го лечения:

проводят консервативную кор­рекцию кровотока в течение 1-3 нед с целью подготовки условий для воз­можного снижения уровня ампутации (под контролем динамики Тср0 2);

местное лечение растворами йо-дофоров;

после консервативного лечения (в зависимости от роста значений Тср0 2) производят ампутацию (эк-зартикуляцию) пораженной конеч­ности с окончательным формирова­нием культи. Операцию выполняют на том уровне конечности, где пока­затели Тср0 2 возросли до 30 мм рт.ст.

Вариант III:

▲ общее состояние больного сред­ней тяжести или тяжелое;

▲ нет возможностей для выполне­ния реконструктивной сосудистой операции;

▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

на первом этапе проводят общую интенсивную терапию одновременно с хирургическим лечением: высокая гильотинная или гильотинно-лос­кутная ампутация (экзартикуляция) пораженного сегмента конечности без ушивания раны культи;

продолжают общую интенсив­ную терапию в послеоперационном периоде и местное лечение раны культи растворами йодофоров;

на втором этапе после стабили­зации общего состояния больного выполняют реампутацию с оконча­тельным формированием культи ко­нечности.

Вариант IV:

▲ общее состояние больного удов­летворительное или средней тяжести;

▲ имеются условия для выполнения реконструктивной сосудистой опера­ции;

▲ местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

на первом этапе производят ре­конструктивную сосудистую опера­цию. На втором этапе через неболь­шой интервал времени (1-3 нед), необходимый для компенсации кро­вотока (определяют по динамике значения Тср0 2), выполняют ампу­тацию (экзартикуляцию) поражен­ной конечности с окончательным формированием культи;

лечение дополняется консерва­тивной коррекцией кровотока.

Вариант V:

▲ общее состояние больного сред­ней тяжести или тяжелое;

▲ имеются условия для выполне­ния реконструктивной сосудистой операции;

▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены пальца или дистальной части стопы.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

общая интенсивная терапия од­новременно с хирургическим лече­нием: ампутация пальца или резек­ция стопы без ушивания раны;

продолжение общей интенсив­ной терапии в послеоперационном периоде;

местное лечение раны раствора­ми йодофоров;

после стабилизации общего со­стояния больного производится хи­рургическая коррекция кровотока;

после компенсации кровотока в тканях (определяют по динамике значения Тср0 2) производят реам­путацию с окончательным форми­рованием культи конечности.

Деление клинических ситуаций на представленные варианты сугубо ус­ловно и зависит от сочетания тех или иных факторов у каждого больного.

Выбор уровня ампутации. Усло­вия, при которых выполняют ампу­тацию и экзартикуляцию пальца сто­пы, резекцию и дистальную ампута­ цию стопы:

сохраненный или восстановлен­ ный магистральный кровоток до нижней трети голени;

значение лодыжечно-плечевого индекса желательно выше 0,6;

Условия, при которых производят ампутацию голени:

невозможность формирования культи стопы на минимально необ­ходимом уровне и распространение ишемических и гнойных поражений на нижнюю половину голени;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по глу­бокой артерии бедра с хорошими пе­ретоками в области коленного сус­тава;

значение градиента между ниж­ней третью бедра и верхней третью голени не более 30 мм рт.ст.;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации голени (граница верхней и средней третей) должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых произво­дится ампутация бедра:

невозможность сохранения го­лени;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по об­щей и глубокой бедренным артериям;

значение градиента между сис­темным артериальным давлением (плечо) и сегментарным (верхняя треть бедра) не должно превышать 30 мм рт.ст.;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации бедра должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

экзартикуляция бедра:

невозможность выполнения ам­путации бедра при наличии жизне­способных тканей по задней и наруж­ной поверхности верхней трети бедра;

отсутствие магистрального кро­вотока по всем артериям бедра;

снижение значения Тср0 2 на уровне верхней трети бедра ниже 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняют­ся ампутация и экзартикуляция пальца кисти, резекция и ампутация кисти:

при измерении системного ар­териального давления значение гра­диента между верхней третью конт-ралатерального (непораженного) пле­ча и нижней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток до ниж­ней трети предплечья;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации должно быть равно или боль­ше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняет­ся ампутация предплечья:

невозможность формирования культи кисти и распространение ишемических и гнойных поражений на предплечье;

при измерении сегментарного ар­териального давления значение гра­диента между нижней третью плеча и верхней третью предплечья не долж­но превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по глу­бокой артерии плеча с хорошими пе­ретоками в области локтевого сустава;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации предплечья должно быть рав­но или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняет­ся ампутация плеча:

невозможность сохранения пред­плечья;

при измерении системного ар­териального давления значение гра­диента между здоровым и поражен­ным плечами не должно превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по подмышечной артерии;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации плеча должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

7.17.1. Ампутации нижних конечностей

Ампутации на уровне стопы. После успешно выполненных сосудистых реконструкций ампутацию погиб­ших пальцев и/или части стопы луч-

ше производить через определенный промежуток времени, необходимый для улучшения кровотока. Возможно после реваскуляризации одновре­менно с сосудистой операцией или в течение 1-2 нед; после артериализа-ции венозного русла стопы - через 3-4 нед.

При ампутации пальцев стопы и са­мой стопы используют лоскуты тыль­ной, подошвенной и боковых повер­хностей сегмента. В зависимости от объема и конфигурации гнойно-не­кротического поражения пальцев и стопы возможно применение так называемых атипичных лоскутов из тканей, сохранивших жизнеспособ­ность.

Для закрытия раневых поверхнос­тей, образовавшихся на стопе после хирургической обработки гнойно-некротического очага, целесообразно применение жизнеспособных покров­ных тканей ампутированного пальца. В этих случаях из непораженных мяг­ких тканей пальца формируют кожно-фасциальный лоскут. При помощи последнего закрывают раневую повер­хность стопы, которую невозможно ликвидировать за счет местных тка­ней.

Весьма важным приемом при за­крытии ран стопы и формировании ее культи является деэпителизация избыточного лоскута кожи с после­дующим использованием его в ка­честве пломбировочного материала для ликвидации подлоскутных по­лостей и полости над культей кости.

Ампутация пальцев стопы. Пока­заниями к ампутации пальцев стопы являются сухая или влажная гангре­на фаланги или всего пальца; крае­вые некрозы мягких тканей, охваты­вающие более Уз окружности пальца; длительно не заживающие ишемичес-кие язвы пальца; гнойно-деструктив­ные поражения скелета пальца на фо­не выраженной ишемии. При ука­занных состояниях в зависимости от протяженности поражения произво­дят:

ампутацию пальца на уровне средней фаланги;

ампутацию пальца на уровне ос­новной фаланги;

экзартикуляцию пальца;

ампутацию по Гаранжо (вычле­нение всех пальцев в плюснефалан-говых суставах).

Ампутацию пальца проводят только лоскутным способом. В зависимости от локализации гнойно-некротичес­кого очага формируют лоскуты тыль­ной, подошвенной или боковых по­верхностей.

Во время этих операций вместе с гнойно-некротическим очагом необ­ходимо максимально иссечь и рубцо-во-измененные ткани. Пересечение костных фаланг пальцев выполняют в поперечном направлении осцилли­рующей пилой. При наличии соот­ветствующих условий (данные о хо­рошем уровне микроциркуляции в стопе) необходимо стремиться сохра­нить даже небольшую длину культи основной костной фаланги. Особен­но это касается I и V пальцев, игра­ющих большую роль в опороспособ-ности стопы (рис. 7.73).

Концы культей костных фаланг тщательно закругляют и обрабатыва­ют рашпилем с целью предотвраще­ния избыточного давления выступа­ющими участками на мягкие ткани. Сухожилия разгибателей пересекают чуть выше края тыльного лоскута. Сухожилия сгибателей вытягивают в дистальном направлении и пересека­ют как можно проксимальнее. Сухо­жильное влагалище сгибателей иссе­кают, после чего края раны хорошо адаптируют. При необходимости по­лость над костной культей ликвиди­руют 1-2 синтетическими рассасы­вающимися швами. Культю пальца формируют при помощи редких П-об-разных швов, накладываемых только на кожу. Подобные швы позволяют избежать ишемии краев раны.

Экзартикуляция пальца. В случаях, когда нет возможности сохранить ос­нование основной костной фаланги при достаточном количестве жизне-

Рис. 7.73. Уровень ампу­тации пальца стопы.

Рис. 7.74. Уровень экзар-тикуляции пальца стопы.

Рис. 7.75. Уровень ампу­тации стопы по Гаранжо.

способных мягких тканей, выполня­ют экзартикуляцию пальца в плюс-нефаланговом суставе (рис. 7.74). Для лучшего заживления раны удаляют суставной хрящ с головки плюсне­вой кости и иссекают суставную кап­сулу. Ушивание раны проводят по принципам, описанным выше.

Ампутация по Гаранжо. При ише-мическом поражении всех пяти паль­цев стопы Гаранжо предложил ампу­тацию стопы в виде экзартикуляции пальцев в плюснефаланговом сочле­нении (рис. 7.75). Этот вид ампута­ции позволяет сохранить наибольшую длину стопы и ее наилучшую опоро-способность, однако в клинике сосу­дистой хирургии применение данно­го способа ограничено из-за неболь­шого количества пациентов, у кото­рых ишемическое поражение охваты­вает всего лишь дистальные фаланги пальцев.

Ампутация и резекция стопы. По­казаниями к ампутации и резекции

стопы являются сухая или влажная гангрена переднего и среднего или заднего отделов стопы; аналогичные изменения ее боковых или централь­ных секторов; длительно не зажива­ющие гнойно-некротические раны стопы на фоне критической ишемии; выраженные боли в дистальной части стопы с соответствующими морфо­логическими изменениями при не­возможности хирургической коррек­ции критической ишемии; гнойно-деструктивные поражения скелета стопы на фоне критической ишемии. У пациентов с сосудистой патоло­гией в зависимости от объема и рас­пространенности поражения произ­водят следующие усечения стопы:

резекция стопы;

ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы);

Ампутация стопы по Лисфранку. Резекцию стопы делят на краевую,

секторальную, поперечную.

а б

Рис. 7.76. Уровень краевой резекции стопы. а - по наружному краю; б - по внутреннему краю.

Рис. 7.77. Уровень секто­ральной резекции стопы.

Распространение гнойно-некро­тического поражения мягких тканей на область и за пределы плюснефа-лангового сустава и гнойно-деструк­тивные изменения в последнем явля­ются показаниями к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсне­вой кости.

Краевая резекция стопы - хирур­гическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами по наружному или внутреннему краю (рис. 7.76, а, б).

Резекцию головки I и V плюсне­вых костей необходимо производить в косом направлении. Тем самым ис­ключается давление на мягкие ткани по боковой поверхности стопы вы­ступающими острыми участками культи плюсневой кости в месте ам­путации (как это бывает при попе-

речной резекции), что является про­филактикой развития вторичных не­крозов и трофических язв. Увеличе­нию мягкотканного массива над культей боковой плюсневой кости (I и V) способствует применение дупликатуры краев раны. С тыльного края раны иссекается эпидермис с частью дермы. Образовавшийся лос­кут укладывают на опил плюсневой кости и подшивают ко дну раны. По­верх деэпителизированного тыльного лоскута накладывают подошвенный лоскут и подшивают его П-образны-ми кожными швами. Таким образом, на боковой опорной поверхности стопы воссоздаются устойчивые к нагрузкам покровные ткани за счет подошвенной кожи. При этом обра­зуется мягкий, не спаянный с костью рубец.

Рис. 7.78. Уровень ампутации стопы по Шарпу.

а - низкая, б - средняя, в - высокая трансметатарзальная ампутация.

Секторальная резекция стопы - хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими внутренними пальцами (II-IV) (рис. 7.77).

Локализация поражения на одном или нескольких из внутренних паль­цев и у их основания является пока­занием к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кос­ти. В данном случае производят по­перечную резекцию на уровне шейки плюсневой кости. В связи с ограни­ченностью операционного поля во время резекции головки плюсневой кости (особенно II, III и IV) следует стараться не повредить здоровые со­седние плюснефаланговые суставы, которые располагаются в непосредс­твенной близости. Рану ушивают по общепринятой методике. По воз­можности для закрытия раневого де­фекта необходимо использовать жиз-

неспособные покровные ткани ам­путированных пальцев.

Поперечная резекция стопы и есть собственно ампутация стопы.

Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) (рис. 7.78). Наиболее выгод­ная операция в анатомическом и фун­кциональном плане. При этом типе ампутации сохраняются дистальные точки прикрепления сухожилий неко­торых мышц голени, вследствие чего культя стопы не теряет свою функ­цию и устойчивость. Усечение стопы производят на любом уровне плюс­невых костей. Различают низкую ме-татарзальную ампутацию - ниже го­ловок плюсневых костей (рис. 7.78, а), среднюю - на уровне диафиза плюс­невых костей (рис. 7.78, б) и высо­кую - через основания плюсневых костей (рис. 7.78, в).

В классическом варианте форми-

рование культи стопы производят при помощи подошвенного кожно-фас-циального лоскута. Однако у боль­ных с критической ишемией в составе лоскута следует сохранять и жизне­способные мышцы для его лучшего кровоснабжения. Целесообразно при­менять и атипичные лоскуты, фор­мируемые из сохранивших жизне­способность тканей удаленных паль­цев. При распространенном пораже­нии тыльных покровных тканей зна­чительную помощь оказывает плас­тика свободным расщепленным кож­ным лоскутом.

Ампутация стопы по Лисфранку представляет собой экзартикуляцию стопы в плюсне-предплюсневом сус­таве (суставе Лисфранка) (рис. 7.79, а). Суставную капсулу рассекают скаль­пелем по линии сустава, начиная сза­ди бугристости пятой плюсневой кос­ти в сторону второй плюсневой кости (с латеральной стороны) и сзади бу­горка первой плюсневой кости также в сторону второй плюсневой кости (с медиальной стороны). Затем пере­секают связку, соединяющую первую клиновидную кость со второй плюс­невой костью (ключ Лисфранка) и полностью раскрывают сустав. Куль­тю стопы после вычленения по Лис­франку формируют за счет подош­венного лоскута. При необходимос­ти операцию дополняют пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.

Хей несколько видоизменил дан­ную операцию, дополнив ее резекци­ей выступающей части первой кли­новидной кости для сглаживания торца культи стопы (рис. 7.79, б).

Ампутация стопы по Лисфранку имеет ряд недостатков: короткая длина культи; возможность форми­рования контрактур голеностопного сустава в порочном положении куль­ти стопы (в эквинусном и эквинова-русном положении) и как следствие образование длительно незаживаю­щих трофических язв.

Ампутации стопы на более высо­ком уровне (по Жоберу, Бона-Иеге-

Рис. 7.79. Уровень ампутации стопы по Лисфранку (а) и по Лисфранку-Хею (б).

ру, Лабори, Шопару, Пирогову, Го­дунову) - уровне костей предплюс­ны и заднего отдела стопы - в настоящее время утратили свое зна­чение и в сосудистой хирургии не применяются.

Ампутация голени. Показаниями к ампутации голени являются гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней конечности; сухая и влаж­ная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным пораже­нием мягких тканей на подошвенной поверхности; гангрена всей стопы и нижней трети голени.

Существует несколько способов ам­путации голени: фасциопластический, миопластический и костнопластичес­кий. В настоящее время у больных с критической ишемией нашли при­менение только два первых способа.

При фасциопластическом способе ампутации голени во время опера-

ции выкраивают два кожно-фасци-альных лоскута: передний и задний. Лоскуты включают глубокую фас­цию голени. Размеры лоскутов оди­наковые, либо передний лоскут чуть больше заднего. После усечения го­лени по принципам, приведенным в общей части главы, глубокая фасция голени и покровные ткани сшивают­ся над культями мышц и костей (рис. 7.80).

Метод, предложенный И.Г.Исакя- ном (1959), предусматривает форми­рование только одного кожно-фас-циального лоскута: переднего или зад­него. В настоящее время используется

преимущественно задний кожно-фас-циальный лоскут.

Наиболее предпочтительны при ампутации голени миопластические способы, обеспечивающие сшивание мышц антагонистов, усиление мы­шечного тканевого кровотока и по­вышение тонуса сосудистой стенки.

Ампутация голени по Бюржесу (рис. 7.81). Метод основан на приме­нении одного заднего кожно-мы-шечного лоскута, содержащего икро­ножную мышцу. После ампутации голени культя формируется за счет вышеназванного лоскута, путем под­шивания икроножной мышцы к

Рис. 7.80. Фасциопластический способ ампутации голени в верхней трети.

Рис. 7.81. Миопластический способ ампу­тации голени в верхней трети по Бюржесу.

мышцам-антагонистам и к надкост­нице болыпеберцовой кости. Однако у больных с окклюзией поверхност­ной бедренной, подколенной и всех артерий голени при использовании этого метода почти в половине слу­чаев развиваются некрозы тканей и нагноение послеоперационной раны культи голени.

К миопластическому способу ам­путации голени относится модифи­кация метода Бюржеса по Митишу- Светухину. Способ разработан в Ин­ституте хирургии им. А.В.Вишневс­кого РАМН для больных с хроничес­кой критической ишемией.

При окклюзии артерий голени, по­верхностной бедренной и подколен­ной артерий у больных с сохранен­ным кровотоком по глубокой артерии бедра развиваются коллатеральные перетоки на уровне коленного сустава. Через коллатерали происходит пита­ние тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее васкуляризо-вана икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит выше ще­ли коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо васкуляризо-ванный икроножный кожно-мышеч-ный лоскут при ампутации на уровне верхней трети голени. В то же время кровоснабжение камбаловидной мыш­цы существенно страдает, так как осуществляется из бассейна окклю-зированной заднеберцовой артерии.

В.А.Митиш и А.М.Светухин (1997) предложили во время ампутации го­лени полностью удалять камбало-видную мышцу, а при необходимос­ти и мышцы передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного кожно-мышеч-ного лоскута .

Техника операции (рис. 7.82). Про­дольным разрезом по наружной (гра­ница наружной и задней групп мышц) и внутренней поверхностей голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Разрез мягких тка­ней в дистальном направлении дово­дят до уровня слияния сухожильного

Рис. 7.82. Миопластический способ ампу­тации голени в верхней трети по Бюржесу в модификации Митиша-Светухина.

растяжения икроножной мышцы с камбаловидной или до уровня, рас­положенного на 3-4 см выше грани­цы отека и гиперемии тканей в слу­чае распространения воспаления на голень. После рассечения собствен­ной фасции голени выделяют икро­ножную и камбаловидную мышцы и тупо разделяют их друг от друга на всем протяжении.

Дистальную ножку образовавшего­ся заднего мягкотканного комплекса рассекают (с пересечением сухожи­лия икроножной мышцы) и, таким образом, формируют задний икро­ножный кожно-мышечный лоскут.

Выделяют верхнюю половину кам­баловидной мышцы и отсекают ее от проксимальных точек прикрепления (от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от подколен­ной линии болыпеберцовой кости). При этом широко обнажается сосу­дисто-нервный пучок в верхней трети голени. Это дает возможность мак­симально атравматично обработать нервные стволы и сосуды на необхо­димом уровне.

Поперечным полуовальным разре­зом по переднебоковым поверхнос­тям голени на 1,0 см ниже предпола­гаемого уровня пересечения больше-

берцовой кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Верхний край раны мобилизуют, от­деляя от надкостницы болыиеберцо-вой кости в виде кожно-фасциально-го лоскута на протяжении 1,5-2 см. В косопоперечном направлении рас­секают переднюю и наружную груп­пы мышц с обработкой сосудов и не­рва. Пилой Джигли поочередно про­изводят транспериостальную остео­томию малой и большой берцовых костей. Малоберцовую кость пере­пиливают на 1,5-2 см выше выбран­ного уровня пересечения большебер-цовой кости. Гребень болыыеберцовой кости резецируют в косом направле­нии. Поперечно рассекают оставши­еся мышцы задней группы.

После произведенной ампутации культю голени можно условно разде­лить на 2 части: переднюю - перед­ний кожно-фасциальный лоскут и культи берцовых костей с окружаю­щими мышцами и заднюю - икро­ножный кожно-мышечный лоскут.

Икроножный кожно-мышечный лоскут должен быть длиннее осталь­ных частей на значение, равное сагит­тальному поперечнику торца форми­руемой культи.

Образовавшееся пространство по­зади берцовых костей дренируют пер­форированной силиконовой трубкой и ликвидируют, подшивая заднюю часть культи к передней синтетичес­кими рассасывающимися нитями. Оба конца дренажной трубки выво­дят на кожу через отдельные разре­зы. Торцовые поверхности культей берцовых костей закрывают задним кожно-мышечным лоскутом, после чего избыточную часть икроножного лоскута иссекают. Края раны адап­тируют друг к другу П-образными швами. После операции проводят ас-пирационное дренирование в тече­ние 1-3 дней.

Этот метод ампутации голени об­ладает рядом преимуществ:

Культю голени формируют из тканей с сохраненным или развитым коллатеральным кровоснабжением;

во время операции возможны тщательная ревизия тканей верхней трети голени, перевязка сосудистого пучка на необходимом уровне, мо­билизация и пересечение нервных стволов на проксимальном уровне без их натяжения, что исключает трав­мирование нервов на протяжении;

снижается вероятность местных послеоперационных осложнений, так как удаляется их источник - ише-мизированные ткани (в частности, камбаловидная мышца);

сразу формируют культю голени правильной цилиндрической формы;

возможно выполнение успеш­ной ампутации голени после неудач­ной попытки шунтирования берцо­вых артерий;

удаление камбаловидной мыш­цы в позднем послеоперационном периоде способствует уменьшению степени атрофии и редукции культи, что снижает возможность плохой фиксации протеза на культе и порш-необразных его движений при ходьбе.

Противопоказаниями к примене­нию данного метода ампутации яв­ляются следующие факторы:

▲ окклюзия магистральных арте­рий пораженной конечности с уров­ня пупартовой связки, включая глу­бокую артерию бедра;

▲ показатели транскутанного на­пряжения кислорода менее 28-30 мм рт.ст. на уровне предполагаемой ам­путации голени.

Применяя разработанный метод ампутации голени у больных с кри­тической ишимией с 1993 г., авторы получили положительный результат в 98,7 % случаев.

Экзартикуляция голени. У больных с критической ишемией экзартику­ляция голени или чресколенная ам­путация как самостоятельная опера­ция практически не используется. В настоящее время она нашла свое применение как промежуточный этап при ампутации нижней конечности у больных с тяжелым общим состоя­нием и большим объемом поражения тканей.

Техника экзартикуляции проста и малотравматична. Полуовальным раз­резом тканей по передней поверхнос­ти области коленного сустава форми­руют длинный передний лоскут. Раз­рез начинают с уровня мыщелка бедренной кости, ведут его ниже буг­ристости большеберцовой кости на 2-3 см и заканчивают на уровне дру­гого мыщелка. По ходу разреза пере­секают собственную связку надколен­ника, подвздошно-берцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра у большеберцовой кости. Далее рассе­кают переднюю и боковые стенки капсулы коленного сустава, его бо­ковые и крестообразные связки. Од-нозубым крючком бедренную кость поднимают кверху, обнажают зад­нюю стенку капсулы сустава и пере­секают ее. Выделяют сосудисто-не­рвный пучок. Разделяют сосуды и нервы и обрабатывают их описан­ным выше способом. Отсекают го­ловки икроножной мышцы от точек их проксимального прикрепления. Затем рассекают фасцию, жировую клетчатку и кожу по задней поверх­ности коленного сустава.

У тяжелых больных с распростра­ненной гангреной стопы и голени (особенно при влажной гангрене) на первом этапе хирургического лече­ния целесообразно производить эк-зартикуляцию голени без ушивания послеоперационной раны. Преиму­щества этой операции заключаются в быстроте (продолжительность вме­шательства - 1-3 мин), малой трав-матичности (не перепиливается кость и пересекаются только сухожилия), отсутствии или минимальной крово-потере, формировании раны мягких тканей с минимальной площадью. Рана в конце операции не ушивает­ся. Повязка накладывается с раство­рами йодофоров. После стабилиза­ции общего состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют реампутацию бедра од­ним из описанных ниже способов.

Ампутация бедра. Показаниями к ампутации бедра являются сухая или

влажная гангрена нижней конечнос­ти вследствие окклюзии артерий го­лени и бедра.

При ампутации бедра разные авто­ры в зависимости от ее уровня исполь­зуют один из следующих способов: фасциопластический, тендопласти-ческий, миопластический и костно­пластический. У больных с ишемичес-кой гангреной конечности костно­пластический способ ампутации не нашел широкого применения и в на­стоящее время не используется.

Ампутация бедра в нижней трети. Для ампутации конечности в нижней трети бедра при окклюзирующих за­болеваниях сосудов чаще всего при­меняют фасциопластический спо­соб, реже - тендопластический.

Фасциопластический способ ампута­ции бедра в нижней трети (рис. 7.83) включает следующие моменты: фор­мируют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты; мышцы бедра пересекают круговым способом на 4-5 см проксимальнее верхушек лоскутов; сосудистый пучок пересе­кают и прошивают чуть выше наме­ченного уровня пересечения кости; нервы в нижней трети бедра (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et

Рис. 7.83. Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети.

n.cutaneus femoris posterior) обраба­тывают и пересекают выше предпо­лагаемого уровня остеотомии бед­ренной кости на 3-4 см; бедренную кость перепиливают транспериос-тально в плоскости пересеченных мышц; полость раны дренируют пер­форированной силиконовой труб­кой, подсоединяемой к активной ас­пирации; кожно-фасциальные лос­куты сшивают над опилом кости.

Рис. 7.84. Миопластический способ ам­путации бедра в средней трети.

Ампутация по Каллендеру относит­ся к классу тендопластических опе­раций; так же как и при ампутации по Гритти-Шимановскому, форми­руют два лоскута: несколько боль­ший передний и задний. Завершают формирование переднего лоскута вы­членением надколенника и иссечени­ем остатков капсулы коленного суста­ва. Усечение бедренной кости произ­водят тотчас выше мыщелков. Опил бедренной кости покрывают сухожи­лием четырехглавой мышцы, кото­рое фиксируют к мышцам и надкос­тнице по задней поверхности кости. Заканчивают операцию сшиванием переднего и заднего лоскута кожны­ми швами. Этот способ ампутации у больных сосудистой патологией при­меняется редко.

Ампутацию бедра в средней трети и верхней трети выполняют по фасци-опластическому (аналогично ампу­тации в нижней трети бедра) и мио-пластическому способам.

При миопластическом способе формируют два равнозначных лоску­та - передний и задний (рис. 7.84). Бедренную кость пересекают транс-периостально у основания лоскутов. Мышцы-антагонисты сшивают над опилом бедренной кости. Завершают операцию дренированием раны пер­форированной трубкой и сшиванием лоскутов кожными швами. В после­операционном периоде проводят ас-пирационное дренирование.

Аналогично выполняют подвер-тельную и межвертельную ампута­ции бедра.

Экзартикуляция бедра. Показани­ями к экзартикуляции бедра у боль­ных с облитерирующими поражени­ями сосудов являются ишемическая гангрена конечности при окклюзии общей подвздошной, наружной под­вздошной артерий.

Операция проводится по миоплас-тическому способу. Особенностью яв­ляется использование для формиро­вания культи наиболее жизнеспособ­ных мышц задней группы. Кровоснаб­жение последних происходит через коллатерали из ягодичных артерий.

Экзартикуляция бедра по Фарабе-фу. При этом способе экзартикуляции используют передний или наружный ракеткообразный разрез тканей. При переднем разрез кожи начинают вы­ше и по середине паховой складки. Далее ведут его на бедро ниже пахо­вой складки на 6-7 см. Затем цир-кулярно огибают бедро на уровне ягодичной складки, возвращаясь на переднюю поверхность. Послойно пересекают подкожно-жировую клет­чатку, фасции и мышцы. Попутно об­нажают магистральные сосуды и нерв­ные пучки, обрабатывая их класси­ческим способом. Переднюю повер­хность капсулы тазобедренного суста­ва рассекают вдоль шейки бедренной кости. Отсекают капсулу сустава от

тела подвздошной кости. Сильно ро­тируют бедро кнаружи и пересекают круглую связку головки бедренной кости. Последнюю вывихивают из вертлужной впадины, полностью пе­ресекают капсулу тазобедренного сустава и освобождают большой вер­тел и бедренную кость от мягких тка­ней. После удаления нижней конеч­ности избыток мягких тканей иссека­ют и формируют культю наложением швов на мышцы, фасцию и кожу.

Наружный ракеткообразный раз­рез начинают на 5-6 см выше боль­шого вертела и на уровне ягодичной складки огибают бедро. Далее экзар-тикуляцию выполняют аналогично описанному выше способу.

Экзартикуляция бедра по Петровс­ кому. Суть этого способа заключает­ся в предварительной перевязке под­вздошных сосудов на стороне экзар-тикуляции и использовании заднего кожно-мышечного лоскута для фор­мирования культи.

При сахарном диабете наблюдается множество серьезных последствий, одним из которых является ампутация ноги или ее части. Оказывается, этого осложнения можно избежать и облегчить все симптомы сахарного диабета 1 и 2 типа. Что такое ампутация, как ее избежать и вернуть пациента к нормальной жизни, об этом и многом другом пойдет речь в данной статье.

Какие проблемы влечет за собой сахарный диабет

При сахарном диабете, как известно, проблемы возникают во многих органах и системах организма. Это вызвано тем, что в результате высокой концентрации глюкозы в крови, нарушается процесс метаболизма.

Это, в свою очередь, оказывает влияние и на работу центральной нервной системы и системы кровоснабжения, которая замедляется и становится недостаточной, для обеспечения нормального состояния конечностей.

В основном при сахарном диабете страдают ноги больных, но и рукам тоже достается. Почему ноги поражаются сильнее? Это происходит по нескольким причинам:

• Ноги практически всегда находятся в движении, поэтому они нуждаются в хорошей циркуляции крови.
• Многие люди уделяют уходу за нижними конечностями недостаточное внимание.
• Из-за плохой циркуляции кровеносные сосуды истончаются (полинейропатия), а это вызывает развитие диабетической стопы и трофических язв. И то и другое очень трудно поддается лечению.

Таким образом, сахарный диабет опасен многими проблемами со здоровьем. Осложнения сахарного диабета должны лечиться, так как они влекут за собой еще более тяжелые последствия, которые сложно поддаются диагностике.

Например, может привести к полной слепоте (при отсутствии адекватного лечения), трофические язвы провоцируют развитие диабетической стопы и дальнейшую ампутацию конечности. Когда показана ампутация и как она проводится?

Ампутация конечности или ее части

Ампутация ноги при сахарном диабете или ее части является единственным эффективным методом терапии при развитии диабетической стопы. Удаление части ноги или пальца требует дальнейшее лечение раны в перевязочном кабинете. Благодаря специальному лечению степень риска возникновения всевозможных осложнений снижается.

Если в процессе заживления раны не возникают никакие помехи, например, раневая инфекция и подобные проблемы, пациент быстро восстанавливается и даже может работать.

Вернуться в нормальное русло жизни возможно благодаря широко распространенному протезированию, которое не редкость при сахарном диабете.

Конечно, если нога ампутирована высоко, она уже не сможет в полной мере осуществлять свои функции (чего не происходит при ампутации пальца) и причин тому несколько:

• Образуются перегруженные участки культи.
• Вероятность возникновения новых трофических язв на перегруженных участках увеличивается.
• Всевозможные ранки и повреждения на культе зачастую очень долго не заживают, что свидетельствует о дестабилизации артериального кровотока.

На фоне последнего фактора может сформироваться еще одна проблема: если восстановить нормальное кровоснабжение в ампутированной конечности не удастся, может потребоваться более высокая ампутация на уровне голени или даже бедра.

Типы ампутации

1. Гильотинная (экстренная).
2. Первичная.
3. Вторичная.

Ампутация гильотинная осуществляется в виду жизненных показаний, когда тянуть больше нельзя, а точно определить границы омертвевших тканей еще не представляется возможным. В подобной ситуации участок ноги прорезается чуть выше заметных глазом поражений.

Решение о первичной ампутации врач принимает тогда, когда восстановить все функции кровообращения в пострадавшей ноге не представляется возможным. С течением времени происходит постепенная регенерация.

Ампутация вторичная тоже является необходимой мерой при сахарном диабете и назначается после реконструкции и восстановления всех сосудов.

В основном ее проводят из-за неудавшейся восстановительной процедуры сосудистой системы нижней конечности. В чем заключаются профилактические меры?

Профилактика после ампутации

Несомненно, после ампутации пациенту необходимо неукоснительное и непрерывное соблюдение мер профилактики. Именно эти механизмы помогут как можно быстрее восстановить функции организма.

Важно! При сахарном диабете нельзя ходить босиком! Носки должны быть исключительно из натуральных волокон, синтетика запрещена! Носки и обувь должны быть свободными, чтобы движения не сковывались.

• Варикоз.
• Трещины.
• Мозоли.
• Тромбофлебит.

Иногда больному следует принимать позу «вверх ноги». Ноги нужно поднимать под углом 20-40°, опираясь на подушку, одеяло или подлокотники дивана. Данное упражнение нормализует механизм оттока венозной крови, в которой нет кислорода, и улучшает питание тканей нижних конечностей.

Не стоит пренебрегать этой профилактической мерой при сахарном диабете, ведь времени она отнимет не более 5-ти минут в день. Ходьба в медленном темпе является лучшей профилактикой для ног при сахарном диабете. Обязательное условие – обувь не должна быть тесной.

Обратите внимание! Если при длительной ходьбе пациент испытывает дискомфорт, боли в области суставов, онемение, нагрузку рекомендуется уменьшить или исключить совсем до выяснения причин данных неудобств.

И конечно, самое главное при сахарном диабете – это контроль над уровнем глюкозы в крови. Правильную концентрацию сахара можно поддерживать при помощи низкоуглеводной диеты, различных медикаментов, инсулинотерапии и регулярного измерения сахара глюкометром.

Сахарный диабет приводит к ухудшению общего самочувствия, потому как нарушает работу всех внутренних органов. Если человек не будет следить за показателями глюкозы и лечиться, тогда возникнут различные осложнения. В некоторых случаях требуется ампутация пальца ноги, а иногда и всей нижней конечности. Хирургия выполняется только в крайнем ситуации, когда консервативные методы не помогают справиться с проблемой. Важно учитывать все врачебные рекомендации, а также постоянно контролировать показатель гликемии, чтобы предупредить развитие негативных последствий. Пациентам рекомендуется ознакомиться с причинами ампутации пальца ноги у человека при сахарном диабете.

Причины

Высокий показатель гликемии отрицательно сказывается на работе нервной системы, а также на сосудах. Капилляры постепенно разрушаются, из-за чего появляются опасные последствия для здоровья. У диабетиков плохо заживают раны, появляется гангрена, при этом наблюдается постепенное отмирание конечностей. Развивается гнойный процесс, который в целом негативно сказывается на состоянии здоровья.

Нередко консервативные способы лечения оказываются неэффективными, а болезнь стремительно развивается. Врачи принимают решение ампутировать палец для предотвращения осложнений. В частности, хирургия позволяет предупредить интоксикацию, заражение крови разрастание площади поражения.

Главные причины, из-за которых проводится ампутация:

1. Возникновение вросшей ногтевой пластины.
2. Застойные процессы, затронувшие сосуды.
3. Сильные трещины дермы.
4. Различные травмы, приводящие к гнойным процессам.
5. Неудачный педикюр, из-за которого состояние пальца стало хуже.
6. Возникновение остеомиелита из-за обширного поражения костей.
7. Появление инфекционного процесса.

Перечисленные факторы не во всех случаях приводят к тому, что необходимо выполнить ампутацию. Нередко удаётся обойтись без данной процедуры, если своевременно начать лечение. Если недуг проходит в лёгкой форме, тогда есть шанс улучшить самочувствие консервативными методами. При тяжёлом состоянии здоровья часто при сахарном диабете требуется ампутация ноги.

В любом случае откладывать процедуру на потом не следует, так как состояние здоровье может значительно ухудшиться. Именно поэтому при первых тревожных симптомах рекомендуется незамедлительно посетить медицинского специалиста, чтобы начать терапию.

Последствия

Безусловно, ампутация нижней конечности считается серьёзной и сложной процедурой, поэтому после неё обязательно надо использовать различные лекарства для поддержания организма. Понадобится купировать болевой синдром с использованием анальгетиков либо анестетиков. Болезненность полностью исчезнет после того, как все раны затянутся. Нередко врачи прописывают негормональные лекарства, которые борются с воспалительным процессом. Они помогают быстро избавиться от боли после операции.

Может потребоваться физиотерапия, а также массажи, если неприятные симптомы длительный срок не исчезаю. Потребуется обязательно позаботиться о предупреждении атрофии мышц, потому как эта проблема нередко появляется после ампутации. При этом нужно вовремя осуществлять профилактику, чтобы предупредить атрофию. Если данный процесс начнётся, тогда его будет практически невозможно остановить, а также избавиться от всех негативных изменений.

Одно из возможных осложнений – гематома. Она располагается под кожей, при этом предупредить её появление может исключительно хирург. Он должен правильно прекратить кровотечение во время хирургии. Для промывания ран понадобится установить особые трубочки, которые спустя 3-4 дня устраняются.

Для предупреждения контрактуры мышц накладывается гипсовый материал в область колена. Дополнительно человеку рекомендуется выполнять специальные упражнения, которые предупреждают возникновение проблемы.

Избавиться от депрессивного синдрома можно с помощью антидепрессантов. Они улучшают настроение, а также предупреждают возникновение тревожных мыслей. Нередко конечности сильно отекает, и решить эту проблему удаётся при помощи бандажного устройства.

Безусловно, ампутация ноги может быть даже выше колена при сахарном диабете, если запустить болезнь. Когда операции не избежать, обязательно придётся позаботиться о том, чтобы правильно пройти реабилитацию. От этого зависит то, будут ли осложнения после хирургического вмешательства, а также насколько быстро удастся восстановиться.

Реабилитация

Во время восстановления придётся бороться с воспалительным процессом, а также предупреждать появление недугов. Помимо этого, необходимо будет каждый день обрабатывать швы и раны, чтобы не появились инфекции и нагноение. Рекомендованы различные физиотерапевтические процедуры, а также лечебная гимнастика.

Во время реабилитации диабетик должен выполнять следующие действия:

1. Придерживаться диетического питания. Показана низкоуглеводная диета, при этом в меню должно быть достаточное количество питательных веществ.
2. Следует лежать только на животе в течение 3 недель.
3. Повреждённая нога должна быть немного выше тела, когда человек лежит.
4. Рекомендован массаж конечностей, а также специальная гимнастика, чтобы предупредить возникновение атрофии мышц.
5. Нужно хорошо обрабатывать раны для предупреждения инфицирования и отёков.

Человек должен понимать, что поначалу может появляться фантомная боль, которая свойственна ампутации. При этом будет непросто передвигаться, потому как непривычно наступать на нижнюю конечность. Поначалу следует тренировать равновесие возле своей кровати, придерживаясь за спинку. Иногда нужно протезирование, потому как важно сохранить мышечную силу. Если ампутируется только палец, тогда данная процедура часто не требуется.

При соблюдении всех рекомендаций удаётся достаточно быстро восстановиться. Именно поэтому важно тщательно проходить восстановительный период и следить за всеми изменениями. При появлении любых тревожных симптомов придётся обращаться к врачу для консультации.

Продолжительность жизни после ампутации

Нередко людям интересно, сколько в среднем можно прожить после ампутации. Если процедура будет своевременно выполнена, тогда не будет опасности для жизни человека. Примечательно то, что при высокой обрезке конечности – выше бедренной области – люди не могут долгое время прожить. Как правило, пациенты погибают в течение года. Если же человек будет использовать протез, то он сможет в три раза дольше жить.

Когда был ампутирован голень, тогда без надлежащей реабилитации погибает примерно 1,5% людей. Некоторые нуждаются в повторной ампутации, потому как проблема не исчезла. Если человек встанет на протез, тогда у него больше шансов выжить. Когда был ампутирован палец, а также была произведена резекция в стопе, можно прожить долгую жизнь.

Ампутация является болезненной и опасной процедурой, без которой часто нельзя обойтись. Если врач настаивает на хирургическом вмешательстве, тогда обязательно придётся пройти процедуру. Чем раньше это сделать, тем лучше, потому как будет возможность значительно улучшить состояние здоровье и предупредить развитие осложнений.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Большинству из нас сложно представить себе решение обычных бытовых задач и профессиональную деятельность без пальцев. На ногах они нужны для опоры и правильной ходьбы, на руках мелкая моторика позволяет не только осуществлять необходимые навыки самообслуживания, но и обеспечивают письмо.

К сожалению, в жизни случаются ситуации, когда стопы и кисти подвергаются необратимым изменениям, при которых все органосохраняющие методы лечения не могут обеспечить сохранение тканей, поэтому возникает необходимость в ампутации пальца.

Ампутации ввиду травматичности и стойкого неудовлетворительного результата проводят только в тех случаях, когда возможности более щадящего лечения исчерпаны либо оно неосуществимо по причине обширности поражения. Иными словами, такую операцию проведут тогда, когда сохранение пальца попросту невозможно:

• Травматические повреждения, отрывы пальцев, сильное размозжение мягких тканей;
• Тяжелые степени ожогов и отморожений;
• Некроз пальцев по причине сосудистых расстройств (сахарный диабет, в первую очередь, тромбозы и эмболии сосудов кистей и стоп);
• Острые инфекционные осложнения травм – сепсис, абсцесс, анаэробная гангрена;
• Трофические язвы, хронический остеомиелит костей пальцев;
• Злокачественные опухоли;
• Врожденные пороки костно-суставного аппарата пальцев, в том числе ампутации пальцев ног с целью пересадки их на руку.

После удаления пальцев рук и ног больной становится инвалидом, жизнь его существенно меняется, поэтому вопрос о необходимости такого вмешательства решается консилиумом врачей. Конечно, хирурги до последнего будут пытаться использовать все доступные способы сохранения пальцев кистей и стоп.

Если лечение необходимо по жизненным показаниям, то согласие больного необязательно. Случается, что пациент не соглашается на операцию и абсолютных показаний к ней нет, но оставление больного пальца может вызвать серьезные осложнения, в том числе, и смерть, поэтому врачи стараются разъяснить больному и его родственникам необходимость удаления пальцев и получить согласие как можно быстрее.

Перед операцией врач подробно рассказывает больному о ее сути, а также выбирает самый оптимальный вариант протезирования, если таковое необходимо, или пластики, чтобы косметический результат был наиболее выгодным.

Противопоказаний к ампутации пальца руки или ноги, по сути, нет. Конечно, ее не станут проводить при агональном состоянии больного, но препятствием к операции может стать переход некроза на вышележащие отделы конечностей или высокий риск осложнений при удалении только пальца. В таких случаях ампутация пальцев противопоказана, но нужна большая по объему операция – на уровне крупных суставов и т. д.

Подготовка к операции

Подготовка к операции зависит от показаний к ее проведению и состояния пациента. При плановых вмешательствах предстоит обычный перечень анализов и исследований (кровь, моча, флюорография, кардиограмма, тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты, коагулограмма), а для уточнения характера поражения и предполагаемого уровня ампутации проводят рентгенографию кистей и стоп, ультразвуковое исследование, определение достаточности работы сосудистой системы.

Если возникает необходимость в срочной операции, а тяжесть состояния определяется наличием воспаления, инфекционными осложнениями и некрозами, то при подготовке будут назначены антибактериальные средства, инфузионная терапия для уменьшение симптомов интоксикации.

Во всех случаях, когда планируется операция на кистях и стопах, отменяются кроверазжижающие средства (аспирин, варфарин), а о приеме препаратов других групп следует обязательно предупредить лечащего врача.

Анестезия при ампутации пальцев – чаще местная, которая более безопасна, особенно, в случае тяжелого состояния больного, но довольно эффективна, ведь боли ощущаться не будет.

В процессе подготовки к ампутации или экзартикуляции пальцев пациента предупреждают о ее результате, возможно – понадобится консультация психолога или психотерапевта, которые могут помочь уменьшить предоперационное волнение и предупредить тяжелую депрессию уже после лечения.

Ампутация пальцев на руках

Главным показанием к ампутации пальцев кисти считается травма с полным или частичным их отрывом. При отрыве перед хирургом стоит задача закрыть кожный дефект и предотвратить образование рубца. В случае сильного размозжения мягких тканей с их инфицированием возможностей для восстановления адекватного кровотока может не быть, и тогда ампутация – единственный способ лечения. Также ее проводят при омертвении мягких тканей и элементов суставов пальца.

Если в ходе травмы возникло несколько переломов, костные отломки сместились, а результатом органосохраняющего лечения станет неподвижный искривленный палец, то операция тоже необходима. В таких случая отсутствие пальца несет гораздо меньший дискомфорт при использовании кисти, нежели его наличие. Это показание не относится к большому пальцу руки.

Еще одним поводом к ампутации пальцев рук могут стать повреждения сухожилий и суставов, при которых сохранение пальца чревато его полной неподвижностью, нарушающей работу остальных пальцев и кисти в целом.

распределение ампутаций пальцев и кисти по распространенности

Выбор высоты ампутации зависит от уровня повреждения. Всегда учитывается тот факт, что неподвижная или деформированная культя, плотный рубец намного больше мешают работе рукой, нежели отсутствие всего пальца или отдельной его фаланги. При ампутации фаланг длинных пальцев нередко проводится слишком щадящая операция.

При формировании культи важно обеспечить ее подвижность и безболезненность, кожа на конце культи должна быть подвижной и не причинять боли, а сама культя не должна быть колбовидно утолщена. Если технически нет возможности воссоздать такую культю, то уровень ампутации может быть выше, нежели край повреждения пальца.

При операциях на пальцах важное значение имеет и локализация поражения, и профессия больного, и его возраст, поэтому существует ряд нюансов, которые хирурги знают и обязательно учитывают:

1. При ампутации большого пальца стараются сохранить как можно большую по длине культю, на безымянном и среднем пальцах сохраняются даже короткие культи для стабилизации всей кисти при движениях;
2. Невозможность оставить оптимальную длину культи пальца требует его полного удаления;
3. Важно сохранение целостности головок пястных костей и кожи промежутков между пальцами;
4. Мизинец и большой палец стараются сохранить максимально целым, иначе возможно нарушение опорной функции кисти;
5. Необходимость ампутации сразу нескольких пальцев требует пластической операции;
6. При сильном загрязнении раны, риске инфекционных поражений и гангрены пластические и щадящие операции могут быть опасны, поэтому проводится полная ампутация;
7. Профессия больного сказывается на уровне ампутации (у лиц умственного труда и тех, кто выполняет тонкую работу руками, важно проведение пластики и максимальное сохранение длины пальцев, у тех, кто занят физическим трудом, для скорейшей реабилитации может быть проведена ампутация в максимальном объеме);
8. Косметический результат важен для всех пациентов, а у некоторых категорий больных (женщины, люди публичных профессий) он приобретает решающее значение при планировании типа вмешательства.

(изображение: medical-enc.ru)

Экзартикуляция – это удаление фрагментов или всего пальца на уровне сустава. Для обезболивания вводят анестетик в мягкие ткани соответствующего сустава или в область основания пальца, затем сгибаются и защищаются здоровые пальцы, а оперируемый сгибается максимально, и с тыльной стороны над суставом делается кожный разрез. При удалении ногтевой фаланги разрез идет на 2 мм отступя в сторону конца пальца, средней – на 4 мм и всего пальца – на 8 мм.

После рассечения мягких тканей пересекаются связки боковых поверхностей, скальпель попадает внутрь сустава, фаланга, которая подлежит удалению выводится в разрез, остальные ткани пересекаются скальпелем. Рана после ампутации укрывается кожными лоскутами, выкроенными из ладонной поверхности, а швы обязательно располагают на нерабочей стороне – тыльной.

Максимальная экономия тканей, формирование лоскута из кожи ладонной поверхности и расположение шва на наружной – основные принципы всех способов ампутации фаланг пальцев.

В случае травм может произойти как полное отделение пальца, так и частичное, когда он остается связанным с кистью мягкотканным лоскутом. Иногда больные приносят с собой оторванные пальцы в надежде на их приживление. В таких ситуациях хирург исходит из особенностей раны, степени ее загрязнения и инфицированности, жизнеспособности оторванных фрагментов.

При травматической ампутации пришивание потерянного пальца может быть произведено, но только специалистом, обладающим тонкими техниками соединения сосудов и нервов. Успех более вероятен при восстановлении целостности пальца, сохранившего хоть какую-то связь с кистью, а при полном отрыве реимплантация проводится только тогда, когда нет размозжения тканей и возможно правильное заживление.

(изображение: medbe.ru)

Реконструктивные операции на пальцах чрезвычайно сложны, требуют применения микрохирургической техники и соответствующего оборудования, по длительности занимают до 4-6 часов. Работа хирурга крайне кропотлива и аккуратна, но успех все же не абсолютный. В ряде случаев требуется пересадка кожи, повторные реконструктивные вмешательства.

Реабилитация после удаления пальцев или их фаланг включает не только уход за кожной раной, но и раннее восстановление навыков самообслуживания с помощью рук и манипуляций, связанных с профессией. В послеоперационном периоде назначаются физиотерапевтические процедуры и упражнения, направленные на то, чтобы пациент научился пользоваться культей или реимплантированным пальцем.

Для облегчения восстановительного процесса показаны анальгетики, постельный режим, рука находится преимущественно в возвышенном положении. При сильном послеоперационном стрессе иди склонности к депрессии назначают транквилизаторы, снотворные препараты, целесообразна работа с психологом или психотерапевтом.

Ампутация пальцев ног

В отличие от пальцев рук, которые наиболее часто подвергаются травматическим повреждениям, приводящим на стол к хирургу, на стопе и ее пальцах необходимость в операции возникает при ряде заболеваний – сахарный диабет, эндартериит, атеросклероз с гангреной дистальных отделов ног.

Ампутация пальца ноги в связи с сахарным диабетом проводится довольно часто в общехирургических отделениях. Нарушение трофики приводит к сильной ишемии, трофическим язвам и, в конечном итоге, к гангрене (некрозу). Сохранить палец невозможно, и хирурги решают вопрос о его ампутации.

Стоит отметить, что далеко не всегда при диабете есть возможность ограничиться удалением одного пальца, ведь питание нарушено, а, значит, на адекватную регенерацию в области рубца остается только надеяться. В связи со значительными расстройствами кровоснабжения мягких тканей при различных ангиопатиях хирурги часто прибегают к более травматичным операциям – экзартикуляциям всех пальцев, удалению части стопы, всей стопы с участком голени и т. д.

При ампутации пальцев стопы должны быть соблюдены основные принципы таких вмешательств:

• Максимально возможное сохранение кожи со стороны подошвы;
• Сохранение работы сгибателей, разгибателей и других структур, участвующих в разнонаправленных движениях стоп, чтобы обеспечить в дальнейшем равномерную нагрузку на культю;
• Обеспечение подвижности суставного аппарата стоп.

При небольших по объему поражениях (отморожение дистальных фаланг, например) возможна ампутация дистальной и средней фаланги без существенного нарушения функциональности стопы, исключение составляет большой палец, обеспечивающий опорную функцию, поэтому при необходимости его удаления действуют максимально экономно.

При ампутации второго пальца нужно оставлять хотя бы какую-то его часть, если это возможно в силу обстоятельств травмы или заболевания, так как при полной ампутации впоследствии возникнет деформация большого пальца.

Ампутации на стопах обычно производят по линии суставов (экзартикуляция). В иных случаях возникает необходимость в распиле кости, который чреват остеомиелитом (воспалением). Важно также сохранить надкостницу и прикрепить к ней сухожилия разгибателей и сгибателей.

Во всех случаях травм, отрывов, размозжений, отморожений пальцев стоп и иных поражений хирург исходит из возможности максимального сохранения функции опоры и ходьбы. В части случаев врач идет на определенный риск и не полностью иссекает нежизнеспособные ткани, но такой подход позволяет сохранить максимальную длину пальцев и избежать резекции головок костей плюсны, без которых невозможна нормальная ходьба.

Техника экзартикуляции пальцев ноги:

1. Разрез кожи начинают по складке между пальцами и плюсной на подошвенной стороне стопы с таким расчетом, чтобы оставшийся кожный лоскут был как можно длиннее, самый длинный – в зоне будущей культи первого пальца, так как там располагается самая крупная по размеру плюсневая кость;
2. После разреза кожи пальцы максимально сгибаются, хирург вскрывает суставные полости, рассекает сухожилия, нервы и перевязывает сосуды пальцев;
3. Образовавшийся дефект закрывают кожными лоскутами, располагая швы с тыльной стороны.

Если причиной ампутации пальцев стала травма с загрязнением раневой поверхности, гнойный процесс при гангрене, то рану наглухо не ушивают, оставляя в ней дренажи для профилактики дальнейшего гнойно-воспалительного процесса. В других случаях может быть наложен глухой шов.

Заживление после ампутации пальцев стоп требует назначения обезболивающих средств, своевременной обработки швов и смены повязок. При гнойном процессе обязательны антибиотики, инфузионная терапия проводится по показаниям. Швы удаляют на 7-10 день. При благоприятном заживлении после первичной операции пациенту может быть предложено проведение реконструкции и пластики, а также протезирование для облегчения работы, ходьбы, опоры на стопу.

Восстановление после удаления пальцев ног требует выполнения упражнений лечебной физкультуры, направленных на развитие мышц, а также формирование новых навыков использования оставшейся части ноги.

Травматическая ампутация

Травматическая ампутация – это частичный или полный отрыв пальцев или их участков в ходе травмы. Хирургическое лечение при таких повреждениях имеет некоторые особенности:

• Операция проводится только при стабильном состоянии больного (после выведения из шока, нормализации работы сердца, легких);
• При невозможности пришить обратно оторванную часть палец удаляется полностью;
• При сильном загрязнении и риске инфицирования обязательна первичная обработка раны, когда удаляются нежизнеспособные ткани, сосуды перевязываются, а швы накладываются позже либо производится повторная ампутация.

Если ампутированные пальцы доставлены вместе с пациентом, то хирург учитывает срок их хранения и жизнеспособность тканей. При температуре +4 градуса пальцы могут храниться до 16 часов, если она выше – не более 8 часов. Температура хранения менее 4 градусов опасна отморожением тканей, и тогда пришивание пальца на место станет невозможным.

Как бы аккуратно ни была проведена операция по ампутации пальцев рук и ног, полностью исключить последствия невозможно. Самыми частыми из них становятся гнойные осложнения в случае травматических ампутаций, прогрессирование некротического процесса при сосудистых заболеваниях, диабете, формирование плотного рубца, деформации и неподвижность пальцев, что особенно ощутимо на руках.

Для профилактики осложнений важно тщательное соблюдение техники ампутации и правильный выбор ее уровня, в послеоперационном периоде обязательно восстановление с привлечением физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры.

Экзартикуляция - операция заключающаяся в удалении всего пальца и дополняющаяся резекцией головки плюсневой кости (см. анатомию стопы).

Ампутация отличается от экзартикуляции тем, что часть пальца сохраняется, что в функциональном плане является наиболее предпочтительно.

Экзартикуляция (ампутация) пальца стопы - операция, выполняемая широким кругом специалистов. Подавляющее большинство ампутаций выполняется у пациентов с диабетической стопой. Несмотря на региональные различия, в большинстве стран эти операции выполняются общими, сосудистыми и ортопедическими хирургами (особенно теми, которые специализируются в хирургии стопы и голеностопного сустава).

Далее здесь мы будем рассматривать ампутацию и экзартикуляцию пальца в одном ключе, поскольку в хирургии диабетической стопы основные показания, осложнения и другие вопросы не касающиеся техники операции сходны.

Показания.

Выделяют три основных показания к экзартикуляции (ампутации) любой части тела, а именно:

• Гангрена
• Фатальные заболевания (например, пандактилит который может перейти во влажную гангрену и привести к высокой ампутации, отморожение 4 степени, злокачественные новообразования и т.п.)
• «Выключающие» заболевания, т.е. приводящие к полной утрате функции (например, как исход хронического остеомиелита), или ей препятствующие (например, выраженные нейропатические боли).

Перед любой ампутацией, врач должен убедиться, что основные заболевания пациента были компенсированы (то есть, должен "обратить вспять обратимое"). С грядущей ампутацией, этот шаг включает в себя такие меры, как гликемический контроль и выполнение реоваскуляризации при тяжелых макрососудистых поражениях, чтобы избежать ишемии.

Метод ампутации пальца ноги (экзартикуляция или ампутация) и уровень ампутации (часть или целая фаланга против плюсны) зависят от многочисленных обстоятельств, но в основном определяются степенью заболевания и анатомией поражения. При любой ампутации степень послеоперационной функциональной потери обычно прямо пропорциональна количеству удаленной ткани. Большой палец считается наиболее важным из пальцев ног в функциональном отношении. Тем не менее, ампутация большого пальца ноги может быть выполнена с небольшим функциональным дефицитом.

Противопоказания.

Основным противопоказанием для ампутации ноги является несформировавшаяся демаркационная линия, отделяющая здоровую кожу от мертвой ткани. В данной ситуации хирург не знает уровня ампутации, так как не выявлена зона адекватного кровоснабжения.

Если рассматривать ампутацию в более широком смысле, то ампутация любой части тела противопоказана, если это может привести к снижению качества и продолжительности жизни (не рассматривать ситуации когда на чаше весов находится жизнь человека). Однако, данное противопоказание не относится к ампутации носа.

Анатомия.

Из курса анатомии известно, что количество и общее расположение фаланг одинаково на руках и ногах. Большие пальцы имеют по 2 фаланги, остальные пальцы по 3.
Фаланги стоп отличаются от фаланг кистей только по размеру, при этом тело фаланг стоп меньше в длину, особенно в первом ряду и сжаты с боков.
Тело каждой проксимальной фаланги похоже на плюсневые кости, выпуклые сверху и вогнутые снизу. С одной стороны, головка фаланги немного вогнута для сочленения с соответствующей плюсневой костью, а головка с другой стороны представляет собой блоковидную поверхность для сочленения со второй фалангой.

Информирование пациентов.

Пациенты должны владеть информацией о возможных осложнениях после операции, профилактике и их лечения. Необходимо ознакомить пациента с патогенезом образования зон давления для предотвращения дальнейших проблем. Пациенты должны заниматься ежедневным самоконтролем кожи стоп. Необходимо направлять пациентов за помощью к ортопеду для правильного подбора обуви.

Использование толстых носков из хлопка и правильно подобранной обуви поможет предотвратить появление зон давления и возможное повреждение кожи стоп.

Предоперационная подготовка.

В индивидуальном порядке необходимо рассмотреть прием антибиотиков. Ниже приведены несколько вариантов комбинации лекарств:

• Цефазолин 1 г. внутривенно интраоперационно или
• Бензилпенициллин 1,2 г. каждые 6 часов в течение 24 часов
• плюс Метронидазол 500 мг. внутривенно во время операции, далее по 500мг каждые 12 часов в течение 24 часов.
• профилактика тромбоэмболии в соответствии с последними рекомендациями

Оборудование и препараты, необходимые для экзартикуляции (ампутации) пальцев ног:

• Диатермия.
• Повидон-йод, хлоргексидин или др. аналогичный анисептик.
• Зубатые крючки.
• Скальпель с лезвием №15.
• Распатор.
• Инструмент для резекции кости (кусачки Люэра, осциллирующая пила...).
• Кюрретка.
• Хирургические и анатомические пинцеты и зажимы.
• Перевязочные материалы (включая марлю, смоченную раствором йода).
• В зависимости от конкретного метода может потребоваться дополнительное оборудование.

Анестезия и положение пациента.

Существует много вариантов анестезии, необходимо подбирать их индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний. Зачастую для ампутации пальца применяется минимальная наркотизация в связи с наличием периферической нейропатии. Зачастую применяют местную анестезию, проводниковую или региональную. Спинальную или эпидуральную анестезию тоже момно использовать в зависимости от обстоятельств (с учтом антиагрегантной и антикоагулянтной терапии). Допускается общая анестезия.

Ампутацию пальца проводят в положении пациента лежа.

Послеоперационный период.

Необходимо обеспечить адекватную послеоперационную анестезию, но учитывая периферическую нейропатию, требования к анестезии обычно минимальны. Зачастую, после операции, болезненные ощущения минимальны, что позволяет приступать к ранней мобилизации. При наличие целлюлита с мобилизацией лучше не торопиться, у диабетических пациентов необходимо внимательно наблюдать за обеими ногами и образованием новых зон избыточного давления. Такие области давления появляются в результате изменения архитектуры оставшейся части стопы (в зависимости от типа ампутации) или небольших изменений походки, оказывающих свое влияние на контралатеральную часть стопы. Необходимо ежедневно проверять состояние повязки и менять ее по мере необходимости.

Тактика подхода к экзартикуляции.

Перед ампутацией пальца ноги необходимо оценить состояние сосудисто-нервного пучка обеих конечностей, включающее дуплексное ультразвуковое исследование даже у пациентов с не прощупывающейся пульсацией. Возможно понадобится консультация сосудистого хирурга. Ампутация должна быть выполнена на правильно определенном анатомическом уровне, чтобы снизить риск повторных операций. После ампутации обязательно отправляется образец ткани на патогистологическое иссследование.

Техника операции экзартикуляции пальца.

Линии оперативного доступа (наиболее целесообразно выполнять на тыле стопы).

1 этап - выполнение ракеткообразного разреза

2 этап - мобиллизация плюсне-фалангового сочленения

3 этап - вычленение пальца из плюсне-фалангового сустава

Вид раны после удаления пальца с сохраненой головкой плюсневой кости

4 этап - резекция головки плюсневой кости

5 этап - удаление сухожилий

6 этап - при необходимости удаляются некротизированные ткани

Окончательный вид раны - в данном случае не ушивается в виду нарушенного магистрального кровотока

Возможные осложнения после ампутации пальца ноги:

• Недостаточный гемостаз. Может потребоваться повторное хирургическое вмешательство в виде коагуляции сосуда или перевязки. Избегайте тугих повязок с целью останоки кровотечения после операции, так как это может привести к ишемии тканей.
• Гематома, серома - скопление крови или жидкости.
• Проксимальная гангрена- возникает при недостаточной ампутации, и связана с рассогласованием между тем количеством артериальной крови, которое доставляется к тканям и тем, сколько ее необходимо тканям.
• Некроз лоскута ткани- связан с недостаточным кровотоком, возникающим при натяжении, которое нужно избегать.
• Незаживающая послеоперационная рана так же связана с недостаточным кровоснабжением и наличием инфекции.
• Столбняк - результат отсутствия профилактики от столбняка, ообенно после ампутаций, связанных с травмой.
• Фантомные боли возникают редко при ампутациях пальцев ног.