Лечение рецидива рака эндометрия за рубежом. Стадии рак эндометрия Симптомы рака матки

Прогноз выживаемости имеет свой, определенный статистическими данными и наблюдением за пациентами, прошедшими курс лечения. Следует помнить, что статистика строится на усредненных показателях, поэтому предположить точную перспективу событий в конкретном клиническом случае сложно. Прогноз и выживание зависят от многих факторов. В их числе:

• история болезни пациента;
• семейный анамнез;
• тип, стадия рака;
• особенности протекания онкологического процесса;
• выбранный врачом терапевтический курс;
• ответ организма на лечение и пр.

Лишь сопоставив всю эту информацию вместе, соотнеся ее с медицинской статистикой, врач может сформировать приближенный к реальности прогноз.

Прогностические факторы

Класс опухоли является основным фактором в построении оценки. Первая и вторая стадии имеют лучший прогноз при раке тела матки, чем третья и четвертая, так как существует возможность полного исцеления без риска возникновения рецидива в последующем. Важное значение придается процессу вторжения опухоли в структуру органа. На данных поражения конкретных слоев матки врачи могут с большей уверенностью прогнозировать терапевтический результат. Чем глубже патология поразила миометрий, тем хуже прогноз. Общепринятая классификация выражает степень вторжения как:

• отсутствующая — опухоль не вросла в миометрий;
• поверхностная — онкология затронула менее половины мышечного слоя;
• глубокая — опухоль преодолела половину и более миометрия.

Рак матки 1 степени прогноз имеет самый благоприятный. С распространением онкологического процесса за пределы органа ситуация ухудшается, особенно с поражением лимфатических узлов, шейки матки, других органов и структур организма. У рака эндометрия более благоприятная реакция на лечение, чем у саркомы, поэтому тип опухоли тоже важен. Некоторые из них априори имеют более благоприятный прогноз выживаемости. Например, эндометриоидная карцинома более податлива терапии, чем серозная аденокарцинома. Кроме того, стромальная саркома эндометрия имеет более благоприятный прогноз, чем маточная лейкомиосаркома.

Когда раковые клетки находятся в перитонеальной жидкости брюшной полости — это является признаком распространенности рака за пределы матки. Этот фактор тесно взаимосвязан с другими. Такое положение дел часто подтверждено глубоким поражением матки, распространенностью патологии на лимфатические узлы. Это означает, что рак агрессивный, и реакция опухоли обещает менее благоприятный исход событий. А вот наличие рецепторов прогестерона в раковых клетках говорит, напротив, о более удачном стечении обстоятельств, так как характеризует менее агрессивный рак, который имеет лучший ответ на гормональную терапию.

Вне зависимости от того, рассматривается прогноз на 2 стадии рака матки или при более продвинутом онкологическом процессе, лечащий врач в обязательном порядке учитывает возраст пациента. Молодые женщины имеют более благоприятный прогноз на выживаемость после курса терапии, чем женщины после менопаузы. Это верно даже несмотря на то, что диагноз рака матки молодым поставить сложнее из-за частого отсутствия симптомов на начальных стадиях. Тем не менее, у молодежи обнаруживается обычно более низкий класс опухоли, который еще не успел поразить миометрий. У пожилых пациенток часто более агрессивный класс онкологии с менее благоприятными прогнозами.

Немаловажный фактор оценки — вес пациента, так как из-за излишней тучности развивается целый комплекс дополнительных болезней и негативных проявлений. У полных людей чаще в анамнезе значится диабет, высокое кровяное давление. Все это значительно снижает результативность терапии и существенно сказывается на продолжительности жизни далеко не в лучшую сторону.

Статистика выживаемости — факты в цифрах

Статистика выживаемости при раке матки дает общие оценки, которые должны интерпретироваться с большой осторожностью. Поскольку данные основаны на опыте определенных групп женщин, они не могут с точностью 100% использоваться для конкретной пациентки при составлении прогноза на выживаемость. Лучше всего узнать у врача, каковы ваши перспективы и от чего они зависят. В этой статье мы приведем лишь общие данные для ознакомления. Учет статистики ведется по нескольким основаниям:

1. Чистая выживаемость — вероятность выживания с раком матки при отсутствии других причин смерти.
2. Наблюдаемая выживаемость — процент людей с определенным типом рака, которые живы конкретный период времени после момента постановки диагноза. В этой группе не берется в расчет, от чего конкретно в итоге умер человек — от рака или иной причины.
3. Выживаемость с учетом класса и стадии рака — выживание измеряется в зависимости от класса, типа опухоли, стадии рака матки. Чем раньше диагностируется и лечится заболевание, тем лучше прогноз при раке матки. При раннем выявлении болезни ситуацию часто помогает исправить хирургическое удаление новообразования.

Приведенные данные сформированы Национальным институтом рака Канады.

Табл. 1. Выживаемость при раке эндометрия матки.

Табл. 2. Выживаемость при карциносаркоме

Если рассматривать прогноз рака матки 4 стадии, то ситуация выглядит не лучшим образом. Тем не менее, современная медицина располагает инновационным оборудованием, новейшими лекарствами и формулами, квалифицированными врачами, которые помогают пациенткам с таким диагнозом прожить долго, не испытывая сильных болей.

Рецидив рака матки даже после успешного лечения возможен, большинство случаев возвращения болезни происходит в течение 2-х лет с момента прохождения терапевтических процедур. Но и в этих случаях проводится лечение, помогающее значительно улучшить качество жизни, продлив ее срок.

Согласно статистике, 5-летняя выживаемость при раке эндометрия (раке тела матки) в среднем составляет немногим более 60%. Самые благоприятные прогнозы (5-летняя выживаемость более 90%) имеют больные с высокодифференцированными опухолями, не имеющими глубокой инвазии миометрия, без (I стадия рака). На III и IV стадиях рака 5-летняя выживаемость составляет 32,1%, и 5,3% соответственно.

При запущенных формах заболевания даже в случае использования расширенных хирургических операций в комбинации с очень велика вероятность летального исхода от метастазов и рецидивов заболевания.

Большинство случаев рецидивирования при раке эндометрия приходится на первые 2 года после окончания терапии. С увеличением количества времени после операции вероятность развития рецидива резко снижается. Поздние рецидивы, возникающие спустя 5 лет и более, диагностируется достаточно редко (в 6% случаев).

Причины рецидивов и их локализация

Причиной развития рецидивов рака эндометрия может являться:

Неадекватность объема лечения (хирургического и лучевого воздействия) в зоне опухоли,
- наличие в организме отдаленных метастазов.

Наибольшей агрессивностью и склонностью к рецидивированию обладают железисто-плоскоклеточные формы рака эндометрия.

Согласно статистическим данным, до 70% всех рецидивов рака эндометрия локализуется в латеральных отделах связочного аппарата матки и лимфоузлах таза.

Симптомы рецидива рака эндометрия

Основными рецидива рака эндометрия являются серозно-кровянистые или слизистые выделения из влагалища разной интенсивности. Однако выделения могут быть скудны или вообще отсутствовать, поскольку после лучевой терапии ткани остались поврежденными. Некоторые пациентки отмечают болезненные ощущения в нижней части живота, в области поясницы, крестца. При дальнейшем развитии заболевания у многих больных отмечается отек нижней конечности, снижение массы тела.

Если ориентироваться на клинические признаки, то перспектива своевременного выявления рецидива рака эндометрия минимальна. Своевременное обнаружение возвращения онкологического процесса возможно только в процессе регулярного диспансерного обследования женщин, относящихся к группе риска.

При подозрении на онкологическую патологию показаны гистероцервикоскопия и гистологическое исследование соскобов. После установления диагноза осуществляется тщательное обследование пациентки – проводится физикальное, гинекологическое и лабораторное исследования, органов брюшной полости, цистоскопия, рентгенография грудной клетки, при необходимости – , экскреторная урография и пр.

Лечение и прогнозы

Лечебная тактика при рецидиве рака эндометрия разрабатывается для каждой пациентки индивидуально, с учетом причины возникновения рецидива и его локализации, биологических особенностей первичной опухоли, времени появления рецидивов и метастазов, клинических проявлений заболевания.

Самым радикальным методом лечения рецидивов рака эндометрия признается хирургический метод – расширенная пангистерэктомия. Если такая операция по каким-либо причинам невозможна, показана простая экстирпация матки с придатками. После оперативного вмешательства обычно назначается прогестинотерапия и с использованием мощных источников излучения. Согласно статистическим данным, при своевременном обнаружении местного рецидива комплексное лечение обеспечивает 5-летнюю выживаемость для 68% больных.

В отдельных случаях при обнаружении изолированных метастаз в области подвздошных лимфатических коллекторов может быть проведена операция по их удалению трансперитонеальным или экстраперитонеальным доступом. Имеются случаи успешного хирургического лечения одиночных отдаленных метастазов при рецидиве рака эндометрия в брыжейке тонкой кишки и в легких.

Обычно больные с отдаленными метастазами признаются неоперабельными, им назначается и симптоматическое лечение. В целом прогноз для больных с отдаленными метастазами при рецидиве рака эндометрия очень плохой – только 10-15% пациенток доживают до 1 года после их обнаружения.

Профилактика рисков возникновения рецидива

Определяющее влияние на результаты лечения рецидивов рака эндометрия имеет их своевременное выявление. Поэтому после завершения курса лечения первичного рака обязательным является регулярное диагностическое обследование больных (раз в полгода в первые 2 года, затем – раз в год), независимо от наличия у них симптомов и жалоб.

Для уменьшения рисков развития рецидивов важно также заботиться о защите от эрозий и других повреждений слизистой матки, от заражения половыми инфекциями. Больным, перенесшим операцию по удалению рака эндометрия, следует исключить чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжестей, курение и алкоголь.

Где можно осуществить лечение рецидива рака эндометрия?

На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака эндометрия. Это могут быть, например, такие клиники, как:

В Университетской клинике города Эссена в Германии лечение онкологических заболеваний является одним из главных направлений деятельности. Клиника использует самые современные методики терапии, применяя, например, такие высокотехнологичные методы лечения, как протонная стереотаксическая терапия.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Рак эндометрия (рак тела матки)

Что такое Рак эндометрия (рак тела матки)

Рак эндометрия , выстилающего тело матки, является самым распространенным видом рака женских половых органов, но занимает последнее место среди этих заболеваний в качестве причины смерти, поскольку выявляется обычно на ранней стадии, когда болезнь хорошо поддается лечению.

В последние десятилетия заболеваемость раком тела матки неуклонно возрастает, что, по-видимому, связано с увеличением продолжительности жизни женщин и их пребывания в периоде постменопаузы. Рак тела матки возникает в основном в постменопаузе, средний возраст пациенток составляет 60-62 года. В течение жизни раком эндометрия заболевает 2-3% женщин.

Что провоцирует Рак эндометрия (рак тела матки)

Рак эндометрия характерен для женщин пожилого возраста (обычно в периоде постменопаузы). Более 95% случаев рака этой локализации развиваются у женщин в возрасте старше 45 лет, а средний возраст пациенток составляет 63 года. В постменопаузальном возрасте риск возникновения рака эндометрия повышают такие факторы:
Раннее начало менструальной функции.
Позднее вступление в менопаузу.
Ожирение.
Наличие сахарного диабета и повышенного артериального давления.
Колоректальный рак у пациента или у близких родственников (отягощенная наследственность).
Рождение только одного ребенка или отсутствие детей.
Бесплодие, нерегулярные месячные или эндометриальная гиперплазия в анамнезе (истории жизни и заболевания).

В случае приема тамоксифена по поводу лечения рака молочной железы риск развития рака эндометрия повышается незначительно. Частота рака эндометрия у женщин, принимающих противозачаточные таблетки на 50% ниже по сравнению с представительницами женского пола, не принимающих такие препараты.

Риск развития рака эндометрия связан с концентрацией женских половых гормонов (эстрогенов) в организме, влияющих на эндометрий в течение всей жизни женщины. Эстрогены стимулируют деление клеток эндометрия. Риск развития рака эндометрия выше у женщин с длительно не прекращающейся менструальной функцией.

Современная постменопаузальная гормонотерапия содержит очень низкие дозы эстрогена и прогестерона (другого женского гормона, подавляющего формирование клеток). Поэтому новые гормональные препараты не повышают у женщин риск развития эндометриального рака. Тем не менее, пациенткам, принимающих заместительную гормонотерапию, следует регулярно проходить медицинское обследование. Препараты, содержащие только эстроген без прогестерона, повышают риск развития рака эндометрия.

Очень редко некоторые новообразования яичников продуцируют эстрогены, повышая вероятность возникновения у женщин рака матки.

Согласно результатам недавно проведенных исследований, диета с высоким содержанием жиров, могут повышать риск развития некоторых видов рака, в том числе и рака эндометрия. Подозревают, что высококалорийная пища с высоким содержанием жиров способствует развитию ожирения, являющимся одним из факторов риска возникновения рака эндометрия. Это связано с тем, что жировая ткань может быть источником женских половых гормонов. Избыточный вес также связан с раком молочной железы, поэтому такие пациентки относятся к группе повышенного риска развития и эндометриального рака.

Патогенез (что происходит?) во время Рака эндометрия (рака тела матки)

Существуют два патогенетических варианта рака тела матки - гормонозависимый и автономный.

Гормонозависимый рак матки встречается примерно в 70% наблюдений, в патогенезе этого рака играет роль длительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения может возникать в результате ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, при ожирении, сахарном диабете, при заместительной гормональной терапии и лечение рака молочной железы тамоксифеном и т. д. Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия. К факторам риска гормонозависимого рака тела матки относят бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонопродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лечении рака молочной железы.

Автономный вариант рака эндометрия встречается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза. Изменения иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов.

Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.

С 1971 г. используется Международная классификация рака эндометрия .
Стадия 0 - гистологические данные с подозрением на малигнизацию гиперпластического процесса эндометрия. Эти случаи не могут быть включены в клиническую классификацию.

Стадия I - опухоль ограничена телом матки; следует особо отметить: а) возраст и состояние больных; б) размеры полости матки (увеличение ее является плохим прогностическим признаком); в) гистологическую форму опухоли.

Для I стадии рака эндометрия рекомендовано также подразделение, основанное на объективном критерии - длине полости матки: на стадию 1а, если длина полости матки не превышает 8 см, и стадию 16 при длине полости матки более 8 см.
В I стадии рака эндометрия выделяют следующие гистологические группы:
1) высокодифференцированная аденокарцинома;
2) дифференцированная аденокарцинома с зонами солидного строения;
3) преобладание структуры солидного строения или полностью не дифференцированная карцинома.

Стадия II - опухоль распространяется на тело и шейку матки. Диагноз ставится на основании морфологического изучения материала биопсии путем раздельного выскабливания шеечного канала и полости матки.

Стадия III - распространение опухоли на параметральную клетчатку таза или метастазы во влагалище.

Стадия IV - распространение процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие метастазов.

Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988)
Стадия IA - опухоль ограничена эндометрием.
Стадия IB - инвазия менее чем на 1/2 толщины миометрия.
Стадия 1С - инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия.

Стадия IIA - опухоль захватывает только эндоцервикальные железы.
Стадия IIB - инвазия в строму шейки.

Стадия IIIA - распространение опухоли на серозную оболочку и (или) придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования.
Стадия IIIB - метастазы во влагалище.
Стадия IIIC - метастазы в тазовые и (или) парааортальные лимфатические узлы.

Стадия IVA - распространение опухоли на мочевой пузырь и (или) слизистую оболочку кишечника.
Стадия IVB - отдаленные метастазы, в том числе в брюшные и (или) паховые лимфатические узлы.

Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G.
G1 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5%.
G2 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6-50%.
G - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост более 50%.

Классификация рака эндометрия по системе TNM
Т - первичная опухоль.
Tis - преинвазивная карцинома.
T1 - карцинома, ограниченная телом матки.
Т1а - полость матки не увеличена.
Т1б - полость матки увеличена (по зонду более 8 см).
Т2 - переход на шейку матки.
ТЗ - переход на нижнюю треть влагалища и параметрий.
Т4 - переход на прямую кишку, мочевой пузырь или распространение опухоли за пределы малого таза.

N - региональные лимфатические узлы
Nx - не пальпируются.
Nx- - - не поражены.
Nx+ - поражены } при гистологическом исследовании.
N0 - не поражены
N1 - поражены } при лимфографии.
N2 - пальпируются увеличенные лимфатические узлы.

М - отдаленные метастазы
МО - не обнаружены.
Ml - обнаружены.

Пути распространения рака эндометрия
Вниз из полости матки в цервикальный канал. Может привести к стенозу шейки матки и пиометре через миометрий на серозную оболочку и брюшную полость.
Через просвет маточных труб к яичникам.
Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдаленных метастазов.
Лимфогенный путь.

Симптомы Рака эндометрия (рака тела матки)

Симптомы рака (эндометрия) тела матки в некоторой степени зависят от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. Однако в 75% случаев рак эндометрия возникает у женщин в постменопаузе и обусловливает кровяные выделения из половых путей, которые называют кровотечением в постменопаузе. Кровяные выделения могут быть скудными, мажущими или обильными. Кровяные выделения в постменопаузе беспокоят 90% больных раком эндометрия, в 8% при диагностированном раке клинические проявления отсутствуют. Помимо кровяных выделений, у больных могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального канала может формироваться пиометра. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях могут формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).

Диагностика Рака эндометрия (рака тела матки)

Женщинам в постменопаузе показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия - 1 раз в полгода.

При нарушении менструального цикла и ультразвуковых признаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз.

После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определения клинической стадии процесса и тактики ведения. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованиями производят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости экскреторную урографию, компьютерную томографию и т.д.

Лечение Рака эндометрия (рака тела матки)

Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением). Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогена и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий.

Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.

Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии . Рак стадии I, 1-й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения - хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.

Рак стадии IA или 1Б, 2-3-й степени гистопатологической дифференцировки . Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.

Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением . Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев. Хирургическое определение стадии. Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии. Выраженное поражение шейки матки. Поражение более половины миометрия. Вовлечение тазовых лимфатических узлов.

Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3-й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению.

Первый подход - радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Второй подход - наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии.

Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Такой подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, сопутствующее образованию внутрибрюшных спаек. Предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии.

Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, - пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.

Аденокарцинома, стадии III и IV - индивидуальный поход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.

Лечение рецидивов рака эндометрия зависит от распространенности и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать облучение, химиотерапию, гормональную терапию и экстирпацию матки, если она не проводилась ранее.

Прогноз при раке тела матки в основном зависит от морфологической стадии и в меньшей степени от возраста больной, гистологического типа опухоли, ее размеров, степени дифференцировки, перехода на шейку матки, глубины инвазии миометрия, опухолевых эмболов в лимфатических щелях, метастазов в яичники и лимфатические узлы, диссеминации по брюшине, содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, плоидности опухолевых клеток.

С увеличением возраста прогноз ухудшается, 5-летняя выживаемость при раке тела матки у больных до 50 лет составляет 91%, после 70 лет - 61%. С потерей дифференцировки опухоли ухудшается прогноз, 5-летняя безрецидивная выживаемость при высокодифференцированном раке составляет 92%, при умеренно дифференцированном - 86%, при низкодифференцированном - 64%. Метастазы в лимфатические узлы повышают риск прогрессирования рака тела матки в 6 раз. 5-летняя безрецидивная выживаемость при метастатическом поражении лимфатических узлов составляет 54%, а при отсутствии метастазов 90%. Прогноз значительно лучше при гормонозависимом патогенетическом варианте рака эндометрия, чем при автономном, 5-летняя выживаемость составляет 90 и 60% соответственно.

Профилактика Рака эндометрия (рака тела матки)

Методы первичной профилактики рака тела матки призваны устранить перечисленные факторы риска развития рака эндометрия и по сути направлены на устранение гиперэстрогении: снижение массы тела, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродуктивной функции, нормализацию менструальной функции, устранение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях и т.д.

Однако наиболее действенны меры вторичной профилактики, направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия: адекватное обследование и лечение, скрининговое обследование женщин 1 раз в год с использованием трансвагинальной эхографии, формирование групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная биопсия 1 раз в 6 мес).

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

Заболеваемость менингитом в России растет 07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

В 5% случаев рак матки возникает у женщин с наследственным неполипозным (синдром Линча), связанным с зародышевой мутацией генов репарации ДНК. Риск развития рака матки (обычно до наступления ) у подобных больных составляет 40%.

Симптомы

Наиболее распространенный симптом рака матки — ациклические маточные кровотечения — регистрируют у 90% женщин. Кровотечение в постменопаузе всегда указывает на патологические изменения. Самые частые причины маточных кровотечений в постменопаузе представлены ниже. У женщин в пременопаузе (особенно старше 35 лет) на злокачественный процесс в эндометрии могут указывать меноррагии или межменструальные кровотечения.

Этиология постменопаузальных кровотечений

• Экзогенный прием эстрогенов
• Эндометрит, вагинит, рак матки
  Полипы эндометрия или шейки матки, гиперплазия эндометрия
• Сочетание факторов (например, саркома тела матки, карункулы уретры, травма)

Клиническая картина

При объективном осмотре можно обнаружить ожирение, артериальную гипертензию и симптомы сахарного диабета. Признаки метастазирования, как правило, отсутствуют, но необходимо провести исследование грудной клетки, а для исключения асцита, гепатомегалии или пальпируемых опухолевых образований в брюшной полости — пальпацию и перкуссию живота.

При влагалищном обследовании наружные половые органы, влагалище и шейка матки не изменены. Тем не менее необходимы тщательная пальпация и осмотр. Развернутая или расширенная шейка матки может свидетельствовать о распространении патологического процесса с тела на шейку матки. Зависимо от стадии заболевания и присутствия других патологических изменений, в том числе аденомиоза и фиброза, матка может быть нормального размера или увеличенной. Для обнаружения метастазов или следует тщательно пропальпировать придатки матки. Гранулезоклеточная или эндометриоидная яичниковая опухоль может сочетаться с раком эндометрия.

Скрининг бессимптомных случаев

Скрининг населения на рак матки неосуществим, так как нет простого метода диагностики этого заболевания. Тем не менее скрининг может быть оправдан у женщин с высоким риском его развития (например, у пациенток с наследственным неполипозным колоректальным раком, поликистозом яичников, женщин с неизмененной маткой, получающих большие дозы эстрогена). Только у 50% больных раком матки при исследовании мазка по Папаниколау обнаруживают злокачественные клетки.

С 90-х гг. XX в. для исследования эндометрия начали применять трансвагинальное . Практически у всех женщин с гиперплазией или раком эндометрия отмечают утолщение последнего на 5 мм и более. формированию измененной ультразвуковой картины, что приводит к ложноположительным результатам.

Диагностика

Любой женщине с кровотечением в постменопаузе назначают трансвагинальное УЗИ. Если толщина эндометрия превышает 5 мм, требуется исследование ткани. Приборы для проведения биопсии эндометрия: кюретка Кеворкяна, виброаспиратор, промыватель Гравли и канюля Пиппеля. При их использовании точность исследования составляет 90%. Если при биопсии обнаруживают рак эндометрия, назначают лечение. При получении отрицательного результата биопсии или обнаружении гиперплазии эндометрия следует под общим наркозом провести гистероскопию с частичной дилатацией и выскабливание. Образцы ткани из эндометрия и эндоцервикса используют для исследования, позволяющего понять, распространяется ли опухоль на шейку матки.

У женщин в пременопаузе, имеющих факторы риска и страдающих ациклическими маточными кровотечениями, также проводят биопсию эндометрия. Невозможность выполнения других исследований или подозрительная ультразвуковая картина — показания к проведению гистероскопии, выскабливания матки. При обнаружении опухолевого очага в матке или влагалище биопсию следует выполнить немедленно.

В дополнение к полноценному объективному обследованию необходимо выполнение следующих лабораторных исследований: анализа крови, анализа мочи, определения активности печеночных ферментов, концентрации электролитов, мочевины, мочевой кислоты и креатинина в крови, а также коагулограммы. Проводят рентгенографию грудной клетки. КТ, МРТ брюшной полости выполняют при затрудненной , для обнаружения метастазов.

Патологические характеристики опухоли

В 75% случаев рак матки представлен эндометриоидными аденокарциномами. При обнаружении элементов плоскоклеточного эпителия опухоль называют аденокарциномой с плоскоклеточной дифференциацией. Железистый компонент таких опухолей разветвляется. Реже обнаруживают прозрачноклеточные опухоли, плоскоклеточные или серозные карциномы. Все они имеют более неблагоприятный прогноз.

Инвазивная аденокарцинома матки представлена пролиферативной железистой тканью с минимальным содержанием переходного эпителия. Стадия заболевания зависит от степени изменений архитектоники желез и выраженности ядерной атипии. Высокодифференцированные опухоли (1 степень) представлены тканью, похожей на нормальную. В среднедифференцированных опухолях (2 степень) железистые и сосочковые структуры перемешаны, присутствуют солидные участки. В низкодифференцированных опухолях (3 степень) железистые структуры становятся твердыми (солидными) и присутствует небольшое количество желез эндометрия.

Пути метастазирования

Пути распространения рака матки:

• — прямое распространение;
• — расщепление клеток, впоследствии проникающих в живот через фаллопиевы трубы;
• — лимфогенная диссеминация;
• — гематогенная диссеминация.

Наиболее частый путь метастазирования — прямое (контактное) распространение на смежные структуры. Опухоль может проникать в миометрий, пенетрировать серозную оболочку, спускаться на шейку матки. В редких случаях она может поражать влагалище, прямую кишку, мочевой пузырь.

Отдельные клетки могут проникать в фаллопиевы трубы, яичники, висцеральную или париетальную брюшину или сальник.

Лимфогенный путь распространения сопровождается глубоким проникновением опухоли в миометрий. Метастазы появляются сначала в тазовых лимфоузлах, потом в парааортальных, хотя могут возникать там одновременно. На 1 стадии рака матки частота вовлечения тазовых лимфоузлов — 12%, а парааортальных -8%. Лимфогенный путь распространения — причина возникновения рецидивов опухоли во влагалище.

Гематогенная диссеминация менее характерна, но может приводить к метастазированию в паренхиму органов, особенно легких и/или печени.

Стадии заболевания

Международная ассоциация акушеров-гинекологов в 1988 г. изменила клиническую классификацию рака эндометрия на хирургическую. В ней отражены патологические изменения по степени распространенности.

Лечение

Хирургическое лечение рака матки

Если нет медицинских противопоказаний к , всем пациентам проводят диагностическую с тотальной гистерэктомией и билатеральной сальпингоофорэктомией. В ходе операции для цитологического исследования забирают смывы перитонеальной жидкости. Даже если опухоль ограничена телом матки, у 15% пациентов цитологическое исследование дает положительный результат. Необходимо открыть и исследовать забрюшинное пространство, также удалить все увеличенные тазовые или парааортальные лимфоузлы. У пациентов высокого риска с серозными, прозрачноклеточными, опухолями 3 стадии с инвазией в миометрий не меньше чем наполовину или распространяющимися на шейку матки, следует проводить плановое хирургическое лечение с лимфаденэктомией, по крайней мере, тазовых лимфоузлов. Широко применяют хирургическую лапароскопию, включающую влагалищную гистерэктомию и билатеральную сальпингоофорэктомию с лимфаденэктомией или без нее (особенно у пациентов с ожирением или 1-2 стадией рака матки).

С созданием алгоритма хирургического лечения адъювантную лучевую терапию у пациентов с раком эндометрия стали применять реже. Существуют следующие рекомендации по ведению больных.

• Больных с 1-2 стадией карциномы эндометрия, ограниченной его внутренней половиной, можно вести без адъювантной терапии (например, стадия 1а или 1b, степень 1 или 2).
• Больным с высоким риском карцином без вовлечения тазовых лимфоузлов (т.е. любая стадия Iс, степень 3, прозрачноклеточные опухоли, серозный рак, рак матки стадии 2) проводятбрахиотерапию свода (без внешнего облучения тазовой области).
• Больным с одним вовлеченным тазовым лимфоузлом проводят внешнее облучение таза.
• Больным с множественным поражением тазовых лимфоузлов или доказанным поражением парааортальных узлов обширное облучение проводят таким образом, чтобы воздействовать на тазовые и парааортальные лимфоузлы.
• Больным с метастазами в придатки или сальник проводят химиотерапию карбоплатином или паклитакселом.

При невозможности хирургического лечения (по медицинским показаниям) можно использовать только лучевую терапию. Применяют сочетание внутриполостного и внешнего облучения. Пятилетняя выживаемость больных при этом на 20% меньше, чем у пациентов после гистерэктомии.

Гормональная терапия

Рак эндометрия у женщин младше 40 лет возникает редко. Как правило, его обнаруживают на ранних стадиях. Подобная категория больных обычно стремятся сохранить фертильность. Лечение высокими дозами медроксипрогестерона (по 200 мг ежедневно 2 раза в день) в течение 3-6 мес приводит к обратному развитию опухоли у двух третей пациенток, но часты рецидивы, поэтому необходим тщательный мониторинг.

Стадия 2

Если визуально шейка матки не изменена, а поражение диагностируют только при материала, полученного при выскабливании эндоцервикса (латентная 2 стадия заболевания), лечение может быть таким же, как на 1 стадии. Таким образом, выполняют тотальную гистерэктомию и билатеральную сальпингоофорэктомию (хирургическое лечение рака матки с последующей лучевой терапией).

Независимо от размеров шейки матки, альтернативным методом считают проведение радикальной гистерэктомии, билатеральной сальпингоофорэктомии одновременно с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией. Если лимфоузлы не вовлечены, брахитерапии не требуется. При их поражении проводят курс внешнего облучения таза или облучения протяженного поля тазовой области.

Поздние стадии рака матки

На поздних стадиях лечение подбирают индивидуально. В качестве паллиативного лечения кровотечения и других тазовых симптомов необходимо по возможности удалить матку, маточные трубы и яичники. Если крупная опухоль распространяется на верхнюю половину живота, то подвижные метастазы опухоли, такие как сальниковый блок, следует удалить. Это позволяет улучшить качество жизни пациента, временно устранив дискомфорт в животе и асцит. Больным с поздними стадиями рака матки также необходимо проводить химиотерапию или применять оба метода лечения.

Химиотерапия при раке матки

У пациенток с раком матки становится более очевидной необходимость применения химиотерапии на поздних стадиях. Изучено использование комбинации цисплатина и доксорубицина, которую можно применять в качестве самостоятельного метода или в сочетании с облучением.

Возникновение рецидивов рака матки

Около 75% рецидивов возникают через два года после лечения. При обнаружении рецидива пациент должен пройти полное физикальное обследование и исследования, позволяющие обнаружить метастазы. Тщательный осмотр особенно важен после адъювантного лечения. Чаще рецидив опухоли обнаруживают в своде влагалища. Около 70-80% подобных рецидивов можно устранить с помощью лучевой терапии.

При метастазировании в другие области (например, в верхнюю часть брюшной полости, легкие и печень)назначают высокие дозы прогестинов и антиэстрогенов. Около одной трети всех рецидивирующих карцином эндометрия содержат рецепторы к эстрогену и прогестерону (более высокодифференцированные опухоли чаще содержат их). Как и при раке молочных желез, пациенты тем лучше отвечают на лечение, чем больше рецепторов к эстрогену и прогестерону содержит опухоль. На гормональную терапию отвечают около 80% таких больных, а при опухолях, не имеющих рецепторов, — 10% пациенток.

В качестве гормональных препаратов применяют медроксипрогестерон (ежедневно по 50 мг 3 раза в день или еженедельно в дозе 400 мг внутримышечно) или мегэстрол (ежедневно по 80 мг 2 раза в день). Если в процессе лечения прогестинами заболевание прогрессирует, можно провести курс химиотерапии. Комбинация карбоплатина и паклитаксела эффективна в 50% случаев.

Ведение после лечения рака матки

Периодические осмотры проводят каждые 3 мес в течение двух лет, каждые 6 мес в течение трех лет, а затем ежегодно. Обязательно следует выполнять исследование мазка по Папаниколау из свода влагалища у больных, не получавших лучевую терапию.

Прогноз при раке матки

Прогноз зависит от нескольких факторов: размера матки, гистологического типа опухоли, степени дифференцировки, глубины проникновения в миометрий, состояния лимфоузлов, присутствия перитонеальной жидкости и скрытых метастазов в придатки или верхние отделы живота. У больных с серозными и прозрачноклеточными карциномами эндометрия прогноз особенно плохой. Оба этих вида опухолей приводят к ранней диссеминации рака. Пятилетняя продолжительность жизни при их обнаружении не превышает 50% (даже для пациентов с I стадией заболевания на момент установления диагноза)

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Рак эндометрия (РЭ) является самой распространенной онкогинекологической патологией в Европе и Северной Америке.

Заболеваемость

РЭ занимает 7-е место среди причин смертности от злокачественных новообразований в Западной Европе и составляет 1-2% от всех смертей вследствие раковых заболеваний. Около 81500 женщин в Европейском Союзе заболевают РЭ каждый год, и тенденция к росту заболеваемости продолжает увеличиваться. Средний возраст заболевшей женщины равен 60 годам, при этом 90% женщин заболевает в возрасте старше 50 лет.

Стоит отметить, что 5-летняя выживаемость составляет примерно 75%, поскольку у большинства женщин РЭ диагностируется на ранних стадиях болезни вследствие раннего появления нерегулярных маточных кровотечений. Таким образом, у 75% женщин болезнь диагностируется при вовлечении в патологический процесс только матки (I стадия). 5-летняя выживаемость при первой стадии болезни составляет 90%. В некоторых случаях в анамнезе выявляются комплексы гиперплазии/атипии. Большинство случаев рака эндометрия диагностируется в менопаузальном периоде, однако в 25% случаев встречается и в пременопаузе.

Стадирование и факторы риска

К факторам риска развития РЭ относятся: ожирение , бесплодие , позднее наступление менопаузы, сахарный диабет , длительное бесконтрольное воздействие эстрогенов, прием тамоксифена и оральных контрацептивов.

Наиболее часто встречаемым типом является эндометриоидная аденокарцинома, в состав которой входит злокачественный железистый компонент. Светлоклеточная и папиллярная серозная карциномы эндометрия по гистологическому строению схожи с аналогичными опухолями яичников и фаллопиевых труб, и относятся к опухолям с неблагоприятным прогнозом.

Морфологическая классификация рака эндометрия:

• Эндометриоидная аденокарцинома (75%) (секреторная, реснитчатая, папиллярная или железисто-ворсинчатая)
• Аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией
• Аденокарцинома (с доброкачественным плоскоклеточным компонентом)
• Аденокарцинома (со злокачественным плоскоклеточным компонентом)
• Папиллярный серозный рак матки (5%-10%)
• Светлоклеточный рак (1%-5%)
• Злокачественные смешанные опухоли Мюллерова протока или карциносар комы (1%-2%)
• Саркомы матки (лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома , недифференцированная саркома) (3%)
• Муцинозный рак (1%)
• Недифференцированные опухоли.

На основании гистопатологического, молекулярного профиля и клинического течения болезни рак эндометрия подразделяют на два типа. К первому типу относится низкодифференцированная (I-II) аденокарцинома, как правило, эстроген зависимая, диагностируемая на ранних стадиях и характеризующаяся благоприятным течением.

Ко второму типу рака эндометрия относятся гормонально независимая и высокодифференцированная (III) аденокарцинома, папиллярная и светлоклеточная аденокарцинома и карциносаркомы (злокачественные смешанные опухоли Мюллерова протока). Данный тип опухоли характеризуется мутациями в гене p53 и потерей гетерозиготности в нескольких хромосомных локусах и отличается быстрым распространением и плохим прогнозом. Любопытно отметить, что при втором типе опухоли иногда отмечаются молекулярные перестройки, характерные для первого типа, в генах K-ras, PTEN, .-катенин и микросателитная нестабильность. Эти данные указывают на тот факт, что второй тип опухоли может появляться вследствие утраты способности к дифференцировке уже существующего первого типа.

Классификация FIGO (Международная федерация гинекологов и акушеров) для рака эндометрия была недавно пересмотрена. Прошлая классификация продемонстрирована в таблице №1, и мы включили ее в это руководство, поскольку уже существующая литература опирается на этот вариант. Новая классификация показа в таблице 2, и мы надеемся, что она будет использована в следующих руководствах.

Таблица №1 Предыдущая классификация FIGO для рака эндометрия

IA Опухоль в пределах эндометрия

IB Инвазия в миометрий менее чем на 1/2 его толщины

IC Инвазия в миометрия более чем на 1/2 его толщины

IIA Опухоль распространяется на цервикальный канал в пределах эндоцервикальных желез

IIB Опухоль распространяется на строму шейки матки

IIIA Прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники или наличие опухолевых клеток в асците или смывах с брюшной полости

IIIB Опухоль распространяется на влагалище

IIIC Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы

IVA

IVB

Таблица №2 Новая классификация FIGO 2009 года для рака эндометрия

I Опухоль ограничена телом матки

IA Отсутствие инвазии в миометрий или инвазия менее чем на 1/2 его толщины

IB Инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толщины

II Опухоль распространяется на строму шейки матки, и ограничена маткой

III Локальное и/или региональное распространение опухоли

IIIA Прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники

IIIB Опухоль распространяется на влагалище и/или параметрий

IIIC1 Поражение тазовых лимфатических узлов

IIIC2 Поражение парааортальных лимфатических узлов с или без вовлечения тазовых лимфатических узлов

IV Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря/прямой кишки, и/или наличие отдаленного метастазирования

IVA Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки

IVB Отдаленные метастазы, в том числе в пределах брюшной полости и метастазы в паховые лимфатические узлы

В первичную предоперационную диагностику, помимо сбора анамнестических данных, клинического обследования больной и биопсии эндометрия, включается клинический анализ крови, биохимические анализы для определения почечной и печеночной функций и рентгенография органов грудной клетки. При вовлечении в процесс шейки матки, рекомендовано выполнение магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением.

Классификация FIGO основывается на хирургическом и паталогоанатомическом стадировании карциномы матки (таблицы №1 и 2). В патологоанатомическую оценку входят:

• Глубина инвазии в миометрий (соотношение инвазии к толщине миометрия);
• Распространение на строму шейки матки (железистая/стромальная инвазия);
• Размер и распространение опухоли (тело, нижний маточный сегмент/шейка матки);
• Распространение опухоли на Фаллопиевы трубы и яичники;
• Степень дифференцировки опухоли и гистологический вариант (аденокар цинома или светлоклеточный или папиллярный секреторный вариант)
• Инвазия в лимфатические и сосудистые пространства;
• Метастазы в лимфатические узлы. Поражение тазовых лимфатических уз лов при различных стадиях FIGO составляет: IA-5%,IB ― 10%, IC ― 15%, II ― 20%, III ― 55%.

Лечение

Хирургическое лечение

У большинства больных (75%) рак эндометрия выявляется на I стадии болезни, в связи с появлением ранних клинических признаков патологического маточного кровотечения в постменопаузальном периоде.

Первоначально проводится хирургическое лечение в объеме тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоовариоэктомии . Оперативное вмешательство может быть выполнено как при лапаротомии, так и лапароскопическим способом. Лимфаденэктомия тазовых и парааортальных лимфатических узлов выполняется в некоторых клинических центрах. Споры вокруг необходимости проведения лимфаденэктомии продолжаются, поскольку данная операции может увеличивать риск развития лимфостаза, и не приносит существенного преимущества.

В Великобритании проводилось рандомизированное исследование по сравнению лимфаденэктомии и адъювантной дистанционной лучевой терапии при раке эндометрия, инициированном Медицинским Исследовательским Советом(MRC) и Национальным Раковым Исследовательским Институтом (NCRI). Проведение тазовой лимфаденэктомии при ранних стадиях рака эндометрия не оказывало влияние на продолжительность жизни и безрецидивную выживаемость, и не может быть рекомендовано в качестве рутинной процедуры с терапевтической целью. Однако считается, что полноценное хирургическое стадирование может оказывать влияние на продолжительность жизни больных.

Во время хирургической операции органы брюшной полости: печень, диафрагма, сальник, поверхность брюшины подвергаются тщательной ревизии и пальпации. Берутся перитонеальные смывы. При распространении опухоли на шейку матки по данным МРТ и биопсии стромы шейки матки, желательно выполнение радикальной тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии, выполнение забрюшинной лимфаденэктомии обсуждается.

С медицинской точки зрения неоперабельным больным с I/II стадиями рака эндометрия (пациенты с сопутствующей патологией, такой как ожирение, сердечнососудистая патология, диабет) может быть предложена дистанционная лучевая терапия и/или брахитерапия (БТ) .

Пациенткам с поражением сальника, лимфатических узлов, яичников, метастазами по брюшине, асцитом рекомендовано проведение тотальной гистерэктомии и двусторонней овариоэктомии, и по возможности максимальная циторедуктивная операция. У пациенток с отдаленными метастазами (в легкие, печень) рассматривается проведение паллиативной гистерэктомии в зависимости от общего статуса больной, ожидаемой эффективности лечения и решения консилиума. После хирургического лечения возможно проведение лучевой терапии и/или химиотерапии (см. ниже).

Адъювантная химиотерапия

При опухоли, с изолированным поражением матки, не было получено окончательных данных, свидетельствующих о пользе адъювантного лечения. Влияние лучевой терапии на увеличение продолжительности жизни тоже не было выявлено. Вопрос о проведении адъювантного лечения решается индивидуально, учитывая факторы, указанные в главе, посвященной стадированию болезни.

В рандомизированных исследованиях PORTEC-1 (Послеоперационная лучевая терапия при раке эндометрия), GOG 99 (Гинекологическая Онкологическая группа) и ASTEC/EN.5, при проведении адъювантного лечения отмечалось снижение числа местнораспространенных рецидивов болезни, однако влияние на значения продолжительности жизни не было отмечено. В других исследованиях были доложены аналогичные результаты. Было показано, что при первичном распространении болезни в пределах матки, большинство рецидивов распространялись на влагалище, поэтому предположили, что проведение брахитерапии на свод влагалища может использоваться в качестве адъювантного лечения. В исследование PORTEC-2 пациентки с изолированным поражением матки разделялись на две группы: одни получали адъювантную лучевую терапию на малый таз, другие ― внутривагинальную брахитерапию. В обеих группах отмечались отсутствие прогрессирования в зоне таза и одинаковая продолжительность жизни.

Больные с I/II стадиями болезни, относящиеся к группе высокого риска, характеризуются высокой частотой отдаленного метастазирования, поэтому помимо традиционно используемой адъювантной лучевой терапии необходимо рассмотреть вопрос о проведении эффективного системного адъювантного лечения.

В исследование EORTC 55991 больные I/II стадиями с глубокой инвазией в миометрий, находящиеся в группе высокого риска, и степенью дифференцировки G3, светлоклеточными, серозными папиллярными и недифференцированным опухолями получали либо адъювантную лучевую терапию (ЛТ) с химиотерапией, либо ЛТ без нее. Исходно больные получали 4 курса химиотерапии цисплатином 50 мг/м2 + доксорубицином 50 мг/м2 или эпирубицином 60 мг/м2 (АР). Впоследствии было разрешено использование других режимов химиотерапии: паклитаксел 175 мг/м2 + эпирубицин 60 мг/м2 + карбоплатин AUC5, и паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин AUC5-6. Данное исследование показало, что проведение адъювантной химиотерапии до или после лучевой терапии приводит к снижению относительного риска на 42% при проведении химиолучевого лечения . Это приводит к увеличению 5-летней безрецидивной выживаемости с 75 % (95%CI 67%-82%) до 82% (95% CI 73%-88%).

Два крупных исследования, проведенных в Италии и Японии, не показали каких- либо различий в значениях продолжительности жизни или безрецидивной выживаемости между ХТ и ЛТ. Методология и полученные результаты в этих исследований обсуждаются.

Для изучения данного вопроса Голландская совместная онкологическая группа и Национальная Онкологическая Исследовательская сеть Великобритании (NCRI UK) организовали проведение рандомизированного исследования PORTEC3, в котором сравниваются одномоментное химиолучевое лечение и адъювантная химиотерапия с лучевой терапией на малый таз у больных находящихся в группе высокого риска и распространенным раком эндометрия (стадиями IB G3 с инвазией в лимфатические и сосудистые пространства; IC или IIA G3; IIB; III;Ib, серозные или светлоклеточные опухоли Ic,II или III стадии).

Химиотерапия при распространенном раке эндометрия или рецидивах болезни

В двух крупных исследованиях (EORTC 55872 и GOG-107) при сравнении химиотерапии с использованием доксорубицина и цисплатина (АР) с доксорубицином было показано, что при применении комбинации этих препаратов отмечено большее число объективных эффектов, однако значительных различий в продолжительности жизни не выявлялось. Таким образом, использование доксорубицина и цисплатина является стандартным режимом при раке эндометрия. Другие схемы с включением таксанов находятся на стадии изучения.

В последний обзоре Cohrane рассмотрены исследования, в которых женщины с распространенной метастатической эндометриоидной аденокарциномой или рецидивами болезни получали химиотерапевтическое лечение в связи с невозможностью выполнения радикальной операции или облучения. В метаанализе показано значительное увеличение выживаемости без прогрессирования (HR = 0,80; CI 0,71-0,90; P=0,004), в то время как значение продолжительности жизни имело тенденцию к увеличению (HR = 0,90; 95% CI 0,80-1,03). Добавление паклитаксела к двухкомпонентным схемам химиотерапии приводит к появлению крайне высокой токсичности . Другие рандомизированные исследования (например, GOG 209) по изучению данного вопроса еще проводятся.

Влияние химиотерапии на рак эндометрия также изучалось в исследовании GOG -122. В анализ включено 400 больных раком эндометрия III и IV стадией и любым гистологическим вариантом (включая серозную и светлоклеточную аденокарциному). В исследовании сравнивалась химиотерапия с лучевой терапией на всю брюшную полость (СОД 30 Гр и 20 фракций) и дополнительно 15 Гр на область малого таза. Больным перед началом лечения требовалось выполнение оперативного вмешательства в объеме тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии, хирургическое стадирование, резекция опухоли и отсутствие остаточных очагов больше, чем 2 см в диаметре. Биопсия лимфатических узлов не была обязательной. В системное лечение входила химиотерапия, содержащая доксорубицин (60 мг/м2) и цисплатин (50 мг/м2) и 1 курс химиотерапии цисплатином. Как показатель продолжительности жизни, так и выживаемость без прогрессирования были выше в группе пациентов получавших химиотерапию.

Использование гормонотерапии в качестве адъювантного лечения не рекомендуется. При распространенном раке эндометрия и рецидиве болезни возможно использование медроксипрогестерона ацетата, частота развития общего ответа составляет 25%, прием 200 мг в сутки равнозначен приему 1000 мг в сутки. Частота объективного ответа отмечалась выше у пациенток с высокодифференцированными опухолями и положительным рецепторным статусом (рецепторы прогестерона) при приеме тамоксифена (40 мг /сутки) в комбинации с медроксипрогестероном (200 мг/сутки).

Папиллярная серозная и светлоклеточная аденокарцинома

Особенностями папиллярной серозной и светлоклеточной аденокарциномы являются агрессивное течение (II тип эндометриоидных опухолей) и высокая частота метастазирования (обладает схожими чертами с эпителиальным раком яичников). Данный тип опухоли характеризуется низкими показателями 5-летней выживаемости по сравнению с эндометриоидной аденокарциномой. Поскольку в исследования EORTC 55991 и PORTEC 3 включались больные с этим гистологическим вариантом, ожидается, что роль адъювантной химиотерапии и лучевой терапии у этой группы больных будет определена.

Рецидивная болезнь

Рецидивы болезни возникают в течение первых трех лет после проведения первичного лечения. Для обсуждения вопроса о возможностях лечения после выявления рецидива требуется оценить распространенность болезни и выполнить необходимые лабораторные анализы. Хирургическое лечение показано только при солитарных и изолированных рецидивах болезни (например, единственный метастаз в легком), для уменьшения выраженности клинических проявлений болезни и для улучшения качества жизни. Экзентерация малого таза может быть выполнена сохранным больным с отдельным центрально-расположенным рецидивом.

Однако наиболее часто при развитии рецидива в малом тазу эндометриоидной аденокарциномы проводится лучевая терапия на эту зону. У сохранных больных с отсутствием отдаленных метастазов при проведении внутривагинальной брахитерапии после лучевой терапии 5-летняя выживаемость составляет 30-80%. Чаще всего рецидивы в малом тазу выявляются в области свода влагалища. Если после проведения лучевой терапии на малый таз сохраняется остаточная опухоль менее 3-5 мм, возможно выполнение внутриполостной брахитерапии. С другой стороны, по возможности может быть проведена внутритканевая брахитерапия. Химиотерапия проводится в случае выявления диссеминации болезни.

Все возможные варианты лечения должны быть рассмотрены на консилиуме и обсуждены с пациенткой. Решение должно быть принято после сопоставления ожидаемой пользы и побочных эффектов проводимой химиотерапии. Наиболее эффективными цитостатическими агентами при развитии рецидива болезни являются доксорубицин и цисплатин.

Частота объективного противоопухолевого эффекта при использовании гормонотерапии составляет 20-30%. (смотри ниже).

Адъювантное лечения рака эндометрия: руководство

Руководство по лечению рака эндометрия не может объединять все возможные опции и индивидуальные клинические случаи. Очевидным доказательством противоречий и неудач в лечении является гетерогенность злокачественной болезни. Следовательно, для выбора тактики лечения рака эндометрия следует основываться на решении консилиума при участии разных специалистов.

Стадия IA G1-2, IB G1-2: наблюдение.

Стадия IA G3, IB G3: Пациентам со стадией IA G3 и IB G3 может быть предложена внутривагинальная брахитерапия, в зависимости от сопутствующих факторов риска (смотри ниже). В случае инвазии в сосудистые и лимфатические пространства, поражении лимфатических узлов или при невыполненной лимфодиссекции у пациентов с IB G3 стадией рекомендовано проведение лучевой терапии на область малого таза.

Стадия IC, G1-2. Наблюдение или внутривагинальная брахитерапия. Лучевая терапия на область малого таза рекомендована начиная с IB G3 стадии.

Стадия IC, G3. Внутривагинальная брахитерапия или лучевая терапия на область малого таза проводится в случае инвазии в лимфатические и сосудистые пространства, поражения лимфатических узлов, невыполненной лимфодиссекции. Системная химиотерапия обсуждается у пациентов, находящихся в группе высокого риска.

Стадия II. Пациентки со IIА стадией (вовлечение только эндоцервикальных желез) без выявления других факторов риска рассматриваются как пациентки с I стадией. Стоит отметить, что в новой классификации FIGO поражение эндоцервикальных желез не относится ко второй стадии болезни. При поражении стромы шейки (IIB стадии болезни) и высоком риске рекомендовано проведение и лучевой терапии на область малого таза, и вагинальной брахитерапии. При G1 степени дифференцировки без инвазии в лимфатические и сосудистые пространства и/или отсутствии пораженных лимфатических узлов при выполнении тазовой лимфодиссекции возможно применение одной вагинальной брахитерапии.

Стоит отметить, что проведение адъювантной химиотерапии у этой группы больных не снижает риск появления отдаленных метастазов. Следовательно, рационально проводить адъювантную химиотерапию при высоко дифференцированных (G3) опухолях с инвазией в строму шейки матки.

Стадия III и IV. Лечение пациентов с III и IV стадиями болезни следует индивидуализировать в зависимости от прогноза и общего состояния больной. Комбинированное лечение зависит также от степени болезни и гистологического типа опухоли. У пациентов в хорошем общем состоянии рассматривается возможность выполнения циторедуктивной операции в максимальном объеме . У больных с опухолью, выходящей за пределы матки, но ограниченной малым тазом (III стадия) выполнение оперативного лечения может приводить к излечению.

При наличии опухоли G1-2 степени дифференцировки без признаков инвазии, находящуюся в дне матки, имеющую только положительные результаты перитонеального цитологического исследования (IIIA стадия по старой классификации), может быть рекомендовано наблюдение. Для всех остальных градаций III стадии показано проведение лучевой терапии с внутривагинальной брахитерапией (особенно при инвазии в строму шейки).

Проведение адъювантной химиотерапии может снизить риск развития отдаленных метастазов у этой группы больных. Рационально применять адъювантную химиотерапию у больных III стадией, находящихся в группе высокого риска, а при поражении тазовых лимфатических узлов рекомендовано дополнительное использование лучевой терапии.

При распространенном раке эндометрия можно начинать лечение с неоадъювантной химиотерапии. Лучевая терапия на область таза может быть использована как паллиативная либо как высокодозная паллиативная лучевая терапия для продления бессимптомного периода.

Для папиллярной и серозной аденокарциномы не разработано конкретных рекомендаций. Однако проведение адъювантного лечения можно рекомендовать в нескольких случаях :

• Стадия IA. Наблюдение или химиотерапии или лучевая терапия на область малого таза
• Cтадия IB-II. Химиотерапия с или без лучевой терапия на область малого таза, с или без внуривагинальной брахитерапии (особенно при инвазии в строму шейки матки).
• Cтадия III-IV. Лечение направлено на уменьшение размеров образования: химиотерапия и лучевая терапия на область малого таза с или без внутривагинальной брахитерапией (особенно при инвазии в строму шейки матки). Химиотерапия у больных III и IV стадиями показана при неоптимальной циторедуктивной операции у больных с III или IV стадиями болезни.

Наблюдение

Пациенткам после лечения рака эндометрия следует находиться под наблюдением для выявления рецидива и оценки поздно развившейся токсичности. В течении первых 3-х лет рекомендовано наблюдение каждые 3-4 месяца в большинстве центров.

Динамическое наблюдение включает сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, а также инструментальные методы обследования (КТ, МРТ, лабораторные анализы, осмотры под наркозом) при необходимости. На четвертом и пятом годах наблюдения рекомендуемый интервал между обследованиями составляет 6 месяцев. Следует учитывать, что в течение этого периода отмечается повышение риска развития рака молочной железы, яичников и кишки.