını mümkün kılmaktadır. Glokom tanısında yöntemin yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü, elde edilen sonuçların geleneksel statik perimetri verileriyle iyi bir uyum gösterdiği gösterilmiştir.

Görme alanındaki değişikliklerin doğası hakkında yeterince makul bir yargı, “öğrenme etkisi” de dahil olmak üzere çalışmanın öznelliğini hesaba katarak en az üç ve tercihen 5-6 ardışık ölçümün bir karşılaştırmasını sağlar. Karşılaştırma olasılığını sağlamak için, tüm çalışmalar kesinlikle aynı programa göre, tercihen aynı aparat üzerinde yapılmalıdır. Yılda 2 kez tekrarlanan çalışmaların yapılması tavsiye edilir ve yeni teşhis edilen glokom (veya tedavi seçimi) durumunda 2-3 ay sonra gözlemin ilk iki yılında çalışmaların yapılması önerilir.

6. GLOKOMUN TIBBİ TEDAVİSİ

Glokomun başarılı tedavisi için gerekli bir koşul, oftalmotonusta bir azalma ve hedef basınç seviyesinde uzun süreli stabilizasyonudur. GİB ilaç, lazer ve cerrahi ile düşürülebilir. Vakaların büyük çoğunluğunda tedavi, antihipertansif ilaçların lokal olarak uygulanmasıyla başlar (Tablo 12). Bununla birlikte, glokomun karmaşık tedavisi iki alanı içermelidir:

Bireysel GİB'in normalleştirilmesi;

Geliştirilmiş oküler kan akışı ile nöroprotektif tedavi.

Ek olarak, uzun süredir lokal damlatma tedavisi alan glokomlu hastalarda eşlik eden "kuru göz" sendromunun varlığı göz önüne alındığında, gözyaşı replasman tedavisinin atanması endikedir.

Lokal antihipertansif tedavi seçimi için genel ilkeler

1. Tedaviden önce, bu hastanın sahip olduğu tüm risk faktörleri dikkate alınarak tahmini hedef basınç belirlenir.

2. Bir ilaç seçerken, reçete edilen antihipertansif rejimin hastanın her gözü üzerindeki etkisini ayrı ayrı değerlendirmek gerekir.

3. Tedavi, ilk tercih edilen ilaçla monoterapi ile başlar. Hasta tarafından etkisiz veya zayıf tolere edilirse, bu ilaç farklı bir farmakolojik gruptan başka bir ilaçla değiştirilir veya kombinasyon tedavisine geçilir.

4. Kombinasyon tedavisi yaparken aynı anda ikiden fazla ilaç kullanmamalısınız; tercihen ilaçların sabit kombinasyonlar şeklinde kullanılması.

5. Kombinasyon tedavisi uygularken aynı farmakolojik gruba ait ilaçları kullanmamalısınız (örneğin, iki farklı ilacı birleştiremezsiniz).

Adrenoblocker veya iki farklı prostaglandin).

6. Elde edilen hipotansif etkinin yeterliliği, optik diskin durumu ve görme fonksiyonları incelenerek düzenli olarak kontrol edilir.

7. İlaç maruziyetini değerlendirirken aşağıdakiler göz önünde bulundurulmalıdır:

Gözün hidrodinamiği üzerindeki etki türü;

GİB seviyesindeki olası düşüşün derecesi;

Kullanım için kontrendikasyonların varlığı;

taşınabilirlik;

Gerekli uygulama sıklığı.

Son iki faktör, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde bozabilir ve sonuçta önerilen tedavi rejimine uyumsuzluğa yol açarak tedavinin etkinliğini azaltır.

8. Bir ilaç seçerken, elde edilen tonometrik basıncı (Pt) hedefin basıncı ile sistematik olarak karşılaştırmak gerekir. GİB seviyesi hedef basınçtan yüksek olmamalıdır.

9. Tedavi, hastanın yaşamı boyunca gerçekleştirilir. İlaç tedavisi yaparken, taşifilaksi gelişimini dışlamak için planlı bir ilaç değişimi yapılması tavsiye edilir. Bu amaçla 1-2 ay boyunca yılda 2-3 kez. prostaglandinler ve karbonik anhidraz inhibitörleri ile tedavi dışında tedaviyi değiştirin. Değiştirme, farklı bir farmakolojik gruba ait bir ilaçla yapılmalıdır.

–  –  –

Glokom tedavisi için optimal ilaç için gereksinimler

1. GİB'nin etkin şekilde azaltılması.

2. Gün içinde değerlerinde hafif dalgalanmalar ile GİB seviyesinin korunması.

3. Hipotansif etkinin uzun süre korunması (Tablo 13).

4. Minimal advers reaksiyonlar.

5. Uygun ve kolay doz rejimi.

–  –  –

Kombinasyon ilaçları Glokomun ilaç tedavisinin etkinliğini artırmak ve hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek için, farklı bir hipotansif etki mekanizmasına sahip olan ve kombine edildiğinde ek bir etkiye sahip olan maddeler içeren bir dizi sabit kombinasyon ilacı geliştirilmiştir.

Kombinasyon tedavisinin ana hükümleri Lokal terapi preparatlarının cephaneliğinde, farklı gruplardan iki antihipertansif ilacı içeren kombine formlar ayırt edilir. Oftalmotonüs regülasyonunun farklı mekanizmalarına sahip olmaları, birbirlerinin hipotansif etkisini arttırır ve monoterapide stabil GİB normalleşmesi olmayan hastalarda endikedir.

1. Lokal antihipertansif ilaçların kullanımı, birbirleriyle kombinasyon halinde olduğu gibi lazer ve cerrahi tedavi yöntemleri ile kombinasyon halinde de mümkündür.

2. Tedavi, ilk tercih edilen ilaçla monoterapi ile başlar. Hasta tarafından etkisiz veya zayıf tolere edilirse, bu ilaç farklı bir farmakolojik gruptan başka bir ilaçla değiştirilir. Seçilen ilk ilaç hasta tarafından iyi tolere ediliyorsa ve genel olarak etkiliyse, ancak yine de hedeflenen basınca ulaşmak için yeterli değilse ve oftalmotonus seviyesi revizyona tabi ise, o zaman kombinasyon tedavisine geçin.

–  –  –

*yayınlara göre.

3. Kombinasyon tedavisi yaparken aynı anda ikiden fazla ilaç kullanmayın; tercihen ilaçların sabit kombinasyonlar şeklinde kullanılması.

4. Kombinasyon tedavisi yapılırken aynı farmakolojik gruba ait ilaçlar kullanılmamalıdır.

5. Kombine antihipertansif tedavinin etkisi, GİB'deki azalma derecesi ile değerlendirilir.

Prostaglandinlerin seçici olmayan β-blokerlerle kombinasyonu en etkilidir, karbonik anhidraz inhibitörleri veya β-agonistleri ile kombinasyon biraz daha düşüktür.

Masada. 14 en sık kullanılan kombine ilaçları ve bunların tahmini antihipertansif etkinliğini gösterir.

Glokomatöz optik nöropati için nöroprotektif tedavi Nöroproteksiyon, başta iskemi olmak üzere çeşitli faktörlerin zararlı etkilerinden retina ve optik sinir liflerinin korunması anlamına gelir.

Nöroprotektif tedavi, optik sinir başındaki glokomda meydana gelen metabolik bozuklukları düzeltmeyi, lokal mikro dolaşımı ve doku trofizmini iyileştirmeyi ve kanın reolojik özelliklerini normalleştirmeyi amaçlar.

Şu anda, iki nöroprotektif ilaç grubunu ayırt etmek gelenekseldir.

- doğrudan ve dolaylı eylem.

Doğrudan etkili nöroprotektörler, lipid peroksidasyon ürünlerinin (LPO) ve serbest radikallerin, Ca++ iyonlarının konsantrasyonunda artışa neden olan doğrudan hücre hasar faktörlerini bloke ederek retina nöronlarını ve optik sinir liflerini doğrudan korur.

Çeşitli patofizyolojik bozuklukları (perfüzyon basıncında azalma, ateroskleroz, kanın reolojik özelliklerinde değişiklikler, anjiyospazm) etkileyen ve çeşitli fonksiyonel sistemlerin göz damarlarında ve hipokside perfüzyon basıncında bir azalmaya karşı direncini artıran dolaylı etki nöroprotektörleri, dolaylı olarak koruyucu etkisi vardır. Mikrosirkülasyonu, kanın reolojik özelliklerini, kandaki kolesterol seviyelerini düşüren ve nootropikleri iyileştiren ilaçlar da benzer bir etkiye sahiptir.

Nöroprotektif tedavi her zaman hedef basınca ulaşmayı sağlayan aktif antihipertansif tedavi (tıbbi, lazer veya cerrahi) ile yapılmalıdır.

Doğrudan etkili ilaçlar Cortexin, sığır ve domuzların serebral korteksinden izole edilen bir peptit kompleksidir. Cortexin, serebral korteks üzerinde tropik bir etkiye sahiptir ve serebral korteks, optik sinir ve retina nöronlarında nörotransmitterlerin ve lipid peroksidasyonunun (LPO) metabolizmasını düzenler.

Retinalamin, sığırların retinasından izole edilen bir peptit kompleksidir. Hangi organ ve dokulardan elde edildiklerine bakılmaksızın hücresel ve hümoral bağışıklığı, homeostaz sisteminin durumunu, lipid peroksidasyonunu ve vücudun diğer koruyucu reaksiyonlarını etkileyen sitomedinleri ifade eder.

Pentahidroksietilnaftokinon (Histokrom) - iskemik bölgede biriken demir iyonlarını nötralize edebilen ilaçları ifade eder. Demir ve bakır iyonlarının varlığında, LPO aktivatörlerinden biri olan hidroksil radikali (HO–) oluşur (Haber-Weiss reaksiyonları). Serbest radikallerin önleyicisi olarak hareket eden histokrom, dokulardaki enerji metabolizmasını ve iskeminin arka planına karşı kanın reolojik özelliklerini iyileştirir.

Etilmetilhidroksipiridin (meksidol), askorbik asidin sinerjistleri olan ve bir tampon redoks sistemi oluşturan sentetik fenolik bileşikler grubuna aittir. Hücrede enerji üretim süreçleri üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir, protein ve nükleik asitlerin hücre içi sentezini aktive eder. İlaç, Krebs döngüsünün enzimatik süreçlerini aktive ederek, glikoz kullanımını ve ATP oluşumunda bir artışı teşvik eder. Mexidol, iskemik bölgedeki kan akışını iyileştirir, iskemik hasar bölgesini sınırlar ve onarıcı süreci uyarır. Kan hücrelerinin zarlarını stabilize eder ve kanın reolojik özelliklerini iyileştirir.

Metiletilpiridinol (emoksipin) - B6 vitamini analoglarını ifade eder. B6 vitamini gibi, analogları da bir antioksidan etkiye sahiptir, hidroksil radikallerinin etkili inhibitörleri, kalsiyumdan bağımsız fosfodiesterazdır ve dokularda cAMP konsantrasyonunda bir artışa neden olarak glikolitik süreçlerin inhibisyonuna yol açar. Ayrıca trombosit agregasyonunu azaltır, fibrinolitik aktiviteye sahiptir, eritrosit zarını stabilize eder, mikro sirkülasyon üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir ve damar duvarının tonunu etkiler.

Genel pratikte nöroprotektif tedavi için kullanılan dolaylı ilaçlar, Rusya Federasyonu'nda yürütülen sınırlı klinik deneylere dayanarak, PAAG'de nöroprotektif tedavi için önerilmektedir.

Glokomun nöroprotektif tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar gama-aminobütirik asit (GABA) türevleridir. Gama-aminobütirik asidin nikotinik bir esteri olan Picamilon kullanılır, bu nedenle hem GABA hem de nikotinik asit özelliklerine sahiptir. Picamilon, nootropik (metabolizma ve beyin fonksiyonunun iyileştirilmesi) ve kısa süreli vazodilatör etki ile karakterizedir.

Glokomatöz optik nöropati dahil olmak üzere çeşitli etiyolojilerin optik sinir lezyonlarının tedavisi için, kortikotropin fragmanının sentetik bir analoğu olan Semax ilacı kullanılır. İlaç, enerji süreçlerini iyileştirir ve uyarlanabilir kapasiteyi arttırır, beyin de dahil olmak üzere sinir dokusu, hasar ve hipoksiye karşı direnci arttırır. Burun içine aşılandığında, ilaç mukoza damarlarına iyi emilir. Uygulanan dozun yaklaşık %60-70'i sistemik dolaşıma girer.

Ginkgo biloba preparatları, katekolaminlerin salınımını uyararak ve aktivasyonlarını inhibe ederek, prostasiklin sentezini artırarak ve endotel faktörünü gevşeterek, kan viskozitesini azaltarak ve mikro dolaşımı iyileştirerek arteriyel ve venöz tonusu korur. Kanın reolojik özelliklerini iyileştirir, trombosit agregasyonunu azaltır ve ayrıca kan viskozitesini değiştirir, iskemik ve dejeneratif koşullarda sinir dokusunun metabolizmasını normalleştirir, serbest radikalleri etkisiz hale getirir ve hücre zarlarına zarar gelmesini önler.

7. GLOKOM LAZER TEDAVİSİ

Lazer tedavisi için genel endikasyonlar:

İlaç tedavisine uyum sağlayamama;

İlaç tedavisinin etkisizliği;

Cerrahi müdahaleye kontrendikasyonların varlığı;

Aşağıda sunulan mevcut lazer operasyon yöntemlerinin temel sistemi, kullanımları için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar, glokomlu hastaları yönetmek için en uygun taktiklerin seçimini büyük ölçüde kolaylaştıracaktır.

Lazer müdahalelerinin avantajları:

Prosedürün düşük invazivliği;

Ciddi intra ve postoperatif komplikasyonların olmaması;

Ayakta tedavi imkanı;

Geç postoperatif dönemde hipotansif etkide azalma ile tekrarlanan lazer müdahaleleri olasılığı.

Lazer müdahaleleri ikiye ayrılır:

Lazer trabeküloplasti;

Lazer iridektomi;

Lazer descemetogoniopunktur, vb.

2) göz içi sıvısı üretiminde azalma -

Lazer transskleral siklofotokoagülasyon (temaslı ve temassız).

Lazer trabeküloplasti (LTP), seçici lazer trabeküloplasti (SLT) Lazer trabeküloplastinin (LTP) terapötik etkisinin mekanizması - lazer yanıklarından sonra yara izi, trabekülün gerilmesine ve içeri doğru yer değiştirmesine yol açar. Bu nedenle, Schlemm kanal bloğunun ortadan kaldırılmasının yanı sıra, yara izleri arasındaki doku gerilmesi ve trabeküler lifler arasındaki açıklığın artması nedeniyle trabekülden nem filtrasyonunun iyileştirilmesi sağlanır.

Seçici trabeküloplastide, trabekül üzerindeki etki çok daha zayıftır ve hipotansif etki diğer mekanizmalar yoluyla elde edilir: trabekülat bölgesinin sadece melanin yüklü makrofajlarının yok edilmesiyle seçici fototermoliz (seçicilik). Geniş bir nokta çapı, ultra kısa patlama, düşük enerji kullanır ve trabeküler dokuya termal hasar vermez. Prosedürü tekrar tekrar yapmak mümkündür.

Lazer trabeküloplasti, ileri glokom için etkili değildir, çünkü doğru bir şekilde uygulanan bir prosedürle bile, ek bir GİB düşüşü seviyesi önemsiz olacaktır. Ek olarak, oftalmohipertansiyonu alevlendiren belirgin bir reaktif sendrom olasılığı nedeniyle GİB düzeyi yüksek hastalarda LTP kontrendikedir.

Lazer iridektomi Terapötik etki mekanizması, pupiller bloğu ortadan kaldırmak için yeterli çapta bir açık deliğin oluşturulmasıdır. Pigmentle karıştırılmış sıvı akışının ön kamaraya akışının görselleştirilmesi durumunda perforasyon tamamlanmış kabul edilir. Bu durumda, iris genellikle geri hareket ederek ön odanın çevresini derinleştirir.

Lazer descemetogoniopunktur (LDGP) Terapötik etki mekanizması, cerrahi olarak inceltilmiş arka sınır plakasında - trabekülodescemet zarında bir mikrofistül oluşturulmasıdır.

Müdahale, daha önce gerçekleştirilen penetran olmayan derin sklerektomi (NPDS), sırasıyla postoperatif intraskleral boşluğun trabekülün önündeki projeksiyonu ve Schwalbe'nin ön sınır halkası alanında gerçekleştirilir.

Lazer transskleral siklokoagülasyon (LTCC) Terapötik etki mekanizması, göz içi sıvı üretiminin baskılanmasıdır.

Lazer müdahalelerinin arka planına karşı glokom süreci için tazminat olmadığında, cerrahi tedaviye karar verilir.

8. GLOKOMUN CERRAHİ TEDAVİSİ

–  –  –

Cerrahi tedavi endikasyonları:

Diğer tedavilerin etkisizliği;

Diğer tedavi yöntemlerinin uygulanmasının imkansızlığı (tıbbi tavsiyelere uyulmaması, ciddi yan etkiler dahil) veya uygun ilaç tedavisinin bulunmaması;

Glokom süreci boyunca yeterli tıbbi kontrolün imkansızlığı ve hasta uyumu;

Ameliyat dışında başka herhangi bir tedavi yöntemiyle normalleştirilemeyen yüksek düzeyde GİB varlığı.

Modern bir AGO için gereksinimler:

Yüksek hipotansif etki;

Minimum komplikasyon riski;

Glokom sürecinin stabilizasyonu;

Hastanın yaşam kalitesini iyileştirmek.

Glokomun medikal ve lazer tedavisindeki bariz gelişmelere rağmen, cerrahi yöntem GİB seviyesini normalleştirmenin ve görme fonksiyonlarını korumanın en etkili yoludur.

Geleneksel olarak, tüm cerrahi müdahaleler birkaç türe ayrılabilir:

Penetran (trabekülektomi ve modifikasyonları) ve penetran olmayan (diathermotrabeculospasis ile sinüzotomi, penetran olmayan derin sklerektomi), yeni çıkış yolları oluşturan veya mevcut çıkış yollarını uyaran;

Siklodestrüktif, göz içi sıvısının inhibisyonuna katkıda bulunur (siklokriyoliz, siklodiatermi, lazer teması ve temassız siklokoagülasyon).

Çeşitli modifikasyonlara sahip implantların (drenajlar, valfler) kullanılması, operasyonun hipotansif etkisini uzatmayı ve GON'un ilerlemesini yavaşlatmaya yardımcı olan nispeten kontrollü bir GİB seviyesi oluşturmayı mümkün kılar.

Antiglokomatöz drenajlar, materyale bağlı olarak oto-, allo- ve eksplant-drenajlara ayrılır.

Otodrainaj - ön kamara ve suprasiliyer boşluğun açısını genişletmek için otoskleral flepler. Dezavantajları ise hızlı skar oluşumu ve operasyonun oluşturduğu çıkış yollarının kademeli olarak tıkanmasıdır.

Allodrenajlar - donör dokulardan elde edilen biyomalzemeler. En yaygın ev tipi drenler, kolajen drenlerin yanı sıra Alloplant teknolojisi kullanılarak oluşturulan süngerimsi allojenik bir biyomateryaldir.

Eksplant drenajı - sentetik, polimerik malzemelerden yapılmıştır. En yaygın ve sıklıkla kullanılanlar hidrojel ve silikon drenlerdir. Çoğu araştırmacıya göre silikon dren kullanıldığında GİB artışının tekrarlamasının ana nedeni drenin dış ucunda bağ dokusu kapsülü oluşmasıdır.

Ahmed, Molteno ve diğerlerinin drenaj sistemleri genellikle trabekülektominin etkisiz olması muhtemel hastalarda ve ayrıca fistülizasyon müdahalelerinin gerçekleştirilmesinde teknik zorluklar olduğu durumlarda kullanılır. Bunlar, önceki cerrahi, şiddetli konjonktival patoloji, aktif neovaskülarizasyon, afaki nedeniyle konjonktivada aşırı skar oluşumu olan hastalardır.

8. TEŞHİS VE DİNAMİK KONTROL İÇİN ALGORİTMA

–  –  –

Oftalmolog tarafından muayenenin periyodu Tekrarlama sıklığı Sevk endikasyonları Glokom odasında ilk tespit edilen tetkikler glokom olabilir (veya seçim bireyseldir ve geliştirilen her tedaviye bağlıdır) Hipertansiyonun nedenleri, bölge bağımsız olarak, muayenelerin yapılması önerilir. GİB'nin ilk iki yılında tanıya ve 2-3 ay sonra varlığı veya gözlemlere dayalı düzeydeki artış derecesi.

fırsatlar.

risk faktörlerinin yokluğu Glokom gelişimi ile ilgili tekrarlanan çalışmalar. Stabil semptomatik olduğundan şüphelenilen ve glokom esansiyel risk faktörleri gerektiren glokomlu hastalar, yılda bir kereden fazla düşük muayene ile 2 hipertansiyon yapılması tavsiye edilir.

kararlı akım - yılda 1 kez. Belirlenmiş risk faktörleri olan hastalar en az 3 ayda bir muayene gerektirir.

Tedavi ihtiyacına risk faktörleri göz önünde bulundurularak bireysel olarak karar verilir.

–  –  –

9. GLOKOMLU HASTALARIN DİSPANSER DENETİMİ

Dispanser gözlem, glokom sürecinin uzun vadeli stabilizasyonunun ve görsel fonksiyonların korunmasının anahtarıdır.

Takip muayenesi sırasında, tanısal minimum, vizometri, tonometri, biyomikroskopi, gerekirse tanımlanan değişikliklerin fiksasyonu ile oftalmoskopi, perimetri (tercihen statik) ve gonyoskopiyi içerir.

Stabilize bir glokom seyri ile izleme en az 3 ayda bir yapılmalıdır. (bir muayene kompleksi ile), perimetri ve gonyoskopi yılda 2 kez yapılır.

Görme alanları çalışmasında veya optik sinir başı veya peripapiller bölgenin oftalmoskopik değerlendirmesinde ortaya çıkan olumsuz dinamikler, oftalmotonusun dekompansasyonu veya alt kompanzasyonu, glokomlu bir hastayı yönetme taktiklerinin revizyonunu, öncelikle hedef basıncı elde etmek için antihipertansif tedavinin düzeltilmesini gerektirir. . Stabilize olmayan glokomlu hastalar, glokom sürecinin seyrinin özelliklerine, komorbiditelere ve kullanılan ilaçlara bağlı olarak bireysel takip süreleri gerektirir.

0504411 TschNSh Meditech şirketin tıbbi ekipman kataloğu Kuruluş yılı: 1998 MEDITECH KFT'nin özel temsilcisi, NOVOSIBIRSK TIP KOLEJİ uzmanların bağımsız çalışması için İŞ KİTABI ... "ARAŞTIRMA ÜNİVERSİTESİ" (NRU "BelSU) DİSİPLİN ÇALIŞMA PROGRAMI (MODÜL) ) Genel psikoloji ..." Akademisyen I.P. Pavlov" Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı ... "

“Güneş hastalıkları. Güneş için hazır! Hepimiz güneşlenmeyi ve güneşlenmeyi severiz. Özellikle yaz tatillerinde. Ancak güneş ışınlarının sağlığımız için ne gibi tehlikeler taşıyabileceğini herkes bilmiyor. Dikenli ısı Dikenli ısı sadece küçük çocuklarda ortaya çıkmayabilir. Ne zaman..."

«462 DERMATOVENEROLOJİ S. I. Slesarenko, N. A. Klinik tablo, immünopatogenez ve te12. Kağanova IV. Liken planusun karmaşık tedavisinde Advantan (metilprednizolon rapium liken planus. Rus tıbbi juraseponat). Vestnik nakit 1998; (6): 348–350). dermatologii ve venerologii 2004; (3): 31–33. Rus...»

Belarus Cumhuriyeti Eğitim Bakanlığı Eğitim Kurumu BELARUSYA DEVLET BİLGİ BİLİMLERİ VE RADYO ELEKTRONİK ÜNİVERSİTESİ Elektronik Mühendisliği ve Teknolojisi Bölümü LABORATUVAR “OTOMATİK SİSTEMLER…” Kursu Rusya Sağlık Bakanlığı Üniversitesi O.E. Bar... "Devlet Tıp Üniversitesi Uzuvların YUMUŞAK DOKULARININ adını almıştır. acad. I.P. Pavlova V...»
Bu sitenin materyalleri inceleme için yayınlanmıştır, tüm hakları yazarlarına aittir.
Materyalinizin bu sitede yayınlanmasını kabul etmiyorsanız, lütfen bize yazın, 1-2 iş günü içinde kaldıracağız.

Kısa Açıklama

Onaylı
Tıbbi hizmetlerin kalitesine ilişkin Ortak Komisyon
Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı
15 Eylül 2017 tarihli
27 No'lu Protokol

glokom- Gözden sulu mizah çıkışının ihlali nedeniyle göz içi basıncında (GİB) sürekli veya periyodik bir artış ile karakterize edilen bir grup hastalık, ardından optikte spesifik görme alanı kusurları ve atrofi (kazı ile) gelişimi sinir.

GİRİİŞ

ICD-10 kodu/kodları:

Protokolün geliştirme/revizyon tarihi: 2013 (2017 revize edildi)

Protokolde kullanılan kısaltmalar:

GİB	–	göz içi basıncı
ONH	–	Optik disk
ZUG	–	açı kapanması glokomu
OUG	–	açık açılı glokom
organize suç grubu	–	akut glokom atağı
HDPE	–	psödonormal (düşük) göz içi basıncı olan glokom
Ceza Muhakemesi Kanunu	–	ön kamara açısı
NRP	–	nöroretinal kenar
BKH	–	merkezi kornea kalınlığı
CAC	–	merkezi retina arteri
CACA	–	arka kısa siliyer arterler

Protokol Kullanıcıları: genel pratisyenler, göz doktorları.

Hasta kategorisi: yetişkinler.

Kanıt düzeyi ölçeği:

ANCAK	Yüksek kaliteli meta-analiz, RKÇ'lerin sistematik incelemesi veya sonuçları uygun bir popülasyona genelleştirilebilen çok düşük yanlılık olasılığı (++) olan büyük RKÇ'ler.
AT	Çok düşük kayırma hatası riski olan kohort veya vaka kontrol çalışmalarının veya yüksek kaliteli (++) kohort veya vaka kontrol çalışmalarının veya kayırma hatası riski düşük (+) olan RKÇ'lerin yüksek kaliteli (++) sistematik incelemesi, sonuçları uygun popülasyona genellenebilir.
İTİBAREN	Düşük kayırma hatası riski (+) ile randomize olmayan kohort veya vaka kontrollü veya kontrollü çalışma. Sonuçları ilgili popülasyona ya da kayırma hatası riski çok düşük veya düşük (++ veya +) olan RKÇ'lere genellenebilir ve sonuçları doğrudan uygun popülasyona genellenemez.
D	Bir vaka serisinin veya kontrolsüz çalışmanın veya uzman görüşünün tanımı.

sınıflandırma

Glokomlar kökene, hastanın yaşına, göz içi basıncı artış mekanizmasına, GİB düzeyine, görme alanı değişikliklerinin derecesine, optik sinir başındaki hasara ve seyrin türüne göre sınıflandırılır (Nesterov A.P., 2008)

1. Menşei:
Öncelik
ikincil, gözün ve vücudun diğer yapılarının gelişimindeki kusurlarla birlikte.

2. Hasta yaşına göre:
doğuştan
çocuksu
çocuk
yetişkin glokom

3. GİB artırma mekanizmasına göre:
açık açı,
kapalı açı

4. GİB seviyesine göre:
normal ile
Orta derecede yükseltilmiş
yüksek GİB.

5. Görme alanlarındaki değişim derecesine ve optik sinir başındaki hasara göre:
· İlk
gelişmiş
geniş kapsamlı
terminal.

6. Akış aşağı (görsel işlevlerin dinamiği):
· Stabilize
istikrarsız.

Birincil glokomun forma göre sınıflandırılması:
kapalı açı
açık açı
karışık
Primer glokomun ek sınıflandırması:
Kapalı açı:
öğrenci bloğu ile
emekleme;
düz bir iris ile
vitreokristalin bloklu (malign).
Açık açı:
basit;
psödoeksfoliatif;
pigment.

7. Ayrı ayrı öne çıkıyor:
akut glokom atağı;
Glokom şüphesi (tanı klinik değildir, glokom için muayene süresi için belirlenir).

teşhis

YÖNTEMLER, YAKLAŞIMLAR VE TANI PROSEDÜRLERİ

tanı kriterleri

Şikayetler ve anamnez:
· açı kapanması glokomu ile: gözde ağrı, başın ilgili kısmında ağrının ışınlanması, bulanıklaşma, görme keskinliğinde azalma, görüş alanının daralması olabilir.
· akut glokom atağı ile, karakteristik şikayetler: gözde ağrı, başın aynı yarısına (alın, şakak) yayılan, bulantı, kusma, çarpıntı, karın krampları, görme keskinliğinde azalma, bulanıklık, ışık kaynağının önünde yanardöner halkalar.
· açık açılı glokom ile: görme keskinliğinde azalma, görme alanlarında daralma, gözde rahatsızlık. Kurs genellikle asemptomatiktir. Glokom ile ilgili olarak yüklü kalıtsal anamnez.
Fiziksel muayeneler:
Kan basıncı seviyesi önemlidir:
normal GİB ile glokom teşhisi konulurken, arteriyel hipotansiyon karakteristiktir
akut glokom atağı olan hastaları incelerken

Laboratuvar araştırması: hayır.

Enstrümantal araştırma yöntemleri:
ATizometri:
Muhtemelen azalmış görme keskinliği.
· biyomikroskopi

Öaçık açılı birincil glokom:
karakteristik, gözün ön segmentinde distrofik değişikliklerin varlığıdır - öğrencinin kenarı boyunca pigment sınırının atrofisi, irisin distrofisi, iki gözde belirgin asimetrisi;
· psödoeksfolyatif glokomda, pupiller kenar ve lensin ön yüzeyi boyunca psödoeksfoliasyon birikimi olabilir, fakodonez;
Pigmenter glokom, derin bir ön oda, irisin pigment tabakasının fokal atrofisi ile karakterizedir. İrisin transillüminasyonu sırasında, çevresinde ve orta kısımlarda radyal şeritler şeklinde depigmente bölgeler tespit edilir. İris kökünün prolapsus belirtileri - periferik irisin posterior retraksiyonu. Krukenberg'in iğ - pigmentin kornea endotelinde dikey bir iğ şeklinde birikmesi;
Terminal primer açık açılı glokomda, irisin yeni oluşmuş damarları olabilir;
Prostaglandin analogları ile uzun süreli tedavide iris pigmentasyonunda artış olabilir;
Kobra semptomu - ön siliyer arterlerin sklera girişinin önünde ampulla şeklinde genişlemesi - GİB'de kalıcı bir artış olduğunu gösterir.
Birincil açı kapanması glokomu:
Sığ bir ön kamara olabilir
terminal birincil açı kapanması glokomunda, irisin yeni oluşmuş damarları olabilir
prostaglandin analogları ile uzun süreli tedavi ile iris pigmentasyonunda bir artış olabilir
Kobra semptomu - skleraya girmeden önce ön siliyer arterlerin ampulla şeklinde genişlemesi - GİB'de kalıcı bir artış olduğunu gösterir
Akut bir glokom atağında - kornea ödemi, gözbebeği bloğu ile glokomda irisin "bombalanması", ön oda küçüktür, yarık benzeri, öğrenci genişlemesi, ışığa tepki azalır veya yoktur. Göz küresinin "konjestif" enjeksiyonu - genişlemiş, tam kanlı ön siliyer ve episkleral damarlar.
Dikkat! Biyomikroskopi ile, Van Herick yöntemine göre ön kamara açısının genişliğinin dolaylı bir değerlendirmesi de yapılır.

Tonometri:
· GİB'de tolerans düzeyin üzerinde artış veya 3 mm Hg'nin üzerinde iki gözde GİB asimetrisi var. Sanat.; günlük tonometri 3 gün içinde veya ayrı ayrı, en az 3 sabah ve 3 akşam GİB ölçümü yapılmalıdır. GİB'deki günlük dalgalanmalar normalde 3 mm Hg'yi geçmez.

perimetri:
Görüş alanının daralması, kinetik perimetri kullanılarak belirlenir, merkezi görüş alanındaki değişiklikler, Bjerrum bölgesinde spesifik skotomların varlığı, kör noktanın genişlemesi ve perimetrik göstergelerin göstergelerindeki değişiklikler olarak kendini gösterir.
Görme alanının daralması, merkezi görüş alanındaki değişiklikler, Bjerrum bölgesinde belirli sığırların varlığı, kör noktanın genişlemesi; görme alanının daralması esas olarak nazal taraftan (üst nazal sektörde) meydana gelir, daha sonraki aşamalar görme alanının eşmerkezli daralması ile karakterize edilir. Hastalığın ileri evresinde görme alanları içten en az 5 derece daralır, çok ileri görüş alanı ile en az bir meridyende daralır ve fiksasyon noktasından itibaren 15 dereceyi geçmez. . MD ve PSD - perimetrik endeksleri dikkate almak gerekir. MD, toplam görme alanı kaybının bir ölçüsü olan ortalama sapma veya ortalama kusurdur. Gösterge ne kadar düşükse, olumsuz dinamikler o kadar belirgindir. PSD - standart sapma (kusurların değişkenliği) - yaşa, kırılmaya, ortamın şeffaflığına bağlı olarak kalıbın (işaretin) görünürlüğündeki olası saçılmayı dikkate alarak. Görme alanındaki fokal lezyonların şiddetini yansıtır.
· MD > -2 dB - norm;
MD = -2 - -6 dB - başlangıç ​​glokomu;
MD = -6 - -12 dB - ileri glokom;
doktor< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - görüş tepesinin düzensiz şeklinin bir göstergesi.
PSD< 2 − норма.

Gonyoskopi:
Ön kamara açısının farklı derecelerde açılması Van Beuningen şemasına (0-IV açılma derecesi) göre değerlendirilir, goniyosineşi varlığı, trabeküllerin pigmentasyon yoğunluğu (A.P. Nesterov'un sınıflandırmasına göre) not edilir. .

Oftalmoskopi:
Oftalmoskopi ile optik diskin kalitatif ve kantitatif değerlendirmesi yapılır.
OSB'nin niteliksel değerlendirmesi:
OD kazısının genişletilmesi ve derinleştirilmesi;
vasküler demetin nazal tarafa maruz kalması ve kayması;
iki gözde optik diskin renk bozulması ve asimetrisi;
· NRP'nin konturu, yokluğu veya uçlara doğru ilerleme eğilimi;
Beta bölgesinde koroidin peripapiller atrofisi;
Retinanın yaygın vazokonstriksiyonu;
PND glokom durumunda, vakaların %7'sinde OD kenarı boyunca retinanın sinir lifleri tabakasında bantlı kanamalar olabilir;
Akut bir OAG atağı durumunda, OD ödematöz olabilir, damarlar tam kanlıdır, disk dokusunda küçük kanamalar.
OSB'nin nicel değerlendirmesi:
optik diskin boyutu (alanı);
kazı/disk oranı (E/D);
NRP'nin diske oranı.

Optik diskin morfometrik analizi: OSB'nin güncellenmiş nicel değerlendirmesine dayanan glokomatöz optik nöropati belirtileri.

pakimetri gözün tonometri verilerini daha doğru değerlendirmenizi sağlar. Merkezde kalınlığı 570 µm'den fazla olan kornealı gözlerdeki tonometri verilerinin aşağı doğru düzeltilmesi gerekir. TO'su 520 mikrondan az olan hastaların tonometrik göstergelerin yukarı doğru düzeltilmesi gerekir.

CTR ile oftalmotonüs seviyesi arasındaki ilişkiyi yorumlamak için gösterge düzeltici göstergeler tablosu

TO, mikron	Düzeltici gösterge, mm Hg. Sanat.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· ekobiyometri kırılma ortamının opaklığı (topoloji, boyutlar, zarların yoğunluğu, lens, vitreus gövdesi vb.) ile gözün iç yapılarının durumunu değerlendirmenizi sağlar;
· ultrason biyomikroskopi gözün ön segmentinin yapısal elemanlarının (kornea, gözün ön ve arka odaları, siliyer cisim, iris ve lens) mekansal ilişkilerinin yanı sıra cerrahi olarak oluşturulmuş çıkış yollarının ayrıntılı eko-görselleştirme, kalitatif ve kantitatif değerlendirmesini sağlar. antiglokomatöz operasyonlar;
· ön segmentin OST'si korneanın tüm uzunluğu boyunca kalınlığını, gözün ön odasının derinliğini maksimum doğrulukla ölçmenize ve ayrıca ön odanın açısının profilini belirlemenize ve genişliğini ölçmenize olanak tanır. Glokomlu hastalarda ön kamara açısının açılmasını ve drenaj sistemlerinin işleyişini değerlendirmek.
· ultrason dopplerografi CAS ve PCCA'daki kan akışının kalitatif ve kantitatif göstergelerini değerlendirmenizi sağlar. Glokomda, bu damarlardan kan akış hızında bir azalma vardır.

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar:
Eşzamanlı patolojinin varlığında, cerrahi tedaviye kontrendikasyon olmadığı konusunda bir uzmanın sonucu gereklidir.
bir kulak burun boğaz uzmanının konsültasyonu - kronik bir enfeksiyon odağının olmaması için
Diş danışmanlığı - kronik enfeksiyon odaklarının olmaması için.
bir nöropatologun konsültasyonu - merkezi sinir sisteminin akut vasküler bozukluklarının yokluğu veya cerrahi tedaviye kontrendikasyon olan sonuçları için
bir endokrinolog ile istişare - glisemi seviyesinin dengelenmesi ve stabilitesi için diabetes mellitus varlığında

tanı algoritması(bkz. ek 1,2,3)

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı ve ek çalışmalar için gerekçe

Teşhis	Ayırıcı tanı için gerekçe	anketler	Tanı Dışlama Kriterleri
Akut iridosiklit (akut glokom atağı ile ayırıcı tanı)	Göz ağrısı, artan oftalmotonüs	röportaj yapmak	- İridosiklitte lokal, yayılmayan ağrı, Şiddetli, akut glokom atağında başın ilgili yarısına yayılan, - yanardöner çevreler OPG'de ışık kaynağına bakmak
		biyomikroskopi	- iridosiklit için perikorneal enjeksiyon, konjestif enjeksiyon - OPG için, - iridosiklitte kornea endotel, hipopyon, hifema üzerinde çökeltilerin varlığı, OPG'de bu belirtilerin yokluğu - iridosiklitte göz bebeği daralması, OPG'de dilatasyon
		vizometri	Normal veya biraz azaltılmış, iridosiklitli gökkuşağı halkaları yoktur. OPG'de azalmış görme keskinliği

Tedavi (ayaktan)

HASTA DÜZEYİNDE TEDAVİ TAKTİKLERİ:
Tedavi prensipleri:
GİB'de azalma ("hedef basıncın" elde edilmesi);
Oküler kan akışında iyileşme.

Glokom tedavisinin ana yönü, görme bozukluğunun geri dönüşümsüz ilerlemesini önlemek için GİB'yi düşürmeyi amaçlayan antihipertansif tedavidir.
Tedavi, ilk tercih edilen ilaçla monoterapi ile başlar, eğer etkisiz ise, dayanılmaz ise, kontrendikasyonları varsa, başka bir ilacın kullanımı ile başlar veya kombinasyon tedavisine geçer.
İlk tercih ilaçlar, seçici olmayan beta blokerleri ve prostaglandin analoglarını içerir. İlk seçenek ilaçlar etkisiz ise, kombinasyona ikinci sıra ilaçlar eklenir: M-kolinomimetikler, karbonik anhidraz inhibitörleri veya alfa-agonistler. Elde edilen hipotansif etkinin yeterliliği, görsel fonksiyonların dinamikleri ve optik sinir başının durumu ile düzenli olarak kontrol edilir. Lokal antihipertansif tedavinin etkisizliği ile göz içi basıncını düşürmek için lazer yöntemlerine veya endikasyonların uygunluğuna göre cerrahi tedaviye geçerler.

İlaçsız tedavi:
genel mod;
tablo numarası 15.

Tıbbi tedavi: Ayakta tedavi düzeyinde, ilaç tedavisi, lokal antihipertansif tedavi için ilaçların yanı sıra cerrahi tedavinin farmakolojik desteği için ilaçları (anti-inflamatuar, antibakteriyel, karbonik anhidraz inhibitörleri, antiseptikler, antimetabolitler) içerir.

tıbbi grup		Uygulama şekli	Kanıt Düzeyi
beta blokerler seçici olmayan	Timolola maleat göz damlası		ANCAK
prostaglandin analogları	Latanoprost göz damlası		ANCAK
	Travoprost göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla	ANCAK
	Tafluprost göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla	ANCAK
Oftalmolojide topikal ve sistemik kullanım için glukokortikoidler	deksametazon*	konjonktival boşluğa damlatma ameliyattan sonra günde 6 kez 2 damla ve daha sonra azalan bir düzende	AT
Topikal kullanım için florokinolon grubunun antimikrobiyal ilacı oftalmoloji	Levofloksasin göz damlası		AT
M-antikolinerjik	Tropikamid göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma her biri 1 damla	İTİBAREN
Sistemik kullanım için glukokortikoidler	deksametazon	subkonjonktival parabulbar	AT
	Proxymethacaine göz damlası		AT
Karbonik anhidraz inhibitörleri	asetazolamid	Günde 1-2 kapsül içinde	AT

tıbbi grup	Uluslararası tescilli olmayan ilaç adı	Uygulama şekli	Kanıt Düzeyi
	Betaksolol	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
Karbonik anhidraz inhibitörleri	dorzolamid	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
Karbonik anhidraz inhibitörleri	brinzolamid	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
alfa agonisti (alfa agonistleri)	Brimonidin	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
M-kolinomimetik	pilokarpin	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
beta blokerler	Timololamaleat + travoprost*	konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla	AT
–	Timololamaleat + latanoprost*	konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla	AT
–	Timololamaleat + tafluprost*	konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla	AT
beta blokerler seçici olmayan+ karbonik anhidraz inhibitörleri	Timololamaleat + brinzolamid	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
	Timololamaleat + dorzolamid*	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
gözyaşı filmi koruyucusu	Sodyum hiyalüronat*	Konjonktival boşluğa damlatma günde 4 defa 2 damla	İTİBAREN
	Bromfenak göz damlası	Konjonktival boşluğa damlatma 14 gün boyunca günde 2 kez 1 damla	İTİBAREN
	Moksifloksasin göz damlası	Konjonktival boşluğa damlatma 14 gün boyunca günde 5 defa 2 damla	AT
Oftalmolojide topikal kullanım için florokinolon grubunun antimikrobiyal ilacı	Ofloksasin göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma, günde 5 kez 2 damla, kullanım süresi durumun ciddiyetine bağlıdır	AT
	Proxymethacaine göz damlası		AT

* Kazakistan Cumhuriyeti'nde kayıt olduktan sonra ilacın kullanımı

Cerrahi müdahale:
Primer glokomda, lokal antihipertansif tedavinin etkisizliği ile lazer müdahalesi önerilmektedir:
lazer trabeküloplasti;
lazer gonyoplasti;
lazer iridotomi;
siklofotokoagülasyon.
Primer glokomda, lokal antihipertansif tedavinin etkisizliği, lokal antihipertansif tedavinin etkisizliği ve lazer müdahalesi ile cerrahi tedavi önerilmektedir:


trabekülektomi.

Daha fazla yönetim:
Lazer müdahalesi sonrası poliklinik takibi:
· ilk ay - haftada bir biyomikroskopi;
· ilk 3 ay - tonometri ayda 1 kez.
Önleyici tedbirler:
· sağlıklı yaşam tarzı.
İkamet yerinde bir göz doktoru tarafından ayaktan gözetim:
bir göz doktoru tarafından en az 3 ayda bir muayene;
ayda bir GİB kontrolü;
gonyoskopi - yılda bir kez;

Oftalmoskopi yılda 2 kez;


Tedavi etkinliği göstergeleri:
göz içi basıncının telafisi - kontrol tonometrisi;
görme alanının stabilizasyonu - kontrol perimetrisi;
· Optik diskin glokom kazısının stabilizasyonu - optik sinirin kontrol oftalmoskopisi ve tomografisi.

Tedavi (hastane)

SABİT DÜZEYDE TEDAVİ TAKTİKLERİ:
gündüz hastanesi: lazer ve cerrahi tedavi;
· 24 saat açık hastane: VTMS'ye göre cerrahi + cerrahi tedavi.

Hasta takip kartı, hasta yönlendirme: Numara.

İlaçsız tedavi
genel mod;
tablo numarası 15.

Tıbbi tedavi: yatarak tedavi, lokal antihipertansif tedavi için ilaçların yanı sıra lazer ve cerrahi tedavinin farmakolojik desteği için ilaçları (anti-inflamatuar, antibakteriyel, karbonik anhidraz inhibitörleri, antiseptikler, antimetabolitler) içerir.

Temel İlaçların Listesi(%100 kullanma şansına sahip):

tıbbi grup	Uluslararası tescilli olmayan ilaç adı	Uygulama şekli	Kanıt Düzeyi
beta blokerler seçici olmayan	Timololamaleat göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma, günde 2 defa 2 damla	ANCAK
prostaglandin analogları	Latanoprost göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla	ANCAK
	Travoprost göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla	ANCAK
	Tafluprost göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla	ANCAK
Oftalmolojide topikal kullanım için florokinolon grubunun antimikrobiyal ilacı	Moksifloksasin göz damlası	konjonktival keseye damlatma, günde 3 defa 2 damla, 2-3 gün tedaviye devam edin enfeksiyondan sonra durum düzelirse; 5 gün içinde düzelme olmazsa. yetişkin: Günde 3 defa 2 damla 2-3 gün tedaviye devam edin enfeksiyondan sonra durum düzelirse; değilse 5 gün içinde iyileştirmeler ameliyat yarasının enfeksiyonunu önlemek için kullanılır ameliyattan sonra 14 gün boyunca günde 5 defa 2 damla	ANCAK
Oftalmolojide topikal kullanım için glukokortikoidler	Deksametazon göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma ameliyattan sonra günde 6 kez 2 damla ve daha sonra azalan bir düzende	AT
M-antikolinerjik	Tropikamid göz damlası	konjonktival boşluğa instilasyonlar	İTİBAREN
Sistemik ve lokal kullanım için glukokortikoidler	deksametazon	subkonjonktival parabulbar	AT
Lokal anestezi	Proxymethacaine göz damlası	Ameliyattan hemen önce ve ameliyat sırasında konjonktival boşluğa damlatma	AT
Karbonik anhidraz inhibitörleri	asetazolamid	1 tabletin içinde	AT
Lokal anestezi	oksibuprokain + prokimetakain göz damlası	Ameliyattan hemen önce ve ameliyat sırasında konjonktival keseye instilasyonlar	ANCAK
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar	nepafenak + bromfenak + diklofenak sodyum	Konjonktival keseye damlatma 14 gün boyunca günde 1-2 kez 2 damla	İTİBAREN

Ek ilaçların listesi(%100'den az kullanım şansı):

tıbbi grup	Uluslararası tescilli olmayan ilaç adı	Uygulama şekli	Kanıt Düzeyi
seçici beta blokerler	Betaksolol göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
Karbonik anhidraz inhibitörleri	Dorzolamid göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
Karbonik anhidraz inhibitörleri	Brinzolamid göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
alfa agonisti (alfa agonistleri)	Brimonidin göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
M-kolinomimetik	Pilokarpin göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
beta blokerler seçici olmayan + prostaglandin analogları	Timololamaleat + travoprost göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla	AT
beta blokerler seçici olmayan + prostaglandin analogları	Timololamaleat + latanoprost göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla	AT
beta blokerler seçici olmayan + prostaglandin analogları	Timololamaleat + tafluprost göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 1 kez 1 damla	AT
beta blokerler seçici olmayan+ karbonik anhidraz inhibitörleri	Timololamaleat + brinzolamid	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
beta blokerler seçici olmayan+ karbonik anhidraz inhibitörleri	Timololamaleat + dorzolamid göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
beta blokerler seçici olmayan+ M-kolinomimetikler	Timololamaleat+ Pilokarpin göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma günde 2 defa 2 damla	AT
gözyaşı filmi koruyucusu	Sodyum hyaluronat* göz damlası	Konjonktival boşluğa damlatma 2 günde 3-5 kez 14-30 gün	AT
Oftalmolojide topikal kullanım için steroid olmayan antienflamatuar ilaç	Bromfenak göz damlası	Konjonktival boşluğa damlatma 14 gün boyunca günde 3-4 kez 2 damla	İTİBAREN
Oftalmolojide topikal kullanım için florokinolon grubunun antimikrobiyal ilacı	Moksifloksasin göz damlası		AT
Oftalmolojide topikal kullanım için florokinolon grubunun antimikrobiyal ilacı	Ofloksasin Gözyaşı	Konjonktival boşluğa damlatma, 14 gün, günde 5 kez 2 damla	AT
oftalmolojide topikal kullanım için ajan	Proxymethacaine göz damlası	Konjonktival boşluğa instilasyonlar	AT
anjiyogenez inhibitörleri	Aflibercept Gözyaşı	Glokom için cerrahi tedaviden 1-2 gün önce 2 mg uygulanır.	ANCAK
anjiyogenez inhibitörleri	ranibizumab	İntravitreal veya intrakameral uygulama	ANCAK
alfa agonistleri	fenilefrin	Subkonjonktival enjeksiyon Postoperatif komplikasyonların tedavisi için bırakılmalıdır - küçük ön kamara sendromu veya siliochoroidal dekolman	İTİBAREN
	Levofloksasin göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma 14 gün boyunca günde 5 kez 2 damla	ANCAK
Bakteriyel enfeksiyon ilavesiyle birlikte topikal kullanım için florokinolon grubunun antimikrobiyal ilacı	Siprofloksasin göz damlası	konjonktival boşluğa damlatma, günde 5 kez 2 damla, kullanım süresi durumun ciddiyetine bağlıdır	ANCAK
Topikal kullanım için aminoglikozit grubunun antimikrobiyal ilacı, bakteriyel enfeksiyon ile	Tobramisin göz damlası	Konjonktival keseye damlatma 14 gün boyunca günde 5 defa 2 damla	ANCAK

Cerrahi müdahale:
Primer açık açılı glokomda, lokal antihipertansif tedavinin etkisizliği ile şu varsayılır:
lazer trabeküloplasti:
lazer gonyoplasti:
lazer iridotomi;
· siklofotokoagülasyon;
penetran olmayan derin sklerektomi;
mikroinvaziv glokom cerrahisi;
trabekülektomi;
· trabekülektomi + glokom drenajlarının implantasyonu.

Daha fazla yönetim
Dikkat! Postoperatif inflamatuar komplikasyonların önlenmesi için antibakteriyel ve antiinflamatuar tedavi. Yeni oluşturulan çıkış yolu alanında aşırı skar oluşumunu önlemek için, subkonjonktival enjeksiyonlar şeklinde kortikosteroid ilaçların (deksametazon 2 mg 0,5 ml) ve antimetabolitlerin kullanılması.
ameliyattan sonraki 1 ay içinde, anti-inflamatuar ve antibakteriyel ilaçların damlatılması;
ayda bir göz içi basıncının kontrolü;
yılda 2 kez perimetri kontrolü;
Oftalmoskopi yılda 2 kez.

TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN GÖSTERGELERİ TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN GÜVENLİĞİ
postoperatif komplikasyonların olmaması;
göz içi basıncının telafisi.

hastaneye yatış

HASTANE TÜRÜ İLE HASTANE ENDİKASYONLARI

Planlı hastaneye yatış için endikasyonlar 24 saat kalış süresi olan bir hastaneye (bölgesel göz hastaneleri, çok disiplinli şehir veya bölge hastanelerinin göz bölümleri):
Cerrahi tedavi için göz içi basıncı kompanzasyonu eksikliği.

Acil hastaneye yatış için endikasyonlar:
akut glokom atağı.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın tıbbi hizmetlerinin kalitesine ilişkin Ortak Komisyon toplantılarının tutanakları, 2017
   1. 1) Belarus Cumhuriyeti'nde glokomun tanı ve tedavisi için kılavuzlar, Minsk, 2012. 2) Ayaktan hastalar için ulusal glokom rehberi (rehber). 1. Baskı Egorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskova, 2009. 3) Glokomda optik disk ve sinir lifi tabakasındaki değişikliklerin oftalmoskopik özellikleri (doktorlar için el kitabı). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. Moskova, 2011. 4) Glokom için terminoloji ve kılavuzlar. Avrupa Glokom Derneği, 4. baskı, 2014. 5) Glokomlu Hastalarda Fakoemülsifikasyonun Göz İçi Basıncı ve Topikal İlaç Kullanımı Üzerindeki Etkileri: 3 Yıllık Verilerin Sistematik Bir İncelemesi ve Meta-analizi Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glokom. 2017 Haziran;26(6):511-522. 6) Glokom Tanı Testi Doğruluğunun Özeti: Kanıta Dayalı Bir Meta-Analiz Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Eylül;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 30 Tem. Erratum: J Clin Med Res. Mart 2017;9(3):231. 7) Prostaglandin analogları ve timolol sabit kombinasyonlarının prostaglandin analogları monoterapisine karşı uzun vadeli değerlendirmesi Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 18 Mayıs 2016;9(5):750-6. 8) Açık açılı glokom veya oküler hipertansiyonun ilk tedavisi için tıbbi tedavi ile karşılaştırıldığında seçici lazer trabeküloplasti. Pérez E, Rada G, Maul E.Medwave. 2015 Aralık 16;15. 9) Glokom teşhisi için optik sinir başı ve fiber tabakası görüntüleme Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30 Kasım 2015;(11). 10) Primer Açı Kapanması Glokomu için Cerrahi Tedavi Seçeneklerinin Etkinliği ve Güvenliği: Randomize Kontrollü Denemelerin Meta Analizi Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 Kasım;18(7):A415-6. 11) Primer Açık Açılı Glokom için Birinci Basamak İlaçların Karşılaştırmalı Etkinliği: Sistematik Bir İnceleme ve Ağ Meta-analizi Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmoloji . 2016 Ocak;123(1):129-40. 12) Primer açık açılı glokom ve oküler hipertansiyon için kombine tıbbi tedavi: bir ağ meta-analizi.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. Kasım 2014;2014(11). 13) Açık açılı glokomda seçici lazer trabeküloplastinin etkinliği üzerine sistematik inceleme ve meta-analiz Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 Ocak-Şubat;60(1):36-50. 14) Yetişkinlerde glokom tedavisi için nöroproteksiyon Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Şubat 28;(2) 15) Timolol ile yaygın olarak kullanılan sabit kombinasyonlu ilaçların göz içi basıncını düşürücü etkileri: sistematik bir inceleme ve meta-analiz Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) Başlangıç ​​trabekülektomisinde 5-Florourasil. Prospektif, randomize, çok merkezli bir çalışma. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmoloji. 1994 Haz;101. 17) 5-florourasil'e karşı intraoperatif mitomisin C ile trabekülektomi. Prospektif randomize klinik çalışma. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmoloji. 2000 Aralık;107(12):2305-9. 18) Glokom için Trabekülektomiyi Güçlendirmede Bevacizumabın Etkileri: Randomize Kontrollü Denemelerin Sistematik Bir İncelemesi ve Meta-Analizi. Liu X, Du L, Li N. Tıp (Baltimore). 2016 Nisan;95(15). 19) Glokom için trabekülektomide antimetabolitli veya antimetabolitsiz anti-VEGF ajanları: bir meta-analiz. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 Şubat 11;9(2).

Bilgi

PROTOKOLÜN ORGANİZASYONEL YÖNLERİ

Yeterlilik verilerine sahip protokol geliştiricilerinin listesi:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - Tıp Bilimleri Doktoru, JSC "Kazak Göz Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Yönetim Kurulu Başkan Yardımcısı;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - JSC Cumhuriyet Teşhis Merkezinin en yüksek kategorisinin doktoru;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - birinci kategori doktoru, JSC "Kazak Göz Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" oftalmolojik servisinin organizasyonu için bölüm yöneticisi;
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - ikinci kategori doktoru, JSC "Kazak Göz Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" gündüz hastanesinin yerleşik doktoru;
5) Saptayeva Madina Sanatovna - JSC "Kazak Göz Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" fonksiyonel teşhis bölümünün doktoru;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Tıp Bilimleri Adayı, Doçent, REM "Batı Kazakistan Devlet Tıp Üniversitesi'nde Cumhuriyet Devlet Teşebbüsünün İç Hastalıkları Propaedeutiği ve Klinik Farmakolojisi Anabilim Dalı Başkanı. M. Ospanova, klinik farmakolog.

Çıkar çatışması olmadığının göstergesi: Numara.

yorumcular:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - Tıp Bilimleri Doktoru, Oftalmoloji Anabilim Dalı, RSE on REM "Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi adını KazNMU'dan almıştır. S.D. Asfendiyarov.

Protokolün revizyonu için koşulların belirtilmesi: Protokolün yayınlanmasından 5 yıl sonra ve yürürlüğe girdiği tarihten itibaren veya kanıt düzeyine sahip yeni yöntemlerin varlığında revizyonu.

Ek 1
ACİL YARDIM AŞAMASINDA TANI ALGORİTMASI VE TEDAVİSİ(şema)

Ek 2

Ek 3
Glokomlu hastaları incelemek için tanı algoritması(40 yaş üstü veya kalıtsal yatkınlık varsa 35 yaş üstü)

Bölgeler arası kamu kuruluşu

"Göz Hekimleri Derneği"

TEŞHİS VE TEDAVİ

BİRİNCİL AÇIK AÇILI GLOKOM

1. 
   Giriş…………………………………………………………………… …3
2. 
   Metodoloji……………………………………….…………………………3
3. 
   Glokomun sınıflandırılması………………………….………………………...3
4. 
   Glokom gelişimi için risk faktörleri…………………………………… .6
5. 
   Glokom tanısı ve dinamik kontrol.……………..….. ..7
6. 
   Glokomun ilaç tedavisi ………………….……..………..21
7. 
   Glokomun lazer tedavisi………………………………………..…….26
8. 
   Glokomun cerrahi tedavisi ……………………….…………….27
9. 
   Dinamik gözlem algoritması ……… ………………………28
10. 
    Dispanser gözlemi………………………………………………..31

1. 
   GİRİİŞ

Glokom, GİB'de artış ve glokomatöz optik nöropatinin (GON) gelişimi ile gözün hidrodinamiğinin ihlali ve optik sinir ve görme alanında buna karşılık gelen geri dönüşü olmayan değişiklikler ile karakterize bir grup kronik göz hastalığıdır.

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, dünyadaki glokom hastalarının sayısı 60,5 ile 105 milyon arasında değişirken, vaka sayısının önümüzdeki 10 yıl içinde 10 milyon daha artması bekleniyor.

Rusya'da yaklaşık 1 milyon glokom hastası tespit edilmiştir, ancak gerçek vaka sayısının iki katı olduğu varsayılmaktadır.

İlerleyici glokomatöz nörooptikopati, oftalmopatolojinin yapısında %15-20 oranında sakatlık ve sakatlığa yol açar.

Glokom tedavisi için tıbbi, lazer ve cerrahi yöntemlerin çeşitliliğine rağmen, hastalığın erken tespiti en etkili olarak kabul edilir, çünkü zamanında tedavi ve glokom sürecinin seyrinin yeterli kontrolü, görsel işlevleri korurken stabilizasyonuna katkıda bulunur.
2. METODOLOJİ

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler: elektronik veri tabanlarında arama; Rusya'da ve yurtdışında glokom sorunu üzerine modern bilimsel gelişmelerin analizi, Rus ve yabancı meslektaşların pratik deneyimlerinin genelleştirilmesi.

Bu taslak tavsiyeler, tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun ne ölçüde anlaşılabilir olduğu konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından akran gözden geçirilmiştir. Pratik oftalmologlardan alınan yorumlar da analiz edildi.

Uzmanların yorumları dikkatli bir şekilde sistematik hale getirildi ve çalışma grubu başkanı ve üyeleri tarafından tartışıldı. Her bir madde tartışıldı ve sonuçta ortaya çıkan değişiklikler önerilerde kaydedildi.

İstişareler ve uzman değerlendirmesi

Taslak öneriler, VI. Rusya Ulusal Oftalmoloji Forumu'nun (Ekim 2013) bir parçası olarak düzenlenen profil komisyonunda bir ön versiyonda tartışmaya sunuldu. Ayrıca, tavsiye taslağı, Oftalmologlar Derneği'nin Bölgeler Arası Kamu Kurumu'nun web sitesinde yayınlandı, böylece çok çeşitli ilgili kişiler, tavsiyelerin tartışılması ve iyileştirilmesine katılabilir.

3. GLOKOM SINIFLANDIRMASI

Glokoma bir üçlü işaret eşlik eder (“Glokom Ulusal Rehberi”, 2011):

Göz içi basıncı (GİB) seviyesinde periyodik veya sabit artış;

Optik sinirin atrofisi (kazı ile);

görme alanındaki karakteristik değişiklikler.

Köken olarak, glokom ayırt edilir:

- öncelik, APC'de, gözün drenaj sisteminde ve optik sinir başında (OND) patolojik süreçlerin meydana geldiği ve glokom gelişiminde ardışık patojenetik aşamaları temsil ettiği;

- ikincil, bu, bir dizi başka hastalığın bir yan ve isteğe bağlı sonucudur. Nedeni hem göz içi hem de göz dışı bozukluklar olabilir.

tablo 1

Primer glokomun sınıflandırılması (Nesterova-Bunina, 1977)

Aynı zamanda meşru bir tanı olarak kabul edilir: glokom şüphesi.

Tablo 2

Glokomda GİB seviyesi için sınıflandırma şeması

Tablo 3

Hastalığın seyrine göre glokom sınıflandırma şeması

GİB seviyesini artırma mekanizmasına göre, glokom ayırt edilir:

Ö açık açı - açık bir ön kamara açısı (APC) varlığında patolojik üçlünün ilerlemesi;

- kapalı açı - ana patojenetik bağlantısı, gözün drenaj sisteminin iç bloğu olan, yani. CPC'nin irisin kökü tarafından bloke edilmesi.

Ülkemizde, hastalığın şeklini ve evresini, GİB seviyesinin durumunu ve görsel fonksiyonların dinamiklerini dikkate alan glokom sınıflandırması yaygın olarak kullanılmaktadır. (Tablo 1-4).
Tablo 4

Glokom evrelerinin sınıflandırma şeması

aşamalar	işaretler
	Görüş Hattı	Optik disk
ben ilk	görme alanının sınırları normaldir, ancak parasantral bölgelerde küçük değişiklikler (skotomlar) vardır.	optik diskin kazısı büyütülmüş, ancak kenarına ulaşmıyor
II gelişmiş	üst ve / veya alt burun segmentlerinde 10 ° 'den fazla daralması ile birlikte parasantral bölgedeki görme alanında belirgin değişiklikler	optik diskin kazısı genişletilir, bazı bölümlerde olabilir sınırına ulaşan, bölgesel bir karaktere sahip
III çok gitti	görme alanı sınırı eşmerkezli olarak daralmış ve bir veya daha fazla segmentte sabitleme noktasından 15°'den daha az	optik diskin marjinal alt toplam kazısı genişletilir ve kenarına ulaşır
IV terminal	yanlış bir projeksiyon ile görme keskinliği ve görüş alanının tamamen kaybı veya ışık algısının korunması. Bazen geçici sektörde küçük bir görsel alan adası vardır.	toplam kazı

Not: Sürekli glokomatöz sürecin 4 aşamaya bölünmesi şartlıdır. Teşhiste, aşamalar Romen rakamlarıyla belirtilir: I - başlangıçtan IV - terminale. Bu, görüş alanının durumunu ve optik sinirin başını dikkate alır.

Mevcut sınıflandırma, primer glokom çeşitleri ve gözden sulu mizah çıkışına karşı direnç yerinin yaklaşık bir değerlendirmesi ile genişletilir. (Tablo 5).

Tablo 5

Primer glokom sınıflandırmasının ek özellikleri

form	Çeşitlilik	Çıkış direncinin ana kısmını yerleştirin
açık açı	Öncelik Normal GİB ile	trabeküler bölge intraskleral bölge (Schlemm kanalının çökmesi dahil)
	yalancı eksfolyatif pigmentli
kapalı açı	Öğrenci bloğu ile Sirkadiyen tonometri - 4-5 günde 9-11-16 kez kronobiyolojik ritimlere göre GİB çalışması (Tablo 7). GİB'i kontrol etmek için bir Maklakov tonometre (Rusya Federasyonu'ndaki tonometri standardı), bir Goldman aplanasyon tonometresi (dünyadaki tonometri standardı) veya çeşitli tipte temassız tonometrelerin kullanılması tavsiye edilir. Birçok tonometri tekniği, elde edilen verilerin her zaman objektif bir değerlendirmesine izin vermeyen olası yöntem hatalarıyla (kornea yüzeyindeki değişikliklerle ilişkili olanlar dahil) ilişkilidir. Çakışan göstergelerin alınması üzerine, GİB'nin bir Maklakov tonometre ile iki kez kontrol edilmesi önerilir. Oftalmotonusun bütünsel bir değerlendirmesi için aşağıdakiler arasında ayrım yapılmalıdır: GİB seviyesinin istatistiksel normu; hoşgörülü bir GİB seviyesi kavramı; hedef basınç. istatistiksel norm gerçek GİB seviyesi (P 0) 10 ila 21 mm Hg arasındadır, GİB'nin (Pt) tonometrik seviyesi 12 ila 25 mm Hg arasındadır.