Нмп при проникающих ранениях брюшной полости. Открытые ранения брюшной полости. Какое ранение считать проникающим

Содержание статьи

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %.

Классификация ранений живота

В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружием,- 1 %.
Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (A. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.
По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:
I. Непроникающие ранения:
а) с повреждением тканей брюшной стенки,
б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.
II. Проникающие ранения брюшной полости:
а) без повреждения органов брюшной полости,
б) с повреждением полых органов,
в) с повреждением паренхиматозных органов,
г) с повреждением полых и паренхиматозных органов,
д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные,
е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря,
ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга.
Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом.
В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.
Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.
В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела.
Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.

Клиника ранений живота

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки.
Особенности клинического течения ранений различных органов

Ранения паренхиматозных органов

Для ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.
Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита.

Ранения полых органов

Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке.
Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д.

Ранения почек и мочеточников

Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия.
Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.
Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но и играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.

Медицинская помощь при огнестрельных ранениях живота

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят ее транспортную иммобилизацию и т. д. Эвакуация с поля боя - на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным концом.

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой - охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы:
I группа - раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накрывают их большими сухими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укрывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки, набитой соломой.
II группа - раненые в тяжелом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т. д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранениях живота нельзя ни пить, ни есть.
III группа - на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения.

Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). В ОМедБ, где осуществляется квалифицированная хирургическая помощь, по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции.
Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключает правильности другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасность самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненных в живот, при которой выделяют следующие группы:
I группа - раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при торакоабдоминальных ранениях) кровотечения немедленно направляются в операционную.
II группа - раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока II-III степени направляются в противошоковую палатку, где в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории пострадавших: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъемом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без четких признаков внутреннего кровотечения, требующего срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, а артериальное давление остается ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и направляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.
III группа - поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к отграничению - их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.
IV группа - раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.
V группа - раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе в ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть проведена ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать среднесрединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.
Принципы хирургического лечения проникающих огнестрельных ранений живота

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твердо установленных положениях:
1) оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч с момента ранения, может спасти раненного с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов;
2) результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче этот срок, скажем, 1 -1,5 ч, т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолетным) транспортом;
3) на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задерживать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включая трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо;
4) медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости;
5) операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства;
6) лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всем отделам брюшной полости, техника операций должна быть проста по выполнению и надежна по конечному результату;
7) операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости;
8) после операции раненные в живот становятся нетранспортабельными на 7-8 дней; 9) покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.
С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезенки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже - поджелудочной железы. Если в процессе поиска поврежденного сосуда обнаружится раненая петля кишечника, ее следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут быть прежде всего паренхиматозные органы (печень и селезенка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно произвести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезенки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и желчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезенки необходимо удалять орган.
Другой источник кровотечения - сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Лигирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.
После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся поврежденной петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем - вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю.
После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка пораженной тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой »кишки-выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двухствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удается, то на переднюю брюшную стенку выводится только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка ушивается трехрядным швом шелком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и ее полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) - тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально.
После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненных в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.
Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот - перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненных в грудь, живот, таз. Здесь проводится полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.
Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остается тяжелым. По данным Н. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненных в живот составляет 58 %. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55 % (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60 %. В современных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50 % летальности, изолированные ранения живота - 29 % (К. М. Лисицын, 1984).
При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т. д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.

Закрытые повреждения живота

При закрытых повреждениях живота отсутствует нарушение кожных покровов.

Этиология . Закрытые повреждения возникают в результате какой-либо тупой травмы (воздействие взрывной волны, удар тупым предметом в живот, сдавление землей или обломками разрушенных зданий).

Клиническая картина .

Закрытые травмы только брюшной стенки без повреждения внутренних органов (ушибы, гематомы, надрывы или полные разрывы мышц).

Закрытые повреждения живота с повреждение внутренних органов возникают при значительном внешнем насилии. Они сопровождаются шоком, разрывом внутренних паренхиматозных и полых органов.

Клиническая картина зависит от характера повреждения органов брюшной полости.

Чаще всего страдает тонкий кишечник, реже толстая кишка и желудок. На тонкой кишке повреждение обычно выражается разрывом, иногда полным отрывом петли тонкой кишки от брыжейки. На толстой кишке наблюдаются передние звездчатые разрывы. Преобладают симптомы раздражения брюшины. Симптомы заболевания резко прогрессируют, пульс учащается, язык сохнет, боли в животе нарастают, появляется вздутие живота, задержка стула и газов, словом, развивается перитонит. В крови увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ. Температура тела достигает 38° и выше.

Из паренхиматозных органов в первую очередь травмируются печень и селезенка. Повреждения их имеют вид рваных, звездчатых ран, иногда с отрывом части органа. Преобладают симптомы внутреннего кровотечения: бледность, жажда, резкое падение пульса и артериального давления, зевота. В крови снижается содержание гемоглобина. В отлогих местах живота при перкуссии отмечается притупление, обусловленное скоплением крови.

Первая медицинская помощь . При закрытых повреждениях живота нельзя применять обезболивающие средства, так как они могут затушевать картину внутреннего кровотечения или перитонита. Нельзя кормить или поить пострадавших с повреждением живота, а также давать лекарства через рот. По возможности на живот кладут пузырь со льдом. Транспортировать пострадавших - в положении лежа на спине.

При ранениях живота происходит нарушение целостности кожных покровов в результате применения огнестрельного и холодного оружия, острых предметов.

Клинические проявления очень разнообразны. Ранения живота делятся на проникающие и непроникающие.

Непроникающие ранения происходит повреждение только брюшной стенки, без нарушения целостности брюшины и внутренних органов. При этом состояние больного хорошее, частота и наполнение пульса нормальные, боли в животе сравнительно небольшие, пальпация живота вне раны нередко болезненна, отрицателен симптом Щеткина-Блюмберга.

Проникающие ранения брюшной полости характеризуются нарушением целостности как брюшной стенки, так и брюшины. Как правило, происходит повреждение и органов брюшной полости. В благоприятных случаях может быть нарушена только пристеночная брюшина. Чаще повреждаются полые органы. Нарушения паренхиматозных органов сочетаются с повреждением кишечника, желудка.

Клиническая картина .

Относительные признаки учащение пульса, болезненность при пальпации по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, cyxой язык, жажда. Напряжение брюшных мышц к концу суток при ранении живота постепенно угасает, а при значительном кровотечении в брюшную полость может быть слабо выражено с самого начала. В более поздние часы после ранения на первое место выступают симптомы перитонита: частый и поверхностный пульс, учащение дыхания, рвота, икота, повышение температуры тела, отсутствие перистальтики, задержка стула и газа, лейкоцитоз.

Абсолютно достоверный признак проникающего ранения живота – выпадение в рану кишечных петель или сальника либо истечение из раны кишечного содержимого или желчи.

Первая медицинская помощь.

Вводят обезболивающие средства.

На рану накладывают асептическую повязку. Выпавшие внутренности не вправляют обратно, а подбинтовывают к животу стерильным бинтом.

Нельзя: кормить или поить пострадавших с повреждением живота, а также давать лекарства через рот.

По возможности на живот кладут пузырь со льдом.

Доставлять пострадавших лучше всего в положении лежа на спине,

Открытые повреждения - ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-реза­ные ранения. Течение их значительно легче, чем закры­тых повреждений и тем более огнестрельных ранений.

Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей и большого числа осложнений. Наи­более тяжело протекают осколочные ранения.

Из огнестрельных ранений опасны ранения дробью из охотничьего ружья с близком расстоянии. В таких случаях необходима быстрая и высококвалифицирован­ная хирургическая помощь. Ранения мелкой дробью с дальних дистанций значительно менее опасны.

Открытые повреждения живота подразделяются на две основные группы – непроникающие и проникающие. В основу этого положено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Проникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К прони­кающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреж­дения внутренних органов. В среднем проникающие ра­нения живота составляют 75%, непроникающие -25%.

Непроникающие ранения живота. При непроникающих ранениях живота в большин­стве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой ташки, по­чек сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы разрывы органов живота «на расстоянии», от непрямого воздействия огнестрельного снаряда. В практической дея­тельности все эти повреждения обычно трактуются как проникающие ранения.

Проникающие ранения живота. Проникающие ранения живота редко бывают изо­лированными. Чаще встречаются сочетанные повреж­дения органов. Практически важно, что лишь в 50% огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине ранений входное отверстие обнаруживается на груди, в поясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре.

Внутрибрюшинные ранения разделяются на ранения полых и паренхиматозных органов.

Диагностика повреждения органов живота. При любом повреждении органов живота нельзя игнорировать опасность смертельного исхода, поэтому диагноз должен быть поставлен как можно раньше. Главная задача заключается не в распознавании по­вреждения того или иного органа живота, а в установ­лении показаний к неотложному оперативному вмеша­тельству. При всех условиях фактор времени играет ре­шающую роль в спасении раненых с повреждениями органов живота.

Повреждения органов живота разнообразны по ха­рактеру, локализации и объему поражения, что обус­ловливает различную клиническую характеристику их. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей и перитонитом.

Шок – характерное состояние больного с повреж­дением органов живота. Он наблюдается ib 72% про­никающих ранений живота. Однако шок может отсут­ствовать при явном «повреждении органов живота и развиваться при повреждениях только брюшной стенки. Частота шока при повреждениях органов живота ко­леблется в довольно широких "пределах. Кроме характе­ра самого ранения, вида транспорта, длительности тран­спортировки и сроков поступления в лечебное учреж­дение, "большое значение имеет нервно-психическое и физическое состояние пострадавшего в момент получе­ния травмы. Оно в значительной доле определяет реакцию организма "на травму, клиническое течение повреж­дения и эффективность лечебных мероприятий.

Кровотечение имеет огромное значение в тече­нии шока. перитонита, а следовательно, и в "исходах ранений. Скопление крови в животе в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.

При обширных разрушениях паренхиматозного орга­на и массивной кровопотере сразу вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмеча­ется резкая бледность, холодный.пот, судорожные по­дергивания мышц, частый малый 1пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутрен­него кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива.

Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока кро­ви, сокращения периферических артерий и вен с моби­лизацией крови, из депо и «поступления тканевой жид­кости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восста­навливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлении поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и "числа эритро­цитов ib ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери: разжижение крови наступает позднее.

Гематокритное число определяется при центрифугировании крови в капиллярных трубках. В норме у здорового человека эритроциты составляют 42-46%, а плазма--54-58% объема крови. Опреде­ление объема эритроцитов и удельного веса крови име­ет большое клиническое значение. Уменьшение общего объема эритроцитов и падение удельного âåñà крови при кровопотере "наступают быстро. Через 4-6 часов после травмы отмечается уменьшение объема эритроцитов. причем интенсивность снижения их объема свидетель­ствует о степени кровопотери.

Перитонит – развивается в той или иной (степе­ни при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов.

Обследование только что прибывшего раненного в живот необходимо начинать с оценки его общего состоя­ния и поведения.

Симптомов, с абсолютной достоверностью указываю­щих на повреждение органов живота, нет. Диагноз ус­танавливается на основании оценки общих и местных симптомов.

Симптомы повреждения органов живота многочис­ленны. Они могут быть разделены на две группы. К пер­вой группе относятся первоначальные симптомы пора­жения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций. Ко второй группе –симптомы, характерные для развивающегося перитонита.

Ранние симптомы поражения брюшины объединяют­ся в синдром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном три симптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина-Блюмберга.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие крови в ампуле является не­сомненным признаком повреждения прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малой величины. Повреждения прямой кишки могут на­носиться осколками разбитых тазовых костей. Пальце­вым исследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосред­ственной близости к стенке кишки, "или перфорирую­щие ее.

Напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность в сочетании являются первоначальным и достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличии этого синдрома показания к неотложному оперативному вмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидать развития дру­гих симптомов нет оснований.

Боль при повреждении живота наблюдается, как правило, но она далеко не всегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.

Травма – акт мгновенный. Она воспринимается ча­ще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли разви­ваются несколько позднее и могут быть очень интенсив­ными. В состоянии шока, а также при кровопотере вос­приятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симп­том. Постепенно прогрессирующие боли с несомнен­ностью говорят о проникающем характере ранения.

Частота и наполнение пульса служат наиболее вер­ными признаками для оценки общего состояния постра­давшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60-80 ударов в минуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляется учащение пульса, которое неуклонно нара­стает. Еще более важным симптомом для оценки состоя­ния раненого является степень наполнения пульса; пол­нота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрес­сирующее уменьшение наполнения пульса свидетельст­вует о тяжести состояния раненого. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в ми­нуту, может быть расценено как благоприятный про­гностический признак.

Большая частота пульса – признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке, прошедшем после ранения, является плохим про­гностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом пораже­нии или об отграничении воспалительного процесса.

Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных в живот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.

Большое диагностическое значение имеет вид слизи­стой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кро­вотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.

Перкуторное определение печеночной тупости имеет важное значение в диагностике ранений живота. Отсут­ствие ее может "служить признаком проникающего ране­ния. Более точным является рентгенологическое иссле­дование для определения наличия свободного газа в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диаф­рагмы является почти правилом.

Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, желудочно-кишечное содер­жимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симп­том наблюдается при повреждениях печени и селезен­ки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.

Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они поя1вляются тог­да, когда повреждение органов живота не вызывает ни­каких сомнений. Задержка стула и газов при перито­ните является весьма существенным симптомом, но позд­ним и скорее прогностическим, определяющим течение разлитого перитонита и указывающим на развитие па­ралича кишечной мускулатуры. В диагностическом же отношении в первые 6-18 часов после ранения этот признак не имеет решающего значения.

Наличие крови в моче является несомненным при­знаком ранения мочевых путей. При закупорке моче­точника сгустком или при полном его разрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности.

Во всех случаях, когда клинические признаки недо­статочны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота, сомнения могут быть раз­решены тремя путями: наблюдением, хирургической об­работкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоя­нием пострадавшего может разрешить вопросы диагно­стики и оценить состояние. Однако опасности выжида­ния преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, но нель­зя пассивно ждать развития симптомов, так как можно упустить время для успешного вмешательства.

Второй возможностью для решения вопросов диаг­ностики при открытых повреждениях живота является хирургическая обработка раны брюшной стенки. Одна­ко практика показывает, что ход раневого канала (в мышцах брюшной стенки во время операции легко те­ряется, что может привести к ошибочной диагно­стике.

Наиболее верным способом разрешения диагностиче­ских сомнений является пробная лапаротомия. При этом необходимо иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость из небольшого разреза, как правило, бывает несостоятельной. Диагностическая лапаротомия должна производиться из срединного разреза достаточ­ной длины, только при этом условии она становится наи­более достоверной и наименее травматичной.

Причины:

- ранения ост­рыми предметами (колотые и колото-резаные) или огнестрельным оружием.

Огнестрельные ранения наносятся из огнестрельного оружия или возникают при взрывах (минно-взрывные ранения).

А. Непроникающие ранения живота.

Непроникающие раны живота ограничиваются повреждение брюшной стенки.

Целость брюшины и внутренних органов при них не нарушается.

Симптомы:

Зияние краев раны,

Умеренная боль в ране, мышечное напряжение и припухлость вокруг раны,

Симптомы раздражения брюшины при образовании гематов к подкожной клетчатке.

Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным общим состоянием пациента.

Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Ма­лейшие сомнения в диагнозе характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики.

«Непроникающее колотое ранение живота»

Окончательный диагноз устанавливают только при ПХО раны в стационаре.

Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.

Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Ма­лейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики.

2.Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра фентанила) или ненаркотическими 50% р-ром метамизола натрия 2 мл (анальгин 50% 2 мл в/м) анальгетиками.

Болеутоляющие средства могут быть употреблены только при полной уверенности в диагнозе. В сомнительных случаях применение анальгетиков и наркотиков противопоказано, так как это может затушевать картину перитонита!

3. Обработать края раны антисептиком и наложить асептическую повязку.

4. Холод на живот.

5. Не кормить, не поить.

5. При травматическом шоке инфузионная терапия,сердечно-сосудистые препараты,

оксигенотерапия.

6. Антибиотик широкого спектра действия.

Тактика:

1. Транспортировка лежа на носилках в позложении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.

2. Информация в ОВД при насильственной травме.

Лечение в стационаре: проводится профилактика столбняка, ПХО.

Б. Проникающие ранения живота – ранения с повреждением брюшины, брюшной полости и внутренних органов или без повреждения внутренних органов.

Проникающие огнестрельные ранения живо­та без повреждения внутренних органов встречаются редко. При проника­ющих ножевых колото-резаных ранениях внутренние органы не поврежда­ются в 10-30% случаев. Более чем в половине случаев повреждаются полые органы. Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще бывает сочетание повреждений полых и паренхиматозных ор­ганов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота. Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдро­мов - острого внутреннего кровотечения и перитонита.

Наиболее опасны колотые ранения, так как при небольшом внешнем дефекте могут быть серьезные повреждения внутренних органов.

Симптомы:

- абсолютный признак проникающего ранения – эвентрация - выпадение в рану кишечной петли, сальника, выхождение газов, желчи, кишечного содер­жимого, мочи.

Ранние симптомы:

Зияние краев раны,

Резкая боль и напряжение мышц брюшной стенки,

Живот не учавствует в дыхании,

Симптомы раздражения брюшины,

Симптомы травматического шока.

Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с прижатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение - симптом «ваньки-встаньки».

Поздние симптомы:

Сиптомы перитонита или внутреннего кровотечения взависимости от поврежденного органа.

Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди (особенно ниже VI ребра), ягодичной области, в верхней трети бедра.

Пример формулировки диагноза: «Проникающее (огнестрельное, колотое, колото-резаное) ранение живота, внутреннее кровотечение, геморрагический шок».

Алгоритм первой доврачебной помощи:

1. Покой на спине с валиком под коленями для расслабления мышц брюшной стенки (положение «лягушки»).

2. Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра фентанила) анальгетиками.

3. Обработать края раны антисептиком и наложить стерильную салфетку, смоченную в теплом фурацилине или физрастворе.

Выпавшие органы не впралять!

Ранящий предмет из раны не удалять, рану не промывать!

4. Окружить выпавшие петли кишечника ватно-марлевым бубликом.

5. Зафиксировать повязку широким бинтом, лучше эластичным.

6. Не кормить, не поить.

7. При травматическом и геморрагическом шоке инфузионная терапия, оксигенотерапия.

В слу­чае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин.

При шоке вво­дят струйно в/в до 800-1000 мл растворов до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст.

При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают: допамин 200 мг в 400 мл раствора глюкозы 5% в/в быст­рыми каплями и глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.

8. При внутреннем кровотечении коагулянты общего действия: дицинон 12,5% 2-4 мл в/в, в/м и аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно.

9. Антибиотик широкого спектра действия.

Тактика:

1. Экстренная транспортировка лежа на носилках в положении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.

2. Предварительное оповещение персонала стационара при тяжелом состоянии пациента.

3. Информация в ОВД при насильственной травме.

Диагностика в стационаре как при закрытых травмах с повреждением внутренних органов.

Лечение в стационаре :

Профилактика столбняка,

- борьба с шоком,

ПХО раны,

Экстренная операция – лапаротомия с ревизией органов брюшной полости.

Первыми ориентирами являются положение раненого и его поведение. Пострадавший с повреждением органов брюшной полости старается лежать неподвижно. Принятое им первоначальное положение он старается не изменять. Чаще раненый лежит на спине или на боку с согнутыми ногами. Осмотр начинают с оценки внешнего вида раненого.

Осунувшееся, страдальческое лицо, постоянная просьба: «Дайте попить!».

Прежде всего выясняется локализация повреждения. Далее уточняется тяжесть состояния, выясняются уровень сохранения сознания и реакция раненого на окружающую обстановку и опрос врача. Если раненый в сознании, выясняются жалобы и обстоятельства травмы. Затем исследуется пульс, его частота и наполнение. Как правило, отмечается тахикардия, которая тем значительнее, чем тяжелее ранение и кровопотеря; определяют частоту, ритм и глубину дыхания .

После этого приступают к выявлению местных симптомов . Если имеется открытая травма, уточняют локализацию раны (ран), отделяемое ее и выясняют, нет ли выпадения внутренних органов (петель кишки, сальника). Если это имеет место, то диагноз, естественно, становится совершенно ясным.

Однако следует заметить, что выпадение внутренностей при проникающих ранениях живота наблюдается лишь у 11 % раненых. Затем проверяют участие брюшной стенки в акте дыхания.

При повреждении органов брюшной полости передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания, или ее движения ограничены. Этот симптом является очень важным.

Только при выполнении всех указанных действий приступают к осторожной пальпации.

При этом выясняют степень ригидности передней брюшной стенки и ее напряжение в отдельных областях.

Проверяют симптом Щеткина - Блюмберга, симптом перкуторной болезненности.

Выслушивают перистальтику кишечника (не менее одной минуты). Затем приступают к перкуссии живота для выявления наличия жидкости (крови, экссудата) в брюшной полости, а также печеночной тупости и уровня выстояния мочевого пузыря над лобком. После этого проверяют функцию мочевого пузыря (больному предлагают помочиться). Если нарушено самостоятельное мочеиспускание, производят катетеризацию мочевого пузыря. Обращают внимание на количество выделенной или выпущенной мочи.

Моча оценивается макроскопически.

Наличие дизурических явлений наблюдается не только при повреждениях мочевого пузыря и уретры, но и при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Завершающим этапом клинического обследования больного (в стационаре) является ректальное исследование.

На этапе первой и первой вречебной помощи

наложение асептической повязки, обезболивание, запрещен прием воды.

Квалифицированная помощь: пострадавших с продолжающимся внутренним кровотечением – в операционную, производят остановку внутреннего кровотечения на фоне интенсивной противошоковой терапии.

Первичную хирургическую обработку ран -в операционной.

Оперативное вмешательство наиболее безопасно при устойчивом систолическом давлении в пределах 90-100 мм рт.ст. и диастолическом не ниже 30 мм рт.ст., частоте пульса 100 в минуту, частоте дыхания до 25 в минуту и индексе шока меньше единицы.

Лапаротомию предпочтительно производить под интубационным наркозом с применением релаксантов. По времени она должна занимать 1,5-2 ч. За это время необходимо выполнить все вмешательства на поврежденных органах. Такие жесткие условия диктуются особой обстановкой на этапах медицинской помощи, когда в противошоковой палате в приемно-сортировочном отделении ожидают операции другие раненые. Разрез брюшной стенки при лапаротомии должен обеспечить возможность детального осмотра всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если нужно, срединный разрез может быть расширен вверх и вниз и дополнен поперечным разрезом вправо или влево. При полной уверенности, что повреждение органов брюшной полости ограничивается определенной областью, применяют поперечный разрез выше или ниже пупка с пересечением прямой мышцы живота. Разрезы, параллельные реберной дуге, применяются, когда диагноз повреждения (изолированного) печени или селезенки не вызывает никаких сомнений.

Оперативное вмешательство при повреждениях органов живота сводится к остановке кровотечения, ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, введению осушающих тампонов, собственно оперативному вмешательству на органах, туалету брюшной полости, зашиванию брюшной стенки.

После вскрытия брюшной полости для выявления характера повреждений и составления плана операции обязателен последовательный осмотр ее органов.

Если в брюшной полости обнаруживают кровь, необходимо прежде всего, удалив ее тампонами или аспиратором, отыскать источник кровотечения и остановить его.

Если операция по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения начата на фоне декомпенсированного шока, то после выполнения ее основного этапа - обнаружения источника кровотечения и гемостаза, - операция должна быть приостановлена, пока на фоне продолжающейся массивной инфузионно-трансфузионной терапии не будет стабилизирована гемодинамика. Только после этого можно продолжить и завершить операцию