Трудности в общении с родителями больных испытывают многие, особенно начинающие врачи. В коллективах детских врачей нередко приходится сталкиваться с испуганно-неприязненными отзывами о родителях: "такая - вся из себя", "этот сумасшедший отец", "у нее ребенок болен, а она личную жизнь устраивает", "эта бабка точно жалобу напишет". А нередко приходится слышать: "Родители только мешают; если часто пускать их в отделение, избалуются, на шею сядут". И ведь действительно мешают: бывают бесконечно назойливы, непонятливы, нередко не выполняют врачебных назначений, а иногда и вовсе их игнорируют, водят ребенка по знахарям, экстрасенсам, непростительно упуская время, когда лечение может быть успешным. Мы сталкиваемся со случаями, когда родители онкологически больного ребенка начинают лечить его у специалистов лишь через полгода-год после установления диагноза.

А сами родители? Как они относятся к врачам? Оказывается, часто не доверяют, иногда считают их жесткими, нередко прямо признают, что боятся лишний раз что-то спросить, попасться на глаза врачу. Одних родителей необоснованный страх перед врачами, обычно уходящий корнями в их собственный детский опыт, заставляет мучиться над вопросом "что нужно подарить врачу, чтобы лучше лечил?"; другие, напротив, готовы жаловаться медицинскому начальству на каждый пустяк. Все эти родительские намерения и сомнения бесконечно обсуждаются ими между собой. И оказываются больные дети меж двух лагерей взрослых: лечащих врачей и родителей, участники которых измотаны своими проблемами, боятся и не могут понять друг друга.

Что же делать? Ведь ребенок все-таки родительский. А психологи к тому же давно уже знают: самочувствие и настроение ребенка, особенно больного, зависит прежде всего от самочувствия и настроения его родителей. Так почему же педиатру бывает сложно найти общий язык с родителями своих пациентов?

Во "взрослой" медицине давно существует термин "трудные больные". В литературе эти пациенты характеризуются также как "хронические жалобщики", "хронические ходоки по врачам", "проблемные" больные, "больные, у которых ничего нет". Речь идет о страдающих пограничными психическими расстройствами пациентах интернистов и неврологов. Эти больные, не получающие показанной им медико-психологической и психиатрической помощи, отнимают до 50% и более рабочего времени врача общего профиля.

Не похожи ли "трудные" родители на этих "трудных больных"? Почему у "трудных родителей", как правило, "трудные дети"? Как педиатру, и так перегруженному работой, найти общий язык с "трудными" родителями и детьми?

"ТРУДНЫЕ РОДИТЕЛИ"

В 1977 году профессор И.В.Кошель в своей работе "Онкогематологические заболевания у детей с деонтологических позиций" писал о матерях, чьи дети страдают гемобластозами: "...в клинике мать видит других тяжелых больных, нередкие печальные исходы; она пытается проникнуть в смысл разговоров врачей и среднего персонала и даже в медицинскую документацию. Это не может не отражаться на ее психике, а опосредованно и на самом ребенке".

Психологическое тестирование родителей детей, страдающих лейкозом, показало у всех без исключения высокий уровень "ситуативной тревоги", т.е. доминирование в душевном состоянии тревоги и неудовлетворенности. Психиатрическое обследование выявило требующие психофармакологической и психотерапевтической помощи психические расстройства у более, чем у 80% этих родителей. При этом в трети случаев были диагностированы невротические и депрессивные реакции, которые при нормализации психотравмирующей ситуации могли бы претерпеть обратное развитие; также выявлялись затяжные невротические и депрессивные состояния, требующие квалифицированной и достаточно длительной помощи. Психические расстройства у родителей были обусловлены, прежде всего, хронической психотравмирующей ситуацией, переутомлением, нередко и недоеданием, финансовыми, жилищными и другими бытовыми проблемами, возникшими в связи с развитием тяжелой болезни ребенка.

У всех выявлялось снижение настроения. Родителям казалось, что они недостаточно любят ребенка, не способны обеспечить элементарный уход за ним, правильно выполнить назначения врача. У некоторых даже возникали отрывочные бредовые идеи. Например, депрессивные идеи отношения, когда больным родителям казалось, что окружающие, в том числе медперсонал, смотрят на них с осуждением, с неприязнью "осуждают за глаза". При депрессивных идеях самообвинения родители полагали, что они "виноваты" в болезни ребенка: "поздно родили, не так кормили, плохо заботились, поэтому и раком заболел". С идеями самообвинения были связаны заявления родителей типа "лучше бы у меня не было детей". В отдельных случаях отмечались идеи отношения, близкие к бреду ущерба и преследования, когда родителям казалось, что других детей в ущерб их ребенку лечат лучше, "более дорогими лекарствами", выдают другим "более совершенные внутривенные катетеры", "врачи-убийцы, лечившие ребенка до онкозаболевания, виновны в том, что у него развился рак".

Практически никто из родителей, страдающих психическими расстройствами, за помощью не обращался, некоторые самостоятельно изредка принимали седативные травы или транквилизаторы.

Педиатры, как правило, не подозревают о содержании переживаний и психических нарушений у родителей, замечая только их внешнюю сторону - нарушение поведения: неадекватные раздражительность, гневливость, обращенные на окружающих, в том числе на медработников. Порой снижение настроения у родителей достигает отчаяния с отказом от лечения ребенка у врачей, с попытками обращаться за помощью к знахарям, экстрасенсам, что резко ухудшает прогноз болезни. Коррекция психических нарушений у родителей становится, таким образом, необходима не только для восстановления самочувствия и работоспособности родителей, но и потому, что без психо-коррекционной помощи семье невозможны формирование у нее адекватного отношения к болезни и лечению ребенка.

Нужны ли "трудные родители" в отделении, где лечатся их дети?

Почему же все-таки родители, даже если они "трудные", нужны в отделении, где лечатся их дети? Еще недавно считалось, что чем реже родители будут навещать детей, тем будет спокойнее и лучше для самих детей. И.В.Кошель писал следующее: "... даже в стационарах онкогематологического профиля... дети относительно быстро адаптируются. Другое дело - родители. Они любыми путями, всякими правдами и неправдами стараются проникнуть в палату к ребенку, забывая, что очередное расставание наносит ребенку лишнюю моральную травму... мать у постели ребенка - это не только родные заботливые руки, но и лишняя возможность инфекционных (бактериальных, вирусных) осложнений...".

До сих пор, даже в столице, встречаются больницы, где свидания больных детей и их родителей ограничены несколькими часами в неделю. Между тем, лишение общения с семьей, с близкими - этопсихическая депривация (от английского слова deprivation - утрата, лишение).

Становится понятным, почему дети в отделении больницы, лишенные свиданий с близкими, превращаются в послушных молчунов, не доставляющих хлопот медперсоналу. Это обусловлено не тем, что они "лучше привыкают к условиям стационара без матери", как до сих пор считают некоторые администраторы, а эмоциональными нарушениями в структуре депрессивных и других состояний, связанных с депривацией. Депривацией обусловлены и часто возникающие у детей в отрыве от семьи стойкие болезненные "привычки" - сосание пальца, воротничка, грызение ногтей, яктация (раскачивание туловищем), мастурбация. Чем меньше ребенок, тем тяжелее последствия депривации.

Тяжелая физическая болезнь ребенка увеличивает чувствительность к депривационным условиям. Состояние беспомощности и слабости повышает потребность в сочувствии, ласковом отношении, чего не могут дать ни врач, ни медперсонал. Конференция экспертов (педиатров, психологов, педопсихиатров и социальных работников), устроенная в 1954 г. в Стокгольме Всемирной организацией здравоохранения, пришла единодушно к заключению, что госпитализация ребенка, а это является наиболее частой ситуацией, при которой развивается длительная сепарация ребенка от семьи, может представить опасность для психического развития ребенка. И поэтому в случаях затяжных, хронических заболеваний, когда ребенок и его семья как бы "привыкают" жить друг без друга, желателен наибольший контакт больного с семьей. Это достигается госпитализацией матери (или другого члена семьи) вместе с ребенком, "неограниченными" визитами к нему, что может предотвратить депривационные психические расстройства у ребенка.

Но ведь многие родители тяжело болеющих детей - "трудные", то есть страдающие пусть стертыми, пограничными, но все же психическими нарушениями.

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Во многих странах уже найдено решение: педиатры и медицинские сестры сотрудничают с действующей на базе клиник, прежде всего онкологического профиля, психосоциальной службой, в состав которой входят психологи, психотерапевты, психиатры, социальные работники, педагоги, юристы, решающие психосоциальные проблемы больного и его семьи. Важно, что психосоциальная команда, работающая в тесном сотрудничестве с педиатрами, подчиняется независимому психиатру или психологу, специалисту в данной области. Учитывая индивидуальный подход к ребенку и его семье (только на выяснение истории жизни и болезни ребенка уходит несколько часов) распределяется и количество больных: один специалист на "всего" нескольких больных. В случаях, когда лечение успешно окончено, а также в тех случаях, когда ребенок умер, проводится длительная психотерапия семьи с активным привлечением ее к психотерапевтической работе.

В нашей стране такая служба еще не создана. В некоторых клиниках начали работать медицинские психологи и психиатры, но поскольку их мало (один - на несколько отделений или даже на всю клинику), то они могут оказывать только разовую консультативную помощь больному ребенку. Родителям же получить психиатрическую и психологическую помощь негде.

Единственное, что может делать педиатр, это посоветовать родителю обратиться за помощью к психиатру по месту жительства. Но как это сделать? Если дать такой совет "на ходу", во время общего обхода, то это равнозначно тому, что "обозвать сумасшедшим". Прежде чем давать подобные рекомендации, необходимо установить психотерапевтический контакт с родителем.

Для беседы с "трудным" или конфликтным родителем надо назначить удобное для врача и родителя время. Беседовать наедине, лучше в отдельном кабинете. Важна обстановка кабинета: врач и его собеседник должны располагаться на стульях или креслах одинаковой высоты, не друг против друга, а лучше под углом 45 градусов, свет недолжен слепить глаза собеседнику. Врач, проводящий сложную для него беседу, прежде всего сам должен чувствовать себя комфортно. Не назначайте беседу, если Вы голодны, больны или чем-то раздражены. Назначенную беседу в таких случаях лучше перенести на другое время. Беседуя, примите спокойную позу, напоминающую рекомендуемую для аутотренинга: ноги не скрещены, руки разведены, ничего не теребят, спокойно лежат на столе. Следует учесть правило старых психиатров: не записывать за больным в его присутствии.

Для установления психотерапевтического контакта предоставьте собеседнику возможность свободно высказаться. Слушая его речь, не только вникайте в ее содержание, но и наблюдайте за собеседником - за его мимикой, модуляцией голоса, по которым можно судить, что из того, о чем он говорит, наиболее для него значимо. Если Вы не поняли, что Ваш собеседник имел в виду, немедленно уточняйте, так ли Вы это поняли. Ваше внимательное вдумчивое слушание покажет собеседнику, что Вы работаете, стараетесь помочь ему, и это снизит эмоциональный накал беседы. Только после того, как пациент высказался, обсуждены и по возможности решены текущие вопросы, связанные с лечением ребенка, можно задавать родителю вопросы о его собственном самочувствии, объяснить ему, как важны для ребенка нормализация настроения и состояния родителей.

Для более подробного психосоциального анамнеза можно предложить родителям (каждому в отдельности) анкету, разработанную И.К.Шацем (1991), которая помогает выяснить реакции родителей на болезнь ребенка, проявления отношения к болезни самого ребенка в его собственном поведении.

Анкетирование может проводиться и педиатрами, и психологами, и психотерапевтами, но обсуждение его результатов и разработка психотерапевтических подходов к семье больного ребенка должны осуществляться всеми специалистами совместно.

Одной из важнейших задач педиатра должно быть установление контакта с семьей больного несмотря на все трудности, связанные с характерами или психическими нарушениями его родителей. Без адекватного взаимодействия с ними невозможно не только нормализовать психическое состояние ребенка, но и быть уверенным в выполнении назначений, эффективности лечения основного заболевания.

Медработник должен помочь членам семьи не закрывать глаза на болезнь, а объяснить роль каждого в сложившейся ситуации, ответить на все интересующие вопросы. Необходимо убедить семью быть более терпимым к больному.

Обеспечение помощи семье, где есть больной человек, необходимо начинать именно с установления доверительных отношений и эмпатии, то есть оказывать эмоциональную поддержку.

Эмоциональная поддержка для пациента - это принятие его родственниками, сослуживцами, медицинским персоналом, пациентами, признание его личностной, человеческой ценности и значимости не зависимо от того, какими качествами он обладает, болен он, или здоров; пациент принимается таким, каков он есть, несмотря на то, что он может отличаться от других.

Так же необходимо помочь пациенту и его близким поверить в положительный исход.

В работе с семьей нужно учитывать влияние больного члена семьи на всю семью, а также меру воздействия семейного окружения на больного. При заболевании одного члена семьи, медработник, работающий с этой семьей, обязан следить за состоянием здоровья и жизнедеятельностью всей семьи. Он наблюдает, как семья влияет на проявления заболевания. Это один из главных принципов семейной медицины: заболевание рассматривается не само по себе, а в связи с функцией всей семьи.

Необходимо всегда интересоваться отношением к больному других членов семьи, близкими родственниками больного, их занятиями, работой, учебой, даже при их отсутствии во время визита.

Больной человек, оставаясь наедине со своими проблемами, чувствует себя совершенно отъединенным. Надо дать понять пациенту, что он не одинок в своем горе. Необходимо дать совет близким, как можно больше уделять больному внимания и заботы. Помочь больному психологически преодолеть свой недуг можно также, предложив ему увлекательное занятие.

Семья - служит основным, а иногда и единственным источником социальной поддержки пациента.

Выявлена зависимость соблюдения пациентами медицинских рекомендаций от их семейных обстоятельств - пациенты, имеющие семью, лучше соблюдают режим, вовремя принимают лекарства.

Говоря о негативных влияниях семьи , можно отметить то, что иногда в семье выгодно как можно дольше оставлять пациента в роли "больного", т.е. в такой ситуации семья действует в своих интересах, а не в интересах больного.

Для решения представленных проблем, необходимо наладить адекватное и грамотно построенное взаимодействие медицинских служб с пациентом и его семьей.

Взаимодействие медицинских служб с пациентом и его семьей:

"Переходные зоны" - специальные отделения, где пациент перед выпиской мог бы провести некоторое время с одним из членов семьи, который обучается особенностям ухода за своим больным родственником, и пройти курс реабилитации.

Медработник должен:

· уметь контролировать и правильно выражать свои собственные эмоции;

· не конфликтовать с пациентом и его семьей даже в тех случаях, когда заведомо правильная информация или предложение исходит именно от медика;

· регулярно посещать занятия, тренинги и консультаций психолога.

Стационарное учреждение выдвигает на первый план главный аспект отношений врача и медицинской сестры – взаимозависимость. Ни один из них не может работать независимо от другого.

10180 0

Особое место вопросы деонтологии занимают в онкологической практике.

Это связано с тем, что при раке самоизлечения практически не бывает и выздоровление больного всецело зависит от компетенции врача; страх населения особенно велик перед злокачественными опухолями, пока достаточно широко распространено мнение о бесперспективности лечения.

Актуальность деонтологических вопросов в онкологии обусловлена и тем, что в большинстве случаев даже при начальных стадиях заболевания врач не может быть уверен в полном излечении пациента.

В настоящее время не вызывает сомнения факт влияния психологического стресса и особенностей психики людей на возникновение и развитие рака. Нередко люди, у которых в дальнейшей жизни возникает рак, кажутся социально приспособленными к жизни: старательными, дисциплинированными, уравновешенными, рассудительными, поддерживающими гармоничное отношение к окружающему миру и контролирующие свои чувства.

Вместе с тем, для того чтобы быть безупречным и соответствовать требованиям окружающих, они не следят за своим здоровьем и даже вредят ему, не умея расслабляться и выражать свои чувства и требования. Особенные трудности возникают у них в выражении эмоций гнева, злости, раздражения и обиды. Однако за таким поведением кроется хронический эмоциональный дистресс. Многие больные за год-два до обнаружения заболевания чувствуют опустошенность и бессилие.

Очевидно, что онкологическое заболевание служит мощнейшим стрессом для самого пациента и его семьи, следствием которого является (психическая травма, не всегда связанная с физическим самочувствием заболевшего. Онкологический больной оказывается в чрезвычайно сложной жизненной ситуации: лечение требует мобилизации физических и душевных сил, в то время как болезнь, лечение и связанные с ними переживания приводят к значительным психологическим, физическим и метаболическим изменениям, которые истощают организм пациента.

Известно, что изменения в психике онкологических пациентов характеризуются этапными проявлениями в виде шока, отрицания, агрессии, депрессии и примирения. Время прохождения этих стадий индивидуально (месяцы, годы). Более того, перечисленные стадии не всегда следуют в описанном порядке, могут существовать и одновременно.

Поэтому любой врач при работе с онкологическим больным должен развивать в себе интуицию и навыки общения, умение слушать, правильно оценивать настроение больного, его психологические особенности и общее состояние. Умение учитывать ту или иную стадию психических реакций пациента позволяет соответственно отвечать на вопросы о настоящем его состоянии, диагнозе и прогнозе заболевания и создавать при этом состояние психологического комфорта и уверенности в получении адекватной помощи, что является своего рода психотерапией.

В любом случае человек не должен чувствовать себя обреченным. Также чрезвычайно важно проводить и обследование больного с учетом вышеприведенных фаз его психического состояния.

Психологический подход к больному

В онкологической клинике находятся, в основном, больные с тяжелым недугом Работая с ними и отдавая должное методам диагностики и лечения, онколог не вправе забывать гуманную сущность врачебной профессии. Каждое слово, жест, мимика врача имеет очень большое значение. При этом, высказанное в присутствии пациента сомнение, неуверенность интонации, растерянность могут нанести ущерб его взаимоотношениям с лечащим врачом.

Задача врача - успокоить пациента и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушить веру в излечимость заболевания. Умение добиться нужного контакта с больным требует определенного опыта, но часто зависит и от личностных качеств врача.

Онкологические больные испытывают сильный эмоциональный стресс, связанный с подозрением на возможность наличия злокачественного новообразования, необходимостью длительного обследования, пребыванием в стационаре, оперативным вмешательством и ожиданием результата гистологического исследования, проведением лучевой и/ипи химиотерапии. Задача врача состоит в том, чтобы при общении с пациентом уменьшить или нейтрализовать стрессорную реакцию.

Психологическая помощь онкологическому больному, включая психотерапию, оказываемая во время лечения в стационаре и после выписки из него, способствует лучшему приспособлению к болезни и преодолению последствий, вызванных лечением.

Информация больного о диагнозе

Объясняется это следующим. Фамилии больных, которые в прошлом лечились и сейчас здоровы, никто не знает. Эти люди в силу сформировавшихся у нас в стране социальных традиций отношения к раку не только не афишируют перенесенное ими заболевание, но стараются сами забыть об этом. С другой стороны, о выздоровевших от рака больных врачи не вправе упоминать.

Больные же, которые умерли от рака, известны всем, потому что длительное время они находились в тяжелом состоянии, часто приезжала «скорая помощь» и об их страданиях знали семья, соседи, знакомые. Отсюда и проистекает убежденность в неизлечимости рака.

Все вышеизложенное остро ставит вопрос об информированности больного о своем диагнозе и к ответу на него следует подходить индивидуально. В каждом конкретном случае врач выбирает оптимальную линию поведения.

Это определяется характером и стадией заболевания, психологическими особенностями больного, его возрастом, профессией, отношением к предлагаемым методам исследования и печения, социальным окружением и социокультурными особенностями пациента, страны и сложившимися в ней нормами, традициями, установками лечебного учреждения, а также уровнем профессиональных знаний врача.

Особенно бывает сложной тактика лечащего врача в случаях неоперабельной злокачественной опухоли с неблагоприятным исходом.

Онкология оказывается той жесткой областью, где от адекватности принятия решения врачом об уровне информированности больного о диагнозе во многом зависит его судьба.

В большинстве случаев пациенту не сообщают о наличии у него злокачественной опухоли, так как это всегда вызывает большую психологическую травму В тоже время информация о диагнозе и прогнозе заболевания должна быть дана больному в понятной для него и не вызывающей особой тревоги форме.

Например, при беседе врача с больным раком желудка, на вопрос о диагнозе, можно сказать о наличии у него язвы или полипа желудка с пролиферативными изменениями клеток, о какой-либо разновидности опухоли желудка или предопухолевом заболевании. Предложенная информация больному, его родственникам, касается ли она обследования, диагноза, способа лечения, прогноза, должна быть продуманной и осторожной.

Например, до морфологической верификации диагноза нецелесообразно с определенностью говорить о характере заболевания. Исключение может быть сделано лишь при недооценке больным серьезности положения и отказе от обследования и печения.

В случае отказа больного от радикального лечения рака с хорошим прогнозом обычно ведется разговор о возможном озпокачествлении процесса. Конечно, если пациент хочет знать реальную ситуацию, то в этом случае должен соблюдаться принцип правды.

Во взаимоотношениях врача и больного большую роль играет ориентировка больного на определенную перспективу. Следует индивидуально относиться к вопросу о характере его заболевания и перспективах выздоровления.

Едва ли правильно считать, что больному всегда надо говорить всю правду, даже в случае полной безнадежности его состояния. Ведь в этом случае больной превращался бы в человека с вынесенным смертным приговором, ждущим неизбежного конца. В такой ситуации возможны даже случаи суицида.

Другое дело, когда речь идет о больном, спасение которого возможно, но он, не зная сущности своего положения, может отказаться от необходимой операции, предпочитая неоправданные попытки лечения другими средствами. Здесь надо, чтобы больной знал правду и сознательно участвовал в борьбе за свою жизнь.

Важно понимать и другое: когда больной иногда настойчиво требует на словах узнать «всю правду!», он, по сути дела, желает от нее уклониться. При этом больной ищет не правду, а надежду, поскольку в таком состоянии у него возникают серьезные изменения личности и начинают действовать особые механизмы психологической защиты. Поэтому большинство больных ждут от врача опровержения диагноза злокачественного новообразования и всегда надеются на благоприятный исход болезни.

Необходимость сокрытия диагноза у онкологических больных не является обманом. Это элемент терапии, позиции больных в борьбе с недугом и, кроме того, акт, укрепляющий гуманность.

Очевидно, что при таком подходе в руки больного не должна попадать медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественной опухоли. В присутствии пациента при анализе рентгенограмм и результатов специальных исследований должна соблюдаться осторожность в комментариях по поводу выявленных изменений.

В документах (справках, выписках из историй болезни), которые выдают на руки больному раком при выписке из стационара или при направлении на обследование и лечение, обычно указывается диагноз «органическое заболевание» желудка, кожи, молочной железы и т.д.

Этими же терминами пользуются при осмотре больных со студентами и на обходах, избегая таких слов, как «рак», «саркома», «метастаз», «канцер», «запущенная форма заболевания», «III и IV стадии заболевания», «неоперабельность» и др.

При сборе анамнеза, уточнении наследственной предрасположенности вопросу «были ли злокачественные опухоли у ближайших родственников?» лучше предпочесть вариант «чем болели или от какого заболевания умерли родители, другие родственники?».

Но надо слушать и больного - он хозяин своего здоровья. Уважение прав больного человека на собственную жизнь, здоровье, болезнь, лечение и т.д. должно неукоснительно соблюдаться. Нельзя, к примеру, произвести калечащую операцию не поставив в известность больного о том заболевании, которое к этому привело.

Любые умалчивания, недосказанности, намеки, уходы в сторону и шептания с родственниками, демонстративное прятание медицинской документации или ее заклеивание при выдаче на руки и т.д. вызывает подозрительность и настороженность. Все это намного хуже, чем дозированная правдивая информация. Более того, знание правды о себе является безусловным правом человека.

Многие онкологи во взаимоотношениях с больными придерживаются тактики, ориентированной на правду. Это связано с правовыми аспектами данной проблемы (человек должен быть правильно ориентирован в состоянии своего здоровья и имеет право на самостоятельный выбор метода лечения).

Однако какой бы точки зрения не придерживался врач, главным является его стремление поддерживать в больном надежду на выздоровление, насколько это возможно. На Западе понятие «деонтология» тоже известно, но данный прием там используется не в качестве защиты больных от дурных вестей, а как раз в святом соблюдении их прав на полноту информации.

Сообщение истинного диагноза - задача только очень опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных уметь следить за их реакцией и находить такие выражения, которые несут за собой минимальную эмоциональную нагрузку и не ранят пациента. При этом недопустима необдуманная поспешность и чрезмерная откровенность.

Сказано: «Избавь меня от врача, который, стоя у меня в ногах, вдруг заявит: «Хотите знать правду?» - и, конечно же, я отвечу: «Да, хочу». Поделившись со мной этой правдой, он свалит всю ее тяжесть на мои уже и без того ослабевшие плечи и уйдет с легким сердцем, оставляя меня молча страдать бессонными ночами. Неужели нельзя было пройти через это вместе со мной, моим шагом, не спеша?» (П. Дарнфорд, 2003).

Если решено сообщить больному определенные сведения о его состоянии, то все члены коллектива информируются о том, что именно известно больному и в какой форме следует с ним разговаривать.

Противоречие в информации, получаемой от разных врачей, несогласованные действия наводят больного на мысль, что от него скрывают правду. Таким образом, вместо успокоения больной получает психическую травму. Во избежание таких ситуаций все разговоры с самим больном и его близкими родственниками обычно проводит лечащий врач.

Подчеркнем еще раз: главным в правдивом диагнозе является стремление врача поддержать в больном надежду. Для осуществления этой задачи полезна беседа на тему прогноза болезни. Врач обрисовывает перспективу излечения, исходя из результатов научных исследований или основываясь на примерах благополучных исходов такого же заболевания у конкретных, хорошо известных больному людей.

Диагноз можно сообщить только тогда, когда больной к этому подготовлен, когда существует реальная возможность его исцеления или существенного продления жизни.

К сожалению, иногда врачу приходится защищать больного перед родственниками, неадекватно реагирующими на информацию о состоянии здоровья их близкого. Так, иногда «боясь заразиться», они изолируют своих близких, больных раком, и избегают общения с ними.

Резюмируя изложенное по обсуждаемой деонтологической проблеме, необходимо отметить, что по существующим современным медицинским положениям от больного стараются не скрывать истинного диагноза, если они могут трезво и мужественно подойти к его восприятию.

Профилактические осмотры

Бывает достаточно сложно убедить пациента после профосмотра в целесообразности полного клинического обследования в условиях онкологического учреждения, и только бережный подход, внимательное отношение могут снизить чувство страха, уменьшить тревогу, создать благоприятные условия для обследования и последующего лечения.

Здесь уместно будет упомянуть о возможности другой крайности - о больных канцерофобией. Канцерофобия - навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении о наличии злокачественной опухоли. Во многом этому способствует и неинформированность о диагнозе.

Встречается у лиц, родственники или знакомые которых страдали злокачественными новообразованиями, а также при наличии у больного патологических ощущений или объективных симптомов, сходных с признаками злокачественных новообразований.

Такие пациенты, как правило, подавлены, недоверчивы, утверждение врача об отсутствии рака расценивают как признак недостаточной врачебной компетенции или как результат невнимательного отношения.

Однако диагноз «канцерофобия» может быть выставлен только после всестороннего обследования, так как жалобы больного иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью.

Поликлиника

Больных, подлежащих специальной терапии, психологически готовят к мысли о возможности операции или лучевого лечения, не говоря, однако, об этом, как о бесспорном факте, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии печение в специализированном учреждении может быть отвергнуто.

Уже одно сообщение о направлении в онкологическое учреждение угнетающе действует на психику больного, а предстоящее обследование в кабинете онколога, разнообразные диагностические процедуры, биопсия и др. еще больше волнуют своей непредсказуемостью.

Тяжелобольных, заведомо не подлежащих специальному противоопухолевому лечению, на консультацию не направляют (не должно быть: «обращайтесь туда, где оперировали или лечили»).

Пациент воспринимает необходимость такой консультации как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в специализированном учреждении - как признак неизлечимости заболевания. Врачам, наблюдающим такого больного, необходимо иметь гражданское мужество, чтобы отдать ему последний долг.

Собираясь на прием к врачу, больной тщательно продумывает свой разговор с ним, старается не забыть все, что с его точки зрения является важным. Если врач в процессе исследования окажется невнимательным, будет отвлекаться посторонними делами, то у обследуемого останется чувство неудовлетворенности от встречи с ним.

Каждый пациент хочет, чтобы время, отведенное для его приема, было полностью сконцентрировано на нем. Иногда сама обстановка в кабинете врача не благоприятствует контакту с больным.

В кабинет без стука входят сотрудники, не обращая внимания на занятость врача, куда-то срочно его вызывают. Исследование может прерываться. Как тут не вспомнить слова Горация: «В присутствии больного да умолкнут разговоры, и исчезнет смех, так как над всеми господствует болезнь!».

В кабинете должны быть созданы комфортные условия для проведения исследований. Больной во время проводимого исследования не должен быть виден лицам, входящим в кабинет. Поэтому следует предусмотреть ширму, закрывающую место для раздевания и кушетку, на которой проводится обследование. Зачастую родственники больного хотят присутствовать во время диагностического процесса. Не надо им в этом отказывать.

Присутствие близких помогает пациенту расслабиться, родственники могут помочь уложить его и повернуть во время исследования, сообщить дополнительную информацию.

Подход к больному в поликлинике должен быть строго индивидуальным, так как, направленный в онкологическое учреждение, он очень осторожен и с волнением ожидает «приговор» врача, т.е. подтверждение или отклонение направляющего диагноза. В этой ситуации первый контакт с врачом для пациентов имеет яркую эмоциональную окраску.

Больные надеются, что их страхи напрасны, а заболевание может быть излечено обычными медикаментозными средствами. При обследовании в поликлинике врач старается помочь больному преодолеть эмоциональное напряжение.

В этом плане важным психологическим моментом является профессионально построенная беседа врача с больным. Теплое человеческое слово может оказаться очень эффективным в плане сохранения его психики. Грубыми нарушениями правил деонтологии являются невнимание к рассказу больного о своем заболевании, поспешность при обследовании.

Здесь и в последующем неуместны упреки в позднем обращении к врачам («А где вы были раньше?» и т.д.). Время не вернешь, нужно лечить то, что имеешь. А психологически «добивать» больного жестоко.

Иногда врач поликлиники уже на приеме позволяет себе единолично, когда обследование еще не закончено, составлять план предстоящего лечения и объявлять его больному, что является грубой деонтологической ошибкой. В частности, это относится к предложению операции.

Позже, после обследования в стационаре, могут быть выяснены дополнительные обстоятельства, исключающие возможность предложенной на приеме операции. Складывается сложная ситуация. Больной уже пережил и преодолел страх перед операцией, считает, что только после нее может наступить выздоровление. И вдруг в операции ему отказывают.

Появляются мысли о неизлечимости. Поскольку при лечении онкологических больных в большинстве случаев назначается комбинированное и комплексное лечение, план которого определяет консилиум, то и беседу с больным и его родственниками на эту тему обязан вести наиболее авторитетный врач данного консилиума.

Предлагать же операцию и обсуждать с больным и его родственниками возможные исходы и последствия ее должен только тот врач, который берет на себя личную ответственность за предстоящее лечение.

Стационар

Больные переживают, что находятся в онкологическом учреждении, остро реагируют на состояние и судьбу соседей по палате. Каждый пациент адаптируется к клинике по-разному, одни - быстро, другие - медленнее, но постепенно больной привыкает к врачам и медицинскому персоналу.

Большое значение в адаптации имеет общение с выздоравливающими больными. Однако хороший личный контакт врача с больным - залог благополучного фона для лечения.

Обстановка в стационаре (поликлинике) должна располагать к оптимизму. Большое значение имеет интерьер лечебного учреждения, он должен настраивать на максимальное внимание к работе. Это приятная для глаз окраска стен, удобная мебель, художественные репродукции на стенах, приятная классическая музыка в холлах.

Фотовитрины и популярную литературу о раке в лечебном учреждении следует рассматривать как нарушение деонтологических принципов, так как они усугубляют плохое настроение больных. Спокойная и благоприятная атмосфера в клинике, слаженный, четко работающий коллектив врачей, медицинских сестер и младшего медицинского персонала вселяет больному надежду и веру в выздоровление.

Принципиально должны быть отвергнуты шепотная речь и обстановка гнетущего молчания, которые не успокаивают, а настораживают больного.

Нельзя недооценивать внешний вид врача, медицинской сестры, их манеры, умение разговаривать, со вкусом одеваться и т.д. Это признаки, по которым больной составляет первое впечатление о медицинском работнике. Не способствуют укреплению авторитета врача такие вредные привычки, как курение и злоупотребление спиртными напитками.

Медицинский работник приобретает доверие больных, если он спокоен и уверен, но не высокомерен, если быстрота и решительность сочетаются в нем с человеческим участием и деликатностью.

Свои особенности имеют клинические обходы в онкологических клиниках В палате беседуют с каждым больным, касаясь заболевания в допустимых в его присутствии пределах, не посвящая пациента в детали лечения, которые он может не понять или понять неверно.

Для каждого больного должны быть найдены слова для ободрения, поддержания надежды и хорошего настроения, беседовать необходимо спокойно, с ровным настроением, избегая торопливости, рассеянности, снисходительности или нетерпеливости при выслушивании жалоб.

Врачебный обход должен поддерживать в больном уверенность в благополучном исходе заболевания. Важно при этом фиксировать внимание больных на хотя бы незначительном улучшении их состояния. Детально состояние пациента обсуждается в ординаторской по окончании обхода. Разбор наиболее сложных клинических случаев проводится на консилиумах и конференциях.

Операционная

Большого такта, культуры и умения требует от онкохирурга пояснение показаний к таким радикальным операциям, как например, мастэктомия, экстирпация прямой кишки и пр. В результате беседы больной дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Доставлять больных в операционную необходимо после премедикации и в тот момент, когда для операции уже все приготовлено. Больной не должен видеть окровавленное белье и перевязочный материал. Все присутствующие в операционной должны соблюдать тишину и уважение к месту, где каждый день решается судьба людей.

Во время операции необходимо также беречь и психику оперирующих хирургов. Нельзя отвлекать их внимание и мешать работе разнообразными вопросами. Со стороны хирургов во время операции недопустимы проявления нервозности, раздражения, нетерпения, резкие движения, повышение голоса и грубость.

Услышанное больным неосторожно сказанное и непродуманное слово может стать для него источником ятрогенных заболеваний. Такая ситуация в случае, если оперативное вмешательство выполнялось под наркозом, возможна в период пробуждения, когда больной может слышать и помнить разговоры, ведущиеся в операционной или послеоперационной палате. Об этом в особенности необходимо помнить при операциях под местной анестезией.

В послеоперационном периоде врач предупреждает больного о возможных последствиях операции и акцентирует внимание на методах их коррекции. При всей тяжести состояния пациента его необходимо поддерживать морально. Если хирургическое вмешательство закончилось только ревизией из-за невозможности удаления опухопи, то все участники операции должны войти в соглашение о том, что и в какой форме в дальнейшем сказать больному, т.е. создать «деонтологическую легенду».

Об этом должны помнить и студенты при работе в клинике. Прежде чем ответить больному на вопрос о характере его заболевания и проводимом лечении, следует уточнить у преподавателя или лечащего врача версию, предложенную больному.

Средний медицинский персонал играет важную роль в создании хорошей атмосферы, как в поликлинике, так и в стационаре. Средний и младший медицинский персонал также информируется о том, в каких пределах можно вести разговоры с пациентом о его заболевании.

На вопрос больных о результатах операции или любых исследований медицинская сестра должна рекомендовать ему обратиться к врачу, но во всех случаях стараться ободрить больного и уверить его в возможности выздоровления.

Современная уточняющая диагностика позволяет выявить тонкие детали болезни, но. порой, заслоняет перед врачом больного как человека, как личность со всеми ее индивидуальными проявлениями. Как бывает досадно слышать от больного или его родственников о том, что его выписали после лечения, не поговорив с ним. Уходя из стационара с рядом невыясненных вопросов, больной ищет ответ на них у случайных и посторонних людей и тем самым часто может усугубить свое состояние.

Надо помнить, что у больных, излеченных от рака, нередко наблюдается повышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности; всякое нарушение самочувствия трактуется ими как возврат заболевания.

Врач обязан внимательно отнестись к предъявляемым жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости использовать инструментальные методы исследования, чтобы не пропустить рецидив заболевания или появление метастазов и успокоить больного. Большую помощь в этом отношении оказывает благоприятная обстановка в семье.

Как и в любых лечебных учреждениях, в онкологической клинике должен быть создан доброжелательный рабочий психологический климат, являющийся одним из факторов успеха в работе. Это особенно важно при разборе протоколов запущенности, проведении клинико-анатомических конференций, при консультациях больных, направляемых из других лечебных учреждений.

Недопустимо указывать больному на недостатки обследования и лечения на предыдущих этапах, тем самым создавая свой ложный авторитет. Это дополнительно травмирует пациентов, вызывает ненужные переживания, а порой способствует появлению жалоб.

Необходимо исходить из того, что врачи, наблюдавшие больного на предыдущих этапах, допустили неточности в обследовании и лечении несознательно, нецеленаправленно, а в силу других обстоятельств. Ронять авторитет своего коллеги перед больным недостойно ни врача, ни человека.

В то же время необходимо в корректной форме указать такому врачу на недостатки, допущенные в обследовании и лечении пациента. Авторитет, построенный на нарушении этических норм взаимоотношений с коллегами, временный, это рано или поздно становится достоянием других врачей, что создает нездоровую обстановку.

Говоря словами знаменитого арабского врача Исаака Эль Израили: «Никогда не отзывайся дурно о других врачах, ибо каждый имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославляют тебя дела твои, а не язык!».

Линия поведения врача различна в зависимости от стадии заболевания и возможности излечимости больного. Наиболее сложной оказывается позиция врача у постели больного с поздней стадией онкологического заболевания.

Обсуждая проблему «врач и онкологический больной в поздней стадии онкологического заболевания», выдающийся онколог Б.Е. Петерсон подчеркивал, что необходимо исходить из принципа «каждому онкологическому больному вне зависимости от прогноза необходимо индивидуальное максимальное лечение».

Иными словами - больного раком в любой стадии заболевания необходимо лечить всеми доступными методами. И только твердая уверенность в диагнозе поздней стадии заболевания и отчетливое ощущение врачом опасности необоснованного отказа от применения специальных методов лечения могут служить мотивом для прекращения противоопухолевой (но не симптоматической!) терапии. Таковы долг врача и требования гуманной морали.

Настаивать на печении каждого онкологического больного в поздней стадии заболевания необходимо потому, что известны случаи:

1) полного выздоровления при терапии распространенных форм ряда новообразований (лимфомы, хорионэпителиомы, семиномы и др.);
2) значительного продления жизни или ликвидации тяжелых симптомов заболевания при специальном паллиативном и/или симптоматическом лечении.

Позиции этого принципа укрепляют современные возможности диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Если запущенность процесса установлена после обследования и пробного лечения в стационаре, то пациенту сообщают о наличии какого-либо неонкологического заболевания, которое либо излечено, либо подлежит дальнейшему лечению по месту жительства. Как известно, ответственность за этих больных несут участковые терапевты при консупьтативной и методологической помощи онколога.

В случае выявления рецидива или метастаза после проведенного радикального лечения или первичновыявленного запущенного опухолевого процесса, деонтопогически оправданный вариант объяснений выбирает наблюдающий больного онколог.

Участковый врач и районный онколог должны знать, на какую версию ориентирован больной, и придерживаться ее. Часто у таких больных появляются кроме страха за свою судьбу, ощущение заброшенности, ненужности, отрешенности.

В этой ситуации важно помнить о единственно правильной лечебной установке в отношении таких пациентов: инкурабельных онкологических больных в принципе не существует. С того момента, когда все средства специального лечения использованы, эффекта нет, и перед больным с запущенной формой рака встает перспектива смерти, на смену радикальной приходит паллиативная медицина.

В ее основе лежит забота о субъективном состоянии пациента, уход за ним, возможность взять под контроль все симптомы его болезни и в первую очередь боли, физические или психические.

Принципы паллиативной медицины нацелены на поддержание качества жизни, При этом цель на излечение больного отсутствует, физиологические функции больного поддерживаются для создания приемлемого качества его жизни.

Можно существенно улучшить общее состояние пациента, используя элементарные приемы психотерапии, регулируя питание и физиологические отправления, назначать адекватную симптоматическую медикаментозную терапию, своевременно перевязывать, эвакуировать асцитическую и плевральную жидкость и т.д.

Психологический момент, что хотя бы в периодическом присутствии врача, медсестры, родных, боль и страдания переносятся легче, работает неукоснительно. Совершенно очевидно, что истинно гуманные отношения с больным как раз и требуют, чтобы не оставлять его одного, если медработник присутствует при рождении, то и конец жизни должен быть обеспечен присутствием его, ибо врач, медсестра, санитарка не просто работники медслужбы, но и друзья пациента, сострадающие ему в его страданиях,

При умелом поведении врача и родственников тяжелобольной способен верить в успех лечения. Примером этому может служить история болезни Н.И. Пирогова.

В канун празднования полувекового юбилея врачебной и научной деятельности выдающегося хирурга, Николай Иванович обнаружил у себя во рту язвочку, которая иногда саднила и тем давала о себе знать. «Не раковая ли это штука?» - иногда спрашивал жену Пирогов и тут же гнал от себя эту мысль. После юбилейных торжеств в Москве Пирогов показал ее профессору Н.В. Склифосовскому. Диагноз не вызывал сомнений: рак верхней челюсти.

На другой день собрался авторитетный врачебный консилиум, который принял решение об операции. Весть эта тяжело травмировала Пирогова. По настоянию жены и близких он уехал в Вену к знаменитому европейскому хирургу Теодору Бильроту. Осмотрев больного, Бильрот категорически отверг плохой диагноз и успокоил своего гениального пациента.

По свидетельству сопровождавшего Н.И. Пирогова в этой поездке доктора С.С. Шкляревского, «расположение духа Н.И. Пирогова в Вене резко и быстро изменилось: из убитого и дряхлого старика, каким он был во время дороги от Москвы до Вены, он опять сделался бодрым и свежим... Н.И. Пирогов и сопровождавшие его были полны счастья».

Это бодрое и хорошее настроение, вызванное категорическим заключением Бильрота о доброкачественной природе язвы, продержалось у Пирогова до самой смерти.
Ошибся ли Т.Бильрот в диагнозе? Из опубликованных эпистолярных материалов известно, что он знал об истинном характере заболевания.

Однако преклонный возраст больного и запущенность процесса не позволяли ему предлагать операцию. «Вряд ли он перенес бы операцию; но даже и при благоприятном исходе ее надо было бы опасаться очень скорого рецидива», - писал он доктору Выводцеву.

Бильрот использовал свой непререкаемый авторитет, чтобы внушить Пирогову надежду на благоприятный исход болезни и тем самым обеспечил ему душевное успокоение «...Мне хотелось отвлечь внимание больного от характера его болезни, поддержать в нем твердость духа и терпение... Я поступил так, как мне предписывали мой долг и многолетний опыт...», объяснял он свое поведение тому же адресату.

Родственники онкологического больного

Например, для матери видеть страдание и смерть своего ребенка много страшнее, чем самой пойти по этому пути. Понятие идентификации, отождествления человека со своей семьей и близкими приводит к тому, что родственник проходит все те же стадии психологического стресса, что и сам больной.

Поэтому динамика чувств близких к больному носит волнообразный характер. Поначалу родственники испытывают прилив любви и излишней заботы о больном, возможно проявление тревоги.

Охлажденные, отверженные или нейтральные отношения в семье нередко приходят на смену прессингу сверхзаботы, когда родственники истощают запас своих сил на примерную продолжительность жизни больного и немыслимая усталость и апатия ложатся в основу вышеуказанных явлений отвержения. Близость конца примиряет, в семье возникают партнерские отношения, где страдают и пациенты, и их родственники, и эти отношения становятся доминирующими.

Во взаимоотношениях врача и родственников больного важную роль играют, как психологические аспекты, так и имущественные, материальные и ряд других факторов, которые порой невозможно взвесить за один раз. При этом интересы больного должны выступать на первый план. Как бы не был занят лечащий врач, он должен найти время, чтобы побеседовать с родственниками пациента, особенно с далеко зашедшим процессом.

Ближайшие родственники должны быть правильно информированы об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживаться в разговоре с больным, а также о риске оперативных вмешательств и прогнозе. Но бывает и так, что родственники в точности передают больному содержание беседы с врачом.

Врач должен объяснить родственникам пациента, что следует избегать как чрезмерной опеки, так и упреков в мнительности. Положительное влияние оказывает разрешение со стороны близких выполнять больному определенные виды домашних работ, это убеждает его в реальности выздоровления.

В тоже время во взаимоотношениях с родственниками врач должен быть очень осторожным в выражениях и знать, кому можно сообщить диагноз. Истинный диагноз можно сообщать только самым близким родственникам. Всех остальных отсыпают к тому из родственников, который уже информирован о больном. Однако встречаются исключения из этого правила, особенно при разговоре с мужем или женой, а иногда и с детьми пациентов.

Например, ряд женщин, соглашаясь на овариэктомию, не хотят, чтобы муж был информирован об объеме и деталях операции, Также в сложном положении оказывается врач, когда о характере произведенной операции по поводу рака гениталий спрашивает муж больной. При этом задаются вопросы интимного характера: «удалили пи всю матку, удалены ли яичники, останется ли она женщиной и др.».

Необходимо помнить, что необдуманный, хотя и правдивый ответ может служить поводом для семейной трагедии. Вероятно, в таких ситуациях информация о вмешательстве лечащим врачом должна рассматриваться как врачебная тайна, а право сообщать мужу и родственникам о характере операции необходимо предоставить самой женщине.

В ряде случаев больные просят не говорить о тяжести своего состояния родственникам, стараясь уберечь от переживаний престарелых или больных членов семьи. Таким образом, вопрос о предоставлении сведений о характере заболевания и лечения решается только после тщательного анализа взаимоотношений больного с окружающими его людьми.

За исключением родственников и наиболее близких больному людей врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном. Оповещение знакомых и сослуживцев пациента обо всем, что касается диагноза и специфики лечения, нарушает закон о врачебной тайне.

В этом плане следует быть осторожным в отношении телефонных разговоров с родственниками, так как врачу неизвестно, кто находится на другом конце провода. В таких ситуациях предлагают личную встречу.

В случае если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль, близкие должны помочь убедить его в необходимости лечения. Обращается внимание родственников на создание доброжелательного щадящего микроклимата в семье.

Подчеркивается, что стрессовые ситуации, переживания, тяжелые психические травмы, даже через продолжительное время после лечения, могут способствовать появлению отдаленных метастазов или возникновению опухолей других локализаций.

Задачей родственников является внушение больному, излеченному от рака или страдающему запущенными формами злокачественной опухоли, надежды на благоприятный исход болезни, сохранение его психологический уравновешенности.

В беседе с врачом родственники очень часто задают вопросы о возможной продолжительности жизни больного (Сколько осталось жить больному?), особенно при наличии отдаленных метастазов. Конкретные сроки указывать нежелательно, такие «пророчества» по сути своей аморальны.

Во-первых, врач не может определить, когда именно, через неделю или через месяц, год умрет больной, а устанавливая сроки жизни пациента, он расписывается в своем бессилии. Во-вторых, «точный» ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача.

В третьих, врачи обязаны предпринимать все возможные меры для продления жизни, а не предсказывать день наступления смерти.

Вместе с ощущением постигшего горя у родственников появляется мысль о возможности распространения этой болезни на других членов семьи.

Довольно типичны вопросы: Не заразно ли заболевание? Можно ли общаться с бабушкой (дедушкой) внукам? Какие необходимо принимать меры, чтобы не заразился кто-либо из семьи? В связи с этим иногда в семье создают для больного неоправданные ограничения: выделяют отдельную посуду, белье, ограничивают до минимума контакты с ним.

Часто родственники обращаются к врачам с просьбой проверить, нет ли у них рака. Очевидно, что позиция врача при ответе на эти вопросы должна быть однозначной: рак не заразен и больной не должен быть изгоем в семье.

После операции обычно следует и такие вопросы: Подтвердился пи диагноз? Что сделали? Удалось ли убрать опухоль? Необходимо быть готовым и к тому, что если операция закончилась только лапаротомией, если выполнено паллиативное оперативное вмешательство, то отношение родственников к врачу иногда становится сдержанным, чувствуется осуждение, недружелюбие, как будто он виноват в том, что не удалось радикально удалить опухоль.

Это же порой касается и больных, которые поступают с запущенной формой рака, когда оперативное вмешательство невозможно, а предлагается консервативное лечение (лучевая-, химио-. гормонотерапия и т.д.).

При этом врач не меньше, а порой и больше, чем на радикальное лечение, потратил энергии и сил. Так и напрашивается вопрос: В чем же вина доктора? А какая душевная и нравственная травма наносится при этом врачу. Ведь он и сам переживает из-за того, что больной поступил в клинику с распространенным опухолевым процессом.

Онкологу в такой ситуации необходимо быть выше складывающихся обстоятельств и попытаться переориентировать родственников на оказание посильной помощи больному.

Работа онколога всегда сопряжена с переживаниями больного.

Честно пройденный рядом с пациентом путь познания, и не только медицинской стороны болезни, дает врачу большой опыт душевной работы. Но так же важно для врача обладать умением справляться с собственным стрессом, возникающим в процессе лечения больного, с тем, чтобы избежать «синдрома сгорания» и более эффективно реализовать себя в работе.

Невозможность эффективно помочь, а тем более смерть больного, даже в запущенной стадии, горе близких и родственников всегда оставляет след и на медицинских работниках.

Поэтому обязательно и бережное отношение к достоинству и авторитету врача. К сожалению, этот раздел деонтологии является наименее изученным и требует своего дальнейшего развития, в том числе и его юридического аспекта.

В подавляющем большинстве больные и их родственники преисполняются к врачу уважения не только за достигнутые успехи в лечении, но и за стремление реально помочь больному.

Однако, некоторые из них, полагающие, что врачи неправильно лечили и являются виновниками смерти близких, пишут жалобы, обращаются в прокуратуру, в редакции газет и т.д. Каждая такая жалоба влечет за собой создание комиссий, расследование.

Изучение специалистами медицинской документации больного (умершего), а затем доверительная и откровенная беседа с родственниками, написавшими жалобу, как правило, снимает возникшие вопросы.

Соблюдение правил деонтологии в значительной степени зависит не только от профессиональной подготовки врача, но и от его воспитания, уровня культуры, образованности, деликатности и внимания к человеку, а также понимания психологии больного.

Необходимы индивидуальный подход не только в применении методов лечения, но и в выборе деонтологических подходов к онкологическому больному. Полная самоотдача, оптимизм, вера в огромные возможности человеческого организма позволяют онкологу не пасовать перед трудностями и добиваться желаемого результата.

Эти качества любой медицинский работник должен развивать и совершенствовать всю жизнь, помня, что вершиной деонтологии врача-онколога является полное доверие к нему пациентов.

Врачебные ошибки

Морфологическая (гистологическая, цитологическая), эндоскопическая, рентгенологическая ошибка и т.д. может повлечь выбор неадекватного метода печения для конкретного больного. Например, применение только хирургического метода без лучевой или лекарственной терапии.

Субъективные ошибки, являющиеся результатом недобросовестного отношения врачей к своим профессиональным обязанностям, заслуживают самого строгого осуждения. Врач должен постоянно помнить о больном, по возможности предвидеть вредные последствия своих действий и предотвращать их.

Ведь, к сожалению, из-за своего невнимания, а то и невежества некоторые врачи нарушают первую, важнейшую заповедь Гиппократа: «Не навреди». Во всех таких случаях ответственность несет лечащий врач. Поэтому очень важен профессионализм врача-онколога, постоянное пополнение теоретических знаний и практических навыков.

Среди врачебных ошибок большую группу составляют связанные с хирургической практикой. Вопрос о врачебных ошибках, технических погрешностях в работе хирургов - не новый. Н.И. Пирогов писал, что каждый добросовестный человек должен уметь признавать и обнародовать свои ошибки, и тем самым предостеречь от них людей менее сведущих.

О себе же он говорил: «... с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил, хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу». Примеру Н.И. Пирогова последовали многие хирурги.

Предупреждение ошибок и технических погрешностей оперирующего хирурга - это реальный путь снижения летальности от послеоперационных осложнений. Поскольку, допущенные во время оперативного вмешательства и своевременно не устраненные, они заканчиваются для больных, иногда, трагически.

Такие случаи тяжело переживаются хирургом и сотрудниками, родными и близкими больного, а также привлекают пристальное внимание организаторов здравоохранения, общественности, а иногда и судебно-следственных органов. Недаром В.А. Оппель ошибки в хирургии назвал несчастьем. К сожалению, от них не застрахован никто.

Так, при операциях на внутренних органах это могут быть технические ошибки в результате потери ориентации в связи с резким нарушением топографо-анатомического соотношения, вследствие обширного спаечного или опухолевого процесса. При этом возможно повреждение соседних (окружающих) органов.

Иногда недостаточный радикализм оперативного вмешательства (швы накладываются не на здоровые ткани, а на инфильтрированные опухолевыми клетками) ведет к прорезыванию швов и недостаточности анастомоза или рецидиву опухоли.

К техническим ошибкам относится недостаточная ревизия органов (например, при операции по поводу рака желудка не диагностирована синхронная опухоль в толстой кишке или не выявлены отдаленные метастазы в печень и т.д.).

Возможны ошибки и в послеоперационном периоде. Имеются в виду ситуации, когда больной оперирован по поводу одного заболевания, а у него в раннем послеоперационном периоде возникла новая острая патология, которая не диагностируется и служит причиной порой смертельных осложнений.

«Различного рода ошибки и упущения в онкологии обычно проявляются не сразу, как. например, при острых хирургических и травматических заболеваниях, а лишь через некоторое время, иногда продолжительное, когда устранять их бывает очень трудно, а подчас и невозможно.

При этом биологическое свойство опухолей к прогрессированию и неверие людей в стойкое излечение рака в какой-то степени маскируют врачебную ошибку, а иногда, грубо говоря, «списывают» ее. Поэтому, врачу онкологу и священнику, связанному с этой проблемой, следует постоянно помнить об ответственности за судьбу каждого своего пациента перед Богом» [Священник С. Филимонов, 2001].

По мнению известного физика академика Ю.Б. Харитонова, список ошибок не менее важен, чем летопись достижений. Право на ошибку есть у каждого - важно не повторять их. Меньше всего ошибаются врачи, не очень прочно связавшие свою деятельность с призванием в медицине.

Такие врачи вряд ли переживают по поводу своих ошибок всерьез. Они склонны передоверять свои заключения более опытным коллегам или скрываться за спинами консультантов. Бывают случаи, когда ошибки в деятельности врача исключить нельзя, однако страшна не сама ошибка, сколько неумение извлечь из нее урок.

Познание больного имеет свои законы, свои правила. Врачевание можно определить как феномен, в котором знание, опыт, философия сливаются в особое качество, позволяющее адекватно осмысливать то, что происходит с больным человеком. Врач должен постоянно учиться, и в том числе на своих ошибках.

Ведь не даром на деонтологическом конгрессе [Париж, 1967] к клятве Гиппократа было сделано единственное дополнение: «Клянусь обучаться всю жизнь!». Необходимо постоянно совершенствовать свои знания. Очень помогает анализ литературы по заболеванию у конкретного больного.

Если пациент неясен, следует пригласить его на повторное исследование. Важно оценить себя (этого я не знаю и не умею, а это я знаю и умею лучше) и во имя интересов больного прибегать к помощи авторитетных коллег.

Полезно, а порой и необходимо совместное участие в диагностическом процессе и клиническом разборе больного клиницистов и врачей-диагностов. Такой подход позволяет свести к минимуму ошибки и способствует профессиональному росту всех специалистов и их творческому взаимопониманию.

Онкологические больные часто бывают сложными в постановке диагноза и выборе метода лечения. Ошибки диагностики могут быть связаны с невысокой квалификацией и недостаточным вниманием врача, отсутствием онкологической грамотности, недостаточной оснащенностью лечебного учреждения, а зачастую и действительной сложностью постановки диагноза.

Деонтология диктует необходимость анализа и широкого обсуждения в медицинских коллективах ошибок, допущенных при постановке диагноза и лечении больных, так как это способствует устранению подобного в будущем.

Об ошибках, допущенных в других учреждениях, направивших больного в онкологический диспансер, сообщают в эти учреждения.

В заключение следует подчеркнуть, что большие возможности, которыми располагают онкологи в лечении злокачественных новообразований, накладывают и большую ответственность. При этом врач должен неуклонно строго соблюдать высокие морально-этические принципы, диктуемые медицинской деонтологией и, безусловно, обладать профессионализмом и высокими нравственными нормами поведения.

Эвтаназия

Когда они получают категорический отказ, то иногда сами совершают самоубийство, чаще всего, накопив «нужную дозу лекарств». К числу подобных случаев можно отнести и больных, которые сознательно отказываются от еды, желая уйти из жизни поскорей, не обременяя себя лишними страданиями, а семью - заботами.

Этические проблемы достойной («качественной») смерти были и остаются актуальными. Под качеством смерти подразумеваются достойные жизни условия, которые предоставляются умирающему человеку, независимо от того, умирает ли он дома или в больнице.

В основу философии такого подхода положены следующие положения:

1) смерть - естественный процесс, который, как и рождение, нельзя ни ускорять, ни также и тормозить;
2) симптоматическое лечение часто позволяет осуществлять умелый контроль за симптомами и создает условия не для легкой смерти, но обеспечивает качественную жизнь до конца.

Человек не должен оставаться один на один с неотвратимо надвигающейся на него кончиной, он должен быть окружен заботой и пониманием. Задача врача поставить под полный контроль все тягостные проявления болезни и тем самым даже саму мысль о насильственном прекращении жизни сделать недопустимой.

Однако в настоящее время обсуждается и другая форма ухода из жизни больных. Речь идет о воле тяжело и неизлечимо больного человека добровольно покинуть жизнь в силу значительных трудностей дальнейшего существования при активном или опосредованном содействии в этом медицинского персонала - эвтаназии или «благой смерти».

Намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного с целью прекращения страданий в упрощенном понимании этого определения сводится к узаконенному убийству из милосердия.

Известно, что XX век назвали веком высоких технологий и информации. При этом психика человека не всегда справляется с осмыслением объективной реальности и нередко психологический кризис наталкивает на мысль о самоубийстве.

Зачастую причиной самоубийства выступает неадекватная оценка сложившейся ситуации Например, человек узнает, что у него неизлечимое заболевание, влекущее тяжкие физические страдания. По данным ВОЗ, ежегодно в мире около 400 тысяч человек погибают в добровольном порядке, попыток же суицида насчитывается около 7 миллионов.

Широкое распространение самоубийств порождает естественный вопрос: свободен ли человек в своем решении покончить с жизнью? Логическим продолжением этого вопроса, как правило, выступает дискуссия о допустимости эвтаназии.

Эвтаназия известна с глубокой древности, когда жизнь не расценивалась как абсолютная ценность, поэтому и расставание с ней не воспринималось как тяжкий грех. Так, в Спарте убивали младенцев, родившихся слабыми, больными.

Некоторые первобытные племена имели обычай убивать или оставлять одних стариков, ставших обузой для семейства. Античное общество не рассматривало самоубийство как преступление, покушающееся на основы общественного устройства, а античная философия строилась на принципе: смерть лучше, чем бесславие.

В последующем, с приходом христианства, осуждение самоубийства носит абсолютный характер и не допускает никаких исключений. Так, в 452 г Арльский собор признал, что самоубийство - результат дьявольской злобы. Что дано Богом, от того не может отказаться человек. Самоубийц не хоронили, согласно канонам православной церкви, на кладбище вместе со всеми, их запрещалось отпевать. Во времена Петра I неудавшихся самоубийц казнили.

В тоже время существует и другая точка зрения. Сама формулировка «Право человека на жизнь...», исходя из логики юридических и моральных законов, предполагает именно право на жизнь, а не обязанность жить.

Иными словами, жизнь, как нематериальное благо находится в полном ведении обладателя и он вправе единолично им распорядиться. Задача же государства состоит только в том, чтобы оградить человеческую жизнь от посягательств на ее других лиц. К сожалению, суть проблемы значительно сложнее, противоречивее своего словесного выражения.

В настоящее время под словом эвтаназия подразумевается всякое действие или. наоборот, бездействие, которое по своей сути или намерению приводит к смерти с целью устранения боли и страдания. То есть, в прямом значении эвтаназия - это преднамеренное убийство при помощи какого-либо безболезненного метода. На практике его совершает врач, вводя больному большую дозу сильнодействующего лекарства.

Проблема эвтаназии, будучи одновременно и медицинской, и этической, и юридической, остра, так как, с одной стороны, можно сочувственно отнестись к положению страдающего, а с другой - нельзя допустить свободного, по усмотрению только врача, манипулирования чужой жизнью и смертью.

Если исходить из права человека самостоятельно распоряжаться своей жизнью, вплоть до отказа от нее, то эвтаназия является просто одним из средств осуществления этого права При этом острым проблемным вопросом становится переложение акции по обрыванию жизни на другое лицо - врача. Деятельность любого медицинского работника направлена на облегчение страданий пациента, на борьбу за его здоровье и жизнь.

Однако ситуация, в которой задачи врача начинают противоречить друг другу, то есть когда сохранение жизни больного неминуемо порождает и усугубляет тяжелые страдания, становится для него неразрешимой нравственной проблемой.

Вопрос о необходимости применения эвтаназии остается открытым. Острая полемика между сторонниками и противниками эвтаназии ведется сейчас во всем мире. Создаются различные клубы, общества, фонды за и против убийства тяжелобольных.

Рассуждения сторонников эвтаназии таковы: человек имеет право выбора. Если он устал жить, то врачи могут «помочь» умереть безболезненно и это право должно быть внесено в законодательство. Возникающие движения в защиту эвтаназии ставят своей целью узаконить самоубийство с посторонней помощью.

Вместе с тем, чтобы реально оценить такое многозначное явление, как эвтаназия, и иметь возможность высказывать обоснованную позицию относительно целесообразности ее применения, необходимо подходить к данной проблеме как к совокупности положительных и отрицательных моментов, составляющих ее сущность.

Что касается отрицательных сторон, то эвтаназия предполагает принудительное возложение на врача фактически роли пособника самоубийства, что может противоречить его психологическим особенностям. Кроме того, фактор неизлечимости болезни, который и определяет такой радикальный выбор, как эвтаназия, весьма относителен в эпоху значительных открытий и достижений в области медицины.

Нельзя недооценивать и религиозный аспект данной проблемы, согласно которому эвтаназия расценивается как абсолютно неприемлемое, аморальное и кощунственное явление.

Тревожным фактом представляется также то, что процедура применения эвтаназии, требующая для своего осуществления только выраженное в определенной форме согласие пациента на уход из жизни, может облегчить совершение преступлений путем оказания физического или психологического давления на больного, подкупа медицинского персонала, злоупотребления должностным положением, мошенничества и т.д.

Однако существенны и позитивные моменты применения эвтаназии, к которым, в частности, можно отнести обеспечение с ее помощью неотъемлемого права человека на самостоятельное распоряжение своей жизнью, а также гуманность, позволяющую прекратить невыносимые мучения.

Кроме того, положительной оценки заслуживает уважение к воле человека, желающего своим уходом из жизни снять моральное и финансовое бремя с близких ему людей. Таким образом, проблема эвтаназии остается актуальной и нуждается в дальнейшем изучении.

В настоящее время только одна страна в мире - Голландия - имеет закон (принят в 2000 г.) об эвтаназии и самоубийстве при врачебном содействии. По этому закону оказание врачебного содействия при самоубийстве разрешено только при наличии следующих условий: при надлежащей медицинской помощи пациент должен испытывать нестерпимые боли (в том числе эмоциональные страдания); не должно быть альтернативного пути облегчения страданий пациента; наступление скорой смерти неизбежно; пациент должен отчетливо и обдуманно выразить свое желание уйти из жизни; два доктора изъявили согласие осуществить процедуру; родственники проинформированы, решение с ними согласовано.

В США самоубийство при врачебном содействии регулируется законодательством штатов. Так. в законодательстве штатов Северная Каролина, Юта и Вайоминг оно специально не преследуется и не наказывается.

В Калифорнии в 1977 г был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть», по которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявлением согласия на отключение реанимационной аппаратуры.

Однако до сих пор этим законом официально воспользоваться не удалось никому, так как одним из условий осуществления эвтаназии должно быть заключение психиатра о вменяемости пациента (Американская ассоциация психиатров запрещает своим членам участие в подобных процедурах), а другое обязательное условие состоит в том, что проводить эвтаназию должен врач.

Но это также невозможно, поскольку Американская медицинская ассоциация приняла решение о запрещении своим членам участвовать в эвтаназии, выдвинув лозунг: «Врачи не должны быть палачами». В других штатах эвтаназия признается уголовным преступлением.

Легализована эвтаназия для неизлечимо больных, которые ясно выразили свое желание уйти из жизни, в Колумбии. Пассивная эвтаназия путем «прекращения бесполезного поддержания жизни» не считается противозаконной в Швеции, Финляндии и Японии.

Однако основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление больного. Аналогичные просьбы от ближайших родственников пациента, находящегося в бессознательном состоянии, юридически недействительны.

Кроме того, человек, желающий совершить самоубийство при врачебном содействии, должен соответствовать ряду критериев: пациент испытывает нестерпимую боль; скорая смерть неизбежна; все возможные способы снять боль использованы.

Юристы относятся к убийству из «жалости» с большим недоверием, чем простые граждане, поскольку под это понятие можно подвести и много других мотивов, например, убийство родителей из-за наследства.

Причем сама процедура принятия решения об «облегчении страданий» далеко не всегда предполагает желание самого больного. Даже письменное согласие на «легкую смерть» не всегда имеет юридическую силу, поскольку может быть вырвано у человека в несознательном или даже сознательном состоянии.

В настоящее время позиция религии в отношении эвтаназии однозначна - это убийство тяжелобольных. Для православного же человека спорить со сторонниками эвтаназии - все равно, что спорить с бесами. Не только проведение эвтаназии, но и обсуждение вопроса о допустимости насильственной смерти - это грех.

Несколько иное отношение к эвтаназии у гражданского общества. Как показывают опросы простых граждан в различных странах об их отношении к эвтаназии , более половины населения выступает в поддержку легализации самоубийства при врачебном содействии.

В тоже время позиция врачей в этом вопросе, как правило, однозначна и заключается в отрицательном отношении к эвтаназии, поскольку задача врачей, всех медицинских работников до последнего бороться за жизнь больного, а не выступать в роли палачей. Более того, предупредить об опасности легализации эвтаназии - прямая обязанность врачей.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.