Патологические изменения чувствительности. Нарушения глубокой чувствительности. Нарушения тактильной чувствительности

Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. Учение И.П. Павлова об анализаторах заложило основы естественнонаучного понимания природы и механизмов чувствительности. Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.

Рецепторы – специальные чувствительные образования, способные воспринимать какие-либо изменения внутри или вне организма и преобразовывать их в нервные импульсы.

Благодаря специализации рецепторов осуществляется первый этап анализа внешних раздражителей – разложение целого на части, дифференциация характера и качества сигналов. При этом все виды внешней энергии, трансформируясь в нервные импульсы, поступают в мозг в виде сигналов. В зависимости от функциональных особенностей рецепторы подразделяются на экстерорецепторы (находятся в коже и информируют о происходящем в окружающей среде), телерецепторы (содержатся в ушах и глазах), проприорецепторы (обеспечивают информацию о напряжении мышц и сухожилий, движениях и положении тела) и интерорецепторы («сообщающие» о состоянии внутри организма). Имеются также осмо-, хемо-, барорецепторы и др.

Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (холод, тепло) и ноцицептивные рецепторы (боль). Этих рецепторов много в коже, особенно между эпидермисом и соединительной тканью. Поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, покрывающий всю поверхность тела. В ней имеются свободные нервные окончания и инкапсулированные концевые образования. Свободные нервные окончания располагаются между эпидермальными клетками и воспринимают болевые раздражения. Тактильные тельца Меркеля локализуются в основном на кончиках пальцев и реагируют на прикосновение. Волосяные муфты имеются там, где кожа покрыта волосами, и воспринимают тактильные раздражения. Мейснеровы тельца находятся на ладонях, подошвах, губах, кончике языка, слизистой оболочке гениталий и очень чувствительны к прикосновению. Пластинчатые тельца Фатера-Пачини, расположенные в глубоких слоях кожи, воспринимают давление. Колбы Краузе считаются холодовыми рецепторами, а тельца Руффини – тепловыми.

Тельца Гольджи-Маццони – толстые миелиновые волокна, «намотанные» вокруг групп коллагеновых сухожильных волокон, окруженные соединительнотканной капсулой. Они расположены между сухожилием и мышцей. Подобно мышечным веретенам, они реагируют на натяжение, но порог их чувствительности выше.

Инкапсулированные, более дифференцированные тельца, очевидно, обеспечивают эпикритическую чувствительность, ощущение легкого прикосновения. вибрации, давления. Свободные нервные окончания обеспечивают протопатическую чувствительность, например различия в силе боли или температуре.

Рецепторы – периферические окончания афферентных нервных волокон, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов спинномозговых ганглиев. При этом волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен и имеющие толстую миелиновую оболочку, занимают самую медиальную часть заднего корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов. Наиболее латеральные волокна почти не миелинизированы и проводят болевые и температурные импульсы. Только некоторые импульсы, приходящие из мышц, суставов, фасций и других тканей, достигают уровня коры большого мозга и осознаются; большинство же импульсов нужно для автоматического контроля двигательной активности, необходимой для стояния или ходьбы.

Проходя в спинной мозг через задние корешки, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, которые обеспечивают синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через входную зону задних корешков лишаются миелинового покрытия и идут в различных трактах в зависимости от их чувствительной модальности.

Проводниковая часть анализатора представлена спинномозговыми узлами, ядрами спинного мозга, мозгового ствола, различными ядрами таламуса, а также такими образованиями, как ретикулярная формация, структуры лимбической системы и мозжечок. Поступившие в ЦНС афферентные импульсы распространяются, прежде всего, по специфическим для проекционных путей данной сенсорной модальности и переключаются в соответствующих ядрах промежуточного мозга. Аксоны нейронов этих ядер достигают сенсорных зон коры, где происходит высший в пределах данного анализатора анализ афферентной информации. В корковых отделах анализатора имеются нейроны, реагирующие только на одно сенсорное раздражение. Это специфические проекционные нейроны. Рядом с ними находятся неспецифические нервные клетки, реагирующие на различные сенсорные раздражители. На уровне среднего мозга от волокон специфических сенсорных путей отходят коллатерали, по которым возбуждение иррадиирует в ретикулярную формацию и неспецифические ядра таламуса и гипоталамуса. Установлено, что ретикулярная формация. так же как и другие подкорковые образования, оказывает на кору полушарии большого мозга восходящее активирующее генерализованное влияние. После обработки на уровне коркового конца анализатора импульсы могут иррадиировать как горизонтально по интер– и интракортикальным путям, так и вертикально по кортикофугальным путям к неспецифическим структурам моя оного ствола. Деятельность анализатора включает и обратное влияние высших отелов на рецепторную и проводниковую части анализатора. Чувствительность рецепторов (воспринимающая часть), а также функциональное состояние передаточных реле (проводниковая часть) определяются нисходящими влияниями коры полушарий большого мозга, что позволяет организму из многих раздражителей активно отбирать наиболее адекватную в данный момент сенсорную информацию.

Наиболее распространенной при проведении неврологического обследования больного является следующая классификация чувствительности:

Поверхностная (экстероцептивная) – болевая, температурная и тактильная чувствительность;

Глубокая (проприоцептивная) – мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия);

Сложные формы чувствительности: чувство локализации укола, прикосновения, узнавание написанных на коже знаков и букв (двухмерно-пространственное чувство), различение уколов, наносимых одновременно на близком расстоянии циркулем Вебера (дискриминационная чувствительность), стереогноз;

Ощущение, обусловленное раздражением рецепторов внутренних органов (интероцептивная чувствительность).

Различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Протопатическая чувствительность – филогенетически древний ее вид, характеризующийся ограниченными возможностями дифференциации раздражений по их модальности, интенсивности и локализации. Эпикритическая чувствительность – филогенетически новый ее вид, обеспечивающий возможность количественной и качественной дифференцировки раздражений (по модальности, интенсивности, локализации).

Экстероцептивными являются такие ощущения, которые формируются в чувствительных образованиях кожи или слизистых оболочек в ответ на внешние воздействия или изменения окружающей среды. Иначе их называют поверхностными, или кожными и исходящими из слизистых оболочек, видами чувствительности. Существует три их ведущих разновидности: болевая, температурная (холодовая и тепловая) и тактильная (при легком прикосновении).

Проприоцептивная чувствительность исходит из глубоких тканей тела: мышц, связок, сухожилий, суставов и костей.

Термин «сложная чувствительность» применяется для описания тех вариантов, осуществление которых требует присоединения кортикального компонента для достижения чувства окончательного восприятия. При этом ведущей является функция восприятия и различения по сравнению с простым ощущением в ответ на стимуляцию первичных чувствительных окончаний. Способность к восприятию и пониманию формы и характера предметов путем прикосновения и их ощупывания называется стереогнозом.

Отдельным видам чувствительности соответствуют различные проводящее пути. В спинномозговых узлах располагаются клетки периферических нейронов всех видов чувствительности. Первым нейроном , проводящим импульсы болевой и температурной чувствительности, являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов, периферические ветви которых (дендриты) представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к соответствующему участку кожи (дерматому). Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную часть задних корешков. В спинном мозге они разделяются на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1-2 сегмента образуют синаптический контракт с нервными клетками желатинозной субстанции. Это второй нейрон , который формирует латеральный спино-таламический путь. Волокна этого пути переходят через переднюю спайку в противоположную половину спинного мозга и продолжаются в наружной части бокового канатика и далее вверх к таламусу. Волокна обоих спинно-таламических путей имеют соматотопическое распространение: те, которые идут от ног, расположены латерально, а те, которые идут от более высоких отделов, – медиально – эксцентрическое расположение длинных проводников. Латеральный спинно-таламический путь оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. От клеток этого ядра берут начало волокна третьего нейрона , которые направляются через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец к коре постцентральной извилины (поля 1, 2 и 3). В постцентральной извилине имеется соматотопическое распределение, аналогичное соматотопической проекции определенных частей тела в прецентральной извилине.

Ход волокон, проводящих болевую чувствительность от внутренних органов, такой же, как и волокон соматической болевой чувствительности.

Проведение тактильной чувствительности осуществляет передний спинно-таламический путь. Первым нейроном также являются клетки спинномозгового узла. Их умеренно толстые миелинизированные периферические волокна оканчиваются в определенных дерматомах, а центральные ветви проходят через задний корешок в задний канатик спинного мозга. Здесь они могут подняться на 2-15 сегментов и на нескольких уровнях образуют синапсы с нейронами заднего рога. Эти нервные клетки составляют второй нейрон , который формирует передний спинно-таламический путь. Этот путь пересекает белую спайку спереди от центрального канала, идет на противоположную сторону, продолжается в переднем канатике спинного мозга, поднимается через ствол мозга и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Нервные клетки таламуса – третий нейрон , проводящий импульсы в постцентральную извилину через таламокорковые пучки.

Человек осознает положение конечностей, движения в суставах, ощущает давление тела на подошвы ног. Проприоцептивные импульсы исходят из рецепторов мышц, сухожилий, фасций, капсул суставов, глубокой соединительной ткани и кожи. Они идут в спинной мозг вначале по дендритам. а затем по аксонам псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлов. Отдав коллатерали к нейронам задних и передних рогов серого вещества, основная часть центральных ветвей первого нейрона входит в задний канатик. Некоторые из них идут вниз, другие – вверх в составе медиального тонкого пучка (Голля) и латерального клиновидного пучка (Бурдаха) и оканчиваются в собственных ядрах: тонком и клиновидном, расположенных на дорсальной стороне покрышки нижней части продолговатого мозга. Волокна, поднимающиеся в составе задних канатиков, расположены в соматотопическом порядке. Те из них, которые проводят импульсы от области промежности, ног, нижней половины туловища, идут в тонком пучке, прилежащем к задней срединной борозде. Другие, проводящие импульсы от груди, рук и шеи. проходят в составе клиновидного пучка, причем волокна от шеи расположены наиболее латерально. Нервные клетки в тонком и клиновидном ядрах представляют собой второй нейрон , проводящий импульсы проприоцептивной чувствительности. Их аксоны формируют бульботаламический путь. Он идет вначале кпереди тотчас над перекрестом нисходящих пирамидных путей, затем в качестве медиальной петли пересекает среднюю линию и поднимается кзади от пирамид и медиально от нижних олив через покрышку верхней части продолговатого мозга, моста и среднего мозга к вентролатеральному ядру таламуса. Нервные клетки этого ядра являются третьим нейроном . Их аксоны образуют таламокортикальный путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого вещества головного мозга и оканчивается в постцентральной извилине (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольке (поля 5 и 7). Соматотопическая организация сохраняется на протяжении всею хода волокон к таламусу и коре. В коре постцентральной извилины проекция тела представляет собой человека, стоящего на голове.

Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствительную область коры. Некоторые из них оканчиваются в двигательной области коры в прецентральной извилине. До определенной степени моторные и сенсорные кортикальные поля перекрываются, поэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. Чувствительные сигналы здесь могут быть немедленно преобразованы в двигательные реакции. Это обусловлено существованием сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках передних рогов спинного мозга без вставочных нейронов.

Импульсы, исходящие из мышечных веретен и сухожильных рецепторов, передаются более быстро проводящими миелинизированными волокнами. Другие проприоцептивные импульсы, исходящие из рецепторов в фасциях, суставах и глубоких слоях соединительной ткани, проводятся по менее миелинизированным волокнам. Только небольшая часть проприоцептивных импульсов достигает коры больших полушарий и может анализироваться. Большинство импульсов распространяется по кольцам обратной связи и не достигает этого уровня. Это элементы рефлексов, которые служат основой произвольных и непроизвольных движений, а также статических рефлексов, противостоящих силе тяжести.

Часть импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет к мозжечку по спинно-мозжечковым путям. Кроме того, в заднем роге спинного мозга расположены клетки, аксоны которых занимают боковой канатик, по которому они поднимаются к нейронам ствола мозга. Эти пути – спинно-покрышечный, спинно-ретикулярный, спинно-оливный, спинно-преддверный – соединяются с кольцами обратной связи экстрапирамидной системы.

В проведении чувствительных импульсов играет роль ретикулярная формация. На всем ее протяжении к ретикулярной формации подходят спинно-ретикулярные аксоны и коллатерали спинно-таламических путей. Спинно-ретикулярные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности и некоторых видов осязания, разряжаясь в ретикулярной формации, поступают в таламус и далее в кору большого мозга. Различие между прото– и эпикритической чувствительностью может быть отчасти связано с количественным различием и распределением волокон ретикулярной формации между сенсорными путями.

В таламусе болевая, температурная и другие виды чувствительности воспринимаются как неясные, неопределенные ощущения. Когда они достигают коры больших полушарий, то дифференцируются сознанием на различные виды. Сложные виды чувствительности (дискриминация – различение двух точек, точное определение места нанесения отдельного раздражения и др.) являются продуктом корковой активности. Основная роль в проведении этих модальностей чувствительности принадлежит задним канатикам спинного мозга.

Методика исследования. Чтобы определить, знает ли больной о субъективных изменениях чувствительности или спонтанно испытывает необычные ощущения, следует выяснить, беспокоят ли его боли, имеется ли утрата чувствительности, есть ли ощущение онемения в какой-либо части тела. испытывает ли он ощущение жжения, давления, растяжения, пощипывания, ползания мурашек и др. Как правило, исследование чувствительной сферы рекомендуется проводить в начале обследования: это простое, на первый взгляд, исследование должно осуществляться осторожно и тщательно. Оценка результатов основывается на субъективных ответах больного, но часто объективные симптомы (вздрагивание больного, отдергивание руки) помогают уточнить зону изменений чувствительности. Если данные противоречивы и неубедительны, трактовать их следует осторожно. Если больной устал, исследование нужно отложить и впоследствии повторить. Для подтверждения результатов чувствительности необходимо исследовать дважды.

Если сам больной не отмечает чувствительных расстройств, врач может проверить чувствительность, помня о невральной и сегментарной иннервации лица, тела, конечностей. При обнаружении специфических чувствительных нарушений (или двигательных расстройств в виде атрофии, слабости, атаксии) нужно провести тщательное обследование для определения их характера и уточнения границ. Выявленные изменения отмечаются карандашом на коже больного и обозначаются на схеме. Полезно разные виды чувствительности (болевую, тактильную, мышечно-суставную) изображать соответственно горизонтальными, вертикальными и диагональными полосами.

Исследование поверхностной чувствительности . Для проверки болевой чувствительности пользуются обычной иглой. Лучше, чтобы глаза больного при исследовании были закрыты. Покалывание нужно производить то острием, то головкой иглы.

Больной отвечает: «остро» или «тупо». Следует «идти» от зон с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносятся слишком близко и часто, возможна их суммация; если же проведение замедленно, ответ больного соответствует предыдущему раздражению.

Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5-10 °С) и горячей (40-45 °С) водой. Больного просят давать ответ: «горячо» или «холодно». Обе разновидности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холодовой.

Для проверки тактильной чувствительности предложены различные средства: кисточка, клочок ваты, перо, бумага. Исследование можно производить также очень легким прикосновением пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы). Возможным способом проверки является касание волос. Раздражение следует наносить легко, не производя давление на подкожные ткани.

Исследование глубокой чувствительности . Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом. Полностью расслабленный палец исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его. Исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев. Больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами. Если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье. В норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1-2°, а в более проксимальных суставах – даже меньше. Вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности. В ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках – также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах. Мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следующий прием: руки вытянуты вперед: при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой руки. Для выявления сенсорной атаксии исследуются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга, походка.

Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность вибрации и ее длительность. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на I пальце либо медиальной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Следует также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего. Чувство давления исследуется путем нажатия на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняются восприятие давления и его локализация. Для количественной оценки используется эстезиометр или пьезиметр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах. Для выявления чувства массы больному предлагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов, положенных на ладони. Кинестетическая чувствительность (определение направления кожной складки): больной должен с закрытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге – вверх или вниз.

Исследование сложной чувствительности . Чувство локализации уколов и прикосновения к коже определяется у больного с закрытыми глазами. Дискриминационная чувствительность (способность различать два наносимых одновременно раздражения кожи) исследуется циркулем Вебера или калиброванным двухмерным анестезиометром. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальную дистанцию между двумя точками.

Это расстояние изменяется на разных частях тела: 1 мм на кончике языка, 2-4 мм на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4-6 мм на тыльной поверхности пальцев, 8-12 мм на ладони, 20-30 мм на тыльной стороне кисти. Большее расстояние имеется на предплечье, плече, теле, голени и бедре. Сравниваются две стороны. Двухмерно-пространственное чувство – узнавание знаков, написанных на коже: исследуемый с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже. Стереогноз – узнавание предмета на ощупь: больной с закрытыми глазами определяет путем ощупывания положенные в руку предметы, их форму, величину, консистенцию.

Расстройства чувствительности . Болевое ощущение является наиболее частым симптомом заболевания и причиной обращения к врачу. Боль при заболеваниях внутренних органов возникает вследствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Поражение вещества мозга не сопровождается болью, она возникает при раздражении оболочек, внутричерепных сосудов.

Боли возникают при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (соматических и вегетативных) нервных стволов и корешков, имеют проекционный характер, т.е. ощущаются не только в месте раздражения, но и дистальнее, в области, иннервируемой этими нервами и корешками. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации и центральные боли, особенно мучительные при поражении таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т.е. распространяющимися с одной из ветвей нерва на другие, непосредственно не затронутые. Боль может проявляться в зоне сегментарной иннервации или в отдаленном участке, в зоне, непосредственно связанной с патологическим очагом,– отраженно. Болевая реперкуссия осуществляется при участии клеток спинномозговых узлов, серого вещества спинного мозга и мозгового ствола, вегетативной нервной системы и рецепторов в зоне раздражения. Реперкуссия проявляется в зоне отражения различными феноменами: вегетативными, чувствительными, двигательными, трофическими и др. Отраженные болевые зоны Захарьина – Геда возникают при иррадиации раздражения в соответствующую зону на коже при заболеваниях внутренних органов. Имеется следующее соотношение сегмента спинного мозга и зон отраженных болей: сердце соответствует сегментам СIII-СIV и ТhI-ТhVI, желудок – СIII-СIV и ТhVI-ТhIX, кишечник – ТhIX-ТhXII, печень и желчный пузырь – ТhVII-ТhX, почка и мочеточник – ТhXI-SI, мочевой пузырь – ТhXI-SII и SIII-SIV, матка – ТhX-SII и SI-SIV.

Важно исследование мышц и нервных стволов путем их пальпации и растяжения. При невралгии и неврите может быть обнаружена их болезненность. Пальпацию производят в тех местах, где нервы расположены близко к костям или к поверхности (болевые точки). Таковы болевые точки затылочного нерва книзу от затылочных бугров, надключичная, соответствующая плечевому сплетению, а также по ходу седалищного нерва и др. Боль может возникнуть при растяжении нерва или корешка. Симптом Ласега характерен для поражения седалищного нерва: разогнутую в коленном суставе ногу сгибают в тазобедренном суставе (первая фаза натяжения нерва – болевая), затем сгибают голень (вторая фаза – исчезновение боли вследствие прекращения натяжения нерва). Симптом Мацкевича характерен для поражения бедренного нерва: максимальное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности бедра. При поражении этого же нерва определяется симптом Вассермана: если больному, лежащему на животе, разгибают ногу в тазобедренном суставе, то возникает боль на передней поверхности бедра.

Нарушения чувствительности мот быть охарактеризованы как гипестезия – понижение чувствительности, анестезия – отсутствие чувствительности, дизестезия – извращение восприятия раздражения (тактильное или тепловое раздражение ощущается как болевое и т.д.), аналгезия – потеря болевой чувствительности, топанестезия – отсутствие чувства локализации, термоанестезия – отсутствие температурной чувствительности, астереогноз – нарушение стереогноза, гиперестезия или гипералгезия – повышение чувствительности, гиперпатия – повышение порога возбудимости (легкие раздражения не воспринимаются, при более значительных возникает чрезмерная интенсивность и стойкость ощущений, парестезии – ощущение ползания мурашек, зуда, холода, жжения, онемения и др., возникающие спонтанно или вследствие прижатия нерва, раздражения нервных стволов, периферических нервных окончаний (при местных нарушениях кровообращения), каузалгия – мучительные ощущения жжения на фоне интенсивных болей при неполном перерыве некоторых крупных нервных стволов, полиэстезия – восприятие одиночного раздражения как множественного, аллоэстезия – восприятие ощущения в другом месте; аллохейрия – ощущение раздражения в симметричном участке на противоположной стороне, фантомные боли – ощущение отсутствующей части конечности.

Топическая диагностика нарушений чувствительности. Синдромы нарушений чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса. Поражение периферических нервов обусловливает невральный тип расстройства чувствительности: боль, гипестезию или анестезию, наличие болевых точек в зоне иннервации, симптомы натяжения. Нарушаются все виды чувствительности. Выявляемая при повреждении данного нерва зона гипестезии обычно меньше, чем зона его анатомической иннервации, вследствие перекрытия соседними нервами. Нервы лица и туловища обычно имеют область перекрытия по средней линии (большую на туловище, чем на лице), поэтому органическая анестезия почти всегда заканчивается, не доходя до средней линии. Отмечаются невралгия – боль в области пораженного нерва, иногда гиперпатия, гипералгезия или каузалгия. Боль усиливается при давлении на нерв, волнении (невралгия тройничного нерва). Плексалгический тип (при поражении сплетения) – боль, симптомы натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушения чувствительности в зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двигательные расстройства. Радикулярный тип (при поражении задних корешков) – парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков. Если поврежденные корешки иннервируют руку или ногу, будут также отмечаться гипотония, арефлексия и атаксия. Для утраты чувствительности по корешковому типу необходимо поражение нескольких соседних корешков. Полиневритический тип (множественное поражение периферических нервов) – боль, расстройства чувствительности (в виде «перчаток» и «носков») в дистальных сегментах конечностей. Ганглионарный тип (при поражении спинномозгового узла) – боль по ходу корешка, опоясывающий лишай (при ганглиорадикулалгии), чувствительные нарушения в соответствующих дерматомах. Симпаталгический тип (при поражении симпатических ганглиев) – каузалгия, резкие иррадиируюшие боли, вазомоторно-трофические расстройства.

При поражении ЦНС (спинной мозг, ствол мозга, таламус, кора постцентральной извилины и теменная доля) наблюдаются следующие синдромы нарушения чувствительности. Сегментарные расстройства чувствительности (при поражении задних рогов и передней белой спайки спинного мозга), диссоциированный тип расстройства чувствительности – нарушение болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах при сохранности глубокой и тактильной чувствительности. Обычно наблюдается при сирингомиелии. Дерматомы соответствуют определенным сегментам спинного мозга, что имеет большую диагностическую ценность в определении уровня его поражения. Табетический тип расстройства чувствительности (при поражении задних канатиков) – нарушение глубокой чувствительности при сохранности поверхностной чувствительности, сенситивная атаксия. Расстройства чувствительности при синдроме Броун-Секара (при поражении половины спинного мозга) – нарушение глубокой чувствительности и двигательные расстройства на стороне поражения, а поверхностной чувствительности – на противоположной.

Проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения (при полном поперечном поражении спинного мозга) – параанестезия. Альтернирующий тип расстройства чувствительности (при поражении мозгового ствола) – гемианестезия поверхностной чувствительности в противоположных очагу конечностях при поражении спинно-таламического пути ч но сегментарному типу на лице на стороне очага при поражении ядра тройничного нерва. Таламический тип расстройства чувствительности (при поражении таламуса) – гемигипестезия в противоположных очагу конечностях на фоне гиперпатии, преобладание расстройств глубокой чувствительности, «таламические» боли (жгучие, периодически усиливающиеся и плохо поддающиеся лечению). Если поражены чувствительные пути в задней ножке внутренней капсулы, выпадают все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). Корковый тип расстройства чувствительности (при поражении коры большого мозга) – парестезии (покалывание, ползание мурашек, онемение) в половине верхней губы, языка, лица, в руке или ноге на противоположной стороне в зависимости от локализации поражения в постцентральной извилине. Парестезии могут протекать и как фокальные чувствительные пароксизмы. Расстройства чувствительности ограничиваются пределами половины лица, руки или ноги или туловища. При поражении теменной доли возникают расстройства сложных видов чувствительности.

Функции, подобные распознаванию объектов при прикосновении (стереогноз), требуют включения дополнительных ассоциативных полей коры. Эти поля локализованы в теменной доле, где отдельные ощущения размера, формы, физических свойств (острота, мягкость, твердость, температура и др.) интегрируются и могут быть сопоставлены с теми тактильными ощущениями, которые имелись в прошлом. Повреждение нижней теменной дольки проявляется астереогнозом, т.е. утратой способности узнавать предметы при прикосновении к ним (на ощупь) на противоположной очагу стороне.

Синдром нарушения мышечно-суставной чувствительности может проявляться в виде афферентного пареза, т.е. расстройств двигательных функций, которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства. Он характеризуется расстройством координации движений, замедленностью, неловкостью при выполнении произвольного двигательного акта, гиперметрией. Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли. Афферентный парез при поражении задних канатиков спинного мозга характеризуется спинальной атаксией: движения становятся несоразмерными, неточными, и при выполнении двигательного акта включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. В основе лих расстройств лежит нарушение иннервации агонистов, синергистов и антагонистов. Атаксия выявляется при пальценосовой пробе, при исследовании диадохокинеза. при задании нарисовать пальцем круг, написать в воздухе цифру и т.п. Атаксия в нижних конечностях проявляется при пяточно-коленной пробе, стоянии с закрытыми глазами. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их вперед, сильно топает («штампующая походка»». Наблюдается асинергия, туловища при ходьбе отстает от ног. При выключении зрения атаксия увеличивается. Она обнаруживается при ходьбе, если больному дается задание идти по узкой голосе. В легких случаях атаксия выявляется при пробе Ромберга с закрытыми глазами. При спинальных поражениях, помимо афферентного пареза, наблюдаются арефлексия, атаксия, гипотония мышц, иногда имитационные синкинезии.

Чувствительность организма – это его восприятие как внешних воздействий, так и сигналов от своих собственных тканей и клеток. Чувствительность вообще – понятие намного более широкое, чем человек привык осознавать, ведь в дело включен неврологический аспект, который помогает не только почувствовать воздействие, но и передавать головному мозгу информацию об определенном способе воздействия. Например, если человек ощутил покалывания в коже, он может довольно точно определить, что это было, допустим, иголка. Необходимо заметить, что при этом он может и не видеть эту самую иголку, но рецепторы, отвечающие за классификацию и дифференциацию ощущений, передают нейронам именно эту информацию, которая потом достигает головного мозга.

Анатомически структура чувствительности организма состоит из нескольких этапов. На первом из них рецепторы получают сигналы о боли, иных ощущениях и дифференцируют их. Затем они передают информацию нервным клеткам, которые передают сигнал главному органу человека.

Сами рецепторы являются также не чем иным, как частью центральной нервной системы. Это окончания нервных волокон, которые, как известно, распространены по всему организму.

Набор рецептов в структуре организма очень сложен и разнообразен. Например, за напряжение мышц отвечают одни рецепторы, за ощущение терморегуляции – другие, за зрительные и слуховые органы несут ответственность третьи. Даже в коже – чувствительной оболочке человека, которая является одновременно и защитой организма, и проводником ощущений – существует несколько видов рецепторов. Можно выделить следующие из них:

1. механорецепторы (реагируют на прикосновение, давление);
2. ноцицептивные рецепторы (реагируют на ощущения боли);
3. терморегуляционные рецепторы (реагируют на изменение температуры кожи).

Второй этап чувствительности – это проводниковая зона, то есть движение импульсов с информацией об ощущениях в сторону головному мозга. В проводниковую зону включаются медициной спинномозговые каналы и узлы, а также на последней стадии пути нейронов – мозжечок и таламус. Необходимо подчеркнуть, что нейроны движутся очень быстро, и внешне для человека не будет заметен тот факт, что он машинально может определить тип и характер ощущения. Между тем, внутри это выглядит как трудоемкий процесс. Проводниковой стороной все не заканчивается, потому что существует и третий этап – сообщение информации от нейронов к коре головного мозга. Это – корковый этап.

В итоге, если связь рецепторы – нейроны – головной мозг работает хорошо, без сбоев, то и чувствительность человека находится на должном уровне, и это очень важно, потому как на чувствительность возложена защитная функция организма. Однако, когда связь нарушается, у человека возникают проблемы с чувствительностью, тогда уже уместно говорить о ее нарушении. Сторона этой проблемы – чисто неврологическая, однако существует огромное множество классификаций данных нарушений.

Исходя из того, что причины нарушений чувствительности носят строго неврологический характер, общая классификация нарушений предполагает их деление на варианты в зависимости от локализации коренного нарушения, которое вызывает сбои во всей цепи. Иначе говоря, общая классификация подразделяется на следующие варианты:

1. периферический;
2. сегментарный;
3. проводниковый;
4. корковый.

Периферическое расстройство чувствительности характеризуется поражением периферического нерва или сплетения. В результате нарушаются все виды чувствительности, поскольку нервы переплетаются и сообщаются друг с другом, и поражение одного из них может повлечь сбои во всей нервной системе. Проявление поражения периферического нерва заключается в хорошо ощутимой боли, которая усиливается в момент давления на пораженный участок, то есть на нерв. Более того, при сильных поражениях возможна обездвиженность пациента, паралич конечностей, судороги и т.д.

Сегментарный вариант поражения и нарушения чувствительности заключается в сбое в каком-либо отделе центральной нервной системы. Чаще всего поражаются задние рога и передняя белая спайка спинного мозга.

Проводниковый вариант нарушения чувствительности характерен тем, что поражается весь проводящий путь до головного мозга или его локальные отделы. В зону риска при проводниковом нарушении чувствительности попадают задние и боковые канатики, таламус, ствол мозга. На всем протяжении пути может ощущаться боль, особенно при надавливании на определенный участок тела.

Корковый вариант нарушения чувствительности – это поражение какого-либо участка коры головного мозга. При этом потеря чувствительности носит исключительно локальный характер, все ее виды не отключаются.

Виды чувствительности

Для того, чтобы приступить к разбору видов нарушений чувствительности, коих медициной выявлено великое множество, сначала нужно разобраться с вопросом о том, какие виды самой чувствительности выделяются. Ведь, как уже было сказано, рецепторов в организме человека очень много, и все они разные. У них различный функционал и различная зона ответственности.

Итак, доктора выделяют следующие виды чувствительности:

1. поверхностная чувствительность – в зону ее ответственности входят рецепторы, которые отвечают за терморегуляцию и ощущения боли;
2. интероцептивная чувствительность – ощущаются раздражение и импульсы рецепторов, исходящие от внутренних органов и тканей, а не от внешнего механического воздействия;
3. глубокая чувствительность – ощущение массы тела, мышечная и суставная чувствительность, чувство давления не на кожу, а на тело в общем;
4. сложная чувствительность – некоторые люди могут не сразу понимать ее, потому как механизм распознавания ощущений и передачи ее головному мозгу невероятно сложен. Однако человек более чувствительный ощущает, например, какие буквы или цифры рисуют на его теле, различает типы прикосновений, уколов, давления и т.д. Сложная форма чувствительности присуща всем людям, это нормальная работа нервной системы, просто кто-то распознает указанные элементы лучше, а кто-то – хуже.

Виды нарушений

Виды нарушения чувствительности выявлены медициной уже довольно давно. Они зависят не только от локализации пораженных нервов и тканей, но и от первопричин этих самых поражений, от проявляющихся после нарушения чувствительности симптомов, от способов их диагностики.

Итак, рассмотрим все типы нарушения чувствительности:

1. анестезия – прекращение работы тактильной чувствительности;
2. диссоциированные синдромы нарушения чувствительности - нарушение болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах при сохранении глубокой и тактильной чувствительности. Диссоциированный синдром относится к сегментарному варианту нарушения чувствительности, поскольку эти самые дерматомы соответствуют сегментам спинного мозга, отделы которого являются проводниками сигналов об ощущениях организма к головному мозгу;
3. корешковый тип – поражение заднего корешка спинного мозга;
4. парциальный – неполная потеря чувствительности в том плане, что некоторые виды чувствительности полностью перестают работать, а другие же в это время функционируют в нормальном режиме;
5. тотальный тип – является противоположностью парциальному, потому как при тотальном виде нарушения чувствительности теряются и утрачиваются все виды чувствительности, при этом заочно присутствует в местах поражения нервов и невралгия, но человек при тотальном типе не чувствует даже боли;
6. травматический тип нарушения – при нем повреждаются нервы, нервные волокна в результате механического внешнего воздействия, иными словами, травмы. Локальный пример – прыжок со слишком большой высоты, при котором возникает чрезмерная нагрузка на связки и мышцы нижних конечностей. В результате на мгновение после прыжка ноги могут онеметь, не чувствовать даже эффекта ходьбы, то есть наступления ими на землю;
7. термоанестезия – теряется ощущение перепадов и воздействия на организм температуры;
8. анальгезия – утрата болевых ощущений, очень опасный вид нарушения чувствительности, ведь реакция на боль – одна из важнейших защитных реакций организма человека;
9. гипальгезия и гиперальгезия – синдромы ослабленной или чрезмерной болевой чувствительности соответственно;
10. аллохейрия – у человека боль локализуется не на самом месте поражения нерва, а с противоположной стороны на симметричном поражению участке;
11. парастезия – онемение, покалывание, ощущение мурашек, жжение в коже, возникающее отнюдь не из-за внешних воздействий или температурных перепадов. Причины парастезии сугубо неврологические, недаром данный синдром является признаком многих заболеваний центральной нервной системы и головного мозга;
12. полиестезия – одиночное раздражение, повреждение или раздражение определенного нервного участка вызывает у человека чувство множественной боли, которая локализуется на нескольких участках;
13. дизестезия – неправильное, противоположное восприятие некоторых ощущений, к примеру, холод может восприниматься головным мозгом как тепло, и т.д.;
14. синестезия – расплывчатость восприятия, граничащая с некоторыми видами галлюцинаций. Например, человек может видеть какие-то силуэты, если вдруг чувствует определенные запахи. Любопытно, что синестезия связана исключительно с обонянием, зрением и слухом, то есть с органами чувств;
15. истерический невроз – нарушение чувствительности характерно для психических больных, а также людей, испытывающих хронические психические и эмоциональные расстройства, стрессы, депрессию и т.д. При истерическом неврозе наблюдается функциональный тип нарушения, при котором, согласно личным представлениям больного, проводится некая линия чувствительности, чаще всего она проходит по средней части туловища. При этом данная граница может абсолютно не соответствовать реальным зонам поражения нервных окончаний.

Видео

3.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Головной мозг человека должен постоянно получать информацию о процессах, происходящих в самом организме и в окружающем его пространстве. Это необходимо для поддержания относительного постоянства внутренней среды организма, его защиты от возможных вредных внешних воздействий; обеспечения рефлекторных двигательных реакций, скоординированных и осмысленных движений; реализации биологических, социальных (этических, эстетических) и интеллектуальных потребностей и адаптации к внешней среде.

В покровных и других тканях организма содержится множество относительно специализированных рецепторных аппаратов, трансформирующих разные виды воздействующей на них энергии в нервные импульсы, через посредство которых обеспечивается поступление в мозг многообразной информации о том, что происходит в организме и вне его. Часть этой информации воспринимается в виде ощущений, представлений, поэтому человек получает возможность осознавать состояние окружающего пространства, положение в нем частей собственного тела, определять воздействующие на него экзогенные и эндогенные раздражители.

Естественно-научные основы материалистического понимания сущности ощущений изложены в работах многих отечественных и зарубежных ученых, в частности в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова и В.М. Бехтерева.

И.П. Павлов ввел понятие об анализаторах. Каждый анализатор можно рассматривать как систему, обеспечивающую чувствительность определенной модальности, включающую рецепторы (периферический отдел анализатора), афферентные (центростремительные) нервные пути и связанные через их посредство с рецепторами проекционные зоны коры больших полушарий (корковый конец анализатора).

Принято считать, что ощущения, адекватные характеру, интенсивности и месту раздражения, возникают на основе тех нервных импульсов, которые достигают коры большого мозга. Другая часть импульсов, возникающая в нормально функционирующих органах и тканях, не осознается. Однако и они, достигая подкорковых структур, в частности лимбико-ретикулярных образований, включая гипоталамический отдел мозга, определенным образом воспринимаются мозгом и способствуют поддержанию нормальной жизнедеятельнос- ти и относительного постоянства внутренней среды (гомеостаза), выполнению автоматизированных двигательных актов.

Способность человека ощущать воздействие на его рецепторный аппарат различных экзогенных и эндогенных раздражителей называется чувствительностью. Чувствительность - это только это часть более широкого понятия - перцепции (собирательное обозначение центростремительной импульсации, возникающей в рецепторах всех видов).

3.2. РЕЦЕПТОРЫ

Рецепторы представляют собой нервные структуры с особенно высокой степенью раздражимости, преобразующие определенные виды энергии в био- электрический потенциал - нервный импульс. Для того чтобы раздражение рецепторов обусловило возникновение ощущения, необходима достаточная интенсивность этого раздражения. Минимальная интенсивность воздействующего на рецепторный аппарат раздражения, достаточная для возникновения ощущения, называется порогом чувствительности.

Рецепторы обладают относительной специфичностью к раздражителям с определенной модальностью. В зависимости от того, какие по характеру раздражители способны обусловить возникновение нервного импульса в рецепторе, специфичны его структура и место расположения.

Наиболее сложное строение имеют так называемые дистант-рецепторы (рецепторы обонятельного, зрительного и слухового анализаторов), а также вестибулярные и вкусовые рецепторы. Давление на ткани ведет к возникновению нервных импульсов в рецепторах, известных как тельца Фатера-Пачини (пластинчатые тельца) и тельца Гольджи-Маццони; на растяжение мышц реагируют главным образом находящиеся в них рецепторные структуры - мышечные веретена, а также расположенные в сухожилиях мышц рецепторы Гольджи. Температурные раздражители - на теплое и холодное - вызывают возникно- вение нервного импульса, соответственно, в тельцах Руффини и колбах Краузе, тактильные раздражители - в тельцах Мейсснера (осязательных тельцах), дисках Меркеля (осязательных менисках), а также в рецепторах волосяных фолликулов. Самые простые по строению рецепторы - свободные нервные окончания и гломерулярные тельца - являются болевыми (ноцицептивными) рецепторами.

Существуют различные классификации рецепторов. Среди них различают контакт-рецепторы и дистант-рецепторы (телерецепторы). В отличие от контакт-рецепторов дистант-рецепторы (зрительные, слуховые и пр.) реагируют на раздражители, источник которых находится на расстоянии. В зависимости от модальности рецепторов выделяют механорецепторы, к которым относятся рецепторы, раздражаемые механическими факторами: прикосновением, давлением, растяжением мышц и т.д.; терморецепторы, хеморецепторы, в которых нервные импульсы возникают соответственно под влиянием температурных и химических (обонятельных, вкусовых и др.) раздражителей; и, наконец, болевые рецепторы, возбуждаемые различными по характеру (механическими, химическими, температурными) воздействиями, обусловливающими разрушение тканевых структур.

В зависимости от места расположения рецепторы по Шеррингтону (Ch. Sherrington, 1906) делят на три группы: 1) экстерорецепторы - рецепторы поверхностной чувствительности, расположенные в покровных тканях, глав-

Рис. 3.1. Рецепторные аппараты - места трансформации различных видов энергии в нервный импульс.

1 - свободные нервные окончания; 2 - тельца Мейснера; 3 - диски Меркеля; 4 - рецепторы волоскового фолликула; 5 - рецепторы, воспринимающие растяжение мышц; 6 - тельца Фатера-Па- чини; 7 - колбы Краузе; 8 - рецепторы мышечных веретен; 9 - окончания Руффини; 10 - тельца Гольджи-Маццони.

ным образом в коже, имеющей эктодермальное происхождение; к ним относятся контакт-рецепторы (болевые, температурные, тактильные); 2) проприорецепторы - рецепторы глубокой чувствительности, находятся в тканях главным образом мезодермального происхождения (в мышцах, сухожилиях, связках, суставных сумках, в вестибулярном лабиринте и т.д.); к глубокой чувствительности относят мышечно-суставное чувство, а также чувство давления, массы и вибрации; 3) интерорецепторы - барорецепторы, осморецепторы и хеморецепторы, располагающиеся во внутренних органах и в стенках сосудов, в частности в каротидном синусе, и относящиеся к вегетативной нервной системе.

3.3. ПРОСТЫЕ И СЛОЖНЫЕ ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Принято различать простые и сложные виды чувствительности. В процессе проверки простых видов чувствительности выясняется способность больного воспринимать раздражение соответствующих рецепторных аппаратов, при этом в сознании человека возникают элементарные ощущения соответствующей раздражителю модальности - чувство прикосновения, боли, тепла, холода, давления и т.д. Сложные виды чувствительности основаны на синтезе элементарных ощущений в ассоциативных зонах коры. К сложным видам чувствительности относятся чувство локализации, чувство дискриминации (способность дифференцировать несколько одновременно наносимых раздражений), двухмерно-пространственное чувство, трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз.

3.4. ПРОТОПАТИЧЕСКАЯ И ЭПИКРИТИЧЕСКАЯ

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Эта дифференциация основана на данных изучения восстановления чувствительности в зоне, иннервируемой кожным нервом, регенерирующим после его рассечения (Head H., Sherren J., 1905). Сначала восстанавливаются тонкие, прежде всего безмиелиновые, филогенетически рано возникающие волокна, обеспечивающие чувствительность к сильным, резким, угрожающим целостности тканей раздражителям, при этом модальность и локализация раздражений оказыва- ются плохо различимыми, а порог их восприятия повышенным. Раздражения, обусловленные различными по характеру воздействиями, ощущаются как жгучие, резкие, разлитые. Такая чувствительность называется протопатической.

Эпикритическая чувствительность восстанавливается позже протопатичес- кой - после того, как осуществится более медленная регенерация толстых, в филогенетическом отношении позднее появляющихся, миелиновых волокон. Порог восприятия импульсов эпикритической чувствительности значительно ниже соответствующего порога импульсов протопатической чувствительности, при этом имеет место четкая дифференцировка качества раздражения и места его нанесения. К тому же импульсы возникающей после завершения регенерации миелиновых волокон эпикритической чувствительности после нанесения раздражения воспринимаются быстрее, чем импульсы протопатической чувствительности.

Закон Геда-Шеррена: в процессе регенерации чувствительного нерва или чувствительной порции смешанного нерва сначала восстанавливается протопатическая чувствительность, которую обеспечивают филогенетически более древние структуры, позже - эпикритическая чувствительность.

3.5. РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ

3.5.1. Принципы исследования чувствительности

Состояние различных видов чувствительности исследуется путем изучения реакции пациента на соответствующие раздражители. Во время оценки общих видов чувствительности пациента обычно просят закрыть глаза. В процессе обследования как от врача, так и от больного требуется терпение и неослабное внимание. Формулировать задаваемые пациенту вопросы надо так, чтобы в них не было элементов внушения. Исследуя чувствительность, желательно постоянно сопоставлять ответы пациента при идентичных раздражениях сим- метричных участков его тела. О состоянии чувствительности врачу приходится судить главным образом по субъективной оценке пациентом своих ощущений, возникающих при раздражении у него рецепторных зон разной модальности. В связи с этим следует учитывать особенности личности пациента, его общее состояние (утомление, депрессия и пр.), уровень его сознания (оглушение, состояние сонливости и пр.), а также выраженность возникающих под влиянием наносимых ему раздражений вегетативных реакций. Если этого требует состояние пациента, исследование его чувствительности надо проводить в несколько приемов.

В процессе обследования пациента у него может быть выявлены разнообразные изменения чувствительности, при этом возможно понижение порога болевой чувствительности, и тогда пациент ощущает боль при меньшей, чем в норме, интенсивности болевого раздражения, а его выносливость к болевому раздражению оказывается сниженной. Если же порог болевой чувствительности повышен, то переносимость болевого раздражения нарастает.

Следствием понижения порога чувствительности могут быть гиперестезия - неадекватное наносимому раздражителю избыточное по интенсивности ощущение. При повышении порога восприятия возникает гипестезия - снижение чувствительности. Отсутствие чувствительности, обычно являющееся следствием денервации, обозначается как анестезия. Парестезией принято называть спонтанно возникающее неприятное ощущение, которое по своему характеру напоминает тактильное. Описывая парестезии, пациенты сравнивают их с ощущением ползания мурашек, онемением, покалыванием, жжением и т.п.

3.5.2. Виды расстройств чувствительности

Приступая к исследованию чувствительности, необходимо расспросить пациента об ощущениях, которые возникают в тех или иных частях его тела спонтанно. Надо выяснить, не беспокоят ли его спонтанные боли, и если они есть, то следует уточнить их локализацию, характер, интенсивность, узнать,

постоянны они или же возникают эпизодически, периодически, каковы их особенности, продолжительность и т.д. Наличие боли может влиять на мимику, настроение больного, вести к ограничению его двигательной активности, общим или локальным вегетативным реакциям.

Спонтанная боль обычно сигнализирует о наличии неблагополучия, нередко грозящего целостности тканей. В связи с этим еще в древности считали, что боль - страж организма. Однако не всегда имеется соответствие между значимостью патологического процесса и сопутствующей ему болью. Так, при некоторых заболеваниях (туберкулез, опухоль, инфаркт мозга и др.) болевые сигналы могут отсутствовать или оказываются запоздалыми; в других случаях они чрезмерно интенсивны, мучительны, хотя причина их не представляет опасности для организма (например, боль при невралгии тройничного нерва, фантомные боли, каузалгия).

Боль может быть а) локальной - в месте непосредственного раздражения болевых рецепторов; б) иррадиирующей - связанной с распространением болевых импульсов за пределы зоны раздражения (например, при пульпите боль может охватывать всю зону иннервации тройничного нерва); в) проекцион- ной - болевое ощущение не совпадает с местом раздражения, а возникает дистальнее его (так, например, при раздражении заднего спинномозгового корешка возникает боль на отдалении в соответствующем ему сегменте тела в одноименном дерматоме, миотоме, склеротоме); г) отраженной - можно рассматривать как вариант проекционной боли [например, при заболеваниях внутренних органов болевые ощущения возникают на определенном участке тела (зоны Захарьина-Геда) , иннервация которых обеспечивается тем же сегментом спинного мозга].

Обычно особенно интенсивна и мучительна симпаталгия - боль, при которой ярко выражены признаки раздражения симпатических вегетативных структур, при этом боль - жгучая, локализация ее затруднена, выражены проявления ирритации. Симпаталгия, как правило, сопровождается вазомоторными и трофическими расстройствами, интенсивными эмоциональными реакциями.

Выраженная интенсивность боли характерна и для невралгии, которой обычно свойственны и элементы симпаталгии. В классических случаях невралгия проявляется краткими пароксизмами (обычно в пределах 2 мин), но воспринимается боль как острейшая, стреляющая, пронизывающая, жгучая, при этом характерно наличие курковых, или триггерных, зон, раздражением которых могут провоцироваться болевые приступы.

Спонтанно возникающую боль следует отличать от болезненности, которая представляет собой спровоцированное болевое ощущение. Спровоцировать болезненность тканей может пальпация, давление; болезненность суставов - движение и т.д.

Сходное с болью своеобразное ощущение - чувство зуда, возникающее в коже спонтанно или при некоторых кожных и общих, влияющих на процессы метаболизма, заболеваниях. Проводящие пути, обеспечивающие передачу этого вида чувствительности, проходят в составе переднего спиноталамического пути. Зуд имеет много общего с хронической болью, но отличается от нее своей природой, его провоцируют, блокируют и потенцируют определенные специфические факторы. Провоцируют зуд раздражающие нервные окончания и обеспечивающие формирование соответствующих нервных импульсов гистамин и протеазы, выделяемые при воспалительных процессах в коже (при дерматозах). Чувство зуда может иметь определенную диагностическую зна-

3.5.3. Исследование простых видов поверхностной чувствительности и ее расстройств

Поверхностная чувствительность - способность ощущать раздражения поверхностных тканей (кожи, слизистых оболочек). К ней относятся болевая, температурная и тактильная чувствительность.

В процессе исследования болевой чувствительности исследуется реакция пациента на болевое раздражение его покровных тканей. Обычно пользуются иглой, нанося ею легкие, идентичные по интенсивности уколы и сопоставляя реакцию пациента на симметричных участках покровных тканей, на проксимальных и дистальных отделах конечностей; пациент при этом должен внимательно анализировать свои ощущения и информировать о них врача. При проверке болевой чувствительности, кроме информации от больного об ощущениях («остро», «острее», «тупо», «больно» и т.п.), следует учитывать его мимику, рефлекторное напряжение мышц, поведенческую и вегетативные реакции на болевые раздражители, так как это позволяет иногда в какой-то степени объективизировать даваемую больным информацию о своих ощущениях.

Понижение болевой чувствительности называют гипалгезией, отсутствие болевых ощущений - аналгезией (вариант анестезии, при которой нарушаются и другие виды чувствительности). Если ощущение при нанесении болевых раздражений представляется чрезмерно выраженным, можно говорить о наличии у больного гипералгезии. В тех случаях, когда при оценке чувствительности выявляется повышение порога болевых ощущений, а усиленное по интенсивности сверхпороговое раздражение вызывает взрывчатое, разлитое, трудно локализуемое болевое ощущение, иногда имеющее жгучий (протопатический, вегетативный) оттенок, то говорят о наличии гипалгезии в сочетании с гиперпатией.

Температурную чувствительность проверяют обычно, прикасаясь к коже больного предметами с разной температурой поверхности, при этом удобно пользоваться пробирками с холодной и горячей водой. Понижение температурной чувствительности обозначается как термгипестезия, повышение - термгиперестезия, утрата температурной чувствительности - терманестезия.

Тактильную чувствительность, или осязание, чувство прикосновения, иссле- дуют путем прикосновения к покровным тканям пациента ваткой или мягкой кисточкой.

К поверхностной чувствительности можно отнести и гигрестезию - чувство влажности, которое иногда рассматривается как следствие сочетания тактильного и температурного раздражения.

3.5.4. Исследование глубокой (проприоцептивной) чувствительности и ее расстройств

К глубокой чувствительности принято относить мышечно-суставное чувство, чувство давления и вибрационную чувствительность.

Расстройство глубокой мышечно-суставной чувствительности ведет к нарушению обратной афферентации, позволяющей обеспечивать контроль за ходом выполнения любого двигательного акта. В результате возникает нарушение статики и своеобразная форма двигательных расстройств - сенситивная атаксия. Мышечно-суставное чувство, или чувство положения частей тела в пространстве при движениях (кинестезия), проверяется путем выяснения способности пациента определять характер пассивных движений в различных суставах, производимых обследующим. Обычно раньше обнаруживается расстройство мышечно-суставной чувствительности в дистальных отделах конечностей, прежде всего в пальцах (в межфаланговых суставах).

При проверке мышечно-суставной чувствительности обследующий меняет положение пальцев больного, который при этом должен, прикрыв глаза, сообщить, какой палец и в какую сторону смещается. Вариантом проприоцептивной чувствительности является кинестетическая кожная чувствительность - способность ощущать и дифференцировать направление смещения кожной складки - симптом Байера (Baeyer H., род. в 1875 г.). Этим обычно пользуются при выяснении состояния глубокой чувствительности на лице и туловище - кинестетической кожной чувствительности.

Чувство давления, или пиестезия, - способность ощущать и дифференцировать давление на покровные ткани. Проверяется путем надавливания с разной силой на кожу больного пальцем или помещением на нее специальных гирек, позволяющих получить количественную характеристику чувствительности. В норме на разных участках кожи человек ощущает давление от 0,002 г (на лбу, виске, волярной поверхности предплечья) до 1 г (на ногтях). При проверке этого вида чувствительности можно оказывать давление на мышцы или сухожилие.

Вибрационной чувствительностью, или сейсмостезией, называется способность ощущать вибрацию. Для ее проверки пользуются камертоном (обычно С-256). Ножка звучащего камертона устанавливается на кожу над костью. Выясняется, ощущает ли больной вибрацию камертона, и если ощущает, то в течение какого периода. Сведения о вибрационной чувствительности пациента обследующий обычно может сопоставлять с аналогичными ее показателями у себя. Имеет значение выявление выраженного уменьшения длительности ощущения вибрации.

3.5.5. Исследование сложных видов чувствительности

Сложные виды чувствительности формируются как следствие анализа и синтеза поступающих с периферии элементарных сигналов в ассоциативных зонах коры головного мозга, расположенных преимущественно в ее теменных зонах. К ним относятся чувство локализации, дискриминации, двухмерно- пространственное чувство, стереогноз, чувство массы.

Чувство локализации проверяется путем выявления способности больного к определению локализации наносимых ему тактильных раздражений. Больному предлагается указать место прикосновения к его телу. В норме ошибка при этом не должна превышать 1 см. Расстройство чувства локализации называется топанестезией.

Чувство дискриминации - способность воспринимать несколько (обычно два) одновременно наносимых раздражений тела. Проверять его можно с помощью циркуля Вебера, состоящего из двух заканчивающихся иглами браншей, которые можно раздвигать или сближать по градуированной линейке. В норме способность к дискриминации различна на разных участках тела и варьирует в пределах от 1 мм (на языке) до 6-7 см (на коже спины, плеча или бедра).

Двухмерно-пространственное чувство, или дермолексия, проверяется путем выяснения способности больного определять характер элементарных геометрических фигур (круг, крест, треугольник и т.п.), цифр или букв, которые обследующий вычерчивает тупым предметом (спичка, карандаш и т.п.) на коже пациента.

Невозможность больного дифференцировать вычерчиваемые на его коже буквы или цифры иногда называют графостезией.

Трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз, определяется следующим образом. В руку закрывшего глаза пациента с сохранным восприятием элементарных ощущений вкладывается тот или иной знакомый ему предмет (монета, канцелярская скрепка, ключ, английская булавка и т.п.), при этом ему предлагается ощупать предмет и назвать его. Расстройство стереогноза - астереогноз, или нарушение трехмерно-пространственного чувства.

Чувство массы, или барестезия, - способность больного дифференцировать массу различных предметов. При проверке его целесообразно пользоваться идентичными по размеру и форме предметами, имеющими разную массу. В норме заметным оказывается изменение массы на 1/40.

3.5.6. Редкие формы нарушения чувствительности

При поражении центральных отделов системы общих видов чувствительности могут выявляться некоторые редко встречающиеся виды ее расстройств. Дизестезия - возникновение ощущения, неадекватного раздражителю: прикосновение воспринимается как боль, болевой раздражитель - как температурный и т.п. Аллодиния - разновидность дизестезии, при которой неболевое раздражение воспринимается как болевое. Полиестезия - одиночное раздражение воспринимается как множественное. Аллоестезия - раздражение по своей модальности ощущается адекватно, но проецируется в другом месте. Аллохейрия - раздражение ощущается не в месте нанесения, а на симметричном участке противоположной половины тела. Синестезия (соощущение) - возникновение при раздражении рецепторов одного из органов чувств, не только адекватных, но и каких-либо иных ощущений. Примером синестезии может быть так называемый цветной слух (способность ощущать цвет слышимых звуков). Вариантом синестезии является синопсия - возникновение опреде- ленных цветовых ощущений при прослушивании музыки.

3.5.7. Схематическое изображение участков нарушения чувствительности

Так как локализация расстройств чувствительности и их динамика могут иметь весьма существенное значение в диагностике заболевания и в оценке направленности его развития, выявляемые участки ее нарушений целесообразно пометить на теле пациента и тут же перенести на бумагу - на контурное схематическое изображение человека, при этом на схему можно наносить различную условную штриховку. Например, участки схемы, соответствующие зоне анестезии, заштриховать горизонтальными линиями, участки гипестезии - диагональными (чем более выражена на теле больного степень гипестезии, тем гуще наносятся на схему диагональные штрихи). Участки схемы, соответствующие зонам гиперестезии на теле пациента, можно заполнить крестиками, при наличии гипалгезии с гиперпатией диагональные штрихи и крестики на схеме можно чередовать. Суставы, в которых больной не дифференцирует пассивные движения вследствие нарушения мышечно-суставной чувствительности, на схеме перечеркиваются.

В случае необходимости схематический рисунок может сопровождаться краткими комментариями. Схематические изображения зон нарушений чувствительности у пациента, выполненные при его повторных обследованиях, помогают судить о динамике клинической картины.

3.6. ОСНОВНЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

ИМПУЛЬСОВ ОБЩИХ ВИДОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 3.6.1. Общие положения

Для того чтобы под влиянием раздражителя возникло соответствующее ощущение, необходимо возникновение в рецепторах нервных импульсов и преодоление ими пути по цепи нейронов до коры больших полушарий, при этом пути следования импульсов глубокой и поверхностной чувствительности (кроме тактильной) не идентичны. Импульсы тактильной чувствительности проходят частично совместно с импульсами других видов поверхностной чувствительности (болевой и температурной), частично вместе с импульсами глубокой чувствительности.

Правильная интерпретация нарушений чувствительности, выявленных в процессе изучения данных анамнеза и обследования, невозможна без знания функциональной анатомии соматосенсорных путей, связывающих части тела пациента с корой головного мозга. Такие пути, изображенные на схеме, состоят, как правило, из трех нейронов, объединенных двумя находящимися в пределах центральной нервной системы синаптическими аппаратами, при этом тело первого сенсорного нейрона располагается в спинномозговом ганглии или в его аналоге на расположенном на краниальном уровне (в системе черепных нервов).

3.6.2. Проводящие пути импульсов глубокой чувствительности

Импульсы, возникающие при раздражении проприорецепторов, расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, по дендритам первых чувствительных нейронов доходят до спинномозговых узлов или подобных им узлов, расположенных на краниальном уровне, в которых находятся тела первых нейронов чувствительных путей - псевдоуниполярные клетки. Возникающие в рецепторах нервные импульсы проходят в центростремительном направлении по ветвям, потом по стволу периферического нерва, далее - через нервное сплетение, из которого формируется этот нервный ствол, попадают в передние ветви спинномозгового нерва, участвующего в формировании сплетения, в спинномозговой нерв и, наконец, достигают спинномозгового узла, расположенного на заднем, чувствительном спинномозговом корешке (рис. 3.2). В спинномозговом узле импульс переходит с дендрита псевдоуниполярной клетки на ее аксон. Аксон псевдоуниполярной клетки, пройдя в составе заднего спинального корешка, попа- дает в спинной мозг.

Следует отметить, что афферентные чувствительные волокна, составляющие задние спинальные корешки и окруженные миелиновой оболочкой, образуемой леммоцитами (шванновские клетки), входя в спинной мозг, лишаются этой оболочки, которая через короткий промежуток продолжается, но уже оказывается структурой, сформированной за счет олигодендроцитов. В результате короткий участок (область Редлиха-Оберштейна) нервного волокна в месте вхождения его в спинной мозг оказывается не покрытым миелиновой оболоч-

Рис. 3.2. Проводящие пути поверхностной (красный цвет) и глубокой (синий цвет) чувствительности. 1 - клетка межпозвонкового ганглия; 2 - чувствительная клетка заднего рога; 3 - латеральный спинно-таламический проводящий путь; 4 - клетка дорсовентрального ядра таламуса; 4 - кора постцентральной извилины; 6 - нежный и клиновидный пучки; 7 - ядра нежного и клиновидного пучков; 8 - медиальная петля.

кой. Этот участок отсутствия миелина в переходной зоне чувствительного нервного волокна становится уязвимым при ряде заболеваний, в частности при спинной сухотке.

Вошедшие в спинной мозг волокна глубокой чувствительности не заходят в его серое вещество. В спинном мозге от них отходят короткие ветви, участвующие в образовании рефлекторных колец миотатических (сухожильных) и надкостничных рефлексов, а также межсегментарных связей. Между тем основная часть аксонов первых нейронов пути глубокой чувствительности участвует в формировании заднего канатика на той же стороне спинного мозга.

Таким образом, задний канатик каждой половины спинного мозга состоит из аксонов псевдоуниполярных клеток, несущих импульсы глубокой чувствительности, тела которых находятся в спинномозговых узлах.

По нервным волокнам, составляющим задний канатик, проходят импульсы глубокой чувствительности от одноименной половины тела, при этом нервные волокна, несущие импульсы от нижней части одноименной половины тела, образуют так называемый тонкий пучок (fasciculus gracilis, пучок Голля). Начи- ная с уровня Th VI и выше, в заднем канатике спинного мозга к тонкому пучку с латеральной стороны прилежит клиновидный пучок (fasciculus cuneatus, пучок Бурдаха), по которому проходят импульсы глубокой чувствительности от верхней части тела (выше метамера Th VI). Общий объем задних канатиков спинного мозга постепенно увеличивается по направлению снизу вверх в связи с тем, что на уровне каждого сегмента в них вливается новая порция аксонов псевдо- униполярных клеток, проводящих импульсы глубокой чувствительности.

Тонкий и клиновидный пучки, пройдя транзитом через спинной мозг, закан- чиваются в продолговатом мозге, в расположенных на его дорсальной стороне одноименных ядрах (nuclei gracilis et cuneatus), состоящих из тел вторых чувствительных нейронов. Аксоны вторых нейронов составляют так называемый бульботаламический путь (tractus bulbothalamicus), который на уровне олив переходит на противоположную сторону, совершая полный перекрест (decussatio lemniscorum), принимая затем участие в формировании медиальной петли. Ме- диальная петля (lemniscus medialis) поднимается вверх, проходя через покрышку моста и среднего мозга и заканчивается (по П. Дуус, 1955) в заднелатеральном вентральном ядре таламуса. В этом ядре находятся тела третьих нейронов путей общих видов, в том числе глубокой чувствительности. Аксоны третьих нейронов составляют таламокортикальный путь (tractus thalamocorticalis), который, следуя к коре, участвует в формировании задней трети задней ножки внутренней капсулы и лучистого венца.

Внутренняя капсула (capsula interna) состоит из проводящих путей, расположенных между таламусом и подкорковыми ядрами (чечевицеобразным ядром и головкой хвостатого ядра). В ней различают три основных отдела: переднюю ножку, расположенную между головкой хвостатого ядра и чечевицеобразным ядром; заднюю ножку, находящуюся между таламусом и также чечевицеобразным ядром; и колено - отдел внутренней капсулы, соединяющий переднюю ножку с задней. Кроме того, существует подчичевицеобразная и зачичевицеобразная части внутренней капсулы, которые представляют собой продолжение ее задней ножки.

Таламокортикальный путь общих видов чувствительности проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и принимает участие в формировании лучистого венца (corona radialis) большого полушария мозга. В состав лучистого венца входят проводящие пути, связывающие внутреннюю капсулу с различными отделами коры постцентральной извилины. Составляющие

внутреннюю капсулу проекционные волокна плотно прилежат друг к другу, а направляясь от нее к коре, расходятся в стороны наподобие лучей. Заканчиваются таламокортикальные пути в коре большого мозга в основном в постцентральной извилине, при этом в верхнюю часть поступают импульсы от нижней половины противоположной половины тела, а в нижнюю - от верхней. Таким образом, противоположная половина тела проецируется на постцентральную извилину в перевернутом виде (рис. 3.3).

Следует отметить, что лишь часть импульсов проприоцептивной чувствительности достигает коры больших полушарий и осознается. Большинство же их участвует в формировании рефлекторных дуг (колец), замыкающихся на уровне ствола мозга или таламуса, и в обеспечении обратных связей подкорковых образований со структурами опорно-двигательного аппарата, контролирующими произвольные и автоматизированные двигательные акты, а также в осуществлении рефлекторных действий, обеспечивающих равновесие тела и его устойчивость.

Рис. 3.3. Представительство общих видов чувствительности в проекционной зоне коры - в задней центральной извилине (схема).

1 - глотка; 2 - язык; 3 - челюсти; 4 - нижняя губа; 5 - верхняя губа; 6 - лицо; 7 - нос; 8 - глаза; 9 - I палец кисти; 10 - II палец кисти; 11 - III и IV пальцы кисти; 12 - V палец кисти; 13 - кисть; 14 - запястье; 15 - предплечье; 16 - локоть; 17 - плечо; 18-20 - шея и туловище; 21 - бедро; 22 - голень; 23 - стопа; 24 - пальцы стопы; 25 - половые органы.

3.6.3. Проводящие пути импульсов болевой и температурной чувствительности

Импульсы болевой и температурной чувствительности возникают под воздействием адекватных раздражителей в соответствующих рецепторах и следуют в центростремительном направлении по нервным волокнам, представляющим собой дендриты псевдоуниполярных клеток (первые нейроны чувствительных путей), тела которых расположены в спинномозговых узлах. Как и импульсы глубокой чувствительности, они проходят через ветви периферических нервов, их стволы, нервные сплетения, ветви спинномозговых нервов, спинномозговые нервы и достигают спинномозговых узлов. Далее импульсы болевой и температурной чувствительности перемещаются по аксонам псевдоуниполярных клеток в спинной мозг. Там они проходят краевую зону Лиссауера и студенистое вещество (желатинозную субстанцию Роланди), отдавая по пути анастомозы к клеткам этих образований, и заканчиваются у собственных клеток задних рогов спинного мозга, являющихся телами вторых нейронов путей импульсов поверхностной чувствительности.

Аксоны вторых нейронов, пройдя в косом направлении через переднюю спинальную спайку двух-трех сегментов, попадают главным образом в боковой канатик противоположной половины спинного мозга, формируя в его переднелатеральной части латеральный спиноталамический проводящий путь (tractus spinothalamicus lateralis), который в филогенетическом отношении развивается относительно поздно и в связи с этим иногда именуется неоспинальным таламическим трактом. Меньшая часть аксонов вторых нейронов пути, проводящих главным образом тактильные и слабо дифференцированные прессорные импульсы от рецепторов кожи, перейдя в спинном мозге на противоположную сторону, формирует передний спиноталамический путь.

Латеральный и передний спиноталамические проводящие пути в стволе мозга, располагаются в его покрышке, где примыкают к бульботаламическому пути, образующему медиальную петлю. Заканчивается оба спиноталамические пути в вентролатеральном ядре таламуса, в котором располагаются тела третьих нейронов чувствительных путей, при этом следует отметить, что в случаях некоторых форм патологии импульсы болевой и температурной чувствительности, достигшие таламуса, ощущаются, но не дифференцируются, а воспринимаются как болевое ощущение протопатического характера. Дифференциация качества этих импульсов в сознании происходит только в тех случаях, когда они достигают коры большого полушария.

Переключившись в вентролатеральном ядре таламуса со второго на третий нейрон, импульсы поверхностной чувствительности дальше следуют по таламокортикальному пути, ход которого рассмотрен ранее (задняя треть задней ножки внутренней капсулы, лучистый венец, кора задней центральной извилины). Импульсы, достигшие коры большого полушария мозга, достаточно тонко дифференцируются.

К сказанному можно добавить, что в латеральном спиноталамическом пути наиболее длинные волокна, идущие от низко расположенных сегментов спинного мозга, находятся снаружи, что соответствует закону эксцентрического расположения длинных проводящих путей Ауэрбаха-Флотау. Так как волокна латерального спиноталамического пути, проводя болевую и температурную чувствительность, плотно прилежат друг к другу, при его повреждении стра-

дает как болевая, так и температурная чувствительность, хотя и не всегда в равной степени.

3.6.4. Сопоставление данных о строении проводящих путей глубокой и поверхностной (болевой и температурной) чувствительности

Сопоставляя строение основного моносинаптического пути импульсов болевой и температурной чувствительности и путей импульсов глубокой чувствительности, можно отметить, что между ними существует определенная общность. Во-первых, оба они трехнейронные; во-вторых, тела первых нейронов того и другого пути находятся в спинномозговых узлах, а тела третьих нейронов - в вентролатеральном ядре таламуса; в-третьих, оба пути однажды совершают перекрест, вследствие чего все (или почти все) чувствительные импульсы, идущие от левой половины тела, достигают коркового конца анализатора общих видов чувствительности, расположенного в правом полушарии, и, наоборот, импульсы, идущие от правой половины тела, попадают в заднюю центральную извилину левой гемисферы мозга; в-четвертых, импульсы глубокой и поверхностной чувствительности переходят на противоположную сторону, следуя по аксонам вторых нейронов. В то же время существуют и определен- ные различия в строении путей импульсов глубокой и поверхностной чувстви- тельности. Тела вторых нейронов путей импульсов глубокой чувствительности сконцентрированы в ядрах тонких и клиновидных пучков, расположенных в продолговатом мозге. Аксоны их совершают перекрест в стволе мозга (перекрест медиальной петли), где они располагаются компактно. Тела же вторых нейронов путей болевой и температурной чувствительности распределены по задним рогам всех спинальных сегментов, и их аксоны совершают перекрест раздельно на уровне каждого сегмента по всей длине спинного мозга.

Понятно, что повреждение любого участка чувствительных путей может вести к возникновению расстройств чувствительности в той части тела, рецепторы которой потеряли связь с корой мозга. Избирательное поражение путей импульсов только глубокой или только болевой и температурной чувствительности ведет к возникновению в соответствующей зоне диссоциирован- ных чувствительных расстройств (чувствительность одних видов нарушается, другие виды чувствительности в той же зоне остаются сохранными). Если же патологический очаг находится там, где совместно проходят пути импульсов всех видов чувствительности, то в соответствующей части противоположной половины тела может наступить полная анестезия.

3.7. ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ОБЩИХ ВИДОВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Зона и характер выявляемых у пациента нарушений чувствительности могут содействовать решению вопроса о локализации имеющегося у него патологического очага. Топическая диагностика, несомненно, станет более достовер-

ной, если при этом будут учитываться сведения и о других изменениях неврологического статуса, сопутствующих расстройствам чувствительности.

При поражении различных уровней системы общих видов чувствительности характерны определенные неврологические синдромы.

1) Периферические нервы, чувствительные или смешанные, имеющие в своем составе волокна, обеспечивающие чувствительную иннервацию определенных участков тела. Эти участки не соответствуют дерматомам в связи с тем, что большинство периферических нервов (исключение составляют лишь межреберные нервы) формируются в нервных сплетениях, функционально связанных с несколькими сегментами спинного мозга, расположенными по соседству друг с другом. Выявив расстройство чувствительности в зоне иннервации определенного периферического нерва (или нервов), можно говорить о наличии у больного неврального варианта нарушения чувствительности по периферическому типу и, таким образом, определить пострадавший нерв (рис. 3.4а, правая половина тела человека).

По периферическому нерву от определенной части тела проходят импульсы всех видов чувствительности, поэтому при его тотальном поражении в соответствующей зоне наступает снижение или полное выпадение всех видов чувствительности (гипестезия или анестезия). Однако в связи с тем, что иногда в периферическом нерве могут избирательно поражаться преимущественно волокна определенной модальности, степень нарушения разных видов чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва может быть неодинаковой. Кроме того, надо иметь в виду, что эта зона отчасти перекрывается расположенными по соседству территориями, иннервируемыми соседними нервами, поэтому даже рассечение периферического нерва обычно проявляется анестезией только в центральной (автономной) части иннервируемой им зоны.

В связи с тем, что большинство периферических нервов являются смешанными (содержат чувствительные, двигательные и вегетативные волокна), в зоне, иннервируемой пораженным нервом, одновременно с чувствительными возможны двигательные и вегетативные расстройства.

2) Поражение нервного сплетения ведет к нарушению чувствительности и других функций в зонах, иннервируемых периферическими нервами, формирующимися в этом сплетении.

3) При множественном поражении дистальных отделов периферических нервов (полиневропатии) чувствительность обычно оказывается нарушенной в симметричных частях конечностей «по типу перчаток и носков». Такое расстройство можно назвать дистальным (полиневритическим) вариантом нарушения чувствительности по периферическому типу (рис. 3.5а).

При этом варианте расстройства чувствительности в тех же дистальных отделах конечностей возможны двигательные нарушения (периферические дистальные парезы) и вегетативные расстройства.

4) При поражении задних корешков расстройства чувствительности возникают в зоне соответствующих дерматомов (см. рис. 3.4б и 3.6). В них нарушаются все виды чувствительности (корешковый, или сегментарный, вариант нарушения чувствительности). В случае поражения спинномозговых нервов такие нарушения чувствительности могут сочетаться с нарушением двигательных мышц соответствующих миотомов. Расстройства чувствительности при поражении спинномозговых нервов и/или задних спинальных корешков, при этом надо иметь в виду, что если поражен один спинномозговой нерв или задний корешок, то нарушения чувствительности могут не выявляться в связи с перекры-

тием одноименного с ними дерматома соседними дерматомами, иннервация которых сохранена.

На туловище человека зоны дерматомов (корешковые зоны) являются опоясывающими, тогда как на конечностях они располагаются в продольном направлении. Дерматомы, соответствующие последним крестцовым и копчиковым сегментам (S III Co I , Co II), находятся в анальной зоне. Для того чтобы понять, почему дерматомы расположены таким образом, можно представить человека в позе, обычной для его четвероногих предков (рис. 3.6). В таком положении человека можно отметить, что дерматомы у него расположены последовательно и почти параллельно друг другу.

Рис. 3.4. Зоны кожной чувствительности, обеспечиваемые периферическими нервами (на правой половине схематического изображения человека) и сегментами спинного мозга (на левой стороне той же схемы).

а - передняя поверхность тела человека: 1 - глазной нерв (I ветвь V черепного нерва); 2 - верхнечелюстной нерв (II ветвь V черепного нерва); 3 - нижнечелюстной нерв

(III ветвь V черепного нерва); 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные); 6 - подмышечный нерв; 7 - медиальный кожный нерв плеча; 8 - задний кожный нерв плеча; 8а - межреберно-плечевой нерв; 9 - медиальный кожный нерв предплечья, 10 - латеральный кожный нерв предплечья; 11 - лучевой нерв; 12 - срединный нерв; 13 - локтевой нерв; 14 - латеральный кожный нерв бедра; 15 - передняя ветвь запирательного нерва; 16 - передние кожные ветви бедренного нерва; 17 - общий малоберцовый нерв; 18 - подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 - поверхностный малоберцовый нерв; 20 - глубокий малоберцовый нерв; 21 - бедренно-половой нерв; 22 - подвздошно-паховый нерв; 23 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 - передние кожные ветви межреберных нервов; 25 - латеральные кожные ветви межреберных нервов. б - задняя поверхность тела человека: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подзатылочный нерв; 6 - латеральные надключичные нервы; 7 - медиальные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 8 - латеральные кожные нервы (от задних ветвей грудных нервов); 9 - подмышечный нерв; 9а - межреберно-плечевой нерв; 10 - ме- диальный кожный нерв плеча; 11 - задний кожный нерв плеча; 12 - медиальный кож- ный нерв предплечья; 13 - задний кожный нерв предплечья; 14 - латеральный кож- ный нерв предплечья; 15 - лучевой нерв, 16 - срединный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 19 - латеральный кожный нерв бедра; 20 - передние кожные ветви бедренного нерва; 21 - запирательный нерв; 22 - задний кожный нерв бедра; подошвенный нерв; 23 - общий малоберцовый нерв; 24 - поверхностный малоберцовый нерв; 25 - подкожный нерв; 26 - икроножный нерв; 27 - латеральный большеберцовый нерв; 28 - медиальный подошвенный нерв; 29 - большеберцовый нерв.

Представить себе (хотя бы ориентировочно) расположение любого дерматома на теле человека можно, запомнив места нахождения некоторых из них: дерматомы С I -С II занимают волосистую часть головы позади теменных бугров. Дерматом С ш - область ушной раковины и шеи, - надплечье, дерматомы C V -Th II находятся на руке, дерматом Th V - на уровне сосков, Th VII - на уровне реберной дуги, Th X - на уровне пупка, Th XII -L I - в области паховой складки. L II -S II - на ноге, S III Co I , Co II - в анальной области.

Следует отметить, что на практике приходится часто сталкиваться с забо- леваниями, обусловливающими раздражение спинномозговых нервов и спинальных корешков и проявляющимися клинически исключительно или преимущественно болями в зоне соответствующих сегментов тела.

5) При поражении задних рогов спинного мозга (в связи с нарушением функции расположенных здесь тел вторых нейронов путей болевой и температурной чувствительности) возникает один из вариантов нарушения чувствительности по диссоциированному типу - нарушается болевая и температурная чувствительность в соответствующих пораженным сегментам спинного мозга дерматомах на той же стороне тела (см. рис. 3.5б). Глубокая чувствительность при этом остается сохранной, так как пути проведения импульсов глубокой чувствительности, войдя в спинной мозг, минуют его серое вещество и участвуют в формировании задних канатиков. В связи с тем, что избирательное поражение сегментов спинного мозга характерно для сирингомиелии, этот тип расстройства чувствительности нередко называют еще и сирингомиелитическим типом. При сирингомиелии нарушения чувствительности, заштрихованные на схематическом рисунке человека, иногда напоминают описанную В.К. Ротом полукуртку (симптом Рота, см. рис. 3.5 б) или куртку.

Рис. 3.5. Типы расстройства общих видов чувствительности. а - полиневритический; б - сегментарный; в - проводниковый; г - альтернирующий; д - капсулярный (гемитип). Зоны нарушенной чувствительности заштрихованы.

Рис. 3.6. Расположение дерматомов на теле человека.

6) Поражение заднего канатика спин- ного мозга, состоящего из аксонов псевдоуниполярных клеток, проводящих импульсы глубокой чувствительности, ведет к нарушению мышечно-суставной, вибрационной и отчасти тактильной чувствительности на той же стороне тела больного ниже уровня локализации патологического очага. В таких случаях обычно говорят о нарушении чувствительности по заднеканатиковому (заднестолбовому) типу. В связи с тем, что что поражение задних канатиков спинного мозга обычно имеет место при спинной сухотке (tabes dorsalis), заднестолбовой тип чувствительных расстройств нередко называется еще и табетическим типом.

7) Поражение бокового канатика спин- ного мозга ведет к нарушению функции расположенного в нем латерального спиноталамического пути, проводящего

импульсы болевой и температурной чувствительности и состоящего из аксонов вторых нейронов, тела которых находятся в задних рогах противоположной патологическому очагу половине спинного мозга, при этом на стороне, противоположной патологическому очагу, с уровня на 2-3 дерматома ниже очага поражения возникает нарушение болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу.

Cледует иметь в виду, что в соответствии с законом эксцентрического расположения длинных проводящих путей в спиноталамическом проводящем пути аксоны нейронов, тела которых расположены в нижних отделах спинного мозга, находятся снаружи. Поэтому, если страдает только наружная часть спиноталамического пути, то чувствительные расстройства появляются сначала в нижних отделах противоположной половины тела, иннервация которых обеспечивается за счет низко расположенных сегментов спинного мозга. При дальнейшем давлении снаружи на спиноталамический путь нарушения чувс- твительности нарастают снизу вверх и почти достигают уровня локализации патологического процесса.

Если же патологический процесс распространяется по поперечнику спиноталамического пути, переходя с медиальных его отделов на латеральные, то расстройства болевой и температурной чувствительности возникают на противоположной половине тела: сначала в дерматоме, близком к уровню поражения спинного мозга, а затем постепенно спускаются вниз. Эта закономерность особенно существенна при дифференциальной диагностике между процессами, сдавливающими спинной мозг снаружи или исходящими из центральных отделов спинного мозга (интрамедуллярными), в частности между экстрамедуллярными и интрамедуллярными внутрипозвоночными новообразованиями.

8) Поражение ствола мозга на уровне медиальной петли, выше места сближения путей глубокой и поверхностной чувствительности, ведет к расстройству всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела, так как при этом оказывается нарушенной функция аксонов

вторых нейронов, подвергшиеся ранее перекресту. При частичном поражении медиальной петли на противоположной патологическому очагу половине тела может быть нарушена преимущественно глубокая или поверхностная чувствительность. Локализация патологического очага в стволе мозга обычно ведет к одновременному поражению расположенных на уровне патологического очага ядер и корешков черепных нервов. В результате возникает альтернирующий (перекрестный) синдром, характер которого зависит от уровня расположения патологического очага в стволе мозга, при этом на стороне патологического очага нарушается функция того или иного черепного нерва, а на противоположной стороне возникает проводниковое расстройство всех видов чувствительности по гемитипу.

9) При поражении таламуса, являющегося своеобразным коллектором всех видов чувствительности, на стороне, противоположной патологическому очагу, могут нарушаться все виды чувствительности, при этом обычно обращает на себя внимание особенная выраженность расстройств глубокой и тактильной чувствительности. Поражение таламуса может вести к возникновению в противоположной половине тела своеобразных, трудно локализуемых мучительных болей жгучего характера, известных как таламические боли, которые обычно сочетаются с гиперпатией, а иногда и с дизестезией. Кроме того, в связи с нарушением глубокой чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу, могут быть непроизвольные движения по типу псевдоатетоза, при этом характерен симптом таламической руки.

10) В случаях поражения задней трети заднего бедра внутренней капсулы, состоящей из аксонов третьих нейронов путей общих видов чувствительности, тела которых находятся в вентролатеральном ядре таламуса, возникают расстройства всех видов чувствительности на противоположной патологическому очагу половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). В таких случаях обычно говорят о нарушении чувствительности по капсулярному типу (см. рис. 3.5 д). Нередко они сочетаются с центральными гемипарезом или гемиплегией, а иногда и с гемианопсией на той же стороне (синдром трех «геми»).

11) Патологический очаг в белом веществе полушария головного мозга в области лучистого венца также может обусловить расстройства всех видов чувствительности на противоположной стороне тела. Ввиду веерообразного рассеивания проводящих путей, идущих в составе лучистого венца, чем ближе к коре локализуется патологический очаг, тем обычно менее обширной оказывается зона чувствительных нарушений.

12) Для поражения проекционной зоны коры большого полушария, локализующейся в постцентральной извилине, также характерно возникновение расстройства чувствительности на стороне, противоположной патологическому очагу. Ввиду большой протяженности задней центральной извилины приходится иметь дело с очагами, поражающими какую-то ее часть. Это ведет к возникновению расстройств чувствительности по монотипу (нарушение чувствительности отмечается лишь в какой-то части противоположной половины тела - на руке, ноге, лице).

Раздражение постцентральной извилины может обусловить возникновение на противоположной половине тела локальных парестезий, которые возникают в части тела, проецируемой на раздражаемый участок коры. Так, например, раздражение коры в верхней части правой постцентральной извилины может привести к возникновению парестезий в левой ноге, раздражение коры в ниж- ней части левой постцентральной извилины - к возникновению парестезий

в правой половине лица. Если парестезии имеют приступообразный характер, такой пароксизм расценивается как очаговый чувствительный (сенситивный) эпилептический припадок по джексоновскому типу, который в процессе развития может сочетаться с судорогами в той же части тела, а в дальнейшем и трансформироваться во вторично генерализованный эпилептический припадок.

Разрушение какой-либо части постцентральной извилины ведет к выпадению чувствительности в проецируемой на эту зону коры части противоположной половины тела, при этом в процессе обследования больному особенно трудно локализовать место действия раздражителя, но ощущение боли при покалывании соответствующего участка кожи нередко сохраняется. Это может быть объяснено тем, что основным местом обеспечения восприятия интенсив- ных болевых и температурных раздражителей является таламус.

Поражение прилежащих к задней центральной извилине ассоциативных полей теменной доли ведет к расстройству на противоположной стороне преимущественно сложных видов чувствительности.

Таким образом, сведения о состоянии чувствительности у больного, полученные в процессе неврологического обследования, способствуют решению вопроса о локализации патологического процесса как при поражении периферической нервной системы, так и при нарушении функции структур, обеспечивающих проведение и восприятие импульсов общих видов чувствительности в IIHC на различных уровнях спинного и головного мозга.

При исследовании общих видов чувствительности необходимо учитывать и состояние двигательных функций пациента. Так, если при обследовании больного у него выявляется снижение или выпадение определенных физиологических рефлексов (сухожильных, кожных и пр.), это может оказаться следствием поражения афферентной (чувствительной) части рефлекторной дуги. Расстройство глубокой чувствительности может обусловить развитие у больного так называемого сенситивного пареза (см. в гл. 4).

Внекорковый и корковый. Первый включает периферические нервы и афферентные проводящие пути к таламусу, второй - таламо-кортикальные проводящие пути и соматосенсорную зону коры больших полушарий.

2. Импульсы каких видов чувствительности передаются по внекорковой части чувствительной системы?

Болевой, температурной, тактильной и вибрационной. Рецепторы всех этих видов, кроме последнего, имеются в коже. Всем видам, кроме тактильной, соответствуют четко очерченные проводящие пути, как для болевых, так и для проприоцептивных импульсов.

3. Как передаются в центральную нервную систему болевые импульсы?

К болевой , импульсы которой проводятся с небольшой скоростью по немиелинизированным нервным волокнам, относят не только собственно болевую, но и температурную и грубую тактильную. Синапсы указанных волокон располагаются в боковых частях задних рогов спинного мозга. Волокна их нейронов направляются кпереди, переходят на противоположную сторону спинного мозга, поднимаются в составе спиноталамического тракта и достигают синапсов в таламусе.

Далее проводящие пути направляются к чувствительной зоне коры. Утрата одного из компонентов болевой чувствительности, например температурного, сопровождается утратой остальных (болевого и грубого тактильного), проводящихся по тем же путям.

4. Как передаются в центральную нервную систему проприоцептивные импульсы?

По миелинизированным волокнам с быстрой проводимостью. Проприоцептивные импульсы (к ним относятся вибрационные, тонкие тактильные и собственно проприоцептивные, т.е. импульсы от мышц, сухожилий, связок и др. компонентов суставов) передаются в задние рога спинного мозга, затем к синапсам в нежном и клиновидном ядрах продолговатого мозга.

Далее проводящие пути переходят на противоположную сторону в составе медиальной петли, достигают синапсов в таламусе и, наконец, чувствительной зоны коры (частью - мозжечка). Утрата одного из компонентов, например собственно проприоцептивного (суставно-мышечного чувства), сопровождается утратой остальных, передающихся по тем же проводящим путям (вибрационного и тонкого тактильного).

5. Как называются резкое усиление чувствительности или ее утрата?

Резкое, до степени неприятных ощущений, усиление чувствительности называется гиперестезией, утрата чувствительности - анестезией. Последний термин первоначально касался только тактильной чувствительности, но позднее его распространили на все простые виды чувствительности. Терминами гипоальгезия и анальгезия описывают снижение и отсутствие болевой чувствительности. Термины гиперпатия и аллодиния имеют противоположное значение - повышенная чувствительность к болевым и тактильным раздражениям соответственно.

6. Что такое дерматом?

Дерматом (от греческих слов «отрезок кожи») в данном контексте означает участок кожи, иннервируемый одним задним спинномозговым корешком. Повреждение корешка (радикулопатия) приводит к утрате чувствительности соответствующего дерматома. Достаточно запомнить всего несколько сегментов, чтобы по локализации зоны анестезии можно было установить уровень поражения спинного мозга, т.е. самого нижнего функционирующего сегмента.
С6 (большой палец руки).
Т4 (линия сосков).
Т10 (пупок).
L5 (верхняя часть стопы).
S1 (нижняя часть стопы).
S2-S4 (промежность).

7. Какие правила идентификации дерматом надо иметь в виду при неврологическом исследовании?

Три правила:
Смежные дерматомы перекрывают друг друга. В то же время каждый из них имеет собственную неперекрывающуюся часть, по которой можно идентифицировать уровень поражения.
Дерматомы тактильной чувствительности превосходят по площади дерматомы болевой. Следовательно, определение границ дерматома по болевой чувствительности точнее.
Уровень утраты чувствительности может располагаться на несколько сегментов ниже истинного уровня поражения спинного мозга. Это обусловлено особенностями кровоснабжения, нарушение которого на одном уровне может привести к ишемии на другом, относительно отдаленном, а также анатомическим строением проводящих путей болевой чувствительности (пути от самых нижних частей тела располагаются в самых наружных слоях задних рогов, а потому наиболее подвержены травматизации).

С двигательными волокнами этого не происходит, поэтому при расхождении уровней двигательных и чувствительных расстройств истинным всегда является первый.

8. Какие виды чувствительности проверяют при неврологическом исследовании?

Исчерпывающее неврологическое исследование должно включать проверку (1) болевой (к уколам), (2) тактильной, (3) вибрационной и (4) позиционной чувствительности (суставно-мышечного чувства).
При массовом обследовании в отсутствие жалоб достаточно определить только тактильную чувствительность (всех конечностей).
При наличии жалоб на изменения чувствительности одной конечности проверяют как тактильную, так и болевую чувствительность, так как последняя позволяет судить более точно. Если есть основания подозревать заболевание спинного мозга (например, имеется обширная зона выпадения чувствительности, захватывающая значительную часть туловища или конечности), проверяют все виды чувствительности. Возможна диссоциация чувствительности, например утрата суставно-мышечного чувства при сохранности остальных видов.

9. Как исследуют болевую чувствительность?

С помощью простой булавки проверяют способность обследуемого отличать укол от прикосновения тупым ее концом. Варианты расстройства болевой чувствительности включают ее усиления (гиперестезию), ослабление (гипестезию) и утрату (анестезию или онемение). Для исследования используют только одноразовые булавки.

10. Как исследуют тонкую тактильную чувствительность?

Тонкую тактильную чувствительность исследуют путем прикосновения жгутиком из ваты или ткани (при сахарном диабете используют эстезиометр - монофиламент Семмес-Вайнштейна). Прикосновения должны быть легкими и одинаковыми по интенсивности.

11. Как исследуют температурную чувствительность?

Прикасаясь к коже обследуемого двумя пробирками - с теплой и с холодной водой, или холодным металлическим предметом (например, камертоном) и пальцем. Обследуемому предлагают сравнивать ощущения от прикосновений между ними и с каким-либо эталоном, например ощущением от прикосновения к собственному лбу.

12. Каково клиническое значение утраты болевой чувствительности?

Утрата болевой чувствительности в широком смысле (синоним - ноцицептивная чувствительность), т.е. чувствительности ко всем повреждающим факторам - боли, грубому прикосновению, изменениям температуры (так называемый сенсорный синдром), свидетельствует о прерывании передачи афферентных импульсов на любом уровне: нерва (нейропатия), заднего спинномозгового корешка (радикулопатия), спинного мозга вследствие его повреждения, восходяищх проводящих путей (инфаркт латеральной части продолговатого мозга), таламуса, коры (синдром поражения полушария головного мозга).

13. Каковы причины гиперпатии и аллодинии?

Повышение чувствительности к боли (гиперпатия) или прикосновениям (аллодиния) наблюдается при нейропатии, инфаркте ствола головного мозга, таламических инсультах. Определить уровень повреждения по этим симптомам невозможно.

14. Как исследуют вибрационную чувствительность?

С помощью камертона, вибрирующего с частотой 128 колебаний в минуту. Исследование проводят следующим образом:
1. Приводят камертон в движение, ударяя о собственную ладонь с расстояния приблизительно 20 см.
2. Приставляют ручку камертона к костному выступу на кисти или стопе обследуемого.
3. Спрашивают обследуемого, ощущает ли он вибрацию.
4. Сравнивают ощущения в симметричных точках.

В норме 40-летний человек ощущает вибрацию по крайней мере 11 с при прикладывании камертона к лодыжке и 15 с при прикладывании к шиловидному отростку локтевой кости. С возрастом длительность восприятия укорачивается (приблизительно на 2 с каждые 10 лет). Следует отметить, что к костным выступам камертон прикладывают исключительно для улучшения проведения колебаний. При непосредственном прикладывании к мягким тканям они тоже ощущаются.

15. При какой частоте человек лучше всего улавливает колебания?

При частоте 200-300 Гц. Колебания частотой менее 100 Гц улавливаются хуже.

16. В чем разница между утратой болевой и проприоцептивной чувствительности?

В отличие от болевой, вибрационная чувствительность (один из компонентов проприоцептивной) утрачивается только при поражениях спинного мозга или периферических нервов. При поражениях головного мозга она остается сохранной.

17. Какова роль позиционной чувствительности?

Позиционную чувствительность можно сравнить с GPS (глобальной позиционной системой). Она позволяет нам судить о положении собственных конечностей и суставов даже при закрытых глазах.

18. Как исследуют позиционную чувствительность?

Обследуемого просят закрыть глаза, затем большим и указательным пальцем захватывают его большой или указательный палец с наружной стороны и водят им вниз и вверх, спрашивая обследуемого, в каком направлении движется палец. О сохранной проприоцептивной чувствительности свидетельствует способность уловить по крайней мере 1-2 степени движений в суставах. Относительно направления 10% ответов оказываются ошибочными, так как само по себе движение в суставе улавливается легче, чем его направление.

Другой метод: Поддерживают вытянутую руку обследуемого за указательный палец, затем просят закрыть глаза и прекращают поддержку. Когда рука опустится, просят обследуемого придать ей прежнее положение, не открывая глаз. При утрате независимого от зрительного контроля восприятия положения тела при закрытых глазах или в темноте это оказывается невозможным.

19. При каких состояниях утрачивается позиционная чувствительность?

При повреждениях афферентных путей (при диабетической полинейропатии), задних рогов спинного мозга (спинной сухотке, дефиците витамина В12, рассеянном склерозе) или полушарий головного мозга. Болевая и температурная чувствительность при этих поражениях, наоборот, остаются сохранными.

20. Чем мышечно-суставное чувство отличается от других видов чувствительности?

Тактильная, болевая, температурная и вибрационная чувствительность первичны. Они остаются сохранными при повреждениях коры больших полушарий. Ощущение направление движения конечности, напротив, требует участия объединяющих и дифференцирующих механизмов чувствительности полушарий головного мозга, в том числе корковых. Восприятие движения в суставах и положения конечностей даже при закрытых глазах - сложный процесс, сходный с действием GPS. При поражениях полушарий головного мозга дифференцирующий механизм позиционной чувствительности утрачивается даже при сохранности ее простых видов (тактильной, болевой, температурной, вибрационной).

21. Как оценить дифференцирующие механизмы чувствительности?

С помощью приемов детальной оценки корковой системы чувствительности (чувствительной зоны коры и ее проводящих путей), которые обеспечивают высокую степень интеграции и точность восприятия, в частности: кинетическое чувство (восприятие положения и движения конечностей в пространстве); стереогноз (восприятие размеров и формы предметов); графестезию (восприятие фигур, которые чертят на коже); дискриминационную чувствительность (способность локализовать тактильные раздражения и различать два одновременных раздражения с одной или разных сторон тела).

Такую оценку проводят при условии сохранности простых видов чувствительности, в частности тактильной, и при закрытых глазах, чтобы исключить поступление зрительной информации. Аномальная реакция на какую-либо пробу свидетельствует о поражении чувствительной зоны коры противоположного полушария (задней части теменной доли) или таламо-кортикальных проводящих путей.

При подобных поражениях страдают проприоцептивная, вибрационная и тонкая тактильная чувствительность дистальных отделов конечностей, но не лица и туловища. Простые виды чувствительности сохраняются. При поражении коры передней части теменной доли или ее проводящих путей, напротив, утрачиваются простые виды чувствительности противоположной половины тела (туловища, конечностей и лица). Клинически такая форма утраты чувствительности напоминает поражение таламуса, поэтому ее называют псевдоталамическим синдромом.

22. Что такое различение двух точек? Как его оценивают?

Это способность воспринять по отдельности два одновременно приложенных к коже раздражителя. Ее исследуют с помощью двух игл и измерителя расстояния между ними. Меняя расстояние между иглами, определяют порог различения. В норме на поверхности туловища он составляет 4-7 см, на ладони 8-15 мм, на кончиках пальцев 3-6 мм.

23. Что такое локализация тактильных раздражений?

Способность указать пальцем место приложения раздражителя. Ее совместно обеспечивают кора головного мозга и таламо-кортикальные проводящие пути.

24. Что такое стереогноз? Как его исследуют?

Стереогноз (от греческих слов stereo - объемный и gnosis - распознавание) - способность распознавать форму предметов путем ощупывания. Соответственно, астереогнозия - неспособность к такому распознаванию, несмотря на сохранность первичных видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной и вибрационной). Чтобы проверить стереогноз, обследуемому предлагают распознать с закрытыми глазами путем ощупывания форму некоторых хорошо известных предметов (монеты, ключа, английской булавки). Нарушение стереогноза свидетельствует о поражении чувствительной зоны коры противоположного полушария.

25. Что такое графестезия? Как ее исследуют?

Графестезия (от греческих слов graphe - письмо и esteshia - чувство) - способность распознавать буквы и другие фигуры, начерченные на коже ладони. Она требует сохранности как простых видов чувствительности, так и дифференцирующей {корковой) функции. Утрата этой способности (аграфестезия) происходит при поражениях теменной доли правого полушария.

Для оценки графестезии обследуемого просят называть цифры или буквы, которые чертят на его ладони пальцем или тупым предметом, например, ключом или обратной стороной ручки. Цифры и буквы должны быть размером более 6 см, хотя кончики пальцев различают начерченные символы высотой 1 см. При проверке графестезии на другой ладони используют другие буквы и цифры.

26. Что такое двусторонняя тактильная стимуляция?

Оценка способности распознавать два одновременных раздражения, приложенных к разным сторонам тела.

27. Что такое торможение? Как его исследуют?

Торможение - феномен подавления способности ощущать тактильное раздражение одной стороны тела аналогичным раздражением другой. Для его выявления обследуемого просят сесть на край кушетки и закрыть глаза, дотрагиваются до определенной точки на туловище или ноге, а затем просят открыть глаза и указать эту точку. Повторяют ту же последовательность действий, но одновременно дотрагиваясь до двух точек на разных сторонах тела. В норме обследуемый, открыв глаза, указывает обе точки, при наличии гашения - только одну.

28. Каково клиническое значение потери чувствительности?

Это зависит от локализации и протяженности зоны утраты. Если она ограничивается частью конечности, дифференциальный диагноз включает поражение периферического нерва, нервного сплетения, спинномозгового корешка. При более распространенной утрате чувствительности (значительная часть конечности или туловища) дифференциальный диагноз включает значительно больше вариантов. При односторонней утрате - поражение ствола мозга, таламуса или коры полушария, при двусторонней - полинейропатию или заболевание спинного мозга.

Наиболее частая жалоба, связанная с нарушением в сенсорной сфере, - боль. При наличии у пациента болевого синдрома необходимо уточнить следующие аспекты:

Характер боли (острая, тупая, жгучая, колющая, стреляющая и Т.П.);

Локализацию и иррадиацию болей;

Временные характеристики (постоянная, приступообразная, периоды усиления/ ослабления боли) и их продолжительность;

Выраженность боли (пациенту предлагают оценить боль по l l -балльной шкале, по которой О баллов соответствует отсутствию боли, 10 - максимально возможной) ;

Факторы, способствующие ослаблению/усилению боли (движения, определённая поза, покой, стресс, приём анальгетиков и т.д.) ;

Сопутствующие симптомы (нарушения зрения, мышечные спазмы, тошнота или рвота и т.д.);

Начало боли (дата, обстоятельства, сопутствовавшие появлению боли, возможная причина и т.д.).

Оценка чувствительности целиком основана на самоотчёте пациента о его субъективных ощущениях, поэтому при про ведении неврологического осмотра чувствительность исследуют в последнюю очередь. Жалобы и выявленные на предыдущих этапах обследования изменения в неврологическом статусе во многом определяют особенности исследования чувствительности у каждого конкретного пациента. Так, если больной не предъявляет жалоб и никаких неврологических нарушений до этого обнаружено не было, можно ограничиться скрининговым тестированием чувствительности, которое включает исследование болевой чувствительности на лице, конечностях и туловище, вибрационной и глубокой чувствительности на конечностях. Напротив, если выявлены неврологические расстройства и уже имеются предположения об их причине, то чувствительность исследуют с учётом сформированной гипотезы. Интерпретировать результаты исследования чувствительности бывает довольно сложно. Во многих случаях (утомление, тревога, депрессия, снижение когнитивных функций) самооценка чувствительных расстройств не отражает реального состояния чувствительной иннервации тканей и органов. Так, встревоженный пациент с аналитическим складом ума способен фиксировать внимание на самых незначительных ощущениях, не имеющих никакого клинического значения, в то же время больные со сниженным уровнем бодрствования иногда отрицают самые грубые расстройства.

Выделяют простые и сложные виды общей соматосенсорной чувствительности.

Простые виды общей чувствительности по их "рецепторной принадлежности" разделяют на поверхностные (восприятие сигналов от экстерорецепторов кожного анализатора) и глубокие (восприятие сигналов от проприорецепторов двигательного анализатора). В свою очередь простая поверхностная (кожная или экстероцептивная) чувствительность включает болевую, температурную (холодовую и тепловую) и тактильную (осязание, чувство лёгкого прикосновения) , а простая глубокая чувствительность - мышечно-суставное чувство (чувство пассивного движения, чувство положения), кинестезию кожной складки, чувство давления (сильного прикосновения), массы и вибрации.

Результаты исследования простых видов чувствительности отражают прежде всего состояние рецепторного аппарата, проводниковой части и первичных сенсорных ("проекционных ") полей коры соответствующих анализаторов.

К сложным видам чувствительности относят чувство локализации, дискриминации, двухмерно- и трёхмерно-пространственное чувство. Иногда к сложным видам чувствительности относят и чувство массы. Сложные виды чувствительности основаны на анализе и синтезе импульсов разной модальности. Их исследование отражает состояние не только проводниковых отделов анализаторов и первичных сенсорных полей коры, но и вторичных и третичных корковых рецепторных полей (то есть областей коры, интегрирующих информацию от различных органов чувств).

Поверхностная чувствительность

Болевую чувствительность исследуют с помощью специальной безопасной иглы, впаянной в пластиковый корпус, причём для каждого нового пациента следует использовать новую иголку. Надавливание иголкой должно быть достаточно сильным, чтобы вызвать болевое ощущение, но не травмирующим. Недопустимо колоть пациента "до крови" либо оставлять после тестирования царапины. В ответ на укол пациент должен сообщить о своём ощущении ("остро" или "тупо"), а не просто констатировать факт прикосновения.

Следует придерживаться определённой последовательности тестирования: болевую чувствительность проверяют в симметричных точках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным либо от области одного дерматома к другому. Если обнаружено повышение порога болевой чувствительности, передвигаются по направлению от области сниженного восприятия боли к сохранной области, начиная от центра к краям, чтобы определить границы территории нарушений. Поражение ствола периферического нерва вызывает нарушение чувствительности в зоне его автономной иннервации, а поражение спинномозгового корешка - в зоне соответствующего дерматома. При полиневропатии расстройства болевой чувствительности занимают территорию "перчаток" и "носков" . Отмечаем также наличие гипералгезии.

Тактильную чувствительность исследуют при помощи лёгких прикосновений клочком ваты или кисточкой с мягким волосом. Вначале демонстрируют пациенту прикосновения, нанося их в области лба, и объясняют, что он должен сообщать о каждом почувствованном им прикосновении словом "да" или "чувствую" . Затем предлагают пациенту закрыть глаза и сосредоточиться на анализе получаемых ощущений. Наличие гиперкератоза в области подошв или ладоней повышает порог тактильной чувствительности в этих областях, что нельзя рассматривать как неврологический дефицит.

Температурную чувствительность (ощущение тепла, холода) обычно исследуют только у больных с гипалгезией. Используют проб ирки с горячей (32-40 ОС) и холодной (не выше 25 ОС) водой либо другие холодный и тёплый предметы (например, металлический молоточек и палец врача). Сначала выясняют способность пациента отличать холодное от горячего, прикладывая поочерёдно тёплый и холодный предметы к области с предположительно сохранной чувствительностью. В норме разница в 2 ос уже заметна обследуемому.

Затем прикладывают холодный (или тёплый) объект поочерёдно к симметричным участкам тела, начиная с тыла стопы, продвигаясь вверх и сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя справа и слева. Исследования холодовой и тепловой чувствительности про водят раздельно, поскольку они могут нарушаться в разной степени. При необходимости также исследуют температурную чувствительность в различных дерматомах или в зонах автономной иннервации поражённых нервов, находя границы изменённой чувствительности. Чёткое определение территории нарушенной чувствительности, совпадающей с определённой иннервацией, позволяет субъективное ощущение больного превращать в объективный неврологический признак.

Глубокая чувствительность

Чувство вибрации возникает при раздражении глубоких рецепторов колебаниями определённой частоты и амплитуды. Для исследования используют низкочастотный (64-128 Гц) камертон. Целесообразно самостоятельно протестировать используемый камертон на здоровых людях. В норме ощущение вибрации на лодыжках продолжается от 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц) . Вибрационную чувствительность исследуют на пальцах рук и ног, на лодыжках, надколенниках, костях таза, лучевой и локтевой костях, ключице, черепе. К исследуемой области прикладывают ножку вибрирующего камертона и просят пациента сообщить, когда он перестанет воспринимать колебания. Сравнивают порог вибрационной чувствительности на правой и левой конечности. Если вибрационная чувствительность на стопе нарушена, проверяют её в области голеностопного, коленного, тазобедренного сустава, чтобы определить границы расстройства. Аналогичным образом исследуют вибрационную чувствительность на пальцах рук. В ибрационная чувствительность снижается при периферических полиневропатиях и заболеваниях спинного мозга, вовлекающих его задние канатики. При этом вибрационная чувствительность может снижаться только в дистальных отделах ног и оставаться сохранной в руках. Умеренное повышение порога вибрационной чувствительности у пожилых лиц наблюдают и в отсутствие какой-либо неврологической патологии.

Мышечно-суставное чувство. Пациенту предварительно показывают, какие пассивные движения будут про изводиться с его пальцами и как их называть. Затем просят больного закрыть глаза, берут ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и плавными движениями перемещают палец вверх, затем вниз; пациент должен сообщать, в каком направлении (вверх или вниз) перемещают его палец. В норме человек очень чувствителен к даже весьма тонким пассивным движениям в суставах и способен различать перемещение на угол 1-ZO. Если мышечно-суставное чувство у больного нарушено в дистальных отделах конечностей, проверяют ощущение пассивных движений в суставах, расположенных более проксимально.

Чувство положения исследуют, придавая конечности определённое положение. Пациент должен с закрытыми глазами определить это положение. Если чувство движения в суставе воспринимается преимущественно рецепторами, локализованными в сухожилиях и суставах, то за определение статического положения части тела в пространстве ответственны рецепторы, расположенные в мышцах, то есть афференты мышечного веретена. На основании жалоб, анамнестических данных и результатов исследования поверхностных видов чувствительности можно составить представление о присутствующих у пациента расстройствах.

Снижение/отсутствие чувствительности обозначают терминами "гипестезия" и "анестезия" (для болевой чувствительности - "гипалгезия" и "аналгезия" ; для температурной - "термогипестезия" и "термоанестезия" ; для глубокой - "батианестезия").

Повышение чувствительности к обычным неболевым стимулам называют гиперестезией, повышение чувствительности к боли - гипералгезией. Вышеперечисленные нарушения обозначают как количественные расстройства; к качественным расстройствам чувствительности относят следующие.

Полиэстезия (один укол воспринимается как множественный) .

Аллохейрия (больной определяет раздражение не в месте, где оно наносилось, а на противоположной половине тела) .

Синестезия (ощущение восприятия и в месте нанесения раздражителя, и в другом месте, где оно не наносилось).

Парестезия (спонтанные или вызванные необычные ощущения) .

Невралгия (чрезвычайно сильная острая боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов) .

Каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли) .

Дизестезия (извращённое восприятие рецепторной принадлежности).

Варианты дизестезии: температурная - появление ощущения жара в ответ на укол; аллодиния - появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (иногда аллодинией называют лишь болевую реакцию на прикосновение кисточкой, тогда как болевые ощущения на температурные воздействия и давление обозначают соответственно терминами "гипералгезия на холод и тепло" и "гипералгезия на давление").

Гиперпатия (появление мучительной боли в ответ на повторяющиеся болевые и неболевые стимулы в сочетании с повышением порога восприятия однократного раздражителя и затруднением чёткой локализации раздражения) . Исследование простых видов общей чувствительности также позволяет определить тип распределения расстройств чувствительности.

Поражение нервных стволов при водит к периферическому невральному типу распределения расстройств чувствительности. Для него характерно нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации периферических нервов (при поражении сплетения - в зоне иннервации сплетения; при поражении отдельного нерва - в зоне иннервации этого нерва; при полиневропатии - в дистальных отделах конечностей). Чувствительные расстройства обычно сочетаются с парезами или параличами мышц, иннервируемых соответствующими нервами.

Поражение задних корешков спинномозговых нервов сопровождается возникновением периферического корешкового типа чувствительных нарушений.

Нарушаются все виды чувствительности в дерматомах, соответствующих поражённым корешкам. Впрочем, поскольку кожные зоны иннервации соседних корешков частично перекрывают друг друга, то при выключении одного корешка выпадения чувствительности не обнаруживают (область соответствующего ему дерматома продолжает снабжаться соседними корешками) . Чётко в зоне одного дерматома чувствительность нарушается лишь при поражении трёх соседних корешков. Снижение чувствительности при данном типе расстройств сопровождается сильными болями и парестезиями в соответствующих дерматомах.

Поражение задних рогов спинного мозга может вызвать спинальный сегментарный тип нарушения чувствительности: ипсилатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности в одном или более дерматомах при сохранности в этих сегментах тактильной чувствительности. Такая диссоциированная анестезия может возникать при интрамедуллярных опухолях, миелоишемии, гематомиелии, однако наиболее характерна для сирингомиелии, проявляющейся формированием полостей в сером веществе спинного мозга. Поскольку типичной является локализация сирингомиелических полостей в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, зона чувствительных расстройств имеет вид "полукуртки" , а при распространении полости на другую половину спинного мозга или при изначальном центральном расположении полости - вид "куртки". При вовлечении в процесс ядра спинномозгового пути тройничного нерва выпадает болевая и температурная чувствительность на лице в наружных зонах Зельдера; средние и внутренние зоны вовлекаются позднее.

Спинальный проводниковый тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении про водящих путей в канатиках спинного мозга. При поражении бокового канатика с вовлечением латерального спиноталамического тракта отмечается нарушение температурной и болевой чувствительности на противоположной очагу стороне на один-три дерматома ниже уровня очага. При поражении заднего канатика возникает нарушение глубокой чувствительности (вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства) на стороне очага; при этом болевая и температурная чувствительность остаётся сохранной. Такое расстройство сочетается с ипсилатеральной сенситивной атаксией.

Синдром Броун-Секара возникает при поражении одной половины поперечного среза спинного мозга. На стороне поражения ниже уровня очага возникает спастический паралич (перерыв пирамидного тракта) и нарушение глубокой чувствительности (выключение заднего канатика), а на противоположной стороне с уровня, расположенного на несколько сегментов ниже уровня поражения, - расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (выключение спиноталамического тракта в боковом канатике) .

Центральный тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении структур головного мозга. Его проявления различаются в зависимости от того, на каком уровне и какие именно структуры страдают, однако в любом случае при односторонней локализации очага выше уровня продолговатого мозга чувствительность на туловище нарушается на противоположной очагу стороне.

Поражение латеральных отделов продолговатого мозга (дорсолатеральный медуллярный синдром Валленберга-Захарченко) вызывает утрату болевой и температурной чувствительности на одноимённой стороне лица (вовлечение ядра спинномозгового пути тройничного нерва), снижение болевой и температурной чувствительности на противоположной очагу половине тела и конечностях (повреждение спиноталамического тракта) и снижение глубокой чувствительности на стороне очага в конечностях (вовлечение ядер тонкого и клиновидного пучков) . Чувствительные расстройства сочетаются с мозжечковой атаксией на стороне очага (нижняя ножка мозжечка) ; головокружением, нистагмом при взгляде в сторону очага поражения, тошнотой и рвотой (вестибулярные ядра и их связи); симптомом Бернара-Горнера на стороне очага (поражение нисходящих путей от гипоталамуса к цилиоспинальному центру в боковых рогах Св-Т2) ; дизартрией, дисфагией, дисфонией, ипсилатеральным параличом мышц мягкого нёба, глотки и голосовой связки (поражение двойного ядра IX-X пар ЧН) .

Поражение таламуса (обычно сосудистой природы) приводит К выпадению всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне тела. Как правило, чувствительность постепенно улучшается, однако на этой же стороне тела со временем возникают жгучие " "таламические") боли, которые провоцируются любыми стимулами, особенно холодом и эмоциональным стрессом. Эти боли носят тягостный диффузный характер и могут отмечаться на фоне повышения порога болевой чувствительности. Одновременно выявляют сенситивную гемиатаксию в контралатеральных очагу конечностях и гемианопсию. Нередко формируется "таламическая рука" (плечо прижато к туловищу, предплечье и кисть согнуты, кисть пронирована, проксимальные фаланги пальцев согнуты, остальные разогнуты) .

При поражении задней ножки внутренней капсулы в её задней трети на противоположной стороне тела возникает гемианестезия с нарушением всех видов чувствительности (поражение таламокортикальных волокон) и сенситивная гемиатаксия, нередко сочетающаяся с контралатеральной очагу гемианопсией (вовлечение зрительной лучистости). Когда патологический процесс вовлекает всю заднюю ножку внутренней капсулы, гемианестезия и гемианопсия сочетаются с контралатеральной очагу центральной гемиплегией.

Поражение первичной сенсорной коры (постцентральная извилина) вызывает некоторое снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности на противоположной стороне тела. Страдает не вся половина тела, а только область, соответствующая проекции патологического очага.

Кроме того, могут возникать парестезии (ощущения покалывания, беганья мурашек и онемения) в пострадавшей конечности.

Сложные виды чувствительности отражают аналитико-синтетическую работу теменной доли головного мозга, интегрирующей элементарные сенсорные модальности. Поэтому исследовать сложные виды чувствительности целесообразно лишь при сохранности простых видов общей чувствительности. Так, у пациента с периферической невропатией либо с повреждением спинного мозга не имеет особого смысла тестировать корковые сенсорные функции.

Дискриминационное чувство - способность различать два раздражения, которые одновременно наносятся на близко расположенные участки поверхности тела. Для исследования используют циркуль или две канцелярские скрепки.

На исследуемый участок наносят одно или одновременно два раздражения, попросив пациента сообщать, сколько раздражений (одно или два) он чувствует.

Порог дискриминационной чувствительности (то есть минимальное расстояние между местами нанесения раздражения, при котором оно воспринимается как двойное) в значительной степени варьирует на разных участках тела: наиболее чувствительны кончики пальцев рук (4 мм), наименее - область спины (7 мм) .

Чувство локализации проверяют нанесением тактильного раздражения на разные участки тела. Пациент должен определить место прикосновения.

Стереогноз - способность узнавать при ощупывании с закрытыми глазами знакомый предмет. Пациента просят закрыть глаза, дают ему в руку знакомый предмет (монету, ключ, спичечный коробок) и предлагают определить, что это такое. В норме человек узнаёт предметы и даже способен определить достоинство различных монет. Разрушение нижней теменной дольки любого полушария вызывает астереогноз. При левостороннем поражении астереогноз возникает в правой руке, при правостороннем поражении отмечают билатеральное снижение тактильного гнозиса. Пациент сохраняет способность ощущать предмет, находящийся в руке, но не способен узнавать его на ощупь при закрытых глазах. Кроме того, может наблюдаться дефект дискриминационной чувствительности и чувства локализации.

Двухмерно-пространственное чувство (графестезия). Больному предлагают закрыть глаза и определить букву или цифру, которую врач чертит на его ладони тупым предметом. Сравниваем восприятие на правой и левой стороне.

Чувство массы (барестезия). Пациент сравнивает массу двух сходных по размеру предметов, которые кладут на ладони его вытянутых рук. В типичных случаях предмет, который пациент удерживает в пострадавшей руке, кажется более лёгким, независимо от его массы.

Тест на синхронную двустороннюю стимуляцию применяют у пациентов с поражение,\l теменной доли, -чтобы выявить односторонний пространственный неглект (феномен игнорирования одной половины пространства) на стороне, противоположной очагу поражения. Дотрагиваются то до одной стороны тела обследуемого (лица или кисти), то одновременно до симметричных участков с двух сторон. Просят его сообщать, к какой стороне тела (к правой, к левой, к обеим) прикасаются. Если он правильно узнаёт каждую сторону в отдельности, но при стимуляции сразу обеих половин тела угадывает прикосновение лишь с одной стороны, диагностируют гемипространственное игнорирование.