Прямой ингибитор ренина (алискирен)

Стимулирует секрецию ренина почками снижение объема циркулирующей крови и перфузии почки. Ренин, в свою очередь, превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, предшественник ангиотензина II, а последний запускает каскад реакций, ведущих к повышению АД. Таким образом, подавление секреции ренина может снизить продукцию ангиотензина II. На фоне приема тиазидовых диуретиков, ингибиторов АПФ и БРА активность ренина плазмы повышается. Следовательно, подавление активности ренина может оказаться потенциально эффективной стратегией подавления всей ренин-ангиотензиновой системы. Алискирен является первым препаратом нового класса - прямым ингибитором ренина, для которого была доказана гипотензивная активность. Улучшенная биодоступность перорального препарата алискирена по сравнению с ранее предлагавшимися препаратами такого рода и длительный период полувыведения позволяет принимать этот препарат один раз в день.

Алискирен эффективно снижает АД как при монотерапии, так и в комбинации с тиазидовыми диуретиками (гидрохлортиазид), ингибиторами АПФ (рамиприл, лизиноприл). БРА (валсартан) или БКК (амлодипин). Когда алискирен принимается с указанными антигипертензивными средствами, то активность ренина плазмы не повышается, а остается на базальном уровне или даже ниже его. У аликсирена плацебоподобная безопасность и переносимость и он не взаимодействует с широким спектром лекарственных препаратов, за исключением фуросемида. В настоящее время ограничены данные по длительной эффективности и переносимости алискирена больными сахарными диабетом с АГ. В итоге точная роль этого препарата в лечении АГ у больных сахарным диабетом окончательно не установлена.

АЛИСКИРЕН (ALISKIREN) (препарат Расилез) – таблетки 150 мг и 300 мг, начальная доза 150 мг/1 раз в сут, при недостаточном контроле АД через 2 недели доза может быть увеличена до 300 мг/1 раз в сут

Механизм действия . Антигипертензивное средство, селективный ингибитор ренина непептидной структуры. При применении алискирена в качестве средства монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными средствами нейтрализуется подавление отрицательной обратной связи, в результате снижается активность ренина плазмы крови (у больных с артериальной гипертензией в среднем на 50-80%), а также уровней антитензина I и II. После первого приема не наблюдается гипотензивной реакции (эффекта первой дозы) и рефлекторного увеличения ЧСС в ответ на вазодилатацию.

Фармакокинетика. После приема внутрь время достижения максимальной концентрации алискирена в плазме крови составляет 1-3 ч, абсолютная биодоступность – 2,6%. Одновременный прием пищи не оказывает существенного влияния на фармакодинамику препарата. Поэтому алискирен можно применять независимо от приема пищи. Алискирен умеренно связывается с белками плазмы крови (47-51%), независимо от концентрации. Период полувыведения алискирена составляет 40 ч (варьирует от 34 до 41 ч). Выводится главным образом в неизмененном виде через кишечник (91%). Около 1.4% принятой внутрь дозы метаболизируется с участием изофермента CYP3A4. После приема внутрь около 0.6% алискирена выводится почками. При применении алискирена у больных старше 65 лет коррекции дозы препарата не требуется. Фармакокинетика алискирена существенно не изменяется у больных с легкими и умеренными нарушениями функции печени (5-9 баллов по шкале Чайлд-Пью).

Лекарственное взаимодействие. Вероятность взаимодействия алискирена с другими лекарственными средствами низкая.При применении алискирена с одним из указанных ниже препаратов возможно изменение его C max или AUC: валсартан (снижение на 28%), метформин (снижение на 28%), амлодипин (повышение на 29%), циметидин (повышение на 19%). Поскольку в экспериментальных исследованиях было установлено, что Р-гликопротеин (мембранный переносчик молекул) играет важную роль в регуляции абсорбции и распределения алискирена, возможно изменение фармакокинетики последнего при одновременном применении с веществами, ингибирующими P-гликопротеин (в зависимости от степени ингибирования). Не установлено значимого взаимодействия алискирена со слабо или умеренно активными ингибиторами P-гликопротеина, такими, как атенолол, дигоксин, амлодипин и циметидин. При одновременном применении с активным ингибитором P-гликопротеина аторвастатином (в дозе 80 мг/) в равновесном состоянии отмечается повышение AUC и C max алискирена (доза 300 мг/) на 50%. При одновременном приеме активного ингибитора P-гликопротеина кетоконазола (200 мг) и алискирена (300 мг) наблюдается повышение C max последнего на 80%. В экспериментальных исследованиях одновременный прием алискирена с кетоконазолом приводил к повышению абсорбции последнего из ЖКТ и снижению его выведения с желчью. Изменения плазменной концентрации алискирена в плазме при одновременном применении с кетоконазолом или аторвастатином ожидаются в диапазоне концентраций, определяемых при увеличении дозы алискирена в 2 раза. В контролируемых клинических исследованиях была продемонстрирована безопасность алискирена в дозе 600 мг и увеличения максимальной рекомендуемой терапевтической дозы в 2 раза. При применении алискирена вместе с кетоконазолом или аторвастатином коррекции дозы алискирена не требуется. При применении с таким высоко активным ингибитором P-гликопротеина, как циклоспорин (200 и 600 мг), у здоровых лиц отмечалось увеличение C max и AUC алискирена (75 мг) в 2.5 и 5 раз соответственно (не рекомендуется применять алискирен одновременно с циклоспорином). При одновременном применении алискирена с фуросемидом отмечается снижение AUC и C max фуросемида на 28% и 49% соответственно. Для предотвращения возможной задержки жидкости при назначении алискирена вместе с фуросемидом в начале и в процессе лечения необходимо корректировать дозу фуросемида в зависимости от клинического эффекта. С осторожностью следует применять алискирен одновременно с солями калия, калийсберегающими диуретиками, калийсодержащими заменителями пищевой соли или любыми другими лекарственными средствами, которые способны повышать концентрацию калия в крови.

Побочное действие. Со стороны пищеварительной системы: часто - диарея. Дерматологические реакции: иногда - кожная сыпь.Со стороны лабораторных показателей: редко - незначительное снижение концентрации гемоглобина и гематокрита (в среднем на 0.05 ммоль/л и 0.16% соответственно), не требовавшее отмены лечения, незначительное повышение концентрации калия в сыворотке крови (0.9% в сравнении с 0.6% при приеме плацебо). Аллергические реакции: в отдельных случаях - ангионевротический отек.

Противопоказания и ограничения. Противопоказания: детский и подростковый возраст до 18 лет, беременность, период лактации (грудного вскармливания), повышенная чувствительность к алискирену. Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Эффективность и безопасность применения алискирена не установлены у больных с нарушениями функции печени тяжелой степени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью).

Эффективность и безопасность применения алискирена не установлены: у больных с тяжелыми нарушениями функции почек (сывороточный креатинин >150 мкмоль/л для женщин и >177 мкмоль/л для мужчин и/или скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин), с нефротическим синдромом, реноваскулярной гипертензией и при проведении регулярной процедуры гемодиализа.

С осторожностью следует применять алисикирен у больных с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, сахарным диабетом, сниженным ОЦК, гипонатриемией, гиперкалиемией или пациентам после трансплантации почки.

Эффективность и безопасность применения алискирена не установлены: у больных с тяжелыми нарушениями функции почек (сывороточный креатинин >150 мкмоль/л для женщин и >177 мкмоль/л для мужчин и/или скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин), с нефротическим синдромом, реноваскулярной гипертензией и при проведении регулярной процедуры гемодиализа, а также у больных с нарушениями функции печени тяжелой степени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью), у больных с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки.

У больных с сахарным диабетом на фоне терапии алискиреном в комбинации с ингибитором АПФ отмечалось повышение частоты гиперкалиемии (5.5%). При применении алискирена и других препаратов, влияющих на РААС, у больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо регулярно контролировать электролитный состав плазмы крови и функцию почек.

На фоне терапии алискиреном возможно повышение концентрации калия, креатинина, азота мочевины крови, характерное для препаратов, влияющих на РААС. В начале лечения алискиреном у больных со сниженным ОЦК и/или гипонатриемией (в т.ч. на фоне высоких доз диуретиков) возможна симптоматическая артериальная гипотензия. Перед применением следует провести коррекцию нарушений водно-солевого баланса. У больных со сниженным ОЦК и/или гипонатриемией лечение следует проводить под тщательным медицинским наблюдением.

Содержание

Повышенное артериальное давление может привести к еще более опасным последствиям – развитию инфаркта миокарда или ишемической болезни. Те, кто страдают от гипертонии (гипертоники), должны постоянно наблюдаться у врача и проходить профилактическое лечение. Для стабилизации давления используются антигипертензивные средства. Их подбирают с учетом тяжести заболевания и наличия сопутствующих проблем со здоровьем.

Что такое гипертония

Артериальная гипертензия (АГ, гипертоническая болезнь) – одна из самых распространенных патологий сердечно-сосудистой системы, характеризующаяся стабильным увеличением артериального давления до 140/90 мм ртутного столбика или выше. Основными симптомами заболевания являются:

• , которая не имеет четкой взаимосвязи со временем суток. Пациенты описывают ее как тяжесть в затылочной части, ощущение распирания черепной коробки.
• Сердечные боли , которые в равной степени возникают при покое и в состоянии стресса.
• Нарушение периферического зрения . Характеризуется появлением пелены, глазной затуманенностью, «мушками» перед глазами.
• , отечность век или лица – дополнительные симптомы гипертензии.

Повышение уровня артериального давления развивается под воздействием факторов внешней или внутренней среды, которые провоцируют нарушение работы вазомоторной, сердечно-сосудистой систем и гормональных механизмов, отвечающих за контроль АД. К первичным факторам врачи относят наследственную предрасположенность: если в роду кто-либо страдал от гипертонии, риск ее развития у родственников значительно возрастает.

Еще одной причиной развития болезни становятся частые стрессы, нервная работа, малоподвижный образ жизни. Из множества провоцирующих факторов эксперты ВОЗ выделили те, которые чаще способствуют развитию гипертонии:

• нарушение обмена веществ в организме и, как результат, – появление избыточной масса тела;
• затяжная депрессия, стрессы, нервные перенапряжения, пережитые трагедии;
• черепно-мозговые травмы – ссадины, ушибы, аварии, переохлаждения;
• хронические болезни в стадии обострения – атеросклероз, сахарный диабет, ревматоидный артрит, подагра;
• последствия вирусных и инфекционных заболеваний – менингит, гайморит, фарингит;
• возрастные изменения в строении сосудов;
• образование холестериновых бляшек на стенках сосудов;
• климактерическое состояние у женщин после 40 лет;
• вредные привычки – курение, употребление алкоголя, неправильное питание.

Лечение

Для успешной терапии важно вовремя диагностировать заболевание и выявить причину его возникновения. При правильно организованной схеме лечения можно избежать опасных осложнений – тромбоза, аневризмы, ухудшения или потери зрения, инфаркта миокарда, инсульта, развития сердечной или почечной недостаточности. При выявлении незначительного повышения АД врач порекомендует наладить правильное питание, больше заниматься спортом, отказаться от вредных привычек. Артериальную гипертензию второй и третьей степени лечат с присоединением медикаментозной терапии.

Выбор лекарственного средства проводят в соответствии с анамнезом пациента. Если у него имеется воспаление предстательной железы, предпочтение отдают альфа-блокаторам. Людям с сердечной недостаточностью или нарушениями функций левого желудочка, часто прописывают ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) и диуретики. При наличии болевых ощущений в области сердца могут назначаться Нитроглицерин или Папазол. Выбором лекарства ­занимается только лечащий врач.

Препараты при повышенном давлении

За повышение артериального давления отвечают сразу несколько механизмов, поэтому некоторым пациентам для достижения стабильного контроля над АД требуются одновременно два или более медикаментов. Чтобы уменьшить число принимаемых таблеток и снизить риск развития побочных эффектов, были созданы лекарства от гипертонии последнего поколения. Существует всего пять групп гипотензивных средств. Классификация проводится по составу и принципу действия таблеток на организм:

• антагонисты рецепторов ангиотензина 2;
• диуретики (мочегонные) лекарственные средства;
• антагонисты кальция;
• бета – адреноблокаторы;
• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Бета-блокаторы

Это популярная группа лекарств от гипертонии нового поколения, обладающих высокой эффективностью и универсальностью. Гипертензия может возникать от воздействия катехоламинов (норадреналина и адреналина) на особые рецепторы, расположенные в сердце – бета-адренорецепторы. Такое влияние заставляет сердечную мышцу сокращаться быстрее, а сердце биться чаще, увеличивая АД. Бета-блокаторы останавливают данный механизм, обеспечивая стойкий гипертензивный эффект.

Первый бета-блокатор был представлен миру в 1964 году, и многие врачи назвали разработку одним из важных событий в медицине. Со временем стали выпускаться и другие средства со схожим принципом действия. Одни из них влияют на работу всех типов бета-адренорецепторов, другие – на один из них. В зависимости от этого бета-блокаторы принято подразделять на три группы:

• Первого поколения или неселективные медикаменты – блокируют рецепторы бета-1 и бета-2. К ним относятся: , Соталол, Тимолол, .

• Второго поколения или селективные средства – блокируют работу только бета-1 рецептора. Эту группу представляют: Окспренолол, Метопролол, Бисопролол, Эсмолол, Атенолол, Бетаксолол, Доксазозин, Кандесартан, .

• Медикаменты третьего поколения с нейрогенным эффектом – влияют на регуляцию сосудистого тонуса. К их числу относятся: Клонидин, Карведилол, Лабеталол, Небиволол,

Диуретики

Мочегонные лекарственные средства – одна из самых старых групп антигипертензивных препаратов. Впервые ее начали использовать в начале 50-х годов прошлого столетия, но диуретики не утратили популярность и в наши дни. Сегодня мочегонные медикаменты для понижения артериального давления назначают в комбинации с другими средствами (ингибиторами АПФ или сартанами).

Диуретики помогают снизить уровень АД ­за счет увеличения выведения почками соли и жидкостей. Такой эффект воздействия на организм приводит к уменьшению нагрузки на сосуды, способствует их расслаблению. Современные диуретики применяются в очень низких дозировках, что не вызывает значительного мочегонного эффекта, вымывания большого количества полезных веществ из организма. Гипотензивное действие наступает через 4-6 недель после начала лечения.

В фармакологии насчитывается до четырех видов диуретических лекарственных средств, но для лечения гипертонии используются только три из них:

• Тиазидные и тиазидоподобные – относятся к средствам пролонгированного действия. Они обладают мягким действием, почти не имеют противопоказаний. Минус тиазидов в том, что они могут снижать уровень калия в крови, из-за чего необходимо проводить оценку состояния пациента каждый месяц после начала приема таблеток. Тиазидные диуретики: Гипотиазид, Апо-Гидро, Дихлотиазид, Арифон, Индапамид,

• Петлевые – назначаются только при диагностировании высокорезистентной гипертонии. Они быстро понижают АД, но вместе с этим способствуют потере значительного количества ионов магния и натрия, увеличивают концентрацию мочевой кислоты в крови. Петлевые мочегонные – Диувер, Торасемид, Фуросемид.

• Калийсберегающие – используются очень редко, потому как увеличивают риск развития гиперкалиемии. К ним относятся: Верошпирон, Спиронолактон, Альдактон.

Сартаны

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 – одна из самых новых групп гипотензивных медикаментов. По механизму воздействия они похожи на ингибиторы АПФ. Активные компоненты сартанов блокируют последний уровень ренин-ангиотензиновой системы, препятствуя взаимодействию ее рецепторов с клетками человеческого организма. В результате такой работы ангиотензин не сужает сосуды, при этом сокращается секреция вазопрессина и альдостерона (гормонов, способствующих скоплению жидкости в тканях).

Все сартаны действуют длительно, гипотензивный эффект продолжается на протяжении 24 часов. При регулярном приеме блокаторов ангиотензина 2 уровень артериального давления не снижается ниже допустимых значений. Стоит знать, что это не таблетки от высокого давления быстрого действия. Устойчивое снижение АД начинает проявляться через 2-4 недели после начала лечения и усиливается к 8 неделе терапии. Перечень сартанов:

• (Диметикон);
• Олмесартан;
• Фимасартан;
• Валсартан;
• Альдостерон;
• Кардосал.

Ингибиторы АПФ

Это фармацевтические препараты, которые назначаются при повышенном артериальном давлении на фоне сердечной недостаточности, сахарного диабета, заболеваниях почек. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) изменяют баланс биологически активных компонентов крови в пользу сосудорасширяющих веществ, благодаря чему давление снижается.

Гипотензивное действие ингибиторов АПФ может уменьшаться при одновременном употреблении нестероидных противовоспалительных средств. По химическому строению ингибиторы АПФ делятся на три группы:

• Сульфгидрильные – действуют небольшой промежуток времени. Это АПФ: Зофеноприл, Каптоприл, Лотензин, Капотен.

• Карбоксильные – отличаются средней продолжительностью действия. К этой группе относятся: , Эналаприл, Хортил, Квинаприл, Периндоприл.

• Фосфинильные – обладают пролонгированным эффектом. Эта группа включает: Фозиноприл, Рамиприл, Периндоприл.

Ингибиторы кальция

Другое название этих препаратов – блокаторы кальциевых каналов. Данная группа используется преимущественно в комплексном лечении гипертонии. Они подходят для тех пациентов, у которых есть много противопоказаний к использованию других средств от гипертонии нового поколения. Ингибиторы кальция могут назначаться беременным женщинам, пожилым людям, пациентам с сердечной недостаточностью.

Основной принцип действия блокаторов кальциевых каналов – расширение сосудов за счет создания препятствий для проникновения ионов кальция внутрь мышечных клеток. Ингибиторы условно разделены на три группы: нифедипина (дигидропиридины), дилтиазема (бензотиазепины), верапамила (фенилалкиламины). Для снижения АД чаще назначают нифедипиновую группу. Медикаменты, входящие в нее, разделены на подвиды:

• Первого поколения – Кальцигард ретард, Кордафлекс ретард, Нифекард, Нифедипин.

• Средства второго поколения – , Никардипин, Плендил.

• Медикаменты третьего класса – , Амловас, Калчек, Норваск.

• Четвертого поколения – Цилнидипин, Дуокард (при гипертонии назначаются очень редко).

Лекарства от давления последнего поколения

Большинство представителей вышеперечисленного списка выпускается в виде таблеток для перорального использования. Исключение составляет только один бета-блокатор – Лабеталол, который поступает на прилавки в виде порошка или раствора для внутривенного введения. Есть и другие медикаменты, производимые в виде инъекций (например, Нитропруссид натрия, нитраты), но они не относятся к категории современных лекарственных средств­и используются исключительно для устранения гипертонического криза.

Современные препараты от давления в таблетках помогут избавиться не только от перепадов АД, но и улучшат работу сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и почек. Другие преимущества, которыми обладают новые медикаменты:

• В отличие от средств системного действия, современные таблетки от гипертензии способны снизить гипертрофию левого желудочка.
• Оказывают избирательное воздействие на организм, за счет чего их хорошо переносят люди преклонного возраста.
• Не снижают работоспособность и сексуальную активность пациентов.
• Щадяще относятся к нервной системе. Многие средства содержат бензодиазепин, который помогает бороться с депрессивными состояниями, стрессами, нервными расстройствами.

Блокаторы кальциевых каналов

Кальцигард ретард – новое лекарство от гипертонии с замедленным высвобождением действующего вещества. Препарат обладает высокой липофильностью, благодаря чему оказывает длительное воздействие. Активным компонентом таблеток является нифедипин. Вспомогательные компоненты – крахмал, стеарат магния, натрия лаурилсульфат, полиэтиленгликоль, стеариновая кислота.

Кальцигард ретард действует очень мягко, благодаря чему может использоваться для постоянного лечения гипертонии, при стабильной стенокардии, болезни Рейно. Фармакологические свойства таблеток заключаются в медленном расширении сосудов, за счет чего Кальцигард имеет меньше побочных эффектов, чем чистый Нифедипин. Среди негативных реакций возможно появление:

• тахикардии;
• периферических отеков;
• головной боли;
• головокружения;
• сонливости;
• тошноты;
• запора;
• аллергической реакции;
• миалгии;
• гипергликемии.

Кальцигард ретард принимают внутрь во время или после приема пищи, средняя доза составляет 1 таблетка 2 раза в сутки. С осторожностью это лекарство назначают при беременности. Категорически запрещено лечение таблетками при:

• повышенной чувствительности к нифедипину;
• артериальной гипотензии;
• коллапсе;
• нестабильной стенокардии;
• выраженной сердечной недостаточности;
• острой стадии инфаркта миокарда;
• выраженном аортальном стенозе.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Яркий представитель этой группы – препарат Диротон. Лекарство от гипертонии нового поколения подходит даже для лечения пациентов, у которых высокое АД сочетается с заболеваниями печени, у средства минимум противопоказаний и побочных эффектов. Действующее вещество Диротона – лизиноприл. Вспомогательные компоненты – стеарат магния, тальк, кукурузный крахмал, гидрофосфат дигидрат кальция, маннит.

Средство обладает пролонгированным действием, поэтому принимать его необходимо раз в сутки в утренние часы до или после еды. Основными показаниями для использования служат:

• артериальная гипертензия (для монотерапии или комбинированного лечения);
• хроническая сердечная недостаточность;
• острый инфаркт миокарда;
• нефропатия на фоне диабета.

С осторожностью Диротон комбинируют с калийсодержащими диуретиками и заменителями соли. Категорические противопоказания: ангионевротический отек в анамнезе, возраст до 18 лет, гиперчувствительность к компонентам таблеток, наследственный отек Квинке. Из побочных эффектов могут возникнуть:

• головокружение;
• головная боль;
• слабость;
• диарея;
• тошнота со рвотой;
• гипотензия;
• боль в груди;
• кожная сыпь.

Бета-блокаторы

Один из представителей этой группы – современное лекарство от давления нового поколения Лабеталол. Медикамент относится к гибридным блокаторам, одновременно воздействует на бета- и альфа-рецепторы. Применяют Лабеталол для постоянного лечения гипертонии, феохромоцитом, преэклампсии и для купирования гипертонического криза. В отличие от селективных препаратов нового поколения он дает мгновенный антигипертензивный эффект. Способ дозирования и длительность лечения подбирается индивидуально. Средняя дозировка составляет 100 мг 2-3 раза в день во время еды.

Из лекарств от гипертонии нового поколения селективного действия отдельно можно выделить Небиволол. Выпускается в виде таблеток, покрытых растворимой оболочкой. Помимо антигипертензивного эффекта медикамент­обладает сосудорасширяющими свойствами за счет усиления выработки оксида азота в стенках сосудов. Небиволол принимают перорально по 5 мг один раз в сутки независимо от приема пищи. Препарат не повышает уровень глюкозы и липидов, практически не влияет на частоту сердечных сокращений.

Все бета-блокаторы с осторожностью назначаются пациентам с сахарным диабетом, миастенией, брадикардией, при пониженном артериальном давлении. Категорические противопоказания – бронхиальная астма, обструктивные болезни легких, тяжелые облитерирующие болезни кровеносных артерий, нестабильная сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени. Из побочных эффектов могут наблюдаться:

• головная боль;
• бессонница (как следствие недостаточной выработки мелатонина);
• эректильная дисфункция;
• бронхоспазм;
• диспепсические явления;
• повышенная утомляемость;
• отеки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2

– характерный представитель группы сартанов. Выпускается препарат в виде круглых таблеток белого или почти белого цвета. Активным компонентом выступает азилсартана медоксомил калия. Как вспомогательные компоненты в составе лекарства присутствуют: маннитол, гидроксид натрия, гипролоза, микрокристаллическая целлюлоза, фумаровая кислота, стеарат магния.

Антигипертензивный эффект азилсартана развивается на протяжении первых дней, достигая высшей степени терапевтического действия через 30 дней после начала лечения. Снижение уровня артериального давления происходит через несколько часов после приема внутрь однократной дозировки и сохраняется на протяжении суток. Таблетки можно принимать в любое время суток, даже натощак. Рекомендуемая начальная дозировка – 40 мг.

С осторожностью препарат назначается при аритмии, тяжелой хронической сердечной, печеночной или почечной недостаточности, при двухстороннем стенозе почечных артерий, пациентам старше 75 лет. К абсолютным противопоказаниям относятся:

• беременность;
• индивидуальная непереносимость компонентов;
• возраст до 18 лет;
• сахарный диабет;
• тяжелые нарушения функций печени.

Эдарби назначается для лечения эссенциальной гипертензии. Препарат хорошо переносится пациентами, но в редких случаях могут возникнуть побочные эффекты:

• учащенное сердцебиение;
• головокружение;
• диарея;
• сыпь;
• повышенная утомляемость;
• отечность мягких тканей;
• выраженное снижение АД;
• повышение активности креатинкиназы;
• ангионевротический отек.

Прямые ингибиторы ренина

Алискирен – малоизвестное лекарство от гипертонии нового поколения. Препарат относится к селективным ингибиторам ренина, обладающим выраженной активностью. Алискирен подавляет взаимодействие ренина с ангиотензиногеном первой и второй группы, благодаря чему наблюдается снижение артериального давления. Препарат никогда не используется для монотерапии, а только как поддерживающее средство при лечении выраженной гипертензии.

Алискирен назначается с осторожностью при стенозе почечных артерий, сахарном диабете, после трансплантации почки. Категорически запрещено использовать данное лекарство нового поколения людям с гиперчувствительностью к составу, с тяжелой печеночной недостаточностью, при нефротическом синдроме, беременности или лактации, детям до 18 лет. К списку побочных эффектов относятся:

• сухой кашель;
• кожная сыпь;
• диарея;
• повышение уровня калия;
• головная боль.

Цена

Все препараты можно купить в аптеке, интернет-магазине или заказать через каталог у официального производителя. Стоимость сердечных препаратов от давления будет зависеть от вашего региона проживания, страны- производителя препарата, ценообразования в аптеке. Примерные цены на антигипертензивные препараты в Москве:

Как выбрать лекарства от гипертонии нового поколения

Активное участие пациента в процессе лечения значительно повышает шансы на выздоровление, особенно если человек понимает: какие препараты ему прописаны, как они действуют, почему необходимо пить таблетки. Грамотное лечение обязательно должно проходить под контролем врача, он же и должен заниматься подбором лучшего лекарства от давления нового поколения. Не стоит слушать, что говорят соседи или полностью полагаться на отзывы пользователей в мировой сети. Самолечение может не только усугубить ситуацию, но и привести к развитию тяжелых осложнений.

Без побочных эффектов

Лекарств от гипертензии нового поколения, у которых в инструкции по применению полностью отсутствует список побочных эффектов, не существует. При этом стоит понимать, что далеко не у всех пациентов могут возникать какие-либо негативные реакции даже после приема сильнодействующих препаратов. Если вы все же решили максимально оградить организм от появления побочных эффектов, стоит обратить внимание на лекарства на растительной основе, но ждать от них мгновенного результата не приходится.

В медицинской практике гомеопатические лекарства назначаются только при комплексном лечении как биологически активные добавки к пище. Некоторые из них, помимо способности понижать АД, обладают рядом других полезных свойств: стимулируют иммунитет, очищают организм от шлаков и токсинов, способны разжижать сгустки крови. К популярным гомеопатическим средствам относятся:

• Гиперстабил;
• Голубитокс;
• Кардимап;
• Нормолайф (Нормалиф).

Таблетки быстрого действия

При резких скачках АД в несколько раз увеличивается нагрузка на сердце и сосуды, наблюдается недостаточный приток кислорода и крови к тканям внутренних органов, из-за чего ухудшается состояние пациента. Помогут успокоиться простые лекарства – настойка Валерьяны, Пустырник. Для нормализации давления используют следующие быстродействующие лекарства нового поколения:

• Каптропил;

Слабые таблетки

К этой группе препаратов можно отнести лекарства, которые обладают способностью постепенно накапливаться в организме и начинать активно действовать спустя некоторое время после начала лечения. Из диуретиков слабого действия выделяют Верошпирон. Он помогает снизить АД, но при этом не выводит калий из организма. Слабыми гипотензивными свойствами обладают:

• Лацидипин;
• Лерканидипин;

Сильные таблетки

Самый сильнодействующий препарат при гипертонии – Клофелин, но отпускается он только по рецепту врача. Простые, но эффективные препараты должны не только нормализовать давление, но предупреждать появление новых скачков АД и не допускать развития осложнений. Есть несколько таких препаратов, которые хорошо зарекомендовали себя, если верить отзывам пациентов:

• Нолипрел;
• Метилдофа;

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система играет ключевую роль в регуляции уровня артериального давления и водно-электролитного баланса. Прямой ингибитор ренина - алискирен, уменьшая активность ренина плазмы, оказывает кардио- и нефропротекторный эффекты. Антигипертензивный эффект не зависит от пола, расы, возраста, индекса массы тела. Антигипертензивный эффект алискирена и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция сопоставим. Алискирен эффективен у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, нарушенной функцией почек и метаболическим синдромом.

Direct renin inhibitors - aliskiren in the treatment of arterial hypertension

Renin-angiotensin-aldosterone system plays a key role in the regulation of blood pressure and fluid and electrolyte balance. Direct renin inhibitor - aliskiren, decreasing plasma renin activity, providing cardio- and nephroprotective effects. Antihypertensive effect is independent of gender, race, age, body mass index. Antihypertensive effect of aliskiren and the angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers, calcium antagonists is comparable. Aliskiren is effective in patients with obesity, diabetes, renal dysfunction and metabolic syndrome.

В ходе изучения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) были разработаны подходы по регулированию ее фармакологической активности. Первый компонент РААС - ренин был идентифицирован 110 лет назад. В дальнейшем было показано его значение в регуляции активности РААС при патологических состояниях, ставшее основой для разработки прямых ингибиторов ренина (ПИР). РААС играет ключевую роль в регуляции уровня артериального давления (АД) и водно-электролитного баланса. Повышение активности РААС играет большую роль в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронических заболеваниях почек, системном атеросклерозе. РААС непосредственно участвует в процессах роста и дифференцировки тканей, модуляции процессов воспаления и апоптоза, а также потенциации синтеза и секреции целого ряда нейрогуморальных субстанций. Основные эффекты РААС реализуются через ангиотензин ІІ (АТІІ) посредством стимуляции специфических рецепторов. Активация рецепторов ангиотензина подтипа 1 (АТ1) приводит к вазоконстрикции, стимулирует высвобождение вазопрессина, альдостерона, эндотелина, норадреналина. Физиологическая роль других подтипов рецепторов ангиотензина (АТ3, АТ4 и АТх) продолжает изучаться. АТІІ способствует накоплению коллагенового матрикса, продукции цитокинов, адгезивных молекул, активации внутриклеточной сигнальной системы, повышению экспрессии генов фетального фенотипа, играет большую роль в ремоделировании миокарда и гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), АТІІ участвует в процессах ремоделирования артерий, интенсификации оксидантного стресса и апоптоза, содействует формированию и прогрессированию АГ, ХСН, атеросклеротическому повреждению сосудов, диабетической и недиабетической нефропатии, ангиопатии при сахарном диабете (СД), эклампсии беременных, болезни Альцгеймера. Прогрессирование кардиоваскулярных заболеваний не зависит от вазопрессорного эффекта АТІІ .

Секреция ренина является первым этапом в повышении синтеза АТІ, АТІІ и других продуктов каскада РААС. Реализация последующих эффектов РААС модулируется влиянием ренина на специфические рецепторы, индуцируя увеличение АТІІ .

До недавнего времени существовали следующие ингибиторы РААС - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов АТII (БРА). Механизм действия иАПФ следующий: подавляется активность АПФ, что приводит к уменьшению эффектов АТII и замедлению деградации вазопрессоров (брадикинина и простагландина Е 2). БРА конкурентно ингибируют рецепторы АТII и уменьшают эффекты АТII. Рецепторы к ренину и проренину расположены на поверхности клетки. Активация ренином клеточного сигнального пути приводит к фиброзу и клеточной гипертрофии. В последние годы контроль за активностью РААС осуществлялся путем ограничения продукции АТІІ, блокады рецепторов АТІІ и альдостерона, благодаря ограничению секреции ренина, преимущественно путем использования β-адреноблокаторов. Многочисленные исследования показали, что адекватное снижение активности РААС с помощью иАПФ, БРА или альдостерона скорее постулируется, чем реально достигается, так как развивается феномен «ускользания» антигипертензивного и органопротекторного эффектов блокаторов РААС при их длительном применении. Для преодоления указанного феномена используются комбинации иАПФ + БРА, иАПФ + β-адреноблокатор, иАПФ + спиронолактон. Появление ПИР рассматривается как способ достижения более полного контроля активности РААС и преодоления феномен «ускользания» .

Первые ПИР синтезированы в 70-х годах ХХ века, но первым препаратом, пригодным для приема внутрь, стал алискирен (А). А., связываясь с активной частью молекулы-мишени, предотвращает ее взаимодействие с ангиотензиногеном. Уменьшая активность ренина плазмы (АРП), А. оказывает кардио- и нефропротекторный эффекты. Ингибиторы РААС стимулируют АРП, в результате наблюдаются следующие эффекты: вазоконстрикция в клубочке, воспаление, фиброз (почки); гипертрофия, фиброз, вазоконстрикция (сердце); гиперплазия, гипертрофия, воспаление, окисление липидов, фиброз (сосуды); вазоконстрикция (мозг). А. действует в точке активации РААС и уменьшает АРП. В отличие от иАПФ и БРА, А уменьшает уровень АТI, АII и АРП. Ренин обладает ферментативной, а также рецептор-опосредованной активностью .

Фармакокинетика А . Клинические исследования показали, что переносимость А сопоставима с плацебо. Продолжительность действия этого препарата превышает 24 часа, а почечная вазодилатация может сохраняться до 48 часов. Период полувыведения А составляет примерно 40 часов, что обеспечивает однократный прием в сутки. Рекомендованная стартовая доза А составляет 150 мг с дальнейшим увеличением до 300 мг. Фармакокинетические характеристики А не зависят от гликемии натощак и концентрации в плазме крови гликолизированного гемоглобина. Элиминация препарата осуществляется в неизмененном виде с желчью, экскреция с мочой составляет <1%. Исследования первой и второй фазы показали, что препарат способствует эффективной блокаде РААС и дозозависимому предотвращению повышения уровня АД . Полный антигипертензивный эффект наступает через 2 недели и не зависит от пола, расы, возраста, индекса массы тела. А обладает минимальным риском лекарственных взаимодействий, не требует коррекции дозы при хронической почечной недостаточности (ХПН), при поражении печени. Добавление А к ловастатину, атенололу, варфарину, фуросемиду, дигоксину, целекоксибу, гидрохлоротиазиду (ГХТЗ), рамиприлу, валсартану, метформину и амлодипину не приводило к клинически значимому увеличению экспозиции А. Совместное его применение с аторвастатином приводило к 50% увеличению Cmax (максимальная концентрацию препарата) и AUC (площадь под кривой «концентрация - время») после приема нескольких доз. Совместное применение 200 мг кетоконазола 2 раза в день с А приводило к 80% увеличению уровня А в плазме. При совместном применении А с фуросемидом AUC и Cmax фуросемида снижались на 30 и 50% соответственно . Не требуется коррекции дозы А у пациентов с ХПН. У пациентов с ХПН отмечается умеренное (~двухкратное) увеличение экспозиции А, но оно не коррелировало с тяжестью поражения почек и клиренсом креатинина. Клиренс А составлял 60–70 % у здоровых. Почечный клиренс А уменьшался с увеличением тяжести поражения почек. Поскольку поражение почек оказывает только умеренное влияние на экспозицию А, то коррекция дозы А, скорее всего, не требуется у пациентов с гипертензией и поражением почек. Не требуется коррекции дозы А и у пациентов поражением печени. Не было отмечено достоверной корреляции между экспозицией А и тяжестью поражения печени. А способен осуществлять блокаду РААС, что приводит к снижению сосудистого тонуса и системного АД. Однако препарат не лишен и негативных качеств, связанных с феноменом «ускользания», что характерно для всех лекарственных средств, блокирующих активность РААС. Снижение эффективности А вследствие восстановления секреции ренина или наличия синдрома отмены не подтверждается клиническими наблюдениями .

Антигипертензивная эффективность А . АРП - показатель, необходимый не только для диагностики редко встречающихся вторичных форм АГ (реноваскулярной). Клиническое и прогностическое значение АРП заключается в следующем: показатель повышается при АГ в сочетании с другими факторами риска (мужской пол, курение, СД 2-го типа, ожирение (Ож.), метаболический синдром) и при наличии поражения органов мишеней (ПОМ) (стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации); рост АРП ренина бывает ятрогенным, спровоцированным иАПФ и/или диуретиков (петлевые, тиазидовые), обусловливающих почечные потери натрия: при этом наблюдается дальнейшая активация РААС, что приводит к утрате контроля над АД и прогрессирование ХСН; увеличение АРП всегда предрасполагает к усугублению ПОМ и потенциально фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и почечных осложнений; повышенная АРП - самостоятельный фактор для фармакологического воздействия ПИР, позволяющего добиться снижения АД и торможения прогрессирования ПОМ. А. может претендовать на роль эффективного антигипертензивного препарата в режиме монотерапии и в комбинациях с другими препаратами. Показаниями к примене­нию ПИР являются: гиперрениновые варианты АГ, норморениновые АГ, при которых проренин и опосредованная активация прорениновых рецепторов приводит к деструкции тканей. ПИР показаны не только при реноваскулярной АГ и ХСН, но и при увеличенной плазменной концентрации проренина (АГ с гиперактивацией симпатической нервной системы, метаболический синдром, СД 2-го типа, менопауза).

Монотерапия А. обеспечивает дозозависимое снижение диастолического АД (ДАД) и систолического АД (САД) у пациентов с мягкой и умеренной АГ . Оценка эффективности и безопасности А. у 672 больных АГ I-II степеней (ст.) в 8-недельном плацебо-контролируемом исследовании выявило дозозависимое снижение САД и ДАД. Антигипертензивное действие А сохранялось в течение двух недель после его отмены; А хорошо пере­носился; частота нежелательных явлений не отличалась от плацебо. А - торговое название расилез (Р) - в дозе 150 мг снижает САД на 13 мм рт. ст., а ДАД на 10,3 мм рт. ст., а в дозе 300 мг снижает САД от 15 до 22 мм рт. ст. (в зависимости от ст. АГ), а ДАД - на 11 мм рт. ст. А обеспечивает контроль АД в ранний утренний период. После отмены А не возникает феномена «рикошета» . Объединенный анализ клинических исследований, включавших 8481 больного . получавших монотерапию А или плацебо, показал, что однократный прием А в дозе 150 или 300 мг/сут., обусловливал снижение САД на 12,5 и 15,2 мм рт. ст. соответственно, по сравнению со снижением на 5,9 мм рт. ст. у пациентов, получавших плацебо (p<0,0001). ДАД снижалось на 10,1 (на дозе 150 мг) и 11,8 мм рт. ст. (на дозе 300 мг) соответственно (в группе плацебо - на 6,2 мм рт. ст., р<0,0001). Различий в антигипертензивном эффекте А у мужчин и женщин, а также у лиц старше и моложе 65 лет не выявлено. При применении иАПФ увеличиваются концентрации проренина и АРП (снижается эффективность иАПФ). При увеличении дозы иАПФ достоверно нарастает АРП и плазменная концентрация АТI . Исследование А в сравнении с иАПФ у пациентов с мягкой и умеренной АГ установило следующее: А достоверно больше снижает ДАД и САД, чем рамиприл через 12 недель лечения (монотерапия). А ± гидрохлортиазид (ГХТЗ) достоверно больше снижает ДАД и САД, чем рамиприл ± ГХТЗ через 26 недель лечения. А достоверно больше снижает ДАД и САД, чем рамиприл через 12 недель лечения (монотерапия) у пациентов с АГ II ст. Терапия А обеспечивает достоверно лучший контроль АД по сравнению с рамиприлом. САД и ДАД возвращаются к исходному уровню более быстро после отмены рамиприла, чем после отмены А. Сравнение гипотензивной эффективности А, ирбесартана и рамиприла после пропущенной дозы показало следующее: после пропущенной дозы достигнутое снижение АД было достоверно больше в группе А., чем в группе рамиприла . Достоверно больший процент снижения АД поддерживается после пропущенной дозы А по сравнению с ирбесартаном или рамиприлом. Возвращение к исходному АД происходит более плавно после отмены А., чем рамиприла. А. и эналаприл почти в равной степени уменьшают плазменную концентрацию АТП, но в отличие от А прием эналаприла приводил к более чем 15-крат­ному росту АРП. В условиях низкосолевой диеты индуцированная А органная (в частности, почечная) вазодилатация может сохра­няться до 48 часов. Провоцировать подъем АРП могут препараты, стимулирующие натрийурез (тиазидовые и петлевые диуретики). Назначение А. в этой ситуации один из наиболее действенных подходов к устранению реактивного повышения АРП при комбинации с иАПФ и тиазидовым диуретиком.

В 2009 г. опубликованы результаты мультицентрового контролируемого клинического исследования, в котором у 1124 больных АГ сравнивали эффективность А и ГХТЗ (начальная антигипертензивная терапия); при необходимости к этим препаратам присоединяли амлодипин . К завершению периода монотерапии (12-я неделя) стало ясно, что А приводит к более выраженному снижению АД, чем ГХТЗ (-17,4/-12,2 мм рт. ст. против -14,7/-10,3 мм рт. ст., р<0,001). Эти результаты важны, поскольку большинство пациентов, страдающих АГ, исходно нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии. Оптимизация комбинированной антигипертензивной терапии важна у пациентов с Ож. при этом у А имеются дополнительные преимущества . Больные с Ож, у которых полная (25 мг/сут) доза ГХТЗ не приводила к снижению АД, были рандомизированы на группы, которым назначали амлодипин + ГХТЗ (10/25 мг/сут), ирбесартан + ГХТЗ (300/25 мг/сут) и А. + ГХТЗ (300/25 мг/сут). По мере нарастания ст. Ож антигипертензивная эффективность схем лечения (БРА + ГХТЗ, антагонист кальция + ГХТЗ) снижается. В группе с Ож. III ст. (ИМТ≥40 кг/м 2) только у 50% удалось достичь целевого АД с помощью ирбесартана + ГХТЗ, у 43,8% - с помощью амлодипина + ГХТЗ и лишь у 16,7% - с помощью ГХТЗ. При менее выраженном (I–II ст.) Ож более чем у 40% пациентов, получавших БРА + ГХТЗ или амлодипин + ГХТЗ, и более чем у 60% больных, принимавших только ГХТЗ, целевое АД не было достигнуто. В группе пациентов с Ож. I-II ст., получавших А. + ГХТЗ, целевого АД достигли 56,7% больных, а с Ож. III ст. - 68,8%. АГ, сочетающаяся с Ож, часто ассоциируется с увеличением активности РААС и трудно корригируется, поэтому в таких случаях может быть назначен А.

Установлена способность А. снижать АД и уменьшать альбуминурию . В исследовании AVOID у 599 больных диабетической нефропатией с АГ оценивали влияние комбинации максимальных доз лозартана и А на альбуминурию (по соотноше­нию альбумин/креатинин мочи). Присоединение А (300 мг/сут) к лозартану (100 мг/сут) сопровождалось досто­верным уменьшением соотношения альбумин/креатинин мочи на 20% в группе в целом (100%), а у 24,7% - на 50% и более. В группе лозартан + плацебо, уменьшение соотношения альбумин/ креатинин мочи на 50% и более достигнуто только у 12,5% пациентов (р<0,001). ПИР могут уменьшить альбуминурию как в режиме монотерапии, так и при комбинации с БРА, позволяющей достичь оптимальной ст. блокады РААС, обеспечивающей устранение генерализованной и локально-почечной дисфункции эндотелия.

А при комбинированной терапии АГ. У пациентов с мягкой и умеренной АГ без и с Ож. А. + ГХТЗ обеспечивают достоверное снижение ДАД и САД. Большее количество пациентов достигают контроля уровня АД с комбинацией А + ГХТЗ, чем при использовании других комбинаций с ГХТЗ . У пациентов с АГ и СД А + рамиприл достоверно лучше снижают АД, чем оба компонента монотерапии. А обеспечивает достоверно лучший контроль АД, чем рамиприл . У пациентов с мягкой и умеренной АГ А + валсартан достоверно лучше снижают АД, чем оба компонента монотерапии . А достоверно снижает АД при комбинировании с амлодипином в дозе 5 мг/сут. А увеличивает уровень контроля АД по сравнению с амлодипином в дозе 5 мг/сут . А. ± ГХТЗ эффективны при долгосрочной терапии АГ. А + валсартан ± ГХТЗ обеспечивают долгосрочную гипотензивную эффективность (промежуточный анализ 6 месяцев терапии) .

В 2009 г. опубликован дизайн исследования ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints) (часть программы ASPIRE HIGHER), в котором изучается влияние двойной блокады РААС с помощью комбинации А и стандартной терапии (иАПФ или БРА) у больных СД 2-го типа с высоким риском ССО и почечных осложнений, частично обусловленных ростом АРП. Первичная цель данного исследования состоит в оценке эффективности добавления А к стандартной терапии по влиянию на комбинированную конечную точку (сердечно-сосудистая смерть и осложнения: успешная реанимация, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, незапланированная госпитализация по причине ХСН; развитие терминальной ХПН, удвоение сывороточного креатинина, смерть от причин, связанных с поражением почек) . Данное исследование должно продлиться около 4 лет, а результаты его призваны обосновать применение комбинации А. с иАПФ или БРА для торможения прогрессирования кардиоренального синдрома при СД 2-го типа. Наибольшую эффективность А можно ожидать при тех вариантах АГ, при которых отмечается тенденция к повышению АРП (формирующаяся эссенциальная АГ, Ож., метаболический синдром, СД 2-го типа, ХПН). Подавляющему большинству больных АГ уже на первом этапе лечения необходима комбинированная антигипертензивная терапия и, как показано в одном из недавно опубликованном клиническом исследовании , в составе комбинаций А сохраняет свою активность независимо от исходной АРП. Рост АРП у больных АГ рассматривается как диагностический маркер и как независимый фактор риска потенциально фатальных ССО. Фармакологическая модуляция АРП представляет собой один из наиболее перспективных подходов к управлению риском ССО у больных АГ, сочетающейся с поражением почек, метаболическим синдромом и Ож. . Исследование AVOID (Aliskiren in the eValuation of prOteinuria In Diabetes) (часть программы ASPIRE HIGHER) спланировано для оценки возможностей конкретного антигипертензивного препарата в защите органов-мишеней в различных ситуациях, характеризующихся очень высоким риском потенциально фатальных осложнений (гипертрофия ЛЖ, CД 2-го типа, ХСН). Промежуточные результаты позволяют утверждать, что прямая блокада ренина с помощью А является одной из наиболее доступных стратегий для улуч­шения долгосрочного прогноза. В исследовании ALLAY (The Aliskiren Left Ventricular Assessment of Hypertrophy) А вызывал уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ, отражающее регресс его гипертрофии, у больных АГ и избыточной массой тела. Комбинация А и лозартана обеспечивала дальнейшее снижение индекса массы миокарда ЛЖ на дополнительные 20% по сравнению с монотерапией лозартаном, однако данное различие не достигло статистически достоверной величины . По результатам исследования ALOFT (ALiskiren Observation of heart Failure Treatment study), присоединение А к стандартной схеме лечения ХСН с признаками неблагоприятного прогноза (стойкое повышение плазменной концентрации натрийуретического пептида) и АГ позволило добиться дальнейшего улучшения соотношения величины митральной регургитации к площади митрального отверстия и трансмит­рального кровотока. Благодаря А удалось достичь снижения концентрации маркеров дезадаптивной нейрогуморальной активации (плазменные уровни мозгового натрий-уретического пептида и его N-аминотерминального предшественника (NT-pro BNP), концентрация альдостерона в моче, АРП) . Перспективы в применении А с целью торможения развития поражения почек определяются его высокой безопасностью, очевидно, значительно превосходящей другие блокаторы РААС (иАПФ, БРА и антагонисты альдостерона) в связи с меньшим риском нарастания креатининемии и калиемии. Экскретируясь преимущественно с желчью, а не с мочой , А сохраняет антигипертензивное действие, но не приводит к ухудшению почечной функции у больных со стойким снижением скорости клубочковой фильтрации. Именно в нефрологии агрессивная блокада РААС с помощью одновременно применяемых нескольких классов лекарственных препаратов может оказаться эффективной с точки зре­ния предупреждения терминальной ХПН. А уменьшает альбуминурию (достоверно превосходящее монотерапию каждым из препаратов) и вероятность необратимого ухудшения функции почек в группе пациентов (при протеинурии >1 г/сут), что показано в исследовании COOPERAТЕ (COmbination treatment of angiOtensin-II recePtor blockEr and angiotensin-conveRting-enzyme inhibitor in non-diAbeTic rEnal disease) . Исследование ONTARGET (OngoiNg Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) показало, что комбинация иАПФ и БРА сопряжена с большей вероятностью артериальной гипотензии и гиперкалиемии, а, по сравнению с монотерапией этими препаратами, ассоциируется с ростом частоты начала программного гемодиализа и удвоения креатининемии у больных с высоким риском и ПОМ . Объектами демонстрации нефропротективных свойств А. могут быть следующие клинические ситуации: АГ/метаболический синдром или СД 2-го типа с альбуминурией; АГ, ассоциированная со стойким снижением скорости клубочковой фильтрации; АГ при хронических заболеваниях почек с протеинурией (в том числе нефротической) и без нее (например, тубуло-интерстициальные нефропатии); реноваскулярная АГ различного происхождения; пациенты, у которых по разным причинам отмечено нараста­ние креатининемии или гиперкалиемии при применении иАПФ или БРА; терминальная ХПН, в том числе леченная программным гемодиализом или постоянным амбулаторным перитонеальным диализом; реципиенты почечного трансплантата .

Новый класс антигипертензивных лекарственных средств (ПИР) требует проведения дополнительных исследований в отношении увеличения объема доказательств, касающихся замедления прогрессирования ПОМ.

А, очевидно, показан большинству категорий пациентов, страдающих АГ, и это обстоятельство нашло отражение в российских рекомендациях по АГ по диагностике и лечению АГ (четвертый пересмотр, 2010) в качестве дополнительного класса антигипертензивных препаратов для комбиированной терапии . При развитии поражения почек А может оказаться эффективным для предупреждения терминальной ХПН и улучшения прогноза этих больных.

Н.А. Андреичев, З.М. Галеева

Казанский государственный медицинский университет

Андреичев Наиль Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии и кардиологии

Литература:

1. Bauer J.H., Reams G.P. The angiotensin II type 1 receptor antagonists. A new class of antihypertensive drugs // Arch. Intern. Med. - 1995. - Vol. 155 (13). - Р. 1361-1368.

2. Kim S., Iwao H. Molecular and cellular mechanisms of angiotensin II-mediated cardiovascular and renal diseases // Pharmacol. Rev. - 2000. - Vol. 52 (1). - Р. 11-34.

3. Brown M. J. Aliskiren // Circulation. - 2008. - Vol. 118 (7). - Р. 773-784.

4. Nguyen G., Delarue F., Burckle C. et al. Pivotal role of the renin/prorenin receptor in angiotensin II production and cellular responses to rennin // Clin. Invest. - 2002. - Vol. 109 (11). - Р. 1417-1427.

5. Nussberger J., Wuerzner G., Jensen C. et al. Angiotensin II suppression in humans by the orally active renin inhibitor Aliskiren (SPP100): comparison with enalapril // Hypertension. - 2002. - Vol. 39 (1). - Р. 1-8.

6. Zhao C., Vaidyanathan S., Dieterich H. A. et al. Assessment of the pharmacokinetic interaction between the oral direct renin inhibitor aliskiren and furosemide: a study in healthy volunteers // Clin. Pharmacol. Ther. - 2007. - Vol. 81 (Suppl 1). - S. 110 (PIII-78).

7. Gradman A.H., Kad R. Renin inhibition in hypertension // Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 51 (5). - S. 519-528.

8. Oh B.-H., Mitchell J., Herron J.R. et al. Aliskiren, an oral renin inhibitor, provides dose-dependent efficacy and sustained 24-hour blood pressure control in patients with hypertension // Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - S. 1157-1163.

9. Fisher N.D., Jan Danser A.H., Nussberger J. et al. Renal and hormonal responses to direct renin inhibition with aliskiren in healthy human // Circulation. - 2008. - Vol. 117 (25). - S. 3199-3205.

10. Dahlo F.B., Anderson D.R., Arora V. et al. Aliskiren, a direct renin inhibitor, provides antihypertensive efficacy and excellent tolerability independent of age or gender in patients with hypertension (abstr) // Clin. Hypertension. - 2007. - Vol. 9 (Suppl. A). - S. A157.

11. Andersen K., Weinberger M.H., Egan B. et al. Comparative efficacy and safety of aliskiren, an oral direct renin inhibitor, and ramipril in hypertension: a 6-month, randomized, double-blind trial // Hypertension. - 2008. - Vol. 26. - S. 589-599.

12. Schmieder R.E., Philipp T., Guerediaga J. et al. Long-Term Antihypertensive Efficacy and Safety of the Oral Direct Renin Inhibitor Aliskiren. A 12-Month Randomized, Double-Blind Comparator Trial With Hydrochlorothiazide // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - S. 417-425.

13. Prescott M.F., Boye S.W., Le Breton S. et al. Antihypertensive efficacy of the direct renin inhibitor aliskiren when added to hydrochlorothiazide treatment in patients with extreme obesity and hypertension // Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49 (9, Suppl. A). - S. 370A. - (P. 1014-169).

14. Persson F., Rossing P., Schjoedl K.J. et al. Time course of the antiproteinuric and antihypertensive effects of direct renin inhibition in type 2 diabetes // Kidney Int. - 2008. - Vol. 73 (12). - S. 1419-1425.

15. Parving H.H., Persson F., Lewis J.B. et al. AVOID Study Investigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358 (23). - S. 2433-2446.

16. Jordan J., Engli S., Boye S.W. et al. Direct renin inhibition with aliskiren in obese patients with arterial hypertension // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - S. 1-9.

17. Uresin Y., Taylor A., Kilo C. et al. Efficacy and safety of the direct renin inhibitor aliskiren and ramipril alone or in combination in patients with diabetes and hypertension // Renin. Angiotensin Aldosterone Syst. - 2007. - Vol. 8. - S. 190-198.

18. Oparil S., Yarrows S., Patel S. et al. Efficacy and safety of combined use of aliskiren and valsartan in patients with hypertension: a randomised, double-blind trial // Lancet. - 2007. - Vol. 370. - S. 221-229.

19. Drummond W., Munger M.A., Essop M.R. et al. Antihypertensive efficacy of the oral direct renin inhibitor aliskiren as add-on therapy in patients not responding to amlodipine monotherap // Clin. Hypertension. - 2007. - Vol. 9. - S. 742-750.

20. Chrysant S.G., Murray A.V., Hoppe U.C. et al. Long-term safety, tolerability and efficacy of aliskiren in combination with valsartan in patients with hypertension: a 6-month interim analysis // Curr. Med. Res. Opin. - 2008. - Vol. 24 (4). - S. 1039-1047.

21. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints (ALTITUDE): rationale and study design // Nephrol Dial Transplant. - 2009. - Vol. 24 (5). - S. 1663-1671.

22. Stanton A.V., Dicker P., O’Brien E.T. Aliskiren monotherapy results in the greatest and the least blood pressure lowering in patients with high- and low-baseline PRA levels, respectively // Am. J. Hypertension. - 2009. - Vol. 22. - S. 954-957.

23. Мухин Н. А., Фомин В. В. Активность ренина плазмы - фактор риска и самостоятельная мишень антигипертензивной терапии: роль алискирена // Consilium Medicum. - Т. 11. - 2009. - № 10. - С. 3-6.

24. Solomon S.D., Appelbaum E., Manning W.J. et al. Effect of the Direct Renin Inhibitor Aliskiren, Either Alone or in Combination With Losartan, Compared to Losartan, on Left Ventricular Mass in Patients With Hypertension and Left Ventricular Hypertrophy // The Aliskiren Left Ventricular Assessment of Hypertrophy (ALLAY) Trial. Presented al the American College of Cardiology. 57th Annual Scientific Session, March 31, 2008.

25. Mc. Murray J.V., Pitt B., Latini R. et al. Effects of the oral direct renin inhibitor aliskiren in patients with symptomatic heart failure // Circulation-Heart Failure. - 2008. - Vol. 1. - S. 17-24.

26. Nakao N., Yoshimura A., Morita H. et al. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERAТЕ): a randomised controlled trial // Lancet. - 2003. - Vol. 361 (9352). - S. 117-124.

27. Mann I.F., Schmieder R. E., Mc.Queen M. et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 372 (9638). - S. 547-553.

28. Чазова И.Е., Фомин В.В., Пальцева Е.М. Прямой ингибитор ренина алискирен - новые возможности защиты почек при артериальной гипертонии // Клиническая нефрология. - № 1. - 2009. - C. 44-49.

29. Чазова И.Е., Фомин В.В. Прямой ингибитор ренина алискирен: возможности коррекции кардио-ренального синдрома // Системные гипертензии. - 2009. - № 4. - C. 53-58.

30. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации // Системные гипертензии. - 2010. - № 3. - C. 5-26.

Действие ингибитора ренина алискирена (торговое название Расилез) направлено на снижение артериального давления крови. Он останавливает цепь превращений ангиотензина и способствует расширению артерий. Назначается пациентам с гипертензией, дает устойчивый эффект. Может быть рекомендован при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и нефропатии.

При снижении объема циркулирующей крови или недостаточном ее поступлении в почечные артерии (спазм, атеросклероз) в почках начинает вырабатываться ренин. Он запускает цепь биохимических реакций последовательного превращения – ангиотензиноген-ангиотензин 1-ангиотензин 2. Именно последний пептид является сильным сосудосуживающим веществом, которое:

• провоцирует выброс адреналина, норадреналина и дофамина надпочечниками;
• способствует высвобождению катехоламинов из нервных окончаний;
• увеличивает образование альдостерона (задерживает натрий и воду);
• активизирует синтез веществ, усиливающих воспалительную реакцию и процессы замещения функционирующих клеток соединительной тканью (фиброз и склероз).

В результате всех этих действий повышается уровень крови. У алискирена (прямого ингибитора ренина) есть очень важная особенность, которая отличает его от ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов.

При снижении количества ангиотензина 2 почки по механизму обратной связи увеличивают образование ренина. Расилез тормозит активность ренина, разрывая этот порочный круг, что приводит к существенному уменьшению риска острых нарушений кровообращения.

Как помогает при гипертензии прямой ингибитор ренина

Доказано, что Расилез обеспечивает снижение артериального давления на протяжении суток, в том числе и в опасное время для сосудистых катастроф – ранние утренние часы. Через 10 — 15 дней почти у всех пациентов отмечается гипотензивная реакция, восстанавливаются нормальные значения гемодинамических показателей. Такой эффект не изменяется на протяжении года при условии регулярного применения.

После отмены препарата давление повышается плавно на протяжении 4 — 6 недель до исходных значений без резких скачков и роста активности ренина. Спустя месяц после прекращения приема показатели все еще остаются сниженными.

Первая доза Расилеза не вызывает чрезмерного падения давления и возрастания в ответ на расширение артерий. Препарат используется как для монотерапии, так и в сочетании с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, каналов кальция, мочегонными.

Показания к назначению Расилеза

Препарат рекомендуется при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях. Он позволяет достичь рекомендуемого уровня артериального давления при сопутствующем сахарном диабете без риска повышения содержания глюкозы крови. Величина гипотензивного эффекта не зависит от массы тела, возраста, пола больного.

Расилез хорошо переносится при , . При лечении пациентов с сахарным диабетом, осложненном нефропатией, отмечено уменьшение потери белка с мочой.

Режим дозирования

Назначение препарата бывает для самостоятельной терапии, его также включают в комплексное лечение для усиления гипотензивного действия других медикаментов. Таблетки пьют один раз в день, вначале по 150 мг, затем после 2 недель применения при неудовлетворительном результате доза повышается до 300 мг в сутки. Прием пищи не влияет на усвоение Расилеза. Желательно ежедневно использовать лекарство в одно и то же время.

Для пожилых людей и при нарушении функции печени и почек (легкой и умеренной степени) коррекция дозы не требуется.

Противопоказания

Не рекомендуется применение Расилеза при установленной непереносимости компонентов таблеток или тяжелой почечной и печеночной недостаточности. С осторожностью он назначается пациентам с такими диагнозами:

• нефротический синдром;
• сужение одной или двух артерий почек;
• декомпенсированное течение сахарного диабета;
• сниженный объем циркулирующей крови и содержание натрия;
• повышенная концентрация калия крови;
• недостаточность почек, требующая регулярного гемодиализа.

Нет данных о безопасности применения при единственной почки, после пересадки почек, у детей и подростков до 18 лет.

Опасны ли ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы при беременности

Установлено, что прием средств, действующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему беременными женщинами приводит к нарушению развития плода и тяжелому состоянию новорожденных. Это повышает риск патологий, которые могут вызвать их смерть. В связи с этим при назначении препарата в детородном возрасте пациентки должны быть проинформированы о необходимости надежной контрацепции в период терапии.

Если все же беременность наступила, то следует немедленно отменить препарат. Из-за недостаточности данных о проникновении алискирена в грудное молоко он считается противопоказанным в период лактации.

Побочные реакции

Одним из достоинств Расилеза является его хорошая переносимость и относительная безопасность. Чаще всего у пациентов отмечаются кожная сыпь, зуд и диарея. Незначительно понижается содержание гемоглобина и повышается уровень калия крови. Эти состояния протекают в легкой форме и не требуют дополнительного лечения или отмены препарата. На фоне длительной терапии не выявлено изменений показателей углеводного или липидного обмена, содержания мочевой кислоты.

Стоимость ингибитора ренина и препараты-аналоги

Расилез выпускается Новартис фарма (Швейцария) в таблетках по 150 и 300 мг. В упаковке может содержаться 14 и 28 штук. По предоставленным данным, средняя стоимость медикамента составляет:

• таблетки 150 мг №28 – 3100 рублей;
• таблетки 300 мг №28 – 3450 рублей, 1560 гривен.

Других препаратов, содержащих алискирен, среди зарегистрированных медикаментов в России и Украине нет. Он входит в состав комбинированных лекарственных средств с торговыми наименованиями:

• Ко-Расилез (содержит 150 или 300 мг алискирена и 12,5 или 25 мг гидрохлортиазида);
• Расилам (помимо 150 или 300 мг алискирена в таблетку входит 5 или 10 мг амлодипина).

Прямые ингибиторы ренина применяются для лечения артериальной гипертензии. Представителем этой группы препаратов является Расилез. Он помогает эффективно и безопасно понизить давление крови. Применяется при недостаточной эффективности основных гипотензивных средств как монопрепарат или входит в комбинированную терапию. Хорошо переносится, не нарушает обменных процессов, при отмене нет синдрома рикошета.

Противопоказан при беременности и тяжелой почечной или печеночной недостаточности. Имеет высокую стоимость, полных аналогов в аптечных сетях нет.

Полезное видео

Смотрите на видео о ренин-ангиотензин-альдостероновой системе:

Читайте также

Современные, новейшие и самые лучшие препараты для лечения гипертонии позволяют контролировать свое состояние с наименьшими последствиями. Какие препараты выбора назначают врачи?

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ингибитор, синдром, метаболизм, алискирен, диабет, атеросклероз, ожирение, стенокардия, Расилез

Распространенность абдоминального ожирения и ассоциированного с ним метаболического синдрома настолько высока, что к настоящему времени это состояние признано пандемией ХХI века. Согласно данным ВОЗ, ожирение имеется у около 30% населения планеты. Кроме того, метаболический синдром (МС) имеет тесную взаимосвязь с предикторами сердечно-сосудистых заболеваний и предшествует развитию как атеросклероза, так и сахарного диабета (СД) типа 2 – заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из проявлений совокупности метаболических отклонений, которые включают абдоминальное ожирение, характерную дислипидемию – низкое содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), высокое содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), нарушенную толерантность к глюкозе, а также инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемию (ГИ), лежащих в основе МС. Известно, что при МС, даже без наличия АГ, отмечается субклиническое поражение органов-мишеней, особенно почек – микроальбуминурия (МАУ), снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), сердца, сосудов. Присоединение АГ значительно усугубляет эти органные нарушения.

Сочетание АГ и ожирения особенно неблагоприятно сказывается на функционировании почек. Так, в международном проспективном исследовании, включавшем 20 828 поликлинических пациентов с АГ, было показано, что при сочетании этих двух заболеваний частота выявления МАУ возрастает примерно в 2 раза, чем в среднем по поликлинической популяции .

Уровень экскреции альбумина с мочой коррелирует не только с показателями индекса массы тела (ИМТ), но и с показателями окружности талии (ОТ) у пациентов с АГ. Даже при избыточной массе тела (ИМТ 25–29,9 кг/м 2) частота МАУ превышает указанный показатель для средней популяции АГ и составляет 58,6%. Для пациентов с ожирением (ИМТ выше 30 кг/м 2) показатель частоты выявляемости МАУ возрастает до 62,1% .

Учитывая большое значение активации РААС в патогенезе АГ у больных с ожирением, становится понятным, почему лекарственные препараты, влияющие на РААС, – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), являются препаратами выбора для лечения АГ у этой группы пациентов. В последние годы появился препарат нового класса – прямой ингибитор ренина (ПИР) – алискирен, с отличным от ИАПФ и БРА влиянием на РААС. ИАПФ блокируют АПФ, БРА блокируют рецепторы к АТ II, а ПИР действуют на ренин, уменьшая плазменную активность ренина. Все эти группы препаратов снижают АД и предотвращают поражение почек, сердца и сосудов.

При назначении ИАПФ и БРА компенсаторно по механизму обратной связи повышается выброс ренина из почек, повышается плазменная активность ренина и порочный каскад запускается вновь. С этим связано ускользание эффекта на ИАПФ. Алискирен является единственным на сегодня селективным ПИР. Алискирен, связываясь с активным центром молекулы ренина, препятствует превращению ангиотензиногена в АТ I. Молекула алискирена является устойчивой, имеет непептидную структуру и высокое сродство к ренину человека. Алискирен действует в начальной точке активации РААС, уменьшая активность ренина плазмы и предотвращая образование АТ I из ангиотензиногена, порочный каскад не запускается и механизм обратной связи не активируется. Повышение плазменной активности ренина является доказанным независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности и осложнений.

В течение последних 15 лет в нескольких исследованиях доказано, что повышенная плазменная активность ренина связана с повышенным риском смертности и заболеваемости у пациентов с АГ, коронарным атеросклерозом и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Благодаря такому уникальному механизму действия, алискирен уже был выделен в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ за 2008 год . В 2009 году в новых рекомендациях по диагностике и лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертензии нет указания на его применение в той или иной конкретной клинической ситуации . Но в этих же рекомендациях алискирену посвящена целая глава – как новому классу антигипертензивных препаратов. В ней суммируются новые данные, полученные за последние 2 года. Отмечено, что, во-первых, алискирен показал эффективность в снижении систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) у пациентов с АГ в монотерапии, во-вторых, данный препарат эффективен в комбинации с тиазидными диуретиками, антагонистами кальция, ИАПФ и БРА , в-третьих, недавно появились данные о способности алискирена защищать органы-мишени на этапе субклинических поражений при использовании в комбинации с БРА.

В одном исследовании у пациентов с АГ и СД с протеинурией данная комбинация препаратов привела к большему снижению экскреции белка с мочой, чем при назначении только БРА . В другом же исследовании среди пациентов с АГ и гипертрофией миокарда левого желудочка (ЛЖ) данная комбинация не привела к достоверно большему уменьшению гипертрофии миокарда ЛЖ, чем при назначении только БРА . В третьем исследовании среди пациентов с сердечной недостаточностью данная комбинация достоверно превосходила назначение только блокатора РААС с целью уменьшения концентрации в плазме мозгового натрийуретического пептида , признанного прогностического показателя сердечной недостаточности . Доступные данные оправдывают применение алискирена у пациентов с АГ, особенно в сочетании с другими препаратами. Это также подтверждается хорошей переносимостью алискирена.

Как правило, при уменьшении массы тела происходит снижение уровня АД, и чем больше снижение массы тела, тем более выражена степень снижения АД. Отмечено, что при возрастании ИМТ эффективность антигипертензивной терапии снижается и требует либо увеличения доз препаратов проводимого лечения, либо добавления к схеме лечения дополнительных препаратов. Как показали результаты исследования Bramlage и соавт., с ростом степени ожирения неуклонно увеличивается среднее количество назначаемых препаратов для достижения контроля АД у пациентов с АГ . Так, по данным исследования HYDRA (The Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness), при нормальном ИМТ монотерапия применяется у 51,1%, а два, три и более препаратов получают 48,9% пациентов, то при ожирении (ИМТ > 40 кг/м 2) два, три и более препаратов получает уже 64,9% пациентов .

Неудовлетворительный контроль АД при ожирении может быть связан с комплексом патофизиологических эффектов, влияющих на почечную функцию и морфологию. Ожирение способствует увеличению реабсорбции натрия в почечных канальцах и уменьшает натрийурез за счет активации РААС и симпатической нервной системы (СНС). Длительно текущее ожирение вызывает значительные структурные нарушения почек и ухудшает функцию нефронов, создавая тем самым предпосылки к дальнейшему прогрессированию АГ. В целом, с увеличением степени ожирения значительно возрастает процент использования таких групп антигипертензивных препаратов как ИАПФ и диуретики, что еще раз подтверждает основные механизмы, поддерживающие высокое АД у пациентов с ожирением: гиперактивация РААС и задержка жидкости.

По данным Prescott и соавт., при анализе эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с ожирением (гидрохлортиазид (ГХТЗ), амлодипин/ГХТЗ 10/25 мг, ирбесартан/ГХТЗ 300/25 мг и алискирен/ГХТЗ 300/25 мг) было показано, что с увеличением ИМТ антигипертензивная эффективность терапии, основанной на БРА, антагонистах кальция и диуретике, снижается. В группе пациентов с ожирением 3 степени (ИМТ ≥ 40 мг/м 2) гипотензивный эффект был менее выражен, чем в общей группе пациентов с ожирением 1-2 степени (ИМТ 30–39,9 кг/м 2) .

Напротив, сочетание алискирена с ГХТЗ не только не потеряло эффективность у наиболее тяжелых пациентов, но и в большей степени увеличило антигипертензивный эффект именно у группы с наибольшим ИМТ (> 40 кг/м 2) по сравнению с группой пациентов с меньшей степенью ожирения .

Согласно проведенному анализу (J. Jordan и соавт.) плазменной активности ренина в 4 группах пациентов с ожирением, по сравнению с базальным уровнем плазменная активность ренина значительно увеличивается в группах: монотерапии ГХТЗ (+66,1%), амлодипин/ГХТЗ (+195,6%) и ирбесартан/ГХТЗ (+536,6%). Напротив, в группе терапии алискирен/ГХТЗ плазменная активность ренина достоверно снизилась по сравнению с базальным уровнем (-45%), тем самым нивелируя один из важных независимых факторов СС смертности и СС осложнений .

Эти данные легко объяснить, если принять во внимание механизм действия ПИР – алискирена, который обладает рядом отличий от уже существующих классов. Алискирен действует, связываясь с активным центром молекулы ренина, тем самым предотвращая взаимодействие ренина с ангиотензиногеном и образование АТ I – предшественника АТ II, который способен стимулировать незрелые адипоциты к росту и дифференцировке.

Таким образом, препятствуя превращениям ангиотензиногена, алискирен действует патогенетически и нейтрализует дальнейшую активацию молодых адипоцитов жировой ткани посредством АТ II. Если рассматривать влияние ИАПФ и БРА на РААС, то обращает на себя внимание тот факт, что эти препараты по механизму обратной связи повышают концентрацию и активность ренина и проренина в плазме.

Эффективность алискирена была доказана в ряде сравнительных исследований с ИАПФ. По данным Uresin и соавт., при сравнении двух режимов монотерапии алискиреном 300 мг/сут. и рамиприлом 10 мг/сут. у пациентов с АГ и СД, алискирен обеспечивал достоверно большее снижение АД. Средний ИМТ в исследовании был выше 30 кг/м 2 . Таким образом, в исследовании, где подавляющее большинство пациентов страдали ожирением, алискирен в монотерапии оказался способным снизить АД на 19,7 мм рт. ст. по сравнению с 14,9 мм рт. ст. на проводимой терапии рамиприлом (p

Ожирение является важным фактором риска развития СД типа 2. Около 80% людей с СД типа 2 имеют избыточный вес . У таких пациентов с АГ, ожирением, СД и поражением почек имеют особую значимость достижение контроля уровня АД, метаболическая нейтральность препарата и его способность обеспечить максимальную нефропротекцию.

Так, в исследовании AVOID (Aliskiren in the eValuation of prOteinuria In Diabetes), в котором участвовали Российские клинические центры, включившем 599 пациентов с АГ I–II степени, СД типа 2 и альбуминурией, алискирен показал способность обеспечивать дополнительную нефропротекцию при добавлении к терапии БРА . В этом исследовании к лозартану в дозе 100 мг, назначенному с целью нефропротекции, добавлялись либо алискирен в дозе 300 мг, либо плацебо. Через 6 месяцев терапии в группе комбинированного лечения лозартан + алискирен альбуминурия оказалась на 20% меньше, чем в группе сравнения (лозартан + плацебо) . В группе двойной блокады РААС в 2 раза больше пациентов (24,7%) достигло снижения альбуминурии на 50% по сравнению с группой сравнения (12,5%) (p = 0,0002). При монотерапии у пациентов с АГ и СД алискирен снижал уровень экскреции альбумина с мочой на 48% от исходного уровня, по данным F. Persson и соавт. .

Кроме того, в трех исследованиях, входящих в крупную исследовательскую программу ASPIRE HIGHER («Стремление ввысь») по оценке возможностей алискирена в защите органов-мишеней в различных ситуациях с очень высоким риском развития потенциально фатальных осложнений (гипертрофия ЛЖ, СД типа 2, ХСН), были продемонстрированы его дополнительные кардиопротективные и нефропротективные свойства. В исследовании AVOID присоединение алискирена к лозартану обеспечивало достоверное дополнительное по сравнению с плацебо уменьшение соотношения альбумин/креатинин мочи у пациентов с АГ и диабетической нефропатией .

В исследовании ALOFT (The Aliskiren Observation Of Heart Failure Treatment Study) показано, что добавление препарата к стандартной терапии у пациентов с АГ и ХСН приводило к достоверно большему снижению уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови (маркер тяжести течения ХСН) .

Исследование ALLAY (Aliskiren in Left Ventricular Hypertrophy) продемонстрировало способность алискирена уменьшать гипертрофию миокарда ЛЖ у пациентов с АГ, сопоставимую с лозартаном . В информационном письме – обращении в регионы рабочей группы экспертов Российского медицинского общества артериальной гипертонии во главе с профессором И.Е. Чазовой указано, что потенциально предпочтительными клиническими ситуациями для назначения алискирена являются:

• АГ и абдоминальное ожирение;
• АГ и СД типа 2;
• АГ и МС;
• АГ II–III степени в составе комбинированной терапии;
• АГ и ХСН;
• АГ и МАУ/протеинурия;
• резистентная АГ.

В отделе системных гипертензий Института клинической кардиологии им А.Л. Мясникова проведено исследование, посвященное изучению эффективности ПИР алискирена у больных с МС, целью которого явилась оценка влияния алискирена на уровень АД, показатели углеводного, липидного обмена, микроальбуминурии и жесткость сосудистой стенки.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 33 больных с МС. Все включенные в исследование пациенты имели признаки абдоминального ожирения и ИМТ более 25 кг/м². Возраст пациентов варьировал в пределах от 27 до 59 лет, в среднем составил 41,2 ± 0,9 лет. По половому признаку пациенты распределились в соотношении 16 мужчин и 17 женщин. Все пациенты имели АГ I–II степени, длительность АГ составляла от 6 месяцев до 15 лет, в среднем 4,8 ± 3,2 года.

Дополнительные критерии: артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе. Наличие у пациента центрального ожирения и двух из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.

Критериями исключения были тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, включающие артериальную гипертонию III степени, острый инфаркт миокарда, стенокардию III–IV ФК, нестабильную стенокардию, сердечную недостаточность, острое нарушение мозгового крово-обращения, клинически значимые изменения ЭКГ, требующие немедленной терапии; вторичные АГ: реноваскулярную, эндокринную; хроническую почечную недостаточность; тяжелые нарушения функции печени (превышение уровня трансаминаз в 2 раза и более нормы); беременность и период лактации.

Всем пациентам, включенным в исследование, был назначен алискирен в дозе 150–300 мг/сут. До начала исследования 70% пациентов уже принимали антигипертензивную терапию, однако целевого уровня АД не достигли. Больным, которые уже принимали ИАПФ, БРА или антигипертензивные препараты других классов в виде монотерапии в средних терапевтических дозах, но, тем не менее, не достигшим целевого уровня АД, предшествующая терапия была заменена на алискирен в стартовой дозе 150 мг. Если дозы указанных групп препаратов были максимальными, то стартовая доза алискирена составила
300 мг/сут, при необходимости для достижения целевых значений АД к терапии алискиреном добавляли гипотиазид в дозе 12,5 мг.

До и после терапии использовались следующие методы исследования: антропометрические – окружность талии (показа-тель абдоминального ожирения) определяли при помощи сантиметровой ленты, накладываемой циркулярно под краем реберной дуги. ИМТ рассчитывался по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м), возведенный в квадрат. Показатели – холестерин, триглицериды – определяли в пробах венозной крови, взятой натощак, то есть не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи, при помощи ферментативного колориметрического метода с использованием наборов фирмы DIASYS (Германия) на биохимическом автоанализаторе EXPRESS PLUS (CHIRON/Diagnostics, Великобритания). Содержание глюкозы в плазме крови определяли глюкозооксидазным методом с использованием набора Glucose GOD-PAP (Roche) на автоанализаторе EXPREES PLUS (CHIRON/Diagnostics, Великобритания). Результаты выражали в ммоль/л. Проведение перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) начинали не позднее 10 ч утра. После забора пробы венозной крови для определения уровня глюкозы натощак, пациент принимал внутрь 75 г дегидратированной глюкозы, разведенной в 200 мл воды, после чего через 2 ч осуществляли следующий забор крови для определения постпрандиального уровня глюкозы. Микроальбуминурию определяли методом иммунотурбидиметрического анализа. За норму принимали концентрацию альбумина в моче менее 20 мг/л в ночной порции мочи. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях проводилась по стандартной методике.

Состояние сосудистой стенки оценивали плече-лодыжечным методом объемной сфигмографии с помощью прибора VaSera-1000 (Fucuda Denshi, Япония) по следующим показателям:

• R/L-PWV – скорости пульсовой волны (СПВ) по артериям преимущественно эластического типа справа и слева;
• CAVI1/L-CAVI1 – сердечно-лодыжечному сосудистому индексу справа и слева. Это новый показатель, отражающий истинную жесткость сосудистой стенки. Он позволяет исключить влияние уровня АД на артериальную ригидность. CAVI вычисляется путем регистрации пульсовых волн в двух точках и измерением систолического и диастолического АД (Ps, Pd): CAVI = 1/k 2 (ln x Ps/Pd) PWV" 2 ;
• R-АI – индексу прироста (аугментации), характеризующему величину отраженной волны. Он вычислялся по формуле: R-АI = Р1/Р2, где Р1 – давление на пике ударной волны и Р2 – давление на пике отраженной волны.
• При обработке результатов использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). При нормальном распределении для анализа применяли параметрический критерий t Стьюдента. Результаты представлены в виде М ± SD. Для каждого признака (из числа включенных в анализ) проводили попарное сравнение заданных групп пациентов (реализаций), с выявлением достоверных различий между ними.

Результаты

В результате лечения алискиреном достоверно снизились практически все исходно повышенные показатели суточного профиля АД. Целевого уровня АД (как САД, так и ДАД) достигли 80% пациентов. В среднем днем САД снизилось с 137,38 ± 2,3 до 126,57 ± 1,9 мм рт. ст. (р ≤ 0,01), ДАД с 84,90 ± 1,99 до 78,14 ± 1,25 мм рт. ст. (р ≤ 0,05) (рис. 1).

На фоне терапии алискиреном произошло значительное снижение индекса времени (ИВ) САД с 53,07 ± 5,91 до 21,28 ± 4,71% (р ≤ 0,001) и ИВ ДАД с 47,70 ± 6,54 до 20,04 ± 4,59% (р ≤ 0,001), что свидетельствует о высокой антигипертензивной эффективности препарата.

У пациентов, принимающих алискирен, через 6 месяцев вес тела снизился в среднем с 95,18 ± 4,84 до 93,03 ± 4,61 кг, однако эти изменения были недостоверными. ИМТ и ОТ существенно не менялись.

В результате терапии алискиреном уровень глюкозы натощак не менялся, однако отмечено достоверное снижение постпрандиального уровня глюкозы с 7,22 ± 0,36 до 6,20 ± 0,22 ммоль/л (р ≤ 0,05) (рис. 2). Показатели липидного обмена достоверно не менялись. В целом по группе значимого снижения микроальбуминурии не произошло, однако, при более тщательном анализе, в группе пациентов с исходно высоким уровнем микроальбуминурии, отмечено достоверное снижение уровня микроальбумина мочи с 70,2 ± 21,7 до 41,3 ± 13,6 мг/л (р ≤ 0,05) (рис. 3).

Еще одной задачей нашего исследования была оценка влияния терапии алискиреном на состояние магистральных сосудов. По данным объемной сфигмографии отмечено уменьшение ригидности артерий. СПВ, которая исходно была выше нормальных значений, достоверно снизилась с 14,21 ± 0,45 до 12,98 ± 0,23 м/с (р ≤ 0,05) (рис. 4), т.е. достигла нормы.

Индексы CAVI имели тенденцию к снижению, однако достоверной динамики этих показателей получено не было. Помимо СПВ и СAVI, оценивался индекс R-AI, дающий представление о системной артериальной эластичности, геометрии и тонусе артериального дерева. Нами зарегистрировано достоверное снижение этого параметра c 1,13 ± 0,04 до 1,01 ± 0,01 (р ≤ 0,05), что свидетельствует об улучшении структурно-функциональных свойств сосудистой стенки.

На фоне назначения алискирена не было существенной динамики показателей креатинина, АСТ и АЛТ. Побочных эффектов на фоне его приема не наблюдалось, абсолютное большинство больных отметили хорошую переносимость препарата и отсутствие нежелательных явлений при его назначении.

Выводы

• Терапия алискиреном сопровождалась хорошим антигипертензивным эффектом со снижением как систолического, так и диастолического АД до целевых значений у 80% пациентов с АГ и МС. Лечение алискиреном у больных с АГ и МС сопровождалось улучшением показателей углеводного обмена: отмечалось достоверное снижение постпрандиального уровня глюкозы.
• Терапия алискиреном не оказала влияния на показатели липидного обмена у больных АГ и МС.
• У пациентов с МС и АГ, а также исходно высоким уровнем микроальбуминурии в результате терапии алискиреном отмечено достоверное снижение микроальбумина мочи.
• На фоне лечения алискиреном зарегистрировано снижение ригидности магистральных артерий и улучшение структурно-функциональных свойств сосудистой стенки, отмечено достоверное снижение скорости пульсовой волны и индекса аугментации R-AI.
• Терапия алискиреном сопровождалась хорошим профилем переносимости и отсутствием нежелательных явлений при его применении.

Таким образом, прямое ингибирование ренина с помощью алискирена у больных с МС и АГ продемонстрировало высокую антигипертензивную эффективность с хорошим профилем переносимости и безопасности. Терапия алискиреном сопровождается достоверным улучшением основных показателей суточного профиля АД, снижением постпрандиального уровня глюкозы, уменьшением исходно повышенного уровня микроальбумина в моче, а также снижением ригидности магистральных артерий уже в первые 6 месяцев лечения.