Восстановление проходимости дыхательных путей. Неотложная помощь по восстановлению проходимости дыхательных путей. Осложнения интубации трахеи

Показания : обтурация воздухоносных путей механического генеза.

Техника

1. Положение больного горизонтальное на спине с опущенным головным концом.
2. Запрокидывают голову больного назад (рис. 15), подложив одну руку под его шею, а другой надавливая на лобную часть.
3. Рот больного держать открытым.
4. Производят 2-3 пробные попытки ИВЛ.

Рис. 15. Способ освобождения дыхательных путей

1. При отсутствии эффекта (признак обтурации) выполняют санацию ротоглотки с помощью отсоса-катетера, предварительно осмотрев видимую часть ротоглотки. В момент аспирации голова больного должна быть повернута набок, рот широко раскрыт.
2. Повторяют 2-3 попытки ИВЛ.
3. При наличии экскурсии грудной клетки вводят S-образный воздуховод: раскрывают скрещенными пальцами рот больного и ротационным движением продвигают трубку к корню языка.
4. Если перечисленные способы не привели к восстановлению проходимости дыхательных путей, необходимо экстренно произвести интубацию трахеи и глубокую трахеобронхиальную аспирацию длинным тонким катетером (трахеостомия в случае полной обтурации дыхательных путей бесперспективна, ей следует предпочесть экстренную интубацию трахеи).
5. В случае обтурации на уровне голосовых связок допустимы крикотирео- или коникотомия.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Показания : длительная ИВЛ, бульбарные нарушения, невозможность обеспечить проходимость дыхательных путей другим способом, неэффективность обычного туалета дыхательных путей.

Техника

1. Положение больного на спине с валиком, подложенным под понатки, и запрокинутой головой.
2. Обрабатывают кожу передней поверхности шеи спиртовым раствором йода, обкладывают операционное поле стерильными салфетками от перстневидного хряща до яремной ямки - рис. 16.
3. Строго по средней линии от щитовидного хряща и на поперечник пальца выше яремной ямки делают разрез кожи (второй вариант- поперечный разрез - на поперечник пальца выше верхнего края грудины).

Рис. 16. Обнажение трахеи при трахеостомии

По средней линии рассекают фасцию и раздвигают мышцы шеи. Обнажают трахею, захватывают ее однозубым крючком на расстоянии 0,5 см от средней линии, подтягивают ее в рану.
Прокалывают трахею скальпелем как копьем, одновременно рассекая 2-е и 3-е кольца трахеи и слизистую оболочку. Можно рассечь трахею по Бьерку: выкроить языковидный лоскут с верхушкой, обращенной кверху, свободный край лоскута подшить к коже, что облегчит в последствии смену трубки.
Вводят в трахеотомное отверстие трахеостомическую трубку, зафиксировав ее либо имеющимся воздушным баллоном, либо марлевой полоской.
Крикотиреотомия
Показания : экстренные случаи, когда нет времени на выполнение трахеостомии или интубации трахеи, при острой обтурации дыхательных путей на уровне голосовых связок.

Техника

1. Положение больного, как при трахеостомии.
2. Фиксируют гортань пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща.
3. Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывают промежуток.
4. Делают поперечный разрез кожи длиной до 1,5 см.
5. Указательным пальцем нащупывают мембрану и перфорируют ее скальпелем.
6. Вводят любую трахеостомическую трубку (можно любую полую трубку).

Уход за трахеостомической трубкой

1. Периодически увлажняют вдыхаемый воздух путем закапывания в трубку изотонического раствора натрия хлорида, проводят паровые ингаляции через нее.
2. Используют препараты, разжижающие мокроту: содовые ингаляции, лазолван внутримышечно, ингаляции с лазолваном, гидрокортизоном.
3. Санируют трахею с помощью мягкого резинового катетера.
4. При использовании в качестве фиксатора манжетки (воздушной, жидкостной) ослабляют ее через 2-3 ч в целях профилактики пролежней слизистой оболочки.
5. Удаляют трахеостому, постепенно заменяя трубки большего диаметра на трубки меньшего диаметра.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Показания : проведение наркозаэндотрахеальным способом, ИВЛ.
Инструменты: набор трубок, ларингоскоп с набором клинков, изогнутые анестезиологические щипцы, проводник. Манипуляцию проводят после достижения стадии наркоза III.

Техника

1. Положение больного на спине с резко запрокинутой головой.
2. I и II пальцами правой руки раскрывают рот больного, раздвигают челюсти.
3. Левой рукой вводят клинок ларингоскопа между языком и небом, продвигая его до появления язычка и надгортанника, оттесняя язык кверху.
4. Сместив надгортанник кверху и найдя голосовую щель (можно использовать в этот момент прием Селика - надавливание на гортань снаружи), правой рукой вводят в нее эндотрахеальную трубку соответствующего размера, так, чтобы ее конец зашел в трахею на 2-3 см.
5. Длину введения трубки определяют, умножив на 2 расстояние от мочки до основания носа - это расстояние от верхних резцов, на которое можно ввести эндотрахеальную трубку.

После неудавшейся интубации проводят ИВЛ кислородом через маску и повторяют попытку интубации.
Интубацию через нос можно проводить под контролем ларингоскопа или вслепую.

1. Прослушивают фонендоскопом, как проводится дыхание в обоих легких, особенно на верхушках.
2. Фиксируют трубку липким пластырем или марлевой повязкой, завязав ее одним узлом посередине, а другие концы привязав к металлической дуге операционного стола.
3. Раздувают манжетку трубки или тампонируют рот бинтом.

Экстубация возможна при полностью восстановленном спонтанном дыхании:

1. Удаляют тампон изо рта.
2. Отсасывают отсосом содержимое эндотрахеальной трубки.
3. Ослабляют манжетку.
4. Извлекают эндотрахеальную трубку.
5. Повторно проводят туалет ротовой полости.
6. Проводят ингаляцию чистым кислородом в течение 5-10 минут.

Осложнения :

1. Во время манипуляции: повреждение слизистой оболочки рта, глотки, голосовых связок, гортани, поломка зубов, попадание трубки в пищевод, в один из бронхов, перегиб трубки или закупорки ее слизью.
2. Отдаленные: отек голосовых связок, ларингит, хрипота, изъязвления слизистой оболочки, гранулемы голосовых связок.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Показания : остановка дыхания, патологический тип дыхания.

Техника

1. Восстанавливают проходимость дыхательных путей.
2. При наличии в дыхательных путях твердых инородных тел используют следующие приемы:

удаляют их кончиками пальцев;
наносят резкий удар по межлопаточной области;
захватывают руками сзади грудную клетку на уровне грудины и резко ее сжимают;
производят компрессию толчком (а не ударом) руки, сжатой в кулак, в надчревной области в краниальном направлении (не применять у детей и беременных).

1. Аспирируют жидкость из дыхательных путей, используя дренажное положение больного - голова находится на 30-40 ° ниже уровня ног. У детей этого положения добиваются поднятием за ножки.
2. Выполняют “тройной прием”: максимально запрокидывают голову, выдвигают нижнюю челюсть, открывают рот больного.
3. При травме головы и шейного отдела позвоночника голову, шею и грудную клетку удерживают в одной плоскости, чтобы не нанести дополнительной травмы.
4. Зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами.
5. Убедившись в проходимости дыхательных путей, через марлю или носовой платок делают глубокий выдох в дыхательные пути больного, одновременно следя за экскурсией грудной клетки.
6. Вдувать воздух нужно ритмично, с одинаковыми интервалами, 15-20 дыхательных движений в 1 мин.
7. ИВЛ продолжают до появления самостоятельного ритмичного дыхания.
8. Объем воздуха, необходимый для адекватной ИВЛ:

взрослому: 1,5-2 л;
ребенку 10 лет: 0,5-1 л;
новорожденному: 0,05-0,08 л.
Противопоказания : полная непроходимость дыхательных путей, которую нельзя устранить.
Осложнения

1. Вдувание крови, мокроты, рвотных масс, инородных тел в дыхательные пути.
2. Попадание вдуваемого воздуха в пищеварительный канал с возможной последующей регургитацией и аспирацией.
3. Разрыв легочной ткани с развитием пневмо- и гемоторакса.
4. Травма позвоночника в шейном или грудном отделе.
5. Вывих нижней челюсти.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Виды оксигенотерапии:

1. Ингаляционная оксигенация (инструменты: носовые катетеры; длинный носовой катетер; лицевая маска; лицевая маска с кислородным резервуаром; маска Вентури).
2. Инсуффляционная оксигенация (оксигенотерапия во время ИВЛ и ВИВЛ).
3. Гипербарическая оксигенация.
4. Энтеральная оксигенация.
5. Парентеральная оксигенация (инфузия оксигенированных газопереносящих сред; экстракорпоральная оксигенация).

Методика ингаляционной оксигенотерапии

Показания : все критические состояния, особенно ОИМ или подозрение на него, тяжелая политравма, СЛЦР и состояние после успешной реанимации, гипотермия, гипоксия любой этиологии.

Техника

1. Проверяют герметичность, исправность и пожарную безопасность всех устройств и соединений в системе подачи кислорода.
2. Устанавливают одно из приспособлений, выбранных для оксигенотерапии: Носовые катетеры используют как систему с низким потоком - 24-44 %, несколько больший поток обеспечивает длинный катетер, лицевая маска поддерживает поток кислорода на уровне 40-60 %, маска с резервуаром - до 100 %. Маску Вентури применяют как средство строго дозированной подачи кислорода- М, 28,35 и 40 %. Она наиболее удобна для больных ХНЗЛ.
3. Присоединяют его к источнику, открывают вентиль подачи кислорода и устанавливают нужный поток. Следует учитывать, что при использовании лицевой маски реальный поток на 2-3 л/мин меньше подаваемого в связи с кумуляций газа в резервуаре маски. Рекомендуемые дозировки: дыхание 100 % кислородом показано во время СЛЦР и в первые 2 ч лечения любого критического состояния, и дальнейшем применяют концентрации 2-6 (до 8) л/мин в зависимости от выраженности гипоксемии. Кислород, особенно в высоких концентрациях, должен быть увлажнен и подогрет.
4. Налаживают мониторинг за кислородным статусом больного: наиболее простым и информативным методом является пульс оксиметрия, однако желательно также 2-4 раза в сутки контролировать состав газов крови и КОС.

Причинами механического нарушения проходимости верхних дыхательных путей являются западанис языка к задней стенке глотки при бессознательном состоянии (кома); скопление крови, слизи или рвотных масс в полости рта; инородные тела, отек или спазм верхних дыхательных путей.

В случае полной обтурации воздухоносных путей при попытке пострадавшего вдохнуть западают грудная клетка и передняя поверхность шеи. Смертельно опасна не только полная, но и частичная обтурация воздухоносных путей, которая является причиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичною апноэ в результате истощения дыхательной функции. Необходимо помнить, что попытка подкладывания подушки под голову может способствовать переходу частичной обтурации дыхательных путей в полную и приводить к смерти особенно при западении корня языка.

Пострадавшего необходимо уложить на спину на жесткую поверхность, после чего применить тройной прием Сафара, последовательно выполнив следующие действия:

1. Запрокинуть голову пострадавшего назад. Одной рукой поднимают шею сзади, а другой нажимают сверху вниз на лоб, запрокидывая голову. В большинстве случаев (до 80%) проходимость дыхательных путей при этом восстанавливается. Нельзя забывать, что запрокидывание головы пациента назад при повреждении шейного отдела позвоночника противопоказано.

2. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Этот прием осуществляется путем вытягивания за углы нижних челюстей (двумя руками или за подбородок одной рукой).

3. Открыть и осмотреть рот. При обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце. При этой манипуляции голову пациента поворачивают набок. Хотя такой прием позволяет очистить лишь верхние отделы воздухоносных путей, ею обязательно нужно выполнять.

Все перечисленные действия необходимо совершить менее чем за 1 мин. Осуществляют выдох в рот больного, следя за экскурсией грудной клетки и пассивным выдохом. Если дыхательные пути проходимы и воздух при вдувании проникает в легкие, ИВЛ продолжают. Если грудная клетка при этом не раздувается, можно предположить, что в дыхательных путях присутствует инородное тело. В этом случае необходимо:
1) попытаться удалить инородное тело II или II и III пальцами, введенными в глотку к основанию языка в виде пинцета;
2) в положении пациента на боку сделать четыре-пять сильных ударов ладонью между лопатками;
3) в положении пострадавшего на спине сделать несколько активных толчков в область эпигастрия снизу вверх в направлении грудной клетки.

Два последних приема вызывают увеличение давления в дыхательных путях, что способствует выталкиванию инородного тела.

Если пострадавший еще находится в сознании, оба этих приема выполняются в положении стоя.
При оказании медицинской помощи важно уметь не только ликвидировать асфиксию, но и по возможности предупредить ее возникновение. Наибольшая опасность асфиксии грозит пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии (кома), у которых кровотечение в полость рта, рвота, западение языка могут привести к смерти . Если нет возможности постоянно находиться рядом с пострадавшим и следить за его состоянием, необходимо:

1) повернуть пострадавшего или при тяжелых травмах его голову набок и фиксировать в этом положении (это даст возможность крови или рвотным массам вытекать из полости рта);
2) вытянуть из полости рта и фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой.

Западение языка гораздо опаснее возможных последствий этой манипуляции, проведенной без соблюдения правил асептики. Можно использовать S-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка. Воздуховод вводят вращательным движением. Однако воздуховоды легко смещаются, поэтому за ними необходимо постоянно наблюдать.

Восстановление и поддержание

проходимости дыхательных путей

Причины нарушения проходимости верхних дыхательных путей
Необходимость восстановить и/или поддержать проходимость дыхательных путей возникает при многих клинических ситуациях, обусловленных патологией не только системы дыхания (что вполне логично), но и других жизненно важных органов. Так, травмы и воспалительные заболевания головного мозга очень часто сопровождаются утратой сознания и потерей способности ствола мозга поддерживать проходимость верхних дыхательных путей (ВДП).

В обеспечении проходимости ВДП участвуют мышцы языка, дна полости рта, глотки и гортани. У каждой из четырёх участниц имеется собственный источник иннервации, каждый из которых может потерять способность обеспечить функцию иннервируемого органа. С другой стороны, рабочий орган в результате местных нарушений (отёк, кровоизлияние, полноценная воспалительная реакция) может потерять способность отвечать на нервные импульсы.

Воспалительные процессы тканей, окружающих ВДП, сопровождаются отёком слизистой и подслизистого слоя, увеличением кровенаполнения тканей. Причина таких изменений – действие сигнальных молекул, выбрасываемых в ответ на микробную агрессию. Это приводит к сужению просвета ВДП, а увеличенное количество продуцируемой густой и очень вязкой слизи может вызвать обструкцию ВДП.

Ещё один механизм нарушения проходимости ВДП – кровоизлияние в ткани шеи, развивающееся чаще всего после операций на её органах. Оно в обязательном порядке приводит к отёку тканей (кровь в межклеточном тканевом пространстве – инородная жидкость, вызывает выброс сигнальных молекул) и нарушению функции тех органов, где это произошло.

Достаточно редкая, но крайне неприятная причина блокады ВДП – инородные тела глотки и гортани. Очень часто это бывает кусок пищи, хотя не исключены и другие предметы. Кусок пищи (например, плохо прожёванный кусок мяса), попав в глотку и не пройдя в пищевод , довольно плотно тампонирует дыхательный путь, прижимая, к тому же, надгортанник к входу в гортань, чем надёжно закрывает путь воздуху. Инородные тела, проникающие в гортань и застревающие в ней, как правило, полностью просвет гортани не перекрывают и оставляют некоторый просвет для прохода воздуха. Однако они могут стать причиной развития ваго-вагального рефлекса, приводящего к остановке сердца. Это – во-первых. Во-вторых, твёрдые инородные тела (например, осколок скорлупы грецкого ореха) могут вонзаться в слизистую и подслизистую гортани и вызывать отёк её тканей. Удалить такое инородное тело представляет большие трудности.

К причинам, препятствующим поддержанию проходимости ВДП при некоторых условиях (например, при общей анестезии), относятся конституциональные особенности больных. На первом месте из таких особенностей числится короткая толстая шея. «К счастью», диагностических проблем в этом случае не возникает – для постановки диагноза достаточно простого осмотра. Вторая причина для диагностики не так проста – длинный остистый отросток второго шейного позвонка. Такой отросток препятствует разгибанию головы при различных манипуляциях, направленных на поддержание проходимости ВДП. Заподозрить такую особенность при плановой работе можно, попросив пациента разогнуть голову. Поставить окончательный диагноз помогает рентгенологическое исследование. В экстренной ситуации врач оказывается перед неприятным фактом – голова не разгибается, и нет возможности выяснять причины этого.

Клиническая физиология нарушения проходимости

верхних дыхательных путей
Клинико-физиологические сдвиги при нарушении проходимости ВДП зависят от нескольких обстоятельств. При сохранённом сознании больной инстинктивно стремится придать телу, шее и голове положение, облегчающее вдох. Чаще всего это положение сидя с вытянутой шеей и умеренно наклонённой вперёд головой. Во время вдоха наблюдается выраженное сокращение передней группы мышц шеи, исчезающее во время дыхательной паузы. Нагрузка на диафрагму резко возрастает. Разрежение в грудной полости может достигать величин, близких к максимальным. Вентиляция лёгких, тем не менее, при этом снижается, но венозный возврат и лёгочный кровоток возрастают. Результат этих сдвигов – рост сосудистого альвеолярного шунта. Поскольку потребление кислорода в этих условиях возрастает, гипоксия, обусловленная снижением вентиляции лёгких, прогрессирует и из-за усиленной работы дыхательных мышц, и из-за роста шунта.

При отсутствии сознания (сопор, кома) защитная реакция позой отсутствует, может наблюдаться лишь лёгкое открытие рта во время попытки вдоха. Гипоксия при этом нарастает лавинообразно.

При сохранённом спонтанном дыхании у больных со стенотическим ларингитом мышечное усилие приводит к увеличению линейной скорости газового потока, давление в котором, по закону Бернулли, будет низким, а испарение жидкости с поверхности слизистой высоким. Это значит, что пропотевание жидкости из капилляров и выделение слизи из просвета желёз возрастают, слизь быстро высыхает, образуются рыхлые корки, проникающие своими «корнями» в слизистую гортани и занимающие объём больший, чем слизь, из которой они образовались. Обструкция нарастает.
Механизмы нарушения бронхиальной проходимости.
Главный механизм нарушения проходимости бронхов – выработка мокроты , которая сама по себе носит защитный характер. Начиная образовываться в альвеолах, по мере продвижения по трахеобронхиальному дереву вверх её объём увеличивается за счёт продукции бронхиальных желёз. Просвет бронхов, соответственно, уменьшается.
Особенности бронхиального кровообращения и её роль в нарушении бронхиальной проходимости
Другой механизм связан с изменением объёма слизистой и подслизистого слоя, что связано с особенностями бронхиального кровообращения. В эмбриональном периоде бронхиальный круг (!) кровообращения начинает развиваться как часть лёгочного круга. Но на 19-23 неделях гестации в системе кровообращения происходят глобальные перестройки, в результате которых бронхиальные сосуды становятся частью большого круга. О том, раннем этапе развития сосудов остаётся «память» в виде бронхолёгочных сосудистых анастомозов с минимальным кровотоком, обусловленным равенством внутрисосудистого давления в этих системах. Однако при росте градиента давления между лёгочными и бронхиальными сосудами этот кровоток может увеличиваться. Направление кровотока определяется более высоким давлением. В этой «сбрасываемой» крови могут находиться сигнальные молекулы, которые проявят свою активность в интактной, т.е. не повреждённой первичной патологией системе, таким образом повреждая её.

Периферический отдел бронхиального круга делят на субэпителиальную капиллярную сеть и слизистую ёмкостную систему.

Субэпителиальная капиллярная сеть представляет собой однородную систему от начала дыхательного тракта (в слизистой носа) до его окончания (в слизистой респираторных бронхиол третьего порядка) за исключением одной особенности. Капилляры слизистой носа характеризуются так называемой тотальной фенестрацией, капилляры трахеобронхиального дерева имеют фенестрацию лишь в зоне нейроэпителиальных телец. Это означает, что активность (или объём) выхода жидкой части крови из капилляров с последующим развитием отёка тканей в носовых ходах гораздо выше, чем в трахеобронхиальном дереве. (В скорости развития отёка слизистой носа, вероятно, ни у кого сомнений нет). Однако (очевидно, по принципу в семье не без урода ) есть из этого принципа очень неприятное исключение. У больных бронхиальной астмой фенестрация капилляров слизистой бронхов такая же, как слизистой носа, т.е. тотальная . Это значит, что отёк слизистой и подслизистого слоя бронхов у этих людей развивается очень быстро и держится очень стойко.

Слизистая ёмкостная система представляет собой сеть вен, венул, венозных синусов и артериовенозных анастомозов. От обычных сосудов эти отличаются хорошо развитыми клапанами, способными быстро захлопываться и запирать в сосудах кровь. Этот механизм назван эрекцией бронхов . Механизм развития этой эрекции носит рефлекторный характер. Пусковой механизм рефлекса – подъём внутрибронхиального давления. На реализацию рефлекса уходят секунды. Типичное развитие эрекции бронхов наблюдается во время кашля. Физиологический смысл этого явления – сделать бронхиальную стенку жёсткой, чтобы не было пролабирования отдельных участков бронхиальной стенки (например, межхрящевых промежутков) наружу. Как этот механизм работает (и работает ли вообще) у больных бронхоэктатической болезнью, неизвестно. Но известно, что у больных бронхиальной астмой он срабатывает очень быстро, а разрешается медленно. Заполненные сосуды слизистой ёмкостной системы – это уменьшение просвета бронхов и повышение аэродинамического дыхательного сопротивления.
Бронхиальная мускулатура и проходимость бронхов
Изменение тонуса бронхиальной мускулатуры может происходить под влиянием различных факторов. Самый грубый «фактор» – механическое раздражение рецепторов слизистой, приводящее к рефлекторному сокращению бронхиальной мускулатуры. Раздражение холинорецепторов и α-адренорецепторов повышает тонус бронхиальных мышц. Возбуждение β-адренорецепторов приводит к активному снижению этого тонуса. Самое непредсказуемое изменение тонуса бронхиальной мускулатуры происходит под влиянием сигнальных молекул, поскольку среди них есть и повышающие, и понижающие тонус гладких мышц. А так как при критическом состоянии происходит массовый лавинообразный выброс этих медиаторов, то может сложиться такая ситуация, когда тонус бронхиальных мышц двух соседних участков может измениться различным образом – один спазмирован, другой дилатирован. Развивается дистония бронхов, проходимость их при этом ухудшается.

Достаточно давно было показано, что бронхиальная моторика имеет перистальтический характер. Однако, как этот характер изменяется при критическом состоянии (т.е. при массированном выбросе сигнальных молекул, обусловливающих разнонаправленное изменение тонуса бронхиальной мускулатуры) неизвестно. Логически рассуждая, просто необходимо предположить, что бронхомоторика в таких условиях не может оставаться нормальной и, следовательно, проходимость бронхов тоже должна измениться.

Инородные тела и проходимость дыхательных путей
Ещё один механизм нарушения бронхиальной проходимости – инородные тела. По их локализации различают инородные тела трахеи (фиксированные и флотирующие, т.е. подвижные) и бронхов, чаще справа. Инородные тела левых бронхов бывают довольно редко и представляют немалые диагностические трудности, т.к. в большинстве случаев остаётся непонятно, какая сила препятствует простому проникновению инородного тела по продолжению трахеи в правый бронх и заставляет его свернуть под значительным углом влево.

Наибольшую опасность представляют флотирующие инородные тела трахеи, так как при смещении вверх (при кашле или просто при активном выдохе) они способны внедряться в гортань. Здесь кроются две страшные опасности. Во-первых, жёсткая блокада дыхательного пути с нарастающей гипоксией и медленной гибелью больного по этой причине. Во-вторых, рефлекторная остановка сердца из-за реализации ваго-вагального рефлекса. Реанимационные действия в обоих случаях затруднены сложностями интубации трахеи, которые определяются характером инородного тела.

Клиническая физиология бронхиальной обструкции
Основные клинико-физиологические сдвиги при обструкции бронхов обусловлены ростом аэродинамического дыхательного сопротивления. Это, в свою очередь, означает повышение нагрузки на дыхательную мускулатуру и снижение минутной вентиляции лёгких. Нагрузка растёт как на инспираторную, так и на экспираторную дыхательную мускулатуру. При этом растёт энергетическая и кислородная цена дыхания. Если при спокойном дыхании здорового человека дыхательные мышцы забирают 0,5% сердечного выброса, при физической нагрузке – до 3 %, то при выраженных обструктивных расстройствах – до 15% сердечного выброса идёт на обеспечение работы мышечного аппарата грудной клетки и плечевого пояса.

Механизм такого роста поглощения кислорода и энергоносителей, сопровождающего усиление мышечной работы, не так прост, как кажется на первый взгляд. Рост аэродинамического дыхательного сопротивления вызывает (вероятно, рефлекторно) усиление нейро-респираторного импульса, идущего от медуллярного центра дыхания (расположенного в продолговатом мозге) к диафрагмальному центру дыхания (располагающемуся в сегментах С 3 -С 5 спинного мозга). Силу этого импульса можно определить, измерив Р 100 , т.е. давление (а точнее – разрежение) в ВДП в первые 100 миллисекунд вдоха. Современная аппаратура позволяет это сделать в ходе стандартного исследования дыхательных функций. У здоровых людей Р 100 = – 2 ± 0,5 см вод.ст. Рост этого показателя (рост разрежения) означает усиление сокращения диафрагмы.

Однако и здесь не всё просто. Во-первых, диафрагмальный центр это не только диафрагмальный нерв, он связан функционально с нейронами грудного отдела спинного мозга, иннервирующими мускулатуру грудной клетки. Чем сильнее будет импульс, тем больше «достанется» нижерасположенным нейронам, тем сильнее будут работать соответствующие мышцы и активнее поглощать кислород и энергоносители. Во-вторых, по соседству с диафрагмальным центром дыхания располагаются нейроны, формирующие плечевое сплетение, иннервирующее мускулатуру плечевого пояса. Мощный нейро-респираторный импульс будет возбуждать и эти нейроны, что приведёт к сокращению соответствующих мышц. С давних времён эта мускулатура рассматривается как вспомогательная дыхательная, хотя «помощь» от их сокращения в процессе дыхания состоит главным образом в поглощении кислорода и энергоносителей, необходимых при любом напряжении (не говоря уже о критическом состоянии) другим жизненно важным органам.

Снижение минутной вентиляции лёгких происходит неравномерно. У больных с инородными телами бронхов, из-за местного бронхоспазма, может происходить полная блокада бронха с развитием ателектаза соответствующего участка лёгких. Блокада бронхов мокротой редко бывает полной, но всегда бывает различной в разных зонах лёгких, что зависит от возможностей так называемой трахеобронхиальной очистки этих зон. Нижние зоны, как правило, очищаются хуже, чем верхние, что объясняется не затеканием сюда мокроты (она слишком вязкая, чтобы течь), а более ранним экспираторным закрытием дыхательных путей (ЭЗДП) в сравнении с верхними зонами.

Усиленная работа дыхательной мускулатуры в сочетании с нарушенной проходимостью дыхательных путей и ранним ЭЗДП приводит к значительным колебаниям внутригрудного давления и колебаниям венозного возврата в зависимости от фазы дыхательного цикла. Результат – вентиляционно-перфузионные расстройства с падением РаО 2 и ростом сосудистого альвеолярного шунта, т.е. прогрессированием гипоксии. Кроме того, необходимо помнить, что отрицательное давление в грудной полости во время вдоха передаётся на ЦВД, что является фактором риска воздушной эмболии при катетеризации центральных вен системы верхней полой вены.
Методы восстановления и поддержания проходимости

верхних дыхательных путей
Восстановление проходимости ВДП, во-первых, зависит от причин её нарушивших и, во-вторых, следует начинать с методов простых и идти к сложным и надёжным.
Удаление инородных тел
При обструкции ВДП инородным телом необходимо его удалить (кто бы сомневался?!). Метод удаления зависит от локализации инородного тела и, в некоторых случаях, от «вооружённости» оказывающего помощь врача. При локализации тела в глотке проще всего удалить его с помощью ларингоскопа и какого-то надёжного зажима. Наиболее подходящим для этого считается корнцанг. Если же этих инструментов нет, рекомендуют применить приём Хеймлича – сначала поднять руки больного вверх (в надежде, что частичная проходимость дыхательных путей сохранена и таким образом можно обеспечить больному хотя бы небольшой вдох), затем уложить свой кулак в подложечную область больного, вторую руку поместить поверх первой. После этого резким движением вдавить кулак в живот больному, а обоими предплечьями сжать нижний отдел грудной клетки. Такое движение обеспечит больному резкий выдох, и поток выдыхаемого воздуха вышибет из глотки кусок пищи. Если этот приём окажется неэффективным, следует двумя пальцами рабочей руки войти в глотку, захватить инородное тело и удалить его. На выполнение этой работы, как правило, уходит менее минуты, но этот краткий промежуток времени спасает жизнь больного.

Удаление инородного тела из гортани (это, правда, уже не верхние дыхательные пути) – достаточно сложная манипуляция с использованием бронхоскопа, требующая соответствующей подготовки и опыта врача.

Воздуховоды в поддержании проходимости ВДП
Приём, направленный на восстановление проходимости ВДП, не блокированных инородным телом, и называемый в настоящее время тройным приёмом Сафара, включает разгибание головы в атланто-окципитальном сочленении, выдвижение вперёд нижней челюсти и открывание рта. Если у больного травмирован шейный отдел позвоночника, разгибание головы исключается, и тройной приём превращается в двойной. Выполнять приём лучше всего, стоя за головой лежащего больного. Четырьмя пальцами (II-V) захватывают нижнюю челюсть снизу-сзади за углы её, а первыми – сверху-сбоку за тело её с каждой стороны. Челюсть после этого разгибают, увлекая её вперёд и вниз. Рот при этом открывается, язык отходит от задней стенки глотки, ВДП становятся проходимыми. Длительное время удерживать нижнюю челюсть в таком положении невозможно – это энергозатратная работа. Поэтому следующим шагом будет введение воздуховода.

По месту введения различают орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды. Орофарингеальные воздуховоды – плоскоизогнутые. Для введения их нужен изогнутый шпадель, которым подхватывают и поднимают корень языка, освобождая тем самым место для воздуховода. Воздуховод вводят выпуклой стороной к нёбу, внутренний конец его должен располагаться в глотке над входом в гортань . При отсутствии шпаделя необходимо выдвинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести в ротовую полость воздуховод выпуклой стороной к языку, затем, вращая воздуховод вокруг продольной оси на 180 о, провести его в глотку. Такая методика чревата надрывом уздечки языка.

Орофарингеальный воздуховод не избавляет врача от необходимости поддерживать выдвинутую вперёд нижнюю челюсть больного. Назофарингеальный, т.е. введенный в глотку через нос воздуховод несколько надёжнее орофарингеального.

Назофарингеальные воздуховоды круглые в поперечном сечении и изогнуты по длине. Вводят их через нижний носовой ход так, чтобы внутренний конец расположился в глотке над входом в гортань. При этой манипуляции возможны два осложнения разной степени опасности.

Во-первых, травма сосудов слизистой носа с последующим кровотечением, чреватым аспирацией крови. Для профилактики этой неприятности следует обработать слизистую носа каким-нибудь α-адреномиметиком (например, нафтизином), а сам воздуховод смазать вазелиновым маслом.

Во-вторых, травма воздуховодом слизистой задней стенки глотки с проникновением его в подслизистый слой глотки. Образуется так называемый ложный позадиглоточный ход. При фарингоскопии воздуховод виден не будет – он закрыт слизистой глотки. Это осложнение более опасное, чем предыдущее, т.к. развившееся здесь воспаление может распространиться вниз, в средостение. Чтобы избежать этой неприятности, следует воздуховод из современного материала опустить на несколько секунд в горячую воду. Ставший мягким воздуховод повторит все особенности нижнего носового хода и не повредит слизистую. Если же осложнение всё-таки развилось, то ингаляционная терапия нужна обязательно, а при подозрении на воспаление антибиотикотерапия не будет лишней.

Более надёжно проходимость ВДП стабилизируется с помощью так называемой ларингеальной маски, или ларингеального масочного воздуховода (ЛМВ). Конструктивно это круглый в поперечном сечении воздуховод, у дистального конца которого расположена специальная манжетка, предназначенная для охватывания снаружи гортани. В настоящее время уже созданы воздуховоды с встроенным дренажным каналом, воздуховоды, армированные проволокой, а также ларингеальная маска, снабжённая жидкокристаллическим монитором, позволяющим детально визуализировать процесс интубации.

Введение ЛМВ требует определённого навыка (впрочем, как и любая манипуляция по поддержанию проходимости ВДП). Больного рекомендуют уложить с приподнятой головой и слегка согнутой шеей. Манжетку маски освободить от воздуха. Открыть рот больному, ввести маску в рот и, скользя ею по нёбу и задней стенке глотки, достичь сопротивления, которое свидетельствует о том, что маска достигла входа в пищевод. Раздуть манжетку, зафиксировать трубку. Правильно установленный ЛМВ не только изолирует систему дыхания от аспирации желудочного содержимого во время спонтанного дыхания, но и позволяет проводить ИВЛ под давлением до 20 см вод.ст., а некоторые виды – до 60 см.

Интубация трахеи
И всё же наиболее надёжным методом поддержания проходимости ВДП и изоляции системы дыхания от системы пищеварения является интубация трахеи. Выполняется она, за очень редким исключением, под ларингоскопическим контролем.

В настоящее время сконструировано немало разновидностей ларингоскопов, отличающихся друг от друга не только внешним видом, но и элементами питания, системами освещения, типами клинков, способом визуализации гортани.

Разнообразие ларингоскопов

В качестве элементов питания могут быть обычные бытовые батарейки разных размеров, аккумуляторные батареи, а также системы подключения к электросети. Каждый тип имеет свои положительные и отрицательные стороны. В качестве системы освещения в настоящее время отдаётся предпочтение оптиковолоконной системе со светодиодными лампами.

Клинки различают по внешнему виду – прямые и изогнутые – и по размеру. Внешний вид клинка имеет значение для методики интубации трахеи, о чём речь впереди. Прямые клинки довольно однообразны – лишь небольшой участок дистального конца его изогнут кверху для удобства подхватывания надгортанника. Изогнутые клинки более разнообразны.

Самый распространенный и достаточно старый («по возрасту») – клинок Макинтоша имеет изменяющийся радиус кривизны с увеличением его в дистальной части. Этот клинок с успехом используется до сих пор. Практически не используется клинок с постоянным радиусом кривизны из-за неудобства визуализации гортани. В последние годы предложен клинок с уменьшающимся радиусом кривизны в дистальной части (клинок D-BLADE). Этот клинок, кроме всего прочего, имеет боковой направляющий канал для введения катетера для отсасывания из глотки нежелательного содержимого.

Несколько отличается от всех клинок MакКой. Он имеет подвижную дистальную часть, положение которой изменяется интубирующим врачом с помощью специального рычага. Таким образом, кривизну дистального отдела клинка можно произвольно изменять.

В последние годы изменился способ визуализации гортани – появились видеоларингоскопы, снабжённые видеокамерой и позволяющие видеть гортань на экране монитора. Современные приборы имеют вынесенные (т.е. размещённые не на корпусе ларингоскопа) мониторы с программой записи манипуляции .

Методика интубации трахеи

Интубация трахеи относится, пожалуй, к самым частым манипуляциям, которые приходится выполнять анестезиологу-реаниматологу. При исполнении её необходимо придерживаться определённых правил.

Во-первых, положение больного. Проще всего интубацию выполнять в положении больного на спине, хотя при определённых показаниях и навыках она выполнима и в других положениях больного – сидя или лёжа на боку. Под голову рекомендуется подложить плотную подушку толщиной 8-10 см – так называемое улучшенное джексоновское положение. Правильной будет укладка, при которой горизонтальная линия, проходящая через наружное отверстие слухового прохода, выходит на переднюю поверхность грудной клетки. При разгибании головы в этом положении удаётся совместить оси трёх полостей, в норме идущие под разными углами друг к другу: оси рта, глотки и гортани.

Во-вторых, ларингоскоп надо брать в левую руку: все клинки имеют канал или пространство для введения трубки справа. Голову больному надо разгибать двумя руками и осторожно, не форсируя это движение, чтобы не повредить шейный отдел позвоночника. При грубом и форсированном разгибании можно сломать длинный остистый или зубовидный отросток второго шейного позвонка. У больных с травмой шейного отдела позвоночника это движение выполнять не рекомендуется – можно получить вторичное смещение повреждённых позвонков и травмировать шейный отдел спинного мозга. Разогнутую голову надо удерживать в таком положении правой рукой, двумя пальцами которой – вторым и третьим – следует открыть больному рот.

В-третьих, осторожное введение клинка ларингоскопа в полости рта и глотки. Язык необходимо отодвинуть клинком вперёд и влево, при этом открывается первый ориентир – язычок мягкого нёба на фоне задней стенки глотки. Продвигая клинок далее, расстаёмся с первым ориентиром, но остаёмся с его фоном. Поднимая язык и дно полости рта, выходим на второй ориентир – надгортанник. Он свисает сверху вниз. При работе прямым клинком его надо подхватить снизу и тогда откроется самый главный ориентир – голосовые складки. Они белого цвета и образуют равнобедренный треугольник с основанием в 2-2,5 раза короче сторон.

При последовательном выполнении ларингоскопии возможны четыре варианта визуализации гортани, известные как степени визуализации по Cormak-Lehane. Первая степень – хорошо видна вся (или почти вся) голосовая щель. Вторая степень – видна верхушка надгортанника, а за ним – задние (черпаловидные и клиновидные) хрящи гортани. Голосовая щель лишь угадывается за надгортанником. Третья степень – виден лишь надгортанник, точнее – его вершина. Голосовая щель не просматривается и не угадывается. Четвёртая степень – не виден даже надгортанник. Интубация стандартным способом в таких случаях представляется практически неразрешимой задачей.

Методика интубации трахеи с использованием изогнутого клинка предполагает поднятие надгортанника надавливанием клювом клинка на подъязычно-надгортанную связку – надгортанник как бы прилипает снизу к дистальному отделу клинка и открывает вход в гортань. Рецепторы нижней поверхности слизистой надгортанника при этом оказываются интактными – вероятность развития нежелательных рефлекторных реакций ниже.

Для облегчения последнего этапа интубации – введения интубационной трубки – рекомендуют в трубку вводить стабилизирующий мандрен, который можно изогнуть под нужным углом, облегчающим введение трубки. При трудных интубациях могут быть использованы различные фиброоптические стилеты, которые вводятся в трахею, а затем на них нанизывается трубка.

При необходимости интубировать больного, лежащего на боку (а такие ситуации, хоть и редко, но бывают), надо прежде всего обратить внимание на укладку больного. Голова его должна быть уложена так, чтобы не было бокового сгибания шейного отдела позвоночника, т.е. необходимо подложить под неё подушку соответствующей толщины. После миорелаксации тяжёлые мышцы языка и дна полости рта смещают гортань вниз, из сагитальной позиции в нижнебоковую. Именно там, «внизу» следует отыскать её во время ларингоскопии. Интубационную трубку с помощью введённого в неё мандрена следует согнуть под углом 135 о над манжеткой. Как ни странно, больные с тонкой длинной шеей представляют для интубации бóльшие трудности, чем короткошееи.

Интубация трахеи через нос более сложна, чем через рот. Трубку вводят через нижний носовой ход в глотку и только после этого выполняют ларингоскопию. Трубка, выйдя из нижней хоаны, направляется прямо в пищевод. Изменить направление её хода можно двумя способами. Во-первых, использовать специальные щипцы Мейджилла, которыми трубка захватывается и направляется в гортань. Сейчас предложена их модификация – щипцы Boedeker, которые, по мнению авторов, в функциональном отношении более удобны. Во-вторых, можно изменить укладку больного: подложить под лопатки плотную подушку толщиной 8-10 см и под голову толщиной 12-15 см. В результате изменяются не только внешние очертания верхней части туловища (лёгкий наклон вперёд головы, шеи и верхней трети грудного отдела позвоночника), но и ход внутренних каналов – глотки и гортани. Трубка, выйдя из носового хода, направляется в гортань. В крайнем случае, это направление можно подправить лёгким давлением снаружи на гортань. Легче всего интубировать через нос и без всяких дополнительных инструментов в положении больного сидя, но для этого нужны специальные показания.

Осложнения интубации трахеи

Если при последнем движении ларингоскопии (подхватывание надгортанника) пройти клинком излишне глубоко, то можно оказаться позади гортани, и тогда откроется либо гортаноглотка (отверстие овальной формы с горизонтальной длинной осью), либо вход в пищевод – отверстие круглой формы. В любом случае нужно осторожно отойти клинком наружу – в поле зрения окажется голосовая щель, в которую нужно ввести интубационную трубку, проведя её справа и снизу от клинка.

Чего нельзя делать во время интубации. Во-первых, нельзя опираться клинком на зубы, т.е. нельзя пользоваться ларингоскопом как рычагом с точкой опоры на зубы . Нужно поднимать язык и дно полости рта, не опираясь на зубы, используя «подъёмную силу» собственной левой руки. Иначе зубы будут обязательно повреждены или грубо удалены. Во-вторых, очень опасно вводить интубационную трубку, не имея перед собой главного ориентира – голосовой щели. Последствия могут быть разнообразными.

Самое «безопасное» последствие – интубация пищевода. Слово «безопасное» взято в кавычки потому, что безопасных последствий в интенсивной терапии не бывает, а интубация трахеи относится к методам интенсивной терапии. При «вентиляции желудка» газ, вдуваемый в желудок, будет вытеснять содержимое желудка, разумеется, в глотку, откуда оно проникнет в трахею – произойдёт аспирация химически активного желудочного содержимого с последующим развитием бронхоспазма и повреждением алвеолярного эпителия. Острое лёгочное повреждение (ОЛП) начнёт проявляться через несколько минут, но поначалу его можно не заметить. Через несколько десятков минут клиника ОЛП проявит себя в полную силу – «необъяснимая» гипоксия, крепитирующие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания при аускультации лёгких.

Диагностировать такую интубацию не всегда просто – при «дыхательном объёме» искусственной вентиляции желудка более литра раздуваемый желудок будет смещать вверх диафрагму и уменьшать объёмы базальных отделов лёгких. Аускультативную картину при этом можно трактовать как ослабленное везикулярное дыхание. Для правильной диагностики решающее значение имеет другой звуковой феномен – булькающий звук, вырывающийся из пищевода помимо трубки. Это надёжное доказательство интубации пищевода. Это осложнение встречается, к сожалению, довольно часто, но при своевременной диагностике обходится без опасных последствий. Надо только для последующей правильной интубации взять чистую трубку.

Более опасное осложнение – к счастью, довольно редкое – инвагинация надгортанника в гортань. Оно встречается, как правило, у пожилых людей, у которых гортань располагается в заднем наклоне. Плоскость входа в гортань образует с фронтальной плоскостью острый переднее-верхний угол. Свисающий надгортанник, в таких случаях, имеет дорзально-каудальное направление. Подхватить его прямым клинком бывает очень трудно, а если он ещё и плохо визуализируется, инвагинация вполне возможна.

Если это – инвагинация надгортанника – произойдёт, то последствия зависят от длительности пребывания надгортанника в полости гортани и степени нарушения кровообращения в нём. Длительная ишемия надгортанника может сопровождаться постишемическим эпиглоттитом, проявляющимся выраженным отёком надгортанника, закрывающим вход в гортань. Клиника напоминает острый стенотический ларингит, но в отличие от последнего распространение воспаления вниз идёт не по внутренним, а по внешним слоям трахеи, т.е. приводит к развитию медиастинита, лечить который значительно труднее, чем трахеобронхит. Летальность, соответственно, гораздо выше.

Ещё одно очень опасное осложнение интубации вслепую – интубация средостения. Интубационная трубка проникает в средостение чрез грушевидный синус, как правило – правый. Какого-то особого сопротивления трубке врач обычно не испытывает. По отсутствию дыхательных шумов над лёгкими при попытке ИВЛ диагностируется интубация пищевода, и попытка интубации повторяется. Ранний диагноз этого осложнения можно поставить на основании эмфиземы тканей шеи, но для этого должен возникнуть повод (или желание без повода) пропальпировать шею. Поздний диагноз ставится на основании «беспричинной» гипертермии после относительно простой операции, жалоб на боли в грудной клетке, не связанные с дыханием (но их может и не быть) и характерной для медиастинита рентгенологической картине. Диагноз, поставленный через 12 часов после интубации средостения, – прогностически плохой признак.

Осложнения, характерные для этапа проведения интубационной трубки через носовой ход при трансназальной интубации, такие же, как при введении назофарингеального воздуховода, но интубационная трубка способна проникнуть гораздо глубже воздуховода – в средостение. Методы профилактики, диагностики и лечения те же самые.

Осложнений интубации трахеи, разумеется, гораздо больше, здесь перечислены лишь самые опасные.

Неудавшаяся интубация

Интубацию называют трудной, если опытному анестезиологу требуется более двух попыток интубации одним клинком, смена клинка или использование вспомогательных средств (бужи и т.д.) или же применение альтернативной методики после неудавшейся интубации с прямой ларингоскопией. Три безуспешные попытки опытным клиническим специалистом – это уже неудавшаяся интубация. Частота неудавшихся интубаций обратно пропорциональна опыту врача, но даже у самых опытных тоже возможна. Спрогнозировать, по крайней мере, трудную интубацию можно уже при простом осмотре больного. Короткая толстая шея, ограниченное разгибание головы (не говоря уже о её фиксации в результате развившегося остеосклероза шейного отдела позвоночника), ограниченное (не более 2 см) открывание рта, большой, отёчный язык. Всё это должно насторожить врача.

Оценка состояния полости рта проводится по шкале Mallampati. Класс 1 по Mallampati означает, что при открытой полости рта хорошо просматривается мягкое нёбо, зев, язычок и задняя стенка глотки. Класс 2 – видны мягкое нёбо, зев и язычок. Класс 3 – мягкое нёбо и основание язычка. Класс 4 – видно только твёрдое нёбо. Эта шкала коррелирует с уже упоминавшейся шкалой Cormak-Lehane, но оценить её гораздо проще. Класс 3 и 4 обеих шкал гарантируют трудности при интубации.

Если вторая попытка интубировать трахею окончилась неудачей, следует определиться, можно ли больного вентилировать через маску. Если можно, то констатируется статус: «Не могу интубировать, но могу вентилировать». Дальнейшие действия можно предпринимать только после принудительной вентиляции больного и ликвидации гипоксии. Действия делят на несколько «планов». План А – это ещё одна попытка интубации. Если она не удалась, предпринимается план Б – используется ЛМВ. При удачной установке его необходимо решить, можно ли выполнить интубацию трахеи трубкой через ЛМВ или же можно выполнить операцию без интубации. Если установка ларингеальной маски не удалась (или её просто нет) можно в рамках этого же плана использовать пищеводно-трахеальную комбинированную трубку «комбитьюб».

Использование комбитьюба

Её предложил в 1987 г. профессор университетской клиники Вены Michael Frass для медицинского персонала, не имеющего опыта обычной эндотрахеальной интубации. Конструктивно комбитьюб – двупросветная трубка с двумя манжетами для создания герметизации и защиты дыхательных путей от аспирации. Более длинная синяя трубка – это пищеводный канал, имеющий заглушенный конец с 8 боковыми вентиляционными отверстиями между двумя манжетами. Трахеальный канал имеет открытый конец – как эндотрахеальная трубка.

Комбитьюб вводится вслепую, без ларингоскопа, обычно в «нейтральном» положении головы пациента. Почти все такие введения приведут к попаданию трубки в пищевод (97-98%). Верификация расположения производится аускультацией легких, как при эндотрахеальной интубации. Вводится комбитьюб до тех пор, пока два черных кольца (метки глубины) не окажутся между зубами или деснами пострадавшего. Если трубка введена слишком глубоко, вентиляция будет безуспешной из-за того, что глоточный баллон закроет вход в трахею. В большую, проксимальную (глоточную) манжету прилагаемым 140-мл шприцем через синий контрольный баллон вводят рекомендуемый объём воздуха (обычно 80 мл) до плотного прилегания манжеты. После этого раздувают малую, дистальную манжету прилагаемым шприцем через белый контрольный баллон. Обычно эта манжета (объёмом 20 мл) раздувается в пищеводе – создаётся барьер против аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка.

Через синий канал необходимо начать вентиляцию лёгких с обязательным аускультативным контролем. Если дыхательные шумы выслушиваются, необходимо продолжить вентиляцию. Если шумы не выслушиваются, комбитьюб находится в трахее, вентиляцию надо продолжить через прозрачный канал. Необходимо ещё раз выслушать шумы над лёгкими, чтобы убедиться в правильности принятого решения.

Чтобы удалить комбитьюб, надо сначала опустошить большую манжету, затем малую (с помощью прилагаемых шприцев), после чего трубка удаляется.

Противопоказания к использованию комбитьюба: обструкция дыхательных путей, связанная с инородным телом , отеком слизистой или ларингоспазмом; травмы пищевода; ненарушенный глоточный рефлекс; установленное заболевание пищевода (включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы); отравление едкими или прижигающими веществами; пациенты ростом менее 122 см.

Если операция срочная, её можно выполнить с использованием комбитьюба. Судьбу плановой операции необходимо решать индивидуально, не исключая отмены операции.

Интубация с помощью фибробронхоскопа

При неудавшемся плане Б рекомендуется перейти к плану В – интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа: интубационная трубка надевается на тубус бронхоскопа, вводится в трахею, бронхоскоп удаляется. Если и эта интубация не удаётся, можно предпринять попытку ретроградной интубации. Толстой иглой пунктируется трахея через крикотиреоидную мембрану, через просвет иглы снизу вверх проводится достаточно упругая леска, которая должна пройти через голосовую щель в глотку, откуда она извлекается с помощью ларингоскопа и любого зажима. На леску как на проводник надевается интубационная трубка, которая вводится по этому проводнику в трахею. Игла вместе с леской удаляется. Не пытаться вытащить леску через иглу – можно срезать её часть, которая останется в трахее.

Всякий переход от одного плана к другому должен предваряться надёжной вентиляцией лёгких. Если и этот план не удаётся или с самого начала диагностируется статус «Не могу интубировать и не могу вентилировать», объявляется работа по плану Г: хирургический доступ к дыхательным путям.

План Г, или операция отчаяния

Логичнее всего это сделать с помощью стандартного кониотома. Он представляет собой изогнутый полый стальной стилет (этакая кривая толстая игла), поверх которого надета трубка из пластикового материала (у каждой фирмы свой материал), заканчивающаяся стандартным коннектором для подсоединения к респиратору или наркозному аппарату. Методика кониотомии достаточно проста: над крикотиреоидной мембраной делается разрез кожи длиной не более 2 см, обнажается указанная мембрана и прокалывается кониотомом. Стилет удаляется, кониотомная трубка остаётся в трахее и фиксируется. На рану кожи накладываются швы.

Если кониотома нет, можно выполнить операцию под названием ларингофиссура: после обнажения крикотиреоидной мембраны она рассекается узким (лучше всего глазным) скальпелем, через полученное отверстие в трахею вводится трахеостомическая канюля или тонкая интубационная трубка (что, разумеется, хуже).

Если и такой возможности нет, можно пунктировать трахею через крикотиреоидную мембрану толстой иглой, ввести через неё максимально толстый катетер (можно подключичный – 1,4 мм) и начать вентиляцию лёгких с помощью высокочастотного респиратора.

Можно, конечно, выполнить и классическую трахеостомию, но времени от момента принятия решения до введения канюли в трахею и начала вентиляции лёгких должно пройти не более минуты. И даже в этом случае, если больного невозможно вентилировать через маску, никакой гарантии, что у больного не будет в дальнейшем неврологического дефицита, нет.

Методы восстановления и поддержания

бронхиальной проходимости
Восстановление и поддержание проходимости так называемых нижних дыхательных путей, или трахеобронхиального дерева представляет, как правило, непростую задачу, выполнение которой зависит от причин нарушения проходимости. Самая редкая причина – инородное тело.

Как уже было сказано, инородные тела чаще всего попадают в систему правого главного бронха – нижнедолевые или среднедолевые бронхи. Проникновение инородных тел в систему левого главного бронха – явление очень редкое, трудно диагностирумое, и удаление их – дело очень непростое.

Выполняется эта работа в ходе бронхоскопии с использованием, в настоящее время, фибробронхоскопа в условиях общей анестезии. При длительном пребывании тела в бронхе необходима серьёзная аэрозольная подготовка для разжижения мокроты, лежащей поверх тела, купирования бронхоспазма и снижения кровенаполнения слизистой. Для уменьшения кровенаполнения слизистой имеет смысл обработать слизистую бронха α-адреномиметиком, тогда инородное тело станет более подвижным. После удаления инородного тела тоже необходимо провести полноценный курс респираторной терапии.
Аэрозолетерапия
Блокада трахеобронхиального дерева мокротой происходит практически при всех заболеваниях системы дыхания – от простого воспаления до травмы с нарушением целостности грудной клетки. Мокрота в большинстве случаев бывает густая, вязкая, хорошо фиксированная к слизистой бронхов. Удаление её – дело энергоёмкое. Одной энергии ресничатого эпителия мало. Недостаточно бывает даже энергии кашлевого толчка. Нужно изменить свойства мокроты и купировать бронхиолоспазм. Всё это достигается рационально спланированной и пунктуально исполняемой респираторной терапией.

Основа респираторной терапии – ингаляционная аэрозолетерапия. Проводится она с помощью генераторов аэрозолей. Генераторы, производящие аэрозоли с различной величиной аэрозольной частицы, называют атомайзерами, производящие аэрозоли с одинаковой величиной частицы – небулайзерами (от латинского nebula – облако). Время атомайзеров прошло, сейчас – время небулайзеров, доставляющих аэрозоли в нужную нам часть бронхиального дерева.

Глубину проникновения аэрозольной частицы в бронхиальное дерево определяет её величина. Частицы величиной 2-5 мкм называют мелкодисперсными, они проникают в конечные отделы бронхиального дерева. Частицы величиной 6-8 мкм – среднедисперсные – проникают в средние отделы, 9-12 мкм – крупнодисперсные – остаются в самом начале бронхиального дерева . В соответствии с названиями частиц называют и небулайзеры – мелко-, средне- и крупнодисперсные. Частицы более 12 мкм называют мелкокапельными, они оседают в верхних дыхательных путях, гортани и верхнем отделе трахеи.

Какие использовать небулайзеры (т.е. каких размеров применять аэрозольные частицы) зависит от локализации патологического процесса. При стенотическом ларингите нет смысла ингалировать даже крупнодисперсные частицы – нужны мелкокапельные. При брохиолите – только мелкодисперсные.

Все указанные генераторы аэрозолей – пульверизационного типа, т.е. использующие энергию струи газа. Размер частицы зависит от двух параметров – скорости газового потока и диаметра капилляра, по которому ингалируемый раствор поступает в газовый поток. Чем выше скорость, чем меньше диаметр, тем мельче аэрозоль. Для осаждения крупных частиц на пути струи аэрозоля иногда ставят отражатели различного типа – шарики, «зеркала», сетки и проч.

В настоящее время практически не применяются так называемые ультразвуковые аэрозоли, проникающие в альвеолы. Механизм получения таких аэрозолей обусловлен ультразвуковой частотой (более 20 килогерц) колебаний пластины, на которую поступает раствор ингалируемого препарата. Это аппарат более сложный, чем небулайзер.

Размеры частиц этих аэрозолей – не более 2 мкм , частицы менее 1 мкм ведут себя как газ, т.е. проникают в лёгочный капилляр. Основная часть ультразвукового аэрозоля оседает в альвеолах, нарушая их растяжимость. При ингаляции дольше 5 минут больные начинают жаловаться на затруднение дыхания – ограничение вдоха. Это достаточно надёжный признак развивающихся рестриктивных расстройств дыхания, обусловленных гипергидратацией альвеолокапиллярной мембраны.

Широко распространены так называемые КИОДы – карманные ингаляторы с отмеренной дозой, в которых лекарственный препарат находится в смеси с пропеллентом, чаще всего фреоном. При нажатии на клапан происходит выброс строго отмеренной дозы газа и лекарственного препарата. Ингаляции КИОДом необходимо обучиться, чтобы выброшенный лекарственный препарат не остался в полости рта, где он быстро всосётся через слизистую и окажет общее (системное), а не местное действие. Для облегчения этой малоприятной работы используют специальные приспособления – спейсоры, представляющие собой ёмкость объёмом около 1 л , куда впрыскивается препарат из ингалятора, а уже потом эта смесь из спейсора вдыхается. Распределение лекарственного препарата при этом происходит равномерно по всему трахеобронхиальному дереву.

Первым объектом воздействия аэрозолей является мокрота . Главная задача, решаемая с помощью ингаляционной терапии – сделать мокроту менее вязкой, а потому легче удаляемой. Для этого нужно мокроту гидратировать. С этой целью можно проводить ингаляции воды, физиологического раствора хлорида натрия или 1% раствора гидрокарбоната натрия. Из этой «троицы» эффективнее воздействие гидрокарбоната натрия, довольно активно растворяющего слизь мокроты. Создаваемая препаратом слабощелочная среда стимулирует работу ресничатого эпителия, ускоряя удаление мокроты; более концентрированные растворы этого вещества угнетают ресничатый эпителий вплоть его паралича.

Более эффективным муколитическим действием обладают ацетилцистеин и лазолван (амбраксол). Ослабляя межмолекулярные связи содержащегося в мокроте белка, эти препараты улучшают реологические свойства мокроты, облегчая тем самым её удаление. Однако нужно помнить, что ацетилцистеин в больших дозах угнетает активность ресничек, поэтому нужно быть аккуратным в его дозировке.

Следующим объектом воздействия аэрозолей является слизистая оболочка дыхательных путей. О влиянии на активность ресничек, кроме уже сказанного, можно добавить, что слишком сухая или переувлажнённая поверхность слизистой неблагоприятно влияет на работу ресничек.

Воздействие на кровенаполнение слизистой и подслизистой возможно α-адреномиметиками, из которых наиболее широко распространены нафтизин и санорин – препараты короткого действия. Они довольно часто применяются при стенотическом ларингите. Спазм сосудов слизистой гортани приводит к уменьшению кровенаполнения их и увеличению просвета гортани. Однако надо помнить, что к этим препаратам очень быстро развивается привыкание и устойчивость, поэтому плановое систематическое применение их исключено. К тому же, на сосуды слизистой бронхов они практически не действуют. К ним применим другой метод, о котором речь впереди.

Третий, важный объект воздействия – бронхиальная мускулатура . Поскольку при любой респираторной патологии чаще всего тонус её повышается, бронходилатация – очень важная задача респираторной терапии. Тонус бронхиальной мускулатуры можно снизить применением м-холиноблокаторов и β-адреностимуляторов. Обе группы препаратов при своём системном действии могут причинить очень много неприятностей, воздействуя на сердечную деятельность, поэтому требуется особая аккуратность в дозировке.

Атровент- блокатор м-холинорецепторов, активным веществом которого является ипратропиума бромид. Атровент оказывает как непосредственно бронходилатирующее действие, так и аналогичный профилактический эффект. Вызывает уменьшение секреции бронхиальных желез и предупреждает развитие бронхоспазма. Является препаратом выбора, когда требуется длительная базовая бронходилатирующая терапия. При хроническом обструктивном бронхите атровент в большинстве случаев превосходит по своему бронходилатирующему эффекту β-адреномиметики, но уступает им при бронхиальной астме.

Беротек (фенотерол), альбутерол (сальбутамол) стимулируют β 2 -адренорецепторы бронхов и применяются как при бронхиальной астме, так и при хроническом бронхите с астмоидным компонентом, а также в послеоперационном периоде у больных, оперированных на лёгких.

Беродуал- комбинированный бронходилатирующий препарат, состоящий из ипратропиума бромида (0,25 мг) и фенотерола (0,5 мг), т. е. сочетания атровента с беротеком, холинолитика с β-агонистом. Совместное использование этих активных веществ способствует бронхиальной дилатации различными фармакологическими путями и расширяет терапевтический диапазон применения при хроническом обструктивном бронхите.

Применение глюкокортикоидов следует оговорить отдельно. Главное их действие – угнетение выброса сигнальных молекул и снижение чувствительности к ним специфических рецепторов. Вместе с тем, всем известна лишь способность глюкокортикоидов повышать чувствительность α-адренорецепторов к своим медиаторам, но это не самое главное в их действии . Эффект от действия глюкокортикоидов не прямой, опосредованный, и начинает проявляться через 15-20 минут. При острых заболеваниях применяют гидрокортизон или преднизолон. Особенность их действия состоит в том, что они хорошо всасываются слизистой дыхательных путей, чем и объясняется их системное действие, не лишнее при острой патологии. При хронических заболеваниях (например, при бронхиальной астме) применяют препараты, плохо всасывающиеся в трахеобронхиальном дереве, следовательно, их системное действие будет выражено минимально. К этим препаратам относят бекотид (беклометазона дипропионат) и пульмикорт (будесонид). Есть и другие препараты, но у нас распространены именно эти в КИОДах.

Все эффекты глюкокортикоидов опосредованные – через угнетение выброса сигнальных молекул уплотнение мембран (противоотёчное действие), снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов (бронходилатация), лишь повышение тонуса мускулатуры сосудов (снижение кровенаполнения тканей) происходит через повышение чувствительности α-адренорецепторов.

Специальные режимы спонтанного дыхания
Проводя аэрозолетерапию, всё-таки необходимо помнить о побочном (чаще всего системном) действии ингалируемых лекарственных препаратов. От этого недостатка в определённой степени свободны специальные режимы спонтанного дыхания, хотя влияние на другие органы и системы (кроме дыхательной) им тоже свойственны. Под специальными режимами спонтанного дыхания мы понимаем намеренное отклонение режима дыхания от естественного по объёму, скорости, ритму, чередованию фаз дыхательного цикла и давлению в дыхательных путях.

Наиболее эффективно на проходимость дыхательных путей влияют методы, повышающие давление в дыхательных путях. Это, во-первых, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) и, во-вторых, осцилляторная модуляция спонтанного дыхания (ОМСД).

ПДКВ – самый щадящий метод, требующий минимального участия больного в его реализации. Во время вдоха давление вне дыхательных путей нулевое, точнее – атмосферное, выдох происходит против сопротивления, обеспечивающего в конце выдоха давление в дыхательных путях выше атмосферного. Результат такого «виража» давления – повышение среднего внутрибронхиального давления (т.е. алгебраической суммы давлений обеих фаз дыхательного цикла) выше нуля. Именно это повышенное сверх нуля (т.е. атмосферного) давление и является основным терапевтическим фактором. Сдавливаются сосуды слизистой ёмкостной системы – уменьшается её кровенаполнение. Вследствие этого, а также действия давления на стенку бронха увеличивается просвет бронхиального дерева, предотвращается раннее экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП), улучшаются условия для вентиляции лёгких и отхождения мокроты, снижается вязкостное дыхательное сопротивление. Благодаря подъёму внутриальвеолярного давления раскрываются ателектазированные альвеолы, восстанавливается кровоток в их капиллярах, улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения. Повышенное внутрибронхиальное давление увеличивает функциональную остаточную ёмкость (ФОЕ), что способствует улучшению газообмена.

Повышение внутрилёгочного давления отражается и на внутригрудном давлении, что приводит к сдвигам в системе кровообращения. Во-первых, снижается венозный возврат, что может сыграть как отрицательную роль (например, у больных с гиповолемией, с внутричерепной гипертензией), так и положительную (например, при отёке лёгких). Во-вторых, повышение внутриальвеолярного давления приводит к сдавлению лёгочных капилляров с уменьшением их кровенаполнения и повышением лёгочного сосудистого сопротивления. Последствия этого эффекта тоже зависят от состояния больного (например, увеличится растяжимость лёгких – снизятся рестриктивные расстройства дыхания). В-третьих, высокое ПДКВ (более 7 см вод.ст.) так увеличивает ФОЕ, что развивается так называемая внешняя тампонада сердца . Положительное значение это последствие может иметь у больных с миокардиодилатацией. В-четвёртых, снижение венозного возврата через рецепторы низкого давления устьев полых вен приводит к поступлению в кровоток антидиуретического гормона и снижению диуреза.

Выраженность вышеприведенных последствий зависит от высоты ПДКВ: 2-3 см вод.ст. практически никак не отражается на функции сердечнососудистой системы, не снижает даже оттока крови от головного мозга; 4-6,5 см вызывают слабо выраженные сдвиги, включая некоторую стимуляцию сердечной деятельности; 8-10 см приводят к изменениям, нуждающимся в постоянном контроле. ПДКВ более 10 см вод.ст. очень плохо переносится больными, находящимися в сознании. Имеет значение и длительность сеанса ПДКВ: при продолжительности более 15 мин либо происходит адаптация к новым условиям, либо развивается или прогрессирует декомпенсация.

Функциональны сдвиги, развивающиеся на фоне ОМСД , по сути своей такие же, как при ПДКВ, отличаясь, в основном, количественно. Из серьёзных изменений следует указать на рост инерционного дыхательного сопротивления (из-за высокой частоты осцилляций), на динамическое растяжение лёгких (из-за серьёзного роста внутрибронхиального давления), на высушивание бронхиального дерева (из-за высокого газового потока) и на зависимость очистки бронхов от соотношения вдох/выдох аппарата. При традиционном отношении – 1:2 – мокрота «загоняется» вглубь трахеального дерева, при инвертированном отношении – 2:1, 3:1 – мокрота «вышибается» из бронхов, за что этот режим получил название «режим экспульсии».

После каждого сеанса аэрозолетерапии в сочетании (или без сочетания) со специальным режимом дыхания больной должен откашляться (если он на это способен, а не находится на ИВЛ). При этом необходимо соблюдать два условия. Первое – соблюдать правило КОПТ (кашель, оптимизированный положением тела ) . Дело в том, что кашлевой толчок это форсированный выдох, при котором ЭЗДП развивается довольно рано, до достижения уровня ФОЕ. Происходит это прежде всего в нижних отделах лёгких, т.е. ближних к земле. Мокрота, находящаяся в бронхах этой зоны лёгких, блокируется. Мокрота из верхних зон, из которых экспираторный поток воздуха ещё продолжается, будет удаляться. Отсюда вывод – больному надо придать такое положение в постели, при котором зоны лёгкого с наибольшим содержанием мокроты оказались бы сверху. Это и будет оптимизация кашля положением тела больного в постели.

Второе условие связано с тем, что у больного, находящегося в критическом состоянии, для эффективного кашля может не хватать сил. Значит, нужно ему помочь, сжимая руками нижний отдел грудной клетки во время каждого кашлевого толчка. Это энергозатратная для персонала работа, но при систематическом и правильном применении весьма благодарная.

Массаж грудной клетки
Эффективной трахеобронхиальной очистке способствуют методы внешнего воздействия на грудную клетку. Это различные методы массажа – классический, вибрационный, вакуумный. Самое «массированное» воздействие больной испытывает от классического массажа. Здесь и рефлекторные воздействия на трахеобронхиальное дерево и сосуды, и механическое действие на мускулатуру грудной клетки (за исключением диафрагмы), и психологическое воздействие на настроение больного. Продолжительность массажа – 20-25 минут.

Вибрационный массаж выполняется специальным прибором – вибромассажором. Вибрация рабочего элемента прибора передаётся тканям грудной стенки и прилегающим к ней слоям лёгких с бронхиолами, в том числе заполненными мокротой. Её мобильность возрастает, больной относительно легко её откашливает. Особенно эффективно применение таких приборов у детей. Продолжительность сеанса – 10-15 минут у взрослых, 5-10 – у детей (в зависимости от возраста и состояния ребёнка).

Эффективность вакуумного массажа зависит от рефлекторного воздействия на бронхиальное дерево. «Старые добрые банки» на силу такого воздействия и «мечтать не могли». Для выполнения этого массажа в настоящее время выпускаются специальные эластичные банки, формой и размером напоминающие старые стеклянные. Банка сжимается с боков, устанавливается на кожу и отпускается – банка расправляется и принимает свои размеры. Барометрическое давление внутри банки оказывается ниже атмосферного, и внутрь неё засасываются ткани грудой стенки – кожа с подкожной клетчаткой. В этом состоянии банку перемещают по грудной стенке, строго следя за тем, чтобы она не оторвалась от кожи. Область воздействия – межлопаточное пространство по обе стороны позвоночника и воротниковая зона. Продолжительность сеанса 12-15 минут. Механизм действия – вероятно, стимуляция симпатической и парасимпатической систем. Эффект наблюдается через 10-12 минут – отхождение достаточно жидкой для этого мокроты.
Фибробронхоскопия
Развитие эндоскопической техники сказалось и на методах бронхиальной очистки. Однако надо помнить, что эта манипуляция, производящая впечатление высоко эффективной, которой можно заменить всю описанную выше трудоёмкую респираторную терапию, таковой не является. В любом случае фибробронхоскопия позволяет удалить мокроту лишь из крупных бронхов – третьего-четвёртого порядков деления трахеобронхиального дерева. Основные же «запасы» мокроты находятся в более мелких бронхах, куда никаким бронхоскопом войти невозможно. Это, конечно, не значит, что от этого метода надо отказаться . Метод приносит определённую пользу, особенно больным, находящимся на искусственной вентиляции лёгких в условиях тотальной миорелаксации. Но и у этой категории больных фибробронхоскопия – один из многочисленных методов респираторной терапии.

РЕЗЮМЕ
Поддержание и восстановление проходимости дыхательных путей на любом уровне – очень непростая и энергозатратная (во всех смыслах) работа. Для её выполнения необходимы чёткое представление о цели работы, планах её выполнения со всеми возможными вариантами, своевременное обоснованное изменение планов, скрупулёзное исполнение всех действий, входящих в намеченные или изменённые планы, тщательный объективный контроль результатов работы на всех её этапах.

Оглавление темы "Методы оживления. Искусственная вентиляция легких. Восстановление сердечной деятельности.":

После регистрации апноэ немедленно уложите пострадавшего на жесткое основание с опущенным головным концом.

Разогните шейный отдел позвоночника (см. рис. 23) или выведите нижнюю челюсть вперед (см. рис. 24) - этим устраняется западение корня языка.

Освободите ротовую полость и глотку любыми доступными методами от слизи, рвотных масс и т. д., установите воздуховод (при его наличии) (см. рис. 25), после чего начните немедленное проведение ИВЛ (см. рис. 26).

Если первые попытки ее проведения на фоне санированных верхних дыхательных путей оказываются безуспешными, то это, чаще всего, указывает на наличие бронхиолоспазма или обтурации верхних дыхательных путей на уровне голосовой щели. Данные синдромы подлежат немедленному купированию.

Искусственное дыхание. Способы проведения искусственного дыхания (ИВЛ).

Существует два основных способа проведения ИВЛ : наружный (внешний) способ и при помощи вдувания воздуха в легкие через верхние дыхательные пути пострадавшего.

Наружный (внешний) способ проведения искусственного дыхания (ИВЛ) заключается в ритмичном сдавливании грудной клетки. Он основан на пассивном поступлении воздуха в грудную клетку. Существует множество модификаций данного способа (по Сильвестру, Шеф-феру, Хольдеру-Нильсену и т. д.), и при помощи этих методов, в свое время, было спасено много людей, однако детальное изучение динамики газов крови показало, что адекватного насыщения крови кислородом, необходимого для купирования признаков ОДН, при их использовании не происходит. В настоящее время обучение методам наружного способа проведения ИВЛ не производится, и они представляют интерес только с познавательной точки зрения.

Методом выбора ИВЛ в экстренных ситуациях является вдувание воздуха в легкие пострадавшего через верхние дыхательные пути способом « изо рта в рот», или «изо рта в нос». Принцип его заключается в том, что оказывающий первую помощь вдувает «свой» воздух в легкие пострадавшего. В атмосферном воздухе содержится около 21% кислорода. Количество О2, находящееся в выдыхаемом воздухе, равно 16%. Этого кислорода достаточно, чтобы поддержать жизнь пострадавшего.

Независимо от состояния дыхательных путей, дыхательный объем должен быть от 6 до 8/кг (значительно меньше рекомендованного ранее) и ЧДД должна быть от 8 до 10 вдохов/мин (значительно медленнее рекомендованного ранее, для избежания негативных гемодинамических последствий).

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

Чтобы уменьшить обструкцию дыхательных путей, вызванную отеком мягких тканей, и обеспечить оптимальное положение для использования маски, вентиляции и ларингоскопии, нужно запрокинуть голову назад, тем самым выпрямив дыхательные пути. Нужно выдвинуть нижнюю челюсть, нажав на ее углы.

Анатомические ограничения, различные аномалии или состояния, вызванные травмой (например, перелом шеи), могут усложнить задачу из-за невозможности использовать эти приемы, но внимательное отношение к оптимальному положению может улучшить проходимость дыхательных путей, вентиляцию и облегчить ларингоскопию.

Протезы, а также слизь, кровь и другие жидкости могут быть удалены из ротовой полости пальцем (у грудных и маленьких детей лучше не использовать палец,освободить ротовую полость можно с помощью щипцов Мэджилла или отсоса).

Прием Хеймлиха (подиафрагмальные брюшные толчки)

Прием Хеймлиха состоит из толчков в верхней части живота. Метод практикуют и в бессознательном состоянии пациента.

В положении пациента лежа на спине спасатель сидит верхом выше колен пациента и надавливает на верхнюю часть живота, ниже мечевидного отростка движениями от себя. Чтобы избежать повреждения структур грудной клетки и печени, спасатель никогда не должен помещать руку на мечевидный отросток или грудную клетку. В обоих случаях делается 5 быстрых толчков, а затем оценивается результат.

При спасении взрослых спасатель стоит за пациентом, обхватив его руками за живот. Один кулак сжат и помещен между пупком и мечевидным отростком. Другая рука обхватывает кулак, и производятся толчки внутрь и вверх.

У детей старшего возраста могут быть использованы приемы Хемлиха. Тем не менее у детей <20 кг (обычно < 5 лет) должно применяться очень умеренное давление, и спасатель должен встать на колени у ног ребенка, а не верхом.

У младенцев <1 года приемы Хеймлиха должны быть проведены лежа, головой вниз, Спасатель поддерживает голову пальцами одной руки. Ребенок может лежать на бедре спасателя вниз головой. Затем делается 5 толчков на грудь. Прием повторяют, пока не произойдет эвакуация инородного тела.

Дыхание и дыхательные устройства

Если восстановления дыхания не происходит после открытия дыхательных путей и отсутствуют аппараты искусственного дыхания нужно продолжать манипуляцию имеющимися средствами. Больший обьем воздуха может вызвать вздутие желудка и связанный с этим риск аспирации.

Мешочно-клапанные маски (Bag-valve-mask, BMV)

Эти устройства состоят из дыхательного мешка (мешок реаниматолога) с нереверсивным клапанным механизмом и мягкой маски для соприкосновения с тканями лица; при подключении к источнику O 2 они поставляют его от 60 до 100%. В руках опытных практиков BVM обеспечивает адекватную временную вентиляцию во многих ситуациях, что позволяет выиграть время. Тем не менее при использовании маски >5 мин воздух, как правило, попадает в желудок, а это требует его эвакуации.

Эти устройства не поддерживают проходимость дыхательных путей, поэтому пациентам с релаксацией мягких тканей нужны жесткая фиксация в требуемой позе и дополнительные устройства для поддержания проходимости дыхательных путей. Существуют носовые трубки, трубки для ротоглотки. Эти устройства вызывают рвотные позывы у пациентов, находящихся в сознании. Установка трубок должна осуществляться соответствующим образом: не глубже, чем расстояние между углом рта пациента и углом челюсти.

Реаниматологические мешки используются также с аппаратом искусственной вентиляции, в т.ч. с эндотрахеальными трубками. У детей мешки имеют регулируемый предохранительный клапан, который ограничивает пиковое давление в дыхательных путях (как правило, от 35 до 45 см Н 2 O); спасатели должны контролировать клапан, чтобы избежать случайной гиповентиляции.

Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA)

Гортанные дыхательные маски или другие внутриглоточные дыхательные устройства могут быть вставлены в ротоглотку, чтобы предотвратить обструкцию дыхательных путей мягкими тканями и создать эффективный канал для вентиляции. Как следует из названия, эти устройства герметично устанавливаются вдоль входа в гортань (а не только у лица). Эти маски стали стандартным методом спасения в ситуациях, когда эндотрахеальная интубация невозможна, а также в некоторых чрезвычайных ситуациях. Осложнения включают рвоту и рвотные позывы у пациентов, имеющих сохранный рвотный рефлекс, и которые получили избыточную вентиляцию.

Есть множество методов для установки этих масок.Стандартный подход,это провести спущенную маску напротив твердого неба (используя длинный палец) и мимо корня языка, пока маска не достигает гортаноглотки так, чтобы кончик затем оказался в верхней части пищевода. После того, как маска оказалась в правильном положении, она надувается.

Раздувают маску до половины рекомендуемого объема. Хотя гортанные маски не изолируют дыхательные пути от пищевода, они имеют некоторые преимущества по сравнению с мешочно-клапанными масками: минимизируют вероятность вздутия желудка и обеспечивают некоторую защиту от пассивного срыгивания. Новые версии этих масок имеют отверстие, через которое небольшая трубка может быть вставлена в желудок.

В отличие от эндотрахеальных трубок, гортанные маски лучше приспособлены под анатомию конкретного пациента, т.к. они не такие жесткие и в состоянии приспособиться к анатомии пациента. Если уплотнение является недостаточным, давление маски должно быть снижено; если этот подход не работает, следует применить маску большего размера.

Длительное размещение, перераздувания маски или и то и другое могут сжимать язык и вызвать его отек. Кроме того, если пациент в сознании, ему необходимо дать миорелаксанты перед постановкой маски (как, например, для ларингоскопии), иначе он может подавиться и возможна аспирация, когда действие препаратов прекращается.

Эндотрахеальные трубки

Эндотрахеальная трубка вставляется непосредственно в трахею через рот или, реже, нос. Эндотрахеальные трубки обладают способностью предотвращать утечку воздуха с помощью манжеты. Трубки с манжетами традиционно использовались только у взрослых и детей >12 лет; однако сейчас они используется у младенцев и детей младшего возраста, чтобы ограничить утечку воздуха (особенно во время транспортировки); иногда манжеты не завышены или надувается только до степени, необходимой, чтобы предотвратить утечку.

Эндотрахеальная трубка является окончательным методом обеспечения проходимости воздуха в дыхательные пути способом механической вентиляции коматозных пациентов, тех, кому нужна длительная искусственная вентиляция легких. Через эндотрахеальную трубку также возможно доставлять наркотики при остановке сердца, однако эта практика не приветствуется.

Установка, как правило, требует высокой квалификации.

Другие устройства

Существуют другие спасательные вентиляционные устройства, гортанная труба или twin-Lumen (например, Combitube, King LT). Эти устройства используют два воздушных шара, чтобы Фиксироваться выше и ниже гортани, и имеют вентиляционные отверстия между воздушными шарами. Как и гортанная дыхательная маска, длительное размещение и перераздувание может вызвать отек языка.

Интубация трахеи

Оротрахеальная интубация обычно делается с помощью прямой ларингоскопии, является предпочтительной при апноэ у критически больных пациентов, как правило, осуществляется быстрее, чем назотрахеальная интубация, которая предназначена для активных, спонтанно дышащих пациентов или в случае, когда нельзя задействовать в дыхании ротовую полость пациента.

До интубации

Приемы по созданию проходимости дыхательных путей и проведению воздуха в дыхательные пути всегда предшествуют интубации. Как только решение интубировать было принято, начинаются подготовительные мероприятия:

• пациент правильно укладывается;
• вентиляция со 100% O 2 ;
• готовится все необходимое оборудование (в т.ч. всасывающие устройства);
• готовятся необходимые лекарственные препараты.

Вентиляция со 100% O 2 здоровых пациентов значительно продлевает безопасное время апноэ (эффект меньше у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью).

Оценка сложности ларингоскопии (например, определение отека мягких тканей по Mallampati score) имеет ограниченное значение в чрезвычайных ситуациях. Практикующие спасатели всегда должны быть готовы использовать альтернативный метод (например, гортанные трубки, мешочно-клапанные маски), если ларингоскопия не сработает.

Во время остановки сердца непрямой массаж сердца не должен прекращаться на время интубации. Можно интубировать во время короткой паузы между экскурсиями грудной клетки.

Всасывающая аппаратура должна немедленно использоваться, чтобы очистить ротовую полость от выделений и другого содержимого.
Давление на перстневидный хрящ ранее был рекомендован до и во время интубации, чтобы предотвратить пассивное срыгивание. Однако в настоящее время по литературным данным известно, что этот маневр может быть менее эффективным, чем считалось, и может поставить под угрозу проходимость гортани во время ларингоскопии.

Препараты, в т.ч. седативные средства, мышечные миорелаксанты, а иногда ваголитики, как правило, даются пациентам в сознании или полубессознательном состоянии до ларингоскопии.

Выбор трубки и подготовка

Для большинства взрослых можно использовать трубку с внутренним диаметром >8 мм; эти трубки более предпочтительны, чем меньшие, потому что они имеют более низкое сопротивление воздушному потоку, облетают отсасывание секрета, обеспечивают прохождение бронхоскопа и могут облегчить снятие с ИВЛ.

Для младенцев и детей >1 года, безманжетный размер трубки рассчитывается по формуле: (возраст пациента + 16)/4, таким образом, 4-летний должен иметь (4 + 16)/4 = 5 мм диаметр эндотрахеальной трубки. Размер трубки должен быть уменьшен на 0,5 (1 размер трубы), если труба с манжетой. Справочные карты или устройства, такие как лента BroseLow, могут быстро определить соответствующие размеры лезвия ларингоскопа и эндотрахеальной трубки для младенцев и детей.

Для взрослых (а иногда и детей), жесткий стилет должен быть помещен в трубку, с контролем, чтобы остановить продвижение стилета за 1 - 2 см до дистального конца интубационной трубки, так, чтобы свободный кончик трубки оставался мягким. Затем стилет устанавливается прямо в начале дистального конца манжеты; с этого момента трубка изогнута вверх под углом около 35°, напоминая форму хоккейной клюшки. Это прямое расположение трубки по отношению к манжете улучшает продвижение и позволяет избежать «остановки» на связках во время прохождения трубы.

Техника постановки

Успешная интубация с первой попытки важна. Повторные ларингоскопии (>3 попытки) связаны с высокими темпами гипоксемии, асфиксией и остановкой сердца. В дополнение к правильной постановке есть несколько других общих принципов, имеющих решающее значение для успеха:

• Визуализация надгортанника.
• Визуализация более глубоких структур (в идеале, голосовые связки).
• Дальнейшее продвижение возможно только если обеспечена фиксация в трахее.

Ларингоскоп проводится в левой руке, и лезвие вставляется в рот и используется для смещения языка вверх и в сторону, открывая заднюю стенку глотки. Не касайтесь резцов, также важно отсутствие чрезмерного давления на структуры гортани.

Важность идентификации надгортанника не может быть переоценена. Он является критическим ориентиром нижних дыхательных путей, и при правильном расположении клинка ларингоскопа надгортанник может упираться в заднюю стенку глотки, где он сливается с остальной слизистой и теряется в массе выделений, которые неизменно присутствуют в дыхательных путях пациента.

Как только надгортанник найден, оператор может поднять его с кончиком лезвия (типичный прямой подход) или продвигать кончик клинка в сторону глотки (типичный подход с изогнутым клинком). Успех подхода с изогнутым клинком зависит от правильного положения наконечника клинка и направления подъемной силы. Подъем надгортанника показывает задние структуры гортани (черпаловидные хрящи и др.), голосовую щель и голосовые связки. Если кончик лезвия слишком глубоко, ориентиры гортани могут быть оставлены позади, и темное, круглое отверстие пищевода может быть ошибочно принято за открытую голосовую щель.

Если определение структур затруднено, манипулируя гортанью правой рукой, размещенной на передней поверхности шеи, можно оптимизировать вид гортани. Другой способ включает подъем головы выше, выведение челюсти, что улучшает прямую видимость. Эти приемы нецелесообразны у пациентов с потенциальной травмой шейного отдела позвоночника, и затруднены при ожирении. В оптимальном положении голосовые связки хорошо видны.

Если голосовые связки не видны, как минимум, должны просматриваться ориентиры задней стенки глотки и гортани, а кончик трубки должен быть виден при прохождении позади хрящей. Специалист, выполняющий манипуляцию должен четко определить ориентиры гортани, чтобы избежать потенциально смертельную интубацию пищевода. Если спасатель не уверен, что трубка будет в трахее, трубка не должна быть вставлена.

После того, как оптимальная визуализация была достигнута, правая рука вставляет трубку через гортань в трахею (если спасатель применял давление на переднюю стенку гортани с правой стороны, помощник должен продолжать это давление). Если трубка не проходит легко, поворот трубки по часовой стрелке на 90°может помочь ей пройти более плавно через кольца трахеи. Перед снятием ларингоскопа операторы должны подтвердить, что трубка проходит между шнурами. Глубина трубки соответствует длине, как правило, от 21 до 23 см у взрослых и в 3 раза короче у детей (для 4,0 мм эндотрахеальной трубки, 12 см; для 5,5 мм эндотрахеальной трубки, 16,5 см).

Альтернативные устройства интубации

Ряд устройств и методов все чаще используются для интубации после неудачной ларингоскопии или как основное средство интубации.

Эти устройства включают в себя:

• Видеокамеру ларингоскопа.
• Зеркало ларингоскопа.
• Гортанную дыхательную маску.
• Оптоволоконные оптические стилеты.
• Переходники.

Каждое устройство имеет свои тонкости. Работающие с этой аппаратурой люди, которые обладают опытом в стандартном ларингоскопическом методе интубации, не должны считать, что они могут использовать одно из этих устройств (особенно после использования миорелаксантов), тщательно не ознакомившись с ними.

Видео и зеркальные ларингоскопы позволяют осмотреть язык и, как правило, обеспечить превосходный вид гортани. Гибкие оптоволоконные оптические стилеты очень маневренны и могут использоваться у больных с необычной анатомией.

По сравнению с видео и зеркальными ларингоскопами, оптоволоконные устройства труднее освоить и они более восприимчивы к наличию крови и выделений.

Гибкие оптоволоконные объемы и оптические стилеты очень маневренны и могут быть использованы у пациентов с аномальной анатомией. По сравнению с видео и зеркальными ларингоскопами их более трудно освоить и они более восприимчивы к наличию крови и выделений, а также они способны разделять ткани, и вместо этого должны быть перемещены через открытые каналы.

Переходники (обычно это так называемые резинки или эластичные бужи) являются полужесткими стилетами, которые можно использовать, когда визуализация гортани не оптимальна (например, надгортанник видно, но открытия гортани нет). В таких случаях интродьюсер передается вдоль нижней поверхности надгортанника; с этой точки более вероятно ввести трубку в трахею.

После установки

Стилет удаляется, а манжету баллона надувают воздухом с помощью шприца 10 мл; манометр используется для того, чтобы убедиться, что давление <30 см Н 2 O.

После надувания баллона, размещение трубы должно быть проверено с использованием различных методов, в т.ч.:

• Осмотра и аускультации.
• Обнаружения СO 2 .
• Подтверждения отсутствия трубки в пищеводе.
• Иногда рентгенографии грудной клетки.

Когда трубка установлена правильно, ручная вентиляция должна производить симметричную экскурсию грудной клетки, правильные дыхательные шумы обоих легких, и отсутствие бульканья в области верхней части живота.

Выдыхаемый воздух должен содержать СO 2 , а не воздух из желудка; обнаружения СO 2 колориметрическим методом в конце выдоха СO 2 в устройстве или сигнала капнография подтверждает размещение трахеи. При остановке сердца СO 2 не может быть обнаружен даже при правильном размещении трубки. Если правильное размещение подтверждается, трубка должна быть закреплена с использованием доступного устройства или клейкой ленты.

С помощью адаптеров эндотрахеальную трубку подключают к реаниматологическому мешку через тройник, туда же осуществляется подача увлажненного O 2 или механический вентилятор.

Эндотрахеальные трубки могут быть смещены, особенно в хаотических реанимационных ситуациях, поэтому позиция трубки должна часто проверяться. Если дыхание не проводится слева, возможно, трубка находится в правом бронхе, что более вероятно, чем левосторонний напряженный пневмоторакс, но оба варианта должны быть рассмотрены.

Назотрахеальная интубация

Этот метод может быть использован в определенных чрезвычайных ситуациях, например, когда пациенты имеют серьезные повреждения ротовой полости или шеи (например, травмы, отек, ограничение движения), которые делают ларингоскопию трудноосуществимой. Исторически сложилось так, что при назотрахеальной интубации использование миорелаксантов было недоступным или запрещено и пациенты с тахипноэ, гиперпноэ и в вертикальном положении (например, с сердечной недостаточностью) могли буквально вдохнуть трубку. Тем не менее наличие неинвазивных средств вентиляции (например, двухуровневого положительного давления в дыхательных путях ), расширение доступа и обучение фармакологическим пособиям в интубации и новые устройства для обеспечения вентиляции дыхательных путей заметно снизили использование носовой интубации. Дополнительные проблемы с носовой интубацией привносит в т.ч. синусит (часто напинается через 3 дня). Кроме того, достаточно большой диаметр трубки позволяет проведение бронхоскопии (>8 мм).

Для проведения назоотрахеальной интубации необходимо применение сосудосуживающих препаратов (например, фенилэфрин) и анестетиков (например, бензокаин, лидокаин) на слизистую оболочку носа и гортани, чтобы предотвратить кровотечение и приглушить защитные рефлексы. Некоторым пациентам могут потребоваться седативные препараты, опиаты и наркотики с местно-анестезирующим эффектом. Трубка может быть размещена с помощью простого анестетика (например, лидокаина). Назотрахеальная трубка затем вставляется на глубину 14 см (чуть выше входа в гортань у взрослых); в этот момент движение воздуха должно быть слышно аускультативно. Когда пациент вдыхает, открывая голосовые связки, трубка быстро смещается в трахею. Более гибкие эндотрахеальные трубки с регулируемым наконечником увеличивают вероятность успеха. Некоторые опытные реаниматологи смягчают трубки, помещая их в теплую воду, чтобы уменьшить риск кровотечения и облегчить введение.

Хирургическое обеспечение дыхания

Если в верхних дыхательных путях вентиляция невозможна из-за инородного тела или массивной травмы или если вентиляция не может быть достигнута с помощью других средств, требуется хирургический вход в трахею. Исторически сложилось так, что хирургическое вмешательство является ответом на неудачную интубацию. Тем не менее хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей требует в среднем около 100 сек от начального разреза; другие устройства обеспечивают более быстрое обеспечение вентиляции, и очень немногие пациенты требуют экстренного хирургического обеспечения проходимости дыхательных путей.

Нижняя ларинготомия

Нижняя ларинготомия обычно используется для экстренного хирургического доступа, потому что это быстрее и проще, чем трахеостомии.

Трахея берется на крюк, это помогает сохранить пространство открытым и предотвратить втягивание трахеи, в то время как небольшая эндотрахеальная трубка (6,0 мм внутренний диаметр) или маленькая трахеотомическая трубка (4,0 Shi Ley предпочтительно) продвигается через место хирургического разреза в трахею.

Осложнения включают в себя кровотечение, подкожную эмфизему, пневмомедиастинум и пневмоторакс. Различные современные устройства позволяют осуществить быстрый хирургический доступ к перстнещитовидной связке и продвижение трубки, которая позволяет достичь адекватной оксигенации и вентиляции.

Трахеостомия

Трахеостомия является более сложной процедурой, потому что кольца трахеи очень близко расположены друг к другу, а одно кольцо, как правило, должно быть практически полностью удалено, чтобы обеспечить размещение трубки. Трахеостомия предпочтительно проводится в операционном зале хирургом. Процедура имеет более высокую частоту осложнений, чем коникотомия и не представляет никаких преимуществ, проводится в исключительных случаях. Тем не менее, является предпочтительной процедурой для пациентов, нуждающихся в долгосрочной ИВЛ.

Чрескожная трахеостомия является привлекательной альтернативой для критически больных пациентов, которые не могут быть перемещены в операционный зал. Эта техника «прикроватная», делается прокол кожи и через расширители вставляется трахеостомическая трубка. Помощь оптоволоконного оборудования применяется для исключения перфорации пищевода.

Осложнения интубации трахеи

Осложнения включают:

• Прямую травму пищевода.
• Интубацию пищевода
• Эрозии или стеноз трахеи.

Размещение трубки в пищеводе приводит к потере времени (вентиляция так и не достигается) и смерти или гипоксии и травме. Проведение трубки в живот вызывает срыгивание, что может привести к аспирации и затруднению визуализации в последующих попытках интубации.

Любая трансларингеальная трубка травмирует голосовые связки, иногда возникают изъязвление, ишемия, возможен их паралич. Подсвязочный стеноз может произойти позже (обычно от 3 до 4 нед).

Редко встречаются эрозии трахеи. Это происходит чаще всего от чрезмерно высокого давления в манжете. Редки и кровотечения из крупных сосудов (например, плечеголовной артерии), и свищи (особенно трахеопищеводный), и стеноз трахеи. Использование трубок большого диаметра, манжеты низкого давления с трубками соответствующего размера и измерение давления манжеты (каждые 8 ч), чтобы поддерживать его на <30 см Н 2 O, уменьшает риск некроза, но пациенты в шоке, с низким сердечным выбросом или с сепсисом остаются особенно уязвимыми.

Препараты для проведения интубации

Пациенты без пульса, с апноэ или в состоянии оглушения могут (и должны) быть интубированы без фармакологической помощи. Другие пациенты получают седативные и паралитические препараты для сведения к минимуму дискомфорта и облегчения интубации (это называют быстрой последовательной интубацией).

Быстрая последовательная интубация

Предварительная обработка обычно включает в себя:

• 100% O 2 .
• Лидокаин.
• Иногда атропин или нервно-мышечные блокатары или и то и другое.

Если позволяет время, пациенты должны быть размещены на 100% O 2 до 5 мин; эта мера может поддерживать удовлетворительную оксигенацию у ранее здоровых пациентов на срок до 8 мин. Тем не менее расход O 2 очень зависит от частоты пульса, легочной функции, эритроцитов и множества других метаболических факторов.

Ларингоскопия вызывает симпатико-опосредованную прессорную реакцию с увеличением частоты сердечных сокращений и, может быть, увеличением внутричерепного давления. Чтобы притупить этот ответ, если позволяет время, некоторые практикующие реаниматологи дают лидокаин до седации и миорелаксации.

Дети и подростки часто имеют вагусный ответ (выраженная брадикардия) в ответ на интубацию, и, учитывая это, вводят атропин.

Некоторые врачи используют небольшие дозы нервно-мышечного блокатора, например, векуроний, у пациентов > 65-70 лет для предотвращения мышечных фасцикуляций, вызванных большими дозами сукцинилхолина. Фасцикуляции могут привести к боли в мышцах при пробуждении и вызвать кратковременную гиперкалиемию, однако фактические преимущества такой профилактики не ясны.

Седация и обезболивание

Ларингоскопию и и интубацию не удобно проводить у пациентов в сознании, поэтому применение препаратов короткого действия с успокоительным эффектом или сочетание седативных и обезболивающих средств является обязательным.

Этомидат, безбарбитуратное снотворное, может быть предпочтительным лекарственным средством. Фентанил также хорошо работает и не вызывает сердечно-сосудистых осложнений. Фентанил является опиоидным и, таким образом, обладает обезболивающими, а также седативным свойствами. Однако при более высоких дозах возможна ригидность грудной клетки. Кетамин является диссоциативным анестетиком с кардиостимуляторными свойства. Как правило, безопасен, но может вызывать галлюцинации или странное поведение при пробуждении. Тиопентал и Methohexital являются эффективными, но имеют тенденцию вызывать гипотензию и используются реже.

Миорелаксация

Релаксация скелетных мышц заметно облегчает интубацию.

Сукцинилхолин, деполяризующий миорелаксант центрального действия, имеет наиболее быстрое начало действия и короткий срок (от 3 до 5 мин). Следует избегать применения у пациентов с ожогами, с травматическим разможжением мышц >1-2 дней, повреждениями спинного мозга, нервно-мышечными заболеваниями, почечной недостаточностью, или, возможно, проникающими ранениями глаз. Около 1/15 000 детей (и меньше взрослых) имеют генетическую предрасположенность к злокачественной гипертермии от сукцинилхолина. Сукцинилхолин всегда должны давать с атропином (у детей), т.к. может возникнуть выраженная брадикардия.

Альтернативные недеполяризующие миорелаксанты имеют большую продолжительность действия (>30 мин), но и медленное начало, если только не применяются в высоких дозах, которые значительно продлевают релаксацию. Эти лекарственные препараты включают в себя атракурий, мивакуриум, рокуроний, и векуроний.

Местная анестезия

Интубации активных пациентов (как правило, не делается у детей) требует анестезии носа и глотки, для этого используют: препарат-аэрозоль бензокаин, тетракаин, бутиламинобензоат (butamben), бензалконий. Кроме того, 4% лидокаин можно распылять и вдыхать через маску.