Контрастное узи. Узи с контрастным веществом. УЗИ почек у детей

Введение ультразвуковых контрастных средств (УКС) является важным шагом вперед в сонографических исследованиях с момента развития допплеровских методов. При этом были внедрены различные клинические приложения, или по крайней мере предложены, для ультразвуковой методики с контрастным усилением (УЗКУ) в радиологии и кардиологических исследованиях. Тем не менее, коммерциализация различных УКС в разных странах и развитие нескольких технологий сканирования создали путаницу, что нуждается в стандартизации методологии и терминологии.

В этой статье рассматриваются исторические и физические основы УЗКУ, затем иллюстрируются приложения, которые применяются для исследования печени, внепеченочных исследований, и, наконец, обсуждаются основные перспективы развития.

ИСТОРИЧЕСКАЯ ПЕРСПЕКТИВА

Попытки использования фармакологических веществ пришли одновременно с применением ультразвуковых лучей для диагностической визуализации. В 1960 кардиологи все еще пытались обнаружить сброс крови слева направо путем введения вещества внутривенно (которые бы не могли пройти легочной фильтр) и обозначали свое присутствие в левой сердечной камере. Транспульмональные частицы (диаметр 3-5 мкм), которые бы были способны пройти в большой круг кровообращения, чтобы достичь паренхимы всего тела, были разработаны только в 1990-е годы. Эти УКС так называемого первого поколения состояли из воздуха, инкапсулированного в крошечную поддерживающую оболочку (белковую, липидную или полимерную), так называемые микропузырьки. УКС первого поколения использовались в основном для улучшения допплеровского сигнала с сосудов большого и промежуточного диаметра, что позволяло улучшить обнаружение артерий и вен, усилить изображение хода сосудов и их соотношений, улучшить отображение аномалий их просвета. В качестве примера, трудная допплерографическая дифференциальная диагностика между обструктивным и необструктивным стенозом может быть проведена с большей доверительной вероятностью путем введения УКС. Кроме того, для узлов и опухолей методы энергетической и цветной допплерографии с контрастным усилением позволяют выявить структуры с более медленным кровотоком, сосуды малого калибра с улучшенной визуализацией ангиоархитектуры и большим количеством данных, доступных для характеристики опухоли. Преимущество заключается в отсутствии изменений скорости потока при спектральном анализе, который выполняется после введения УКС.

Тем не менее, особенно при болюсном введении, УКС вызвало артефакты сигнала (в частности артефакт чрезмерного усиления под названием цветение), которые могли бы вызвать помехи сигнала при оценке поражения. Кроме того, УКС первого поколения не смогли существенно продемонстрировать сигнал от малых сосудов, которые расположены внутри опухоли. Чтобы изобразить внутриопухолевую микроциркуляцию, кровоток должен иметь адекватную интенсивность и скорость. Используя УКС можно увеличить интенсивность сигнала, но при этом невозможно улучшить скорость потока.

В последующем десятилетии чувствительность допплеровских сканеров для медленных потоков была улучшена и потребность в усилении сигнала уменьшилась. Со временем интерес исследователей вернулся к серошкальным приложениям. Различные технологии были введены производителями, что позволяет определять разрыв микропузырьков, индуцированный пучком лучей с последующей записью широкополосного сигнала высокой интенсивности. Этот высокий механический индекс (MИ > 0,2), обеспечивает серошкальным приложениям интермитирующие изображения во время различных фаз циркуляции УКС, подобно многофазной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Высокий МИ УЗКУ позволял получать мельчайшее изображение перфузии опухоли, обнаруживать сигналы от мелких сосудов.

Использование высокой интенсивности вспышек, которые необходимы для разрыва микропузырьков, вызвали уменьшение количества микропузырьков (”деструктивная УЗКУ”), что было существенно несовместимо со сканированием в режиме реального времени и что является фундаментальным аспектом современной ультрасонографической визуализации. Эта несовместимость была преодолена путем разработки так называемого второго поколения УКС. Новые микропузырьки были заполнены инъекционными газами в отличие от воздуха, что улучшило их стабильность и эластичность (Таблица 1). Второе поколение УКС могло быть использовано с технологиями с высоким MИ, но при стимуляции пучком малой мощности (МИ < 0,2), эти микропузырьки могли также вызывать обнаруживаемый перфузионный сигнал (в то время как при тех же условиях, УКС первого поколения были не в состоянии определить любые значимые изменения).

Низкий МИ изображений, основанный на колебаниях микропузырьков без их разрушения, позволяет получать усиленные сершкальные изображения органов в режиме реального времени. Это стало возможно в связи с тем, что УКС второго поколения колеблются на частоте от 2 МГц до 3 МГц. Данные значения находятся в пределах частоты, которая используется в диагностической сонографии, в частности, для абдоминального исследования (это также объясняет, почему УЗКУ исследование поверхностных структур имеет плохое качество изображения). В случае, когда мощность пучка установлена достаточно низкой, микропузырьки подвергаются резонансу, быстро сокращаются и расширяются в ответ на изменения давления звуковых волн. Когда микропузырьки подвергаются воздействию луча соответствующей мощности и частоты, колебания становятся нелинейными (т.е. диаметр в фазе разрежения акустического цикла в значительной степени превышает его сжатие в фазе сдавливания). Асимметричные колебания приводят к нелинейному эхосигналу, содержащему обертоны или гармоники, ведущей частоты возбуждениям. Это явление делает возможным выполнение ”недеструктивного ” контрастного специфического исследования в режиме реального времени.

УЗКУ требует контраст-специального программного обеспечени, для подавления статического сигнала от фоновых тканей и выделения сигнала от циркулирующих микропузырьков. Эта методика выполнима в различных модальностях. При технике инвертирования импульса, 2 импульса направляются вдоль каждой линии сканирования, второй – зеркальное отражение первого. Оба эхосигнала суммируются датчиком. Несущественный сигнал формируется от статических линейных объектов, таких как фоновые ткани (сумма 2 эхосигналов равна нулю). Интенсивные сигналы возникают из нелинейных объектов, таких как микропузырьки (сумма 2 эхосигналов отличается от нуля).

Серошкальная сонография с низким МИ в режиме реального времени в настоящее время является стандартной процедурой, основанной на УКС и, вероятно, является единственным методом, к которому следует применять акроним УЗКУ.

Таблица 1.

УКС доступные для клинического использования в Европейском Союзе (ЕС), США и других странах. Названия генериков даны в скобках.

Наименование	Химическая природа	Наличие
Imagent (AF0150)	Перфторгексан и сжатый азот, стабилизированные в микропузырьках	США, ЕС
SonoVue (БР1)	Сжатый сернистый гексафторид в полимере с фосфолипидами	ЕС, несколько азиатских стран за исключением Японии
Definity (ImaRx)	Липидные микросферы перфлутрена в инъекционной суспензии	Канада
Albunex	Заполненная воздухом белковая оболочка	США
Optison (FSO 69)	Микросферы с перфлутрен протеином типа А	США, ЕС
Echovist (SHU 454)	Газовые пузырьки на основе галактозы	ЕС
Levovist (SHU 508A)	Газовые пузырьки стабилизированной пальмитиновой кислоты на основе галактозы	ЕС, Канада, Япония
Echogen (QW3600)	Додекафторпентан в растворе сахарозы	ЕС
Sonazoid (DD723 /NC100100)	Микропузырьки на основе перфлюбутана	ЕС

ОБЩИЕ АСПЕКТЫ

В настоящее время УКС рутинно используются в большинстве европейских и странах Восточной Азии (по крайней мере, в основных университетах и больницах, хотя реальное распространение по-прежнему отсутствует). В Соединенных Штатах до сих пор нет разрешения от Food and Drug Administration для радиологического использования, и их использование ограничено некоторыми кардиологическими исследованиями.

УКС значительно отличаются от КТ и МРТ контрастных средств. УКС являются внутрисосудистыми веществами (”кровеносного бассейна”) с недостаточным интерстициальным распространением. Их период полураспада в крови, как правило, составляет несколько минут. Следовательно, находки при УКС перекрываются КТ и МРТ результатами во время артериальной фазы визуализации, но различаются при переходе к венозной фазе. УКС рециркулируют несколько раз до их растворения, а КТ и МРТ контрастные вещества (будучи значительно меньше, чем УКС) проникают через стенку сосуда и распространяются в интерстиции. Из-за отсутствия внесосудистой диффузии, УКС теоретически подходят для функционального трассирования органного кровообращения. Еще одно отличие КТ и МРТ контрастных веществ: УКС изменяются под действием сканирующего луча, хотя этого и не происходит при рентгенографии или под действием радиочастот. Сама энергия сканирования изменяет структуру микропузырьков, которые используются при сонографии, но не меняет контрастные среды для КТ и МРТ (проблема усложняется тем, что каждое УКС ведет себя по-разному, когда стимулируется ультразвуковыми лучами с различным МИ). Окончательное существенное различие относится к фазам визуализации. В то время как фазы сканирования для КТ и МРТ отмечаются на пике повышения для каждой фазы, это не относится к УЗКУ. Артериальная фаза для УКС начинается в момент поступления микропузырьков в артериальную ножку сканируемого органа (10-15 секунд после внутривенной (intravenous – IV) инъекции) и длится около 40 секунд, когда венозная фаза становится доминирующей. Венозная и конечная фаза длятся от 3 до 6 минут, в зависимости от сканируемой паренхимы (см. ниже обсуждение). В связи с возможностями проведения исследования УЗКУ в режиме реального времени с низким MИ, необходимый орган постоянно сканируется в течение каждой фазы контрастирования. Неправильный выбор времени получения изображения фаз КТ или МРТ может привести к пропускам в обнаружении очаговых поражений или неправильной/невозможной характеристике. УКС же позволяет непрерывно получать изображения очагов поражения в течение всех сосудистых фаз. Некоторые УКС первого и второго поколения имеют более или менее выраженную постваскулярную фазу, при этом они удерживаются в печени и, более того, и в селезенке. Это так называемая постваскулярная или паренхиматозная фаза, которая следует за сосудистой фазой.

Почки имеют самое быстрое, интенсивное и транзиторное (как следствие отсутствия клубочковой фильтрации) усиление после в/в инъекции УКС, в то время как селезенка имеет сильное, но стойкое усиление (до 6-8 минут). Печень и поджелудочная железа ведут себя промежуточно, с прогрессивным и стойким повышением интенсивности. В связи с двойным кровоснабжением печени, печеночные фазы после артериальной фазы включают в себя портальную фазу (40-120 секунд после инъекции контраста) и синусоидальную (или позднюю) фазу (120-300 секунд после инъекции контраста). Всякий раз, когда есть потребность в полиорганном исследовании (например, исследование при травме), почка или почки должны быть исследованы в первую очередь, поджелудочная железа или печень – следующие, и селезенка – в последнюю очередь. Также необходимо учитывать, что в начальной фазе неоднородного усиления селезенки (схожий шаблон “зебры” при КТ и МРТ) исследование может привести к неправильной интерпретации изображения.

УКС являются удобными средствами, которые хорошо переносятся, и какие-либо серьезные реакции редко сообщаются в литературе. В ретроспективном обзоре европейского опыта использования второго поколения УКС SonoVue (Бракко International BV, Амстердам, Нидерланды) было только 2 серьезных неблагоприятных случая и ни одного смертельного исхода среди 23,188 исследованных больных. Тем не менее, аллергия к компонентам контрастного вещества или другим дополнительным веществам всегда должна быть учтена. Нет особой необходимости в соблюдении диеты или предварительного лабораторного исследования. Так как УКС не выделяются почками, их можно смело использовать у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью. Всякий раз, когда это необходимо, малый объем УКС может быть введен снова, чтобы уточнить зону, которая изначально была неясна или для сканирования нескольких органов. Объем также может быть фракционирован для того, чтобы оценить артериальную фазу поведения различных органов или множественных очагов поражения в разных местах одного органа. Тем не менее, даже с этими приемами УКС не хватает панорамного качества, типичного для КТ и МРТ. Потому УКС не позволяет провести полное исследование брюшной полости. Также УКС обычно не позволяют спасти недиагностическое ультразвуковое исследование. Сложные пациенты, например, с метеоризмом, трудно поддаются сканированию с помощью УКС. Затруднительно полностью исследовать пациентов с тяжелым стеатозом или фиброзом, поскольку проникновение ультразвукового луча в печень ограничено.

Необходимость адекватной подготовки оператора также следует учитывать. Кроме того, требуются УКС сканеры, которые оснащены специальным программным обеспечением. Множество разновидностей датчиков доступны для УКС, в том числе чрескожные датчики для живота и поверхностных структур; трансвагинальные и трансректальные датчики; эндоскопические датчики; внутрисосудистые датчики и датчики для интраоперационной УЗКУ. Максимум интенсивности проекции изображения позволяет отслеживать ход микропузырьков с исключительным отображением морфологии сосудов. Также могут быть получены значимые контрастные 3-мерные изображения и изображения с расширенным полем зрения.

При методике УЗКУ базовый фон существенно очищается, учитывая отсутствие значимого гармонического сигнала для тканей при низком МИ, и только определяется сигнал от циркулирующих микропузырьков. Внутренняя эхогенность локальных поражений на базовой ультрасонограмме не значительно мешает получению диагностических данных при УЗКУ. Кроме того, в отличие от КТ, эхогенность паренхимы, которая окружает очаг, существенно не влияет на диагностическую точность УЗКУ. Например, очаговое поражение на ярком фоне печени можно охарактеризовать с той же эффективностью, как и поражения в паренхиме без стеатоза.

УЗКУ должна быть предназначена, в первую очередь, как завершение ультразвукового обследования, что обеспечивает дополнительными данными, которые не достижимы при базовой сонографии. В практике авторов, когда поражение печени при обнаружении остается не уточненным, выполняется немедленно УЗКУ, что позволяет в большинстве случаев поставить окончательный диагноз и избежать более сложных и дорогостоящих методов исследования. Эта практика возможна, так как ультрасонографию используют в Италии как первоначальный метод визуализации в решении большинства клинических вопросов при патологии брюшной полости. В других странах, где КТ и МР выполняется на начальном этапе, существует меньший потенциал для УЗКУ. Как дополнение к улучшению безрезультатного ультрасонографического обследования, УЗКУ может выступать в качестве метода выбора для решения такой проблемы. Часто, когда врачи находят несоответствие между 2 методами исследования (например, КТ, МРТ, или позитронно-эмиссионной томографии ПЭТ), авторы пытаются решить проблему путем использования УЗКУ (иногда сразу, без планирования исследования). Типичный сценарий включает в себя несоответствие между отрицательным результатом КТ в отношении очаговых поражений печени (ОПП) и ПЭТ исследованием, которое показывает некоторое фокусное поглощение препарата. ОПП не адекватно характеризуется на КТ из-за отсутствия многофазного режима исследования или потому, что очаг поражения меньше сантиметра; или неспецифическое поглощение в пределах данного органа при ПЭТ.

ПЕЧЕНЬ

УЗКУ в настоящее время разработано для исследования печени. Оно стандартизировано, воспроизводимо и опирается на определенные диагностические критерии и простые алгоритмы. Ограничения и возможности УКС достаточно понятны, а руководства для использования контрастных веществ при сонографии печени были опубликованы Европейской федерацией общества по использованию ультразвука в медицине и биологии в 2004 году и в 2008 году (включая и другие организации).

ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Возможность ультразвуковой характеристики поражений является низкой. Существуют значительное наложение данных между эхоструктурами и васуляризацией доброкачественных и злокачественных ОПП. Таким образом, существуют данные о широком спектре процентного соотношения точности для серошкального исследования и цветного допплеровского анализа. При использовании УЗКУ, ОПП можно охарактеризовать более точно в соответствии с диагностическими критериями, схожими на динамическое КТ и МРТ. Зная типичную перфузионную модель каждого поражения печени в различные сосудистые фазы, можно проводить дифференциальную диагностику более адекватно. Возможность УЗКУ в характеристике поражений существенно не зависит от их диаметра. Доброкачественные поражения отображаются со значительным повышением контрастности во время портальной или синусоидальной фаз, и отображаются как изоэхогенные или гиперэхогенные очаги. В течение тех же фаз злокачественные поражения проявляются в виде гипоэхогенного образования из-за вымывания контрастного вещества. Однако, за несколькими исключениями, существуют и плохо васкуляризированные доброкачественные поражения, такие как: микрорегенеративные узелки, тромбированные или фиброзные гемангиомы и воспалительные или некротические поражения. Последние могут проявиться в гипоэхогенном виде в течение портальной и синусоидальной фаз, что имитирует злокачественность. С другой стороны, высоко дифференцированная гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) может иметь значительное усиление в течение портальной и синусоидальной фаз. История болезни пациента, клиника и картина УЗКУ в артериальной фазе могут помочь в дифференциальной диагностике.

Около 80% гемангиом печени имеют сферическое усиление рисунка (рис. 1) в течение артериальной фазы (глобусы (сферы) с периферическим усилением, размер которых постепенно увеличивается) и центростремительное накопление контраста в портальной и синусоидальной фазах.

Рис. 1. Типичный вид гемангиомы печени (стрелки). УЗКУ показывает шаровидное периферическое усиление через 40 секунд после инъекции микропузырьков (A) и прогрессивное, центростремительное заполнение после 90 секунд. (В) Центральная часть поражения остается неконтрастированной из-за неполного заполнения.

В гемангиомах с высоким кровотоком глобусы быстро сливаются в однородное гиперэхогенное поражение (рис. 2).

Рис. 2. Гемангиома с высоким кровотоком (стрелки). Изображения, которые получены в ходе артериальной фазы через 24 секунды (А) и 33 секунды (В) после инъекции микропузырьков, отражают шаровидное периферическое усиление сразу после поступления микропузырьков (А), с полным центростремительным заполнением в течение 9 секунд (B). Это поражение становится изоэхогенным к печени через 56 секунд после инъекции (С).

Некоторые гемангиомы, которые заполняются медленно, не показывают значительного центрального усиления в портальной и конечной фазах, но их характеристика остается адекватной в связи с их шаровидным усилением. Существует небольшой процент гемангиом с незначительным повышением контрастности или его отсутствием, что вызвано обширным тромбозом или фиброзными изменениями и это затрудняет адекватную диагностику. УЗКУ способна характеризовать 88% гемангиом печени с атипичной ультразвуковой картиной.

Ультразвуковая картина очаговой узловой гиперплазии (ОУГ) не является специфичной, хотя цветная допплерография позволяет эффективно ее охарактеризовать в 80% случаев, демонстрируя центральный артериальный сосуд, который разветвляется в сторону периферии самого поражения. ОУГ быстро усиливается от центра к периферии, и ее картина меняется несколько раз в течение нескольких секунд. Центральная питающая артерия и радиальные веточки могут быть исключительно оценены в ранней артериальной стадии из-за возможностей УЗКУ проводить анализ в режиме реального времени (Рис. 3).

Рис.3. ОУГ. (А) Центральная питающая артерия (наконечники стрелок) узелка (изогнутые стрелки) отдает веточки к периферии через 32 секунды после инъекции микропузырьков. В течение 1 секунды усиление прогрессирует от центра к периферии (B). Полное однородное усиление определяется в течение 10 секунд (С).

В течение поздней портальной стадии поражение проявляется равномерно гиперэхогенным или изоэхогенным к печени, за исключением очевидного гипоэхогенного центрального рубца (около 25% случаев в течение синусоидальной фазы).

Аденома печени (рис.4) видимо усиливает свой рисунок центростремительно в течение ранней артериальной фазы, и проявляется как гиперэхогенное образование по сравнению с окружающей печенью. Затем становится изоэхогенной, незначительно гипоэхогенной или слегка гиперэхогенной в портальной и в конечной фазах.

Рис. 4. Аденома печени (изогнутые стрелки). Периферические питающие артерии определяются через 9 секунд после инъекции микропузырьков (А). Усиление прогрессирует центростремительно с полным заполнением узелка в течение 1 секунды (B, C).

R и L, правый и левый желудочки сердца.

Усиление рисунка небольшой аденомы, как правило, однородное, в то время как более крупные поражения имеют гетерогенное повышение контрастности, что вызвано геморрагическими и некротическими участками без накопления контраста. Отсутствие центральный питающей артерии и наличие участков без накопления контраста могут помочь в дифференциальной диагностике между аденомой и ОПП, хотя и существуют перекрестные симптомы для небольших поражений.

Метастазы имеют кровоснабжение от неоангиогенных артериальных сосудов, с небольшим или отсутствием портального компонента. Усиление артериального компонента отражает степень ангиогенеза опухоли, и таким образом некоторые поражения проявляются как гиперваскуляризированные, а другие как гиповаскуляризированные. Метастатические поражения могут иметь усиление рисунка в виде диффузного, гомогенного или гетерогенного образца (рис. 5), а также центральный некротический участок без усиления. Зачастую может быть выявлен типичный непрерывный ободок разного размера (рис. 6) вокруг поражения.

Рис. 5. Гиперваскуляризированные метастазы рака легких (изогнутые стрелки). Двадцать четыре секунды после инъекции микропузырьков (А). Показано гетерогенное усиление поражения, в основном по периферии. Усиление исчезает во время последующих фаз, с выраженным вымыванием через 220 секунд (B).

Рис. 6. Гиповаскулярные метастазы рака мочевого пузыря (стрелки). Артериальная фаза сканирования показывает усиление в виде ободка вокруг поражения и несколько пятен внутри.

Артериальное усиление может быть преходящим, и УЗКУ обнаруживает значительно больше гиповаскулярных поражений по сравнению с КТ и МРТ, которые не являются методами исследования в режиме реального времени. Околоочаговое усиление может быть оценено вокруг поражения, которое, как правило, сохраняется в течение от 30 до 60 секунд и исчезает в конечной фазе. Это вызвано перитуморальной десмопластической реакцией, инфильтрацией воспалительных клеток и сосудистой пролиферацией. Как правило, метастазы в печени «вымываются» быстро в течение артериальной фазы. В начале портальной фазы исчезает усиление поражения и почти все метастазы становятся более гипоэхогенными по сравнению с окружающей паренхимой с усиленным рисунком, с более или менее очевидными точками (которые изобилуют при оценке в режиме реального времени). Это, как считается, является признаками опухолевой микроциркуляции. При правильной клинической установке гипоперфузируемые поражения в порто-синусоидальной фазе считаются метастатическими, пока не доказано обратное, несмотря на их гиперваскуляризированную или гиповаскуляризированную картину в течение артериальной фазы.

Усиление внутрипеченочной холангиоцеллюлярной карциномы похоже на гиповаскуляризированные метастазы. Опухоль обычно представлена в виде точечного усиления переменной интенсивности в течение артериальной фазы и проявляется гипоэхогенным образованием в течение портальной и конечной фаз. Также может наблюдаться околоочаговое усиление, особенно в больших узлах.

ГЦК, как правило, гиперваскуляризированная опухоль. В начале артериальной фазы часто заметны периферические питающие сосуды, которые разветвляются к центру поражения в виде корзины (рис. 7).

Рис. 7. ГЦК у пациента с циррозом (стрелки). Периферические питающие артерии определяются на ранней артериальной стадии. 15 секунд после инъекции микропузырьков (A). Последующие 5 секунд с интенсивным и гетерогенным усилением всего поражения (B).

Усиление картины опухоли происходит сразу, и оно обычно диффузное, интенсивное и транзиторное. Усиление маленьких узлов обычно однородное, в то время как более крупные узлы, как правило, неоднородны из-за некротических изменений. Прогрессивное вымывание наблюдается во время портальной и конечной фаз, при этом оно, как правило, медленнее, менее выражено и менее полное, чем при метастазировании (рис. 8).

Рис. 8. ГЦК у пациента с циррозом (стрелки). Поражение имеет однородное усиление контрастности во время артериальной фазы (А), которое сохраняется в течение портальной фазы (B). В конечной фазе (C) поражение почти изоэхогенно по отношению к печени.

По сравнению с окружающей паренхимой печени, около 60% ГЦК проявляются в виде гипоэхогенного образования в портально-синусоидальной фазе. 40% ГЦК, в частности те, которые имеют малый размер или хорошо дифференцируются, определяются как изоэхогенные. Эта картина отличается от той, которую дает КТ и МРТ. При ней большая часть узлов ГЦК проявляется гиперваскуляризацией в артериальной фазе изображения и гиповаскуляризацией в портальной и, особенно, поздней стадии изображений. Следовательно, точность УЗКУ в характеристике мелких узлов ГЦК ниже, чем при КТ и МРТ (если строго придерживаться диагностических критериев из опубликованных руководств). Около 2-3% узлов ГЦК плохо васкуляризированны и имеют точечное низкое контрастное усиление в течение различных сосудистых фаз. ГЦК, связанная со злокачественными тромбами в воротной вене, как правило, усиливается в артериальной фазе; в то время как цирроз, связанный с доброкачественным тромбозом – нет.

Локальные области, лишенные жировой ткани, и локальные участки жировой ткани часто встречаются при жировой дистрофии печени. Сомнительные пропущенные области, а также локальные изменения участков жировой ткани могут быть легко охарактеризованы с помощью УЗКУ. В отличие от узлов печени, эти псевдопоражения усиливаются со скоростью и интенсивностью равными окружающей ткани печени, и становятся неотличимыми от неё (изоэхогенными) во всех сосудистых фазах.

Абсцессы печени, как правило, проявляются при сонографии, как неоднородные и несколько гипоэхогенные образования, с плохо дифференцирующимися полями. После инъекции микропузырьков само поражение и его внутренняя структура становятся более заметными. Периферия, как правило, усиливается, в то время как внутренние не усиленные области соответствуют некротическим, разжиженным зонам. Мульфокальные абсцессы характеризуются усилением сигнала перегородки с общей картиной в виде пчелиных сот.

УЗКУ может быть полезной в демонстрации истинного характера солидной кисты печени при обычной ультрасонографии и в дифференциальной диагностике кистозных метастазов печени от сложных доброкачественных кист. Большинство доброкачественных сложных кист не имеют повышение интенсивности рисунка или наоборот, усиление во всех сосудистых фазах; в то время как злокачественные кисты проявляются вымыванием контраста в портальной и особенно синусоидальной фазах (рис. 9).

Рис. 9. Комплексная киста печени (изогнутые стрелки). (А) Базовая сонография показывает гетерогенное округлое поражение с хорошо определяемыми полями, но без заднего усиления. (B) После инъекции микропузырьков поражение не усиливается во всех сосудистых фазах.

Все исследования, которые сравнивали эффективность диагностики ультрасонографии и УЗКУ, утверждают, что последнее улучшает характеристику ОПП. Количество правильных диагнозов увеличивается с 60-65% до 86-95% после инъекции контрастного вещества, а дифференциальная диагностика между злокачественными и доброкачественными поражениями улучшается с 23-68% до 92-95%. Во французском перспективном многоцентровом исследовании 874 пациента с 1034 узлами (которые не в полной мере были охарактеризованы при традиционной ультрасонографии или однофазной КТ) УЗКУ дала чувствительность 79% и специфичность 88% для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений. УЗКУ оказалась более надежным исследованием, чем мультидетекторная КТ (МДКТ) и МРТ при оценке внутри- и межнаблюдательного согласования. В немецком многоцентровом исследовании 1349 пациентов с поражением печени с неопределенным диагнозом при традиционной ультрасонографии и энергетической допплерографии, УЗКУ показала 90% общую точность, с 96% чувствительностью к злокачественным поражениям и 83% специфичностью к доброкачественным поражениям. В серии из 88 гипоэхогенных ОПП при базовой ультрасонографии, УЗКУ была точна в окончательной характеристике 81% доброкачественных поражений и 88% злокачественных поражений, что позволило провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными поражениями в 95% случаев.

Учитывая высокую специфичность, использование УЗКУ позволяет уменьшить количество биопсий печени и исследований второго уровня – КТ и МРТ, в частности, для поражений с доброкачественными признаками. В анализе исследований на основе экономических затрат было показано, что УЗКУ является наименее дорогим исследованием второго уровня после базовой ультрасонографии для диагностики доброкачественных поражений печени. УЗКУ стоит меньше, чем КТ с контрастированием, и особенно ниже чем МРТ с контрастированием. Алгоритм на основе УЗКУ для диагностики ОПП, неуточненных при базовой ультрасонографии, является экономически более эффективным, чем алгоритм, который опирается на КТ или МРТ. Итальянское многоцентровое исследование показало, что УЗКУ является экономически эффективным для системы здравоохранения и госпиталей.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УЗЛОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

Развитие ГЦК является наиболее серьезным осложнением фиброза и цирроза печени. Ультрасонография обычно рассматривается как исследование выбора для скрининга ГЦК из-за ее низкой стоимости, доступности и неинвазивности. Цветная допплерография при оценке васкуляризации поражения может быть эффективна, ведь, как правило, ГЦК – гиперваскуляризированные образования с преобладанием периферического артериального кровотока. Тем не менее, при использовании обычных методов ультрасонографии выявляется высокий процент ОПП у пациентов с хроническими заболеваниями печени, природа которых не может быть четко определена.

УЗКУ эффективна при оценке васкуляризации узлов, которые обнаруживаются случайно или во время динамического наблюдения за циррозом печени. Канцерогенез печени является многостадийным процессом. Он характеризуется развитием большого количества доброкачественных регенерирующих узлов, которые развиваются в диспластические узлы, и в конечном итоге в ГЦК. Этот процесс связан с постепенным уменьшением портального кровотока и увеличением неоангиогенного артериального кровотока. Около 80% доброкачественных регенеративных узлов представлены в виде постоянного точечного контрастного усиления и гипоэхогенного образования в ходе артериальной фазы с последующим усилением, аналогичным окружающей паренхиме печени. Оставшиеся 20% доброкачественных узлов, которые, как правило имеют диспластическое строение при гистологическом анализе, не могут быть дифференцированы от ГЦК. Когда ОПП обнаруживаются при ультрасонографии у пациентов с хроническим заболеванием печени, может быть выполнена УЗКУ для проведения дифференциальной диагностики большинства случаев между предраковыми и злокачественными узлами, хотя и существуют некоторые перекрестные признаки.

УЗКУ имеет ограниченное значение при определении стадии у больных с известной ГЦК, и таким образом КТ или МРТ должны всегда выполняться для определения распространения процесса, в частности, и для исключения других узлов. Хотя большинство поражений, которые видны при ультрасонографии, можно эффективно охарактеризовать за счет их гиперваскуляризированного рисунка в артериальной фазе, около 40% из них едва видны в портальной и поздней фазах. Следовательно, из-за короткой продолжительности артериальной фазы провести исследование всей паренхимы печени невозможно, поэтому всегда необходимо дальнейшее исследование для определения стадии процесса.

ОБНАРУЖЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ У ПАЦИЕНТОВ С ВНЕПЕЧЕНОЧНЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ

Серошкальная ультрасонография и цветная допплерография имеют ограниченную точность, потому что изоэхогенные метастазы и метастазы менее одного сантиметра всегда трудно обнаружить. Кроме того, неметастатические поражения иногда можно найти у пациентов, которые имеют рак, и их правильная характеристика является обязательной. УЗКУ преодолевает многие ограничения традиционной ультрасонографии в обнаружении и характеристике ОПП у онкологических больных.

При использовании микропузырьков с низким MИ режимом печень можно непрерывно исследовать в течение от 4 до 5 минут после болюсной инъекции. Практически все метастазы появляются в виде гипоэхогенного образования в сравнение с окружающей паренхимой в портальной и поздней фазах после инъекции микропузырьков, и, следовательно, при этом достаточно времени для тщательного поиска этих поражений (рис. 10).

Рис. 10. Метастазы рака толстой кишки. Поражение не видно при базовой ультрасонографии (A), тогда как оно хорошо определяется через 60 секунд после введения микропузырьков (B, стрелки).

Если все отделы печени будут адекватно осмотрена при УЗКУ, то исследование в таком случае является столь же эффективным как КТ и МРТ в выявлении метастазов.

Quaia и др. оценивали 345 поражений с помощью первого поколения УКС и деструктивного режима, и 261 поражение с помощью второго поколения УКС и недеструктивного режима. Микропузырьки заметно усилили чувствительность для большинства обнаруженных поражений при использовании обеих модальностей УЗКУ, от 40% до 46%, до от 83% и 87%, соответственно. При этом не было найдено статистически значимых различий между диагностической значимостью УЗКУ и КТ. Konopke и др. оценивали 100 пациентов с подозрением на поражение печени до лапаротомии и нашли, что введение УКС улучшили чувствительность ультрасонографии для большинства обнаруженных повреждений с 53% до 86%, в то время как КТ достигло чувствительности 76%. Oldenburg и др. оценивали 40 пациентов с известным злокачественным процессом и, по крайней мере, 1 поражение печени определялось на базовых ультрасонограммах. Инъекция УКС усилила чувствительность ультрасонографии для обнаружения поражений по сравнению с эталонными процедурами от 69% до 90%. Кроме того, УЗКУ показала 13 поражений, которые не были видны на исходном изображении.

Стоимость гинерализованного использования микропузырьков для исключения метастазов в печени у всех пациентов с предшествующим или текущим внепеченочным раком, вероятно, чрезмерная. Поэтому необходимо выявлять субпопуляцию пациентов, которые могут получить клиническую пользу от этого исследования. Например, пациенты, которым планируется проведение хирургических или интервенционных процедур в связи с метастазами печени, могут иметь диагностические преимущества при комбинированном использовании КТ и УЗКУ, так как оценка метастатического поражения у этих пациентов должна быть как можно более точной, чтобы избежать ненужного лечения.

ОЦЕНКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

УЗКУ эффективна для увеличения контрастности поражения и, следовательно, для наведения при диагностических и терапевтических пункциях ОПП, когда они едва заметны на сонограмме без усиления.

Чрескожная абляция стала широко распространенным методом лечения неоперабельной опухоли печени, особенно ГЦК и метастазов рака прямой кишки. В этих случаях, оценка образований после лечения является важной, потому что обнаружение резидуальной, жизнеспособной опухолевой ткани, как правило, указывает на необходимость повторного лечения. КТ и МРТ, как правило, используются для оценки реакции на абляцию. Однако, недавнее исследование показало, что УЗКУ является столь же эффективным, как и КТ в выявлении остаточной или рецидивирующей опухоли после абляции. В некоторых учреждениях УЗКУ используется во время самой процедуры абляции, чтобы немедленно продемонстрировать ее эффективность. В других учреждениях УЗКУ используется через несколько дней после абляции (рис. 11) для раннего обнаружения остаточной опухоли и последующего планирования повторного лечения.

Рис. 11. Узлы ГЦК (стрелки), обработанные с помощью радиочастотной абляции. Поражение имеет интенсивное и однородное усиление (А, сканы получены через 14 секунд после инъекции контраста) до лечения. Постепенно оно становится полностью аваскулярным (В, сканы получены через 26 секунд после инъекции контраста) при УЗКУ исследовании, которое выполнено через 25 дней после чрескожной радиочастотной абляции.

УЗКУ является особенно эффективной для наведения при прицельной абляции остаточного или рецидивирующего опухолевого образования в некротических узлах.

УЗКУ оказалась полезным методом для ранней оценки терапевтического эффекта после внутриартериальной транскатетерной хемоэмболизации. КТ широко используется для оценки этих пациентов, но при этом необходим минимальный интервал от 15 до 20 дней, и могут возникать трудности из-за артефактов маслянистых контрастных веществ. Вместе с MРТ, УЗКУ является эффективной альтернативой.

Еще одним важным показанием для УЗКУ является последующее динамическое наблюдение за пациентами, которые перенесли системную химиотерапию стандартными препаратами. УЗКУ может быть особенно полезной при использовании препаратов, которые подавляют ангионеогенез опухоли. У этих больных антиангиогенные препараты, как ожидается, редуцируют кровоток в опухоли, что может быть выявлено при помощи УЗКУ, но не видно при базовой сонографии. Поражения, которые подвергали воздействию антиангиогенных препаратов, уменьшались в размере медленно. Но при УЗКУ можно продемонстрировать уменьшенную васкуляризацию уже через несколько дней после лечения, что позволяет провести раннюю дифференциацию между пациентами, которые отвечают на терапию, и которые нет.

ПОЧКА

УЗКУ почки является новым полем исследования для УКС. Микропузырьки могут быть введены без учета выделительной функции почек, а интенсивное усиление почечной паренхимы позволяет легко обнаружить гипоперфузируемые поражения, такие как инфаркты или кровоизлияния.

ПОЧЕЧНАЯ ИШЕМИЯ

Допплерография является методом первой линии в обнаружении дефектов почечной перфузии, но она имеет четкие ограничения из-за нечувствительности при низкой скорости и низкоамплитудных потоках. Выяснено, что УЗКУ является эффективной для отображения локальных дефектов перфузии почек в экспериментальных исследованиях. Недавние исследования показали диагностическую эффективность в обнаружении почечной ишемии, которая приближается к КТ с контрастированием. Кроме того, отличное пространственное разрешение УЗКУ позволяет эффективно дифференцировать почечную ишемию и острый корковый некроз, который проявляется как не усиленная область коры с сохранившейся васкуляризацией из зоны ворот почки (рис. 12).

Рис. 12. Острая почечная ишемия после тромбоэмболии у пациента с фибрилляцией предсердий. УЗКУ через тридцать три секунды после инъекции микропузырьков показывает не усиленную область клиновидный формы (*) в средней части почки. Маленькие, не усиленные области коры (наконечники стрелки) также определяются в верхнем полюсе почки, что согласуется с другими зонами коркового инфаркта.

Другое важное применение УЗКУ у пациентов с почечной ишемией – это дифференциальная диагностика между неперфузируемыми, инфарктными областями (необратимыми) и гипоперфузируемыми зонами паренхимы (обратимыми). Оба эти состояния проявляются при цветной допплерографии как области со слабым цветным сигналом, но только зоны инфаркта имеют слабое контрастное усиление после введения УКС.

ПЛОТНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧКИ И ПСЕВДООПУХОЛИ

После введения микропузырьков плотные опухоли почек проявляются в виде диффузного, гомогенного или гетерогенного усиления контрастности в начальной кортикомедулярной фазе, часто гиперваскуляризированные, и имеют переменное контрастное усиление в остальных фазах, как правило, подобно нормальной почечной паренхиме. Усиление ограничено твердыми жизнеспособными областями и исключает внутриопухолевые аваскулярные некротические, геморрагические или кистозные компоненты. Некоторые поражения, как правило, папиллярные или хромофобные опухоли, но также и метастазы и примерно 13% светлоклеточных карцином, усиливаются меньше, чем окружающая паренхима во всех сосудистых фазах (рис. 13).

Рис. 13. УЗКУ картина плотных опухолей почек (изогнутые стрелки). Изображения получены через 48 секунд (А) и 50 секунд (В) после инъекции микропузырьков, соответственно. (А) Светлоклеточная карцинома имеет картину интенсивного усиления и центральную некротическую область без усиления (стрелка). Усиление хромофобной опухоли (В) менее выражено, чем окружающая почечная паренхима.

В связи с тем, что усиление многих опухолей почек аналогично почечной паренхиме в большинстве сосудистых фаз, частота обнаружения малых опухолей вряд ли будет значительно улучшена при введении контраста.

Ascenti и др. предположили, что УЗКУ эффективно для визуализации псевдокапсулы опухоли, которая проявляется после инъекции микропузырьков как ободок усиления вблизи поражения, увеличивающийся в поздней фазе исследования.

Независимо от степени васкуляризации, сосудистый рисунок опухолей почек отличается от почечной паренхимы. Эта разница может быть полезной для дифференциальной диагностики нормальных вариантов от реальных очаговых поражений (рис. 14).

Рис. 14. Псевдоопухоль почки. Базовая ультрасонография (А) показывает округлое изображение в средней части почки (стрелки), что предполагает наличие опухоли почки. УЗКУ показывает характеристики усиления, идентичные другой части почечной паренхимы через 21 секунду (B) и 65 секунд (C) после инъекции микропузырьков, что подтверждает наличие псевдоопухоли.

Предварительные исследования показывают, что УЗКУ более чувствительна, чем КТ с контрастированием для обнаружения кровотока в гиповаскуляризированных поражениях. Tamai и др. продемонстрировали усиление в 5 гиповаскуляризированных опухолях почек с двусмысленным результатом при КТ с контрастированием.

УЗКУ имеет ограничения: глубина места поражения, перемещение газов кишечника, наличие кальцификации стенки и большой размер – все это препятствует полноценной оценке опухоли.

КИСТОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

Чувствительность УЗКУ в обнаружении кровотока в гиповаскуляризованных почечных поражениях позволяет провести адекватную дифференциальную диагностику между солидными опухолями и атипичными кистозными поражениями. УЗКУ позволяет охарактеризовать кистозные поражения почек, как доброкачественные или злокачественные с той же точностью, что и КТ с контрастированием (рис. 15).

Рис. 15. УЗКУ характеристика кистозных поражений почек (изогнутые стрелки) у 3-х различных пациентов. (А) Минимально осложненная доброкачественная киста характеризуется тонкой, усиленной стенкой (прямая стрелка) с правильными краями и тонкой перегородкой (наконечники стрел). (В) Неопределенное поражение почек, которое требует хирургического удаления из-за нескольких утолщенных неравномерных перегородок и толстой усиленной стенки. (С) Явная злокачественная кистозная опухоль с усиленной неправильной формы стенкой и вегетациями (*).

Quaia и др. проанализировали серию из 40 сложных кистозных почечных образований. Три радиолога получили общую диагностическую точность (80% -83%) при УЗКУ выше, чем КТ при определении злокачественности. В частности, УЗКУ была более чувствительной, чем КТ в выявлении усиления стенки кисты, перегородок и плотных компонентов. Park и др. оценили с помощью КТ и УЗКУ 31 патологоанатомически подтвержденное кистозное образование почек с использованием классификации Bosniak. Диагностический уровень точности УЗКУ и КТ для злокачественного поражения был 74% и 90%, соответственно. В 26% поражениях существовало различие в баллах классификации Bosniak, что были скорректировано при УЗКУ. Кроме того, для 6 поражений плотные компоненты были обнаружены при УЗКУ, но не с помощью КТ. Ascenti и др. провели перспективное сравнение 40 последовательных кистозных образований почек с помощью УЗКУ и КТ с использованием классификации Bosniak. Для УЗКУ и КТ межнаблюдательное согласование было высоким, и наблюдалось полное согласование между УЗКУ и КТ при дифференциальной диагностике хирургических и нехирургических кист.

УЗКУ должна быть использована для характеристики опухолей почек со сложной кистозной структурой при условии, что поражение может быть исследовано адекватно. КТ по-прежнему необходимо в целях определения стадии. Из-за своей доступности и отсутствия ионизирующего излучения УЗКУ хорошо подходит для последующего динамического наблюдения при нехирургическом случае поражения.

ПОЧЕЧНЫЕ ТРАВМЫ

После введения микропузырьков почечные повреждения выглядят как дефекты васкуляризации в хорошо кровоснабжаемой паренхиме (рис. 16).

Рис. 16. УЗКУ картина травм почек у 2 разных пациентов. Изображения получены через 73 секунды (A) и 57 секунд (В) после инъекции микропузырьков, соответственно. (А) Малый разрыв почечной паренхимы представлен как дефект перфузии, который прерывает почечный профиль (стрелки) с соответствующей периренальной гематомой (*). (В) Разрыв почечной кисты, проявляемой в виде овала и не усиленной зоны с хорошо определяемыми краями, которая сообщается с паранефральной гематомой (*).

К – почка; С – киста.

Прерывание почечного профиля согласуется с разрывом. Разрыв почечной артерии или тромбоз представлен в виде отсутствия перфузии паренхимы. Локальная экстравазация УКС предполагает активное кровотечение.

Хотя инъекции УКС улучшают чувствительность сонографии для идентификации почечной травмы, роль этого метода в клинической практике является спорной. Травма системы собирательных канальцев почек может быть пропущена при УЗКУ из-за отсутствия мочевой экскреции микропузырьков. Кроме того, тяжелая травма пациентов даже при стабильной гемодинамике, как правило, требует панорамной оценки с применением КТ всех органов брюшной полости. УЗКУ может заменить или интегрироваться в ультрасонографическое исследование при сортировке гемодинамически стабильных пациентов с незначительными травмами брюшной полости. Однако, Poletti и др. обнаружили, что даже в оптимальных условиях, травмы плотных органов могут быть пропущены. Опыт авторов соответствует результатам Valentino и его коллег, которые не пропустили ни одного значительного повреждения почек в их исследовании. Малые и невыраженные травмы могут быть иногда упущены из виду, особенно у пациентов с ожирением, и когда паранефральная гематома небольшая или отсутствует. УЗКУ могут быть использованы в последующей оценке почечных повреждений, которые ведутся консервативно, для того чтобы уменьшить частоту использования КТ.

ПОЧЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Почечные абсцессы отображаются эффективно после инъекции УКС, поскольку они не имеют внутриполостных сосудов, которые разрушаются или смещаются в результате процесса расплавления (рис. 17).

Рис. 17. Почечный абсцесс (*) представлен как округлое, гипоэхогенное поражение с тонким внутренним дебрисом (продукты деструкции), но при этом определяется слабое усиление через 84 секунды после инъекции контраста.

Фокальный острый пиелонефрит может улучшить свою визуализацию после инъекции микропузырьков, если почечные сосуды сдавлены при сопутствующем отеке, что выявляет гипоперфузируемые зоны. Mitterberger и др. оценивали проспективно 100 последовательных пациентов с клиническими симптомами, которые указывали на острый пиелонефрит и показали, что УЗКУ и КТ имеют почти одинаковую чувствительность и специфичность для обнаружения почечных изменений.

УЗКУ И ПОЧЕЧНАЯ АБЛЯЦИЯ

Радиочастотная абляция становится альтернативной терапией у больных с почечно-клеточной карциномой, которые не являются кандидатами на операцию. Предварительное исследование предполагает, что УЗКУ может быть полезным в обнаружении остаточной опухоли после удаления. Meloni и др. оценили с помощью УЗКУ и КТ или МРТ 29 пациентов с 30 опухолями почек до и после радиочастотной абляции. Они обнаружили, что при гиперваскулярных опухолях, точность УЗКУ в обнаружении локальных зон рецидива опухоли или прогрессии аналогична для КТ и МРТ.

ПЕРЕСАЖЕННАЯ ПОЧКА

Fischer и др. определили задержку в усилении почечной коры у пациентов с отторжением трансплантата. Этот вывод, однако, был также подтвержден у пациентов с большими паранефральными гематомами. Еще одно предварительное исследование показало, что при остром тубулярном некрозе кортикально/медуллярное соотношение почечного объема крови и среднее время прохождения были значительно ниже по сравнению с контрольной группой. Влияние на обнаружение подобных изменений гемодинамики в лечении этих пациентов с не функционирующей трансплантированной почкой не установлено.

СЕЛЕЗЕНКА

Некоторые УКС проявляют специфическое гепатолиенальное поглощение после их исчезновения из кровеносного бассейна. SonoVue – микропузырьки, которые наиболее широко используется в Европе. Они вызывают специфическое усиление селезенки (которое длится дольше, чем в кровеносном бассейне) и усиление печеночной фазы.

ЭКТОПИЧЕСКАЯ ТКАНЬ СЕЛЕЗЕНКИ

Несколько исследований показали, что УЗКУ эффективна для характеристики эктопической ткани селезенки. Дифференциальная диагностика между злокачественными и доброкачественными поражениями особенно проблематична, когда перитонеальный узел определяется у опухолевых больных, которые подверглись спленэктомии. SonoVue имеет свойства характеризовать ткань селезенки из-за его способности специфического поглощения селезенкой (рис. 18).

Рис. 18. Островок перитонеального спленоза (стрелки) у пациента с множественным эндокринным неопластическим синдромом, у которого в анамнезе спленэктомия после травмы. (А) Базовая ультрасонография показывает овальный, дольчатый узелок со неспецифическим проявлением. (B) После введения микропузырьков узелок, как правило, показывает картину поглощения микропузырьков в течение 240 секунд после инъекции.

Лимфатические узлы ворот селезенки, поражения надпочечников, опухоли хвоста поджелудочной железы, метастатические депозиты и другие поражения имеют пониженное усиление в конечной фазе.

ДЕФЕКТЫ ПЕРФУЗИИ СЕЛЕЗЕНКИ

При остром инфаркте селезенки УЗКУ точно демонстрирует форму и протяженность ишемической области, как зону со слабым накоплением контраста. УЗКУ эффективна тогда, когда инфаркт едва узнаваем на базовой ультрасонограмме, или когда он имитирует в очаговое поражение (рис. 19).

Рис. 19. Острый инфаркт селезенки в результате септической эмболии у пациента с инфекцией протеза аортального клапана и бактериальным эндокардитом. (А) На базовой ультрасонограмме не определяются аномалии паренхимы селезенки. (В) УЗКУ изображение, полученное через 30 секунд после инъекции микропузырьков, показывает большую, неперфузируемую область (*) с участием купола селезенки.

По данным Valentino и др. чувствительность УЗКУ для обнаружения повреждений селезенки приближается к 100%; а в соответствии с Poletti и др., однако, чувствительность ниже, и хирургические травмы селезенки могут быть пропущены. Травмы селезенки появляются как паренхиматозные участки со слабым контрастностированием. Разрывы проявляются, как гипоэхогенные полосы, линейные или разветвленные, перпендикулярные к капсуле селезенки, хотя рваные и ушибленные зоны и гематомы паренхимы проявляются как неоднородные гипоэхогенные области без эффекта опухоли или смещения сосудов (рис. 20).

Рис. 20. Гематома селезенки после тупой брюшной травмы представлена как неравномерная часть селезеночной паренхимы (*) с недостаточным накоплением контраста через 170 секунд после введения микропузырьков. Наконечники стрел указывают на акустические тени, которые создаются ребрами.

У пациентов с селезеночной травмой УЗКУ может также отображать данные, которые не проявляются при обычной визуализации на ультрасонограмме, в том числе дефекты перфузии и эктравазация контраста. Согласно опыту авторов, как неинвазивная методика у кровати больного и легко воспроизводимая техника, УЗКУ идеально подходит для последующего динамического наблюдения при консервативном лечении травм селезенки, особенно у молодых пациентов, так как это уменьшает количество КТ.

ЛОКАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Контрастные микропузырьки могут быть эффективны в определении тонкостенной кисты селезенки и в подтверждении отсутствия усиления в очаге поражения. Гемангиома может быть представлена в виде шаровидного усиления, так же как и в печени, или чаще с однородным, постоянным усилением. Большие поражения с кистозным/некротическим/тромботическим компонентом, однако, могут также иметь гетерогенное усиление. Гамартома селезенки проявляется с вариабельным усилением и часто неотличима от гемангиом или другой селезеночной патологии. Неравномерное периферическое усиление характерно для лимфомы, а само поражение проявляется как четкий дефект наполнения в поздней фазе. При метастазах в селезенке микропузырьки могут показать переменное периферическое усиление, при этом такие очаги проявляются как дефекты наполнения в окружении обычной паренхимы селезенки. Могут быть выявлены метастазы, которые не видимы на исходных ультрасонограммах, за счет увеличения их контрастности.

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

Наличие явной связи между ростом микроваскуляризации и раком простаты предполагает, что использование УЗКУ должно значительно улучшить обнаружение опухоли (рис. 21).

Рис. 21. Внешний вид рака простаты при УЗКУ. (А) Базовое трансректальное ультразвуковое исследование простаты не показывает локальных изменений в периферической части железы. (В) Через двадцать восемь секунд после инъекции микропузырьков выявлена гиперваскуляризированная зона в правой доле простаты (стрелки). При биопсии был найден рак.

Поскольку увеличенная плотность микрососудов коррелирует с метастатическим процессом и специфическим выживанием, рак, который выявлен с помощью техники визуализации с контрастным усилением, вероятно является более агрессивными. Несколько исследований показали улучшение частоты обнаружения клинически значимого рака простаты с использованием УЗКУ в качестве техники наведения для прицельной биопсии и обнаружения рака предстательной железы у пациентов с предыдущими отрицательными биопсиями, но с упорно растущим уровнем простат-специфического антигена (ПСА). Окончательная чувствительность техники, однако, является переменной величиной и, следовательно, УЗКУ не может быть рекомендована в настоящее время в качестве рутинной процедуры.

Предварительное исследование показывает, что УЗКУ также может быть эффективна при оценке гемодинамики простаты в ответ на терапевтическое лечение. У пациентов с раком простаты количественный анализ интенсивности сигнала после введения микропузырьков Levovist (Шеринг, Берлин, Германия) показал, что после гормонального лечения, уменьшение интенсивности сигнала коррелирует с изменениями среднего уровня ПСА. Назначение тадалафила, ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа для пациентов с доброкачественной гиперплазией привело к увеличению пика усиления и площади под кривой, которая отражает изменения в кровоснабжении предстательной железы.

НИЖНИЕ МОЧЕПОЛОВЫЕ ПУТИ

Были разработаны методы оценки везикоуретрального рефлюкса. После катетеризации мочевого пузыря последний заполняется физиологическим раствором до тех пор, пока у пациента появляется желание мочиться, а затем добавлялись УКС. Рефлюкс диагностируется тогда, когда микропузырьки обнаруживаются в мочеточнике или почечной лоханке. Корреляция с обычной цистоуретрографией и радионуклидными исследованиями хорошая.

УЗКУ позволяет оценить проходимость маточных труб без облучения пациента ионизирующей радиацией. После внутриматочной инъекции могут быть оценены проходимость через трубы и изливание в брюшную полость. При этом была показана хорошая корреляция с результатами обычных методов исследования.

Предварительные исследования показывают, что у пациентов с травмой мошонки УЗКУ помогает в оценке повреждения тканей яичек и идентификации разрыва белковой оболочки. Кроме того, УЗКУ улучшает оценку ишемических областей, перекрут яичка и абсцедирование. Гиповаскулярные опухоли яичек (нуждающиеся в удалении хирургически) могут быть отдифференцированы от полностью бессосудистых поражений, таких как сложные кисты, которые могут лечиться консервативно.

В визуализации полового члена УЗКУ эффективна в оценке врожденных аномалий, травм, ишемии, фиброза и выявления изоэхогенных метастазов. Методика также может быть использована для оценки проходимости шунтов у пациентов с ишемическим приапизмом, которые подверглись хирургическому шунтированию.

Новообразования мочевого пузыря имеют явное усиление в артериальной фазе, которое сохраняется в последующих фазах. УЗКУ может быть эффективна для обнаружения опухоли в дивертикуле и для дифференциальной диагностики гипомобильного тромба опухолевой ткани. В предварительном исследовании Caruso и др. выяснили, что УЗКУ позволяет отличать различные слои стенки мочевого пузыря и, таким образом, помогает дифференцировать поверхностные опухоли мочевого пузыря от тех, которые проникают в мышечный слой.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Koito и др. определили, что УЗКУ улучшает диагностику воспалительных заболеваний поджелудочной железы. Идентификация регионального некроза паренхимы (который появляется как аваскулярная область после инъекции УКС) является более надежной при УЗКУ, чем при базовой ультрасонографии. УЗКУ эффективна в дифференциальной диагностике воспалительных от опухолевых образований поджелудочной железы. Характеристики усиления, схожие с прилегающей паренхимой поджелудочной железы, являются признаками процесса воспалительного происхождения. Эти характеристики особенно полезны у пациентов с формированием опухолеподобного панкреатита, а также с аутоиммунным панкреатитом.

СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Протоковая аденокарцинома, как правило, гиповаскулярна во всех сосудистых фазах. В сравнении с серошкальной ультрасонографией, с помощью УЗКУ получается четкое отображение краев опухоли, и более эффективное определение величины и соотношения с перипанкреатическими сосудами (рис. 22А).

Большинство эндокринных опухолей имеют быстрое интенсивное усиление в ранних фазах за исключением некротических областей внутри самого поражения (рис. 22В).

Рис.22. Солидные опухоли поджелудочной железы у 2 разных пациентов. Изображения получены через 22 секунды (А) и 11 секунд (В) после инъекции микропузырьков, соответственно. (А) Протоковая аденокарцинома представлена как поражения со слабым усилением (*), инфильтрирует селезеночную артерию (изогнутая стрелка) и левую желудочную артерию (стрелка), просвет которой сужен. Опухоль также контактирует с печеночной артерией (прямая стрелка). (В) Гастринома представляет собой овальный узел (*) с интенсивным и однородным усилением.

Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли могут быть гиповаскулярными. Способность УЗКУ в визуализации васкуляризации эндокринной опухоли улучшает идентификацию и характеристику этих повреждений по сравнению с традиционной ультрасонографией и цветной допплерографией.

КИСТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Дифференциальная диагностика между серозной и муцинозной цистоаденомой поджелудочной железы имеет решающее значение, поскольку первая, как правило, доброкачественная, тогда как последняя должна быть удалена хирургическим путем. УЗКУ улучшает характеристику микрокистозной серозной цистоаденомы, представленной несколькими небольшими кистозными пространствами, которые разделены тонкими перегородками, с четко определенными краями и центральным рубцом. Менее характерны олигокистозные и макрокистозные типы серозной цистоаденомы, которые имеют характеристики, неотличимые от других макрокистозных опухолей поджелудочной железы.

У пациентов с внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью УЗКУ может позволить выявить внутрипротоковые папиллярные опухолевые вегетации. Однако, окончательный диагноз ставится путем выявления связи между опухолью и протоком поджелудочной железы, что затруднительно при традиционной ультрасонографии.

Псевдокисты слабо накапливают контраст и поэтому эффективно дифференцируются от кистозных опухолей.

ТОНКАЯ КИШКА

УЗКУ позволяет оценить кровеносные сосуды стенки кишки при болезни Крона. Наблюдаются различные типы усиления пораженной стенки кишки, в том числе отсутствие усиления, преимущественное усиление подслизистого слоя и усиление всей стенки (рис. 23).

Рис. 23. Болезнь Крона. (А) Базовая ультрасонография подвздошной кишки показывает утолщенную стенку кишки (наконечники стрелки) с послойным видом. (B) Через двадцать пять секунд после инъекции микропузырьков показано диффузное усиление контрастности всей стенки кишки. (С) слепая кишка.

Serra и др. выявили значительную корреляцию между различными моделями усиления и индексом активности болезни Крона (ИАБК). УЗКУ может помочь отличить воспалительные стенозы, которые значимо усиливаются и более чувствительны к консервативному лечению, от фиброзных стенозов, характеризирующихся бедной васкулярузацией. Кроме того, УЗКУ эффективна в дифференциальной диагностике абсцессов и флегмон, которые вызваны болезнью Крона, дивертикулита и аппендицита.

Предварительное исследование показывает, что УЗКУ можно использовать в мониторинге клинического течения болезни Крона. У пациентов с клинической и биохимической ремиссией, отсутствие усиления подтверждает стабильную ремиссию, в то время как усиление контрастности утолщенной стенки кишки предполагает более высокий риск рецидива и, следовательно, необходимость строгого наблюдения.

Quaia и др. попытались соотнести количественное усиление стенки кишки и ИАБК во время консервативного лечения болезни Крона. Они пришли к выводу, что количественная оценка васкуляризации стенки кишки при УЗКУ может быть полезным и простым способом оценки эффективности лечения. В предварительном исследовании Guidi и др. пытались сравнить количественно 8 пациентов с усилением стенки кишки после 3 доз моноклональных антител к TNF (Инфликсимаб) с предварительной оценкой, при этом выявив значительное снижение васкуляризации стенки кишки.

БРЮШНАЯ АОРТА

УЗКУ позволяет оценить несколько видов патологии аорты. У больных с расслоением брюшной аорты, истинный просвет можно отличить от ложного по задержке поступления в последний болюса микропузырьков. Диагностика аортокавального соустья улучшается, когда выявляется раннее синхронное, однородное усиление аорты и нижней полой вены. Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты является принятой альтернативой открытой хирургии. Наиболее частым осложнением этой процедуры является утечка, которая определяется как сохранение перипротезного кровотока в пределах выпячивания аневризмы, закрытого стентирующим протезом. Так как утечка является основной причиной увеличения и разрыва аневризмы после эндоваскулярного лечения, обязательным является строгое пожизненное наблюдение. КТ является процедурой выбора для визуализации и обнаружения происхождения перипротезной утечки, прилегающих сосудов и осложнений, связанных с эндолюминальным лечением аневризмы аорты. Большое количество клинических данных показывают, что использование УКС значительно улучшает способность ультрасонографии в обнаружении утечки, преодолевая ограничения, вызванные кальцификацией, эхосигналом от металлической части стента трансплантата и медленного кровотока. Iezzi и др. показали, что УЗКУ имеет чувствительность и отрицательную прогностическую ценность в обнаружении утечки, аналогичные КТ. Кроме того, как оказывается, УЗКУ более специфична, чем КТ в выявлении небольшой утечки с низким уровнем потока. На УЗКУ утечки проявляются как усиленная зона за пределами трансплантата, но в пределах выпячивания аневризмы (рис. 24).

Рис. 24. Утечка после эндоваскулярного лечения аневризмы аорты. Изображение получено через 45 секунд после инъекции контраста. Частичное заполнение выпячивания аневризмы (*) за трансплантатом (I, протезированные подвздошные артерии) через коллатеральный сосуд (изогнутая стрелка).

Задержка сканирования от 5 до 10 минут может улучшить обнаружение утечки при медленном кровотоке. Особое внимание должно быть уделено происхождению и идентификации приводящих и отводящих коллатеральных сосудов, которые могут быть идентифицированы на проксимальной и дистальной частями трансплантата, или снаружи боковой стенки аортального трансплантата (что может быть связано с коллатеральными артериальными ветвями, нарушением целостности трансплантата или его пористостью).

СОННАЯ АРТЕРИЯ

УКС были использованы для оценки части внутренней сонной артерии, которая расположена сразу же за пределами черепа, что трудно оценить обычными допплеровскими методами и для улучшения количественного определения стеноза внутренней сонной артерии. В частности, тяжелые стенозы могут быть дифференцированы от полной окклюзии. Кроме того, УЗКУ четко отображает атеросклеротические бляшки и реканализацию, которые могут быть не обнаружены на изображениях допплерографии из-за турбулентности, возмущения потока или медленного потока. Однако, с помощью современных систем сонные артерии эффективно оцениваются практически в любых ситуациях с помощью цветной допплерографии.

Возрастает интерес к применению УЗКУ для выявления и визуализации васкуляризации бляшки сонных артерий. Гистологические исследования показали, что воспаление бляшки, ангиогенез интимы, наличие адвентициальных ваза-вазорум и неоваскуляризация бляшки – сильные предикторы нестабильности атероматозных поражений сосудов головного мозга и коронарных сосудов. УЗКУ способна непосредственно визуализировать адвентициальные ваза-вазорум и неоваскуляризированные бляшки (рис. 25).

Рис. 25. УЗКУ сонной артерии у пациента, который страдал от острой церебральной ишемии на протяжении 3 дней. Нестенозирующая бляшка с гипоэхогенным усилением (наконечники стрел) выявлена в зоне начала внутренней сонной артерии через 38 секунд после введения контраста.

Усиление бляшки определяется у 80% симптоматических больных и 30% бессимптомных пациентов. Кроме того, интенсивность контрастного усиления значительно больше у симптоматических больных.

Giannoni и др. оценили с помощью УЗКУ сонные артерии у 77 пациентов перед сосудистой операцией. У всех 9 пациентов, перенесших неотложное хирургическое вмешательство в связи с острым неврологическим дефицитом с гемипарезом, УЗКУ показала усиление контрастности бляшки, в то же время эта картина наблюдалась только у 1 из 64 бессимптомных пациентов. На хирургических препаратах области контрастного усиления соответствовали зонам с повышенным количеством микрососудов при окрашивании на наличие сосудистого эндотелиального фактора роста.

МОЗГОВОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

УКС были использованы для увеличения эффективности транскраниального допплерографического исследования. Микропузырьки предполагают новый подход к изучению Вилизиевого круга, срединной венозной системы и фронтальной паренхимы. Не так давно были введены методы перфузии с низким МИ, что позволило обнаружить УКС в церебральной микроциркуляции. Высокая частота кадров может быть применена с отличным временным разрешением для болюсных кинетиков. Недостатком этого метода является ограничение глубины исследования из-за использования низкого МИ.

СУСТАВЫ

Раннее обнаружение паннуса и мониторинг синовиальной васкуляризации являются обязательными для соответствующего лечения пациентов с ревматоидным артритом. УЗКУ показала многообещающие результаты в исследованиях суставов руки, ноги, колена, и в последнее время крестцово-подвздошных сочленений. В частности, УЗКУ позволяет дифференцировать между синовиальным паннусом, который имеет перфузию и жидкость. Эта дифференциальная диагностика затруднительна при серошкальной ультрасонографии, поскольку оба состояния могут иметь от гипоэхогенной до гиперэхогенной структуры, и это клинически очень важно, так как присутствие паннуса является прогностическим критерием костных повреждений. УЗКУ может иметь значение для определения наличия эрозивных поражений, так как васкуляризированные эрозии являются признаком прогрессии активного заболевания. Наконец, микропузырьки могут быть полезными в выявлении гиперваскуляризации у пациента с незначительным или сомнительным объемом синовиальной пролиферации, что не определяется при обычной сонографии.

УЗКУ значительно эффективнее по сравнению с импульсной допплерографией и ультрасонографией в дифференциальной диагностике активного и неактивного синовита. Техника позволяет значительно улучшить измерение толщины активной синовиальной оболочки.

Объективный количественный анализ синовиальной васкуляризации представляется перспективным для оценки ответа на лечение. Однако, для оптимальной работы процедура получения изображений должна быть стандартизирована, а качество экспертизы зависит от мастерства радиолога и использования оптимального оборудования.

Лимфатический узел

После введения микропузырьков Rubaltelli и др. определили разные характеристики усиления при патологии лимфатических узлов. Реактивные лимфатические узлы вызывают диффузное интенсивное и однородное усиление. Узловые метастазы, как правило, менее васкуляризированны, чем обычная ткань узла, и проявляются как дефекты перфузии (рис. 26).

Рис. 26. Метастазы рака молочной железы в подмышечный лимфатический узел. (А) Базовая ультрасонография показывает лимфатический узел (наконечник стрелки) нормального размера, но асимметричной формы, что вызвано эксцентричной гипоэхогенной зоной (изогнутые стрелки). (Б) Через тридцать семь секунд после инъекции микропузырьков выявлено гипоэхогенное поражение (*)в этой зоне (изогнутые стрелки) в соответствии с метастатическим поражением. Диагноз был подтвержден при прицельной биопсии.

Лимфомы могут быть похожи на воспаление лимфатических узлов или иметь диффузное гетерогенное усиление контрастности с точечной картиной в ходе артериальной фазы. Хотя эти предварительные результаты являются перспективными, они требуют дальнейшего подтверждения.

Использование УЗКУ был предложено для того, чтобы определить сторожевой лимфатический узел при раке после интерстициальной инъекции УКС. Goldberg и его коллеги, которые использовали Sonazoid (Amersham, Бакингемшир, Великобритания), показали возможность проследить лимфатические сосуды от места инъекции до дренирующего сторожевого лимфатического узла, а также определить интранодальные метастазы (представленные, как перфузионные дефекты или в виде гетерогенного усиления). Предварительное клиническое исследование показало похожие результаты. Эти результаты обнадеживают, но в настоящее время они являются экспериментальными и их прикладное значение в основном продемонстрировано на животных. С помощью SonoVue Wang и др. в режиме реального времени получили картину лимфодренажа, и определили сторожевые лимфатические узлы у животных, но не смогли обнаружить метастазы в лимфатических сторожевых узлах.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Молочная железа была одним из первых органов, у которого было исследовано воздействие УКС. Первоначально УЗКУ была использована для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний. Контрастная цветная допплерография также была использована в сложных случаях дифференциальной диагностики между послеоперационным рубцом и рецидивом опухоли. Хотя некоторые исследования показывают, что введение микропузырьков улучшает способность ультрасонографии в дифференциальной диагностике доброкачественных поражений молочной железы от злокачественных, чувствительность и специфичность методики не являются достаточными для того, чтобы избежать биопсии. Таким образом, УЗКУ не имеет клинического значения для этой цели.

Допплеровская ультрасонография, даже с контрастными средствами, позволяет визуализировать кровеносные сосуды на уровне артериол и венул, но не выявляет кровоток через капиллярные ложа, которые могут быть исследованы с помощью контрастных специфических режимов. Используя эти методы Liu и др. показали, что выводы УЗКУ коррелируют с гистологическими особенностями опухоли молочной железы. В частности, усиливающиеся области соответствуют внутрипротоковой карциноме, инвазивному раку, внутрипротоковой папилломе, фиброаденоме с повышенной стромальной и эпителиальной клеточной гиперплазией, аденозу, богатому ацинарными и трубчатыми структурами или воспалительному клеточному инфильтрату. Не усиленные области соответствуют низкому количеству клеток, фиброзной реакции стромы, расширенным протокам, фиброзу или некрозу. Du и др. сопоставили картину усиления и параметров кривой времени интенсивности поражения молочной железы, полученные в режиме реального времени при УЗКУ, с плотностью микрососудов и выраженностью сосудистого эндотелиального фактора роста. Они выявили, что УЗКУ имеет потенциал в оценке плотности микрососудов для поражений молочной железы, но не позволяет провести дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными гиперваскуляризированными опухолями.

ПЕРСПЕКТИВЫ

Специфические микропузырьки являются одним из наиболее перспективных приложений в будущем, с несколькими диагностическими и терапевтическими точками приложения.

Вещества, связывающиеся с конкретной молекулой эндотелиальных маркеров ангиогенеза (такие как интегрин avb3, который избирательно экспрессируется на ангиогенном эндотелии) могут послужить основой для молекулярной визуализации опухолей и таргетной доставки лекарств. УЗКУ может быть особенно эффективна для изучения этих процессов из-за способности селективно присоединяться к необходимым сосудам с информацией о перфузии и объеме микроциркулярного русла. Специфические микропузырьки могут быть обнаружены после того, как циркулирующие микропузырьки исчезли после внутрисосудистой инъекции.

С помощью специфических микропузырьков может быть достигнута активация лейкоцитов, которые задействованы в эндотелии сосудов в зоне травмы или воспаления, путем неспецифического взаимодействия между клетками и микропузырьками. Более специфический метод визуализации воспаления заключается в выявлении молекул клеточной адгезии, которые экспрессированы на активированном эндотелии и участвуют в лейкоцитарном пополнении пула клеток.

Тромб-специфические (таргетные) микропузырьки были разработаны для улучшения диагностической точности ультрасонографии в обнаружении сосудистого или внутрисердечного тромбоза на моделях у животных. Помимо обнаружения тромбов эти микропузырьки испытывались, как дополнительная терапия для тромболизиса.

Специфические (таргетные) микропузырьки могут переносить в конкретные места биоактивные материалы, такие как лекарства или гены. Когда микропузырьки достигают места назначения, поступление внутрь клетки может происходить при участии процесса эндоцитоза для соединений с малой молекулярной массой, в то время как сонопорация (т.е., ультрасонографически индуцированное образование пор в мембранах клеток) является преобладающим механизмом для более крупных молекул и плазмид.

Большая проблема для сонопорации – это открытие гематоэнцефалического барьера в обратимом порядке.

Некоторые исследователи изучают ультрасонографию с контрастированием при генной терапии сердечнососудистых заболеваний с целью контроля гиперплазии интимы, восстановления функции сосудов или стимуляции ангиогенеза.

РЕЗЮМЕ

С появлением контрастных агентов в виде микропузырьков и методов специфического контрастирования, УЗКУ стала мощным дополнительным инструментом лучевой визуализации, в частности, для печени. Когда микропузырьки вводят внутривенно, чувствительность и специфичность ультрасонографии в оценке ОПП приближаются к КТ и МРТ, с преимуществами отсутствия излучения и низкой стоимости. Данные УЗКУ в основном повторяют известные результаты КT и МРТ, хотя УКС ведут себя по-разному. Функциональная (перфузионная) информация может быть получена в дополнение к морфологической информации, и при этом зачастую отпадает необходимость в дальнейшем обследовании. Тем не менее, УЗКУ требует опыта и адекватного ультразвукового оборудования. Кроме того, субъекты и органы, непригодные для ультрасонографии, также не подходят и для УЗКУ. Методика не является панорамным методом визуализации и, следовательно, не может быть заменой для всестороннего изучения всего тела, как при КТ, МРТ или ПЭТ. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE .

До недавнего времени ультразвуковой метод по сравнению с томографическими исследованиями органов считался недостаточно точным и отчасти субъективным. Современное УЗИ почек с контрастным веществом не уступает по информативности магнитно-резонансной терапии. Методика получила название УЗКУ – ультразвук с контрастным усилением.

Международное название метода – CEUS (Contrast Enhanced Ultra Sound – контрастом усиленный ультразвук), он изобретен в США, но уже доступен в клиниках России. Сам контраст резко отличается от тех веществ, которые применяются при рентгенографии, КТ и МРТ и абсолютно безвреден для организма.

Суть процедуры

Для контрастной диагностики методом рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии используются препараты, содержащие йод или радиоизотопы – вещества, которые «улавливает» лучевой сканер. Сонографический метод (УЗИ) в принципе отличается тем, что для ультразвуковых волн не имеет значения химический состав или радиоактивность, а только лишь плотность тканей, их способность отражать или поглощать звуковые волны.

Наименее плотными являются газы – обычный воздух и любой газ, они не отражают волн, а поглощают их, на экране образуются черные участки, напоминающие дыры. Именно поэтому газы являются лучшим контрастом для УЗИ. Сам воздух вводить в полости, а тем более, в сосуды опасно. Поэтому и были изобретены воздушные суспензии из пузырьков газа диаметром 2 мкм (0,002 мм), которые легко проникают в капилляры, через их стенки и выводятся из организма, не вызывая воздушной эмболии (закупорки сосудов).

Во время проведения УЗИ почек и других органов с таким контрастом образуется черный воздушный ободок вокруг патологических объектов, делает их изображение максимально четким, позволяет точно определить расположение, форму, размеры и структуру.

Показания и противопоказания к УЗИ почек с контрастом

Диапазон показаний к контрастной эхографии – УЗИ почек очень широк, исследование назначается в следующих случаях:

В принципе, всю перечисленную патологию выявляет традиционное УЗИ, но в случае необходимости получения более точных данных его делают с контрастированием.

Противопоказаний метод ультразвуковой диагностики как таковой для взрослых и для детей не имеет. Но контрастное исследование УЗИ не проводят в следующих случаях:

• при острой сосудистой патологии – инфаркте, инсульте;
• больным с сердечной декомпенсацией;
• при нарушении мозгового кровообращения;
• при высоком артериальном давлении;
• в случае патологии легких с дыхательной недостаточностью;
• больным с выраженном нарушении функции печени, почек;
• беременным и кормящим грудью женщинам;
• детям до 18 лет.

Препятствием является также возможная непереносимость контраста, которая случается редко. Существуют различные варианты состава, в которые добавляют определенные вещества для лучшего вспенивания пузырьков газа – фосфолипиды, протеины, углеводы — сахарозу, галактозу. В случае непереносимости галактозы или тяжелых форм диабета пациенту подбирают УКС (ультразвуковое контрастное средство) другого типа.

Подготовка к процедуре

Как и обычное ультразвуковое исследование, процедура с контрастным усилением требует аналогичной подготовки, целью которой является исключить наложение дополнительных теней содержимого желудка, кишечника – жидкости, воздуха, они могут стать помехой визуализации.

За 2-3 дня до исследования назначают щадящую диету для устранения зашлакованности и вздутие кишечника. Из меню исключают острую, жареную, жирную пищу, молоко, бобовые, сырые овощи и фрукты, газированные и алкогольные напитки.

В течение 2 суток перед процедурой рекомендуются кишечные сорбенты для устранения метеоризма, скопления газов в кишечнике – активированный уголь, полисорб, смекту. Накануне вечером рекомендован легкий ужин, на ночь и утром не позднее, чем за час до процедуры – очистительная клизма.

Удобным и эффективным средством очищения являются разовые микроклизмы «микролакс» . Достаточно утром за 30-40 минут до исследования ввести содержимое 2-3 тюбиков для взрослых или 1 тубы для детей. Опорожнения наступает через 10 минут и, как правило, спустя полчаса кишечник полностью очищается.

В зависимости от того, какой будет использован препарат, врач может не назначать особую диету перед исследованием. При высокой степени контрастирования содержимое кишечника в ряде случаев не является особой помехой.

Ход процедуры

По всем правилам исследования сначала врач подбирает для пациента наиболее подходящий контраст, с учетом состояния здоровья, проводится предварительная проба. Выбранное вещество (эхоген, имагент, оптизон, дефинити и другие аналоги) вводится пациенту, лежащему на кушетке, внутривенно в количестве 2 мл.

После введения приступают к сканированию. Кожу обследуемой области смазывают специальным гелем для лучшего скольжения датчика и большего контакта. Врач прикладывает его в различные точки живота, поясничной области, спины, поворачивая пациента набок, на спину, просит его сделать глубокий вдох, выдох, иногда необходимым бывает осмотр в положении стоя.

Волновая информация, получаемая датчиком от почек, передается в систему цифрового анализа аппарата со специальными программами, результат обработки трансформируется в изображение на мониторе.

Процедура абсолютно не связана с какими-либо неприятными ощущениями или повреждением кожных покровов. Ее продолжительность составляет в среднем от 20 до 40 минут.

Преимущества и недостатки метода

Преимущество контрастного метода УЗИ почек заключается в более широких диагностических возможностях и в меньших ограничениях для пациентов по сравнению с томографическим контрастным исследованием. Он позволяет не только визуализировать паренхиму почек и полостную систему, выявлять в них патологические образования – камни, кисты, опухоли, участки некроза, склероза, но также оценить почечный кровоток.

Недостатком является пока еще довольно высокая цена, обусловленная инновационными аппаратурой и программным обеспечением, а также высокая стоимость самих контрастных препаратов. Они производятся в США, Канаде, Японии, странах Европы. В аптечной сети отпускаются по рецепту врача. Например, препарат Соновью (SonoVue), выпускаемый в Европе и некоторых странах Азии стоит от 11000 до 13000 рублей, а контрасты американского и японского производства стоят дороже.

Полезное видео

Об особенностях процедуры можно узнать из этого видео.

Побочные действия процедуры с контрастом

Судя по публикациям специалистов в области контрастного УЗИ, нежелательные явления со стороны препаратов встречаются лишь в единичных случаях. В целом они не являются токсичными или аллергенными.

С другой стороны, осложнения могут появиться при несоблюдении противопоказаний, и проявляться такими синдромами:

За короткий период использования методики отечественная медицина еще не накопила достаточно опыта, лишь изучены результаты ближайшего времени, и в целом специалисты дают ей положительную оценку.

Ультразвуковое исследование ежедневно проводится большому числу пациентов с патологиями пищеварительной, сердечно-сосудистой, эндокринной, мочевыделительной и репродуктивной систем. При этом технология проведения диагностики не стоит на месте.

Постоянно улучшается качество датчиков и анализирующей системы, используется доплер-эффект для визуализации сосудов. Новые аппараты также способны создавать объемные модели исследуемых органов. В последние годы все чаще пациентам предлагают УЗИ с введением контрастного вещества. Но в чем отличие этой методики? Какие существенные преимущества она имеет?

Что это такое?

Первые эксперименты с использованием контраста для УЗИ начались в 1960-е годы. Исследователи были вдохновлены активным применением препаратов бария в рентгенологической диагностике, что позволило значительно повысить ее информативность.

Долгое время эти эксперименты не выходили за пределы лабораторий, и только в начале 90-х годов на рынке появился первый контраст «Эховист» , который существенно усиливал эхографическую картину матки у женщин.

Принципиально этот вид диагностики не отличается от обычного ультразвукового исследования. Однако, для усиления четкости между различными слоями тканей пациента вводится специальное вещество, которые содержит микроскопические пузырьки газа.

Это существенно изменяет эхогенность сосудов и тканей отдельных органов. Поэтому сигналы, которые улавливает датчик, достаточно сильно отличается от обычного режима. Для его обработки необходимо специальное оборудование с программным обеспечением.

Сегодня в качестве контраста в России используются две группы медикаментов: на основе галактозы («Эховист-200», «Левовист») и гексафторида серы («Соновью»). Они выпускаются в форме флаконов, которые содержат порошок. Отдельно в комплекте идет шприц или флакон с растворителем (физиологическим раствором).

Особенности процедуры

Исследование проводят в обычном кабинете ультразвукового исследования (в поликлинике или больнице). В указанное время пациент приходит, снимает верхнюю одежду и ложится на кушетку.

Процедуру начинают с ультразвуковой диагностики в обычном режиме. Она проводится, чтобы собрать предварительную информацию о состоянии органов. Если нужно, то диагностика дополняется режимом доплера, чтобы проверить кровоснабжение и сосуды.

После окончания стандартной УЗИ врач или медсестра готовит препарат для контрастирования (согласно инструкции). После приготовления раствора его нужно обязательно взболтать для равномерного распределения микропузырьков. Затем необходимо поставить внутривенный катетер в области локтевой ямки. В зависимости от препарата существует два типа введения медикамента:

1. Быстрое однократное введение контраста. В этом случае его разбавляют в 5-10 мл физиологического раствора и за несколько секунд быстро вводят через катетер. Это обеспечивает хорошее распределение в сосудах печени.
2. Медленное введение с помощью инфузомата. Используется специальный прибор, который с постоянной скоростью (ее можно регулировать) вводит контраст в вену. Через 2-3 минуты достигается необходимая концентрация препарата в крови, и можно начинать диагностическое обследование.

При проведении исследования нужно учитывать тот факт, что контраст достаточно быстро распадается в организме (в зависимости от его типа – от 5 до 15 минут).

Наибольшую информативность ультразвуковое исследование с контрастированием имеет для органов брюшной полости. Его используют для диагностирования патологий:

• печени;
• селезенки;
• поджелудочной железы;
• желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
• лимфатических узлов брюшины;
• желудка;
• тонкого или толстого кишечника;
• брюшного отдела аорты и ее ветвей;
• системы портальной вены печени.

Что позволяет диагностировать?

Проведение этого метода диагностики позволяет повысить информативность ультразвукового обследования. Различные образования (опухоли, кисты, воспаленные ткани) по-разному накопляют контраст, что облегчает их дифференциацию.

Еще один метод ультразвуковой диагностики, который позволяет более точно распознать многие заболевания –

При какой симптоматике назначают?

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с контрастированием назначают при возникновении у пациента следующих симптомов:

• боли в различных областях живота (в верхней половине, под правим ребром, вокруг пупка);
• изменения консистенции кала, склонности к запорам или поносам, появлении непереваренных частиц пищевых продуктов;
• тошноты или рвоты после приема пищи;
• уменьшения аппетита или резкого изменения предпочтений в питании;
• появления желтого цвета или выраженной бледности кожи и слизистых покровов;
• обнаружении в кале примесей крови (визуально или при проведении анализа кала);
• ощущения быстрого наполнения желудка;
• уменьшения массы тела;
• увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов;
• изжоге или ощущения жжения за грудиной.

Расскажет о 10 действенных народных рецептах лечения гастрита, которые помогут избавиться от боли в желудке.

Обратите внимание

Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости показана, если есть лабораторные признаки нарушения функции печени (повышение уровня билирубина, ферментов) или поджелудочной железы (рост концентрации диастазы или амилазы).

Какие заболевания желудка помогает выявить?

Методика использования контраста эффективна для обнаружения различного рода воспалительных, онкологических и дегенеративных патологий:

Орган	Заболевание, которое можно обнаружить с помощью УЗИ с контрастом
Печень	Гемангиома, аденома, аденокарцинома печени, метастазы опухолей с других локализаций, кисты, абсцесс, цирроз, хронический гепатит, гипертензия в системе портальной вены
Поджелудочная железа	Хронический панкреатит, аденома, рак, врожденные аномалии развития, кисты
Селезенка	Метастазы опухолей других органов, травматическое и хирургическое повреждение селезенки, острый инфаркт (эмболия селезеночной артерии), добавочные доли
Тонкая и толстая кишка	Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит
Брюшной отдел аорты	Аномалии расположения, строения и отхождения артерий, аневризма, дефекты проведенного эндоваскулярного вмешательства (недостаточность трансплантата), тромботические процессы
Лимфатические узлы	Метастазы злокачественных опухолей любой локализации, гематологические патологии (лимфома, лейкоз)
Желудок
Желчный пузырь и желчевыводящие протоки	Желчнокаменная болезнь

Преимущества и недостатки метода

Хотя этот метод обследования не очень сильно распространен в России, он имеет ряд существенных преимуществ перед «классическим» УЗИ и другими способами визуализации:

1. Высокая информативность. К сожалению УЗИ не позволяет обнаружить значительную часть патологий пищеварительного тракта (особенно если речь идет о новообразованиях на ранней стадии). Использование контраста позволяет визуализировать даже небольшие злокачественные процессы (размером до 1 см), найти метастазы в лимфатических узлах или других органах.
2. Возможность качественной визуализации сосудов. Контрастирование служит хорошим дополнением к режиму доплера. Оно позволяет показать нарушение кровоснабжения, развитие тромботических или тромбоэмболических процессов, а также обнаружить внутреннее кровотечение.

Но одновременно исследование имеет и свои недостатки:

1. Необходимость высокой квалификации врача. После введения контраста создается краткосрочное «окно», во время которого специалист должен обследовать интересующий его орган. Это требует подготовки и опыта проведения исследования.
2. Принцип «одно введения препарата – один орган» .
3. Более низкая информативность, нежели у КТ или МРТ. Проведение томографии органов брюшной полости остается более точным, а также обхватывает большое количество анатомических структур, которые врач может осмотреть за 1 сеанс диагностики.
4. Низкая доступность. УЗИ с использованием контраста проводится только в больших диагностических центрах или больницах. При этом стоимость диагностики превышает даже КТ и МРТ.
5. Невозможность окончательной постановки диагноза рака. После обнаружения опухоли все равно приходится делать биопсию с цитологическим исследованием.

Вредно ли?

Контраст, который используется для проведения обследования, отличается от аналогов при магниторезонансной или компьютерной томографии. Современные контрасты для УЗИ желудка не содержат йод, барий или другие элементы, введение которых приводит к развитию осложнений (со стороны почек, сердечно-сосудистой или нервной систем).

Также препараты, которые используют для контрастирования, не имеют лучевой нагрузки на организм, и поэтому обследование можно проводить или лактации (с осторожностью). Они не могут повредить почки или печень, поскольку не вступают в процессы метаболизма и имеют краткий период распада.

Единственным противопоказанием к обследованию является индивидуальная непереносимость препарата. Отложить диагностическое мероприятие также рекомендуют при выраженной сердечной декомпенсации.

Среди возможных побочных эффектов необходимо выделить:

• ощущение жжение в месте введения препарата;
• аллергические реакции;
• тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений);
• нарастание одышки (при сердечной недостаточности);
• колебание артериального давления;
• ощущение онемения или покалывания различной локализации.

Подготовка

Для проведения УЗИ с контрастированием необходима подготовка (в том числе и в питании), которая ничем не отличается от таковой перед обычным ультразвуковым обследованием органов брюшной полости. Если кратко, то она состоит из нескольких пунктов:

1. При наличии запоров или метеоризма за несколько дней назначается специальная диета , из которой убирают все продукты, которые могут способствовать газообразованию или застою каловых масс.
2. Также при метеоризме то в день исследования принимают сорбенты и препарат симетикона («Эспумизан»). Все раннее назначенные лекарства пьют в обычном режиме.
3. На УЗИ приходят на «голодный» желудок, поэтому в день диагностики пациент ничего не ест .

При родителям следует внимательно следить за его питанием.

Стоимость

В России практиковать этот метод диагностики начали в начале 2010-х годов. Поэтому исследование проводят только в медицинских центрах нескольких наибольших городов.

Соимость процедуры:

• В Москве ультразвуковое обследование с контрастом проводят в нескольких частных и государственных клиниках. Его цена – 4500-11000 рублей.
• В Санкт-Петербурге пионером проведения УЗИ с контрастированием является Национальный медицинский центр онкологии им. Н.Н. Петрова. Цена обследования одного органа составляет 4400 (если это печень или почка) или 6600 рублей.
• В Новосибирске обследование проводят в частном медицинском центре Albamed. Цена диагностики одного органа – 5500 рублей.

Заключение

Ультразвуковое исследование с использованием контраста делает диагностику значительно более информативной. Наибольшую чувствительность методика имеет для диагностики патологий печени, селезенки, поджелудочной железы и брюшного отдела аорты.

Она позволяет обнаружить изменения ткани, полости и опухоли даже небольшого размера. Но процедура остается дорогой, проводится только в нескольких медицинских центрах и по своей информативности уступает КТ или МРТ.

А был ли у Вас опыт прохождения УЗИ с контрастированием? Насколько информативной оказалось эта диагностическая методика? Поделитесь своими впечатлениями с другими нашими читателями.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Ультразвуковое контрастное исследование (УКИ) является весьма эффективным в выявлении и характеристике локальных поражений печени (ЛПП), а также для мониторинга абляционной терапии.

Ультразвуковые контрастные вещества (УКВ) являются чистыми внутрисосудистыми индикаторами с отличным профилем безопасности, которые идеально подходят для оценки изменений перфузии.

Ограничения включают в себя плохое проникновение и нелинейное распространение артефактов.

ВВЕДЕНИЕ

По оценкам ежегодно у 782,000 пациентов диагностируется первичный рак печени и 746,000 смертельных исходов от него. Печень также является вторым наиболее распространенным местом для метастазирования, и значительно больше пациентов страдают от метастазов в печень, чем от первичного рака.

Ультразвук является наиболее часто используемым методом визуализации печени. Это недорогой, портативный, неионизирующий метод, который имеет отличный профиль безопасности. Традиционная сонография в оттенках серого и цветная допплерография все же имеют характерные ограничения. Во-первых, обнаружение ЛПП осложняется наличием аналогичной эхогенности очага поражения и окружающей паренхимы печени. Во-вторых, точная характеристика ЛПП является проблематичной при различных патологических поражениях, которые имеют особенности наложения или недискретной картины при серошкальном отображении. И, в-третьих, хотя цветная и спектральная допплерография позволяет визуализировать основные динамические характеристики кровотока, она не может определять микрососудистые поражения или качественные показатели усиления.

Появление УКВ улучшило характеристику новообразований печени путем сравнения изменения динамики накопления препарата очагом поражения с соседней паренхимой печени. Кроме того, способность провести оценку ЛПП в реальном времени во всех сосудистых фазах наделяет УКИ временным разрешением, которое превосходит большинство других методов визуализации. УКИ является весьма полезным методом дифференциальной диагностики ЛПП с точностью от 92% до 95%, по данным литературы. Его использование уменьшило частоту проведения дальнейшего исследования или биопсии.

В 2012 году Всемирная федерация по ультразвуку в медицине и биологии (WFUMB) и Европейская федерация общества по ультразвуку в медицине и биологии (EFSUMB) совместно с Азиатской федерацией общества по ультразвуку в медицине и биологии, Американским институтом ультразвука в медицине, Австралоазиатским обществом ультразвука в медицине и Международным обществом контрастного ультразвука опубликовала ряд руководящих принципов для того, чтобы стандартизировать использование УКИ при диагностических исследованиях печени.

Эта обзорная статья охватывает все технические особенности проведения УКИ, УКВ при оценке характерных новообразований печени и их использование при абляционной терапии, ограничения техники, подводные камни и перспективы на будущее.

ЧАСТЬ 1: ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Физические свойства

УКВ содержат газовые пузырьки, которые называются микропузырьками. Большая часть УКВ, которые используются в клинической практике в настоящее время, принадлежат второму поколению. Типичное второе поколение микропузырьков имеет стабильную внешнюю оболочку из тонкого (10-200 нм) биосовместимого материала (например, фосфолипиды) и внутреннее ядро гидрофобного газа (например, перфторуглерод, гексафторид серы или азот), который имеет высокомолекулярный вес, снижает растворимость и способность к диффузии. Эти свойства повышают устойчивость к артериальному давлению, что предотвращает растворение микропузырьков в кровотоке.

Микропузырьки приблизительно от 3 до 5 мкм в диаметре, что немного меньше, чем клетки красной крови человека, но гораздо больше, чем молекулы контрастных веществ для КТ и магнитно-резонансной томографиии (МРТ). Они остаются в кровеносном бассейне, потому что не могут проникать через сосудистый эндотелий в интерстиций. При этом они остаются достаточно маленькими для того, чтобы переходить в микроциркуляторное русло легочных капилляров для безопасной экскреции. Газовая составляющая УКВ экспирируется легкими примерно через 10-15 минут, в то время как оболочка либо разрушается в печени, либо экскретируется почками.

Большинство УКВ постепенно выводится из кровеносного бассейна после пятой минуты. Исключением является Sonazoid (Daiichi Sankyo, GE Токио, Токио, Япония), который остается в печени человека в течение нескольких часов. Это объясняется тем, что микропузырьки Sonazoid фагоцитируются купферовскими клетками, после того они очищаются из пула крови. Sonazoid, таким образом, сравнивается с суперпарамагнитными веществами на основе оксида железа, которые используются для МРТ визуализации печени. Это единственный коммерчески доступный УКВ с эффективной постваскулярной фазой.

Взаимодействие микропузырьков с ультразвуком

Несмотря на то, что микропузырьки увеличивают обратное рассеивание ультразвуковых лучей и вызывают высокоэхогенный сигнал, для эффективного контрастного изображения требуются колеблющиеся микросферы.

Природные резонансные частоты микропузырьков (при которых они производят максимальные колебания) находятся между 3 и 5 МГц. Это совпадает с частотами, которые мы используем для визуализации органов брюшной полости. При воздействии ультразвуковой волны с низким акустическим давлением, микропузырьки объемно расширяются и сжимаются контролируемым образом, и подвергаются стабильной кавитации. При высоком акустическом давлении микропузырьки достигают нестабильного размера и разрушаются, подвергаясь инерциальной кавитации (рис. 1).

Колеблющиеся микропузырьки производят асимметричные, нелинейные сигналы. Ткани человека отражают в значительной степени линейные сигналы с минимальным количеством нелинейных сигналов с низким акустическим давлением. Гармоники, возникающие из нелинейных сигналов от колеблющихся микропузырьков, обрабатываются специализированным программным обеспечением для контрастной ультрасонографии для получения изображения, которое отображает исключительно эхосигнал микропузырьков.

Рис. 1. Колебания микропузырьков. (А) Стабильная кавитация при низком акустическом давлении. (B) Инерционная кавитация при высоком акустическом давлении.

Коммерчески разрешенные УКВ

SonoVue (Бракко SpA, Милан, Италия) состоит из газа гексафторида серы, который содержится в пределах фосфолипидной оболочки. Это УКВ в настоящее время одобрено для использования в Европе, Китае, Корее, Гонконге, Сингапуре, Индии, Новой Зеландии и Бразилии.

Sonazoid состоит из перфторбутана в фосфолипидной оболочке. Это УКВ лицензировано для использования в Японии и Южной Корее.

Definity/Luminity (Lantheus Medical, Billerica, Массачусетс) состоит из перфлутрена в липидной оболочке. Оно лицензировано в Канаде, Мексике, Израиле, Новой Зеландии, Индии, Австралии, Корее, Сингапуре и Объединенных Арабских Эмиратах.

Optison (GE Healthcare, Принстон, Нью-Джерси) состоит из сывороточного альбумина человека с перфлутреновым ядром. В настоящее время проходят испытания для визуализации печени.

Levovist (Bayer AG, Schering AG, Берлин, Германия) состоит из галактозы, пальмитиновой кислоты и воздуха. Это первое поколение УКВ, которое было одобрено для визуализации печени. Это УКВ в настоящее время не доступно, хотя его производство возобновила Япония.

На сегодняшний день не существует УКВ, которые были бы одобрены комиссией по надзору за пищевыми продуктами и медикаментами США (FDA) для оценки патологии брюшной полости. Optison и Definity были одобрены FDA только для визуализации сердца и могут быть использованы юридически не по прямому показанию для визуализации органов брюшной полости.

Фазы усиления

Нормальная печень имеет двойное кровоснабжение, и примерно одна треть идет от печеночной артерии и две трети от портальной вены. Сосудистые фазы при УКИ печени схожи с КТ и МРТ, прогрессируя от артериальной до портовенозной фазы, и заканчиваются поздней (отсроченной) фазой. Усиление рисунка ЛПП на протяжении всей сосудистой фазы имеет решающее значение для их идентификации.

Артериальная фаза начинается с попадания УКВ в печеночную артерию. В зависимости от циркуляторного статуса это, как правило, происходит от 10 до 20 секунды после инъекции УКВ. Портовенозная фаза начинается тогда, когда УКВ попадает в основную портальную вену, и это происходит примерно от 30 до 45 секунды. Артериальная и портовенозная фазы перекрываются, потому что последняя длится до 45 секунд. Поздняя фаза начинается после 120 секунд и длится до исчезновения микропузырьков из циркуляторного русла, примерно от 4 до 6 минут. Дополнительная постваскулярная фаза описывается для препарата Sonazoid, которая начинается через 10 минут после инъекции и длится до часа или дольше (Таблица 1).

Таблица 1.

Показано начало сосудистых фаз и их длительность.

Сосудистая фаза

Артериальная фаза

Портовенозная фаза

Поздняя фаза

Постваскулярная/купферовская фаза

Побочные эффекты и противопоказания

УКВ имеют значительно лучший профиль безопасности по сравнению с контрастными веществами для КТ или МРТ, с гораздо меньшей частотой аллергических и анафилактических реакций. Они не обладают нефротоксичностью или гепатотоксичностью. Наиболее распространенные побочные эффекты включают: головокружение, тошноту/рвоту, зуд (все эти эффекты обычно являются незначительными и преходящими). Некоторые пациенты могут иметь умеренную гипотензию, хотя это, скорее всего, вазовагальный ответ. Единственным противопоказанием для Sonazoid является аллергия на яйца. Другими противопоказаниями, кроме известной гиперчувствительности к гексафториду серы (SonoVue) и перфлутрену (Definity), также являются: ухудшение застойной сердечной недостаточности у пациентов, острый коронарный синдром, тяжелая легочная гипертензия, острый респираторный дистресс синдром и наличие у пациентов сердечных шунтов. Серьезные некритические побочные реакции на УКВ у пациентов с сердечными шунтами редки и встречаются примерно у 0,01% – 0,03% больных, большинство из которых анафилактоидные по природе. Не существует связи между использованием УКВ и увеличением риска смерти среди пациентов.

При введении УКВ должно быть доступно реанимационное оборудование и обученный персонал для ликвидации неблагоприятных осложнений, в том числе острой анафилаксии. После инъекции УКВ пациенты должны наблюдаться как минимум в течение 30 минут перед выпиской.

УКВ не лицензированы для использования у педиатрических больных, хотя они широко назначаются по прямым показаниям у детей. Сообщается о единичных побочных эффектах без серьезных осложнений или смертельных исходов. Существуют данные об использовании УКВ в течение беременности или во время кормления грудью.

ОБОРУДОВАНИЕ

Изображение с низким механическим индексом (МИ) ультразвуковой системы является приближенным выражением акустического давления, передаваемого ультразвукового пучка. Чтобы свести к минимуму разрушение микропузырьков и продлить их наличие в крови, необходим низкий МИ изображения. Низкий МИ также уменьшает количество нелинейных гармонических сигналов, которые возникают в мягких тканях.

Хотя недостаточная акустическая мощность и дает слабый обратный сигнал, технологические достижения позволяют получать изображения хорошего качества при низком МИ. Это достигается за счет использования короткой последовательности импульсов, которые модулируются по амплитуде, фазе, или комбинацией обоих. Настройки МИ меньше или равны 0,3, как правило, рекомендуются для визуализации при УКИ. Оптимальные параметры визуализации различаются между производителями устройств и могут быть намного ниже.

Режим визуализации

Изображения УКИ рассматриваются с помощью режимов side-by-side или наложения ультразвуковых изображений в контрастном режиме. Автор использует вид двойного экрана, который разделяет дисплей на настроенный контрастный режим и изображение в B-режиме с низким МИ. На последнее изображение в контрастном режиме накладывается картина в B-режиме.

В-режим изображения имеет важное значение для анатомического определения структур. Кроме того, линейные отражения от биопсийной иглы или абляционного зонда (которые используются при инвазивных процедурах) не могут быть отображены только в контрастном режиме, что делает параллельную визуализацию необходимой для инструментального наведения.

Программы для анализа и количественного подсчета

Разработаны специальные программы для количественного определения перфузионных параметров и с целью объективной идентификации ЛПП путем синхронного анализа изображений при сканировании или при постпроцедурной оценке. Большинство современных продуктов программного обеспечения позволяют получить кинопетлю хорошего качества путем включения компенсации движения и/или дыхания. Примеры коммерчески доступных продуктов включают: SonoLiver (Tomtec Imaging Systems, Унтершлайсхайм, Германия), VueBox (Bracco Suisse SA-Software Applications, Женева Швейцария) и QLAB (Philips, Ботелл, Вашингтон).

При использовании таких программ картины усиления могут быть количественно оценены в виде временных кривых интенсивности, путем выбора поля зрения в пределах поражения. Это позволяет проводить сравнение с соседней паренхимой печени и интервальный мониторинг наблюдения за изменениями перфузии. При включении параметрического анализа изображений, картина динамического усиления поражения может быть объективно визуализирована, что увеличивает точность диагностики (Рис. 2).

Рис. 2. Параметрическая визуализация УКИ. Динамический сосудистый рисунок в пределах поражения отображается в цвете и может быть сравнен с прилагаемой цветовой шкалой.

ПОРЯДОК ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение ультразвуковых контрастных веществ

Микропузырьки должны быть приготовлены согласно методическим рекомендациям производителя. УКВ могут быть введены в качестве болюсной инъекции или непрерывной инфузией.

Болюсное введение

Метод болюсного введения обеспечивает быстрое распределение микропузырьков в сосудистом русле печени. Контрастные инъекции должны быть выполнены через запорный клапан и 20 калибра (или более) канюлю в локтевую вену, без дополнительной трубки. УКВ дается в виде болюса с последующим быстрым введением 0,9% физиологического раствора. Дозу следует рассчитывать в соответствии с руководством производителей, чтобы обеспечить равномерное распределение УКВ и избежать артефактов от чрезмерного количества микропузырьков. Болюсные инъекции могут повторяться, если это требуется, как только ранее введенные микропузырьки исчезли. Это может быть достигнуто быстрым временным увеличением МИ, чтобы способствовать разрушению микропузырьков.

Инфузионные инъекции

До проведения инфузии УКВ, в первую очередь, подготавливают перед разбавлением физиологическим раствором в шприце. Суспензия должна быть тщательно взболтана для того, чтобы обеспечить постоянную форму микропузырьков и их равномерное распределение. Затем УКВ вводят с постоянной скоростью через инфузомат. Как только достигается устойчивый поток микропузырьков (2-3 мин.), можно определять динамические характеристики потока с помощью флэш визуализации. Это техника, при которой короткая серия с увеличенным акустическим давлением перекрывает пузырьки в плоскости визуализации. Микропузырьки затем накапливаются повторно, что позволяет наблюдать за характеристиками усиления. Могут потребоваться повторные серии для увеличения диагностической точности. Необходимость в дополнительном оборудовании и сложная подготовка делает этот способ введения менее предпочтительным.

Визуализация

До инъекции контраста должна осуществляться визуализация с использованием обычной серошкальной и допплерографической ультрасонографии для идентификации целевого поражения и оптимального позиционирования изображения.

Для последующей визуализации в контрастном режиме, до инъекции контраста должны быть скорректированы: динамический диапазон, глубина изображения, глубина очага и локальный размер зоны. Секундомер используется для отображения длительности фаз усиления. Запись кинопетли во время исследования позволяет провести ретроспективный покадровый обзор, так как изменения в усилении могут протекать быстро в артериальной фазе.

В первые 2 минуты исследования (артериальная и портовенозная фазы) захват изображения должен осуществляться без перерыва в одной плоскости. В поздней фазе выполняется частое прерывистое сканирование до тех пор, пока не исчезнут микропузырьки. Сосудистая фаза исследования с помощью УКВ должна длиться не менее 5-6 минут. При использовании Sonazoid, поздняя фаза исследования считается менее важной и, как правило, заменяется постваскулярной фазой изображений, которая начинается через 10 минут.

Советы для визуализации

Плоскость изображения должна быть расположена предпочтительно параллельно движению диафрагмы для того, чтобы очаг поражения оставался в поле зрения на протяжении всего исследования.

Частота кадров должна быть увеличена, по крайней мере, до 10 Гц для визуализации сосудов.

Выходная мощность (МИ) может быть постепенно увеличена для визуализации контрастных микропузырьков для поражений на глубине.

ЧАСТЬ 2

ОЦЕНКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Характеристика ЛПП

Точная характеристика поражений печени может быть проблематичной. Один метод визуализации часто приводит к неубедительным или сомнительным результатам, что требует дальнейшего исследования с помощью альтернативных техник. Характеристика ЛПП является самым распространенным применением для УКИ. Этот метод способствует уверенной диагностике, когда выявляются патогномоничные характеристики усиления. В Японии УКИ признан исследованием первой линии для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

До выполнения УКИ исследования, должны быть установлены медицинский анамнез пациента и факторы риска злокачественной опухоли печени. Любые предыдущие исследования печени должны быть рассмотрены, также должно быть проведено их сравнение.

Номенклатура усиления

Усиление указывает на перфузию, и отсутствие усиления обозначает аваскулярный статус. Интенсивность усиления ЛПП описывается в сравнении с интенсивностью прилегающей ткани.

Гиперусиление (значительное накопление УКВ) указывает на относительное увеличение васкуляризации.

Гипоусиление (уменьшение накопления УКВ) указывает на относительное уменьшение васкуляризации.

Изоусиление указывает на аналогичный сосудистый статус.

Отсутствие усиления указывает на полный аваскулярный статус.

Наполнение указывает на прогрессивное усиление.

Вымывание указывает на постепенное уменьшение усиления.

ХАРАКТЕРНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Гемангиома

Гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями печени. Это разрастание сосудистых эндотелиальных клеток, имеющее мезенхимальное происхождение. Как правило, гемангиома имеет периферическое узлоподобное усиление в артериальной фазе. Она заполняется полностью или частично в портовенозной фазе и показывает изоусиление по отношению к паренхиме печени в поздней стадии (рис. 3).

Рис. 3. Неуточненное твердое узелковое образование в печени (синие стрелки): (А) Ультрасонография в В-режиме показывает четко очерченный, гипоэхогенный узелок в 8-м сегменте; (B, C) Соответствующее МРТ-изображения одного и того же поражения, Т2 гиперинтенсивное и T1 гипоинтенсивное. УКИ и МРТ с контрастным усилением, оценка неуточненного узелка: (D–F) УКИ показывает картину периферического узлового усиления в артериальной фазе, с постепенным центростремительным наполнением в портовенозной фазе. Поздняя фаза отражает постоянное усиление; (G–I) МРТ с контрастным усилением показывает аналогичные изменения в соответствующих фазах. Данные результаты на УКИ и МРТ с контрастным усилением характерны для гемангиом печени.

Правильный диагноз достигается до 95%, когда визуализируются типичные особенности. Наполнение может быть быстрым при небольшом поражении, и изображение в режиме реального времени позволяет выявить молниеносное наполнение гемангиомы, которое может быть пропущено при КТ и MРТ.

Следует соблюдать осторожность, небольшое и быстрое усиление кровотока при гемангиоме может быть ошибочно принято за высокодифференцированную ГЦК, в то время как неусиленные тромбированные части гемангиомы могут быть ошибочно приняты за вымывания.

Типичная схема усиления

Периферическое узловое усиление в артериальной фазе.

Последовательное частичное или полное центростремительное наполнение.

Изоусиление по отношению к печени в портовенозную и позднюю фазы.

Внимание

Гемангиомы с быстрым наполнением с высоким кровотоком могут быть ошибочно приняты за высокодифференцированную гепатоцеллюлярную карциному.

Неусиленные тромбированные участки гемангиомы могут быть ошибочно приняты за вымывание.

Фокальная узловая гиперплазия

Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ) – доброкачественное гиперпластическое поражение, которое развивается в ответ на существующие артериовенозные пороки развития. Характерные особенности включают: сосудистый рисунок по типу «спиц колеса», питающий сосуд, наличие центрального рубца. Уверенный диагноз иногда может быть поставлен на основе допплерографии. Одна из трех характерных особенностей может определяться в 75% поражений размером больше, чем 3 см; уменьшение размера поражения уменьшает частоту до 30%.

После инъекции УКВ, ФУГ обычно имеют картину быстрого усиления по типу «спиц колеса», до центробежного и однородного заполнения в течение артериальной фазы. Неравномерное заполнение поражения определяется в 30% ФУГ. В портовенозной и поздней фазах поражение может оставаться с гиперусилением или стать изоусиленным. В случае, когда присутствует центральный рубец, он неусиленный или с гипоусилением (Рис. 4).

Рис. 4. ФУГ с центральным рубцом. (А-С) УКИ показывает артериальное усиление поражения с центральным рубцом. Поражение становится изоусиленным по отношению к печени в поздней фазе. Рубец остается неусиленным. (D, E) Поражение имеет похожие характеристики на КТ с контрастным усилением, с неусиленным центральным рубцом.

Изредка ФУГ поражения могут полностью вымываться, в большинстве случаев после 75 секунд. В таких случаях может быть поставлен ошибочный диагноз злокачественного поражения, если отсутствуют характерные признаки.

Типичная схема усиления

Быстрое артериальное усиление по типу «спиц колеса» и центробежное наполнение.

Остается в состоянии гипер- или изоусиления в портовенозной и поздней фазах.

Центральный рубец (если он присутствует) неусиленный или с гипоусилением.

Внимание

30% ФУГ имеют картину неравномерного наполнения.

ФУГ редко вымываются.

Гепатоцеллюлярная аденома

Гепатоцеллюлярные аденомы – редкие доброкачественные поражения, связанные с чрезмерным уровнем эстрогена. Они развиваются в основном у женщин детородного возраста и тесно связаны с оральным использованием таблетированных контрацептивов и анаболических/андрогенных стероидов. Их разрыв или злокачественное перерождение возможны, поэтому хирургическое лечение рекомендуется для гепатоцеллюлярной аденомы размером больше, чем 3 см. Артериальная фаза исследования демонстрирует периферическое гиперусиление с последующим быстрым центростремительным наполнением. Они становятся изоусиленными в портовенозной и в поздней фазах. Иногда они показывают картину небольшого вымывания, что может привести к некорректной постановке диагноза ГЦК. Хотя типичные характеристики усиления гепатоцеллюлярной аденомы не являются патогномоничными, семейный анамнез и история болезни пациента может помочь для ее идентификации.

Типичная схема усиления

Быстрое периферическое артериальное усиление и центростремительное наполнение.

Изоусиление в портовенозной и в поздней фазах.

Внимание

Гепатоцеллюлярная аденома иногда может иметь картину небольшого вымывания.

Кистозные поражения

Простые кисты часто могут быть эффективно диагностированы с помощью обычного ультразвукового исследования, где они проявляются как тонкостенные, четко очерченные анэхогенные повреждения с дистальным акустическим усилением. Дебрис или геморрагический компонент внутри кисты значительно затрудняет дифференциальную диагностику от твердого узелка. УКИ эффективна для оценки сложных кист в связи с отсутствием интракистозного плотного усиления или усиления ободка узла, что исключает злокачественное заболевание (рис. 5).

Инфекция/воспаление

Абсцессы печени могут иметь признаки артериального усиления в пределах их стенок и перегородок, в результате чего они имеют картину пчелиных сот. Если признаки гиперусиления очевидны то, как правило, регистрируется раннее вымывание в течение 30 секунд после инъекции контраста. Отсутствие усиления жидкостных участков является наиболее характерной особенностью. Редкие воспалительные псевдоопухоли имеют вариабельную картину усиления на всех этапах, без существенных отличительных особенностей при УКИ.

Фокальные жировые изменения

Фокальная жировая инфильтрация (эхогенная) и фокальное жировое перерождение (гипоэхогенное), как правило, развиваются вокруг круглой связки, рядом с ямкой желчного пузыря и прилегающих ворот печени. Атипичная локализация может затруднять постановку диагноза. Очень важным является дифференциальная диагностика от злокачественных поражений у пациентов с высоким риском. Изображения УКИ отражают фокальные жировые изменения как области с изоусилением, в сравнении с окружающей паренхимой печени во всех сосудистых фазах (рис. 6).

Рис. 6. Фокальная жировая инфильтрация. (А) Изображение в В-режиме показывает нечеткую гиперэхогенную область впереди от основной портальной вены (оранжевая стрелка). (B, C) Гиперэхогенная область остается в состоянии изоусиления по отношению к печени в конце артериальной и портовенозной фаз при УКИ.

ХАРАКТЕРНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Цирроз печени является предрасполагающим фактором развития ГЦК, при этом 90% ГЦК имеют ступенчатое прогрессирование. Регенеративные узелки, которые формируются во время попытки печени восстановить цирротическую ткань, имеют двойное кровоснабжение, похожее на нормальную паренхиму печени. Прогрессирование дисплазии узелка приводит к потере нормального артериального и портовенозного кровоснабжения. При дальнейшем развитии ГЦК, очаг поражения кровоснабжается из аномальных непарных артерий, что приводит к чистой артериализации опухоли. Этот ангиогенез увеличивается пропорционально прогрессированию опухоли к низкодифференцированной ГЦК (рис. 7).

Рис. 7. Патогенез ГЦК. Изменения в кровоснабжении при прогрессировании поражения от регенеративного узелка до низкодифференцированной ГЦК. RN – регенеративный узелок, DN – диспластический узелок, WD – хорошо диференцированная, PD – плохо диференцированная, HCC – гепатоцелюлярная карцинома. Синий цвет – нормальное артериальное кровоснабжение, красный цвет – нормальное портовенозное кровоснабжение, зеленый – ненормальное артериальное кровоснабжение.

Хотя ГЦК обычно развивается на фоне цирроза печени, она также может развиваться и в нормальной печени. Некоторые состояния (такие как неалкогольная жировая патология печени), как известно, способствуют канцерогенезу в печени при отсутствии цирроза.

Регенеративный узелок

Типичный регенеративный узелок показывает изоусиление во всех фазах.

Диспластический узелок

Диспластический узелок – скопление гепатоцитов, которые содержат диспластические характеристики, но не отвечают гистологическим критериям злокачественного процесса. С увеличением дисплазии интранодулярные портальные тракты исчезают и заменяются непарными артериями в зависимости от степени дисплазии. Диспластический узелок может проявляться гипоусилением, изоусилением или гиперусилением в артериальной фазе, и переходит в состояние изоусиления или минимального гипоусиления во время портовенозной и поздней фаз. Диспластические узелки высокой степени (ДУВС) могут иметь характеристики усиления, подобные высокодифференцированной ГЦК. В связи с тем, что ДУВС считаются предраковыми заболеваниями, некоторые центры больше выступают за их резекцию или абляцию, чем за динамическое наблюдение.

Типичная схема усиления

Регенераторные узелки имеют изоусиление во всех фазах.

Дегенеративные узелки низкой степени имеют изо- или гипоусиление в артериальной фазе и изоусиление в портовенозной и поздней фазах.

Диспластические узелки высокой степени могут иметь гиперусиление в артериальной фазе и небольшое вымывание в поздней фазе.

Внимание

Диспластические узелки высокой степени могут иметь характеристики усиления, схожие на высокодифференцированную ГЦК.

Гепатоцеллюлярная карцинома

ГЦК имеет наиболее вариабельный шаблон усиления среди всех злокачественных поражений. Классическая картина усиления для ГЦК – артериальное гиперусиление с последующим вымыванием в поздней фазе (рис. 8 и 9).

Рис. 8. Типичный образец усиления ГЦК при УКИ. (А) Практически изоэхогенное новообразование на ультрасонограмме в В-режиме. (В) Новообразование имеет однородное гиперусиление в артериальной фазе. (С) Новообразование показывает практически изоусиление по отношению к печени в портовенозной фазе. (D) Новообразование характеризуется вымыванием и гипоусилением по отношению к печени в поздней фазе.

Рис. 9. Соответствующие КТ и УКИ изображения ГЦК (красные стрелки). (A, B) КТ и УКИ изображения новообразования с артериальным усилением в 7-8 сегменте. (C, D) КТ и УКИ изображения одного и того же поражения показывают вымывание в отсроченной (поздней) фазе.

Практикующие врачи должны знать, что ГЦК могут иметь изоусиление или даже гипоусиление в течение артериальной фазы. ГЦК, как правило, имеет дисморфную, корзиноподобную картину артериального кровоснабжения с центростремительным наполнением. Питающая артерия и S-образные сосуды иногда отчетливо определяются в пределах или вблизи опухоли во время артериальной фазы. Гетерогенное усиление более характерно для опухолей большего размера.

Длительность вымывания ГЦК является переменной, хотя это происходит обычно медленнее по сравнению с другими злокачественными опухолями. Расширенная визуализация необходима до исчезновения УКВ в сосудистой фазе (5-6 мин.) для того, чтобы не упустить из вида ГЦК (рис. 10).

Рис. 10. Вариабельность опухолевого усиления ГЦК (красные стрелки). (А) Опухоль, которая несколько гипоэхогенная на ультрасонограмме в В-режиме, имеет изоусиление в артериальной фазе. (B) Опухоль показывает определенное вымывание только с 3-4 минуты, что свидетельствует о необходимости продленного наблюдения, по крайней мере, 5 минут.

Чем более недифференцированная опухоль, тем быстрее она вымывается. Sonazoid показывает такие повреждения, как усиленные дефекты в постваскулярной фазе.

Иногда ГЦК имеет артериальное гиперусиление без вымывания. Это можно увидеть в высокодифференцированных ГЦК, в которых осталось существенное количество портальных трактов, при этом они и могут быть ошибочно приняты за доброкачественную патологию. Индекс настороженности при артериальном усилении поражения, следовательно, должен оставаться высоким, особенно у пациентов на фоне цирроза печени.

Портальный тромбоз, который не является редкостью при циррозе печени, повышает уровень усиления в артериальной фазе и уменьшает усиление паренхимы печени в портовенозной фазе. Это может уменьшить несоответствие между очень артериализированной ГЦК и прилегающей тканью печени, что затрудняет характеристику поражений.

Типичная схема усиления

ГЦК при классической картине имеет артериальное усиление и последующее вымывание.

Чем более недифференцированная ГЦК, тем быстрее происходит вымывание.

Внимание

ГЦК может иметь изо- или гипоусиление в артериальной фазе.

Высокодифференцированные ГЦК могут не иметь вымывания.

Низкодифференцированные ГЦК имеют более быстрое вымывание.

Портальный тромбоз может уменьшить различия между высоко артериализированной ГЦК и прилегающей тканью печени.

Холангиокарцинома

Большинство холангиокарцином в артериальной фазе имеют гиперусиление из-за неоангиогенеза. Существует четыре различных шаблона артериального усиления: периферийное усиление ободка, гетерогенное гиперусиление, однородное гиперусиление и гетерогенное гипоусиление. Опухоли с высокой концентрацией раковых клеток проявляют повышенное артериальное гиперусиление, в то время как поражения с пропорционально большим содержанием фиброзной ткани усиливаются менее. Картина периферического усиления ободка чаще определяется в печени без сопутствующей патологии, в то время как гетерогенное гиперусиление является более характерным для больных с циррозом печени или хроническим гепатитом. Перидуктальная инфильтрирующая внутрипеченочная холангиокарцинома чаще всего имеет гетерогенное усиление, которое обусловлено увеличением количества фиброзной ткани. Холангиокарциномы вымываются в поздней фазе при УКИ (рис. 11), но могут характеризоваться замедлением усиления при КТ с контрастированием или МРТ с контрастированием. Втягивание поверхности печени в опухоль, как следствие фиброзной пролиферации, является полезным радиологическим признаком, который должен вызвать подозрение о наличии холангиокарциномы. Это легко определить в В-режиме изображения. Холангиокарциномы также рано вымываются в отличие от низкодифференцированных ГЦК или метастазов.

Рис. 11. Неуточненное новообразование печени (синие стрелки). (А) КТ брюшной полости без контраста показывает нечеткое гетерогенное новообразование в 8 сегменте. (В) УКИ показывает артериальное усиление гетерогенного новообразования. (C) Поражение быстро вымывается в начале портовенозной фазы. Биопсия поражения показывает холангиокарциному.

Типичная схема усиления

Холангиокарцинома имеет картину артериального усиления и раннего вымывания.

Внимание

Усиление рисунка имитирует низкодифференцированную ГЦК и метастазы печени.

Метастазы

Метастазы обычно отображаются при УКИ с артериальным гиперусилением, потому что опухоль содержит больше артериальных сосудов, чем окружающая паренхима печени. Быстрый рост метастазов зачастую характеризуется кольцевидным усилением или в виде ореола, что связано с наличием периферических артериальных сосудов и некротического ядра с уменьшенным сосудистым потоком (рис. 12). Метастатические поражения вымываются достаточно рано и остаются с гипоусилением, начиная с конца артериальной или с начала портовенозной фазы. Некоторые метастазы проявляются гипоусилением на протяжении всей сосудистой фазы, и это чаще встречается при первичном раке ободочной и прямой кишки и бронхогенном раке.

Рис. 12. Усиление ободка метастазов печени. (А-С) УКИ метастазов печени показывает усиление ободка в артериальной фазе с вымыванием в портовенозной и поздних фазах. Центральная часть, которая состоит из некротической ткани, неусиленная. (D, E) Соответствующая КТ с контрастированием тех же метастазов печени в артериальной и портовенозной фазах.

Метастазы могут имитировать низкодифференцированную ГЦК или холангиокарциному при УКИ. Ключевые моменты, которые помогают дифференцировать метастазы, включают: историю болезни пациента, наличие цирроза (повышенная вероятность ГЦК) и множественные поражения (повышенная вероятность метастазов).

Типичная схема усиления

Метастазы имеют картину артериального усиления и раннего вымывания.

Метастазы усиливаются в виде ореола с гипоусиленным некротическим ядром.

Внимание

Некоторые метастазы могут иметь гипоусиление на протяжении всех фаз.

Шаблон усиления имитирует картину низкодифференцированной ГЦК и холангиокарциномы.

Лимфома

Первичная лимфома печени встречается достаточно редко. Большинство случаев развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно у мужчины в их 50 лет. Существует небольшое количество опубликованных данных о моделях усиления печеночной лимфомы. Как сообщается, характеристики усиления являются типичными для злокачественных поражений с гиперусилением в течение артериальной фазы и вымыванием в поздней фазе.

Обнаружение поражений

УКИ помогает увеличить чувствительность в обнаружении поражений печени, так как способна выявлять малые опухоли до 3 мм. УКИ обнаружение малых метастазов печени также превосходит динамическую КТ при правильно выполненном исследовании. Таким образом, руководствующие принципы организаций WFUMB-ESFUMB рекомендуют использование УКИ в качестве исключающего теста для малых метастазов и абсцессов.

Вещества с постваскулярной фазой (Sonazoid) особенно полезны для этой цели, учитывая то, что злокачественные поражения, как правило, лишены купферовских клеток (рис. 13) .

Рис. 13. Обнаружение метастазов в печени. Контраст Sonazoid в постваскулярной фазе. Метастазы печени лучше визуализируются в виде дефектов усиления.

До половины всех высокодифференцированных ГЦК имеют признаки вымывания, однако, и бессосудистые поражения (например, кисты) могут быть ошибочно приняты за дефекты усиления. Таким образом, дополнительные инъекции болюса Sonazoid показаны для повторной визуализации в артериальной фазе всех обнаруженных поражений.

Интраоперационная контрастная ультрасонография

Интраоперационная ультразвуковая сонография (ИО-УЗ) используется для того, чтобы помочь хирургу принять решение во время резекции печени путем выявления ФПП. Добавление УКВ (ИО-УКИ), как показано, является более чувствительным методом, чем КТ с контрастированием, МРТ с контрастированием и ИО-УЗ для выявления и характеристики поражений. ИО-УКИ может изменить объем хирургического вмешательства от 25% до 30% случаев. Это приводит к более высокой частоте эффективных лечебных процедур, меньшей частоте резидуальных опухолевых краев и увеличению частоты органосохраняющих операций. Для выполнения ИО-УКИ рекомендуется применение специальных высокочастотных интраоперационных датчиков. Продолжительность контрастного усиления короче при ИО-УКИ, потому что микропузырьки разрушаются быстрее, из-за близости датчика к печени.

УКИ при абляционной терапии

УКИ улучшает возможность адекватного размещения датчика, более четко изображая опухоли меньшего размера и повышая контрастное разрешение между периферической зоной поражения и окружающими тканями. Исследования показали, что добавление УКВ для ультразвукового наведения при проведении вмешательств приводит к улучшению результатов аблятивных процедур по сравнению с ультрасонографией без контрастирования. УКИ особенно эффективно тогда, когда КТ с контрастированием, МРТ с контрастированием или стандартная сонография не могут четко визуализировать зону поражения.

Перипроцедурное УКИ показало сопоставимые результаты по сравнению с КТ с контрастированием при обнаружении в течение 24 часов резидуальной опухолевой ткани и определения успеха лечения. Остаточные поражения, которые определяются сразу после абляционного лечения, могут быть немедленно устранены, исключая необходимость повторного обезболивания и увеличения сроков пребывания в больнице. УКИ должно быть выполнено примерно через 5 минут после абляции для обеспечения отвода газа, который образуется во время процедуры (рис. 14).

Рис. 14. УКИ при абляционной терапии. (А) Преабляционная УКИ подтверждает присутствие артериального усиления ГЦК (оранжевый треугольник). (В) Изображение поражения в В-режиме, полученное в ходе радиочастотной абляции. Обратите внимание на наличие абляционной иглы (оранжевая звезда). Наличие газа (артефактов «кольцо, обращенное вниз» с тенью) затрудняет оценку этого поражения сразу после терапии. (С, D) Постабляционное УКИ показывает гладкий, слегка гиперемированный ободок. Это не должно быть ошибочно принято за остаточную опухоль. Постабляционная зона не усиливается в портовенозной поздней фазе.

Постабляционный мониторинг с помощью УКИ также полезен для обнаружения локальных рецидивов. Рентгенолог должен иметь ввиду сохранение усиления гиперваскуляризированного ободка, который часто определяется в течение месяца после лечения, и это не должно быть ошибочно принято за рецидив опухоли.

Ограничения

УКИ страдает от тех же ограничений, как и стандартная ультрасонография, поэтому плохое качество сканирования без контрастирования вряд ли обеспечит хорошее качество УКИ изображения. Поддиафрагмальные поражения могут быть сложными для обнаружения и их характеристики. Кроме того, проблематичным является изображение глубоких поражений, особенно у пациентов, которые страдают ожирением или имеют серьезную жировую дистрофию печени или цирроз. Практикующие врачи должны знать, что ультразвуковые волны ослабляются микропузырьками, и это явление известно как самозатенение. Это является важным потому, что чрезмерно высокая доза микропузырьков ограничивает проникновение. Кроме того, когда ультразвуковые волны распространяются через микропузырьки, они изменяются и вносят свой вклад в формирование нелинейного эхосигнала (нелинейное распространение), что приводит к появлению артефактов в дальнем поле.

Хотя наименьшее обнаруживаемое поражение при УКИ от 3 до 5 мм, диагностический доверительный интервал увеличивается при размере поражения более 1 см. Это не является неожиданным, так как чем меньше поражение, тем труднее оценить его шаблон усиления.

Подводные камни

Важно помнить о возможном перекрытии шаблонов усиления доброкачественных и злокачественных поражений. Bhayana и др. сообщают о 97% раковых опухолей, у которых определялось вымывание и этот факт имеет положительную прогностическую ценность в 72%. Хотя вымывание контраста является ключевым элементом для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений, примерно 30% доброкачественных поражений имеют признак вымывания, в то время как некоторые ГЦК его не имеют.

Возможность дифференцировать опухоли значительно более сложный процесс, со специфичностью только 64%. Классическое артериальное гиперусиление с последующим вымыванием определяется не только при ГЦК, но также и при холангиокарциноме, лимфоме и метастазах.

ГЦК на сегодняшний день является наиболее распространенной злокачественной опухолью, которая в большинстве случаев характеризуется медленным вымыванием. В сомнительных случаях рекомендуется дополнительное проведение КТ с контрастированием или МРТ с контрастированием. Для гистологической корреляции рекомендуется биопсия, в случае если диагноз остается сомнительным.

ЧАСТЬ 3:

ПЕРСПЕКТИВЫ

Количественное определение перфузии опухоли

Изучение критериев реакции солидных опухолей является современным стандартом, используемым для оценки ответа на лечение рака печени. Однако, они предназначены для измерения уменьшения объемов опухолей после цитостатической терапии, ограничивая их эффективность оценкой реакции на цитостатические препараты. Как чисто внутрисосудистые вещества, микропузырьки идеально подходят для количественного измерения перфузии. Динамическое УКИ является потенциальным биомаркером для оценки ответа на лечение, особенно для антиангиогенных веществ.

3D и 4D исследования с микропузырьками

3D визуализация позволяет провести более качественную оценку морфологии и объема всей опухоли, тогда как 4D визуализация позволяет оценить 3D изображения в режиме реального времени. Одновременное использование многосрезового пакета программного обеспечения (который отображает полученную 3D картину в виде последовательных изображений) позволяет эффективно обнаруживать небольшие поражения (Рис. 15).

Рис. 15. 3D ультрасонография. (А) Формирование 3D изображения наложением мультисрезов при исследовании всей постабляционной зоны. При этом объем (плотной) рецидивной опухоли может быть оценен лучше. (B) 3D визуализиция ФУГ показывает ее центральную артерию и ответвление ветвей.

3D визуализация в режиме реального времени может также улучшить определение характеристик васкуляризации ФПП.

Таргетная (прицельная) визуализация

Микропузырьки, покрытые поверхностными антигенами и нацеленные на конкретные клеточные рецепторы, находятся в стадии разработки. Их цели включают: фактор роста эндотелия сосудов 2 и avb3 интегрин. Эти разработки могут оказаться ценным в обнаружении поражений и их дифференциальной диагностике. Это также может помочь облегчить планирование лечения путем выявления клеточных поверхностных мутаций, которые восприимчивы или непроницаемы для определённых режимов лечения.

РЕЗЮМЕ

УКИ – ценный диагностический инструмент, который является экономически эффективным, безопасным и не обладает ионизирующим излучением. Его применение в режиме реального времени и использование чисто внутрисосудистых контрастных веществ – уникальные особенности, которых нет у других методов визуализации. Непрерывные технологические достижения и улучшение методов контрастирования необходимы для того, чтобы твердо установить роль УКИ при визуализации печени.

Особую роль играет магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний печени. Чувствительность МРТ в выявлении очаговых поражений не уступает в настоящее время компьютерной томографии. Несомненным преимуществом метода является его очень высокая специфичность. Даже без введения контрастного вещества достигаются хорошие результаты диагностики в выявлении абсцессов, кист, гемангиом и узловой гиперплазии.

Печень – орган, обеспечивающие метаболические процессы в организме. С ее участием происходит превращение одних веществ в другие. Другая его важная функция – барьерная, заключается в нейтрализации ядовитых веществ, попадающих в организм.

Из-за своей барьерной функции печень подвергается большим нагрузкам, что часто приводит к различным ее заболеваниям. Наиболее часто диагностируются:

• абсцессы органа;
• цирротические изменения;
• новообразования доброкачественного и злокачественного характера;
• дистрофические изменения;
• гепатиты вирусной и не только природы;
• фиброз - замещение здоровых клеток соединительной тканью и другие.

Направление на сканирование печени с помощью МРТ обычно выдает врач гепатолог или гастроэнтеролог. Основаниями для направления на томографию могут быть симптомы патологии органа: жалобы на боли в области правого подреберья, снижение аппетита, пожелтение глазных белков, потемнение мочи и т.д.

Также исследование может быть назначено в следующих случаях:

• при подозрении на злокачественное новообразование в тканях печени или ближайших к ней органах;
• диагностирована гепатомегалия (увеличение органа в размерах), причиной которой стала болезнь или если причина неизвестна;
• для уточнения данных других диагностических методов;
• есть основания подозревать, что в органе образовались камни или солевые отложения, мешающие течению нормальных процессов;
• для уточнения этиологии гепатита и последствия этого заболевания для органа;
• ранее был диагностирован рак печени и существует угроза метастатического поражения близлежащих органов;
• оценка эффективности проводимого лечения, например, после химиотерапии или хирургического вмешательства;
• оценка состояния печени при циррозе и прочее.

С помощью МРТ не только диагностируют заболевания, но и контролируют ход лечения.

Магнитно-резонансная томография – исследование, в ходе которого оцениваются не только структура печени, но также и кровеносное русло, желчевыводящие пути. Комплексная оценка позволяет врачам наиболее точно диагностировать заболевание и делать выводы о его причинах, чтобы полноценно вести лечение.

МРТ покажет такие заболевания, как:

• гемангиомы ;

  Это небольшие доброкачественные новообразования, которые на снимках выглядят в виде гипоинтенсивных очагов. При контрастировании контрастное вещество с периферии будет вымываться, это позволит провести дифференцировку со злокачественными новообразованиями.

• узловая очаговая гиперплазия ;

  Вторая по частоте возникновение доброкачественная опухоль печени. На снимках выглядит как одиночное или множественное образование, имеющее выраженную капсулу с четкими и ровными контурами.

• гемосидероз ;

  Заболевание связано с избыточным накоплением железа в печеночных тканях. На снимках орган будет гипоинтенсивным, так как железо – ферромагнетик.

• цирротические изменения ;

  Цирроз – смертельное, не поддающееся лечению заболевание, которое с помощью МРТ можно выявить на ранних стадиях и тем самым значительно продлить продолжительность жизни. Магнитно-резонансная томография покажет, что доля печени справа уменьшена в сравнении с нормой, а хвостатая доля и латеральный сегмент, напротив, увеличены. В структуре паренхимы будут видны диффузные гипоинтенсивные очаги.

  МРТ при циррозе позволяет также оценить состояние портальной вены, которая также поражается при этом заболевании. По снимкам можно судить о наличии в ней застоя, повышении давления.

• абсцессы ;

  Абсцесс на МРТ будет выглядеть, как округлое образование, эхогенность (интенсивность окрашивания на снимке) которого может варьироваться в зависимости от стадии процесса. Контуры обычно нечеткие.

• кисты и другте;

  Кисты на МРТ печени видны в виде образований с четкими контурами. Эхогенность также может варьироваться в зависимости от разновидности кисты.

МРТ с контрастом назначается пациентам, у которых обнаружено новообразование в печени, но точно установить его природу по каким-то причинам не удается. С помощью применения контраста удается с точностью в почти 100% дифференцировать злокачественное новообразования от доброкачественного.

Еще одно показание для МРТ печени с контрастом – это наличие каких-либо симптомов поражения органа в сочетании с отсутствием объективных данных других ранее проведенных исследований. Поскольку метод обладает высокой точностью, с его помощью удается выявить даже совсем маленькие новообразования или незначительные изменения в органе.

Контрастирование позволяет установить наиболее точный диагноз, а от этого зависит и эффективность лечения!

МРТ печени – процедура, которая обычно не требует сложной подготовки. За 24 часа до исследования из рациона пациента исключаются газообразующие продукты. Непосредственно перед исследованием в течение 2-3 часов пищу не рекомендуется принимать вовсе.

Пациент, придя в кабинет, снимает все металлические предметы и ложится на томографический стол, который помещается внутрь аппарата.

В ходе исследования человек не испытывает неприятных ощущений, спокойно лежа в аппарате в течение получаса. В некоторых случаях может возникнуть приступ клаустрофобии, но бороться с ним можно, разговаривая с врачом с помощью специального микрофона, вмонтированного в устройство.

Иногда исследование продлевают до 1-1,5 часов, если необходимо получить более точные сведения. Важно в течение всего этого времени сохранять неподвижность, чтобы снимки были качественными.

Если МРТ проводят с контрастированием, то перед процедурой пациенту в вену вводят контрастное вещество, что является одним из этапов подготовки к исследованию.

Главное преимущество МРТ печени в том, что процедура полностью безопасна для человеческого организма и высокоинформативна. Исследование назначают не только детям в любом возрасте, но и беременным женщинам, что говорит о высокой безопасности магнитно-резонансной томографии. В ходе диагностики на пациента не действуют рентгеновские лучи или другие вредные для организма излучения.

Один из альтернативных методов диагностики – это компьютерная томография. При КТ на тело пациента воздействуют рентгеновскими лучами, из-за чего его применение не всегда возможно на ранних стадиях заболевания, чтобы не спровоцировать его прогрессирование.

КТ также является менее информативным методом диагностики, несмотря на то, что зачастую проводится с контрастом. Наиболее точные данные компьютерная томография дает при объемных поражениях органа. Ее назначают при следующих заболеваниях:

• сильное увеличение органа в объеме и массе;
• массивное поражение тканей печени цирротическими изменениями;
• обнаружены новообразования;
• есть постоянное и продолжительное ощущение дискомфорта или боли в области печени.

УЗИ – одно из рутинных исследований, которые назначаются всем пациентам с патологиями брюшной полости. Если данных, полученных после проведения УЗИ врачу достаточно для постановки диагноза, он ограничится только этим диагностическим исследованием. Если для постановки диагноза информации будет слишком мало, дополнительно для оценки состояния печени могут быть проведены КТ и МРТ.

Сравнивать по эффективности УЗИ и МРТ нецелесообразно, так как МРТ никогда не назначается в качестве исследования первого уровня, в отличие от УЗИ.

Ультразвуковая диагностика поможет врачу, сэкономив средства пациента, диагностировать простые заболевания или, если пациент страдает клаустрофобией, получить хоть какие-то данные для постановки диагноза. МРТ в свою очередь позволит уточнить диагноз в сомнительных случаях, определить наличие новообразования и его природу.

МРТ печени – эффективный, но все еще довольно дорогой метод обследования, назначающийся пациентам в спорных случаях, когда диагноз не совсем ясен. Методика обладает высокой разрешительной способностью, что позволяет использовать ее для диагностики онкологии на ранних стадиях.

При подозрении на дисфункцию печени компьютерная томография относится к предпочтительным методам диагностики. КТ печени позволяет получить качественные снимки, по которым доктор выявит тип, стадию, форму и степень поражения органа, определит тактику лечения (хирургическую или терапевтическую), спрогнозирует дальнейшее течение патологии. Суть КТ - просвечивание тела рентгеновскими лучами, но используемые дозы облучения безопасны для организма. Данные КТ передают пациенту через 1,5 часа после процедуры в цифровом или печатном виде.

Томография - это лучевое аппаратно-программное исследования состояния здоровья внутренних органов.

КТ печени - диагностический способ, позволяющий определить патологию печени. Метод относится к результативным и информативным при выявлении ранних стадий. Процедура проводится посредством лучевого сканирования с получением полноценных и детальных данных о состоянии печени. Компьютерная томография печени позволяет обнаружить болезнь еще на бессимптомной стадии. При диагностировании новообразования в печени с помощью метода возможно определение разновидности. Например, гемангиома выявляется, когда ее величина еще не достигла 10 мм.

Томография печени состоит из процедуры сканирования органа на выявление отклонений.

Возможности томографии печени:

• определение состояния печеночной паренхимы;
• четкая визуализация новообразований разных видов;
• установка причин увеличения органа;
• выяснение типа патологии, вызвавшей желтуху;
• визуализация внутренних кровотечений, степени опасности, места скопления крови при травмировании печени.

В возможности раннего обнаружения любой патологии печени делает КТ востребованным метод диагностики, выгодно выделяющимся среди остальных диагностических процедур. Лучевое сканирование позволяет определить даже функциональные отклонения в работе печени за счет применения контрастного вещества. В результате врач может поставить точный диагноз, определить схему лечения или откорректировать терапевтическую тактику. При распознании болезни на ранней стадии повышается шансы излечить пациента без хирургического вмешательства. Таким образом, преимуществами процедуры являются:

Томография позволяет выявить недуги печени на самых ранних стадиях.

• точная диагностика заболеваний любой этиологии;
• возможность одновременного исследования печени и регионарных органов;
• возможность экстренного сканирования без подготовки с получением быстрых результатов;
• применение менее чувствительных датчиков движения, что позволяет получать более качественные снимки;
• возможность создания 3D-картинки для рассмотрения под разными углами в исходном и увеличенном варианте;
• минимум побочных эффектов;
• минимальная чувствительность к металлическим имплантатам, инсулиновым помпам, кардиостимуляторам в теле больного и отсутствие влияния на их работу;
• безболезненность.

Для повышения результативности метода рекомендуется применение контраста. С помощью вспомогательного вещества определяются нормы по форме, величине, структуре, контурам органа, строению долек, состоянию жировой капсулы, внутрипеченочных сосудов и каналов с желчью. Показатели в норме по результатам КТ печеночных тканей визуализируются так:

• структурная однородность паренхиматозной ткани;
• большая плотность тканей, чем у поджелудочной, почек, селезенки, желчного пузыря;
• менее плотные участки в структуре паренхиматозной ткани, соответствующие печеночным сосудам;
• отсутствие визуализации печеночной артерии и протоков с желчью внутри долек;
• выявление воротной вены, общего печеночного и желчевыводящего канала.

Болезни печени по результатам КТ отображаются в цветовой насыщенности и расширениях в тех или иных участках органа.

Патология определяется по следующим признакам:

1. Доброкачественные опухоли (классические кисты, аденомы, гемангиомы) КТ показывает как затемнения с ровными краями с четкими границами, но волнистой структуры. Тип роста - медленный до небольших величин.
2. Злокачественные новообразования КТ показывает как затемнения с неровными, нечеткими, бугристыми краями. Тип роста - быстрый, агрессивный до крупных величин.
3. Проблемы с протоками для кровоснабжения и оттока желчи визуализируются по изменению насыщенности цвета (чаще - по усилению) в отдельных местах, а также по исчезновению одних канальцев и визуализации других.

Для сканирования печени на томографе используют пучок рентгеновских лучей, который просвечивает тело со всех сторон. Аппарат фиксирует скорость прохождения излучения через печеночные ткани, а затем обрабатывает с помощью специального ПО. На компьютере создаются трехмерные цветные картинки органа с четкой визуализацией патологического участка. Для постановки точного диагноза может применяться один из ниже приведенных видов КТ:

Томографию проводят аппаратно, с последующей программной обработкой первичных данных.

1. СКТ (спиральная томограмма) - классическая методика с применением вращающихся лучей рентгена по спирали, что позволяет получить один или несколько снимков за оборот. Скорость вращения выбирается врачом индивидуально.
2. МСКТ печени - мультиспиральная методика (модернизированная СКТ) с увеличенной разрешающей способностью. Скорость сканирования - 300 картинок/оборот. Часто применяется в экстренном диагностировании.
3. КТ печени с контрастированием - техника часто применяется для выявления проблем с сосудами и желчевыводящими протоками. Для этого применяется контрастное вещество с основным компонентом, - йодом, вводимым в локтевую вену больному и способным накапливаться в структурах с повышенным кровоснабжением.
4. ОФЭКТ печени - однофотонная эмиссионная техника, позволяющая получить послойные снимки паренхиматозной ткани после внутривенного введения радиоиндикатора (изотопа Технеция). Методика позволяет выявить по недостаточному или избыточному скоплению изотопов опухоли разного характера и этиологии. Цветные послойные снимки могут складываться в 3D-картинку.

Процедура назначается для диагностирования болезни или в качестве контроля после операции на железе, после трансплантации или иссечения части печени, после химиотерапии или облучения на фоне рака с целью обнаружения происходящих изменений в органе, отслеживания его состояния. КТ печеночных долек рекомендуется при подозрениях таких патологий и состояний:

Томографическое исследование даёт возможность диагностировать кисты, онкологию, воспаления, травмы внутренних органов.

• кистозные метастазы;
• поликистоз;
• гипертензия воротной вены, нарушения общего кровотока в органе или инфаркт печени;
• патологическое увеличение печени неясной этиологии;
• все виды цирроза;
• жировая инфильтрация;
• лучевое поражение;
• туберкулез, гепатиты, абсцессы;
• тромбозы, обструкции вен;
• рак, бластомы;
• лимфома, очаговые метастазы;
• гемангиомы, эхинококкоз, липомы;
• травмы брюшины.

Как и любая другая нормальная процедура, компьютерная томография печени имеет некоторые ограничения и предосторожности в использовании, такие как:

1. Беременность, особенно в I триместре.
2. Дети до 16-ти лет. Процедура назначается крайне редко, так как радиация может повлиять неожиданным образом на неокрепший организм.
3. Повышенная чувствительность к рентгену, контрасту, радиоиндикатору.
4. Тяжелые патологии и состояния. Речь идет о сердечной, почечной дисфункции, сахарном диабете, миеломе, проблемах со щитовидкой.

Классический метод КТ особых подготовительных мер не требует. Исключением является техника с контрастом. Условием успешного проведения процедуры является отказ от пищи за 6 часов до начала сканирования. С собой на томографию нужно взять все имеющиеся записи по здоровью, а врачу следует сообщить об имеющихся патологиях, фобиях (например, боязнь замкнутого пространства), беременности, лактации. Чтобы не возникло неприятностей, следует подготовиться морально к процедуре. При особо нервозном состоянии пациента доктор в качестве подготовки назначает седативный препарат. Если возникнет отвращение к контрасту при пероральном приеме, доктор позволит развести его соком или чаем.

Процедура проводится в специальной комнате с защитой от облучения. В отдельном помещении располагается компьютер, считывающий данные с томографа. Пациента укладывают на специальных подвижных стол в лежачее положение (на спину). Стол задвигается внутрь прибора, где вмонтированы рентгеновские аппараты. Для получения наиболее качественных и четких снимков пациент должен лежать неподвижно. Часто больного фиксируют специальными ремнями. Иногда требуется задержка дыхания на некоторое время. Полученные с КТ данные выдаются пациенту через час.

Индикаторное вещество позволяет получить более точные снимки мягких тканей для выявления состояния сосудов, лимфатической системы, и обнаружения опухолей. При применении контрастирования перед заведением стола в аппарат больному вкалывается или дается выпить вещество-индикатор. Впоследствии контраст выведется естественным путем через некоторое время после КТ. Чтобы это произошло быстрее, рекомендуется пить больше жидкости - на вторые сутки организм полностью избавится от индикатора.

КТ предполагает облучение организма, но однократное использование не приведет к последствиям. Но несмотря на минимальные дозы, частые процедуры не рекомендованы ввиду свойства радиации к накоплению в тканях. Поэтому при необходимости многократного контроля состояния пациента КТ заменяется альтернативными методами, например, УЗИ. Частые К Т чреваты онкологией.

Возможны нежелательные реакции на применение контрастного вещества, хотя риск появления минимален. В диагностическом кабинете всегда есть препараты экстренной помощи для нормализации состояния пациента при неожиданной аллергической реакции. Чтобы исключить побочные явления, рекомендуется перед процедурой подготовиться по анализам крови на креатинин. Если у пациента имеются фоновые патологии, процедура проводится в присутствии анестезиолога, который сможет помочь в экстренном случае.

На качество получаемых результатов при компьютерно-лучевом исследовании печени влияют недавние обследования с применением контрастного вещества на основе бария или специального усилителя. Это вещество может еще не полностью вывестись из организма и при воздействии рентгеновских лучей даст ложные результаты. Помешать нормальному ходу исследования печени могут металлические предметы в виде хирургических зажимов в брюшине.

Есть ряд обследований, подобных томографии, по безопасности процедуры и качеству результатов.

Подобных КТ методик достаточно много. Все они взаимозаменяемые, но чаще назначаются в комплексе, особенно в сложных случаях. Часто к лучевому сканированию обращаются, когда точность остальных диагностических техник не на высоте. Сравниться по информативности с КТ из нелучевых методик может только МРТ, как такой же быстрый и точный способ диагностирования патологий печени, сосудов и желчевыводящих протоков. Реже КТ заменяется обычным рентгеном или УЗИ, которые ниже по стоимости одного обследования. Для комплексного обследования печени и организм рекомендуется новейшая разработка ядерной медицины - ПЭТ КТ, исследующая патологические изменения в режиме реального времени.

Основное преимущество томографии перед УЗИ - получение более четкой и детальной картинки печени. С помощью высокой проходимости рентгеновских лучей возможна диагностика состояния железы у тучных пациентов, когда жировая прослойка не дает ультразвуковым волнам достигнуть места назначения. Но УЗИ также имеет преимущество перед КТ - более низкая стоимость, которая для некоторых пациентов является предпочтительней.

Тканевые структуры печени гораздо плотнее тканей других органов, в частности, селезенки или поджелудочной железы. Поэтому применение УЗИ в диагностике гепатоцитных изменений не так эффективно. Наилучшей альтернативой сейчас считается томография (компьютерная и магнито-резонансная), чувствительность которой составляет 100%, а диагностическая точность 82,1% и 90,4% соответственно. Выбор конкретного вида томографии проводится индивидуально по показаниям, но в основном принято сочетание УЗИ, КТ и МРТ для уточнения диагноза, особенно, если размер очаговых воспалений или образований меньше 1 см.

Принцип исследования печени посредством КТ основан на рентгеновском воздействии - электромагнитные волны проникают вглубь тканей и улавливают различие плотностей. В результате делается около 10–12 срезов (снимков), которые отправляются на матрицу и считываются компьютером. У здорового человека печеночная ткань однородная и плотная, а места с меньшей плотностью соответствуют локализации крупных кровеносных сосудов. Печеночные и желчные протоки хорошо видны на томограмме, а вот внутрипеченочные сосуды и артерии незаметны, поэтому для их визуализации пациенту вводят контрастное вещество.

Кроме сравнения плотности тканей во время проведения КТ печени используются другие диагностические маркеры. Например, опухоли и тромбы на ранней стадии образования имеют плотность, сходную с паренхимой, однако на них также указывают искаженные контуры печени. А если расширены желчные протоки, значит, можно утверждать на 70%, что у пациента механическая желтуха (непроходимость желчных протоков). Было проведено исследование, цель которого заключалась в сравнении диагностических возможностей КТ и МРТ:

Процентные величины - это максимальная диагностическая точность метода при исследовании определенных патологий. Патологические образования расположены в таблице по возрастанию коэффициента плотности относительно друг друга.

Контрастное вещество позволяет отличить обычные кисты от кистозных метастазов, которые накапливают контраст по краям.

Результаты показали, что для выявления новообразований МРТ диагностика эффективнее, однако у КТ есть свои преимущества перед магнитным резонансом:

• лучшая визуализация стенок сосудов и протоков, благодаря чему выше вероятность обнаружить тромбы и непроходимость;
• легкость определения патологии на ранней стадии развития;
• скорость выполнения процедуры (всего несколько минут по сравнению с 60–120 минутами, необходимыми для МРТ);
• визуализация дает трехмерное изображение печени;
• при изучении органов брюшной полости КТ более информативна;
• желчный пузырь хуже поддается МРТ-исследованию;
• доступная стоимость.

Именно скорость проведения процедуры и меньшая стоимость относительно МРТ обусловило широкое применение компьютерного томографа. К тому же, на нем можно обследовать пациентов, которым противопоказан магнитный резонанс. Это люди, страдающие клаустрофобией и избыточным весом (больше 110 кг), а также пациенты, имеющие в своем организме металлические протезы и имплантаты.

Людям старше 50 лет, имеющим татуировки, даже при показаниях к МРТ делается КТ, так как раньше красящие вещества для тату содержали в своем составе железо. Сильное магнитное воздействие вызывает притяжение частиц Fe, обуславливая колоссальные боли у пациента.

При диагностике новообразований в печени очень важен комплексный подход, поскольку порой даже совместное применение МРТ и КТ не дает возможности отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. В этом случае показана биопсия. Чаще всего врачи сначала назначают УЗИ, как первый этап диагностики, а затем КТ. Это вызвано тем, что при одинаковой эхогенности опухоли с паренхимой она может быть видна лишь на КТ и наоборот.

Итак, выявление новообразований в печени лучше отвести МРТ, если это возможно, а установление других заболеваний брюшной полости стоит доверить КТ, которая имеет такие особенности:

Противопоказания к проведению КТ обусловлены высокой дозой облучения, хотя она все же меньше, чем при обычном рентгене. Эффективная лучевая нагрузка за одну процедуру составляет дозу радиации, которую человек получает от фонового излучения за 3–5 лет. В идеале компьютерная томография печени, как и других органов, разрешена 1 раз в год. Если же предполагаемая польза от процедуры превышает возможный риск, то она назначается трижды в год, но с перерывами не меньше 5 недель.

Вероятность наступления серьезной аллергии на йод, который используется в качестве контрастного вещества, невелика. А индивидуальная непереносимость йода - это очень редкое явление, связанное с какими-либо нарушениями эндокринной системы и щитовидной железы.

Контраст вводят с осторожностью пациентам с почечной недостаточностью и сахарным диабетом, так как организм может не выдержать нагрузку.

Хотя КТ проводится быстро, необходимо заранее подготовиться к процедуре:

1. За 5 дней нужно сдать общие анализы и сделать УЗИ.
2. За 2 дня надо отказаться от употребления сдобы, бобовых, молока и других продуктов, вызывающих усиленное газообразование, так как раздувшийся кишечник давит на соседние органы, вызывая искажение результатов сканирования.
3. Вечером накануне следует отказаться от плотного ужина, а также врачи рекомендуют сделать клизму для очистки организма (объем до 1 л).
4. На процедуру нужно приходить натощак и взять с собой удобную одежду (пижаму или халат без многочисленных украшений и застежек).
5. Если пациент чувствует нервозность, доктор дает ему седативные препараты, поскольку нужно максимально расслабиться и неподвижно лежать во время сканирования.
6. В некоторых случаях конечности больного могут быть зафиксированы.

Во время процедуры пациент надевает чистую простую одежду и снимает все украшения. Он ложится на специальный стол, который двигается внутри кольца, оснащенного датчиками рентгеновского излучения. Когда больному вводят контраст, он может ощутить металлический привкус во рту, головокружение и тошноту. При этом возникнет ощущение протекания теплых волн по всему телу. Если данная симптоматика усиливается, необходимо сообщить врачу. Длительность проведения процедуры может варьироваться от функциональных возможностей используемой аппаратуры - от 1–2 до 10 минут. По окончании КТ пациенту необходимо пить много жидкости, чтобы быстрее вывести из организма контраст.

Людям, страдающим сахарным диабетом и принимающим метформин, необходимо отказаться от употребления препарата 2 дня после процедуры, так как контраст задерживает выведение токсичных веществ, содержащихся в лекарстве.

Первые результаты можно узнать сразу после процедуры, например, отличить диффузные заболевания органов брюшной полости и тромбоз печеночных вен от опухолей, кист и абсцессов. Более точный диагноз становится ясен после детального исследования полученных снимков и сопоставления их с результатами других анализов.

Магнитно-резонансная томография – информативный, безопасный, безболезненный современный метод диагностики, с помощью которого можно обнаружить различные нарушения и заболевания органов на самых ранних стадиях. МРТ печени позволяет изучить структурное и функциональное состояние органа, выявить локализацию очагов воспаления и поставить точный диагноз.

В основе магнитно-резонансной томографии лежит воздействие на обследуемый участок магнитным полем и получение ответного электромагнитного излучения от атомов водорода, присутствующих в клетках организма (в составе воды).

Диагностика проводится специальным устройством - томографом, создающим магнитное излучение и радиоволны. Устройство сканирует исследуемую область, волновые колебания передаются на компьютер, преобразуются в изображение. После завершения сканирования доктор может изучить полученные снимки, на которых отображаются все детали исследуемого участка в различных проекциях, а также послойно в разрезе (с шириной шага 1 см, а при необходимости выявления опухоли и метастазов – 0,5 см).

МРТ позволяет оценить структуру тканей печени и состояние желчевыводящих протоков

Что показывает

Магниторезонансная томография предоставляет подробные сведения о состоянии тканей печени, выявляет патологические очаги, их характер, расположение, обширность. Процедура проводится для постановки и уточнения предварительно поставленного диагноза, при наличии противопоказаний к другим видам диагностических исследований.

Что показывает МРТ печени, подробно можно узнать у врача-диагноста. Сканирование позволяет специалисту детально изучить и выявить структурные изменения в тканях печени, внутренних и внешних желчевыводящих протоках, обнаружить новообразование.

Если выявлена злокачественная опухоль, МРТ помогает оценить размеры новообразования, обнаружить метастазы в тканях близлежащих органов.

Диагностика методом МРТ позволяет обнаружить:

• врожденные или приобретенные структурные аномалии органа;
• наличие камней и солевых образований;
• дистрофические, гнойные, злокачественные процессы в тканях (развитие цирроза, жирового гепатоза, гепатоцеребральной дистрофии, печеночного абсцесса);
• обширность и локализацию повреждения тканей при травме;
• сужение желчевыводящих протоков.

МРТ показано проводить:

• при частых болях в печени, когда причину определить не удается;
• желтухе невыясненного происхождения;
• нарушении кровообращения в органе;
• закупорке желчевыводящих путей;
• подозрении на образование солевых отложений и камней;
• подозрении на развитие неинфекционного гепатита, цирроза, жировой дистрофии, абсцесса;
• предположительном развитии в печени и близлежащих органах злокачественного образования;
• гепатомегалии (увеличении размеров органа).

Также МРТ позволяет определить пригодность органа к трансплантации, оценить эффективность проводимой терапии после пересадки органа или при онкологическом заболевании.

МРТ дает возможность подобрать оптимальную терапевтическую тактику

Процедура

МРТ печени может проводиться с контрастированием либо без применения контрастных веществ. Подготовка к обследованию в каждом случае немного отличается.

Чтобы подготовиться к МРТ без контраста, необходимо:

• в случае проведения процедуры ребенку или пациенту с повышенной тревожностью предварительно посетить анестезиолога для подбора седативных препаратов;
• за 3 суток до обследования отказаться от потребления продуктов, вызывающих вздутие, повышенное газообразование;
• за сутки до обследования начать принимать энтеросорбенты (активированный уголь), и при необходимости - препараты от метеоризма, назначенные доктором;
• вечером накануне исследования провести очищающую клизму;
• на протяжении 5–7 часов до проведения процедуры воздержаться от приема пищи и жидкости;
• перед обследованием при сильном волнении принять успокоительное, при постоянных хронических болях – анальгетик;
• в день сканирования не пользоваться косметикой.

Накануне обследования обязателен прием сорбентов

Подготовка к МРТ печени с применением контрастных веществ помимо перечисленных рекомендаций предполагает проведение:

• УЗИ или теста для исключения беременности;
• пробы на определение переносимости контрастного вещества;
• лабораторных анализов крови и мочи для исключения почечной недостаточности.

При чрезмерной тревожности пациенту перед процедурой назначаются успокоительные средства. При выраженных психических расстройствах и обследовании маленьких детей могут прибегать к общему наркозу.

Непосредственно перед проведением любого вида МРТ пациент должен снять все металлические предметы (бижутерия, заколки, часы, пирсинг), оставить за пределами кабинета банковские карты, телефоны и прочие электронные устройства.

Камера томографа оснащена светом и системой вентиляции, переговорным устройством для двусторонней связи доктора и пациента, тревожной кнопкой для вызова врача (если во время обследования резко ухудшается самочувствие пациента).

Процедура томографии стандартная:

• пациент размещается на столе устройства в горизонтальном положении, для обездвиживания его конечности фиксируются специальными ремнями;
• стол задвигается в тоннель томографа;
• специалист проводит сканирование, во время которого обследуемый не ощущает дискомфорта и боли, легко выдерживает положенное время;
• после окончания обследования стол автоматически выдвигается из тоннеля.

Процедура длится от 30 минут до 1,5 часов. Для расшифровки снимков и обработки результатов врачу требуется 40–60 минут. Если необходима консультация других специалистов, заключение пациент может получить на следующий день.

Чтобы результаты были достоверными, во время проведения процедуры пациент должен оставаться неподвижным. При малейшем движении картина искажается, диагностика может показать отклонение от нормы.

Прежде чем сделать заключение, врач должен расшифровать полученные снимки

Для выявления новообразования, сужения желчных протоков и оценки состояния сосудов проводят МРТ печени с контрастом - пациенту незадолго до исследования вводят внутривенно контрастное вещество. Достаточно часто для контрастирования применяют современный препарат Примовист, хорошо и быстро распределяющийся в клетках печени.

МРТ с Примовистом позволяет обнаружить новообразование на ранних стадиях развития, отличить злокачественную опухоль от кисты и другого доброкачественного очага, оценить степень поражения метастазами, отличить материнское новообразование от вторичного метастазирования.

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:

• наличие в теле металлических конструкций (имплантатов, протезов, кардиостимуляторов, инсулиновой помпы, дефибрилляторов, сосудистых клипс, искусственных суставов, осколков снарядов, пуль);
• наличие искусственного клапана в сердце;
• татуировки на теле, выполненные с применением ферромагнитных частиц;
• избыточный вес, ожирение;
• беременность (первый триместр, во втором и третьем процедуру проводят при крайней необходимости).

Большинство томографов рассчитано на вес до 130 кг, и лишь в некоторых клиниках установлены устройства, позволяющие обследовать пациентов с весом до 250 кг.

К относительным противопоказаниям относятся психические расстройства, включая клаустрофобию, т. е. боязнь замкнутого пространства и гиперкинез (неспособность контролировать движения собственного тела).

Пациентам с клаустрофобией диагностику проводят только в томографах открытого типа

МРТ с контрастом противопоказано:

• при почечной недостаточности;
• в случае наличия аллергии на контрастное вещество;
• пациентам, находящимся на гемодиализе;
• в период беременности и грудного вскармливания.

Нельзя проводить МРТ пациенту в тяжелом состоянии, при острой дыхательной или сердечной недостаточности.

К достоинствам метода можно отнести:

• высокую информативность;
• безопасность (в основе исследования лежит воздействие магнитного излучения, вредное лучевое воздействие отсутствует);
• минимальное число противопоказаний;
• безболезненность.

Наряду с МРТ распространенными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Сравнивать их не совсем корректно, поскольку исследования имеют различные цели и задачи.

МРТ – наиболее информативная, но дорогостоящая процедура, которая чаще проводится для подтверждения результатов УЗИ или КТ

Ультразвуковое исследование является скрининговой процедурой, как правило, назначается на начальных этапах диагностики. А МРТ делают для подтверждения или уточнения результатов УЗИ. Что лучше – МРТ или УЗИ, в каждом случае должен решать доктор. Основным достоинством исследования ультразвуком является абсолютная безопасность, возможность проведения беременным женщинам и детям. Однако УЗИ не распознает начальные стадии онкологического процесса, а результаты исследования напрямую зависят от квалификации и профессионализма врача.

На вопрос, какой метод более информативный - МРТ или КТ, однозначно ответить нельзя. Компьютерная томография с контрастом тоже достаточно информативна. Однако при КТ на пациента оказывается лучевое воздействие, что при развитии онкологии крайне нежелательно и может способствовать усугублению патологических процессов. Тем не менее при невозможности проводить МРТ компьютерная томография становится альтернативой.

Наиболее точные результаты КТ дает при объемном поражении органа - значительном увеличении, массивном циррозе, обширном новообразовании.

Рентген визуализирует состояние почки, указывает на неправильную работу мочевой системы. Методы исследования:

1. Обзорная рентгенография (снимок) делается без контраста. Снимок отображает расположение органов и патологию уретры, состояние недоразвитости почки, неправильное строение мочевой системы. Нормальное расположение почек: слева - на уровне с 12 грудного по 2 поясничный позвонок; справа - с 1 по 3 поясничный позвонок. Если почка выглядит горбатой, то это норма.
2. Компьютерная томография. Намного дороже обычного снимка, однако гораздо информативнее, так как показывает не просто бобовидные тени органов, а послойное изображение.
3. Контрастная ренгтенография. Рентген почек с контрастом устанавливает причину заболевания. Исследование проводят по назначению врача. В зависимости от метода введения вещества разделяют: внутривенную урографию (вв) и прямую пиелографию. Данные виды рентгеновских исследований заключаются в проведении серии последовательных снимков в течение часа с разным промежутком.

Характеристики и методы проведения:

• Внутривенная урография характеризуется введением урографина или омнипака в локтевую зону. После введения вещества в вену начинается фаза нефрограммы. На этой стадии происходит заполнение сосудов почки контрастом и определяется плотность почечной паренхимы.

• Йодосодержащий препарат захватывает почки и выделяется с мочой в неизменном виде. Почечные лоханки целиком заполняются веществом. Их можно рассмотреть спустя 5-7 минут. На этом этапе делается первая серия снимков.

• Следующая урограмма проводится на 15-ой минуте. На данном этапе обследования почечные лоханки и уретра наполняются урографином, легко прослеживается состояние и положение мочеиспускательного канала. На 15-ой минуте специалист увидит не только строение системы мочевыводящих путей, но и движение вещества.

• Заключительные снимки - 21-ая минута. Они делаются в левой и правой косых проекциях и позволяют определить, в каком состоянии находится мочевой пузырь. Обязательное условие - проявление снимков в горизонтальном и вертикальном положении.

До проведения ВВ урографии проводятся сопутствующие анализы, чтобы определить наличие нарушений в функционировании почек. Если таковые обнаружатся, то урография проводится предельно осторожно: контраст вводится небольшими порциями, рентгенолог наблюдает за работой мочевыделительной системы. Такой вид обследования называется инфузионной урографией.

Существует еще один подвид ВВ - микционная цистография. Это процесс наблюдения выхода урографина во время мочеотделения.

Несмотря на стремительное развитие медицинских технологий,

остается востребованным методом выявления нарушений почечной деятельности. Болезни

К сожалению, очень распространены, поэтому в настоящее время существует большое количество методов рентгеновской диагностики заболеваний почек.

Многие из заболеваний почек протекают бессимптомно. Долгое время человек может и не подозревать о развивающемся в них патологическом процессе, так как они сохраняют свою работоспособность даже при 80% — 85% поражении их структуры.

В других случаях проявления болезней почек очень яркие и не вызывают сомнения в диагностике. Следует знать, что своевременная грамотная диагностика патологий почек позволяет держать под контролем здоровье этого незаменимого органа и избежать грозных осложнений в будущем.

Необходимость проведения рентгена почек

Почки — самый важный орган мочевыводящей системы, болезни почек опасны для человека серьезными последствиями. Дисфункцию этого органа могут вызвать разные причины. Это врожденные патологии,

Воспалительные, инфекционные, аутоиммунные заболевания, нарушения обмена веществ и многие другие. Болезни почек могут быть односторонними или двусторонними, так как почки – парный орган.

Любые вовремя не диагностированные и не леченые заболевания почек чреваты развитием такого грозного состояния как почечная недостаточность. В этом случае почки не способны выполнять свою очистительную и выделительную функции.

Без оказания срочной медицинской помощи человек может даже умереть. Рентген почек — это серьезное исследование, которое проводится по жизненным показаниям людям всех возрастов, в случаях, когда другие методы обследования являются недостаточно информативными.

Что такое рентген почек и зачем он проводится?

Рентгенодиагностика – очень ценный метод выявления и подтверждения большинства существующих заболеваний и патологий почек. Современное рентгенологическое оборудование позволяет получить как плоские линейные снимки этого органа, так и объемные трехмерные. Высокоточные изображения, выполненные во многих проекциях и срезах методом

Позволяют обнаружить мельчайшие патологии в тканях и сосудах почек, определить наличие песка, выявить на ранней стадии опухолевые процессы.

В настоящее время диагностика и лечение патологий почек стали намного эффективнее, благодаря применению в урологии различных видов рентгена с введением контрастных веществ. Их многообразие позволяет выбрать наиболее подходящий метод в каждом конкретном случае.

Использование каждого из них представляет самостоятельную диагностическую ценность. Сочетание нескольких видов рентгена почек информационно дополняет результаты каждого из них, позволяет поставить диагноз даже в самых сложных ситуациях.

Рентген почек с контрастными веществами

Рентгенодиагностика почек с применением контрастных веществ позволяет визуализировать мельчайшие структуры почечной ткани и сосудов, оценить функциональные возможности этого органа, а также проверить проходимость мочевыводящих путей.

Ее проведение необходимо перед хирургическим вмешательством. Также с ее помощью производят контроль над эффективностью проведенного лечения.

Выбор метода контрастной рентгенодиагностики зависит от того, каким способом и с какой целью вводят контрастный препарат.

Видами рентгенологического обследования почек с введением контрастных веществ являются:

• внутривенная экскреторная урография;
• внутривенная инфузионная урография;
• прямая пиелография;
• пневматическая рентгенография почек;
• уростереорентгенография;
• ангиография .

Какие контрастные вещества используются при рентгене почек?

В контрастной рентгенодиагностике почечных патологий применяют ионогенные и неионогенные водорастворимые йодсодержащие препараты. К ионогенным препаратам относятся такие вещества как урографин, триомбраст. К неионогенным веществам относятся омнипак, визипак и другие препараты. Контрастные неионогенные вещества относятся к новому поколению и являются менее токсичными, чем ионогенные.

К контрастным веществам, применяющимся при рентгене почек, предъявляются следующие требования:

• у них должна быть низкая токсичность;
• они не должны вызывать аллергическую реакцию;
• они не должны накапливаться в тканях;
• они должны обладать высокой контрастностью;
• они не должны принимать участие в обменных процессах и другие.

Контрастные йодсодержащие препараты представляют собой органические соединения

Молекула которых содержит 1, 2, 3 атома йода. К отечественным контрастам, применяющимся при урографии, относится 1-атомный препарат сергозин, 2-атомный кардиотраст, 3-атомный трийотраст. Зарубежные 2 – 3-атомные контрастные вещества содержат 60 — 70% йода.

Среди них широкое применение нашли такие вещества как диодон, урографин, гипак, ренографин и другие. Самая высокая четкость изображения достигается при использовании контрастных веществ с 2 – 3 атомами йода.

Для различных видов урографии используются определенные контрастные вещества, в различной концентрации и количествах. Так в экскреторной урографии используются 35 – 50% водные растворы 1, 2, 3-атомных контрастных веществ в количестве 20 мл.

При ангиографии используются растворы 2, 3-атомных контрастных веществ с концентрацией 50 – 70%. Для ретроградной пиелографии применяются 1, 2, 3-атомные контрастные вещества 20 – 35% концентрации.

Выбор концентрации препарата основывается на функциональном состоянии почек, кровотока, плотности исследуемого объекта.

Несмотря на развитие фармацевтических технологий контрастные вещества, применяемые при урографии, иногда могут вызвать аллергические реакции и серьезные осложнения, особенно при быстром их введении в высоких количествах и концентрациях. Согласно медицинской статистике самые качественные изображения почек на урограммах при минимальных аллергических и побочных эффектах дают такие препараты как трийотраст, гипак, ренографин.

Внутривенная контрастная урография почек

Внутривенная контрастная урография — обобщенное название рентгенологического метода исследования почек и мочевыводящих путей, при котором подразумевается струйное (

как при экскреторной урографии

) или капельное (

как при инфузионной урографии

) введение контраста в локтевую (

или другую

) вену пациента. Благодаря доступности и информативности, она является наиболее часто используемым способом выявления патологий почек и мочевыводящих путей. Рентгенограммы при этом выполняются при прохождении контраста по всему мочевыводящему тракту через определенные промежутки времени.

В процессе диагностики выделяют две разновидности УЗИ-исследования: эхография и ультразвуковая допплерография. Эхография позволяет исследовать структуру тканей почки, определит месторасположение органа, его размер, при этом видна вся анатомия почек.

Данные предаются на монитор компьютера, поэтому результаты сканирования доктор видит в реальном времени. Этот способ диагностирования дает много информации, однако выявить патологию почечного кровотока невозможно.

Допплерографическое ультразвуковое сканирование почек выявляет отклонения в функционировании почечных сосудов. В процессе исследования звуковые волны отражаются от красных телец крови.

При этом доктор оценивает скорость тока крови, строение сосудов и наличие в них патологий. Информация предоставлена как таблица с графиком, на котором видно отклонение от норм.

Доктор может определить, есть ли в организме тромбы или закупорка вен, насколько они сужены.

В дополнение к Доплеру часто используют сканирование с ЦДК, при котором фиксируется скорость тока крови в виде цветных полосок. Сонограмма почки и полученные данные совмещаются и получается максимально точная картина исследования.

Существует несколько видов УЗИ почек:

• УЗИ почек с диуретической нагрузкой;
• УЗИ почек с контрастным веществом;
• УЗИ почек с допплерографией;

УЗИ почек с нагрузкой

УЗИ почек с диуретической нагрузкой представляет собой исследование с применением мочегонного препарата Лазикса. Чаще всего применяется такое исследование у детей.

Показаниями служат:

• Подозрение на расширение лоханки почек;
• Подозрение на гидронефроз и пиелоэктазию у детей.

Перед тем, как провести данное исследование пациенту вводят внутривенно раствор глюкозы, т.е. осуществляют водную нагрузку для последующего УЗИ почек. Затем просят опорожнить мочевой пузырь и с помощью УЗИ-исследования почек измеряют размеры лоханок и чашечек. После чего предлагают принять мощный мочегонный препарат Лазикс и после его приема производят подобное измерение еще несколько раз.

УЗИ почек с ЦДК: что это?

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) – это один из подвидов УЗИ, основанный на эффекте Допплера. Для оценки кровоснабжения органа как раз и проводят УЗИ почек с допплерографией сосудов. УЗИ почек с доплером позволяет оценить, как располагаются крупны сосуды, участвующие в кровоснабжении почек, а также оценить объем и скорость кровотока.

Контрастное УЗИ почек

УЗИ почек с контрастным веществом – современный и очень точный метод диагностики заболеваний почек. УЗИ почек с контрастом показано при:

• хронических воспалительных поражений почек;
• мочекаменной болезни;
• подозрении на почечную колику;
• появления крови в моче.

Для того, чтобы четко поставить диагноз доктор может назначить анализы, в частности общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, а также анализ мочи по Земницкому и Нечипоренко.

Обследование у детей

Процедура проходит обязательно под местной анестезией, исследование проводится только двумя врачами. Если результат обследования требуют повтора процедуры, то это будет возможно лишь через большой промежуток времени.

УЗИ почки при беременности

• при болезненных ощущениях в поясничном отделе;
• если анализ мочи показывает плохие результаты;
• при развитии симптоматики инфицирования органов мочеполовой системы;
• при травмировании спины и поясницы.

Если вовремя сделать УЗИ почек, удастся своевременно диагностировать и начать лечение таких опасных болезней, как пиелонефрит, мочекаменное заболевание, образования почек различной этиологии. Чаще всего воспаления проявляются из-за гормональной перестройки организма, растущей матки и плода и хронических заболеваний, которые не были вылечены своевременно.

Поэтому УЗИ почек и мочевого пузыря так важна в процессе ведения беременности, так как определяет почечное заболевание и болезнь мочевика на ранних стадиях, что важно для излечения болезни.

Процедура проведения

Перед проведением исследования пациенту необходимо за 3 дня отказаться от тех продуктов, которые способствуют газообразованию. Непосредственно перед урографией нужно воздерживаться от пищи в течение 8 ч. Запрещено пить обильное количество жидкости.

Это важно! Перед началом исследования лечащий специалист должен взять пробу на аллергию на контрастные вещества.

Непосредственно перед проведением урографии пациенту нужно снять с себя все металлические украшения и предметы, следует предварительно опорожнить мочевой пузырь. В некоторых случаях специалист может назначить седативные препараты или анальгетики.

В большинстве случаев занимает до 45 минут и напрямую зависит от индивидуальных факторов, к примеру, наличие камней в почках, их расположение, размер.

Основные показания

Данное исследование может быть назначено при наличии:

1. систематических инфекционных поражений органов мочевыделительной системы;
2. признаков почечной колики;
3. крови в моче;
4. признаков мочекаменной болезни;
5. а также с целью выявления осложнений после операций.

Информация о разновидностях исследования

Принято различать такие виды исследования:

• обзорную урографию;
• экскреторную урографию;
• инфузионную урографию.

Под обзорной урографией почек необходимо понимать обыкновенный рентген снимок внутренних органов, которые расположены в области почек.

Под экскреторной урографией подразумевается рентгенологическое исследование с использованием контрастных веществ. С помощью данного метода имеется возможность более детально изучить строение почек.

Это важно! В качестве рентген контрастного вещества могут быть использованы концентрированные 60−80 % йодсодержащие растворы, например, сергозин, урографин, уротраст и др. Данные препараты рассчитаны на медленное внутривенное струйное) введение. Количество контраста рассчитывается в зависимости от веса пациента.

Если говорить о противопоказаниях к проведению урографии, то к ним можно отнести:

• Повышенную чувствительность к йодсодержащим контрастным веществам;
• Наличие острого гломерулонефрита;
• Почечную недостаточность (острую и хроническую);
• Тиреотоксикоз
• Употребление препарата глюкофаг у больных с сахарным диабетом;
• Пониженную свертываемость крови;
• Беременность;
• Феохромоцитому.

Выполнение рентгена почек — важное и необходимое исследование, к которому прибегают врачи при невозможности диагностировать их патологию другими методами. Первоначально для выявления заболеваний почек врач назначает лабораторные анализы мочи, крови, УЗИ почек, функциональные

и Ничипоренко. Если причину недомогания в результате принятых мер не удалось обнаружить, применяются рентгенологические методы обследования почек как высокоэффективные в этих случаях. Однако иногда рентген почек не может быть применен, ввиду наличия у пациента противопоказаний к его проведению.

Показания к рентгену почек

Осложнения после проведения урографии с контрастным веществом

Осложнения после данного диагностического мероприятия, в большинстве случаев зависят от количества проведенных рентгенологических исследований в течение длительного промежутка времени.

Это важно! Особое место занимает нефротоксическое воздействие и аллергические реакции. Огромное множество современных рентген-контрастных средств в своем составе содержат атомы йода, а проведение внутривенной урография противопоказано при аллергии на йод.

В группу риска входят пациенты с бронхиальной астмой, перенесенными аллергическими реакциями на контрастные вещества и прочими тяжёлыми аллергическими реакциями.