Оценка в сестринском процессе проводится на основании. Оценка эффективности сестринской деятельности, роль медсестры. Понятия и термины
Целью итоговой оценки является определение результата сестринской помощи. Оценка осуществляется непрерывно до выписки пациента.
Медицинская сестра собирает, анализирует информацию, делает выводы о реакции пациента на уход, о возможности осуществления плана ухода, о новых проблемах.
Если все цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает это в плане о достижении цели по данной проблеме, ставит дату, подпись.
2.3 Выводы
Проанализировав случаи заболевания гломерулонефрита, можно сделать выводы: знание этиологии, клинической картины, особенностей диагностики, методов обследования и лечения заболевания, профилактики осложнений, а так же знание манипуляций поможет медицинской сестре осуществлять все этапы сестринского процесса.
Медицинская сестра должна знать все правила ухода за пациентами, умело и правильно выполнять назначения врача, четко и ясно представлять действие лекарственных средств на организм больного. Лечение стенокардии во многом зависит от тщательного и правильного ухода, соблюдения режима и диеты.
4. Заключение
Углублённо изучив «Сестринский процесс при гломерулонефрите», проанализировав два случая из практики, сделано заключение, что цель работы достигнута. В ходе работы показано, что использование всех этапов сестринского процесс, а именно:
1этап: оценка состояния (обследование) пациента;
2этап: интерпретация полученных данных (определение проблем пациента);
3этап: планирование предстоящей работы;
4 этап: реализация составленного плана (сестринских вмешательств);
5 этап: оценка результатов перечисленных этапов
Позволяет повысить качество сестринской помощи.
Полученные знания и умения в ходе написания курсовой работы – необходимые условия оказания сестринской помощи, написав данную курсовую работу, лучше узнала о заболевании гломерулонефрит и научилась применять свои знания на практике.
5. Литература
К.Е. Давлицарова, С.Н. Миронова - Манипуляционная техника; М.: – Форум инфра 2005 . – 480 с.
В. Г. Лычев, В. К. Карманов - Руководство по проведению практических занятий по предмету «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи»: – учебное методическое пособие М.: – Форум инфра, 2010. – 384 с.
В. Г. Лычев, В. К. Карманов - Основы сестринского дела в терапии – Ростов н/Д Феникс 2006 – 512 с.
В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков - Сестринское дело в терапии – М.: - ООО Медицинское информационное агентство, 2008 . – 544 с.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская– Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. – 368 с.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская - Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»; 2-е издание исп. доп. М.: – ГЭОТАР - Медиа 2009. – 512 с.
Т.П. Обуховец, Т.А. Скляров, О.В. Чернова - Основы сестринского дела- изд. 13-е доп. перераб. Ростов н/Д Феникс – 2009 – 552с
Заключительный пятый этап сестринского процесса
- оценка эффективности ухода и коррекция его при необходимости. Цели этапа
:
- оценить реакции пациента на сестринский уход;
- оценить полученные результаты и подвести итоги;
- оформить выписной эпикриз;
- проанализировать качество оказанной помощи.
Оценку ухода проводят не только в день выписки пациента из стационара, а постоянно, при каждой встрече: на обходе с врачом, на процедурах, в коридоре, столовой и т.п. Состояние пациента меняется ежедневно и даже несколько раз в день, что не всегда вызвано характером заболевания и лечением. Это может быть обусловлено взаимоотношениями с соседями по палате, медицинским персоналом, отношением к процедурам, известиями из дома или от родственников. Наблюдение за пациентом - тоже действие сестринского персонала. Необходимо замечать малейшие изменения в состоянии или поведении больных, рассматривая поведение как один из основных критериев оценки. При каждом контакте с пациентом сестринский процесс происходит заново. Например, пациент после операции утром не смог самостоятельно изменить положение тела, а через 3 ч медсестра заметила, что он переворачивается без посторонней помощи. Это одновременно и новая информация о пациенте, и критерий оценки. Изменения поведения и состояния пациента, отражающие положительную динамику - очередная победа медицинского персонала. К сожалению, иногда лечение и уход малоэффективны. Например, у пациента после выполнения запланированных мероприятий по снижению температуры, после проведения капельного вливания вновь возникают жалобы на озноб.
Не всегда и не все проблемы, оценочные характеристики регистрируют, чаще (если они не оказывают влияние на течение заболевания или прогноз) их просто констатирует сестринский персонал и устно передаёт по смене. И наоборот, оценку и регистрацию оценочных показателей состояния пациента отделения интенсивной терапии проводят в наших клиниках каждые полчаса или час. Если пациент требует повышенного внимания со стороны персонала, критерии оценки его состояния заносят в тетрадь сдачи дежурств, обсуждают в начале рабочего дня на «пятиминутках» и вечером при сдаче смены.
Для качественного проведения заключительного этапа сестринского процесса необходимо: знать, какой аспект вы хотите оценить; иметь источники важной для оценки информации; уточнить критерии оценки - предполагаемые результаты, которые сестринский персонал желает достичь совместно с пациентом.
Рис. Пятый этап сестринского процесса
Аспекты оценки
Этап оценки
- это мыслительная деятельность. Сестринскому персоналу предстоит на основе использования определенных критериев оценки сравнить имеющиеся результаты ухода с желаемыми: оценить реакцию пациента и на этой основе сделать вывод о полученных результатах и качестве оказания помощи. Для объективной оценки степени успешности ухода необходимо
:
- уточнить поставленную цель и ожидаемый результат в поведении или реакции пациента на заболевание или свое состояние;
- оценить наличие у пациента желаемой реакции или поведения;
- сравнить критерии оценки с имеющейся реакцией или поведением;
- определить степень согласованности между целями и реакцией пациента.
Критерии оценки
Оценочными критериями могут быть слова или поведение пациента, данные объективного исследования, информация, полученная от соседей по палате или родственников. Например, при отёках оценочными критериями могут выступать показатели веса и водного баланса, при выявлении уровня боли - пульс, положение в постели, поведение, вербальная и невербальная информация и цифровые шкалы оценки боли (если их используют) (табл. 15-1).
Если поставленные цели выполнены, проблема пациента решена, сестринский персонал должен сделать соответствующую запись в истории болезни, поставить дату решения проблемы и свою подпись.
Иногда решающую роль на этапе оценки играет мнение пациента о проведённых действиях.
Источники оценки
Источником оценки выступает не только пациент. Сестринский персонал учитывает мнение родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении и уходе за пациентом.
Оценку эффективности всего ухода проводят при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ либо в патологоанатомическое отделение в случае летального исхода.
При необходимости план сестринских мероприятий пересматривают или прерывают. Когда цель частично или полностью не достигнута, следует проанализировать причины неудачи, среди которых могут быть
:
- отсутствие психологического контакта между персоналом и пациентом;
- языковые проблемы в общении с пациентом и родственниками;
- неполная или неточная информация, собранная на момент поступления пациента в стационар или позже;
- ошибочная трактовка проблем;
- нереальные цели;
- неверные пути достижения целей, отсутствие достаточного опыта и профессионализма в выполнении конкретных действий по уходу;
- недостаточное или чрезмерное участие самого пациента и родственников в процессе ухода;
- нежелание при необходимости просить о помощи коллег.
Действия сестринского персонала при отсутствии эффекта ухода
В случае отсутствия эффекта сестринский процесс начинают заново всё в той же последовательности.
Оценка позволяет персоналу не только выяснить реакцию пациента на предоставленный уход, а также выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.
Оформление выписного эпикриза
При окончании времени пребывания пациента в стационаре, краткосрочные цели ухода часто уже достигнуты. При подготовке к выписке оформляют выписной эпикриз, пациента передают под наблюдение участковой медсестре, которая продолжит уход по решению долгосрочных целей, связанных с реабилитацией и профилактикой рецидивов. Эпикриз предусматривает отражение всего ухода, полученного пациентом в ЛПУ. В нём фиксируют:
- проблемы, присутствующие у пациента на день поступления;
- проблемы, появившиеся во время пребывания в отделении;
- реакции пациента на предоставленный уход;
- проблемы, оставшиеся при выписке;
- мнение пациента о качестве оказанной помощи. Сестринский персонал, который продолжит уход за пациентом после выписки, вправе для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям пересмотреть запланированные мероприятия.
Образец заполнения эпикриза представлен в СИБ в конце главы. Правила оформления выписного эпикриза в карте сестринского наблюдения за пациенткой Кориковой Е.В. приведены в СИБ в конце раздела.
Таблица. Примеры проблем и критериев оценки достижения цели
Таблица. Сравнение цели и реакции пациента на предоставленный уход
Таблица. Пример действий медсестры, если цель ухода не достигнута
Есть ли будущее у сестринского процесса?
Проблемы, которые решает медицинский работник, оказывая помощь пациентам, сами по себе чреваты напряженностью, мучениями и переживаниями. Если добавить к этому ошибки, промахи, человеческие слабости, испытания, которым подвергает повседневная жизнь, то станет понятна перегруженность медицинских работников, их напряжённый ритм жизни, иногда не выдерживание нагрузки. Избежать этого позволяет хорошая организация работы, возможная во многом благодаря введению современной технологии сестринского дела - сестринскому процессу.
Многие думают, что сестринский процесс - это формализм, «лишние бумаги», на заполнение которых нет времени. Но дело в том, что за этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, в том числе и сестринская.
Медицинская сестра - равноправный член медицинской бригады, необходимый и великому хирургу, и гениальному терапевту. В ряде ЛПУ, пытающихся совершенствовать технологии сестринского дела, отмечены и понимание, и поддержка со стороны врачей, а без этого нововведения невозможны.
В учреждениях практического здравоохранения стали вести «Карты сестринского наблюдения за пациентом». Эти примеры показывают, что заводят её не на каждого, чаще гериатрического, обречённого, тяжёлого пациента. На практике она компактна, рассчитана на профессионала и не так объёмна по сравнению с тем примером, который вы видели в данном пособии. Форма ведения такого документа произвольная: карта и не может быть стандартной. Ценность её заключена в отражении работы данного коллектива медицинских сестер, учитывая его особенности и специфику пациентов. Фиксирование каждого действия сестры по уходу за конкретным пациентом в карте сестринского наблюдения даёт возможность определить объём и качество оказанной помощи, сравнить проведённый уход со стандартами, обвинить или оправдать сестру при необходимости. Отсутствие такого документа, показывающего участие сестринского персонала в процессе ведения конкретного пациента, в практическом здравоохранении сводит на нет его ответственность за свои действия.
Представители ЛПУ, в которых введена экспериментальная «Карта сестринского наблюдения за пациентом», говорят, что это шанс улучшить качество сестринской помощи, оценить участие и показать «своё лицо»в лечебном процессе, решить ряд проблем (прежде всего в пользу сестры и пациента).
Здоровье - большой труд. Болезнь - всегда большое и трудное «приключение». Следить за её развитием, основательно изучать проблемы больного, с радостью решать сложные задачи в ходе лечения - важнейшие цели труда медицинской сестры.
Внедрения в практику работы медицинских учреждений новых сестринских технологий, предусматривающих творческий подход, способно обеспечить дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, оказать действенное влияние на качество медицинской помощи, поднять значимость и престиж профессии в системе здравоохранения.
Выводы
- Пятый, заключительный этап сестринского процесса, - оценка эффективности ухода и коррекция его при необходимости.
- Источником оценки выступает не только пациент, сестринский персонал учитывает мнение родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении больного и уходе за ним.
- В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова или поведение пациента, данные объективного исследования, информация, полученная от соседей по палате или родственников. Поведение пациента - один из основных критериев оценки ухода.
- Оценка позволяет сестринскому персоналу не только оценить реакцию пациента на предоставленный уход, а также выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.
- Оценку эффективности всего ухода проводит сестринский персонал при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ, либо патологоанатомическое отделение при летальном исходе. Информация, полученная на момент окончательной оценки, должна быть проанализирована и зафиксирована в выписном эпикризе сестринской истории болезни. Здесь отмечают не только объём предоставленной сестринской помощи и реакцию пациента на уход, но и проблемы, требующие решения после выписки пациента из ЛПУ.
- Сестринский персонал, продолжающий уход после выписки, вправе пересмотреть запланированные мероприятия для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям.
- Ведение «Карты сестринского наблюдения за пациентом» в практическом здравоохранении - шанс улучшить качество сестринской помощи и оценить роль сестринского персонала в лечении пациентов.
Основы сестринского дела: учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В
По мере выполнения плановых мероприятий медицинский работник заполняет карту сестринского процесса, где особенное внимание уделяется графе «реализация».
Здесь важно детально изложить, кто именно и когда должен совершать те или иные действия.
После того, как выполнение всех позиций плана завершается, медицинская сестра может сконцентрироваться на оценке результативности, где стоит учесть следующее:
1. Реакцию больного на действия медсестры и других специалистов – как пациент реагирует на вмешательства и лечебные процедуры.
2. Мнение ребенка о процессе лечения, что он об этом думает, как воспринимает.
3. Эффективность решения задачи – позволяет определить правильность и ошибочность конкретных действий или позиций плана сестринского ухода.
Когда в течение некоторого времени мероприятия не дают желанного результата, медицинская сестра должна проработать ошибки и пересмотреть весь план заново, начав свою помощь с самого первого пункта обновленного и откорректированного плана.
4. Анализ качества выполненной работы. Достигнут ли объективный результат, пришлось ли корректировать свои действия, как скоро получен эффект, каково отношение пациента.
Давая оценку полезности своей деятельности, медсестра уделяет внимание модели «подотчетность – договорные отношения», так как это наиболее перспективное направление сотрудничества, вовлекающее в оздоровительный процесс, по меньшей мере, 2 основные стороны, задевающий вопросы ответственности и отчетности.
Договор, в котором медицинский работник является активным исполнителем, позволяет оптимизировать помощь и сформировать степень ответственности в соответствии с конкретным случаем в педиатрическом отделении.
Договорные отношения в такой модели взаимодействия являются обязательными и учитывают права пациента на волеизъявление, а также объективные и непредвзятые поступки медсестры.
Подотчетность попутно обеспечивает защиту духовных ценностей и традиций в схеме «медсестра-пациент». Социальная роль медицинской сестры при этом возрастает, а ее действия приобретают необходимые обоснования.
Подводя итог, хочется заметить, что модель «сестринского процесса» является наиболее продуманной, грамотной и перспективной в педиатрической сфере медицины, так как обеспечивает сближение и доверие к медицинскому работнику, словно к нянечке, которая заботится и беспокоится о малышах.
При этом сама медицинская сестра чувствует свою высокую значимость и становится уже не исполнителем воли врача, а самостоятельным специалистом, прямо влияющим на ход выздоровления.
В практике российского здравоохранения наиболее распространены следующие определения (понятия) качества медицинской помощи:
· Совокупность свойств и характеристик услуг, которые - определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям;
· Совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики.
Ряд ученых определяют иные характеристики качества медицинской помощи: адекватность, доступность, преемственность и непрерывность, действенность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, способность удовлетворять ожиданиям и потребностям стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение.
Таким образом, медицинская помощь должна быть оказана с максимально возможным эффектом (то есть ее результаты должны максимально соответствовать научно прогнозируемым), при этом - иметь минимальную стоимость, быть обоснованной, законной, соответствовать ожиданиям пациента и инвесторов и распределяться по справедливости.
Важнейшим шагом в решении проблем реформирования сестринского дела являются изучение опыта других ЛПУ по внедрению новой концепции сестринского дела, создание в коллективе доброжелательного психологического микроклимата по ее восприятию, изучение заведующими отделениями и старшими медицинскими сестрами, содержания и путей реформирования сестринского дела.
Исключительно большое значение для повышения качества сестринской помощи населению имеет определение и осуществление целей, связанных с выполнением обычных рабочих обязанностей. Определение этих целей должно базироваться на итогах работы ЛПУ, материалах контроля качества сестринской помощи, требованиях вышестоящих органов управления здравоохранением.
Главные медицинские сестры, определяя эти цели, должны сосредоточить свое внимание:
· на совершенствовании должностных инструкций среднего и младшего медицинского персонала и контроле за их безусловным выполнением;
· разработке и использовании, стандартов деятельности среднего и младшего медицинского персонала и контроле за их; выполнением, добиваясь унификации и единообразия в выполнении, одних и тех же сестринских манипуляций;
· повышении культуры поведения сестринского персонала при обслуживании пациентов;
· соблюдении принципов инфекционной безопасности для пациентов и персонала;
· экономичном использовании материальных ресурсов сестринским персоналом, рациональном использовании коечного фонда, повышении качества оказания сестринской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Определение цели в управлении сестринским делом важно, так как позволяет осуществлять планирование работы, как на отдаленную перспективу, так и на ближайший период времени. Это придает управленческой деятельности четкость, целенаправленность и позволяет определять этапы в достижении конечной цели.
Документом, определяющим порядок и последовательность работы медицинского персонала, является план. Различают несколько видов планирования, определенных временными интервалами и содержанием целей, задач и контрольных сроков исполнения.
На основании годового плана составлять квартальные и месячные планы. В них включают те мероприятия, которые по годовому плану должны быть выполнены в соответствующий планируемый период. Для квартальных и месячных планов характерна большая детализация, чем в годовом плане.
Особое значение для организации работы главной медицинской сестры имеют ежедневные планы. В ежедневном плане по часам (а при необходимости и по минутам) расписывают все планируемые дела на предстоящий день. План на следующий день составляется с вечера. Первым делом подводятся итоги за прошедший день, а невыполненные, но сохраняющие актуальность дела переносятся на последующие дни. С учетом месячного плана и регламента составляется план работы на следующий (и последующий) день. Целесообразно, чтобы в ежедневном плане были указаны необходимые справочные данные: фамилии, имена, отчества, телефоны, адреса и др. лиц, с которыми надлежит встретиться, позвонить и т. д.; виды работ, которые надлежит выполнить (подготовить документы, принять сотрудников и т. д.).
Организационная структура сестринского процесса включает пять основных этапов: сестринское обследование, диагностирование состояния пациента, планирование помощи, выполнение плана необходимых сестринских вмешательств и оценка полученных результатов с их коррекцией при необходимости.
1 этап -- обследование пациента. Для принятия профессиональных решений и решения проблем пациента медицинская сестра руководствуется в своих действиях схемой, соответствующей последовательности этапов сестринского процесса. На всех этапах обязательными условиями для действий медсестры должны быть профессиональная компетентность, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации данных, достаточное время и доверительная обстановка, конфиденциальность, согласие и участие пациента, при необходимости участие других медицинских работников.
Целью первого этапа является получение информации для оценки состояния пациента в гинекологическом отделении или сбор и анализ объективных и субъективных данных о состоянии здоровья. В основе сестринского обследования лежат принципы целостного подхода к личности пациента с учетом не только физических, но и психологических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных потребностей. Качество проведенного обследования и полученная в его ходе информация определяют успех последующих этапов сестринского процесса. Субъективные данные о состоянии пациента медицинская сестра получает в ходе беседы, в первую очередь пациенты гинекологического отделения делятся собственными представлениями о состоянии здоровья и связанных с ним проблема, субъективные данные зависят от эмоций и чувств пациента. Необходимую информацию сестра получает от родственников, друзей, коллег пациента, происходит это в тех случаях, когда пациент дезориентирован или в бессознательном состоянии, объективные данные о состоянии пациента медицинская сестра получает в результате осмотра (пальпации, перкуссии, аускультации), при определении артериального давления, пульса, частоты дыхания и изучении данных лабораторных исследований. Эти данные медсестра заносит в сестринскую историю болезни.
2 этап - диагностирование пациента. Определение потребностей и выявление проблем. Данный этап определяется как постановка сестринского диагноза, целью этого этапа является установление существующих и потенциальных проблем, возникающих у пациента как своего рода реакции организма на его состояние, в том числе на болезнь. Выявление факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем, а также сильные стороны пациента, которые могли бы помочь в предупреждении или разрешении данных проблем. Фактически существующими называют проблемы, которые есть у больного в настоящее время. Потенциальные (вероятные) - это те проблемы, которые могут возникнуть с течением времени, но в настоящий момент их нет. Сестринские диагнозы в гинекологическом отделении - это основа для построения плана оказания сестринской помощи и если врачебный диагноз связан, как правило, с возникшими патофизиологическими изменениями в организме, то сестринский диагноз часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.
3 этап - планирование ухода. Цель данного этапа - определение ожидаемых результатов сестринской помощи пациенту и разработка плана сестринских вмешательств, направленных на их достижение. С целью реализации данной цели к ней предъявляют определенные требования:
· достижимость;
· диагностичность (возможность проверки достижения);
· временные пределы (указание сроков достижения целей).
По видам различают краткосрочные (до 2 недель) и долгосрочные (более 2 недель) цели. В структуре целей должны быть отражены конкретные действия, критерий времени (дата, время) и условие - с помощью кого или чего будет достигнут результат.
4 этап - выполнение плана сестринских вмешательств. Цели данного этапа - выполнение медицинской сестрой гинекологического отделения действий в соответствии с намеченным планом врача и обязательное их документирование. Существуют три вида сестринских вмешательств. Независимые вмешательства - действия, которые медсестра выполняет без прямого назначения врача, руководствуясь самостоятельными профессиональными решениями. Зависимые вмешательства - действия, выполняемые сестрой на основании письменного предписания врача или под его непосредственным наблюдением. Взаимозависимые вмешательства - действия медицинской сестры совместно с врачом, родственниками или другими работниками здравоохранения или социальных служб.
Заключительный этап сестринского процесса - оценка его эффективности.
1. Оценка действий медсестры;
2. Мнение пациента и/ или его семьи;
3. Оценка действий медицинской сестры руководителем (старшей и главной медицинскими сестрами).
Целями пятого этапа являются оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов. К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся прогресс в достижении целей, ответная реакция на вмешательства, соответствие полученного результата ожидаемому. Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре определить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности. Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз - это формализм и лишние бумаги, но за всем этим стоит пациент, которому в государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая сестринскую. Несомненно, об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки и позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.
Одной из важнейших проблем в управленческой деятельности руководителей медсестринских служб является обеспечение высокого качества медсестринского ухода. Как указывают эксперты ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), при определении задач и содержания деятельности по обеспечению качества медицинской помощи следует ориентироваться на четыре компонента:
· выполнение профессиональных функций медицинским работником;
· использование ресурсов;
· риск для пациента в результате медицинского вмешательства;
· удовлетворенность пациента медицинским вмешательством.
Все эти компоненты имеют прямое отношение к деятельности сестринского персонала и руководителей сестринских служб по обслуживанию пациентов, поскольку от уровня профессиональной подготовки сестринского персонала, правильности выполнения сестринских манипуляций в надлежащих условиях и уровня общения с пациентами зависит оценка качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими сестрами. Умелая организация сестринского процесса помогает достижению квалификации такого рода. Одна из сложных задач в здравоохранении - формирование сестринского персонала и удержание его в системе здравоохранения. Высокий профессиональный уровень, качество медицинской помощи может сохраняться при условии хорошо функционирующей системы обучения, наличия профессиональной практики, контроля за проведением медицинских мероприятий и за деятельностью персонала. Именно на главную медицинскую сестру и возлагаются задачи управления и выполнения всего вышеперечисленного.
Управление сестринским персоналом - это целенаправленная деятельность руководителей сестринских служб лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и их подразделений, использующих различные механизмы управления и каналы связи для обеспечения слаженной, квалифицированной работы сестринского персонала по оказанию пациентам сестринской помощи соответствующего количества и качества.
При оценке ухода важно учитывать мнение пациента об оказываемой ему помощи, о выполнении плана и об эффективности сестринских вмешательств.
В идеальном случае итоговую оценку должна осуществлять сестра, проводившая первичную оценку состояния пациента. Сестра должна отметить любые побочные действия и неожиданные результаты при выполнении плановых сестринских вмешательств.
В том случае, если цель достигнута, следует уточнить, произошло это в результате планового сестринского вмешательства или здесь оказал влияние какой-либо другой фактор.
На оборотной стороне листа плана ухода для решения конкретной проблемы записывается текущая и итоговая оценка результатов сестринского вмешательства.
Дата/время:
Оценка (текущая и итоговая) и комментарии:
Подпись:
Определяя эффективность сестринского вмешательства, следует обсудить с пациентом его собственный вклад, а также вклад членов его семьи в достижение поставленной цели.
Переоценка проблем пациента и новое планирование ухода
План по уходу целесообразен и даёт положительный результат только в том случае, если он подвергается коррекции и пересматривается каждый раз, когда в этом есть необходимость.
Это особенно актуально при уходе за тяжелобольными, так как их состояние быстро изменяется.
Основания для изменения плана:
Цель достигнута и проблема снята;
Цель не достигнута;
Цель достигнута не полностью;
Возникла новая проблема и/или прежняя проблема перестала быть столь актуальной в связи с возникновением новой проблемы.
Сестра, проводя текущую оценку эффективности сестринских вмешательств, должна постоянно задавать себе следующие вопросы:
Имеется ли у меня вся необходимая информация;
Правильно ли я определила приоритетность действующих и потенциальных проблем;
Может ли быть достигнут ожидаемый результат;
Правильно ли выбраны вмешательства для достижения поставленной цели;
Обеспечивает ли уход положительные изменения в состоянии пациента.
Таким образом, итоговая оценка - последний этап сестринского процесса. Она так же важна, как и все предыдущие этапы. Критическая оценка письменного плана по уходу гарантирует повышение качества стандартов по уходу и более чёткое их выполнение.
Запомните! При ведении документации сестринского процесса необходимо:
Документировать все сестринские вмешательства в самые короткие сроки после их выполнения;
Записывать жизненно важные вмешательства незамедлительно;
Соблюдать правила ведения документации, принятые данным лечебно-профилактическим учреждением;
Всегда записывать любые отклонения от нормы состояния пациента;
Расписываться чётко в каждой указанной для подписи графе;
Документировать факты, а не собственное мнение;
Не использовать «туманные» термины;
Быть точным, описывать кратко;
Ежедневно сосредоточиваться на 1-2 проблемах или важных событиях дня, чтобы описать, чем отличается ситуация на данный день;
Записывать фактически неточное соблюдение пациентом предписаний врача или отказ от них;
При заполнении документации записать оценку, проблему, цель, вмешательства, оценку результатов ухода;
Не оставлять свободные графы в документации;
Записывать только выполненные сестрой вмешательства.
ГЛАВА 8 ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АДАПТИРОВАННОЙ АВТОРАМИ МОДЕЛИ УХОДА В. ХЕНДЕРСОН
Прочитав эту главу, Вы узнаете:
О проведении первичной сестринской оценки состояния пациента по каждой из 10 фундаментальных потребностей;
О проблемах жизнеобеспечения в терминологии фундаментальных потребностей;
О планировании сестринского ухода (цели, вмешательства и периодичность оценки);
О текущей и итоговой оценке результатов сестринского ухода.
Понятия и термины:
Альцгеймера болезнь - слабоумие в результате возрастных изменений головного мозга;
аналгезия - потеря болевого чувства;
аутизм (от греч. autos - сам) - психическое состояние рефлексии, отчуждённости от коллектива;
аутизм (ранний детский) - синдром, характеризующийся нарушением социальных взаимоотношений, расстройством речи и понимания, неравномерностью интеллектуального развития;
афазия - расстройство (полное или частичное) речи вследствие поражения головного мозга;
гемиплегия - односторонний паралич мышц;
дефекация - опорожнение кишечника;
инсульт - внезапное нарушение мозговой деятельности из-за недостаточности мозгового кровообращения;
кахексия - истощение;
контрактура (от лат. contractura - стягивание, сокращение) - нарушение подвижности;
метаболизм - обмен веществ;
ОСТ - отраслевой стандарт;
параплегия - паралич обеих (нижних или верхних) конечностей;
парез - неполный паралич;
пикфлоуметрия - определение пиковой скорости выдоха;
постуральный дренаж - положение тела, способствующее улучшению отхождения мокроты;
синдром ночного апноэ - кратковременная остановка дыхания во сне;
тетраплегия - паралич верхних и нижних конечностей;
тремор - непроизвольно возникающее дрожание;
эйфория - повышенное, радостное настроение;
электроэнцефалография (ЭЭГ) - запись электрических импульсов коры головного мозга.
Сестринский процесс, разработанный Сестринской школой Йельского университета в 1960-е годы, базируется на системном подходе к оказанию медсестринской помощи, направленной на обеспечение потребностей пациента.
В. Хендерсон, наиболее известная исследовательница сестринского дела того времени, указывала, что люди, как здоровые, так и больные, имеют определённые жизненные потребности. В список жизненно важных потребностей она включила пищу, жильё, любовь и признание окружающих, востребованность, чувство принадлежности к сообществу людей и независимость от них. Она детально разработала положение об основных действиях медицинской сестры по удовлетворению потребностей пациента и предложила список мероприятий, которые, по её мнению, охватывают наиболее важные направления деятельности медицинской сестры по отношению к пациенту:
Обеспечение нормального дыхания;
Обеспечение нормального питания и питья;
Обеспечение удаления из организма продуктов жизнедеятельности;
Помощь в поддержании правильного положения тела, перемене положения;
Обеспечение сна и отдыха;
Помощь в подборе необходимой одежды и её надевании;
Помощь в поддержании нормальной температуры тела;
Помощь в поддержании чистоты тела и защите кожи;
Помощь в предупреждении всевозможных опасностей извне и наблюдение за тем, чтобы пациент не нанёс вреда другим;
Помощь в поддержании контактов с другими людьми, выражении своих желаний и чувств;
Содействие отправлению религиозных обрядов пациентом;
Помощь в поиске возможности заниматься каким-либо делом;
Содействие развлечениям пациента;
Содействие обучению пациента.
Каждый из перечисленных пунктов В. Хендерсон иллюстрировала различными примерами. В одних случаях медицинская сестра действует по собственной инициативе, в других выполняет предписания врача .
В модели В. Хендерсон в большей степени учитываются физиологические нужды человека, в меньшей - психологические, духовные и социальные потребности.
Адаптируя к современным российским условиям модель, предложенную В. Хендерсон в книге «Основные принципы деятельности по уходу за пациентами», авторы данного учебного пособия несколько изменили перечень фундаментальных потребностей человека, сократив и объединив некоторые из них. Это обусловлено уровнем развития сегодняшнего сестринского дела и сестринского образования в РФ, реформа которого началась недавно, а также современным запросом населения в той или иной (новой по содержанию) сестринской помощи.
Так, например, в обязанности медицинской сестры входит помощь пациентам и их родственникам в отправлении религиозных обрядов в соответствии с их вероисповеданием. Для этого медицинской сестре нужны знания в области обычаев и обрядов различных конфессий. Понимание и уважение чувств человека, исповедующего ту или иную религию, помогут медицинской сестре завоевать доверие пациента и членов его семьи, а значит, сделать сестринскую помощь более эффективной.
Человек должен быть уверен, что и при его жизни, и в случае его смерти медицинская сестра будет осуществлять уход, учитывая существующие религиозные обряды и обычаи.
Потребность человека в «удовлетворении своей любознательности» (14-я потребность по В. Хендерсон) не выделена авторами в качестве самостоятельной потребности, однако вопросы, связанные с мотивацией и обучением пациента здоровому образу жизни, рассматриваются в рамках 10 потребностей (а также в главе 10):
Нормальное дыхание;
Адекватное питание и питьё;
Физиологические отправления;
Движение;
Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать одежду;
Личная гигиена;
Поддержание нормальной температуры тела;
Поддержание безопасной окружающей среды;
Общение;
Труд и отдых.
8.1. ПОТРЕБНОСТЬ В НОРМАЛЬНОМ ДЫХАНИИ
Первичная оценка
Факторами риска нарушения функции дыхания являются хроническая обструктивная болезнь лёгких, трахеостомия, назогастральный зонд, рвота, травмы или операции на шее, лице, в полости рта ит.п.
Для оценки удовлетворения потребности в нормальном дыхании (обеспечение достаточным количеством кислорода) медицинская сестра должна уметь провести как субъективное (расспрос), так и объективное (осмотр) обследование пациента.
Наиболее часто встречающимися признаками, свидетельствующими о недостаточном обеспечении организма человека кислородом, являются одышка, кашель, кровохарканье, боль в груди, тахикардия.
Одышка - субъективное ощущение затруднения дыхания. Пациент, как правило, говорит, что ему не хватает воздуха, нечем дышать. Признаками одышки являются учащение дыхания, изменение его глубины (поверхностное или, наоборот, более глубокое) и
Рис. 8-1. Патологические типы дыхания.
а - нормальное дыхание; б - дыхание Чейна-Стокса; в - дыхание Биота; г - дыхание Куссмауля
ритма. Следует обязательно уточнить, при каких обстоятельствах появляется одышка. Одышка может быть физиологической, если она появляется после физической нагрузки или в стрессовой ситуации, и патологической (при заболеваниях органов дыхания, кровообращения, головного мозга, крови и др.).
В некоторых случаях медицинская сестра может выявить патологическое нарушение ритма и глубины дыхания, которое наблюдается при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль и травма мозга, менингит и др.), а также при тяжёлых интоксикациях (уремическая, диабетическая кома идр.).
В зависимости от изменения глубины дыхания может увеличиваться или уменьшаться дыхательный объём лёгких, дыхание может быть поверхностным или глубоким. Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, при котором вдох и выдох становятся короче. Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаев связано с патологическим урежением дыхания. Иногда глубокое дыхание с большими дыхательными движениями сопровождается громким шумом - большое дыхание Куссмауля (рис. 8-1), характерное для глубокой комы (длительной потери сознания).
При отдельных видах одышки может нарушаться ритм дыхательных движений. Нарушение функции дыхательного центра вызывает такой вид одышки, при которой через определённое число дыхательных движений наступает заметное на глаз (от нескольких секунд до минуты) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называется периодическим. Известно два вида одышки с периодическим дыханием.
Дыхание Биота характеризуется ритмичными движениями, которые чередуются через равные отрезки времени с продолжительными (до 30 с) дыхательными паузами.
Дыхание Чейна-Стокса отличается тем, что после продолжительной дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-м вдохе, а затем в той же последовательности убывает до очередной кратковременной паузы. Пациенты во время паузы иногда плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.
Кашель - защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты и инородных тел. Кашлевой толчок - фиксированный звучный выдох.
Кашель может быть сухим (без выделения мокроты) и влажным (с выделением мокроты). Мокрота может различаться по консистенции (густая, жидкая, пенистая), цвету (прозрачная, жёлто- зелёная, с кровью) и запаху (без запаха, зловонная, гнилостная).
Следует знать, что эффективность кашля зависит от нескольких факторов: вязкости мокроты, смыкания голосовой щели, способности пациента сделать глубокий вдох и напрячь вспомогательные дыхательные мышцы для получения в дыхательных путях высокого давления.
При повреждении нервных центров, мышечной слабости, парезе кишечника, болевом синдроме, наличии интубационной трубки или трахеостомы, а также несмыкании голосовых связок очистка лёгких с помощью кашля невозможна.
Кровохарканье - выделение крови или мокроты с кровью во время кашля.
Боли в грудной клетке возникают обычно при вовлечении в патологический процесс листков плевры. Следует уточнить у пациента:
Локализацию боли;
Интенсивность и характер боли;
Причину усиления или уменьшения (например, он лежит на больном боку или прижимает больной бок рукой) боли.
Признаками любой (по локализации) боли могут быть:
Выражение лица (гримаса боли, стиснутые зубы, наморщенный лоб, крепко зажмуренные или широко раскрытые глаза, стиснутые зубы или широко раскрытый рот, прикусывание губ и т.д.);
Телодвижения (беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, непрерывное покачивание вперёд-назад, почёсывание, движения с целью защитить болезненную часть тела и т.д.);
Снижение социальных взаимодействий (избегание разговоров и социальных контактов, осуществление только тех форм активности, которые облегчают боль, сужение круга интересов).
Курение, особенно в течение продолжительного времени и большого количества сигарет, вызывает хроническую обструктивную болезнь лёгких и рак лёгких. Эти заболевания приводят к нарушению обеспечения организма кислородом, т.е. нарушают удовлетворение потребности в нормальном дыхании. Подобное действие может оказывать неблагоприятная окружающая среда (загазованность, запылённость, табачный дым и т.д.).
Оценивая состояние пациента, необходимо обратить внимание на его положение (например, вынужденное положение сидя - ортопноэ, вынужденное положение на больном боку, высокое положение Фаулера), цвет кожных покровов и слизистых оболочек (цианоз, бледность).
Оценивая потребность в нормальном дыхании, необходимо определить частоту, глубину и ритм дыхательных движений, а также исследовать пульс. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в 1 минуту, причём у женщин на 2-4 больше, чем у мужчин. В положении лёжа число дыхательных движений обычно уменьшается (до 14-16 в 1 минуту), а в вертикальном положении увеличивается (18-20 в 1 минуту). Поверхностное дыхание обычно наблюдается в покое, а при физическом или эмоциональном напряжении оно более глубокое.
Следует помнить, что в тех случаях, когда потребность в дыхании не удовлетворена вследствие какого-либо острого заболевания и острой дыхательной недостаточности (ОДН), при оценке состояния пациента можно выявить ряд характерных признаков. Одним из них является тахипноэ (учащение дыхания) до 24 в 1 минуту и более. Изменяется поведение человека: появляется беспокойство, иногда эйфория, многословие, возбуждение. Многословие вызвано страхом смерти.
Говорить на фоне учащения дыхания всегда очень трудно. При высокой степени ОДН человек постепенно утрачивает сознание и впадает в кому.
Изменяется и цвет кожных покровов. Чаще всего развивается цианоз, но ещё более опасной является серая бледность, так называемый землистый цвет холодной, покрытой липким потом кожи. ОДН сопровождается учащением пульса (тахикардия), иногда пульс становится частым и неаритмичным(тахиаритмия)или редким (брадикардия). Артериальное давление вначале повышается (гипертензия), затем понижается (гипотензия).