Главная » Дерматология » Фистула (советы американских специалистов). Артериовенозная фистула для гемодиализа Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа

Фистула (советы американских специалистов). Артериовенозная фистула для гемодиализа Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа

Гемодиализ ─ это процедура очищения крови у пациентов, почки которых не справляются с этой функцией. Фистулой называют естественный или искусственно созданный свищ, то есть канал, который соединяет между собой какие-либо полости тела либо полость с внешней средой. Артериовенозная фистула для гемодиализа ─ это искусственный свищ, необходимый для доступа в систему крови. Суть операции сводится к тому, что артерию соединяют напрямую с веной, из-за чего сосуд утолщается, и его становится проще подключить к аппарату для очистки крови («искусственная почка»).

Показания для операции

Самым частым показанием к проведению гемодиализа становится хроническая почечная недостаточность. Также она необходима при отравлениях токсинами или ядами. У здорового человека почки выполняют функцию своеобразного фильтра, контролируют количество воды в организме и очищают кровь от токсинов. За 5 минут через почки проходит абсолютно вся кровь, которая циркулирует по сосудистому руслу. За сутки почки успевают отфильтровать более 180 л крови, а токсины при этом выводятся с мочой.

При хронической почечной недостаточности кровь нужно фильтровать искусственно, поскольку организм больного не справляется с этой задачей. В этих целях и были разработаны специальные приборы. При хроническом диализе, то есть регулярном подключении пациента к прибору, необходимо иметь постоянный доступ к сосудистому руслу. Для этого проводятся несложные операции по созданию фистулы, которая позволит получить максимальное количество крови для очистки.

Методика проведения операции

Перед хирургическим вмешательством пациент должен пройти полное медицинское обследование. Врачи обращают внимание не только на состояние почек и мочевыделительной системы, но также берут кровь на анализ, исследуют сердце и сосуды. Фистула для проведения гемодиализа располагается на предплечье, а сама операция проходит в несколько этапов.

Процедуру проводят под местной анестезией. После этого место оперативного доступа дезинфицируют.
Далее делают разрез кожи на предплечье, обнажают артерию, перевязывают ее и блокируют все ее боковые ветви.
Затем хирург работает с веной на расстоянии 4─5 см от артерии. С ней нужно проделать те же манипуляции, что и с артерией.
Далее эти два сосуда нужно сшить между собой. Для этого делают небольшой продольный разрез (2─2,5 см), чтобы на края сосудов можно было наложить шов.
В конце операции послойно сшивают рану, накрывают ее повязкой.

После процедуры должно пройти время, пока сформируется свищ. В первую неделю пациент должен находиться на стационаре, чтобы врачи могли постоянно наблюдать за ним. Выписка обычно происходит на 7─10 день, но и после этого больной приходит в больницу на обследование. Гемодиализ с использованием фистулы можно проводить не ранее, чем через месяц после операции.

Послеоперационный уход

Созревшая артериовенозная фистула выглядит как нарыв на предплечье. При правильном обращении она может прослужить на протяжении многих лет и даже десятилетий без осложнений. Для этого пациенту нужно привыкнуть к ней и выполнять некоторые предписания:

не передавливать руку, на которой расположена фистула (не спать на ней, не носить украшения или одежду с тугими рукавами);
исключить физические нагрузки (в быту рукой пользоваться можно, но спорт будет противопоказан);
не измерять давление на этой руке;
прислушиваться к шуму ─ он должен быть постоянно одинаковым;
по возможности не провоцировать скачков артериального давления.

Нужно понимать, что с любыми патологиями нужно обращаться к врачу. Если изменился характер шума крови в фистуле либо долго не останавливается кровотечение после диализа, пациента нужно обследовать. Поводом для беспокойства должно также стать повышение местной температуры ─ этот факт говорит о наличии воспаления. Такая ситуация может произойти, если не следить за гигиеной, особенно после диализа.

Больному необходимо постоянно подносить руку к уху и выслушивать шум. Он должен быть протяжным, постоянным и ритмичным. Этот звук напоминает работу механизмов и образуется при движении крови по венам. Любые нарушения этого звука ─ причина обратиться к врачу. Снижение слышимости или полное отсутствие звуков говорит об образовании тромбов, которые необходимо удалять хирургическим путем.

В первое время многие пациенты боятся притрагиваться к фистуле и пользоваться рукой, но затем привыкают к новому образу жизни. Прикасаться к ней можно и нужно ─ только так можно почувствовать движение крови по соединенным сосудам и проконтролировать местную температуру.

Не стоит опасаться, что легкие бытовые нагрузки будут вредны. Наоборот, умеренные движения будут препятствовать застоям крови и сохранят фистулу в рабочем состоянии в течение длительного времени.

Преимущества артериовенозной фистулы перед другими методами

Артериовенозная фистула ─ это не единственный способ получить доступ к сосудистому руслу для гемодиализа. Также используют искусственные фистулы, подключичные либо бедренные катетеры. Существует также метод перитонеального диализа, для которого не нужен доступ к сосудам. Стерильная жидкость заливается через специальную трубку-катетер прямо в брюшную полость, а фильтром в данном случае выступает брюшина. Затем раствор сливают.

Тем не менее, артериовенозную фистулу считают лучшим вариантом для больного и при наличии нескольких вариантов выбирают именно ее. Для этого существует несколько причин:

Для создания фистулы берутся собственные ткани пациента, которые не могут вызвать отторжение либо аллергию, в отличие от искусственных материалов.
Свищ находится прямо под кожей, и его легко использовать для получения доступа к крови.
Опасность занесения инфекции, как и образования тромбов, при данном методе минимальна.
Одна и та же фистула может прослужить в течение многих лет, если за ней правильно ухаживать.

Результат лечения зависит не только от проведения гемодиализа, но и от ответственности самого пациента. Артериовенозная фистула ─ это один из самых щадящих и доступных вариантов при хронической почечной недостаточности. По сравнению с другими способами очистки крови и операцией по пересадке почек, эта процедура наиболее безопасна.

Недостатки и возможные осложнения

К сожалению, этот метод подходит не всем пациентам. Если у больного пониженное артериальное давление или анемия, после сшивания сосудов свищ может не сформироваться. В таком случае получить доступ к сосуду через нерабочую фистулу будет невозможно. Из недостатков можно также выделить длительность созревания фистулы. Первый гемодиализ можно будет проводить только через месяц после операции.

Осложнения возникают в редких случаях. Среди них являются возможными:

формирование аневризмы (расширение стенок сосудов с опасностью их разрыва);
снижение или потеря чувствительности кисти;
недостаточное поступление кислорода в миокард;
сдавливание карпального (запястного) нерва, из-за чего кисть может хуже функционировать.

Осложнения проявляются в единичных случаях. Нужно понимать, что хроническая почечная недостаточность ─ это болезнь, с которой пациенту придется бороться всю жизнь. В данном случае человеку нужно привыкнуть к новому образу жизни, постоянным процедурам, запретам и диете. Фистула для гемодиализа позволяет проводить регулярную очистку крови без особой опасности для организма.

Ключевые слова

СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП / ГЕМОДИАЛИЗ / САХАРНЫЙ ДИАБЕТ / УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ / МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД / VASCULAR ACCESS / HEMODIALYSIS / DIABETES MELLITUS / ULTRASONOGRAPHY / INTERDISCIPLINARY TEAM

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Коннер К.

Начиная с выхода первых рекомендаций, эксперты NKF-DOQI придают огромное значение артериовенозной (АВ) фистуле как лучшему выбору для создания первоначального сосудистого доступа у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, перед началом терапии гемодиализом . Предпочтительными дополнительными сосудистыми доступами являются АВ-протезы из расширяющегося политетрафлюороэтилена (ПТФЭ) и центральные венозные катетеры. Множество проблем, вызванных быстрым увеличением числа возрастных пациентов, а также больных с диабетом и гипертензией, препятствуют выполнению задачи по обеспечению адекватного сосудистого доступа . Так, нарушения анатомии сосудов и наличие сердечно-сосудистых заболеваний значительно затрудняют формирование хорошо функционирующей АВ-фи-стулы. Позднее обращение к нефрологу приводит к несвоевременному созданию первой АВ-фистулы или другого подходящего типа сосудистого доступа , повышая частоту использования временных и/или перманентных катетеров со всеми их потенциальными осложнениями. Тем не менее существуют средства и методы для преодоления этих проблем: в случае раннего обращения обеспечивается целостность вен, так как есть время для выбора стороны, места и типа первоначального сосудистого доступа . При доступности ультразвукового исследования оно является обязательным в плане предоперационного обследования. Особое внимание уделяют качественным характеристикам артериального русла, включающим скорость кровотока в плечевой артерии и описание кальцифицированных сегментов артерий. Исходя из полученных данных, обязательна скрупулезная хирургическая техника. Наблюдение за фистулой и выборочная ревизия «угасающей» АВ-фистулы сокращают вероятность осложнений и стоимость лечения. Длительное функционирование сосудистого доступа является достойным вознаграждением за все приложенные усилия. Лучшие результаты в плане обеспечения адекватного сосудистого доступа достигаются на основе междисциплинарного подхода .

Vascular access for haemodialysis

Since the publication of the first issue, NKF-DOQI Guidelines emphasize an increasing consensus that arteriovenous (AV) fistulae are the best choice for creation of initial vascular access in patients suffering from chronic renal insufficiency (CRI) or end-stage renal disease (ESRD) nearing or initiating haemodialysis (HD) therapy. Additional types of vascular access are AV grafts preferably made from ePTFE (expanded polytetrafluoroethylen) and catheters placed into central veins.To realize this goal, a couple of problems arise from the rapidly growing population of diabetic, aged and hypertensive patients. Here, the preexisting damage of the vascular anatomy and the high cardiovascular comorbidity makes it more difficult to construct a well functioning arteriovenous fistula. Late referral to the nephrologist causes delay in timely placement the first AV fistula or another appropriate type of vascular access thus increasing the use of temporary and/or cuffed tunneled catheters with all their potential risks. Nevertheless, there are stategies and tools to overcome these problems: Early referral results in venous preservation based on an early selection of side, site and type of initial vascular access . Ultrasound findings, if available, have shown as an essential component part of preoperative investigations. Special attention is payed to the quality of the arterial vasculature including flow measurements of the brachial artery and description of calcified arterial segments. Dedicated, meticulous surgery is mandatory. Fistula monitoring and elective revision of the failing AV fistula will reduce morbidity and costs. Functionality and longevity of the access to circulation are the welcomed result of all these efforts.The best results will be obtained by an interdisciplinary approach.

Текст научной работы на тему «Сосудистый доступ для гемодиализа»

УДК 616.61-008.64-036.12:616.146.2

К. Коннер1

СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА

VASCULAR ACCESS FOR HAEMODIALYSIS

1 Междисциплинарный центр сосудистой помощи, отделение внутренней медицины IV (нефрология) госпиталя Кельнского университета, Германия

Начиная с выхода первых рекомендаций, эксперты NKF-DOQI придают огромное значение артериовенозной (АВ) фистуле как лучшему выбору для создания первоначального сосудистого доступа у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, перед началом терапии гемодиализом. Предпочтительными дополнительными сосудистыми доступами являются АВ-протезы из расширяющегося политетрафлюороэтилена (ПТФЭ) и центральные венозные катетеры. Множество проблем, вызванных быстрым увеличением числа возрастных пациентов, а также больных с диабетом и гипертензией, препятствуют выполнению задачи по обеспечению адекватного сосудистого доступа. Так, нарушения анатомии сосудов и наличие сердечно-сосудистых заболеваний значительно затрудняют формирование хорошо функционирующей АВ-фи-стулы. Позднее обращение к нефрологу приводит к несвоевременному созданию первой АВ-фистулы или другого подходящего типа сосудистого доступа, повышая частоту использования временных и/или перманентных катетеров со всеми их потенциальными осложнениями. Тем не менее существуют средства и методы для преодоления этих проблем: в случае раннего обращения обеспечивается целостность вен, так как есть время для выбора стороны, места и типа первоначального сосудистого доступа. При доступности ультразвукового исследования оно является обязательным в плане предоперационного обследования. Особое внимание уделяют качественным характеристикам артериального русла, включающим скорость кровотока в плечевой артерии и описание кальцифицированных сегментов артерий. Исходя из полученных данных, обязательна скрупулезная хирургическая техника. Наблюдение за фистулой и выборочная ревизия «угасающей» АВ-фистулы сокращают вероятность осложнений и стоимость лечения. Длительное функционирование сосудистого доступа является достойным вознаграждением за все приложенные усилия. Лучшие результаты в плане обеспечения адекватного сосудистого доступа достигаются на основе междисциплинарного подхода.

Ключевые слова: сосудистый доступ, гемодиализ, сахарный диабет, ультразвуковое исследование, междисциплинарный подход.

Since the publication of the first issue, NKF-DOQI Guidelines emphasize an increasing consensus that arteriovenous (AV) fistulae are the best choice for creation of initial vascular access in patients suffering from chronic renal insufficiency (CRI) or end-stage renal disease (ESRD) nearing or initiating haemodialysis (HD) therapy. Additional types of vascular access are AV grafts preferably made from ePTFE (expanded polytetrafluoroethylen) and catheters placed into central veins.To realize this goal, a couple of problems arise from the rapidly growing population of diabetic, aged and hypertensive patients. Here, the preexisting damage of the vascular anatomy and the high cardiovascular comorbidity makes it more difficult to construct a well functioning arteriovenous fistula. Late referral to the nephrologist causes delay in timely placement the first AV fistula or another appropriate type of vascular access thus increasing the use of temporary and/or cuffed tunneled catheters with all their potential risks. Nevertheless, there are stategies and tools to overcome these problems: Early referral results in venous preservation based on an early selection of side, site and type of initial vascular access. Ultrasound findings, if available, have shown as an essential component part of preoperative investigations. Special attention is payed to the quality of the arterial vasculature including flow measurements of the brachial artery and description of calcified arterial segments. Dedicated, meticulous surgery is mandatory. Fistula monitoring and elective revision of the failing AV fistula will reduce morbidity and costs. Functionality and longevity of the access to circulation are the welcomed result of all these efforts.The best results will be obtained by an interdisciplinary approach.

Key words: vascular access, hemodialysis, diabetes mellitus, ultrasonography, interdisciplinary team.

ВВЕДЕНИЕ

В 1997 г. National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) строго рекомендовала сократить использование синтетических протезов при создании сосудистого доступа и отдавать предпочтение нативной АВ-фистуле у 50% пациентов, начинающих терапию гемодиа-

Dr. Klaus Konner, E-mail: [email protected]

После было опубликовано несколько статей, докладывающих о значительном увеличении формирований АВ-фистул, следуя поставленной в рекомендациях задачи . В 2002 г. М. А11оп и со-авт. проанализировали серию публикаций и выяви-

ли высокую частоту ранней несостоятельности фистул (до 53%) даже при предоперационном использовании ультразвука . Разочаровывающие результаты АВ-фистулы на запястье у больных диабетом были опубликованы в 1986 г. M.B. Adams и соавт. ; они получили лучшие результаты при расположении фистулы антекубитально, что было позднее подтверждено другими исследователями .

Данные по длительности выживаемости АВ-фистулы в широкой популяции, как и детальная информация о результатах ревизии фистулы, не известны. К сожалению, проспективные рандомизированные контролируемые исследования в этой области редки.

Настоящая работа является попыткой дать обзорную информацию, хотя в литературе представлено, к сожалению, лишь ограниченное число доказательных данных. С другой стороны, у нас имеется 30-летний собственный активный и всесторонний опыт работы с АВ-фистулой: хирургия, диагностика, в том числе интервенционная радиология, нефрологические аспекты. Таким образом, частное мнение, построенное на десятилетиях, позволяет вносить предложения и предлагать подходы. Тем не менее дальнейшие исследования по АВ-фистулам должны стать приоритетными.

ПАЦИЕНТЫ

Десятилетия назад, вскоре после публикации M.J. Brescia и J.E. Cimino, представивших свою гениальную идею хирургического создания АВ-фистулы на предплечье, для лечения отбирали и принимали на диализ только молодых людей . В те времена сахарный диабет являлся противопоказанием для заместительной почечной терапии . Сегодня в начале XXI в. пожилые пациенты, страдающие сахарным диабетом II типа во всем мире составляют доминирующую группу среди всех больных с конечной стадией болезни почек. Кроме того, среди оставшейся части процент пациентов с диагностированной гипертензионной нефропатией также увеличился . Такая явная сердечно-сосудистая коморбидность определяется сочетанием возраста, диабета и гипертензии, как независимых факторов риска .

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АРТЕРИОВЕНОЗНОГО

СОСУДИСТОГО ДОСТУПА

Формирование АВ-фистулы подразумевает под собой создание анастомоза между артерией и веной, т.е. соединения сосудов с высоким и низким кровотоком, что является достаточно нефизиологичной процедурой даже у людей с неповрежден-

ными сосудами. Наложить АВ-фистулу пожилому диабетику или пациенту с гипертонией значит запустить антифизиологичный высокий кровоток в патологически измененном сосудистом русле .

Подходящий, индивидуально сформированный сосудистый доступ у каждого конкретного пациента должен начинаться с выбора места его расположения, основанного на клинических и соног-рафических данных. Дополнительный необходимый параметр при выполнении этой процедуры - определение предполагаемой максимальной продолжительности жизни пациента. В 1984 г. K.R. Wedgwood и соавт. сообщили о возрастании скорости кровотока в лучевой артерии, составлявшей перед операцией 20-30 мл/мин и повысившейся до 200-300 мл/мин сразу после создания АВ-фисту-лы и до 600-1200 мл/мин после ее созревания .

АВ-анастомоз приводит к снижению периферического сопротивления сосудов, что является предварительным условием для увеличения скорости кровотока. Дилатированная вена с высоким кровотоком и низким внутрисосудистым давлением - это удивительное гемодинамическое явление .

Нефрологи требуют, чтобы дилатированную вену можно было легко пунктировать для проведения адекватного диализа. Дилатация вены происходит непосредственно за счет высокой объемной скорости кровотока в фистуле, который может быть обеспечен увеличением и расширением приносящей артерии.

Очевидно, что жесткие атеросклеротические или артериосклеротические артерии не могут достаточно расшириться. Артерии с установленным снижением растяжимости, эластичности и податливости хирургически могут быть пришиты к вене, но адекватная функция фистулы не будет достигнута, что приведет в ранним тромбозам или недостаточной скорости кровотока в сосуде, которая затруднит созревание. Для формирования первой АВ-фистулы необходимо выбрать «здоровую» артерию и «здоровую» вену .

Таким образом, суть проблемы не только в диаметре артерии, но и в качестве ее стенки. По клиническим, пока необъясненным наблюдениям, кальцификация артерий более выражена на периферии, чем на центральных артериях.

Предоперационное обследование

В нашей клинике принята стандартная схема обеспечения сосудистого доступа, соответствующая практическим рекомендациям NKF-K/DOQI . Она включает подробный анамнез и клиническое обследование. Все подробности, рекомендован-

ные NKF/K-DOQI, должны быть в обязательном порядке и полностью соблюдены.

Во многих учреждениях предоперационное ультразвуковое обследование венозных и артериальных сосудов является обязательным. Должны использоваться строгие сонографические сосудистые критерии . Функциональные характеристики артерий, наблюдаемые по изменению формы доп-плерографической волны после разжатия в течение 2 мин сжатого кулака, могут дать дополнительную информацию . Используя общую тактику, мы рутинно измеряем объемный кровоток вдоль плечевой артерии на дистальной части верхней конечности; периферический артериальный кровоток описывается как ортоградный, слабый и несущественный. Измерение кровотока на локтевой и/ или лучевой артерии требует много усилий и вряд ли будет достаточно информативно; тем не менее, полезно знать направление артериального кровотока в периферических артериях предплечья.

M.B. Silva и соавт. выделили следующие критерии артериального кровотока: отсутствие разницы давления на разных руках, доступная пальмарная арка и просвет артерии 2 мм и более; критерии, необходимые для удовлетворительного венозного оттока - это просвет вены, больший или равный 2,5 мм для АВ-фистулы и больший или равный 4 мм для синтетического протеза, а также наличие продолжения сосуда в виде поверхностной вены .

В настоящее время ультразвук повсеместно заменил ангиографию в качестве предоперационного диагностического исследования; этот метод не является инвазивным и не требует введения контраста, что нежелательно у преддиализных больных. Венография применяется в случае выявления стеноза или окклюзии центральной вены у пациентов с подозрительными клиническими симптомами и катетеризацией центральной вены в анамнезе . Если ультразвуковое исследование недоступно, банальная рентгенография руки может быть полезной для выявления кальцификации артерии у больных диабетом и сосудистыми проблемами. Сегодня артериография верхней конечности - эксклюзивный метод, применяемый у пациентов с серьезным подозрением на стеноз подключичной или подмышечной артерии, но в будущем он может стать более актуальным, учитывая возрастание количества пожилых пациентов, диабетиков; ангиография предпочтительна для выбора бедренного артериального доступа, например у больных с синдромом обкрадывания.

Раннее обращение к нефрологу в любом случае означает и своевременное обращение к сосудистому хирургу для адекватного выбора типа

первичного сосудистого доступа. В нашей практике мы стараемся сохранить вены на обеих руках. Бесполезно сохранять вены на недоминирующей руке без тщательного обследования и разрушать, как это наблюдалось во многих случаях, наиболее удобно расположенную вену на «пишущей» руке. По нашей тактике определяющим является качество затронутых сосудов, а не слепое использование сосудов на доминантной руке. Сколько людей, к примеру, пишут письма рукой?1

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СОЗДАНИЯ

ЛЮБОГО ТИПА АРТЕРИОВЕНОЗНОГО

Среди многочисленных сопутствующих патологий у больных диабетом и пожилых пациентов декомпенсация сердечной деятельности, вызванная наличием АВ-фистулы с нормальным кровотоком, встречается не часто. Исключение составляют случаи с наличием предсуществующих заболеваний сердца . В нашем исследовании, например, основания для отказа от наложения АВ-фистулы, главным образом из-за сердечно-сосудистой патологии, встретились у 9 из 153 пациентов (8/100 - не страдающие диабетом; 1/53 - диабетики) . У этих больных был установлен туннельный центральный венозный катетер, который в единичных случаях, спустя 3-5 мес был заменен на удачно сформированную АВ-фистулу.

Чем больше признаков кальцификации и артериосклероза у больных диабетом (окклюзирующие заболевания периферических артерий нижних конечностей, ампутация конечности, хирургические вмешательства на сонных, коронарных артериях и аорте, некроз концевых фаланг пальцев, незаживающие трофические язвы), тем больше причин отказаться от формирования какой-либо АВ-фистулы или установки протеза. Альтернативами являются постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) или использование туннельного центрального венозного катетера в предсердии. Однако, если по данным ультразвукового исследования кровоток по пальмарная дуге сохранен, есть смысл пытаться формировать АВ-фистулу, предпочтительнее в локтевой области, даже у таких пациентов. Таким образом, сонография играет ключевую роль в получении необходимой информации о качестве артериальной системы верхней конечности.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЕРВИЧНОГО АРТЕРИОВЕНОЗНОГО ДОСТУПА

1 От редакции. Россия, к сожалению, пока не стала страной полной компьютеризации. Поэтому число людей, особенно представителей старшего и среднего поколения, пишущих письма «рукой» достаточно велико.

Локализация первичного артериовенозного доступа

Локализация на запястье/предплечье

Согласно достигнутому консенсусу, формировать первый анастомоз надлежит как можно дис-тальнее, используя «здоровую» артерию и «здоровую» вену. В случаях периферической ишемии и/или кальцификации артерий предплечья должна быть выбрана более высокая локализация на проксимальной части предплечья (в антекубитальной ямке) или даже на плече. Чем проксимальнее располагается первый сосудистый доступ, тем больше приходится сокращать диаметр анастомоза (до 3-5 мм), уравновешивая его таким образом с диаметром питающей плечевой артерии. Это может привести к снижению периферической ишемии и/или синдрому обкрадывания. Кроме того, любой «здоровый» участок лучевой или локтевой артерии может быть использован для конструкции артериовенозного анастомоза в зависимости от доступности ближайшей вены. Такая стратегия использована нами при создании более чем 2500 АВ-фи-стул, начиная с 1985 г.

Многие авторы первоначально накладывают фистулу на запястье, а потом сразу «перескакивают» на базилико-брахиальную или брахиоцефальную фистулу на плече . При этом теряются большие возможности, связанные с лучевой и плечевой артериями предплечья и проксимальной областью предплечья (субкубитальной зоной), расширяющие творческий диапазон подходов к созданию АВ-фистулы.

Проксимальная часть предплечья/локтевая область/плечо

Если v. cephalica в антекубитальной ямке недоступна вследствие облитерации, участок латеральной антебрахиальной цефалической вены может быть мобилизован из латеральной части локтевой области и подшит к плечевой артерии. Может также быть применена методика создания брахи-цефальной фистулы, соединенной протезом, описанная J.R. Polo и соавт. ; они использовали короткий (6 мм) протез из расширяющего тефлона, чтобы соединить цефалическую вену и плечевую артерию.

Проблемы возникают, когда v. cephalica недоступна. У многих пациентов первый поверхностный участок медиальной подкожной вены на внутренней стороне локтевой области слишком короток для создания анастомоза. Поверхностное расположение медиальной подкожной вены вдоль внутренней стороны верхней конечности влияет на хороший долгосрочный прогноз. Надо отметить, что проксимальная треть медиальной подкожной

вены не должна быть затронута, для того, чтобы сохранить венозный отток, например, для постановки тефлонового протеза при необходимости в будущем . По нашей методике базилико-бра-хиальная АВ-фистула с последующей подкожной суперфициализацией вены предпочтительнее в сравнении с постановкой синтетического протеза. В частности, рекомендуется двухэтапная процедура создания первичного сосудистого доступа. Однако в случае хорошо «натренированной» медиальной подкожной вены при предсуществующей АВ-фистуле на предплечье предпочтительнее одноэтапное вмешательство.

У пациентов с очень узкими артериями и венами верхней конечности мы избегаем постановки синтетического протеза в качестве первичного доступа. В таком случае АВ-анастомоз может быть легко сконструирован после достижения ди-латации артерии и вены в течение следующих 3-6 нед. Успешное созревание подтверждается измерением с помощью сонографии возросшего кровотока в плечевой артерии и увеличения диаметра артерий и вен. Затем может быть дополнительно установлен «мостовой» протез, как предложили Б.Я. Keoghane и соавт. . Другим вариантом является подкожная суперфициализация медиальной подкожной вены или даже одной плечевой вены, что также может быть успешно выполнено. Мы развивали подобную методику более 30 лет.

Фистула с использованием прободающей вены (АВ-фистула Огас2 в модификации Коппег)

В 1977 г. К.С. вгас7 и соавт. предложили создание анастомоза в антекубитальной ямке между плечевой артерией и прободающей веной, впадающей в различные места венозного треугольника в области локтя . Д-р вгас7 рассекал участок глубокой плечевой вены, в который впадала прободающая вена, что приводило к прерыванию глубокого сосуда.

Мы внедрили модифицированную технологию: плечевая вена не рассекается, как описано в оригинальной методике вгас7. Пересеченная глубокая вена не может играть необходимой роли в венозном оттоке после артериализации поверхностной венозной сети. Мы перерезаем прободающую вену перед впадением в глубокую вену, таким образом сохраняя протяженность глубокой вены. Культя прободающей вены подшивается к плечевой или локтевой артерии по типу «конец в бок». В таком случае диаметр анастомоза не превысит 35 мм. Использование этой техники не может полностью предотвратить периферическую ишемию или синдром обкрадывания, однако значительно их сокращает . Анастомоз в глубине локтевой ямки

защищен от случайной травмы артерии во время пункции при диализе. Кроме того, вся поверхностная венозная система артериализуется и остается доступной для пункции. Такой тип АВ-фистулы в нашей клинике считается предпочтительным у пожилых больных и пациентов с диабетом.

ВЫБОР ВРЕМЕНИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ

ПЕРВОГО АВ-ДОСТУПА, ПЕРВАЯ ПУНКЦИЯ

Определяющими факторами являются ухудшения почечной функции, контроль гипертензии, нут-ритивного и воспалительного статусов.

В настоящее время мы знаем, что хорошо функционирующий сосудистый доступ в начале терапии гемодиализом уменьшает стоимость госпитализации и позволяет избежать постановки центрального венозного катетера большого диаметра в качестве временного доступа со всеми его потенциальными осложнениями, как это было недавно продемонстрировано С. Combe и соавт. Они обнаружили, что относительный риск входной инфекции при туннельном и нетуннельном катетере в сравнении с АВ-фистулой возрастал в 5,0 и 7,8 раза . В Европе 31% пациентов с конечной стадией ХБП начинают терапию гемодиализом на центральном венозном катетере (ЦВК), в Соединенных Штатах Америки - 60% .

Следует предполагать длительный период созревания в случаях двухэтапной суперфициализа-ции артериализованной медиальной подкожной вены или вынужденной постановки протеза вторым этапом. Однако выбор первичной фистулы на локте или плече существенно уменьшает время до первой пункции, у многих больных до 1 нед, как мы часто наблюдаем у наших больных. Причиной является изначально высокий кровоток в фистуле, вызывающий увеличение диаметра питающей артерии и отводящей вены.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПРИ ПЕРВИЧНОМ

СОСУДИСТОМ ДОСТУПЕ

Создание АВ-фистулы - это тщательная работа, требующая творчества, опыта, мастерства и терпения. У большинства пациентов первая фистула на локте или плече выполняется проще и быстрее, чем периферический анастомоз. По моему мнению, так называемая «простая» АВ-фистула на запястье и предплечье какая угодно, но только не простая.

После публикации M.J. Brescia и соавт. об их анастомозе «конец в конец» было разработано много методик. Оперирующий хирург должен иметь навык и опыт формирования любого типа анастомоза, таких как «бок в бок», «бок артерии в конец вены» и даже варианта «конец в конец».

Простая и безопасная техника формирования анастомозов «бок в бок» или «бок артерии в конец вены» была описана У.А. ТеШ8 и соавт. в 1971 г.: швы начинают накладывать от центра задней стенки артерии и вены и затем продолжают вокруг углов, что дает превосходный результат даже при очень маленьких сосудах у детей . Использование первичного анастомоза «конец в конец» в настоящее время следует избегать у пациентов с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий. Прерывание протяженности кальцифицированной лучевой артерии может привести к ишемии кисти, требующей ампутации. Только у очень малого числа пациентов локтевая артерия способна обеспечить достаточное артериальное кровоснабжение руки через пальмарную дугу.

Рассечение артерии и вены должно быть сведено к абсолютному минимуму в основном в целях снижения риска инфицирования и рубцевания; прежде всего необходимо иметь хороший обзор и пространство, позволяющее справиться с неожиданным кровотечением. С возрастанием опыта такие технические ошибки, как длительное напряжение, перекрут и постоянный сосудистый спазм, встречаются менее часто.

Первоначальная венозная транспозиция в нашей практике ограничена только необычными случаями, когда нет другого выхода. Чем больше вен мобилизовано, тем больше будет риск того, что это действие приведет к рубцеванию и протяженному сужению. Это означает длительное или неудачное созревание, необходимость центрального венозного катетера, неадекватную гемодиа-лизную терапию, повышенный риск инфекций и септических осложнений и приведет к хирургической или интервенционной радиологической ревизии.

Кровотечение должно быть полностью остановлено до момента зашивания кожи, что предпочтительнее всего достигается путем наложения небольшого количества подкожных швов из рассасывающегося материала и завершается наложением стерильной адгезивной повязки.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МОМЕНТЫ

Большинство вмешательств по созданию доступа даже у пожилых пациентов и диабетиков выполняют под местной анестезией. При трудных и длительных операциях методом выбора должна стать регионарная анестезия. Общая анестезия обязательна у все увеличивающейся части тяжелобольных и больных диабетом . Антибиотики в рутинной практике не используются, но их назначение может обсуждаться у больных, получа-

ющих иммуносупрессивную терапию и у пожилых пациентов из групп высокого риска.

Нет данных по рутинному применению антикоагулянтов или аналогичных лекарств.

К сожалению, погрешности в хирургической технике не могут быть исправлены фармакологически.

Роль протезов при создании первичного сосудистого доступа

Творческое и высококлассное использование нативных сосудов, основанное на тщательном клиническом и ультразвуковом обследовании, значительно сокращает необходимость в синтетических протезах при создании первичного сосудистого доступа. Тревожные данные при сравнении инфекционных осложнений при АВ-фистуле и протезе были опубликованы Я.К. Dhingra и соавт. . Они выявили, что относительный риск смерти в результате инфекции был выше в 2,47 раза при наличии сопутствующих факторов, например, сахарного диабета у пациентов с АВ-фистулой по сравнению с АВ-протезом.

Распространенной ошибкой является мнение, что протез приходится вшивать из-за сосудов, неподходящих для создания АВ-фистулы . Использование синтетического материала для первичного сосудистого доступа, по нашим данным, ограничено у единичными больными.

Осложнения - ревизия

У многих больных ревизию выполнить технически проще, чем первичный доступ в результате расширения питающей артерии и вовлеченной вены.

Избежание осложнений должно являться основной задачей нефрологов и медицинских сестер; т.е., необходимо тщательное наблюдение и ведение документации. Ранняя диагностика дисфункции АВ-фистулы - это клинический диагноз, и он может быть установлен очень просто и достоверно. Наша задача - ранняя выборочная ревизия нарушения работы фистулы до ее тромбирования.

Мониторинг - наблюдение - пункция

Каждая пункция одновременно сопровождается пальпацией артериализованной вены; в случае сегментарно повышенного внутрисосудистого давления может быть выявлен стеноз; с помощью аускультации можно выявить высокочастотный шум. Сниженный кровоток может наблюдаться у пациентов со стенозом преанастомотической артерии; клиническим симптомом является спадение вены при поднятии руки выше уровня сердца.

Обычно пункцию выполняет медицинский персонал, медицинские сестры. После публикации в. Кгопи^ мы знаем о роли выбора техники

пункции: в зоне пункции могут развиться аневризмы со стенозом между ними. Предпочтительным методом пункции является пункция по типу веревочной лестницы, когда изменяют места пункции от диализа к диализу, что приводит к достаточному, но равному расширению вены.

Известно, что тромбоз - это самое частое осложнение АВ-фистулы, так же как и АВ-протеза. При последнем, как показали J.J. Sands и C.L. Miranda, с помощью регулярного ультразвукового исследования можно добиться уменьшения частоты тромбозов с 3,6 до 1,1 на пациента в год и снижение числа вмешательств по этому поводу с 3,7 до 1,8 на пациента в год. Подобные благоприятные результаты были получены и в отношении АВ-фистулы .

Постанастомотическое стенозирование вен, которое часто наблюдают при АВ-фистуле на предплечье, может быть выборочно восстановлено путем создания нового анастомоза на несколько сантиметров проксимальнее, используя различные техники, зачастую амбулаторно.

Во всем мире существует еще одна важная проблема: высокая частота прекращения работы АВ-фистулы после первого вмешательства, несмотря на стандартизированные предоперационные клинические и ультразвуковые обследования . Причина этого до сих пор обсуждается, и новых литературных сведений по данному вопросу пока нет.

Внутрисосудистые вмешательства используют во многих странах для лечения стеноза и тромбозов АВ-фистулы и частично АВ-протезов, однако отдаленные результаты не воодушевляют. Нет сомнения, что абсолютным показанием для внутрисосудистого вмешательства являются стенозы центральной вены или сопутствующая тяжелая патология, при которой операция открытым доступом не может быть выполнена. Кроме того, стеноз в бассейне верхней конечности - показание для ангиопластики и, если необходимо, постановки стента.

Мы не должны забывать, что адекватное и вовремя выполненное хирургическое пособие хорошо восстанавливает внутреннюю функционирующую поверхность артериализованной вены в сравнении с ангиопластикой, при которой высока частота рестенозов.

Синдром обкрадывания

Много лет назад синдром обкрадывания был уделом пациентов с высоким кровотоком в АВ-фи-стуле.

В наши дни предупреждение периферической

ишемии и/или синдрома обкрадывания после создания АВ-фистулы - нерешенная проблема у диабетиков и пожилых пациентов с угрожающим повышением частоты встречаемости в течение последних лет. У этой категории пациентов синдром обкрадывания наблюдается при объемном кровотоке в фистуле около 400 мл/мин; наложение повязки приведит к тромбозу. У таких пациентов парадоксом является создание АВ-фистулы с высоким кровотоком, которая усиливает предсуще-ствующее критическое снижение периферической артериальной циркуляции. У многих пациентов клинические данные подтверждают окончательный диагноз. Кроме того, мы используем «динамический» ультразвуковой анализ во время сдавления различных отводящих вен; одновременный контроль ультразвукового сигнала вдоль периферической лучевой артерии поможет определить, где необходимо перевязать одну или две вены или закрыть фистулу. Дополнительно может быть выполнена чрезбедренная артериография с визуализацией артериального сосудистого дерева верхней конечности и сдавление АВ-анастомоза; если не происходит восстановления кровотока в лучевой и/или локтевой артерии, можно попытаться использовать две различные хирургические техники.

Во-первых, у пациентов с функционирующей ладонной сетью можно обсуждать дистальное ре-васкуляризационное интервальное лигирование (distal revascularization-interval ligation - DRIL) . При этой хирургической методике производят перевязку плечевой артерии с установкой артерио-артериального шунта, что почти забыто из-за преимущества проксимального артериовенозного анастомоза (proximal arteriovenous anastomosis - PAVA) или проксимального подведения артерии (proximal arterial inflow - PAI), как предложено J. Zanow и соавт. в 2006 г. .

Идея состоит в обеспечении доступа к артериальной системе в более центральном отрезке проксимальной плечевой артерии, подмышечной или даже подключичной артерии. По оригинальной технике необходимы 4- или 5-мм протезы для подведения артериального кровотока к локтевой области путем анастомоза с v. cephalica или другой веной в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей. Последнее время мы преуспели в интеграции предварительно расширенной медиальной подкожной вены вместо установки протеза при выполнении данной техники, что имеет некоторые преимущества и пользу: меньшая стоимость и меньшая частота инфекционных осложнений. Наши предварительные результаты воодушевляют, хотя еще и не опубликованы.

Ишемическая односторонняя нейропатия - это осложнение сосудистого доступа, наблюдаемое почти исключительно у больных диабетом с пред-существующей периферической нейропатией и/или периферическим сосудистым поражением, что было детально описано J.E. Riggs и соавт. в 1989 г. .

Острая боль, слабость, паралич мышц предплечья и кисти развиваются немедленно, в течение минут и часов после создания доступа преимущественно в локтевой зоне и использовании в качестве питающей артерии плечевую. Внезапное прекращение кровоснабжения нервов предплечья и кисти приводит к поражению нервных волокон без некротических изменений в других тканях.

Диагноз ишемической односторонней нейропатии клинический и включает слабость или паралич всех или большей части мышц предплечья и кисти, и парестезии, и потерю чувствительности всех трех нервов. Кисть обычно теплая без относящихся к диагностике изменений качества пульса на лучевой артерии. Электромиография выявляет острую, преимущественно дистальную денервацию нервов всей верхней конечности. Вовлечение в процесс только одного нерва верхней конечности исключает диагноз ишемической односторонней нейропатии и определяет локальное сдавление нерва, например, при гематоме в результате хирургического вмешательства или пункции.

Для предотвращения серьезных и непоправимых неврологических нарушений необходимо срочно закрыть доступ . При выполнении этого исход непредсказуем. Промедление с диагнозом и лечением уменьшит шансы на выздоровление. Нефрологи и сосудистые хирурги должны быть знакомы с подобным осложнением, а штат отделения диализа постоянно обучаться, так как первая возможность выявления находится в их руках. Кроме того, мы не должны забывать, что у большинства пациентов имеющиеся окклюзирующие заболевания артерий могут прогрессировать в течение диализной терапии, приводя, таким образом, к значительному снижению продолжительности жизни в данной группе диализных пациентов .

Центральный венозный катетер

Можно позволить дать несколько замечаний по поводу центральных венозных катетеров.

Катетеризация подключичной вены в 2009 г. уходит в прошлое из-за высокого риска стеноза даже после извлечения. Временный катетер служит в качестве краткосрочного сосудистого доступа. Если постоянный доступ, такой как АВ-фис-тула, недоступен или требует нескольких недель для созревания, перманентный катетер должен

заменить временный доступ. Большой ошибкой является преувеличение мастерства, осторожности и опыта, которые необходимы для избежания технических осложнений при постановке катетера. Первичная пункция, например, внутренней яремной вены, более безопасна и менее рискованна, когда производится под контролем ультразвука. Любой эпизод дисфункции катетера - это отдельная проблема, требующая не только знания соответс-вующих рекомендаций, но и значительного собственного опыта.

Так или иначе, нам нужны протезы, нам нужны катетеры. Искусство - сократить их применение, используя все возможные способы и пути для создания АВ-фистулы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 2009 г. сосудистый доступ у больных с ХБП неизбежно связан с различными условиями. Необходимость сохранения вен с учетом результатов тщательного предоперационного обследования, включающего обязательное ультразвуковое исследование, вносит вклад в выбор оптимальной стороны и места для создания первичной АВ-фисту-лы. Частично влияет качество артерии. Более того, хирургические мастерство и творческий подход сокращают ранние нарушения работы фистулы, что приводит, в свою очередь, к снижению использования центральных венозных катетеров и синтетических протезов, а также частоты ревизий, госпитализаций и стоимости. Необходимы грамотная оценка состояния сосудистого русла у конкретного индивидуума, а также совместный, междисциплинарный подход к созданию и использованию сосудистого доступа.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. New York, National Kidney Foundation, 1997; p.69, Guideline 29

2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006; 48:S176-S317 (suppl 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialysis vascular access survival: Upper-arm native arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Changes in the practice of angioaccess surgery: Impact of dialysis outcome and quality initiative recommendations. J Vasc Surg 2000;31:84-92

5. Allon M, Robbin ML. Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: Problems and solutions. Kidney Int 2002; 62:1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM,Jr. Diabetic vascular access. Dial Transplant 1986;15:307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 1999;56:275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Tailoring

the initial vascular access for dialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. The sad truth about hemodialysis in diabetic nephropathy. JAMA 1972; 222:1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Vascular access survival among incident hemodialysis patients in the United States. Am J Kidney Dis 1997;30:50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): An international hemodialysis study. Kidney Int 2000;57 :S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Relation between gender and vascular access complications in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-1134

14. Beathard GA. Improving dialysis vascular access. Dial Transplant 2002;31:210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. A prospective study of end-to-side vs. side-to-side arteriovenous fistulas for haemodialysis. Brit J Surg 1984;71:640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Low-pressure environment and remodelling of the forearm vein in Brescia-Cimino haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1057-1062

17. Konner K. When insufficient arterial inflow becomes the Achilles heel of the av-fistula - what are the surgical approaches? Nephrol Dial Transplant 2000;15:145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Effect of preoperative sonographic mapping on vascular outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:2013-2020

19. Malovrh M. Native arteriovenous fistula: Preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: Impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998;27:302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Cardiovascular function in hemodialysis patients. In: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Advances in Nephrology, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991;20:249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Comparison of transposed brachiobasilic fistulas to upper arm grafts and brachiocephalic fistulas. Kidney Int 2001; 60:1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney Int 1999;56:275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocephalic jump graft fistula: An alternative for dialysis. Use of elbow veins. Am J Kidney Dis 1999;33:904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Gray DWR. Routine use of arteriovenous fistula construction to dilate the venous outflow prior to insertion of an expanded polytetrafluoro-ethylene (PTFE) loop graft for dialysis. Nephrol Dial Transplant 1993;8:154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proximal forearm fistula for maintenance hemodialysis. Kidney Int 1977;11:71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Dialysis outcomes and Practice pattern study: data on the use of central venous catheters in chronic hemodialysis) Nephrologie 2001;22:379-84. Article in French

28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int 2002;61:305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Internal arteriovenous fistula for hemodialysis. Surg Gynecol Obstet 1971;132:866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. A clustering of epidural abscesses in chronic hemodialysis patients; Risks of salvaging access catheters in cases of infection. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anesthesia for vascular access and peritoneal access for dialysis. In: Vascular and peritoneal access for dialysis. Ed. Andreucci VE. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989;1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Type of vascular access and mortality in U.S. hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:1443-1451

33. Windus DW. Permanent vascular access: A nephrologists view. Am J Kidney Dis 1993;21:457-471

34. Kronung G. Plastic deformation of Cimino fistula by repeated puncture. Dial Transplant 1984; 13: 635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Prolongation of hemodialysis access survival with elective revision. Clin Nephrol 1995; 44(5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: Problems and solutions. Kidney Int 2002; 62:1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Distal revascularization-interval ligation: A durable and effective treament for ischemic steal syndrome after hemodialysis access. J Vasc Surg 2002;36:250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalization of the arterial inflow: a new technique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Upper extremity ischemic monolemic neuropathy: a complication of vascular access procedures in uremic diabetic patients. Neurology 1989; 39: 997-998

40. Miles AM. Vascular steal syndrome and ischaemic monolemic neuropathy: two variants of upper limb ischaemia after haemodialysis access surgery. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300

41. Konner K. Primary vascular access in diabetic patients: an audit. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325

Сосудистый протез – это трубка, сделанная человеком, которая заменяет или создаёт обход настоящего кровеносного сосуда, чаще всего артерии. Успешное развитие сосудистых протезов является выдающимся событием современности. Первый сосудистый протез был разработан в 1960 году. С того времени произошли кардинальные изменения по улучшению качества используемого материала. Современные протезы широко признаны как надёжные и заслуживающие доверия. Операции по замене сосудов стали традиционными, и сотни тысяч людей были успешно вылечены.

Для понимания необходимости замены повреждённого сосуда следует рассмотреть работу сердечно-сосудистой системы. Все части человеческого тела требуют доставки к ним крови. Кровь переносит кислород и питательные вещества к каждой клеточке организма. Кровь распространяется по организму благодаря сосудистой системе, которая состоит из сердца, артерий и вен. Сердце – это высококачественный насос, который работает неустанно на протяжении всей жизни и перекачивает кровь в артерии. Артерии – это трубки, распределяющие кровь по всему телу. Артерии разделяются на ветви, которые становятся всё меньше и меньше до тех пор, пока не превратятся в микроскопические капилляры. В капиллярах кислород и питательные вещества могут легко выходить из крови и поступать к тканям и органам. После того, как кровь проходит через капилляры, она поступает в вены, которые переносят кровь обратно к сердцу в правые отделы. Правые отделы сердца отправляют кровь в лёгкие, где они обогащаются кислородом и поступают в левые отделы сердца, что бы вновь отправиться по всему организму. Этот цикл поддерживает нашу жизнь. В норме наше сердце сокращается более 100 000 раз в день (в среднем 70 ударов в минуту), перекачивая около 7000 литров на суммарном пути в 19 000 километров через всю сосудистую систему.

С возрастом артерии становятся ригидными (неподатливыми), у некоторых людей может развиться атеросклероз - бич современного человечества. Атеросклероз вызывает сужение кровеносных сосудов и, в конце концов может привести к полной их закупорке. Причины развития атеросклероза до конца не выяснены. Известно несколько факторов, способствующих развитию данного заболевания. Вероятна наследственная предрасположенность, гиперхолестеринемия, повышение липопротеидов низкой плотности и понижение липопротеидов высокой плотности, курение, малоактивный образ жизни, высокое артериальное давление, сахарный диабет. Нарушение поступления крови к органам и тканям приводит к нарушению их функции. Повреждённые части не в состоянии работать с той же эффективностью. При этом, если возникает нагрузка, это провоцирует появление симптомов, таких как боль в ногах при ходьбе (симптом перемежающей хромоты). Суженные артерии нижних конечностей не в состоянии обеспечить достаточное количество крои и кислорода во время работы мышц, вследствие этого, в них появляется боль. Похожий процесс развивается в сердце, при поражении артерий, питающих сердечную мышцу. При нарушении поступления крови в головной мозг могут появляться головокружения, кратковременная потеря зрения, Нарушения чувствительности в конечностях, снижение памяти и мнестических функций. Другая проблема в сосудистой системе возникает вследствие истончения стенки сосуда, при этом происходит увеличение сосуда в диаметре и развитие аневризмы. При достижении аневризмой определённого размера, последняя может лопнуть и человек умрёт от потери крови.

Проблема лечения атеросклероза комплексная. Чрезвычайно важным является контроль тех факторов, которые известны как причины развития заболевания. К сожалению, мы мало, что можем сделать с нашей генетической предрасположенностью. Наиболее важным является отказ от курения. Обследование и лечение высокого давления, высокого уровня холестерина, коррекция диабета так же являются очень важным. При соблюдении всех вышеперечисленных мер атеросклероз может остановить своё развитие и стать даже меньше, особенно если Вы не курите. Состояние многих пациентов улучшается при регулярном медикаментозном лечении, направленном на лечения высокого уровня холестерина, высокого давления, улучшение реологических свойств крови, снятие спазма с периферических артерий, стимулирование развитие коллатеральных (окольных) путей кровотока, улучшение питания страдающих тканей и органов. Физические упражнения также полезны, однако не следует работать по принципу: «чем больше, тем лучше». При возникновении боли Вам следует остановить упражнения.

Вышеперечисленные меры – это практически всё, что может потребоваться пациенту для лечения атеросклероза. Однако для некоторой группы больных этих мер недостаточно, и требуются другие формы лечения – хирургические. В случае, если Вам необходимо хирургическое лечение, очень важным этапом исследованием являются ультразвуковое дуплексное сканирование и ангиографическое исследование. Ангиограмма – это рентгенографическое исследование, которое сопровождается введением контрастного раствора (красителя) в сосудистую систему через шприц в области паха или подмышечной области. Ангиограмма даёт карту расположения Ваших артерий и показывает точное раположение сужений и закупорок. Некоторые из сужений могут быть расширены при помощи баллонного катетера, введённого в сосуд через пах или подмышечную область. Баллон располагается напротив сужения и затем раздувается – это так называемая ангиопластика. Часто на месте бывшего сужения внутрь сосуда устанавливают специальный каркас, для предотвращения повторного развития сужения – это стентирование. Другие сосудистые сужения и закупорки, неподдающиеся ангиопластике лечатся при помощи хирургической операции – шунтирования(bypass), т.е. формирование обхода места закупорки.

Сосудистый шунт можно описать как объездную дорогу, построенную вокруг перенаселённого города. При этой методике суженный или заблокированный участок не удаляется, а «обход» присоеденяется в области здорового сосуда выше и ниже участка сужения. Важной особенностью данной методики является хорошее сосудистое русло до и после участка закупорки (что бы дорога до города и после него была хорошей, асфальтированной, а не просёлочной). Выбор материала для шунта зависит от места расположения повреждённого участка сосуда.

Чаще всего искуственный протез сосуда устанавливается при лечении аневризм и закупорок брюшной аорты. При данной локализации протез может безукоризненно работать в течении многих лет.

На фотографии изображён исскуственный бифуркационный протез аорты и подвздошных артерий, установленный по поводу аневризмы аорты 3 типа.

Шунт в области паха и нижних конечностей очень часто изготавливается из собственной вены пациента. Собственная вена – наилучший материал для шунтирования в этой зоне, однако если такого материала нет, приходится так же использовать искуственный протез.

Искуственные сосудистые протезы представляют из себя, разработанные учёнными, заменители настоящих сосудов человеческого организма. Они работают схожим образом с естественными сосудами. Сосудистый протез – это сложный материал, изготовленный в виде трубки различного диаметра и длины. Сосудистый протез имеет большой запас прочности и устойчивости, значительно превосходящий прочность и устойчивость естественных артерий.

Существует некоторая вероятность, что шунт будет работать не вечно? Да существует. На это может оказывать влияние множество факторов. Прежде всего, это дальнейшее прогрессирование атеросклероза. Насколько будет прогрессировать атеросклероз после операции зависит от выполнения пациентом рекомендаций хирурга: отказ от курения!, медикаментозное лечение, санаторно-курортное лечение. Причиной прекращения работы шунта могут быть, постепенно формирующиеся наслоения на внутренних стенках шунта, при значительной его длине. Приём определённых доз «разжижающих» препаратов может помочь продлить работу шунта и функциональное состояние органа или конечности.

Создание искусственных протезов артерий – одно из величайших достижений медицины 20 века. Следующий шаг – создание полноценного венозного протеза. Возможно в будущем научаться выращивать искусственные протезы из стволовых клеток, а пока протезирование искусственными сосудами единственный метод продления полноценной жизни.

Синтетические артерио-венозные протезы.

1. Что такое артериовенозный доступ для гемодиализа? Для проведения эффективного сеанса гемодиализа с достаточно высокой степенью очистки необходимо обеспечить скорость потока крови через диализную машину в 300 мл/мин. Кровь в таком объёме можно получить только из центральной вены или из артерии. Из периферической вены кровь с такой скоростью получить невозможно. Идея запуска артериального кровотока в подкожную вену была реализована в 1966г. Тогда были сформированы первые артериовенозные фистулы (АВФ) на предплечье и получены хорошие практические результаты их применения. Формирование соустья между артерией и подкожной веной приводит к многократному увеличению потока крови в этой вене. В результате постоянного сброса крови вена дилатируется. Для проведения через искуственную почку кровь отводится в экстракорпоральный контур при помощи двух диализных игл, вводимых в просвет «фистульной» вены на некотором расстоянии друг от друга, для забора и возврата крови соответственно. Такое противоестественное шунтирование крови мимо периферического русла конечно меняет регионарную гемодинамику, однако эти изменения обычно компенсируются за счёт коллатералей, и клинические проявления ишемии или венозной гипертензии периферических тканей развиваются редко. Тяжелые гемодинамические нарушения полностью регрессируют после лигирования АВФ.

2. Когда возникает необходимость в синтетическом протезе? Срок службы АВФ ограничен. Потеря сосудистого доступа происходит в результате тромбоза или инфекции. Вслед старой формируется новая АВФ, потом ещё и ещё. В жизни многих диализных больных наступает момент, когда позади годы лечения гемодиализом, несколько операций по формированию артерио-венозной фистулы (АВФ), и возможности формирования нового нативного (т.е. из собственных сосудов) сосудистого доступа исчерпаны. В некоторых случаях уже в самом начале диализной терапии хирург сталкивается со значительными трудностями при формировании АВФ из собственных сосудов, например у пациентов с ожирением. В таких ситуациях формирование постоянного сосудистого доступа (ПСД) возможно при помощи протеза. Артерио-венозные протезы (АВП) могут быть биологическими: аутогенными (протез из аутовены), аллогенными (трупная вена, вена пупочного канатика), ксеногенными (бычья сонная артерия, бычий мочеточник, бычья мезентериальная вена). Артериовенозные протезы могут также быть синтетическими: полиуретановые, тефлоновые, дакроновые, политетрафторэтиленовые. Наибольшее распространение на современном этапе развития хирургии сосудистого доступа получили синтетические протезы из микропористого политетрафторэтилена (ПТФЭ). Доступны на рынке варианты разной длины, толщины и диаметра, усиленные съёмными и встроенными кольцами, протезы с зауженным артериальным или расширенным венозным концом. Далее изложены особенности установки и ведения АВП.

3. Как используются синтетические протезы в артериовенозной позиции? Артериовенозный протез вшивается одним концом в артерию и другим концом в вену, функционируя в качестве подкожного артериовенозного шунта. Имплантированный протез играет роль фистульной вены, пунктируется для осуществления доступа к крови для проведения гемодиализа. Соответственно он должен быть расположен поверхностно и прямолинейно под кожей на удобной для пункции стороне конечности. При этом протез должен быть достаточной длины (минимум 15-20см). Это необходимо для ротации пункций (перемены мест пункций между сеансами для рубцевания дефектов стенки) и для обеспечения минимально допустимого расстояния между диализными иглами (5 см), предотвращающего рециркуляцию между иглами. При рециркуляции уже очищенная кровь из «возвратной» иглы повторно засасывается в «заборную» иглу. Это приводит к снижению эффективности гемодиализа. Кроме того необходимым условием для нормальной работы АВ протеза является достаточный уровень кровотока (по данным литературы 600 мл и более). Дело в том, что высокая скорость потока крови необходима не только для проведения эффективного гемодиализа. Высокая скорость кровотока в протезе является естественным препятствием для тромбоза. Линейная скорость крови в протезе многократно превышает скорость в артерии при естественных условиях. Это условие (одно из трёх по Вирхову) даёт определённый «запас прочности» против других двух возможных тромбогенных факторов: а)гиперкоагуляция и б)повреждённая (в нашем случае – чужеродная) сосудистая стенка. Стремясь получить высокую скорость кровотока в протезе, для имплантации необходимо выбрать такие сосуды, которые могут обеспечить такой кровоток. Артерия – высокий поток крови, вена – низкое сопротивление.

4. Этап планирования сосудистого доступа. Расположение протеза на конечности зависит от расположения сосудов, способных обеспечить необходимый кровоток протезу. Анатомия сосудов может быть изменена предшествующими операциями по формированию ПСД. Свои коррективы в план операции могут внести последствия флебитов поверхностных вен, атеросклероз или диабетический кальциноз дистальных артерий. Выбирая будущую локализацию протеза необходимо соблюдать принцип экономии сосудов, то есть при прочих равных условиях выбор должен быть сделан в пользу более дистального расположения, так чтобы сохранить сосудистые вакансии для будущих операций. Осмотр больного должен выполняться в тёплом, хорошо освещённом помещении. Вены пальпируются ниже манжетки тонометра, раздутой до 50 мм рт ст. Пальпацию необходимо дополнить УЗ исследованием диаметра и проходимости сосудов. Диаметр артерии и вены для имплантации протеза должен быть не менее 3 мм. Определение пульсации на плечевой артерии – достаточное условие для протеза. Дистальные артерии не всегда могут с уверенностью вовлекаться в формирование доступа. Стесняющими факторами для использования дистальных артерий являются часто встречающийся распространённый кальциноз и малый диаметр. Вена может быть использована как подкожная, так и глубокая (одна из двух сопровождающих плечевую артерию). Чем больше диаметр вены, тем лучше кратко- и долгосрочный прогноз для протеза. Замечено, что в крупных венах реже развивается стеноз в результате псевдоинтимальной гиперплазии.

Протез может быть расположен на конечности в двух вариантах: прямом и петлевом. Наиболее распространена петля. Такая форма используется в тех случаях, когда пригодные для операции вена и артерия расположены на конечности близко друг к другу. Преимущество петли в том, что максимальная длина протеза укладывается в ограниченной области, оставляя широкую возможность для ротации пункций на обеих половинах протеза. Петлёй протез укладывается, например, когда в доступ вовлекаются плечевая артерия в локтевой ямке и венозная локтевая развилка, или плечевая артерия и базилярная вена, или плечевая артерия и глубокая вена. Во всех этих случаях между сосудами дистанция не более 3-х см, они могут быть выделены из одного разреза. Петля также используется для плечевой артерии и головной вены на плече. В этом случае большое расстояние между сосудами требует двух отдельных разрезов для выделения каждого из них. Возможны и нестандартные варианты петли с ветвями разной величины. Всё зависит от конкретной анатомической ситуации и расположения пригодных для формирования АВП сосудов. Основным условием остаётся достаточная суммарная протяжённость сегментов протеза, предназначенных для пункции - более 15-20 см. Необходимо понимать и учитывать, что врачи гемодиализа, несущие ответственность за сохранность протеза, не будут рисковать, пунктируя вблизи анастомозов и вблизи вершины петли. Ближайшие к п/о рубцам 3-5 см протеза для пункций использоваться не будут. Также не будут использоваться для пункций зоны изгибов протеза, если таковые допущены при имплантации. Поэтому общая длина используемого в виде петли протеза должна быть не менее 25- 30 см.

Протез также может быть уложен на конечности и в прямом виде. Это возможно при большом удалении артерии и вены друг от друга. Например, когда используется дистальный сегмент лучевой артерии (очень редкий вариант) и одна из вен на уровне локтевого сгиба или нижней трети плеча. Второй вариант прямого протеза: плечевая артерия в локтевой ямке – подмышечная вена. В обоих случаях пункционный сегмент протеза также должен быть достаточной протяжённости. Кроме перечисленных вариантов, прямой протез может быть расположен в виде «моста» между удалёнными друг от друга артерией и фистульной веной, оставшейся после потери АВФ. Это возможно, когда уже послужившая фистульная вена расширена и пригодна для проведения диализа, но ближайшая артерия облитерирована, и без посредничества протеза соединение вены с ближайшей пригодной артерией невозможно. Например: прямой протез-мост между плечевой артерией в локтевой ямке и расширенной головной веной в нижней половине предплечья. Такой протез может использоваться для пункций, но может и оставаться нетронутым, выполняя исключительно роль «моста». При этом пунктироваться обеими иглами будет только вена.

Этап планирования должен быть закончен чётким планом, отвечающим на вопросы: какие сосуды и на каком уровне будут использованы для имплантации протеза? Если планируется петля – будут ли эти сосуды доступны из одного разреза или из разных? Может ли быть продлён разрез в проксимальном направлении (в сторону увеличения диаметра сосудов) при необходимости? Где будет проведён протез, и какой он должен быть длины?

Операцию с участием синтетического протеза нельзя планировать при системных проявлениях бактериальной инфекции. Вероятное гематогенное обсеменение протеза консервативному лечению не поддаётся. Инфицированный протез придётся удалить.

5. Техника имплантации артериовенозного протеза .

Очень важно предусмотреть противоинфекционную защиту. Она может включать пред- и послеоперационное системное введение антибиотиков, введение антибиотика местно вместе с раствором анестетика. Необходимо тщательно соблюдать асептику, обработку операционного поля многократно в течение операции или использование барьера. Роль барьера может играть самоклеящаяся плёнка или операционное бельё, подшитое по периметру операционной раны. Важно исключить контакт кожной бактериальной флоры с материалом протеза.

Планирование операции после тщательного осмотра должно быть завершено планом операционного доступа. Адекватный доступ к сосудам – половина успеха операции. Адекватный доступ – это такой доступ, из которого будет легко выделить выбранные для протеза сосуды необходимой длины, после чего будут наложены надёжные анастомозы с протезом. Необходимо заранее наметить разрез маркером, или запомнить ход и длину его по окружающим ориентирам (родинки, п/о рубцы), так как после инфильтрационной анестезии внешний вид конечности может измениться, кожные складки и венозный рисунок исчезнут. Во всех случаях рекомендуются продольные разрезы. Во-первых, продольный разрез на конечности менее травматичен (с меньшей вероятностью будут повреждены продольно же расположенные нервы и лимфатические сосуды). Во-вторых, такой разрез может быть при необходимости продлён вдоль выделенных сосудов.

Рассмотрим наиболее распространённый вариант артериовенозного протеза на предплечье – петля с анастомозами в локтевой ямке. После продольного разреза, обычно достаточно 5 см, в подкожном жировом слое выделяется локтевая венозная развилка. Расположение венозного анастомоза здесь выгодно, так как отсюда сброс крови осуществляется сразу в трёх направлениях: в направлении головной вены, в направлении базилярной вены, и, через постоянно присутствующую здесь коммуникантную вену, в направлении системы глубоких вен, сопровождающих артерию. Венозные гемодинамические условия в этой зоне наиболее благоприятны для протеза, обеспечивая максимальный отток и низкое сопротивление. Плечевая артерия выделяется здесь же после рассечения фасции Пирогова. В этом месте обычно расположена её трифуркация (деление на лучевую, локтевую и общую межкостную ветви). Для анастомоза с протезом выделяется участок плечевой артерии сразу выше её разделения. Стандартный протез, пригодный для использования в этой локализации, имеет диаметр 6 мм и длину 40 см. Чтобы минимизировать контакт протеза с внешней средой, он должен извлекаться из упаковки непосредственно перед имплантацией. Рекомендуется пропитать пористый материал протеза под давлением (при помощи шприца) раствором антибиотика. Протез проводится под кожей после выделения сосудов и до наложения анастомозов. Для этого используется изогнутый корнцанг или специальный тоннелер. Для укладки протеза в виде петли потребуются один или два дополнительных разреза по 1-2 см в области изгиба. Протез должен проводиться непосредственно под дермой по прямой траектории, без изгибов и ныряний вглубь. Не должно быть перекрутов и перегибов протеза в канале. Если используется растягивающийся протез (stretch), он должен быть субмаксимально растянут до примеривания к сосудам и отсечения излишков на концах. Если протез не растянуть заранее, то после включения в кровоток протез будет растянут под воздействием артериального давления, а избыточная длина протеза уложится волнообразными изгибами под кожей. Эти изгибы в будущем будут усложнять пункции на диализе. Такой протез не будет доступен для диализной иглы по всей своей длине, как это должно быть. Но, всё же небольшой запас эластичности должен быть оставлен. Дело в том, что эластичность протеза определяет его способность к некоторому смягчению систолической волны, которая вероятно играет роль в развитии псевдоинтимальной гипертензии и стеноза вены. После проведения протеза под кожей дополнительные разрезы должны быть ушиты. Так мы уменьшаем продолжительность контакта протеза с окружающей средой до минимума. Венотомия выполняется таким образом, чтобы анастомоз располагался над устьями имеющихся венозных ветвей, так чтобы поток крови из протеза имел максимально широкий совокупный путь оттока. Все пути венозного оттока, доступные через венотомию, с целью профилактики тромбоза и для оценки сопротивления заполняются при помощи шприца под давлением гепаринизированным физраствором, чтобы окончательно убедиться в пригодности вены. Шприц 20 мл должен опорожняться в вену быстрее 4 секунд. Если диаметр вен погранично мал, рекомендуется в целях обеспечения дополнительного оттока крови в ретроградном направлении до ближайших коллатералей, пуговчатым зондом разрушить ближний дистальный венозный клапан. Первым накладывается венозный анастомоз, затем артериальный. Оба анастомоза накладываются по типу конец протеза в бок сосуда. Если имеется вена большого диаметра (более 5 мм), может быть наложен анастомоз с веной конец в конец. Срез концов протеза должен быть сделан косым, так чтобы протез отходил от артерии и подходил к вене под углом – это необходимое условие для успешной тромбэктомии в будущем. Кроме того сближение осей протеза и вены делает поток крови из протеза в вену более физиологичным. Идеальной с этой точки зрения конфигурацией анастомоза, при условии достаточного диаметра вены, является анастомоз конец в конец. Венозный конец протеза также должен быть срезан косо в виде буквы S, так чтобы при сшивании в углы венотомии вставлялись поперечные срезы стенки протеза. Таким образом уменьшается риск сужения сосуда при наложении стежков непрерывного шва в углах анастомоза. Размер венозного анастомоза от 1 до 2-х см. Размер артериального анастомоза около 1 см. Увеличивая размер артериального анастомоза, добиться увеличения кровотока невозможно, так как диаметр протеза всё равно остаётся постоянным – 6мм. А вот снизить кровоток через протез (например, в целях профилактики синдрома обкрадывания) можно, уменьшив диаметр артериального анастомоза (наложив шов на сам протез или используя протез с зауженным до 4 мм артериальным концом).

Для наложения анастомозов используется полипропиленовый или политетрафторэтиленовый шовный материал 6-0. В проксимальных углах анастомозов расстояние между стежками непрерывного шва должно быть минимальным, чтобы уменьшить затягивающий «кисетный» эффект, которым обладает любой непрерывный шов. Грубые и редкие швы в этом месте могут привести к сужению и без того малого просвета сосуда. В зависимости от конкретной ситуации и предпочтений хирурга анастомозы накладываются непрерывным швом на двух или на одной держалке, снаружи или изнутри, одной или двумя иглами навстречу друг другу. Но не рекомендуется проксимальный, самый важный угол анастомоза (артериального и венозного) шить вслепую, то есть последним, когда невозможно проконтролировать качество шва изнутри. Таким образом, желательно начинать непрерывный шов с дистального угла анастомоза или с середины боковой стенки и там же и заканчивать его. После пуска в кровоток в течение нескольких минут наблюдается кровотечение из игольных проколов протеза по линии швов. Такие кровотечения останавливаются терпеливым, плотным, но не сильным прижатием салфеткой по всей длине сосудистых швов в течение нескольких минут. На фоне гипокоагуляции кровотечение может быть более продолжительным. В норме должно ощущаться систоло-диастолическое дрожание над всем протезом. Отсутствие дрожания в диастолу указывает на высокое сопротивление, низкую скорость кровотока в протезе и высокую вероятность тромбоза в ранние сроки. Если же дрожание не ощущается даже в систолу, и определяется только высокая пульсация на протезе - имеется высокое сопротивление, и кровоток очень низкий или отсутствует вовсе. Если определяется слабая пульсация и низкий тургор протеза – вероятен слабый приток крови из артерии. Самые частые причины низкого кровотока через протез: грубый дефект в анастомозе, перегиб протеза в вершине петли, перекрут протеза в канале, неучтённый дефект вены выше анастомоза (стеноз или окклюзия), переоценка возможностей артерии. Многие из выявленных дефектов оставляют возможность для немедленной коррекции и сохранения доступа.

Перед зашиванием необходимо обработать рану перекисью водорода с целью антисептики и механической очистки раны от детрита, пыли и случайных микробных тел. Ушивание раны должно быть послойным.

6. Ранний послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться разные негативные явления. 1) Тромбоз протеза в течение нескольких минут или часов после операции указывает на неприемлемые анатомофункциональные условия для протеза на данных сосудах (не обеспечивают достаточный кровоток). Можно выполнить тромбэктомию, переложить анастомозы. Тромбированный в ранние сроки протез должен быть удалён. 2) Если тромбоз протеза развивается спустя несколько дней после операции, вероятность успешной тромбэктомии достаточно высока. Если тромбэктомия не эффективна – протез должен быть удалён. 3) Вскоре после операции обычно развивается отёк конечности, в течение нескольких суток он может прогресировать. Компенсация венозной гипертензии, связанной с артериовенозным шунтированием происходит в течение 1-2-х недель за счёт коллатералей и, вероятно, благодаря механизмам адаптации на тканевом уровне. Причиной же длительно сохраняющегося отёка является стеноз центральных путей венозного оттока (на уровне подключичной, плечеголовной или даже верхней полой вены). Это последствия стояния центральных венозных катетеров. Выраженный отёк конечности может стать препятствием для безопасной пункции протеза. В тяжёлых случаях протез подлежит удалению, или лигированию. После прекращения артериовенозного сброса отёк быстро регрессирует. 4)Лимфорея из п/о раны повышает риск инфицирования протеза, чаще встречается при поперечных разрезах кожи. Поэтому рекомендуются продольные разрезы, как менее травматичные. 5)Инфицирование раны и протеза в раннем п/о периоде является следствием интраоперационных нарушений асептики. Инфицированный протез должен быть удалён.

Спустя 2-3 недели после операции протез может быть использован для проведения гемодиализа. К этому времени отёк уже полностью регрессировал, поверхностно расположенный протез легко определяется пальпаторно по всей своей длине, мягкие ткани вокруг протеза несколько уплотняются. Но более надёжная фиксация протеза в канале (обрастание соединительной тканью) наступает спустя несколько месяцев. Пациент должен быть обучен тщательной обработке кожи в зоне пункций водой с мылом за несколько минут перед диализом. Перед пункцией диализный персонал обрабатывает эту зону антисептиком. Во время пункции направление иглы должно совпадать с осью протеза и направлением кровотока. Место пункции, глубина и направление иглы должны гарантировать от ранения боковой и задней стенки протеза. Это может привести к формированию гематомы и ложной аневризмы. Обычно, при использовании петлевого протеза, каждая его половина предназначается для соответствующей иглы: артериальная половина (которая ближе к артериальному анастомозу) - для артериальной (заборной) иглы, венозная половина – для возвратной иглы. Необходимо чередовать места пункции от диализа до диализа, раскалывая «дорожками» с шагом в 5 мм максимально возможную длину протеза. Не рекомендуются пункции вблизи анастомозов и вершины петли, так как при пункции любого нелинейного отрезка протеза выше риск повреждения боковой или задней стенки. По окончании сеанса гемодиализа после удаления игл гемостаз осуществляется умеренным прижатием в течение 5-15 минут.

7. Без стеноза нет тромбоза? Первая болезнь артериовенозных доступов для гемодиализа – так называемая псевдоинтимальная гиперплазия, которая развивается в стенке вены в зоне анастомоза и на некотором протяжении вены выше его. При этом стенка вены значительно утолщается, просвет постепенно суживается, что приводит к снижению кровотока через доступ и, рано или поздно, к тромбозу. Считается, что причиной гиперплазии и стеноза вены является непривычные для вены высокое давление и систолическая волна, в результате чего стенка вены вырабатывает (компенсаторную?) реакцию в таком виде. Гиперплазия развивается в большинстве, но не во всех случаях, и не всегда приводит к значимым стенозам. Возможно, это зависит от изначального диаметра вены, конфигурации анастомоза. По мере прогрессирования стеноза в протезе повышается давление и снижается скорость кровотока. Снижение линейного и объёмного кровотока может быть зарегистрировано при помощи УЗИ. Заподозрить проблемы можно по косвенным признакам: последние месяцы протез стал твёрже, пульсация высокая; давление в венозной магистрали постепенно растёт от диализа к диализу; снижается доза диализа, наблюдается гиперкалиемия после диализа. Эффективность диализа при стенозе снижается в результате нарастания рециркуляции крови между иглами по мере снижения скорости кровотока. Прогрессирующее снижение кровотока в протезе приводит к его тромбозу рано или поздно. Обычно это случается через несколько часов после очередного диализа по мере инактивации введённого гепарина, на фоне гиповолемии и сгущения крови - последствий ультрафильтрации.

Считается, что тромбоз артериовенозного доступа, в том числе и артериовенозного протеза, в подавляющем числе случаев имеет причиной стеноз вены.

В редких случаях, причиной низкого кровотока в доступе, предрасполагающей к тромбозу, может быть стенозирующий атеросклероз артерии. Также, в некоторых случаях, не удаётся установить наличие стеноза, и после успешной тромбэктомии сосудистый доступ функционирует длительно и эффективно. Причиной тромбоза доступа без каких-либо анатомических предпосылок может быть выраженная артериальная гипотензия после гемодиализа.

8. Восстановление проходимости артериовенозного протеза. При тромбозе протеза всегда должна быть предпринята попытка его растромбирования. Доступ к протезу осуществляется в одной из непунктируемых зон: или вершина петли, или вблизи венозного анастомоза. Последняя локализация выгоднее, так как если в ходе тромбэктомии будет выявлен венозный стеноз, этот доступ будет использован для последующей реконструкции – обходного реанастомоза. Итак, выделяется протез в непунктируемой зоне, надсекается поперечно по верхней стенке на 4-5 мм. Тромбэктомия осуществляется при помощи баллонного катетера Фогарти диаметром 6 френч. Наполнение баллона - около 1 мл. Тромбэктомия выполняется поэтапно и многократно, чтобы гарантировать полную очистку протеза от фрагментов тромба. Кроме свежих мягких тромбов, иногда попадаются старые плотные наложения в виде слепка протеза. Такой старый пристеночный тромбоз – подтверждение стеноза вены. Они, кстати, обычно и расположены в венозной половине протеза. В подобных случаях на помощь катетеру Фогарти должен прийти пуговчатый зонд. При помощи зонда или длинной бранши пинцета, введённого в просвет протеза, механически обрабатывается протез изнутри, ошмётки легко удаляются баллоном. Сначала выполняется тромбэктомия из венозной части протеза с заходом в вену на 10-20 см. По ходу процедуры по объёму предельного наполнения баллона оценивается наличие, степень и протяжённость стеноза вены. После освобождения венозной части выполняется тромбэктомия из артериальной части протеза с заходом за артериальный анастомоз. Артерия при тромбозе протеза обычно остаётся проходимой, и тромбоз протеза имеет своё начало от линии анастомоза. В этом месте образуется плотный красный тромб с белой или серой вогнутой поверхностью, соответствующей просвету артерии. Эта «артериальная пробка» имеет длину 1-2 см и чем продолжительнее тромбоз – тем она плотнее. Тромб за пробкой по всей длине протеза – мягкий и легко фрагментируется при тромбэктомии, пробка же сохраняет свою форму. Получение артериальной пробки в ходе тромбэктомии – главный и обязательный критерий очистки артериальной части протеза. Иногда после удаления баллоного катетера из просвета протеза пробку выбивает фонтаном крови незаметно для оператора. В этом случае при тщательном осмотре она может быть найдена на белье вокруг зоны операции. После получения пробки следует оценить поток крови со стороны артериального анастомоза освободив на долю секунды просвет от зажима: поток крови должен быть «фонтанирующим», «пенящимся». Если поток крови слабый – вероятно не получена артериальная пробка, в просвете протеза остались фрагменты тромбов или имеется сужение артерии.

В некоторых случаях, особенно при тромбэктомии в поздние сроки, когда артериальная пробка уже плотно фиксирована в протезе, необходим дополнительный доступ вблизи артериального анастомоза: когда пробку не удаётся удалить дистанционно катетером, может получиться выковырять её при помощи зонда из ближайшего доступа. Такой подход к растромбированию позволяет восстановить проходимость протеза спустя несколько недель после тромбоза.

После очистки каждой половины протез заполняется под давлением гепаринизированным физ. раствором. При этом по скорости опорожнения шприца в сторону венозного анастомоза примерно можно оценить сопротивление. Если 20мл шприц опорожняется быстрее 4 секунд – сопротивление считается невысоким. Но шприц должен быть непритёртым. Сначала нужно проверить шприц в стакане, чтобы не спутать свойство вены со свойством тугого поршня шприца.

Если получен хороший кровоток со стороны артерии и не выявлено венозного стеноза – дефект протеза ушивается, кровоток в протезе восстанавливается, и доступ может быть немедленно использован для проведения гемодиализа. Чаще выявляется венозный стеноз. При наличии технической возможности стеноз может быть подтверждён интраоперационно при помощи ангиографии.

Задача хирурга – сохранение сосудистого доступа. При выявлении стеноза вены в зоне венозного анастомоза в большинстве случаев может быть выполнена реконструкция венозного анастомоза. Существует 3 варианта реконструкции:

1) Пластика венозного анастомоза. Из рубцов выделяется вся зона протезо-венозного анастомоза, рассекается вдоль стенозированный участок (с продолжением разреза при необходимости вдоль протеза) и вшивается заплатка из аналогичного материала (ПТФЭ).

2) Венозный реанастомоз. Протез можно отсечь от вены и наложить новый анастомоз с другой веной подходящего диаметра, если конечно таковая вблизи доступна.

3)Проксимальный венозный реанастомоз (обходной реанастомоз) - самый распространённый и простой вариант. Необходимо выделить протез и отсечь вблизи венозного анастомоза; затем из отдельного разреза выделить дренирущую его «фистульную» вену выше выявленного её стеноза; протез нарастить конец в конец отрезком аналогичного протеза необходимой длины; удлинённый таким образом протез проводится под кожей к выделенной выше вене и вшивается в неё конец в бок или конец в конец.

Выгоду немедленной венозной реконструкции сложно переоценить: во-первых удаляется причина тромбоза – стеноз; во-вторых протез может быть использован сразу же после операции; в-третьих нет необходимости в катетеризации центральной вены; в-четвёртых соблюдается принцип экономии сосудистых ресурсов, ведь используется та же самая вена выше стеноза. Если же при выявленном стенозе реконструкцию анастомоза не выполнить – рецидив тромбоза вероятно наступит в течение нескольких дней или недель.

Имеется возможность выявления и коррекции стенозов заблаговременно, не дожидаясь тромбоза. При регулярном мониторировании сосудистого доступа могут быть зарегистрированы признаки снижения кровотока. Стеноз подтверждается при плановой ангиографии. Коррекция стеноза выполняется путём эндоваскулярной ангиопластики или путём описанной выше реконструкции анастомоза в плановом порядке.

9. Гемодинамические осложнения. Противоестественный сброс крови из артерии в вену, минуя периферическое русло, приводит к нарушению как регионарной, так и системной гемодинамики. Объёмный кровоток через 6-мм протез редко превышает 1л/мин, поэтому гемодинамические осложнения при АВ протезах встречаются реже. Эти осложнения больше характерны для нативных проксимальных (на плечевой артерии) или, реже, дистальных (на лучевой артерии) АВФ. В течение «жизни» некоторых АВФ анастомоз постепенно растягивается, артерия и вена дилатируются, что приводит к росту объёмного кровотока иногда до 2-3 л/мин. Диаметр же синтетического АВ протеза постоянный – 6 мм, и кровоток возрастает со временем в небольшой степени.

Выделяется 3 типа нарушений: синдром обкрадывания, синдром венозной гипертензии, сердечная недостаточность.

Синдром обкрадывания развивается в тех случаях, когда степень шунтирования крови мимо периферии превышает компенсаторные возможности конечности. Дело в том, что АВФ и АВП часто «забирают» не только весь магистральный кровоток из проксимального отдела артерии, но и часть ретроградного кровотока из дистального отдела артерии, который обеспечивается коллатералями. Вот от степени обкрадывания коллатерального кровотока и возможностей этого коллатерального кровотока и зависит тяжесть клинической картины синдрома обкрадывания. В лёгких случаях пациентов беспокоит бледность и зябкость кисти, они постоянно носят перчатку. В зависимости от тяжести присоединяются онемение, постоянные боли в пальцах и кисти, слабость мышц, сухая гангрена пальцев. Лечение тяжёлых случаев – срочное лигирование доступа. После прекращения шунтирования крови улучшение наступает уже в первую минуту, симптомы регрессируют полностью. В некоторых случаях хорошего эффекта можно достичь путём частичного лигирования (сужения) вены (протеза).

Не следует путать синдром обкрадывания и ишемическую нейропатию. В последнем случае интенсивные боли по ходу нерва (обычно срединного) значительно усиливаются во время диализа. В междиализный период могут вообще отсутствовать или носить невыраженный характер.

Имеется также ещё одно осложнение, сопровождающееся болью в руке – синдром карпального канала. Эта проблема не связана с функционированием АВФ, проявляется у многолетних диализных больных, вызвана амилоидозом и сдавлением срединного нерва в канале под удерживателем сухожилий сгибателей. Больные жалуются на боли в кисти постоянного характера в зоне ответственности срединного нерва и невозможность полностью разогнуть пальцы.

Синдром венозной гипертензии развивается на фоне стеноза или окклюзии центральной вены. Проявляется отёком конечности, цианозом и трофическими нарушениями вплоть до язв (обычно на тыле кисти). Выраженность синдрома зависит от величины сброса по АВП, степени стеноза подключичной (или/и плечеголовной) вены, развитости коллатералей венозного оттока на грудной клетке. Коррекция синдрома венозной гипертензии в случае стеноза может быть с успехом выполнена путём эндоваскулярной ангиопластики стеноза центральной вены. При окклюзии это невозможно. Однако высока вероятность рецидива стеноза после ангиопластики. Тяжёлые случаи венозной гипертензии требуют лигирования АВФ.

Сердечная недостаточность после наложения АВФ и АВП может усугубиться за счёт дополнительной нагрузки на сердце, минутный объём которого увеличен «холостым» объёмом кровообращения через АВП. Тяжесть этого осложнения и необходимость лигирования доступа определяется индивидуально.

10. Инфекция протеза. Инфекция послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде обычно связана с инфекцией протеза. Антибактериальная терапия при инфицировании протеза неэффективна. Такой протез должен быть удалён. Протез удаляется полностью с лигированием или пластикой артерии. Дефект артерии может быть ушит непрерывным швом; может быть произведена пластика артерии аутовеной. Если это невозможно артерия может быть лигирована.

В более поздние сроки, инфекция протеза чаще носит локальный характер, связана с пункцией и нарушением правил асептики на диализе. В таких случаях ограниченного по протяжению инфицирования выполняется реконструкция протеза: половина петли, несущая свищ иссекается и заменяется на новый протез. Из двух разрезов выделяется половина петли в пределах здоровых (неинфицированных) тканей вне зон пункций. Затем из третьего, окаймляющего свищ разреза, иссекается сегмент протеза, несущий инфицированный участок. Петля протеза восстанавливается двумя анастомозами конец в конец при помощи отрезка аналогичного протеза, проведённого под кожей в стороне от инфицированной зоны. При этом диализ продолжается с использованием другой половины петли.

11. Аневризмы протеза. Каждый прокол протеза диализной иглой оставляет дефект в его стенке. Все пункции выполняются по передней поверхности протеза, по одной линии. 1 диализ – 2 прокола, за неделю – 6 проколов, в течение месяца – более 24, в год – примерно 300 проколов. Каждый дефект протеза замещается рубцовой тканью. Спустя годы эксплуатации передняя стенка протеза оказывается рассечённой по всей длине, края протеза расходятся, и пункции выполняются в стенку так называемой истинной аневризмы, которая представляет собой единый слой соединительной ткани, включающий в себя капсулу протеза и рубцово-изменённую кожу. Истинной аневризмой протеза её можно назвать условно, так как сам протез не растягивается. Такие аневризмы, при правильном чередовании мест пункций, замещают собой протез по всей длине. Если же пункции выполнялись в избранные участки - локальное мешковидное перерождение развивается быстрее, выглядит не эстетично, и ограничивает зоны пункций. Стеноз вены и повышенное давление в протезе, вероятно, способствуют более быстрому развитию аневризм. Обычно, наиболее глубокие места выпячиваний выстланы старыми пристеночными тромбами. Такие протезы труднее растромбировать, нужен баллонный катетер большего, чем обычно диаметра. Сами по себе истинные аневризмы АВ протезов не являются показанием для какого-либо вмешательства. Иногда, в результате локальной инфекции рубцовых тканей в месте пункции, стенка аневризмы истончается настолько, что появляется угроза разрыва. В этом случае протез должен быть лигирован выше по кровотоку. В редких случаях распространённой инфекции таких протезов удаление их может представлять технические трудности. В результате длительно протекавшей латентной инфекции капсула вокруг протеза значительно утолщается, принимает хрящевидную плотность, выполняя таким образом роль защитного вала, локализующего очаг инфекции. Протез удаётся удалить из длинных разрезов, часто фрагментами, вместе с окружающими тканями.

Иногда во время диализа иглой травмируется боковая или задняя стенка протеза. Пальцем выполнить гемостаз здесь сложнее, чем на передней стенке. В этом случае возле протеза образуется гематома. Если дефект стенки протеза велик (продольной ранение иглой), может образоваться ложная аневризма. Ложная аневризма представляет собой округлую гематому с полостью внутри, в которой регистрируется турбулентный кровоток. Пальпаторно определяется отчётливая пульсация гематомы и систолодиастолическое дружание. Пульсирующие гематомы всегда напряжены, могут привести к сдавлению и тромбозу протеза. Выполняется операция: ушивание дефекта протеза; или замещение сегмента протеза, несущего дефект, отрезком нового аналогичного протеза. Если аневризма образовалась в раннем сроке после операции в зоне анастомоза – необходимо выполнить ревизию и ушить дефект анастомоза. Если же аневризма появилась в поздние сроки в зоне анастомозов, нужно подозревать инфекцию и арозию. В этом случае рекомендуется предварительно, перед ревизией, из отдельного разреза выше выделить и взять на держалку плечевую артерию. Такой протез подлежит удалению, артерия в зоне анастомоза - пластике или лигированию.

12. Будущее за протезами? Вероятно не за синтетическими. Повальное увлечение политетрафторэтиленовыми протезами уже в прошлом. В США в 80-е годы до 80% первичных сосудистых доступов выполнялись при помощи коммерческих протезов. Сегодня большинство хирургов в мире поддерживают приоритет перемещённых вен (транспозиции вен на руках, использование большой подкожной вены в качестве протеза) перед синтетическими протезами. Но практика показывает: без синтетических протезов совсем обойтись нельзя. Они прочно занимают свою немалую нишу в структуре хирургии сосудистого доступа для гемодиализа. Активно ведётся поиск и разработка новых синтетических и биологических материалов для производства более надёжных и долговечных Артерио-Венозных Протезов.

Сосудистые протезы взаимодействуют с кровью и окружающими тканями, поэтому, по причине присущей им тромбогенности, вскоре после имплантации синтетические протезы покрываются фибрином и тромбоцитарными тромбами. Такая выстилка сохраняет тромбогенность и стабилизируется через год и более после операции. Заживление синтетического протеза происходит при помощи двух механизмов - миграции эндотелиальных клеток вдоль имплантата и врастания капилляров.

Объём эндотелизации существенно варьирует, поскольку эндотелиальные клетки мигрируют с артерии на поверхность протеза. Хотя этот процесс может завершаться полной эндотелизацией в моделях на животных, у человека в синтетических сосудистых протезах никогда не формируется монослой эндотелиальных клеток. Капилляры врастают из окружающих тканей. Степень инкорпорирования варьирует от порозности протеза, чем выше порозность, тем сильнее в него внедряются сосуды.

Синтетические сосудистые протезы из дакрона

Синтетические дакроновые протезы производят из полифиламентных полиэфирных нитей, которые ткут или плетут на специальных установках. Тканые дакроновые заменители сосудов состоят из нитей переплетённых между собой под прямым углом. Такие протезные материалы имеют жёсткую структуру, а их обрезанные края легко расплетаются. Они мало проницаемы для крови (минимальное кровотечение во время имплантации), но имеют плохие манипуляционные характеристики и очень низкую эластичность.

В плетёных протезах нити расположены в виде петель, охватывающих друг друга. Петли могут быть ориентированы в продольном или поперечном направлении. Протезы с продольным плетением более стабильны и большинство доступных в настоящее время протезов имеют подобную конфигурацию. Плетёные протезы отличаются относительно высокой порозностью, поэтому для профилактики кровотечения необходимо проводить их предварительное тромбирование. Они с течением времени склонны к дилатации, но они способствуют врастанию окружающих тканей и имеют превосходные манипуляционные характеристики. В последние годы большинство плетёных сосудистых протезов импрегнируют коллагеном, альбумином или желатином, что устраняет необходимость в предварительном тромбировании. Существуют данные в пользу того, что подобные покрытия могут снизить раннюю тромбогенность поверхности сосудистого протеза с ожидаемым улучшением проходимости. Однако в рандомизированном испытании снижение кровопотери или улучшение проходимости не доказано.

Плетёные сосудистые протезы можно сделать мягче, добавив в плетение нить под прямым углом к поверхности. Велюровая поверхность способствует образованию стабильной неоинтимы. Как правило, изготавливают гофрированные дакроновые протезы, что придаёт им гибкость, эластичность и стабильность формы.

Растянутые политетрафторэтиленовые протезы

Растянутые политетрафторэтиленовые (рПТФЭ) сосудистые протезы производят путём прессования ПТФЭ полимера, что приводит к образованию материала, состоящего из плотных узлов, переплетённых тонкими фибриллами. Расстояние между отдельными фибриллами в них меньше, чем между волокнами в дакроновых протезах, благодаря чему он имеет высокую порозность и низкую проницаемость. ПТФЭ - инертное вещество с отрицательным зарядом, что делает протез гидрофобным. Некоторые сосудистые протезы покрывают тонкой наружной оболочкой, чтобы увеличить прочность стенки и дополнительно снизить проницаемость. В настоящее время производят ПТФЭ протезы с тонкой стенкой, что улучшает их манипуляционные свойства и повышает продольную эластичность. Внешняя поддержка позволяет предупредить их перегибание в области суставов и, тем самым, повысить проходимость в отдалённом периоде. Однако в проспективном рандомизированном исследовании применение внешней поддержки не показало улучшения проходимости.

Некоторые хирурги предпочитают ПТФЭ протезы дакроновым, по причине более высокой устойчивости к инфекции и низкой тромбогенности при шунтировании ниже паховой связки.

Только в одном рандомизированном сравнительном исследовании протезов сосудов из дакрона и ПТФЭ в хирургии аорты показаны их эквивалентные свойства.

Преимущество ПТФЭ сосудистых протезов при реваскуляризации нижних конечностей недавно было оценено в рандомизированном испытании, которое показало сравнимые результаты использования ПТФЭ и дакроновых заменителей сосудов.

Механизм недостаточности сосудистых протезов

Механизм недостаточности синтетических сосудистых протезов отличается от такового венозных трансплантатов. К основным причинам недостаточности протезов относятся тромбогенность их просвета, несоответствие эластичности и гиперплазия интимы в области анастомоза.

Тромбогенность просвета, высевание эндотелиальных клеток и антитромботические покрытия сосудистых протезов

У человека в синтетических сосудах монослой эндотелиальных клеток не образуется. Таким образом, поверхность протеза сохраняет тромбогенные свойства с постоянной активацией тромбоцитов и риском тромбоза. Считается, что отсутствие монослоя эндотелиальных клеток служит ключевым фактором окклюзии протеза, в связи с чем покрытие его внутренней поверхности эндотелиальными клетками позволяет создать функционирующий биологический протез. Этот процесс называется «высевание эндотелиальных клеток».

При высевании необходимо фиксировать эндотелиальные клетки на поверхности протеза. Их можно получить из вены, подкожной жировой клетчатки или сальника и стабилизировать в тканевой культуре. Затем эндотелиоциты инкубируют на внутренней поверхности пластика, благодаря чему формируется стабильный эндотелиальный монослой. Высевание эндотелиальных клеток выполняют в 1 или 2 этапа. Двухэтапное высевание заключается в получении небольшого количества эндотелиоцитов из периферической вены, размножении клеток в культуре и последующей их фиксации. Весь процесс обычно занимает до 8 нед. При одноэтапном высевании из сальника получают большое количество эндотелиоцитов и сразу фиксируют на внутренней поверхности нового сосуда.

В экспериментах на животных использование пластмассовых сосудов, покрытых эндотелиальными клетками, привело к значительному повышению частоты проходимости и снижению тромбогенности сосудистых протезов. Однако в клинических условиях, преимущественно из-за методологических сложностей, получены неутешительные начальные результаты. Недавние исследования свидетельствуют о возможности проведения двухэтапного высевания эндотелиальных клеток в клинических условиях. В них выявлено повышение частоты проходимости протезов при шунтировании сосудов ниже паховой связки и коронарных артерий. В настоящее время высевание эндотелиальных клеток представляется слишком затратной процедурой, чтобы рекомендовать её для широкого применения. Однако в будущем достижения клеточной и рекомбинатной ДНК технологии позволят использовать эндотелиальные клетки в качестве транспорта для целенаправленной генной терапии, снижающей тромбогенность протеза, а также гиперплазию гладкомышечных клеток и интимы, как в пластиковых сосудах, так и аутовенозных трансплантатах.

В попытке снизить тромбогенность внутренней поверхности просвета также применяют модификацию протезов. Так, углеродное покрытие создаёт отрицательный заряд, позволяющий снизить тромбогенность. В исследованиях на животных показано, что использование ПТФЭ сосудов с углеродным покрытием снижает фиксацию тромбоцитов, хотя в рандомизированных исследованиях значительного повышения проходимости не получено.

Разработаны покрытые гепарином и герметизированные коллагеном дакроновые сосуды малого диаметра. Они характеризуются сниженной агрегацией тромбоцитов в раннем периоде. Однако существует небольшой риск повышения их агрегации у сенсибилизированных пациентов. В рандомизированном испытании, проведённом на 209 пациентах с бедренно-подколенным шунтированием, показано значительное повышение частоты проходимости подобных заменителей сосудов по сравнению с ПТФЭ (55% против 42% через 3-4 года), но, что ещё важнее, значительно повысилась частота сохранения конечностей.

В экспериментальных исследованиях показано, что применение протезов с фторполимером вызывает менее выраженную реакцию тканей и снижает тромбогенность. В скором будущем такие искусственные сосуды станут доступными в коммерческой сети. Между тем клинических данных, подтверждающих преимущество этих протезов, нет.

Несоответствие эластичности и гиперплазия интимы в области анастомоза

Несоответствие эластичности возникает вследствие различных свойств протеза и артерии. Эластичная артерия служит резервуаром, запасающим энергию во время систолы, которая высвобождается во время диастолы. Использование жёсткого канала снижает эту пульсирующую энергию на 60%. В искусственных протезах несоответствие эластичности особенно выражено в области анастомоза. Парадоксальное повышение эластичности наблюдается в нескольких миллиметрах по обе стороны от анастомоза - зона параанастомотической гиперэластичности. Гиперплазия интимы преимущественно развивается в этих зонах.

Несоответствие эластичности приводит к возникновению зоны чрезмерного механического напряжения, способного инициировать пролиферацию гладкомышечных клеток с последующей продукцией внеклеточного матрикса. Изменения эластичности также влияют на напряжение течения и сдвига. Турбулентный поток вызывает напряжение сдвига, способное, в свою очередь, инициировать клеточные изменения, приводящие к гиперплазии интимы. В эксперименте обнаружена связь между эластичностью протеза и проходимостью.

Полиуретановые протезы

Полиуретаны - это сегментированные полимеры с твёрдыми (уретановая группа) и мягкими (макромономер) участками. Полиуретаны отличаются более высокими вязкоэластическими свойствами по сравнению с ПТФЭ и дакроном, а также обладают превосходной совместимостью с кровью и тканями. С учётом этих характеристик предпринимаются активные попытки получить полиуретановые сосудистые протезы для клинического применения. К сожалению, в ранних клинических испытаниях показана низкая частота проходимости и склонность к деградации с образованием аневризм.

Недавно разработана химическая модификация, позволяющая получить биологически стабильные полиуретановые сосудистые протезы, не подвергающие дегенерации. Некоторые из них в настоящее время применяют в клинической практике, но рутинно в хирургии периферических сосудов не используют.

«ПОСТОЯННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

МАНАФОВ ЭМИЛЬ НАЗИРОВИЧ

ПОСТОЯННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА:

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель :

д.м.н., профессор Батрашов Владимир Алексеевич Москва - 2015

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Разделение вмешательств на группы в зависимости от типа операции

2.3 Распределение операций в зависимости от топографо-анатомических особенностей

2.4 Методы исследования

2.5 Особенности оперативного вмешательства

2.6 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

3.1 Результаты раннего послеоперационного периода

3.2 Отдаленные результаты оперативного лечения

3.3 Причины осложнений сформированных постоянных сосудистых доступов

3.4 Анализ вторичной выживаемости постоянных сосудистых доступов

ГЛАВА 4. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ФОРМИРОВАНИЯ

СОСУДИСТОГО ДОСТУПА У ПАЦИЕНТОВ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

4.1 Оценка роли предоперационного дуплексного сканирования при формировании ПСД

4.2 Формирование нативных артериовенозных фистул у пациентов старшей возрастной группы

4.3 Роль интраоперационной флоуметрии в хирургии постоянного сосудистого доступа

4.4 Динамическое наблюдение за сформированным постоянным сосудистым доступом

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВФ – артериовенозная фистула АВШ – артериовенозный шунт АД – артериальное давление ГД – гемодиализ ЗПТ – заместительная почечная терапия ИМН – ишемическая мономелическая нейропатия МРА – магнитно-резонансная ангиография ПД – перитонеальный диализ ПСД – постоянный сосудистый доступ СД – сахарный диабет ССП – синтетический сосудистый протез ТХБП – терминальная стадия хронической болезни почек УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ЦВК – центральный венозный катетер ЭД – эндотелиальная дисфункция ЭТН – эндотрахеальный наркоз KDOQI – Kidney Disease Outcome Quality Initiative PTFE – polytetrafluoroethylene, политетрафторэтилен

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Хронические болезни почек (ХБП) занимают среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку они широко распространены, связаны с резким ухудшением качества жизни пациента и высокой смертностью . Развитие терминальной стадии ХБП (ТХБП) является логическим исходом прогрессирующего течения ХБП и соответствует понятию «почечной смерти». ТХБП приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) - диализа (гемодиализа (ГД) и перитонеального диализа (ПД)) и трансплантации почки . В США более 600 тысяч пациентов страдают ТХБП, 30% из которых имеют функционирующий почечный трансплантат; остальным проводится заместительная почечная терапия методом диализа .

В России темпы роста количества больных с ТХБП опережают среднемировые значения и составляют по различным данным до 12% в год . По данным регистра Российского Диализного Общества различные виды ЗПТ получают более 24 тыс. человек . Средний возраст больных, получающих ЗПТ в нашей стране, составляет 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения . Учитывая это, очевидно огромное социальное значение лечения больных с ХБП. Несмотря на то, что в последние годы количество операций по трансплантации почек в России существенно возросла, очевидным остается тот факт, что потребность в трансплантации среди пациентов, нуждающихся в пересадке почки, существенно превышает ее текущие объёмы .

Следовательно, таким пациентам проводятся другие виды ЗПТ. Среди них наибольшее распространение получил программный (хронический) ГД, который в нашей стране получают 91,3% пациентов; остальным 8,7% пациентов проводится ПД .

Для обеспечения длительной ЗПТ методом программного ГД необходимо наличие у пациента функционирующего постоянного сосудистого доступа (ПСД). В настоящее время эта проблема остаётся наиболее обсуждаемой среди специалистов, поскольку ни один из известных видов ПСД не является идеальным . Осложнения сосудистого доступа являются основной причиной его утраты, что приводит к необходимости повторных оперативных вмешательств по его формированию. Кроме того, осложнения ПСД отрицательным образом влияют на качество жизни пациентов и её продолжительность . Основными видами таких осложнений являются тромбозы, инфекции, венозная гипертензия, стилсиндром, псевдоаневризмы и другие. Тем или иным образом каждый из видов осложнений повышает риск дисфункции ПСД вплоть до полной его утраты. Нарушение функции ПСД отрицательно влияет на эффективность диализного лечения, а полная утрата доступа является угрозой для жизни пациента и требует дальнейшего обеспечения программного ГД через временные сосудистые доступы.

В настоящее время среди видов ПСД наиболее предпочтительным является создание нативной артериовенозной фистулы (АВФ), которая демонстрирует наилучшие результаты проходимости в отдаленном периоде и низкий риск развития осложнений . Несмотря на это, далеко не всем пациентам возможно сформировать данный вид ПСД, ввиду отсутствия пригодных артерий и вен, а также наличия значимой сопутствующей кардиальной патологии. Альтернативными видами сосудистого доступа служат артериовенозный шунт (АВШ) с использованием синтетического сосудистого протеза и туннельный центральный венозный катетер (ЦВК) для ГД. Следует отметить, что наличие у пациента пригодных артерий и вен не является абсолютным гарантом успешного исхода операции. На сегодняшний момент в хирургии сосудистого доступа остается множество вопросов, посвященных созданию адекватного ПСД и поддержанию его функционирования. Несомненно, что прогнозирование результатов хирургических вмешательств у таких больных и правильная оценка факторов риска являются важными аспектами в хирургии сосудистого доступа. В профилактике осложнений ПСД существенную роль играет динамическое наблюдение и объективная оценка факторов риска . Следует отметить, что своевременное обнаружение причин дисфункции позволяет оперативно принять меры по их устранению. Такая тактика позволяет поддерживать сформированный ПСД в функциональном состоянии на максимально возможный срок.

Учитывая ежегодный рост числа пациентов с ТХБП и постоянное совершенствование медицинских технологий в сфере диализного лечения, требования к ПСД неуклонно возрастают. В связи с этим, проблема формирования и поддержания длительно функционирующего ПСД требует от хирургов и врачей смежных специальностей более глубокого понимания данного вопроса, который в настоящий момент остается малоизученным.

Выявление основных ошибок при формировании ПСД и оценка факторов риска развития осложнений поможет улучшить результаты формирования доступа у диализных пациентов и избежать повторных оперативных вмешательств.

Цель исследования Улучшить результаты формирования постоянного сосудистого доступа у пациентов на программном гемодиализе.

Задачи исследования

1. Оценить отдаленные результаты формирования ПСД у больных на программном гемодиализе в зависимости от вида сформированного доступа.

2. Выявить наиболее предпочтительный вид ПСД и условия для его формирования.

3. Изучить влияние реконструктивных вмешательств на сроки функционирования осложненного ПСД.

4. Оценить роль дополнительных методов интраоперационного контроля в хирургии ПСД.

5. Оценить влияние предоперационного УЗДС на результаты формирования ПСД.

Научная новизна работы Впервые на основании большого клинического материала изучены отдаленные результаты формирования АВФ и АВШ, а также факторы риска развития осложнений этих видов ПСД у пациентов на программном ГД.

Впервые оценен вклад каждого фактора в риск развития периоперационных осложнений и их влияние на отдаленные результаты операций по формированию ПСД.

На основании полученных данных разработан оптимальный алгоритм по формированию и поддержанию функциональности ПСД.

Практическая значимость работы

Практическая ценность работы заключается в том, что в данной работе проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств по формированию ПСД у пациентов на программном ГД.

Выполнена оценка длительности функционирования ПСД в зависимости от вида сформированного доступа.

Проведена оценка эффективности методов предоперационного и интраоперационного контроля гемодинамических характеристик ПСД и их влияние на результат оперативного лечения.

Проведена оценка роли ряда факторов в развитии осложнений и утраты ПСД.

С учетом современных аспектов понимания патогенетических механизмов развития осложнений ПСД даны рекомендации по динамическому наблюдению пациентов с функционирующим доступом для программного ГД.

На основании проведенного исследования предложен алгоритм хирургической тактики формирования ПСД и динамического наблюдения пациентов на программном ГД.

Результаты работы были внедрены в клиническую практику при лечении пациентов с ТХБП на базе ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова»

Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту Нативная АВФ демонстрирует более длительные сроки 1.

функционирования в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении в протезным АВШ.

Своевременное выполнение реконструктивных операций при 2.

дисфункции ПСД позволяет улучшить отдаленные результаты формирования АВФ и АВШ у пациентов на программном ГД.

Выполнение прецизионного ультразвукового ангиосканирования перед 3.

операцией улучшает результаты формирования ПСД.

Метод интраоперационной флоуметрии позволяет снизить частоту 4.

развития доступ-ассоциированного стил-синдрома и ранней утраты ПСД.

Создание нативной АВФ в качестве ПСД показано пациентам всех 5.

возрастных групп при условии наличия пригодных артерий и вен для её формирования.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации внедрены в практику ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Апробация диссертации Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях: XXVIII международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013); XXIX международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Рязань, 2014); Президентская конференция ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, 2014).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы Диссертация изложена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа представлена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками и 8 таблицами.

Библиографический указатель включает 16 работ на русском и 93 работы на иностранных языках.

ГЛАВА 1. ФОРМИРОВАНИЕ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО

ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ:

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология С середины 1990-х годов в мире повсеместно констатируется неуклонный рост числа больных с хроническими заболеваниями почек.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это наднозологическое понятие, характеризующееся повреждением почек и/или снижением их функции в течение 3-х и более месяцев . В настоящее время около 5% взрослого населения нашей планеты страдает ХБП . По различных данным количество больных с ХБП увеличивается ежегодно на 10–12% . В России до 10 млн. человек имеют диагноз ХБП .

Важно отметить, что в последние десятилетия величина этого показателя существенно выросла в старшей возрастной группе (15–30% среди лиц старше 60 лет). Главными причинами непрерывного повсеместного возрастания количества больных с ХБП являются изменения социальных условий и демографических характеристик населения земного шара. Это привело как к общему старению населения, так и к росту заболеваемости сахарным диабетом (главным образом, 2-го типа), артериальной гипертонией и атеросклерозом, для которых характерно вовлечение в патологический процесс сосудистой системы почек с развитием так называемых почечных васкулопатий . Важно отметить, что смертность от осложнений, возникающих на фоне ХБП, значительно выше, чем от самой болезни.

В настоящее время основным способом лечения хронической почечной недостаточности является заместительная почечная терапия (ЗПТ), которая осуществляется посредством диализа (ГД и ПД) или трансплантации донорской почки.

Среди видов заместительной почечной терапии доминирует ГД (71,6% от общего числа обеспеченных ЗПТ), второе место принадлежит трансплантации почки (21,4%), а на долю ПД приходится 7,1% .

Гемодиализ, являясь основным методом заместительного лечения хронической почечной недостаточности, обеспечивает не только спасение жизни больных, но и способствует увеличению её продолжительности и повышению качества. Причем современный диализ позволяет сохранить трудоспособность и обеспечить достаточно высокий уровень жизни больных.

Оставаясь в течение последних 30 лет методом выбора в лечении пациентов с терминальной стадией ХПН, ГД и в настоящее время поддерживает жизнь более миллиона человек по всему миру .

Следует отметить, что необходимым условием для долговременного обеспечения ЗПТ методом хронического ГД является наличие у пациента постоянного сосудистого доступа (ПСД) . Формирование, уход и поддержание функциональности доступа требует высокой квалификации как специалистов хирургического и терапевтического профилей, так и среднего медперсонала .

1.2. История развития ПСД История развития хирургии сосудистого доступа тесно связана с развитием ГД . Впервые термин «диализ» ввёл в своей работе шотландский химик Thomas Graham в 1854 году для описания процесса осмотической диффузии веществ через полупроницаемую мембрану . В 1913 году John Abel и его коллеги Rowentry и Turner из Балтимора создали устройство для удаления растворенных веществ из крови собак и назвали его «искусственной почкой» .

Позднее в 1924 году немецкий ученый Georg Haas впервые провел процедуру ГД для лечения пациента с уремией. При этом он использовал стеклянные трубки для забора крови из лучевой артерии и возврата её в локтевую вену, а длительность самой процедуры составила всего 15 минут. В связи с крайне малой площадью поверхности диализных мембран, которая на тот момент редко превышала 2 м2, процедура ГД оставалась неэффективной. В 1943 году молодой голландский учёный Willem Kolff совместно с Berk разработал «барабанный» диализатор, имеющий большую площадь мембранной поверхности, с помощью которого впервые добился успешного выведения человека из уремической комы 3 сентября 1945 года .

Несмотря на это, длительное лечение ГД по-прежнему оставалось невозможным по причине быстрого истощения резерва сосудистого доступа.

Канюляция артерии требовала выполнения открытого хирургического доступа к ней, после чего артерия на значительном протяжении оказывалась непригодной для повторной процедуры. В связи с этим, ГД активно применялся только у пациентов с острой почечной недостаточностью. Об использовании данного метода с целью проведения хронического ГД не могло быть и речи.

Ситуация резко изменилась в 1960-х годах, когда Quinton, Dillard и Scribner натолкнулись на идею соединения артерии и вены с помощью канюль и резиновой трубки, предложенную ранее Nils Alwall. Доработанная ими конструкция представляла собой две канюли из тонкостенных тефлоновых трубок, имплантированных в лучевую артерию и подкожную вену (v. сephalica) в нижней части предплечья. Наружные концы шунта соединялись изогнутой тефлоновой трубкой .

Таким образом, в 1960-м году, благодаря впервые сформированному постоянному сосудистому доступу, было положено начало лечению пациентов с почечной недостаточностью методом хронического ГД. Одна из наиболее важных и прогрессивных разработок, позволившая расширить интерес к хроническому ГД, была сделана Cimino совместно c Brescia и Appell . 19-го февраля 1965 года ими впервые была выполнена операция по формированию АВФ для последующего проведения ГД, используя артериализированную вену. Врач-хирург Appell сформировал анастомоз по типу «бок в бок» между лучевой артерией и подкожной веной (v.cephalica) в области запястья, предварительно выполнив артерио- и венотомию на протяжении 3-5 мм.

Впоследствии в научных изданиях периодически сообщалось о различных вариантах формирования анастомоза при создании АВФ. Sperling в 1967 году успешно выполнил анастомоз по типу «конец в конец» , однако, из-за частого развития стил-синдрома подобный вид фистул не подходил в качестве метода выбора при формировании первичного сосудистого доступа. Позднее, в 1968 году немецкий хирург Lars Rhl сообщил об успешном опыте формирования тридцати артериовенозных анастомозов по типу «конец вены в бок артерии». В настоящее время именно этот вариант формирования АВФ остается методом выбора для создания ПСД .

Появление в сосудистой хирургии синтетических протезов дало новый виток развитию хирургии сосудистого доступа. В 1976 году Baker представил первые результаты использования протезов из политетрафторэтилена (PTFE) при формировании доступа у 72 больных, которые оказались достаточно оптимистичными. Использование дакрона в качестве материала для протеза, напротив, оказалось малоуспешным. PTFE и по сей день остаётся наиболее предпочтительным материалом при создании протезов для формирования ПСД .

Позднее, после публикации Gordon и Glanz «Лечение стенозов диализных фистул и шунтов методом транслюминарной ангиопластики» в 1982 году, началась эра чрескожных хирургических вмешательств на сосудистом доступе. Накопленный опыт эндоваскулярных хирургов продемонстрировал, что плохая техника пункции ПСД не только приводит к скорой утрате доступа, но и способствует развитию стенозов и ложных аневризм.

Таким образом, хирургия сосудистого доступа стала междисциплинарной областью современной медицины. Основанная пионерами из области нефрологии, она постепенно вовлекала в себя тогда ещё молодую дисциплину, какой являлась сосудистая хирургия.

С начала 1970-х годов с ростом количества осложнений при формировании ПСД нефрологи всё больше старались привлекать к сотрудничеству сосудистых хирургов. Многие годы формирование сосудистого доступа остаётся исключительно хирургической задачей. Это требует не только организации работы с целью сохранения поверхностных вен пациента на предиализном этапе, наблюдения и ухода за уже сформированным ПСД, но и свежих теоретических знаний в сфере хирургии сосудистого доступа, а также обеспечения тесного сотрудничества специалистов нефрологического, диализного, ангиохирургического и рентген-хирургического отделений . На сегодняшний день необходим новый комплексный подход к проблеме постоянного сосудистого доступа с учетом допущенных в прошлом ошибок и накопленного опыта.

Одним из первых шагов к этому стало опубликованное в 2008 году Обществом Сосудистых Хирургов (Society for Vascular Surgery, SVS) практическое руководство по формированию и поддержанию постоянного сосудистого доступа . Эксперты постарались охватить многие вопросы, которые возникают в процессе лечения: сроки поступления больного в нефрологическое отделение, инструментальное обследование, тактика при формировании и поддержании ПСД, профилактика развития осложнений и их лечение.

1.3. Современный сосудистый доступ для ГД В настоящее время существует три основных вида сосудистого доступа для проведения ГД, однако, необходимо отметить, что каждый из них обладает как преимуществами, так и недостатками.

1. Нативная АВФ.

Формируется посредством создания прямого анастомоза между артерией и близлежащей поверхностной веной. Включение вены в артериальный кровоток приводит к расширению её просвета и утолщению её стенок. Данный процесс называется артериализацией или «созреванием»

фистулы, и он необходим для возможности последующих многократных пункций. Как правило, процесс «созревания» занимает от 6 до 16 недель.

2. Протезный АВШ.

Используется у пациентов, которым по тем или иным причинам невозможно сформировать нативную АВФ. Протезный шунт может быть, как синтетическим (как правило, из PTFE), так и биологическим (аутошунт, аллошунт, ксеношунт).

3. Туннельный ЦВК.

Несмотря на многочисленные рекомендации, призывающие максимально отказаться от его использования, временный ЦВК остаётся наиболее частым сосудистым доступом у больных, начинающих лечение хроническим ГД, а также при необходимости его проведения в экстренном порядке. В случае продолжительного (более 3-х недель) лечения ГД, рекомендована замена временного ЦВК на туннельный.

На хирургическую тактику при планировании создания оптимального сосудистого доступа влияют такие факторы, как состояние артериального и венозного сосудистого русла, ожидаемая продолжительность жизни пациента и тяжесть сопутствующей патологии .

1.3.1. Нативная АВФ Зрелая нативная АВФ является наиболее предпочтительным видом ПСД благодаря наименьшему риску развития инфекционных и тромботических осложнений . По данным литературы показатель первичной выживаемости АВФ составляет 50% в течение 5-ти лет с момента формирования. В то же самое время аналогичный показатель при использовании протеза – 10%.

Существует три варианта нативной АВФ в зависимости от её топографоанатомических характеристик:

1) Простая прямая АВФ, формируемая путем соединения артерии и вены в их исходных анатомических позициях. Чаще других используют анастомозы по типу «бок в бок» или «конец вены в бок артерии»

2) АВФ с транспозицией вены, при которой дистальный участок вены перемещают в другую анатомическую область для создания анастомоза с артерией, либо для более поверхностного её расположения с целью обеспечения удобства последующих пункций. Для этого, как правило, формируется подкожный туннель, где и располагают транспонированную вену.

3) АВФ с транслокацией вены, при которой вена полностью перемещается в другую анатомическую область, где выполняет роль шунта между артерией и веной. Транслоцированная вена также требует формирования подкожного туннеля для поверхностного расположения.

Важно отметить, что каждому типу анастомоза присущи свои преимущества и недостатки. Широкий анастомоз по типу «бок в бок» без лигирования дистального венозного русла часто приводит к явлениям венозной гипертензии. В то же время популярный в 1970-е годы анастомоз «конец в конец» является технически более простым, однако, впоследствии часто приводит к ишемии дистальных участков конечности и артериальному тромбозу . Сегодня широко распространен анастомоз по типу «конец в бок». Очень важно при этом создать правильный угол между артерией и веной, а также не допустить перекручивания вены вокруг своей оси.

Подобные ошибки приводят в дальнейшем к нарушению созревания АВФ и стенозированию её просвета. Артериальный анастомоз должен формироваться наиболее проксимально и быть минимально широким с целью ограничения кровотока по АВФ, что в свою очередь является мерой профилактики развития стил-синдрома и сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.

В литературе можно встретить различные данные относительно сроков функционирования нативных АВФ. Однако, в совокупности, по данным различных авторов результаты первичной выживаемости составляют 41-93% . Примечательно, что низкий процент выживаемости ПСД наблюдался в лечебных центрах, где операции по формированию нативных АВФ являлись относительно редкими, а, следовательно, можно думать об отрицательном влиянии на результат недостаточного опыта хирургов и специалистов нефрологических отделений.

Основной причиной ранней утраты сформированной нативной АВФ является нарушение её созревания . Частота подобных нарушений, по различным данным, достигает 60% . Исследования показали, что нарушение созревания, как правило, ассоциировалось с пожилым возрастом пациентов, женском полом, наличием избыточной массы тела, сопутствующим сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и низким системным АД .

1.3.2. Протезный АВШ Пациентам, которым по тем или иным причинам невозможно сформировать нативную АВФ, показано формирование ПСД с использованием синтетического сосудистого протеза . Идеальный материал для протеза должен обладать следующими свойствами:

биосовместимость, атромбогенность, устойчивость к инфекции, простота имплантирования, экономичность/доступность, устойчивость к многократным пункциям . В настоящее время в сосудистой хирургии применяются протезы из различных материалов (дакрон, полиуретан и др.) , однако, в качестве шунта при формировании ПСД лучше других себя зарекомендовали протезы из ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene, растянутый политетрафторэтилен) - биологически инертного синтетического полимера на основе углерода и флюорина. ПСД с использованием протеза в настоящее время наиболее широко распространены в Соединенных Штатах Америки .

Основными преимуществами создания протезного АВШ являются относительная простота формирования и отсутствие как такового периода созревания фистулы, а, следовательно, возможность проведения ГД в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства. При отсутствии адекватного венозного русла и неудачных попытках формирования нативных АВФ на предплечье, в дальнейшем предпочтение также отдаётся имплантации протеза . Частота тромбозов протезного АВШ крайне низка в раннем послеоперационном периоде, однако, в долгосрочной перспективе показатели выживаемости резко снижаются и составляют по данным различных авторов от 40% до 54% .

Другим недостатком служит тот факт, что протезный материал является субстратом для развития инфекции . Также наличие синтетического протеза увеличивает риск развития стенозов, обусловленных гиперплазией неоинтимы. Большинство стенозов локализуется в области сформированных анастомозов, что со временем приводит к снижению кровотока и, как следствие, к утрате доступа . При возникновении значимых стенозов для сохранения функции ПСД применяют баллонную ангиопластику и стентирование . В настоящее время исследования в области тканевой инженерии направлены на создание полноценного аутологичного протеза с имплантированными на его поверхность фибробластами и эндотелиальными клетками пациента .

Ожидается, что подобная технология позволит значительно снизить частоту развития тромботических и инфекционных осложнений при формировании ПСД с использованием протеза.

1.3.3. Центральный венозный катетер Туннельный ЦВК является тем видом сосудистого доступа, установка которого не требует выполнения открытого хирургического доступа.

Установка временного ЦВК, как правило, выполняется для экстренного проведения ГД. Далее необходимо рассмотреть вопрос о формировании пациенту АВФ или АВШ. В случае увеличения сроков лечения методом ГД и отсутствия возможности сформировать иной вид ПСД, рекомендована замена временного ЦВК на туннельный. В целом у ЦВК, как и любого другого вида ПСД, есть как свои достоинства, так и недостатки. ЦВК обеспечивает быстрый доступ к кровотоку, не оказывает влияния на системную гемодинамику (не вызывает развития стил-синдрома, сердечной недостаточности и легочной гипертензии). Кроме того, проведение ГД через ЦВК не требует многократных пункций вен. С другой стороны, использование ЦВК связано с высоким риском развития инфекции, тромбоза, центрального венозного стеноза . По статистике частота морбидности и смертности вследствие осложнений ЦВК значительно выше, чем при использовании АВФ в качестве ПСД .

1.4. Осложнения сосудистого доступа Формирование ПСД для проведения ГД несомненно является важным этапом в лечении пациентов с терминальной стадией ХБП, однако, не менее важным является поддержание его функциональности. Дисфункция ПСД является основной причиной госпитализации диализных пациентов .

1.4.1. Ранняя дисфункция ПСД и гиперплазия интимы.

Дисфункцию ПСД можно разделить на раннюю (от момента формирования до начала проведения диализного лечения через ПСД) и позднюю (в процессе диализного лечения). В случае нативной АВФ ранняя дисфункция чаще обусловлена нарушением процесса созревания фистулы, вследствие чего не достигается артериализация вены. Это делает невозможным дальнейшее её использование для проведения ГД. По данным литературы, в Европе и США частота ранней дисфункции ПСД составляет от 23% до 46% . Причины нарушения созревания включают: использование для формирования ПСД сосудов малого диаметра (артерия 2 мм, вена 2.5 мм), погрешности в хирургической технике, рассыпной тип венозной сети, низкое АД. Следовательно, для достижения наилучшего результата при формировании ПСД хирург должен иметь полную картину топографоанатомических особенностей строения артерий и вен на оперируемой конечности, знать требования, предъявляемые к функционирующему ПСД, а также хорошо владеть техникой создания сосудистых анастомозов.

Другой важной причиной дисфункции сосудистого доступа является наличие стенозов, снижающих скорость кровотока по фистуле или шунту, что отрицательно влияет на эффективность диализного лечения, а также значительно повышает риск тромбирования ПСД. Первичные стенозы чаще являются результатом погрешностей в хирургической технике при создании сосудистого анастомоза. В остальных случаях сужение просвета фистулы и шунта является следствием гиперплазии интимы сосудистой стенки. Участки гиперплазии чаще локализованы в области венозного анастомоза и образованы гладкомышечными клетками, мигрировавшими из слоя медии в интимальный слой.

Триггером для данного процесса является механическое повреждение эндотелиальных и гладкомышечных клеток вследствие хирургической манипуляции и формирования турбулентного кровотока на данном участке. Это, в свою очередь, провоцирует локальную эксперессию таких цитокинов и медиаторов, как эндотелин, PDGF (Platelet-derived growth factor, тромбоцитаный фактор роста), TGF- (Transforming growth factor beta, трансформирующий ростовой фактор бета), VEGF (Vascular endothelial growth factor, фактор роста эндотелия сосудов) .

Следует отметить, что на процесс созревания, по мнению ряда исследователей, отрицательно влияет состояние сосудистой стенки у пациентов с ХБП Результаты исследований демонстрируют .

отрицательное влияние таких факторов, как хроническое воспаление, хроническая уремия и эндотелиальная дисфункция на результаты созревания АВФ.

В настоящее время по всему миру активно изучаются механизмы, приводящие к гиперплазии интимы. Предложен целый ряд методик, направленных на предупреждение её развития: баллонная ангиопластика и установка стентов с лекарственным покрытием, криопластика, радиотерапия, клеточная и генная терапия, а также системная фармакотерапия. Несмотря на это, на данный момент, ни один из подходов не продемонстрировал достоверного положительного результата в долгосрочном периоде .

1.4.2. Тромбозы Тромбозы являются наиболее частой причиной утраты сосудистого доступа. По данным различных авторов, данный вид осложнений встречается в 70-95% случаев . Причинами развития тромбоза ПСД, как правило, являются снижение скорости кровотока по фистуле или шунту, повреждение стенки сосуда и нарушения в системе гемостаза. В свою очередь, снижение скорости кровотока может быть обусловлено стенозирующим поражением сосудов, нарушением реологических свойств крови и низким системным АД. По данным ангиографических исследований, стенозирующее поражение обнаруживается в более чем 85% тромбированных доступов . Наиболее частой локализацией стеноза является область венозного анастомоза. Основной причиной развития венозных стенозов является гиперплазия интимы . Существует по крайней мере два механизма развития тромбоза вследствие стенозирования просвета. Во-первых, гемодинамически значимый стеноз приводит к снижению кровотока по АВФ или АВШ, а также повышению давления проксимальнее места стеноза. Это приводит к усилению взаимодействия между тромбоцитами, факторами свертывания и стенкой сосуда. Во-вторых, стеноз сам по себе приводит к увеличению линейной скорости кровотока и усилению напряжения стенки непосредственно в области стеноза, что также приводит к повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов . Согласно рекомендациям KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, США) наличие 50% стеноза просвета АВФ или АВШ является показанием к профилактическому лечению открытым хирургическим либо эндоваскулярным методом . Однако, стеноз не является единственной причиной тромбоза. По данным литературы приблизительно в 15% тромбозов стенозирующие поражения рентгенологически отсутствуют . Предполагается, что большинство эпизодов тромбоза происходит ночью, зачастую после очередной процедуры ГД. Это обусловлено развивающейся в постдиализном периоде гемоконцентрацией и сниженным сердечным выбросом, что может приводить к тромбозу шунта . В случае раннего (30 дней после формирования ПСД) тромбоза наиболее частыми причинами служат недостаточность артериального притока, нарушения венозного оттока и стеноз в области сформированного анастомоза . В случае тромбоза, с целью сохранения сосудистого доступа показано выполнение тромбэктомии открытым либо эндоваскулярным методом . Наряду с этим необходимо провести дообследование с целью выявления возможных причин тромбоза.

После тромбэктомии нативная АВФ имеет ограниченный срок службы, в то время как протезный доступ после тромбэктомии можно полноценно использовать в дальнейшем. Зачастую, протезы могут тромбироваться несколько раз, прежде чем происходит его полное закрытие. Хотя необходимо отметить, что при сравнении с нативной АВФ, протезные АВШ больше подвержены тромбозу даже при относительно высокой скорости кровотока .

1.4.3. Инфекции Инфицирование ПСД является второй по распространенности причиной утраты как протезных АВШ, так и нативных АВФ, а также является частой причиной госпитализации диализных пациентов . По статистике инфекционные осложнения занимают второе место в структуре причин смерти этих больных . Одним из факторов повышенного риска развития инфекции является сниженная иммунная функция у пациентов на хроническом ГД . Чрескожные катетеры также являются частой причиной их развития . Установка синтетического протеза является фактором риска интраоперационного инфицирования, а также развития инфекции в месте пункции, по сравнению с аналогичными показателями при использовании нативной АВФ, которые, в основном, ограничены инфицированием подкожных гематом и псевдоаневризм .

Низкий риск инфекции является основным из преимуществ нативных АВФ.

Частота развития инфекционных осложнений среди пациентов с протезным АВШ по разным данным составляет от 3,5% до 19% .

Стандартного проведения антибактериальной терапии, как правило, бывает недостаточно. Таким образом, в случае инфицирования протезного АВШ пациенту показано оперативное вмешательство с целью тотальной, субтотальной или сегментарной резекции инфицированного шунта.

1.4.4. Синдром артериального обкрадывания (доступассоциированный стил-синдром) Феномен артериального обкрадывания, или стил-синдром, описанный впервые Storey в 1969 году у пациентов с АВФ, обусловлен снижением артериального кровотока, приводящим к ишемии конечности . Стилсиндром может стать причиной трофических нарушений вплоть до потери конечности, поэтому требует клинической настороженности сосудистых хирургов и нефрологов. Целью лечения синдрома обкрадывания является восстановление антеградного артериального кровотока в конечности и сохранение функционирующего ПСД для проведения ГД. Чаще стилсиндром развивается при формировании протезных АВШ, что обусловлено большим диаметром сосудистого просвета. Диагностировать стил-синдром в раннем послеоперационном периоде удаётся в 75% случаев. Следует учесть, что под определение стил-синдрома попадает любое достоверное снижение дистального артериального кровотока, что вовсе не подразумевает наличие клинических проявлений ишемии. По данным литературы явления парестезии и похолодание пальцев рук отмечается в ~10% первично сформированных ПСД . Чаще эти симптомы не требуют активного лечения и исчезают самостоятельно через несколько недель.

Клинически значимые симптомы возникают в 1% случаев с нативными АВФ и 9% случаев с протезными АВШ .

В настоящее время не существует методов обследования, способных на предоперационном этапе достоверно предугадать развитие стил-синдрома.

Тем не менее, существует часть пациентов, которых можно отнести к группе высокого риска по следующим параметрам: пожилой возраст, неоднократные операции на конечности, окклюзирующие заболевания периферических артерий, сахарный диабет (СД). Использование синтетического протеза при операции на плечевой артерии в значительной степени повышает риск развития стил-синдрома .

Физиологически феномен обкрадывания ведет к компенсаторному увеличению артериального кровотока посредством повышения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, а также возможной артериальной вазодилатации. Чаще стил-синдром развивается при увеличенном периферическом сопротивлении или проксимальном стенозе, что повышает риск его развития у пациентов с сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Также причиной развития синдрома обкрадывания часто служит создание широкого анастомоза при формировании АВФ. Для коррекции проксимального артериального стеноза чаще используют эндоваскулярные вмешательства: баллонную ангиопластику или стентирование. При обкрадывании, обусловленным поражением дистального русла чаще применяют хирургические методы коррекции, направленные на проксимализацию артериального анастомоза фистулы и уменьшение диаметра её просвета . При развитии выраженного стил-синдрома и невозможности улучшения дистального артериального русла, единственно возможным вариантом лечения является лигирование фистулы .

1.4.5. Венозная гипертензия Явления венозной гипертензии после формирования ПСД обусловлены центральным венозным стенозом вплоть до окклюзии или ретроградным венозным кровотоком при клапанной недостаточности периферических вен.

Частота развития центральных венозных стенозов у пациентов на ГД по разным данным составляет 5-20% . Известно, что в 50% случаев после постановки подключичного катетера развивается значимый (50%) стеноз в месте пункции вены . При катетеризации внутренней яремной вены аналогичный показатель составляет только 10%. По этой причине внутренняя яремная вена является приоритетной для постановки внутривенных катетеров .

Основными причинами развития центрального венозного стеноза является многократное пунктирование центральной вены и длительное стояние венозного катетера. Стенозирующее поражение центральных вен не всегда может проявляться клинически, поэтому, прежде чем формировать ПСД, необходимо проводить инструментальное обследование для изучения состояния венозного русла. Наличие значимых стенозов ведет к несостоятельности ПСД в послеоперационном периоде. Таким образом, при обнаружении стенотического поражения магистральной вены, от планирования каких-либо операций по формированию ПСД на данной конечности необходимо воздержаться. Профилактика и лечение центральных венозных стенозов является приоритетной задачей в терапии диализных больных .

1.4.6. Псевдоаневризмы.

Наличие псевдоаневризм повышает риск развития таких осложнений, как тромбоз ПСД, инфицирование, кровотечение, болевой синдром и косметический дефект Формирование псевдоаневризм при .

использовании PTFE-шунта происходит по разным данным от 2% до 10% случаев . Образование плотной соединительно-тканной капсулы вокруг шунта снижает риск образования аневризм. С другой стороны, использование игл большого диаметра, способствующих формированию разрывов и фрагментации стенки протеза, многократные пункции одной и той же области, а также недостаточная плотность сформированной соединительно-тканной капсулы вокруг протеза ведет к образованию перипротезных гематом и псевдоаневризм. Другой причиной, способствующей образованию аневризм является повышение давления внутри протеза в результате стенозирования просвета в области венозного анастомоза. В случае с нативной АВФ, как правило, имеют место истинные аневризмы, представляющие собой расширенный участок артериализованной вены . Само по себе наличие аневризматического расширения не является показанием к хирургическому лечению. Коррекция проводится с целью предотвращения её разрыва. Показанием к этому служат крупные размеры аневризмы, а также трофические изменения кожных покровов над ней .

1.4.7. Сердечная недостаточность Наличие функционирующего ПСД подразумевает тот факт, что значительная часть крови шунтируется по нему из артериального сосудистого бассейна в венозный, тем самым увеличивая преднагрузку на сердце. Такое изменение гемодинамики, в свою очередь, ведет к компенсаторному увеличению сердечного выброса. С течением времени подобная повышенная нагрузка на сердце может привести к гипертрофии сердечной мышцы и, как следствие, к сердечной недостаточности.

По данным литературы 31-36% пациентов с ТХПН на момент начала лечения программным ГД уже имеют признаки сердечной недостаточности . За время лечения данная патология развивается ещё у 25% больных. Проведенные исследования не подтверждают прямую зависимость между скоростью кровотока по фистуле и частотой развития сердечной недостаточности Гораздо большее значение имеет состояние .

кардиальной мышцы и компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы в целом. Так, у ряда пациентов отмечено развитие сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом при скорости кровотока по фистуле 0,8-1,0 л/мин .

Типичные проявления сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом, обусловленной наличием функционирующего ПСД, включают тахикардию, высокое пульсовое давление, гипердинамический прекордиум, напряжение яремных вен и высокий (2000 мл/мин) кровоток по фистуле . Прогрессирование сердечной недостаточности сопряжено с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, отрицательно влияющих на продолжительность жизни больных на ГД . Хирургическая тактика в данном случае включает попытку реконструкции ПСД с целью снижения объёмного кровотока по фистуле. При невозможности выполнения хирургической коррекции лигирование фистулы является наиболее радикальным решением проблемы, однако, требует формирования нового ПСД для проведения ГД.

1.4.8. Ишемическая мономелическая (мономерная) нейропатия Изменение гемодинамики в конечности после формирования ПСД может приводить к развитию ещё одного вида осложнений – ишемической мономелической нейропатии (ИМН). Впервые её описал Wilborn ещё в 1983 году, однако, до настоящего момента патофизиология данного явления остается неясной . Предположительно, развитие ИМН является следствием и/или разновидностью синдрома артериального обкрадывания в конечности, преимущественно из артерий, снабжающих крупные нервные волокна. Несмотря на то, что нервная ткань весьма чувствительна к ишемии, в норме, периферические нервы сопровождаются целой сетью артериальных сосудов для поддержания достаточной перфузии. Однако такие заболевания как СД, ведущие к дегенерации vasa nervorum, снижают компенсаторные возможности системы. Другим фактором риска является использование a.brachialis в качестве артерии-донора, что снижает резервы коллатерального артериального кровотока. Клинически ИМН проявляется сразу после формирования ПСД и характеризуется утратой сенсорно-моторной функции конечности при отсутствии клинических признаков ишемии. Лечебная тактика в данном случае состоит в незамедлительном лигировании сосудистого доступа. ИМН является достаточно редким осложнением ПСД, однако, требует ранней диагностики и своевременной коррекции. При отсутствии лечения ИМН приводит к атрофическим изменениям в тканях, перманентному болевому синдрому и деформации конечности с утратой её функции.

1.5. Пути профилактики осложнений ПСД

Важно отметить, что сохранение сосудистого ресурса пациента должно быть одним из важнейших приоритетов среди пациентов с ХБП задолго до начала лечения методом программного ГД. Согласно руководству KDOQI, у пациента с ХБП 4 и 5 стадий следует отказаться от пункций поверхностных вен конечностей и установки катетеров, в том числе в подключичные вены .

Немаловажную роль в дооперационном периоде играет тщательный сбор анамнеза, направленный на выявление событий, способных повлиять на тактику лечения пациента или на объём предоперационного обследования (установки ЦВК и ЭКС, иные манипуляции или операции на сосудах конечностей, наличие сопутствующих заболеваний и др.) .

При выборе типа планируемого ПСД предпочтение отдается нативной АВФ, что связано с более длительными сроками функционирования и минимальным риском развития осложнений в сравнении с другими типами ПСД . Важнейшим условием для формирования АВФ является наличие пригодных поверхностных вен. В противном случае необходимо рассмотреть альтернативные типы ПСД.

Согласно руководству KDOQI, наиболее предпочтительным методом исследования сосудистого русла конечностей на дооперационном этапе является ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) .

Согласно ряду исследований, использование УЗАС ведёт к увеличению доли АВФ среди всех формируемых ПСД . В работе Silva и соавт. показано, что использование поверхностных вен диаметром более 2,5 мм по данным УЗАС увеличило долю формируемых АВФ до 63% в сравнении с 14% до использования УЗАС . Mendes и соавт. также сообщают об успешном формировании АВФ при использовании вен не менее 2,5 мм в диаметре .

С помощью УЗАС возможно косвенно оценить центральные вены на наличие окклюзии . В сравнении с инвазивной флебографией при обнаружении окклюзии центральных вен УЗАС демонстрирует специфичность 97% и чувствительность 81% . В качестве альтернативны могут быть использованы и другие методы визуализации, основными из которых являются венография и МРА .

НАГРУЗКИ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«Белякова Вера Владимировна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВИРУСНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ 14.01.21 – гематология и переливание крови ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Рагимов Алигейдар Алекперович доктор медицинских наук, профессор МОСКВА 2014...»

«Куликова Светлана Александровна ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ, ОФИЦЕРАМ ЗАПАСА И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (на примере КДП ФКУ «МУНЦ им. П.В. Мандрыка») 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, Лившиц Сергей Анатольевич Москва -2015 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..4...»

«КАН ВАДИМ ВАДИМОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В НАУЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бедорева Ирина Юрьевна Новосибирск ОГЛАВЛЕНИЕ СОКРАЩЕНИЯ..3 ВВЕДЕНИЕ..4 Глава 1. ИННОВАЦИОННАЯ...»

«ДАВИДЕНКО ОКСАНА ПЕТРОВНА КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ У ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРНЫХ ТЕРРИТОРИЙ 14.01.02 – эндокринология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., профессор Я.В. Гирш Сургут – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..4...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григорьевич Развитие коммерческих отношений в сфере медицинских услуг на основе формирования корпоративных структур управления: [Электронный ресурс] : Дис. . канд. экон. наук: 08.00.05. М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской...»

«КРИВКО АЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА ИНСУЛИНОМА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И РАЗРАБОТКА СОВРЕМЕННОГО ПРОТОКОЛА ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ 14.01.02. – эндокринология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Академик РАН И. И. Дедов Москва 2015 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений..4 Введение...6 Актуальность работы..6 Цель и задачи...» соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. П. Торгунаков Кемерово 201...»«РЕМЕЗОВ Андрей Владимирович ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доцент, кандидат медицинских наук, доцент В.В. ПЕТРОВА Санкт-Петербург Оглавление ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ. 9 1.2....»

«НЕДБАЙКИН АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ Отдаленные результаты радиочастотной абляции и факторы, способствующие повышению ее эффективности, у больных с фибрилляцией предсердий 14.00.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Линчак...»

«Сивова Евгения Николаевна Комбинированное лечение пролиферативных процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«ХУДЯКОВА Наталья Валерьевна СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КОМПОНЕНТОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ 14.01.04 – внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. Н. Шишкин Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Определение и...»

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук профессор В.И. Соловьев доктор медицинских наук профессор А. В. Борсуков Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1.ОБЗОР...»

«МАСЛОВА Майя Анатольевна ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ К ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ С УЧЕТОМ МОЛЕКУЛЯРНО–ГЕНЕТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В ЭНДОМЕТРИИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«КОКШУНОВА ЛЮДМИЛА ЕСИНОВНА Экология и адаптивные возможности сайгака (Saiga tatarica tatarica L., 1766) в условиях экстремального антропогенного пресса 06.02.05 ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант: доктор биологических наук, профессор...»

«Клименко Татьяна Михайловна СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ПОВЫШЕННЫМ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМ РИСКОМ 14.01.08 ПЕДИАТРИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.А. ЯЙЛЕНКО...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, диссертации, конференции»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.