Панариций пальца. Костный панариций Как лечить подкожный панариций

При костном панариции в воспалительный процесс вовлекается костная ткань. Чаще всего эта форма панариция является следствием плохого лечения подкожного панариция (вторичный костный панариций), хотя возможно и первичное поражение кости при глубоких ранах и нагноении поднадкостничных гематом.

Клиника первичного и вторичного костных панарициев имеет существенные различия. При первичном поражении развитие костного панариция, как и подкожного, сопровождается интенсивной пульсирующей болью в пораженной фаланге. Палец находится в полусогнутом положении, движения в межфаланговых сочленениях резко ограничены, болезненны. При пальпации отмечается болезненность всей фаланги (в отличие от подкожного панариция). Общее состояние больного страдает в большей степени, чем при других видах панариция. Иногда появляется озноб. Температура тела повышается до 39–40˚.

Развитие вторичного костного панариция занимает не менее 7–10 дней. В первые дни отмечается характерная клиника, обусловленная первичным поражением. Затем боли стихают, лихорадка снижается до субфебрильной, но из раны продолжается выделение гноя. При ревизии раны зондом обычно определяется узурированная, лишенная надкостницы кость.

В начальной стадии костного панариция на рентгенограммах определяется пятнистый остеопороз и очаги рассасывания костной ткани. Признаки краевой деструкции на ногтевой фаланге появляются на 12–14 день, на основной и средней – через 18–20 дней от начала заболевания. В более поздние сроки отмечается значительная деструкция, вплоть до полного разрушения фаланги.

Лечение костного панариция только оперативное. Больные с острой болью, лихорадкой подлечат экстренной госпитализации, при отсутствии признаков острого воспаления и значительных сроках заболевания – плановой в течение нескольких дней.

В ранних стадиях, при ограниченной деструкции кости, возможно выполнение органосберегающих операций (краевые резекции, кюретаж кости). При значительном разрушении кости в большинстве случаев необходима ампутация.

Суставной панариций

В воспалительный процесс при суставном панариции вовлекаются межфаланговый или пястно-фаланговый сустав, мягкие околосуставные ткани. В ряде случаев воспалительный процесс поражает суставные концы фаланг и тогда развивается костно-суставной панариций.

Суставной панариций, так же как и костный бывает первичным и вторичным. Первичное поражение происходит при проникающих ранениях суставов. Особенно опасны в этом плане ушибленные раны тыльной поверхности, возникающие при ударе кулаком. Среди них особого внимания заслуживают так называемые дентиктулярные повреждения (от лат. dens – зуб, ictus – толчок, удар), возникающие при ударе кулаком «по зубам». Вторичный суставной панариций бывает реже и развивается как осложнение других форм панариция, а также в результате технических ошибок (повреждение суставной капсулы сочленения), допущенных во время оперативного вмешательства при любом панариции.

В клинической картине суставного панариция болевая реакция постоянно нарастает по времени и принимает интенсивный характер. Боль поначалу локализуется в области пораженного сустава, а затем распространяется на весь палец и кисть. Припухлость циркулярно охватывает весь сустав. При появлении в полости сустава значительного количества серозного или гнойного содержимого палец принимает веретенообразную форму и фиксируется больным в полусогнутом состоянии. Осевая нагрузка и попытки пассивных движений резко болезненны. Больной лишается сна, аппетита, появляется слабость, озноб, температура тела повышается до 38–39˚.

На рентгенограммах пальца обычно определяются утолщение мягких тканей в окружности пораженного сустава, явление умеренно выраженного остеопороза отделов костей, участвующих в образовании сустава, наступает деформация щели при наличии экссудата в полости сустава и сужение ее при разрушении суставного хряща.

При развитии костно-суставного панариция боли обычно уменьшаются, гнойник естественным или оперативным путем начинает дренироваться наружу. Характерным симптомом является появление боковой подвижности в пораженном суставе, при определении которой иногда может появляться костная крепитация.

Лечение суставных панарициев должно проводиться только хирургом в условиях стационара. Показания к госпитализации – такие же как при костном панариции. В ранние сроки заболевания проводятся пункции сустава, в более поздние – сквозное дренирование и промывание полости сустава. При костно-суставном панариции выполняются резекции сустава, а при значительном разрушении кости – ампутации.

Важной задачей врача общей практики служит реабилитация больных после стационарного лечения. В целом, она проводится так же как и при сухожильном панариции, однако, форсировать увеличение объема движений в этом случае нельзя, так как в области поражения могут остаться очаги дремлющей инфекции, которые могут активизироваться под влиянием ЛФК и физиотерапии. В некоторых случаях показан прием антимикробных препаратов после выписки из стационара, либо местная антибактериальная терапия (электрофорез с антибиотиками).

Панариций - это гнойное воспаление тканей пальца кисти, реже стопы. В большинстве случаев поражаются I, II, III пальцы. Согласно статистике панарицием чаще болеют люди в возрасте двадцати-пятидесяти лет, что связано, прежде всего, с активной трудовой деятельностью.

Так, приблизительно 75% случаев заболевания вызваны производственной травмой и лишь 10% - бытовой, на 15% приходятся другие причины. Стоит отметить, что панариций нередко возникает и в раннем детском возрасте. И неудивительно, ведь дети очень любознательны, активны и нередко получают микротравмы кожи

Что это такое?

Панариций – это острое гнойное воспаление, которое локализуется в мягких тканях пальцев рук либо ног, которое возникает на пальцах со стороны ладоней. При возникновении воспалений с тыльной стороны пальцев к данному виду патологии относится исключительно воспалительные образования в области ногтевой пластины.

Классификация

Существует две группы болезни - это серозная и гнойная. В зависимости от места инфицирования и вида пораженных тканей различают такие формы данной патологии:

1. Кожная форма. Начинает развитие на пальце, с обратной стороны кисти. Под кожей, в образовавшемся пузыре, накапливается гнойный экссудат. Иногда содержимое имеет кровянистые примеси. Кожа в области пузыря сильно краснеет, почти не болит, может чувствоваться небольшое жжение. Если пузырь начал увеличиваться, значит болезнь усугубляется;
2. Околоногтевая форма (паронихий). Воспаляется валик около ногтя. В подавляющем большинстве случаев возникший паронихий – это результат неаккуратно сделанного маникюра. Нагноение начинается у корня ногтевой пластины, в области ногтевого валика. Причина чаще одна – мелкие порезы и микротравмы валика;
3. Костная форма. При этой форме страдает костная ткань на пальцах, если в нее попадает инфекция (к примеру, при открытом виде переломов);
4. Подногтевой панариций. При этой форме болезни воспаление начинается в мягких тканях под пластиной ногтя. Часто подногтевой панариций – это следствие неосторожного укола, или случайной занозы в палец, под ноготь.
5. Суставно-костная форма. Кроме сустава затрагивается еще и кость, а сухожилия сохраняются;
6. Суставная форма. Поражается межфаланговый сустав (гнойный артрит). Главная особенность этого типа болезни – веретенообразные пальцы, которыми трудно и больно шевелить;
7. Сухожильная форма. Это осложненный тип болезни, приводящий к неподвижности кисти. При этом пальцем становится невозможно двигать из-за его опухоли и сильной боли.

Правильно идентифицировать форму панариций пальца на руке, фото сможет наилучшим способом. Дети и взрослые 25 – 55 лет более подвержены данной патологии. Излюбленным местом локализации гнойных образований являются пальцы правой кисти от первого до третьего.

Смотреть фото

[свернуть]

Причины возникновения

Чаще всего панариций возникает от проникновения в мягкие ткани ладонной поверхности пальца гноеродных микробов (как правило, стафилококков, реже стрептококков, иногда отмечается смешанная патогенная микрофлора).

Проникновение осуществляется через мелкие ранки, уколы, ссадины, царапины, заусенцы, занозы, которые часто остаются даже незамеченными, и которым не придаётся должного значения. Очень часто панариций возникает у детей, этому способствует часто пренебрежительное отношение ребёнка к правилам элементарной гигиены, активность, в ходе которой дети постоянно трогают руками различные предметы, повреждая руки и инфицируя их, а также, нежная кожа ребёнка, не имеющая таких барьерных свойств, как кожа взрослого человека.

Если не принять срочных мер, то нагноение распространится в глубь тканей - к сухожилиям, кости, суставу, что может привести к значительной и даже полной потере функции пальца. В запущенных случаях воспалительный процесс захватывает все ткани пальца, возникает пандактилит (от др.-греч. πᾶς «весь» и δάκτυλος «палец»). Это самое тяжёлое гнойное поражение пальца кисти. Включает поражение кожи, подкожной клетчатки, сухожильных структур, кости и (или) сустава. В ряде случаев это заболевание может закончиться ампутацией.

На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом плотными сухожильными тяжами. От глубоких слоёв кожи пальцев в глубину идут прочные эластичные волокна, которые с продольными пучками соединительной ткани образуют ячейки наподобие пчелиных сот. Эти ячейки наполнены жировыми комочками. Вследствие этого, воспалительный процесс на пальце не может распространяться по плоскости, а быстро направляется по ходу соединительнотканных тяжей вглубь, поражая глубокие ткани и переходя на сухожилия, кости и суставы.

Из-за этих же условий воспалительный выпот находится под значительным давлением, что вызывает сильную боль. Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счёт сдавливания питающих сосудов и развитию некрозов тканей.

Симптомы панариция пальца, фото

Панариций (см. фото) в любом его виде чаще всего стартует остро:

1. Кожа в месте воспаления лоснится.
2. Местная температура в месте абсцесса может повыситься.
3. При поврехностном панариции на коже видны гнойники.
4. Кожные покровы фаланги пальцев краснеют, отекают, опухают.
5. Больной ощущает боль, подергивание и пульсирование в месте локализации воспаления.
6. Движения пальца значительно ограничиваются, он иногда становится нечувствительным.
7. Может повыситься температура тела больного, он может почувствовать общую слабость, озноб, головную боль и ломоту в теле.

При глубоком панариции болевой синдром имеет тенденцию нарастать. Если в первые сутки боль еще можно терпеть, на вторые она становится невыносимой, к ней (по мере углубления абсцесса) присоединяется чувство распирания. Больной не может спать и теряет работоспособность

Диагностика панариция, как правило, не сложная. При поверхностных видах врачу достаточно внешнего осмотра пальца больного. Если же есть подозрения на гнойный процесс более глубоко, делают рентген. В воспалении также говорят результаты клинического анализа крови.

Чем лечить панариций?

В течение нескольких первых дней возникший в поверхностной форме панариций на пальце поддаётся консервативному лечению в домашних условиях. При этом могут быть использованы мази с антисептиками и антибиотиками, а также народные средства. Следует учитывать, что каждый потерянный для лечения день уменьшает шансы на быстрое избавление от гнойного процесса. При этом возрастает вероятность необходимости хирургического вмешательства.

Эффективные медикаментозные препараты:

1. Фурацилин – используют для горячих ванночек, парить воспаленный палец нужно не менее получаса;
2. Димексид – разводят в соотношении 1:4 с водой, делают компрессы;
3. Левомиколь – наносят на распаренную кожу, средство уничтожает бактерии, ускоряет процесс затягивания ранки;
4. Линкомицин – лучшее антибактериальное средство для лечения панариция в виде мази, раствора для укола или капсул для приема внутрь;
5. Тетрациклиновая мазь – эффективно помогает только на начальных стадиях панариция, можно смешивать в равных пропорциях с цинковой пастой;
6. мазь Вишневского – проверенное годами лекарственное средство со специфическим запахом, хороший антисептик.

Если такая терапия не приносит результата, у пациента поднимается температура, появился нарыв – необходимо делать операцию. Ее проводят под местной анестезией, врач делает небольшой надрез, удаляет мертвые ткани, иногда полностью ноготь. При подкожной и более глубокой локализации в разрез вставляют дренаж, обязательно проводят лечение антибиотиками – Цефтриаксон, Цефтазидим, Аугементин.

Общая продолжительность лечения – не более 7 дней.

Смотреть фото

[свернуть]

Народные средства

Только подкожный, кожный и околоногтевой (поверхностная форма) панариций можно лечить травами, компрессами и ванночками. Но лишь при первых признаках заболевания. Причем приступать к лечению необходимо, как можно раньше - и тогда вероятность избежать операции довольно высока. А при прогрессировании заболевания лучше в кратчайшие сроки обратиться к врачу.

Список народных рецептов от панацария:

1. Солевые ванночки. Растворить 100 грамм сухой поваренной соли в литре воды. Затем опустить в полученный раствор палец. Продолжительность процедуры - 20-30 минут. Кратность - 2-3 раза в день. Применяется в теплом виде. Способствует обратному развитию воспалительного процесса, уменьшает боль и отек, борется с болезнетворными микроорганизмами.
2. Компресс из листьев алоэ. Очищается от кожуры лист алоэ, а полученная мякоть накладывается на панариций. Время компресса - 5-6 часов (можно на ночь). Уменьшает воспалительный процесс.
3. Компрессы с печеным луком. Небольшую луковицу очищают и запекают в духовке до мягкости. Затем разрезают пополам, прикладывают к месту воспаления в теплом виде и накладывают повязку. Компресс меняться каждые 4-5 часов. Ускорят созревание гнойника, а также способствует выходу гноя наружу.

Воспалительно-гнойные патологии глубокого панариция пальца лечить домашними средствами и народными рецептами опасно. Существует большой риск развития всевозможных патологических процессов.

Как убрать гной из под пальца раствором Димексида

Димексид – это раствор, который состоит из вещества под названием диметилсульфоксид, за счет чего обладает местным обезболивающим, обеззараживающим и противовоспалительным действием. Особенность препарат в том, что он легко проникает через кожные покровы и может воздействовать непосредственно на очаг панариция.

Для терапии гнойного скопления используют не чистый раствор, а разведенный водой в пропорции 1 к 4, в противном случае существует риск химического ожога. Необходимо сложить марлю в 8 слоев и смочить ее в полученной жидкости, после чего приложить в виде компресса к пораженному участку, накрыв сверху полиэтиленом и хорошо примотав. Такой компресс рекомендуется оставить на 40 минут.

Последствия

Несвоевременное и неадекватное лечение глубоких форм болезни повышает вероятность развития осложненных процессов:

• диффузного распространения гнойного воспаления в тканевые элементы (флегмоны);
• тотального поражения всех плотных и мягких структур фаланги (пандактилит) и суставное сращение;
• при попадании гноеродных микроорганизмов в кровь, развивается сепсис;
• развитие сосудистых некрозов;
• гнойных процессов, разрушающих костную ткань (остеомиелит).

Смотреть фото

[свернуть]

Профилактика

Профилактические действия при панариции заключаются в своевременной и правильной обработке полученных повреждений.

Микротравмы обрабатываются так:

• обработка с помощью перекиси (3% раствор);
• обработка краев с помощью зеленки или йода;
• тщательное мытье рук с применением мыла;
• удаление инородных тел из раны при их наличии;
• выдавливание капли крови;
• закрытие раны стерильной повязкой или с помощью бактерицидного пластыря.

Выполнение маникюрных процедур должно быть максимально аккуратным. Перед началом кутикула вместе с прилегающими тканями обрабатываются спиртом, инструментарий погружается на 10 минут в спирт или выполняется дезинфекция профессиональными методами.

При получении повреждений во время разделки мяса или работы с землей рана немедленно обрабатывается и закрывается.

Основные симптомы:

• Боль в пораженной области
• Бред
• Гнойник под ногтем
• Лихорадка
• Нарушение сознания
• Нарушение функционирования пальцев
• Недомогание
• Ограничение подвижности сустава
• Отечность в пораженном месте
• Палец в полусогнутом положении
• Покраснение кожи в месте поражения
• Появление пузырьков с жидкостью
• Свищ с тыльной стороны пальца
• Чувство разбитости

Панариций пальца – острое инфекционное воспаление мягких тканей пальцев конечностей. Патология прогрессирует вследствие попадания в указанные структуры инфекционных агентов (через повреждённый кожный покров). Чаще всего прогрессирование патологии провоцируют стрептококки и стафилококки. В месте проникновения бактерий проявляется сначала гиперемия и отёк, но по мере развития патологии происходит образование гнойника. На начальных стадиях, когда только проявились первые симптомы, панариций можно устранить консервативными методиками. Но если уже сформировался гнойник, то в данном случае лечение только одно – операция.

Особенности расположения мягких тканей на руке способствует тому, что гнойный процесс может прогрессировать не только поверхностно, но и распространяться в глубину – к костям, сухожилиям и суставным сочленениям. В таком случае возникают более сложные и тяжёлые в лечении формы панариция. Важно при появлении первых симптомов сразу же обратиться к квалифицированному врачу, чтобы избежать развития опасных осложнений. Чаще всего диагностируют панариций у ребёнка, или же у лиц из возрастной группы от 20 до 50 лет. Самое распространённое место локализации гнойника – 1, 2 и 3 палец правой руки. Примечательно, что развитию данного патологического процесса могут способствовать как экзогенные, так и эндогенные факторы.

Этиология

Панариций у человека возникает вследствие проникновения через повреждённый кожный покров инфекционных агентов. Наиболее часто недуг провоцируют следующие патогенные микроорганизмы:

• грибковые микроорганизмы;

Проникнуть в тело человека они могут через:

• микротрещины;
• порезы;
• занозы;
• ссадины;
• заусенцы;
• царапины.

Риск возникновения панариция намного выше у лиц:

• имеющим в анамнезе ;
• страдающих от иммунодефицита;
• имеющих патологии обращения крови в руке;
• страдающих от или .

Разновидности

Кожный панариций. Код по МКБ 10 - L03.0. Этот же код также присущ подкожному и подногтевому панарицию. Гнойник формируется на тыльной стороне пальца на ноге или руке. Из-за патогенной активности микроорганизмов, под эпидермисом в этом месте начинает постепенно скапливаться гнойный экссудат.

Постепенно в месте поражения формируется пузырь, внутри которого находится жидкость жёлто-серого оттенка (это и есть гной). Иногда экссудат может содержать также и примесь крови. Кожный покров, располагающийся в непосредственной близости с патологическим образованием, гиперемирован и отечен. Место поражения очень сильно болит. Если пузырь начинает расти, то это верный признак того, что гнойный процесс распространился на ткани, расположенные глубже.

Подкожный панариций. В этом случае образование локализуется под эпидермисом пальцев рук со стороны ладонной поверхности. В этом месте кожа очень плотная и часто на ней образуются мозоли (из-за физического труда). Именно из-за них скопившийся гнойный экссудат при подкожном панариции не прорывает наружу, а проникает в более глубоко расположенные ткани. Если в срочном порядке не провести лечение панариция, то в патологический процесс будут вовлечены сухожилия, суставные сочленения и костные структуры.

Ногтевой или подногтевой панариций. Зона поражения – мягкие ткани, которые располагаются под ногтем. Чаще всего подногтевой панариций развивается после того, как под пластинку попала заноза и её несвоевременно вытащили. Или, наоборот, вытащили, но не провели полноценную дезинфекцию раны.

В медицине такое болезненное состояние также именуют паронихий. Гнойный пузырь формируется в непосредственной близости с ногтевым валиком. Основная причина его прогрессирования – травматичный маникюр.

Это состояние в медицине также носит название гнойный артрит суставного сочленения, которое соединяет 2 пальца. Формирование суставного панариция происходит после травматизации руки, в результате которой в суставную полость проникли инфекционные агенты. Также эта форма может стать осложнением подкожной разновидности недуга, когда гной проникает в глубокие ткани. В случае неоказания квалифицированной помощи, подвижность суставного сочленения в дальнейшем может снизиться. Код по МКБ 10 - М00.0.

Костно-суставная форма. Это осложнение суставной формы, если её не диагностировали и не пролечили полностью. Гнойный процесс из суставного сочленения распространяется на костные структуры кисти.

Костный панариций. Данная форма может начать прогрессировать в виде осложнения суставной формы, но также не исключено её первичное развитие. Обычно костный панариций прогрессирует после перенесённого открытого перелома. Код по МКБ 10 - М86.1.

Сухожильный панариций. Это состояние также носит и другое название – . Гнойный процесс, который поразил сухожилия, на данный момент считается самой тяжёлой формой недуга. Излечить сухожильный панариций очень сложно, и даже после полноценного лечения нет уверенности в том, что двигательная функция кистей будет сохранена.

Симптоматика

Все разновидности данного недуга имеют свои клинические признаки. Но существует группа симптомов, которые являются характерными для всех форм панариция:

• болевой синдром в области поражения. Обычно он носит пульсирующий характер;
• гиперемия кожного покрова;
• отёк в месте нагноения;
• нарушение функционирования пальцев. Человек не может их согнуть, так как возникают сильные болевые ощущения;

Симптомы кожной формы:

• гиперемия кожного покрова в области поражения;
• формирование патологического пузыря, внутри которого находится экссудат. Он может быть кровянистым или гнойным;
• на ранней стадии прогрессирования патологии болевой синдром выражен не ярко, но постепенно он становится очень сильным и приобретает пульсирующий характер;
• стволовой лимфангит;
• слабость;
• разбитость;
• гипертермия.

Симптомы околоногтевой формы:

• на ранней стадии отёк и гиперемия носят локальный характер. Постепенно процесс распространяется на весь ногтевой валик;
• формирование гнойника, который легко можно увидеть сквозь тонкий эпидермис в данном месте;
• сильный болевой синдром. Особенно сильны болевые ощущения в ночное время суток;
• нарушение сна;
• гипертермия.

Симптомы подногтевой формы:

• формирование гнойника под ногтем;
• интенсивный болевой синдром;
• недомогание;
• слабость;
• разбитость;
• нарушение сна;
• отёк ногтевой фаланги;
• под ногтем можно заметить гнойный экссудат;
• гипертермия.

Симптомы подкожного панариция:

• на ранней стадии в месте проникновения в тело инфекции наблюдается небольшое покраснение и слабая боль;
• по мере прогрессирования подкожного панариция болевой синдром усиливается и приобретает пульсирующий характер;
• поражённый палец отекает;
• озноб;
• гипертермия;
• слабость;
• разбитость.

Симптомы костного панариция:

• на ранней стадии прогрессирования костного панариция наблюдается клиническая картина подкожной формы, но все симптомы недуга выражены более ярко;
• сильный болевой синдром, из-за которого человек не может спать;
• фаланга с гнойником увеличивается в размерах. Характерный признак такой формы недуга – колбообразный вид поражённого пальца;
• кожный покров гиперемирован и имеет лёгкий цианотичный оттенок. При визуальном осмотре отмечается его блеск;
• поражённый палец находится в полусогнутом положении. Разогнуть его полностью у пациента нет возможности, так как при попытках это сделать возникает острая боль;
• озноб;
• лихорадка.

Признаки суставной формы:

• болевой синдром в области поражённого суставного сочленения, а также выраженный отёк;
• уменьшение амплитуды движений;
• при ощупывании места поражения можно отметить напряжение капсулы суставного сочленения;
• образование с тыльной стороны пальца свища.

Признаки сухожильного панариция:

• равномерный отёк поражённого пальца;
• сильный болевой синдром;
• по ходу сухожилий отмечается резкая боль;
• палец несколько согнут;
• гиперемии обычно не наблюдается;
• слабость;
• снижение аппетита;
• гипертермия;
• нарушение сознания;
• бред.

Лечебные мероприятия

Как лечить панариций может сказать только квалифицированный врач, после проведения тщательного осмотра. Обычно прибегают к двум методикам – консервативной и оперативной. Если недуг прогрессирует не более двух дней, то можно попробовать справиться с гнойным процессом консервативными методами – использованием полуспиртовых повязок, антисептических фармацевтических средств, приёмом антибиотиков и прочее. Если же гнойный процесс находится в запущенной стадии, то в таком случае лечение только одно – проведение операбельного вмешательства.

Лечение панариция в домашних условиях можно проводить при помощи различных средств народной медицины. Но применять любые рецепты можно только после консультации у лечащего врача и получения у него разрешения на это. Самыми эффективными народными средствами при панариции являются:

• лечебная повязка с луком;
• компресс из свеклы;
• касторовое масло;
• лист алоэ;
• спиртовая настойка календулы;
• ванночка из чистотела.

11947 0

— это остеомиелит фаланги. В последнее десятилетие снижается число осложненных форм, но среди них костный панариций остается на первом месте.

В кровоснабжении костей кисти участвуют все артерии руки, образуя густую сеть с массой анастомозов не только в мягких тканях, но и в скелете. У дистальной фаланги есть еще дополнительная артериальная ветвь (рис. 21), что обеспечивает эпифизу фаланги устойчивость к инфекций и возможность регенерации.

В зависимости от строения фаланги, от вирулентности инфекции, от проводимого лечения и состояния здоровья пациента остеомиелитом поражается или часть фаланги (ограниченный краевой остеомиелит), или весь диафиз (диафизарный остеомиелит), или процесс захватывает всю фалангу (тотальный остеомиелит).

Костный панариций как гематогенный остеомиелит и как первичный очаг воспаления наблюдается редко (в 5-10%). У большинства больных (90-95%) процесс в кости возникает вторично, как осложнение гнойного воспаления в мягких тканях (Е. В. Усольцева, 1970).

Первичный костный панариций распознается на основании нарастающих местных признаков воспаления, локализующихся в фаланге пальца. Это - непрекращающаяся боль, развивающаяся в глубине - в кости; она заставляет держать палец в вынужденном положении, оберегать руку от движений, прикосновения.


Рис. 22. Остеомиелит диафиза средней фаланги указательного пальца в фазе секвестрации (схематический рисунок с рентгенограммы).
а - до операции; 6 - после секвестротомии; в - исход лечения через 4 мес.


Это - напряженность мягких тканей пальца. Позднее появляются краснота и припухлость, общее недомогание, иногда с повышением температуры тела.

При исследовании фаланги пуговчатым зондом определяется резкая боль с тыльной и ладонной стороны.

Вторичный костный панариций распознается на основании осложненного течения панариция мягких тканей. Клиническая картина у большинства больных развивается на фоне оперированного подкожного панариция дистальной фаланги. После нескольких дней улучшения общего состояния, стихания болей и уменьшения отека наступает задержка отделяемого. Появляются пульсирующая боль, отечность, покраснение; кончик пальца колбообразно распухает, становится горячим, суставы пальцев ригидны, движения ограничены и болезненны, опять ухудшается общее состояние и самочувствие больного. Такая картина свидетельствует о том, что панариций осложнился, инфекция распространяется вглубь. Нужно выяснить, где она локализуется: в кости, в суставе, в сухожильном влагалище, или процесс распространился на все ткани пальца.

Указанные симптомы прежде всего позволяют заподозрить наличие костного панариция как наиболее частого вида осложнения. Суставной и сухожильный панариций исключаются по характеру и локализации боли (при обследовании пуговчатым зондом), по распространенности опухоли и нарушению функции. Рентгенологическое исследование в первые 7-10 дней не дает убедительных данных, так как деструктивные изменения в кости обнаруживаются спустя 10-15 дней и служат уже подтверждением и уточнением клинического распознавания.

В рентгенологической картине костного панариция различается три стадии. Первая проявляется пятнистым остеопорозом, вторая - периостальной реакцией, третья - деструкцией кости, иногда с образованием секвестра. При этом пораженный участок кости нередко в течение длительного времени сохраняет связь с жизнеспособными тканями, иногда рассасывается без секвестрации или принимает участие в регенерации. Исследование раны пуговчатым зондом может иногда обнаружить наличие обнаженной кости - это не достоверный признак остеомиелита, особенно на дистальной фаланге.

Распознавание костного панариция через 3-4 нед, в фазе секвестрации, уже не представляет трудностей. Пораженная фаланга остается колбообразно вздутой, имеются свищи с гнойным отделяемым, и на рентгенограмме заметна деструкция кости, иногда и наличие секвестров. Костный панариций средних и проксимальных фаланг и пястных костей имеет более сходную клиническую и рентгенологическую картину с остеомиелитом длинных трубчатых костей.

Лечение костного панариция. Опыт показывает, что чем раньше распознана инфекция кости и чем дистальнее пораженная фаланга, тем больше шансов на излечение без дополнительной операции. Лечение костного панариция дистальной фаланги начинается с обследования больного, выяснения причины осложненного течения, оценки предшествовавшего лечения и плана дальнейших мероприятий.

Повторные операции на кисти производятся в плановом порядке под руководством ответственного хирурга и при наличии соответствующих условий для вмешательства.

Перед операцией остеомиелита производится не только подготовка кожи, но и антибиотикотерапия, если она не предшествовала осложнениям. Определив микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, можно произвести регионарную внутривенную или внутрикостную инфузию антибиотиков с пролонгированным депонированием их в очаге поражения. Глухая бесподкладочная гипсовая повязка также способствует отграничению процесса.

Наш опыт показывает, что почти у трети (30,4%) больных после тщательной очистки кожи и раны и иммобилизации отпадает необходимость повторной операции. Воспалительный процесс регрессирует - отходят мелкие секвестры, раны очищаются и заживают.

Отдавая должное комплексным консервативным мероприятиям и антибиотикам, используя их в различных вариантах, мы все же не задерживаемся на них. Если не наступило явного улучшения (уменьшения боли, отека, выделений), не отмечается восстановления подвижности сочленения, стремления больного пользоваться рукой и при рентгенографии выявлены секвестры - нет оснований задерживаться с операцией.

Для оценки результатов консервативной терапии и для подготовки больного достаточно в среднем 5-7 дней. У 85 из 125 наблюдавшихся нами больных процесс в кости не разрешился, и они были повторно оперированы.

Операция производится под проводниковой, внутрикостной или внутривенной анестезией и обескровливанием, иногда под наркозом.

Разрез делается в зависимости от локализации воспалительного процесса с использованием свищевых ходов и предшествовавших операционных ран. Мягкие ткани скальпелем рассекаются до кости, раздвигаются крючками и осматриваются. I При этом могут встретиться различные варианты процесса:

1. Разрезом вскрыт гнойный карман в мягких тканях, обнаружена обнаженная бугристость дистальной фаланги. Окружающие ткани плотно прилегают к кости. В таком случае иссекаются некротические мягкие ткани. Рана промывается раствором фурацилина. Обнаженный участок бугристости прикрывается мягкими тканями. Края раны сближаются асептической лейкопластырной повязкой. Иммобилизация.

2. Разрезом вскрыт гнойный очаг в мягких тканях и обнаружен обнаженный, деформированный подвижный участок бугристости дистальной фаланги. Производится иссечение некротизированных тканей и участка секвестрирующейся кости острыми ножницами или кусачками из маникюрного набора. Рана промывается фурацилином, закладывается кусочек гемостатической губки; края сближаются асептической повязкой; иммобилизация.

3. Разрезом расширена гранулирующая рана, и в ней обнаружены костные секвестры и обнаженная, изрытая бугристость дистальной фаланги. Производится частичная или полная резекция бугристости. Целесообразно при этом пользоваться специальным кистевым ретрактором, а кость спиливать алмазным диском бормашины; опил зачищается фрезой. Во избежание деформации пальца на 7-8-й день, подготовив рану, накладывают вторичные швы и кончику пальца придается правильная форма. На большом пальце у лиц с сильно развитой бугристостью дистальной фаланги после ее резекции приходится тщательно следить за формированием рубца, а иногда рекомендовать пациенту пластическое замещение изъяна.

4. Обнаружен краевой остеомиелит диафиза фаланги. Производится иссечение некротизированных мягких тканей, свищей, экономно отслаивается, сдвигается надкостница; овальным долотом или острой ложкой удаляется пораженный участок кости. Края костной раны выравниваются, кость прикрывается надкостницей, рана промывается антисептиком, края ее сближаются асептической повязкой. Иммобилизация.

5. Вскрыт гнойный очаг. В глубине видна обнаженная от надкостницы, шероховатая, подвижная кость и несколько секвестров. Необходимо расширить рану, иногда произвести дополнительный разрез, позволяющий осмотреть всю фалангу и удалить пораженную часть, сохраняя эпифиз, имеющий дополнительную артерию, дистальный межфаланговый сустав и мягкие ткани. Если гной проникает в сустав (костно-суставной панариций), производится артротомия, удаляются некротизирующиеся ткани, полость промывается раствором антибиотиков или антисептиков, обеспечивается отток отделяемого, палец иммобилизуется.

Таковы основные варианты патологических изменений при костном панариции дистальной фаланги.

Отметим, что у 20-25% наблюдаемых нами больных операция ограничилась устранением недоделок предшествовавшего вмешательства. При этом в ране обнаруживались карманы с задержкой гноя, кусочки некротизированной клетчатки, ногтя, остатки резины от дренажа, костные «крошки» и другие тела, поддерживающие нагноение. При осмотре выявлялись следы неполной обработки кости: наличие выбоин, трещин, отслойки надкостницы и т. п.

Сближение краев раны достигается вторичным швом, лейкопластырной повязкой, бесподкладочной гипсовой или с пастой Унна долгосрочной необременяющей повязкой. Послеоперационное лечение больных ведется по уже изложенным принципам.

С. А. Ступников (1974) приводит следующие результаты лечения остеомиелита ногтевых фаланг у горняков. Из 1340 наблюдений полное восстановление функции при отсутствии деформации фаланги - у 718 больных, восстановление функции с дефектом фаланги - у 326, с дефектом пальца - у 153, с дефектом кисти и ограничением функции - у 87. Ампутация ногтевой фаланги произведена у 47 больных, ампутация пальца - у 9 человек. Средняя продолжительность лечения - 19,8 дня.

Костный панариций средней и проксимальной фаланги пальцев кисти встречается значительно реже, являясь осложнением подкожного или сухожильного панариция; как первичная форма возникает редко. Распознавание костного панариция средней и проксимальной фаланг и пястных костей основывается на тех же признаках, что и дистальных фаланг. Клиническая картина и функциональные расстройства более выражены.

Дифференцировать остеомиелит нужно от подкожного, сухожильного панариция, флегмон кисти, от специфического поражения фаланг при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе и от опухолей. Тщательно собранный анамнез, внимательное обследование больного и рентгенологическое исследование позволяют избежать ошибки.

При лечении костного панариция средней, проксимальной фаланг и пястных костей, пока нет отчетливой локализации процесса в кости, применяется весь арсенал абортивного лечения в сочетании с антибиотикотерапией и иммобилизацией.

Костный панариций в фазе гнойного расплавления следует оперировать. Операция часто атипична. Разрез над воспалительным очагом через свищи или предшествовавшие операционные раны. Мягкие ткани рассекают послойно, щадя пальцевые нервы и сухожильное влагалище. Когда обнаженная надкостница имеет нормальную окраску, не отслоена, - ее не следует рассекать, скоблить. Трепанация кости производится в тех случаях, когда имеется экскориация кортикального слоя, свищ или рентгенологически установлен остеомиелит с секвестральной полостью. Тогда нужно вскрыть костномозговую полость ушным конусообразным или желобоватым долотом настолько, чтобы обеспечить осмотр и обработку очага. Затем острой ложкой удаляются грануляции, секвестры, рана промывается фурацилином, края костной раны тщательно выравниваются, сглаживаются, полость повторно промывается, высушивается.



Рис. 23. Исход остеомиелита у больного Г.
а - деформация кисти и III пальца, ограничение функции; б - схема с рентгенограммы - деформация проксимальной фаланги III пальца, синостоз II и III запястно-пястных сочленений.


Только убедившись в исчерпывающей обработке, т. е. отсутствии в кости и в мягких тканях участков некроза, грануляций, мелких костных отломков, зазубрин и инородных тел, прекращают обескровливание и обеспечивают гемостаз. Костная рана покрывается надкостницей или апоневрозом, иногда укрепляемым одним-двумя швами, или закладывается гемостатическая губка. Кожа очищается от следов крови, дубится спиртом. Асептической повязкой сближаются края раны. Рука укладывается в заранее приготовленную гипсовую лонгету. Дренажи и выпускники в рану по возможности не вставляются.

При осложненном течении, возникающем при запоздалом или недостаточно радикальном вмешательстве, костный панариций становится тяжелым заболеванием, требующим стационарного лечения.

Подсобный рабочий свиносовхоза Г., 53 лет; причины заболевания не знает. Мелкие ранки, трещины, мозоли рук бывают у него очень часто. Дней десять назад появились боль и опухоль III пальца левой кисти. В районной поликлинике ладонно-боковым разрезом был вскрыт подкожный панариций проксимальной фаланги. Рана тампонирована. Процесс не разрешился. В течение двух недель лечился УВЧ, инъекциями пенициллина. Повторная операция: два боковых разреза, выскабливание ложечкой, дренирование ран.


Рис. 24. Обезображенный кончик I пальца с врастающим ногтем и многочисленными втянутыми, болезненными рубцами после остеомиелита дистальной фаланги.


И эта операция не обеспечила достаточной чистоты кости и оттока отделяемого, процесс прогрессировал, осложнился тыльной подапоневротической флегмоной, лимфангитом, остеоартритом запястнопястного сочленения. Госпитализация.

Операция под наркозом. Трепанация и секвестрэктомия проксимальной фаланги, вскрытие подапоневротической флегмоны, иммобилизация. Продолжительное лечение антибиотиками. Симптомы неуправляемой руки, полифиброзит, тугоподвижпость сочленений, артрит запястно-пястиых сочленений. Исход - инвалидность II группы по совокупности с общими заболеваниями (рис. 23).

Остеомиелит, возникающий при переходе инфекции на пястные кости с окружающих мягких тканей, наблюдается как осложнение нераспознанных или неправильно леченных флегмон межфасциальных пространств и тенобурситов. Эта форма тяжелой инфекции кисти была изучена и описана А. Н. Рыжих и Л. Г. Фишман (1938) иод названием «панфлегмоны», указывающими, что воспалительный процесс захватывает все ткани кисти. Рентгенологическое обследование в этих случаях обнаруживает остеопороз скелета кисти, остеопериостальное поражение одной или нескольких пястных костей, иногда с наличием в них краевых или центральных секвестров. Процесс часто сопровождается серозным или гнойным артритом суставов запястья.

Три четверти костного панариция падает на дистальную фалангу, в связи с чем со всей серьезностью встает вопрос о сбережении кончика пальца как органа.

Результатом непродуманного лечения остеомиелита дистальной фаланги бывают продолжительная нетрудоспособность и уродливая фаланга.

Например, больная П., 35 лет, при остеомиелите дистальной фаланги имела больничный лист в течение 138 дней, а затем около двух лет «осваивала» кончик I пальца правой руки, деформированный после четырехкратной операции и многочисленных инфузий антибиотиков (рис. 24).

Десятая часть костных панарициев наблюдается на проксимальной фаланге, и столько же приходится на среднюю фалангу и на пястные кости вместе. Наибольший процент костного панариция встречается на первом пальце (31,4%); немного меньше (28,8%) - на втором; 20,3% - на третьем; значительно меньше на пальцах локтевой группы: четвертом - 9,5%, пятом -6,7%, а в 3,3% историй болезней локализация заболевания не уточнена.

Подавляющее большинство заболевших костным панарицием (79,8%) были оперированы, остальные лечились консервативно. Продолжительность лечения колеблется от 10 до 44 дней.

Осложнения костного панариция отмечены у 7,8% больных; характер и частота их (в %) приведены ниже:

Тугоподвижность сочленений 16,6
Трофические расстройства 10,1
Болезненные обезображивающие рубцы 9,8
Осложнения другими видами гнойной инфекции 19,5
Комбинированные осложнения 39,4
Прочие 4,6

Отсюда следует, что у подавляющего большинства отмечались комбинированные осложнения, например сочетание тугоподвижности пальцев с болезненностью рубцов. Последствием недостаточного раскрытия очага у каждого пятого больного является осложнение остеомиелита еще другим видом гнойной инфекции.

При этом отмечается, что нередко вторичные осложнения (артрит, флегмона) проявлялись не сразу, а после нагрузки, после нескольких дней работы.

М. И. Лыткин и И. Д. Косачев на XIV Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1973) по сборной статистике отечественных и зарубежных авторов, охватывающей 980 случаев костного панариция, сообщают, что в процессе лечения у 23% больных произведена ампутация фаланги или пальца. Имея опыт лечения в Ленинградском городском центре хирургии кисти более 400 больных костным панарицием, мы не произвели ни одной ампутации пальца, но в числе направленных на долечивание усечения фаланг и пальцев составляют 5,8%.

Функциональные исходы у больных после костного панариция таковы: сохранили профессию - 77,4%; сохранили трудоспособность - 15,4%; прекратили работу по совокупности причин и возрасту - 4,8%; сведения не точны - у 2,4%.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

От толстой кожи концевой фаланги пальца к надкостнице проходят перпендикулярные к коже соединительнотканные пучки. Надкостница состоит из двух слоев: из рыхлой, богатой сосудами соединительной ткани и из внутреннего, бедного сосудами слоя, построенного из эластических волокон, располагающихся параллельно к оси кости. Последний слой, благодаря своим сосудам и волокнам Шерпи, связан с кортикальным слоем кости.

Сосуды в компактном слое кости переплетаются: в канальцах Фолькмана, Гаверса, а также в костном мозгу образуется сетеобразная система сосудов.

Кроме более крупных сосудов костного мозга , из надкостницы в кость проходит множество мелких сосудов. Вены костного мозга сопровождают питательные артерии или же имеют самостоятельное расположение. Лимфатические сосуды внутри кости всегда отсутствуют. Секвестер кости ногтевой фаланги разделяется на три части:
1. на плоскую компактную дистальную часть,
2. на среднюю диафизарную часть, содержащую костномозговую полость, и
3. на проксимальный эпифиз, в котором отсутствует костномозговой канал.

Эти анатомические условия служат объяснением тому, что подкожный панариций по ходу соединительнотканных тяжей, соответственно направлению наименьшего сопротивления, быстро распространяется до надкостницы. В наружном слое надкостницы имеются хорошие условия для распространения процесса. Кровоснабжение надкостницы вследствие тромбоза сосудов нарушается, и таким образом возникают условия для образования секвестров.

Причина образования секвестра : выключение данного участка кости из кровообращения. Величина секвестра зависит от степени нарушения кровообращения концевой фаланги. Очень трудно, а порой невозможно предсказать, будет ли образовываться секвестр только из кортикального слоя кости или же произойдет тотальная деструкция ее. Во всяком случае образование секвестра зависит от степени нарушения местного кровообращения.
Процесс протекает более тяжело у больных диабетом и атеросклерозом . Срок вскрытия играет решающую роль, недостатки долгого ожидания само собой разумеются.

Зегессер различает три вида костного панариция :
1. После колотого ранения на пальце наступают острые, пульсирующие боли. При объективном обследовании отмечается колбообразное вздутие фаланги, и при пальпации с помощью пуговчатого зонда выявляется болезненность на всех поверхностях пальца. При наличии таких симптомов врач должен заподозрить возникновение костного панариция.
Однако диагноз с несомненностью ставится только после вскрытия подкожного гнойника, когда обнаруживается кость, лишенная надкостницы. Решить вопрос о том, подкожный или костный панариций имеется, в ранней стадии процесса возможно только при операции, проведенной после обескровливания.

2. Если после вскрытия подкожного панариция остается упорно незаживающий свищ и зонд, введенный в него, упирается в кость, то с несомненностью ставится диагноз костного панариция.

3. Нередко больной обращается к врачу только после того, как на кончике пальца образуется спонтанный свищ. В таких случаях правильный диагноз может быть поставлен и без исследования с помощью зонда: костный панариций в стадии демаркации.

При любом процессе , длящемся более двух недель, когда возникает подозрение на костный панариций, следует сделать рентгенограмму пальца. В более ранней стадии выявить изменения на снимке не удается. При процессах двухнедельной давности на рентгенограмме отмечается разрежение кости. Границы некротизированного участка кости обнаруживаются только через три недели.

Если после удаления секвестра выделение гноя продолжается, то несомненно имеет место поражение сухожильного влагалища. В этой стадии, как правило, сухожилие уже некротизировалось и, естественно, функция пальца потеряна. В таких случаях неизбежна ампутация пальца на уровне основного сустава в как можно более ранние сроки, чтобы предупредить распространение процесса на ладонь.

В зависимости от его возникновения может быть первичным и вторичным. Первичный костный панариций является непосредственным последствием повреждений, инфицирующих надкостницу. Костный панариций может возникать и лимфогенным путем - из подкожного очага, без повреждения надкостницы.

Вторичный костный панариций возникает путем распространения на кость подкожного панариция, флегмоны сухожильного влагалища или паронихии. Межпальцевые флегмоны, а также нагноительные процессы ладони на кость переходят редко. Инфицирование кости может явиться последствием и оперативного вмешательства, если при вскрытии подкожного или сухожильного панариция случайно повреждается надкостница или вскрытие этих процессов не является достаточно широким.

Метастатические воспаления костного мозга возникают в связи с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, тиф). Они, как правило, начинаются в костном мозгу концевой фаланги.

После поражения надкостницы процесс распространяется быстро по наружному ее слою. Тромбоз сосудов, нарушение кровоснабжения кости вследствие сдавления сосудов отечной жидкостью, а также вредное влияние бактерий и токсинов на ткани приводят к некрозу отдельных участков кости.

Уже Клапп обратил внимание на то, что при костном панариции надкостница быстро подвергается некрозу и регенерация ее начинается только после удаления секвестра. Именно поэтому образование «костного ящика» на костях кисти не наблюдается, в то время как при остеомиелите других костей, в ответ на раздражение начинающегося в костном мозгу воспалительного процесса, надкостница образует «костный ящик».

Различают три вида образования секвестра :
1. Краевой секвестр образуется в том случае, если некротический процесс не распространяется на надкостницу концевой фаланги. Более редкой формой секвестрации является образование продольного секвестра концевой фаланги. Он может доходить до сустава, что всегда приводит к его анкилозу. На средней и основной фалангах образование продольного секвестра не представляется редкостью.

2. Секвестрация с сохранением основания концевой фаланги . Вид секвестрации, при которой процесс останавливается у эпифиза, не является редким. Раньше предполагалось, что распространению гнойного процесса на концевой фаланге препятствует прикрепление сухожилия. Эта точка зрения ошибочна. Секвестрация иногда наступает на несколько миллиметров дистальнее суставной линии, в то время как прикрепление сухожилия располагается значительно дистальнее этой линии. У молодых людей процесс останавливается у линии метафиза.
Эпифиз и диафиз обладают самостоятельным кровоснабжением. Очевидно, что вид секвестрации определяется тем, произошла ли закупорка обоих сосудов или же она локализуется только в одном из них. Если секвестр не удаляется оперативным путем или не отходит сам, то он может рассасываться, что хорошо видно на рентгенограммах.

3. Полная секвестрация концевой фаланги . Когда нагноительный процесс окружает всю фалангу и проникает в сустав или в сухожильное влагалище, то кость располагается в заполненной гноем полости абсцесса. В таких случаях сохранение фаланги невозможно и укорочение пальца является неизбежным.

На основании исследований Клаппа и Бекка становится ясным, что регенерация только из надкостницы не является достаточной. Для регенерации кроме наличия островков надкостницы необходима и открытая костномозговая полость. При наличии ограниченной кортикальной секвестрации регенерация не имеет большого значения, так как заполнение дефектов происходит из надкостницы. Если фаланга подвергается секвестрации вместе со своим основанием, то рассчитывать на регенерацию не имеет смысла.

Сохранившиеся участки надкостницы могут образовать лишь небольшие костные разрастания величиной с зернышко риса, однако образование функционально способной кости невозможно. Если метафиз фаланги сохранен, то еще имеется надежда на некоторую регенерацию. Регенерация начинается только после полного прекращения нагноительного процесса. Поэтому слишком длительное нагноение неблагоприятно влияет на регенеративный процесс.

Клапп , с целью ускорения регенерации, то есть ускорения роста новой кости по длине, предполагает применять вытяжение концевой фаланги. По нашему мнению, этот метод, принимая во внимание наличие нездоровых тканей, легко приводит ко вторичному инфицированию раневого канала. Поэтому вместо вытяжения более целесообразным является шинирование, что в наших случаях явилось несомненно успешным.

При остеомиелите большого пальца также считаем необходимым указать на нецелесообразность экзартикуляции. Фридрих прав, говоря о том, что «сохранение большого пальца любой ценой является одним из важнейших принципов хирургического лечения». Остеомиелит большого пальца подлежит консервативному лечению (иммобилизация, антибиотики), а образовавшиеся секвестры удалению. Кисть с совершенно неподвижным большим пальцем является более ценной, чем кисть без большого пальца.

В то время как эпифиз концевой фаланги нередко сохраняется, на средней и основной фалангах деструкция чаще всего захватывает и эпифизы.

При костном панариции концевой фаланги обычно имеется характерная припухлость кончика пальца не столько от скопления гноя, сколько от воспалительного отека мягких тканей. При локализации процесса в костях средней и основной фаланг припухлость пальца такая же, как при флегмоне сухожильного влагалища, однако болезненности при давлении на «cul de sac» пораженного пальца не отмечается.

Спонтанная боль при костном панариции менее остра, чем при подкожном. При исследовании с помощью пуговчатого зонда характерно, особенно на концевой фаланге, выявление круговой зоны болезненности. Гиперемия кожи незначительна. Температурная кривая также не является характерной, особенно при хроническом течении процесса. Костный панариций имеет тенденцию прорываться наружу. Свищ в таких случаях располагается на кончике пальца, непосредственно под ногтем. Свищ всегда связан с областью костной деструкции, и при осторожном введении в него зонда можно обнаружить изъеденную поверхность кости.

При подозрении на костный панариций следует сделать рентгенограмму пораженного пальца. В начальной стадии на рентгенограмме выявить характерной картины не удается. Первым наиболее рано выявляемым признаком является стертость контуров кости. В более поздней стадии отмечается краевая деструкция, изъеденность контуров. После отхождения секвестра рентгенограмма может дать указания на то, имеется ли возможность регенерации или она полностью исключается.

Вскрытие костного панариция производится так же, как . На концевой фаланге проводится створчатый разрез. Вмешательство выполняется под проводниковой анестезией или под наркозом. Обескровливание обязательно. Подкожный, некротизированный участок удаляется. Недостатки срединного продольного и парных боковых разрезов были изложены выше.

При лечении костного панариция местное введение раствора антибиотиков, как правило, применяется довольно длительно, ежедневно или через день, до полного прекращения выделения раневого отделяемого. Действие рентгеновских лучей при применении антибиотиков не является существенным. Лечение процесса при наличии секвестров происходит по описанному выше способу, но при операции следует удалять и неотделившиеся секвестры.

Полость кости вычищается острой ложечкой. Полное разрежение диафиза средней и основной фаланг приводит к укорочению пальца. Если межфаланговый сустав и сухожильное влагалище являются здоровыми, то после удаления секвестров, с целью профилактики укорочения пальца, помимо шинирования следует провести и экстензию его. Как шинирование, так и экстензия пальца продолжаются до тех пор, пока на рентгенограмме не выявляются признаки регенерации. Костный панариций средней и основной фаланг обычно является вторичным. Соответственно этому, одновременно с ним имеет место суставной и сухожильный панариции. При наличии обширного костного процесса может возникнуть вопрос о вычленении пальца. Как говорилось выше, исключение составляет большой палец, ампутация которого производится только в крайне редких случаях.

Одновременное наличие костно-суставного и сухожильного панариция является последствием распространения суставного или сухожильного панариция на кость. Но возможны и такие случаи, когда первичный костный панариций переходит на соседние суставы или сухожилия. Ввиду того, что все образования на кисти располагаются очень близко друг к другу, переход воспалительного процесса с одного из них на другое не встречает препятствий.

Запоздалое хирургическое вмешательство или недостаточно обширное вскрытие очага благоприятствуют такому распространению. В таких случаях гнойник концевой фаланги прорывается на поверхность и образуется свищ.

Остеомиелит пястных костей возникает таким же путем, как на фалангах пальцев. Первичное заболевание этих костей является также чрезвычайно редким. В большинстве случаев оно наблюдается после огнестрельных ранений. Пястные кости чаще поражаются вторично, путем перехода на них воспалительного процесса с окружающих тканей, например, панариция основного сустава или флегмоны сухожильного влагалища. Некроз может проявляться в виде краевой секвестрации, а также в виде полного разрушения кости.