Главная » Иммунология » Неровный принципы неудач эндоназального зондирования лобных пазух. Зондирование уха, пазух носа. Техника. Зондирование пазух решетчатой кости

Неровный принципы неудач эндоназального зондирования лобных пазух. Зондирование уха, пазух носа. Техника. Зондирование пазух решетчатой кости

Зондирование позволяет проникнуть в полость пазух без их вскрытия через естественные соустья, чем объясняется большой интерес к этому методу исследования в диагностике поражений придаточных пазух носа. Впервые ввел зонд на ощупь через естественное соустье в верхнечелюстную пазуху французский дантист J. Jourdain (1761). В дальнейшем он с успехом производил систематическое промывание пазухи у больных гнойным синуитом. В 1883 г. V. Hartmarm сообщил об излечении 3 больных гнойным гайморитом после повторных промываний пазухи через естественное соустье. В дальнейшем Л. И. Свержевским (1927) было установлено, что в 65% случаев имеется узкая полулунная щель, что препятствует катетеризации естественного соустья пазухи.

Постепенно промывание верхнечелюстной пазухи через естественное соустье стало вытесняться пункцией пазухи через средний и нижний носовые ходы. В настоящее время зондирование верхнечелюстной пазухи применяется редко, в основном в детской практике [Шадыев X. Д., 1973; Rutten E., 1969, и др.]. Это связано с тем, что пункционный способ диагностики и лечения заболеваний верхнечелюстных пазух весьма эффективен, достаточно прост и применим практически у любого больного.

Метод зондирования лобных пазух через естественное соустье, разработанный Е. А. Лансбергом (1966), с визуальным контролем положения зонда-канюли в полости носа и лобной пазухе с помощью электронно-оптического преобразователя является надежным и достаточно эффективным. Успешное зондирование лобной пазухи, по данным Е. А. Лансберга (1966), А. Г. Мальцева (1974), Л. Б. Дайняк и А. Г. Мальцева (1974), Э. И. Косяковой (1980), возможно в 94-95% случаев. Затруднение зондирования чаще бывает обусловлено искривлением носовой перегородки, гипертрофией средней носовой раковины, полипами. После устранения этой внутриносовой патологии зондирование лобной пазухи успешно осуществляется.

Зонд-канюля Лансберга сделан из мягкой легкогнущейся нержавеющей стали с тупым концом и отверстиями по бокам конца канюли. Такая форма дает возможность пользоваться одним и тем же зондом-канюлей при различных вариантах положений лобно-носового соустья. Наружный диаметр канюли 3 мм. В своей практике мы пользуемся методикой Лансберга, однако часто зондируем без применения электронно-оптического преобразователя. При зондировании используются следующие ориентиры. Зонд вводят между передним концом средней носовой раковины и боковой стенкой полости носа, направляя его кверху, кпереди и слегка кнаружи. Необходимо соблюдать основное правило - зонд должен вводиться без насилия. При правильном введении зонда в соустье он свободно продвигается, а нижний конец его ложится на нижнюю губу. Если зонд встречает препятствие, его нужно удалить и произвести новую попытку, смещая конец зонда ближе или дальше от места типичного расположения лобно-носового отверстия в среднем носовом ходе, которое находится у самого переднего конца полулунной щели.

Зондирование производится после местной аппликационной анестезии 5% раствором кокаина с адреналином, которые вводятся на турунде в средний носовой ход или с помощью зонда с нарезкой, на который навернута вата. Положение больного может быть лежа на спине или сидя с запрокинутой головой. В сомнительных случаях для контроля положения зонда-канюли можно провести рентгенологическое исследование под экраном в прямой и боковой проекциях. После того как достоверно установлено положение зонда-канюли в пазухе, производят отсасывание и промывание лобной пазухи. Таким образом, зондирование является диагностическим и лечебным мероприятием. А. Г. Мальцев (1974) с лечебной Целью больным острым и хроническим фронтитом вводил в пазуху через лобно-носовое Соустье дренажную трубку Из фторопласта для многократных промываний. Трубку вводят при помощи стержня-проводника, имеющего форму канюли, и оставляют на весь период лечения.

Важным методом в диагностике и лечении клиновидной пазухи также является зондирование. Однако этот Метод до сих пор еще не получил широкого распространения, так как его выполнение небезопасной связано со значительными трудностями, обусловленными глубоким расположением клиновидной пазухи в черепе, тесными взаимоотношениями с жизненно важными образованиями полости черепа, а также сложностью контроля за выполнением манипуляции. При благоприятных анатомических соотношениях в полости носа зондирование клиновидной пазухи можно произвести через видимое при передней риноскопии естественное отверстие пазухи. Однако такая возможность, особенно при наличии патологических процессов в полости носа, встречается редко. Поэтому при зондировании приходится руководствоваться линией Цуккеркандля, определяемой двумя точками: передней носовой остью и серединой свободного края средней носовой раковины. Если первая точка более или менее определенная, то руководствоваться второй точкой очень трудно, так как средняя носовая раковина может иметь различную величину и положение, а иногда в результате перенесенного хирургического вмешательства и" совсем отсутствует. Поэтому линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром при зондировании клиновидной пазухи и должна дополняться поисками естественного соустья на ощупь. При определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и должно служить основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия. Зондирование клиновидной пазухи несколько облегчается рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразованием.

Важным методом в диагностике и лечении клиновидной пазухи также является зондирование. Однако этот метод до сих пор еще не получил широкого распространения, так как его выполнение небезопасной связано со значительными трудностями, обусловленными глубоким расположением клиновидной пазухи в черепе, тесными взаимоотношениями с жизненно важными образованиями полости черепа, а также сложностью контроля за выполнением манипуляции. Зондирование делается при откинутой назад голове больного. При благоприятных анатомических соотношениях в полости носа зондирование клиновидной пазухи можно произвести через видимое при передней риноскопии естественное отверстие пазухи. Однако такая возможность, особенно при наличии патологических процессов в полости носа, встречается редко. Поэтому при зондировании приходится руководствоваться линией Цуккеркандля, определяемой двумя точками: передней носовой остью и серединой свободного края средней носовой раковины. Если первая точка более или менее определенная, то руководствоваться второй точкой очень трудно, так как средняя носовая раковина может иметь различную величину и положение, а иногда в результате перенесенного хирургического вмешательства и совсем отсутствует. Поэтому линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром при зондировании клиновидной пазухи и должна дополняться поисками естественного соустья на ощупь. При определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и должно служить основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия. Зондирование клиновидной пазухи несколько облегчается рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразованием. (1)

Рис. 16. Зондирование основной пазухи. 1 - отверстие евстахиевой трубы; 2 - основная пазуха; 3 - ситовидная пластинка; а - правильное положение зонда; б и в - неправильные положения.

При очень широкой обонятельной щели, как это бывает, например, при атрофическом процессе в носу, можно при передней риноскопии видеть естественное отверстие основной пазухи и зондировать ее непосредственно под контролем глаза. Однако в большинстве случаев эта щель слишком узка, а отверстие скрыто в recessus sphenoethoidalis; тогда даже после тщательной анемизации кокаин-адреналином отверстие пазухи увидеть не удается. В некоторых случаях отверстие пазухи становится доступным для зондирования после насильственного расширения обонятельной щели удлиненным носорасширителем. В большинстве случаев, однако, приходится зондировать пазуху на ощупь. Зонд вводится по линии Цукеркандля, которая в преддверии проходит у нижнего края ноздри в полости носа по средине свободного края средней раковины, упираясь в переднюю стенку основной пазухи, а иногда и в ее отверстие. Достигнув передней стенки пазухи, ее осторожно ощупывают зондом, пока он не войдет в пазуху. Если зондирование сделано правильно, получается ощущение, что зонд попал в пространство, в котором фиксируется. Для выяснения положения зонда делается задняя риноскопия. (7) Так как отверстие пазухи находится почти у самой крыши носа, то зонд должен быть у конца несколько отогнут вниз. Расстояние от заднего края носового отверстия (т.е. от spina nasalis anterior) до передней стенки основной пазухи у взрослых составляет 6-7 см. Следовательно, чтобы быть уверенным, что зонд действительно введен в пазуху, необходимо, чтобы длина введенной в нос части зонда была не менее 7,5-8 см. (от преддверия носа до передней стенки основной пазухи у мужчин 8 см, у женщин 7,5 см). При больших пазухах и правильном положении изгиба зонда он может проникнуть вглубь пазухи до задней ее стенки еще на 2-3 см. Чтобы достигнуть передней стенки основной пазухи, необходимо, чтобы зонд, упираясь в spina nasalis, anterior, касался середины нижнего края вредней раковины. Если зонд поднимают выше, т. е. держатся ближе к переднему краю средней раковины, то конец зонда упрется в ситовидную пластинку; при опускании зонда ниже он попадет в глотку (рис. 16). Достигнув передней стенки пазухи, мы осторожно ощупываем эту стенку зондом, поднимая и опуская его, а также поворачивая кнаружи (в recessus sphenoethoidalis), пока не получим ощущения, что он прошел через отверстие в пазуху. После этого можно через соответствующую канюлю произвести и промывание пазухи. При значительной гипертрофии средней раковины, деформации носовой перегородки и полипозе зондирование основной пазухи без соответствующих предварительных оперативных мероприятий невозможно.

Пункция пазух

Пункция придаточных пазух носа как с диагностической, так и с лечебной целью нашла широкое распространение в практике. В настоящее время наиболее, часто производится пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Впервые пункция через нижний носовой ход была произведена и описана К. Schmidt (1888). М. Hajek (1898) усовершенствовал методику пункции, установив, что наиболее легко прокалывается стенка пазухи в куполе нижнего носового хода у места прикрепления нижней раковины на расстоянии 2,5-3 см от переднего ее конца. В некоторых случаях рационально производить пункцию верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход. Наличие в этом месте двух фонтанелл, образованных дубликатурой слизистой оболочки, облегчает прокол. Вместе с тем пункция через средний носовой ход таит опасность травмы глазницы, так как в некоторых случаях боковая стенка среднего носового хода может выступать в полость пазухи и прилежать или близко располагаться к стенке глазницы. Поэтому необходимо, чтобы точка пункции была расположена ближе к месту прикрепления нижней носовой раковины, а направление иглы было по возможности кнаружи.

В своей практике для пункции через средний носовой ход мы применяем модифицированную иглу Куликовского. Пункцию через средний носовой ход производим при резком утолщении костной стенки в области нижнего носового хода, при высоком стоянии дна пазухи, при наличии полости после радикальной операции с рубцовым заращением соустья в нижнем носовом ходе и облитерацией нижних отделов пазухи. Непостоянство количества и расположения клеток решетчатого лабиринта, а также мест их выводных отверстий затрудняет их зондирование. Пункций клеток решетчатого лабиринта до недавнего времени считалась невыполнимой из-за близкого соседства решетчатого лабиринта с такими анатомическими образованиями и полостями, как глазница, передняя черепная ямка, зрительный нерв, внутренняя сонная артерия.

Д. И. Тарасов и Г. 3. Пискунов (1975) впервые предложили метод пункции решетчатого лабиринта и изготовил для этого специальную иглу, имеющую изгиб по дуге и несколько отверстий по ее длине. Пункция производится после изучения рентгеновских снимков решетчатого лабиринта, произведенных в боковой и специальной (с введением в средний носовой ход рентгеноконтрастного эталона) проекциях. Такие рентгенограммы дают возможность определить индивидуальные размеры решетчатого лабиринта. Точка вкола иглы находится в месте прикрепления переднего конца средней носовой раковины к латеральной стенке полости носа. Игла вводится в клетки решетчатого лабиринта на глубину 5-6 мм соответственно его индивидуальному размеру. Пункция позволяет произвести отсасывание содержимого из полости

Щадящий характер зондирования лобной пазухи позволяет считать этот метод ведущим в диагностике и лишь при невозможности осуществления его необходимо производить пункцию. Однако если для успешного зондирования требуется предварительное хирургическое вмешательство в полости носа, не входящее в план лечебных мероприятий, то целесообразнее, особенно в диагностических целях, сразу производить пункцию лобной пазухи. Впервые пункцию лобной пазухи осуществил G. Kummel (1911). Вопросу разработки методики пункции лобной пазухи посвящено много работ как отечественных, так и зарубежных авторов [Рутенбург Д. М., 1940; Хохлов А. В., 1953, Антонюк М. Р., 1958; Потапов Н. И, 1959; Лапов С. Ф., Солдатов В. С, 1963; Бедер Г. С, 1963; Карал-Оглы Р. Д., 1967; Шнейдер Б. М, 1967; Трушин А. А., 1975; Beck К., 1937; Lemoyne J., 1974; Lange J., Hugelschaffer M., 1975, и др.]. Сравнение различных вариантов пункции показывает, что их отличие друг от друга состоит либо в выборе места наложения отверстия в кости, либо в используемом для этих целей инструментарии. Обычно лобная пазуха пунктируется через наружную стенку (переднюю или нижнюю). Предпринимались попытки пунктировать пазуху и через полость носа, однако они были оставлены, и лишь в 1976 г. М. В. Бучацкий вновь предложил эндоназальную методику с прицельным направлением пункции на основании рентгенографических данных. Некоторыми авторами [Рутенбург Д. М., 1947, Хохлов А. В., 1953, и др.] в месте просверливания кости производится разрез мягких тканей. Для проникновения через костную стенку пазухи используются долота, боры, троакары, иглы, а также различные специальные инструменты и приборы со сверлильным устройством.

До последнего времени пункция лобной пазухи осуществлялась только взрослым, но учитывая, что зондирование у детей затруднено и не получило распространения [Фельдман А. И., Вольфсон С. И., 1957], разработка этой методики для детей, безусловно, необходима.

Трепанопункция лобной пазухи у детей была предложена Б. В. Шеврыгиным и П. В. Сигаревым (1974) с помощью трепана собственной конструкции Особенностью этого инструмента является автоматическая остановка сверла сразу же по проникновении в просвет пазухи. Эта конструктивная особенность инструмента дает возможность избежать травмы задней стенки даже при небольших размерах пазухи. При использовании инструментов других конструкций малые размеры пазухи могут являться противопоказанием к ней. Так, Г. С. Бедер (1963) считает, что необходимо воздерживаться от пункции через переднюю стенку, если пазуха не доходит кнаружи до середины верхнего края глазницы, а также при малом переднезаднем размере ее и при чрезмерной толщине кости передней стенки. Использование же трепана конструкции Шеврыгина и Сигарева (1974) расширяет возможности трепанопункции.

Нами с диагностической и лечебной целью используется как зондирование пазухи через естественное соустье, так и ее пункция. Вначале мы пытаемся произвести зондирование по методике, описанной выше. С помощью зонда-канюли определяем способ сообщения пазухи с полостью носа и проходимость соустья. В сомнительных случаях положение зонда-канюли контролируем рентгенологически. Через зонд-канюлю производим отсасывание содержимого и промывание пазухи, введение в нее лекарственных и контрастных веществ. Обычно при введении жидкости у больных отмечается ощущение распирания в области пазухи, а при плотном закрытии просвета соустья зондом выхождение промывной жидкости и особенно вязкого экссудата из пазухи может быть [затруднено. Иногда после удаления канюли отмечаются в течение нескольких часов значительные выделения из соответствующей половины носа. В подобных случаях целесообразно использовать канюлю, имеющую наружный и внутренний каналы , тогда жидкость поступает через внутренний канал, а эвакуируется из пазухи через наружный.

Часто встречающаяся необходимость предварительного хирургического вмешательства в полости носа у больных полисинуитом послужила причиной применения нами у многих больных пункции лобной пазухи. Наряду с трепанопункцией по методу, разработанному М. Р. Антонюк (1958), мы часто производим пункцию лобной пазухи через нижнюю стенку [Устьянов Ю. А., 1971, 1972]. В соответствии с различными формами строения пазухи и возрастным ее развитием в качестве оптимального места, обеспечивающего попадание в полость пазухи, нами избрана точка, находящаяся на середине расстояния между средней линией лба и надглазничной вырезкой и на 0,5 см ниже наиболее выступающей части надбровной дуги. Эти ориентиры легкодоступны для определения на больном и на рентгенограмме. Графическое изображение различных форм лобной пазухи (рис. 2) и ее размеров в зависимости от возраста (рис. 3) подтверждает целесообразность пункции в указанной точке. Вследствие вариабельности строения лобной пазухи в каждом случае перед пункцией необходимо производить рентгенографию во фронтальной и боковой проекциях, что позволяет судить о размере и форме пазухи. Если пазуха не распространяется до надглазничной вырезки, то при пункции через нижнюю стенку соответственно этим данным место пункции должно быть расположено более медиально и соответствовать середине нижней стенки пазухи. При этом, учитывая форму строения пазухи, наиболее безопасным является направление иглы вверх, кзади и медиально (рис. 4), т. е. почти перпендикулярно к поверхности кости в месте пункции. Однако необходимо учитывать возможность смещения межпазушной перегородки в сторону пунктируемой пазухи, которое легко выявляется на фронтальной рентгенограмме. В таком случае направление иглы должно быть более латеральным.

По описанному способу пункция одной или обеих лобных пазух была произведена нами у 300 больных в возрасте от 10 до 70 лет с введением контрастного вещества. Вначале мы производили ее только в тех случаях, когда пазуха была хорошо развита и толщина ее костной стенки не была значительной. По мере накопления опыта стали пунктировать пазухи малых размеров и при любой толщине костной стенки. Не пунктировали только рудиментарные пазухи. Иногда при пункции пазухи с толстой костной стенкой происходит прокручивание канюли вокруг стержня иглы; такая игла требует замены.

Более сложной в техническом отношении является пункция клиновидной пазухи. Однако некоторые авторы отдают предпочтение пункции, а не зондированию и считают, что содержимое пазухи, полученное при пункции, менее «загрязнено», чем при зондировании. Недостатком пункции является относительно большая по сравнению с зондированием опасность, так как при ней приходится руководствоваться только линией Цуккеркандля. Некоторые авторы рекомендуют руководствоваться ощущением попадания в полость при проколе, что, учитывая варианты строения пазухи и различную толщину ее костной стенки в разных отделах, является критерием уверенности в правильном выборе места пункции. Особенно велика вероятность прокола вместо передней стенки клиновидной пазухи граничащей с ней ситовидной пластинки решетчатой кости Частично избежать этой опасности можно при изгибе иглы, который позволяет при пункции направлять конец ее книзу от ситовидной пластинки [Мальцев А. Г. 1974; Tremble G., 1970].

Для того чтобы обеспечить безопасность пункции за счет точности попадания в полость пазухи, Г, М. Перегуд (1966) предложил прицельный способ ее осуществления, По этому способу с помощью специального прибора на боковой рентгенограмме определяются линия и угол хирургического действия по отношению к прицельной точке на передней стенке клиновидной пазухи и на основании вычисленного угла хирургического действия производится пункция пазухи. С. М. Мостовой и соавт. (1974) разработали для прицельной пункции модификацию прибора, который более надежно фиксируется на голове больного, а следовательно, увеличивается точность пункции.

Несмотря на несомненные достоинства, способ прицельной пункции клиновидной пазухи пока не получил широкого применения в практике, так как техническое выполнение его сравнительно сложно [Потапов И. И. и др., 1968]. Главным недостатком используемых для этого приборов является то, что они не обеспечивают возможность визуального контроля. Необходимость же такого контроля обусловлена тем, что проведение иглы по линии хирургического действия может быть затруднено как анатомическими, так и патологическими образованиями в носовой полости (носовые раковины, деформации носовой перегородки, полипы). Отсутствие возможности обходить препятствия в полости носа на пути к прицельной точке затрудняет выполнение манипуляции и повышает ее травматичность, В связи с этим также возможны, как отмечает Н. С. Благовещенская (1972), небольшие отклонения иглы, достаточные для того, чтобы она не попала в пазуху.

Наиболее точно и атравматично пункция клиновидной пазухи может быть произведена при использовании электронно-оптического преобразователя (ЭОП), позволяющего корректировать правильность положения проведенной при передней риноскопии к передней стенке пазухи иглы и контролировать сам прокол. Вначале этот способ был применен в нейрохирургической практике при введении в полость клиновидной пазухи радиоактивных изотопов [Благовещенская Н. С. и др., 1968], а затем в оториноларингологической [Счастливова Г. П., 1972, 1975]. Однако необходимость использования дорогостоящей сложной аппаратуры (ЭОП) и рентгеновское облучение во время пункции, особенно при многократном ее выполнении, ограничивают широкое применение этого способа.

У большинства больных мы зондировали клиновидную пазуху с диагностической и лечебной целью через естественное отверстие. Предварительно производили поверхностную анестезию и анемизацию слизистой оболочки соответствующей половины носа. Учитывая вариабельность положения естественного отверстия клиновидной пазухи, при зондировании приходится, помимо линии Цуккеркандля, искать его на ощупь. Вначале пазуху зондируют с помощью носового пуговчатого зонда. В сомнительных случаях положение его контролируют при рентгенографии черепа в боковой проекции. Положение пуговчатого зонда в полости носа и полученное ощущение при попадании его через естественное отверстие в полость пазухи облегчают последующее зондирование.

С целью усовершенствования методики зондирования мы модифицировали канюлю для промывания аттика (рис. 7). Длина указанной канюли 12,5 см; этого достаточно для зондирования клиновидной пазухи, так как расстояние от передней носовой ости до передней стенки пазухи не превышает 8,5 см [Гольдберг Б. Е., 1963]. Через канюлю производятся аспирация содержимого пазухи, промывание, введение лекарственных и рентгеноконтрастных веществ (рис. 8). Основными препятствиями для зондирования клиновидной пазухи являются искривление носовой перегородки и гипертрофия средних носовых раковин. Особенно затруднено в этих случаях зондирование при варианте более латерального положения естественного отверстия на передней стенке клиновидной пазухи. При неблагоприятных анатомо-топографических условиях в полости носа, не позволяющих произвести зондирование, или при рубцовом заращении естественного отверстия клиновидной пазухи, мы производим ее пункцию. С целью точности, безопасности и технического облегчения выполнения нами разработан способ пункции клиновидной пазухи, при котором игла в полости носа проводится под визуальным контролем при передней риноскопии, а сама пункция передней стенки пазухи производится прицельно на основании рентгенологических данных. Способ назван нами визуально-прицельным [Лапченко С. Н., Устьянов Ю. А., 1973].

Доступ к передней стенке клиновидной пазухи облегчает расширение верхнего носового хода путем отжатия с помощью носорасширителя с удлиненными губками средней носовой раковины латерально. Однако хотя визуальный контроль при передней риноскопии, а также расширение верхнего носового хода и улучшают возможности метода, у больных с резко выраженным искривлением носовой перегородки и буллезной гипертрофией средней носовой раковины пункция клиновидной пазухи, возможна только после предварительной хирургической коррекции.

Перед пункцией обязательна рентгенограмма клиновидной пазухи в аксиальной или полуаксиальной проекции. Эти рентгенограммы совместно с производимой, в боковой проекции при вычислении прицельного угла позволяют определить не только патологию пазух, но и анатомическое их строение (величина, толщина стенок, положение межпазушной перегородки и др.). Для обеспечения безопасности и облегчения прокола пазухи важное значение имеет правильный выбор точки пункции. По мнению G. Tremble (1970), во избежание травмы боковой стенки пазухи и прилежащих кавернозного синуса и глазного нерва необходимо пунктировать пазуху у носовой перегородки, отступя от нее на 3-4 мм, так как участок передней стенки непосредственно у перегородки утолщен. Точка пункции должна располагаться на 10- 12 мм ниже уровня ситовидной пластинки решетчатой кости. Таким образом, эта точка примерно должна соответствовать положению естественного отверстия пазухи. В этом месте костная стенка пазухи наиболее тонка или имеет вид мембраны. Б. Е. Гольдберг (1963) на основании рентгенологических данных установил, что высота передней стенки клиновидной пазухи колеблется в пределах 9-30 мм, ширина - 6-22 мм, а естественное ее отверстие располагается не дальше 1-2 мм от межпазушной перегородки и на 5-10 мм ниже верхней стенки полости носа. На боковой рентгенограмме естественное отверстие пазухи примерно соответствует границе верхней и средней третей передней стенки пазухи.

В соответствии с изложенным нами избрала точка пункции, расположенная на границе верхней и средней третей передней стенки пазухи, отступя на 3 мм от носовой перегородки, т. е. примерно на месте естественного ее отверстия. Однако, учитывая вариабельность положения естественного отверстия, и в тех случаях, когда в указанной точке отмечается затруднение при проколе кости, мы считаем возможным с целью обнаружения более податливого участка передней стенки пазухи сместить место прокола на 1-2 мм латерально или медиально и на 3-4 мм вверх или вниз. При этом необходимо учитывать выявленные на рентгенограммах форму и объем пазух. При определении точки прокола важно помнить, что нижний отдел пазухи более глубокий и пункция через соответствующую часть передней стенки более безопасная, однако и толщина кости сверху вниз увеличивается.

Пункцию клиновидной пазухи мы произвели у 37 больных без осложнений.

Подводя итоги исследования придаточных пазух носа, нужно отметить, что зондирование и пункция практически являются универсальными способами диагностики синуитов. Непосредственно зондированием или пункцией устанавливаются экссудативные формы синуита. Пролиферативные формы диагностируются чаще после введения контрастных веществ в пазухи. Одновременное зондирование или пункция нескольких пазух позволяет выявить распространенность процесса. Содержимое, полученное при пункции или зондировании, дает возможность определить флору, вегетирующую в пазухах и установить ее чувствительность к антибиотикам.

51434 0

Исследование носа и околоносовых пазух проводят после изучения анамнеза и начинают с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей лица и наружного носа, на отсутствие или наличие дефектов, на симметричность обеих половин лица, а также на форму наружного носа. Пальпация должна проводиться осторожно. Мягкими движениями руки устанавливают наличие или отсутствие болезненности в области носа и проекции околоносовых пазух. При подозрении на перелом костей носа определяют патологическую подвижность костных фрагментов, наличие крепитации.

Эндоскопия полости носа

Осмотр полости носа (риноскопия) проводится с использованием источника света, который должен располагаться справа от обследуемого, на уровне его уха на расстоянии 15-20 см, несколько позади, чтобы прямой свет от него не падал на обследуемую область. Отраженный от лобного рефлектора фокусированный свет направляют на обследуемую область.

Дальнейшее исследование проводят с помощью специального расширителя (рис. 1), удерживаемого в левой руке, который вводят в преддверие носа. Правой рукой врач фиксирует голову пациента, что позволяет при осмотре изменять ее положение. В других случаях в правой руке врач держит инструменты для манипуляций в полости носа.

Рис. 1. Инструменты для проведения риноскопии:

1 — зеркало для передней риноскопии; 2 — зеркало для задней риноскопии

Эндоскопия полости носа делится на переднюю (прямую) и заднюю (непрямую). Переднюю риноскопию проводят в двух позициях: при прямом положении головы и при откинутой назад голове. В первой позиции видны преддверие носа, передненижняя половина перегородки носа, передний конец нижней раковины, вход в нижний носовой ход и нижние и средние отделы общего носового хода (рис. 2).

Рис. 2.

а : 1 — нижняя раковина; 2 — средний носовой ход; 3 — обонятельная щель; 4 — средняя раковина; 5 — основание перегородки носа; б — задняя (непрямая) риноскопия: 1 — язычок мягкого нeбa; в — вид при задней риноскопии: 1 — нижняя раковина; 2 — верхняя раковина; 3 — глоточная миндалина; 4 — сошник; 5 — средняя раковина; 6 — глоточное отверстие слуховой трубы; 7 — мягкое небо; г — фиксация мягкого неба: 1 — резиновые катетеры; 2 — мягкое небо

Во второй позиции можно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально осмотреть перечисленные структуры полости носа.

При передней риноскопии обращают внимание на различные признаки, отражающие как нормальное состояние эндоназальных структур, так и те или иные патологические их состояния. Оценивают следующие признаки:

а) цвет слизистой оболочки и ее влажность;

б) форму перегородки носа и обращают внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов;

в) состояние носовых раковин (форма, цвет, объем, отношение к перегородке носа), пальпируют их пуговчатым зондом для определения эластичности и податливости;

г) размеры и содержимое носовых ходов, особенно среднего и в области обонятельной щели. При наличии полипов, папиллом или других патологических тканей оценивают их внешний вид и при необходимости проводят забор ткани для биопсии.

Задняя риноскопия позволяет осмотреть задние отделы полости носа, свод носоглотки, ее боковые поверхности и носоглоточные отверстия слуховых труб.

Задняя риноскопия проводится следующим образом (см. рис. 2, б ): шпателем, удерживаемым в левой руке, отдавливают передние две трети языка книзу и несколько вперед. Носоглоточное зеркало, предварительно подогретое (во избежание запотевания его поверхности) вводят в носоглотку за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Помехами являются выраженный рвотный рефлекс, толстый и «непокорный» язык, гипертрофированная язычная миндалина, узкий зев, длинный язычок, выступающие тела позвонков при выраженном лордозе шейного отдела позвоночника, воспалительные заболевания глотки, опухоли или рубцы мягкого неба. Если из-за наличия объективных помех обычная задняя риноскопия не удается, для подавления рвотного рефлекса применяют соответствующую аппликационную анестезию, а также оттягивание мягкого неба путем использования одного или двух тонких резиновых катетеров (см. рис. 2, г ).

После аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, глотки и корня языка в каждую половину носа вводят катетер и выводят его конец с помощью корнцанга из глотки наружу. Оба конца каждого катетера завязывают между собой с легким натяжением, следя за тем, чтобы мягкое небо и язычок не завернулись в сторону носоглотки. Таким образом достигается обездвиживание мягкого неба и открывается свободный доступ к носоглотке.

В носоглоточное зеркало (диаметр 8-15 мм) видны лишь отдельные участки осматриваемой области. Поэтому для обзора всех образований носоглотки производят легкие повороты зеркала, последовательно осматривая всю полость и ее образования, ориентируясь на задний край перегородки носа и сошник (см. рис. 2, в ).

В некоторых случаях возникает необходимость пальцевого обследования носоглотки , особенно у детей, поскольку у них редко удается провести непрямую заднюю риноскопию. При пальцевом обследовании носоглотки оценивают общий ее размер и форму, определяют наличие или отсутствие частичной или полной ее облитерации, сенехий, аденоидов, обструкции хоан, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, полипов хоан, опухолевой ткани и др.

Более подробную картину полости носа можно получить с помощью современныx оптических эндоскопов (рис. 3) и телевизионных методик эндоскопии.

Рис. 3. Прямая задняя риноскопия при помощи жесткого оптического эндоскопа: 1 — окуляр; 2 — тубус; 3 — объектив; 4 — угол обзора

Диафаноскопия

В 1889 г. Th. Heryng впервые продемонстрировал способ светового просвечивания верхнечелюстной пазухи путем введения в полость рта светящейся лампочки (рис. 4, а, 2 ).

Рис. 4.

а — устройства для диафаноскопии: 7 — коммутационное устройство для подключения электрической лампочки; 2 — стеклянная колба (лампочка) для просвечивания верхнечелюстных пазух; 3 — затемненная по боковой поверхности колба для просвечивания лобных пазух; б — изображение «спектров Геринга»: 1 — лобное световое пятно; 2 — подглазничное пятно; 3 — верхнечелюстное пятно

В настоящее время существуют значительно более усовершенствованные диафаноскопы, в которых используются яркие галогеновые лампы и волоконная оптика, что позволяет создавать мощный поток фокусированного «холодного» света.

Процедуру диафаноскопии проводят в темной кабине со слабой подсветкой темно-зеленым светом, повышающим чувствительность зрения к красному свету. Для просвечивания верхнечелюстной пазухи диафаноскоп вводят в полость рта и пучок света направляют на твердое небо, при этом обследуемый плотно фиксирует трубку диафаноскопа губами. В норме на передней поверхности лица возникает ряд симметрично расположенных световых пятен красноватого цвета: два пятна в области собачьих ямок (между скуловой костью, крылом носа и верхней губой), которые свидетельствуют о хорошей воздушности верхнечелюстных пазух. Дополнительные световые пятна возникают в области нижнего края глазницы в виде полумесяца вогнутостью вверх (свидетельство нормального состояния верхней стенки гайморовой пазухи).

Для просвечивания лобной пазухи предусмотрена специальная оптическая насадка, фокусирующая свет в узкий пучок, которую прикладывают к верхнемедиальному углу орбиты так, чтобы свет направлялся сквозь ее верхнемедиальную стенку в направлении центра лба. При нормальном состоянии лобных пазух в области надбровных дуг появляются тусклые темно-красные пятна.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование проводится в отношении верхнечелюстной и лобной пазух; с помощью этого метода можно установить факт наличия в пазухе воздуха (норма), жидкости, утолщения слизистой оболочки или плотного образования (опухоли, полипа, кисты и др.). Прибор, используемый для УЗ-исследования околоносовых пазух, получил название «Синусскан». Принцип действия основан на облучении пазухи ультразвуком (300 кГц) и регистрации луча, отраженного от находящегося в пазухе образования. Результат исследования отображается на специальном дисплее в виде пространственно разнесенных полос, количество которых соответствует количеству эхогенных слоев. Их расстояние от «нулевой» полосы, соответствующей поверхности кожного покрова, отражает глубину залегания каждого слоя, образующего либо уровень жидкости в пазухе, либо объемное образование.

Рентгеновское исследование

Рентгенодиагностика направлена на выявление степени воздухоносности полости носа и околоносовых пазух, наличия в них патологических образований, на определение состояния их костных стенок и мягких тканей лицевой области, наличие или отсутствие инородных тел, выявление аномалий развития лицевого скелета и др. Для более эффективного выявления объемных образований верхнечелюстной пазухи применяют рентгеноконтрастные вещества, например йодлипол, вводя их в полость пазухи. Анатомо-топографические особенности околоносовых пазух для получения достаточной информации об их состоянии требуют специальных укладок по отношению к рентгеновскому лучу и поверхности рентгеночувствительной пленки, на которой визуализируются отображения тех или иных структур исследуемой области.

Исследование передних околоносовых пазух

(рис. 5) позволяет визуализировать передние околоносовые пазухи, особенно отчетливо — верхнечелюстные:

Лобные пазухи (1) разделены костной перегородкой. Их изображение ограничено костной границей.
Орбиты (2) темнее всех остальных пазух.
Ячейки решетчатого лабиринта (3) проецируются между глазницами.
Верхнечелюстные пазухи (4) расположены в центре лицевого массива. Иногда внутри пазух имеются костные перегородки, которые делят их на две или несколько частей. Большое значение в диагностике заболеваний верхнечелюстной пазухи имеет рентгенологическая визуализация ее бухт (см. рис. 6) — альвеолярной, нижненебной, молярной и глазнично-решетчатой, каждая из которых может играть определенную роль в возникновении заболеваний околоносовых пазух.
Нижнеглазничная щель , через которую выходят скуловой и нижнеглазничный нервы , проецируется под нижним краем орбиты. Она имеет значение при проведении локально-региональной анестезии. При ее сужении возникаю" невралгии соответствующих нервных стволов.
Круглое отверстие (6) проецируется в среднемедиальной части плоскостного изображения верхнечелюстной пазухи (на рентгенограмме оно определяется в виде округлой черной точки, окруженной плотными костными стенками).

Рис. 5.

а — схема укладки: 1 — рентгеночувствительная пленка; 6, в — рентгенограмма и схема к ней: 1 — лобная пазуха; 2 — глазница; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5 — перегородка носа; 6 — круглое отверстие

Носолобная укладка (рис. 6) позволяет получить развернутое изображение лобных пазух, глазниц и ячеек решетчатого лабиринта. В этой проекции ячейки решетчатого лабиринта визуализируются более отчетливо, зато размеры и нижние отделы верхнечелюстной пазухи не могут быть полностью обозримы из-за того, что на них проецируются пирамиды височных костей.

Рис. 6.

а — схема укладки; б — рентгенограмма; в — схема визуализируемых объектов: 1 — лобная пазуха; 2 — ячейки решетчатого лабиринта; 3 — глазница; 4 — латеральная часть клиновидной кости; 5 — медиальная часть клиновидной кости; 6 — клиновидная щель

Боковая укладка (рис. 7) предназначена в основном для определения ее от ношения к передней черепной ямке.

Рис. 7.

а — схема укладки; б — рентгенограмма; в — схема визуализируемых объектов: 1 — лобная пазуха; 2 — носовая кость; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — глазница; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — клиновидная пазуха; 7 — передняя носовая кость; 8 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи (проекция верхнечелюстного бугра); 9 — моляр; 10 — лобный отросток скуловой кости; 11 — решетчатая пластинка; 12 — шиловидный отросток; 13 — турецкое седло

Она позволяет визуализировать те элементы, которые отмечены на схеме рентгенограммы. Боковая проекция важна при необходимости оценки формы и размера лобной пазухи в переднезаднем направлении (например, при необходимости трепанопункции ее), определения ее отношения к орбите, формы и размера клиновидной и верхнечелюстной пазух, а также многих других анатомических образований лицевого скелета и передних отделах основания черепа.

Исследование задних (краниобазилярных) околоносовых пазух

К задним околоносовым пазухам относятся клиновидные (основные) пазухи; некоторые авторы к этим пазухам причисляют и задние ячейки решетчатой кости.

(рис. 8) выявляет множество образований основания черепа, применяется при необходимости визуализировать основные пазухи, скалистую часть височной кости, отверстия основания черепа и другие элементы. Эта проекция применяется при диагностике переломов основания черепа.

Рис. 8.

а — рентгенограмма; б — схема визуализированных элементов: 1 — лобные пазухи; 2 — верхнечелюстные пазухи; 3 — латеральная стенка верхнечелюстной пазухи; 4 — латеральная стенка глазницы; 5 — клиновидные пазухи; б — овальное отверстие; 7 — круглое отверстие; 8 — пирамида височной кости; 9, 10 — переднее и заднее рваные отверстия; 11 — апофиз основания затылочной кости; 12 — первый шейный позвонок; 13 — апофиз зубовидного отростка II шейного позвонка; 14 — нижняя челюсть; 15 — клетки решетчатой кости; 16 (стрелка) — вершина пирамиды височной кости

Клиновидные пазухи (5 ) отличаются значительным разнообразием строения; даже у одного и того же лица они могут быть различными по объему и асимметричными по расположению. Они могут распространяться в окружающие их части клиновидной кости (большие крылья, крыловидные и базилярные апофизы).

Кроме перечисленных стандартных проекций, применяемых при рентгенологическом исследовании околоносовых пазух, существует ряд других укладок, используемых при необходимости укрупнения и более четкого выделения какой-либо одной анатомо-топографической зоны.

Томография

Принцип томографии был сформулирован в 1921 г. французским врачом Бокажем (A. Bocage) и реализован в практической работе итальянским рентгенологом Валлебоной (A. Vallebona). Этот принцип вошел составной частью в ортопантомографию и компьютерную томографию. На рис. 9 приведен пример томограммы передних придаточных пазух носа. В некоторых случаях, когда возникает подозрение на одонтогенное заболевание верхнечелюстной пазухи, проводят ортопантомографическое исследование, при котором отображается развернутая картина зубочелюстной области (рис. 10).

Рис. 9. Томограмма передних придаточных пазух носа в прямой проекции: а — рентгенограмма; б — схема визуализируемых элементов: 1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — орбита; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 —лобная пазуха; 5 — средняя раковина; 6 — нижняя раковина

Рис. 10. Ортопантомограмма лицевого скелета:

1 — альвеолярный отросток лицевого скелета в развернутом виде; 2 — перегородка носа; 3 — полость верхнечелюстной пазухи в развернутом виде; 4 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 — корни зубов, внедренные в нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи

Компьютерная томография (КТ) (синонимы; аксиальная компьютерная томография, вычислительная рентгеновская томография) — метод, основанный на круговом просвечивании тела человека сканирующим рентгеновским излучателем, движущимся вокруг аксиальной оси на выбранном уровне и с определенным шагом.

В оториноларингологии КТ применяется для диагностики воспалительных, онкологических и травматических поражений ЛОР-органов (рис. 11).

Рис. 11.

1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — общий носовой ход и перегородка носа, искривленная вправо; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — носоглотка; 5 — верхняя часть клиновидной пазухи; 6 — ячейки сосцевидного отростка и пирамида височной кости; 7 — тело основной кости; 8 — задняя черепная ямка; 9 — основная пазуха, кзади — турецкое седло; 10 — язык; 11 — решетчатая кость; 12 — полость рта; 13 — полость гортаноглотки

Зондирование околоносовых пазух

Зондирование околоносовых пазух (рис. 12) применяется для их осмотра с помощью специальных эндоскопов и введения в них лекарственных средств. В последнем случае используют специальные катетеры.

Рис. 12. Схема зондирования околоносовых пазух:

а — зондирование верхнечелюстной пазухи: 1 — крючковидный отросток; 2 — полулунная впадина; 3 — верхнечелюстная пазуха; б — зондирование лобной пазухи: 1 — крючковидный отросток; 2 — воронка; 3 — лобная пазуха; 4 — полулунная впадина; 5 — основная пазуха; в — зондирование основной пазухи: 1,2,3 — последовательные позиции катетера (4); S — траектория движения конца катетера

Зондирование околоносовых пазух проводится под местной аппликационной анестезией. Местом «поиска» выводных отверстий верхнечелюстной и лобной пазух является полулунная впадина, находящаяся под нижней носовой раковиной: спереди определяется выводное отверстие лобной пазухи, кзади — отверстие верхнечелюстной пазухи. Схема зондирования основной пазухи показана на рис. 12, в .

Исследование дыхательной функции носа

Наиболее простым и достаточно объективным методом, широко применяемым в клинической практике, является проба с пушинкой В. И. Воячека. Она позволяет судить о состоянии дыхательной функции каждой отдельной половины носа, к которой во время дыхания через нос подносят к каждой ноздре ватную пушинку. По движению пушинки судят о качестве носового дыхания. К простым методам исследования дыхательной функции носа относится и метод «дыхательных пятен», предложенный Цваардемакером. При дыхании на поднесенной к ноздрям носа отполированной металлической пластинке с нанесенными на ее поверхность полукружными линиями (зеркало Р. Глятцеля) появляются запотевшие поверхности, по размеру которых оценивают степень проходимости для воздуха носовых ходов.

Риноманометрия. К настоящему времени предложен ряд устройств для проведения объективной риноманометрии с регистрацией различных физических показателей воздушного потока, проходящего через носовые ходы. Так, метод компьютерной риноманометрии позволяет получать различные числовые показатели состояния носового дыхания. Современные риноманометры — это сложные электронные устройства, в конструкции которых использованы специальные микродатчики, преобразующие внутриносовое давление и скорость воздушного потока в цифровую информацию. Приборы оснащены специальными программами математического анализа с вычислением индексов носового дыхания, средствами графического отражения исследуемых параметров в виде мониторов и принтеров (рис. 13).

Рис. 13. Графическое отображение параметров воздушного потока в полости носа при носовом дыхании (по Киселеву А. С, 2000):

1 — при затруднении носового дыхания; 2 — при нормальном носовом дыхании

На представленных графиках видно, что при нормальном носовом дыхании одно и то же количество воздуха (ось ординат) проходит через носовые ходы за более короткое время при вдвое, втрое меньшем давлении воздушной струи (ось абсцисс).

Акустическая ринометрия . В этом исследовании используется метод звукового сканирования полости носа с целью определения ее объема и общей поверхности.

Установка состоит из измерительной трубки и крепящегося к ее концу специального носового адаптера. Электронный звуковой преобразователь в конце трубки посылает непрерывный широкополосный звуковой сигнал или серию прерывистых звуковых сигналов и регистрирует отраженный от эндоназальных тканей звук, возвращающийся в трубку. Измерительная трубка соединена с электронно-вычислительной системой обработки отраженного сигнала. Графическое отображение параметров звуковой ринометрии осуществляется непрерывно. На дисплее отображаются как одиночные кривые каждой полости носа, так и серии кривых, отражающих динамику изменяемых параметров во времени. Ценность данного метода заключается в том, что с его помощью возможно точное определение количественных пространственных параметров полости носа, их документирование и исследования в динамике. Кроме того, установка представляет широкие возможности для проведения функциональных проб, определения эффективности применяемых лекарственных препаратов и их индивидуального подбора. База данных компьютера, цветной графопостроитель, хранение в памяти полученной информации с паспортными данными обследованных, а также ряд других возможностей позволяют отнести данный метод к весьма перспективным как в практическом, так и в научно-исследовательском отношении.

Исследование органа обоняния

Способы исследования обоняния делятся на субъективные, условно объективные и безусловно объективные.

В повседневной клинической практике применяются в основном субъективные способы , основанные на предъявлении обследуемому тестирующего запаха и на его словесном отчете: «да», «нет», «да, но не могу определить», при этом обследуемый называет конкретный запах.

Условно объективные методы основаны на регистрации так называемых обонятельно-вегетативных реакций , возникающих в ответ на активизацию проекционных систем подкорковых обонятельных центров, их связей со стволовыми структурами и гипоталамусом. К этим реакциям могут быть отнесены изменения частоты сердечных сокращений, фазовые изменения в дыхательном цикле, изменения частоты дыхания, ольфактопупиллярные рефлексы, изменения кожно-гальванической реакции и др.

Безусловно объективные методы основаны на регистрации вызванных потенциалов при воздействии запаховых веществ. Все способы исследования обоняния делятся на качественные и количественные.

Субъективные методы используют при предъявлении пахучего вещества в непосредственной близости к одной, а затем к другой ноздре; больному предлагают активно принюхаться и ответить, чувствует ли он запах, и если чувствует, то какой это запах. Для проведения этого исследования разными авторами предложены наборы различных пахучих веществ. Наибольшее распространение в клинической практике получил метод В. И. Воячека (табл. 1), предложенный им еще в 1925 г. В основе этого метода лежит использование нескольких хорошо известных большинству людей пахучих веществ, стандартные растворы которых расположены в порядке восходящих по силе запахов.

Таблица 1. Одориметрический паспорт В. И. Воячека

Правая сторона	№ пахучего вещества	Левая сторона
	№ 1 — 0,5% раствор уксусной кислоты
	№ 2 — этиловый спирт
	№ 3 — настойка валерианы
	№ 4 — нашатырный спирт
	№ 5 — вода
	№ 6 — бензин

Правильное проведение качественного исследования обоняния предусматривает определенную стандартизацию опыта: исключение возможности попадания паров пахучего вещества в необследуемую половину носа; проведение оценки пахучего вещества на вдохе с задержкой дыхания, чтобы исключить ретроградное попадание его во вторую половину носа при выдохе. Укрепленный в расщелине лучины и смоченный в растворе пахучего вещества кусочек фильтровальной бумаги размером 0,5-1,0 см подносят к одной ноздре, закрыв другую, и просят больного сделать легкий вдох носом, задержать на 3-4 с дыхание и определить, какой запах он ощущает. Результаты исследования оценивают по пятистепенной системе в зависимости от того, какие запахи воспринимает обследуемый:

I степень — обследуемый идентифицирует самый слабый запах — № 1;
II степень — воспринимаются только запахи под № 2,3,4;
III степень — воспринимаются запахи под № 3, 4;
IV степень — воспринимаются запахи под № 4.

Необходимо отметить, что нашатырный спирт одновременно вызывает раздражение веточек тройничного нерва.

Если ни один из запахов не воспринимается, устанавливают диагноз аносмии .

При гипосмии исключают ее механическую причину. Для этого тщательно осматривают верхние отделы полости носа и при необходимости обрабатывают их однократным смазыванием слизистой оболочки раствором адреналина хлорида 1:1000 (но не анестетиком!) и через 5 мин проводят повторное обследование. Появление или улучшение обоняния после этой процедуры указывает на наличие «механической» гипосмии.

Количественное исследование обонятельной функции предусматривает определение порога восприятия и порога распознавания . Для этого применяют вещества ольфактивного, тригеминального и смешанного действия. Принцип методики заключается в дозировании объема воздуха, содержащего пахучее вещество в постоянной концентрации, либо в градуальном увеличении его концентрации до получения порога восприятия.

Метод количественного исследования обоняния получил название ольфактометрии , а устройства, с помощью которых этот метод проводят, называются ольфактометрами . Классическими примерами таких устройств могут служить ольфактрометры Цваардемакера, Элсберга — Леви, Мельниковой — Дайняк (рис. 14).

Рис. 14.

а — Циаардемакера; б — Элсберга; а — Мельниковой — Дайняк

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин