Espacio de Morrison en el abdomen. Suelos de la cavidad abdominal. Ultimo piso. Agujero de relleno. Bolsa de relleno. Omento grande. Síntomas de enfermedades gastrointestinales en niños.

El paciente debe acostarse boca arriba, mientras se examina todo el abdomen, luego en una posición inclinada o en una posición sobre el lado derecho o izquierdo, se examina cada lado. En presencia de flatulencia severa, se utiliza la posición de codo y rodilla del paciente. Cuando busque líquido, escanee las áreas más bajas del abdomen en todas las proyecciones. El fluido se visualiza como una zona anecoica.

Se acumularán pequeñas cantidades de líquido en dos lugares del abdomen:

1. En la mujer, en el espacio retrouterino (espacio de Douglas).
2. En los hombres, en la cavidad hepatorrenal (en la bolsa de Morrison).

El ultrasonido es un método preciso para determinar el líquido libre en cavidad abdominal

Si hay más líquido presente, las bolsas laterales (depresiones entre el peritoneo parietal y el colon) se llenarán de líquido. Cuando la cantidad de líquido aumenta, llenará toda la cavidad abdominal. Las asas intestinales flotarán en el líquido, mientras que el gas de la luz intestinal se acumulará en la pared abdominal anterior y se moverá cuando cambie la posición del cuerpo del paciente. Con el engrosamiento del mesenterio como resultado de la infiltración del tumor o la inflamación, el intestino será menos móvil y se determinará líquido entre la pared abdominal y las asas intestinales.

El ultrasonido no puede distinguir entre ascitis, sangre, bilis, pus y orina. Se requiere aspiración con aguja fina para determinar la naturaleza del fluido.

Las adherencias en la cavidad abdominal pueden producir septos, con líquido protegido por gas intraintestinal o gas libre. Puede ser necesario realizar investigaciones en varios puestos.

Los quistes grandes pueden simular ascitis. Examine todo el abdomen en busca de líquido libre, especialmente en los canales laterales y la pelvis.

Se pueden aspirar pequeñas cantidades de líquido bajo guía ecográfica, pero la aspiración requiere cierta habilidad.

formaciones intestinales

1. Las masas sólidas en el intestino pueden ser neoplásicas, inflamatorias (p. ej., amibianas) o ascariasis. Las masas en el intestino suelen tener forma de riñón. El examen de ultrasonido revela engrosamiento de la pared, irregularidades, hinchazón y contornos borrosos. La inflamación o la infiltración tumoral pueden causar fijación intestinal y el líquido puede resultar de la perforación o el sangrado. La aclaración de la afiliación al órgano puede ser difícil.

Si se detecta un tumor del intestino, es necesario excluir metástasis hepáticas, así como ganglios linfáticos anecoicos agrandados del mesenterio. Los ganglios linfáticos normales rara vez se ven en la ecografía.

1. Formaciones sólidas fuera del intestino. Las masas múltiples, a menudo confluentes e hipoecoicas son sugestivas de linfoma o de ganglios linfáticos agrandados. Se puede sospechar que los niños en los trópicos tienen linfoma de Burkitt, y se deben examinar los riñones y los ovarios para detectar los mismos tumores. Sin embargo, la diferenciación ecográfica de linfoma y linfadenitis tuberculosa puede ser muy difícil.

El sarcoma retroperitoneal es poco común y puede presentarse como una estructura grande y sólida de ecogenicidad variable. Puede haber necrosis en el centro del tumor. A su vez, se define como una zona hipoecoica o ecoica mixta como consecuencia de la licuefacción.

Sospecha de apendicitis

El diagnóstico por ultrasonido de la apendicitis aguda puede ser difícil e incluso imposible. Se requiere algo de experiencia.

Si se sospecha apendicitis aguda, examine al paciente en decúbito supino con un transductor de 5 MHz. Coloque una almohada debajo de las rodillas para relajar el abdomen, aplique el gel al azar en el abdomen inferior derecho y comience a escanear longitudinalmente con una ligera presión sobre el transductor. Para mover los intestinos, use una presión más tangible. Si las asas intestinales están inflamadas, se repararán, el peristaltismo no se determinará en ellas: el dolor ayudará a determinar la ubicación de la lesión.

El apéndice inflamado se visualiza en sección transversal como una estructura fija con capas concéntricas ("objetivo"). La luz interna puede ser hipoecoica, rodeada por una zona de edema hiperecoico: se visualiza una pared intestinal hipoecoica alrededor de la zona de edema. En secciones longitudinales, la misma estructura tiene forma tubular. Cuando se perfora el apéndice, se puede determinar una zona de ecogenicidad anecoica o mixta cerca de él con contornos borrosos, que se extiende hacia la pelvis o hacia otro lugar.

Síntomas de enfermedades gastrointestinales en niños.

El ultrasonido es muy efectivo en las siguientes condiciones pediátricas.

Estenosis hipertrófica de píloro

En la mayoría de los casos, el diagnóstico puede hacerse clínicamente mediante la palpación de un engrosamiento del píloro en forma de oliva. También se puede identificar fácilmente y diagnosticar con precisión mediante ultrasonido. Como consecuencia del engrosamiento de la capa muscular del píloro, que normalmente no supera los 4 mm de espesor, se pondrá de manifiesto una zona hipoecogénica. El diámetro interno transversal del canal pilórico no debe exceder los 2 mm. La gastrostasis se detectará incluso antes de que el estómago del niño se llene con agua dulce tibia, que debe administrarse al niño antes de un examen posterior.

En cortes longitudinales, la longitud del canal pilórico del niño no debe exceder los 2 cm, cualquier exceso de este tamaño genera una fuerte sospecha de la presencia de estenosis hipertrófica de píloro.

intususcepción

Si el médico sospecha una invaginación intestinal, la ecografía puede, en algunos casos, revelar una invaginación intestinal en forma de salchicha: en los cortes transversales, la presencia de anillos intestinales concéntricos también es muy característica de la invaginación intestinal. Se identificará un borde periférico hipoecoico de 8 mm o más con un diámetro total de más de 3 cm.

En niños, el diagnóstico ecográfico de hipertrofia pilórica e invaginación intestinal requiere experiencia y correlaciones clínicas cuidadosas.

ascaridiasis

La aparición de una formación en cualquier parte del intestino puede ocurrir como resultado de la ascaridiasis: en este caso, durante la exploración transversal se visualizan los anillos concéntricos típicos de la pared intestinal y el cuerpo de los helmintos contenidos en la luz. Los gusanos redondos pueden ser móviles, sus movimientos se pueden observar durante el escaneo en tiempo real. Puede ocurrir una perforación en la cavidad abdominal.

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Los pacientes infectados por el VIH a menudo tienen fiebre, pero la fuente de la infección no siempre se puede determinar clínicamente. La ecografía puede ser útil para detectar abscesos abdominales o ganglios linfáticos agrandados. Con obstrucción intestinal, asas demasiado estiradas intestino delgado con mucosa patológicamente alterada se puede detectar ya en las primeras etapas por ultrasonido.

Un examen de ultrasonido debe incluir el siguiente conjunto estándar de técnicas de examen de órganos:

1. Hígado.
2. Bazo.
3. Ambos espacios subfrénicos.
4. Riñón.
5. Pelvis pequeña.
6. Cualquier masa subcutánea con hinchazón o sensibilidad.
7. Ganglios linfáticos paraaórticos y pélvicos.

Cuando un paciente infectado por el VIH comienza a tener fiebre, es necesario realizar un examen de ultrasonido de la cavidad abdominal y la pelvis pequeña.

Un ultrasonido no ayudará a distinguir entre una infección bacteriana y una micótica. En presencia de gas en el absceso, la presencia más probable es predominantemente infección bacteriana, aunque puede haber una combinación de infecciones bacterianas y fúngicas.

Este artículo proporciona una descripción general de los ecosignos más comunes de tumores y formaciones similares que se pueden detectar mediante ecografía en el hígado, así como opciones para el diagnóstico diferencial.

Debe recordarse que es imposible juzgar inequívocamente la naturaleza de la formación en el hígado detectada durante el diagnóstico por ultrasonido. El médico, durante una ecografía, puede detectar principalmente signos de eco indirecto que testifican a favor de la benignidad o malignidad del proceso existente. Se puede hacer un juicio final y preciso después de tomar una biopsia.

Si se detecta una formación, se debe realizar un examen de ultrasonido de control después de 1-1.5 meses, luego después de 3 meses, si no hay crecimiento, después de 6 meses, luego una vez al año.

Tumores hepáticos benignos caracterizado por un crecimiento lento y ausencia de metástasis, algunos pueden (rara vez) volverse malignos.

Adenoma hepático. Es más común en mujeres, mientras que se determina una formación solitaria con una localización predominante en lóbulo derecho, pero con glucogenosis y en pacientes que toman medicamentos hormonales, puede estar representado por varias formaciones. Puede desarrollarse durante el embarazo. Ocurre hepato y colangiocelular.

Signos de eco: repite la estructura de eco del hígado (consiste en hepatocitos con un mayor contenido de glucógeno), más a menudo homogénea, pero puede ser moderadamente heterogénea; la ecogenicidad puede ser reducida, isoecoica o moderadamente aumentada; a veces se determina un borde hipoecoico delgado a lo largo de la periferia, con menos frecuencia moderadamente hiperecoico, el llamado. "pseudocápsula" (atrofia del parénquima circundante con cambios fibróticos posteriores debido a la compresión por el nódulo tumoral), los contornos son respectivamente uniformes y claros. El adenoma puede ser avascular (predominantemente) o con leve vascularización intranodular. Puede alcanzar tamaños grandes (10 cm o más), existe riesgo de malignidad (aprox. 10%). En dinámica, crecimiento lento. Es necesario diferenciar con metástasis, hiperplasia nodular focal, hepatoma maligno (la verificación es posible al realizar una biopsia bajo control ecográfico).

hemangioma . Muchos expertos creen que esto no es un tumor, sino una anomalía vascular (malformación del sistema vascular). La patología focal más frecuente del hígado (hasta un 80-85% según diferentes autores). En términos de incidencia, la proporción de mujeres a hombres es de aprox. 5:1. A menudo se localiza directamente cerca de los vasos hepáticos. Es capilar y cavernoso. En su mayoría es asintomático, pero tallas grandes puede comprimir estructuras y órganos adyacentes. En caso de traumatismo con rotura, da abundante sangrado intraabdominal (la punción, especialmente con una localización superficial, también puede complicarse con sangrado). Si los hemangiomas son múltiples (hemangiomatosis), entonces el hígado puede agrandarse y, durante el examen, se pueden detectar adicionalmente hemangiomas intradérmicos en el paciente. Las dimensiones pueden alcanzar los 3-4 cm, ocupando un segmento, a veces todo el lóbulo del hígado. Muy rara vez maligno.

A ) hemangioma capilar se presenta como una lesión hiperecoica con estructura de eco homogéneo de grano fino, de forma redonda u ovoide, de contorno liso o a veces finamente festoneado, con límites claros (debido a la cápsula fibrosa), por detrás o sin efectos acústicos o leve pseudo-dorso. mejora. A veces es posible detectar una pequeña, más a menudo una sola área de ecogenicidad reducida a lo largo de la periferia, y con CDI, se determina un vaso en este lugar (la llamada "pierna" vascular, que rara vez se encuentra con hemangioma de tamaño superior a 1,5 cm). Ocasionalmente, puede haber heterogeneidad de la estructura (incluso debido a calcificaciones) y desenfoque del contorno; es necesario diferenciar con metástasis hiperecoica.

b) hemangioma cavernoso tiene en su estructura cavidades vasculares anecoicas o hipoecoicas pequeñas y más grandes con paredes delgadas (puede contener tanto líquido como sangre coagulada), son posibles focos de calcificación y áreas hipoecoicas de hialinización. Las variantes atípicas pueden ser anecoicas con un borde periférico ecopositivo.

Los hemangiomas son avasculares (más a menudo capilares) o hipovasculares (más a menudo cavernosos, pueden registrar un flujo sanguíneo monofásico de baja amplitud, que es característico del flujo sanguíneo venoso).

Con hígado graso, el hemangioma puede parecer hipoecoico, con un contorno indistinto. Es necesario diferenciar con metástasis.

hiperplasia nodular focal hígado o hiperplasia nodular focal. Una patología poco frecuente (aprox. 3%) se puede encontrar en mujeres que toman anticonceptivos orales durante mucho tiempo. Este es un proceso benigno en forma de área de regeneración (puede ser en forma de un ganglio o varios) en ausencia de cambios a nivel de las células hepáticas.

Hay datos en la literatura sobre dos variantes anatómicas: hiperplasia nodular focal de tipo sólido y telangiectásico (este último con vascularización intranodular más pronunciada). En tamaños pequeños, prácticamente no se visualiza. Según algunos autores, se encuentra con mayor frecuencia en los segmentos 5,6 y 7. Puede ubicarse cerca de la cápsula, formando una protuberancia del contorno del hígado. Por lo general, el foco es ecogenicidad moderadamente reducida (con predominio de procesos regenerativos), pero puede ser isoecoico o moderadamente hiperecogénico (con menos frecuencia). En la estructura del eco, se determina una heterogeneidad difusa de foco pequeño de la formación, que se asemeja a los cambios en la cirrosis, así como una cicatriz hiperecoica localizada centralmente. tejido conectivo(frecuencia de detección 20-47%), en forma de estructura estrellada o en forma de “rueda con radios” (repite el curso de los vasos de suministro, generalmente determinado por el flujo de color, en forma de una arteria de suministro central y ramas más pequeñas que divergen del centro a la periferia, índice resistencia periférica a menudo reducida debido a derivaciones arteriovenosas). Las secciones periféricas están representadas por tejido hepatocelular prácticamente sin cambios. La cápsula o borde hiperecogénico no está definido. Ocasionalmente, puede estar presente un borde moderadamente hipoecoico (que se visualiza mejor contra el fondo de la infiltración grasa). Los contornos suelen ser uniformes, pueden ser claros o borrosos. Se determina la vascularización de la estructura, a veces con un cambio en el patrón vascular (ver arriba). La forma es a la vez irregular, oblonga y redondeada. Verificación: biopsia por punción (pero puede estar acompañada de sangrado, como en el hemangioma). Con un crecimiento prolongado, puede alcanzar grandes tamaños (hasta 20 cm). Es necesario diferenciar con una neoplasia de naturaleza maligna, el lóbulo de Riedel (una sección sobresaliente del parénquima sin cambios del lóbulo derecho).

Leiomioma Y fibroma - característica, para la localización en el parénquima hepático, no se encontraron signos de eco en la literatura.

Histiocitosis - la aparición en el parénquima hepático de focos pequeños (10-12 mm) Forma irregular con contornos desiguales e indistintos. Puede ocurrir en el contexto de leptospirosis, toxoplasmosis, mononucleosis, infección por citomegalovirus, tuberculosis, fiebre tifoidea, etc. Acompañado de hepatoesplenomegalia, aumento de l/a hepática, mesentérica o retroperitoneal. Al recuperarse, los focos desaparecen o se desarrolla fibrosis en su lugar y pueden calcificarse.

infarto de hígado - Se determina una porción del parénquima de ecogenicidad moderadamente reducida y forma irregular con "angularidad" de contornos en cualquier segmento del hígado.

Congénito y la mayoría quistes adquiridos parecen una masa anecoica redonda u ovalada con contornos uniformes y claros, y también tienen pseudo-realce distal y sombras laterales delgadas ( signos indirectos suavidad de la pared). Varios quistes se consideran multiquísticos (en ausencia de antecedentes familiares de enfermedad poliquística). No se determina la vascularización en la cavidad de quistes simples (sin particiones). Con una complicación en forma de hemorragia en la pared o en la cavidad, se visualizan inclusiones ecopositivas en la cavidad. Con malignidad, se determina un sitio de engrosamiento e irregularidad de la pared del quiste, a veces con una pérdida de claridad del borde (invasión del tejido hepático). También se pueden determinar vegetaciones parietales de forma irregular a lo largo del contorno interno, con o sin signos de vascularización. Quistes congénitos no tienen su propio muro, pero adquirido tener. Deben diferenciarse de las metástasis anecoicas.

hígado poliquístico - múltiples quistes de ambos lóbulos de diferentes tamaños con un hígado agrandado. Según algunos autores, son quistes que ocupan el 60% o más del parénquima, y ​​si llegan hasta el 30% y en un lóbulo, puede haber multiquistosis. Otros autores tienden a tener en cuenta los antecedentes familiares: si hay antecedentes familiares de poliquistosis hepática, hasta 40 años, la presencia de un quiste y, después de 40 años, tres, poliquistosis. Y si no hay antecedentes familiares de enfermedad poliquística, entonces la presencia de 20 o más quistes puede considerarse poliquística.

En la tercera etapa, la formación quística se vuelve heterogénea debido a las particiones (la formación de quistes hijos), puede parecer un "panal de abeja".

Posteriormente, queda en el hígado un foco de calcificación con sombra acústica, el componente líquido está ausente o poco expresado, en forma de hoz.

Equinococo alveolar - menos común. En el tipo 1, estos son focos hiperecogénicos con un contorno irregular, con tendencia a infiltrarse en el tejido circundante. La estructura del foco puede tener la forma de una "tormenta de nieve" o malla.

En el tipo 2, como resultado de la necrosis parcial, aparecen áreas hipoecoicas con un contorno indistinto, a lo largo de la periferia puede haber un cinturón hipoecoico (en este caso, una zona de vascularización periférica).

El tercer tipo parece un quiste.

absceso hepático- un proceso bacteriano, en la mayoría de los casos como manifestación de obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos. Puede ocurrir como resultado de una infección abdominal (por ejemplo, amebiasis), la propagación del proceso infeccioso al parénquima desde focos distantes, así como la supuración de una formación preexistente: quistes, hematomas, descomposición tumoral. Puede ser único o múltiple, agudo o crónico.

EN infiltrante etapa en el hígado, aparece un área homogénea hipoecoica discreta con límites borrosos, puede tener una forma irregular. En esta etapa, es posible el desarrollo inverso y no se detectan cambios después de unos días.

con parcial fusión purulenta tejido, más a menudo centralmente hay una zona hipoanecoica con un contorno irregular y con múltiples áreas ubicadas al azar de menor ecogenicidad, o con contenido anecoico, o con hiperecoico heterogéneo.

En el escenario fusión completa se determina una formación anecoica con pseudorealce distal, con un delgado cinturón hipoecoico de hasta varios milímetros alrededor (la zona de inflamación reactiva, delimita el tejido alterado y sano).

Si el pus es espeso en el absceso, entonces la formación tiene una estructura heterogénea de ecogenicidad media o aumentada y con contornos borrosos (difícil de distinguir de un tumor).

Si el contenido es con artefactos verticales como la reverberación, entonces se trata de burbujas de gas cuando infección anaeróbica, se ubican en la parte superior y se mueven cuando cambia la posición del cuerpo. El contenido puede estratificarse en una parte anecoica y una suspensión ecogénica (también se desplaza cuando se gira el cuerpo). Con el tiempo, se puede formar una pared engrosada hiperecogénica a lo largo de la periferia del absceso, con posible calcificación después. Puede haber particiones en el interior.

Durante el tratamiento, la cavidad disminuye gradualmente, desaparece el cinturón hipoecoico. Posteriormente, queda una zona de fibrosis, en una perspectiva más lejana, un foco de calcificación.

A veces son visibles ramas hipoecoicas aracnoideas en el tejido circundante.

El tamaño del hematoma puede aumentar con el sangrado continuo con la aparición de heterogeneidad en la estructura ( sangre liquida y coágulos).

Sin daño a los vasos grandes, el hematoma se ve diferente: después de 1 o 2 días, aparece un área de ecogenicidad moderadamente aumentada con un contorno borroso en el que, con el tiempo, aparecen áreas hipoecoicas (impregnación hemorrágica, característica del trauma cerrado, en este el estadio debe diferenciarse del cáncer de hígado). Con un resultado favorable, después de 7 días es posible que ya no se determine esta área.

Con un hematoma subcapsular, aparece una banda anecoica con un extremo afilado, con una dinámica de cambios cercana a la descrita anteriormente para el daño vascular.

quiste de colédoco- Puede ser congénito y adquirido. Puede ubicarse en cualquier parte del colédoco y visualizarse tanto directamente en la pared de este último como a cierta distancia de él. Es necesario distinguir entre el quiste en sí mismo y la dilatación quística (local) de la vía biliar, que en la sección transversal se puede visualizar como un quiste, y en la sección longitudinal se extiende en una estructura tubular anecoica con un área de ​aumento local de diámetro o protrusión sacular de una de las paredes. El quiste a menudo se asocia con el conducto biliar (esta relación puede no determinarse por ultrasonido, pero se puede ver en la TC, mejor con contraste). Tiene evidencia ecográfica de un quiste simple ubicado en o cerca del hilio hepático. Es necesario diferenciar con: divertículo duodenal, colangiocarcinoma, quiste subcapsular de la cabeza del páncreas, enfermedad y síndrome de Caroli (patología congénita que se manifiesta en la enfermedad de Caroli por expansión local de los grandes conductos hepáticos -izquierdo y derecho, segmentario; y síndrome de Caroli el síndrome suele asociarse a dilatación de pequeños conductos biliares con fibrosis concomitante del parénquima hepático), con papilomatosis biliar (un tumor epitelial en la luz de la vía biliar, si bloquea la luz, se puede detectar una expansión preestenótica del conducto).

calcificación del hígado - puede ocurrir después de equinococosis, tuberculosis, toxoplasmosis; calcificación de hematoma, hemangioma, metástasis después de la quimioterapia. Diferenciar con aerobilia, un cálculo del conducto biliar intrahepático.

Lipoma del hígado - una formación redondeada con un contorno suave y claro, con una estructura de eco homogénea de mayor ecogenicidad, puede aumentar ligeramente de tamaño durante la observación dinámica, o no cambia de tamaño durante mucho tiempo.

Fibrosis focal del hígado - aumento local de la ecogenicidad (desigual) del parénquima hepático con un tamaño de más de 5 cm, forma irregular. En la zona de fibrosis, el patrón vascular puede estar deformado.

Eco-signos de formas locales y focales de infiltración grasa del hígado. . Forma local: un área grande, hasta 10 cm, o puede ocupar toda la parte. Forma focal - un área pequeña o áreas. En el contexto de ecogenicidad inalterada o ligeramente aumentada del parénquima hepático, se visualiza un área de forma irregular de ecogenicidad aumentada y un contorno claro, con menos frecuencia con un contorno borroso. La estructura de la arquitectura del hígado no cambia en esta área.

Quizás la aparición de un área de ausencia de grasa, forma irregular y ecogenicidad reducida en el contexto de aumento general ecogenicidad en forma difusa de esteatosis, con un contorno borroso.

Características de eco del pseudolipoma. (sinónimos en la literatura: lipoma fetal, lipoma marrón (?), hibernoma benigno): una formación redonda y encapsulada que consiste en restos de tejido adiposo embrionario (áreas con grandes células grasas redondeadas separadas por secciones lineales del estroma). Puede tener una apariencia lobulada, con grados variables ecopositividad, un pequeño nódulo. En la literatura, encontré una indicación de que pueden aparecer áreas de necrosis en la estructura del eco, seguidas de calcificación. Puede ubicarse junto a la cápsula hepática.

Signos de eco de linfostasis en el hígado. . Los capilares eferentes de la red profunda de vasos linfáticos del hígado se encuentran a lo largo de los llamados. triadas (ramas de la vena porta, arteria hepática y vía biliar intrahepática), formando un plexo. Incluso con un ligero, 3-7 mm Hg. Art., superando la presión normal en el sistema de la vena porta, la parte líquida de la sangre sale hacia los capilares linfáticos que los rodean, los cuales se expanden y la ecografía puede detectar una banda de parénquima hipoecoico a lo largo de las venas porta, a veces en una longitud considerable de la buques - los llamados. "embrague" hipoecoico.

linfoma hepático - Focos múltiples hipoecoicos de pequeño tamaño, forma irregular, con contornos borrosos e irregulares en el contexto de cambios difusos en el hígado.

Metástasis en el parénquima hepático.

Puede afectar el parénquima de forma difusa - múltiples focos pequeños hipo o hiperecogénicos.

Pero las metástasis locales son bastante comunes:

- isoecoico - difícil de diagnosticar, puede no tener una corola hipoecoica bien definida. Puede sospecharse en: protuberancias locales del contorno del hígado; con un cambio en el curso natural de los vasos del hígado; o cuando hay un cambio local en la vascularización del parénquima durante el doppling de color. Es necesario diferenciar con hiperplasia nodular focal del hígado y cáncer.

- hipoecoico - a menudo una estructura de eco homogénea. Hay que diferenciar con áreas de parénquima conservado con infiltración grasa del hígado, con hiperplasia hepática nodular focal, con abscesos hepáticos en fase de infiltración, con adenomas, con hepatocarcinoma hepático.

- ecogenicidad mixta - ocurren en pacientes con enfermedad a largo plazo. Por ejemplo, una metástasis hipoecoica con una parte central ecopositiva (descrita en la literatura como tipo "diana"); o necrosis central de metástasis ecogénica (tipo ojo de buey). El diagnóstico diferencial debe realizarse con un absceso hepático, con un hemangioma cavernoso; en niños con adenoma (con la acumulación de glucógeno en sus secciones centrales).

Con el doppler color en las metástasis se puede potenciar la vascularización, y con la ecografía Doppler se aumenta la velocidad máxima del flujo sanguíneo sistólico en la arteria hepática común (normal hasta 79-105 cm/s), se puede aumentar su diámetro (normal hasta 5-5,5 mm), el índice de resistencia periférica (RI) disminuye (la norma es de hasta 0,7-0,74). Los indicadores normativos del flujo sanguíneo se toman de los trabajos de Kuntsevich G.I., 1998.

Si el paciente recibió un curso de quimioterapia, es posible cambiar la estructura de eco de las metástasis debido a la aparición de inclusiones hiperecoicas con calcificación en el futuro, y el tamaño puede disminuir, a veces pronunciado (dejar de visualizarse).

Si se ha producido metástasis en los ganglios linfáticos de la puerta del hígado, en los paraaórticos y l / y ubicados cerca del tronco celíaco, entonces aumentan, se vuelven casi esféricos, hipoecogénicos y homogéneos (sin diferenciación de la médula); a TSDK en ellos puede estar determinada la vascularización difusa.

Trombosis de la vena porta , con menos frecuencia vena esplénica , puede ocurrir en el contexto de primario y metastásico lesiones tumorales hígado, páncreas, estómago, pero también puede ocurrir en el contexto de la cirrosis. En consecuencia, se determinará un trombo en una vena, con signos de su expansión, esplenomegalia, ascitis. A veces, un coágulo de sangre en la vena porta o en su rama puede ser un signo de germinación de la pared de la vena por un tumor.

La trombosis de la vena cava inferior puede ocurrir cuando el tumor se encuentra muy cerca de ella.

Cáncer de hígado primario. Hay un indicio en la literatura de que hepatitis crónica B y C aumentan en gran medida el riesgo de desarrollar cáncer primario de hígado.

Cáncer hepatocelular puede ser representado por una sola formación; en la literatura se describen múltiples focos ubicados por separado en el parénquima hepático, o un conglomerado de formaciones nodulares; cambio local en la estructura de eco en cualquier segmento, compartir; cambios en los contornos del hígado. Si solo hay un cambio local en la ecoestructura del parénquima, con un tamaño tumoral de hasta 35 mm, entonces puede ser difícil distinguirlo de otras lesiones hepáticas focales. Con tales tamaños, la formación suele ser hipoecoica, pero también puede ser isoecogénica (la más difícil de diferenciar), y con tamaños grandes, la ecogenicidad de la formación suele aumentar.

forma nodal puede ser representado por una formación nodular, con las siguientes opciones para los signos de eco:

- ecogenicidad- reducido, medio, aumentado, mixto;

- contornos- claro o borroso, parejo o irregular (festoneado, con pequeñas colinas);

- estructura de eco interno puede ser bastante homogéneo; heterogéneo debido a áreas de ecogenicidad reducida, media o aumentada con tamaños de hasta 7-12 mm o áreas redondeadas más grandes con contornos uniformes; en la literatura hay una comparación "varias formaciones en una más grande"; puede contener inclusiones lineales hiperecoicas ubicadas centralmente de orientación horizontal sin efectos acústicos;

- borde hipoecoico a lo largo del contorno exterior (algunos autores lo llaman Halo) con diferentes espesores: de 1 mm a 8 mm, más a menudo expresado en formaciones de estructura heterogénea.

En forma difusa el hígado a menudo tiene contornos suaves, su tamaño aumenta de manera uniforme. La rugosidad o tuberosidad de los contornos se produce cuando se ven afectadas las zonas del parénquima adyacentes a la cápsula, pudiendo presentar la estructura de eco habitual. La presión en el sistema de la vena porta y los conductos biliares intrahepáticos puede aumentar rápidamente.

Opciones:

En la mayoría de las áreas del parénquima hepático, se determinan formaciones nodulares de varias estructuras de eco, lo que provoca la deformación de las ramas de las venas hepática y porta;

Se determina la heterogeneidad difusa de gran foco de la estructura del eco del hígado, con la deformación del patrón vascular, se puede determinar el síntoma de "amputación del vaso", el patrón vascular se agota de forma difusa;

Los nódulos ecopositivos con bordes borrosos se visualizan en toda el área de la ecosección del hígado (una variante rara es el cáncer hepático primario multicéntrico).

Carcinoma colangiocelular hígado: se determinan una o más formaciones nodulares, más a menudo hiperecogénicas, pero también puede haber ecogenicidad mixta, forma redonda irregular con contornos irregulares y borrosos. Es posible detectar la expansión de la vía biliar intrahepática correspondiente en el área ubicada frente al sitio de estenosis por sus masas tumorales.

Tumores hepáticos raros. cistoadenoma vías biliares intrahepáticas, hemangiosarcoma, teratoma- no han sido suficientemente estudiados en el diagnóstico por ultrasonido. hemangioendotelioma- Ocurre en recién nacidos, combinado con hemangiomas de piel, ecográficamente se asemeja a hemangioma, propenso a malignidad. En rabdomiosarcoma Se determina una formación hipoecoica de contorno claro, estructura heterogénea (a veces por inclusiones quísticas).

síndrome poscolecistectomía.

Se desarrolla después de la extirpación de la vesícula biliar, con una frecuencia de hasta el 25%. Los síntomas están dominados por síndrome de dolor a veces incluso más pronunciado que antes Intervención quirúrgica, así como náuseas, amargura en la boca. Puede desarrollarse dentro de unos meses después de la colecistectomía. En el número predominante de casos, la causa es una enfermedad de los conductos biliares directamente (con menos frecuencia, una enfermedad de los órganos cercanos):

Estenosis de la zona de la papila de Vater (hipertensión del esfínter de Oddi y papilitis estenosante);

Coledocolitiasis recurrente (detectada en un período de más de 3 años después del tratamiento quirúrgico) y residual (piedras dejadas en el colédoco, menos de 3 años después del tratamiento quirúrgico);

La combinación de coledocolitiasis y estenosis de la zona de la papila de Vater;

Pancreatitis primaria y secundaria;

gastritis, duodenitis;

divertículo parapaterno;

Complicaciones tardías después de la cirugía (estrechamiento, estenosis de los conductos).

El síndrome poscolecistectomía a menudo se desarrolla:

Pacientes que hayan tenido colecistectomía previa una colelitiasis existente a largo plazo, o colelitiasis con síntomas atípicos y pequeños cálculos en la vesícula biliar;

En pacientes con antecedentes de episodios de ictericia obstructiva;

Pacientes con frecuentes exacerbaciones de pancreatitis.

Métodos de investigación adicionales aplicados:

fibrogastroduodenoscopia;

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Conservador, si la causa principal son las enfermedades de los órganos adyacentes (dieta, antiespasmódicos, preparaciones enzimáticas);

Papiloesfinterotomía endoscópica (pequeño cálculo en el conducto biliar, estenosis ligeramente pronunciada de la papila de Vater);

La intervención quirúrgica, si hay piedras grandes del conducto biliar, estenosis y estenosis de la parte terminal del conducto biliar común, está formada por los llamados. vesícula biliar falsa;

Combinado: papiloesfinterotomía seguida de cirugía.

La tarea del examen de ultrasonido es la detección temprana de obstrucción del tracto biliar (estenosis, estenosis, cálculos).

La efectividad del ultrasonido aumenta con un aumento en el diámetro del conducto biliar común a 8-10 mm o más. En la luz del colédoco se visualiza una inclusión hiperecoica con sombra acústica (cálculo). Además, se pueden encontrar coágulos de bilis similar a la masilla en la luz en forma de ecogenicidad media y moderadamente aumentada de inclusiones sin sombra acústica (o con atenuación acústica no expresada). Los cálculos pequeños pueden no causar dilatación de la vía biliar y su diámetro es inferior a 8 mm.

Con mayor frecuencia, los cálculos se ubican en la sección terminal del conducto biliar común. La visualización de esta zona se puede reducir mediante endoprótesis, grapas, ligaduras después de la cirugía (también pueden tener sombra acústica).

La papilitis (papilitis duodenal estenosante) se asocia con el estrechamiento de la ampolla de la papila duodenal principal, así como con la sección terminal (aproximadamente 1 cm de largo) del conducto biliar común, debido a procesos inflamatorios y cambios fibróticos en el contexto de hipertensión de el esfínter de Oddi. La ecografía puede revelar signos indirectos: expansión del conducto biliar común con expansión concomitante de los conductos biliares intrahepáticos o sin expansión de este último (según la duración del proceso y el grado de estenosis).

Además, para detectar la obstrucción parcial de la permeabilidad de la sección terminal del conducto biliar común (el diámetro del colédoco en el área de la puerta es de 7-10 mm), se utilizan pruebas de drogas con coleréticos, que aumentan el volumen de secreción de bilis y incluso con un ligero grado de obstrucción conductos biliares no haga frente a la evacuación de porciones frescas de bilis, que se manifestará por la expansión del conducto biliar común proximal al sitio de obstrucción. Antes de eso, realizamos un examen de ultrasonido y medimos el diámetro interno del colédoco en la región de la puerta (normalmente menos de 7 mm). Luego, el paciente toma un colerético (no come ni bebe después de tomar el medicamento). Un estudio de control se puede repetir después de 2,5-3 horas: medimos el diámetro del conducto biliar común en el mismo lugar. Si el diámetro aumenta en 2 mm o más, la muestra se considera positiva.

Drogas usadas:

Ácido dehidrocólico, a razón de 10 mg por 1 kg de peso corporal;

Oxafenamida, a razón de 12,5 mg por 1 kg de peso corporal;

Tsikvalon, a razón de 5 mg por 1 kg de peso corporal (pero no más de 4 tabletas para un adulto, no más de 2 tabletas para niños).

Si la prueba es positiva, el paciente debe ser hospitalizado. Además, se pueden usar MRI, ERCP.

Neumobilia, aerobilia - aire en los conductos biliares. En el ultrasonido a lo largo de los conductos biliares en el hígado, se determinan estructuras hiperecoicas de forma lineal alargada, detrás de las cuales se determina el efecto de reverberación (deslumbramiento, parpadeo, en contraste con la sombra acústica). También parece aire (gas) en los conductos biliares extrahepáticos.

La neumobilia se puede detectar:

En pacientes que han sido sometidos a papiloesfinterotomía (la penetración de gas del duodeno al colédoco ocurre debido a que la presión en el duodeno es mayor que en el colédoco; y si el contenido del duodeno 12 se arroja al colédoco, entonces existe un alto riesgo de desarrollar colangitis);

Al aplicar anastomosis biliodigísticas (coledocoduodenoanastomosis, colecistogastroanastomosis, colecistoyeyunoanastomosis);

Con el síndrome de Mirizzi (Mirizzi), cuando se forma un estrechamiento parcial del conducto hepático común debido a la inflamación y compresión desde el exterior por un cálculo ubicado en el conducto cístico o en el cuello de la vesícula biliar. Esto, a su vez, conduce a la formación de una estenosis del conducto hepático común oa la formación de un decúbito a partir de un cálculo en el cuello con el desarrollo de una fístula vesicocoledociana. La neumobilia en este caso puede aparecer en caso de formación de una fístula vesicointestinal (a menudo con una úlcera duodenal);

Con colangitis causada por flora anaeróbica;

Con insuficiencia del esfínter de Oddi.

La neumobilia debe diferenciarse de las calcificaciones en el hígado (no repiten el curso de los conductos biliares intrahepáticos, que se ubican paralelos a las ramas de la vena porta; las calcificaciones no son lineales, sino más a menudo redondeadas, tienen una sombra acústica, en contraste con el efecto de reverberación), con cálculos en la vía biliar intrahepática.

La vesícula biliar falsa: un muñón excesivo del conducto cístico, no es común. Con la ecografía se visualiza en el lecho vesical una formación similar a la vesícula biliar, puede alcanzar los 2-4 cm de longitud, con el tiempo (meses y años) se pueden formar cálculos en el muñón. El estiramiento del muñón posiblemente se asocie con hipertensión biliar y atonía de los conductos biliares después de la colecistectomía. Puede desarrollarse un proceso inflamatorio en el muñón.

ictericia mecánica.

Sinónimos - colestasis subhepática, obstructiva, extrahepática.

Los principales síntomas de la ictericia obstructiva:

Síndrome de dolor con localización en la región epigástrica e hipocondrio derecho, puede aumentar gradualmente o presentarse repentinamente;

Heces descoloridas;

orina oscura;

Tinción ictérica de la esclerótica de los ojos, membranas mucosas y piel;

picazón en la piel;

Además: náuseas, rara vez vómitos, agrandamiento del hígado.

Diagnóstico de laboratorio: se detecta un aumento en el nivel de bilirrubina directa (principalmente) en la sangre, colesterol y actividad de fosfatasa alcalina.

Se desarrolla debido a la aparición de un obstáculo para la descarga de bilis, más a menudo en 3-5 días (no horas).

Tareas de ultrasonido por sospecha de ictericia obstructiva:

Determinación de la génesis de la ictericia (mecánica o parenquimatosa). Realizamos investigaciones sobre pacientes en cualquier caso, incl. y sin preparación previa del tracto gastrointestinal.

Un intento de aclarar la naturaleza: benigno (por ejemplo, un cálculo) o maligno.

Definición de nivel de bloque.

Causas de la ictericia obstructiva.

Benigno:

coledocolitiasis (hasta 30%);

Papillostenosis, estenosis de la parte distal del colédoco (6-7%);

papilitis (4-5%);

Pancreatitis pseudotumoral aguda y crónica (hasta 3%);

Quistes del colédoco (2-3%), a menudo congénitos;

Colecistitis, colangitis (1-2%);

Ganglios linfáticos agrandados en la región de la puerta del hígado, divertículo parapaterno del duodeno 12 (ubicado muy cerca de la papila de Vater).

Tumor maligno:

Cáncer de la cabeza del páncreas (hasta el 70%);

Cáncer de la papila duodenal mayor (hasta 15%);

Tumor de la vesícula biliar y vías biliares (hasta 10%);

Tumor hepático: cáncer hepato y colangiocelular (hasta 3%);

Metástasis en el área de la puerta del hígado (3-5%, más a menudo del páncreas, estómago).

Cuatro niveles de bloques:

Bloqueo distal: el nivel del páncreas y el duodeno 12, con mayor frecuencia;

El bloque medio, incluido el nivel de la confluencia del conducto cístico;

Bloque alto, proximal: al nivel de la puerta del hígado;

Bloqueo intrahepático.

Un eco patognomónico de la ictericia obstructiva es una expansión de los conductos biliares intrahepáticos, al menos en un lóbulo. Si el colédoco se expandirá depende del nivel del bloque (cuanto más alto sea el bloque, menos se expandirá el colédoco).

Dependiendo del grado de expansión de las vías biliares intrahepáticas, se pueden detectar:

Síntoma ecográfico de "doble cañón", "arma de caza" según otros autores, cuando el diámetro de las vías biliares intrahepáticas dilatadas es próximo o igual al diámetro de las ramas de la vena porta (las estructuras tubulares anecoicas se encuentran una al lado de la otra, en paralelo) del nivel correspondiente - lobar, segmentario. Esta puede ser una expansión moderada, o hasta un máximo de 10-12 mm, más a menudo observada con causa benigna ictericia obstructiva, pero también en maligno con expansión gradual.

La expansión posterior de los conductos biliares intrahepáticos conduce a la formación de los llamados anecoicos. "estructuras en forma de gusano", "lagos biliosos", "estructuras estrelladas": ya no tienen la apariencia tubular correcta y un curso paralelo a las ramas de la vena porta, están mucho más expandidas, hasta 14 mm o más, con un diámetro irregular. Más a menudo se pueden encontrar en el proceso tumoral.

Si las paredes ecopositivas de los conductos biliares se pueden ver con el síntoma de ultrasonido detectado del "doble cañón", entonces los "lagos biliares" y otras secciones más expandidas de los conductos se determinan sin signos de eco evidentes de las paredes ( ya que están significativamente estirados, adelgazados).

Bloque distal.

Eco-signos de un tumor de la papila duodenal mayor y colédoco distal. Es difícil distinguir entre la parte terminal del conducto biliar común (alrededor de 1 cm de largo) y la gran papila duodenal (su área) con ultrasonido. El patrón de eco puede ser el mismo para ambas ubicaciones de tumores.

Qué se puede encontrar:

Expansión de los conductos biliares intrahepáticos (síntomas ecográficos de "doble cañón", "lagos biliares"), expansión del conducto biliar principal en todo (7-9 cm), porque bloque se encuentra al final. A veces se determina la tortuosidad del curso del conducto biliar común. El colédoco termina con una dilatación preestenótica (algunos autores tienen un síntoma de "palo de tambor"). La vesícula biliar está agrandada (como hidropesía), el conducto pancreático principal está agrandado, si se abre junto con el colédoco común (no siempre).

Investigación adicional: duodenoscopia, CPRE, MRTG están indicadas.

nivel de la cabeza del páncreas. Adenocarcinoma, cistoadenoma (con menos frecuencia), seudoquiste con localización en el área de la cabeza; pancreatitis pseudotumoral, pancreatitis aguda con una cabeza edematosa agrandada: puede comprimir el conducto biliar común, que corre a lo largo de la superficie posterior de la cabeza pancreática en el surco.

La ecografía puede detectar la expansión de las vías biliares intrahepáticas, la expansión de la vía biliar principal hasta la proyección de la cabeza del páncreas. Termina con un muñón de forma cónica o cilíndrica. El tocón está adyacente a la formación, o junto a él se visualiza una formación que lo aprieta. La vesícula biliar está agrandada si el tumor no invade el conducto cístico. El conducto de Wirsung está dilatado, pero no necesariamente.

Dichos pacientes se muestran como métodos de investigación adicionales: ERCP, MRCP. El diagnóstico diferencial debe realizarse entre una pancreatitis pseudotumoral y un tumor de la cabeza del páncreas.

Bloque medio.

incluido lugar donde el conducto cístico entra en el conducto biliar principal.

Tumor del colédoco proximal (directamente debajo de la confluencia del conducto cístico). El patrón de eco puede parecer un bloque distal. Pero los cambios descritos anteriormente en la cabeza del páncreas no se detectan. Expansión de las vías biliares intrahepáticas. La vesícula biliar está agrandada. Departamentos distales los conductos biliares comunes no son visibles (desiertos). Es posible obtener una imagen directa del tumor, pero en raras ocasiones. Si el tumor está ubicado por encima de la confluencia del conducto cístico, entonces la vesícula biliar no está agrandada (colapsada, puede parecer hepatizada). Estudios complementarios: CPRM, hepatitis crónica transhepática percutánea.

Bloque alto.

Este es el nivel del hilio del hígado (p. ej., metástasis de ganglios linfáticos en la región hiliar, tumor en la región hiliar). Signos de eco: dilatación de los conductos biliares intrahepáticos, hepaticocholedoch es visible muy brevemente (0,5-1 cm de longitud), luego no visible (dormido). La vesícula biliar está reducida de tamaño, hepatizada, colapsada. A veces es posible visualizar el propio tumor. Estudios complementarios: CPRM, hepatitis crónica transhepática percutánea.

Bloqueo intrahepático.

Tumor del propio hígado (colangio- y cáncer hepatocelular). Los conductos biliares intrahepáticos están dilatados en un lóbulo sano o parte del hígado, de forma compensatoria. Las secciones restantes del árbol biliar no son visibles o son estrechas. Vesícula biliar pequeña. Estudio adicional - resonancia magnética.

En conclusión, indicamos: Ictericia obstructiva, ... nivel de bloqueo.

Lesiones traumáticas de la cavidad abdominal.

Indicaciones de ultrasonido - traumatismo abdominal cerrado.

Durante un examen de ultrasonido, se pueden detectar signos indirectos y directos de daño a los órganos de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal.

El estudio tiene como objetivo identificar líquido en la cavidad abdominal (protocolo FAST incompleto).

Ventajas del examen de ultrasonido:

Precisión de detección de fluidos;

Una pequeña cantidad de tiempo dedicado a la investigación;

La posibilidad de repetición repetida del estudio en un corto período de tiempo;

No invasivo.

La desventaja es que a menudo es imposible determinar el tipo de líquido.

Realizamos un examen de ultrasonido de acuerdo con las indicaciones de emergencia, sin preparación previa.

Para una interpretación más precisa de los cambios detectados, es necesario aclarar cuándo ocurrió la lesión (¿pasaron horas o días después de la lesión?).

Usamos una sonda convexa de 2,5-5 MHz para examinar la cavidad abdominal. Examinamos todos los órganos, midiendo las dimensiones, determinando la ecoestructura del parénquima, los contornos de los órganos (incluida la integridad de la cápsula), el desplazamiento durante la respiración, midiendo los diámetros y determinando la presencia de flujo sanguíneo (CFD, modo EDC ) en los vasos principales, determinando la presencia de líquido en la cavidad abdominal. No se olvide del principio poliposicional en el estudio (desplazamiento de un fluido libre).

Para rastrear la dinámica de los cambios detectados, realizamos estudios repetidos varias veces al día, así como al día siguiente, de acuerdo con el cirujano, ginecólogo.

La realización de un estudio puede complicar el estado grave del paciente, la falta de preparación preliminar del tracto gastrointestinal, así como la adición de paresia intestinal. Por lo tanto, es necesario indicar en el protocolo estándar de examen de ultrasonido qué áreas de la cavidad abdominal no se visualizan y por qué razón (gas en los intestinos, gas en la cavidad abdominal u otras razones).

Buscamos líquido:

En la cavidad pericárdica, mientras el sensor (3,5-5 MHz) está instalado en una posición transversal u oblicua debajo del proceso xifoides con el plano de exploración inclinado en dirección craneal;

En el cuadrante superior derecho del abdomen (en el espacio hepatorrenal - bolsa de Morrison, así como en el espacio subdiafragmático derecho), incl. utilizando accesos intercostales a lo largo de los espacios intercostales ya lo largo de las líneas axilares;

En el cuadrante inferior derecho del abdomen (entre las asas intestinales y el riñón derecho);

En el cuadrante superior izquierdo del abdomen (en el espacio subdiafragmático izquierdo y el espacio entre el bazo y el riñón, en el bolsillo esplenorrenal);

En el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (entre las asas intestinales y el riñón izquierdo);

En la región suprapúbica (alrededor Vejiga, en el protocolo se debe anotar si se visualiza la cavidad de la vejiga, así como en las bolsas de la pelvis pequeña).

El líquido en el cuadrante superior derecho del abdomen primero se acumula en la bolsa de Morrison y luego se propaga a través del canal lateral derecho hacia la pelvis.

El líquido en el cuadrante superior izquierdo del abdomen se acumula primero en el espacio subdiafragmático izquierdo, luego en la bolsa esplenorrenal, después de lo cual desciende a la pelvis a través del canal lateral izquierdo. Pero si la víctima yace boca arriba durante mucho tiempo, entonces el bolsillo de Morrison es el más lugar probable acumulación de líquido independientemente del sitio del daño (debido al pequeño espacio del canal lateral izquierdo).

Una cantidad anormal de líquido en la cavidad pericárdica puede aparecer con pericarditis o como resultado de un traumatismo y se visualiza como una franja econegativa (homogénea o heterogénea) entre el pericardio hiperecoico y el miocardio ecogénico promedio. El líquido pericárdico en un volumen de hasta 30 ml tiene un origen fisiológico, la principal de sus funciones es la lubricación, se visualiza posteriormente y debajo del ventrículo izquierdo.

La cantidad promedio de líquido se extiende hasta el vértice del corazón (el grosor de la tira posterior al ventrículo izquierdo es de 1 cm o más).

Una cantidad significativa de líquido rodea el corazón por todos lados en ambas fases del ciclo cardíaco. La rápida acumulación de líquido en la cavidad pericárdica en un volumen de 100-200 ml provoca taponamiento cardíaco.

El líquido en la cavidad pericárdica debe diferenciarse de la almohadilla de grasa pericárdica, que puede aparecer como una raya hipo o anecoica anterior al ventrículo derecho, pero en posición supina no se mueve posterior al corazón como lo haría el líquido.

En la mayoría de los casos, con una lesión abdominal contundente, se produce daño en el bazo (alrededor del 75 %), luego en el hígado (20 %), se produce daño en los intestinos y el mesenterio en el 5 %, en la vejiga en el 1,6 % y en el páncreas en menos del 0,5 %. %

Al examinar los cuadrantes superiores del abdomen, se puede encontrar líquido entre el diafragma y el hígado, el diafragma y el bazo, entre el hígado y el riñón, el bazo y el riñón en forma de tiras anecoicas o hipoecoicas en forma de media luna de varios espesores. El grosor de una tira de 0,5 cm en el bolsillo de Morrison corresponde a aproximadamente 0,5 litros de líquido. Si el líquido se detecta en 2-3 bolsillos, entonces su volumen es de al menos 1 litro. El líquido libre se mueve con facilidad durante el examen poliposicional.

También es posible detectar líquido en el seno pleural, que está separado del hígado (o del bazo) por el diafragma en forma de una estructura lineal homogénea ecopositiva uniformemente curvada (normalmente, se puede encontrar un artefacto de reflexión especular en el lugar del seno pleural).

Debe recordarse que el líquido en el estómago puede simular un falso hematoma a la izquierda. Además, el lóbulo izquierdo del hígado puede sobresalir mucho más allá de la línea media hacia la izquierda y visualizarse por encima del bazo como una estructura alargada moderadamente hipoecoica.

El daño a la estructura de los órganos puede ocurrir con una ruptura de la cápsula o sin ruptura.

El hígado durante una lesión puede cambiar su forma y tamaño. Más a menudo, un hematoma se ubica a lo largo de la línea de un impacto condicional y, con una ubicación subcapsular, se puede visualizar como una protuberancia local del contorno.

Con una lesión hepática contusa, el comienzo de los cambios en su estructura de eco se nota después de 1-2 días, en forma de un área homogénea o heterogénea de ecogenicidad aumentada, con límites borrosos. Después de 7 días, es posible que esta área ya no se determine: una restauración completa de la estructura de eco.

Diagnóstico diferencial en este caso, es necesario llevar a cabo con cáncer de hígado: con una lesión, el patrón de eco cambia en unos pocos días, con cáncer no cambia.

Si hay fenómenos de destrucción del parénquima, entonces con una lesión contundente, la zona de cambios puede ser similar a un hemangioma cavernoso. Con un mayor desarrollo del proceso (si no se ha producido reabsorción dentro de los 7 días), en el décimo día aumenta la claridad del contorno, la ecogenicidad disminuye de manera desigual (en forma de áreas hipo y anecoicas) y gradualmente el hematoma toma la forma de una formación líquida anecoica con contornos uniformes, con pseudoamplificación acústica distal, es decir, parece un quiste.

Opciones de resultado del hematoma:

Puede haber una fusión de hematomas más pequeños en uno más grande;

Puede desarrollarse un proceso inflamatorio y supuración;

Puede penetrar en la cavidad abdominal.

Tratamiento de hematomas - punción y drenaje ecoguiados.

El bazo se daña fácilmente por traumatismos, es rico en vasos sanguineos, y también contiene parte de la sangre en forma de depósito. En el bazo, a menudo se forma un hematoma subcapsular, que se visualiza como una tira subcapsular alargada econegativa, tiene un segundo contorno. Cuando la cápsula se rompe, es posible detectar discontinuidad del contorno en este lugar y acumulaciones hipo y anecoicas de sangre en el tejido adyacente ubicado en el mismo lugar. También existen hematomas ubicados en el interior del parénquima. Con su desarrollo, los hematomas del bazo pasan por las mismas etapas que en el hígado (descrito anteriormente). A veces, el hematoma es multicámara, más a menudo en el caso de tamaños grandes.

El páncreas rara vez se lesiona en un traumatismo abdominal. El hematoma puede localizarse subcapsular o en el parénquima. Si en el parénquima, la imagen de eco es similar a la pancreatitis aguda. La visualización del área dañada mejora significativamente 3 días después de la lesión. Más tarde, se pueden formar pseudoquistes en el sitio del hematoma, incluido. multicámara, generalmente 4-5 semanas después de la lesión. Estos seudoquistes pueden llegar a medir varios centímetros, con un patrón de eco heterogéneo, con el típico pseudorealce dorsal. Cuando se organiza un hematoma, hay una disminución de su tamaño, heterogeneidad de la estructura del eco, contornos claros, un borde hiperecogénico a lo largo de la periferia (debido a los filamentos de fibrina en el sedimento y en las paredes que se forman). Con el tiempo, se pueden formar calcificaciones dentro del hematoma organizado.

Estudios adicionales: tomografía computarizada, resonancia magnética, punción guiada por ultrasonido.

En los riñones y las glándulas suprarrenales, se pueden formar hematomas durante un traumatismo, así como en otros órganos parenquimatosos. En las primeras 3-5 horas, se observa un aumento en el órgano, luego aparecen áreas de ecogenicidad reducida con estructuras hiperecogénicas, esto es una impregnación hemorrágica del tejido. Después de 3-7 días, estos cambios evolucionan: una disminución de tamaño, el contorno se vuelve más claro, el parénquima en esta área se vuelve más homogéneo. Además, la lisis es posible: se forma un quiste o una organización con cambios fibroescleróticos y una posible calcificación en el futuro. En las lesiones subcapsulares, la cápsula no se daña y el hematoma se visualiza como una franja econegativa en forma de hoz debajo de la ecogenicidad media o aumentada de la cápsula. Pero si la cápsula no está claramente definida, entonces el hematoma debe diferenciarse del líquido libre en el contorno exterior del órgano. Para hacer esto, debe cambiar la posición del cuerpo del paciente: el hematoma subcapsular no se moverá.

Puede haber hematomas en el tejido pararrenal (normalmente están bien definidos).

Cuando un hematoma se localiza en la región del polo superior del riñón, debe diferenciarse de un hematoma o tumor de la glándula suprarrenal (especialmente en el caso de heterogeneidad de la ecoestructura). Existe una ruptura transcapsular del riñón con o sin daño del CLS, se define como una violación local del contorno con visualización de la línea de ruptura y una acumulación de líquido claramente delimitada (urohematoma) en el espacio pararrenal posterior. Dichos pacientes requieren tratamiento quirúrgico urgente.

Un hematoma organizado se visualiza como la formación de una estructura quística sólida heterogénea, en la que se pueden encontrar calcificaciones, los contornos pueden ser claros y borrosos. Es necesario diferenciar el hematoma organizado con el cáncer de riñón. Estudios adicionales: resonancia magnética, tomografía computarizada.

En trauma, la glándula suprarrenal aumenta, redondeada (si no tiene ruptura), con daño de varias horas a 3 días, parece una ecogenicidad promedio o reducida de la formación en el polo superior del riñón, sin pseudorealce distal. En esta etapa, es necesario diferenciar con un tumor de la glándula suprarrenal. El hematoma siempre cambia en la dinámica. Posibles cambios- la formación de cavidades quísticas después de 4-5 días, pueden formarse calcificaciones posteriores.

Si el intestino o el mesenterio están dañados, se encuentra líquido en los espacios entre las asas en forma de acumulaciones econegativas de una forma triangular característica.

En el estudio de los cuadrantes inferiores del abdomen y la región suprapúbica mediante escaneo longitudinal y transversal, se puede detectar líquido en la cavidad pélvica: grandes cantidades en los contornos externos de la vejiga, con pequeños, en el espacio de Douglas y el área de los apéndices uterinos en las mujeres, en el espacio entre el recto y vejiga en hombres

Una condición necesaria es una vejiga adecuadamente llena (si no está llena, cateterismo con la introducción de 200-300 ml de solución salina estéril).

Cualquier cantidad de líquido libre en pacientes traumatizados puede considerarse hemoperitoneo, excepto en mujeres en edad reproductiva. En tales pacientes, la detección de acumulación de líquido en el fondo de saco de Douglas con una dimensión anteroposterior de menos de 3 cm puede ser fisiológica. Pero si se encuentra líquido en otros lugares, lo más probable es que sea hemoperitoneo.

Complicaciones después de intervenciones quirúrgicas.

El examen de ultrasonido permite detectar cuerpos extraños en la cavidad abdominal, que no están determinados por el examen de rayos X. En particular, origen textil (los llamados textiles) - servilletas, tampones. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que actualmente se pueden usar toallitas abdominales (por ejemplo, TELASORB), que contienen una placa radiopaca cosida y un lazo, que son visibles en las radiografías.

Hay los llamados. Cuerpos extraños "secos" - sin derrame. Las manifestaciones clínicas de dicho cuerpo extraño están borradas o ausentes. A menudo se encuentra como un hallazgo en un estudio de ultrasonido de encuesta. Estos pacientes tienen antecedentes de cirugía. En el examen, puede aparecer como una raya hiperecoica en forma de media luna (denominada estructura de "caparazón" en algunos manuales de ecografía) con una intensa sombra acústica detrás. El ancho de la sombra acústica coincide con el tamaño de la franja creciente. Puede parecerse a una piedra en la cavidad abdominal.

Si hay manifestaciones clínicas: dolor, fiebre, cambios en el análisis de sangre, entonces el cuerpo extraño está rodeado de líquido debido a una reacción exudativa pronunciada. En la ecografía se determina educación volumétrica de diversas formas, con contornos claros o borrosos, estructura de eco heterogénea debido a ecogenicidad hipoecoica (etapa inicial) y luego media de la periferia y con inclusiones hiperecoicas en el centro que tienen una sombra acústica (estos ya son signos de formación de absceso alrededor de la servilleta ).

El diagnóstico diferencial de cuerpos extraños "secos" debe realizarse:

1. Con asas intestinales llenas de gas. La diferencia es que la sombra del gas en los intestinos es gris, "brillante" (un artefacto de reverberación de las burbujas de gas oscilantes en los intestinos), y la sombra acústica detrás de la servilleta es negra, intensa. Hay que recordar que también se observa una sombra acústica intensa del bario en el intestino. La radiografía simple de abdomen, en la que siempre se ve bario y no se detecta la compresa textil (a menos que contenga materiales radiopacos cosidos), puede ayudar en estos casos.

2. Con piedras grandes en la vesícula biliar, así como con los llamados. vesícula biliar en “porcelana” (en la colecistitis crónica, las sales de calcio se depositan en las paredes de la vesícula biliar y la ecografía visualiza una pared anterior hiperecoica de la vesícula biliar con una sombra acústica intensa).

3. Con otras calcificaciones en la cavidad abdominal, como:

Cálculos en los intestinos (por ejemplo, cálculos fecales petrificados);

Calcificación de las paredes de la aorta abdominal (más a menudo en el área de bifurcación, en el contexto de

aterosclerosis en pacientes de edad avanzada) y sus ramas, incl. expansiones aneurismáticas;

Calcificación de las paredes de quistes y tumores;

Calcificaciones en el bazo (anteriormente transferidas histoplasmosis, tuberculosis, malaria,

anemia de células falciformes, infarto y hematoma del bazo), hígado y páncreas

Calcificaciones en las vesículas seminales y en la próstata;

Teratoma del ovario, calcificación de fibromas uterinos;

Calcificaciones en los ganglios linfáticos mesentéricos;

Calcificación del hematoma postraumático.

Los infartos, los hematomas y los ganglios linfáticos pueden contener calcificaciones en forma de fragmentos hiperecogénicos separados, dejando tras de sí sombras acústicas, como rayas verticales.

Todas las calcificaciones son visibles en la radiografía.

Los cuerpos extraños con derrame deben diferenciarse de los abscesos, quistes de la cavidad abdominal. cuerpo extraño tendrá una sombra acústica de la propia compresa en el centro de tal formación, y el absceso y el quiste tendrán el efecto de pseudo-amplificación distal.

Enfermedades purulentas-sépticas de la cavidad abdominal.

Abscesos del hígado.

Secundario: supuración de una formación preexistente (quiste, hematoma, desintegración tumoral).

Los hay simples y múltiples. Aguas abajo - agudo y crónico.

Formas de propagación de la infección: a través de la vena porta (más a menudo abscesos múltiples), a lo largo de la arteria hepática (más a menudo abscesos únicos), a lo largo del conducto biliar, de los tejidos circundantes (con lesión hepática).

Etapas de desarrollo del proceso:

La etapa infiltrativa inicial: en el área del hígado, se determina una zona de ecogenicidad reducida, indistintamente separada del parénquima circundante, el contorno es borroso, de forma irregular, una estructura de eco homogénea, el desarrollo inverso es posible - después de unos días no hay cambios;

Si el proceso patológico continúa, se forma una zona de fusión: ecogenicidad reducida, estructura de eco heterogénea, forma irregular, contorno borroso, aparición de áreas centrales o ubicadas excéntricamente con ecogenicidad más baja y contorno desigual;

En conclusión, se desarrolla la etapa de fusión completa - una formación eco-negativa con amplificación acústica distal, alrededor de un Halo delgado, de hasta varios mm de espesor (una zona de inflamación reactiva, una zona de demarcación, delimita tejido enfermo y sano).

Si hay pus espeso en la cavidad del absceso, es poco distinguible de un tumor: la formación de una estructura de eco heterogénea, ecogenicidad media o aumentada, los contornos son borrosos (pero los vasos no están definidos en el interior).

Diagnóstico diferencial: con un absceso en 2 a 5 días, la imagen cambia, con un tumor es estable. La punción es mejor, porque. el tumor durante la descomposición también puede supurar.

Puede haber gas en la cavidad del absceso: las estructuras hiperecoicas lineales, con reverberación, ocupan la posición más alta y se mueven cuando cambia la posición del cuerpo del paciente. Tratamiento - punción, drenaje - la cavidad desaparece, luego se forma una cicatriz en este lugar.

Absceso paravesical: formado cerca de la vesícula biliar, esta es una complicación de la colecistitis aguda. Signos de eco: cerca de la vesícula biliar, se determina una forma redonda u ovalada, de 2 a 5 cm de tamaño, baja ecogenicidad, estructura homogénea o heterogénea. Puede localizarse en el parénquima de la superficie visceral del hígado o en tejido paravesical. Hay que diferenciar con el divertículo de la vesícula biliar. Algunos de estos abscesos se comunican con la vesícula biliar.

Con un divertículo, se determina la extensión de la pared de la vesícula biliar a esta formación.

Absceso subhepático: se puede formar después de una colecistectomía, cirugía en el estómago y otros órganos. Más a menudo ubicado debajo del lóbulo derecho del hígado, en el espacio subhepático. Signos de eco: formación ovalada o redonda, hipoanecoica, con amplificación acústica distal, estructura heterogénea, de 2-5 cm o más de tamaño (hasta 15 cm).

Biloma es una acumulación de bilis en el área del lecho (en el surco) de la vesícula biliar extirpada, a menudo parece una de tres o dos hojas. Hay que diferenciar con un tumor del ángulo hepático del colon, un tumor del intestino delgado. Si es un tumor del intestino, entonces el síntoma de ultrasonido de una lesión de órgano hueco (PPO) se determina con mayor frecuencia: una formación con una periferia hipoecoica (paredes intestinales) y un centro hiperecoico (lumen).

Absceso subdiafragmático: más a menudo una complicación posoperatoria o una complicación de otros procesos purulentos en el tórax y la cavidad abdominal (pleuresía purulenta, peritonitis, pancreatitis destructiva). Es difícil determinar en el espacio subdiafragmático izquierdo, la burbuja de gas del estómago y los intestinos interfieren. Prestamos atención al espacio entre la cúpula del diafragma y el hígado a la derecha o el bazo a la izquierda. Signos de eco: la formación de una forma diferente (al principio, una media luna estrecha, luego puede engrosarse significativamente, empuja el órgano hacia atrás y se vuelve redondeado o fusiforme), hipo o anecoico, homogéneo o no, puede contener burbujas de gas con un efecto de reverberación. Es importante distinguir un absceso subdiafragmático de la acumulación de líquido entre el diafragma y el órgano, así como del derrame en la cavidad pleural. Es necesario girar al paciente y el líquido fluirá y el absceso permanecerá en su lugar. También tenemos en cuenta la clínica, datos métodos de laboratorio investigación.

Absceso de la cavidad pélvica. El estudio debe llevarse a cabo con una vejiga llena y examinarla cuidadosamente desde todos los lados, si hay una formación cerca de la vejiga, entonces puede ser un absceso perivesical (si hay signos de ultrasonido de un absceso y una clínica). Hay que diferenciar con un divertículo de la vejiga, un tumor.

Los abscesos interintestinales son difíciles de ver en la ecografía: son pequeños, a menudo múltiples y están rodeados de asas intestinales dilatadas y llenas de líquido. Es importante distinguir un absceso de un asa del intestino delgado con un peristaltismo muy lento en la paresia. Si el absceso mide más de 3-4 cm, entonces se visualiza bien y es importante ver si hay peristaltismo en él.

El absceso de la bolsa omental es una complicación de la pancreatitis destructiva purulenta. Se encuentra anterior al páncreas, entre el estómago empujado anteriormente y el páncreas. Se visualiza como una formación de forma redondeada, ovalada o irregular. Encontramos el páncreas y miramos su contorno superior, arriba está la pared del estómago. Normalmente, están muy cerca unos de otros. Un absceso tiene signos de eco bastante característicos dependiendo de la etapa (ver arriba). Es importante distinguir esta formación del estómago lleno de líquido heterogéneo: el estómago tiene 5 capas en la pared, de las cuales 3 capas paralelas están bien diferenciadas, y el absceso no tiene tal diferenciación de la pared. También en el estómago se puede rastrear el peristaltismo. En casos difíciles, puede dar de beber agua al paciente, lo que aumentará el volumen del estómago y mejorará la diferenciación de su pared.

Si durante la exacerbación Pancreatitis crónica y en pancreatitis aguda hay una tira delgada de eco negativo entre el estómago y el páncreas, entonces puede ser un presagio del desarrollo de necrosis pancreática. Se trata de un derrame de un infiltrado inflamatorio en la bolsa omental.

El infiltrado apendicular se acompaña de dolor en la región ilíaca derecha, fiebre, leucocitosis en el análisis de sangre. Signos de eco: en la región ilíaca derecha, en el sitio de una formación palpable (infiltrado), se determina una formación redonda u ovalada, con una periferia hipoecoica (pared edematosa) y un centro hiperecoico (luz del proceso). Los contornos son inicialmente borrosos, borrosos. En dinámica, hay una disminución de tamaño debido a una disminución de la infiltración del tejido, también disminuye la periferia hipoecoica (menos hinchazón de la pared), los contornos se vuelven más claros. Inicialmente, la ecografía se repite después de 3 a 5 días (después de 5 días, el tamaño del infiltrado puede disminuir de 2 a 3 veces). Después de 10 a 14 días, observamos una vez por semana hasta que la imagen de ultrasonido se estabilice (no hay una disminución en el tamaño de la dinámica) y las manifestaciones clínicas. Habiendo adquirido contornos claros, la formación se vuelve similar a un síntoma de una lesión de un órgano hueco.

Complicaciones del infiltrado: aparecen inclusiones anecoicas en la zona periférica, aumento de tamaño, contornos borrosos, un absceso paraapendicular.

Infiltrados de partes blandas en la zona cicatrices postoperatorias. Signos de eco: en el grosor de la pared abdominal o debajo de ella (a veces profunda), se determina la formación de una forma alargada en forma de huso, ecogenicidad ligeramente aumentada, una estructura homogénea, con un contorno bastante claro. En dinámica - su reducción, hasta la desaparición. Si supura, aumenta de tamaño, aparecen focos redondeados, anecoicos (pus) y otros signos de absceso.

Seroma - acumulación delimitada fluido seroso en la zona de la intervención quirúrgica. Tiene signos de eco de formación de líquido.

Ascitis, hemorragia intraabdominal, peritonitis: en todos los casos, vemos líquido en los lugares inclinados de la cavidad abdominal, ya con 50 ml, primero a lo largo de la superficie posterior inferior del hígado, la bolsa de Morrison. Esta es una delgada tira hipoecoica. A medida que aumenta el volumen, el líquido rodea el hígado, el bazo por todos lados, las asas intestinales pueden "nadar" en él. Con una estructura homogénea del líquido, muy probablemente ascitis, con una sangre heterogénea (coágulos, fibrina) o pus.

La necrosis pancreática es una complicación de la pancreatitis destructiva.

Signos de eco: el páncreas está agrandado, el contorno es borroso, desigual, la ecogenicidad se reduce en parches o de forma difusa, la estructura es heterogénea debido a las inclusiones hipo e hiperecogénicas. Derrame reactivo anecoico determinado en el tejido parapancreático. La estructura de los elementos estromales de la glándula se conserva. Esto puede ser con pancreatitis aguda y exacerbación de pancreatitis crónica.

Si se encuentran los cambios descritos anteriormente en el tejido de la glándula + derrame en la bolsa omental (anterior a la glándula, debajo del estómago), entonces es probable el diagnóstico de necrosis pancreática. Es confiable cuando el tejido alrededor de la glándula está involucrado en el proceso: con escaneo longitudinal, áreas lineales de ecogenicidad reducida, una estructura de eco bastante homogénea, con contornos moderadamente borrosos son visibles en ambos lados de la cola del páncreas. Si estas áreas lineales de ecogenicidad reducida aumentan significativamente, los contornos se vuelven aún más borrosos, entonces un absceso del espacio retroperitoneal, en el que se encuentra el páncreas (entre el peritoneo posterior y la fascia transversa, que recubre la parte posterior de la cavidad abdominal) , puede formarse.

Ecosignos típicos de necrosis pancreática:

Cambios en el páncreas;

Derrame en bolsa de relleno;

Implicación en el proceso inflamatorio del tejido parapancreático.

Sección 3.2.5. Diagnóstico por ultrasonido en nefrología.

3.2.5.1.

SUJETO: Anatomía ecográfica de los riñones y la vejiga. . Metodología de investigación.

PREGUNTAS DE APRENDIZAJE:

2. Estructura anatómica de la vejiga y los uréteres.

1. Estructura anatómica de los riñones. Los riñones están ubicados en la región lumbar a ambos lados de la columna vertebral, descansan en la superficie interna de la pared abdominal posterior en el lecho renal, formado por láminas de la fascia renal y lleno de tejido graso. Los ejes longitudinales de los riñones derecho e izquierdo se cruzan entre sí en un ángulo abierto hacia abajo. Riñón derecho encima está en contacto con la glándula suprarrenal y el hígado. El espacio entre el riñón y el hígado se llama bolsa de Morrison. En la región de la puerta, el riñón está cubierto por el duodeno. En el polo inferior, el ángulo derecho del colon, asas del intestino delgado, se encuentra junto al riñón. El riñón izquierdo está en contacto con la glándula suprarrenal, el páncreas, las asas del intestino delgado, el ángulo izquierdo del colon y la superficie posterior del estómago y el bazo.

Los riñones tienen forma de frijol, el borde lateral del riñón es convexo, el borde medial es cóncavo. En la parte media del borde medial hay puertas renales, donde ingresan el haz neurovascular y la pelvis, pasando al uréter. Todos estos elementos forman el pedículo renal. Además, los ganglios linfáticos se encuentran en el tejido graso de la puerta. Las puertas renales pasan a depresiones extensas que sobresalen en la sustancia del riñón y se denominan seno renal. En el seno renal hay elementos del sistema colector de los riñones: cálices, pelvis, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y tejido adiposo. .

La imagen ecográfica de la anatomía renal interna es similar a una sección de una macropreparación del riñón. El parénquima del riñón consta de capas corticales y medulares. El límite entre ellos se puede trazar a lo largo de la línea que conecta las bases de las pirámides. La médula se divide en 8-18 pirámides, entre las cuales hay 10-15 columnas renales (Columnae renalis, Bertini), que son espolones de la corteza dentro de la médula. Cada pirámide tiene una base diferente que mira hacia la superficie del riñón y un vértice dirigido hacia el seno renal. La pirámide, junto con el lóbulo de la sustancia cortical adyacente a su base, se considera como el lóbulo del riñón. El grosor normal del parénquima por encima del cáliz medio de un riñón adulto suele ser de 15 a 16 mm.

Los riñones normalmente formados en la mayoría de los casos tienen forma de frijol y contornos claros y uniformes. Una línea imaginaria que conecta la parte superior de las pirámides y el contorno externo del riñón siempre es paralela (en radiología, el síntoma de Hodson). Los restos de lobulación embrionaria son un hallazgo frecuente que no tiene importancia clínica: surcos estrechos y poco profundos en la superficie del riñón que lo dividen en segmentos. Compresión del riñón izquierdo por el bazo durante el desarrollo. en el útero puede conducir a la formación de un riñón "jorobado", que puede confundirse con su tumor. La línea de Hodson es paralela al contorno del riñón y el estudio del flujo sanguíneo revela la arquitectura vascular habitual.

La corteza renal normalmente es hipoecoica en relación con el parénquima del hígado o el bazo, y las pirámides renales son hipoecoicas en relación con la corteza. La mayor ecogenicidad de la sustancia cortical del riñón se explica por el predominio de tejido que contiene nefronas, mientras que las pirámides están representadas exclusivamente por túbulos. El sistema colector, los vasos y el tejido conjuntivo se definen como el "complejo de eco central", que es la parte más ecogénica del riñón. Objetivamente, el valor de la densidad acústica se puede determinar usando programas incorporados dispositivo ultrasónico. La ecogenicidad de la corteza aumenta con enfermedades difusas del parénquima renal, disminuye ligeramente con un aumento de la diuresis. La ecogenicidad del complejo de eco central aumenta con un aumento en el contenido de los componentes del tejido conectivo allí, por ejemplo, con el envejecimiento, y disminuye con la hinchazón de su fibra, por ejemplo, con pielonefritis aguda.

Las tácticas quirúrgicas a menudo dependen del tipo de estructura del sistema colector del riñón y, en particular, de la pelvis. Dada su relación con el seno renal, es habitual distinguir entre tipos intrarrenales, extrarrenales y mixtos. Si la pelvis se encuentra dentro del seno del riñón y está cerrada por el parénquima renal, entonces se considera intrarrenal (33%). La pelvis extrarrenal sobresale completamente más allá seno renal y poco cubierto por el parénquima (38%). El tipo mixto ocurre en el 28% de las personas, mientras que la pelvis se encuentra parcialmente dentro del seno, parcialmente fuera de él. También hay un tipo especial de estructura del sistema colector, en el que la pelvis como tal está ausente y dos copas desembocan inmediatamente en el uréter (1%).

El tamaño de los riñones se evalúa visualmente o se puede medir con biometría de ultrasonido. Longitud: el tamaño más grande obtenido por escaneo longitudinal del riñón. Ancho: el transversal más pequeño, grosor: el tamaño anteroposterior más pequeño del riñón cuando se escanea transversalmente al nivel de la puerta.

Tamaños renales adultos normales:

longitud 10-12 cm,

ancho 5-6 cm,

espesor 4-5 cm.

El tamaño de los riñones normalmente no es el mismo en pacientes con diferentes constituciones, por lo que es mejor determinar la norma individual calculando su volumen. En este caso se suele utilizar la fórmula del volumen de una elipse truncada:

Volumen del Riñón = Largo x Ancho x Grosor (cm) x 0.53

El volumen total corregido de los riñones es el mismo en personas sanas y es igual a 256±35 cm3. La proporción normal de longitud, anchura y grosor del riñón con la estructura habitual del sistema colector es de 2:1:0,8. Este patrón no se cumple cuando el riñón se duplica, cuando su mayor longitud se combina con dimensiones transversales.

Un cambio en las proporciones de tamaño normal es un signo frecuente y específico de patología renal difusa. Particularmente útil es el cálculo del coeficiente de la relación entre el ancho y el grosor del riñón, que en varias nefropatías se acerca a la unidad (síntoma "1"). Normalmente, con la estructura habitual del sistema pielocalicial del riñón, la relación es menor o igual a 0,8. Este síntoma puede detectarse con un aumento mínimo, aunque insignificante desde el punto de vista diagnóstico, del volumen renal y utilizarse como signo de nefropatía. El síntoma "único", según nuestras observaciones, a menudo se encuentra en pacientes diabetes Tipo II, a veces incluso antes de las manifestaciones clínicas de nefropatía

2. Estructura anatómica de la vejiga y los uréteres. Vejiga Es un órgano hueco ubicado en la pelvis, detrás de la articulación del pubis. La capacidad de la vejiga es de 200 a 600 ml, en condiciones patológicas puede alcanzar los 1000-2000 ml. En una persona sana, la primera necesidad de orinar ocurre cuando el volumen de la vejiga es de 100-150 ml, una necesidad pronunciada, cuando se llenan 250-350 ml. Anatómicamente, la vejiga se divide en vértice, cuello, fondo y cuerpo. El vértice, el lugar donde la vejiga pasa al ligamento vesicoumbilical medio, se distingue solo cuando está lleno. La parte inferior es la parte posterior inferior más ancha de la vejiga, mirando hacia el recto en los hombres, hacia el útero en las mujeres y la parte superior de la pared anterior de la vagina. El cuello es la parte estrecha de la vejiga que bordea la uretra. La sección central, ubicada entre la parte superior e inferior de la vejiga, se denomina cuerpo. La vejiga tiene una anterior, posterior y dos paredes laterales, pasándose unos a otros sin límites claros. El triángulo vesical de Lieutaud está formado por los orificios de los uréteres y la abertura interna uretra, su base es el pliegue interureteral. La sección inicial de la uretra, su base es el pliegue interureteral. La sección inicial de la uretra está cubierta por la próstata.

Normalmente, la burbuja es simétrica con respecto al plano sagital. El grosor de la pared anterior de la vejiga vacía en un adulto es de 6 a 8 mm, lleno - 3 mm. A veces, con la ecografía, se distingue una estructura en capas de las paredes, debido a la presencia de membranas mucosas, submucosas, musculares y serosas.

Las capas interna (borde con la mucosa, mucosa y submucosa) y externa (serosa) parecen estructuras de mayor ecogenicidad, la membrana muscular (detrusor) ubicada entre ellas es hipoecoica.

Al examinar la región del triángulo vesical, en la mayoría de los casos, se pueden ver los orificios de los uréteres, evaluar la simetría de su ubicación y medir la distancia entre ellos.

Cuando el sensor ultrasónico se orienta en el plano de la sección gaseosa del uréter, es posible estudiar en detalle el estado de la anastomosis ureterovesical, para medir la longitud de la sección intravesical del uréter. Las características anatómicas de la topografía del triángulo son de suma importancia para evaluar la función obturadora de la fístula ureterovesical, ya que existe una estrecha relación entre su estructura morfológica y su competencia funcional.

Las emisiones de los uréteres ayudan a establecer la posición de las bocas de los puntos. Este fenómeno se puede observar en el 30-40% de los exámenes de vejiga. Al forzar la micción con diuréticos, la detectabilidad del efecto alcanza el 70-80%. En el modo Doppler color, se pueden detectar picos en casi todos los casos. La visualización de este fenómeno ecográfico se asocia con el efecto de pseudocontraste del chorro de orina turbulento expulsado hacia la vejiga durante la contracción del cistoide ureteral inferior. La diferencia en las densidades de la orina de la vejiga y el uréter también afecta el contraste de la visualización de valores atípicos.

uréteres - un órgano emparejado que pasa la orina desde los riñones hasta la vejiga. El uréter es una estructura tubular con una longitud de 30-35 cm y un diámetro interno de hasta 5 mm en el momento del llenado en condiciones de diuresis normal. La pared del uréter consta de tres membranas: mucosa, muscular y adventicia.

Ubicados retroperitonealmente, a lo largo de la superficie anterior del músculo psoas mayor, los uréteres derecho e izquierdo se acercan a las apófisis transversas de las vértebras lumbares, formando una curva en el lado medial. El uréter derecho en la parte superior se encuentra detrás de la parte descendente. duodeno. En su cara medial se encuentra el inferior vena cava. El uréter izquierdo en la parte superior se encuentra posterior al ángulo de inclinación duodenal y está separado de la aorta por un pequeño espacio. Bajando a lo largo de la columna vertebral, los uréteres forman una inflexión a través de los vasos ilíacos y, dirigiéndose hacia la vejiga, bordean las vesículas seminales en el hombre y los bordes libres de los ovarios, la vagina en la mujer. En la cavidad pélvica, los uréteres se doblan hacia el lado lateral, antes de fluir hacia la vejiga, nuevamente van medialmente y, perforando la pared de la vejiga, se abren en forma de bocas.

Desde el punto de vista de describir el nivel de patología, el uréter se divide convenientemente en tercios superior, medio e inferior. No existe un límite anatómico entre los tercios superior y medio, se puede determinar condicionalmente a lo largo de la línea que divide el uréter desde el nivel de la intersección con los vasos ilíacos hasta el segmento pelvis-ureteral por la mitad. El tercio inferior del uréter es el área desde la boca hasta el nivel de la intersección con los vasos ilíacos. En el tercio inferior, a su vez, se distinguen las secciones prevesical (yuxtavesical), intravesical y la boca.

El examen ecográfico de los uréteres no dilatados es un proceso bastante laborioso y se lleva a cabo en varios pasos. La forma más fácil de examinar las partes inferiores del uréter. Para ello, el estudio se realiza con una vejiga llena hasta 200 - 500 ml. La exploración panorámica le permite detectar los orificios de los uréteres o por su tipo específico, o por las emisiones de orina salientes. Posteriormente, con la posición oblicua del sensor, se examina el propio uréter, que es una estructura en forma de hendidura que aumenta su luz cuando se llena la región pélvica. Con un llenado suficiente de la vejiga, es posible un examen del uréter en una etapa desde la boca hasta la intersección con los vasos.

El tercio superior del uréter y el segmento ureteropélvico se examinan durante el llenado fisiológico divisón superior uréter con el paciente en posición lateral o supina. Los uréteres en el tercio medio se detectan durante la exploración longitudinal durante el llenado de las secciones medias, el derecho es lateral a la vena cava inferior, el izquierdo es lateral a la aorta abdominal.

La presencia de otras estructuras tubulares a lo largo del trayecto de los uréteres complica la tarea diagnóstica, pero pueden identificarse por la aparición de dilatación cistoide, que tiene una dinámica específica. La detección de los uréteres se ve facilitada por el uso de imágenes Doppler en color, donde los vasos sanguíneos pueden identificarse de forma fiable.

Se produce una ligera dilatación de las vías urinarias superiores cuando la vejiga está llena y la diuresis es elevada. La expansión es simétrica y dinámica. La estructura cistoide del uréter se conserva, su diámetro aumenta cuando el cistoide se llena con un bolo de orina; durante el paso de la orina, las paredes del uréter se cierran. Después de la micción, la imagen se normaliza por completo.

3. Metodología de la investigación.

Indicaciones para el examen de ultrasonido de los órganos urinarios:

· determinar la posición, el tamaño (volumen) de los riñones y las características de su estructura anatómica,

· búsqueda de anomalías congénitas del desarrollo,

· identificación de signos de urostasis, así como sus causas y consecuencias,

· detección de patología focal de la vejiga, uréteres, riñones (tumores, cálculos, quistes, abscesos, divertículos, etc.),

· detección de la fuente de hematuria,

· detección de patología difusa de los riñones y diagnóstico diferencial de insuficiencia renal aguda y crónica,

· detección de cambios crónicos en los riñones (cicatrización, arrugas),

· estudio de las características de la estructura anatómica de la fístula vesicoureteral,

· evaluación de la urodinámica del tracto urinario superior,

· evaluación del estado del riñón trasplantado.

Requisitos para equipos ultrasónicos. Para la práctica clínica, en la mayoría de los casos, basta con disponer de un escáner de gama media que permita exámenes en modo B y esté equipado con sensores a partir de 3,5 MHz. Conveniente es la combinación de una sonda convexa con una frecuencia de exploración promedio de 3,5 MHz, utilizada para inspección general, y una sonda lineal de 5-7,5 MHz, para un estudio detallado del área de interés.

Para el estudio de la urodinámica se requiere un equipo con modo de estudio Doppler. Es deseable disponer de un escáner con mapeo Doppler color. Su uso simplifica el proceso de reconocimiento de estructuras tubulares y agiliza significativamente el estudio.

Características del estudio de los órganos urinarios. La ecografía en casos de emergencia se realiza mejor cuando el paciente ingresa a la sala de emergencias, en el punto álgido de las manifestaciones clínicas. La ausencia de expansión del uréter y del sistema colector del riñón en el punto álgido del dolor excluye casi por completo el diagnóstico de cólico renal. En el período interictal, un cálculo en el uréter a menudo no causa urostasis, lo que puede conducir a un diagnóstico falso negativo de ausencia de patología renal.

El examen de ultrasonido se puede realizar sin ayuno, sin ninguna preparación, ya que en la práctica, la neumatización del intestino rara vez interfiere con la ecografía. La realización de enemas de limpieza antes del estudio es inaceptable, ya que esto conduce a un deterioro de las condiciones de visualización.

Un examen de ultrasonido se realiza mejor en dos etapas: primero, un examen de detección de arriba hacia abajo y luego un examen detallado en orden inverso.

Un examen detallado de los órganos urinarios debe comenzar con un examen de la vejiga. Un requisito previo es su buen relleno. El llenado apretado de la vejiga conduce a una hipertensión fisiológica en el tracto urinario superior, lo que facilita el examen de los uréteres. Por lo tanto, el análisis de laboratorio de orina en casos de emergencia se realiza mejor después de la ecografía. Óptimo para examinar los órganos urinarios es el volumen de la vejiga 200-300 ml, para examinar los uréteres es necesario llenarlo hasta 300-500 ml. En la práctica, esto se logra tomando una tableta de furosemida (40 mg) y 1-2 vasos de líquido. También puede usar jugos de frutas con la adición de una solución de lasix. Por lo general, no lleva más de 30 a 40 minutos llenar la vejiga.

Después de un examen de ultrasonido de la vejiga, se examinan los riñones y si se encuentran signos de urostasis de los uréteres.

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Los exámenes de la cavidad abdominal y sus órganos se llevan a cabo utilizando dispositivos en tiempo real equipados con sondas lineales, convexas, sectoriales y especiales con una frecuencia de exploración de 2,6, 3,5, 5 y 7,5 MHz.

Actualmente, existen cuatro tipos de ultrasonido:

• exterior,
• a través del perineo
• intracavitario,
• intraoperatorio

Debido a la falta de sondas especiales para el examen endocavitario e intraoperatorio en el dispositivo básico, en la práctica, la técnica de examen externo se usa con mayor frecuencia, nos detendremos en ella con más detalle.

Existen varios enfoques para el método de examen ecográfico externo de la cavidad abdominal y sus órganos, sin embargo, en cualquier caso, se deben observar ciertas reglas metodológicas que le permitan acercarse lo más posible al resultado deseado: un estudio general de la cavidad abdominal permite evaluar el estado del tejido graso subcutáneo, identificar hernias y discrepancias musculares de la pared abdominal anterior, el estado del peritoneo parietal y la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal; un estudio específico de los órganos abdominales individuales le permite evaluar la posición del órgano, su relación topográfica y anatómica con los órganos vecinos, la movilidad, la forma, los contornos, el tamaño, el estado, los conductos, las paredes, así como el estado de ecogenicidad del órgano tejido en forma de cambios focales o difusos; un examen específico detallado permite el estudio de áreas dolorosas, formaciones palpables y el examen de órganos con sospecha de enfermedad.

Normalmente no se localiza el peritoneo en su conjunto. En ocasiones a nivel de la pared anterior del abdomen es posible diferenciar el peritoneo parietal en forma de una estrecha franja ecogénica. Con ascitis grande en forma de la misma tira ecogénica, es posible la ubicación del peritoneo visceral de las asas intestinales.

Patología

lesión peritoneal

Las autolesiones en el peritoneo son raras. De interés ecográfico es la combinación con una herida o traumatismo de órganos internos para determinar la naturaleza del daño, la presencia hemorragia interna, peritonitis, etc

Sangrado en el abdomen

Se puede encontrar en lesiones cerradasórganos internos, con mayor frecuencia con rupturas del intestino con el mesenterio y el bazo, así como con apoplejía ovárica y ruptura del embarazo tubárico.

En las primeras horas después de la lesión, la sangre líquida se encuentra en la cavidad abdominal en forma de acumulaciones anecoicas que, dependiendo del cambio de posición del cuerpo, pueden cambiar de lugar y forma. Después de 24-48 horas, con el inicio del proceso de reorganización, la sangre que sale cambia de forma y ecogenicidad. Se localizan formaciones ecogénicas flotantes o fijas (coágulos) de diferentes tamaños.

Hematoma

El hematoma fresco (postraumático o resultante de una violación del sistema de coagulación) se localiza como una formación anecoica de diferentes tamaños, forma indefinida y contornos indistintos. El proceso de envejecimiento puede proceder en dos fases: se forma una cápsula débilmente ecoica en la periferia, y en el medio, una anecoicidad redondeada es un falso quiste, que en algunos casos supura y se convierte en un absceso. La segunda fase se caracteriza por una disminución del tamaño del hematoma y un aumento de su ecogenicidad con la aparición de elementos de calcificación.

Enfermedades

ascitis

Esta es la acumulación de una gran cantidad de líquido en la cavidad abdominal. Causas comunes ascitis son: pericardio, riñones, distrofia alimentaria en su forma edematosa, estancamiento en el sistema de la vena porta debido a cirrosis hepática o hepatitis aguda, cáncer peritoneal, carcinoma de ovario, etc.

Cabe señalar que normalmente hay una pequeña cantidad de líquido en la cavidad abdominal, en particular, en el espacio retrouterino y periovárico antes de la menstruación.

El líquido ascítico puro no infectado se encuentra en forma de zonas anecoicas, en posición supina se acumula principalmente alrededor y en las puertas del hígado, en el lecho de la vesícula biliar. Con un aumento de volumen, el líquido se extiende a las partes laterales del abdomen, la pelvis pequeña y el espacio de Morrison. Para detectar pequeñas cantidades de líquido, el estudio se realiza en diferentes posiciones del cuerpo y de pie. En el contexto de una gran cantidad de líquido ascítico, incluso un hígado pequeño, una vesícula biliar flotante con contornos dobles engrosados, asas intestinales con su peristalsis, proceso apendicular, útero, trompas y ovarios están bien ubicados. A menudo, se pueden ver ecos flotantes (fibrina) contra el fondo del líquido. Cuando se infecta, el fluido cambia su ecogenicidad hacia arriba, y en su fondo se ubica una acumulación de señales flotantes (pus) ecogénicas pequeñas y más grandes.

Se debe prestar la debida atención a un buen ajuste (contraste y luz) del dispositivo, la selección de un sitio de exploración de sonda adecuado, porque es posible crear artificialmente la ilusión de la presencia o ausencia de líquido en la cavidad abdominal.

La ascitis debe diferenciarse de formaciones liquidas, como grandes quistes de ovario, mixomas gigantes, quistes intestinales de equinococo, mesenterio, lipomatosis y otros, que en ocasiones pueden ocupar toda la cavidad abdominal, no permitiendo ver los órganos internos, y, lamentablemente, se suele atribuir descompensación a este tipo de pacientes. Es cierto que con la ayuda de la ecografía siempre es posible corregir este error. Para la diferenciación, se debe examinar al paciente en decúbito prono a través de la región lumbar y los espacios intercostales laterales. En este caso, siempre es posible detectar órganos internos y algunos características específicas formaciones tomadas para la ascitis.

Recientemente, con la ayuda de la ecografía, se han hecho intentos para distinguir entre ascitis benigna y maligna, especialmente cuando es imposible identificar el sitio de una lesión cancerosa. Se cree que si con ascitis benigna (cirrosis) la pared de la vesícula siempre está engrosada (hasta 4 mm o más), con doble contorno y presencia de cálculos o sedimento de colesterol (aunque esto puede depender de la duración de la ascitis). ), luego con formaciones malignas en el 97% la pared de la vejiga es única, su grosor no supera los 3 mm, está ausente o es un hallazgo de colestasis en la vesícula biliar. Con ascitis cancerosa, las asas intestinales están dilatadas, rígidas, sin peristaltismo visible.

Sin embargo, estos datos deben verificarse sobre una base clínica amplia.

Estas suposiciones pueden confirmarse mediante un examen citológico y de laboratorio del líquido ascítico.

Inflamación del peritoneo (peritonitis)

La inflamación del peritoneo puede ser aguda o crónica. Según la naturaleza de la propagación del proceso inflamatorio en la superficie del peritoneo, existen: peritonitis delimitada y difusa (difusa).

peritonitis difusa

La peritonitis difusa puede ser local si ocupa una región anatómica del abdomen y se localiza muy cerca de la fuente de infección (apendicitis aguda destructiva, colecistitis aguda, pancreatitis, perforación del estómago y úlcera duodenal, traumatismo intestinal), y generalizada si ocupa varias regiones anatómicas del abdomen, es decir, cuando hay múltiples focos infecciosos. La derrota de todo el peritoneo se llama peritonitis general. EN Práctica clinica también hay peritonitis de etiología poco clara, cuando el foco de infección no se detecta en la mesa de operaciones.

El cuadro ecográfico de peritonitis difusa (local o generalizada) depende del grado de afectación del peritoneo en el proceso inflamatorio. En la etapa inicial, el peritoneo está finamente compactado, tiene un tinte blanquecino y hay un síntoma de reflejo de eco de la pared compactada del peritoneo, lo que dificulta la visualización de los órganos internos. En diferentes partes de la cavidad abdominal se detecta líquido (trasudado o pus), la diferenciación es difícil.

Peritonitis delimitada (abscesos)

El diagnóstico por ultrasonido de acumulaciones delimitadas de líquido en la cavidad abdominal presenta importantes dificultades y requiere una gran habilidad por parte de un especialista para determinar la localización y la correcta interpretación de la patología identificada. Para hacer esto, debes seguir ciertas reglas:

• Bueno saber anatomía topográfica pisos de la cavidad abdominal, espacios peritoneales y retroperitoneales, lugares donde con mayor frecuencia se pueden detectar acumulaciones de líquido.
• En el estudio se deben utilizar todas las posiciones posibles del cuerpo humano, en la medida en que lo permita su estado de salud.
• Para mejorar la visualización, es necesario utilizar ventanas fisiológicas (hígado, bazo, vejiga, etc.).
• Para la orientación, es necesario utilizar estructuras anatómicas adyacentes al foco (hígado, vesícula biliar, páncreas, grandes vasos, asas intestinales, bazo, vejiga, útero, etc.).

• Para la correcta interpretación ecográfica de la acumulación de líquido detectada, se debe realizar una comparación con los datos clínicos del paciente el día del estudio.

A pesar de ciertas dificultades, si el investigador tiene la habilidad, la ecografía es el único método que le permite diagnosticar fácilmente los abscesos abdominales. La mitad derecha de la cavidad abdominal y el cuadrante inferior izquierdo se visualizan mejor. El diagnóstico de los abscesos del cuadrante superior izquierdo es algo difícil, interfieren el colon transverso y el estómago, especialmente si hay contenido, así como el bazo si está agrandado.

Los abscesos delimitados de la cavidad abdominal se dividen según el curso clínico en agudos y crónicos; por ubicación en el subdiafragmático y subhepático, ubicado en el piso superior de la cavidad abdominal; interintestinal: su localización puede ser muy diferente; pelvis pequeña - están localizados: en hombres en el rectovesical, en mujeres - en las depresiones recto-uterinas (espacio de Douglas).

El cuadro ecográfico es polimórfico y depende en gran medida de la causa que lleva al desarrollo de un absceso y su etapa evolutiva.

absceso agudo

Independientemente de la localización, es una formación econegativa ovalada alargada con ángulos irregulares, con una periferia mal definida (contornos) y un centro menos ecogénico. A veces es posible localizar pequeñas inclusiones ecogénicas flotantes (pus). Un absceso agudo puede terminar en una reabsorción completa o pasar a una etapa crónica.

absceso crónico

En el proceso de evolución, la ecogenicidad cambia hacia arriba. Se forma una cápsula ecogénica gruesa, el contenido es poliecoico, es decir, hay focos de alta y baja ecogenicidad y, en ocasiones, calcificaciones.

Absceso subfrénico derecho

En la versión clásica, se ubica entre la franja ecogénica del diafragma y la cápsula hepática.

debe diferenciarse:

- de un absceso situado en el hígado directamente debajo de la cápsula. Al mismo tiempo, se localiza la irregularidad de los contornos de la cápsula, cuando cambia la posición del cuerpo, no cambia su forma, solo a veces se puede notar el movimiento de los contenidos purulentos;

- por la presencia de líquido en el seno cavidad pleural. Este último, al cambiar la posición del cuerpo, especialmente en la posición de pie del paciente, cambia su forma y posición;

- de quistes simples o equinocócicos no complicados - no hay clínica aguda;

- de tumores ubicados en la superficie diafragmática del hígado, etc.

Absceso subfrénico izquierdo

Es muy rara y presenta grandes dificultades diagnósticas.

Se utilizan varias opciones de escaneo para la investigación. Más a menudo es posible detectar con escaneo intercostal.

debe diferenciarse:

- del estómago con la presencia de pequeños contenidos. Después de la aplicación carga de agua(2 vasos de agua) el contenido del estómago se pone en movimiento, mientras que el absceso no cambia su posición y forma;

- de asas intestinales dilatadas con obstrucción alta, especialmente cuando no hay peristaltismo;

- de quistes y divertículos del intestino;

- de quistes altamente localizados del ovario izquierdo en ausencia del bazo.

En todos los casos, la información sobre razón posible infección y clínica aguda.

Abscesos interintestinales

El diagnóstico ecográfico de los abscesos interintestinales a veces es muy difícil debido a la presencia de una serie de factores (un gran número de asas entrelazadas intestino delgado, paresia del intestino, lo que lleva a una expansión desigual de las asas, reflejo del eco del gas y las paredes intestinales, etc.).

A veces, con presión activa, puede encontrar una localización dolorosa del absceso. El examen debe llevarse a cabo en diferentes posiciones del cuerpo y utilizando diferentes métodos de exploración. Los mejores resultados se obtienen con el uso de una sonda multihertz y estudios repetidos.

Absceso de la cavidad recto-uterina (espacio de Douglas)

Ocurre con bastante frecuencia, las causas son formas destructivas de apendicitis aguda, enfermedades ginecológicas purulentas y peritonitis difusa purulenta transferida. La ecografía se considera un método muy eficaz para identificar y diferenciar focos purulentos en esta zona.

Y, a pesar de esto, surge la duda de diferenciarla de condiciones similares a un absceso, tales como:

- rotura de trompas durante el embarazo ectópico,

- ruptura del quiste folicular,

- infección del quiste

- apoplejía ovárica,

- piosálpinx,

- ureterocele, divertículos vesicales verdaderos y falsos,

- la presencia de una pequeña cantidad de sangre después de una lesión,

- la presencia de una pequeña cantidad de líquido antes de la menstruación y otras condiciones.

Cada una de estas condiciones tiene un cuadro clínico específico, y su ecocardiografía se describe en las secciones correspondientes.

La ecografía es un método altamente informativo para diagnosticar la mayoría de las formaciones líquidas (abscesos) y sólidas (infiltrados) postoperatorias de la cavidad abdominal, permite determinar su localización, monitorear la dinámica de su desarrollo, controlar el ejercicio, incluso biopsia con aguja, para ayudar al cirujano a elegir las tácticas de tratamiento adecuadas (conservadoras o quirúrgicas).

El mito cosmogónico es presentado por Morrison indirectamente, a través de la escatología y la ambivalencia del simbolismo, en particular, del agua. Las imágenes del agua inundan literalmente su espacio textual: es el arquetipo del mar, río, océano, orilla, por un lado, y el kenotipo del baño, la playa, por otro. En la tradición mitopoética, el agua se asocia esencialmente tanto con la muerte como con la vitalidad: más allá del mar está el reino de los muertos, pero del mar surge la vida. "Vamos a nadar a la luna / Vamos a montar la marea / Rindámonos a los mundos que esperan / Cubriendo la otra orilla ... / No hay tiempo para decidir / Entramos en el río / En nuestro paseo lunar ... / Cabalguemos / Hacia abajo océano / Más cerca, más cerca / Abajo, abajo, abajo"".

“Hay un condicionamiento interno de tales descripciones, lo que indica una conexión con los arquetipos; el encuentro del mar y la tierra puede verse como una experiencia importante del límite, el umbral entre lo infinito y lo finito”. Otra imagen que se correlaciona con el simbolismo del mar y que se encuentra en Morrison es la imagen del campo: "Quiero morir en un campo abierto / Y sentir el toque de las serpientes". Esta frase contiene la quintaesencia de la mitopoética de Morrisoia. Los mitogemas "campo-mar" tienen un denominador común: lo ilimitado, cuyo significado es un avance hacia otro plano del ser. De esta forma, quizás, se transmite la imagen del Caos, ya que en las más diversas tradiciones se le asocia con el elemento agua, y se articula el tema de la muerte y los sueños, teniendo una fuente común, a la que el mar remite a una persona. Este hilo se extiende hasta la figura del dios de la Tierra, venerado como el señor del mar. El acento “nocturno” se ve reforzado por el simbolismo de la luna, que es la personificación del inframundo y una de las encarnaciones del dios de la tierra (en algunas naciones se identifican la luna y la serpiente). Por lo tanto, la transcripción de la frase "Naveguemos hacia la luna" es "Naveguemos hacia el dios del inframundo": "Vuelvo a llamar a los dioses de sangre oscuros / ocultos".

En los cultos neolíticos, se consideraba que el mar estaba ubicado en el Oeste, respectivamente, se formó una conexión semántica entre los conceptos de "mar" y "Oeste", por lo que la entrada a la morada del dios de la Tierra se pensó en el Oeste: "Conduzca por el Camino Real ... / Conduzca por el Camino Occidental ... / Mejor, en el Oeste" (en la mitología de muchas tribus indias en el Oeste había un país de espíritus de luto). En otras líneas, el autor se identifica directamente con el dios antiguo: "Soy el guía en el laberinto Monarca en los palacios cambiantes / En este suelo de piedra".

En la creación de mitos de Morrison se conjugan dos formas de experimentar el mito:

la memoria transpersonal, don y técnica del autodescubrimiento, que permite abordar los propios orígenes;

un aparato especial de sentimiento que conserva vínculos con las estructuras arcaicas de la psique.

Como todo mito-pensamiento, el pensamiento de Morrison a nivel sensual-metafórico opera a nivel concreto y personal: “Mi carne está viva / Mis manos - cómo se mueven / Diestras y flexibles, como demonios / Mi cabello - cómo se enredan / Mi rostro son mejillas hundidas / Mi lengua de fuego - una espada / Dispersión de palabras-chispas". Las ideas de Morrison son especialmente características de los aspectos arcaicos de los sistemas de culto y, en particular, de la animación del entorno. Así, por ejemplo, usa sistemáticamente el pronombre "él" - "él" en relación con la Serpiente, que en idioma en Inglés aplicable solo a humanos; todos los demás objetos espiritualizados o inanimados deben designarse como "eso". El inicio mitopoético de Morrison se debe no sólo a las tradiciones culturales generales, sino también a la peculiaridad de su psicofísica de autoidentificarse con naturalidad: “… Somos del Sol y la Noche… / Bajamos los ríos y las laderas / Venimos del bosques y campos.” Esto es lo que se llama mitologismo orgánico. La presencia de un modelo mitológico del mundo, no sólo y no tanto en las capas abiertas de su escritura, sino en el subtexto, indica la ausencia del mitologismo como dispositivo. En el poeta "urbano" de la segunda mitad del siglo XX, la imagen de la ciudad como tal está prácticamente ausente. Esto es aún más sorprendente dado que Morrison es el producto de una civilización urbanizada. El espacio en sus textos es siempre abierto, su estructura se basa en las imágenes de los elementos (agua, fuego), los mitologemas del bosque y la encrucijada.

El complejo simbólico-mitológico del parámetro axial de la semántica espacial de Morrison incluye la oposición binaria “ciudad-bosque”, “civilización-naturaleza”: “Dejemos las ciudades podridas / Por el buen bosque””. Por lo general, en las mitologías, el bosque se considera como “una de las extensiones de fuerzas hostiles al hombre (en la mitología dualista de la mayoría de los pueblos, la oposición “pueblo - bosque” es una de las principales). A través del bosque, así como a través del mar, se encuentra el camino hacia el reino de los muertos. En mitologías posteriores, el conflicto "pueblo - bosque" se agrava y desemboca en la oposición "cultura - naturaleza". Para algunas tradiciones, se vuelve característico el deseo de talar el bosque, de “cultivar” árboles en troncos para la construcción urbana.

Morrison se caracteriza por una tendencia completamente opuesta. La imagen del “bosque bueno” surge en su contraste con el “bosque de neón de las ciudades podridas”.

La apoteosis de la escatología urbana de Morrison fue el texto Sangre en las calles ("Sangre en las calles"): "Sangre en las calles / Llega a los tobillos / Sangre en las calles / Llega al cuello / Sangre en las calles / Ciudad de Chicago / Sangre al amanecer / Me persigue...". Aquí, la unidad semántica de cada línea es la imagen de la sangre, que también “sostiene” la pulsación regular del ritmo de toda la partitura. La sangre va más allá de la fisicalidad de la ciudad a través de las calles-arterias hacia el Cosmos. El área inundada se está expandiendo. Hay una imagen del Diluvio Sangriento. La inundación da la vuelta. El ciclo se repite. Este motivo se ve exacerbado por la figura de un círculo, una de las unidades clave geometría sagrada Morrison.

Eremeeva OV, m-cultura.ru