Симптомы пареза возвратного гортанного нерва (паралича) и его лечение. Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии Какое образование огибает правый возвратный нерв

Материал из Википедии - свободной энциклопедии

Возвратный гортанный нерв
Трахеобронхиальные лимфатические узлы, вид сзади. Возвратные нервы видны сверху.
Расположение языкоглоточного , блуждающего и добавочного нервов.
Латинское название	nervus laryngeus recurrens
Иннервация
Берёт начало
Каталоги

Возвратный гортанный нерв (лат. nervus laryngeus recurrens ) - ветвь блуждающего нерва (десятая пара черепных нервов), которая обеспечивает двигательную функцию и чувствительность структур гортани , в том числе голосовых складок . Этот нерв относится к 6-й жаберной дуге .

Расположение

Нерв называется «возвратным», потому что он иннервирует мышцы гортани, проходя по сложной возвратной траектории: отходит от блуждающего нерва , который спускается из черепа в грудную клетку , и поднимается обратно к гортани.

У человека левый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с дугой аорты латеральнее артериальной связки. Он огибает дугу аорты сзади, и поднимается спереди от неё в борозде между трахеей и выступающим из-под неё пищеводом.

Правый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией , огибает её сзади и поднимается спереди от неё по боковой поверхности трахеи.

Далее оба нерва каждый со своей стороны пересекается с нижней щитовидной артерией и подступают к гортани как нижние гортанные нервы.

От гортанных нервов отходят следующие ветви: нижние шейные сердечные нервы; трахеальные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и гладкие мышцы трахеи); пищеводные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и поперечнополосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода).

Свидетельство эволюции

Возвратный гортанный нерв присутствует у всех млекопитающих, и как у человека - отходит от идущего из мозга блуждающего нерва, огибает дугу аорты или иную крупную артерию и идёт обратно к гортани. Особенно ярко этот маршрут выражен у жирафа : общая длина возвратного нерва может достигать четырёх метров, так как он проходит через всю шею туда (в составе блуждающего нерва) и обратно (как самостоятельный возвратный нерв), при том что расстояние от мозга до гортани составляет всего несколько сантиметров.

Такая нецелесообразная траектория хорошо согласуется с синтетической теорией эволюции , и не объясняется альтернативными подходами, а потому рассматривается как одно из доказательств эволюции . Такое строение этого нерва млекопитающие унаследовали от рыб, у которых отсутствует шея, и гомологичная ветвь блуждающего нерва идёт по оптимальной траектории.

Напишите отзыв о статье "Возвратный гортанный нерв"

Примечания

Отрывок, характеризующий Возвратный гортанный нерв

– A propos, dites, donc, est ce vrai que toutes les femmes ont quitte Moscou? Une drole d"idee! Qu"avaient elles a craindre? [Кстати, скажите, пожалуйста, правда ли, что все женщины уехали из Москвы? Странная мысль, чего они боялись?]
– Est ce que les dames francaises ne quitteraient pas Paris si les Russes y entraient? [Разве французские дамы не уехали бы из Парижа, если бы русские вошли в него?] – сказал Пьер.
– Ah, ah, ah!.. – Француз весело, сангвинически расхохотался, трепля по плечу Пьера. – Ah! elle est forte celle la, – проговорил он. – Paris? Mais Paris Paris… [Ха, ха, ха!.. А вот сказал штуку. Париж?.. Но Париж… Париж…]
– Paris la capitale du monde… [Париж – столица мира…] – сказал Пьер, доканчивая его речь.
Капитан посмотрел на Пьера. Он имел привычку в середине разговора остановиться и поглядеть пристально смеющимися, ласковыми глазами.
– Eh bien, si vous ne m"aviez pas dit que vous etes Russe, j"aurai parie que vous etes Parisien. Vous avez ce je ne sais, quoi, ce… [Ну, если б вы мне не сказали, что вы русский, я бы побился об заклад, что вы парижанин. В вас что то есть, эта…] – и, сказав этот комплимент, он опять молча посмотрел.
– J"ai ete a Paris, j"y ai passe des annees, [Я был в Париже, я провел там целые годы,] – сказал Пьер.
– Oh ca se voit bien. Paris!.. Un homme qui ne connait pas Paris, est un sauvage. Un Parisien, ca se sent a deux lieux. Paris, s"est Talma, la Duschenois, Potier, la Sorbonne, les boulevards, – и заметив, что заключение слабее предыдущего, он поспешно прибавил: – Il n"y a qu"un Paris au monde. Vous avez ete a Paris et vous etes reste Busse. Eh bien, je ne vous en estime pas moins. [О, это видно. Париж!.. Человек, который не знает Парижа, – дикарь. Парижанина узнаешь за две мили. Париж – это Тальма, Дюшенуа, Потье, Сорбонна, бульвары… Во всем мире один Париж. Вы были в Париже и остались русским. Ну что же, я вас за то не менее уважаю.]
Под влиянием выпитого вина и после дней, проведенных в уединении с своими мрачными мыслями, Пьер испытывал невольное удовольствие в разговоре с этим веселым и добродушным человеком.
– Pour en revenir a vos dames, on les dit bien belles. Quelle fichue idee d"aller s"enterrer dans les steppes, quand l"armee francaise est a Moscou. Quelle chance elles ont manque celles la. Vos moujiks c"est autre chose, mais voua autres gens civilises vous devriez nous connaitre mieux que ca. Nous avons pris Vienne, Berlin, Madrid, Naples, Rome, Varsovie, toutes les capitales du monde… On nous craint, mais on nous aime. Nous sommes bons a connaitre. Et puis l"Empereur! [Но воротимся к вашим дамам: говорят, что они очень красивы. Что за дурацкая мысль поехать зарыться в степи, когда французская армия в Москве! Они пропустили чудесный случай. Ваши мужики, я понимаю, но вы – люди образованные – должны бы были знать нас лучше этого. Мы брали Вену, Берлин, Мадрид, Неаполь, Рим, Варшаву, все столицы мира. Нас боятся, но нас любят. Не вредно знать нас поближе. И потом император…] – начал он, но Пьер перебил его.
– L"Empereur, – повторил Пьер, и лицо его вдруг привяло грустное и сконфуженное выражение. – Est ce que l"Empereur?.. [Император… Что император?..]
– L"Empereur? C"est la generosite, la clemence, la justice, l"ordre, le genie, voila l"Empereur! C"est moi, Ram ball, qui vous le dit. Tel que vous me voyez, j"etais son ennemi il y a encore huit ans. Mon pere a ete comte emigre… Mais il m"a vaincu, cet homme. Il m"a empoigne. Je n"ai pas pu resister au spectacle de grandeur et de gloire dont il couvrait la France. Quand j"ai compris ce qu"il voulait, quand j"ai vu qu"il nous faisait une litiere de lauriers, voyez vous, je me suis dit: voila un souverain, et je me suis donne a lui. Eh voila! Oh, oui, mon cher, c"est le plus grand homme des siecles passes et a venir. [Император? Это великодушие, милосердие, справедливость, порядок, гений – вот что такое император! Это я, Рамбаль, говорю вам. Таким, каким вы меня видите, я был его врагом тому назад восемь лет. Мой отец был граф и эмигрант. Но он победил меня, этот человек. Он завладел мною. Я не мог устоять перед зрелищем величия и славы, которым он покрывал Францию. Когда я понял, чего он хотел, когда я увидал, что он готовит для нас ложе лавров, я сказал себе: вот государь, и я отдался ему. И вот! О да, мой милый, это самый великий человек прошедших и будущих веков.]

Основной функцией возвратного нерва является иннервация мышц гортани и голосовых связок, обеспечение их двигательной активности и чувствительности слизистых оболочек. Повреждение нервных окончаний вызывает нарушение работы речевого аппарата, органов дыхательной системы.

Чаще всего повреждение возвратного нерва (нейропатический парез гортани) диагностируется с левой стороны после перенесенных хирургических манипуляций на щитовидной железе, органах дыхательной системы, магистральных сосудах, при вирусных, инфекционных заболеваниях, аневризме сосудов и онкологических опухолях горла, легких. Причинами также могут быть механические травмы, лимфаденит, диффузный зоб, токсический неврит, дифтерия, туберкулез и сахарный диабет. Левосторонне поражение объясняется анатомическими особенностями расположения нервных окончаний, которые травмируются в ходе хирургического вмешательства. Встречается врожденный паралич голосовых связок у детей.

При неврите возвратного нерва происходит воспаление нервных окончаний на фоне перенесенных вирусных или инфекционных заболеваний. Причиной может быть химическое отравление, сахарный диабет, дефицит калия и кальция в организме, тиреотоксикоз.

Центральный парез возвратного гортанного нерва возникает при поражении стволовых клеток головного мозга, вызванном раковыми опухолями, атеросклеротическим поражением сосудов, ботулизмом, нейросифилисом, полиомиелитом, кровоизлиянием, инсультом, тяжелой травмой черепа. При корковом нейропатическом парезе наблюдается двустороннее поражение возвратного нерва.

Во время проведения хирургической операции в области гортани возвратный гортанный нерв может быть поврежден каким-либо инструментом, чрезмерным давлением салфеткой, сдавливанием шовного материала, образовавшейся гематомой, экссудатом. Может возникать реакция на дезинфицирующие растворы или анестетики.

К основным симптомам повреждения возвратного нерва относится:

• трудности во время произношения звуков: осиплость голоса, понижение тембра;
• дисфагия – затруднения при проглатывании пищи;
• свистящее, шумное вдыхание воздуха;
• потеря голоса;
• удушье при двустороннем поражении нервов;
• одышка;
• нарушение подвижности языка, чувствительности мягкого неба;
• онемение надгортанника, пища попадает в гортань;
• тахикардия, повышение артериального давления;
• при двустороннем парезе шумное дыхание;
• кашель с забрасыванием желудочного сока в гортань;
• дыхательные расстройства.

Если возвратный нерв не был рассечен во время проведения операции, то речь восстанавливается через 2 недели. При частичном пересечении восстановительный период может занимать до 6 месяцев. Симптом онемения надгортанника проходит в течение 3 дней.

Оперативное вмешательство на обеих долях щитовидной железы может привести к двустороннему парезу возвратного нерва. При этом происходит паралич голосовых связок, человек не может самостоятельно дышать. В таких случаях требуется наложение трахеостомы – это искусственное отверстие на шее.

При двустороннем парезе возвратного нерва больном постоянно находится в сидячем положении, кожные покровы бледные, синюшные, пальцы рук и ног холодные, человек испытывает чувство страха. Любая физическая активность приводит к ухудшению состояния. Спустя 2–3 дня голосовые связки занимают промежуточное положение, образуя щель, нормализуется дыхание, но во время любого движения возвращаются симптомы гипоксии.

Кашель, постоянное травмирование слизистых оболочек гортани приводит к развитию воспалительных заболеваний: ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии.

Методы диагностики

Определить поврежден ли возвратный гортанный нерв можно после проведения консультации врача-отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, пульмонолога, торакального хирурга и эндокринолога. Диагностические обследования при парезе гортани:

• Осмотр гортани пациента и сбор анамнеза.
• Компьютерная томография.
• Рентген гортани в прямой и боковой проекции.
• При проведении ларингоскопии голосовые связки находятся в срединном положении. Во время дыхания разговора голосовая щель не увеличивается.
• Фонетография.
• Электромиография мышц гортани.
• Биохимическое исследование крови.

Дополнительно может понадобиться проведение КТ, УЗИ и рентгенографии органов дыхательной системы, сердца, щитовидной железы, пищевода, головного мозга.

Важно дифференцировать парез гортанного возвратного нерва от других заболеваний, вызывающих нарушение дыхания:

• ларингоспазм;
• закупорка сосудов;
• инсульт;
• множественная системная атрофия;
• приступ бронхиальной астмы;
• инфаркт миокарда.

При двустороннем парезе, тяжелом состоянии больного, приступах удушьях, сначала оказывают неотложную помощь, а затем проводят диагностику и подбирают необходимые методы терапии.

Классификация симптомов ВГН

По результатам диагностических мероприятий, осмотра пациента все симптомы повреждения возвратного нерва можно разделить:

• Односторонний паралич левого возвратного нерва гортани проявляется выраженной осиплостью голоса, сухим кашлем, одышкой при разговоре и после физической нагрузки, больной не может долго разговаривать, поперхается во время еды, ощущает присутствие инородного предмета во рту.
• Двусторонний парез характеризуется затруднением дыхания, приступами гипоксии.
• Состояние, имитирующее парез, развивается на фоне одностороннего повреждения возвратного нерва. При этом наблюдается рефлекторный спазм голосовой складки на противоположной стороне. Больному трудно дышать, он не может откашляться, давиться пищей во время еды.

Рефлекторный спазм может развиваться при дефиците кальция в крови, такое состояние часто встречается у людей, страдающих заболеваниями щитовидной железы.

Методы лечения

Парез гортанного возвратного нерва не является отдельным заболеванием, поэтому лечение начинают с устранения причин, вызвавших патологию. При разрастании раковых опухолей требуется хирургическое удаление новообразования. Увеличенная щитовидная железа подлежит резекции.

Неотложная помощь требуется при двустороннем парезе, иначе может произойти асфиксия. В таких случаях больному проводят трахеостомию. Операцию делают под местным или общим наркозом. В трахею вводят специальную канюлю и трубку, которая фиксируется с помощью крючка Шассиньяка.

Медикаментозная терапия включает прием антибиотиков, гормональных препаратов, нейропротекторов, витаминов группы В. При наличии обширной гематомы назначают средства, ускоряющие рассасывание кровоподтека.

Рефлексотерапия проводится путем воздействия на чувствительные точки, расположенные на поверхности кожи. Лечение восстанавливает работу нервной системы, ускоряет регенерацию поврежденных тканей. Голосовую и вокальную функцию помогают нормализовать специальные занятия с врачом-фониатором.

Хирургическая ларингопластика

При неэффективности консервативной терапии, двустороннем парезе возвратного нерва показана реконструктивная операция для восстановления дыхательной функции. Хирургическое вмешательство противопоказано в пожилом возрасте, при злокачественных опухолях щитовидной железы, наличии тяжелых системных заболеваний.

Пациента тщательно обследуют и выбирают оптимальную тактику лечения. Существует два способа проведения операции: чрезкожнаый и через ротовую полость. Объем голосовых связок увеличивают за счет введения коллагена или тефлона. Терапия проходит под контролем ларингоскопии, врач может следить за ходом процедуры на мониторе компьютера. Ларингопластика голосового отдела позволяет частично или полностью нормализовать речь, дыхание, увеличить просвет голосовых связок.

Гортанный нерв отвечает за двигательную функцию гортани, голосовых складок. Его повреждение приводит к нарушению речи, вызывает трудности во время дыхания и проглатывания пищи. Двусторонний парез может стать причиной удушения и летального исхода, поэтому заболевание требует срочного лечения. Прогноз терапии благоприятный.

Этиология и патогенез. Причинами ПГ могут быть инсульт, черепно-мозговая травма, травмы шеи и позвоночника, хирургическое вмешательство на шее, органах грудной клетки, черепе, дивертикул трахеи и пищевода, увеличение размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии) . Нарушение иннервации гортани может развиться за счет сдавления возвратного нерва или вовлечения его в патологический процесс гематомой, воспалительным инфильтратом, опухолевым или метастатическим процессом. Неврит возвратного нерва воспалительного, токсического и метаболического генеза (вирусная этиология, отравление барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами, гипокальциемия, гипокалиемия, диабет и тиреотоксикоз) также могут быть причинами ПГ.
Наиболее часто повреждения возвратного нерва развиваются при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Отмечено, что при первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3%, при повторном - 9% . Рядом авторов осложнения в виде пареза или паралича возвратного нерва после оперативного вмешательства на щитовидной железе и сосудистом пучке шеи обозначаются общим термином «краш-повреждения» без уточнения характера травмы. Отмечено, что нарушение иннервации гортани развивается вследствие воздействия на возвратный нерв инструментарием во время операции, при гемостазе (давление салфеткой), травме шовным материалом, гематомой, раневым экссудатом, токсическим воздействием анестетиков, дезинфицирующих растворов .
Диагностика. Диагностика ПГ основывается на данных ларингоскопической картины, анамнеза. Для ПГ характерным является озвученный вдох - инспираторный стридор. При ларингоскопии голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.
Обследование пациента с подозрением на парез или ПГ предполагает следующий алгоритм: микроларингоскопия, компьютерная томография (КТ) или рентгенотомография гортани и трахеи в прямой и боковой проекциях, рентгенография органов грудной клетки. Обязательно выполнение клинического и биохимического анализов крови. При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.
Дифференциальная диагностика ПГ проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом. В тех случаях, когда состояние пациента не требует срочной операции, пациентам с ПГ проводятся общеклиническое обследование, КТ органов шеи и грудной клетки, эндоскопическое исследование гортани, трахеи, пищевода, легких, УЗИ шеи и щитовидной железы, томографическое исследование головного мозга. Для установления этиологии ПГ при его неясном генезе показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.
Клиника. Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования.
При ПГ страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая. Голос при двустороннем ПГ может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость. Звучный голос в сочетании с инспираторным стридором, отсутствие клиники острого воспаления (нормальная температура, отсутствие болевого синдрома), а также анамнестические данные (выполненная операция на шее, щитовидной железе, грудной клетке, полости черепа и др.) должны наводить врача на мысль о возможном стенозе дыхательных путей, который вызван ПГ.
Нарушение функции дыхания развивается при одностороннем и двухстороннем ПГ в тех случаях, когда размер голосовой щели не соответствует антропометрическим особенностям человека, при повышенной массе тела, небольших размерах гортани, значительных физических нагрузках, сопутствующей патологии (при остром и хроническом ларингите), острых респираторных заболеваниях, заболевании легких, других факторах, вызывающих дыхательную недостаточность смешанного генеза.
Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка), уменьшение числа дыхательных движений в 1 мин. и искажение нормального соотношения числа дыхательных движений и пульсовых ударов, когда вместо нормального соотношения 1:4 появляется соотношение 1:6, 1:7 и 1:8. При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.
При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.
При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.
Лечение. Двусторонний парез гортани, развившийся в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10-14 дней лечится консервативно.
Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию. При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, стимулирующую терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию. При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений. До компенсации симптомов дыхательной недостаточности больной должен находиться под наблюдением оториноларинголога.
Схема лечения больных с двусторонним ПГ после струмэктомии в острой фазе (1-4 нед.):
- антибиотики широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно - 7-9 дней;
- гормоны внутривенно (дексаметазон, преднизолон);
- этамзилат 2,0 внутримышечно - 1-3 сут. после операции;
- ГБО - 8-10 сеансов с 1-х сут.;
- кокарбоксилаза 100 мг внутривенно 2 р./сут.;
- ангиопротекторы (пентоксифиллин) внутривенно;
- пентоксифиллин 5,0 внутривенно капельно с 6-8 сут. после операции;
- поливитамины 2,0 через 2 сут. № 5 внутривенно;
- препараты с комбинированным метаболическим действием - актовегин, винпоцетин внутривенно № 10;
- физиолечение (фонофорез лекарственных веществ, магнитолазер);
- нейропротекторы - неостигмина метилсульфат подкожно.
По истечении 1 мес. после операции и при наличии двустороннего пареза гортани можно говорить о ПГ. Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеостомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов. Большинство больных с двусторонним ПГ нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.
Вопрос о характере паллиативного лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины (рис. 1).

Функциональная хирургия двустороннего ПГ имеет ряд особенностей:
1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.
2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.
3. Пластика голосового отдела на стороне операции ауто- или аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции (рис. 2).
Реабилитация пациентов с двухсторонним парезом или ПГ позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции и частичного - голосовой. Срок реабилитации пациентов при одномоментной трахеостомии и ларингопластике составляет 3-4 мес.

Литература
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760-766.
2. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I. М., 1983.
3. Банарь И.М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани: Тезисы докладов на IX съезде оториноларингологов СССР. 15-17 ноября 1988 г., Кишинев. С. 314-315.
4. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии: Дис. ... док. мед. наук. М., 2004.
5. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? / M.L. Robertson et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. Nov. Vol. 131. № 5. P. 596-600.
6. F. Procacciante et al. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy // World J Surg. 2001 Feb. Vol. 25. № 2. P. 252-253.
7. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб., 2006. С. 368.

14772 0

X пара — блуждающие нервы

(п. vagus ), смешанный, развивается в связи с четвертой-пятой жаберными дугами, широко распространяется благодаря чему и получил свое название. Иннервирует дыхательные органы, органы пищеварительной системы (до сигмовидной ободочной кишки), щитовидную и паращитовидные железы, надпочечники, почки, участвует в иннервации сердца и сосудов (рис. 1).

Рис. 1.

1 — дорсальное ядро блуждающего нерва; 2 — ядро одиночного пути; 3 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 4 — двойное ядро; 5 — краниальный корешок добавочного нерва; 6 — блуждающий нерв; 7 — яремное отверстие; 8 — верхний узел блуждающего нерва; 9 — нижний узел блуждающего нерва; 10 — глоточные ветви блуждающего нерва; 11 — соединительная ветвь блуждающего нерва к синусной ветви языкоглоточного нерва; 12 — глоточное сплетение; 13 — верхний гортанный нерв; 14 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 15 — наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 16 — верхняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 17 — нижняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 18 — левый возвратный гортанный нерв; 19 — трахея; 20 — перстнещитовидная мышца; 21 — нижний констриктор глотки; 22 — средний констриктор глотки; 23 — шилоглоточная мышца; 24 — верхний констриктор глотки; 25 — нёбно-глоточная мышца; 26 — мышца, поднимающая нёбную занавеску, 27 — слуховая труба; 28 — ушная ветвь блуждающего нерва; 29 — менингеальная ветвь блуждающего нерва; 30 — языкоглоточный нерв

Блуждающий нерв содержит чувствительные, двигательные и автономные парасимпатические и симпатические волокна, а также внутриствольные небольшие нервные узлы.

Чувствительные нервные волокна блуждающего нерва происходят от афферентных псевдоуниполярных нервных клеток, скопления которых формируют 2 чувствительных узла: верхний (ganglion superior) , расположенный в яремном отверстии, и нижний (ganglion inferior) , лежащий по выходе из отверстия. Центральные отростки клеток идут в продолговатый мозг к чувствительному ядру — ядру одиночного пути (nucleus tractus solitarii ), а периферические — в составе нерва к сосудам, сердцу и внутренностям, где заканчиваются рецепторными аппаратами.

Двигательные волокна для мышц мягкого нёба, глотки и гортани берут начало от верхних клеток двигательного двойного ядра .

Парасимпатические волокна исходят из автономного дорсального ядра (nucleus dorsalis nervi vagi) и распространяются в составе нерва к мышце сердца, мышечной ткани оболочек сосудов и внутренностей. Импульсы, идущие по парасимпатическим волокнам, уменьшают частоту сердечных сокращений, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику трубчатых органов желудочно-кишечного тракта.

Автономные постганглионарные симпатические волокна поступают в блуждающий нерв по его соединительным ветвям с симпатическим стволом от клеток симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к сердцу, сосудам и внутренностям.

Как отмечалось, от блуждающего нерва в процессе развития отделяются языкоглоточный и добавочный нервы, поэтому блуждающий нерв сохраняет связи с этими нервами, а также с подъязычным нервом и симпатическим стволом посредством соединительных ветвей.

Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы многочисленными корешками, сливающимися в общий ствол, который покидает череп через яремное отверстие. Далее блуждающий нерв идет книзу в составе шейного сосудисто-нервного пучка, между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже уровня верхнего края щитовидного хряща — между той же веной и общей сонной артерией. Через верхнюю апертуру грудной клетки блуждающий нерв проникает в заднее средостение между подключичными веной и артерией справа и впереди дуги аорты слева. Здесь он путем ветвления и связей между ветвями образует впереди пищевода (левый нерв) и позади него (правый нерв) пищеводное нервное сплетение (plexus oesophagealis) , которое вблизи пищеводного отверстия диафрагмы формирует 2 блуждающих ствола : передний (tractus vagalis anterior) и задний (tractus vagalis posterior) , соответствующие левому и правому блуждающим нервам. Оба ствола выходят из грудной полости через пищеводное отверстие, отдают ветви к желудку и заканчиваются рядом конечных ветвей в чревном сплетении . От этого сплетения по его ветвям распространяются волокна блуждающего нерва. На всем протяжении блуждающего нерва от него отходят ветви.

Ветви головного отдела блуждающего нерва.

1. Менингеальная ветвь (r. meningeus ) начинается от верхнего узла и через яремное отверстие достигает твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.

2. Ушная ветвь (r. auricularis ) идет от верхнего узла по переднелатеральной поверхности луковицы яремной вены к входу в сосцевидный каналец и далее по нему к задней стенке наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины. На своем пути образует соединительные ветви с языкоглоточным и лицевым нервами.

Ветви шейного отдела блуждающего нерва.

1. Глоточные ветви (rr. pharyngeales ) берут начало от нижнего узла или сразу под ним. Принимают тонкие ветви от верхнего шейного узла симпатического ствола и между наружной и внутренней сонными артериями проникают к боковой стенке глотки, на которой вместе с глоточными ветвями языкоглоточного нерва и симпатического ствола образуют глоточное сплетение.

2. Верхний гортанный нерв (rr. laryngeus superior ) ответвляется от нижнего узла и спускается вниз и вперед по боковой стенке глотки кнутри от внутренней сонной артерии (рис. 2). У большого рога подъязычной кости делится на две ветви : наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) . Наружная ветвь соединяется с ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола и идет по заднему краю щитовидного хряща к перстнещитовидной мышце и нижнему констриктору глотки, а также непостоянно отдает ветви к черпаловидным и латеральной перстнечерпаловидной мышцам. Кроме того, от нее отходят ветви к слизистой оболочке глотки и щитовидной железе. Внутренняя ветвь более толстая, чувствительная, прободает щитоподъязычную мембрану и ветвится в слизистой оболочке гортани выше голосовой щели, а также в слизистой оболочке надгортанника и передней стенке носового отдела глотки. Образует соединительную ветвь с нижним гортанным нервом.

Рис. 2.

а — вид справа: 1 — верхний гортанный нерв; 2 — внутренняя ветвь; 3 — наружная ветвь; 4 — нижний констриктор глотки; 5 — перстнеглоточная часть нижнего констриктора глотки; 6 — возвратный гортанный нерв;

б — пластинка щитовидного хряща удалена: 1 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 2 — чувствительные ветви к слизистой оболочке гортани; 3 — передняя и задняя ветви нижнего гортанного нерва; 4 — возвратный гортанный нерв

3. Верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiors ) — изменчивые по толщине и уровню ответвления, обычно тонкие, берут начало между верхним и возвратным гортанными нервами и идут вниз к гдейно-грудному нервному сплетению.

4. Нижние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales inferiors ) отходят от гортанного возвратного нерва и от ствола блуждающего нерва; участвуют в формировании шейно-грудного нервного сплетения.

Ветви грудного отдела блуждающего нерва.

1. Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens ) отходит от блуждающего нерва при его входе в грудную полость. Правый возвратный гортанный нерв огибает снизу и сзади подключичную артерию, а левый — дугу аорты. Оба нерва поднимаются в борозде между пищеводом и трахеей, отдавая ветви к этим органам. Конечная ветвь — нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) подходит к гортани и иннервирует все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной, и слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок.

От возвратного гортанного нерва отходят ветви к трахее, пищеводу, щитовидной и паращитовидным железам.

2. Грудные сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici ) начинаются от блуждающего и левого гортанного возвратного нервов; участвуют в образовании шейно-грудного сплетения.

3. Трахейные ветви идут к грудному отделу трахеи.

4. Бронхиальные ветви направляются к бронхам.

5. Пищеводные ветви подходят к грудному отделу пищевода.

6. Перикардиальные ветви иннервируют перикард.

В пределах полостей шеи и груди ветви блуждающих, возвратных и симпатических стволов формируют шейно-грудное нервное сплетение, в составе которого выделяют органные сплетения: щитовидное , трахеалъное , пищеводное , легочное , сердечное :

Ветви блуждающих стволов (брюшная часть).

1) передние желудочные ветви начинаются от переднего ствола и образуют на передней поверхности желудка переднее желудочное сплетение;

2) задние желудочные ветви отходят от заднего ствола и формируют заднее желудочное сплетение;

3) чревные ветви отходят в основном от заднего ствола и принимают участие в формировании чревного сплетения;

4) печеночные ветви входят в состав печеночного сплетения;

5) почечные ветви формируют почечные сплетения.

XI пара — добавочный нерв

(п. accessories ) в основном двигательный, отделившийся в процессе развития от блуждающего нерва. Начинается двумя частями — блуждающей и спинномозговой — от соответствующих двигательных ядер в продолговатом и спинном мозге, Афферентные волокна подходят в ствол через спинномозговую часть от клеток чувствительных узлов (рис. 3).

Рис. 3.

1 — двойное ядро; 2 — блуждающий нерв; 3 — краниальный корешок добавочного нерва; 4 — спинномозговой корешок добавочного нерва; 5 — большое отверстие; 6 — яремное отверстие; 7 — верхний узел блуждающего нерва; 8 — добавочный нерв; 9 — нижний узел блуждающего нерва; 10 — первый спинномозговой нерв; 11 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 12 — второй спинномозговой нерв; 13 — ветви добавочного нерва к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам; 14 — трапециевидная мышца

Блуждающая часть выходит черепным корешком (radix cranialis) из продолговатого мозга ниже выхода блуждающего нерва, спинномозговая часть формируется спинномозговым корешком (radix spinalis), выходящим из спинного мозга между задними и передними корешками.

Спинномозговая часть нерва поднимается к большому отверстию, входит через него в полость черепа, где соединяется с блуждающей частью и формирует общий ствол нерва.

В полости черепа добавочный нерв разделяется на две ветви: внутреннюю и наружную .

1. Внутренняя ветвь (r. internus ) подходит к блуждающему нерву. Через эту ветвь в состав блуждающего нерва включаются двигательные нервные волокна, которые покидают его через гортанные нервы. Можно полагать, что чувствительные волокна также проходят в блуждающий и далее в гортанный нерв.

2. Наружная ветвь (r. externus ) выходит из полости черепа через яремное отверстие на шею и идет сначала позади заднего брюшка двубрюшной мышцы, а далее изнутри грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Прободая последнюю, наружная ветвь направляется вниз и заканчивается в трапециевидной мышце. Образуются связи между добавочным и шейными нервами. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

XII пара — подъязычный нерв

(п. hypoglossus ) преимущественно двигательный, образуется в результате слияния нескольких первичных спинномозговых сегментарных нервов, иннервирующих подъязычные мышцы.

Нервные волокна, составляющие подъязычный нерв, отходят от клеток его двигательного ядра , находящегося в продолговатом мозге. Нерв выходит из него между пирамидой и оливой несколькими корешками. Сформировавшийся ствол нерва проходит через канал подъязычного нерва на шею, где располагается сначала между наружной (снаружи) и внутренней сонными артериями, а затем спускается под задним брюшком двубрюшной мышцы в виде открытой кверху дуги по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы, составляя верхнюю сторону треугольника Пирогова (язычного треугольника) (рис. 4); разветвляется на конечные язычные ветви (rr. linguales) , иннервирующие мышцы языка.

Рис. 4.

1 — подъязычный нерв в одноименном канале; 2 — ядро подъязычного нерва; 3 — нижний узел блуждающего нерва; 4 — передние ветви 1—3-го шейных спинномозговых нервов (образуют шейную петлю); 5 — верхний шейный узел симпатического ствола; 6 — верхний корешок шейной петли; 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — нижний корешок шейной петли; 9 — шейная петля; 10 — внутренняя яремная вена; 11— общая сонная артерия; 12— нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 13 — грудино-щитовидная мышца; 14 — груди-но-подъязычная мышца; 15 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 16 — щито-подъязычная мышца; 17 — подъязычно-язычная мышца; 18 — подбо-родочно-подъязычная мышца; 19— подбородочно-язычная мышца; 20— собственные мышцы языка; 21 — шилоязычная мышца

От середины дуги нерва вниз вдоль общей сонной артерии идет верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis) , который соединяется с ее нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения, в результате чего образуется шейная петля (ansa cervicalis) . От шейной петли отходит несколько ветвей к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости.

Положение подъязычного нерва на шее может быть различным. У людей с длинной шеей дуга, образуемая нервом, лежит относительно низко, а у людей с короткой шеей — высоко. Это важно учитывать при операциях на нерве.

В подъязычном нерве проходят также и другие виды волокон. Чувствительные нервные волокна идут от клеток нижнего узла блуждающего нерва и, возможно, из клеток спинномозговых узлов по соединительным ветвям между подъязычным, блуждающим и шейным нервами. Симпатические волокна входят в подъязычный нерв по его соединительной ветви с верхним узлом симпатического ствола.

Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов

Пара	Нерв	Волоконный состав (преимущественный)	Названия ядер, расположенных в мозговом стволе	Иннервируемые органы
	Nervus terminalis	Симпатический (?)		Кровеносные сосуды и железы слизистой оболочки полости носа
	Nervi olfactorii	Чувствительные		Regio olfactoria слизистой оболочки полости носа
		Чувствительные		Сетчатка глазного яблока
		Двигательные	Nucleus п. oculomotorii	М. Levator palpebrae superioris, т. rectus medialis, т. rectus superior, т. rectus inferior, m. obliquus inferior
		Парасимпатические	Nucleus п. oculomotorius accessorius	M. ciliaris, m. sphincterpupillae
	Nervus trochlearis	Двигательные	Nucleus п. trochlearis	M. obliquus superior
	Nervus trigeminus	Двигательные	Nucleus motorius n. trigemini	Mm. masticatorii, m. tensoris veli palatini, m. tensor tympani, venter anterior m. digastrici
		Чувствительные	Nucleus mesence-phalicus n. trigemini	Кожа лобной и височной частей головы, кожа лица. Слизистые оболочки носовой и ротовой полостей, передних 2 / 3 языка, зубы, слюнные железы, органы глазницы, твердая оболочка головного мозга в области передней и средней черепных ямок
		Чувствительные	Nucleus pontinus n. trigemini
		Чувствительные	Nucleus spinalis n. trigemini
		Двигательные	Nucleus n. abducentis	М. rectus lateralis
		Двигательные	Nucleus п. facialis	Mm.faciales, т. platysma, venter posterior т. digastrici, m. styloideus, m. stapedius
	Nervus ntermedius	Чувствительные	Nucleus solitarius	Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка
		Парасимпатические	Nucleus salivatorius superior	Glandula lacrimalis, tunica mucosa oris, tunica mucosa nasi (железы), gl. sublingualis, gl. submandibularis, glandulae salivatoria minores
	Nervus vestibulo-cochlearis	Чувствительные	Nervus cochlearis: nucl. cochlearis anterior, nucl. cochlearis posterior	Organon spirale, спиральный орган
			Nervus vestibularis: nucl. vestibularis medialis, nucl. vestibularis superior, nucl. inferior	Crista ampullares. Macula urticuli, macula sacculi, перепончатый лабиринт внутреннего уха
	Nervus glossopharingeus	Двигательные	Nucleus ambiguus	М. stylopharingeus, мышцы глотки
		Чувствительные	Nucleus solitarius	Cavum tympani, tuba auditiva, tunica mucosa radicis linguae, pharingis, tonsilla palatina, glomus caroticus, слуховая труба
		Парасимпатические	Nucleus salivatorius inferior	Glandula parotidea
		Двигательные	Nucleus ambiquus	Tunica muscutarispharingis, m. levator velipalatini, m. uvulae, m. palatoglossus, m. palatopharyngeus, mm. laryngis
		Чувствительные	Nucleus solitarius	Dura mater encephali в области задней черепной ямки, кожа наружного слухового прохода. Органы шеи, груди и живота (за исключением левой части толстой кишки)
		Парасимпатические	Nucleus dorsalis n. vagi	Гладкая мускулатура и железы органов грудной и брюшной полостей (за исключением левой части толстой кишки)
	Nervus accessorius	Двигательные	Nuclei nervi accessorii (nucl. accessorius)	М. sternocleidomastoideus, т. trapezius
	Nervus hypoglossus	Двигательные	Nucleus n. hypoglossi	Мышцы языка, musculi infrahyoids

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

Возвратный нерв (блуждающий), расположенный в области гортани, отвечает за работу голосового аппарата. Часть его волокон отходит к сердцу. При поражении возвратного нерва нарушаются речевые способности, в тяжелых случаях возможны затруднения дыхания, что объясняется снижением активности мышц в области гортани. Лечение патологии подбирается исходя из сложности случая.

Где расположен гортанный нерв и причины повреждения

Являясь продолжением черепно-мозговых волокон, верхний гортанный нерв разделяется на две части и пролегает с двух сторон шеи. Примечательно, что сначала он доходит до грудной клетки, образуя там некое подобие петли, а затем возвращается к гортани. Нижний гортанный нерв идет в поперечном направлении в сторону лопаток, ключицы и молочных желез и далее обхватывает несколько крупных артерий, включая сонную.

Ветвями, составляющими верхний отдел, осуществляется иннервация гортани, а нервами, которые входят в нижний – тканей оболочек пищевода, трахеи и сердца. Поэтому при параличе указанных волокон симптоматика бывает разнообразной.

В состав нерва гортани входят чувствительные и двигательные волокна. Из-за его подразделения на несколько ветвей разделяют одно- и двусторонние параличи, также различающиеся симптоматикой и требующие собственные подходы к лечению.

К поражению отдела ЦНС, отвечающего за иннервацию гортани приводят:

• заболевания ЦНС, затрагивающие нервы, которые пролегают от головного мозга;
• операция в связи с заболеваниями щитовидной железы;
• патологии щитовидной железы, вызывающие разрастание органа;
• ошибки при введении эндотрахеального наркоза;
• травмы шеи;
• метастазы в области шеи (в лимфоузлы);
• операции на глотке или пищеводе;
• раковое поражение пищевода;
• аневризма аорты;
• злокачественная опухоль в легком;
• туберкулез легких.

Наиболее распространенной причиной возникновения патологии считаются повреждения возвратного нерва при удалении щитовидной железы.

В ряде случаев к параличу приводят острая интоксикация организма или инфекционное заражение. Иногда причину развития патологии выяснить не удается. В подобных ситуациях голосовые функции пациента, как правило, восстанавливаются без стороннего вмешательства за 2-3 месяца.

Симптомы

При повреждении или воспалении гортанного нерва симптомы часто определяются локализацией патологического процесса. Характер клинической картины может меняться незначительно при одно- и двустороннем параличах. Различают следующие общие симптомы поражения возвратного нерва:

• осиплость и изменение тембра голоса (интенсивность симптома постепенно нарастает);
• затрудненное дыхание при проглатывании пищи (дисфагия);
• шумное, свистящее дыхание;
• утрата голоса;
• приступ удушья (характерен для двустороннего поражения);
• беспричинная одышка;
• снижение подвижности языка и чувствительности нёба;
• ощущение онемения тканей надгортанника;
• частое попадание пищи в гортань;
• высокое артериальное давление;
• активное сердцебиение;
• сухой кашель, сопровождающийся забрасыванием желудочного сока в рот;
• нарушения дыхания различного характера.

В случае частичного поражения нервного волокна гортани восстановление длится несколько недель (до полугода). За этот период речевые и другие функции нормализуются без стороннего вмешательства.

При двустороннем поражении отмечается побледнение кожных покровов, а конечности становятся холодными. Спустя несколько часов после возникновения указанных симптомов дыхание нормализуется. Однако, если человек начинает двигаться, эти явления возвращаются. Поэтому при двусторонней невропатии показано проведение трахеотомии, предусматривающей искусственное расширение дыхательных путей.

Методы диагностики

Невропатия возвратного нерва диагностируется на основании результатов сбора информации о состоянии пациента. Помимо анамнеза в определении заболевания патологии помогают:

• внешний осмотр гортани;
• рентген в различных проекциях;
• фонетография;
• ларингоскопия;
• электромиография мышц гортани.

С целью выявления причинного фактора применяются УЗИ, КТ и другие методы обследования щитовидной железы, головного мозга, сердца, легких, органов дыхательной системы. Дополнительно назначается биохимический анализ крови для выявления патогенного агента.

В случае двустороннего паралича гортани сначала проводят трахеотомию, а затем приступают к обследованию пациента. Объясняется это тем, что паралич такого вида несет прямую угрозу жизни больного.

Медикаментозное лечение

Лечение пареза возвратного гортанного нерва часто проводят с помощью медикаментов:

• витамины группы В;
• нейропротекторы;
• антибиотики;
• гормональные лекарства;
• антибактериальные средства.

Тип препаратов подбирается с учетом особенностей и причин возникновения заболевания. Если парез обусловлен патологиями щитовидной железы, рекомендован прием синтетических тиреоидных гормонов. В случаях, когда в области гортани образуется обширная гематома, рекомендуют принимать средства для рассасывания кровоподтека.

Другие методы лечения

При легкой форме повреждения возвратного нерва применяют рефлексотерапию, предусматривающую лечение воздействием на определенные точки в области гортани. Этот метод стимулирует восстановление поврежденных тканей. Также лечение предусматривает специальные упражнения, действие которых направлено на нормализацию голосовых функций. Такие занятия проводит врач-фониатор.

При двустороннем параличе возвратного нерва рекомендуют ларингопластику. Метод не применяется при злокачественных опухолях и некоторых других патологиях, а также на пациентах пожилого возраста.

При хирургическом вмешательстве доступ к проблемной зоне осуществляется через слизистую оболочку рта или шею и вводятся коллаген или тефлон, которые увеличивают объем нервных волокон.

При необходимости применяется метод хирургического вмешательства, предусматривающий иссечение некоторых тканей в области гортани, после чего отдельные волокна переносятся в новую зону. Этот подход используют при тяжелой асфиксии, когда дыхательные пути полностью закупорены.

Прогноз после хирургического вмешательства, проводимого по поводу пареза возвратного нерва, определяется в индивидуальном порядке. В неосложненных случаях удается частично либо полностью восстановить как дыхательные, так и голосовые функции.

Паралич возвратного нерва – это опасное состояние, из-за которого нарушается двигательная активность мышц в области горла. Подобные нарушения способны вызвать удушье, влекущее за собой смерть пациента.