التدبير المعياري للمرضى بعد ذلك
جراحة القلب والسيناريوهات الشائعة بعد الجراحة
موصوفة في المقالات العناية المركزة بعد تحويل مسار الشريان التاجيو العناية المركزة بعد تصحيح الصمامات. هؤلاء
تهدف مبادئ إدارة المريض إلى الوقاية من متلازمة الصغر
النتاج القلبي: تتناول هذه المقالة علاج متلازمة النتاج القلبي المنخفض.

أسباب غير قلبية

انسداد الشريان التاجي أو المجازة

تحسين نسبة التسليم والطلب
عضلة القلب في الأكسجين

تحسين إمدادات الدم في عضلة القلب

الانقباض

غير قلبي
الأسباب

• ضروري
  لتشخيص وتصحيح الأسباب غير القلبية لقلب صغير
  طرد: نقص حجم الدم ،
  استرواح الصدر التوتر ، الدكاك القلبي ، نقص الأكسجة ، فرط ثنائي أكسيد الكربون ، الحماض ،
  فقر الدم وانخفاض حرارة الجسم وتعفن الدم واضطرابات الكهارل.

• نقص الأكسجة
  قد يكون الحماض وانخفاض حرارة الجسم من الآثار المتأخرة للانخفاض
  القلب الناتج.

• اذا كان
  هناك انخفاض تدريجي في الهيماتوكريت ، ابحث عن مصادر النزيف.

انسداد الشريان التاجي أو المجازة

انسداد كامل للشريان التاجي أو
التحويلة خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد الجراحة ليست شائعة جدًا. وغالبًا ما تكون هناك حرجة
تضيق الشريان أو التحويلة. هذه الانتهاكات
يمكن تسميته:

• يثني
  تحويلة طويلة جدًا ، موقع ضعيف (متعرج) للتحويلة.

• تشنج
  الشرايين التاجية أو مجازات الشرايين.
  قد يكون بسبب التشنج الوعائي في فترة ما بعد الجراحة
  زيادة لهجة ألفا الأدرينالية ، وإدخال الأدوية الأدرينالية ،
  مثل النوربينفرين ، وهو تأثير ارتدادي عند التوقف عن تناول حاصرات الكالسيوم
  القنوات التي تلقاها المريض قبل الجراحة ، إطلاق الثرموبوكسان 2- الصمات الهوائية.

• تجلط الدم
  المنعطفات. السبب الرئيسي -
  عيوب في التقنية الجراحية.تهيئ لتحويل الجلطة
  حالات فرط التخثر. مزيج من حمض الترانيكساميك والأبروتينين ،
  ثبت أنه مرتبط بزيادة خطر الإصابة بتجلط التحويلة (انظر منتجات الدم ومحفزات التخثر).

• إلا
  بالإضافة إلى ذلك ، تميل الجلطات الدموية إلى التكون في الأوعية بعد استئصال باطنة الشريان.

تشخبص

انسداد الشريان التاجي
يؤدي الشريان أو التحويلة إلى ارتفاع مقطع ST ، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني ،
كتلة AV وانخفاض النتاج القلبي.
يجب أن يعتبر التشخيص التفريقي ممكنًا
أسباب النتاج القلبي الواردة في مقال متلازمة النتاج القلبي الصغير ، الاضطرابات الموضعية
يمكن الكشف عن انقباض القلب عن طريق الموجات فوق الصوتية للقلب ، بما في ذلك
تخطيط صدى القلب عبر المريء
أو انسداد التحويلة عن طريق تصوير الأوعية التاجية.

الوقاية

تقنية تشغيلية جيدة
(مفاغرة مقلوبة ، منع دخول الهواء إلى السرير التاجي ،
الحد الأدنى من ملامسة التحويلات وبطانة الشرايين التاجية)
يتم إعطاء مرضى جراحة القلب CITR حقنة من النتروجليسرين لمزيد من العلاج
لتقليل مخاطر ضعف تدفق الدم من خلال التحويلات والشرايين التاجية. الحفاظ على نسبة الهيموجلوبين عند المستوى
80-85 جم / لتر يقلل أيضًا من خطر تجلط الدم ويحسن نضح الدورة الدموية الدقيقة.
عضلة القلب ، والحفاظ على توصيل الأكسجين في المستوى المناسب.

علاج او معاملة

• تحسين الأوكسجين

• تحسين
  التحميل المسبق والانقباض والتحميل اللاحق (انظر المقالات قبل و
  بعد التحميلو الانقباض).

• بداية
  تسريب NG (200 مجم في 50 مل من 5٪ جلوكوز بجرعة أولية 1.5-3 مل / ساعة ، أو 10-20
  ميكروغرام / دقيقة ، تليها زيادة الجرعة إذا تم تحملها).

• إذا كان يعني BP يسمح ، ابدأ
  إعطاء نيفيديبين (1 مجم / ساعة) ، وهو مناسب لعمليات المجازة الشريانية ؛ في
  السيطرة على معدل ضربات قلبك.

• الإقفار المستمر هو مؤشر على
  استخدام IABP (انظر معاكسة النبضات بالبالون داخل الأبهر (IABP)).

• يشير نقص التروية الحرارية
  الحاجة إلى إجراء عملية ثانية في غضون 24-36 ساعة الأولى. تبعًا
  قسطرة هو العلاج المفضل.

تعظيم الاستفادة من نسبة التسليم و
احتياجات عضلة القلبفي الأكسجين

تحسين التحميل المسبق والانقباض و
بعد التحميل.

كيف
للقيام بذلك مفصل في القسم التالي. الغرض من هذه الأنشطة هو
زيادة النتاج القلبي مع تقليل عمل القلب ، و
ومن هنا يأتي الطلب على الأكسجين عضلة القلب.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه غالبًا ما يكون أكثر أهمية
اتجاه تغيير المعلمة ، وليس القيم المطلقة.

الجهد االكهربى
جدران البطين الأيسر

أهم محدد للحاجة
عضلة القلب في الأكسجين هي توتر جدار البطين الأيسر ، وكلما زاد الضغط
يجب أن تخلق البطين الأيسر ، كلما زادت حاجته للأكسجين توتر جدار اليسار
يتم تحديد البطين عن طريق التحميل المسبق واللاحق.
تحسين هذه المعلمات يؤدي إلى حقيقة أن الحد
البطين الأيسر يحدث مع انقباضي أصغر ونهاية انبساطية
حجم البطين الأيسر ويقاوم مقاومة أقل. هو - هي
بشكل أكثر فعالية يقلل من استهلاك الأكسجين في عضلة القلب.

عام
المقاومة المحيطية

مناسب
ضغط الدم لا يضمن النتاج القلبي الكافي من معادلة حساب OPSS
يتبع ذلك م =
SV * OPSS. معبر عنه
تضيق الأوعية المحيطية الناتج عن انخفاض حرارة الجسم أو
الاستجابة الانعكاسية لنقص حجم الدم ، تساعد في الحفاظ على مستوى كاف
ضغط الدم على الرغم من انخفاض النتاج القلبي ، لكن هذه الآلية لا تفعل ذلك
دائما عقلانية
في حالة ، قد يتم اضطراب تدفق الدم إلى الأعضاء المحيطية ، والتطور
نقص تروية الأمعاء ونخر أنبوبي حاد وضعف وظائف الكبد. تنبؤ بالمناخ
مع مثل هذه الانتهاكات غير موات للغاية.
يؤدي الحمل الزائد إلى زيادة عمل القلب و
يزيد الطلب على الأكسجين عضلة القلب ، لكنه لا يزيد من ضغط الدم الانبساطي
الضغط والتروية التاجية (انظر أدناه).

عدم انتظام ضربات القلب

يمكن تعويض انخفاض وظيفة عضلة القلب
عدم انتظام دقات القلب الانعكاسي. في هذه الحالة ، على الرغم من حجم الضربة الصغيرة ،
يتم الحفاظ على النتاج القلبي المطلوب.
قد يكون تسرع القلب علامة على تدهور وظيفة البطين الأيسر.
البطين نفسه يؤدي إلى تفاقم نقص تروية عضلة القلب.
تمت مناقشة علاج عدم انتظام ضربات القلب الذي يسبب انخفاض ثاني أكسيد الكربون في المقالة. عدم انتظام ضربات القلب القاتلة.

ميكانيكي
الدعم

داخل الأبهر
يشار إلى النبض المعاكس بالبالون من أجل النتاج القلبي المنخفض ، غير القابل للضبط
تصحيح طبي. يساعد على تحسين نسبة توصيل الأكسجين
إلى طلب الأكسجين عضلة القلب وعضلة القلب ، لأنه يقلل من الحمل اللاحق و
يحسن التروية التاجية.

تحسين إمدادات الدم في عضلة القلب

ضغط
نضح التاجي يساوي الضغط الانبساطي في الشريان الأورطي ناقص الضغط
في الجيب التاجي أو الأذين الأيمن.
يعتمد إمداد الدم لعضلة القلب أيضًا على مدة الانبساط.

• 
  بسبب توسع الأوعية الشديد ، وليس بسبب انخفاض النتاج القلبي ،
  بدء بافراز لرفع الضغط الانبساطي> 55 مم زئبق. فن.

• إذا انخفض الضغط الانبساطي بمقدار
  بسبب النتاج القلبي المنخفض ولا يزيد استجابة للتحسين
  التحميل المسبق ، التحميل اللاحق وانقباض عضلة القلب ، عادة لعلاج إقفار عضلة القلب
  مطلوب IABA.

• في كلتا الحالتين ، يجب أن يكون العلاج المكثف
  عدم انتظام دقات القلب لتحسين وقت الملء الانبساطي. أفضل
  معدل ضربات القلب في فترة ما بعد الجراحة 80-100 نبضة في الدقيقة ( انظر تسرع القلب الجيبي).

التحسين قبل وبعد التحميل

هدف، تصويب
تحسين التحميل المسبق هو زيادة كفاءة انقباض القلب ، ويعتقد أن الانقباضات
يجب أن توصف القلوب بالجزء العلوي من منحنى فرانك ستارلينج قبل الخروج
اعتماد حجم السكتة الدماغية على حجم نهاية الانبساطي عند الهضبة (انظر الشكل. الانقباض). المفاهيم
تم شرح ما قبل وما بعد التحميل في المقالة تعريف المفاهيم الأساسية للعناية المركزة.

تعريف

التحميل المسبق هو
قياس الطول الانبساطي للألياف العضلية لعضلة القلب في البطين الأيسر.
هذا الطول متناسب نهاية الانبساطي
حجم LV (LV EDV)ومع بعض التقريب ، نهاية الانبساطي
الضغط (KDD LV).يتم تحديده عن طريق ملء الضغط ووقت الملء والامتثال.
البطين.

• في بيئة سريرية ، التحميل المسبق
  يتم تقييم البطين بشكل غير مباشر بواسطة DLP و PAWP و DPP (المؤشر الأكثر دقة
  KDD LV هو DLP ؛ DPP هو أقل انعكاس دقيق للضغط من طرف إلى طرف LV).

• يتم إجراء تحسين التحميل المسبق باستخدام
  باستخدام حلول استبدال البلازما الغروية ، مما يسمح بالزيادة
  التحميل المسبق ، أو مع مدرات البول العروية لتقليله.
  المؤشرات المثلى: DPP - 10-14 ملم زئبق. Art. ، DZLA - 10-14 ملم زئبق ، DLP - 12-16 ملم زئبق. فن.

• في المرضى المزمنين
  قصور الصمام التاجي وتضخم البطينين
  (تضيق الصمام الأبهري ، تضيق الصمام التاجي ، GOCM) تتطلب أعلى
  يملأ ضغط القيم ، لذلك ، في هؤلاء المرضى ، يمكن أن تتجاوز 20 مم زئبق. فن.

• ينبغي
  ضع في الاعتبار أن اتجاه التغيير غالبًا ما يكون أكثر أهمية
  المعلمات ، وليس القيم المطلقة.

• اذا كان
  لا تزيد ضغوط التعبئة عند تجديد الحجم ، أو
  يزداد ، ثم يتناقص بسرعة ، وهذا يشير إلى أن المريض ،
  على الأرجح ، يستمر نقص حجم الدم النسبي ، حتى لو كان مطلقًا
  القيم عالية جدًا.

• اذا كان
  تزداد ضغوط التعبئة بسرعة عندما يتم تجديد الحجم وتبقى
  مرتفع ، والضغط الجهازي عند نفس المستوى ، وهذا يدل على ذلك
  أن المريض يعاني من فرط حجم الدم ، حتى لو كانت ضغوط التعبئة المطلقة
  منخفضة نسبيًا.

• في المرضى الذين يعانون من قصور في الوظيفة
  يمكن أن تكون الحدود البطينية بين euvolemia والحجم الزائد للغاية
  رقيقة
  يجب على المرضى استخدام أحمال صغيرة الحجم (< 250 мл коллоидов)
  ومراقبة ضغط الملء وضغط الدم بعناية.

• الكثير من التحميل المسبق أمر خطير للغاية.
  عدة أسباب: هي
  يزيد من توتر جدار البطين ، مما يؤدي إلى تفاقم نقص التروية بسبب
  هناك زيادة في الطلب على الأكسجين عضلة القلب وانخفاض في التروية
  عضلة القلب. هذا يمكن أن يؤدي إلى وذمة رئوية وركود الدم في الأعضاء الداخلية
  وربما وذمة دماغية.

• لا زيادة في ضغط الملء
  مع استبدال حجم مناسب قد يترافق مع توسع الأوعية الدموية أو تسرب الشعيرات الدموية . في بعض الأحيان لتحقيق
  يتطلب التحميل المسبق الكافي استخدام مضيقات الأوعية في حجم صغير
  جرعة (نوربينفرين بجرعة 0.03-0.1 ميكروغرام / كغ * دقيقة) (انظر. الدورة الدموية النموذجية
  المتلازمات).

ضروري
تحسين ما بعد التحميل.
يقلل الحمل من عمل القلب.
عمل البطين الأيسر لخلق الضغط (إجهاد الجدار
البطين الأيسر) هو المحدد الرئيسي لاستهلاك عضلة القلب
الأكسجين.

تعريف

توتر جدار البطين الأيسرخلال الانقباض.
يتم تحديده بواسطة التحميل المسبق و إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية
(OPSS).

• في بيئة سريرية ، يمكن لـ OPSS
  محسوبة من قياسات النتاج القلبي وضغط الدم (انظر تعريف المفاهيم الأساسية في العناية المركزة) ، وكذلك تقييم عن طريق ملامسة النبض على
  الشرايين المحيطية ودرجة حرارة الجلد.

• استخدم لخفض النتاج القلبي
  يجب أن تكون موسعات الأوعية الدموية لتقليل التحميل اللاحق حذرة للغاية.
  الآلية الوحيدة للحفاظ على ضغط الدم ، وبالتالي ،
  التروية التاجية ، في ظروف النتاج القلبي الحدودي.

• ضغط
  نضح التاجي يساوي
  الضغط الانبساطي في الشريان الأورطي مطروحًا منه الضغط في الجيب التاجي أو فيه
  الأذين الأيمن.
  يؤدي انخفاض الحمل اللاحق إلى نقص تروية عضلة القلب ، حيث يقلل الضغط فيها
  الأبهر وبالتالي نضح التاجي.

• يزيد الحمل اللاحق مع نقص حجم الدم
  بسبب تضيق الأوعية المنعكس.
  طريقة ممكنة لتصحيح هذه الحالة هي التسريب الدقيق
  السوائل.

• سبب شائع لارتفاع OPSS في
  فترة ما بعد الجراحة هي انخفاض حرارة الجسم.
  ضع في اعتبارك تدفئة المريض بغطاء تدفئة
  الحاجة إلى استخدام سخانات التسريب (هذا مهم بشكل خاص عندما
  الحاجة إلى نقل كمية كبيرة من السوائل).

• لتقليل OPSS ، يمكنك استخدام
  موسعات الأوعية المختلفة (انظر موسعات الأوعية).
  غالبًا ما يستخدم NG في معظم OETR لأنه أيضًا
  له تأثير مفيد على إمدادات الدم في عضلة القلب. نتروبروسيد الصوديوم
  - إنه موسع وعائي قوي للغاية ، لكنه لا يحتوي على مثل هذا الموات
  يؤثر على إمداد عضلة القلب بالدم ، لذلك فهو يعتبر من أدوية الخط الثاني
  لتصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

• بعض مقويات التقلص العضلي مع موسعات الأوعية
  تقلل الخصائص أيضًا من التحميل اللاحق.
  وتشمل ميلرينون ، والدوبكسامين ، والدوبوتامين ، والدوبامين في
  جرعات صغيرة (بترتيب تنازلي للقدرة على تقليل التحميل اللاحق). على مستوى صغير
  النتاج القلبي ، ينبغي النظر في وصف هذه الأدوية.

• زيادة في OPSS (وبالتالي ، و
  التحميل المسبق) قد يكون مطلوبًا
  في المرضى ذوي النتاج القلبي الجيد (CI> 2.5 لتر / دقيقة * م 2)
  وانخفاض الضغط الجهازي بسبب توسع الأوعية المحيطية. لذا
  يظهر للمرضى إدخال مضيق الأوعية ، على سبيل المثال ، بافراز بجرعة
  0.03-0.2 ميكروجرام / كجم * دقيقة.

• احذر من تقليل الحمولة اللاحقة
  المرضى الذين يعانون من انسداد LVOT المتبقي ، على سبيل المثال في المرضى الذين يعانون من تضخم
  الحاجز بين البطينين ، مع بدلة صغيرة قطرها الأبهر ، منذ ذلك الحين
  سيؤدي انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية إلى انخفاض الضغط في الشريان الأورطي ، وانخفاض الشريان التاجي
  تدفق الدم ونقص تروية عضلة القلب.

الانقباض

تعريف

الانقباض
(أو وظيفة مؤثر في التقلص العضلي) هي مقياس لقوة تقلص ألياف عضلة القلب أثناء
البيانات قبل وبعد التحميل.
ينظمها الجهاز العصبي اللاإرادي وإدارة الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي.

التحسين قبل وبعد التحميل
يزيد من كفاءة انقباض القلب.

الانقباض في الإعداد السريري
المقدرة من الكسر القذفي.
في فترة ما بعد الجراحة ، يتم أيضًا تقييم قابلية الانقباض
قياس القلب الناتج.الضغط الشريانيعلى هذا النحو ليس مقياسًا للانقباض.

القدرة على تغيير الانقباض
تنفرد عضلة القلب
العضلات غير قادرة على تغيير انقباضها بسرعة.
عوامل مختلفة تزيد من الانقباض (لها تأثير إيجابي
تأثير مؤثر في التقلص العضلي) أو تقليله (له تأثير سلبي في التقلص العضلي
تأثير).

تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي

هناك نوعان من الآليات لزيادة
الانقباض.
في الممارسة السريرية ، تعتبر آلية الاستجابة السريعة الأولى مهمة. هو
نفذت من خلال التحفيز مستقبلات ألفا 1 و 1 - الأدرينالية
أو من خلال التأثير المباشر على تركيز الإلكتروليتات.الآلية الثانية أقل
مهم في العناية المركزة لفترة ما بعد الجراحة. يتطور في
لعدة أسابيع ويؤدي إلى زيادة نشاط مستقبلات ATPase ،
التي لها نفس التأثير على تدرجات تركيز الشوارد في
myocyte.K
تشمل العوامل التي لها تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي ما يلي:

• تحفيز الأعصاب السمبثاوية (كلاهما
  آلية)

• الأدرينالين (ناهض) مستقبلات α 1 و β 1 الأدرينالية)

• نوربينفرين (α 1 - وبدرجة أقل ، ناهض مستقبلات الأدرينالية 1)

• الدوبامين (ناهض أضعف لمستقبلات ألفا 1 و 1 الأدرينالية)

• الدوبوتامين (ناهض ضعيف جدا مستقبلات ألفا 1 الأدرينالية و β 1 أقوى منبهات الأدرينالية)

• الايفيدرين (ناهض ضعيف α 1 - و
  β 1- مستقبلات الأدرينالية)

• ميتارامينول (ناهض قوي لمستقبلات ألفا 1 الأدرينالية
  و ناهض ضعيف لمستقبلات بيتا 1 الأدرينالية)

• ميلرينون (يزيد التيار Ca 2+ في الخلية عن طريق قمع تعطيل cAMP)

• الديجوكسين
  (يقمع Na / K-ATP-ase ويزيد المحتوى داخل الخلايا
  Ca2 +)

• الكالسيوم (يزيد من تناوله Ca 2 + في الخلية).

تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي

تعمل هذه العوامل أيضًا من خلال آليات مختلفة:
الكتلة مستقبلات ألفا 1 و 1 الأدرينالية ،
تقليل التقاط Ca 2+ ، وتقليل معدل الانتشار المحتمل
إجراءات على عضلة القلب وتقليل شدة العمليات المعتمدة على الطاقة ،
السيطرة على الانكماش. لعوامل ذات تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي
ترتبط:

• تحفيز الجهاز العصبي السمبتاوي
  الأنظمة

• β-blockers و
  حاصرات قنوات الكالسيوم

• أميودارون

• الحماض

• نقص الأكسجة

• السيتوكينات المؤيدة للالتهابات

• اضطرابات الكهارل: K +، ↓↓ K +، ↓ Mg 2+، ↓ Ca 2+

تحسين
الانقباض

القضاء
نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون (انظر فشل الجهاز التنفسي بعد
جراحة القلب)

تحسين نضح عضلة القلب (انظر علاج متلازمة النتاج القلبي المنخفض)

القضاء
الحماض واضطرابات التمثيل الغذائي (انظر التوازن الحمضي القاعدي)

متلازمة انخفاض ناتج القلب: العيادة والتشخيص والعلاج والوقاية

التعاريف: الشروط والمفاهيم

في الأدبيات الطبية المحلية والأجنبية ، لا يوجد تعريف واحد مقبول بشكل عام لفشل القلب ، لذلك دعونا نعطي الكلمة للمشاهير.

وفقا ل Braunwald E. و Grossman. دبليو (1992)

• حالة مرضية يؤدي فيها الخلل الوظيفي للقلب إلى عدم قدرته على ضخ الدم بالمعدل الضروري لتلبية احتياجات الجسم الأيضية.

كوهن ج. (1995) يعتقد ذلك فشل القلب هو:

• متلازمة سريرية ، والتي تقوم على انتهاك وظيفة انقباض القلب والتي تتميز بانخفاض تحمل التمرينات

وفقًا لـ Gheorghiade M. (1991) فشل القلب هو:

• عدم قدرة القلب على الحفاظ على الحجم الدقيق اللازم لتلبية احتياجات الجسم من الأكسجين والمغذيات ، على الرغم من حجم الدم الطبيعي في الدورة الدموية ومستوى الهيموجلوبين.

• مصطلح "قصور القلب" المستخدم في الغرب يتوافق مع مصطلح "قصور الدورة الدموية" المألوف لدى أطبائنا. هذا المصطلح أوسع من قصور القلب ، لأنه بالإضافة إلى فشل القلب كمضخة ، فإنه يشمل أيضًا مكونًا وعائيًا.

• مصطلح "فشل القلب والأوعية الدموية" هو مفهوم يعكس فقط تقليل الخصائص التعاقدية لعضلة القلب والنغمة الوعائية

تعتبر متلازمة النتاج القلبي المنخفض مفهومًا أكثر شمولية ، كما يشمل أي يحدث انخفاض في أداء الجهاز القلبي الوعائي ، مما يؤدي إلى قصور حاد في الدورة الدموية .

مسببات الأمراض ، النماذج السريرية ، تصنيف فشل القلب. رئيسي

• تضرر عضلة القلب (قصور عضلة القلب):

• الابتدائي (التهاب عضلة القلب ، اعتلال عضلة القلب التوسعي مجهول السبب)

• ثانوي (احتشاء عضلة القلب الحاد ، أمراض القلب الإقفارية المزمنة ، تصلب القلب التالي للاحتشاء وتصلب الشرايين ، قصور الغدة الدرقية أو فرط نشاطها ، تلف القلب في أمراض النسيج الضام الجهازية ، تلف عضلة القلب التحسسي السام)

الأسباب الرئيسية لانخفاض متلازمة إخراج القلب

• الحمل الزائد الديناميكي لبطين القلب:

• زيادة المقاومة للقذف (زيادة الحمل اللاحق: ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي ، تضيق الأبهر ، تضيق الرئة)

• زيادة ملء حجرات القلب (زيادة التحميل المسبق: قصور الصمامات وعيوب القلب الخلقية مع تحويل الدم من اليسار إلى اليمين)

الأسباب الرئيسية لانخفاض متلازمة إخراج القلب

• انتهاك حشو بطينات القلب:

• تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى أو اليمنى

• التهاب التامور النضحي والتضيق

• الانصباب التأموري (الدكاك القلبي)

• أمراض مع زيادة تصلب عضلة القلب والخلل الانبساطي: (اعتلال عضلة القلب الضخامي ، الداء النشواني ، داء الورم الليفي القلبي)

الأسباب الرئيسية لانخفاض متلازمة إخراج القلب

• زيادة احتياجات التمثيل الغذائي للأنسجة (قصور القلب مع ارتفاع النتاج القلبي):

• حالات نقص الأوكسجين: (فقر الدم ، القلب الرئوي المزمن)

• زيادة التمثيل الغذائي: (فرط نشاط الغدة الدرقية ، الحمل).

الأشكال السريرية وتصنيفات فشل القلب (G.E. Roitberg، A.V. Strutynsky "Internal Diseases". - M.: "Binom"، 2003)

• SYSTOLIC و DIASTOLIC HF

• بسبب فشل القلب الانقباضي وظيفة ضخ القلبوالانبساطي اضطرابات استرخاء عضلة القلبالبطينين.

• يعتبر هذا التقسيم تعسفيًا إلى حد ما ، نظرًا لوجود العديد من الأمراض التي تتميز بخلل وظيفي انقباضي وانبساطي في البطين الأيسر للقلب.

• ومع ذلك ، فإن تشخيص وعلاج قصور القلب مع غلبة الخلل الانبساطي له سماته الخاصة التي تتطلب مناقشة خاصة.

الأشكال السريرية الرئيسية لفشل القلب (HF)

• التردد العالي والحاد المزمن

• تتطور المظاهر السريرية لمرض HF الحاد في غضون دقائق أو ساعات ، وتتطور أعراض HF المزمن من عدة أسابيع إلى عدة سنوات من بداية المرض. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن HF الحاد (الربو القلبي ، الوذمة الرئوية) قد يحدث على خلفية HF المزمن طويل الأمد.

الأشكال السريرية الرئيسية لفشل القلب (HF)

• بطيني يسار ، بطيني يمين ، ثنائي الوسط (إجمالي) HF

• مع فشل البطين الأيسر ، تسود الأعراض ركود الدم الوريدي في الدائرة الصغيرة(ضيق في التنفس ، اختناق ، وذمة رئوية ، وضعية orthopnea ، رطوبة رطبة في الرئتين ، وما إلى ذلك) ، ومع البطين الأيمن - في الدوران الجهازي(الوذمة ، تضخم الكبد ، تورم الأوردة الوداجية ، إلخ).

الأشكال السريرية الرئيسية لفشل القلب (HF)

• HF مع إخراج القلب المنخفض والمرتفع

تحدث معظم حالات HF الانقباضي الميل إلى الانخفاض في القيم المطلقة للناتج القلبي.يحدث هذا الوضع مع AMI ، مرض الشريان التاجي ، ارتفاع ضغط الدم ، التهاب عضلة القلب. في الحالات التي يوجد فيها حرف أولي زيادة احتياجات التمثيل الغذائيالأعضاء والأنسجة أو قصور في وظيفة نقل الأكسجين في الدم (فرط نشاط الغدة الدرقية ، الحمل ، التحويل الشرياني الوريدي ، فقر الدم) ، كقاعدة عامة ، معتدل زيادة تعويضية في النتاج القلبي.

أسباب انخفاض متلازمة إخراج القلب

• في البداية تعطيل عضلة القلب

• حمولة عالية (مقاومة محيطية متزايدة)

• تلف عضلة القلب أثناء العملية بسبب عدم كفاية الحماية المضادة لنقص التروية في جميع مراحل العملية

أسباب انخفاض متلازمة إخراج القلب

• عيوب في التقنية الجراحية أو بقايا أمراض الجهاز القلبي الوعائي غير المصححة

• الحماض واضطرابات الكهارل

• عدم انتظام ضربات القلب

• مزيج من هذه العوامل وغيرها

• انتشار احتشاء عضلة القلب للجدار الأمامي للبطين الأيسر للقلب ، حيث تتجاوز مساحته 40-50٪ من كتلته الكلية.
• التغيرات الإقفارية الشديدة في عضلة القلب المحيطة بمنطقة النخر المحيطة بالاحتشاء.
• وجود ندبات قديمة بعد احتشاء عضلة القلب في الماضي. في هذه الحالة ، قد لا يصل حجم الاحتشاء "الجديد" إلى 40٪ من الكتلة الكلية للبطين الأيسر للقلب.
• تقليل الكسر القذفي للبطين الأيسر للقلب إلى أقل من 40٪.

العوامل المساهمة في حدوث متلازمة النتاج القلبي المنخفض عند مرضى احتشاء عضلة القلب الحاد

• - سن الشيخوخة والشيخوخة للمريض.
• تمزق الحاجز بين البطينين.
• خلل وظيفي أو تمزق في العضلات الحليمية المتورطة في العملية النخرية ، مع تطور قصور الصمام التاجي.
• وجود مرض السكري المصاحب.
• احتشاء عضلة القلب في البطين الأيمن للقلب.

علم الأمراض من فشل القلب البطيني الأيسر الحاد

• نتيجة للتعرض للعوامل المساهمة ، يحدث انخفاض حاد في وظيفة ضخ البطين الأيسر. وهذا يؤدي إلى زيادة الضغط الانبساطي فيه وانخفاض في النتاج القلبي.

• يزداد ضغط ملء البطين الأيسر وأوردة الدورة الدموية الرئوية. هذا يجعل من الصعب على تدفق الدم الوريدي فيه ويؤدي إلى ركود الدم في الرئتين.

• ينتقل الضغط المرتفع في الأوردة الرئوية هيدروليكيًا إلى الشعيرات الدموية والشريان الرئوي. تتطور الوذمة الرئوية وارتفاع ضغط الدم الرئوي.

تصنيف قصور القلب الحاد في احتشاء عضلة القلب على أساس البيانات المادية( Killip T. ، Kimball J. ، 1967)

تصنيف الصدمة القلبية على أساس سرعة واستقرار استجابة الدورة الدموية للعلاج (V.N. Vinogradov et al. ، 1970)

• الدرجة الأولى- سهل نسبيًا. المدة 3-5 ساعات. BP 90 و 50-60-40 ملم زئبق. فن. فشل القلب خفيف أو غائب. استجابة سريعة ومستمرة للضغط للعلاج بالعقاقير (بعد 30-60 دقيقة).

• الدرجة الثانية- شدة متوسطة. المدة 5-10 ساعات ، ينخفض ​​ضغط الدم إلى 80 و 50 - 40 و 20 ملم زئبق. فن. علامات محيطية شديدة ، أعراض قصور القلب الحاد. استجابة الضاغط للأدوية بطيئة وغير مستقرة.

• الدرجة الثالثة- ثقيل للغاية. دورة مطولة مع تقدم مطرد لانخفاض ضغط الدم (ضغط النبض أقل من 15 مم زئبق. الفن.). قد يؤدي إلى وذمة رئوية سنخية عنيفة. هناك رد فعل ضاغط قصير الأجل وغير مستقر أو مسار نشط.

يمكن أن يحدث فشل البطين الأيسر الحاد في شكل ثلاثة متغيرات سريرية ، والتي ، إلى حد ما ، هي مراحل متتالية من عملية مرضية واحدة:

• الربو القلبي - يحدث نتيجة الوذمة الرئوية الخلالية ، غير المصحوبة بإطلاق كبير من الترانزود في تجويف الحويصلات الهوائية.

• تتميز الوذمة الرئوية السنخية ليس فقط بالوذمة الدموية في حمة الرئة ، ولكن أيضًا بإطلاق البلازما وكريات الدم الحمراء في تجويف الحويصلات الهوائية ، ثم في الجهاز التنفسي.

• الصدمة القلبية هي درجة قصوى من فشل البطين الأيسر ، عندما يكون الانخفاض الحاد المفاجئ في النتاج القلبي مصحوبًا بانتهاك واضح وغالبًا لا رجعة فيه للدورة الدموية الطرفية وانخفاض تدريجي في ضغط الدم. غالبًا ما يقترن بالوذمة الرئوية السنخية.

• الصدمة القلبية هي أخطر مضاعفات احتشاء عضلة القلب ، حيث يبلغ معدل الوفيات 90٪.

• يبلغ معدل تكرار هذه المضاعفات حاليًا 5-8 ٪ من جميع حالات احتشاء عضلة القلب Q-wave.

تذكر

• الصدمة هي الشكل الأكثر خطورة وخطورة لمتلازمة النتاج القلبي المنخفض.

تذكر

• الصدمة هي متلازمة سريرية تتميز بانخفاض ضغط الدم الحاد والمطول.

• من الناحية الفيزيولوجية المرضية ، الصدمة هي اضطراب حاد وشامل في الدورة الدموية الشعرية ، أي منطقة دوران الأوعية الدقيقة.

• يصاحب الصدمة دائمًا انخفاض في استهلاك الأكسجين ، وفي الغالبية العظمى من الحالات ، انخفاض في النتاج القلبي!

تذكر

• تقسيم الصدمة إلى صدمة ، نزفية ، بعد الجراحة ، سامة ، قلبية ، حروق ، إنتانية ، وما إلى ذلك يتحدث فقط عن مسبباته!

• طبيعة هذا التناذر واحد!

• يجب أن تؤخذ ملامح أشكال الصدمة الفردية في الاعتبار في علاجها!

الخوارزميات لتشخيص أسباب تناذر المخرجات المنخفضة وتنظيم الإخراج القلبي

جون ويبستر كيركلين(1917-2004) جامعة ألاباما ، برمنغهام ، الولايات المتحدة الأمريكية

متغيرات هيموديناميك لصدمة ما بعد الجراحة(بقلم جيه دبليو كيركلين)

• الصدمة بضغط أذيني منخفض: هي حالة نقص حجم الدم بطبيعتها وترتبط بفقدان الدم أو البلازما.

• صدمة الضغط الأذيني المرتفع: تحدث مع حدوث انسداد التامور ، قصور عضلة القلب ، زيادة مقاومة مخرج البطين الأيسر.

• صدمة مع عدم انتظام دقات القلب (غالبًا ما ترتبط باضطراب نظم القلب الأخرى).

• صدمة مع بطء القلب (بالإضافة إلى عدم انتظام ضربات القلب الأخرى).

• الصدمة الإنتانية.

لا يمكن المبالغة في دور وأهمية المراقبة الحديثة في تشخيص الصدمة القلبية

قسطرة سوان جانز - إنجاز بارز للطب في القرن العشرين. Swan HJC، Ganz W.، Forrester J.S. وآخرون: قسطرة القلب في الإنسان باستخدام قسطرة بالون مائلة للتدفق // N. Engl. ج. ميد-1970.- ص. 283-447

توصيات لاستخدام قسطرة SWAN-GANZ في المرضى الذين يعانون من متلازمة الإخراج الصغيرة

• تعتبر قسطرة Swan-Ganz مفيدة جدًا في إدارة المرضى الذين يعانون من انخفاض النتاج القلبي ، وانخفاض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب المستمر ، والوذمة الرئوية ، والصدمة القلبية. في هذه الحالات ، تسمح لك القسطرة بالتمييز بسرعة وسهولة:

• الحجم غير الكافي داخل الأوعية الدموية مع ضغط ملء منخفض للضغط المنخفض نتيجة لذلك ؛

• الحجم الكافي داخل الأوعية الدموية وضغط ملء LV المرتفع بشكل مرضي بسبب اختلال وظيفته.

المبدأ الرئيسي لعلاج الصدمة القلبية وانخفاض متلازمة إخراج القلب هو:

• إدارة أداء الجهاز القلبي الوعائي!

مبادئ وطرق إدارة أداء القلب وعلاج متلازمة إخراج القلب

• ! يؤكد الخبراء أن المرضى الذين تظهر عليهم علامات نقص تدفق الدم في الأنسجة مع وجود مستويات ضغط دم كافية يجب أن تتم معالجتهم بنفس الطريقة التي تتم بها معالجة المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية لمنع تطور صدمة قلبية حقيقية والوفاة.

 مع هذا M!

• يجب أن يكون تدخلنا:

• في الوقت المناسب

• حذر

• ثابتة

• بناء على مبادئ مثبتة

أولا وقبل كل شيء تحتاجه:

• التقييم السريري للمريض:(الوعي ، الأرق ، ضيق التنفس ، الشحوب ، الزرقة ، فقدان الدم ، إدرار البول ، إلخ.)

• معلومات موضوعية عن: ديناميكا الدم ، حالة القاعدة الحمضية ، الإلكتروليتات ، المستقلبات ، إلخ.

يتم تحديد قيمة ناتج القلب:

• التحميل المسبق ، أي طول ألياف عضلة القلب في نهاية الانبساط

• بعد التحميل ، أي مقدار المقاومة التي تتغلب عليها عضلة القلب أثناء الانقباض أثناء الانقباض

• انقباض (التقلص العضلي) من عضلة القلب

أوهامنا وأوهامنا

• لا علاقة:

• بين الجحيم واللجنة الأولمبية الدولية

• بين CVP و IOC

• بين CVP و BCC

• عند ضغط الدم الطبيعي

• قد تكون دقيقة الدورة طبيعية أو مخفضة أو زائدة

• عندما يكون حجم الدقيقة أقل الدورات

• قد يظل ضغط الدم طبيعيًا أو يزداد بسبب نمو العمليات

الخوارزمية لتشخيص أسباب متلازمة المخرجات الصغيرة (وفقًا لـ R.N. ليبيديفا وآخرون ، 1983)

• يتم تشخيص قصور عضلة القلب الحاد عندما:

• انخفاض في مؤشر القلب أقل من 2.5 لتر / م 2 دقيقة

• زيادة الضغط الانبساطي في الشريان الرئوي أكثر من 20 ملم زئبق.

• زيادة في CVP أكثر من 15 ملم زئبق.

• يتم تشخيص نقص الدم عندما:

• CVP أقل من 8 ملم زئبق.

• الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي أقل من 15 ملم زئبق.

العلاج الطبي لمتلازمة ناتج القلب المنخفض

أدوية التقلص العضلي في علاج الصدمة القلبية

• أملاح الكالسيوم

• هرمونات الكورتيكوستيرويد

• جليكوسيدات القلب

• جلوكاجون

• الأعراض

تأثير أدوية التقلص العضلي على المستقبلات الأدرينالية

الخصائص العامة لمحاكيات الأعراض الرئيسية: التأثيرات تعتمد على الجرعة

الخصائص السريرية والصيدلانية لمحاكيات الأعراض التي تعتمد على جرعتها

الجرعات الموصى بها من المقلدات الأعراضية في علاج متلازمة المخرجات الصغيرة

• الدوبامين والدوبوتامين 5-10 ميكروغرام / كغ دقيقة

• الأدرينالين 0.01-0.1 ميكروغرام / كيلوغرام

• نورابينفرين 0.05-0.1 ميكروغرام / كيلوغرام

• mezaton (فينيليفرين) 0.05-0.5 ميكروغرام / كغ / دقيقة

موسعات الأوعية المحيطية

• يعد إدخال العوامل الفعالة في الأوعية في الممارسة السريرية تقدمًا كبيرًا في علاج قصور القلب.

• ترسانة كبيرة من موسعات الأوعية الوريدية تجعل من الممكن توفير مجموعة واسعة من التأثيرات الدورة الدموية الضرورية.

• تنقسم الأدوية إلى ثلاث مجموعات رئيسية:

مجموعات من موسعات الأوعية الدموية

• مع تأثير توسع سائد ، مما يقلل من التحميل المسبق

• مع تأثير موسع للشرايين سائد ، مما يقلل الحمل اللاحق

• له تأثير متوازن على مقاومة الأوعية الدموية الجهازية والعودة الوريدية

• نترات

• للنترات تأثير مباشر في توسع الأوعية ، ربما من خلال عامل الاسترخاء المحدد الذي تنتجه البطانة.

• يزيد النتروجليسرين من تجويف الأوردة والشرايين الجهازية. تمتلك الأوردة تقاربًا أكبر للنترات من الشرايين.

• يحدث توسع الأوعية الشريانية فقط عند مستويات عالية من تشبع النترات.

• في الأشكال الشديدة من قصور القلب مع ارتفاع ضغط الملء ، إذا تم الحفاظ على التحميل المسبق الكافي ، فإن تأثير النتروجليسرين التوسعي يؤدي إلى زيادة كبيرة في النتاج القلبي.

• جرعة البدء من النتروجليسرين للإعطاء عن طريق الوريد هي 0.3 ميكروغرام / كغ دقيقة. مع زيادة تدريجية إلى 3 ميكروجرام / كجم دقيقة. حتى يتم الحصول على تأثير واضح على ديناميكا الدم.

• العيب الرئيسي للتسريب المستمر للنيتروجليسرين هو التطور السريع للتسامح.

خصائص موسعات الأوعية الدموية الرئيسية

• نيتروبروسيد الصوديوم

• نتروبروسيد الصوديوم عبارة عن موسع وعائي قوي ومتوازن قصير المفعول يريح العضلات الملساء في كل من الأوردة والشرايين.

• Nitroprusside هو الدواء المفضل لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد المرتبط بانخفاض النتاج القلبي.

• يجب أن يُعطى الدواء عن طريق الوريد تحت سيطرة المراقبة المستمرة لمعلمات الدورة الدموية من أجل التقييم في الوقت المناسب لدرجة تقليل الحمل اللاحق من أجل تجنب انخفاض ضغط الدم المفرط والانخفاض الحاد في ضغط ملء البطين.

• جرعات النيتروبروسيد المطلوبة لتقليل الحمل اللاحق بشكل مرض في قصور القلب تتراوح من أقل من 0.2 إلى أكثر من 6.0 ميكروغرام / كغ في الوريد ، بمتوسط ​​0.7 ميكروغرام / كغ دقيقة.

• الآثار الجانبية الرئيسية للنيتروبروسيد هي التسمم بالثيوسيانات / السيانيد ، والذي يحدث فقط عند الجرعات العالية لفترة طويلة.

أدوية إضافية

• إذا كان العلاج بمحاكيات الودي غير فعال ، فقد يكون كذلك

• تستخدم بجرعات عالية كبلعة:

• فوسفوكرياتين خارجي (نيوتن) بجرعة تصل إلى 70 جم

• بريدنيزولون بجرعة 30 مجم / كجم

• الأنسولين بجرعة تصل إلى 2000 وحدة دولية

! يجب أن يظل الطبيب على علم بجرعات جميع الأدوية المستخدمة حاليًا لعلاج متلازمة القذف المنخفض في شكل تسريب جرعات صغيرة مستمر.

نوموجرام لتسريب الأدرينالين و 4٪ محلول الدوبمين (200 مجم لكل أمبولة)

حقن محاكيات الأعراض باستخدام موزع باستخدام محقنة سعة 50 مل

• مطلوب:

• معدل التسريب مل / ساعة = جرعة الدواء

• V ICG / كجم دقيقة

• معادلة:

• التحضير + المذيب = 50 مل

• مثال

• وزن جسم المريض = 74 كجم

• يلزم ضخ الأدرينالين

• نلتقط المحاقن

• أدرينالين 2.2 مل + مذيب 47.8 مل = 50 مل

• المعدل 1 مل / الساعة = الجرعة 0.01 ميكروجرام / كجم دقيقة

• المعدل 3 مل / ساعة = 0.03 ميكروغرام / كغ دقيقة

أدوية التقلص العضلي غير الكاشطة

• مثبطات الفوسفودياستيراز (أمرينون ، ميلرينون). الجمع بين تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي مع توسع الأوعية. الجودة السلبية - الميل إلى عدم انتظام ضربات القلب.

• محسسات الكالسيوم (pimobendan ، levosimendan-Simdaks "Orion Pharma"). إنها تزيد من وظيفة مؤثر في التقلص العضلي نتيجة لزيادة محتوى الكالسيوم داخل الخلايا ، مما يزيد من حساسية الخيوط العضلية تجاهها. الجمع بين تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي مع توسع الأوعية. لا يسبب عدم انتظام ضربات القلب. لا تزيد الطلب على الأكسجين عضلة القلب.

• عيب عام -

• غالي السعر!

يمكن اعتبار تصحيح متلازمة النتاج القلبي الصغير بالأدوية مناسبًا بالمؤشرات التالية:

• اختفاء الأعراض السريرية للصدمة

• النظام الدولي للوحدات عند> 2.5 لتر / م 2 دقيقة

• OPSS

• PO2 >115 لتر / م 2 دقيقة

• إخراج البول> 50 مل / ساعة

• p02v> 30 ملم زئبق.

إذا كان من المستحيل تصحيح متلازمة انخفاض النتاج القلبي بالأدوية ، فيجب استخدام طرق دعم الدورة الدموية الميكانيكية.

المعايير ، المخططات ، الخوارزميات مهمة للغاية ، لكن

متلازمة النتاج القلبي المنخفض (الصدمة القلبية) هي متلازمة سريرية تتميز بانخفاض ضغط الدم الشرياني وعلامات تدهور حاد في دوران الأوعية الدقيقة ونضح الأنسجة ، بما في ذلك تدفق الدم إلى الدماغ والكلى.

بالإضافة إلى الصدمة القلبية ، تشمل الأسباب المحتملة للصدمة ما يلي:

انخفاض في الحجم الكلي للدم (صدمة نقص حجم الدم) بسبب النزيف أو الجفاف مع فقدان من الجهاز الهضمي (القيء ، الإسهال) ، التبول ، الحروق ، إلخ. الآلية المرضية الرئيسية هي عدم كفاية التحميل المسبق للقلب بسبب نقص في التدفق الوريدي.

ترسب الدم في البرك الوريدية (صدمة توزيعية أو وعائية) مع تأق ، قصور حاد في الغدة الكظرية ، تعفن الدم ، صدمة عصبية أو سامة. الآلية الممرضة الرائدة هي قصور الحمل اللاحق للقلب.

يتطور النتاج القلبي المنخفض (صدمة قلبية) بسبب:

فشل وظيفة ضخ القلب:

نقص تروية عضلة القلب الحاد ،

التهاب القلب المعدية والسامة ،

· اعتلال عضلة القلب.

إعاقة التدفق الوريدي للقلب أو النتاج القلبي (صدمة انسداد):

أمراض التأمور (التامبوناد التامور) ،

التوتر استرواح الصدر،

انسداد حاد للفتحة الأذينية البطينية مع الورم المخاطي الأذيني ،

تمزق الحبال ، صمامات القلب ،

الجلطات الدموية الضخمة في الشريان الرئوي ، إلخ.

يتطلب تعبئة التأمور وانسداد الفتحة الأذينية البطينية مساعدة جراحية فورية ؛ العلاج الدوائي في هذه الحالات يمكن أن يؤدي فقط إلى تفاقم الوضع.

نوع سريري خاص من الصدمة القلبية هو صدمة عدم انتظام ضربات القلب ، والتي تتطور نتيجة لانخفاض النتاج القلبي بسبب عدم انتظام دقات القلب / عدم انتظام ضربات القلب أو بطء القلب / عدم انتظام ضربات القلب ؛ بعد إيقاف اضطراب النظم ، تتم استعادة ديناميكا الدم المناسبة بسرعة.

عيادة:

متلازمة الألم ، والتي تتجلى في قلق الطفل الصريح ، يليه الخمول ؛

انخفاض في ضغط الدم

نبض سريع

· عدم انتظام دقات القلب.

"الرخام" شحوب الجلد.

الأوردة المحيطية المنهارة

عرق بارد رطب

زراق.

قلة البيلة.

غالبًا ما يكون مسار الصدمة القلبية مصحوبًا بتطور الوذمة الرئوية ونقص تروية المساريق و DIC والفشل الكلوي.

يتم تشخيص الصدمة القلبية المنشأ قبل دخول المستشفى على أساس:

انخفاض تدريجي في ضغط الدم الانقباضي.

انخفاض ضغط النبض - أقل من 20 مم زئبق. فن.؛

o علامات ضعف الدورة الدموية الدقيقة ونضح الأنسجة - انخفاض إدرار البول أقل من 20 مل / ساعة ، جلد بارد مغطى بعرق لزج ، شاحب ، نمط جلدي رخامي ، في بعض الحالات الأوردة المحيطية المنهارة.

ضعف الانبساطي- انتهاك استرخاء وتمدد عضلة القلب في الانبساط. يمنع التقلص المتبقي والصلابة لجدار عضلة القلب الملء الفعال للبطين ، خاصة في مرحلة الملء السريع: في هذه الحالة ، يتم إلقاء جزء من الدم أيضًا في البطين في مرحلة الانقباض الأذيني ، ويبقى جزء من الدم في طريق التدفق إلى الجزء الضعيف من القلب.

ضعف الانبساطي يتجلى سريريًا في متلازمة ركود الدم في مجاري التدفق.

ركود الدم في مسارات تدفق الجهد المنخفض (ركود في المحكمة الجنائية الدولية: ضيق التنفس ، والسعال ، وتقويم التنفس ، وتوقف التنفس أثناء النوم ، والربو القلبي ، والوذمة الرئوية.

ركود الدم في قنوات تدفق البنكرياس (ركود من BCC): تضخم الكبد ، وذمة في الأطراف السفلية ، استسقاء ، استسقاء ، زرقة محيطية.

في انتهاك لعمل بطين واحد في الغالب من القلب ، يكتسب فشل الدورة الدموية بعض السمات المحددة ويسمى ، على التوالي ، القصور وفقًا لـ نوع البطين الأيسر أو البطين الأيمن.
في الحالة الأولى ، لوحظ ركود الدم في أوردة الدائرة الصغيرة ، مما قد يؤدي إلى وذمة رئوية، في الثانية - في أوردة الدورة الدموية الجهازية ، بينما تضخم الكبد، يظهر تورم الساق والاستسقاء.

ومع ذلك ، فإن انتهاك وظيفة انقباض القلب لا يؤدي على الفور إلى تطور فشل الدورة الدموية. كظاهرة تكيفية ، تنخفض المقاومة المحيطية في شرايين الدورة الدموية الجهازي أولاً بشكل انعكاسي ، مما يسهل مرور الدم إلى معظم الأعضاء. هناك تشنج منعكس في الشرايين الرئوية ، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى الأذين الأيسر ، وفي نفس الوقت انخفاض في الضغط في نظام الأوعية الدموية الرئوية. هذا الأخير هو آلية لحماية الأوعية الدموية الرئوية من الفيضان بالدم ويمنع تطور الوذمة الرئوية.

هناك تسلسل مميز للمشاركة في عملية أجزاء مختلفة من القلب. وبالتالي ، فإن فشل أقوى البطين الأيسر يؤدي بسرعة إلى عدم تعويض الأذين الأيسر ، وركود الدم في الدورة الدموية الرئوية ، وتضييق الشرايين الرئوية. ثم يضطر البطين الأيمن الأقل قوة للتغلب على المقاومة المتزايدة في الدائرة الصغيرة ، مما يؤدي في النهاية إلى عدم المعاوضة وتطور فشل البطين الأيمن.

مع تطور قصور القلب الحاد أو مع تفاقم الحالة المزمنة ، يحدث عدد من الاضطرابات المترابطة ، أولاً داخل القلب ، ثم عامة ديناميكا الدم.

1. زيادة حجم الدم الانقباضي المتبقي.في تجاويف البطينين للقلب الذي يعمل بشكل طبيعي ، بعد الانقباض ، تبقى كمية معينة من الدم ، والتي يتم تلقيها اسم الحجم الانقباضي المتبقي.في حالات تطور قصور القلب ، عندما تضعف انقباض عضلة القلب ، تزداد كمية الدم المتبقية في تجويف البطين اللا تعويضي في نهاية الانقباض.

2. زيادة الضغط الانبساطي.يحدد حجم الدم المتبقي في بطينات القلب أيضًا مقدار الضغط الانبساطي في تجاويفهما. وبطبيعة الحال ، مع زيادة هذا الحجم ، سيزداد الضغط الانبساطي النهائي أيضًا.

3. توسع بطينات القلب.تؤدي زيادة حجم الدم الانقباضي وزيادة الضغط الانبساطي في تجاويف بطينات القلب إلى: تمدد (توسع)البطينين. هناك نوعان من تمدد تجاويف القلب: تونوجينيكو عضلي المنشأتمدد.

تونوجينيكيتطور التوسيع على خلفية الخصائص الانقباضية والمرنة المحفوظة بشكل كافٍ لعضلة القلب ، والتي تخضع في هذه الحالة قانون فرانك ستارلينج ،وفقًا لذلك ، يتقلص القلب بشكل أكثر كفاءة أثناء الانقباض ، وكلما زاد تمدده إلى الانبساط. من الواضح هنا أن الآلية المسببة للأمراض يمكن أن تلعب دورًا مطهرًا ، حيث يزيد النتاج القلبي بسبب توسع النغمة.

يتم انتهاك هذه الأنماط بشكل جذري عندما عضلي المنشأالتوسّع ، والذي يقوم على انخفاض مرونة عضلة القلب ، ونتيجة لذلك تبدأ في الانصياع إلى حد أقل بكثير. قانون فرانك ستارلينج.في هذه الحالة ، لا يمكننا التحدث فقط عن التمدد ، ولكن أيضًا عن شيء معين وهنعضلة القلب.

4. زيادة الضغط في الأوردة التي يتدفق من خلالها الدم إلى القلب اللا تعويضي.في حالة تطور توسع عضلي المنشأ أو مع مثل هذا الحمل الزائد الديناميكي العالي ، عندما لا يوفر القلب المتوسع النغمي الناتج القلبي الضروري ، يرتفع الضغط الأذيني بشكل حاد. إذا تم تعويض البطين الأيسر ، فإن زيادة الضغط في الأذين الأيسر ستؤدي أيضًا إلى زيادة الضغط في أوردة الدورة الدموية الرئوية. مع تعويض البطين الأيمن ، سيزداد الضغط في الأذين الأيمن ، وبالتالي في أوردة الدورة الدموية الجهازية.

5. الوذمة.مع فشل البطين الأيسر الشديد ، قد تتطور الوذمة الرئوية الدموية والوذمة العامة ، لأن انخفاض طرد الدم في الشريان الأورطي يمكن أن يكون عاملاً يبدأ في احتباس الصوديوم ، ثم احتباس الماء في الجسم. مع فشل البطين الأيمن أو مع عدم المعاوضة الكاملة للنشاط القلبي في تطور الوذمة ، يبدأ عامل الدورة الدموية المرتبط بالاحتقان الوريدي في لعب الدور الرئيسي. تتم مناقشة آليات الوذمة القلبية بالتفصيل في "اضطرابات استقلاب الماء والملح".

بالإضافة إلى الدورة الدموية ، هناك آخرون (بالطبع يرتبطون أساسًا باضطرابات الدورة الدموية) مظاهر عدم المعاوضة القلبية.

1. ضيق التنفس.هذا هو أحد أكثر أعراض قصور القلب شيوعًا بسبب احتقان الرئتين. في البداية ، يتجلى فقط أثناء المجهود البدني ، ومع تقدم العملية - في حالة الراحة.

2. ضيق النفس الاضطجاعي.يزول ضيق التنفس عند المريض عند الجلوس أو الاستلقاء ورأسه مرفوعة. يقلل هذا الوضع من التدفق الوريدي إلى الجانب الأيمن من القلب ، مما يؤدي إلى انخفاض الضغط في الشعيرات الدموية في الرئتين. للوهلة الأولى ، التناقض هو انخفاض شدة ضيق التنفس مع زيادة فشل البطين الأيمن. هذا يرجع إلى حقيقة أنه مع تقدم عملية ركود الدم يحدث بشكل رئيسي في الدورة الدموية الجهازية.

3. الربو القلبي.يتجلى ذلك من خلال نوبات الاختناق أو نوبات قصور القلب الحاد ، خاصة في الليل. تتميز هذه الحالة بالاختناق المؤلم بشكل استثنائي ، والسعال مع البلغم ، والتنفس الفقاعي. المريض شاحب ومزرق. قد تؤدي نوبة الربو القلبي لفترات طويلة إلى وذمة رئوية. أما بالنسبة لتكرار حدوث مثل هذه النوبات في الليل ، فيعود ذلك إلى انخفاض التهوية الرئوية أثناء النوم نتيجة انخفاض حساسية مركز الجهاز التنفسي للمحفزات الكافية لذلك ، وضعف وظيفة انقباض القلب بسبب انخفاض في مستوى التحفيز الأدرينالي أثناء النوم وفي الوضع الأفقي للمريض الذي يخرج فيه المزيد من الدم من المستودع ، مما يؤدي إلى زيادة في BCC.

يتميز تناذر المخرجات القلبية المنخفضة بانخفاض النتاج القلبي وانخفاض ضغط الدم ومركزية الدورة الدموية ، مما يؤدي إلى عدم كفاية نضح الأنسجة.

المسببات. من بين أسباب متلازمة النتاج القلبي المنخفض ، أهمها الصدمة غير المنتظمة الناتجة عن عدم انتظام ضربات القلب (الجيوب الأنفية ، انسداد الأذين البطيني ، الرجفان البطيني ، الانقباضات البطينية الجماعية) أو عدم انتظام ضربات القلب (قصور الشريان التاجي الحاد ، عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني ، والرجفان الأذيني). (نقص تأكسج عضلة القلب ، أمراض القلب الخلقية ، مرض كاواساكي ، السارس) ، الدكاك التامور الحاد (تمزق عضلة القلب ، التهاب التامور ، استرواح المنصف ، التهاب الرئة ، حالة الربو ، انتفاخ الرئة) ، فشل القلب الاحتقاني في نهاية المرحلة على خلفية التهاب القلب أو مرض عضلة القلب اللا تعويضي .

العيادة والتشخيص. في سوابق المرضى ، هناك مؤشرات على وجود عدم انتظام ضربات القلب ، وكذلك الحالات التي تسببها اضطرابات الدورة الدموية التاجية. تهيمن متلازمة الألم على الصورة السريرية للمرض ، والتي تتجلى في قلق الطفل الواضح ، يليه الخمول. تشمل أعراض اضطرابات القلب والأوعية الدموية انخفاض ضغط الدم ، والنبض السريع ، وعدم انتظام دقات القلب ، وشحوب الجلد "الرخامي" ، وانهيار الأوردة المحيطية ، والعرق البارد الناعم ، وزرقة الزرقة وقلة البيلة.

كشفت دراسة ECG عن فاصل Z-Z صلب ، وانخفاض في الفترة S-T وموجة T. سالبة الضغط الوريدي المركزي عادة ما يكون أقل من 40 سم من الماء. فن. في فحص الدم العام ، يتم الكشف عن زيادة عدد الكريات البيض أو قلة الكريات البيض مع تحول الصيغة إلى اليسار.

علاج او معاملة. الهدف من التدابير العلاجية هو تحقيق النتاج القلبي الكافي ونضح الأنسجة لمنع الآثار السلبية لنقص التروية لفترات طويلة على الأعضاء الحيوية. لذلك ، من الضروري القضاء على السبب الأساسي ، ووقف عدم انتظام ضربات القلب والألم ، وزيادة النتاج القلبي ، وتحسين تغذية عضلة القلب (الأدوية القلبية) ، واستعادة توتر الأوعية الدموية ، وتقليل نفاذية جدار الأوعية الدموية ، وتثبيت أغشية الخلايا ، وتحسين الخصائص الانسيابية وخواص التخثر في الدم ، وإجراء العلاج بالأكسجين. من أجل زيادة النتاج القلبي ، توصف الأدوية ذات التأثير الإيجابي المؤثر في التقلص العضلي (الدوبامين عند 6-9 ميكروغرام / كغ / دقيقة IV ، الدوبوتامين عند 5-15 ميكروغرام / كغ / دقيقة) ، وكذلك الأدوية ذات التأثير المزمن الإيجابي ( الأدرينالين عند 0 ، 2-1 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، نوربينفرين - 0.05-0.2 ميكروغرام / كغ / دقيقة). مع عدم انتظام دقات القلب الشديد وانخفاض CVP ، من الضروري زيادة التحميل المسبق لزيادة SV. يتم توفير ذلك عن طريق السوائل الوريدية (العلاج بالتسريب). مع عدم انتظام دقات القلب الشديد ، وارتفاع CVP وغياب تأثير الأدوية مع تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي ، عندما يكون هناك حمولة كبيرة ، يتم وصف الهيدرالازين (0.2 مجم / كجم) أو نيتروبروسيد الصوديوم (0.5-0.8 ميكروغرام / كجم / دقيقة). في الحالات التي لوحظ فيها انخفاض في انقباض عضلة القلب ، يشار إلى جليكوسيدات القلب (ستروفانثين ، كورجليكون ، ديجوكسين). يشمل العلاج القلبية لمتلازمة النتاج القلبي المنخفض تعيين مزيج الجلوكوز والبوتاسيوم والأنسولين (الاستقطاب) (محلول جلوكوز 20 ٪ - 5 مل / كجم ، محلول 7.5 ٪ KS1 - 0.3 مل / كجم ، الأنسولين - 1 وحدة / كجم) ، الذي يتم إعطاؤه عن طريق الوريد لمدة 30-40 دقيقة. بالإضافة إلى ذلك ، يوصى بوصف بانانجين (0.25 مل / كجم لكل منهما) ، ريبوكسين ، فوسفادين ، إل-كارنيتين (ميلدرونات) ، نيوتن (فوسفات الكرياتين) ، سيتوكروم سي (سيتوماك) ، سولكوسريل ، إلخ.

المزيد عن موضوع متلازمة النتاج القلبي المنخفض:

1. تناذر ناتج القلب المنخفض بعد إيقاف تشغيل إلغاء الصدى القلبي
2. 24. طرق دراسة حالة الجهاز القلبي الوعائي. تحديد حجم القلب بالدقائق. مؤشر القلب. كسر القذف. كتلة من الدورة الدموية. الهيماتوكريت. القيمة التشخيصية.
3. ملخص حسابات تلوث الهواء بالانبعاثات من الصناعة والمركبات وتطبيقها في توحيد الانبعاثات من الشركات

يتميز تناذر المخرجات القلبية المنخفضة بانخفاض النتاج القلبي وانخفاض ضغط الدم ومركزية الدورة الدموية ، مما يؤدي إلى عدم كفاية نضح الأنسجة.

المسببات. من بين أسباب متلازمة النتاج القلبي المنخفض ، أهمها الصدمة غير المنتظمة الناتجة عن عدم انتظام ضربات القلب (الجيوب الأنفية ، انسداد الأذين البطيني ، الرجفان البطيني ، الانقباضات البطينية الجماعية) أو عدم انتظام ضربات القلب (قصور الشريان التاجي الحاد ، عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني ، والرجفان الأذيني). (نقص تأكسج عضلة القلب ، أمراض القلب الخلقية ، مرض كاواساكي ، السارس) ، الدكاك التامور الحاد (تمزق عضلة القلب ، التهاب التامور ، استرواح المنصف ، التهاب الرئة ، حالة الربو ، انتفاخ الرئة) ، فشل القلب الاحتقاني في نهاية المرحلة على خلفية التهاب القلب أو مرض عضلة القلب اللا تعويضي .

العيادة والتشخيص. في سوابق المرضى ، هناك مؤشرات على وجود عدم انتظام ضربات القلب ، وكذلك الحالات التي تسببها اضطرابات الدورة الدموية التاجية. تهيمن متلازمة الألم على الصورة السريرية للمرض ، والتي تتجلى في قلق الطفل الواضح ، يليه الخمول. تشمل أعراض اضطرابات القلب والأوعية الدموية انخفاض ضغط الدم ، والنبض السريع ، وعدم انتظام دقات القلب ، وشحوب الجلد "الرخامي" ، وانهيار الأوردة المحيطية ، والعرق البارد الناعم ، وزرقة الزرقة وقلة البيلة.

كشفت دراسة ECG عن فاصل Z-Z صلب ، وانخفاض في الفترة S-T وموجة T. سالبة الضغط الوريدي المركزي عادة ما يكون أقل من 40 سم من الماء. فن. في فحص الدم العام ، يتم الكشف عن زيادة عدد الكريات البيض أو قلة الكريات البيض مع تحول الصيغة إلى اليسار.

علاج او معاملة. الهدف من التدابير العلاجية هو تحقيق النتاج القلبي الكافي ونضح الأنسجة لمنع الآثار السلبية لنقص التروية لفترات طويلة على الأعضاء الحيوية. لذلك ، من الضروري القضاء على السبب الأساسي ، ووقف عدم انتظام ضربات القلب والألم ، وزيادة النتاج القلبي ، وتحسين تغذية عضلة القلب (الأدوية القلبية) ، واستعادة توتر الأوعية الدموية ، وتقليل نفاذية جدار الأوعية الدموية ، وتثبيت أغشية الخلايا ، وتحسين الخصائص الانسيابية وخواص التخثر في الدم ، وإجراء العلاج بالأكسجين. من أجل زيادة النتاج القلبي ، توصف الأدوية ذات التأثير الإيجابي المؤثر في التقلص العضلي (الدوبامين عند 6-9 ميكروغرام / كغ / دقيقة IV ، الدوبوتامين عند 5-15 ميكروغرام / كغ / دقيقة) ، وكذلك الأدوية ذات التأثير المزمن الإيجابي ( الأدرينالين عند 0 ، 2-1 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، نوربينفرين - 0.05-0.2 ميكروغرام / كغ / دقيقة). مع عدم انتظام دقات القلب الشديد وانخفاض CVP ، من الضروري زيادة التحميل المسبق لزيادة SV. يتم توفير ذلك عن طريق السوائل الوريدية (العلاج بالتسريب). مع عدم انتظام دقات القلب الشديد ، وارتفاع CVP وغياب تأثير الأدوية مع تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي ، عندما يكون هناك حمولة كبيرة ، يتم وصف الهيدرالازين (0.2 مجم / كجم) أو نيتروبروسيد الصوديوم (0.5-0.8 ميكروغرام / كجم / دقيقة). في الحالات التي لوحظ فيها انخفاض في انقباض عضلة القلب ، يشار إلى جليكوسيدات القلب (ستروفانثين ، كورجليكون ، ديجوكسين). يشمل العلاج القلبية لمتلازمة النتاج القلبي المنخفض تعيين مزيج الجلوكوز والبوتاسيوم والأنسولين (الاستقطاب) (محلول جلوكوز 20 ٪ - 5 مل / كجم ، محلول 7.5 ٪ KS1 - 0.3 مل / كجم ، الأنسولين - 1 وحدة / كجم) ، الذي يتم إعطاؤه عن طريق الوريد لمدة 30-40 دقيقة. بالإضافة إلى ذلك ، يوصى بوصف بانانجين (0.25 مل / كجم لكل منهما) ، ريبوكسين ، فوسفادين ، إل-كارنيتين (ميلدرونات) ، نيوتن (فوسفات الكرياتين) ، سيتوكروم سي (سيتوماك) ، سولكوسريل ، إلخ.

المزيد عن موضوع متلازمة النتاج القلبي المنخفض:

1. تناذر ناتج القلب المنخفض بعد إيقاف تشغيل إلغاء الصدى القلبي
2. 24. طرق دراسة حالة الجهاز القلبي الوعائي. تحديد حجم القلب بالدقائق. مؤشر القلب. كسر القذف. كتلة من الدورة الدموية. الهيماتوكريت. القيمة التشخيصية.
3. ملخص حسابات تلوث الهواء بالانبعاثات من الصناعة والمركبات وتطبيقها في توحيد الانبعاثات من الشركات