Генетические заболевания. Клиника болезни ниманна-пика - диагностика, лечение Болезнь ниманна пика диагностика

Болезнь Ниманна-Пика (сфингомиелиноз) - группа заболеваний, вызванных генетическими мутациями, влияющими на липидный обмен. Выделяют 3 разновидности:

  • Тип A - острая форма заболевания у новорожденных.
  • Тип B - умеренная форма. Она реже встречается, носит хронический характер, и ей не присущи неврологические проявления.
  • Тип C - биохимически и генетически отдельная форма заболевания.

Иногда выделяют еще тип D. Он был отмечен только у французов, проживающих в небольшом географическом регионе Канады и является разновидностью типа C.

Каждый тип болезни Ниманна-Пика поражает различные органы. В зависимости от вида заболевания может развиваться или отсутствовать поражение нервной системы и дыхательного аппарата. Разные типы этого заболевания отличаются друг от друга симптоматикой.

Подробнее о типах

Болезнь Ниманна-Пика типа A - инвалидизирующее нейродегенеративное детское заболевание, характеризующееся задержкой в развитии, увеличением печени и деградацией нервной системы. Оно приводит к смерти в возрасте примерно до 3 лет. Напротив, пациенты с типом B характеризуются увеличенной печенью, но отсутствует повреждение нервной системы, и они часто доживают до взрослого возраста.

Тип C значительно отличается от двух других типов заболевания по биохимической и генетической природе. Люди с этим типом болезни не могут метаболизировать холестерин и другие липиды надлежащим образом. В результате избыточное количество холестерина накапливается в печени и селезенке. Подавляющее большинство пациентов с этим типом заболевания умирают в возрасте 20 лет, при этом многие умирают до 10 лет. При более позднем проявлении симптомов отдельные пациенты могут доживать до 40 лет.

Болезнь Ниманна Пика типа A и B встречается во многих этнических группах, но евреи-ашкенази характеризуются повышенной частотой этого заболевания. У этой генетической группы частота болезни составляет 1 на 40000. При этом один из ста человек является пассивным носителем гена, ответственного за развитие этого заболевания. Сфингомиелиноз типа A и B у других этнических групп встречается примерно в 1 случае на 250000. Тип A встречается наиболее часто, 85% смертельных исходов от болезни Ниманна - Пика связано именно с этой разновидностью заболевания. Тип C в Западной Европе характеризуется 1 случаем заболевания на 150000 населения.

Причины развития заболевания

Все формы сфингомиелиноза являются наследственными аутосомными рецессивными заболеваниями. Для проявления заболевания требуется присутствие наследственной генетической мутации в одном из генов, ответственных за развитие болезни. Риски развития заболевания равновелики у мужчин и женщин.

Болезнь Ниманна-Пика типа A и B вызывается недостатком определенного фермента (сфингомиелиназы, расщепляющей сфингомиелин). Этот фермент обычно присутствует в лизосомах (специальных образованиях внутри клеток), он требуется для метаболизма липидов (жиров). Если этот фермент отсутствует или не функционирует правильно, то это ведет к накоплению жиров в клетке, смерти клеток и сбою в функционировании ряда органов и систем тела.

Сфингомиелиноз типа C является смертельно опасным заболеванием, обусловленным сбоем в хранении жиров. При этом происходит накопление холестерина в печени, селезенке и центральной нервной системе. Мутации в двух независимых генах приводят к клиническим проявлениям этого заболевания.

Какие могут быть симптомы?

Симптомы болезни Ниманна Пика могут значительно варьировать. Диагностика осложняется тем, что и совершенно другие заболевания могут приводить к исходной симптоматике. Ранние стадии заболевания характеризуется проявлением отдельных симптомов, а не всего спектра.

Развитие симптомов сфингомиелиноза типа A начинается в первые месяцы жизни. Среди симптомов присутствуют:

  • распухание области живота в течение 3–6 месяцев;
  • на глазном дне не появляются красные пятна;
  • отсутствие аппетита;
  • потеря базовых моторных навыков, усиливающаяся со временем.

Болезнь Ниманна Пика типа B характеризуется более мягкой симптоматикой. Симптомы развиваются в позднем детстве или подростковом периоде.

Увеличение размеров живота может отмечаться у детей младшего возраста. Мозг и нервная система практически не вовлечены в патогенные процессы. У некоторых пациентов могут наблюдаться рецидивирующие инфекции.

Болезнь Ниманна Пика типа C обычно поражает детей школьного возраста. Однако это заболевание может развиться как у грудничков, так и у взрослых людей. Симптомы могут включать:

  • уменьшение подвижности конечностей;
  • увеличение селезенки;
  • увеличение печени;
  • желтуха при рождении или вскоре после рождения;
  • проблемы с обучаемостью и интеллектуальная деградация;
  • эпилептические припадки;
  • нарушение речи;
  • внезапная потеря тонуса мышц, которая может приводить к падению;
  • тремор пальцев рук;
  • проблемы с поднятием или опусканием глаз;
  • неустойчивая походка, проблемы при ходьбе.

Симптомы сфингомиелиноза типа D, упомянутого выше, сходны с таковыми для типа C.

Методы диагностики

При диагностике сфингомиелиноза типа A и B обычно хватает набора определяющих симптомов. Для облегчения постановки диагноза используется анализ активности сфингомиелиназы в крови. При том, что этот вид анализа эффективно определяет индивидуумов с двумя мутировавшими генами, он не очень надежен для установления случаев, когда мутировал лишь один ген.

Болезнь Ниманна Пика типа C диагностируются посредством биопсии кожи. В лабораторных условиях выращиваются клетки кожи (фибробласты), и анализируется их способность транспортировать и запасать холестерин. Способность клеток транспортировать холестерин оценивается на основании конвертации одной формы холестерина в другую. Темпы накопления холестерина оцениваются при помощи красящего компонента, флюоресцирующего при ультрафиолетовом освещении. Требуется проведение обоих этих тестов, так как по отдельности они ненадежны. По причине неверной диагностики сфингомиелиноз типа C зачастую путают с синдромом дефицита внимания, нарушениями обучаемости и замедленным развитием.

К дополнительным тестам, используемым при болезни Ниманна - Пика, относятся:

  • аспирация костного мозга;
  • биопсия печени (используется редко);
  • анализ глазного дна при помощи щелевой лампы.

Лечение и реабилитация

Обычно требуется привлечение диетолога, физиотерапевта, профпатолога (корректировка моторных навыков, баланс при ходьбе), невролога (лечение эпилептических припадков и оценка неврологического состояния), логопеда, пульмонолога, генетика, гастроэнтеролога, психолога, социального работника и сиделки.

В настоящий момент отсутствует эффективное лечение сфингомиелиноза типа A. Есть определенные положительные результаты в лечении пациентов с типом B при помощи трансплантации костного мозга. Продолжаются исследования возможных методов лечения, включая генную терапию и заместительную ферментную терапию. Для лечения болезни Ниманна - Пика типа D лекарств не существует на текущий момент. Препарат под названием миглустат используется для лечения нарушений в нервной системе при типе C.

Больным всеми типами этого заболевания рекомендовано здоровое питание с низким уровнем холестерина. Однако исследования не подтверждают, что такие меры помогут в борьбе с осложнениями или изменят метаболизм холестерина клетками. Однако ряд медицинских препаратов облегчает течение заболевания, например, эпилептические припадки и внезапную потерю мышечного тонуса.

Все виды болезни Ниманна - Пика требуют постоянного ухода и медицинского наблюдения. Продолжительность жизни и ее качество напрямую зависит от типа заболевания и качества предоставляемого медицинского обслуживания.

Сфингомиелиноз типа A относится к крайне тяжелым заболеваниям, обычно он приводит к смерти в возрасте до 2–3 лет. Пациенты с типом B могут доживать до подросткового возраста или взрослого состояния. Тип C при появлении первых признаков до одного года может приводить к смерти до достижения школьного возраста. Те пациенты, у которых признаки проявляются после наступления школьного возраста, могут доживать до завершения подросткового периода, а некоторые живут до 20 лет и более.

Возможные осложнения:

  • слепота;
  • повреждение мозга, сопровождаемое умственной отсталостью и запоздалым развитием двигательных навыков;
  • глухота.

В каких случаях следует обращаться к врачам?

К врачам следует обращаться при намерении завести ребенка, и при наличии в семейном анамнезе болезни Ниманна - Пика. Также рекомендуется генетическая консультация и генетический скрининг.

К специалистам следует обращаться при наличии у ребенка симптомов сфингомиелиноза, например:

  • проблемы с развитием;
  • плохой аппетит;
  • малый прирост массы тела.

Меры предосторожности при заболевании

Все типы болезни Ниманна - Пика носят аутосомный рецессивный характер. В результате оба родителя могут являться носителями аномального гена, а внешние признаки заболевания будут отсутствовать. Если оба родителя являются носителями такого гена, то риск рождения ребенка, больного этим заболеванием, составляет 25%. При этом риск того, что ребенок будет пассивным носителем этого гена, составляет 50%.

Заболевание проявляется только в том случае, когда ребенок наследует оба рецессивных гена от своих обоих родителей, являющихся скрытыми носителями поврежденного гена.

Для болезни Ниманна - Пика типа A и B ген, ответственный за развитие заболевания, был изолирован и основательно изучен. Это позволяет проводить тестирование ДНК и постановку дородового диагноза. Начиная с начала 1990-х активно ведутся исследования способов лечения этого заболевания. Текущие разработки фокусируются на трансплантации костного мозга, ферментозаместительной терапии и генной терапии. Все эти виды терапии в лабораторных условиях показали определенную эффективность против сфингомиелиноза типа B. К сожалению, эти потенциальные виды терапии оказались неэффективны против болезни Ниманна - Пика типа A.

Болезнь Ниманна-Пика – очень редкое заболевание, вызывающее нарушение метаболизма липидов, из-за чего происходит отложение жировых клеток во внутренних органах человека. Развитие этой патологии приводит к серьезным осложнениям, а состояние больного становится очень тяжелым. Синдром Ниманна-Пика очень опасен и требует к себе особого внимания, т.к. существует большая вероятность летального исхода.

Развитие болезни

Возможности патанатомии позволили ученым изучить болезнь максимально тщательно. Им удалось выяснить, что при развитии этой патологии происходит нарушение обмена веществ, связанного с липидами. Результатом становится отложение жиров в , печени, селезенке, лимфоузлах и других внутренних органах. Если у здорового человека они расщепляются, то у больного с синдромом Ниманна-Пика их становится все больше, из-за чего недуг относят к болезням накопления.

Патогенез болезни связан с генетикой. Именно она становится причиной развития у человека такой проблемы. Что немаловажно, синдром проявляется уже в детском возрасте. Если своевременно его заметить, то шансы на положительный исход будут несколько выше. Развивается болезнь при генетических дефектах 11 или 14 и 18 хромосом, в зависимости от конкретного типа заболевания. При таких нарушениях происходит снижение функциональной активности сфингомиелиназы, разрушающей сфингомиелин, который является одним из видов жира. По этой причине нарушается внутриклеточный транспорт липидов, прекращается расщепление жировых отложений, а также резко возрастает уровень холестерина. Подобные сбои обмена веществ крайне опасны для здоровья человека.

Наследование болезни может происходить сразу с двух сторон. Если патологические гены имелись у обоих родителей, то ребенок столкнется с гораздо более тяжелой формой недуга. В таких случаях придется приложить немало усилий, чтобы сохранить ему жизнь хотя бы на несколько лет.

Заболеть могут как женщины, так и мужчины. Половая принадлежность на вероятность развития синдрома Ниманна-Пика не оказывает никакого влияния.

Формы и проявления

Существует несколько видов этой болезни, каждый из которых отличается особенностями изменений внутри организма, симптомами и прогнозом. Большинство врачей склонны выделять только 3 формы:

  • Тип A – классическая (инфантильная);
  • Тип B – висцеральная (хроническая);
  • Тип C – ювенильная (подострая).

Некоторые дополнительно выносят тип D, который встречается крайне редко. Однако чаще всего его относят к ювенильной форме, т.к. они практически идентичны.

Тип A

Инфантильная форма болезни имеет неблагоприятный прогноз, при ней происходит поражение нервной системы. Первые признаки ее развития проявляются уже в первый год жизни малыша. Причем сразу после родов младенец выглядит вполне здоровым, но спустя несколько недель проявления болезни дают о себе знать.

Малыш может не держать голову, не переворачиваться с животика на спину, не проявлять никакого внимания по отношению к игрушкам, у него заметен повышенный мышечный тонус в конечностях, сочетающийся со слабостью, рот зачастую постоянно открыт, что приводит к слюнотечению. Постепенно у ребенка могут полностью пропасть слух и ухудшиться зрение. Иногда у малышей развивается .

Через некоторое время родители могут заметить маленький рост, ярко выраженную апатию, увеличение живота, связанное с разрастанием печени и селезенки, а также асцитом, руки и ноги ребенка могут стать очень тонкими, а кожа сухой, причем иногда она покрывается желтоватыми пятнышками. Часто удается выявить дефекты роговицы, сетчатки или хрусталика. Возможны внезапные скачки температуры тела.

Практически все с таким диагнозом не доживают даже до 3 лет.

Тип B

Висцеральная форма болезни более благоприятна. Ее первые проявления можно заметить, когда ребенку будет от 2 до 6 лет. Главным отличием от первого вида синдрома Ниманна-Пика является отсутствие поражения нервной системы.

Начинается заболевание с увеличения селезенки. Немногим позже начинает также расти и печень, что становится причиной высокой кровоточивости, анемии, боли внутри брюшной полости, тошноты и нарушений стула. В большинстве случаев можно заметить незначительное увеличение живота. Многие больные часто сталкиваются с простудой, т.к. в их легочных тканях образуются инфильтраты.

Многие люди, страдающие от такого типа болезни, доживают до взрослого возраста, иногда они могут прожить даже до старости. Однако для такого результата потребуется регулярное поддержание своего здоровья путем приема лекарственных средств, а также упор на здоровый образ жизни.

Тип C

Подострую форму синдрома Ниманна-Пика также называют подростковой. Она относится к неблагоприятным. Первые симптомы родители могут заметить в возрасте малыша от 2 до 5 лет. Своего пика заболевание достигает к 15 годам. Его особенностью является нарушение транспорта сфингомиелина.

Сначала у ребенка мышечный тонус снижается, а потом повышается. Через некоторое время появляется сильная слабость, происходит сбой функций глазных яблок, движение обоих глаз становится несогласованным, нарушается координация, появляется тремор конечностей, становится трудно глотать и разговаривать. Практически все больные постепенно теряют умственные навыки, становятся неспособными к обучению, у них развивается слабоумие. Наиболее заметными окружающим при болезни Ниманна Пика типа C могут стать проявления торсионной дистонии, эпилептические приступы, нарушение работы органов таза, пожелтение кожных покровов, а также пигментация сетчатки.

Больные могут доживать до 15-18 лет, после чего умирают. При отсутствии необходимой медицинской помощи и поддержки близких прогноз будет еще более негативным, а срок жизни сократится на несколько лет.

Диагностика, лечение

Чтобы начать принимать лекарства, нужно обязательно пройти диагностику для подтверждения диагноза. Только после этого врач назначит все необходимые препараты. На это не потребуется много времени, но затягивать с посещением больницы при появлении симптомов не стоит.

Диагностика

На приеме у врача обязательно должны присутствовать родители ребенка, т.к. именно на основе их слов он сможет поставить предварительный диагноз, а также определить необходимость проведения тех или иных диагностических процедур. Сразу после опроса малыш получит все необходимые направления. Если он попал в больницу с серьезными симптомами, то вся диагностика может быть проведена в первый же день.

Для выявления синдрома Ниманна-Пика может понадобиться проведение следующих процедур:

  1. Изучение генеалогического древа на наличие болезни у родственников.
  2. Анализ крови для проверки количества сфингомиелиназы.
  3. Биопсия внутренних органов (печень, селезенка или лимфоузлы) для изучения жира.
  4. Генетические исследования для анализа изменений внутри генов.

Иногда дополнительно могут потребоваться другие процедуры, но чаще всего обследование ограничивается указанными выше. Очень важно заранее подготовить ребенка к их проведению, если врач попросит соблюдать определенные условности.

Лечение

Любой клинический случай с этой болезнью неизлечим. Тем не менее принимать лекарства все же нужно. Особенно это касается тех людей, кто страдает от синдрома типа B. Только правильное лечение поможет им сохранить свою жизнь. Основным его направлением становится устранение симптомов, но это не уменьшает степень его важности.

Пациентам выписывают:

  • Антидепрессанты;
  • Противосудорожные;
  • Средства против инфекций;
  • Для расширения бронхов;
  • Антихолинергические вещества;
  • Укрепляющие против диареи;
  • Корректирующие слюноотделение;
  • Витаминные комплексы.

Очень часто больным назначают прием «Миглустата». Такой препарат позволяет снизить активность выработки сфингомиелина и предотвратить разрушение нервной системы, что замедлит течение болезни. Также врачи советуют пациентам вести правильный образ жизни, уделяя особое внимание своему здоровью.

Иногда может потребоваться срочное переливание крови или внутривенное введение альбумина.

Как защитить себя

Болезнь Ниманна Пика у детей – очень опасное явление, которое практически всегда приводит к печальным последствиям. Никаких значимых рекомендаций, позволяющих защитить себя нет. Следует лишь проверяться у генетика во время планирования беременности, чтобы определить риски развития синдрома у малыша. Иных способов избежать этого недуга не существует.

Описаны 5 клинических форм болезни Ниманна-Пика :
- наиболее обыкновенная детская форма (85%), которая появляется у потомков ашкеназиевых евреев. Начало болезни наступает в первые месяцы жизни, иногда даже с первого месяца. Первые признаки - приостановление развития и анорексия. Постепенно появляются состояние денутриции, увеличение объема живота и неврологические поражения. Объем селезенки и печени сильно возрастает, причем гепатомегалия происходит раньше и более выражена чем при болезни Гоше.
Кожа - белая, иногда восковая или с пигментированными бурыми участками веррукозного вида или с высыпными ксантомами. У 50% больных появляется ярко красное пятно на Macula lutea. Часто появляется глухота внутреннего типа. Моторные и психические функции исчезают, ребенок становится вялым и невыразительным.

Неврологическая картина болезни Ниманна-Пика получила определение «спастико-кинетико-амавротико-идиотического симптоматологического комплекса с глухотой». Рентгенологическое исследование показывает милиарный аспект в обоих легких. Кости представляют утолщения трабекул, а также и дискретный остеопороз. Смерть наступает раньше 2-летнего возраста.

Хроническая форма, дебютирующая в раннем детстве, с гепатоспленомегалией, без выраженной затронутости центральной нервной системы.

Форма с более поздним началом, с висцеромегалиями, неврологическими расстройствами и экзитусом в детстве или юношестве.


Тип D болезни Ниманна-Пика - описан у больных одной общины в Новой Шотландии. Дебют происходит в детстве с мозговыми проявлениями (умственная отсталость, затруднения речи, мышечная спастичность, атаксия). Эволюция - медленная, с экзистусом в юношеском возрасте.

Тип Е болезни Ниманна-Пика - описан в некоторых случаях у взрослых, с хронической эволюцией. Больные представляют инфильтрации характерными клетками Ниманна-Пика в печени, селезенке, лимфатических железах, легких, но без неврологических явлений. В некоторых случаях отмечались цирроз печени, спленомегалия и фиброз легких.


Лабораторные данные болезни Ниманна-Пика - разнообразные и способствуют диагнозу.

Периферическая кровь при болезни Ниманна-Пика : эритроциты умеренно или, в некоторых случаях, сильно понижены; лейкоциты могут быть понижены или часто повышены. Гематологической характеристикой является наличие вакуолей в цитоплазме лимфоцитов и моноцитов крови. Единичные или многочисленные, эти вакуоли круглые, бледные, с диаметром в 0,5-1u. Клетки Ниманна-Пика появляются чаще в периферической крови, чем клетки Гоше. Тромбоциты нормальные или слегка понижены.

Разнообразные неврологические нарушения могут быть характерным проявлением большого числа редких форм генетически обусловленных болезней обмена веществ. Многие из этих заболеваний встречаются почти ис ключительно в педиатрической практике и лишь в редких случаях манифестируют у взрослых. Диагностика наследственных болезней обмена нередко представляет собой трудную задачу и основывается на проведении ряда специфических биохимических либо молекулярно-генетических исследований. [!!! ] Одна из частых клинических характеристик этих заболеваний - задержка психомоторного развития. При более позднем дебюте, как правило, имеет место утрата ранее приобретенных навыков и развитие разнообразной психо-неврологической симптоматики, важное место в которой занимают различные двигательные нарушения - дизартрия, офтальмоплегия, координаторные расстройства (в том числе, атаксия), дистония, тремор, ригидность и другие экстрапирамидные нарушения, спастический тетрапарез. Характерны также судороги, полиневропатии, амиотрофии, нейро-сенсорная тугоухость, дегенерация сетчатки, когнитивные и психические нарушения. Системный характер метаболических дефектов обусловливает сочетание психоневрологических расстройств с разнообразными соматическими проявлениями - гепатоспленомегалией, анемией, эндокринопатиями, кардиопатией и др. Такой комбинированный фенотип - важнейший ключ к диагностике наследственных болезней обмена. Одним из редких наследственных аутосомно-рецессивных нарушений обмена является болезнь Ниманна - Пика (БНП)

БНП описана в конце 1920 года благодаря работам Albert Niemann and Ludwig Pick. Это гетерогенная группа аутосомно-рецессивных нарушений (лизосомные болезни накопления), проявляющихся накоплением липидов, общими клиническими признаками которых являются гепатоспленомегалия и отложение сфингомиелина в ретикулоэндотелиальных (тканевые фагоциты, макрофаги) и паренхиматозных тканях, с вовлечением или без вовлечения центральной нервной системы (ЦНС).

В 1958 г. A. Crocker предложил классификацию БНП. Тип А характеризуется тяжелым ранним поражением ЦНС (быстро прогрессирующая нейродегенерация), массивными висцеральными и церебральными отложениями сфингомиелина, и фатальным исходом в первые годы жизни (как правило, между 2-м и 3-м годом жизни). Тип В имеет хроническое течение с поражением висцеральных органов (гепатоспленомегалия, поражение легких), но без явного вовлечения ЦНС (пациенты могут доживать до подросткового или взрослого периода) [промежуточный фенотип, названный тип А/В, может включать неврологические нарушения, умеренную задержку интеллектуального развития, изменения на глазном дне по типу «вишневой косточки» и висцеральные нарушения, характерные для типа В]. Тип С отличается подострым вовлечением ЦНС с медленным или средним прогрессированием, умеренными висцеральными отложениями.

Обратите внимание ! В настоящее время в группу под общим названием «болезнь Ниманна - Пика» объединяют типы А, В, и С (подтипы С1 и С2), которые имеют клиническое сходство, но с биохимической и молекулярно-генетической точек зрения представляют собой [!!! ] три разных заболевания. Приблизительная частота БНП ≈ 1:100 000 - 120 000 новорожденных (среди всех случаев БНП 75 - 85% составляет типа А).

Развитие типов А и В БНП связано с мутациями в гене сфингомиелинфосфодиэстеразы 1 (SMPD1 [картирован на хромосоме 11 в локусе 11р15.4 - р15.1]), который кодирует фермент кислую сфингомиелиназу. Результатом мутаций в гене SMPD1 является снижение активности фермента. При этом нарушается расщепление сфингомиелина на фосфохолин и церамид и происходит его накопление в клетках всех органов и тканей, включая головной мозг. Ген SMPD1 . У пациентов с типом А БНП активность сфингомиелиназы составляет 5% и менее от нормы, а у пациентов с типом В остаточная активность фермента более высокая. Развитие типа С1 БНП связано с мутациями в гене NPC1 (хромосома 18 локус 18q11 - q12), ведущими к нарушению структуры трансмембранного белка, участвующего в переносе экзогенного холестерина (фенотип С1 рассматривается как вариант ранее выделенного A. Crocker типа D [ново-шотландский вариант], который использовался для того, чтобы отделить тех больных, которые происходили из Новой Шотландии, поскольку у этих лиц заболевания возникает из-за мутации гена NPC1]). Тип С2 БНП обусловлен мутациями в гене NPC2 (хромосома 14 локус 14q24), приводящими к нарушению структуры холестерин-связывающего белка. Таким образом, мутации в генах NPC1 или NPC2 ведут к накоплению неэтерифицированного холестерина в клетках.

Обратите внимание ! БНП тип С может манифестировать с неонатального периода до ≈ 40 лет; продолжительность жизни колеблется от нескольких дней жизни до 60 лет и больше; у 15% больных признаки системного заболевания могут отсутствовать или быть минимальными, что затрудняет постановку диагноза.

Несмотря на генетический дефект БНП-С является в значительной степени курабельным заболеванием. Разработан метод патогенетической терапии БНП-C препаратом миглустат (Завеска ®), ингибирующим глюкозилцерамид-синтазу - фермент, катализирующий первый этап синтеза большинства гликосфинголипидов, что обеспечивает уменьшение их накопления в клетках. Миглустат улучшает или стабилизирует глазодвигательные функции, глотание, когнитивную сферу, нивелирует двигательные нарушения и психические расстройства. Эффективность применения миглустата при БНП-С отражена в многочисленных публикациях. [!!! ] Возможность проведения патогенетической терапии делает весьма актуальными вопросы скрининга популяции и выявления новых случаев БНП-С, что обуславливает актуальность знания неврологами и психиатрами [работающих со взрослым населением] особенностей клинической и лабораторно-инструментальной диагностики этого заболевания.

В 2010 г. М.Т. Vanier (Франция) предложила классификацию клинических фенотипов БНП-C в зависимости от возраста дебюта, выделив перинатальную (дебют - до 2 месяцев жизни), раннюю младенческую (от 2 мес до 2 лет), позднюю младенческую (от 2 до 6 лет), юношескую (от 6 до 15 лет) и взрослую (дебют - после 15 лет) формы. Более ранний дебют симптомов, особенно у младенцев, обусловливает более быстрое, злокачественное течение БНП-С с развитием внутрипеченочного холестаза, гепатоспленомегалии и наступлением летального исхода вследствие печеночной и дыхательной недостаточности при минимуме или отсутствии неврологических нарушений. Поздние случаи БНП-С с дебютом заболевания в юношеском или взрослом возрасте характеризуются медленным прогрессированием на протяжении нескольких десятилетий. При умеренной выраженности двигательных расстройств они могут сопровождаться психическими нарушениями (т.е. аффективными расстройствами, психозами, апатией), что создает значительные трудности в клинической диагностике. В большинстве случаев поздних форм БНП-С в анамнезе имеются указания на желтушность кожных покровов (проявления холестаза) в раннем неонатальном периоде или наличие гепатоспленомегалии, однако данные висцеральные проявления с течением времени в существенной степени нивелируются, и на первый план выходят неврологические и психические расстройства, в т.ч. прогрессирующая деменция. Ведущие неврологические симптомы БНП-С - мозжечковая атаксия, дистония, [!!! ] надъядерный паралич взора - не являются высокоспецифичными, однако их сочетание формирует весьма своеобразный фенотип, практически патогномоничный для данного заболевания. Начальные проявления БНП-С (неуклюжесть при выполнении произвольных движений, трудности усвоения школьного учебного материала) также неспецифичны, однако в дальнейшем присоединяются другие неврологические и психиатрические проявления, заболевание неуклонно прогрессирует и при отсутствии лечения неизбежно заканчивается летальным исходом. Особенности клинических проявлений и лабораторно-инструментальной диагностики различных форм и вариантов БНП-С подробно освещены в литературе (см. далее).


увеличить Подробнее о БНП в следующих источниках :

статья «Идентификация случаев болезни Ниманна-Пика типа С в группе атаксий неясного генеза у взрослых» С.А. Клюшников, Т.Ю. Прошлякова, Г.В. Байдакова, Е.П. Нужный, Н.С. Николаева, З.А. Гончарова, Н.А. Фомина-Чертоусова, Е.В. Дегтерева, В.В. Черникова, К.В. Горшкова, Н.С. Артемова, Л.П. Шперлинг, Л.Н. Антипова, О.Ю. Циплугина, И.Л. Иванова, Л.В. Чепкасова, С.Н. Иллариошкин (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №4, 2018) [читать ];

статья «Болезнь Ниманна–Пика, тип С» Новикова Е.С., Котов А.С.; ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва (Неврологический журнал, № 5, 2017) [читать ];

статья «Рекомендации по диагностике и тактике ведения болезни Ниманна-Пика тип С» Л.М. Кузенкова, Л.С. Намазова-Бара-нова, А.К. Геворкян, Т.В. Подклетнова, А.М. Мамедъяров; Научный центр здоровья детей РАМН, Москва; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва (журнал «Педиатрическая фармакология» №6, 2012) [читать ];

статья «Трудный диагноз. Болезнь Ниманна-Пика, тип С» Л.С. Намазова-Баранова, А.К. Геворкян, Н.Д. Вашакмадзе, Л.С. Высоцкая, А.М. Мамедьяров, Т.В. Маргиева; Научный центр здоровья детей РАМН, Москва; Первый Московский государствен-ный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва (журнал «Медицинский совет» №1, 2014) [читать ];

статья «Болезнь Ниманна-Пика, тип C - лизосомная патология с нарушением внутриклеточного транспорта липидов» С.А. Клюшников, ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Нервные болезни» №1, 2014) [читать ];

статья «Клинико-генетические особенности болезни Ниманна-Пика, тип С» Е.Ю. Захарова, С.В. Михайлова, Т.Ю. Прошлякова, Г.Е. Руденская; Медико-генетический научный центр РАМН, Москва; Российская детская клиническая больница, Москва (журнал «Вестник РАМН» №12, 2012) [читать ];

статья «Лизосомные болезни накопления липидов у детей. Современные способы диагностики и лечения» И.Н. Захарова, А.Н. Горяйнова, И.Д. Майкова, Н.В. Короид, Л.П. Катасонова, О.И. Елфимова, Н.Е. Кузина, Е.А. Дикова; Российская медицинская академия последипломного образования, Москва; Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы (статья «Медицинский совет» №1, 2016) [читать ];

статья «Болезнь Ниманна-Пика типа А у детей» А.Н. Семячкина, Т.М. Букина, М.Б. Курбатов, Е.Ю. Воскобоева, В.Ю. Воинова, М.И. Яблонская, Г.В. Байдакова, П.В. Новиков; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Медико-генетический научный центр РАМН, Москва (журнал «Российский вестник перинатологии и педиатрии» №4, 2008) [читать ];

статья «Случай болезни Ниманна - Пика типа C» С.А. Клюшников, О.Р. Смирнов, Е.Ю. Захарова; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН; ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России; ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №4, 2013) [читать ];

статья «Болезнь Ниманна - Пика типа C: диагностика, динамическое наблюдение и лечение больных в России» П.В. Новиков, ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России, Москва (журнал «Эффективная фармакотерапия» №42, 2013) [читать ];

методические рекомендации «Болезнь Ниманна-Пика типа С» Т.Т. Батышева, Главный внештатный детский специалист-невро-лог Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, 2014 [читать ];

клинические рекомендации «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Ниманна-Пика тип С» Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва, 2013 [читать ];

клинический протокол «Диагностики и лечения болезни Ниманна-Пика» рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» сентября 2015 года, Протокол №9 [читать ]


© Laesus De Liro

Болезнь Пика (Ниманна-Пика) является семейным заболеванием, передающимся по наследству. Патология проявляется избыточным накоплением жировой ткани во внутренних органах, включая и головной мозг. Болезнь Пика различается несколькими клиническими формами.

Болезнь Пика развивается в результате того, что определенные ферменты недостаточно активны, и это вызывает накопление продуктов обмена веществ, в данном случае жиров. В норме избыток жиров расщепляется и выводится из организма, чего не происходит у больных этим заболеванием.

Различают четыре формы этого заболевания – тип А, В, С, D. Каждая форма болезни Ниманна Пика провоцируется мутацией в определенном наборе хромосом. Дефект может наблюдаться в 11-ой, 14-ой или 18-ой хромосоме. Результатом такого отклонения от нормы становится нарушение расщепления сфингомиелина, в результате чего происходит нарушение обмена веществ и накопление жиров в тканях внутренних органов.

Способ наследования

Патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Таким образом, если один из родителей болен, ребенок унаследует патологию, независимо от пола.

Наиболее неблагоприятным считается случай, если оба родителя являются носителями патологического гена. В этом случае болезнь Пика у ребенка будет протекать тяжелее. Как правило, прогноз при этом неблагоприятный.

Типы заболевания

Симптоматика, характер развития и прогноз во многом зависят от типа заболевания. Различают четыре типа болезни Ниманна Пика:

  • классическая форма (тип А);
  • висцеральный тип (тип В);
  • ювенильная форма (тип С);
  • особая форма Новой Скотии (тип D).

Классическая форма характеризуется острым нейропатическим развитием. При болезни Ниманна Пика висцерального типа наблюдается хроническое течение, однако нервная система не вовлечена в патологический процесс. Ювенильная форма Болезни Пика тип С отличается подострым характером развития с вовлечением нервной системы. Тип D встречается только среди жителей Новой Скотии (Канада), поэтому во многих источниках его объединяют с ювенильной формой из-за схожести симптомов.

Симптомы патологии

Для каждой формы болезни Ниманна Пика характерны свои симптомы и особенности развития.

Классическая форма патологии считается наиболее неблагоприятной. Дети рождаются абсолютно здоровыми, однако патология быстро прогрессирует в течении первых недель жизни. Затем появляются следующие симптомы:

  • отсутствие аппетита;
  • постоянная тошнота до рвоты;
  • отставание в росте, стремительное снижение веса;
  • увеличение размеров печени;
  • увеличение объема селезенки;
  • пигментация кожи;
  • увеличение лимфоузлов;
  • помутнение роговицы глаза.

Живот пациента выглядит очень большим из-за увеличения размеров внутренних органов.

Следующим этапом развития болезни становится поражение центральной нервной системы, что проявляется нарушением развития, отсутствием речи, нарушениями слуха и зрения. Рефлекторная активность пациентов сильно повышена. Возможно развитие судорожных припадков, как при эпилепсии.

Эта форма патологии является наиболее тяжелой, летальный исход наступает в возрасте от одного года до пяти лет. Причиной смерти, как правило, становится истощение.

Второй тип заболевания (тип В) отличается благоприятным течением. При такой форме болезни Пика симптомы следующие:

  • увеличение размеров селезенки;
  • увеличение размеров печени;
  • нарушение свертываемости крови;
  • анемия;
  • нарушение пищеварения.

Увеличение размеров внутренних органов диагностируется на шестом году жизни ребенка. Увеличение печени приводит к нарушению кровообразования, результатом чего часто становится анемия. Внешние проявления выражаются в увеличении размеров живота, однако патология не так заметна, как при первом типе заболевания. Пациентов часто беспокоит тошнота и рвота, боли в желудке и запоры. Больные этой формой патологии часто простужаются.

В этом случае не наблюдается поражения нервной системы, что обуславливает долгий срок жизни пациентов.

Третий тип патологии (тип С) нередко проявляется в подростковом возрасте до 20 лет. Для этой формы характерны следующие признаки:

  • незначительно увеличение внутренних органов;
  • нарушение зрения;
  • пигментация кожи;
  • снижение мышечного тонуса;
  • нарушение вращения глазного яблока;
  • изменение походки;
  • тремор пальцев;
  • прогрессирование умственной отсталости;
  • нарушение функции глотания.

Со временем к симптомам присоединяется слабость мышц ног, из-за чего пациент не может ходить. Прогноз при болезни Пика тип С во многом зависит от симптомов, наблюдающихся у пациента. Летальный исход быстро наступает при наличии множества симптомов. Болезнь Пика типа Д имеет такие же симптомы, однако отличается процессом развития.

Лечение патологии

Вылечить патологию невозможно. Медикаментозное лечение направлено на ослабление симптомов. С этой целью применяют:

  • препараты против судорожных припадков;
  • антидепрессанты;
  • средства против диареи и для улучшения функции ЖКТ;
  • препараты против мышечных спазмов и дрожания мышц;
  • антибиотики и противопростудные лекарства.

Для замедления прогрессирования симптомов поражения нервной системы больным показан препарат Миглустат. Терапия этим лекарственным средством позволяет остановить прогрессирование болезни и продлить жизнь пациенту на долгие годы. Положительный эффект наблюдается только при длительном приеме лекарства, поэтому терапевтический курс длится не менее полугода.

Для поддержания функции пораженных органов назначается переливание крови. Для поддержки жизнедеятельности организма рекомендованы инъекции витаминных препаратов.

Прогноз

Синдром Пика-Ниманна является неизлечимым заболеванием, которое приводит к летальному исходу. Наиболее тяжелой формой патологии является первый тип, в этом случае летальный исход наступает в течении первых лет жизни.

В остальных случаях пациенты могут дожить до 30 лет. Прогноз при этом зависит от лечения и применяемых терапевтических методов. Развитие заболевания происходит стремительно. Пик развития патологии приходится на период поражения нервной системы. В это время наблюдается стремительный регресс психического развития пациента, потеря слуха, ухудшение зрения.

Профилактических мер при болезни Ниманна Пика не существует. Семьям, родственники которых больны этим синдромом, необходимо пройти обследование у генетика, перед планированием беременности.

Поделиться: