En 2005, el II Congreso de Nefrólogos de Ucrania aprobó los términos " enfermedad crónica riñones" (CKD) para pacientes adultos y " enfermedad crónica riñones" para niños. Estos términos son de naturaleza colectiva y son similares a los conceptos enfermedad coronaria cardiopatía (CHD) y enfermedad pulmonar crónica inespecífica.

D.D. Ivanov, Departamento de Nefrología, Academia Nacional de Educación de Posgrado que lleva el nombre de P.L. shupik

La conveniencia de su introducción en nefrología se debe a la necesidad de indicar el curso progresivo de las enfermedades renales de más de 3 meses de duración o acompañadas inicialmente de una disminución de la función renal.

Estadios de la ERC según la velocidad filtración glomerular(TFG), calculado sobre la base de la determinación del nivel de creatinina en sangre, se presentan en la tabla 1. Cabe señalar que las fórmulas para el cálculo de la TFG (C-G, MDRD) excluyen la posibilidad de identificar la hiperfiltración, que se observa en primeras etapas disfunción renal y se considera una compensación funcional. Por ejemplo, la hiperfiltración es característica de la primera etapa de la nefropatía diabética y se diagnostica mediante gammagrafía renal o en la prueba tradicional de Roberg-Tareev.

El incremento anual del número de pacientes con diálisis crónica insuficiencia renal(CKD) - CKD 5th st. es de aproximadamente 100 personas por 1 millón de habitantes (60-150). Al mismo tiempo, hay unas 100 veces más pacientes con todos los grados de ERC. Por ejemplo, los datos sobre la prevalencia de la ERC en el Reino Unido están disponibles en el estudio NeoERICA (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment) (Tabla 2).

Si se sospecha ERC, las pautas NKF KDOQI recomiendan:

1. determinar el nivel de creatinina en sangre para el posterior cálculo de la TFG;
2. análisis de orina para la presencia de albuminuria.

Estas recomendaciones parten del hecho de que la ERC se acompaña con mayor frecuencia de una disminución del FG y de la presencia de microalbuminuria. Según los resultados del estudio NHANES III ( Salud Nacional y Nutrition Examination Survey), el 20 % de los diabéticos y el 43 % de los hipertensos en ausencia de proteinuria tienen una TFG inferior a 30 ml/min. El 20% de los diabéticos y el 14,2% de los hipertensos sin diabetes tienen un FG inferior a 60 ml/min, y el número de estos pacientes aumenta con la edad. Los resultados del estudio indican que la verdadera prevalencia de la ERC es mucho mayor. En este caso, la indicación para derivar al paciente a un nefrólogo es el nivel de creatinina 133-177 mmol/l (o FG inferior a 60 ml/min).

Para determinar el estadio de la ERC, se recomienda utilizar la derivada del nivel de creatinina en sangre, es decir, la TFG estimada. Hay varias razones para usar GFR en lugar de creatinina sérica. La relación entre la concentración de creatinina y la TFG no es lineal, por lo que primeras etapas CKD a valores muy similares de los niveles de creatinina sérica, los valores de GFR pueden diferir en casi dos veces (figura). En este sentido, la TFG debe considerarse como un indicador mucho más sensible estado funcional riñones

En nefrología se han formulado una serie de principios que se siguen en el tratamiento de los pacientes con ERC:

1. Logro del nivel objetivo de presión arterial<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. No hay un nivel objetivo para la proteinuria, debe ser mínimo o estar ausente. Los plazos para reducir la proteinuria a la mitad no deben exceder los 6 meses (J. Redon, 2006).
3. Alcanzar el nivel objetivo de presión arterial y la eliminación de la proteinuria son tareas independientes e implican el uso de todos los medicamentos antihipertensivos posibles en una secuencia determinada.
4. Fármacos de elección (generalmente en combinación) en la siguiente secuencia: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), sartanes, diuréticos/moxonidina, bloqueadores selectivos de los canales de calcio, bloqueadores beta selectivos. Entre los bloqueadores de calcio, se da preferencia a diltasem (verapamilo), felodipina, lercandipina, entre los bloqueadores β: nevibolol, carvedilol, bisoprolol y succinato de metoprolol.

Hay tres resultados posibles del tratamiento de la ERC:

1. desarrollo inverso de ERC (si eGFR > 60 ml/min);
2. estabilización de la ERC con un alargamiento significativo del período de prediálisis;
3. progresión continua de la ERC a la ERC por diálisis.

Pacientes con CKD 1-4th etapa. tienen un riesgo de 6 a 12 veces mayor de morir que de sobrevivir hasta la etapa terminal. En un seguimiento de cinco años de 27 998 pacientes con ERC en estadio 3. la muerte se produjo en el 24,3% de los pacientes. Al mismo tiempo, el riesgo de muerte por eventos cardiovasculares es mayor que la posibilidad de progresión a IRC terminal. El riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares aumenta con una disminución de la TFG por debajo de 90 ml/min.

¿Cuáles son las principales causas de muerte de los pacientes? La respuesta a esta pregunta se obtuvo en el estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) (Tablas 3, 4).

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2006 sugieren inicialmente el uso de métodos no invasivos como el ECG de ejercicio, el eco de estrés o la gammagrafía miocárdica de perfusión para confirmar el diagnóstico de EAC. Obviamente, estos métodos pueden implementarse en pacientes con ERC para evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares.

La necesidad de prevenir el desarrollo de complicaciones del sistema cardiovascular debe tenerse en cuenta al seleccionar medicamentos para la terapia antihipertensiva y eliminar la proteinuria (es decir, ralentizar la progresión de la ERC). En este sentido, es probable que los inhibidores de la ECA como principal grupo de elección se clasifiquen teniendo en cuenta no solo su efecto renoprotector de clase, sino también las diferencias intraclase basadas en la base de evidencia con respecto a la prevención de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, al prescribir inhibidores de la ECA con función renal conservada, obviamente se debe dar preferencia a medicamentos que tengan una base de evidencia para la prevención de eventos cardiovasculares y, a medida que la función renal disminuya, inhibidores de la ECA con propiedades nefroprotectoras.

Las guías NKF (2004) y ESC (2004) definen a los inhibidores de la ECA como los fármacos de elección para el tratamiento de la hipertensión en la diabetes, la nefropatía diabética, la disfunción ventricular izquierda y todas las enfermedades renales crónicas. En realidad, esto reconoce el efecto de clase de los inhibidores de la ECA en la reducción de la presión arterial (ESC, 2004; NKF, 2004) y la proteinuria (NKF, 2004).

La base de evidencia para los inhibidores de la ECA en la ERC se presenta para ramipril (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lisinopril (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapril (COOPERATE), benazepril (AIPRI), enalapril (DETAIL). Para estos inhibidores de la ECA (excepto benazepril), las guías de la Sociedad Europea de Cardiología indican las dosis iniciales y objetivo para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

En pacientes con nefropatía inicial en diabetes mellitus tipo 1, captopril, lisinopril, enalapril, perindopril y ramipril tienen base de evidencia (nivel de evidencia 1A). En la nefropatía por diabetes mellitus tipo 1 tardía, solo el captopril tiene una base de evidencia. En la nefropatía diabética tipo 2 temprana, ramipril y enalapril reducen el criterio de valoración combinado de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular.

Ramipril y perindopril se recomiendan para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares sin insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda (ESC, 2004), así como angina estable, asintomática o con sospecha de EAC (ACP, 2004; ESC, 2004). Este último muestra buena eficacia en ancianos (PREAMI). Sin embargo, se debe tener en cuenta el deterioro subclínico de la función renal, detectado por la TFG estimada, en esta categoría de pacientes. En este sentido, el nombramiento de perindopril requiere la consulta de un nefrólogo. Al mismo tiempo, la combinación de inhibidores de la ECA con fármacos que no pertenecen al grupo nefroprotector (amlodipina - ASCOT, atenolol/nitrendipina; G.M. London, 2001) conduce a una disminución de los riesgos de desarrollar infarto de miocardio no fatal, fatal eventos coronarios, daño renal y mortalidad.

Así, el nombramiento de un inhibidor de la ECA en la ERC se debe al efecto del fármaco sobre los riesgos cardiovasculares que condicionan la supervivencia del paciente. Los criterios prácticos para la eficacia de los inhibidores de la ECA son la normalización de la presión arterial y la eliminación de la proteinuria/albuminuria como una de las manifestaciones de la disfunción endotelial. Los medicamentos basados ​​en evidencia incluyen enalapril, ramipril y perindopril en Ucrania. Todos ellos tienen una vía de eliminación predominantemente renal, lo que obviamente determina su alta actividad inhibitoria sobre la angiotensina II tisular (una analogía con los β-bloqueantes no selectivos) y al mismo tiempo es su debilidad en una disminución progresiva de la TFG, obligando a una reducción de dosis con creatinina en sangre superior a 221 mmol/l (ESC, 2004) o cambio a inhibidores de la ECA con excreción extrarrenal (monopril, quadropril, moexipril). La continuación del tratamiento con inhibidores de la ECA a dosis terapéuticas con disfunción renal grave también reduce los riesgos cardiovasculares y la proteinuria, pero se acompaña de un aumento de los niveles de creatinina en sangre. En este sentido, ante la sospecha de alteración de la función renal, es recomendable calcular la tasa de filtración glomerular. Los inhibidores de la ECA deben usarse de forma temprana en el desarrollo de la ERC, lo que la hace reversible y reduce la mortalidad cardiovascular.

Resumiendo lo anterior, podemos concluir que la elección de los IECA en la enfermedad renal crónica está determinada por los riesgos de eventos cardiovasculares o renales. Con la función renal conservada y la presencia de hipertensión, insuficiencia cardiaca y enfermedad arterial coronaria, así como en pacientes post-infarto, la base de evidencia permite el uso de ramipril y perindopril para aumentar la supervivencia de los pacientes. En la ERC con riesgos renales (FG más bajo, diabetes), se debe preferir un inhibidor de la ECA con una vía de eliminación dual renal/hepática. A pesar de la disminución del efecto, los fármacos con una vía de excreción no renal (moexipril) son los más seguros. El fortalecimiento de la acción antihipertensiva y antiproteinúrica se logra mediante una combinación de inhibidores de la ECA y sartán.

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Para cita: Kutyrina I.M. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ENFERMEDADES RENAL CRÓNICAS // RMJ. 1997. Nº 23. S. 7

Este artículo está dedicado a los problemas modernos de la hipertensión arterial nefrógena (HA): la propagación de la hipertensión en la enfermedad renal crónica, los mecanismos de su desarrollo y progresión, así como las tácticas de su tratamiento. Cuando se discuten los problemas de la terapia de la hipertensión, se presta atención principal a los medicamentos de primera elección: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio. Se proporciona la gama principal de estos grupos de medicamentos, se describen los mecanismos de su acción y el mecanismo del efecto nefroprotector.

El presente trabajo trata de la problemática actual de la hipertensión arterial (HA) nefrogénica, de la prevalencia de la HA en las enfermedades renales crónicas, de los mecanismos de su desarrollo y progresión, así como de su política de tratamiento. Mientras se discuten los problemas terapéuticos en la HA, se presta gran atención a los fármacos de primera línea, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los agentes bloqueantes de los canales de calcio. Se presenta el espectro básico de estos grupos de fármacos, se describen los mecanismos de su acción nefroprotectora.

A ELLOS. Kutyrina - Dra. med. Sci., Profesor del Departamento de Nefrología (Miembro Principal Correspondiente de la Academia Rusa de Ciencias Médicas Prof. I.E. Tareeva) de la Facultad de Educación de Posgrado de la MMA que lleva su nombre. A ELLOS. Sechénov
Profesor I.M.Kutyrina, MD, Departamento de Nefrología (Jefe es I.Ye.Tareyeva, CorrespondienteMiembro de la Academia Rusa de Ciencias Médicas), Facultad de Formación de Posgrado, Academia Médica I.M. Sechenov de Moscú

A La clasificación de la hipertensión arterial (HA) en la etapa actual se lleva a cabo de acuerdo con tres signos principales: el nivel de presión arterial (PA), el grado de daño a los órganos objetivo y la etiología.
En los últimos años ha habido una tendencia a endurecer los criterios para el diagnóstico de hipertensión, y en la actualidad se entiende por hipertensión una condición en la que el nivel de presión arterial supera los 140/90 mm Hg. o superó eso al menos 3 veces al medir la presión arterial durante 3 a 6 meses.
EN pestaña. 1 muestra la clasificación moderna de la hipertensión, presentada por los expertos del Comité Conjunto Nacional para la detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (EE.UU., 1993). El nivel de presión arterial hasta 120/80 mm Hg se considera óptimo. La presión arterial se considera normal si la presión diastólica durante una medición doble no supera los 90 mm Hg y la presión sistólica no supera los 140 mm Hg. En la hipertensión, se distinguen 4 etapas, cada una de las cuales difiere de la siguiente en la presión arterial sistólica en 20 mm Hg y en la presión arterial diastólica en 10 mm Hg.
En más del 95% de los pacientes con hipertensión no es posible identificar su causa. Tal hipertensión se caracteriza como primaria o esencial. Entre la hipertensión con una etiología conocida, la hipertensión secundaria, la enfermedad renal ocupa una posición de liderazgo.
La frecuencia de detección de hipertensión en enfermedades renales depende de la forma nosológica de la patología renal y el estado de las funciones renales. En casi el 100% de los casos, el síndrome de hipertensión acompaña a los tumores renales: reninoma (tumor renal secretor de renina), hipernefroma y daño a los vasos principales renales: hipertensión renovascular. En enfermedades renales difusas, el síndrome de hipertensión se detecta con mayor frecuencia en enfermedades de los glomérulos renales: glomerulopatías primarias y secundarias: glomerulonefritis primaria, nefritis en enfermedades sistémicas (periarteritis nodosa, esclerodermia sistémica, lupus eritematoso sistémico), nefropatía diabética. La incidencia de hipertensión en estas enfermedades con función renal intacta varía dentro del 30 - 85%. En la nefritis crónica, la frecuencia de la hipertensión está determinada en gran medida por la variante morfológica de la nefritis. Así, con mayor frecuencia (85%), la HA se detecta en nefritis membranoproliferativa, con glomeruloesclerosis focal y segmentaria la frecuencia de HA es del 65 %, con una frecuencia significativamente menor de HA en membranosa (51 %), mesangioproliferativa (49 %), nefritis por IgA (43 %) y nefritis con cambios mínimos (34 %). Alta incidencia de hipertensión en la nefropatía diabética. Según estadísticas internacionales, en la diabetes mellitus, la hipertensión a menudo se desarrolla en mujeres (50 - 64% de los casos) y algo menos en hombres (30 - 55%). Con mucha menos frecuencia, la AH se detecta en enfermedades de los túbulos renales y el intersticio (con amiloidosis de los riñones, nefritis intersticial inducida por fármacos, tubulopatías), en las que la incidencia de AH rara vez supera el 20%.
A medida que decrece la función renal, la frecuencia de HA aumenta bruscamente, alcanzando un nivel de 85-70% en la etapa de insuficiencia renal, independientemente de la nosología del proceso renal.
La relación entre el estado renal y la hipertensión es compleja y forma un círculo vicioso: los riñones son tanto la causa de la hipertensión como el órgano diana. Entonces, por un lado, el daño a los riñones y especialmente a los vasos renales a través de los mecanismos de retención de sodio y activación de los sistemas presores conduce al desarrollo de hipertensión. Por otro lado, la hipertensión en sí misma puede causar daño renal y el desarrollo de nefroangioesclerosis (riñón arrugado primario), y la hipertensión que se ha desarrollado en el contexto de una patología renal existente agrava el daño renal y acelera el desarrollo de insuficiencia renal. Esto ocurre debido a violaciones de la hemodinámica intrarrenal: un aumento de la presión dentro de los capilares renales (hipertensión intraglomerular) y el desarrollo de hiperfiltración. Los dos últimos factores (hipertensión intraglomerular e hiperfiltración)actualmente se consideran los principales factores en la progresión hemodinámica no inmune de la insuficiencia renal.
Tabla 1. Clasificación de la hipertensión en personas de 18 años y más

Los datos presentados sobre la relación entre el estado de los riñones y la hipertensión dictan la necesidad de un control cuidadoso de la presión arterial en todos los pacientes con enfermedad renal crónica.
Actualmente, se presta mucha atención a las tácticas de la terapia antihipertensiva: la tasa de reducción de la presión arterial y el establecimiento del nivel de presión arterial al que se debe reducir la presión arterial inicialmente elevada.
Se considera probado que:
- la disminución de la presión arterial debe ser gradual; la disminución máxima simultánea de la presión arterial elevada no debe exceder el 25% del nivel inicial;
- en pacientes con patología renal y síndrome HA, la terapia antihipertensiva debe estar dirigida a la completa normalización de la presión arterial, incluso a pesar de una disminución temporal de la función depurativa de los riñones.
Esta táctica está diseñada para eliminar la hipertensión sistémica con el fin de normalizar la hemodinámica intrarrenal y ralentizar la progresión de la insuficiencia renal.
En el tratamiento de la EA en enfermedades renales, las disposiciones generales en las que se basa el tratamiento de la hipertensión en general siguen siendo importantes. Este es el modo de trabajo y descanso; pérdida de peso; aumento de la actividad física; adherencia a una dieta con restricción de sal y productos que contengan colesterol; reducir el consumo de alcohol; la abolición de las drogas que causan hipertensión.
De particular importancia para los pacientes nefrológicos es una restricción estricta de la ingesta de sodio. La retención renal de sodio y el aumento de su contenido en el organismo es uno de los principales valores en la patogenia de la hipertensión. En enfermedades de los riñones, debido a la alteración del transporte de sodio en la nefrona y la disminución de su excreción, este mecanismo se vuelve decisivo. Teniendo esto en cuenta, la ingesta diaria total de sal (incluida la sal contenida en los alimentos) en la hipertensión nefrogénica debe limitarse a 5-6 g y la sal debe limitarse a 2-3 g por día. La restricción de sal debe ser menos severa en pacientes con enfermedad renal poliquística, pielonefritis "perdedora de sal", en algunas variantes del curso de la insuficiencia renal crónica, cuando, debido al daño en los túbulos renales, la reabsorción de sodio en ellos está alterada y la retención de sodio en el cuerpo no se observa. En estas situaciones, los criterios para determinar el régimen de sal del paciente son la excreción diaria del electrolito y el volumen de sangre circulante. En presencia de hipovolemia y/o con aumento de la excreción de sodio en la orina, no se debe limitar la ingesta de sal.
Una característica del tratamiento de la hipertensión en la enfermedad renal crónica es la necesidad de una combinación de terapia antihipertensiva y terapia patogénica de la enfermedad subyacente. Los medios de terapia patogénica de enfermedades renales (glucocorticosteroides, heparina, quimios, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos - AINE, sandimmun) pueden tener un efecto diferente sobre la presión arterial, y su combinación con medicamentos antihipertensivos puede anular o mejorar el efecto hipotensor de este último.
Basándonos en muchos años de nuestra propia experiencia en el tratamiento de la hipertensión nefrogénica, llegamos a la conclusión de que en pacientes con enfermedad renal, los glucocorticosteroides pueden aumentar la hipertensión nefrogénica si su administración no desarrolla un efecto diurético y natriurético pronunciado. Como regla general, tal reacción a los esteroides se observa en pacientes con una retención inicial de sodio severa e hipervolemia. Por lo tanto, la hipertensión severa, especialmente la diastólica, debe ser considerada como una contraindicación relativa para la prescripción de altas dosis de glucocorticosteroides.
Los AINE (indometacina, ibuprofeno, etc.) son inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Nuestros estudios han demostrado que los AINE pueden reducir la diuresis, la natriuresis y aumentar la presión arterial, lo que limita su uso en el tratamiento de pacientes con hipertensión nefrogénica. El nombramiento de AINE simultáneamente con medicamentos antihipertensivos puede neutralizar el efecto de este último o reducir significativamente su efectividad.
A diferencia de estos fármacos, la heparina tiene un efecto diurético, natriurético e hipotensor. El fármaco potencia el efecto hipotensor de otros fármacos. Nuestra experiencia sugiere que la administración simultánea de heparina y antihipertensivos requiere precaución, ya que puede conducir a una fuerte disminución de la presión arterial. En estos casos, se aconseja iniciar el tratamiento con heparina con una dosis pequeña (15.000 - 17.500 UI/día) e ir aumentándola gradualmente bajo control de la presión arterial. En presencia de insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular inferior a 35 ml/min), la heparina en combinación con fármacos antihipertensivos debe usarse con mucha precaución.
Los medicamentos antihipertensivos utilizados para tratar la hipertensión nefrogénica están sujetos a los siguientes requisitos:
- la capacidad de influir en los mecanismos patogénicos del desarrollo de la hipertensión;
- ningún deterioro en el suministro de sangre a los riñones e inhibición de las funciones renales;
- la capacidad de corregir la hipertensión intraglomerular;
- Sin trastornos metabólicos y efectos secundarios mínimos.

Tabla 2. Dosis diarias de inhibidores de la ECA

Medicamentos antihipertensivos (antihipertensivos)

Actualmente, se utilizan 5 clases de medicamentos antihipertensivos para tratar a pacientes con hipertensión nefrogénica:
- inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA);
- antagonistas del calcio;
- bloqueadores beta;
- diuréticos;
- bloqueadores alfa.
Los fármacos con un mecanismo de acción central (preparados de rauwolfia, clonidina) tienen una importancia secundaria y actualmente se usan solo para indicaciones limitadas.
Los medicamentos de primera elección incluyen inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio (antagonistas del calcio). Estos dos grupos de medicamentos cumplen con todos los requisitos de los medicamentos antihipertensivos destinados al tratamiento de la hipertensión nefrogénica y, lo que es más importante, poseen simultáneamente propiedades nefroprotectoras. En este sentido, este artículo se centrará en estos dos grupos de drogas.

IACF

La base de la acción farmacológica de todos los inhibidores de la ECA es la inhibición de la ECA (también conocida como cininasa II).
La acción fisiológica de ACF es doble. Por un lado, convierte la angiotensina I en angiotensina II, que es uno de los vasoconstrictores más potentes. Por otro lado, al ser cininasa II, destruye las cininas, hormonas vasodilatadoras de los tejidos. En consecuencia, la inhibición farmacológica de esta enzima bloquea la síntesis sistémica y orgánica de la angiotensina II y conduce a la acumulación de cininas en la circulación y los tejidos. Clínicamente, esto se manifiesta por un efecto hipotensor pronunciado, que se basa en una disminución de la resistencia periférica renal total y local, y corrección de la hemodinámica intraglomerular, que se basa en la expansión de la eferente. arteriola renal - el sitio principal de aplicación de la angiotensina II localmente renal. En los últimos años se ha discutido activamente el papel renoprotector de la IACF, que se asocia a la eliminación del efecto de la angiotensina, que determina la rápida esclerosis de los riñones, t.es decir, con un bloqueo de la proliferación de células mesangiales, su producción de colágeno y factor de crecimiento epidérmico de los túbulos renales.
Según el tiempo de excreción del organismo, se aíslan los IACF de primera generación (captopril con una vida media inferior a 2 horas y duración del efecto hemodinámico de 4-5 horas) e IACF de segunda generación con una vida media del fármaco de 11-14 horas y una duración del efecto hemodinámico de más de 24 horas tomando otros IACF.
En mesa. La Tabla 2 enumera los inhibidores de la ECA más comunes con sus dosis.
La eliminación de captopril y enalapril se lleva a cabo solo por los riñones, ramipril, en un 60% por los riñones y en un 40% por vía extrarrenal. En este sentido, con el desarrollo de insuficiencia renal crónica, la dosis de medicamentos debe reducirse, con una tasa de filtración glomerular (TFG) de menos de 30 ml / min, debe reducirse a la mitad.
El efecto hipotensor de IACF se desarrolla rápidamente (en un día), pero se necesitan varias semanas de ingesta constante del fármaco para desarrollar un efecto terapéutico completo.

El efecto de IACF en el riñón

En pacientes nefrológicos hipertensos con función renal inicialmente intacta, el uso prolongado de inhibidores de la ECA (meses, años) aumenta el flujo sanguíneo renal, no modifica o reduce levemente el nivel de creatinina en sangre, aumentando el FG. En la primera semana de tratamiento es posible un ligero aumento del nivel de creatinina y K en sangre, que se normaliza por sí solo en los días siguientes sin suspender el fármaco. Un factor de riesgo para una disminución estable de la función renal y un aumento en la concentración de K en la sangre es la edad avanzada y senil de los pacientes. La dosis de IACF en este grupo de edad debe reducirse.
La terapia con IACF en pacientes con insuficiencia renal requiere una atención especial. En la gran mayoría de los pacientes, el tratamiento prolongado con inhibidores de la ECA, corregido según el grado de insuficiencia renal, tuvo un efecto beneficioso sobre la función renal: disminuyó la creatininemia, aumentó la tasa de filtración glomerular, los niveles séricos de K permanecieron estables y el desarrollo de insuficiencia renal terminal. el fracaso se ralentizó. Sin embargo, un aumento en el nivel de creatinina y K en la sangre que persiste durante 10 a 14 días desde el inicio de la terapia con IACF es una indicación para la interrupción del fármaco.
Los inhibidores de la ECA tienen la capacidad de corregir la hemodinámica intrarrenal, reduciendo la hipertensión intrarrenal y la hiperfiltración. En nuestras observaciones, la corrección de la hemodinámica intrarrenal bajo la influencia de IACF (Capoten, Renitek, Tritace) se logró en el 77% de los pacientes.
La gran mayoría de los inhibidores de la ECA tienen propiedades antiproteinúricas pronunciadas. El máximo efecto antiproteinúrico se desarrolla en el contexto de una dieta baja en sal. El aumento de la ingesta de sal inhibe la acción proteinúrica de los inhibidores de la ECA.

Complicaciones y efectos secundarios observados al tomar inhibidores de la ECA

Los inhibidores de la ECA son un grupo de fármacos relativamente seguros con pocas reacciones adversas.
Las complicaciones más frecuentes son la tos y la hipotensión. La tos puede ocurrir en varios momentos del tratamiento con medicamentos, tanto al principio como después de 20 a 24 meses desde el inicio de la terapia. El mecanismo de aparición de la tos está asociado a la activación de cininas y prostaglandinas. El motivo de la abolición de los medicamentos en caso de tos es un deterioro significativo en la calidad de vida del paciente. Después de la interrupción de los medicamentos, la tos desaparece en unos pocos días.
Una complicación más grave de la terapia IACF es el desarrollo de hipotensión. El riesgo de hipotensión es alto en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, especialmente en los ancianos, con hipertensión maligna con renina alta, con hipertensión renovascular. Importante para el médico es la capacidad de predecir el desarrollo de hipotensión durante el uso de IACF. Para ello, se evalúa el efecto hipotensor de la primera pequeña dosis del fármaco (12,5-25 mg de capoten, 2,5 mg de renitec, 1,25 mg de tritace). Una respuesta hipotensiva pronunciada a esta dosis puede ser un precursor del desarrollo de hipotensión durante el tratamiento farmacológico a largo plazo. Cuando la ausencia de una respuesta hipotensiva pronunciada, el riesgo de desarrollar hipotensión con el tratamiento adicional se reduce significativamente.
Las complicaciones bastante frecuentes del tratamiento IACF son dolor de cabeza, mareos. Estas complicaciones generalmente no requieren la interrupción de los medicamentos.
Las reacciones alérgicas (angioedema, urticaria) no son tan comunes. Se puede desarrollar neutropenia, agranulocitosis con el uso de altas dosis de captopril en pacientes con enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia sistémica, etc.) y requerir la interrupción del medicamento. Por lo general, la cantidad de leucocitos se restaura dentro de un mes después de la interrupción del medicamento.
En la práctica nefrológica, el uso de IACF está contraindicado en:
- la presencia de estenosis de la arteria renal de ambos riñones;
- la presencia de estenosis de la arteria renal de un solo riñón (incluso trasplantado);
- combinación de patología renal con insuficiencia cardíaca grave;
- insuficiencia renal crónica (IRC), tratamiento a largo plazo con diuréticos.
El nombramiento de IACF en estos casos puede complicarse por un aumento en el nivel de creatinina en la sangre, una disminución en la filtración glomerular, hasta el desarrollo de insuficiencia renal aguda.
Los IACF no están indicados durante el embarazo, ya que su uso en los trimestres II y III puede provocar hipotensión y desnutrición fetal.
En pacientes ancianos y seniles, IACF debe usarse con precaución debido al riesgo de hipotensión y disminución de la función renal. La función hepática deteriorada crea complicaciones en el tratamiento de medicamentos debido al deterioro del metabolismo de los inhibidores en el hígado.

antagonistas del calcio

El mecanismo de acción hipotensora de los antagonistas del calcio (AK) está asociado a la expansión de las arteriolas ya una disminución del aumento de la resistencia vascular periférica total (RES) por inhibición de la entrada de iones Ca 2+ a la célula. También se ha demostrado la capacidad de los medicamentos para bloquear la hormona vasoconstrictora, la endotelina.
Según la clasificación moderna de AK, hay tres grupos de medicamentos: derivados de papaverina: verapamilo, tiapamilo; derivados de dihidropiridina - nifedipina, nitrendipina, nisoldipina, nimodipina; derivados de benzotiazepina - diltiazem. Se denominan fármacos prototipo o AK de primera generación. En términos de actividad antihipertensiva, los tres grupos de fármacos prototipo son equivalentes, es decir, el efecto de nifedipina a dosis de 30-60 mg/día es comparable al de verapamilo a dosis de 240-480 mg/día y al de diltiazem a dosis de 240-360 mg/día.
En los años 80 apareció la generación AK II. Sus principales ventajas eran la larga duración de acción (12 h o más), buena tolerabilidad y especificidad tisular. Entre las AK de generación II, el verapamilo y la nifedipina de liberación lenta, conocidos como verapamilo SR (Isoptin SR) y nifedipina GITS, son los más utilizados; derivados de nifedipina: isradipina (Lomir), amlodipina (Norvasc), nitrendipina (Biotensin); derivados de diltiazem - klentiazem.
En la práctica clínica y en nefrología en particular, los fármacos de acción corta son menos preferidos, ya que tienen propiedades farmacodinámicas desfavorables. La nifedipina (Corinfar) tiene un período de acción corto (4 a 6 horas), la vida media varía de 1,5 a 5 horas. Dentro de un período corto, la concentración de nifedipina en la sangre varía en un amplio rango: de 65 a 100 a 5 - 10 ng/ml.Un perfil farmacocinético deficiente con un aumento máximo en la concentración del fármaco en la sangre, lo que resulta en una disminución a corto plazo de la presión arterial y una serie de reacciones neurohumorales, como la liberación de catecolaminas, la activación del RAS y otras hormonas del estrés. , determina la presencia de las principales reacciones adversas al tomar medicamentos: taquicardia, arritmia, síndrome de "robo" con exacerbación de angina de pecho, enrojecimiento de la cara y otros síntomas de hipercatecolaminemia, que son desfavorables para la función tanto del corazón como de los riñones. .
Las nifedipinas de acción prolongada y liberación continua (forma GITS) proporcionan una concentración constante del fármaco en la sangre durante mucho tiempo, por lo que carecen de las propiedades indeseables anteriores y pueden recomendarse para el tratamiento de la hipertensión nefrogénica.
Las preparaciones de los grupos verapamilo y diltiazem están libres de las desventajas de las dihidropiridinas de acción corta.
De acuerdo con su actividad antihipertensiva, las AK representan un grupo de fármacos altamente efectivos. Las ventajas sobre otros medicamentos antihipertensivos son sus pronunciadas propiedades antilipidémicas (los medicamentos no afectan el espectro de lipoproteínas en sangre) y antiagregantes. Estas cualidades los convierten en los fármacos de elección para el tratamiento de los ancianos.

La acción de AK en los riñones.

Los AA tienen un efecto beneficioso sobre la función renal: aumentan el flujo sanguíneo renal y provocan natriuresis. Menos claro es el efecto de los fármacos sobre la TFG y la hipertensión intrarrenal. Hay evidencia de que el verapamilo y el diltiazem reducen la hipertensión intraglomerular, mientras que la nifedipina no la afecta o aumenta la presión intraglomerular. En este sentido, para el tratamiento de la hipertensión nefrogénica entre los fármacos del grupo AK, se da preferencia al verapamilo y diltiazem y sus derivados.
Todas las QA tienen propiedades nefroprotectoras, que vienen determinadas por la capacidad de los fármacos para reducir la hipertrofia renal, inhibir el metabolismo y la proliferación mesangial, y de esta forma ralentizar el ritmo de progresión de la insuficiencia renal.

Complicaciones y reacciones adversas observadas al tomar AK

Los efectos secundarios generalmente se asocian con la toma de AK de dihidropiridina de acción corta e incluyen taquicardia, dolor de cabeza, enrojecimiento facial, hinchazón de tobillos y pies. La hinchazón de las piernas y los pies disminuye con la disminución de la dosis de medicamentos, con la restricción de la actividad física del paciente y el nombramiento de diuréticos.
Debido al efecto cardiosupresor, el verapamilo puede causar bradicardia, bloqueo auriculoventricular y, en casos raros (cuando se usan dosis altas), - disociación auriculoventricular. Cuando se toma verapamilo, a menudo se produce estreñimiento.
Aunque las AK no causan efectos metabólicos adversos, aún no se ha establecido la seguridad de su uso en las primeras etapas del embarazo.
La recepción de AC está contraindicada en hipotensión inicial, síndrome del seno enfermo. El verapamilo está contraindicado en trastornos de la conducción auriculoventricular, síndrome del seno enfermo, insuficiencia cardíaca grave.

Tratamiento de la hipertensión en la etapa de insuficiencia renal crónica.

El desarrollo de ERC grave (TFG de 30 ml/min o menos) requiere ajustes en el tratamiento de la hipertensión. En la insuficiencia renal crónica, por regla general, es necesaria una terapia compleja de hipertensión, incluida la restricción de sal en la dieta sin restricción de líquidos, la eliminación del exceso de sodio con la ayuda de saluréticos y el uso de medicamentos antihipertensivos efectivos y sus combinaciones.
De los diuréticos, los diuréticos de asa más efectivos son la furosemida y el ácido etacrínico, cuya dosis puede aumentarse, respectivamente, a 300 y 150 mg por día. Ambos fármacos aumentan ligeramente la TFG y aumentan significativamente la excreción de K. Por lo general, se prescriben en tabletas y, en condiciones de urgencia (edema pulmonar), se administran por vía intravenosa. Cuando se usan dosis altas, se debe tener en cuenta la posibilidad de efectos ototóxicos. Debido al hecho de que la hiperpotasemia a menudo se desarrolla simultáneamente con la retención de sodio en la insuficiencia renal crónica, los diuréticos ahorradores de potasio se usan rara vez y con mucho cuidado. Los diuréticos tiazídicos (hipotiazida, ciclometazida, oxodolina, etc.) están contraindicados en la insuficiencia renal crónica. AK es uno de los principales grupos de fármacos antihipertensivos utilizados en la insuficiencia renal crónica. Los medicamentos afectan favorablemente el flujo sanguíneo renal, no causan retención de sodio, no activan el RAS, no afectan el metabolismo de los lípidos. A menudo se usa una combinación de medicamentos con bloqueadores beta, simpaticolíticos de acción central (por ejemplo: corinfar + anaprilin + dopegyt, etc.).
En hipertensión grave, refractaria al tratamiento y maligna en pacientes con IRC, se prescribe IACF (Capoten, Renitek, Tritace, etc.) en combinación con saluréticos y betabloqueantes, pero se debe reducir la dosis del fármaco, teniendo en cuenta la disminución en su liberación a medida que avanza el CRF. Es necesario monitorear constantemente la TFG, el nivel de azotemia y K en el suero sanguíneo, ya que con el predominio del mecanismo renovascular de la hipertensión, la presión de filtración en los glomérulos y la TFG pueden disminuir drásticamente.
Con la ineficacia de la terapia con medicamentos, está indicada la excreción extracorpórea del exceso de sodio: ultrafiltración aislada, hemodiálisis (HD), hemofiltración.
En la fase terminal de la insuficiencia renal crónica tras el paso a programa de HD, el tratamiento de la hipertensión dependiente de volumen de sodio consiste en mantener un adecuado régimen de HD y ultrafiltración y un adecuado régimen de agua y sal en el periodo interdiálisis para mantener la denominada "peso en seco". Si se necesita un tratamiento antihipertensivo adicional, se usan AK o simpaticolíticos. En el síndrome hipercinético severo, además del tratamiento de la anemia y la corrección quirúrgica de la fístula arteriovenosa, es útil el uso de bloqueadores beta en dosis pequeñas. Al mismo tiempo, dado que la farmacocinética de los bloqueadores beta en la insuficiencia renal crónica no se altera y grandes dosis suprimen la secreción de renina, estos mismos medicamentos también se usan en el tratamiento de la hipertensión dependiente de renina en combinación con vasodilatadores y simpaticolíticos.
Las combinaciones de varios fármacos antihipertensivos suelen resultar más eficaces en la hipertensión no controlada por HD, por ejemplo: betabloqueante + alfabloqueante + AK y especialmente IACF, y hay que tener en cuenta que captopril se excreta activamente durante la HD procedimiento (hasta 40% en 4 horas GD). En ausencia del efecto de la terapia antihipertensiva en la preparación del paciente para el trasplante de riñón, la nefrectomía bilateral se usa para convertir la hipertensión no controlada dependiente de renina en una forma controlada dependiente del volumen de sodio de renoprival.
En el tratamiento de la hipertensión que reaparece en pacientes en HD y tras trasplante renal (TR), es importante identificar y eliminar las causas: ajuste de dosis de fármacos que contribuyen a la hipertensión (eritropoyetina, corticoides, sandimmune), tratamiento quirúrgico del injerto estenosis arterial, resección de las glándulas paratiroides, tumores, etc. En la farmacoterapia de la hipertensión tras el TH se utilizan principalmente AC e IACF, prescribiéndose con precaución los diuréticos, ya que aumentan las alteraciones del metabolismo lipídico y pueden contribuir a la formación de aterosclerosis, responsable de una serie de complicaciones tras el TH.
En conclusión, se puede afirmar que en el momento actual existen grandes oportunidades para el tratamiento de la hipertensión nefrogénica en todos sus estadios: con función renal intacta, en el estadio de insuficiencia renal crónica y terminal, en el tratamiento de la HD programática y tras LT. La elección de medicamentos antihipertensivos debe basarse en una comprensión clara de los mecanismos de desarrollo de la hipertensión y la aclaración del mecanismo principal en cada caso.

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Catad_tema Diabetes mellitus tipo II - artículos

Combinaciones fijas de fármacos antihipertensivos y manejo del riesgo de nefropatía en diabetes mellitus tipo 2

V. V. Fomin
GBOU VPO Primera Universidad Médica Estatal de Moscú. A ELLOS. Sechenov Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa, 119992 Moscú, st. Trubetskaya, 8, edificio 2

Combinaciones de dosis fijas de fármacos antihipertensivos y manejo del riesgo de desarrollo de nefropatía en diabetes mellitus tipo 2

V. V. Fomin
SOY. Sechenov Primera Universidad Estatal de Medicina de Moscú, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Moscú, Rusia

La importancia de la reducción de la presión arterial (PA) como una de las principales herramientas para gestionar el riesgo de desarrollar daño orgánico en la diabetes mellitus (DM) tipo 2 está actualmente fuera de toda duda y, en general, desde este punto de vista, como una de las pruebas decisivas aún se pueden considerar los resultados del UKPDS. A pesar de que los resultados de algunos ensayos clínicos controlados publicados en los últimos 5 años se han convertido en la base de otra discusión sobre hasta qué punto es necesaria la reducción máxima posible de la presión arterial en la diabetes tipo 2 y, en general, si se requieren estándares especiales son necesarios para los pacientes en esta categoría la presión arterial objetivo, no hay razón para creer que es posible evitar la aparición de signos de daño orgánico en ellos sin la ayuda de medicamentos antihipertensivos. Obviamente, no habrá cambios "revolucionarios" en las tácticas de manejo de un paciente con diabetes tipo 2 en el futuro cercano, y las posiciones principales de las recomendaciones generalmente aceptadas de los expertos seguirán siendo las mismas.

El problema de la nefropatía diabética se ha convertido en un objeto independiente de investigación clínica a gran escala debido a una serie de circunstancias: en primer lugar, se ha puesto de manifiesto su prevalencia epidémica y el papel protagónico en la estructura de las causas de la insuficiencia renal terminal; en segundo lugar, sus signos, en particular, la microalbuminuria (MAU), un factor relativamente temprano y potencialmente removible, pueden considerarse como uno de los marcadores más confiables de un pronóstico desfavorable a largo plazo; Desde un punto de vista práctico, podemos decir que entre todos los pacientes con diabetes tipo 2, el riesgo de muerte es máximo y la esperanza de vida es mínima en aquellos que pueden detectar signos de daño renal. Cabe destacar que esta afirmación puede extrapolarse a la población general por una buena razón: grandes estudios epidemiológicos y metanálisis basados ​​en ellos han demostrado claramente que el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares (ECV) es máximo en presencia de signos de enfermedad crónica. enfermedad renal (ERC). ) - albuminuria y / o una disminución en la tasa de filtración glomerular estimada. Hay muchos de estos pacientes: estos signos de ERC se pueden detectar en el 5-15% de la población general, dependiendo de la composición étnica y de edad de los examinados. A su vez, la hipertensión arterial (HA) y la diabetes tipo 2, especialmente en combinación, mantienen sus posiciones de liderazgo entre los determinantes de la ERC en la población general, de ahí la importancia de los ensayos clínicos controlados encaminados a mejorar las tácticas de su prevención en esta categoría de los pacientes es muy importante.

¿Qué resultados de ensayos clínicos controlados que evaluaron el componente "renal" de la eficacia de los fármacos antihipertensivos en la diabetes tipo 2 pueden considerarse no sujetos a revisión? En primer lugar, los resultados de aquellos estudios que demostraron la capacidad de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina - ACE (por ejemplo, uno de los primeros - EUCLID) y, algo más tarde, los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (conocidos RENAAL, IDNT, etc. .) para reducir significativamente la excreción urinaria de albúmina . La dinámica de este indicador se asoció significativamente con un aumento en la supervivencia renal (¡POCO CLARO!) y una disminución en el riesgo de un mayor deterioro de la función renal hasta la etapa final de la insuficiencia renal. Desde este punto de vista, los resultados del estudio HOPE y su parte MICRO-HOPE resultaron particularmente instructivos, demostrando que el uso de un inhibidor de la ECA en pacientes con diabetes tipo 2 puede reducir la albuminuria y mejorar significativamente el pronóstico renal (¡INCREÍBLE! ), incluso si también tienen otros factores de riesgo para el desarrollo de ECV, que también son determinantes de la ERC, en particular, en ausencia de hipertensión documentada. Sin embargo, en la combinación de diabetes tipo 2 e hipertensión, el uso combinado de un bloqueador del sistema renina-angiotensina-aldosterona y, si es posible, alcanzar su dosis máxima se consideran elementos de partida y absolutamente necesarios de las tácticas de protección renal.

Obviamente, la terapia antihipertensiva utilizada en pacientes con diabetes tipo 2 y que incluye un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de la angiotensina II debe sugerir la posibilidad de su combinación. Desde el punto de vista patogénico, la combinación de un inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio no dihidropiridínico puede presumir de ser una de las más justificadas. El estudio BENEDICT demostró la capacidad de esta combinación de fármacos antihipertensivos para frenar la progresión de las primeras etapas de la nefropatía diabética. Por supuesto, la combinación de un inhibidor de la ECA (debe enfatizarse que los bloqueadores de los receptores de angiotensina II no se han estudiado en tal combinación) con un antagonista del calcio no dihidropiridínico merece un uso generalizado en pacientes con diabetes tipo 2, pero no puede pretender ser el único posible, aunque solo sea porque en sí mismo no siempre se puede usar un antagonista del calcio no dihidropiridínico (verapamilo o diltiazem). Así, la presencia de insuficiencia cardíaca crónica y/o trastornos de la conducción intracardíaca puede convertirse en una importante limitación.

La cuestión de la combinación prioritaria de fármacos antihipertensivos en términos de mejorar el pronóstico renal en la DM tipo 2 ha sido durante mucho tiempo una de las más agudas, y la respuesta se debió en gran parte al estudio ADVANCE. En este estudio, la combinación de perindopril e indapamida redujo el riesgo de todos los tipos de enfermedad renal diabética en un 21 % (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Particularmente instructivos fueron los resultados de un análisis especialmente realizado de los datos del estudio ADVANCE desde el punto de vista del efecto de la dinámica de la presión arterial lograda como resultado del tratamiento sobre los signos de la nefropatía diabética. Al inicio del estudio, la presión arterial en los pacientes incluidos promediaba 145/81 mm Hg, en el 20% de ellos inicialmente no superaba los 130/80 mm Hg. Durante el tratamiento, en el grupo que recibió la preparación combinada de perindopril con indapamida, se logró una presión arterial de 134,7/74,8 mm Hg, en el grupo de placebo, 140,3/77,0 mm Hg. (pag<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

El efecto antialbuminúrico de la combinación de perindopril con indapamida persistió independientemente del nivel inicial de presión arterial sistólica (PAS), incluso en el grupo de pacientes en los que inicialmente era inferior a 120 mm Hg. Este efecto se mantuvo en todos los grupos de pacientes, divididos según el nivel inicial de PAS (por ejemplo, menos y más de 130/80 mm Hg, menos y más de 140/90 mm Hg). Sin embargo, el riesgo de resultados compuestos de la función renal se redujo significativamente en los grupos con PAS mínima alcanzada, siendo más bajo en pacientes con una PAS media de 106 mmHg al final del tratamiento. Un patrón similar se obtuvo en el análisis de la relación entre el riesgo renal y la presión arterial diastólica (PAD).

El análisis de los resultados del estudio ADVANCE en cuanto al efecto de la dinámica de PA lograda sobre el riesgo de progresión de la nefropatía diabética es muy instructivo y nos permite sacar una serie de conclusiones prácticas. En primer lugar, es evidente que la combinación de perindopril con indapamida tiene un efecto positivo sobre el pronóstico renal, independientemente del nivel de presión arterial inicial, y esto nos permite hablar de la ampliación del grupo de pacientes con diabetes tipo 2, en por lo que su uso puede considerarse indicado, hacia personas con presión arterial normal. Sin embargo, la comparación de la dinámica de la presión arterial con el riesgo de aumento de la albuminuria y el deterioro de la función de filtración de los riñones indica que en la diabetes tipo 2 todavía es necesario esforzarse por lograr la máxima disminución posible de la presión arterial que, a su vez, , indica la conveniencia de utilizar el fármaco combinado perindopril con indapamida en dosis máximas. A favor de la conveniencia de alcanzar el nivel máximo de dosis en esta combinación se evidencia, en particular, por la experiencia del análisis combinado de datos de los estudios PIXCEL y PREMIER. Junto con la mayor reducción de la PAS y la PAD, lograda con el uso de la dosis máxima de perindopril e indapamida, gracias al uso de esta combinación, fue posible lograr la disminución más pronunciada del índice de masa del miocardio del ventrículo izquierdo. En el estudio PREMIER, la combinación de perindopril con indapamida a la dosis máxima provocó la mayor disminución de los niveles de albúmina/creatinina (cabe señalar que esto no se logró en el grupo de pacientes que recibieron enalapril 40 mg). Por lo tanto, se puede argumentar que la combinación de perindopril con indapamida en términos de nefroprotección en la diabetes tipo 2 tiene ventajas significativas sobre la monoterapia con un inhibidor de la ECA a la dosis máxima, especialmente porque a menudo no es bien tolerado por los pacientes.

La táctica de aumentar las dosis al máximo cuando se usa una preparación combinada de un inhibidor de la ECA con un diurético similar a la tiazida se reconoce como racional. Un ejemplo son las guías británicas para el manejo de la hipertensión, que, como saben, difieren en uno de los enfoques más estrictos para el análisis de la base de evidencia que justifica el uso de una u otra táctica de la terapia antihipertensiva. La combinación de perindopril con indapamida en la dosis más alta (10 mg/2,5 mg) actualmente disponible en forma fija (Noliprel A Bi-Forte) ha sido objeto de una serie de ensayos controlados. El estudio FALCO-FORTE incluyó a 2237 pacientes con PA >140/90 mmHg. o con PA >130/85 mmHg y 3 o más factores de riesgo a quienes se les recetó un preparado combinado de perindopril con indapamida a dosis de 2.5 mg/0.625 mg por día (noliprel A) o 5 mg/2.5 ESPECIFIQUE!! mg por día (noliprel A forte); dentro de los 3 meses de tratamiento, se permitió aumentar la dosis a 10 mg/2,5 mg por día (Noliprel A Bi-forte). De los pacientes incluidos en el estudio FALCO-FORTE, el 69% de los pacientes había recibido previamente otros fármacos antihipertensivos que resultaron ineficaces, el 4,6% no toleraba pautas terapéuticas previas y el 26,8% se detectó HA por primera vez. En el 52,6% de los pacientes incluidos, se identificó hipertensión, que pertenecía a la categoría de alto o muy alto riesgo de desarrollar ECV (por ejemplo, el 24,3% tenía 2 y el 21,9% - 3 factores de riesgo concomitantes para desarrollar ECV). Después de 3 meses de tratamiento, la PA media fue de 132,3±10,6/81,3±6,3 mm Hg, en comparación con la basal, su diferencia fue altamente significativa. La PA objetivo se alcanzó en el 81,7% de los pacientes. La dinámica de la presión arterial fue distinta y su gravedad no dependió de la presencia de DM (19,2% de los pacientes), síndrome metabólico (32,7% de los pacientes) e hipertrofia ventricular izquierda (31,6% de los pacientes). El grado de reducción de la presión arterial aumentaba a medida que aumentaba la dosis de los fármacos: por ejemplo, en los que recibieron perindopril/indapamida a dosis de 2,5 mg/0,625 mg al día (Noliprel A), la PAS disminuyó una media de 21,5 ± 11,5 mm Hg , y en los que recibieron perindopril/indapamida a dosis de 10 mg/2,5 mg por día (Noliprel A Bi-forte) - por 29,7 ± 14,5 mm Hg. La terapia antihipertensiva con el preparado combinado de perindopril con indapamida también permitió lograr una clara mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Así, los resultados del estudio FALCO-FORTE permiten concluir que la combinación de perindopril con indapamida es altamente eficaz para disminuir la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial de alto riesgo, en particular, asociada a diabetes, pero se puede lograr la mayor eficacia cuando estos medicamentos se usan en dosis máximas. Por lo tanto, es de la combinación de perindopril con indapamida en dosis máximas de donde se puede esperar la acción organoprotectora, incluida la nefroprotectora, más pronunciada.

En la actualidad ya se puede afirmar que el preparado combinado de perindopril e indapamida con sus dosis máximas fijas tiene un efecto nefroprotector en la diabetes tipo 2. En particular, esto está respaldado por los resultados del estudio VECTOR LIFE realizado en Ucrania, que incluyó a 2747 pacientes con hipertensión mal controlada y diabetes tipo 2. A todos los pacientes se les prescribió un fármaco combinado a dosis fija de perindopril e indapamida 10 mg/2,5 mg al día (Noliprel A Bi-forte), la duración del tratamiento fue de 60 días. La edad promedio de los pacientes incluidos en el estudio VECTOR OF LIFE fue de aproximadamente 60 años, más del 50% de ellos tenían diabetes de más de 5 años de duración, todos recibieron terapia hipoglucemiante (más del 80% - medicamentos orales, menos del 15% - insulinas, incluso en combinación con hipoglucemiantes orales). Inicialmente, los niveles de presión arterial eran muy altos (174,4±0,3/62,0±0,3 mm Hg) con tendencia al predominio de la hipertensión sistólica aislada, que tiene un riesgo muy alto de complicaciones, incluido el daño renal, incluso en ausencia de tipo 2 diabetes. Durante el examen inicial, se observó que había una relación pronunciada entre el aumento de la presión arterial y el aumento del peso corporal, así como la duración de la diabetes; con el aumento de la edad, se observó un claro aumento de la PAS con una disminución de la PAD La mayoría de los pacientes inicialmente recibieron monoterapia con un inhibidor de la ECA, alrededor del 10%, un antagonista del calcio, casi el 8%, bloqueadores p, alrededor del 3%, diuréticos. La monoterapia, así como la terapia combinada, en los pacientes incluidos en el estudio LIFE VECTOR no proporcionó el control necesario de la presión arterial.

Se logró un cambio distintivo en la presión arterial a través de la terapia con una combinación de perindopril con indapamida en la dosis máxima (10 mg/2,5 mg por día) ya en el día 14 de tratamiento: la PAS disminuyó en un promedio de 26,4 mm Hg, la PAD - a 11,9 mm Hg. Después de 60 días de tomar el medicamento, la PAS disminuyó en 39,5 mm Hg, la PAD en 18,2 mm Hg. Así, al final del estudio, se observó la normalización de la presión arterial (134,9±0,8/82,4±0,1 mm Hg) en el grupo como un todo. En el 6%, al final del estudio, la presión arterial se mantuvo dentro<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

La estrategia de nefroprotección en la diabetes tipo 2 obviamente se mejorará aún más. Al mismo tiempo, no hay duda de que la estrategia de terapia antihipertensiva basada en el uso de una combinación de un inhibidor de la ECA con un diurético tipo tiazida mantendrá posiciones prioritarias en este sentido. En la actualidad, es muy posible lograr el efecto máximo del uso de este fármaco combinado debido a la combinación de perindopril e indapamida en las dosis fijas máximas. El uso de esta combinación está justificado en todas las situaciones en las que existan signos de enfermedad renal diabética y/o el riesgo de su aparición sea importante, incluso cuando otras combinaciones fijas de fármacos antihipertensivos a dosis completas no hayan sido suficientemente eficaces.

Información sobre los autores:
GBOU VPO Primera Universidad Médica Estatal de Moscú. A ELLOS. Sechenov, Moscú
Fomin V.V. - MD, prof. Departamento de Terapia y Enfermedades Profesionales de la Facultad de Medicina y Prevención, Decano de la Facultad de Medicina.

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La insuficiencia renal se está convirtiendo en una auténtica epidemia del siglo XXI en todos, especialmente en los países desarrollados. En todas partes, crece el número de personas con una disminución progresiva de la función renal, así como de personas que necesitan métodos de terapia de reemplazo (hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante de riñón). El aumento del número de pacientes no está asociado en modo alguno a la propagación de enfermedades renales crónicas, cuyo crecimiento no se observa, sino a un cambio de estilo de vida y, curiosamente, a factores de riesgo que tradicionalmente se consideran importantes para el desarrollo de patología cardiovascular (ver Cuadro No. 2), entre ellas: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia, obesidad, tabaquismo. Así, según estudios poblacionales (NHANES, 2006), ¡más del 16,8% de la población mayor de 20 años tiene insuficiencia renal! Al mismo tiempo, la esperanza de vida ha aumentado y continúa aumentando en muchos países, lo que conduce al envejecimiento de la población y, por lo tanto, a un aumento en la proporción de pacientes mayores y de edad avanzada que tienen un alto riesgo de desarrollar no solo enfermedades cardiovasculares. patología, pero también insuficiencia renal. Los datos de estudios epidemiológicos, factores de riesgo, nuevos datos sobre la patogénesis de la insuficiencia renal y la aparición de nuevos métodos de tratamiento han llevado a la formación de nuevos términos y nuevos enfoques: "renoprotección" y "enfermedad renal crónica" (ERC).

La ERC se refiere a la presencia de función renal disminuida o daño renal durante tres meses o más, independientemente del diagnóstico. CKD, por lo tanto, no reemplaza el diagnóstico, sino que reemplaza el término CRF (ambos términos se usan actualmente en Rusia) y define principalmente:

- detección oportuna de un paciente con signos de disminución de la función renal

— detección de factores de riesgo y su corrección

– determinación de signos de progresión del proceso patológico y su eliminación (renoprotección)

- determinar el pronóstico de la enfermedad

– preparación oportuna para la terapia de sustitución

Tabla número 1.

clasificación de la ERC

La detección oportuna de la ERC no requiere una gran cantidad de investigación:

- análisis bioquímico de sangre - creatinina, lípidos

– medición de peso, altura, índice de masa corporal

– cálculo de la filtración glomerular

- análisis general de orina

- estudio de proteinuria diaria, microalbuminuria (en ausencia de proteína en una sola porción). Si se confirma la ERC, estudios complementarios, principalmente pruebas bioquímicas para identificar factores de riesgo.

La renoprotección se entiende como un conjunto de medidas encaminadas a preservar la función renal, ralentizando la progresión de la insuficiencia renal, prolongando la vida "prediálisis" de los pacientes, manteniendo la calidad de vida preservando las funciones de todos los órganos diana. Se lleva a cabo influyendo en los factores de riesgo, entre los que se encuentran los denominados modificables y no modificables, siendo estos últimos una clara minoría.

Tabla número 2.

Factores de riesgo

Me gustaría llamar la atención sobre el tabaquismo como factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia renal, especialmente en hombres mayores de 40 años. El tabaquismo tiene un efecto vasoconstrictor, trombofílico y tóxico directo sobre el endotelio. Se ha demostrado el papel del tabaquismo en la progresión de la nefropatía diabética, poliquística, nefropatía IgA.

La estrategia de renoprotección implica solo un efecto combinado sobre removibles (factores de riesgo modificables) y se basa en los resultados de estudios que cumplen con los requisitos de la medicina basada en la evidencia. Recuerde que el nivel de evidencia A (el más alto) corresponde a ensayos prospectivos, ciegos, aleatorizados y controlados.

Nivel de evidencia "A" en renoprotección:

Así, el componente más importante de la renoprotección es la terapia antihipertensiva, que se asocia con el concepto de autorregulación renal. Gracias al mecanismo de autorregulación, la constancia de la presión glomerulocapilar (5 mm Hg) se mantiene a pesar de varios cambios en la presión de perfusión. Un aumento de la presión sistémica induce un reflejo miogénico, que conduce a la contracción de las células del músculo liso de las arteriolas aferentes y, en consecuencia, a una disminución de la presión intraglomerular. El control adecuado de la presión glomerulocapilar es uno de los principales factores que reducen el riesgo de progresión de la lesión renal, pero este control puede ejercerse incluso con flujo sanguíneo renal normal. En pacientes con alteración de la autorregulación de la arteriola aferente, el daño también se desarrolla a un nivel normal de presión arterial (120-140 mm Hg). La única intervención farmacológica posible en esta etapa es la vasodilatación de la arteriola eferente, la cual se realiza por el bloqueo de los receptores de renina y angiotensina II, el segundo punto más importante es la normalización de la presión sistémica.

Antes de prescribir medicamentos antihipertensivos, el médico se enfrenta a las siguientes preguntas:

- La tasa de disminución de la presión arterial.

- ¿A qué nivel para reducir la presión arterial?

— Criterios de eficacia de la terapia

¿Qué grupo de fármacos es el preferido?

– Elección de la droga dentro del grupo

— Elección de la forma de dosificación

– Elección de un medicamento con un nombre específico (medicamento original – genérico)

– Seguimiento de posibles efectos secundarios

Es necesario tener en cuenta el hecho de que en las enfermedades renales crónicas, a menudo se usa una terapia básica, que en sí misma puede afectar el nivel de presión arterial e interactuar de forma sinérgica y antagonista con los medicamentos antihipertensivos (medicamentos antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, campanillas, ciclosporina).

Los medicamentos que se usan para tratar la hipertensión nefrogénica deben tener un efecto sobre los mecanismos patogénicos del desarrollo de la hipertensión, no empeorar el suministro de sangre a los riñones, no inhibir la función renal, corregir la hipertensión intraglomerular, no causar trastornos metabólicos y tener efectos secundarios mínimos.

La disminución de la presión arterial debe ser gradual, la disminución máxima simultánea de la presión arterial elevada no debe exceder el 25% del nivel inicial. En pacientes con patología renal y síndrome HA, la terapia antihipertensiva debe estar dirigida a la normalización completa de la presión arterial, incluso a pesar de una disminución temporal de la función depurativa de los riñones.

Los fármacos del grupo tienen el máximo efecto nefroprotector. Inhibidor de la ECA. El tema más controvertido sigue siendo la admisibilidad del uso de inhibidores de la ECA en la etapa de insuficiencia renal crónica, ya que estos medicamentos pueden aumentar el nivel de creatinina sérica y aumentar la hiperpotasemia. En insuficiencia renal crónica, que se desarrolló como resultado de daño renal isquémico (especialmente con estenosis de la arteria renal bilateral), en combinación con insuficiencia cardíaca grave e hipertensión, que existe durante mucho tiempo en el contexto de nefroesclerosis grave, el nombramiento de inhibidores de la ECA está contraindicado debido al riesgo de un deterioro significativo en la función de filtración de los riñones. Los primeros marcadores de los efectos adversos de los inhibidores de la ECA son una disminución rápida e irreversible de la tasa de filtración glomerular (TFG) y un aumento de la creatinina en sangre (más del 20 % de los valores iniciales) en respuesta al nombramiento de estos fármacos. Una situación similar puede ocurrir dentro de los primeros 2 meses de comenzar un inhibidor de la ECA y debe diagnosticarse lo antes posible debido al riesgo de deterioro irreversible de la función renal. Por lo tanto, un aumento de la creatinina en sangre de más del 20% del valor inicial durante la primera semana después de la designación de un inhibidor de la ECA con una disminución pronunciada correspondiente de la TFG se considera una indicación absoluta para la interrupción de estos medicamentos.

Reglas para el nombramiento de inhibidores de la ECA para daño renal:

- La terapia debe comenzar con una pequeña dosis del medicamento, aumentándola gradualmente hasta la más efectiva.

- En el tratamiento de los inhibidores de la ECA, es necesario seguir una dieta baja en sal (no más de 5 g de sal de mesa por día)

- La terapia con inhibidores de la ECA debe realizarse bajo el control de la presión arterial, la creatinina y los niveles de potasio en el suero sanguíneo (especialmente en presencia de insuficiencia renal crónica)

- Se debe tener cuidado al usar inhibidores de la ECA en pacientes de edad avanzada con aterosclerosis generalizada (dado el riesgo de estenosis de la arteria renal bilateral)

Debe recordarse que para la mayoría de los inhibidores de la ECA existe una estricta correlación lineal entre el aclaramiento de creatinina y la tasa de eliminación. En primer lugar, esto se aplica a fármacos con una vía de eliminación predominantemente renal. Así, en pacientes con insuficiencia renal crónica, la excreción se ralentiza y aumenta la concentración sérica de captopril, lisinopril, enalapril y quinapril, lo que obliga a utilizar estos fármacos a medias dosis si el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/min. Aunque la farmacocinética de perindopril en la insuficiencia renal crónica no se altera, hay un aumento en la intensidad y duración de la inhibición de la ECA sérica, por lo que se recomienda reducir la dosis del fármaco en pacientes con insuficiencia renal grave. Se cree que los fármacos con eliminación hepática significativa son más seguros en la IRC. En particular, se ha establecido que la eliminación de fosinopril no se ralentiza en caso de insuficiencia renal. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal moderada y grave, se recomienda una reducción de la dosis de trandolapril y moexipril. Por lo tanto, en IRC, cualquier inhibidor de la ECA debe usarse en dosis 25-50% más bajas que en individuos con función renal preservada.

Hemodiálisis e inhibidores de la ECA(ver Tabla 3). Captopril, perindopril y enalapril se eliminan del organismo durante la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. En consecuencia, puede ser necesaria la ingesta adicional de estos fármacos después de la desintoxicación extracorpórea. Otros inhibidores de la ECA (en particular, quinapril y cilazapril) no se eliminan del organismo durante la hemodiálisis.

Es posible debilitar la activación indeseable del sistema renina-angiotensina, incluso a nivel tisular, bloqueando los receptores específicos (AT1) que median la acción de los fármacos angiotensina II - ARA.

En pacientes con insuficiencia renal crónica cuando toman ARA, al tener una vía de eliminación predominantemente hepática, no existe una correlación entre el aclaramiento de creatinina y la concentración de fármacos en el plasma sanguíneo, por lo tanto, prácticamente no se requiere una reducción de la dosis, además, los efectos secundarios (tos, angioedema, etc.) característicos de Los inhibidores de la ECA rara vez ocurren.

Valsartán y telmisartán pueden usarse en insuficiencia renal. En la IRC moderada y grave, la concentración de eprosartán en el plasma sanguíneo aumenta, sin embargo, teniendo en cuenta la vía de excreción predominantemente hepática, el uso de este fármaco en la IRC también se considera seguro. Se debe tener mucho cuidado al usar ARA que tienen una ruta de excreción dual. Entonces, con una disminución leve y moderada de la función renal, la farmacocinética de candesartán no cambia, sin embargo, en caso de insuficiencia renal grave, hay un aumento significativo en la concentración del fármaco en el plasma sanguíneo y una prolongación de su vida media. , que puede requerir una reducción de su dosis. En cuanto a losartán e irbesartán, el uso de estos medicamentos en dosis estándar es seguro solo en insuficiencia renal leve y moderada, mientras que en pacientes con IRC grave, estos medicamentos deben usarse solo en dosis diarias bajas.

Hemodiálisis y ARA(ver Tabla 1). Losartán y su metabolito activo E-3174, así como irbesartán y candesartán, no se eliminan del plasma sanguíneo durante la hemodiálisis. A diferencia de estos fármacos, el eprosartán se encuentra en el líquido de diálisis, sin embargo, la proporción del fármaco eliminado por esta vía es insignificante y no es necesaria su toma adicional.

tabla 1

El efecto de la hemodiálisis en la eliminación de fármacos.

antagonistas del calcio(AK) es uno de los grupos importantes de fármacos antihipertensivos utilizados en la insuficiencia renal crónica. Los fármacos afectan favorablemente el flujo sanguíneo renal, no causan retención de sodio, no activan el RAAS y no afectan el metabolismo de los lípidos. Una propiedad común de los AA es la lipofilicidad, lo que explica su buena absorción en el tracto gastrointestinal (90-100%) y la única forma de eliminación del organismo es el metabolismo en el hígado, lo que garantiza su seguridad en la insuficiencia renal crónica. La farmacocinética y el efecto hipotensor del verapamilo en pacientes con diversos grados de deterioro de la función renal e individuos sanos son casi los mismos y no cambian durante la hemodiálisis. En la nefropatía diabética, el verapamilo y el diltiazem tienen efectos antiproteinúricos, pero no la nifedipina. La eficacia de AK aumenta cuando se toma simultáneamente con inhibidores de la ECA y bloqueadores β.

En el 90% de los pacientes con insuficiencia renal crónica, la hipertensión se asocia con hiperhidratación debido a un retraso en la liberación de sodio y líquido. La eliminación del exceso de sodio y líquido del cuerpo se logra con la cita diuréticos, los más eficientes de los cuales son bucle invertido diuréticos - furosemida y ácido etacrínico.

En la insuficiencia renal crónica grave, en condiciones de aumento de la carga de filtración en las nefronas en funcionamiento debido al transporte competitivo de ácidos orgánicos, se interrumpe el flujo de diuréticos hacia el espacio luminal de los túbulos, donde, al unirse a los transportadores correspondientes , inhibir la reabsorción de sodio. El aumento de la concentración luminal de fármacos, como los diuréticos del asa mediante el aumento de la dosis o la administración intravenosa continua de estos últimos, puede, en cierta medida, potenciar el efecto diurético de la furosemida, el bufenox, la torasemida y otros fármacos de esta clase. Con insuficiencia renal crónica, la dosis de furosemida aumenta a 300 mg / día, ácido etacrínico, hasta 150 mg / día. Los fármacos aumentan ligeramente la TFG y aumentan significativamente la excreción de potasio.

Debido al hecho de que simultáneamente con la retención de sodio en la insuficiencia renal crónica, a menudo se desarrolla hiperpotasemia, ahorrador de potasio los diuréticos (espironolactona (veroshpiron), triamtereno, amilorida y otras drogas) se usan raramente y con mucho cuidado.

tiazida los diuréticos (hipotiazida, ciclometazida, oxodolina, etc.) están contraindicados en la insuficiencia renal crónica. El sitio de acción de las tiazidas son los túbulos distales corticales, que, con función renal normal, tienen un efecto diurético y sódico moderado (en el sitio de su acción, solo el 5% del sodio filtrado se reabsorbe en la nefrona), con FQ menos de 20 ml/min, estos medicamentos se vuelven poco o completamente ineficaces.

En hipertensión severa refractaria al tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica, aumenta la actividad de la renina. bloqueadores ß-adrenérgicos capaz de reducir la secreción de renina. Casi todos los bloqueadores β reducen el flujo sanguíneo renal con bastante rapidez, pero la función renal rara vez se ve afectada, incluso con el uso a largo plazo. Sin embargo, es posible una ligera disminución persistente del flujo sanguíneo renal y la TFG, especialmente cuando se trata con bloqueadores β no selectivos. Los bloqueadores beta hidrofílicos (atenolol, sotalol, etc.) generalmente se excretan por los riñones en la orina sin cambios (40-70%) o como metabolitos. Se debe tener en cuenta la función renal al administrar estos medicamentos. En pacientes con FG bajo (menos de 30-50 ml/min), se debe reducir la dosis diaria de fármacos hidrofílicos.

Interacciones con la drogas

• Con el nombramiento simultáneo de glucocorticoides y diuréticos, se intensifica la pérdida de electrolitos, especialmente potasio, y aumenta el riesgo de hipopotasemia.
• Agregar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos al régimen de tratamiento reduce la eficacia de la terapia antihipertensiva en curso
• La combinación de antiinflamatorios no esteroideos con inhibidores de la ECA reduce el efecto hipotensor de estos últimos, y además aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia renal e hiperpotasemia
• Cuando los AINE se combinan con diuréticos, se reduce el efecto diurético, natriurético e hipotensor de los diuréticos.

En conclusión, se puede afirmar que el control confiable de la presión arterial es muy importante para los pacientes con enfermedades renales, y en la etapa actual existen grandes oportunidades para el tratamiento de la hipertensión nefrogénica en todas sus etapas: con función renal preservada, en la etapa de insuficiencia renal crónica y terminal. La elección de medicamentos antihipertensivos debe basarse en una comprensión clara de los mecanismos de desarrollo de la hipertensión y la aclaración del mecanismo principal en cada caso.

Maksudova A. N. – Profesor Asociado del Departamento de Terapia Hospitalaria, Ph.D.

Yakupova S.P. – Profesor Asociado del Departamento de Terapia Hospitalaria, Ph.D.

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El uso del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina espirapril en insuficiencia renal crónica, hipertensión y nefropatía diabética

GL Elliot
Facultad de Medicina y Terapia, Universidad de Glasgow, Escocia

Resumen

Datos de modernos estudios clínicos sobre hipertensión arterial (TA) y las recomendaciones de sociedades nacionales e internacionales para su tratamiento indican la importancia de una estricta regulación de la presión arterial (PA). Esto, en particular, está bien ilustrado por el hecho de que en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus (DM) con una regulación estricta de la presión arterial, los resultados clínicos mejoran notablemente con una disminución en la incidencia de complicaciones cardiovasculares fatales y no fatales.

Los ensayos clínicos para el tratamiento de la hipertensión han demostrado que una serie de medicamentos antihipertensivos reducen con éxito la presión arterial, pero existe una cantidad significativa de información de que el tratamiento óptimo de la nefropatía diabética y la (micro)albuminuria debe basarse en el uso de inhibidores de la ECA. A pesar del debate en curso sobre si los beneficios del tratamiento de pacientes diabéticos e hipertensos están relacionados con la reducción de la PA per se, se cree ampliamente que la inhibición del sistema intrarrenal renina-angiotensina brinda mayor éxito que lograr cambios hemodinámicos por sí solos. Por lo tanto, la hipertensión y la nefropatía en la DM y otras formas de enfermedad renal pueden controlarse con inhibidores de la ECA.

Para la selección de un inhibidor de la ECA específico en nefropatía diabética, no existen comparaciones directas entre ellos. Hay evidencia de que el espirapril es al menos tan efectivo como el inhibidor de la ECA de referencia enalapril, pero con una tendencia hacia mayores reducciones en la PA diastólica.

Obviamente, los pacientes con nefropatía diabética y/o insuficiencia renal crónica tienen un riesgo potencial de acumulación del fármaco si la excreción está asegurada únicamente por filtración glomerular. En este sentido, el espirapril tiene ventajas. Se han publicado datos que muestran que spirapril(at) no produce cambios marcados en las concentraciones de punto final (24 horas después de la dosis) del fármaco, incluso en insuficiencia renal avanzada (TFG).< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Palabras clave: espirapril, insuficiencia renal crónica, nefropatía diabética, hipertensión arterial, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

EL INHIBIDOR DE LA ACE SPIRAPRIL EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, LA HIPERTENSIÓN Y LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

HL Elliott

La evidencia de recientes ensayos clínicos de resultados en hipertensión arterial (HA) y las guías de tratamiento de autoridades nacionales e internacionales han puesto un claro énfasis en el control "estricto" de la presión arterial (PA). Esto se ha ilustrado particularmente bien en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus y AH donde el control "estricto" de la PA claramente mejora el resultado con un número reducido de eventos cardiovasculares fatales y no fatales. Si bien los ensayos clínicos en HA han identificado beneficios a través de la reducción de la PA con una variedad de fármacos antihipertensivos, existe un volumen considerable de evidencia que sugiere que el tratamiento óptimo para la nefropatía diabética y la microalbuminuria debe basarse en la inhibición de la ECA. Está ampliamente aceptado que la inhibición de los sistemas intrarrenales de renina angiotensina conduce a un mayor beneficio que el que puede lograrse mediante cambios hemodinámicos solos. Por lo tanto, el manejo de la HA y la nefropatía tanto en la DM como en otras formas de enfermedad renal gira en torno a la reducción de la PA a través de un régimen de tratamiento basado en inhibidores de la ECA.

En caso de insuficiencia renal puede ser prudente administrar un fármaco como el espirapril que tiene mecanismos de eliminación no renales y que ha demostrado no tener problemas de acumulación ni aumento de efectos adversos.

palabras clave: espirapril, insuficiencia renal crónica, nefropatía diabética, hipertensión, inhibidores de la ECA

La hipertensión arterial (HA) se encuentra en aproximadamente el 50% de los casos con enfermedad renal parenquimatosa, independientemente del diagnóstico subyacente. Sin embargo, cuantitativamente, la diabetes mellitus (DM) es la causa más frecuente de disfunción renal, y la incidencia tanto de nefropatía diabética como de hipertensión arterial aumenta con la edad y la duración de la enfermedad. Cualquiera que sea el nivel de presión arterial, un paciente con diabetes tiene un riesgo significativamente mayor de enfermedad cardiovascular, y esta es una indicación obvia para una terapia antihipertensiva efectiva.

El beneficio de reducir la presión arterial en pacientes hipertensos con diabetes está respaldado por los resultados de varios estudios clínicos recientes, y existe una cantidad significativa de evidencia a favor del uso de regímenes de tratamiento antihipertensivos basados ​​en el uso de la enzima convertidora de angiotensina. (ACE) inhibidores.

En un estudio seminal de E. J. Lewis et al. Se han confirmado los beneficios del tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1 basados ​​en el uso de captopril en términos no solo de reducir la tasa de mayor deterioro de la función renal, sino también de una reducción significativa de la mortalidad y de la necesidad de terapia de reemplazo renal usando diálisis o trasplante (tabla 1). Captopril también se ha utilizado en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UK-PDS), que examinó los beneficios de la regulación estricta y laxa de la presión arterial en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2. Con base en los datos obtenidos para captopril y resultados similares de estudios sobre otros inhibidores de la ECA, la mayoría de las recomendaciones nacionales e internacionales para el tratamiento de la hipertensión han identificado a los inhibidores de la ECA como los fármacos de elección para pacientes con alto riesgo de morbilidad y muerte cardiovascular debido a la combinación de hipertensión y diabetes.

tabla 1
Resultados del tratamiento con inhibidores de la ECA en pacientes con DM insulinodependiente (tipo 1) con nefropatía diabética

Enfermedad renal, regulación de la PA y elección del tratamiento farmacológico antihipertensivo

Desde hace mucho tiempo se sabe que la disminución de la tasa de filtración glomerular en pacientes con nefropatía diabética puede ralentizarse mediante un tratamiento antihipertensivo eficaz y reduciendo la presión arterial. El resultado de los estudios clínicos sobre el uso de inhibidores de la ECA es el reconocimiento generalizado actual de que los inhibidores de la ECA son el principal tratamiento para pacientes con una combinación de hipertensión, diabetes y nefropatía diabética o enfermedad renal. Sin embargo, en la práctica clínica habitual surgen una serie de tareas y aspectos adicionales: a) el cumplimiento del tratamiento prescrito por el paciente; b) regulación estricta de la presión arterial; c) mecanismos de eliminación no renal; d) seguridad y tolerabilidad.

Cumplimiento del paciente con el tratamiento prescrito. Independientemente de si los pacientes son diabéticos o tienen otras enfermedades, son igualmente deficientes en la adherencia a la terapia farmacológica prescrita. Por esta razón, un inhibidor de la ECA que se puede tomar una vez al día tiene una clara ventaja. Ante esto, ya pesar de los buenos resultados de los estudios clínicos, probablemente el captopril con la necesidad de prescribirlo 2 o 3 veces al día no sea el fármaco de elección.

Regulación estricta de la presión arterial. Obviamente, independientemente de la frecuencia de administración del medicamento, es necesario lograr una regulación confiable de la presión arterial las 24 horas del día. Aunque esto a menudo puede requerir una combinación de diferentes medicamentos, el régimen de tratamiento debe basarse en un inhibidor de la ECA que sea capaz de proporcionar un efecto antihipertensivo consistente y a largo plazo. En cuanto a la calidad de la regulación de la PA, los resultados de un estudio reciente indican que el espirapril es al menos tan efectivo como el enalapril, tanto en magnitud como en la consistencia de su efecto antihipertensivo.

Mecanismos de eliminación no renal. En pacientes con insuficiencia renal, el aclaramiento renal reducido puede conducir a una acumulación excesiva del fármaco (o metabolito activo), lo que a su vez puede aumentar el riesgo de efectos adversos y posible toxicidad del fármaco. Por lo tanto, el más preferido es un fármaco que se elimina total o parcialmente por vía no renal (es decir, a través del hígado).

Seguridad y portabilidad. Evidentemente, lo que se requiere es un fármaco que por sí mismo no provoque deterioro de la función renal. Además, en pacientes con función renal alterada, la incidencia de efectos secundarios o tolerabilidad reducida del fármaco no debería aumentar.

El uso de espirapril en pacientes con insuficiencia renal.

Spirapril es un inhibidor de la ECA con dos vías de eliminación, con aproximadamente un 50% de metabolismo hepático y un 50% de excreción renal. El efecto del daño renal de gravedad variable sobre la farmacocinética de espirapril se estudió en detalle en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 11 a 126 ml/min. En este estudio, 34 pacientes fueron divididos en 4 grupos según el aclaramiento de creatinina: en el grupo I, el aclaramiento de creatinina promedio fue de 102 ml/min, en el II, III y IV - 63, 32 y 17 ml/min, respectivamente. Aunque se demostró un aumento estadísticamente significativo de la concentración máxima (Cmax) y del área bajo la curva de concentración plasmática-tiempo (AUC) en concordancia con la disminución de la tasa de filtración glomerular, no fue posible detectar un aumento significativo de la mínima. concentración plasmática del fármaco (C min ) tanto después de una dosis única de espirapril (6 mg) como a concentraciones plasmáticas constantes después de 4 semanas de tratamiento con espirapril cuando se toma una vez al día a 6 mg. Por lo tanto, no hay evidencia de una acumulación significativa del fármaco incluso en pacientes con aclaramiento de creatinina por debajo de 20 ml/min.

Una característica adicional de este estudio clínico farmacológico es la evidencia de que el grado de inhibición de la ECA y la reducción de la presión arterial se mantuvieron en todos los rangos de función renal, tanto con una dosis única de espirapril como con el tratamiento a una concentración constante en la sangre. Por ejemplo, en condiciones de concentración constante, se observó un nivel significativamente mayor de inhibición de la ECA durante las concentraciones máxima y mínima del fármaco en pacientes con daño renal más grave (Tabla 2). Sin embargo, no se encontraron cambios en la función renal; no hubo aumento en la frecuencia de efectos secundarios, así como diferencias significativas en los niveles de presión arterial alcanzados (Tabla 3).

La eficacia antihipertensiva de spirapril ha sido documentada en muchos estudios clínicos. De particular interés es un estudio comparativo con el inhibidor de la ECA enalapril, que evaluó la respuesta a 6 semanas de tratamiento. En general, el grado de reducción de la presión arterial fue casi el mismo, concretamente de 13/7 mm Hg. Arte. (comparado con placebo) para enalapril y 12/10 mm Hg. Arte. para espiraprilo. Una mayor disminución de la presión arterial diastólica durante el tratamiento con espirapril fue estadísticamente significativa (p< 0,01).

Tabla 2
Inhibición de la actividad de la ECA a la concentración máxima y mínima del fármaco tras una dosis única de espirapril y en condiciones de concentración constante

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Tabla 3
PA en sedestación de pacientes tras 4 semanas de tratamiento con espirapril

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Una característica de este estudio fue la determinación de la relación T/P (efectos hipotensores finales y máximos) como indicador de la duración de la acción del fármaco (Tabla 4). Para espirapril a una dosis de 6 mg, la relación T / P fue del 83%, para enalapril a una dosis de hasta 10 mg, solo el 71%. Cuando se aumentó la dosis de enalapril a 20 mg, la relación T/P aumentó a 82% y el valor comparativo correspondiente para 6 mg de espirapril fue de 84%. El espirapril en la dosis estándar de 6 mg proporciona una relación T/P satisfactoria consistentemente superior a la lograda con el tratamiento con enalapril. Este estudio encontró otra ventaja práctica importante: no se requiere titulación ni ajuste dinámico de la dosis para lograr el efecto antihipertensivo óptimo de spirapril.

Tabla 4
Comparación de la acción de espirapril y enalapril - efecto final/efecto pico para la PA diastólica

No hay estudios sobre el espirapril que involucren a un gran número de pacientes con nefropatía diabética, pero la información disponible es totalmente consistente con los resultados de los estudios de otros inhibidores de la ECA. Por ejemplo, un estudio comparativo de espirapril e isradipino en un pequeño número de pacientes mostró que el espirapril reduce significativamente la proteinuria y no afecta la tasa de filtración glomerular (Tabla 5). Por el contrario, el uso de isradipino se asoció con un aumento significativo de la proteinuria y con una tendencia a empeorar el filtrado glomerular.

Tabla 5
Tratamiento de la nefropatía diabética: resultados comparativos de espirapril e isradipino tras 6 meses de tratamiento

Tratamiento combinado con espirapril.

Es bien sabido que se necesita un tratamiento farmacológico combinado en más del 50% de los pacientes con hipertensión esencial (hipertensión). Los beneficios del tratamiento combinado se demostraron en el estudio UKPD, en el que los pacientes que recibieron un control estricto de la PA experimentaron una reducción significativa del 24 % en la suma de los criterios de valoración relacionados con la diabetes en comparación con los pacientes que recibieron un control menos estricto de la PA (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

Recientemente, las combinaciones de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio se han vuelto cada vez más comunes debido a la combinación de su acción antihipertensiva y la ausencia de efectos metabólicos indeseables a largo plazo.

Estudiamos el efecto del tratamiento con espirapril en combinación con el bloqueador de los canales de calcio isradipina sobre la presión arterial, la hipertrofia ventricular izquierda y la función renal. Según las mediciones ambulatorias de la presión arterial en uno de estos estudios, esta combinación dio como resultado los niveles más bajos de presión arterial, especialmente la presión arterial sistólica, que fue significativamente más baja que cualquiera de los medicamentos por separado. Los niveles promedio (aproximados) de presión arterial alcanzados al combinar espirapril con isradipino fueron 132/88 mm Hg en mediciones diarias. Arte. y por la noche medidas 130/80 mm Hg. Arte. La monoterapia con cada uno de estos medicamentos no permitió alcanzar el nivel de presión arterial sistólica por debajo de 140 mm Hg. Arte.

Conclusión.

Los pacientes con una combinación de hipertensión y diabetes tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Existe evidencia de que la terapia antihipertensiva no solo inhibe la progresión adicional del daño renal, sino que también mejora los resultados al reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Esto no es tan obvio para otras enfermedades renales, pero la evidencia disponible es consistente con el concepto de que un buen control de la PA es una parte central del manejo de pacientes con hipertensión y enfermedad renal.

La ventaja del espirapril es la posibilidad de tomarlo una vez al día, así como el hecho de que no se acumula de forma apreciable en presencia de insuficiencia renal. Por esta razón, se prefiere como fármaco de elección un fármaco con un mecanismo de eliminación dual, y se ha demostrado que el espirapril no muestra una acumulación significativa del fármaco incluso en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave.

Por lo tanto, el espirapril es un fármaco de primera línea para pacientes con hipertensión y daño renal, incluidos los pacientes con nefropatía diabética.

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