Левая граница сердца в норме определяется. Перкуссия (простукивание)
Границы относительной тупости сердца в норме определяются при помощи простукивания пальцами. Врач уже на первой консультации может определить месторасположение главного органа, оценивая на слух звук, который в разных местах раздается при постукивании грудной клетки. Эта диагностическая процедура называется перкуссией.
Медицинские показания
Некоторые отклонения в состоянии сердца благодаря этому методу можно определить уже на этапе первичного осмотра. Но без точных данных, полученных при помощи инструментальных методов, диагноз не устанавливается.
Главный орган человека должен напоминать конус, расположенный острым концом вниз в левой части грудной полости. Сердце со всех сторон защищают другие органы: легкие, диафрагма, а также органы средостения и грудная клетка. Но есть небольшой участок грудной клетки, под которым пространство защищено не настолько плотно. На передней грудной стенке лучше всего ощущается сердцебиение. На этом участке тела лучше всего проводить перкуссию, определяя расположение сердца.
Легкие наполнены воздухом, поэтому при постукивании грудной клетки, под которой расположена легочная ткань, слышен ясный звук - так называемый легочный. Сердце состоит из плотной мышечной ткани, поэтому постукивание по тому участку грудной клетки, под которым расположен орган, вызывает тупой и глухой звук. Границей тупости называют те точки, где глухой звук переходит в звонкий.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца также определяют на слух. Абсолютная линия очерчивает центральную часть органа, которую не прикрывает легочная ткань. Простукивание этой зоны вызывает наиболее тупой звук. Границей относительной тупости сердца называют зону, под которой расположены края сердечной мышцы, слегка прикрытые легочной тканью.
Нормальные значения рассматриваемого показателя:
- 1. Правая граница пролегает на полосе простукивания между третьим и четвертым межреберными промежутками. При продвижении перкуссии в левую сторону линия отмечается на четвертом межреберье справа.
- 2. Левая граница отмечается обычно по пятому межреберью на 1,5-2 см вглубь от срединно-ключичной линии.
- 3. Верхняя граница определяется при движении сверху вниз в левой части грудной клетки на уровне третьего межреберья.
Значения показателей
Правая линия относительной тупости предположительно расположена над правым желудочком, левая - над левым, верхняя граница - левое предсердие. Расположение правого предсердия определить затруднительно из-за того, что сердце располагается наискосок.
- одышка при ходьбе, в положении лежа и пассивном состоянии;
- отеки нижних конечностей и лица;
- боли в области сердца;
- аритмия.
- кашель;
- одышка;
- цианоз (кожа приобретает синеватый оттенок).
- желтуха;
- увеличение живота;
- отеки;
- нерегулярный стул.
- электрокардиограмму;
- рентгенографию;
- эхокардиоскопию;
- ультразвуковое исследование;
- анализ крови.
При проведении перкуссии у детей нужно учитывать, что их показатели работы их сердец до 12 лет не соответствуют взрослым значениям. Разработана специальная таблица нормальных значений границы тупости сердца для детей разных возрастов
Для детей до 2 лет характерны такие границы тупости сердца: на 2 см в сторону от среднеключичной линии слева (левая граница), по правой окологрудинной линии (правая), на уровне второго ребра (верхняя). Для сравнения: для ребенка 7-12 лет нормальными считаются - левая граница по средне-ключичной линии слева, правая - по правому краю грудины, верхняя на уровне третьего ребра.
Причины аномальных явлений
Повышение рассматриваемого показателя указывает на увеличение одной или нескольких сердечных полостей. Это может быть признаком заболевания. Смещение границы тупости сердца вправо указывает на возможную гипертрофию. Смещение линии вверх может быть обусловлено дилатацией (расширением) левого предсердия, а смещение влево указывает на аналогичную патологию левого желудочка. Последние патологии нередко формируются при артериальной гипертонии.
Равномерное смещение границ в разные стороны может указывать на гипертрофию двух желудочков.
Дилатация полостей сердца и гипертрофия миокарда могут быть обусловлены как врожденными пороками, так и приобретенными. На состояние полостей прямое влияние оказывает инфаркт, миокардит, артериальная гипертония. Врач, исследуя границы тупости, может сделать выводы о состоянии сердца и возможном наличии перечисленных заболеваний.
Кроме описанных отклонений, на смещение границ сердца может повлиять патология перикарда или органов, расположенных по соседству с сердцем. Равномерное увеличение границ тупости сердца может указывать на воспалительный процесс в перикардиальных листках, который сопровождается скоплением жидкости. В некоторых случаях при перикардите накапливается до 1 л жидкости.
Одностороннее расширение может указывать на ателектаз легкого, при котором часть легочной ткани не используется в процессе дыхания. Аналогичная картина наблюдается при поражении печени. В таком случае сердце смещается под давлением других внутренних органов.
Клинические проявления
Выявляя смещение границ тупости, врач должен опросить пациента на предмет наличия заболеваний сердца. Признаки патологии главного органа:
Признаки легочных заболеваний:
Признаки заболеваний печени:
Изучив общее состояние организма, врач должен направить ребенка на дополнительное обследование (при проявлении вышеперечисленных симптомов). Дополнительная диагностика органов, которые вызвали у врача предположения о возможных патологиях, включает:
Смещение границ сердца не лечат. Лечению подлежит орган, патология которого вызывает это смещение. В частности, при патологиях сердца в схему лечения может входить хирургическая коррекция пороков (шунтирование или стентирование для предотвращения инфаркта) и медикаментозное лечение (мочегонные и различные ).
И немного о секретах...
Вы когда-нибудь мучались от БОЛЕЙ В СЕРДЦЕ? Судя по тому, что вы читаете эту статью - победа была не на вашей стороне. И конечно вы все еще ищете хороший способ, чтобы привести работу сердца в норму.
Тогда читайте, что по этому поводу говорит кардиолог с огромным стажем Толбузина Е.В. в своем интервью о натуральных способах лечения сердца и очистки сосудов.
Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца. При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу
, предварительно определив нижнюю границу правого легкого (высоту стояния диафрагмы) по срединно-ключичной линии, т.к. различная высота стояния диафрагмы может отразиться на размерах сердца и тем самым на положении сердца в грудной клетке. При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает более горизонтальное положение и размеры относительной тупости сердца будут несколько большими, чем в норме. При низком стоянии - наоборот, его размеры уменьшаются, т.к. сердце принимает более вертикальное положение. О высоте стояния диафрагмы можно косвенно судить по расположению нижней границы правого легкого по средне-ключичной линии (или верхней границы печени). Напомним, что для этого палец-плессиметр устанавливают во 2 межреберье справа по средне-ключичной линии и перкутируют строго по межреберьям вниз тихой перкуссией до смены ясного легочного звука на тупой. Перкуторный удар наносят по дистальной фаланге у основания ногтевого ложа. Отметку ставят по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону ясного легочного звука. В норме нижняя граница по указанной линии располагается на уровне нижнего края 6 ребра. Затем определяют непосредственно правую границу относительной тупости сердца. Для этого поднимаются через одно межреберье выше
(в IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу тихой перкуссией до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально (рисунок 3).
Рисунок 3.
Запомните! В норме правая граница находится на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины, в 4-м межреберье и образована правым предсердием.
При изменении высоты стояния диафрагмы правила перкуссии для определения данной границы относительной тупости сердца не изменяются.
Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпаторно определен верхушечный толчок (в норме он располагается в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от средне-ключичной линии, образуется левым желудочком и совпадает с левой границей относительной тупости сердца). При этом палец-плессиметр располагают вертикально и перемещают кнутри от передней подмышечной линии до перехода ясного легочного звука на притупленный. Используется тихая перкуссия. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии, передвигая палец плессиметр кнутри. Отметку ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного легочного звука (рисунок 4б).
Запомните! В норме левая граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии, совпадает с верхушечным толчком и образована левым желудочком.
При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится на левой стороне грудной клетки. Палец плессиметр устанавливается в 1межреберье между стернальной и парастернальной линиями (на 1 см от левого края грудины), параллельно искомой границе. Используется тихая перкуссия до смены ясного легочного звука на притупленный. Отметку ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного легочного звука (рисунок 4а).
Рисунок 4.
Запомните! В норме верхняя граница располагается на уровне 3 ребра и образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.
Причины увеличения размеров относительной тупости сердца:
1.Высокое стояние диафрагмы: у гиперстеников, при метеоризме, асците, беременности.
2.При гипертрофии правого предсердия или правого желудочка (стеноз и недостаточностьм 3-х створчатого клапана, стеноз устья легочной артерии, склероз легочной артерии, легочное сердце, митральный стеноз): границы смещаются вправо.
3.При гипертрофии и дилатации левого желудочка (артериальная гипертензия, стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, аневризма стенки левого желудочка): границы сердца смещаются влево.
4.При гипертрофии левого предсердия (стеноз и недостаточность митрального клапана): границы сердца расширены вверх.
При сочетанных и комбинированных пороках сердца наблюдается увеличение размеров сердца во всех направлениях.
Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют по перпендикуляру расстояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии.
Запомните! В норме расстояние от правой границы относительной тупости (4 межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой
(5 межреберье) - 8-9 см, этих величин составляет поперечный размер сердца: 11
-13 см.
Конфигурация сердца
После определения границ относительной тупости (справа в 4,3 и 2 межреберьях, слева – в 5,4,3 и 2 межреберьях) все полученные точки соединяют, полученные правый и левый контуры сердца дают представление о конфигурации (силуэте) сердца, оценка которой имеет важное значение, особенно при диагностике пороков сердца.
Правый контур образован: до 3ребра - верхней полой веной и восходящей аортой, 3-4 межреберье - правым предсердием. Левый контур: 2 межреберье - сосудистый пучок (левая часть дуги аорты, затем - легочный ствол); 3межреберье - ушко левого предсердия, 4-5 межреберье - полоска левого желудочка сердца. По левому контуру относительной тупости сердца выявляется угол, сверху образованный сосудистым пучком и снизу контуром левого
желудочка, вершина угла - ушко левого предсердия - это талия сердца
. В норме этот угол тупой.
Запомните! В норме сердце имеет нормальную конфигурацию.
При нормальной конфигурации сердца правая граница относительной тупости сердца начинается с верхней полой вены в 1 межреберье и направляется вертикально вниз вдоль правого края грудины ил на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края 3ребра. Затем она, образуя тупой угол, в виде плоской дуги, выпуклой кнаружи, идет соответственно контуру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в 4 межреберье. Слева сверху граница сердечно-сосудистого контура начинается частью дуги аорты, затем спускается вниз и во 2 межреберье образует незначительную выпуклость соответственно контуру дуги легочной артерии. На уровне 3 ребра граница огибает ушко левого предсердия и далее идет влево и вниз, образуя дугу левого желудочка, до крайней левой точки относительной тупости сердца в 5 межреберье.
При патологии конфигурация сердца может изменяться (рисунок 5).
Рисунок 5.
При различных заболеваниях сердце может принимать митральную конфигурацию за счет увеличения левого предсердия и выбухания ушка левого предсердия, легочного ствола и левой легочной артерии (митральные пороки сердца). Сердце принимает шарообразную форму, "талия" сердца сглажена. При митральном стенозе граница относительной тупости сердца увеличивается вверх за счет увеличения левого предсердия и вправо за счет гипертрофии правого желудочка, а при митральной недостаточности влево за счет увеличения левого желудочка, вверх за счет увеличения левого предсердия и вправо за счет увеличения правого желудочка. Аортальную конфигурацию сердце принимает при поражении аортальных клапанов и выраженных формах гипертонической болезни. При этом за счет увеличения левого желудочка происходит расширение границ сердца влево и вниз. "Талия" четко выражена в связи с изменением угла между верхней и нижней частью сердечного контура. Угол становится почти прямым, сердце принимает вид "сапога" или "сидячей утки". Треугольную конфигурацию сердце приобретает вследствие скопления большого количества жидкости в перикарде. В результате границы его относительной тупости принимают треугольную форму (широкое основание с постепенным сужением кверху по направлению к сосудистому пучку). Сердце напоминает при этом крышу дома с трубой. При комбинированных и сочетанных пороках могут увеличиваться все отделы сердца. При резком смещении границ сердца во все стороны его называют "бычьим".
20. Назовите правила проведения перкуссии сердца. Как проводится определение границ абсолютной и относительной тупости сердца.
При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:
1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.
2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.
3. Пациент должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении стоя или сидя).
4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.
5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.
6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.
7. При проведении перкуссии палец-плессиметр необходимо ставить строго параллельно границе сердца, отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более ясному звуку
8. Определение границ относительной тупости сердца начинается с определения высоты стоянии диафрагмы, затем определяется правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца, сила перкуссии – слабая (тихая).
9. Определение границ абсолютной тупости сердца производят от найденных перкуторно границ относительной тупости сердца, сила перкуссии – тишайшая.
Перкуссия области сердца включает определение:
1) границ относительной сердечной тупости (границы сердца);
2) положение сердца;
3) конфигурацию сердца;
4) размеры сердца и сосудистого пучка;
5) границ абсолютной сердечной тупости (площадь передней поверхности сердца, не прикрытая легкими).
Определение правой границы
Палец-плессиметр располагается во II межреберье по правой срединно-ключичной линии, затем перкуссией средней силы перкутируют вниз до изменения ясного легочного звука на тупой; граница отмечается со стороны пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку (VI межреберье). Затем палец-плессиметр перемещают на 2 ребра или 1 межреберье вверх (в IV межреберье), располагают параллельно правому краю грудины и перкутируют (тихая перкуссия) от срединно-ключичной линии к правому краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (это правая граница относительной тупости сердца), определяют расстояние до правого края грудины в сантиметрах.
В норме правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины, образована правым предсердием.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в том межреберье, в котором расположен верхушечный толчок на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка (или от передней подмышечной линии). Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой передней подмышечной линии. Удары наносятся тихие до изменения легочного перкуторного звука на притупленный. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука (снаружи).
В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.
Определение верхней границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают под левой ключицей параллельно искомой границе по линии, расположенной на 1 см левее от левого края грудины. Перкуторные удары наносятся тихие. При изменении легочного звука на притупленный отмечается верхняя граница относительной тупости сердца по верхнему краю пальца-плессиметра.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне верхнего края III ребра и образована конусом легочной артерии.
Определение границ относительной тупости сердца: а – предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени); б, в, г – определение соответственно правой, левой и верхней границ.
Контуры сердца: 1,2 – левый и правый желудочки; 3,4 – правое и левое предсердия;
Пропедевтика внутренних болезней А. Ю. Яковлева
6. Изменение границ сердца
6. Изменение границ сердца
Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.
Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.
Абсолютная тупость сердца – область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.
При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединно-ключичной линии и вниз.
Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е.
вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца. Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.
Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.
После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе.
Из книги Пропедевтика внутренних болезней автора А. Ю. Яковлева6. Изменение границ сердца Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.Правая граница
автора А. Ю. Яковлева3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных
Из книги Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций автора А. Ю. Яковлева5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный
Из книги Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций автора А. Ю. ЯковлеваЛЕКЦИЯ № 7. Дополнительные тоны сердца: тон открытия митрального клапана, тон выброса, систолический щелчок, раздвоение и расщепление тонов сердца 1. Раздвоение и расщепление тонов сердца В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому
Из книги Практическая гомеопатия автора Виктор Иосифович ВаршавскийПОРАЖЕНИЯ МЫШЦЫ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА, ДИСТРОФИИ МИОКАРДА, АТЕРОСКЛЕРОЗ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ) Арника 3Х, 3 - при гипертрофии миокарда, вызванной его перегрузкой.Аурум - гипертрофия миокарда при гипертонической болезни, атеросклерозе.Барита карбоника 3, 6, 12 -
Из книги Психология шизофрении автора Антон КемпинскийИзменение «Я» и изменение «автопортрета» Необходимо различать изменение образа самого себя, «автопортрета» (self concept), и изменение «Я». Образ самого себя, как и образ окружающего мира, постоянно подвергается изменениям. Прежде всего он зависит от настроения, В угнетенном
автора Из книги Новейшая книга фактов. Том 1 автора Анатолий Павлович Кондрашов автора Анатолий Павлович Кондрашов Из книги Новейшая книга фактов. Том 1. Астрономия и астрофизика. География и другие науки о Земле. Биология и медицина автора Анатолий Павлович Кондрашов Из книги Совершенный мозг автора Дипак ЧопраПослесловие Дипака За пределами границ Модель супермозга, вероятно, не будет понята полностью в течение многих десятилетий. Мы предложили вам создать новые отношения с мозгом и освоить его невиданные хитросплетения. Лучший пользователь мозга является его вдохновляющим
Из книги Восточный массаж автора Александр Александрович ХанниковМеридиан сердца (шоу-шаоинь-синь-дзин; ручная линия сердца, малый инь) (V; С) Меридиан парный, симметричный, центробежный, относится к системе инь, насчитывает 9 точек. Время максимальной активности с 11 до 13 часов, время минимальной активности с 23 до 1 часа.Наружный ход
Из книги Исцеляющая сила эмоций автора Эмрика ПадусГлава 7 Расширение границ вашего личного пространства В оживленном зале аэропорта рядом с вами садится моряк. Вы отодвигаетесь, чтобы дать ему место. Ожидая в очереди на автобусной остановке, вы и еще дюжина людей встаете с промежутками, как воробьи на проводах. На
Из книги Большая книга о питании для здоровья автора Михаил Меерович Гурвич автораИзучение границ Ведогона Попросите своего партнера (А) войти в состояние «Балухтань», полуприкрыть глаза и «слушать» пространство. Что делаете вы (Б)? Зная, что внешняя граница Ведогона отстоит от тела как минимум на 3 метра, отходим от партнера на 8–10 метров. Также входим в
Из книги Оздоровительно-боевая система «Белый Медведь» автора Владислав Эдуардович МешалкинУпражнение «Нарушение границ» ВАРИАНТ I Расположите своих сподручников по кругу на внешней границе вашего Ведогона. Попросите их по очереди быстро пересекать эту границу и кричать: «Вошел». Вы, находясь в центре круга с закрытыми или завязанными глазами, усилием воли
Производится с целью определения величины, конфигурации и положения сердца, а также размеров сосудистого пучка.
Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частично покрывается ими, звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость сердца.
Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная - передней поверхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются посредством перкуссии, и таким образом определяется соответственно относительная и абсолютная тупость сердца.
При определении истинных границ сердца необходима значительная сила перкуторного удара, поскольку оно располагается глубоко и прикрыто легкими. Кроме того, следует еще учитывать толщину грудной стенки. Чем она толще, тем больше должна быть сила перкуторного удара. Тем не менее во всех случаях она не должна быть чрезмерной. При передвижении пальца-плессиметра от легкого к месту нахождения края сердца ясный звук переходит в притупленный. Это притупление называется относительной тупостью сердца, которая говорит об истинных его границах, а следовательно, и о размерах.
Однако следует отметить, что если орган лежит поверхностно, то наилучшие результаты получаются при перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при определении границ участка сердца, не прикрытого легкими, необходимо применять слабую (тихую и даже тишайшую) перкуссию. При этом всякий раз, когда палец-плессиметр, передвигаясь по направлению от легких к сердцу, переходит границу между передними краями легких и не прикрытым участком сердца, легочный звук сменяется абсолютно тупым. Поэтому тупость, получаемая над этим участком, будет абсолютной тупостью сердца.
При перкуссии сердца соблюдают следующие правила.
Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вертикальном (если позволяет состояние больного) положениях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находится справа от него. Во втором - обследуемый стоит с опущенными вниз руками, врач может сидеть или стоять. Обычно пользуются посредственной перкуссией - пальцем по пальцу. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к грудной клетке и располагаться параллельно искомой границе. Передвигать его надо на небольшое расстояние, чтобы не пропустить искомую границу.
При определении границ относительной тупости перкуссию следует проводить по- направлению от легких к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.
В случае определения границ абсолютной тупости лучше перкутировать от притупленного звука к тупому, т. е. от границ относительной тупости сердца до границ абсолютной, но можно и в обратном направлении: от сердца к легким, т. е. от тупого звука к притупленному (выбор метода зависит от особенностей слуха и навыков). Отметка границы определяемой тупости производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к тому органу, который дает более громкий перкуторный звук, т. е. со стороны ясного легочного звука.
При перкуссии сердца сначала определяют границы его относительной тупости, а затем абсолютной.
При определении границ отпосительной тупости сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.
Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье. После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку. Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца. Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1-1,5 см выступая за пределы правого края грудины.
Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок, который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.
При определении верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.
В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3-4 см, а от левой - 8-9 см. Сумма этих расстояний (11-13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца.
Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и. выше. II, слева от V и выше-до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца. Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «ми-тральную конфигурацию». Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия. При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» - вид «сапога» или «сидячей утки». В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца. При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».
Для определения границ абсолютной тупости сердца следует пользоваться тихой перкуссией. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкуссию ведут от границ относительной тупости к границам абсолютной до получения абсолютно тупого звука. Сначала определяют правую, затем левую и, наконец, верхнюю границы абсолютной тупости сердца.
С целью определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и, нанося тихий перкуторный удар, передвигают его постепенно кнутри до появления абсолютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости сердца идет вдоль левого края грудины.
При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько отступив от нее кнаружи. Наносят тихий перкуторный удар, постепенно передвигая палец кнутри до появления тупого звука. Левую границу абсолютной тупости сердца проводят по наружному краю пальца-плессиметра. В норме она находится в V межреберье и на 1,5-2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Для установления верхней границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и, производя тихую перкуссию, спускаются вниз до появления тупого звука (с целью лучшей дифференциации перкуторного звука перкуссию начинают на I межреберье выше относительной тупости). Отметку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенному кверху. В норме она располагается на IV ребре по левой окологрудинной линии.
Иногда трудно отграничить абсолютную тупость от относительной (если перкутировать от легких к сердцу). В таких случаях палец-плессиметр ставят в центре абсолютной тупости, а потом передвигают его по направлению к границам относительной (т. е. от тупого звука к притупленному). Первое присоединение к перкуторному звуку легочного тона и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной. При этом целесообразно применить тишайшую перкуссию: палец-плессиметр помещают на перкутируемую поверхность не в прямом, а в согнутом под прямым углом в первом межфоланговом суставе виде. Устанавливают его перпендикулярно к перкутируемому участку и по месту сгиба перкутирующим пальцем правой руки производят очень тихие удары. В норме вся площадь абсолютной тупости сердца образуется передней поверхностью правого желудочка.
Границы сосудистого пучка определяются во II межреберье следующим образом. Палец-плессиметр ставят на II межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и, тихо перкутируя, постепенно передвигают его кнутри по направлению к грудине до появления притупленного звука. Границы отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Затем таким же образом производят тихую перкуссию слева. Отметку делают также по наружному краю пальца-плессиметра. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5-6 см.
Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева - легочная артерия.
Нормальные контуры сердца. Правый контур относительной тупости сердца во II и III межреберьях образован верхней полой веной; в IV-правым предсердием. Левый контур во II межреберье сверху - левой частью дуги аорты, затем стволом легочной артерии, на уровне III ребра-ушком левого предсердия, а книзу до IV-V ребра - узкой полоской левого желудочка. Переднюю поверхность сердца образует правый желудочек.
Аускультация сердца. При выслушивании сердца необходимо соблюдать общие и частные правила. Общие правила такие же, как и при выслушивании легких. Частные правила сводятся к следующему.
Врач располагается с правой стороны пациента так, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания.
Выслушивание производится в горизонтальном (лежа на спине, на левом боку) и вертикальном (если позволяет состояние) положениях больного. Это дает возможность лучше выслушивать звуковые явления, возникающие в сердце при различных клапанных пороках.
Чтобы устранить звуковые явления со стороны легких, которые могут исказить результат обследования, больной во время аускультации должен задержать дыхание. Однако долго он это делать не может; процедуру приходится повторять.
Иногда звуковые явления сердца резко изменяются после физической нагрузки. Поэтому при аускультации больному (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету, палате и т. д. Нередко это способствует обнаружению важных в диагностическом отношении изменений звуковых явлений сердца.
Сердце не следует выслушивать поспешно. При поспешном обследовании редко можно получить достоверную аускультативную картину. Вместе с тем слишком продолжительная аускультация ведет к утомлению слуха и снижению эффективности выслушивания. Выслушивание нужно проводить с периодическими паузами, что дает оптимальный эффект.
Первый этап выслушивания всегда должен быть аналитическим, расчленяющим аускультативную симптоматику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить внимание на тонах сердца (на первом, затем на втором), далее - на систолической и в заключение - на диастолической паузах. На основании полученных данных необходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.
Места наилучшего выявления звуков сердца - тонов, а также шумов - не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников - клапанов и закрываемых ими отверстий. Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный - по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии-во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.
Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты-II межреберье справа у края грудины, а также 5-я точка Боткина-Эрба (место прикрепления III- IV ребра к левому краю грудины; а); клапана легочной артерии-II межреберье слева у края грудины; трехстворчатого клапана-нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка.
Выслушивание проводится в определенной последовательности: область верхушечного толчка, II межреберье справа у края грудины; II межреберье слева у края грудины; нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка); точка Боткина - Эрба. Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.
У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона - первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.
Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).
Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим. Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины. Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с ми-трального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии. Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.
Изменение тонов сердца прежде всего может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях - в возникновении добавочных тонов. При этом диагностическое значение имеет определение места наилучшего выслушивания патологических звуковых явлений. Усиление второго тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте). Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония). Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде других заболеваний.
Усиление первого тона на верхушке сердца чаще всего встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из расслабленного состояния в напряженное). Кроме того, при митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального клапана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего».
Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).
Ослабление второго тона на аорте возможно при аортальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).
Ослабление второго тона на легочной артерии наступает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.
Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это говорит о раздвоении тона. Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о расщеплении тона. Таким образом, принципиальной качественной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет. Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление-начальная фаза, а раздвоение-более выраженная степень нарушения единства тонов.
Раздвоение и расщепление тонов может быть физиологическим и патологическим.
В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади-«ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III-IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.
Значительно чаще встречаются раздвоение и расщепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологическим.
Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда - ив левый желудочек. Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.
Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.
От истинного раздвоения второго тона следует отличать его звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе. Онотличается высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца,-«ритм перепела». Область распространения его обширна - от верхушки сердца вверх и в подмышечную ямку.
Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско. Он обусловлен одновременным сокращением предсердий и желудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е. когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в каком-то цикле их сокращения совпадают.
При патологии, а иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, аускультация сердца дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.
Сердечные шумы разделяются на шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные), и шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).
Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.
Внутрисердечные шумы бывают органическими и неорганическими. Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.
Шум, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном,- диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический - с большой паузой сердца.
Изучение техники выслушивания шумов лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы, как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.
Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.
Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.
Локализация любого шума соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.
Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II-III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.
Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.
Систолический шум при сужении устья аорты лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.
Диастолический шум при митральном стенозе, возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.
Диастолический шум при недостаточности аортального клапана выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина - Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.
Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного - овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки - болезнь Толочинова - Роже, незаращение артериального - боталлова протока, сужение легочной артерии).
При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.
При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III-IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.
При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.
При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.
Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца
При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум - шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струёй крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.
Функциональные шумы, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.
К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.
Аускультация сосудов. При аускультации близко располагающихся к сердцу артерий (сонные артерии) можно выслушать два тихих тона. Один из них возникает в результате напряжения артериальной стенки во время систолы желудочков. Второй проводится со створок клапана аорты при их захлопывании. При аускультации артерий, располагающихся далеко от сердца, тоны не выслушиваются.
При легком сдавливании крупных артерий можно прослушать в норме с помощью фонендоскопа шум, возникающий при прохождении крови через суженный просвет сосуда. При стенозе устья аорты выслушивается систолический шум на сонных артериях (без их сдавления). Это проводной шум с аорты.
При малокровии прослушивается систолический шум на крупных артериях без сдавления их, что объясняется снижением вязкости крови, а следовательно, увеличением скорости кровотока.
При тиреотоксикозе шум можно прослушать над щитовидной железой. Он возникает в результате усиления кровотока при учащении сердечных сокращений.
В случае недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при легком ее сдавлении с помощью фонендоскопа или стетоскопа можно выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье - в фазе систолы и диастолы (первый более сильный). Кроме того, при данном пороке на бедренной и на других крупных артериях без их сдавления можно прослушать двойной тон Траубе.
При анемии на яремной вене иногда прослушивается дующий или жужжащий шум – «шум волчка». Он усиливается при глубоком вдохе или при повороте головы в противоположную сторону.