Топография органов заднего средостения. Топография органов средостения. теплопередача выпарной аппарат
Читайте также:
|
Средостение (mediastinum) - часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам - медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу - диафрагма. В средостении располагаются сердце и перикард, крупные сосуды и нервы, трахея и главные бронхи, пищевод, грудной проток.
Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем находятся вилочковая железа , правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и дуга аорты , ее ветви, сердце и перикард , в заднем - грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, грудной проток . В переднем С. различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы, сообщается вверху через переднее С. с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее - с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) - с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С. образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное - между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний отдел грудного аортального сплетения; ретротрахеальное - между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное нервное сплетение и задние средостенные лимфатические узлы; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий нерв и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная вена, правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами.
Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. Иннервация С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением.
Средостение {mediastinum) - часть грудной полости, ограниченная внутригрудной фасцией, за которой спереди находятся грудина, сзади - грудной отдел позвоночника и шейки ребер; сбоку - средостенной частью париетальной плевры; снизу - диафрагмой, покрытой диафрагмально-плевральной фасцией (часть внутригрудной фасции); сверху - верхней апертурой грудной клетки.
Горизонтальная плоскость, соединяющая угол грудины с диском между IV и V грудным позвонками, отделяет верхнее средостение от нижнего. Нижнее средостение делится на переднюю, среднюю и нижнюю части (средостения).
Ключевой структурой верхнего средостения {mediastinum superius ) является дуга аорты - продолжение восходящей аорты. Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сустава, направляется спереди назад, справа налево и заканчивается на уровне тела IV грудного позвонка. От дуги аорты отходят три сосуда: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии (рис. 11 ,а, цв. вкл.). Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена. Она формируется в результате соединения правой и левой плечеголовных вен. Перед вступлением в фиброзный перикард в нее впадает непарная вена. Вдоль латеральной стенки верхней полой вены лежит правый диафрагмальный нерв.
Спереди от дуги аорты находятся:
- передний край правого и левого легкого, покрытый плеврой;
- тимус (может заходить на шею или спускаться в переднее средостение);
- левый блуждающий нерв (при входе в верхнюю апертуру грудной клетки пересекается с левым диафрагмальным нервом);
- левый диафрагмальный нерв с перикардодиафрагмальными сосудами (находятся снаружи от блуждающего нерва).
Сзади от дуги аорты располагаются:
- трахея (смещена в правую сторону от средней линии);
- пищевод (лежит позади трахеи, спереди от позвоночного столба в прямом контакте с правой средостенной частью париетальной плевры);
- правый блуждающий нерв (лежит вдоль латеральной стенки трахеи);
- левый возвратный гортанный нерв (начинается от блуждающего нерва, огибает снизу дугу аорты и ложится в борозду между пищеводом и трахеей);
- грудной проток (на уровне IV-VI грудных позвонков пересекает среднюю линию с правой стороны в левую и направляется к верхней апертуре грудной клетки).
Снизу от дуги аорты локализуются:
- бифуркация легочного ствола;
- артериальный проток (боталлов проток (Botallo); соединяет легочной ствол с дугой аорты);
- левый возвратный гортанный нерв;
- левый главный бронх.
Переднее средостение (mediastinum anterius) находится между задней поверхностью грудины и перикардом. Оно содержит нижнюю часть тимуса, клетчатку, окологрудинные и предперикардиальные лимфатические узлы.
Среднее средостение {mediastinum medium) содержит перикард с сердцем, диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные артерии и вены.
Перикард {pericardium ) окружает сердце и начальные отделы крупных сосудов (восходящей части аорты, нижней полой вены и легочного ствола). По отношению к сагиттальной плоскости он расположен асимметрично: около 2/3 находится слева от этой плоскости, 1/3 - справа. Скелетотопия и синто- пия перикарда соответствуют топографии сердца. Различают фиброзный и серозный перикард.
Фиброзный перикард - это наружный плотный слой соединительной ткани, продолжающийся в адвентицию аорты, легочного ствола, верхней и нижней полой вен, легочных вен. Фиброзный перикард срастается с сухожильным центром диафрагмы и связками соединяется с задней поверхностью грудины.
Серозный перикард состоит из париетальной пластинки, которая прилежит к внутренней поверхности фиброзного перикарда, и висцеральной пластинки (эпикарда), которая формирует наружную оболочку стенки сердца.
Между двумя пластинками серозного перикарда локализуется полость, содержащая небольшое количество жидкости (до 25 мл). В перикардиальной полости имеется две пазухи. Поперечная пазуха перикарда ограничена спереди восходящей аортой и легочным стволом, сзади - правым предсердием и верхней полой веной. В пазуху можно попасть позади восходящей аорты одновременно с двух сторон. Косая пазуха перикарда ограничена спереди левым предсердием, сзади - перикардом, слева - легочными венами, справа - нижней полой веной. В пазуху можно попасть только с левой стороны, сместив сердце вверх и вправо.
Кровоснабжение перикарда осуществляется перикардодиафрагмальными артериями (из системы внутренних грудных артерий) и перикардиальными ветвями грудной части аорты. Перикард иннервируют диафрагмальные нервы. Идущие в их составе чувствительные волокна обеспечивают проведение болевой чувствительности.
Сердце (сог ) - центральная структура сердечно-сосудистой системы. Оно представляет собой полый мышечный орган, расположенный в грудной клетке внутри перикарда. Спереди сердце прикрыто средостенными частями париетальной плевры и частично легкими. Сзади от него располагаются органы заднего средостения.
Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков, разделенных между собой межпредсердной и межжелудочковой перегородками. Верхушка сердца направлена вперед, вниз и влево. Верхушечный толчок в норме определяется в 5-м межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Основание сердца и связанные с ним магистральные сосуды (легочный ствол, аорта, полые вены и четыре легочные вены) направлены назад, вверх и в правую сторону. При этом аорта, имеющая упругую стенку, лежит позади легочного ствола, а полые вены находятся справа от правых верхней и нижней легочных вен. Основание сердца (его верхняя граница) проецируется на переднюю поверхность грудной клетки по линии, соединяющей точку, лежащую по верхнему краю III ребра на расстоянии 1 см от правого края грудины, с точкой, расположенной по нижнему краю II ребра на расстоянии 2,5 см от левого края грудины.
Грудино-реберная {передняя) поверхность сердца выпуклая и обращена вперед в сторону грудины и ребер. Она сформирована преимущественно правым желудочком. Нижняя {диафрагмальная) поверхность образована, главным образом, левым желудочком. Границами между желудочками на передней и нижней поверхностях сердца служат передняя и задняя межжелудочковые борозды. Венечная борозда огибает сердце слева и проходит на границе между предсердиями и желудочками. Правый край сердца - острый, левый - закругленный. В норме правая граница сердца проецируется по линии, отстоящей на ширину одного пальца от правого края грудины на протяжении от хряща III ребра до 6-го реберно-грудинного сочленение. Левая граница сердца начинается в точке, расположенной на расстоянии 2,5 см от края грудины на уровне нижнего края хряща II ребра, и заканчивается в области верхушечного толчка.
Все сердечные отверстия проецируются на поверхность груди по линии, соединяющей хрящ III левого ребра по грудинной линии с местом сочленения VI правого ребра с грудиной:
- отверстие легочного ствола - у края грудины на уровне верхнего края 3-го левого грудино-реберного сустава. Клапан легочного ствола выслушивается во 2-м межреберье слева у края грудины;
- отверстие аорты - позади грудины ниже и медиальнее отверстия легочного ствола. Клапан аорты выслушивается во 2-м межреберье справа у края грудины;
- левое предсердно-желудочковое отверстие - вблизи средней линии на уровне прикрепления IV левого ребра к грудине. Двухстворчатый клапан, расположенный в левом предсердно- желудочковом отверстии, выслушивается на верхушке сердца;
- правое предсердно-желудочковое отверстие - на уровне 4-го межреберья ближе к правой стороне грудины. Трехстворчатый клапан, расположенный в правом предсердно-желудочковом отверстии, выслушивается у основания мечевидного отростка.
Сердце кровоснабжается правой и левой венечными артериями, которые начинаются от восходящей части аорты (правого и левого синусов аорты, синусов Вальсальвы (Valsalva)). Правая венечная артерия {a. coronaria dextra ) огибает правый край сердца. Ее задняя межжелудочковая ветвь в одноименной борозде направляется к верхушке сердца, где ана- стомозирует с передней межжелудочковой ветвью (из левой венечной артерии). Правая венечная артерия кровоснабжает: правое предсердие, большую часть правого желудочка (в том числе сосочковые мышцы), диафрагмальную поверхность левого желудочка (в том числе заднюю сосочковую мышцу), межпредсердную перегородку и заднюю 1/3 межжелудочковой перегородки, синусный узел (60 % случаев) и предсердно-желудочковый узел проводящей системы сердца.
Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra ) проходит между левым ушком и легочным стволом и дает две ветви. Огибающая ветвь - это продолжение основного ствола; направляется на заднюю поверхность сердца, ложится в венечную борозду и анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь по одноименной борозде доходит до верхушки сердца . Левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, стенки левого желудочка, переднюю стенку правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки, синусный узел (40 % случаев).
Сердце иннервируется из сердечного сплетения, которое лежит у его основания. Оно подразделяется на поверхностную часть, расположенную с вогнутой стороны дуги аорты, спереди от правой легочной артерии, и глубокую часть, находящуюся между дугой аорты и бифуркацией трахеи. В формировании сплетения принимают участие афферентные и парасимпатические волокна блуждающего нерва (идут в составе его шейных и грудных сердечных ветвей), симпатические и чувствительные волокна спинальной природы (содержатся в шейных сердечных нервах и грудных сердечных ветвях). Сердечное сплетение продолжается по ходу венечных артерий и переходит в сплетение, локализованное под эпикардом в стенках предсердий и желудочков. Сердечные нервы, берущие начало от блуждающего нерва, лежат на передней поверхности нижней трети трахеи и соприкасаются с находящимися здесь лимфатическими узлами. Поэтому при увеличении узлов, например при туберкулезе легких, они могут сдавливаться ими, что приводит к изменению ритма сокращения сердца. Раздражение парасимпатических волокон не только уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, но и вызывает сужение венечных артерий. Активация симпатической нервной системы сопровождается противоположным эффектом. Для инфаркта миокарда характерна боль за грудиной с иррадиацией в плечо, лопатку и левую руку. Это связано с тем, что афферентные нервные волокна, идущие к сердцу, являются отростками нейронов четырех верхних грудных спинномозговых узлов. Из этих же узлов иннервируется кожа груди {межреберные нервы) и верхней конечности (межреберно-плечевые нервы).
Автономная нервная система регулирует частоту сердечных сокращений, однако ритм и последовательность сокращения камер сердца задается специализированными кардиомиоцитами, расположенными в синусно-предсердном узле. Этот узел находится в стенке правого предсердия рядом с отверстием верхней полой вены и является водителем ритма сердца (пейсмекером). Из синусно-предсердного узла возбуждение достигает предсердно-желудочкового узла и далее распространяется по предсердно-желудочковому пучку (пучок Гиса (His)), его правой и левой ножках, субэндокардиальным ветвям. Перечисленные структуры входят в состав проводящей системы сердца, поражение которой проявляется аритмией или блокадой сердца: гипертрофия стенки правого предсердия может вызывать приступы параксизмальной тахикардии в связи с механическим раздражением синусно-предсердного узла. После перенесенного инфаркта миокарда в бассейне левой венечной артерии нередко развивается поперечная блокада сердца (желудочки сокращаются независимо от предсердий с частотой 30-40 ударов в минуту). Это связано с образованием рубца в межжелудочковой перегородке и нарушением проведения возбуждения, генерируемого в синусно-предсердном узле, по пучку Гиса к миокарду желудочков.
Заднее средостение {mediastinumposterius) ограничено: сзади - грудными позвонками, спереди - перикардом, с боков - средостенной частью париетальной плевры, сверху - горизонтальной плоскостью, проведенной через угол грудины (рис. 12, цв. вкл.).
В состав заднего средостения входят:
нисходящая часть аорты {грудная аорта) - сначала лежит слева от позвоночного столба, затем смещается к средней линии. Имеет две группы ветвей:
© париетальные ветви (задние межреберные артерии, подреберная и верхняя диафрагмальные артерии);
° висцеральные ветви (медиастинальные, бронхиальные, перикардиальные и пищеводные);
- пищевод - на уровне IV грудного позвонка лежит справа от средней линии, а на уровне VIII-XIV грудных позвонков - впереди грудной аорты и позвоночника;
- непарная вена - справа от позвоночного столба поднимается до уровня IV грудного позвонка, образует дугу над корнем правого легкого и впадает в верхнюю полую вену. Притоки непарной вены - правые задние межреберные вены, правая верхняя межреберная вена, полунепарная вена, бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены;
- полунепарная вена - заходит в грудную полость, прободая левую ножку диафрагмы; на уровне VHI грудного позвонка смещается в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоки полунепарной вены - 9-11-я левые задние межреберные вены и добавочная полунепарная вена;
- добавочная полунепарная вена - спускается вдоль левой стороны позвоночного столба, собирает кровь от 4-8-го межре- берий и впадает в полунепарную вену;
- грудной проток - попадает в грудную полость через аортальное отверстие, лежит между непарной веной и нисходящей частью аорты, доходит до уровня IV-VI грудного позвонка, где смещается влево, а затем через верхнюю апертуру покидает грудную полость;
- симпатический ствол - обычно располагается под внутри- грудной фасцией на уровне головок ребер (поэтому формально не входит в состав заднего средостения). Состоит из 12 узлов и межузловых связей. Ветви симпатического ствола - большой и малый внутренностные нервы, белые и серые соединительные ветви (спинномозговых нервов).
- Клиницистами чаще используются альтернативные названия артерийсердца - например, левая передняя нисходящая артерия (left anterior descendingartery, LAD), задняя нисходящая артерия (posterior descending artery, PDA),или ветвь тупого края (obtuse marginal branch, ОМ), вместо левая краеваяветвь огибающей ветви левой венечной артерии.
средостений компрессионный медиастинальный
Под средостением (mediastinum) понимается комплекс органов и анатомических образований, занимающий срединное положение в грудной полости и ограниченный спереди грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, с боков - средостенными частями париетальной плевры.
В отечественной анатомии и медицине принято делить средостение на переднее и заднее, а переднее - на верхний и нижний отделы.
Границей между передним и задним средостением является фронтальная плоскость, проводимая по задним стенкам трахеи и главных бронхов. Трахея разделяется на левый и правый главные бронхи на уровне IV-V грудных позвонков.
В верхнем отделе переднего средостения последовательно спереди назад располагаются: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, дуга аорты и начала отходящих от нее плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, грудной отдел трахеи.
Нижний отдел переднего средостения самый массивный, представлен сердцем и перикардом. В заднем средостении располагаются грудной отдел пищевода, грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток.
В международной анатомической терминологии приводится иная классификация, по которой выделяют верхнее и нижнее средостение, а в нижнем - переднее, среднее и заднее.
По этой терминологии переднее средостение - это клетчаточное пространство между задней поверхностью грудины и передней стенкой перикарда, в котором располагаются левая и правая внутренние грудные артерии с сопутствующими венами и предкардиальные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит сердце с перикардом.
Лимфатические сосуды и узлы грудной полости делятся на две группы: лимфатические сосуды и узлы переднего средостения и лимфатические сосуды и узлы заднего средостения.
1. Передние средостенные лимфатические узлы включают узлы, расположенные в верхнем средостении. К ним относится ряд одиночных узлов, залегающих на передней поверхности дуги аорты и плечеголовных вен.
2. Окологрудинные (парастернальные) лимфатические узлы, располагаются по ходу a. thoracica interna.
3. Окологрудные (парамаммарные) лимфатические узлы, залегают по ходу нижней части a. thoracica lateralis.
4. Предперикардиалъные лимфатические узлы, и латеральные перикардиальные лимфатические узлы, представлены одиночными узлами, залегающими соответственно на нижнепередней и латеральных поверхностях перикарда.
Рис. 1. Топография органов средостения. Вид справа (из: Петровский Б.В., ред., 1971):
1 - плечевое сплетение; 2 - правая подключичная артерия; 3 - ключица; 4 - правая подключичная вена; 5 - пищевод; 6 - трахея; 7 - правый блуждающий нерв; 8 - правые диафрагмальный нерв и перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 9 - верхняя полая вена; 10 - внутренние грудные артерия и вена; 11 - левая легочная артерия и вена; 12 - левая легочная вена; 13 - сердце с перикардом; 14 - правый блуждающий нерв; 15 - ребра; 16 - диафрагма; 17 - непарная вена; 18 - симпатический ствол; 19 - правый главный бронх; 20 - межреберные артерия, вена и нерв
Рис. 2. Топография органов средостения. Вид слева (из: Петровский Б.В., ред., 1971):
1 - купол плевры; 2, 12 - ребра; 3, 8 - межреберные мышцы; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - возвратный нерв; 6 - симпатический ствол; 7 - межреберный сосудисто-нервный пучок; 9 - левый главный бронх; 10 - большой чревный нерв; 11 - полунепарная вена; 13 - аорта; 14 - диафрагма; 15 - сердце с перикардом; 16 - диафрагмальный нерв; 17 - перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 18 - легочные вены; 19 - легочная артерия; 20 - внутренние грудные артерия и вена; 21 - верхняя полая вена; 22 - пищевод; 23 - грудной лимфатический проток; 24 - ключица; 25 - левая подключичная вена; 26 - левая подключичная артерия; 27 - плечевое сплетение
5. Верхние диафрагмальные лимфатические узлы, располагаются как в переднем, так и в заднем средостении. В переднем средостении они залегают у места прикрепления диафрагмы к VII ребру и мечевидному отростку и впереди нижней полой вены.
В заднем средостении выделяют следующие узлы.
1. Межреберные лимфатические узлы, располагаются на головках ребер. Кроме того, одиночные лимфатические узлы залегают в задней части межреберных промежутков.
2. Предпозвоночные лимфатические узлы, представлены одиночными узлами, залегающими вдоль передней и боковых поверхностей нижней половины грудного отдела позвоночного столба.
3. Задние средостенные лимфатические узлы, представлены множеством лимфатических узлов, разделенных на группы по топографическому признаку:
· легочные юкстапищеводные узлы, располагаются вблизи пищевода, главным образом на уровне ворот легких;
· трахеобронхиальные лимфатические узлы, залегают в области грудной части трахеи и корней легких, в пределах от главных бронхов до средостенной поверхности легких. Различают верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Первые располагаются на протяжении от ворот легких до разделения трахеи, вторые - под разделением трахеи между главными бронхами. Одиночные лимфатические узлы встречаются в области ворот легких и в углах ветвления долевых и сегментарных бронхов и сосудов;
· околотрахеальные лимфатические узлы, залегают у боковых поверхностей трахеи, а также впереди нее.
4. Верхние диафрагмальные лимфатические узлы, располагаются на диафрагме вблизи аортального отверстия. Часть этих узлов залегает в переднем средостении.
II. Цель: Изучить анатомию и топографию стенок грудной клетки, межрёберных промежутков, молочной железы,трахею, бронхи, легкие: строение, топография, функции, плевру, синусы плевры. Изучить строение и топографию, функции пищевода, сердца и средостения.
III. Основные вопросы темы:
1. Какие кости образуют грудную клетку?
2. Чем ограничена верхнее отверстие грудной клетки?
3. Какая мышца образует нижнею стенку грудной полости?
4. На уровне, каких рёбер располагается грудная железа?
5. Какую функцию выполняет молочная железа?
6. Где находится бифуркация трахеи?
7. Чем представлены стенки трахеи?
8. Как образуется бронхиальное дерево лёгких и его функция?
9. Какова внешнее строение и функция лёгких?
10. Что такое «бронха - лёгочной сегмент»?
11. Чем представлена морфо - функциональная единица лёгкого?
12. Как образуется полость и синус плевры?
13. Какова граница плевры?
14. В каких областях проходит пищевод?
15. Какие различают отделы пищевода?
16. Какова топография пищевода?
17. Какое строение стенок пищевода?
18. Какова функция пищевода?
19. Какова топография сердца?
20. Какова внешнее строение сердца?
21. Какие имеются камеры сердца?
22. Какую функцию выполняют клапаны?
23. Какое строение стенок сердца?
24. Чем представлена проводящая система сердца?
25. Как работает сердца?
26. Какие сосуды кровоснабжают сердца?
27. Какие вены имеются у сердца?
28. Что представляет средостение, её границы?
29. Какая современная классификация сердца?
30. Какие органы находится в верхнем средостении?
31. Какие образование находится в переднем средостении?
32. Что находится в среднем средостении?
33. Какие образование находится в заднем средостении?
IV. Методы обучения:
Малые группы, ситуационные задачи, работа в парах, тесты.
V. Контроль:
Укажите анатомические образования, на уровне которого находится бифуркация трахеи у взрослого человека.
А) угол грудины
Б) IV грудной позвонок
В) яремная вырезка грудины
Г) верхний край дуга аорты
Укажите анатомические образования, находящиеся впереди трахеи
А) глотка
Б) предтрахеальная пластинка шейной фасции
В) пищевод
Г) грудной лимфатический проток
Укажите дыхательные пути в стенок, которых имеются хрящевые полукольца
А) трахея
Б) главные бронхи
В) дольковые бронхи
Г) сегментарные бронхи
Укажите части трахеи
А) шейная часть
Б) головная часть
В) грудная часть
Укажите анатомические образования, располагающиеся над левым главным бронхом в воротах легкого
А) дуга аорты
Б) непарная вена
В) полунепарная вена
Укажите анатомические образования, располагающиеся над правым главным бронхом в воротах легкого
А) полунепарная вена
Б) дуга грудного лимфатического протока
В) непарная вена
Г) бифуркация легочного ствола
Какие позиции характерны для правого легкого по сравнению с левым
Б) длиннее
Г) короче
Укажите анатомические образования, которые входят в ворота легкого
А) легочная артерия
Б) легочная вена
Г) главный бронх
Укажите доли легких, которые делятся на 5 сегментов
А) нижняя доля правого легкого
Б) верхняя доля левого легкого
В) нижняя доля левого легкого
Г) верхняя доля правого легкого
Какие из сегментных бронхов образуется при ветвлении правого верхнедолевого бронха:
А) передний базальный
Б) верхушечный
В) задний
Г) передний
Какие из сегментных бронхов образуется при ветвлении правого среднедолевого бронха
А) медиальный базальный
Б) верхушечный
В) латеральный
Г) медиальный
Какие из сегментных бронхов образуется при ветвлении правого нижнего долевого бронха
А) медиальный базальный
Б) передний базальный
В) верхушечный
Г) задний базальный
Укажите структуры бронхиального дерева уже не имеющие в своих стенках хряща
А) дыхательный бронхиолы
Б) дольковые бронхиолы
В) концевые бронхиолы
Г) альвеольарные ходы
Укажите структуры участвующие в образовании альвеольарного дерева (ацинусы)
А) концевые бронхиолы
Б) дыхательный бронхиолы
В) альвеольарные ходы
Г) альвеольарные мешочки
Укажите при ветвлении, каких структур образуется дыхательные бронхиолы
А) сегментарные бронхи
Б) дольковые бронхи
В) концевые бронхи
Г) долевые бронхи
Укажите структурные лёгких, в которых происходит газообмен между воздухам и кровью
А) альвеольарные ходы
Б) альвеолы
В) дыхательный бронхиолы
Г) альвеольарные мешочки
Укажите анатомические образования, составляющие корень легкого
А) долевые бронхи
Б) главные бронхи
В) лёгочные вены и артерии
Укажите, какие части выделяются у париетальной плевры
А) реберная
Б) сердечная
В) медиастинальная
Г) диафрагмальная
Укажите места перехода рёбёрный плевры в медиастинальную
А) возле рукоятки грудины
Б) возле тела грудины
В) у шейного отдела позвоночного столба
Г) у грудного отдела позвоночного столба
Укажите анатомические образования, которые находится впереди купола плевры
А) головка I-го ребра
Б) длинная мышца шеи
В) подключичная артерия
Г) подключичная вена
На уровне, какого ребра проецируется по среднеключичной линии нижняя граница правого легкого
А) IX- е ребро
Б) VII-е ребро
В) VIII- е ребро
Г) VI- е ребро
Укажите анатомические образования, которые граничит медиастинальная плевра
А) пищевод
Б) верхняя полая вена
В) непарная вена
Г) грудная аорта
Ситуационные задачи:
Воспалительным процессом у больного разрушена задняя стенка трахеи. На какой орган может перейти воспалительный процесс в этом случае?
В госпиталь доставлен раненный с огнестрельным ранением верхней части корней лёгких. При обследовании установлено ранение долевого бронха. У какого лёгкого пострадал долевой бронх?
Правое левое легкое неодинаковы по своему объему и величины. Почему при операции на нижней доле левого лёгкого доступ для хирурга затруднен в большей мере, чем аналогичный доступ к нижней доле правого легкого?
В госпиталь поступил пострадавший с пулевым ранением справа у грудины между IV-VI ребрами. Какой сегмент правого легкого пострадал при ранении?
При проникающих ранениях грудной клетки полость плевры увеличивается за счет проникновение в неё атмосферного воздуха. Как проникающие ранение отразится на состоянии ткани легкого той стороны, на которым произошел пневмоторакс?
Поступил больной после сильного ушиба левой части грудной клетки. В результате травмы с переломом ребер и повреждением пристеночной плевры нарушена целостность пристеночных кровеносных сосудов ушибленной частим грудной клетки. Где будет, скапливается изливающаяся кровь в этом случае?
При рентгенологическом обследовании раненого обнаружена пуля в грудной полости за рукояткой грудины. В какой отдел средостения должен проникнуть хирург для оперативного удаления этого инородного тела?
Ответы на задачи:
При восполни задней стенки трахеи воспалительный процесс может проникнуть в пищевод.
В указанном случае оказался пострадавшим долевой бронх справа.
Доступ к нижней доле левого легкого затруднен благодаря расположению большой части сердца с левой стороны.
При указанном ранении грудной клетки пострадал медиальный сегмент.
При проникновении атмосферного воздуха в полость плевры лёгочная ткань будет спадаться из-за уравновешенного и внешнего давления воздуха.
Изливающая кровь в условиях описанной травмы будет скапливаться в реберном диафрагмальном синусе полости плевры с левой стороны.
Для удаления инородного тела в данном случае хирург должен в передний отдел средостения.
Какие части выделяются у пищевода?
А) головная часть
Б) шейная часть
В) грудная часть
Г) брюшная часть
Укажите анатомические образования, которые спереди прилежат к пищевода:
А) аорта
Б) трахея
В) перикард
Г) тимус
Укажите анатомические сужения пищевода?
А) диафрагмальное
Б) желудочное
В) аортальное
Г) глоточное
Укажите место начало венечных артерий сердца
А) дуга аорты
Б) легочный ствол
В) левый желудочек
Г) лукавица аорты
Назовите наиболее крупные ветви правой венечной артерии
А) передняя межжелудочковая ветвь
Б) огибающая ветвь
В) заднее межжелудочковая ветвь
Г) передняя перегородочная ветвь
Укажите отделы сердца, которые снабжает левая венечная артерия
А) межжелудочковая перегородка
Б) передняя стенка правого желудочка
В) стенка левого предсердия
Г) Задняя стенка левого желудочка
Укажите где открывается венечная пазуха сердца
А) левое предсердие
Б) левый желудочек
В) правое предсердие
Г) правый желудочек
Укажите вены сердца?
А) большая вена
Б) средняя вена
В) задняя вена
Г) косая вена
Укажите структуры, через которые проходит горизонтальная плоскость, отделяющая верхнее средостение от нижнего
А) яремная вырезка
Б) угол грудины
В) межпозвоночный хрящ между телами III- IV грудных позвонков
Г) межпозвоночный хрящ между телами IV-V грудных позвонков
Укажите отдел средостения, в котором проходит диафрагмальный нерв
А) верхний отдел
Б) передний отдел
В) задний отдел
Г) средний отдел
Укажите отделы средостения, в которых располагается тимус
А) верхний отдел средостения
Б) передний отдел средостения
В) задний отдел средостения
Г) средний отдел средостения
Ситуационные задачи:
Больной жалуется на затруднение прохождения пищевого комка по пищеводу. При рентгенологическом обследовании установлено, что задержка пищи в пищеводе происходит на уровне V грудного позвонка. Опухоль, какого органа может препятствовать прохождения пищевого комка в этом отделе пищевода?
В клинику поступил больной с тяжёлым химическим ожогам пищевода. Через некоторое время у больного появилась симптомы воспаление брюшины (перитонит). В какой части пищевода стенка его была поражена в большой степени?
В хирургическое отделение поступил больной с опухолью нижней трети пищевода. С какой стороны следует осуществлять оперативный доступ к пищеводу, учитывая взаимоотношения аортой?
Для удаление опухали грудной части пищевода необходимо проникнуть в средостения следует проникнуть хирург для выполнения этой операции?
При осколочном ранении спины пострадал грудной лимфатический проток. В какой отдел средостения должен проникнуть хирург для оперативного ушивания его дефекта?
Ответы на задачи:
На уровне V грудного позвонка может препятствовать прохождению пищи по пищеводу опухоль левого главного бронха.
При поражения пищевода появление симптома воспаления брюшины может быть в том случае если в большой степени пострадала брюшная часть органа.
При операции на нижней третей пищевода пользуются левосторонним доступом.
Для оперативного вмешательства на пищеводе хирург должен проникнуть в задний отдел пищевода.
Для ушивания дефекта грудного лимфатического протока при ранении хирург должен проникнуть в задний отдел средостения.
III семестр
I. Тема №11: Аорта, ее части. Ветви дуги аорты: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Грудная часть аорты: париетальные и висцеральные ветви, области кровоснабжения, анастомозы между ними.
Заднее средостение включает в себя органы, расположенные позади дыхательной трубки (рис. 120, 121). В нем проходят пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, нижний участок блуждающих нервов и грудной лимфатический проток.
Рис. 120. Топография органов средостения на горизонтальных распилах.
1 - truncus sympathicus; 2 - плевральная щель; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - a. subclavia sinistra; 5 - n. vagus; 6 - a. carotis communis sinistra; 7 - n. phrenicus; S - v. brachiocephalica sinistra; 9 - ключица; 10 - грудина; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 - v. brachiocephalica dextra; 13 - трахея,- 14 - пищевод; 15 - дуга аорты; 16 - полость сердечной сорочки; 17 - v. cava superior; 18 -v. azygos; 19 - нисходящая аорта; 20 - аорта с ее клапанами; 21 - правый желудочек; 22 - правое предсердие; 23 - левое предсердие с легочной веной.
Рис. 121. Топография органов заднего средостения.
1 - a. carotis communis; 2 - пищевод; 3 - n. recurrens; 4 - n. vagus; 5 - a. subclavia; 6 - дуга аорты; 7 - развилка трахеи; 8 - грудная аорта; 9 - брюшной отдел пищевода; 10 - a. coeliaca; 11 - диафрагма; 12 - лимфатические узлы; 13 - I ребро; - трахея; 15 - гортань; 16 - v. azygos; 17 - грудной лимфатический проток.
Пищевод (oesophagus) начинается у VI шейного позвонка и заканчивается у XI-XII грудного позвонка. К грудному отделу относится участок органа от I до XI грудного позвонка, длина грудного отдела 16-20 см. Пищевод образует изгибы. Верхний, или левый, изгиб следует до III грудного позвонка; на высоте IV позвонка он занимает срединное положение и далее уклоняется вправо, чтобы на уровне X грудного позвонка снова сместиться влево. В грудной полости пищевод имеет два сужения: среднее (верхнее было в начале шейного отдела), или грудное, диаметром 14 мм, на высоте IV грудного позвонка, что соответствует уровню дуги аорты, и нижнее, или диафрагмальное, соответственно отверстию в диафрагме. (XI грудной позвонок), диаметром 12 мм. Пищевод лежит на позвоночнике за трахеей, но на уровне IV грудного позвонка, идя вниз, постепенно уклоняется вперед, а у диафрагмы и несколько влево. В результате этого пищевод меняет положение по отношению к нисходящей аорте: вначале он лежит справа от нее, а затем оказывается расположенным впереди. Ниже бифуркации трахеи спереди пищевода оказываются задняя стенка левого предсердия и ниже перикард, ограничивающий косой синус полости сердечной сорочки. Слева выше нисходящей аорты к пищеводу прилежит ее дуга и подключичная артерия. Справа к нему примыкает плевра средостения. При этом она в ряде случаев может в виде карманов заходить на заднюю поверхность пищевода как в верхнем его участке, так и в нижнем. За пищеводом располагается грудной лимфатический проток, в среднем участке средостения справа за него заходит непарная вена и в нижнем участке слева - аорта.
Грудной отдел пищевода кровоснабжается от веточек нисходящей аорты, бронхиальных и межреберных артерий. Венозный отток происходит по щитовидным, непарным, полунепарным венам в верхнюю полую вену и по желудочным венам в систему воротной вены. Лимфатические пути отводят лимфу в узлы: глубокие шейные, подключичные, трахеальные, бифуркации трахеи, заднего средостения, узлы желудка и чревной артерии. Иннервируется пищевод ветвями симпатических нервов и блуждающих нервов.
Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) являются продолжением восходящих поясничных вен, идущих через диафрагму между внутренними и промежуточными ее ножками.
Непарная вена следует справа от пищевода (может заходить за него на высоте VI-IX грудных позвонков), на уровне IV грудного позвонка перегибается через правый бронх и впадает в верхнюю полую вену. Она принимает 9 межреберных вен, вены средостения, бронхов и пищевода. Полунепарная вена проходит по переднелевой поверхности тел позвонков, на высоте VIII грудного позвонка она поворачивает вправо и, пройдя за пищеводом, вливается в непарную вену. От верхних отделов средостения в полунепарную вену впадает добавочная вена. В эти вены вливаются межреберные вены соответствующей стороны. Непарная вена является анастомозом между верхней и нижней полой веной, что важно при застойных явлениях нижней полой вены. Непарная вена связана и с системой воротной вены через желудочные вены и вены пищевода.
Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) начинается на уровне I-II поясничных позвонков, где в половине случаев имеется расширение (cisterna chyli), в которое вливаются два поясничных лимфатических ствола и сосуды от кишечника. В средостение ствол проходит через аортальное отверстие в диафрагме и расположен здесь сзади и несколько справа от аорты, сращен с правой ножкой диафрагмы; сокращение ножки при движениях диафрагмы способствует продвижению лимфы по протоку. В средостении он« следует между непарной веной и нисходящей аортой, прикрыт спереди пищеводом. На высоте V грудного позвонка проток постепенно уклоняется влево от средней линии тела и следует к месту слияния левых яремной и подключичной вен. Он вначале ближе прилежит к правой плевре, а в верхних отделах - к левой плевре. Этим объясняется образование хилоторакса (излияние лимфы в полость плевры) на правой стороне при ранении грудного протока в нижних участках средостения и на левой стороне при повреждениях в его верхних отделах. В грудной отдел протока вливаются межреберные лимфатические сосуды, бронхо-средостенный ствол, собирающий лимфу от органов левой половины грудной полости.
Грудной отдел нисходящей аорты (aorta descendens) длиной 16-20 см тянется от IV до XII грудного позвонка, где, пронизывая диафрагму, уходит в брюшную полость. От ее задней поверхности отходит 9-10 пар межреберных артерий (аа. intercostales), а от передней поверхности- верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), бронхиальные, пищеводные, артерии сердечной сорочки и средостения. Нисходящая аорта граничит: в верхнем, отделе спереди с левым бронхом и сердечной сорочкой, справа-с пищеводом и грудным протоком, слева - с плеврой средостения и сзади - с полунепарной веной и позвоночником; в нижнем отделе спереди и с пищеводом, справа - с непарной веной и плеврой средостения, слева - с плеврой средостения и сзади - с грудным протоком и позвоночником.
Блуждающие нервы (nn. vagi) правой и левой сторон имеют самостоятельную топографию. Правый нерв, пройдя между подключичными сосудами, вступает в грудную полость. Проследовав впереди подключичной артерии, он отдает под нее возвратную ветвь, которая возвращается на шею. Далее блуждающий нерв следует за правый бронх, и подойдя к пищеводу на уровне V грудного позвонка, располагается на его задней поверхности. Левый блуждающий нерв проходит с шеи в грудную полость между общей сонной и подключичной артерией, затем спереди пересекает дугу аорты, заходит за левый бронх и далее с уровня VIII грудного позвонка следует по передней поверхности пищевода. Пройдя дугу аорты, он отдает левый возвратный нерв, который, обогнув дугу снизу и сзади, поднимается на шею по левой трахеопищеводной бороздке. В пределах средостения от блуждающих нервов отходят следующие ветви: передние и задние бронхиальные, пищеводные, сердечной сорочки.
Симпатические стволы (trunci sympatici) как продолжение шейных стволов в грудной полости расположены по бокам тел позвонков, соответственно головкам ребер. В пределах средостения они имеют по 10-11 узлов. От каждого узла к межреберным нервам идут ветви, соединяющие симпатическую нервную систему с анимальной, - rami communicantes. От V-IX грудных узлов формируются большие внутренностные нервы (n. splanchnici major), от X-XI грудных узлов - малые внутренностные нервы (n. splanchnici minoris) и от XII грудных узлов - непарные или третьи, внутренностные нервы (n. splanchnici imus, s. tertius). Все эти нервы, пройдя через отверстия в диафрагме, образуют в полости живота нервные сплетения. Первые образуют солнечные сплетения, вторые - солнечные и почечные сплетения и третьи - почечные сплетения. Кроме того, от пограничных стволов отходят мелкие ветви к нервным сплетениям аорты, пищевода, легких.