Выслушивание тонов сердца. Характеристика нормальных тонов сердца Акцент 2 тона на легочной артерии
Сен 3 2013
Аускультация сердца: сердечные тоны, их расщепление, раздвоение, дополнительные тона.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца
«Утверждено»
на методическом совещании кафедры
пропедевтики внутренней медицины № 1
Заведующий кафедрой
Профессор В. С. Нетяженко
________________________
(Подпись)
«______» _____________ 2011
Методические указания
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Учебная дисциплина Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 1 Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Тема занятия Аускультация сердца: сердечные тоны, их расщепление, раздвоение, дополнительные тона.
Факультеты II, III медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ
Продолжительность занятия — 3 академических часа
1.Актуальность темы:
Выслушивание сердечной деятельности является актуальным методом физического обследования, который помогает определить сердечную деятельность, звучность тонов, выявить диагностические критерии заболеваний. Это простой в исполнении метод, также может проводиться во внебольничных условиях, при необходимости — непосредственно ухом.
2. Конкретные цели:
— Объяснять проекцию клапанов сердца на грудную стенку
— Определять места наилучшего выслушивания клапанов сердца (анатомические ориентиры — основные точки для выслушивания)
— Освоить порядок проведения аускультации сердца в основных и дополнительных точках.
— Анализировать звучание первого и второго тонов сердца
— Объяснять отличительные черты первого и второго тонов сердца
— Трактовать аускультативно характеристику мелодии сердца
— Демонстрировать определения анатомических зон аускультации сердца в дополнительных точках
— Выявлять наличие расщепления и раздвоения тонов сердца
— Объяснять механизм образования дополнительных сердечных тонов
— Выявлять наличие ритма перепела и ритма галопа
3.Базовые знания, умения, навыки (междисциплинарная интеграция)
| Названия предыдущих дисциплин | Полученные навыки |
| Анатомия человека | — Объяснять строение сердца, компоненты митрального, трехстворчатого клапанов и структуру полулунных клапанов
— Определять проекцию основных структур сердца на грудную стенку |
| Физиология | — Трактовать механизм образования тонов сердца,
— Объяснять нервную регуляцию сердечной деятельности |
| Патологическая физиология | — Анализировать изменения звучности тонов и мелодии сердца при воспалительных и дегенеративных процессах миокарда и сердечных клапанов |
| Патологическая анатомия | — Трактовать органические изменения эндокарда, миокарда, перикарда при патологических процессах |
4.Задания для самостоятельной подготовки к занятию:
4.1.Перечень основных терминов, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
| Термин | Определение |
| Punctum auscultationis | Точка выслушивания, место наилучшего выслушивания клапанов сердца |
| Sonus cardiacus | Сердечный тон |
| Soni cardiaci normales | Нормальные сердечные тоны |
| Sonus normalis primus | Нормальный первый тон |
| Sonus normalis secundus | Нормальный второй тон |
| Sonus primus mitigatus | Ослабевший первый тон |
| Sonus primus auctus | Усиленный первый тон |
| Sonus primus plausus | хлопающий первый тон, проявление митрального стеноза |
| Accentus soni secundi in aorta | Акцент второго тона на аорте |
| Accentus soni secundi in arteria pulmonalis | Акцент второго тона на легочной артерии |
| Clangor | Клянгор, металлический оттенок второго тона на аорте |
| Arhythmia | Аритмия, неправильная сердечная деятельность, нарушения сердечного ритма |
| Extrasystolia | Экстрасистолическая аритмия, обусловленная преждевременным сокращением сердца с последующей компенсаторной паузой |
| Arhythmia absoluta,
s. pertetua, s. delirium cordis, s. fibrilatio atriorum |
Абсолютная аритмия, или мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий |
4.2.Теоретични вопросы к занятию:
1. Общие правила и методика выслушивания сердца.
2. Места проекции клапанов сердца и лучшего их выслушивания.
3. Механизм образования тонов сердца.
4. Различия 1 и 2-го тонов, диагностические приемы.
5. Факторы, влияющие на звучность тонов.
6. Причины усиления 1-го тона.
7. Причины ослабления 1-го тона.
8. Причины усиления 2-го тона на аорте.
9. Причины ослабления 2-го тона на аорте.
10. Причины ослабления 2-го тона на легочной артерии.
11. Возрастные особенности звучности 2-го тона.
12. Что такое расщепление тона? Причины его возникновения.
13. Что такое родвоення тона? Причины его возникновения.
14. Как различить расщепления и раздвоения тона?
15. Какие дополнительные тоны сердца Вам известны?
16. Как формируется ритм перепела? Его диагностическое значение.
17. Когда возникает ритм галопа?
18. Как есть формы ритма галопа? Их диагностическое значение.
4.3.Практические задачи, выполняемые на занятии:
1. Провести перкуторное исследования правой, верхней, левой границы относительной сердечной тупости;
2. Установить локализацию и изучить свойства верхушечного толчка;
3. Определить проекцию клапанов на переднюю грудную стенку;
4. Указать основные точки аускультации, дать характеристику тонов сердца;
5. Проанализировать громкость, амплитуду сигналов в различных точках аускультации;
6. Провести диагностическое отличие первого и второго тонов;
7. Научиться различать количество тонов, характеризовать дополнительные тоны сердца.
5. Детализированное содержание темы:
Аускультацию сердца у больного следует проводить после сбора анамнеза, детализации жалоб, осмотра больного, исследование пульса и АД, пальпации прекардиального участка и верхушечного толчка и перкуссии сердца.
Выслушивание сердца проводится с помощью стетоскопа или фонендоскопа, а в некоторых случаях — путем прикладывания уха к области сердца больного (непосредственная аускультация). В этом случае звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности.
Основные правила выслушивания сердца:
1. Выслушивание должно проводиться на обнаженной груди в достаточно теплом и тихом помещении.
2. стетоскоп (фонендоскоп) должен плотно, но без лишнего прижатия, прикасаться к телу больного.
3. Выслушивание сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, в покое и после физической нагрузки. В некоторых случаях рационально использовать специальные приемы: Удинцева, Сиротинина-Кукуверова, а также выслушивать сердце при задержке дыхания.
4. Порядок выслушивания сердца: область верхушки, основание мечевидного отростка, 2-е межреберье справа от края грудины, 2-е межреберье слева на 1-2 см от края грудины, 5-я точка Боткина (в 3-м межреберье слева от края грудины)
Следует помнить, что места выслушивания клапанов сердца не совпадают с их проекцией на грудную стенку.
Исключением являются клапаны легочной артерии. Двустворчатый (митральный) клапан проецируется в месте прикрепления 3 реберного хряща к грудине слева, а так же он выслушивается на верхушке сердца. Трехстворчатый клапан проецируется на грудине примерно на середине линии, соединяющей конец левого 3 реберных хряща с правым реберным хрящом, выслушивается же он по правому краю грудины на уровне 5-го межреберья.
Клапаны аорты проецируются на грудину на уровне 3-х ребер, а выслушивается во втором межреберье у правого края грудины.
Клапаны легочной артерии поецируются и выслушиваются во втором межреберье слева на 1-2 см от края грудины.
Кроме перечисленных 4х классических точек аускультации сердца и пятой дополнительной точки Боткина-Эрба существует еще 5 дополнительных точек, в которых рекомендуется проводить аускультацию сердца.
6 точка Наунина — находится во 2м межреберьи слева от грудины, по верхнему краю 3 ребра. В ней выслушивается систолический шум при недостаточности митрального клапана.
7 точка — на мечевидном отростке или под ним. В ней хорошо выслушивается 3х-створчатый клапан при гипертрофии и дилатации правого желудочка.
8 точка мезокардиальная — она находится в 4 межреберьи по левой парастернальной линии. Примерно соответствует месту прикрепления передней сосцевидной мышцы левого желудочка к его стенке и является областью хорошей слышимости желудочковых систолических шумов хорд.
9 точка на дне яремной ямки. Там хорошо определяются слабый систолический шум стеноза аортального отверстия и деформации полулунных клапанов.
10 точка — в 5 межреберьи по левой передней подмышечной линии. В этом месте наиболее четко и типично выслушивается митральный стеноз.
Для врача, который выслушивает сердце является важным распознать 1 и 2 тона. Различие тонов основывается на следующих признаках:
— 1 тон продолжительнее (0,11-0,14 с), чем 2 тон (0,04-0,08 с);
— 1 тон соответствует систоле (удару) сердца и пульсом на сонной артерии, а 2 тон идет после «удара»;
— 1 тон выслушивается после большой паузы, он несколько длиннее и ниже, чем 2-ий;
— 2 тон выслушивается после короткой паузы, он несколько короче и более высокий, чем первый;
— Место выслушивания 1 тонну громче звучит на верхушке сердца, а второй — громче на основании сердца.
У здорового человека слышно два тона. На верхушке и у нижнего края грудины наиболее звучный первый тон, на аорте и легочной артерии — 2-ой тон. При частоте 74 удара в минуту продолжительность тонов и пауз между ними следующая: 1-ый тон — 0,11 с, систолическая пауза 0,2 с, 2-ой тон — 0,07 с, диастолическая пауза 0,4 с.
Для распознавания 1го тона от 2го следует ориентироваться на короткую паузу, после которой слышно второй тон. Для нахождения 1го тона можно руководствоваться и вторым приемом: приложить пальцы к месту верхушечного толчка или сонной артерии. Ощущению удара соответствует первый тон.
При непосредственной аускультации сердца иногда выслушивается третий нормальный тон. Он не имеет постоянного характера, воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,1-0,2 с после 2го тона.
Тоны сердца могут варьировать в физиологических и патологических условиях как в сторону усиления, так и ослабление.
Усиление обоих тонов сердца может быть по разным причинам:
1.Внесердечные факторы:
— Тонкая грудная клетка
— Приближение сердца к грудной стенке при высоком стоянии диафрагмы, при сморщивании переднего края легких;
— Резонансное усиление, когда по соседству с сердцем размещается крупный, наполненное воздухом пространство (пневмоторакс, пневмоперикард, скопление газов в желудке и кишечнике);
— Выраженная инфильтрация смежных с сердцем участков легких.
2.Сердечные факторы:
— Тахикардия при физическом и эмоциональном напряжении;
— Тахикардия при лихорадке, анемии, тиреотоксикозе;
Ослабление обоих тонов сердца может возникнуть:
— Под влиянием внесердечных факторов, мешающих проведению тонов: ожирение, отеки грудной клетки; эмфизема легких, наличие жидкости в перикарде, в левой плевральной полости;
— При острой и хронической сердечной недостаточности;
— При острой и хронической сосудистой недостаточности;
Интенсивность тонов сердца уменьшается при глубоком вдохе и увеличивается при выдохе. Большое значение изменения скорости сокращения различных участков сердца, а также отсутствие периода закрытых клапанов при некоторых пороках сердца.
С диагностической точки зрения большое значение имеет изменение звучности одного из тонов сердца, поскольку причина этих изменений часто находится в самом сердце. Делая выводы о состоянии сердца на основе оценки 1го тона, необходимо принимать во внимание много различных факторов, влияющих на его интенсивность.
Интенсивность 1го тона определяется следующими факторами:
— Анатомической структурой АВ клапанов
— Положением створок АВ клапанов перед систолой желудочков
— Скоростью сокращения желудочков, или энергией с которой происходит смыкание АВ клапанов
— Отношением сокращения предсердий ко времени сокращения желудочков (при коротком интервале — усиление, при более долгом — ослабление)
Патологические состояния, при которых наблюдается изменение интенсивности I-го тона:
| Усиление 1-го тона | Ослабление 2 — го тона |
| При стенозе левого АВ отверстия | При недостаточности митрального клапана |
| При сокращении АВ проводимости | При недостаточности трикуспидального клапана |
| При уменьшении кровенаполнения левого желудочка (экстрасистолы, кровотечения и др.). | При недостаточности клапанов аорты |
| При снижении сократительной функции миокарда — миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, дистрофия | |
| Высокая гипертония в малом круге кровообращения | |
| Тромбоз левого предсердия | |
| При удлинении АВ проводимости |
Интенсивность II-го тона определяется давлением в большом и малом круге кровообращения, состоянием полулунных клапанов и соединительнотканных колец крупных сосудов сердца.
У взрослых людей сила II-го тона над аортой и легочной артерией примерно одинакова. Увеличение возраста (после 50-55 лет) II-ой тон становится сильнее над аортой. У детей он сильнее над легочной артерией (акцент II-го тона).
Механизм расщепления, раздвоения и образования дополнительных тонов:
В ряде случаев наряду с нормальной мелодией сердца можно выслушивать дополнительные тоны звуки разной высоты. Это обусловлено расщеплением или раздвоением тонов или появлением дополнительных.
Раздвоение и расщепление тонов:
Нередко вместо единого 1 или 2 тонов выслушиваются два звука одинаковой силы с легким между ними промежутком. В зависимости от величины этого промежутка различают расщепления и раздвоения 1 или 2 тона сердца. Вместо звука «та» мы слышим звук «т-ра». Разница между расщеплением и раздвоением только количественная, и дифференциация этих двух феноменов определенной степени обусловлена опытом и субъективным ощущением врача.
Раздвоение 1 и 2 тонов может быть как физиологическим, так и патологическим. Физиологическое раздвоение тонов чаще всего бывает у молодых людей, оно связано с актом дыхания или физической нагрузкой и непостоянное.
Раздвоение 1 тона зависит от одновременного закрытия двух-и трехстворчатого клапанов. В физиологических условиях этот феномен порой может возникнуть во время выдоха, когда вследствие повышения давления в грудной полости кровь с большой силой попадает в левое предсердие и тем самым замедляет закрытия митрального клапана. Это приводит к тому, что звуковые явления с атриовентрикулярных клапанов воспринимаются как отдельный тон. Раздвоение 1 тона в патологических случаях может возникнуть при блокаде одной из ножек пучка Гиса, когда проходит неодновременное сокращение правого и левого желудочков сердца.
Раздвоение 2 тона возникает вследствие неодновременного закрытия створок аортального клапана и клапана легочной артерии. У здоровых молодых людей на высоте вдоха проявляют раздвоение 2 тона, которое при выдохе исчезает. Это объясняется тем, что при вдохе вследствие присмокту ной силы грудной клетки наполнения правого желудочка увеличивается. Благодаря этому закрытия клапана легочной артерии еще больше задерживается и легочный компонент 2 тона выделяется из обычного комплекса звуков. Во время выдоха, когда наполнение правого желудочка уменьшается, 2 тон воспринимается ухом как единое целое. Это расщепление выслушивается только на точке легочной артерии. В отличие от физиологического расщепления, патологическое раздвоение 2 тона чаще всего связано с повышением давления в малом круге кровообращения вследствие неодновременного закрытия клапанов легочной артерии и аортального клапана. При значительной гиперволемии малого круга, например, при незаращении межпредсердной перегородки, интервал между компонентами раздвоение называют фиксированным. Наибольшее расстояние между компонентами раздвоенного 2 тона наблюдается при стенозе устья легочной артерии. Раздвоение 2 тона может быть связано не только с изменениями в малом круге, но и с нарушениями в левой половине сердца. Например, сокращение левого желудочка приводит к раннему появлению аортального компонента 2 тона, который возникает значительно раньше, чем легочный компонент, поэтому его слышно отдельно. Это наблюдается при недостаточности двустворчатого клапана, ибо при этом пороке в результате возврата части крови в левое предсердие, период изгнания левого желудочка сокращен.
Дополнительные (патологические) тоны сердца имеют большое значение для оценки состояния сердца, а также для прогноза.
Дополнительный тон может возникать в систолу. Создается впечатление, что он возникает у самого уха, и называется «систолическим хлопаньем» — систолическое клик. При выслушивании его на верхушке объясняется двумя основными механизмами:
— Натяжением перикардиальных сращений при конструктивном перикардите;
— Пролапсом (прогибом) створки двустворчатого клапана.
Дополнительные тона в диастоле встречаются чаще, чем в систоле. По происхождению они могут быть мышечными, клапанными и перикардиальными. К мышечным тонам относят: патологический 3 тон; ритм галопа (протодиастолический, пресистолический, мезодиастолический, суммарный). К клапанным дополнительным тонам (диастолическим) принадлежат тоны открытия двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Перикардиальные диастолические тоны по механизму своего возникновения аналогичные систолическим перикардиальным тонам.
Патологический 3 тон. Механизм его образования такой же, как и нормального 3 тона. Этот тон возникает вследствие удара в стенку желудочка первой порции крови, поступающей в него из предсердия. Однако, в отличие от нормального 3 тона, образование патологического обусловлено уменьшением тонуса гипертрофированного миокарда, и наличием в желудочках увеличенного объема крови. Резко снижен тонус левого желудочка может развиться при инфаркте миокарда. В отличие от нормального 3 тона, который выслушивается только у лиц младше 25 лет, патологический 3 тон выслушивается у людей любого возраста. Его лучше выслушивать ухом на верхушке сердца, как в положении на спине, так и на левом боку. В отличие от физиологического 3 тона, ритм галопа постоянный, и не зависит от фаз дыхания.
Ритм галопа — трехчленный ритм, выслушивается при значительном снижении тонуса сердечной мышцы, который возникает вследствие воспалительных, дистрофических и склеротических изменений (миокардит, инфаркт миокарда, аневризма сердца, хронический нефрит в терминальной стадии, сердечная недостаточность и другие тяжелые поражения миокарда). Различают предсердный (пресистоличний) ритм галопа, и протодиастолический. Пресистоличний ритм галопа становится слышным, когда ослабляется тонус желудочков и увеличивается предсердно-желудочковый интервал. Протодиастолический (желудочковый) ритм галопа возникает при ударе волны крови о стенку желудочка (дряблую) в начале диастолы. Он обусловлен не столько высокой скоростью попадания крови из предсердий в желудочки, сколько значительным уменьшением тонуса стенки желудочка, возникает часто на фоне тахикардии. Лучше выслушивается ухом над верхушкой сердца.
Ритм галопа свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы. В. П. Образцов характеризовал этот ритм, как «крик сердца о помощи». Наиболее серьезное прогностическое значение имеют протодиастолический и суммарный ритм галопа, ибо они свидетельствуют о поражении желудочков, чаще левого.
Ритм перепела — это трехчленный, патологический ритм, выслушивается на верхушке сердца и является патогномоничным признаком митрального стеноза, когда створки митрального клапана срослись и представляют собой плотную эластичную мембрану, которая во время систолы желудочков прогибается в сторону предсердий, а во время диастолы при наличии предсердно-желудочкового градиента давления в сторону желудочков. В англо-американской литературе его называют «opening snap», в русском — «щелчёк открытия митрального клапана». Щелчек открытия митрального клапана появляется в диастоле через 0,07-0,13 с после 2 тона. Лучше выслушивается на верхушке сердца, характеризуется постоянством, имеет высокий, звонкий тембр, отрывочный характер и может по громкости быть равным 2 тону.
Компонентами ритма галопа являются следующие звуковые явления: 1 тон усилен, хлопающий, 2 тон усилен на a. pulmonalis, щелчек открытия митрального клапана, и наличие диастолического шума.
Материалы для самоконтроля:
А. Задания для самоконтроля.
Дать письменные ответы на следующие вопросы:
1. Указать и выявить основные точки аускультации сердца.
2. Записать алгоритм характеристики сердечных тонов.
3. Что такое расщепление тонов?
4. Что такое раздвоение тонов сердца?
5. При каких условиях выслушивается ритм галопа?
6. При каких патологических условиях выслушивается ритм перепела?
Б. Тестовые вопросы:
1.При каком заболевании встречаются ослабление обоих тонов сердца:
1.базедова болезнь
2.дилатация полости сердца при сердечной недостаточности
3.экстрасистолии
4.злоупотреблении кофе
5.воспалительные инфильтраты передних краев левого легкого
2.Усиление 1 тона сердца встречается при:
1.инфаркт миокарда
2.синхронная систола предсердий и желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде
3.миокардит
4.миокардиосклероз
5.тяжелые хронические анемии
3.ослабление 1 тона на верхушке сердца встречается при:
1.стенозе митрального отверстия
2.недостаточности митрального отверстия
3.экстрасистолии
4.синхронной систоле предсердий и желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде
5.При тиреотоксикозе
4.При каких заболеваниях наблюдается ослабление 1 тона сердца:
1. экстрасистолии
2.синхронна систола предсердий и желудочков при полной атриовентрику ¬ лярные блокаде
3.миокардиосклероз
4. стенозе митрального отверстия
5.зловживання кофе
5.При каких заболеваниях наблюдается ослабление 1 тона на верхушке сердца:
1.миокардит
2.стеноз митрального отверстия
3.экстрасистолия
4.тиреотоксикоз
5.волнение
6.Почему при недостаточности митрального клапана возникает ослабление 2 тона сердца?
1.Вследствие выпячивание двухстворчатого клапана в полость левого предсердия и удара его створок о кровь, которая в ней находится
2.Так как в диастолическом периоде в левый желудочек поступает меньшее, чем в норме, количество крови
3.в связи с отсутствием периода закрытых клапанов
4.В связи с рубцовым сужением митрального клапана
5.в результате разрушения хордовых струн и ослабление папиллярных мышц
7. Если у больного недостаточность митрального клапана, возникает дальнейшее ослабление 1 тона (например, при наблюдении за ним на протяжении 5 лет), то вы можете подумать о:
1.Приостановке ревматического поражения митрального клапана;
2.Дальнейшем разрушении митрального клапана и увеличение регургитации крови в левое предсердие;
3.Про улучшение сократительной деятельности левого желудочка;
4.При присоединении стеноза митрального отверстия;
5.О проявления полной блокады левой ножки пучка Гиса;
8.Если у больного недостаточность митрального клапана, возникает дальнейшее ослабление 1 тона на верхушке сердца (например при наблюдении за больным в течение 5 лет), то вы можете подумать о:
1.погиршення сократительной способности левого желудочка, нарастание дилатации его полости;
2.Про появление полной блокады левой ножки пучка Гиса;
3.О присоединении стеноза митрального отверстия;
4.При улучшение сократительной способности левого желудочка;
5.О приостановлении ревматического поражения митрального клапана.
9.В каких случаях у больного с недостаточностью митрального клапана может усиливаться ослабление 1 тона на верхушке сердца?
1.При разрушении митрального клапана;
2.При улучшении сократительной деятельности левого желудочка под действием сердечных гликозидов;
3.При нарастании сердечной слабости;
4.При увеличении регургитации крови в левое предсердие;
5.При склерозировании хондральних нитей.
10.В каком случае у больного с недостаточностью митрального клапана может усилиться ослабленный 1 тон на верхушке сердца?
1.При присоединении стеноза митрального клапана;
2.При склерозировании хондральних нитей;
3.При перфорации стенок митрального клапана;
4.При откладывании солей кальция в стенках митрального клапана;
5.При нарастании степени гипертрофии левого желудочка и дилатации его полости;
11.Почему возникает ослабление 1 тона на верхушке сердца при аортальных пороках?
1.в результате повышения сократительной способности левого желудочка;
2.в результате гипертрофии и дилатации левого желудочка;
3.в результате поражения полулунных клапанов аорты;
4.В результате склерозирование аортального клапана.
5.в результате повышения систолического давления в аорте.
12.Усилене 1 тона на верхушке сердца встречается при:
1.недостаточности митрального клапана;
2.стенозе митрального отверстия;
3.Недостатчности клапана аорты;
4.стенозе устья аорты;
5.Недостаточности трехстворчатого клапана.
13.Усиление 1 тона на верхушке сердца встречается при:
1.Базедовий болезни
2.миокардите
3.миодистрофии
4.миокардиосклерозе
5.инфаркте миокарда
14.Усиление 2 тона на аорте встречается при:
1.Недостаточности клапанов аорты
2.Стенозе устья аорты
3.симптоматических артериальных гипертензиях
4.Повышении давления в малом круге кровообращения
5.артериальных гипотония
15.В основе появления акцента 2 тона на аорте лежит:
1.Повышение давления в большом круге кровообращения
2. повышение давления в малом круге кровообращения
3.Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке
4. Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке
5. Повышение конечно-систолического давления в левом предсердии
16.В основе появления акцент 2 тона на легочной артерии лежит:
1.Повышение конечно-диастолического давления в правом желудочке
2.Эмфиземе легких
3.Недостаочности 3х-створчатых клапана
4.Пневмосклерозе
5.Повышении давления в малом круге кровообращения
17.Акцент 2 тона на легочной артерии встречается при:
1.Стенозе устья аорты
2.Стенозе митрального отверстия
3.Недостаточности трехстворчатого клапана
4.Стенозе аортального клапана
5.Остром катаральном бронхите
18. «Хлопающий» 1 тон на верхушке сердца встречается при:
1.Недостаочности митрального клапана
2.Стенозе устья аорты
3.Недостаточности клапанов аорты
4.Стенозе митрального отверстия
5.пневмосклерозе
19. «Хлопающий» тембр 1 тона при стенозе митрального отверстия обусловлен:
1.гипертрофией левого желудочка
2.Растяжением хондральних нитей
3.Повышением давления в малом круге кровообращения
4.Ускорением кровотока
5.Склерозированием митрального клапана и ударом его о большое количество крови, которая находится в левом предсердии
20. «Металлический» оттенок 2 тона на аорте встречается при:
1.недостатности аортальных клапанов
2.стенозе устья аорты ревматического происхождения
3.склерозе клапанов аорты при ее атеросклеротическом поражении
4.гипертрофии левого желудочка
5.гипертонической болезни
21.Про расщепление сердечных тонов нужно говорить тогда, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет:
3. 0,035-0,050 с
5. 0,015-0,02 с
22.Про раздвоение сердечных тонов нужно говорить, когда пауза между компонентами (или парами компонентов) составляет:
3. 0,035-0,05 с
5. 0,015-0,02 с
23.Розщеплення (разделение) внутри одной пары компонентов 1 тонну встречается при:
1.Полная поперечной блокада сердца
2.атриовентрикулярная блокаде 2 ст.
3.Гмпертоническая болезнь
4.острый бронхит
5.гипертрофии одного из желудочков сердца
24.В основе расщепления (раздвоение) 1 тонна сердца внутри одной из пары компонентов лежит:
1.поперечний асинхронность деятельности сердца (за счет асинхронной деятельности односторонних предсердий и желудочков)
2.асинхронность деятельности одноименных левых и правых отделов сердца
3.гипертрофия одного из предсердий или желудочков
4.повышение давления в большом или малом круге кровообращения
5.полная блокада
25.Физиологическое расщепление (раздвоение) тонов сердца отличается от патологического:
1.своей стабильностью
2.Отсутствием связи с фазой дыхания
3.тем, что чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста
4.тем, что не связано с мышечным напряжением и изменением положения тела
26.Розщеплення (раздвоение) 2 тона сердца происходит при:
1.АВ-блокаде 1 ст.
2.АВ-блокаде 2 ст.
3.Полной АВ-блокаде
4.Блокаде одной из ножек пучка Гиса
5.гипертензии большого круга кровообращения
27. Расщепление (раздвоение) 2 тона сердца происходит при:
1.Экстрасистолической аритмии
2.Дыхательной аритмии
3.гипертензии малого круга кровообращения
4.Полной АВ-блокаде
5.Анемиях
28.Розщеплення 2 тона может встречаться при:
1.остром диффузном бронхите
2.Дыхательной аритмии
3.гипертрофии левого желудочка
4.гипертрофии правого желудочка
5.Гипертонической болезни
29. Расщепление 2 тона может встречаться при:
1.Полной АВ-блокаде
2.Блокаде правой ножки пучка Гиса
3.Остром бронхите
4.Эмфиземе легких
5.Сухом плеврите
30.Тон открытия митрального клапана выслушивается при:
1.Недостаточности митрального клапана
2.стенозе митрального отверстия
3.митрализации аортальных пороков
4.Поражении митрального клапана при септическом эндокардите
5.Отложении солей кальция на митральных клапанах
31.Щелчок открытия митрального клапана возникает через … секунд после 2 тона:
32.Пры одной и той же частоте сердечных сокращений расстояние от 2 тона до тона открытия митрального клапана будет зависеть от:
1.Состояния тонуса миокарда левого желудочка
2.Состояния проводящей системы желудочков
3.Степени выраженности стеноза митрального отверстия и уровня давления в левом предсердии
4.Степени гипертрофии и дилатации левого предсердия
5.Уровня давления в легочной артерии
33.В основе механизма образования пресистолического ритма галопа лежит:
1.удар крови при освобождение левого желудочка о склерозированную стенку аорты
2.сильное сокращения гипертрофированного левого предсердия
3.Ослабление сократительной способности левого желудочка
4.Развитие АВ-блокады 2 степени
5.Склерозирование створок митрального клапана
34.При каком заболевании может встречаться ритм галопа?
1.сухой плеврит
2.сухой перикардит
3.атеросклероз аорты
4.В конечной стадии хронического гломерулонефрита
5.Хронический бронхит
35.На фонокардиограмме пресистоличний ритм галопа размещается:
1.К началу 1 тонна, совпадает по времени с зубцом Р на ЭКГ
2.Совпадает с 1 тоном сердца
3.Находится между 1 и 2 тонами сердца
4.Находится на расстоянии 0,07-0,11 с после 2 тона
5. находится на расстоянии 0,12-0,18 с после 2 тона
36.При любом заболевании может встречаться протодиастолический ритм галопа?
1.Полная АВ-блокаде
2.блокада одной из ножек пучка Гиса
3.тяжелом инфаркте миокарда
4.стенозе митрального отверстия
5.компенсированных аортальных пороках
37.Протодиастоличний ритм галопа возникает через … секунд после 2 тона:
38.Когда может исчезнуть у больного протодиастолический ритм галопа?
1.При снижении сократительной способности миокарда
2.Прекращении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие
4.Сращении створок митрального клапана при стенозе митрального отверстия
5.Усилении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие
39.Когда может исчезнуть у больного протодиастолический ритм галопа?
1.При ухудшении сократительной способности миокарда левого желудочка
2. при улучшении сократительной способности миокарда желудочков под влиянием сердечных гликозидов
3.При появлении митрализация аортальных пороков
4.При исчезновении регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие
5.При появлении полной АВ-блокаде
40.Когла может исчезнуть у больного тон открытия митрального клапана?
1.При повышении давления в малом круге кровообращения
2.При появлению атеросклероза аорты
3.Развитии мерцательной аритмии
4.При ослаблении сократительной способности левого желудочка
5.При развитии резкого склероза и кальцификации митрального клапана
В. Ситуационные задачи:
1. Больной 28 лет жалуется на одышку, сердцебиение, утомляемость, повышение температуры тела до 37,8 С. Из анамнеза известно, что месяц назад переболел острым респираторным вирусным заболеванием. При объективном исследовании обращает на себя внимание ослабление верхушечного толчка, при аускультации — тахикардия, на верхушке сердца мелодию ведет 2 тон. После проведения дополнительных методов исследования больному был установлен диагноз — миокардит.
— Какова, на ваш взгляд, причина развития миокардита у больного?
— Интерпретирует данные аускультации на верхушке сердца.
— Почему возникли такие изменения аускультативной картины?
2. При проведении физикального исследования сердца у больного с острым инфарктом миокарда были обнаружены следующие данные. При пальпации: верхушечный толчок — в 5 межреберье на 2 см левее l.medioclav.sin., Площадью 3 см, значительно ослабленный, пониженной резистентности и высоты. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости — на 1 см правее правого края грудины, верхняя граница — нижний край ИИИ ребра, левая граница — на 2,5 см левее l.medioclav.sin. При аускультации выявлено: на верхушке деятельность сердца ритмичная, выслушивается 3-членный ритм, все три тона практически одинаковой звучности, ослаблены, приглушенные. На основе сердца — незначительный акцент 2-го тона во II межреберье слева от грудины.
— Какой 3-членный ритм, скорее всего, выслушивается на верхушке сердца больного?
— Каков механизм образования 3-членного ритма в этом случае?
3. Больная 32 лет, с 15 лет страдает ревматическое поражение сердца. При пальпации прекардиальный участка оказывается ослабление верхушечного толчка, который расположен в 5 межреберье на 2 см досерердины от l. medioclav.sin. и имеет площадь 1-1,5 см; в эпигастральной области сразу под мечевидным отростком определяется пульсация, которая усиливается на высоте вдоха. Перкуторно границы относительной сердечной тупости следующие: права — на 2,5 см правее правого края грудины, верхняя — на уровне ИИ межреберье, левая — на 2 см до середины от l. medioclav.sin. При аускультации на верхушке сердца выслушивается 3-членная мелодия, при этом И тон усилен, громкий, имеет хлопающий характер. На основе сердца определяется акцент II тона во II межреберьи слева от грудины.
— Как изменены пределы сердца больного? Об изменениях каких отделов сердца свидетельствуют такие данные?
— Какой 3-членный ритм выслушивается на верхушке сердца больного? Каков механизм образования 3-членного ритма в этом случае?
— Почему возник акцент II тона во II межреберьи слева от грудины?
— Для какого заболевания характерны такие данные физикального обследования сердца?
1. Основы внутренней медицины: пропедевтика внутренних болезней (под ред. О. Г. Яворского, Киев «Здоровье» 2004)
2. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней — М. «Высшая школа», 1972
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. — М.: Медик, 1989.
4. Пропедевтика внутренних болезней с уходом за терапевтическими больными (под ред. Д.м.н. проф. А. В. Епишин. Тернополь «Укрмедицина» 2001г.
Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметрич-ный, не участвует в акте дыхания пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.Выявляется симптом флюктуации. Определяется уровень жидкости.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени бугристая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка пальпируется.
Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.
Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления в малом круге кровообращения.
Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.
Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.
Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.
Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.
Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.
Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.
Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине.
Правила аускультации
Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аускультацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер.
Места выслушивания тонов сердца
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона.
Уменьшение или увеличение амплитуды II тона
касается его отдельных компонентов. Ослабление аортального компонента II тона обусловлено: разрушением аортальных створок (недостаточность клапана аорты), ограничением их подвижности (аортальный стеноз), снижением артериального давления.
Усиление аортального компонента
может быть вызвано: артериальной гипертензией, уплотнением полулунных клапанов вследствие сифилитического мезоартрита или атеросклероза.
Ослабление легочного компонента II тона
наблюдается при уменьшении легочного кровотока, изменении клапана легочной артерии - при его стенозе.
Усиление легочного компонента II тона
, возникающее при увеличении кровотока в малом круге кровоснабжения, то есть при гипертензии малого круга, наблюдается у молодых здоровых лиц с астенической конституцией.
Расщепление II тона
может быть вызвано следующими причинами: запаздыванием закрытия клапана легочной артерии, запаздыванием закрытия клапана аоргы (аортальный компонент следует за легочным), преждевременным закрытием клапана аорты, преждевременным закрытием клапана легочной артерии, сочетанием перечисленных вариантов. Чаще всего расщепление II тона связано с удлинением систолы правого желудочка, которое возникает при стенозе легочной артерии, при гиперволемии, блокаде правой ветви предсердно-желудочкового пучка.
Различают расщепление физиологическое, патологическое и парадоксальное.
Для физиологического расщепления характерны следующие признаки: аортальный компонент предшествует легочному, интервал между аортальным и легочным компонентом зависит от акта дыхания. Увеличивается на вдохе и исчезает или уменьшается на выдохе. Такое расщепление получило название нефиксированного. Оно лучше записывается в положении лежа. Иногда достигает до 0,07 с.
При патологическом расщеплении II тона в отличие от физиологического интервал между аортальным и легочным компонентом не зависит от акта дыхания, имеет одинаковую продолжительность и на вдохе, и на выдохе. Это расщепление иногда называют фиксированным. Оно может быть 0,04-0,12 с.
Парадоксальное расщепление - резкое запаздывание аортального компонента II тона, который располагается после легочного компонента. Оно встречается при выраженном стенозе устья аорты, когда наблюдается значительное замедление фазы изгнания левого желудочка, или блокаде двух ветвей предсердно-желудочкового пучка.
Патология III тона - увеличение его амплитуды и появление высокочастотных колебаний. В результате этого он фиксируется и на аускультативиом канале. Иногда III тон может быть патологическим, но не увеличенным, что наблюдается при инфаркте миокарда, гипертонической болезни. Некоторые авторы считают, что появление III тона у лиц старше 40 лет следует расценивать как признак патологии.
Патологический IV (предсердный) тон также характеризуется на ФКГ увеличением амплитуды и появлением в его составе высокочастотных компонентов. Вследствие этого он определяется не только на низкочастотном, но и на аускультативном канале. Патологический IV тон возникает при выраженной перегрузке правого предсердия.
- Вернуться в оглавление раздела " "
Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления.
Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При выявлении аускулътативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной).
Аускультацию сердца вначале проводят в положении больного стоя (или сидя), а затем - в положении лежа на спине. Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного лежа на правом или левом боку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после 10-15 приседаний.
Если на передней поверхности грудной клетки имеется обильный волосяной покров, его перед проведением аускультации необходимо смочить, смазать жиром либо, в крайнем случае, сбрить волосы в местах выслушивания сердца.
Обычно используют следующие стандартные точки аускультации, нумерация которых соответствует последовательности их выслушивания (рис. 32):
- первая точка - верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне V межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над верхушкой у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;
- вторая точка - II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);
- третья точка - II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья);
вторую и третью точки принято объединять понятием "основание сердца";
- четвертая точка - основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).
Следует иметь в виду, что указанные точки аускулътации не совпадают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены очень близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда находят применение для выявления патологических аускультативных феноменов
- пятая точка - место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции);
- шестая точка - точка Боткина-Эрба - III межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции).
В норме над сердцем во всех точках аускулътации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых, основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т.д.
По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.
Принято считать, что образование сердечных тонов происходит вследствие одновременных колебаний кардиогемической системы, включающей миокард, клапаны, кровь в полостях сердца, а также начальные отрезки аорты и легочного ствола. В происхождении I тона основную роль играют два компонента:
- клапанный - колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов, вызванные их напряжением при закрытии в самом начале систолы желудочков (фаза напряжения);
- мышечный - напряжение миокарда желудочков в начале периода изгнания из них крови.
Возникновение II тона объясняется, главным образом, колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обусловленными напряжением данных клапанов при их закрытии в конце систолы желудочков. Кроме того, в происхождении как I, так и II тонов определенное значение имеет так называемый сосудистый компонент - колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии.
Ввиду синхронности возникновения звуковых явлений различного происхождения, лежащих в основе образования сердечных тонов, они в норме воспринимаются как цельные звуки, а в интервалах между тонами никакие дополнительные аускультативные феномены не выслушиваются. В патологических условиях иногда возникает расщепление основных тонов. Кроме того, как в систолу, так и диастолу могут выявляться сходные по звучанию с основными тонами звуки (дополнительные тоны) и более протяжные, сложные по звучанию аускультативные феномены (сердечные шумы).
При выслушивании сердца вначале в каждой из аускулътативных точек необходимо определить сердечные тоны (основные и дополнительные) и
мелодию сердца (сердечный ритм), складывающуюся из ритмически повторяющихся сердечных циклов. Затем, если в процессе выслушивания тонов
обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления.
Тоны сердца |
Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов, отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно ее воспроизвести, используя слоговую фонацию.
При аускультации над верхушкой сердца вначале по равномерности диастолических пауз определяют ритмичность сердечных тонов (правильность ритма). Так, заметное удлинение отдельных диастолических пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой, и некоторых разновидностей сердечных блокад. Беспорядочное чередование диастолических пауз разной продолжительности типично для мерцательной аритмии.
Определив правильность ритма, обращают внимание на соотношение громкости I и II тонов над верхушкой, а также на характер звучания (цельность, тембр) I тона. В норме над верхушкой сердца I тон громче, чем II. Объясняется это тем, что в образовании I тона основное значение имеют звуковые явления, вызванные митральным клапаном и миокардом левого желудочка, а место наилучшего выслушивания их расположено в области верхушки сердца.
В то же время II тон в данной аускультативной точке является проводным с основания сердца, поэтому и выслушивается над верхушкой как относительно более тихий звук. Таким образом, нормальная мелодия сердца над верхушкой может быть представлена в виде слоговой фонации там-та там-та там-та... Особенно отчетливо такая мелодия выслушивается при состояниях, сопровождающихся тахикардией и увеличением скорости сокращения миокарда желудочков, например, при физических и эмоциональных напряжениях, лихорадке, тиреотоксикозе, анемии и т.п. При вертикальном положении тела и на выдохе I тон громче, чем в положении лежа и при глубоком вдохе.
При стенозе левого атриовентрикуляркого отверстия происходят уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и увеличение амплитуды движения створок митрального клапана. В результате этого у больных с данным пороком сердца громкость I тона над верхушкой резко усиливается и изменяет свой тембр, приобретая характер хлопающего тона. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой при аускультации над верхушкой сердца временами выслушивается внезапное значительное усиление первого тона ("пушечный тон" Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии. Этот феномен объясняют случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.
Равномерное уменьшение громкости звучания (приглушенность) обоих тонов над верхушкой сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости, эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением и др.
В том случае, если I тон над верхушкой сердца по громкости равен II или даже тише его по звучанию, говорят об ослаблении I тона. Соответственно изменяется и мелодия сердца: та-там та-там та-там... Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются:
- недостаточность митрального клапана (деформация створок клапана, уменьшение амплитуды их движения, отсутствие периода замкнутых клапанов);
- поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка;
- повышение диастолического наполнения левого желудочка;
- замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии.
При изменении частоты сердечных сокращений (учащение или замедление) меняется продолжительность, главным образом, диастолической паузы (соответственно, укорачивается или удлиняется), тогда как продолжительность систолической паузы существенно не изменяется. При выраженной тахикардии и равной продолжительности систолической и диастолической пауз возникает сердечная мелодия, похожая на ритм маятника - маятникообразный ритм (при равной громкости I и II тонов) либо напоминающая внутриутробный сердечный ритм плода - эмбриокардия (I тон громче, чем II). Такие патологические сердечные ритмы могут выявляться при приступе пароксизмалъной тахикардии, инфаркте миокарда, острой сосудистой недостаточности, высокой лихорадке и др.
Расщепление I тона над верхушкой сердца (тра-та) возникает при неодновременном начале систолы левого и правого желудочков, чаще всего вследствие блокады правой ножки пучка Гиса или выраженной гипертрофии левого желудочка. Иногда непостоянное расщепление I тона можно отметить и у здоровых в связи с фазами дыхания или изменением положения тела.
При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с основными тонами могут выявляться дополнительные, или экстратоны. Такие экстратоны чаще всего возникают в период диастолической паузы и, реже, во время систолы (вслед за I тоном). К числу диастолических экстратонов относятся III и IV тоны, а также тон открытия митрального клапана и перикард-тон.
Дополнительные III и IV тоны появляются при поражении миокарда. Их образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации их во время быстрого наполнения желудочков кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий (IV тон).
Таким образом, III тон следует после II, а IV тон выявляется в конце диастолы непосредственно перед I. Эти экстратоны обычно тихие, короткие, низкие по тональности, иногда непостоянные и могут определяться только в пятой аускультативной точке. Они лучше выявляются при аускультации твердым стетоскопом или непосредственно ухом, в положении больного лежа на левом боку, а также на выдохе. При выслушивании III и IV тонов стетоскоп не должен оказывать давление на область верхушечного толчка. В то время как IV тон всегда является патологическим.
III может непостоянно выслушиваться и у здоровых, главным образом, у детей и юношей. Возникновение такого "физиологического III тона" объясняют активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении кровью в начале диастолы.
У больных с поражением сердечной мышцы III и IV тоны часто сочетаются с ослаблением I тона над верхушкой и тахикардией, что создает своеобразную трехчленную мелодию, напоминающую топот скачушей галопом лошади (ритм галопа). Такой ритм воспринимается ухом как три отдельных тона, следующие друг за другом через почти одинаковые интервалы, причем триада тонов повторяется регулярно без обычной, более продолжительной паузы.
При наличии III тона возникает так называемый протодиастолический ритм галопа, который может быть воспроизведен при быстром повторении трех слогов, с ударением на среднем: та-та-тата-та-та та-та-та...
В том случае, если наблюдается IV тон, возникает пресистолический ритм галопа: та-та-та та-та-та та-та-та...
Наличие одновременно III и IV тонов обычно сочетается с резко выраженной тахикардией, поэтому оба дополнительных тона сливаются в единый звук в середине диастолы и при этом также выслушивается трехчленный ритм (суммационный ритм галопа).
Тон открытия митрального клапана ("митральный щелчок") является характерным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Этот экстратон возникает вскоре после II тона, лучше выслушивается на левом боку, а также на выдохе и воспринимается как короткий, отрывистый звук, по громкости приближающийся ко II тону, а по тембру напоминающий щелчок. Обычно "митральный щелчок" сочетается с хлопающим I тоном, что создает характерную трехчленную мелодию, которую сравнивают с криком перепела ("ритм перепела"). Такой ритм можно воспроизвести, используя слоговую фонацию та-т-ра та-т-ра та-т-ра... с сильным ударением на первом слоге либо повторяя фразу "спать пора" с акцентом на первом слове. Возникновение "митрального щелчка" объясняется напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапана в начале диастолы.
Еще один вид протодиастолического экстратона над верхушкой сердца может выслушиваться у больных констриктивным перикардитом. Этот так называемый перикард-тон так же, как и "митральный щелчок", довольно громкий и следует сразу же вслед за II тоном. В то же время перикард-тон не сочетается с хлопающим I тоном, поэтому мелодия сердца, напоминающая "ритм перепела", при этом не возникает.
Основной причиной возникновения систолического экстратона над верхушкой сердца является пролабирование (выворачивание) створок митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы (пролапс митрального клапана). Этот экстратон иногда называют систолическим щелчком, или кликом, поскольку он представляет собой относительно громкий, резкий и короткий звук, иногда сравниваемый со звуком щелкающего кнута.
При проведении аускультации над основанием сердца последовательно выслушивают вторую и третью аускультативные точки. Методика оценки тонов такая же, как при аускультации над верхушкой. В точках выслушивания клапанов аорты и легочной артерии в норме II тон громче, чем I, поскольку именно эти клапаны участвуют в образовании II тона, тогда как I тон на основании является проводным. Таким образом, нормальная мелодия сердца над основанием сердца во второй и третьей аускультативных точках может быть представлена следующим образом: та-там та-там та-там...
При ряде патологических состояний II тон над аортой или легочной артерией может быть ослаблен, акцентуирован и расщеплен. Об ослаблении II тона во второй или третьей точках, говорят в том случае, если в данной точке аускультации II тон по громкости равен I или тише его. Ослабление II тона над аортой и легочной артерией происходит при стенозе их устья или недостаточности соответствующего клапана. Исключением из правила является стеноз устья аорты атеросклеротического происхождения: при этом пороке II тон, напротив, обычно бывает громким.
Оценив соотношение громкости I и II тонов в каждой из указанных двух точек над основанием сердца, сравнивают в них громкость II тона. Для этого поочередно проводят выслушивание во второй и третьей точках, обращая внимание только на громкость II тона. Если II тон в одной из этих аускультативных точек громче, чем в другой, говорят об акценте II тона в данной точке. Акцент II тона над аортой встречается при повышении артериального давления либо при атеросклеротическом уплотнении стенки аорты. Акцент II тона над легочной артерией в норме может отмечаться у здоровых молодых людей, однако его выявление в более старшем возрасте, особенно в сочетании с расщеплением II тона (та-тра) в данной точке, обычно свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, например, при митральных пороках сердца или хроническом обструктивном бронхите.
В некоторых случаях при аускультации над основанием сердца можно выявить дополнительные тоны. Например, у больных с врожденным стенозом устья аорты во второй аускультативнои точке иногда выслушивается систолический экстратон, напоминающий щелчок.
В четвертой аускультативнои точке в норме так же, как и над верхушкой, I тон громче, чем П. Это объясняется участием трехстворчатого клапана в образовании I тона и проводным характером II тона в данной точке. Возможные изменения громкости I тона в четвертой точке в целом сходны с таковыми над верхушкой. Так, ослабление I тона над основанием мечевидного отростка выявляется при недостаточности трехстворчатого клапана, а усиление I тона в сочетании с тоном открытия трехстворчатого клапана ("трикуспидальный щелчок") - при крайне редко встречающемся стенозе правого атриовен-трикулярного отверстия.
Как уже указывалось, при аускультации сердца в паузах между тонами иногда могут выслушиваться отличающиеся от них звуковые феномены - сердечные шумы, которые представляют собой более протяжные и сложные, насыщенные обертонами звуки. По своим акустическим свойствам сердечные шумы могут быть тихими или громкими, короткими или продолжительными, убывающими или нарастающими, а по тембру - дующими, пилящими, скребущими, рокочущими, свистящими и др.
Сердечные шумы, выявляемые в интервале между I и II тонами, называют систолическими, а шумы, выслушиваемые после II тона, - диастолическими. Реже, в частности, при сухом (фибринозном) перикардите, продолжительный шум над сердцем не всегда четко связан с какой-либо фазой сердечного цикла.
Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови в соответствующей фазе сердечного цикла. Причины появления завихрений в кровотоке и превращения его из ламинарного в турбулентный могут быть самыми разнообразными. Группу шумов, возникающих при врожденных или приобретенных пороках сердца, а также при поражении миокарда, называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменениями тонов, расширением камер сердца и признаками сердечной недостаточности, получили название функциональных или невинных. Диастолические шумы, как правило, бывают органическими, а систолические могут быть как органическими, так и функциональными.
Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:
- фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (систолический, диастолический, систолодиастолический);
- продолжительность шума (короткий или длительный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический либо пандиастолический, ранний систолический, поздний систолический либо пансистолический);
- громкость шума в целом (тихий или громкий) и изменение громкости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, убывающе-нарастаюший, нарастающе-убывающий либо монотонный);
- тембр шума (дующий, скребущий, пилящий и др.);
- точку максимальной громкости звучания шума (punctum maximum) и направление его проведения (левая подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточное пространство);
- изменчивость шума, т.е. зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.
Соблюдение этих правил позволяет в большинстве случаев решить вопрос, является шум функциональным или органическим, а также
определить наиболее вероятную причину органического шума.
Чаще всего возникают при таких пороках сердца, как стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана, значительно реже - при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности клапана легочной артерии и др.
Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и в большинстве случаев сочетается с "ритмом перепела". В начальных стадиях митрального стеноза он может выявляться только в начале диастолы сразу после "митрального щелчка" (убывающий протодиастолический шум) либо только в конце диастолы перед хлопающим I тоном (нарастающий пресистолический шум). При выраженном митральном стенозе шум становится пандиастолическим, приобретает своеобразный низкий, рокочущий тембр и иногда определяется пальпаторно над верхушкой сердца в виде феномена "кошачьего мурлыканья". Диастолический шум митрального стеноза обычно выслушивается на ограниченном участке и далеко не распространяется. Обычно он лучше выявляется в положении больного лежа на левом боку и усиливается после физической нагрузки.
Негромкий, нежный диастолический (пресистолический) шум над верхушкой сердца иногда выслушивается также у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. Это шум так называемого функционального митрального стеноза (шум Флинта). Он возникает ввиду того, что в период диастолы обратный ток крови из аорты в левый желудочек приподнимает переднюю створку митрального клапана, суживая атриовентрикулярное отверстие.
Диастолический шум, выслушиваемый во второй аускультативной точке, свидетельствует о недостаточности клапана аорты. Однако в ранней стадии формирования порока диастолический шум аортальной недостаточности может выслушиваться только в III межреберье слева от грудины, т.е. в точке Боткина-Эрба, соответствующей анатомической проекции аортального клапана. Он обычно "мягкий", дующий, убывающий, как бы "льющийся", лучше выявляется в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, а также в положении лежа на правом боку. В то же время после физической нагрузки шум ослабевает.
При выраженной недостаточности аортального клапана диастолический шум обычно распространяется на сонные и подключичные артерии. Над аортой II тон у таких больных, как правило, резко ослаблен или даже вовсе отсутствует. Над верхушкой I тон также ослаблен, ввиду диастолического переполнения левого желудочка.
Диастолический шум в третьей аускультативной точке выявляется редко. Одной из причин его может стать недостаточность клапана легочной артерии. Кроме того, негромкий, дующий диастолический шум во II межреберье у левого края грудины иногда определяется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровообращения. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стилла). Его возникновение объясняют расширением инфундибулярной части правого желудочка и устья легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. При наличии открытого боталлова протока, соединяющего аорту с легочной артерией, в третьей аускультативной точке выслушивается комбинированный систолодиастолический шум. Диастолический (протодиастолический) компонент такого шума лучше слышен в положении лежа, далеко не распространяется и исчезает или значительно ослабевает при натуживании больного на высоте глубокого вдоха (проба Вальсальвы).
Диастолический шум в четвертой аускультативной точке также выявляется редко и указывает на наличие стеноза правого атриовентрикулярного
отверстия. Он выслушивается на ограниченном участке над основанием мечевидного отростка и влево от него до окологрудинной линии,
усиливается в положении больного на правом боку и при глубоком вдохе. Наряду с диастолическим шумом при данном пороке может определяться
также хлопающий I тон и "трикуспидальный щелчок", т.е. "ритм перепела".
Могут быть вызваны недостаточностью атриовентрикулярных клапанов (клапанного или мышечного происхождения), стенозом устьев аорты и легочной артерии, дефектом перегородок сердца и некоторыми другими причинами. Отличительными признаками органического систолического шума являются его громкость, продолжительность и грубый тембр. Иногда он выслушивается над всей поверхностью сердца, однако максимальные громкость и продолжительность его звучания всегда определяются в точке аускультации того клапана или отверстия, где этот шум возник. Кроме того, нередко органические систолические шумы имеют характерные зоны иррадиации.
Еще одной особенностью таких шумов является их относительная стабильность, поскольку они хорошо выслушиваются при разных положениях больного, в обе фазы дыхания и всегда усиливаются после физической нагрузки.
Органический систолический шум над верхушкой сердца выслушивается при недостаточности митрального клапана. Он убывающего характера и обычно сочетается с ослаблением или даже полным исчезновением I тона. Нередко одновременно выявляется также III тон. Шум усиливается в положении больного лежа на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки. Характерной областью иррадиации его является левая подмышечная ямка. Иногда он лучше выслушивается в пятой аускультативной точке. Систолический шум недостаточности митрального клапана может быть вызван структурными изменениями самого клапана (рубцовый разрыв створок, отрыв хорд) либо дилатацией полости левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапана (относительная недостаточность митрального клапана). Шум клапанного происхождения в целом более громкий, грубый и продолжительный, чем мышечный, и имеет большую зону иррадиации. Однако в ряде случаев клапанные и мышечные шумы имеют весьма схожие акустические признаки.
Органический систолический шум во второй аускультативной точке определяется при стенозе устья аорты. Часто он настолько громкий и грубый, что хорошо слышен над всей областью сердца, а иногда ощущается даже пальпаторно на рукоятке грудины или справа от нее в виде систолического дрожания. Шум, как правило, распространяется на сонные и подключичные артерии, нередко определяется также в межлопаточном пространстве на уровне I-III грудных позвонков. В то же время, в направлении левой подмышечной ямки интенсивность его стихает. В положении стоя шум усиливается. Над аортой II тон может быть ослаблен, однако при выраженном атеросклерозе ее, наоборот, усилен.
При небольшой степени стеноза устья аорты или неровности ее стенок, вызванных атеросклеротическим поражением, систолический шум над аортой можно выявить, попросив больного поднять руки за голову, что создает условия для приближения сосудистого пучка к грудине (симптом Сиротинина-Куковерова).
Органический систолический шум в третьей аускультативной точке выслушивается редко. Одной из причин его может быть стеноз устья легочной артерии. У больных с дефектом межпредсердной перегородки также выявляется систолический шум над легочной артерией, однако в большинстве случаев он не очень громкий, непродолжительный, имеет мягкий тембр и далеко не распространяется, напоминая по своим акустическим характеристикам функциональный шум.
При открытом боталловом протоке в третьей аускультативной точке определяется систолодиастолический шум, систолический компонент которого обычно бывает грубым и громким, распространяется на всю прекордиальную область, сосуды шеи, в левую подмышечную ямку и межлопаточное пространство. Особенностью его является значительное ослабление при пробе Вальсальвы.
Органический систолический шум в четвертой аускультативной точке характерен для недостаточности трикуспидального клапана, которая, как и митральная недостаточность, может быть клапанного либо мышечного происхождения. Шум носит убывающий характер, необязательно сочетается с ослаблением I тона и дополнительными III и IV тонами, проводится в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края, причем, в отличие от других сердечных шумов, усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло).
Один из наиболее громких и грубых систолических шумов над областью сердца характерен для дефекта межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже). Эпицентр звучания его расположен над грудиной или у левого ее края на уровне III-IV межреберьев. Шум лучше выслушивается в положении лежа и распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное пространство, плечевые артерии, изредка - на шею. Громкость I тона над верхушкой обычно сохранена.
Грубый систолический шум над областью сердца определяется также при коарктации (врожденном сужении) аорты. Он может распространяться
на шею, однако эпицентр его звучания находится в межлопаточном пространстве слева от II-V грудных позвонков.
Наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обусловлено следующими причинами:
- неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;
- дисфункцией папиллярных мышц;
- аномальным развитием хорд;
- увеличением скорости кровотока;
- изменением реологических свойств крови.
Функциональные систолические шумы чаще всего выслушиваются над легочной артерией, верхушкой сердца и у левого края грудины в III-IV межреберьях, реже - над аортой. Они имеют целый ряд особенностей, знание которых позволяет отличать эти шумы от систолических шумов органического происхождения. В частности, для функциональных систолических шумов характерны следующие признаки:
- выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются;
- по звучанию тихие, короткие, дующие; исключение составляют шумы, связанные с дисфункцией хорд и папиллярных мышц, поскольку они иногда имеют своеобразный музыкальный тембр, который сравнивают со звуком звенящей или лопнувшей струны;
- лабильные, т. к. могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических напряжений, при перемене положения тела, в разные фазы дыхания и т. д.;
- не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения; при пролапсе митрального клапана может определяться систолический экстратон.
Анемический систолический шум , выявляемый у больных с выраженным малокровием, к функциональным шумам может быть отнесен лишь условно как по механизму его образования, так и по акустическим характеристикам. В происхождении этого шума наряду со снижением вязкости крови и ускорением кровотока определенную роль играет также дистрофия миокарда, часто наблюдаемая при анемии.
Анемический шум лучше выслушивается у левого края грудины или над всей областью сердца. Он может быть громким, иногда довольно
грубым, с музыкальным оттенком, нередко распространяется на крупные сосуды, усиливается при переходе больного из горизонтального в
вертикальное положение, а также после физической нагрузки.
Шум трения перикарда относится к экстракардиальным шумам. В норме гладкие увлажненные листки перикарда при сердечных сокращениях скользят бесшумно. Шум трения перикарда чаще всего возникает при сухом (фибринозном) перикардите и является единственным его объективным признаком. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми ввиду наличия на их поверхности отложений фибрина.
Шум может возникать также в остром периоде инфаркта миокарда и при некоторых других патологических состояниях, нарушающих гладкость листков перикарда, например, при уремии, резком обезвоживании организма, туберкулезном или опухолевом, в том числе метастатическом, поражении сердечной сорочки.
Шум трения перикарда не имеет типичной локализации, однако чаще всего он выявляется в области абсолютной сердечной тупости у левого края грудины или над основанием сердца на рукоятке грудины. Обычно он выслушивается на ограниченном участке и никуда не распространяется, может быть тихим или громким, а по тембру напоминать шелестящий, царапающий, скребущий или хрустящий звук, причем иногда бывает настолько грубым, что ощущается даже пальпаторно.
Шум трения перикарда может выявляться как в систолу, так и диастолу, не всегда точно совпадая с ними и нередко воспринимается как непрерывный шум с усилением в одну из фаз. Он воспринимается как звук, возникающий у самой поверхности грудной стенки, причем надавливание стетоскопом вызывает усиление громкости шума. В то же время другие сердечные шумы воспринимаются как исходящие из глубины грудной клетки.
Шум трения перикарда лучше выслушивается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, при глубоком вдохе интенсивность его ослабевает. Кроме того, ввиду своего происхождения он весьма непостоянен: в течение короткого времени может изменять свою локализацию, связь с фазами сердечного цикла, акустические характеристики. При заполнении полости перикарда экссудатом шум исчезает, а после рассасывания выпота - появляется вновь.
Иногда у левого контура сердца выслушиваются синхронные с его деятельностью дыхательные шумы, которые могут быть ошибочно приняты за шумы сердечного происхождения. Примером такого шума является плевро-перикардиальный шум, возникающий при локальном воспалении непосредственно прилегающего к сердцу участка плевры, в частности, плевры, выстилающей левый ребернодиафрагмальный синус. В отличие от большинства сердечных шумов, этот экстракардиальный шум усиливается при глубоком вдохе, тогда как при выдохе и задержке дыхания - значительно ослабевает либо исчезает вовсе.
Обнаружение в одной из точек аускультации одновременно систолического и диастолического шумов свидетельствует о комбинированном пороке сердца, т.е. о наличии недостаточности выслушиваемого в данной точке клапана и стеноза соответствующего ему отверстия. Выявление же в одной точке органического систолического шума, а в другой - диастолического указывает на сочетанный порок сердца, т.е. на поражение одновременно двух разных клапанов.
При выслушивании в разных точках аускультации шума в одной и той же фазе сердечного цикла необходимо установить, к какому клапану он
относится, сравнив в каждой из точек громкость, тембр и продолжительность шума, а также направление его проведения. Если эти
характеристики отличаются, значит у больного сочетанный порок сердца. В случае, если шумы сходны по акустическим характеристикам и не
имеют зон проведения, следует провести аускультацию сердца вдоль линии, соединяющей две точки, в которых они выслушиваются. Постепенное
нарастание (убывание) громкости и продолжительности шума от одной точки к другой свидетельствует об образовании его в том клапане
(отверстии), к которому относится точка максимального звучания, и о проводном характере шума в другой точке. Напротив, если громкость и
продолжительность шума вначале стихает, а затем вновь нарастает, вероятен сочетанный порок сердца, например, стеноз левого
атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана.