Significado de la movilización duodenal según Kocher en términos médicos. Movilización duodenal de Kocher Vea qué es "movilización duodenal de Kocher" en otros diccionarios

Trauma cerrado, aislado, desgarros, contusiones o heridas duodeno son raros. A menudo, el proceso se daña junto con lesiones en los tejidos y órganos cercanos del peritoneo. Esto se debe a su pequeño tamaño, localización profunda, protección por músculos y órganos anteriores, y la parte posterior de la vértebra. La patología se ve agravada por la densidad del fondo del intestino, la limitación de su movilidad.

El daño al duodeno es un gran peligro para la salud.

• 1 Razones
• 2 signos
• 3 Clasificación
  • 3.1 Especies
• 4 grado
• 5 Diagnósticos
• 6 Terapia para I, II grado
• 7 Terapia para Grado III
• 8 Operación
• 9 Después de la cirugía
• 10 Dieta
• 11 Pronóstico

Causas

1. traumatismo en el abdomen con golpe directo en la pared frontal, como consecuencia de aplastamiento del cuerpo o al caer desde una altura;
2. lesiones a consecuencia de accidente o accidente ferroviario: colisión, desplazamiento, impacto en el coche;
3. heridas de arma blanca;
4. heridas de bala y de arma de fuego;
5. lesión iatrogénica en la endoscopia pezón duodenal, por ejemplo, con endopapillosfinterotomía.

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señales

Las lesiones del duodeno son tipos raros de lesiones difíciles de diagnosticar a tiempo. La patología es especialmente difícil. Es posible un gran número de errores de diagnóstico y complicaciones graves. Debido a esto, la lesión del órgano se acompaña de una alta mortalidad.

Los síntomas de lesiones intestinales aisladas dependen de la integridad de la zona parietal del peritoneo. Si hay una ruptura del proceso, en las primeras horas hay signos de " abdomen agudo". Si la porción retroperitoneal del duodeno está dañada, el diagnóstico oportuno es difícil debido a la incertidumbre de la localización y la intensidad del dolor. Más a menudo, el dolor se siente a la derecha, debajo de las costillas, cerca de la parte inferior de la espalda, es similar a una lesión. riñón derecho. Más tarde, aparecen síntomas de peritonitis.

Debido a la creciente intoxicación del peritoneo con los contenidos agresivos del intestino afectado y la sangre:

• la condición se está deteriorando rápidamente;
• el dolor empeora;
• hay una fuerte debilidad;
• sensación de sed con náuseas;
• posibles vómitos con una mezcla de sangre;
• piel pálida;
• aumento de la taquicardia;
• se encuentra leucocitosis.

La sintomatología general de una lesión retroperitoneal en las primeras horas es similar al shock. La evidencia de ruptura de órganos se manifiesta en la etapa de necrosis tisular causada por la acción agresiva del contenido del intestino. La velocidad y el grado de aumento de los síntomas están determinados por:

• el tamaño de la brecha;
• plenitud del órgano en el momento de la lesión;
• la velocidad y el grado de penetración del contenido en los tejidos.

Los primeros síntomas de inflamación del peritoneo aparecen en el intervalo de tiempo de 8 a 16 horas. Después de 18-24 horas, aparecen manchas verdosas en la piel a la derecha de la ingle, lo que indica la penetración de la bilis en el subcutáneo. tejido adiposo. Quizás la aparición de heces alquitranadas debido a la entrada de sangre del hematoma en el intestino afectado.

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Clasificación

Existe una amplia clasificación de especies de lesiones duodenales.

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Tipos

Las lesiones cerradas son:

• aislado y conjunto;
• peritoneal intra y externo;
• Con descanso completo y desgarro incompleto de los muros;
• con o sin daño a las láminas parietales del peritoneo.

Por la naturaleza del daño al duodeno, los hematomas se distinguen sin o con alteración de la permeabilidad intestinal. lesión abierta hay:

• intraperitoneal;
• retroperitoneal;
• pared delantera o trasera;
• a través de.

En el lugar de fijación del duodeno se ubican 12 lesiones:

• en la transición al intestino delgado;
• en la entrada de los canales al páncreas;
• en la zona del portero.

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Grado

Las lesiones se clasifican de I a V en orden creciente de fuerza. Según esta escala, todas las lesiones se consideran compatibles con lesiones pancreáticas.

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Diagnóstico

1. Inspección. Se valoran los síntomas y su intensidad. Se visualizan los siguientes signos: abrasiones; magulladuras
2. Palpación del abdomen. Se rastrean la hinchazón y la suavidad de los contornos o la hinchazón en la parte inferior de la espalda con la formación de un hematoma.
3. Radiografía. Se visualiza un área en el aire en una radiografía de estudio.
4. fibrogastroscopia. El método permite determinar la presencia de un defecto en la pared.
5. ultrasonido. Los ecotonos se visualizan en el espacio retroperitoneal.
6. Fluoroscopia con contraste de bario. Puede ver la ingesta de la sustancia fuera de los contornos del intestino.
7. Laparotomía. Permite ver la tríada de Laffite, en la que el peritoneo tiene una tonalidad amarillo verdosa, áreas de fibra aireadas y empapadas de sangre.

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Terapia para I, II grado

La etapa temprana del daño se caracteriza por un hematoma. Se detecta por obstrucción de la porción pilórica del estómago. Al tercer día aparecen vómitos biliosos. En ausencia de indicaciones para laparotomía, se realiza lo siguiente:

• por vía intravenosa - hidratación;
• nasogástrico - aspiración a través de una sonda.

Los hematomas suelen resolverse espontáneamente en 7-10 días. Al final del curso del tratamiento, está indicada una tomografía computarizada repetida para evaluar el grado de permeabilidad intestinal. Las operaciones para extirpar un hematoma son:

• abierto;
• Drenaje laparoscópico.

Durante Tratamiento quirúrgico se realiza un examen completo del órgano y los tejidos circundantes para detectar la presencia de serosas y hematomas.

El principio del tratamiento es drenar el hematoma, ya que su apertura está cargada de transformación. lesión cerrada abiertamente. Después de la reabsorción del hematoma, la pared del proceso duodenal se cierra con sutura continua absorbible.

Con una herida penetrante del intestino, se realiza una laparotomía mediana, en la que se detiene el sangrado y se aplica la técnica clásica de sutura. Los defectos limitados de puñalada y fragmentos se suturan con una sutura de una sola fila si se conserva el suministro de sangre.

La duodenotomía se realiza con cierre de la herida con sutura continua o discontinua a lo largo del defecto para evitar tensión. A veces es necesario suturar la herida desde el interior con una duodenotomía antimesentérica.

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Terapia para Grado III

Para eliminar defectos de grado III-V, se utilizan técnicas quirúrgicas complejas. Con brechas extensas, se requiere movilización y desbridamiento heridas seguidas de duodenoduodenostomía si no aparece tensión. La técnica no se utiliza para crear una anastomosis en la parte descendente y horizontal inferior del duodeno 12, ubicado junto al páncreas.

Con una combinación de daño al proceso duodenal con el páncreas, se usa una técnica de diverticulización con acceso al píloro desde el interior. Esto requiere gastrotomía a lo largo del borde de la curvatura mayor del estómago. Se sutura el píloro con hilo no reabsorbible con gastroyeyunostomía y sutura del asa de yeyuno a la curvatura mayor. Durante la operación se forma una fístula terminal, pero se trata fácilmente. Después de la diverticulización, el paciente puede tomar alimentos por vía oral el día 14. La apertura del portero se realizará en un plazo de 6 a 12 semanas.

Con la perforación del intestino duodenal, se produce un daño extenso en los tejidos cercanos, lo cual es típico de los disparos. Con inestabilidad hemodinámica, se requiere desbridamiento quirúrgico, sutura mecánica, drenaje y cirugía plástica.

En caso de lesión del proceso de la sección descendente ubicada más allá de su ampolla, el tratamiento se lleva a cabo cruzando el órgano y realizando una duodenoyeyunostomía en asa a través del mesenterio del colon transverso del intestino.

Si la parte inferior horizontal y ascendente del intestino está dañada, la recuperación se ve dificultada por un mesenterio corto, lo que dificulta la movilización y aumenta el riesgo de isquemia. En este caso, la resección y la duodenoyeyunostomía se realizan a la derecha de los vasos mesentéricos.

Con lesiones de grados IV y V, se producen rupturas graves con desvascularización de la sección descendente del intestino con separación de la parte distal del conducto biliar o ampolla. Para el tratamiento quirúrgico, se utiliza el método de hemostasia con procesamiento y plastia por etapas.

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Movilización del duodeno según Kocher. El peritoneo se diseca en el pliegue de transición de la superficie lateral del duodeno. Sordo y agudo, el duodeno se desplaza en la dirección medial. Esto expone la parte inferior vena cava. Esta es la etapa menos traumática de la operación. Gracias a él, es posible determinar la movilidad del páncreas: su libre separación de la superficie anterior de la vena cava al proceso uncinado, el ligamento de Treitz. Este último indica que la operación puede continuar. Atención especial se refiere a la naturaleza de los ganglios linfáticos. Si son suaves al tacto, haga color rosa, entonces se excluye la posibilidad de metástasis en ellos. tumor maligno(células). En estos casos, se observan cambios inflamatorios. Sin embargo Los ganglios linfáticos debe ser biopsiado.

Con tal movilización, el ángulo correcto colon transverso se desplaza hacia la izquierda. Notamos que la combinación de grandes quistes con una pequeña formación de seudotumor prácticamente no sucede. Por el contrario, con un pequeño quiste de la cabeza del páncreas, la formación de un pseudotumor es bastante grande, irregular. Su movilidad cuando se cubre con un cepillo, la capacidad de "levantar" indica la operatividad de la educación. Importante es la ausencia de invasión tumoral en la aorta y la vena cava inferior. De lo contrario, no es recomendable continuar con la operación radical.

Apertura del prensaestopas. Se abre a través del ligamento gastrocólico y epiplón menor. Se determina la movilidad del cuerpo del páncreas a lo largo de los bordes superior e inferior, la movilidad de la cabeza, el lugar de paso de los vasos mesentéricos superiores, el estado del aparato linfático. Con buena movilidad del páncreas, se intenta cuidadosamente separar el istmo del páncreas del tejido adiposo detrás de la glándula (Fig. 99).

Arroz. 99. Resección pancreatoduodenal. Cruzando el istmo del páncreas: a - tomando un mango; 6- cruzar el istmo o cuerpo en el borde con la cola; 1 - duodeno; 2 - cabeza del páncreas; 3 - istmo; 4 - arteria esplénica; 5 - cola del páncreas; 6 - "túnel" debajo del páncreas; 7 - línea de intersección del páncreas; 8 - conducto de Wirsung; 9 - titulares

dedo índice de la mano derecha y pulgar los movimientos de separación levantan la glándula y forman un túnel debajo de ella. Se introduce una turunda de gasa delgada o un tubo de cloruro de vinilo. Con un ligero tirón frente a la plancha, se eleva. En este punto, el páncreas se diseca por etapas mediante una incisión transversal para no dañar la vena y la arteria esplénicas y preservar la función del bazo. Es muy importante, después de cruzar el istmo o cuerpo en el borde con la cola, encontrar el conducto de Wirsung y decidir qué hacer con él (vendar, sellar, hacer drenaje externo con un tubo delgado de PVC, anastomosar con un órgano hueco) .

Todos estos métodos se utilizan en la práctica y en muchos casos dependen de los métodos adoptados en las clínicas. En cuanto a nuestra experiencia, siempre anastomosamos el extremo proximal de la glándula (cola) con toda su superficie o con el estómago (según M.P. Postolov, 1976) o con un asa desconectada intestino delgado PoRu. Algunos autores utilizan una anastomosis "el extremo de la glándula seccionada al lado del intestino delgado". Recientemente, hemos comenzado a utilizar la técnica de anastomosis terminoterminal del intestino delgado. Todos los métodos utilizados para la anastomosis del muñón del páncreas proximal tienen sus ventajas y desventajas. Muchos de ellos son lógicamente irrazonables.

A veces, esta etapa es difícil de realizar debido a un proceso adhesivo fuerte y pronunciado. Luego, la secreción del páncreas comienza desde el sitio del ligamento pancreatoduodenal.

La conclusión de esta etapa de la operación es la intersección completa del estómago en el borde de 1/2 o 2/3 partes. Para ello, se aplican potentes pinzas en los extremos distal y proximal del estómago. Entre ellos se cruza el estómago. Recientemente, cruzamos esta área después de una costura preliminar con grapadoras (Fig. 100).

Arroz. 100. Resección pancreatoduodenal. Transección del estómago: a - resección de la mitad del estómago; b - resección con preservación del píloro

Esto facilita la realización de los pasos posteriores de la operación. Algunos cirujanos cortan el estómago en etapas posteriores de la operación (ver más abajo).

Aislamiento y separación del páncreas del complejo del ligamento hepatoduodenal. El riesgo de daño a la vena porta en esta situación debe entenderse claramente. Por lo tanto, el proceso de extracción partes constituyentes complejo del ligamento hepático-duodenal-pancreático se equipara a la técnica del joyero utilizando todas las técnicas de cirugía vascular, es decir, el aislamiento del conducto biliar común y tomándolo en un mango, tomándolo en un mango de la vena porta y su propia arteria hepática. A veces, esto requiere tomar los soportes y la arteria mesentérica superior, la vena esplénica y la arteria (Fig. 101).

Arroz. 101. El principio de formación de anastomosis pacreatoyeyunal según el tipo de extremo a extremo con desactivación del asa del intestino delgado:
a - la formación de la primera fila de costuras; b - costura sumergible en bolsa de tabaco; c - la etapa final de la operación

La ley es la misma para todos: no cruce una sola formación sin antes tomarla y subsidiarla. Lo mejor es comenzar la intersección del complejo con el conducto biliar común (Fig. 102). Si se planea crear una coledocoyeyunoanastomosis, se realiza una colecistectomía. Aunque es mejor hacer este paso más tarde. La creación de una anastomosis biliodigestiva con la vesícula biliar se considera inadecuada debido a la formación de colelitiasis o coledocolitiasis, que impiden la salida de la bilis. Tal anastomosis es forzada.

Arroz. 102. Resección pancreatoduodenal. Separación del páncreas del complejo del ligamento hepatoduodenal:
A - forma general superficie anterior después de que el estómago se retrae hacia arriba; b - abajo; 1 - duodeno; 2 - luz cortada del muñón del estómago; 3- vesícula biliar; 4 - Vena porta; 5 - superior arteria gástrica; 6 - muñón del estómago; 7 - aorta; 8 - arteria esplénica; 9 - tronco celíaco; 10 - totales arteria hepatica; 11 - arteria gastroduodenal; 12 - pancreatoduodenal arteria superior; 13 - arteria pancreatoduodenal inferior anterior; 14 - arteria pancreatoduodenal inferior posterior; 15 - conducto hepático común; 16 - arteria cística; 17 - arriba arteria mesentérica; 18 - arteria gastroepiploica derecha

Aislamiento del bloque de páncreas y duodeno. Al realizar esta etapa de la operación, es necesario ligar y cortar desde arriba el páncreas (cabeza) de un tronco arterial grande: a. gastroduodenalis y dos arterias que se extienden desde él - a.a. pancreatoduodenal sup. y gastroepiploica dextra. Lo principal en este momento es no atravesar las arterias hepáticas comunes o propias. Debido al proceso adhesivo pronunciado, desplazamiento por un quiste o complejo pseudotumoral, pueden dañarse o cruzarse.

Por lo tanto, antes de ligar las arterias que irrigan la cabeza del páncreas, se colocan soportes debajo de ellos y se pinzan las arterias (preferiblemente con una pinza vascular), luego se verifica la pulsación en las arterias hepáticas distales al sitio de pinzamiento, es decir, en el área del ligamento hepatoduodenal (!). hemos probado próximo movimiento(IN Grishin). Después de aplicar pinzas blandas a estos vasos, en casos dudosos (y preferiblemente antes de cruzarlos), se toma la arteria cística en los soportes antes de la colecistectomía. Ella se cuelga. La aparición de sangrado pulsátil de la arteria cística indica de forma fiable un buen flujo sanguíneo a través de la arteria hepática.

La ausencia de este signo obliga a comprobar de nuevo si la arteria hepática está ocluida por error. El incumplimiento de esta técnica puede causar una complicación difícil de reparar: el desarrollo de isquemia hepática. Detrás de estas arterias hay troncos venosos de paredes delgadas, que deben ligarse con mucho cuidado. Si estas etapas se completaron sin el uso de pinzas hemostáticas, entonces la operación se llevó a cabo con un alto nivel técnico (K.V. Lapkin et al., 1991).

Aislamiento e intersección del propio ligamento del proceso uncinado. Delante de él hay varios pequeños troncos de arterias de a. mesenterica sup. Se acompañan de venas que parten de la porta y venas mesentéricas superiores. En esta situación, se debe observar el principio de la cirugía vascular: selección cuidadosa de cada rama pequeña embarcación, tomándolo bajo control visual sobre los soportes (periférico y proximal), ligándolos sin tensión y cruzándolos entre ligaduras. La ligadura se realiza sin tensión en el vaso (Fig. 103).

Arroz. 103. Resección pancreatoduodenal. Se apartó la ligadura cuidadosa de las ramas arterial y venosa de la vena porta y la arteria mesentérica superior a lo largo de la superficie posterior del páncreas:
1 - duodeno; 2 - páncreas, asignado a la derecha; 3 - vena porta; 4 - rama ligada de la vena porta; 5 - disector con un hilo, colocado debajo de la rama venosa; 6 - un hilo colocado debajo de la rama venosa; 7 - rama ligada y cruzada de la vena; 8 - ramas subsidiadas y cruzadas de la arteria mesentérica superior; 9 - arteria mesentérica superior

Los vasos son muy delicados y se desprenden con facilidad de los troncos principales, dando sangrado. En caso de tal sangrado, se presiona su lugar. dedo índice y, alejándolo lentamente, establezca la ubicación exacta. La rama sangrante se toma con pequeñas pinzas bulldog hemostáticas De Beckey y se liga. En casos extremos, se cose muy suavemente con agujas atraumáticas. A veces se realiza ligadura en la pared v. mesenterica o a. mesenterica sup.

Luego el push-up lateral de estos formaciones vasculares clips curvos de tantalio del tipo Satinsky. Después de eso, el propio ligamento del proceso uncinado se aísla y se corta entre dos abrazaderas unidas (a veces en porciones). Es mejor usar el dispositivo Lyga-Sure. Esto le permite levantar la cabeza del páncreas y pasar a la siguiente etapa de la operación: la liberación del duodeno (Fig. 104).

Arroz. 104. Resección pancreatoduodenal. Cruce del propio ligamento del proceso uncinado: 1 - propio ligamento del proceso uncinado del páncreas; 2 - vena porta; 3 - arteria mesentérica superior;
4 - abrazaderas (o aparato Liga-Shu); 5 - línea de disección; 6 - ligadura para un manojo

EN. Grishin, V. N. Sémola, S.N. Lagodich

• Movilización del duodeno según Kocher - ver Movilización de Kocher del duodeno ....
• Weber - Incisión de Kocher (A. Weber, 1829-1915, oftalmólogo alemán; E. Th. Kocher, 1841-1917, cirujano suizo) - incisión durante la resección mandíbula superior, sostenido a lo largo de la línea media labio superior hacia arriba, alrededor del ala de la nariz hasta el nivel de su raíz y ligeramente por debajo de la órbita hacia su exterior ...

Noticias de Movilización Duodenal de Kocher

• Doctor A. E. Klimov PFUR, Moscú Primero clasificación internacional enfermedades funcionales del tracto gastrointestinal fue presentado en el XIII Congreso Gastroenterológico en 1988 en Roma. Fue entonces cuando se aprobó oficialmente por primera vez el término síndrome del intestino irritable y
• GASTROENTEROLOGÍA PRÁCTICA JULIO DE 2003 27 Oren Zaidel y Henry C. Lin Introducción al síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) es una causa común de desnutrición.

Discusión Movilización duodenal de Kocher

• SUDOESTE. Mahmud Magadovich Usted recomendó el sondeo duodenal para aclarar el cuadro de la enfermedad. Déjame recordarte mi problema (no pude encontrarlo en el foro): permanente mal sabor en la boca (especialmente por la mañana), mal aliento y placa blanco-gris colores en la lengua. . nada de dolor
• ¡Buenas tardes, queridos consultores! Ayuda, por favor, para entender. He estado enfermo desde octubre de 2008. Todo comenzó con dolores de hambre, el dolor en el hipocondrio derecho aumentó gradualmente y, con el tiempo, en el izquierdo. Ningún tratamiento tuvo ningún efecto sobre el curso de la enfermedad. Todo empeoró. Como resultado, la mayoría de los expertos

Al aplicar una gastrostomía desde la incisión mediana, la operación se realiza de la misma manera hasta que se tensa la última sutura en bolsa de tabaco. Luego, pararrectalmente a la izquierda, en el lugar de la unión más cercana de la sutura en bolsa de tabaco a la pared abdominal, se realiza una punción con un bisturí a través de todas las capas. A través de esta herida, se inserta una pinza en la cavidad abdominal, con la que se captura y saca el extremo del tubo de goma con hilos de la sutura en bolsa de tabaco.

Se tira del tubo de goma y los hilos de la sutura en bolsa de tabaco hasta que la pared gástrica alrededor del tubo toque el peritoneo. El estómago se fija al peritoneo parietal alrededor del estoma con 2-3 suturas. Un hilo de la sutura en bolsa de tabaco se pasa a través del borde de la incisión en la piel, el otro, alrededor del anillo de goma. Al atar los hilos, el estómago se fija adicionalmente al peritoneo y el tubo de goma al estoma (Fig. 3.6).

Operación de Donovan - Hagen (Donovan - Hagen) (diverticulización del duodeno)

	Usado para dañar a los doce
	úlcera duodenal. Para reducir la función
	páncreas y proporcionando
	producción de duodeno latente
	vagotomía de tallo subfrénico, an-
	trumectomía con gastroenteroanastomosis en Y de Roux,
	colecistitis o coledocostomía, duodenostomía
	miyu La vagotomía del tronco tiene dos objetivos:
	prevención y supresión de la úlcera péptica
	función pancreática (fig. 3.7).
	En lugar de vagotomía de tallo, prefiera
	realizar gástrica selectiva
	vagotomía, porque es, lo que es más importante,	Figura 3.7. Operación Donovan -
	no viola inervación parasimpática
	cuerpos cavidad abdominal. Al mismo tiempo, ella ambos

Proporciona una prevención bastante adecuada de la formación de úlceras pépticas y la octreótida puede suprimir temporalmente la función pancreática.

Costuras de heridas en el estómago y el duodeno.

Para suturar una herida en el estómago o el duodeno en una cirugía planificada, se recomienda utilizar una sutura de vaina serosa-muscular-submucosa continua de una hilera o sutura de Pirogov, una sutura serosa-muscular-submucosa nodal de una hilera con el ganglio ubicado en la membrana serosa, y en cirugía urgente se debe dar preferencia a una costura de doble fila.

En el último caso, la sutura de Mikulich penetrante anudada por separado o mediante torsión se usa con mayor frecuencia. costura continua Mikulich en combinación con una sutura seromuscular interrumpida separada no penetrante de Lambert. Al restaurar la integridad de la pared del estómago o el duodeno, tanto con la apertura de su luz como en caso de daño a la membrana serosa o seromuscular, se debe dar preferencia a los hilos sintéticos absorbibles con una aguja atraumática.

En más detalle, los métodos de aplicación de suturas intestinales se exponen en la Parte III, Capítulo 2 "Sutura intestinal".

Escisión de la úlcera (piloroduodenoplastia)

Figura 3.8. método de barry hill

Figura 3.9. El método Judd Tanaka

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Figura 3.10. Jad da way - Horsley

Camino de Barry - Hill (Burry - Hill)

Método para la piloroduodenoplastia y escisión de una úlcera localizada en la pared anterior de la región piloroduodenal, en combinación con estenosis. Se utilizan dos incisiones semiovales para extirpar el semicírculo anterior del píloro o el duodeno con una úlcera. Se realiza una escisión semioval limitada de la pared anterior del estómago y el duodeno en dirección proximal y distal, seguida de la sutura de los bordes del defecto formado en dirección transversal (fig. 3.8). Al mismo tiempo, aumenta el perímetro de los bordes cosidos y se expande el lumen de la zona de plastia.

Camino de Judd - Tanaka (Judd - Tanaka)

El método de píloro-duodenoplastia y escisión de una úlcera ubicada en la pared anterior del píloro o duodeno (Fig. 3.9). Dos incisiones semiovales extirpan el semicírculo anterior del píloro (realizan hemipilorectomía) junto con la úlcera. Los bordes del estómago y el duodeno se suturan en dirección transversal. Por lo tanto, se realiza la piloroplastia. Si la úlcera está ubicada en la pared frontal del duodeno, el semicírculo anterior del intestino se extirpa junto con la úlcera. La integridad del duodeno se restaura en la dirección transversal. En este caso, se realiza una duodenoplastia.

Camino Judd - Horsley (Judd - Horsley)

El método de piloroduodenoplastia y escisión de una úlcera ubicada en la pared anterior del píloro o duodeno (Fig. 3.10). Se utilizan dos incisiones limitadas semiovaladas (o en forma de diamante) en dirección transversal para extirpar una úlcera de la pared anterior del píloro (piloroplastia) o del duodeno (duodenoplastia). Los bordes del defecto resultante también se cosen en dirección transversal.

Escisión de úlcera gástrica en forma de cuña

* Después de la movilización limitada de la curvatura menor del estómago en la proyección de la úlcera usando grapadoras o pinzas largas rectas en forma de cuña, se extirpa el área de la curvatura menor junto con la úlcera

(Figura 3.11). La integridad del estómago se restaura en dirección transversal con una sutura de dos filas, lo que permite evitar un estrechamiento significativo del órgano en esta zona.

Debe recordarse que la curvatura menor del estómago debe movilizarse con cuidado para no dañar las ramas gástricas del nervio vago, como resultado de lo cual se puede desarrollar piloroespasmo. Si, no obstante, no fuera posible mantener la integridad de las ramas gástricas del vago, se debe realizar una piloroplastia, preferiblemente una hemipilorectomía anterior con preservación de la integridad de la mucosa según Deaver-Bourdin-Shalimov.

Escisión de úlcera gástrica de la membrana mucosa.

Después de la gastrotomía, se aspira el contenido del estómago, se extrae una porción de la pared del estómago junto con una úlcera en la herida del estómago con una mano o con la ayuda de soportes. Después de eso, los bordes de la úlcera se extirpan y la integridad de la membrana mucosa se restaura con una sutura de una sola fila (es preferible usar suturas sintéticas absorbibles) con la captura obligatoria de la submucosa (Fig. 3.12). La herida de la gastrotomía se sutura con una sutura de dos hileras.

Escisión de una úlcera complicada por estenosis del segmento piloroduodenal

Proximal y distal a la zona de estenosis, se cortan dos colgajos semiovalados de la pared anterior, cuyas partes superiores están enfrentadas. Se extirpa una parte de la pared anterior, ubicada entre los colgajos recortados, extendiendo las incisiones a las paredes posterior-inferior y superior-posterior del intestino. Se extirpa la úlcera (fig. 3.13). La integridad del intestino se restaura en la dirección transversal.

Este método se puede aplicar en cualquier lugar de la úlcera y en todos los tipos de estenosis con función motora de evacuación del estómago conservada, independientemente de la ubicación de la zona de estenosis. Asegura el paso natural de los alimentos y la integridad del píloro, si éste no está involucrado en el proceso cicatricial. El uso de este método no perturba la circulación sanguínea en el duodeno y preserva al máximo los tejidos, lo que ayuda a reducir la tensión de la línea de sutura.

Figura 3.11. Escisión en cuña de úlcera gástrica

Figura 3.12. Escisión de úlcera gástrica de la membrana mucosa.

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Figura 3.13. Escisión de una úlcera complicada por estenosis del segmento duodenal pilórico

Escisión de úlceras ubicadas en las paredes laterales del duodeno.

En sentido transversal, se diseca la pared anterior del intestino, habiéndola movilizado previamente según Kocher. Luego, las incisiones se extienden a la pared superior o superior-posterior, inferior o postero-inferior del intestino. Se extirpan los bordes de la úlcera (fig. 3.14). Integridad

Figura 3.14. Escisión de úlceras ubicadas en las paredes laterales del duodeno.

la integridad del intestino se restaura en dirección transversal, comenzando desde la pared superior o superior-posterior, inferior o postero-inferior del intestino. En este caso, se puede utilizar una sutura de una sola fila con una frecuencia de 0,5 cm y una comparación clara de las capas seroso-musculares. Así, se forma una duodenoplastia arqueada, que en la mayoría de los casos permite conservar el esfínter pilórico.

En presencia de dos úlceras del bulbo duodenal a lo largo de las paredes posterior superior e inferior posterior, la zona pilorobulbar se moviliza a lo largo de los contornos superior e inferior, por regla general, conservando las arterias gástrica derecha y gastroepiploica derecha (fig. 3.15). ). Luego, se diseca la pared anterior del duodeno en dirección transversal con la extensión de las incisiones hacia arriba y hacia abajo y la extirpación de ambas úlceras. La restauración de la luz del duodeno comienza desde el lado de la pared posterior en dirección transversal con la formación de duodenoplastia subcircular.

Escisión de una úlcera localizada en la pared posterior del segmento piloroduodenal

En la proyección de la úlcera, se diseca la pared anterior del duodeno en dirección transversal. La herida se expande con ganchos de Farabef. Los bordes de la úlcera se extirpan, retrocediendo desde su borde al menos 3-4 mm. El defecto de la mucosa se sutura con una sutura de una fila en dirección transversal, y la herida de la pared intestinal anterior se sutura con una de dos filas.

Figura 3.16. Escisión de una úlcera penetrante de la pared posterior del duodeno

aullido. Luego, a lo largo del perímetro, se extirpa una sección de la membrana mucosa y muscular, retirándose al menos 3-4 mm del borde de la úlcera. En este caso, se conserva la integridad de solo las paredes superior e inferior del intestino. Los bordes del defecto resultante en la pared posterior del duodeno (sin capturar el fondo de la úlcera) se suturan con suturas absorbibles sintéticas delgadas simples. Por lo tanto, el cráter de la úlcera se elimina del canal alimentario. La herida de la pared anterior del duodeno se sutura con una sutura de una o dos hileras. Esta técnica preserva los tejidos del duodeno y su suministro de sangre tanto como sea posible (Fig. 3.16).

Con una úlcera que ocupa casi toda la espalda

semicírculo del duodeno (incluido el penetrante), después de la disección de la pared anterior, resulta que el estómago y el intestino se encuentran casi separados entre sí. detener

el sangrado se lleva a cabo mediante la imposición cuidadosa, pero al mismo tiempo confiable, de una sutura retorcida en forma de U o Z alrededor del vaso (Fig. 3.17). Luego, después de la escisión de los bordes de la membrana mucosa del estómago y el duodeno,

Figura 3.17. Detener el sangrado aplicando una manta y suturas en forma de U alrededor del vaso

directamente sobre la úlcera, gastroduodeno o duodenoduodenoanastomosis se aplica de extremo a extremo con hilos absorbibles sintéticos delgados de un solo ganglio. Al mismo tiempo, su labio posterior está formado por una fila de costuras y el frontal, por una o dos (Fig. 3.18).

Movilización del duodeno

Movilización del duodeno según Clermontproducido desde el lado del piso inferior de la cavidad abdominal. El algoritmo de esta acción operativa consta de los siguientes pasos: el colon transverso, junto con el epiplón mayor, se retrae hacia arriba; las asas del yeyuno y el íleon se desplazan hacia abajo y hacia la derecha; en estiramiento plica duodenal superior y plica duodenal inferior, la parte inferior del duodeno se desprende del tejido retroperitoneal y asciende junto con la cabeza del páncreas. Cuando se moviliza según Clermont, es posible

revisión de sólo las partes inferiores del duodeno. Las manipulaciones en la pared posterior del duodeno deben realizarse cerca de la cabeza del páncreas, así como en las paredes de la vena cava inferior y la aorta.

Movilización del duodeno según Kocher se realiza de la siguiente manera: se levanta el lóbulo derecho del hígado con un gancho ancho y romo; la parte pilórica del estómago se desplaza hacia abajo ya la izquierda; estiradohepatoduodenalracimo; a lo largo del contorno derecho del duodeno, se diseca una hoja del peritoneo parietal a lo largo del pliegue de transición, comenzando desde el borde inferior agujero epiploico el tejido retroperitoneal se estratifica de forma roma, desplazando el duodeno hacia la izquierda para hacer accesible su superficie posterior para la inspección; al mismo tiempo, esta técnica le permite examinar la parte retroduodenal del conducto biliar común.

Figura 3.18. Escisión de una úlcera que ocupa casi toda la pared posterior del duodeno

Costura de las venas sangrantes del estómago y el esófago.

Gastrotomía con ligadura de las venas del esófago

y estómago (Fig. 3.19). Después de la laparotomía mediana superior, el estómago se baja hasta el límite. Entre las ligaduras provisionales, se corta una incisión oblicua de 10-12 cm de largo desde la parte inferior del estómago hasta la curvatura menor a través de la pared anterior del estómago en la región cardial y se extraen los vasos sangrantes de los bordes de la herida del estómago. cuidadosamente atado. Después de eso, el coágulo se succiona y se extrae.

ki sangre de la cavidad del estómago. Al mismo tiempo, a veces
capaz de ver una vena sangrante, que
cosido a través de la mucosa que lo cubre
caparazón.
De la misma forma se cosen las venas del coche
marque la región alrededor del esófago desde
versión, más a lo largo de la curvatura menor del estómago.
Cabe señalar que a partir de un pinchazo de aguja,
ser un sangrado importante, que
parada de soplado parpadeo adicional
comer. Pliegues mucosos engrosados
en la curvatura menor, donde pasan principalmente
ramas dilatadas de la vena coronaria
coser con costuras interrumpidas separadas en el control
orden mate. Después de eso, pasan a
sutura de las venas del esófago.
En la hipertensión portal, el esfínter	Figura 3.19. Gastrotomía con
el esófago suele estar abierto. Debido a esto	venas viscosas del esófago y el estómago

la entrada al esófago está significativamente dilatada, por lo que las venas varicosas del esófago son claramente visibles. Al apretar la membrana mucosa de la curvatura menor con un tupfer, las venas del esófago distal que sobresalen en la luz del esófago se suturan con varias ligaduras de más de 4-5 cm, como regla general, hay 3-4 troncos.

No se deben aplicar ligaduras a través del esfínter para evitar la estenosis esofágica. Esta intervención suele complementarse con la desvascularización de la parte cardial del estómago y de la parte abdominal del esófago, lo que requiere una fundoplicatura (restauración del ángulo de His). A continuación, se controla la hemostasia. La herida del estómago se sutura con una sutura de dos filas y la herida de la pared abdominal se cierra herméticamente en capas.

Costura circular del cardias: después de la laparotomía mediana superior, se realiza una gastrotomía en la región subcardial en dirección transversal entre dos filas de suturas. Tras detectar una vena sangrante, se sutura. Luego se pone 1-2 una sutura en el área de la unión cardioesofágica desde el lado de la curvatura menor y mayor del estómago. Al tirar de estos hilos, el esófago se invagina en el estómago. Entonces en forma de U

Figura 3.20. Costura circular del cardias

suturas, costura a costura, circularmente, a través de todas las capas, el esófago se sutura al estómago (Fig. 3.20). Como resultado

se obtiene una fundoplicatura de las membranas mucosas del esófago y el estómago, que detiene el sangrado de manera confiable y al mismo tiempo previene la esofagitis por reflujo. Esta operación se realiza en presencia de un tubo gástrico grueso en el estómago, que evita que las paredes se unan.

esófago y su estrechamiento.

Figura 3.21. Esquema para determinar el tamaño de la parte extirpada del estómago (según A.A. Shalimov): 1 - antruectomía; 2 - resección de 1/2 del estómago; 3 - resección de 2/3 del estómago; 4 - resección de 3/4 del estómago; 5 - resección subtotal del estómago

Resección del estómago

Bordes de la resección distal del estómago

Antruectomía. En la mayoría de los casos, el borde proximal del antro se encuentra a 5-6 cm del píloro, tanto a lo largo de las curvaturas mayor como menor. Otros\ signo anatómico del borde n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.

Resección de la mitad del estómago (según A.A. Shalimov). Resección desde el duodeno hasta la línea que cruza el estómago

Figura 3.22. Resección del estómago según Billroth- Cacahuete

curvatura menor, a 4 cm del esófago hacia la curvatura menor, ya lo largo de la línea media a lo largo de la curvatura mayor.

Resección de 2/3 del estómago (según A.A. Shalimov). Extirpación de una parte del estómago a lo largo de la línea que cruza la curvatura menor, retirándose a 2-3 cm desde el esófago, y una curvatura mayor, retrocediendo a la izquierda de la línea media por 6-8 cm, es decir, a la derecha del origen de las ramas vasculares al fondo del estómago desde la izquierdagastroepiploico arterias

Resección 3/4 del estómago (según A.A. Shalimov). La línea de intersección del estómago corre a lo largo de la curvatura menor en 1-1,5 cm desde el esófago y a lo largo de la curvatura mayor - en el polo inferior del bazo, cuando se conservan arterias gástricas cortas, provenientes de la arcada vascular en el hilio del bazo,

Resección 4/5 del estómago (según A.A. Shalimov): resección subtotal del estómago. La línea de intersección del estómago va a lo largo de la curvatura menor en el esófago mismo (saliendo de él por sólo 0,5-0,8 cm), a lo largo de la curvatura mayor, en el polo inferior del bazo con la intersección de una arteria gástrica corta que va desde la arcada en el polo inferior del bazo hasta el fondo del estómago.

Método Billroth - Peana (Billroth - Reap) (Fig. 3.22)

Este método de operación es el método clásico más común de resección del estómago según Billroth I y puede usarse para la úlcera péptica tanto del estómago como del duodeno (citado por A.A. Shalimov y V.F. Saenko).

Después de especificar el volumen de resección, el estómago y el colon transverso se introducen en la herida. Se diseca el área avascular con el ligamento gastrocólico estirado. El ligamento gastrocólico se toma en partes con pinzas y se cruza. En la esquina entre la cabeza del páncreas y el duodeno, se encuentra la arteria gastroepiploica y, junto con el ligamento gastrocólico, se cruza entre dos pinzas y se amarra. Bajo el control de un dedo pasado por el epiplón menor, se sujetan con pinzas, se cruzan y se vendan.

yut arteria gástrica derecha.

El epiplón menor se diseca hasta la parte cardial del estómago. Cabe señalar que a menudo hay vasos desde la arteria gástrica izquierda hasta el hígado. Es necesario verificar si hay una arteria hepática entre ellos. La ligadura del tronco principal de la arteria hepática, que se extiende anormalmente desde la arteria gástrica izquierda, amenaza con necrosis hepática. Por encima de la división de la arteria gástrica izquierda, se hace una incisión en la membrana serosa en la curvatura menor del estómago. Se hace una pinza en la incisión a lo largo de la pared del estómago hacia el dedo que se lleva a la superficie posterior del estómago en la curvatura menor.

La arteria gástrica izquierda separada del estómago se pinza, se cruza y se liga. Finalmente se determinan los límites de la resección gástrica y, si es necesario, se moviliza adicionalmente su expansión para una mayor curvatura. El duodeno se sujeta con una pinza más cerca

al píloro, la segunda abrazadera se aplica al estómago del píloro. Entre las pinzas, se corta el estómago a lo largo del duodeno.

En los casos en que la úlcera se localice en el duodeno, éste se atraviesa por debajo de la úlcera, si la movilización del intestino lo permite, ya que en la pared posterior medial del mismo, a una distancia de 2-8 cm del píloro, se encuentra una gran papila duodenal.

Desde el lado de la curvatura mayor, se aplica una abrazadera, cuya longitud de las ramas es aproximadamente igual a la luz del duodeno. La curvatura menor se forma con una grapadora y se aplica una segunda fila de suturas serosas ganglionares. En ausencia de un dispositivo para formar una pequeña curvatura, se puede usar una superposición de torsión continua o una puntada de inmersión, una puntada de peletería o una puntada de Connell. Se aplican pinzas ásperas a la parte extirpada del estómago y se cortan.

Se unen la parte no suturada del muñón del estómago y el duodeno. Desde un paso de 0,5 cm desde el borde de la incisión, se aplican suturas seromusculares nodales a los labios posteriores. El labio posterior y anterior de la anastomosis se sutura con uno de los tipos de sutura pasante (sutura única interrumpida o continua). Se aplica una segunda fila de suturas serosomusculares en el labio anterior de la anastomosis, reforzando las esquinas con suturas serosomusculares en forma de U. Al aplicar la anastomosis, pre-

Figura 3.23. Esquema de resección del estómago según Billroth I con una úlcera duodenal: 1 - corte de la parte proximal del estómago de la úlcera; 2 - formación de la pared posterior de la anastomosis; 3 - la vista final de las líneas de sutura colocadas en las paredes anterior (P) y posterior (3) de la anastomosis

610 Parte III. Operaciones quirúrgicas en los órganos del tórax y la cavidad abdominal.

la lectura se debe dar a los hilos absorbibles sintéticos con una aguja atraumática.

El epiplón mayor, y en su defecto el mesenterio del colon transverso, se sutura al estómago y duodeno en la zona de entrada al saco omental, eliminando la entrada a este último.

La técnica descrita de resección clásica del estómago según Billroth I no siempre es aplicable, especialmente para úlceras gigantes penetrantes ubicadas en la pared posterior y posterior superior del duodeno, etc. En tales situaciones, se puede aplicar la siguiente técnica (Fig. 3.23). Después de seccionar el estómago y formar una curvatura menor, comenzando desde el borde superior de la úlcera, se colocan suturas seroso-musculares discontinuas entre la pared posterior del estómago, retirándose 0,8-1 cm de la zona de anastomosis propuesta, y el tejido cicatricial. del borde distal de la úlcera. Luego, se aplica una fila interna de suturas individuales interrumpidas, capturando la pared del estómago y la capa muco-muscular del duodeno. El labio anterior de la anastomosis se forma a través de suturas simples interrumpidas (fila interior) y seroso-musculares (fila exterior). Los ángulos de la anastomosis se refuerzan con suturas en forma de U. Para la anastomosis se utilizan suturas absorbibles sintéticas finas y agujas atraumáticas.

Método Ru (Roux) (Fig. 3.24)

Esta operación pertenece a las modificaciones de la resección del estómago según el método de la boca de Bill II. Se usa más a menudo para las úlceras pépticas de la anastomosis (generalmente en combinación con la vagotomía). El estómago se moviliza dependiendo del volumen esperado de resección. Se reseca el estómago, se sutura firmemente el muñón duodenal. Partiendo de 40-80 cm del ligamento de Treitz, se cruza el yeyuno con una incisión del mesenterio. El extremo aboral del colon disecado se pasa a través de una ventana en el mesenterio del colon transverso y se anastomosa de extremo a extremo con el muñón del estómago (desde el lado de la curvatura mayor). El extremo oral del intestino cruzado se cose al lado del intestino eferente (desde la anastomosis). Por lo tanto, se crea una gastroenterostomía con un asa del yeyuno en forma de Y.

metodo tomoda

Esta operación se refiere a modificaciones de la resección gástrica según el método Billroth I. Se usa más a menudo para la úlcera duodenal.

Forma clásica. Después de la resección del estómago, se sutura el muñón del lado de la curvatura mayor, dejando una abertura para la fístula en la curvatura menor. La abertura del duodeno del duodeno se aumenta mediante una incisión oblicua de la pared anterior y se anastomosa con la parte no suturada del muñón del estómago en la curvatura menor. La parte suturada del muñón del estómago se sutura a la parte vertical anterior del duodeno por debajo de la anastomosis, formando un espolón. Esta es la forma clásica de Tomod.

Figura 3.24. Resección gástrica en Y de Roux

método modificado. Después de la resección del estómago, se sutura el muñón del lado de la curvatura menor, dejando una abertura para la anastomosis en la curvatura mayor. La abertura del duodeno se amplía mediante una incisión oblicua de la pared anterior y se anastomosa con la parte no suturada del muñón del estómago en la curvatura mayor (fig. 3.25).

Movilización de Kocher del duodeno (E. Th. Kocher)

liberación de la porción descendente del duodeno por disección del peritoneo parietal a lo largo del borde lateral derecho del intestino.

1. Pequeña enciclopedia médica. - M.: Enciclopedia Médica. 1991-96 2. Primeros auxilios. - M.: Gran Enciclopedia Rusa. 1994 3. Diccionario enciclopédico de términos médicos. - M.: Enciclopedia soviética. - 1982-1984.

Vea qué es "movilización duodenal de Kocher" en otros diccionarios:

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