Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения. Правая граница относительной тупости сердца Изменения тонов сердца
1. Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена:
а) по правому краю грудины;
б) * по левому краю грудины;
в) на 3 см кнутри от правой срединно-ключичной линии;
г) по окологрудинной линии справа.
2. Правый контур относительной тупости сердца образован:
а) дугой аорты;
б) * верхней полой веной;
в) легочной артерией;
г) правым желудочком;
д) * правым предсердием.
3. Левый контур относительной тупости сердца образован:
а) * ушком левого предсердия;
б) * легочной артерией;
в) * левым желудочком;
г) правым желудочком;
д) дугой аорты.
4. Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо обусловлено:
а) * дилятацией правого желудочка;
б) дилятацией левого желудочка;
в) * дилятацией правого предсердия;
г) дилятацией левого предсердия;
д) аневризмой аорты.
5. Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо может быть обусловлено:
а) правосторонним пневмотораксом;
б) * левосторонним пневмотораксом;
в) правосторонним гидротораксом;
г) * левосторонним гидротораксом;
д) * правосторонним обтурационным ателектазом;
е) левосторонним обтурационным ателектазом.
6. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево обусловлено:
а) левосторонним пневмотораксом;
б) левосторонним гидротораксом;
в) * левосторонним обтурационным ателектазом;
г) * правосторонним пневмотораксом;
д) * правосторонним гидротораксом;
е) правосторонним обтурационным ателектазом.
7. У больного отмечается смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. Это обусловлено:
а) дилятацией правого предсердия;
б) дилятацией левого предсердия;
в) * дилятацией левого желудочка;
г) * дилятацией правого желудочка;
д) дилятацией левого желудочка и правого предсердия.
8. При дилятации левого предсердия границы сердца изменяются следующим образом:
а) расширение поперечника относительной тупости сердца влево;
б) расширение поперечника относительной тупости сердца вправо;
в) * верхняя граница относительной тупости сердца на уровне 2 ребра;
г) * верхняя граница абсолютной тупости сердца на уровне 3 ребра;
д) левая граница абсолютной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
9. Увеличение площади абсолютной тупости сердца не характерно для:
а) * эмфиземы легких;
б) гипертрофии и дилятации правого желудочка;
в) опухоли заднего средостения;
г) дилятации правого желудочка;
д) * пневмоторакса.
10. Увеличение площади абсолютной тупости сердца характерно для:
а) * дилятации правого желудочка;
б) дилятации левого желудочка;
в) дилятации левого предсердия
г) дилятации правого предсердия;
д) гипертрофии левого желудочка.
11. Укажите патологические конфигурации сердца:
а) * митральная;
б) «капельное» сердце;
в) * аортальная;
г) * трапециевидная;
д) пульмональная.
12. Признаком аортальной конфигурации сердца являются:
а) выбухание кнаружи верхней части правого контура сердца;
б) * подчеркнута талия сердца;
в) сглажена талия сердца;
г) * выбухание кнаружи левого контура сердца в 4-5 межреберьях.
13. Признаками митральной конфигурации сердца являются:
а) * выбухание кнаружи верхней части левого контура сердца;
б) выбухание кнаружи правого контура сердца в 3-4 межреберьях;
в) * сглажена талия сердца;
г) выбухание кнаружи левого контура сердца в 4-5 межреберьях.
14. Для гипертрофии левого желудочка характерно:
а) * смещение левой границы относительной тупости влево;
б) * высокий, сильный, резистентный верхушечный толчок;
в) ограниченный верхушечный толчок;
г) * куполообразный верхушечный толчок;
д) отрицательный верхушечный толчок.
Перкуссия сердца – метод определения его границ
Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам. Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека. Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.
Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).
Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев “простукивает” переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.
Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Перкуссия – определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)
Нормальные значения границ сердечной тупости
В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева. По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди – передней поверхностью грудной клетки, сзади – органами средостения, и снизу – диафрагмой. Небольшой “открытый” участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.
границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца
Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком. На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.
Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:
- Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
- Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).
Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:
- Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
- Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
- Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.
Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе – левый желудочек, верхней границе – левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).
У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.
Нормальные значения в детском возрасте составляют:
| Возраст | Левая граница | Правая граница | Верхняя граница |
|---|---|---|---|
| До 2-х лет | На 2 см кнаружи от средне-ключичной линии слева | По правой парастернальной (окологрудинной) линии | На уровне II ребра |
| С 2-х до 7-ми лет | На 1 см кнаружи от средне-ключичной линии слева | Кнутри от правой парастернальной линии | Во II межреберном промежутке |
| С 7-ми до 12-ти лет | По средне-ключичной линии слева | По правому краю грудины | На уровне III ребра |
Причины отклонений от нормы
Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:
- Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает (увеличение) или (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы – гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой – соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево – это и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
- При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.
К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как врожденного характера (у детей), перенесенный (), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.
Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов – средостения, легочной ткани или печени:
- К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит – воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
- Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
- Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.
Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?
Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.
Так, для патологии сердца характерны , в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также , локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.
Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).
Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.
В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.
Дополнительные методы обследования
Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование – , рентгенографию органов грудной клетки, (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.
Когда может потребоваться лечение?
Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.
В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – , гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.
Топография сердца – обучающая лекция (видео)
Правую границу абсолютной тупости определяют после того, как определена правая граница относительной тупости сердца. Палец-плессиметр устанавливают вертикально в IV межреберье на границе относительной тупости и передвигают его влево от притупленного звука до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). Перкуторный удар наносят по дистальной ногтевой фаланге пальца плессиметра.
Обратите внимание! В норме правая граница абсолютной тупости сердца расположена по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной тупости определяют после того, как определена левая граница относительной тупости сердца. Палец-плессиметр устанавливают в 5 межреберье на левой границе относительной тупости и перемещают его кнутри до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию).
Запомните! В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-2 см. кнутри от границы относительной тупости.
Для определения верхней границы абсолютной тупости сначала определяют верхнюю границу относительной тупости сердца. Затем палец-плессиметр располагают на верхней границе относительной тупости и передвигают его вниз (от 3 межреберья) между стернальной и парастернальной линиями до перехода перкуторного звука в тупой.
Обратите внимание! В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца располагается на уровне нижнего края хряща 4 ребра.
Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы (у гиперстеников, при метеоризме, асците, беременности). В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца. Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличению абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет резкой гипертрофии и дилятации правого желудочка, а также при смещении сердца вперед, например, при опухоли заднего средостенья.
Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам уменьшения абсолютной тупости сердца можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхоптоз, у астеников).
Определение границ сосудистого пучка
Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева - легочная артерия и часть дуги аорты. Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука (рисунок 6). Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме справа граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины, слева - по левому краю грудин
Рисунок 6.
Запомните! В норме размер сосудистого пучка равен 5-6 см.
Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы, сморщивании краев легких, ателектазе верхней доли легких. Увеличение тупости во 2 межреберье вправо имеет место при аневризме восходящего отдела аорты (при гипертонической болезни, атеросклерозе, сифилитическом мезааортите), влево - при расширении устья легочной артерии (пороки митрального клапана).
Исследование сосудов
Врачи древности уделяли большое внимание исследованию пульса, придавая ему большое диагностическое значение, в Китае это наука, обучение которой занимает десятилетие, и диагноз ставиться исключительно основываясь на исследовании пульса. Авиценна в «Каноне врачебной науки» также отмечал на различные изменения свойств пульса, в частности: «На всякого вида перебои указывает неровный пульс, переходящий пределы неравномерности в отношении большой и малой величины, быстроты, медленности».
Научную основу учение о пульсе получило после открытия Гарвеем кровообращения. В настоящее время исследование пульса не утратило своего диагностического значения, это то, чем практикующий врач занимается ежедневно. По сути, это исследование проводится каждому пациенту.
Пульс – это периодические колебания объема сосудов, связанные с динамикой их кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла.
Иначе, это периодическое, соответствующее систоле сердца расширение, а затем некоторое спадение сосудов.
Различают:
2. Венный пульс
3. Капиллярный пульс
Происхождение пульса связано с циклической деятельностью сердца. Систолический объем крови, попадая в аорту из левого желудочка, приводит к растяжению ее начальной части, повышению в ней давления, которое снижается в диастолу. Колебания давления распространяются по аорте и ее ветвям в виде волн, растягивающим ее стенки. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м/с. Во время систолы ток крови ускоряется, в диастолу замедляется. Амплитуда колебаний и форма пульсовой волны изменяются по мере ее продвижения от центра к периферии. Пульсирующий характер кровотока имеет значение в регуляции кровообращения в целом. Частота и амплитуда пульсации влияют на тонус сосудов как путем прямого механического воздействия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, так и путем афферентной импульсации с барорецепторных зон.
Методы исследования пульса:
2. Пальпация
3. Сфигмография
У здоровых людей в спокойном состоянии осмотр не дает существенной информации о характере пульса. У лиц астенического телосложения может быть заметна пульсация сонных артерий и передаточная пульсация в яремной ямке. Пульс сонных и периферических артерий часто становится видимым:
В норме:
· При физической или эмоциональной нагрузке
При патологии:
1. При недостаточности аортального клапана (пульсация сонных артерии «пляска каротид»);
2. При лихорадке;
3. При анемиях;
4. При тиреотоксикозе.
Пальпация - основной метод исследования артериального пульса.
Места определения пульса:
1. Височная артерия
2. Сонная артерия
3. Плечевая артерия
4. Подмышечная артерия
5. Лучевая артерия
6. Подключичная артерия
7. Артерия тыла стопы
9. Подколенная артерия
10. Задняя большеберцовая артерия
Для пальпаторного определения загрудинной (ретростернальной) пульсации (рис.7) ладонь правой руки кладут продольно на грудину, заводят концевую фалангу среднего пальца в яремную ямку и ощупывают ее. Больной должен при этом опустить голову и поднять плечи. При наличии загрудинной пульсации аорты в яремной ямке пальпируются синхронные с пульсом ритмичные толчки в направлении снизу вверх. Загрудинная пульсация наиболее выражена при аневризме дуги аорты или ее атеросклеротическом поражении, а также при артериальной гипертензии и недостаточности аортального клапана. Кроме того, загрудинная пульсация, вызванная усиленным сердечным выбросом, нередка при тиреотоксикозе и нейроциркуляторной дистонии.
Пальпация периферических артерий:
Пальпация периферических артерий позволяет выявить в первую очередь, нарушение их проходимости. Одновременно пальпируют обе одноименные артерии. Для этого кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают параллельно ходу артерии в месте ее типичной локализации. Прежде всего сравнивают наполнение пульса с обеих сторон, затем определяют состояние сосудистой стенки, наличие болезненности и воспалительных изменений кожи над сосудом. Вначале ощупывают височные артерии (рис.8 а). Извитость пульсирующей височной артерии, уплотнение ее стенки (симптом «червячка») характерна для атеросклероза.
Сонная артерия (хорошо пальпируется по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего щитовидного хряща) (рис.8б). Исследование пульса сонных артерий следует проводить осторожно, поочередно, начиная с незначительного надавливания на артериальную стенку, из-за опасности возникновения каротидного рефлекса, вследствие которого может развиться острое замедление сердечной деятельности вплоть до ее остановки и значительное снижение артериального давления. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами (синдром каротидного синуса).
Плечевую артерию пальпируют в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча непосредственно над локтевой ямкой при выпрямленной руке (рис.9 а).
Подмышечная артерия пальпируется в подмышечной ямке на головке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке (рис.9 б).
Подключичная артерия определяется непосредственно над ключицей у наружного края кивательной мышцы либо в латеральном отделе подключичной ямки.
Имеет значение и исследование пульса на артерии тыла стопы Исчезновение в этой артерии ощущения ее пульсации является одним из важных признаков облитерирующего эндартериита, в дальнейшем могущего привести к гангрене нижней конечности. Пальпируется она на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I межплюсневого промежутка.
Бедренная артерия (рис. 10 б) хорошо прощупывается в паховой области, легче при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом кнаружи.
Пульс подколенной артерии (рис. 10 а) прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами.
Задняя большеберцовая артерия пальпируется вдоль заднего края медиальной лодыжки.
Рисунок 7.
Рисунок 8.
Рисунок 9.
Рисунок 10.
Рисунок 10.
 |
Пальпация артерий позволяет определить следующие свойства пульса:
1. Одинаковость (равномерность)
2. Ритмичность
3. Частоту
4. Состояние эластичности сосудистой стенки
6. Наполнение пульса
7. Дефицит пульса
8. Величину пульса
Исследование пульса на лучевой артерии:
Методика исследования: Обычно определение пульса ведется ощупыванием лучевой артерии в нижнем отделе радиальной кости между ее шиловидным отростком и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Это проводится кончиками 2,3,4 пальцев руки исследователя. Пульс на правой руке пациента определяют левой рукой, на левой руке – правой. Кисти больного при исследовании пульса должны быть расслаблены и находиться на уровне сердца. После обнаружения лучевой артерии ее слегка прижимают к кости и тогда отчетливо ощущается биение пульса (рисунок 11).
Рисунок 11.
 |
Одинаковость (равномерность) пульса:
Пальпацию пульса начинают с определения одинаковости пульса на обеих руках. В норме пульс одинаков (p. aequalis). Если это так, дальнейшее исследование проводят на одной руке. При определенных условиях пульс становится различным (p. differens). Различные патологические процессы могут деформировать артериальный сосуд на пути распространения пульсовой волны, вызвав одностороннее уменьшение силы удара при одновременном его запаздывании или без него.
Причины появления различного пульса:
1. Односторонние аномалии строения и расположения сосудов на периферии
2. Сдавление артерий опухолями, рубцами, увеличенными лимфатическими узлами
3. Аневризма аорты
4. Опухоли средостения
5. Загрудинный зоб;
6. Митральный стеноз (при нарушении тока крови через суженное левое атриовентрикулярное отверстие, происходит гипертрофия, а затем и дилятация левого предсердия. Увеличенное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию, при этом на левой руке имеется гораздо меньшее наполнение пульса (симптом Попова)).
Запомните! При наличии различного пульса дальнейшее исследование его характеристик проводят с той стороны, где пульс определяется четче.
Ритмичность пульса:
Методика определения: Для установления ритмичности пульса 2, 3, 4 пальцы пальпирующей руки устанавливают на лучевую артерию, а большой палец на переднюю поверхность предплечья с тыльной стороны. Правильный ритм пульса определяется чередованием пульсовых ударов, следующих друг за другом через одинаковые интервалы времени (p. regularis) и с одинаковыми амплитудами – равномерный (eurhythmia) пульс. Различного рода отклонения от этого носят название аритмий, а пульс – название аритмичного (p. irregularis), пульсовые волны становятся различными по величине – неравномерный (p. inaequalis) пульс. К этой особенности пульса, в частности, относится наблюдаемый при значительном истощении сократительной функции миокарда альтернирующий пульс – p. alternans , заключающийся в чередовании сравнительно больших пульсовых ударов со слабо ощутимыми и считающийся прогностически неблагоприятным симптомом.
Некоторые виды аритмий довольно легко улавливаются при пальпации:
1. Дыхательная аритмия , при которой пульс учащается при вдохе и замедляется на выдохе. При задержке дыхания пульс становится ритмичным.
2. Желудочковая экстрасистолия , при которой ощущаются внеочередные пульсовые волны, меньшие по наполнению, после которых возможно запаздывание последующей пульсовой волны на достаточно длительный промежуток времени (компенсаторная пауза).
3. Предсердная экстрасистолия, при которой возникают внеочередные (дополнительные) пульсовые удары, заменяющие компенсаторную паузу.
4. Пароксизмальная тахикардия, которая всегда внезапно начинается в виде приступа и также внезапно заканчивается. Приступ может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. При этом пульс достигает частоты до 200 и более ударов в минуту.
5. Атриовентрикулярная блокада сердца обычно характеризуется тем, что число ударов в минуту уменьшено. От синусовой брадикардии пульс при блокаде сердца отличается тем, что нередко бывает менее 40 в 1 минуту, чего синусовые нарушения ритма практически никогда не дают. При неполной атриовентрикулярной блокаде характерно периодическое выпадение пульсовых ударов, причем это может следовать с определенной закономерностью и связано с существованием т.н. периодов Венкебаха-Самойлова. Однако все вышеописанные нарушения ритма пульса могут получить правильную трактовку только после электрокардиографического исследования, которое помогает точно установить характер нарушения ритма.
Частота пульса:
Ведут подсчет пульса на лучевой артерии за 15 или 30 секунд если пульс ритмичен и в течение 1 минуты, если он аритмичен. В норме частота пульса 60-80 в 1 минуту. Но во многом этот критерий зависит от возраста, пола, роста. У новорожденных частота пульса достигает 140 ударов в 1 минуту. Частота пульса тем больше, чем выше пациент. У одного и того же пациента в зависимости от времени принятия пищи, движений, глубины дыхательных движений, эмоционального состояния, положения тела частота пульса постоянно изменяется.
Пульс с частотой более 80 в 1 минуту (тахисфигмия) называется частым
(p. frequens) . При уменьшении пульса менее 60 в 1 минуту (брадисфигмия) пульс называют редким (p. rarus).
Частый пульс встречается:
В норме:
При физических и эмоциональных нагрузках;
При патологии:
1. при синусовой тахикардии;
2. при сердечной недостаточности;
3. при падении АД;
4. при анемии;
5. при тиреотоксикозе;
6. при пароксизмальной тахикардии;
7. при интоксикации;
8. при болевых ощущениях;
9. при лихорадке (повышение температуры на 1 градус дает учащение
пульса на 8-10 ударов в 1 минуту).
При брюшном тифе, туберкулезном менингите пульс при значительно повышенной температуре мало ускоряется, происходит отставание частоты пульса от температуры, характерное для этих заболеваний. Напротив, при перитоните, дифтерии, миллиарном туберкулезе, эндомиокардитах пульс по частоте значительно опережает нередко умеренную лихорадку.
Редкий пульс (p. rarus) встречается:
В норме:
1. во время сна;
2. у спортсменов;
3. при отрицательных эмоциях
При патологии:
1. при блокаде проводящей системы сердца;
2. при понижении функции щитовидной железы;
3. при повышенном внутричерепном давлении;
4. при гипербилирубинемии (механической ипаренхиматозной желтухе).
Иногда брадикардия встречается в начале острого менингита, при болевых ощущениях, шоке, при быстром повышении артериального давления во время острого нефрита, после быстрого удаления большого количества жидкости из плевральной или брюшной полостей, при обмороке, при повышенном внутричерепном давлении.
Дефицит пульса:
Дефицит пульса (p. dtficiens) - это несоответствие между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн на периферии. Он определяется пальпаторно-аускультативным методом.
Существуют 2 методики его определения:
1-й способ: если исследование проводит 1 человек: раструб фонендоскопа устанавливается на область верхушки сердца для подсчета числа систолических ударов сердца, а другой рукой определяют пульс на лучевой артерии. В течение 1 минуты подсчитываются те удары сердца, которые не реализовались в пульсовую волну на лучевой артерии.
2-й способ: Исследование проводят два человека: в этом случае один подсчитывает число сердечных сокращений за 1 минуту, другой - пульс в это же время. Затем подсчитывают разницу между ними.
При офомлении исходного текста все мы пользуемся каким либо Code Convention. Хорошо, когда внутри компании есть документ, который описывает эти соглашения. Если нет, то приходится пользоваться каким-то общеизвестным, который нам кажется стандартным . Хотя, конечно, понятие его стандартности весьма относительно. Лучше все таки иметь такой документ внутри компании, что бы не было разнологласий в команде.
Один из вопросов, который возникает при формировании такого документа - правая граница в исходном тексте. Раньше было принято использовать правую границу 80 (а то и 76) символов. Но сейчас мониторы широкие. Может быть можно и не ограничивать? Или все таки надо ограничивать? Вот, например, и совсем недавно, в этой статье данный вопрос вызвал довольно большую полемику. Под катом мое видение этого вопроса + опрос.
Почему сложилось такое ограничение - 80 символов? Немного историю. Вы, конечно, быстро вспомните, что такую ширину имели старые мониторы в текстовм режиме. Это ограничение было особенно важно когда мониторы (вместе с видеосистемой) еще не имели графического режима. И поэтому было принято стараться вмещать текст программы в 80, а еще лучше в 78 или даже 76 символов. Меньше 80 было принято использовать потому, что на некоторых не очень качественных мониторах правая и левая сторона или сильно искажались или вообще скрывались за кожух. Мне попадалось много мониторов, у которых терялось слева и справа примерно по половине знакоместа.
Помимо мониторов такую ширину имели принтеры. Конечно, были и широкие принтеры. Но наиболее доступные принтеры расчитанные на бумагу формата А4 или рулон такой же (210мм) ширины аккуратно пропечатывали на бумаге те же 80 символов.
Более того, на перфокарте тоже вмещалось 80 символов.
То есть, 80 символов ширины строки был, де-факто, индустриальный стандарт, который был введен, по моему предположению, компанией IBM.
С историей разобрались.
Ну хорошо, Бог с ними с перфокартами и принтерами. С начала нулевых, лично мне, не так уж часто приходится печатать исходный текст на бумаге, а перфоркарты и совсем ушли в прошлое.
Может возникнуть вопрос: а в чем, собсвенно, проблема, что исходный текст выходит за границу? Может быть и пусть? Компилятору не очень важно какова там длина строки. А даже если у нас экран все еще имеет ширину 80 символов, и нам надо в IDE посмотреть, что там за правой границей экрана, то можно встать курсором на эту строку и перейти в конец. Может это выход?
На самом деле - нет. Это не выход. Мы пишем исходный текст, что бы его читали люди, а не только компилятор:). Если программист, который читает исходный текст чего-то не видит сразу, одним взглядом, то с высокой вероятностью он что-то упустит и не поймет. Или потратит время.
Но почему на современных мониторах не уйти от этого стандарта? Действительно значимость 80 символов стала снижаться по мере перехода на графические экраны с относительно высоким разрешением. Если при разрешении 640х480 VGA адаптера вместить на экран больше тех же самых 80 символов (8 пикселей на ширину каждого символа) было сложно (хотя я видел относительно неплохо читаемые шрифты имеющие 5 и 6 пикселей на каждый символ по ширине). То уже при разрешении 1024х768 можно было или повысить качество отрисовки символов или увеличить их количество на строку. Ну или просто добавить слева и справа от исходного текста какие-то дополнительные функции - дерево проекта, чат с другим разработчиком и так далее.
Есть еще вариант - не переносить строку самостоятельно, а оставить эту работу на IDE при отображении автоматически. То есть, реально это одна длиная строка, но в IDE она отображается с переносом. Может быть это выход из положения? В принцие, это уже менее плохо… Почему-то такой вариант оказался у знакомых мне iOS разработчиков. Наверное, потому, что с в связи с собенностями языка Objective C перенос на другую строку не всегда очевиден. То есть, не всегда ясно и понятно что именно и где именно нужно переносить. Ну и, наверное, поэтому Apple по умолчанию в своей IDE (которая называется Xcode) сделали такую опцию включенной по умолчанию.
Но опять же. Мы же пишем исходный текст для людей. Не так ли? А при таком автоматическом режиме переноса структура функции, может быть потеряна, а следовательно, логику будет понять сложнее. Поэтому, это тоже плохой вариант.
Третий вариант . При современных 1920 и более пикселей ширины качественно отобразить большое количество символов не проблема. Может быть оставим правую границу как таковую, но при этом, увеличим ее со старых 80-ти до 160? или хотя бы 120 символов?
Ну этот вариант еще лучше, чем предыдущий. И все же. Конечно, мониторы сейчас широкие. При соотношении сторон 9:16 или 10х16 и имея разрешение по широкой стороне, скажем, 1920 или 2560 пикселей текста может вместиться много. Причем, с качественным рендером шрифтов.
И все было бы хорошо… Ну а если Вам придется объединять (мёржить) несколько веток исходного текста? Например, как будет смотреться трехточечный мерж?
Например, KDiff3. Особенно вот этот:
Как теперь будут выглядеть три копии Вашего исходного текста в 120 символов шириной каждая на Вашем мониторе с всего 1920 пикселей шириной? Вам придется или жертвовать качеством рендера шрифтов, то есть, уменьшать размер и напрягать глаза. Или терять часть логики, которая будет скрываться за правой границей. Второй вариант вообще не приемлем! Так как потребность в трехточечном мерже возникла в результате конфликта. И мне (или Вам), в процессе мержа нужно в точности понять логику, которую реализовал другой разработчик в левой версии исходного текста, относительно базы (по центру) и правой версии исходного текста относительно базы. Нужно видеть всю логику!
При ширине экрана в 1920 пикселей я получаю 80 символов по 8 пикселей на каждый символ по ширине на все 3 версии исходного текста. И это еще не считая накладных расходов на отображении номеров строк, границ и так далее.
Поэтому, я за границу в 76 символов!
1-й способ. Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально во II-ом межреберье на уровне правой среднеключичной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, проводят перкуссию по III-IV межреберьям.
2-ой способ. Так как на положение границ сердечной тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно находят верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально в межреберье и проводят перкуссию сверху вниз по межреберьям по правой окологрудинной (среднеключичной) линиям. Переход перкуторного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе печени (в норме на V-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше (в IV-е межреберье), ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают перкуссию в медиальном направлении. После этого проводится перкуссия по III-II межреберьям.
Смещение относительной сердечной тупости вправо:
Кардиальная патология – гипертрофия и дилатация правого желудочка и предсердия;
Экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, левосторонний гидро- или пневмоторакс, правосторонний обтурационный ателектаз.
Левая граница относительной сердечной тупости. Перед перкуссией проводят пальпацию верхушечного толчка, который в норме располагается в IV- V межреберье.
Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально в IV- V-ом межреберье на уровне левой передней подмышечной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, далее проводят перкуссию по IV-III-II межреберьям.
Смещение относительной сердечной тупости влево:
Кардиальная патология – гипертрофия и дилатация левого желудочка и предсердия, правого желудочка (в этом случае левый желудочек отодвигается влево увеличенным правым);
Экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, право-сторонний гидро- или пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз.
Увеличение относительной сердечной тупости в обе стороны наблюдается при диффузном поражении сердечной мышцы (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия).
Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца
| Граница | Возраст ребенка | |||
| До 2 лет | 2-7 лет | 7-12 лет | Старше 12 лет | |
| Правая | Правая пара- стернальная линия | Кнутри от правой парастернальной линии | Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями | Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к последней, в дальнейшем - правая стернальная линия |
| Верхняя | II ребро | 2-й межреберный промежуток | III ребро | III ребро или 3-й межреберный промежуток |
| левая | 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии | 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии | На левой среднеключичной линии или 0,5 см кнутри от нее |
| Поперечный размер | 6-9 см | 8-12 см | 9-14 см | 9-14 см |
Границы абсолютной сердечной тупости . Методика определения почти аналогична описанной методике установления границ относительной сердечной тупости. Отличие заключается в следующем: после установления притуплённого перкуторного звука по трем границам относительной сердечной тупости необходимо продолжать перкуссию до тех пор, пока не будет выявлен более тупой звук - это граница абсолютной сердечной тупости сердца, где оно не прикрыто легочной тканью.
2. Абсолютная сердечная тупость. Для определения границ абсолютной сердечной тупости применяется тишайшая перкуссия.
Правая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную правую границу относительной сердечной тупости в IV межреберье и перемещают его медиальнее до появления тупого перкуторного тона. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости располагается по левому краю грудины.
Левая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную левую границу относительной сердечной тупости в V межреберье и перемещают его в медиальном направлении (к грудине) до появления тупого перкуторного тона. В норме левая граница абсолютной сердечной тупости располагается на 1-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Верхняя граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально у левого края грудины во II межреберье и перкутируют вниз до появления тупого перкуторного тона. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости располагается на уровне IV ребра.
Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости встречается при экстракардиальной патологии – эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы, пневмоторакс, пневмоперикардиум, низкое стояние диафрагмы.
Увеличение границ абсолютной сердечной тупости встречается при:
Кардиальной патологии – гипертрофии и дилатации правого желудочка, экссудативном перикардите;
Экстракардиальной патологии – патологически высоком стоянии диафрагмы, диффузном пневмосклерозе (сморщивание легких), при лево- или правостороннем плеврите, обтурационном ателектазе, опухолях заднего средостения (приближение сердца к передней грудной стенке).
Границы абсолютной сердечной тупости и поперечный размер сердца
3.Сосудистый пучок , который образован аортой и легочной артерией с одной стороны, верхней полой веной с другой, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его границ проводят во II-ом межреберье последовательно справа и слева от среднеключичной линии к грудине до появления притупленного перкуторного звука. В норме ширина сосудистого пучка 5-6 см.
Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты.
4. Поперечный размер сердца - это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по 3-му, после 1,5 лет - по 4-му межреберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по 4-му и 5-му межреберным промежуткам).
Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребенка относительно уменьшаются, а поперечный размер сердца - увеличивается.
Аускультация
| Последовательность аускультации сердца | ||
| Порядок выслушивания точек | Место выслушивания | Участок сердца, от которого проводятся звуковые явленияв данное место выслушивания |
| Первая (I) | Область верхушки | Митральный клапан |
| Вторая (II) | Второй межреберный промежуток справа от грудины | Клапаны аорты |
| Третья (III) | Второй межреберный промежуток слева от грудины | Клапаны легочной артерии |
| Четвертая (IV) | Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо | Трехстворчатый клапан |
| Пятая (V = точка Боткина-Эрба*) | Место прикрепления III-IV левых ребер к краю грудины | Клапаны, митральный и аорты |
В норме во всех пяти местах выслушиваются I и IIтоны.
Первый тон - это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:
- клапанный - колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и легочной артерии;
Мышечный - сокращение мышц желудочков;
Сосудистый - колебания стенок аорты и легочной артерии;
Предсердный- напряжение мышц предсердий.
В основе II тона лежит клапанный компонент - закрытие и напряжение полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Меньшее значение имеют открытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аорты и колебание потоков крови.
Таким образом, I тон возникает в начале сокращения желудочков - систолы, и он называется систолический , второй - в начале заполнения желудочков кровью - диастолы, и называется диастолический .
Более чем у половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслушивается тихий и короткий III тон. Причиной его возникновения является растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в пятом месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.
У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый IV тон - предсердный, связанный с сокращением предсердий.
Звучание тонов у детей зависит от возраста .
В течение первых 2-3 дней жизни ребенка в первом месте выслушивания II тон несколько преобладает (т.е. более сильный) над I, затем эти тоны выравниваются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2-3 мес. грудного периода и на протяжении всей жизни I тон становится сильнее II.
Можно отличить эти тоны по нескольким признакам:
1) со 2-3-го месяца жизни веским показателем является только что указанный признак - I тон сильнее II;
2) немаловажное значение имеет пауза между тонами: продолжительность систолы между I и II тонами короче, нежели продолжительность диастолы между II тоном и последующим Iтоном;
3)при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные признаки являются неинформативными. В таком случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца - верхушечный толчок совпадает с I тоном - или (при невысокой частоте пульса) можно одновременно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии - он тоже совпадает с I тоном.
Во втором и третьем местах выслушивания , т.е. на основании сердца, в течение 1-го года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется - II тон преобладает над I на протяжении всей жизни.
Преимущество звучания I тона над II в грудном периоде обусловлено низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. Иногда у детей вместо одного тона (I или II) могут выслушиваться два коротких тона. В таком случае идет речь о раздвоении или расщеплении тона.
Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими короткими тонами имеется непродолжительная, но четко выслушиваемая пауза.
Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслушивается нечистым, вроде бы из двух частей, но пауза между ними не прослушивается.
Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокращение правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов.
Итак, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характеристику I и II тонов (в 5 точках - в норме они ясные и ритмичные), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии - расщепление и раздвоение, а также возможные шумы .
Семиотика нарушений, определяемых аускультативно.
Изменения тонов сердца
Ослабление (приглушенность) тонов сердца у здорового ребенка может быть при чрезмерном надавливании раструбом стетоскопа на грудную клетку. К приглушенности внесердечного происхождения приводят истощение и ожирение ребенка, отек грудной стенки и эмфизема легких.
При врожденных и приобретенных пороках сердца, экссудативном перикардите и миокардите тоны будут приглушены из-за нарушения сердечной деятельности.
Большое диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке, что является одним из главных признаков недостаточности митрального клапана (при указанном пороке как митрального, так и других клапанов створки не способны полностью сомкнуться - звук при аускультации будет более тихим). Аналогично приглушенность II тона над аортой выслушивается при недостаточности клапанов аорты.
Ослабление II тона над аортой возникает при стенозе клапанов аорты. Внимание! Ослабление возможно только при значительном кальцинозе и уменьшении подвижности створок аортального клапана. При указанном недостатке за счет аортального компонента иногда выслушивается ослабление I тона на верхушке.
Может быть ослабление I тона на верхушке при стенозе митрального клапана также при уменьшении подвижности створок.
Усиление (акцент) тонов сердца - тоже нередкие аускультативные данные. Акцент обоих тонов - это усиленная работа здорового сердца при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, наклоне туловища вперед.
Акцент возникает при более высоком размещении диафрагмы, когда легочные края отходят от сердца, а также при тонкой грудной стенке. Иногда выслушивается при наличии близкой к сердцу воздушной полости, когда тоны усиливаются за счет резонанса в ней (легочная каверна, большое количество воздуха в желудке).
Акцент I тона на верхушке (громкий, хлопающий) может выслушиваться при митральном стенозе и II тона над аортой - при стенозе клапанов аорты (усилено звучание склерозированных клапанов, если - внимание! - подвижность створок сохранена).
Акцент II тона над аортой развивается при артериальной гипертензии (активное закрытие створок клапанов аорты).
Акцент II тона над легочной артерией - это признак активного захлопывания створок ее клапанов, который часто возникает на фоне застоя крови в малом кругу кровообращения и повышенного давления в нем. Бывает при:
Стенозе митрального клапана, при котором затруднено движение крови из левого предсердия в левый желудочек;
Недостаточности митрального клапана - в результате возвращения части крови из желудочка в предсердие;
Открытом боталловом протоке - больше крови поступает в легочную артерию через открытый артериальный проток в связи с большим давлением в аорте;
Дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок - часть крови в правое предсердие и правый желудочек поступает из соответственно левого предсердия и левого желудочка, так как в последних давление больше; а в дальнейшем больше крови течет в легочную артерию.
Таким образом:
1) акцент II тона над аортой наиболее часто является признаком гипертрофии левого желудочка (развивается на фоне продолжительного повышенного давления в большом кругу кровообращения);
2) акцент II тона над легочной артерией рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка (возникает в результате продолжительного повышения давления в малом кругу кровообращения).
Раздвоение (расщепление) тонов сердца возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трехстворчатого, аорты и легочной артерии) или при несинхронном сокращении левого и правого желудочков. Раздвоение может быть физиологического и патологического генеза:
- физиологическое раздвоение чаще всего касается IIтона, т.е. связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии.
Шумы сердца
Шумы (англ. murmer) сердца - это аускультативно определяемые дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы. В детском возрасте шумы выслушиваются часто - у 2-10% новорожденных детей школьного возраста. На ФКГ они определяются почти у 100% здоровых детей. Аускультативно необходимо установить следующие критерии шума : систолический (выслушивается во время систолы - относительно короткой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы - относительно длинной паузы между II и I тонами);
При выслушивании шума необходимо определить :
Его отношение к фазам сердечного цикла (систола или диастола);
Его характер (сила, длительность, тембр);
Место наилучшего выслушивания (punctum maximum);
Направление его проведения, иррадиации (за пределы области сердца).