Operaciones laparoscópicas planificadas en niños. Laparoscopia de hernia inguinal en niños. Trabajo de joyería de cirujanos pediátricos.
Para aplicar las suturas se requieren dos instrumentos de 5 mm: un portaagujas tipo Szabo-Berci (ubicado en la mano derecha) y un agarrador atraumático (en la izquierda).
Las más utilizadas son las suturas quirúrgicas convencionales con agujas curvas (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).
Se suelen utilizar los siguientes tipos de costuras:
1. Suturas simples para suturar pequeños defectos del peritoneo, suturar y ligar estructuras como uréter, uraco, etc., cecopexia, etc. El diagrama para aplicar dicha sutura se muestra en la Fig. 4 8;
Arroz. 4 8. Esquema de aplicación de una sola sutura.
Características de la tecnología operativa.
2. Sutura continua, principalmente al cerrar defectos peritoneales bastante grandes después de movilizaciones extensas del colon (durante operaciones renales), durante la orquipexia laparoscópica, etc. (Fig. 4 9).
4.2. Etapas finales de la intervención
Revisión de la cavidad abdominal 1. Examen minucioso del abdomen.
cavidad que comienza desde la pelvis pequeña hasta el piso superior de la cavidad abdominal para detectar lesiones en órganos internos no detectadas previamente.
2. Se realiza una inspección para detectar sitios de sangrado después de que la presión intraabdominal haya disminuido a 5 mm Hg. Art., Y se reanuda el sangrado venoso, que se tapona con una presión en la cavidad abdominal de aproximadamente 15 mm Hg. Arte.
Saneamiento abdominal
1. Eliminación completa del derrame de la cavidad abdominal mediante succión endoscópica.
2. Según las indicaciones: enjuague dosificado específico de toda la cavidad abdominal o de sus partes individuales. solución salina con la adición de heparina seguida de la eliminación completa de la solución de lavado.
3. Si es necesario - dr-
Arroz. 4 9. Esquema de aplicación de una sutura continua.
revestir la cavidad abdominal con drenaje de silicona. Auricular
se inserta con precisión en la parte deseada de la cavidad abdominal bajo el control de un laparoscopio. En nuestras observaciones, la indicación de drenaje suele ser la presencia de peritonitis. Después de intervenciones quirúrgicas planificadas "puras", generalmente no se realiza drenaje abdominal.
Cirugía laparoscópica. una parte común
eliminación del trocar
1. En primer lugar se retiran los trócares de 12 y 11 mm, siempre bajo control endoscópico del lugar donde se encuentran, para evitar posibles sangrados (al utilizar trócares con forma de estilete cónico esto prácticamente no ocurre) o un hebra del epiplón que ingresa al defecto peritoneal (esto ocurre con mayor frecuencia cuando se retira el trocar después de la eliminación completa del neumoperitoneo y la aparición de tensión en los músculos de la pared abdominal anterior después del final de la acción de los relajantes musculares).
2. También es recomendable realizar la sutura capa a capa de una herida de 11 mm hasta la eliminación completa y bajo control óptico del neumoperitoneo. La herida se cierra en capas con sutura obligatoria de la fascia (Vicryl 4 0) y la piel.
3. Después de retirar el neumoperitoneo, se retiran los trócares de 5 mm y se cierran las heridas de la piel en los lugares donde se ubican con tiras de cinta adhesiva o se aplica una sutura.
Literatura
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CAPÍTULO 5.
Las técnicas quirúrgicas laparoscópicas exigen una anestesia adecuada y una monitorización intraoperatoria. A pesar de la acumulación de una experiencia significativa para garantizar una protección adecuada del paciente durante la cirugía, cuando se realizan intervenciones laparoscópicas, el riesgo anestésico sigue siendo significativamente mayor que el riesgo quirúrgico.
A mediados del siglo XX, los médicos prestaron mucha atención a los cambios en los sistemas hemodinámico y de intercambio de gases provocados por la imposición del neumoperitoneo. La laparoscopia resultó estar lejos de ser un procedimiento seguro. La realización de estas operaciones está asociada a la aparición de complicaciones quirúrgicas y anestésicas menores y mayores, para prevenirlas y aliviarlas es necesario comprender claramente los mecanismos fisiopatológicos de su desarrollo.
5.1. El efecto de la manipulación laparoscópica sobre la ventilación y el intercambio de gases.
Actualmente, la gran mayoría de los anestesiólogos señalan el peligro de realizar manipulaciones y operaciones laparoscópicas en el contexto de la respiración espontánea, ya que la imposición de neumoperitoneo limita la movilidad del diafragma.
La aplicación de neumoperitoneo provoca los siguientes cambios en el funcionamiento del sistema cardiovascular del niño:
1. La extensibilidad del tejido pulmonar disminuye.
2. Se produce atelectasia de áreas de los pulmones.
3. La capacidad residual funcional de los pulmones disminuye, aparecen y progresan trastornos de la ventilación-perfusión, se desarrollan hipoventilación, hipercapnia y acidosis respiratoria.
Con un aumento en el área de derivación pulmonar (es decir, áreas de perf JnpyeMoft, pero no tejido pulmonar ventilado), aumenta la hipoxemia, que no se corrige aumentando el porcentaje de oxígeno en la mezcla inhalada. Esto se refleja en una disminución en el valor de indicadores tales como parciales.
presión real de oxígeno en sangre arterial (pa02) y saturación de oxígeno en hemoglobina (S02). Por lo general, la privación de oxígeno ocurre en pacientes con disfunción miocárdica subyacente y/o hipovolemia y se asocia con los efectos combinados de una distensibilidad pulmonar reducida y un gasto cardíaco (GC) reducido.
Es por eso que, al realizar procedimientos laparoscópicos, existe la necesidad de intubación traqueal, ventilación mecánica y relajación muscular total. Sin embargo, incluso en el contexto de la ventilación mecánica en el modo de ventilación normal con un bloqueo muscular completo, se producen atelectasias de los alvéolos y una disminución de la distensibilidad pulmonar.
Cirugía laparoscópica. una parte común
tejido, una disminución de FOB, un aumento de la presión máxima y la presión meseta en las vías respiratorias (en un promedio del 40%). Estos cambios son más pronunciados durante las operaciones laparoscópicas, que se realizan en posición de Trendelenburg y requieren mantener una presión alta en la cavidad abdominal (5-14 mm Hg). Las alteraciones del sistema respiratorio son mucho menos significativas durante las colecistectomías laparoscópicas, durante las cuales se utiliza la posición de Trendelenburg invertida y la presión en la cavidad abdominal no supera los 10-14 mm Hg. Arte.
La hipercapnia durante los procedimientos laparoscópicos es causada no solo por cambios en los parámetros de ventilación como resultado del aumento de la presión intraabdominal, sino también por la absorción de dióxido de carbono (CO2) de la cavidad abdominal. El CO2 es muy soluble en la sangre y se difunde rápidamente a través del peritoneo.
Factores que determinan la intensidad de la entrada de CO2 a la sangre:
1. Buena solubilidad C0 2 en la sangre, rápida difusión a través del peritoneo.
2. Nivel de presión abdominal.
3. Duración de la cirugía.
4. Superficie de absorción (peritoneo).
Dado que el último parámetro por unidad de peso corporal en los niños es 2 veces mayor que en los adultos, en los niños se puede esperar una ingesta más rápida y masiva de CO2 en la sangre. En los adultos, la hipercapnia y la acidosis respiratoria generalmente se desarrollan no antes de 15 minutos después del inicio de la insuflación de CO2 en la cavidad abdominal, mientras que en los niños estos cambios ocurren inmediatamente después de la aplicación del neumoperitoneo.
La absorción de CO2 en la sangre cuando se aplica neumoperitoneo utilizando CO2 se refleja en un aumento en la concentración de CO2 al final de la espiración (ETC02), la presión parcial de CO2 en la sangre arterial (pa CO2), el nivel de producción de CO2 por los pulmones (VC02), y en el desarrollo de acidosis. En algunos pacientes hay un aumento en la diferencia entre pa CO2 y ETC02; al mismo tiempo, se observa la aparición de acidosis incontrolable. Una explicación a este hecho se encuentra en la presencia de una reducción del CO y, como consecuencia de ello, un aumento del cortocircuito venoso en los pulmones y una reducción del flujo sanguíneo esplácnico.
Algunos autores notan una mayor liberación de CO2 por los pulmones incluso después de la eliminación del neumoperitoneo. Se pueden observar valores de VC02, ETC02 y Pa CO2 que superan el nivel normal durante los primeros 30 a 180 minutos del postoperatorio. Esto ocurre porque entre el 20% y el 40% del CO2 absorbido permanece en el cuerpo del paciente después de que se elimina el CO2 de la cavidad abdominal.
Posibles formas de prevenir y corregir los trastornos emergentes de la ventilación y el intercambio de gases:
1. Uso de anestesia endotraqueal en el contexto de una relajación muscular total.
2. Ventilación en modo de hiperventilación (en 30-35% más de lo normal). En este caso, la ventilación mecánica puede continuar una vez finalizada la cirugía hasta que se normalicen el ETC02 y el CO2 pa.
3. Uso de los modos CPAP (presión espiratoria de presión positiva continua en las vías respiratorias).
Características del alivio del dolor durante las operaciones laparoscópicas.
Sin embargo, debe recordarse que en los casos en que la progresión de la acidosis se asocia parcialmente con una disminución de la perfusión periférica, es posible que la hiperventilación no proporcione un efecto compensatorio pronunciado, ya que ella misma puede provocar una disminución del CO. Probablemente la opción más racional para la ventilación mecánica es la ventilación mecánica con inyección de alta frecuencia, que reduce el impacto negativo del carboxiperitoneo sobre la hemodinámica central, el intercambio de gases y la función respiratoria.
Si se produce hipercapnia progresiva, acidosis e hipoxemia en el contexto de hiperventilación, las siguientes medidas se realizan secuencialmente hasta lograr el efecto deseado:
1. Ventilación 100% Og
2. Mantenimiento del gasto cardíaco y la perfusión periférica por diversos métodos.
3. Devuelva al paciente a una posición horizontal.
4. Eliminación de CO 2 de la cavidad abdominal.
5. Transición de laparoscopia a laparotomía.
5.2. La influencia de las manipulaciones laparoscópicas en la hemodinámica.
Un aumento de la presión en la cavidad abdominal durante la aplicación del neumoperitoneo puede influir en el valor de CO de dos maneras: por un lado, contribuye a “exprimir” la sangre de los órganos abdominales y de la vena cava inferior hacia el corazón. , por el otro, a la acumulación de sangre en miembros inferiores con una posterior disminución natural del retorno venoso. La prevalencia de uno u otro efecto depende de muchos factores, en particular de la magnitud de la presión intraabdominal. Se ha observado que la posición opuesta a la posición Trend Elenburg contribuye al desarrollo de cambios hemodinámicos más graves, ya que en este caso a la influencia del alto intra se suma el efecto gravitacional sobre el retorno de la sangre al corazón con un desarrollo natural. -presión abdominal estancamiento venoso en la periferia y una disminución pronunciada tanto de la precarga del ventrículo izquierdo como del CO. La posición de Trendelenburg, por el contrario, es favorable para mantener valores adecuados de CO, ya que ayuda a normalizar el retorno venoso y, por tanto, a aumentar el volumen sanguíneo central en condiciones de neumoperito-cheum.
La aplicación de neumoperitoneo ayuda a aumentar la resistencia vascular periférica debido a la compresión externa de las arteriolas, en particular de la cuenca esplácnica. La presión en la cavidad abdominal aumentada hasta cierto nivel puede provocar la compresión de la aorta. El flujo sanguíneo renal también se ve afectado significativamente.
Junto con los factores anteriores, la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria tienen un cierto efecto sobre la hemodinámica. Por un lado, el CO2, al afectar directamente a la pared vascular, provoca vasodilatación, compensando el aumento de la resistencia vascular periférica. Por otro lado, tanto la hipoxemia como la disminución del pH sanguíneo estimulan el sistema suprarrenal simpático, promoviendo así la masa.
Cirugía laparoscópica. una parte común
Fuerte liberación de catecolaminas. Todo esto puede provocar un aumento del CO, la resistencia vascular periférica, la presión arterial, el desarrollo de taquicardia, arritmias cardíacas e incluso un paro cardíaco.
Si se producen alteraciones graves en el sistema circulatorio, todos los expertos recomiendan eliminar el neumoperitoneo y cambiar a laparotomía.
Un aumento de la presión intraabdominal durante las operaciones laparoscópicas crea los requisitos previos para la aparición de insuficiencia gastroesofágica con la posterior aspiración del contenido gástrico ácido. El riesgo de desarrollar esta complicación es especialmente alto en pacientes con gastroparesia, hernia de hiato, obesidad, obstrucción gástrica pilórica, pacientes ambulatorios y niños (debido al menor pH del contenido gástrico y a la mayor relación entre este último y el peso corporal). Quizás la alta probabilidad de reflujo gastroesofágico con aspiración posterior limite el uso de la mascarilla laríngea, que actualmente se utiliza ampliamente durante las intervenciones quirúrgicas laparoscópicas.
Se sugieren las siguientes medidas para prevenir la regurgitación:
1. Uso preoperatorio de metoclopramida (10 mg por vía oral o intravenosa)
rivenno), que aumenta el tono del esfínter cardíaco del estómago, y bloqueadores H2, que reducen la acidez del contenido gástrico.
2. Lavado gástrico preoperatorio seguido de la inserción de una sonda gástrica (después de la intubación traqueal); la presencia de una sonda en el estómago, además, previene lesiones en el estómago cuando se aplica neumoperitoneo y mejora la visualización del campo quirúrgico para los cirujanos.
3. La intubación traqueal es obligatoria y es deseable que el tubo endotraqueal tenga manguito.
Una de las complicaciones más peligrosas y potencialmente fatales de la pata-
La cirugía roscópica es la embolia gaseosa. El CO2 se absorbe rápidamente a través del peritoneo y llega a los vasos esplácnicos. Dado que es muy soluble en la sangre, la entrada de una pequeña cantidad en la sangre
la corriente pasa sin complicaciones visibles. La absorción masiva de CO2 provoca una embolia gaseosa.
Requisitos previos para el desarrollo de embolia de CO2:
1. Reducción del flujo sanguíneo esplácnico, que se observa con presión intraabdominal alta.
2. La presencia de vasos venosos abiertos como resultado de un traumatismo quirúrgico. Signos clínicos embolia gaseosa son una disminución significativa de la presión arterial, arritmias cardíacas, aparición de nuevos soplos cardíacos, cianosis,
edema pulmonar, aumento de los niveles de ETC02, es decir Hay una imagen del desarrollo de insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho en el contexto de hipertensión pulmonar e hipoxemia. El diagnóstico precoz de esta complicación requiere una monitorización cuidadosa del ECG, la presión arterial, los ruidos cardíacos y ETC02.
Al diagnosticar embolia gaseosa, hay que recordar que también se puede observar colapso con hemorragia, embolia pulmonar, infarto de miocardio, neumotórax, neumomediastino, presión intraabdominal elevada y reflejos vagales pronunciados.
Características del alivio del dolor durante las operaciones laparoscópicas.
5.3. Selección de ayuda anestésica.
Los anestesiólogos que trabajan con niños señalan la necesidad de realizar una historia cuidadosa de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica. Una contraindicación absoluta para tales operaciones es la displasia fibrosa de los pulmones.
Contraindicaciones para laparoscopia de emergencia en niños:
1. Coma.
2. Insuficiencia cardíaca descompensada.
3. Insuficiencia respiratoria descompensada.
4. Trastornos hemorrágicos graves (valor de prueba rápida inferior al 30 %, aumento significativo del tiempo de hemorragia).
5. Condiciones límite en las que la laparoscopia puede causar las complicaciones anteriores.
El uso de diversas técnicas de anestesia local con respiración espontánea preservada en adultos aún está en debate. En la práctica pediátrica, este método es inaceptable, ya que es imposible y poco práctico realizar anestesia epidural o bloqueo intercostal bilateral en un niño consciente. El uso de anestesia epidural como parte de la anestesia combinada, a pesar de algunas ventajas, suele ir acompañado de trastornos hemodinámicos y no previene la irritación del nervio frénico (C1P-Cv), náuseas y vómitos en el postoperatorio.
Ventajas de la anestesia endotraqueal general:
1. Mejora de las condiciones laborales de los cirujanos con relajación muscular total y presencia de sonda gástrica. La sedación profunda del paciente facilita darle la posición deseada.
2. La intubación traqueal asegura una vía aérea despejada y previene la aspiración (cuando se infla el manguito del tubo endotraqueal).
3. Cambios cardiopulmonares causados por la inyección de CO2. 2 en la cavidad abdominal se puede eliminar manteniendo niveles adecuados de ventilación minuto, oxigenación y volumen de sangre circulante (CBV).
Para la anestesia endotraqueal general, diferentes especialistas ofrecen una amplia variedad de esquemas que, por regla general, difieren poco de los métodos de anestesia general para intervenciones quirúrgicas convencionales. La experiencia acumulada y las investigaciones realizadas sobre las características del alivio del dolor en operaciones laparoscópicas en niños nos permiten formular las siguientes recomendaciones prácticas para la realización de anestesia en una clínica pediátrica.
Premedicación. Como premedicación, a los niños se les administra por vía intramuscular atropina al 0,1% a razón de 0,01 mg/kg, relanium al 0,5%, 0,35 mg/kg para niños de 1 a 3 años, 0,3 mg/kg para niños de 4 a 8 años y 0,2-0,3 mg/kg para pacientes mayores. La diferenciación se debe a la menor sensibilidad de los pacientes del grupo de edad más joven a las cataratas. Si hay antecedentes de alergias, la premedicación incluye difenhidramina o sopa Rastin en dosis de 0,3 a 0,5 mg/kg.
Cirugía laparoscópica. una parte común
La elección del anestésico queda en manos del anestesiólogo. Tradicionalmente, la anestesia por inhalación con fluorotano (halotano, narcotan) se utiliza ampliamente en las clínicas infantiles. Este anestésico que contiene halógenos es tan popular debido a su rápida inducción a la anestesia general y su rápido despertar, lo que garantiza una profundidad suficiente y controlabilidad de la anestesia. Ftorotan se utiliza según el esquema tradicional, respetando concentraciones mínimas suficientes del anestésico en la mezcla inhalada. El uso de una combinación con óxido nitroso (NO2) está permitido sólo en la etapa de inducción de la anestesia. En el futuro, teniendo en cuenta la capacidad del N2 0 para acumularse activamente en las cavidades fisiológicas y patológicas del cuerpo y su efecto potencialmente hipóxico, la ventilación debe realizarse con 100% de O2.
El pronunciado efecto cardiodepresivo de ftorotan se manifiesta por una disminución del CO, una desaceleración de la conducción auriculoventricular y una disminución de la presión arterial. De los medicamentos anestésicos modernos y disponibles, se eligieron diprivan y midazolam como medicamentos alternativos al fluorotano que no producen efectos secundarios tan pronunciados.
El midazolam, sintetizado en 1976, es uno de los muchos representantes del grupo de las benzodiazepinas. Tiene la capacidad de unirse rápidamente a los receptores GABAérgicos y de benzodiazepinas. Como resultado, unos (5-10) minutos después de la administración intramuscular, el paciente desarrolla una rápida inhibición psicomotora y, al finalizar la administración, vuelve rápidamente a su actividad normal. Es necesario señalar los pronunciados efectos ansiolíticos, sedantes y anticonvulsivos y la baja alergenicidad inherente al midazolam.
A también el hecho de que al usarlo hay un importante antero
Y amnesia retrógrada. Este fármaco se compara favorablemente con ftorotan debido a su efecto mínimo sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio. La inducción de la anestesia se realiza mediante la administración intravenosa de midazolam.(0,3-0,4 mg/kg para niños de 1 a 3 años, 0,2-0,25 mg/kg para niños de 4 a 8 años, 0,1-0,15 mg/kg para niños de 9 a 14 años) en combinación con la administración intravenosa fraccionada de Camarada de fentanilo y relajante muscular. El período de mantenimiento es una infusión constante de midazolam 0,3-0,4 mg/kg por hora en combinación con la administración intravenosa fraccionada de fentanilo y miorelak santov. La administración de midazolam se detiene entre 8 y 12 minutos antes del final de la anestesia.
Diprivan (propofol) tiene un mecanismo de acción similar al de las benzodiazepinas. Sus ventajas incluyen:
1. Inicio rápido del efecto hipnótico.
2. Alta tasa metabólica.
3. Período de recuperación leve.
Estas propiedades garantizan que Dipriv esté cada vez más extendido en la práctica clínica. Como la mayoría de los agentes anestésicos, Diprivan afecta función respiratoria, provocando depresión de la respiración espontánea en la etapa de inducción de la anestesia. El fármaco puede provocar hipotensión debido a una disminución de la resistencia periférica total. La administración de diprivan en una dosis clínicamente eficaz suele ir acompañada de una disminución de la frecuencia cardíaca, lo que se explica por el efecto vagotónico del fármaco y la presión arterial.
Características del alivio del dolor durante las operaciones laparoscópicas.
Se trata con la administración preventiva de atropina o metacina. La inducción de la anestesia se realiza mediante la administración intravenosa de 2,5 mg/kg de diprivan. El período de mantenimiento es una infusión constante de diprivan 8-12 mg/kg por hora en combinación con la administración fraccionada de fentanilo y relajantes musculares. La administración de diprivan se detiene entre 6 y 10 minutos antes del final de la anestesia.
5.4. Ventilación artificial, terapia de infusión.
y monitoreando
Ventilación Garantizar un intercambio de gases adecuado solo es posible cuando se utiliza ventilación mecánica en modo de hiperventilación. En el modo de ventilación con presión positiva intermitente, el volumen corriente se calcula utilizando el nomograma de Radford. La frecuencia respiratoria corresponde a la norma de edad. La presión inspiratoria se establece para cada paciente según la edad y las características individuales en el rango de 14 a 22 mbar. Presión espiratoria 0. Después de aplicar el neumoperitoneo, el volumen minuto de ventilación aumenta entre un 30% y un 35%, debido a un aumento tanto en el volumen corriente como en la frecuencia respiratoria.
A todos los pacientes después de la intubación traqueal se les recomienda insertar un tubo en el estómago y cateterizar la vejiga. Esto no sólo evita complicaciones peligrosas (aspiración del contenido gástrico, perforación de órganos huecos con un trócar), sino que también mejora la visualización del campo quirúrgico por parte de los cirujanos.
Terapia de infusión. El uso de un régimen de carga de infusión forzada permite prevenir el desarrollo de trastornos hemodinámicos provocados por el estado de hipovolemia relativa provocado por el neumoperitoneo. La terapia de infusión intravenosa se puede realizar con soluciones cristaloides (por ejemplo, Inosteril de Frisenius). Si es necesario corregir la pérdida de sangre intraoperatoria, se realiza una terapia de transfusión por infusión. En estos casos se utiliza plasma fresco congelado de un solo grupo, protectores plasmáticos (reopoliglucina, poliglucina), soluciones de cristaloides poliiónicos y soluciones de glucosa al 5-10%. Cuando la Hb es inferior a 100 g/l y la W es inferior al 30%, se recomienda la transfusión de glóbulos rojos de un solo grupo.
Los estudios han demostrado que, independientemente del anestésico elegido, la terapia de infusión estándar (8-10 ml/kg por hora a operaciones planificadas y 12-14 ml/kg por hora en caso de emergencia) no previene el desarrollo de un estado de hipovolemia relativa causado por la redistribución de la sangre hacia la periferia con una disminución del retorno venoso, una caída del CO y del volumen sistólico después de la aplicación. del neumoperitoneo. para corrección este estado Se utiliza el siguiente régimen de terapia de infusión. Desde el momento del cateterismo de la vena periférica en el quirófano hasta el momento de la aplicación del neumoperitoneo, la velocidad de infusión debe ser de 10 a 15 ml/kg por hora durante las operaciones planificadas y de 15 a 28 ml/kg por hora durante las operaciones de emergencia. Después de la insuflación de gas en la cavidad abdominal, es aconsejable reducir la velocidad de infusión a 10-12 ml/kg por hora.
Congreso Anual de Especialistas en Medicina Perinatal
Perinatología moderna: organización, tecnología, calidad.
Informe en la sección – Temas de actualidad en cirugía neonatal.
Autores: Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G.
Moscú, 23 de septiembre de 2014.
La pieloplastia de resección endoquirúrgica se considera actualmente el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la hidronefrosis en niños. La llegada de instrumentos pediátricos de pequeño tamaño, la visualización endoscópica mejorada, la acumulación de experiencia y las habilidades quirúrgicas mejoradas han reducido el límite de edad para la corrección laparoscópica de la obstrucción del segmento ureteropélvico.
Sin embargo, la viabilidad y seguridad del uso de técnicas endoquirúrgicas en niños temprana edad Se cuestiona periódicamente debido al pequeño tamaño del área operatoria, los peligros de la anestesia en condiciones de carboxiperitoneo y el aumento de la duración de la intervención en comparación con las operaciones abiertas.
En el Hospital Infantil Morozov, de noviembre de 2011 a septiembre de 2014, se realizaron 44 pieloplastias a 43 niños con hidronefrosis menores de 1 año. De ellos, 18 eran niños de entre 1 y 3 meses. En un niño, la pieloplastia se realizó secuencialmente en ambos lados. La intervención quirúrgica se realizó mediante acceso laparoscópico en 42 niños. En una niña de 11 meses con hidrocefalia, SHP y antecedentes de infección de la derivación, se realizó pieloplastia mediante un abordaje retroperitoneoscópico.
El motivo para realizar un examen urológico radiológico fue la dinámica negativa de los indicadores ecográficos pre y posnatales en 20 niños, la detección de expansión de la región ventricular en un examen ecográfico de detección posnatal en 12 pacientes, hallazgos ecográficos con episodios de ansiedad y leucocituria. en 11 niños.
El examen estándar incluyó ecografía de los riñones, urografía excretora y cistografía miccional.
Como métodos diagnósticos adicionales se utilizaron la ecografía con diuréticos y la TC con contraste intravenoso.
Se consideró que las indicaciones para el tratamiento quirúrgico eran un aumento en la dinámica del tamaño del área maxilofacial en hidronefrosis de segundo grado, hidronefrosis de tercer y cuarto grado, según la clasificación de la Sociedad de Urología Fetal.
Tres niños con hidronefrosis de grado 4 fueron sometidos a drenaje del sistema colector renal 2 meses antes de la cirugía, seguido de evaluación de su función.
La preparación preoperatoria incluyó medicamentos que reducen la formación de gases en los intestinos durante 2 días y microenemas por la tarde y por la mañana antes de la cirugía.
La técnica de pieloplastia laparoscópica se presenta en las diapositivas. Utilizamos telescopios de 5 mm e instrumentos laparoscópicos de 3 mm. En la mayoría de los casos, el acceso al segmento pieloureteral se logró movilizando un asa de intestino. Clásicamente, la pelvis se dividía en dirección oblicua y el uréter en dirección longitudinal a lo largo del borde antimesentérico. El drenaje se utilizó de varias maneras, hablaré de esto un poco más adelante. En este caso no fue posible instalar un stent interno anterógrado y el drenaje se realizó mediante un tubo de nefrostomía previamente instalado. Para la formación de la anastomosis se utilizó material de sutura monofilamento monocryl 6\0. Las imágenes de alta definición y los instrumentos de 3 mm nos permitieron crear una anastomosis estrecha con cuidado, alineando cuidadosamente los bordes de la pelvis y el uréter.
El siguiente video demuestra la técnica de realización de endopieloplastia retroperitoneal.
Se instala retroperitonealmente un trócar óptico de 5 mm, se forma la cavidad de trabajo primaria mediante óptica y luego se instalan trócares de manipulación de 3 mm. Se realizó pieloplastia clásica según Heins-Andersen, con formación de ureteropieloanastomosis con sutura continua utilizando hilo monocryl 6\0. El drenaje se realiza mediante pielostomía intraoperatoria.
Actualmente, la cuestión del método óptimo de drenaje de la pelvis sigue siendo controvertida. Tenemos experiencia en colocación de stent retrógrado, stent anterógrado, pielostomía y nefrostomía preliminar por punción.
En la diapositiva se presenta la relación entre los métodos de drenaje del sistema colector renal en nuestros pacientes.
Como puede verse en los datos presentados, la mayoría de los pacientes se sometieron a drenaje intraoperatorio anterógrado con un stent de doble vía.
El sistema de drenaje interno se instaló después de la formación de uno de los semicírculos de la anastomosis mediante una punción separada de la pared abdominal o mediante un trócar de manipulación. Primero se llenó la vejiga con una solución acuosa de índigo carmín. El flujo de tinte a través de la parte proximal del stent indicó su posición correcta.
El stent se retiró entre 1 y 1,5 meses después de la cirugía durante una cistoscopia. La duración del drenaje estuvo determinada por el momento de finalización de los procesos reparativos en el área de la anastomosis.
Observamos la imposibilidad de colocación anterógrada del stent en 2 niños. En ambos casos la obstrucción se localizó a nivel del segmento ureterovesical.
En un niño, la parte proximal del stent migró a la parte distal del uréter sin provocar alteraciones en la salida de orina. Un intento de retirar el stent por vía intraluminal no tuvo éxito. 4 meses después de la operación inicial, se realizó pielotomía laparoscópica y extracción del sistema de drenaje.
La colocación de stent preoperatorio retrógrado en niños pequeños no siempre tiene éxito debido a las características del proceso patológico en la zona del segmento pieloureteral. La imposibilidad de instalar un stent en 3 pacientes y la perforación del uréter en su parte proximal en un paciente nos obligó a abandonar esta técnica posteriormente.
Han aparecido publicaciones sobre el uso del drenaje de ureteropielonefrostomía en forma de V. El número de observaciones reportadas por los autores es pequeño. La única complicación observada, sangrado parenquimatoso intraoperatorio, requirió retirada del drenaje y cambios en el patrón de drenaje.
La diapositiva muestra una tabla comparativa de nuestra comprensión de las desventajas de varias opciones para el drenaje de la pelvis.
La desventaja del drenaje de pielostomía puede considerarse el alargamiento de la estancia del paciente en el hospital y la falta de drenaje del marco de la zona de la anastomosis.
Otra desventaja de este método es la imposibilidad de comprobar la permeabilidad de la anastomosis antes de retirar la ureteropielonefrostomía.
Como se desprende de los datos presentados, la cuestión del drenaje intraoperatorio óptimo de la pelvis sigue siendo controvertida. En nuestra opinión, todavía no existe un método ideal. Damos preferencia a la colocación de stent intraoperatorio anterógrado.
En el material presentado, la duración de las intervenciones quirúrgicas osciló entre 75 y 180 minutos.
No hubo conversiones.
No se observaron complicaciones intraoperatorias.
Se observó recaída de hidronefrosis en un paciente a la edad de 7 meses, que en el postoperatorio sufrió pielonefritis grave de etiología bacteriana y fúngica, con colocación prolongada de stent interno. La pieloplastia laparoscópica repetida se realizó con éxito después de 6 meses.
Los pacientes restantes mostraron signos ecográficos positivos de resolución de la obstrucción, en forma de reducción del sistema colector renal, aumento del espesor del parénquima y mejora de los parámetros del flujo sanguíneo parenquimatoso. No hubo signos de ITU recurrente.
Así, en nuestra opinión, la pieloplastia endoquirúrgica en niños pequeños con hidronefrosis parece ser un método eficaz y seguro para corregir el defecto, correspondiente a los principios de la cirugía mínimamente invasiva. Una condición necesaria para la alta eficacia de la técnica es la experiencia suficiente y las habilidades profesionales del operador y el uso de instrumentos endoquirúrgicos de alta calidad.
Capítulo 1. Revisión de la literatura. Laparoscopia en cirugía abdominal urgente en niños pequeños: antecedentes, estado actual del problema y perspectivas de desarrollo.
Capítulo 2. Materiales y métodos de investigación.
2.1. características generales pacientes.
2.2 Exploración clínica general de grupos de pacientes.
2.3 Valoración del grado de traumatismo quirúrgico.
2.4 Cuestiones generales de la técnica de intervención laparoscópica.
2.5. Cuestiones generales de la técnica de las intervenciones de laparotomía “abierta”.
2.6. Procesamiento de datos estadísticos.
Capítulo 3. Objetivación de la valoración del grado de traumatismo quirúrgico en niños sometidos a cirugía abdominal urgente
3.1. Correlación del grado de estrés quirúrgico e indicadores de homeostasis.
3.2 Comparación de la gravedad del estrés quirúrgico en recién nacidos tras intervenciones laparoscópicas y tradicionales.
3.3 Correlación de indicadores de homeostasis según la naturaleza de la operación y la edad de los pacientes.
Capítulo 4. Resultados del tratamiento de pacientes del grupo principal.
4.1. Complicaciones.
4.2. Conversiones durante intervenciones laparoscópicas.
4.3. Mortalidad.
Lista recomendada de disertaciones. en la especialidad "Cirugía Pediátrica", 14.00.35 código VAK
Posibilidades de tecnologías mínimamente invasivas en el tratamiento de enfermedades quirúrgicas agudas de los órganos abdominales. 2004, Doctor en Ciencias Médicas Semenov, Dmitry Yurievich
Cirugía intestinal videoasistida en niños. 2011, Candidata de Ciencias Médicas Vasilyeva, Ekaterina Vladimirovna
Intervenciones endovideoquirúrgicas para enfermedades agudas y lesiones del abdomen. 2009, Doctor en Ciencias Médicas Levin, Leonid Aleksandrovich
La influencia de la presión intraabdominal sobre los parámetros del sistema cardiorrespiratorio en niños durante operaciones laparoscópicas. 2013, Candidata de Ciencias Médicas Mareeva, Anastasia Aleksandrovna
Obstrucción intestinal adhesiva aguda en niños: diagnóstico, tratamiento y papel de la laparoscopia 2006, Doctor en Ciencias Médicas Kobilov, Ergash Egamberdievich
Introducción de la tesis (parte del resumen) sobre el tema "Laparoscopia de emergencia en bebés"
Relevancia del problema
Actualmente existe un interés creciente en el mundo por la introducción de intervenciones endoscópicas en todas las áreas de la cirugía. A pesar de los avances en las tecnologías quirúrgicas mínimamente invasivas, el uso de la laparoscopia en niños de edades tempranas y, especialmente, en recién nacidos comenzó hace relativamente poco tiempo. Los niños durante el período neonatal y los primeros meses de vida presentan una serie de características fisiológicas y anatómicas distintivas que dificultan la realización de operaciones endoscópicas en ellos y provocan un mayor riesgo de complicaciones.
Una dificultad particular en el tratamiento de los recién nacidos se debe a que entre el 5% y el 17% de los niños con patología quirúrgica son prematuros y pesan menos de 2.500 g. Además, la necesidad de cirugía surge en los primeros días de vida en el contexto de un período de adaptación temprana y alta sensibilidad al trauma quirúrgico y al estrés quirúrgico: hasta el 42% de los niños requieren procedimientos quirúrgicos de emergencia (Ergashev N.Sh., 1999).
La necesidad de realizar laparotomías traumáticas conlleva una estancia prolongada en unidades de cuidados intensivos, lo que aumenta el riesgo de infección y el grado de estrés operativo; requiere nutrición parenteral a largo plazo y soporte ventilatorio después de la cirugía, la administración de analgésicos, teniendo en cuenta el hecho de que el uso de analgésicos narcóticos en recién nacidos no es deseable debido a los efectos respiratorios negativos de estos últimos. Las desventajas importantes de las laparotomías amplias son también la necesidad de prolongar la hospitalización y los resultados cosméticos insatisfactorios.
Estos factores crean los requisitos previos para el uso de técnicas suaves utilizando tecnologías modernas poco traumáticas en este grupo de edad. Por ejemplo, en las grandes clínicas pediátricas extranjeras, de todas las intervenciones laparoscópicas, el 38,1% se realizan en niños menores de 1 año (BaxN.M., 1999).
Los estudios que reflejan los efectos hemodinámicos, respiratorios y de temperatura del neumoperitoneo en niños en los primeros meses de vida están disponibles sólo en literatura extranjera y son esporádicos (Kalfa N. et al, 2005). Al mismo tiempo, en la literatura a nuestra disposición no había trabajos dedicados a evaluar la morbilidad de la laparoscopia desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia en enfermedades quirúrgicas agudas en niños del primer año de vida. Una de las formas más fiables de evaluar los resultados de las intervenciones quirúrgicas es el análisis de la agresión quirúrgica que, cuando se estudia en pacientes con estenosis pilórica, demuestra de forma convincente las ventajas de la laparoscopia sobre las operaciones abiertas (Fujimoto T. et al., 1999).
En nuestro país, a pesar de muchos años de tradición y trabajo prioritario en algunas áreas sobre el uso de la laparoscopia en la práctica pediátrica, solo unos pocos centros quirúrgicos neonatales tienen experiencia en operaciones endoscópicas en recién nacidos (Kotlobovsky V.I. et al., 1995, Gumerov A.A. et al. . ., 1997, Sataev V.U. et al., 2002). Se han publicado informes únicos sobre el uso de la endoscopia para la enterocolitis ulcerosa y necrosante (UNEC) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. et al., 2004), intususcepción, obstrucción intestinal adhesiva, apendicitis aguda (Dronov A.F., Poddubny I.V., 1996) , hernias estranguladas (Shchebenkov M.V., 2002).
No existen trabajos que reflejen de manera integral el lugar y principios de aplicación de este método en la cirugía neonatal de emergencia y en la cirugía del lactante. No existen criterios para la evaluación objetiva de la morbilidad y seguridad de la laparoscopia en recién nacidos. Además, el desarrollo de la cirugía laparoscópica en este grupo de edad requiere una revisión de las indicaciones y contraindicaciones de las operaciones, teniendo en cuenta la edad, el plazo y la gravedad de la patología principal y concomitante.
Así, las circunstancias anteriores, así como nuestra propia experiencia en operaciones laparoscópicas para diversas patologías quirúrgicas de emergencia en niños en edad neonatal y lactante, nos impulsaron a realizar investigaciones en esta dirección.
Objeto del trabajo: mejorar el diagnóstico y mejorar la calidad del tratamiento de la patología abdominal urgente en recién nacidos y lactantes mediante el uso de intervenciones laparoscópicas mínimamente invasivas.
Investigar objetivos:
1. demostrar la seguridad, viabilidad y alta eficiencia de la laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de la patología abdominal urgente en recién nacidos y lactantes mediante el estudio de los efectos metabólicos, hemodinámicos y respiratorios del neumoperitoneo con CO2;
2. desarrollar un método para la evaluación objetiva de la morbilidad quirúrgica de las intervenciones laparoscópicas en recién nacidos y lactantes;
3. realizar un análisis comparativo de la morbilidad y eficacia de las intervenciones quirúrgicas laparoscópicas y tradicionales "abiertas" para enfermedades quirúrgicas de emergencia de los órganos abdominales en recién nacidos y lactantes;
4. analizar las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, determinar los factores de riesgo de complicaciones durante la laparoscopia de emergencia en recién nacidos y lactantes.
La posición a defender:
Las intervenciones laparoscópicas son menos traumáticas y más efectivas para la patología quirúrgica abdominal de emergencia en niños del primer año de vida en comparación con las operaciones laparotómicas y no tienen restricciones de edad.
novedad científica
Por primera vez, utilizando una muestra clínica grande (157 pacientes menores de 1 año), se analizaron los resultados de la introducción en la práctica clínica de toda una gama de técnicas quirúrgicas laparoscópicas mínimamente invasivas.
Se estudió la influencia del neumoperitoneo CC durante las intervenciones laparoscópicas de emergencia en recién nacidos y lactantes.
Se propone una valoración puntuable del grado de traumatismo quirúrgico en niños en los primeros meses de vida, adaptada al uso de intervenciones laparoscópicas. Se ha demostrado la objetividad de evaluar el grado de traumatismo quirúrgico basándose en métodos ampliamente utilizados de seguimiento intraoperatorio y posoperatorio.
Se han introducido en la práctica clínica en niños pequeños, incluidos los recién nacidos, técnicas mínimamente invasivas, como las intervenciones laparoscópicas y asistidas por laparoscopia para la intususcepción, la peritonitis perforada de diversos orígenes, las hernias inguinales estranguladas, las formas complicadas del divertículo de Meckel y las formas graves de obstrucción intestinal adhesiva.
El uso de los métodos descritos permitió lograr una mejora significativa en los resultados del tratamiento de niños con este tipo de patologías: reducir el número de complicaciones postoperatorias, garantizar un curso más fluido del período postoperatorio, una rápida restauración de la actividad, reducción significativa en la duración de la hospitalización de los pacientes, excelentes resultados cosméticos y reducción de los costos del tratamiento.
Implementación de resultados en la práctica sanitaria.
Los resultados del trabajo de tesis se introdujeron en las actividades prácticas de los departamentos de cirugía purulenta y de emergencia, cirugía neonatal del Hospital Clínico de la Ciudad Infantil No. 13 que lleva el nombre de N.F. Filatov (Moscú), el departamento de cirugía purulenta de emergencia de la Ciudad de los Niños. Hospital Clínico No. 9 que lleva el nombre de N.F. G. N. Speransky (Moscú).
Los materiales del trabajo se utilizan en conferencias y seminarios sobre cirugía pediátrica para estudiantes de último año y médicos de la Facultad de Medicina Interna de la Universidad Médica Estatal de Rusia.
Aprobación del trabajo
La disertación se completó en el Departamento de Cirugía Pediátrica (dirigido por el Profesor A.V. Geraskin) de la Universidad Médica Estatal de Rusia, sobre la base del Hospital Clínico Infantil de la Ciudad No. 13 que lleva el nombre de N.F. Filatov ( Madico principal- Doctor en Ciencias Médicas V.V. Popov). Se informan las principales disposiciones de la disertación:
IV Congreso Ruso " Tecnologías modernas en pediatría y cirugía pediátrica. Moscú, 16 al 19 de octubre de 2005;
11º Congreso Internacional de Cirugía Endoscópica de Moscú, Moscú, 18 al 20 de abril de 2007;
II Congreso de Cirujanos de Moscú “Atención quirúrgica especializada y de emergencia” Moscú, 17 y 18 de mayo de 2007;
15º Congreso Internacional de la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES), Atenas, Grecia, 14-18 de junio de 2007;
XII Congreso Internacional de Moscú sobre Cirugía Endoscópica. Colección de resúmenes. 23-25 de abril, Moscú, 2008.
Alcance y estructura de la tesis.
La disertación consta de una introducción, 5 capítulos, recomendaciones prácticas y una lista de referencias.
Conclusión de la tesis. sobre el tema "Cirugía pediátrica", Kholostova, Victoria Valerievna
104 Conclusiones
1. En los bebés durante la laparoscopia, los efectos del neumoperitoneo con CO2 se reflejan más significativamente en el estado de la composición de los gases en sangre, especialmente en pacientes en el período neonatal. Al mismo tiempo, los cambios cardiorrespiratorios inducidos por la laparoscopia son comparables a los que ocurren durante las operaciones "abiertas". Las ventajas de las intervenciones laparoscópicas sobre las tradicionales se reflejan en niveles menos pronunciados de hipotermia, pérdida de sangre y cambios en los niveles de glucosa en sangre, un marcador de la respuesta de estrés hormonal-metabólico a la agresión quirúrgica.
2. El método modificado de puntuación del estrés quirúrgico es una forma objetiva de determinar la morbilidad de las intervenciones quirúrgicas en recién nacidos y lactantes y permite un análisis comparativo de las operaciones laparoscópicas y tradicionales "abiertas".
3. Un análisis comparativo de las intervenciones quirúrgicas laparoscópicas y tradicionales mostró que la laparoscopia es un método menos traumático. Tratamiento quirúrgico Enfermedades quirúrgicas abdominales de emergencia y no tiene restricciones de edad.
4. Complicaciones intraoperatorias y periodos postoperatorios después de las intervenciones laparoscópicas no son específicas y son menos comunes en comparación con las operaciones tradicionales "abiertas".
1. La cirugía laparoscópica en la etapa actual es parte integral de la cirugía pediátrica y no tiene restricciones de edad. En este sentido, en las principales clínicas quirúrgicas infantiles es recomendable organizar el trabajo de departamentos o grupos clínicos de cirugía endoscópica, con la presencia de un quirófano especializado equipado con los equipos e instrumentos videoendoscópicos necesarios destinados a niños pequeños.
2. Al realizar intervenciones laparoscópicas en niños de un grupo de edad temprana, es necesario cumplir estrictamente con una serie de requerimientos técnicos:
El sitio de la primera punción de la pared abdominal debe retirarse de la proyección de la vena umbilical, especialmente en recién nacidos;
Para la primera punción, utilice únicamente trócares romos atraumáticos,
Es necesario utilizar herramientas de pequeño diámetro, no más de 3 mm.
Todas las operaciones deben realizarse con una presión de neumoperitoneo intraabdominal baja que no exceda los 6-8 mm Hg.
La tasa de suministro de dióxido de carbono no debe exceder de 1 a 1,5 l/min.
Un requisito previo es el control intraoperatorio de los principales indicadores del intercambio de gases, la composición de electrolitos en sangre, los parámetros hemodinámicos, la temperatura corporal y la diuresis.
3. En la cirugía urgente de recién nacidos y lactantes con síndrome adquirido de "abdomen agudo", en la actualidad casi todos los casos poco claros son una indicación de laparoscopia diagnóstica. Al mismo tiempo, la gran mayoría de los casos de obstrucción intestinal de diversos orígenes (adherencias, invaginación intestinal, etc.), apendicitis aguda, divertículo de Meckel, JNEC, etc., no sólo pueden diagnosticarse de forma fiable mediante laparoscopia, sino que también pueden curarse radicalmente. mediante cirugía laparoscópica mínimamente invasiva.
4. Al desarrollar e implementar tecnologías mínimamente invasivas en la práctica quirúrgica pediátrica, es necesario, desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, realizar estudios comparativos de las intervenciones quirúrgicas, utilizando un método de puntuación de la agresión quirúrgica basado en criterios objetivos de efectividad y seguridad de las operaciones.
Lista de referencias para la investigación de tesis. Candidata de Ciencias Médicas Kholostova, Victoria Valerievna, 2008
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El estudio en todos los casos se realiza en quirófano bajo anestesia general con ventilación artificial, ya que el neumoperitoneo puede limitar significativamente los movimientos del diafragma, especialmente en niños pequeños.
Antes de comenzar la manipulación, en todos los casos, se realiza una palpación profunda y minuciosa de la cavidad abdominal bajo anestesia, lo que a menudo permite determinar más claramente la presencia y ubicación de asas intestinales inflamadas, formaciones tumorales, infiltrados inflamatorios, intususcepción. , etc. Además, durante la palpación se comprueba la suficiencia del vaciado gástrico y de la vejiga.
Para la entrada inicial a la cavidad abdominal, utilizamos ampliamente un método especial de punción directa con un trócar de punta roma. Se realiza una incisión en la piel con una longitud ligeramente menor que el diámetro del trocar que se supone que se inserta en este lugar (generalmente 5,5 mm, en presencia de peritonitis - 11 mm), con mayor frecuencia en el área del umbilical. anillo a lo largo de su borde superior (Figura 7a). Luego, en niños pequeños, el cirujano levanta la pared abdominal anterior con la mano izquierda. A través de esta incisión se introduce una pinza afilada tipo “mosquito”, con la que se separa la fascia y la aponeurosis sin abrir la cavidad abdominal (Figura 7b). En la misma posición, pero con la ayuda de una pinza roma (tipo Billroth), se abre el peritoneo (Figura 7c).
Figura 7. Etapas de entrada pericial a la cavidad abdominal mediante el método de punción derecha con trócar romo en niños pequeños
El cirujano suele sentir claramente el momento de la penetración en la cavidad abdominal. En este caso, casi siempre se puede notar el sonido característico del aire "succionado" hacia la cavidad abdominal. Sin cambiar la posición de la mano izquierda, que levanta la pared abdominal anterior, se inserta un trócar de punta roma a través de la incisión (Figura 7d). En niños mayores, especialmente con grasa subcutánea pronunciada, el asistente del cirujano también ayuda a elevar la pared abdominal anterior (Figura 8).
Figura 8. Etapa de entrada primaria a la cavidad abdominal en niños mayores.
La posición correcta del trocar siempre se controla mediante un telescopio de 5 mm insertado en él con un ángulo de visión de 30° con una endovideocámara en miniatura. El cumplimiento cuidadoso de todas las reglas enumeradas para realizar la primera punción de la cavidad abdominal le permite evitar complicaciones graves: sangrado o lesiones en los órganos internos. Una vez comprobado que el trocar está correctamente colocado, se inicia la insuflación de CO 2 mediante un insuflador electrónico. El volumen de gas utilizado es de 1 a 1,5 litros en niños pequeños y de 3 a 5 litros en adolescentes. El nivel de presión intraabdominal oscila entre 5 y 8 mm Hg. Arte. en recién nacidos y lactantes hasta 10-14 mm Hg. Arte. a una edad más avanzada.
El segundo trocar (3-5,5 mm) se inserta en la región ilíaca izquierda bajo el control del sistema endovideo. Utilizando un videolaparoscopio y una sonda de palpación (o una pinza atraumática) insertada a través del manguito del trocar en la región ilíaca izquierda (Figura 9), se realiza una inspección de la cavidad abdominal. En primer lugar, se examina el lugar por donde el manipulador ingresa a la cavidad abdominal, que, si es necesario, se libera de las hebras del epiplón. Luego se realiza un examen panorámico de toda la cavidad abdominal, durante el cual se evalúa la presencia de derrame, el estado de las asas intestinales y el peritoneo.
Figura 9. Abordajes operativos para laparoscopia diagnóstica. Sitios de inserción del trocar:
1 - trocar de 5,5 mm (para palpador); 2- trocar de 5,5 mm (para laparoscopio de 5 mm, 30 o)
La auditoría comienza con la búsqueda de la cúpula del ciego. En los niños pequeños, la cúpula suele estar situada más arriba, en el canal lateral derecho, a veces debajo del lóbulo derecho del hígado. También hay una mayor movilidad del ciego; en estos casos, su cúpula se puede encontrar medialmente, entre las asas del intestino delgado en el piso medio de la cavidad abdominal. Es frecuente encontrar un ciego largo con una cúpula localizado en la zona pélvica, por lo que si el ciego está ausente en la fosa ilíaca derecha y hay dificultades para detectarlo, es recomendable comenzar la exploración por el colon transverso.
Moviendo constantemente el laparoscopio a lo largo de la tenia hacia el ángulo ileocecal, utilizando un manipulador y cambiando la posición del cuerpo del paciente, se determina la localización de la cúpula del ciego. No es difícil ver el apéndice cuando se utiliza un manipulador. Pueden surgir algunas dificultades en presencia de adherencias congénitas en la región ileocecal: se trata del ligamento de Lane, que fija el asa distal del íleon al músculo iliopsoas. En este caso, el apéndice puede estar ubicado detrás del íleon. La membrana de Jackson, que es un cordón membranoso que fija el ciego y el colon ascendente al peritoneo parietal del conducto lateral derecho, también dificulta la inspección. Si estas adherencias son pronunciadas en el área de la cúpula del ciego, el apéndice puede estar ubicado en una bolsa retrocecal estrecha.
En caso de dificultades de este tipo, es necesario girar al paciente hacia el lado izquierdo, encontrar la base del proceso y, haciendo palanca con cuidado con un manipulador (o agarrándolo con una abrazadera suave), aplicar una ligera tracción. Por lo general, en esta posición es posible dejarlo a la vista.
Después de detectar el apéndice, se examina. El apéndice vermiforme normal es móvil, se mueve fácilmente con un manipulador, su membrana serosa es brillante y de color rosa pálido (Figura 10). La presencia o ausencia de inflamación se juzga por signos directos e indirectos. Incluimos como signos indirectos la presencia de un derrame turbio en las inmediaciones del apéndice, una reacción del peritoneo en forma de hiperemia, la desaparición de su brillo natural y la presencia de depósitos de fibrina.
Figura 10. Imagen endoscópica de un apéndice sin cambios.
Los signos directos se detectan mediante examen directo del apéndice. A estos incluimos la inyección de la serosa, su hiperemia, la desaparición del brillo natural de la serosa, un cambio en su color natural tanto en áreas individuales como en su conjunto, infiltración tanto de la pared del apéndice como de su mesenterio, la presencia de depósitos de fibrina. En este caso, es posible “palpar” la tensión del proceso y observar su rigidez (Figura 11). Los cambios inflamatorios se expresan con mayor frecuencia en la parte distal del proceso. Además, a menudo es posible detectar la presencia de adherencias sueltas entre el proceso y los tejidos circundantes. En algunos casos, en presencia de cambios gangrenosos en la pared del proceso, se detecta una perforación.
Figura 11. Imagen endoscópica de un apéndice flemonoso modificado.
Las mayores dificultades surgen cuando diagnóstico diferencial etapas iniciales de inflamación destructiva e inflamación superficial del apéndice. En este caso, de todos los signos descritos, solo es posible detectar una leve hiperemia de la serosa y su inyección por los vasos sanguíneos. El único rasgo de diagnóstico diferencial que nos permite distinguir la etapa inicial de inflamación destructiva en el apéndice de una reacción inflamatoria superficial es su rigidez.
Con este signo, es posible identificar una inflamación destructiva en el apéndice incluso en sus primeras etapas. Este signo se define de la siguiente manera: el apéndice vermiforme se eleva mediante un manipulador colocado debajo de él en el tercio medio. Si al mismo tiempo el apéndice vermiforme se hundía, como si cayera del manipulador, este signo se consideraba negativo (Figura 10 ) Si mantiene la forma de la varilla en su totalidad o en una zona separada, este signo se considera positivo (Figura 11).
Cabe señalar que este signo es el más fiable de todos los existentes y lo utilizamos como síntoma endoscópico patognomónico.
Surgen dificultades importantes en el diagnóstico diferencial de cambios secundarios pronunciados en el apéndice de los verdaderos. cambios destructivos en él. Por lo tanto, con pelvioperitonitis primaria, mesadenitis grave u otra fuente de inflamación de la cavidad abdominal, se detectan cambios secundarios en el apéndice.
Se nota hinchazón de la membrana serosa, sus vasos están llenos de sangre, dilatados y aparecen en forma de una red que envuelve el apéndice. A diferencia de la inflamación primaria, no hay rigidez (las capas profundas no participan en el proceso) y tampoco hay hiperemia ni compactación uniformes del proceso. Por tanto, los cambios secundarios visibles en el apéndice representan serositis y son consecuencia del contacto con un derrame inflamatorio.
Si no hay inflamación destructiva en el apéndice, se realiza una inspección cuidadosa y suave de los órganos abdominales utilizando el siguiente método.
Dado que el paciente se encuentra en posición de Trendelenburg con un giro hacia el lado izquierdo durante el examen del apéndice, es conveniente examinar primero el ángulo ileocecal y el mesenterio de esta sección del intestino (Figura 12). En la infancia, una causa común de dolor abdominal es la linfadenitis mesentérica aguda. En el mesenterio del ángulo ileocecal, en el mesenterio del intestino delgado, se detectan ganglios linfáticos agrandados, hinchados e hiperémicos.
Figura 12. Posición del paciente en la mesa de operaciones al examinar el ángulo ileocecal y el apéndice
A veces, los paquetes de ganglios linfáticos agrandados se parecen a "racimos de uvas". Luego, se examina el íleon retrógradamente a una distancia de al menos 60 a 80 cm del ángulo ileocecal. En este caso utilizamos una sonda palpadora, examinando el intestino delgado bucle a bucle. Esto nos permite identificar una amplia variedad de patologías: Divertículo de Meckel. angiomatosis. enfermedades inflamatorias, neoplasias, etc.
Aumentando el ángulo de la mesa en la posición Trendelenburg. Se examinan los órganos pélvicos, mientras que en las niñas se presta atención al útero y los apéndices. Primero se examina la orejuela derecha, luego, con la mesa inclinada hacia un lado, pero manteniendo la posición de Trendelenburg, se examina la orejuela izquierda.
En la misma posición se examinan los anillos internos de los canales inguinales derecho e izquierdo. Se llama la atención sobre su consistencia, además, en los niños a veces se encuentra un testículo en estas zonas, lo que indica la presencia de una forma abdominal de criptorquidia. Aquí se examinan los conductos deferentes y los vasos de los testículos.
Luego se coloca al paciente en la posición de Fowler con un giro hacia el lado izquierdo, en la que se examina el lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar, la zona del ligamento hepatoduodenal, la parte pilórica del estómago y los bulbos. duodeno, contornos del polo inferior riñón derecho. Habiendo eliminado la rotación lateral de la mesa, pero manteniendo la posición de Fowler, se examina el lóbulo izquierdo del hígado, los ligamentos redondos y falciformes del hígado, la pared anterior del estómago, la zona del epiplón menor y el gastrocólico. ligamento.
Es más difícil examinar el bazo, que se encuentra muy por debajo del diafragma y está cubierto por el epiplón, y en los niños pequeños también está cubierto por el lóbulo izquierdo del hígado. Se debe girar al paciente sobre su lado derecho y levantar la cabecera de la mesa. Al desplazar el epiplón y las asas intestinales con un manipulador, se muestra el bazo. Su movilidad depende de la gravedad del aparato ligamentoso, sin embargo, normalmente es posible ver claramente el extremo anterior, el borde superior, la superficie diafragmática y la zona del hilio. Normalmente, la zona del riñón izquierdo no es visible. La inspección de los pisos superior y medio de la cavidad abdominal finaliza con un examen de las asas del intestino delgado. Con la ayuda de un manipulador, es posible examinar metódicamente todo el intestino, su mesenterio, la parte abdominal de la aorta y el lugar de su bifurcación.
Una técnica de laparoscopia suave que tiene en cuenta las características relacionadas con la edad de los niños y el uso de modelos pediátricos modernos de laparoscopios permiten un enfoque fundamentalmente nuevo para el diagnóstico de la apendicitis. El uso de la laparoscopia por punción en caso de resultados cuestionables de otros métodos de investigación permite no solo determinar con precisión la presencia o ausencia de inflamación en el apéndice, sino también, al excluir el diagnóstico de apendicitis aguda, realizar un examen cuidadoso de los órganos abdominales. y en más de 1/3 de los pacientes para identificar la verdadera causa del síndrome de dolor abdominal. Muy a menudo, se detectan mesadenitis inespecífica, enfermedades ginecológicas en niñas, pelvioperitonitis criptogénica, enfermedades del sistema biliar y del ángulo ileocecal.
Al analizar los datos obtenidos de la laparoscopia diagnóstica, se pueden identificar las siguientes opciones para tácticas adicionales:
1. El estudio finaliza en la etapa de diagnóstico y no se detecta patología.
2. El estudio finaliza en la etapa de diagnóstico, que revela patología de los órganos abdominales que requiere tratamiento conservador.
3. Como resultado de la etapa de diagnóstico de la intervención laparoscópica, se identifican enfermedades de los órganos abdominales, cuyo tratamiento puede realizarse mediante intervenciones laparoscópicas.
4. En la etapa de diagnóstico de la intervención laparoscópica, se identifican enfermedades que no pueden tratarse por vía laparoscópica. Estos pacientes se someten a laparotomía.
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