Практическое проведение противошоковой терапии. Противошоковая терапия пошаговая инструкция Возможные осложнения при анафилактическом шоке

Противошоковые препараты применяются медиками для оказания помощи пациентам в критических для их жизни ситуациях. В зависимости от этих ситуаций, медики могут использовать различные препараты. В реанимационных и ожоговых отделениях, у сотрудников скорой помощи и МЧС в обязательном порядке присутствуют противошоковые наборы.

Поскольку непредвиденная ситуация может случиться, к сожалению, не только в присутствии медиков, на каждом предприятия обязательно должна присутствовать аптечка, в которой будут противошоковые препараты. Их краткий перечень мы рассмотрим в нашей статье далее.

Необходимость наличия аптечки при анафилактическом шоке

Согласно рекомендации Министерства здравоохранения, аптечка, в которой есть препараты противошоковой терапии, должна быть не только в каждом стоматологическом и хирургическом кабинете, но и на любом предприятии. Иметь такую аптечку не помешает и в доме, при этом необходимо иметь хотя бы минимальные знания о том, как и в каких случаях использовать ее содержимое.

К сожалению, медицинская статистика показывает, что количество случаев наступления внезапного анафилактического шока с каждым годом увеличивается. Спровоцировать это шоковое состояния может аллергическая реакция человека на пищу, медицинский препарат, контакт с косметическим средством, либо укус насекомого. Предугадать наперед вероятность наступления такой реакции организма практически невозможно, и огромной проблемой анафилактического шока является молниеносная скорость его развития.

Именно по этой причине от наличия того либо иного препарата в аптечке и понимания того, как им пользоваться, может зависеть жизнь человека.

Противошоковые препараты: список

Минздрав утвердил список препаратов, которые должны быть в каждой аптечке для оказания помощи при наступлении анафилактического шока. К ним относятся:

• «Адреналин» (0,1 %) в ампулах.
• «Димедрол» в ампулах.
• Раствор натрия хлорида.
• «Эуфиллин» в ампулах.
• «Преднизолон» (в ампулах).
• Антигистаминные средства.

Для чего нужно колоть «Адреналин»?

Это лекарство можно смело назвать основным препаратом в противошоковом наборе. Если рассматривать его применение при то необходимо понимать, что при возникновении сильной аллергической реакции в организме человека происходит подавление гиперчувствительности клеток иммунитета. В результате этого иммунитет начинает уничтожение не только чужеродного агента (аллергена), но и клеток своего собственного организма. И когда эти клетки начинают погибать, организм человека впадает в шоковое состояние. Все его системы начинают работать в интенсивном, аварийном режиме для того, чтобы обеспечить самые важные органы кислородом.

Укол «Адреналина» (0,1 %) моментально суживает сосуды, благодаря чему циркуляция вырабатываемого иммунитетом гистамина значительно уменьшается. Кроме того, введение «Адреналина» препятствует стремительному падению АД, которым сопровождаются шоковые состояния. Также укол «Адреналина» улучшает работу сердца и предотвращает его возможную остановку.

«Димедрол» − средство не только от бессонницы

Большинство людей, не связанных с медициной, ошибочно считают «Димедрол» исключительно снотворным препаратом. Это лекарство действительно обладает снотворным эффектом, но помимо этого, «Димедрол» − еще и препарат противошокового действия. После введения он расширяет кровеносные сосуды, снимая при этом спазм бронхов. К тому же это антигистаминный препарат. Он блокирует выработку гистамина и дополнительно подавляет чрезмерно активную деятельность ЦНС.

Для чего в противошоковой аптечке нужен раствор натрия хлорида

Этот раствор чаще всего в медицинской практике используется при обезвоживании, поскольку после внутривенного ведения он способен корректировать работу различных систем организма. «Натрия хлорид» применяют в качестве детоксикационного препарата. Также при сильных кровотечениях этот раствор способен поднять АД. При отеке головного мозга его используют в качестве

«Эуфиллин» − быстрая помощь при бронхиальном спазме

Этот препарат является достаточно мощным бронхолитиком. При шоковом состоянии он помогает активизировать в организме дополнительные механизмы жизнеобеспечения.

«Эуфиллин» способен расширять бронхи и раскрывать резервные капилляры, что стабилизирует и значительно облегчает дыхание при состоянии шока.

«Преднизолон» − самый близкий аналог гормона, вырабатываемого организмом

«Преднизолон» является достаточно важным препаратом при оказании помощи больному, находящемуся в шоковом состоянии. Своим действием он способен подавить активность иммунных клеток, которые провоцируют остановку сердца.

Этот синтетический гормон действительно является самым близким аналогом противошокового гормона, который самостоятельно выделяется организмом в критических для жизни ситуациях. После его введения шоковое состояние организма спадает в очень короткие сроки. Стоит отметить, что этот противошоковый препарат применяют не только при анафилактическом шоке. Медики его используют и при ожоговых, кардиогенных, интоксикационных, травматических и операционных шоках.

В каких случаях необходимо применять противошоковые препараты?

Шоковое состояние человеческого организма может спровоцировать не только анафилаксия на почве аллергической реакции. Препараты противошокового набора используются для оказания первой медицинской помощи и в других ситуациях, особенно актуальны они в тех случаях, когда возможность оперативно доставить потерпевшего в стационар отсутствует и предстоит его длительная транспортировка.

Спровоцировать человеческого организма, кроме анафилактического шока, могут следующие ситуации:

• болевой шок;
• получение серьезной травмы;
• инфекционно-токсический шок;
• укус ядовитых насекомых, змей и животных;
• получение ранений;
• утопление.

В подобных случаях список препаратов противошокового набора может быть дополнен следующими лекарствами:

1. «Кетанов» (раствор кеторолака трометамина) - является сильным обезболивающим средством. Помогает купировать сильную боль при серьезных травмах.
2. «Дексаметазон» − препарат, представляющий собой глюкокортикоидный гормон. Обладает активным противошоковым действием, а также имеет выраженный противовоспалительный эффект.
3. «Кордиамин» − 25%-й раствор никотиновой кислоты. Относится к фармакологической группе стимуляторов дыхания. Также оказывает стимулирующее действие на головного мозга.

В зависимости от ситуации и степени критичности состояния пациента, медики могут использовать эти препараты как совместно, так и раздельно.

Препараты, которые используются в критических ситуациях в реаниматологии

В условиях стационара для оказания помощи больному, находящемуся в критическом состоянии, кроме уже рассмотренных нами ранее, используются и другие противошоковые препараты − растворы для введения:

1. «Полиглюкин» − препарат, который обладает мощным противошоковым эффектом. Используется медиками как противошоковый препарат при ранениях, ожогах, сильных травмах и серьезных кровопотерях. После в\в введения «Полиглюкин» улучшает и активизирует коронарный ток и восстанавливает общий объем циркулирующей в организме крови. Также препарат нормализует уровень АД и ВД. Стоит отметить, что его наибольшая противошоковая эффективность проявляется при совместном введении с консервированной кровью.
2. «Гемовинил» − лекарственный раствор, который применяется при сильнейших интоксикациях, травматическом и ожоговом шоке. Часто применяется для выведения токсинов из организма, поскольку является сильным адсорбентом. Способствует снижению асциста и устраняет оттек головного мозга. Характерной особенностью является то, что после введения «Гемовинила» часто наблюдается повышение температуры тела.
3. «Поливинол» − раствор, который вводят в\в при сильных кровотечениях, серьезных травмах, ожоговом и операционном шоке, которые характеризуются резким падением уровня АД. Препарат быстро повышает давление, удерживает уровень циркулирующей в организме плазмы и при необходимости, восстанавливает ее объем (то есть применяется в качестве плазмозаменителя). При всех достоинствах, этот препарат не подходит для купирования шоковых состояний, которые сопровождаются черепными травмами и кровоизлияниями в мозг.
4. «Желатиноль» - 8%-й раствор гидролизованного желатина, который вводят в\в при травматических и ожоговых шоках. Выводит из организма вредные и токсические вещества, выполняя дезинтоксикационную функцию.
5. «Дроперидол» − нейролептический, противорвотный и протовошоковый препарат. Относится к группе миотропных спазмолитиков. Вводится внутривенно при сильном болевом шоке.
6. «Дексавен» − относится к фармакологической группе глюкокортикоидов. Вводится внутривенно при возникновении операционного либо послеоперационного шока. Также применяется при анафилактическом и травматическом шоке и ангеоневротическом отеке. Обладает выраженной противоаллергической активностью и сильными противовоспалительными свойствами.

Термином «шок» определяют состояние, которое приводит к тяжелым нарушениям центральной и периферической гемодинамики, нарушениям функции нервной и эндокринной систем, расстройствам всех видов обмена [Вейль М. Г., Шубин Г. Д., 1971; Цыбу-
ляк Г. Н., 1975; Шушков Г. Д., 1978]. Первоначально о шоке говорили при наличии тяжелой травмы, сопровождавшейся снижением артериального давления, тахикардией и другими нарушениями гомеостаза. Однако в настоящее время, кроме травматического шока, в клинической практике различают также другие виды - геморрагический, ожоговый, турникетный, кардиоген- ный шок и т. д. Причины травмы, приводящей к шоку, при этом различны - кровотечение, ожог, синдром сдавления [Кузин М. И., 1959; Беркутов А. Н., 1967; Цыбуляк Г. Н., 1975; Сологуб В. К., 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].
О тяжести течения шока судят не только по уровню артериального давления и частоте пульса, но и по данным центральной и периферической гемодинамики - ударного и минутного объема сердца, объема циркулирующей крови, общего периферического сопротивления. Показатели кислотно-основного состояния и электролитного состава крови также указывают на тяжесть течения шока. Однако при массовом поступлении пострадавших доступными для определения признаками тяжести полученной травмы и шока будут, по- видимому, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Адекватность поведения пострадавшего позволит судить о функциональном состоянии его центральной нервной системы.
Объем интенсивной терапии зависит прежде всего от имеющихся для ее проведения условий, и направлена она в первую очередь на поддержание удовлетворительного уровня гемодинамики. Организм человека наиболее чувствителен к потере циркулирующей крови и прежде всего к потере плазмы. Потеря 30% плазмы является критической и приводит к крайне тяжелым
нарушениям гемодинамики . Травматический, геморрагический и ожоговый шок сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови истребует скорейшего его восполнения с помощью инфузнойной терапии. Внутривенное переливание плазмозамещающих растворов позволяет временно восполнить объем циркулирующей жидкости, повысить артериальное давление и улучшить условия перфузии внутренних органов и периферических тканей.
Инфузия при шоке должна проводиться одновременно в 2-3 вены в быстром темпе. Чем ниже уровень артериального и центрального венозного давления, тем с большей скоростью необходимо проводить инфу знойную терапию. При низком артериальном и высоком центральном венозном давлении, указывающем на правожелудочковую недостаточность, следует начинать с лекарственной терапии сердечной недостаточности (вводить внутривенно хлористый кальций, строфантин и капельно адреналин в разведении 1:200). Кроме плазмозамещающих препаратов внутривенно вводят кровь или препараты крови (по возможности), а также растворы для коррекции нарушений электролитного и кислотноосновного состояния, препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.
Адекватность противошоковой терапии контролируют деятельностью сердечно-сосудистой системы. Ликвидация причины, повлекшей развитие шоковой реакции (кровотечение, боль и т. д.), и проведение инфу знойной терапии в достаточном объеме повышают и стабилизируют уровень артериального давления, уменьшают частоту пульса, улучшают периферическое кровообращение. Прогноз борьбы с шоком зависит прежде всего от возможности ликвидации основной причины его развития.
Клиническая характеристика шока. Политравма, при которой возникает большая кровопотеря в сочетании с сильной болью, приводит к развитию травматического шока - вариант травматической болезни [Рожин- ский М. М. с соавт., 1979]. Тяжесть шока зависит также и от ряда других причин - нарушения газообмена при травме грудной клетки, повреждения центральной нервной системы при черепно-мозговой травме, кровопотери и т. д.
Кроме травматического шока, в очаге поражения относительно часто может встречаться ожоговый и геморрагический шок, при котором превалируют нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы с резким снижением объема циркулирующей крови. По
тяжести течения выделяют 4 степени шока [Смольников В. П., Павлова 3. П., 1967; Шрайбер М. Г., 1967].

1. степень шока - артериальное давление снижено на

1. 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным (в пределах 90-100 мм рт. ст.) Частота пульса возрастает на 15 - 20 ударов в минуту. Сознание ясное, но отмечается двигательное беспокойство и бледность кожных покровов.

1. степень шока-снижение артериального давления до 75-80 мм рт. ст., частота пульса 120-130 ударов в минуту. Резкая бледность кожных покровов, двигательное беспокойство или некоторая заторможенность, одышка.
2. степень шока-артериальное давление в пределах 60-65 мм рт. ст., с трудом измеряется на лучевой артерии. Пульс до 150 ударов в минуту. Цианоз кожных и видимых слизистых покровов. Холодный пот, неадекватность поведения, одышка - до 40-50 дыхательных циклов в минуту.
3. степень (терминальная)-сознание отсутствует, артериальное давление - 30-40 мм рт. ст.* определяется с трудом, пульс до 170-180 ударов в минуту. Нарушение ритма дыхания.

Противошоковая терапия должна быть многокомпонентной и направлена на:

1. подавление патологической болевой импульсации с помощью местного обезболивания, новокаиновых блокад, анальгезии пентраном или триленом, введения анальгетиков;
2. контроль и поддержание проходимости верхних дыхательных путей и восстановление самостоятельного дыхания или проведение ИВЛ;
3. быстрое возмещение кровопотери внутривенным введением крови и плазмозамещающих препаратов (дек- страны, кристаллоидные растворы).

Эффективность противошоковых мероприятий, в частности борьба с гиповолемией, зависит также от своевременной остановки кровотечения.
На этапах медицинской эвакуации о тяжести течения шока можно судить по таким вполне доступным клиническим признакам, как уровень артериального давления, частота пульса, сознание и адекватность поведения пострадавшего.
Остановка кровотечения. Кровотечения возникают при ранениях с повреждением артериальных или венозных сосудов, при открытых и закрытых переломах опорно-двигательного аппарата человека. Известно, что перелом костей голени или бедренной кости сопровож
дается кровопотерей в объеме до 1,5-2 л, а перелом костей таза - до 3 л. Вполне естественно, что кровопо- теря приводит к быстрому снижению объема циркулирующей крови, снижению артериального давления и увеличению частоты пульса.
При наружном кровотечении само- и взаимопомощь должна быть направлена на временную остановку кровотечения путем прижатия пальцем поврежденной артерии.
Кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей может быть временно остановлено наложением жгута выше места повреждения. Жгут накладывают так туго, чтобы не определялась пульсация на периферической артерии. Отмечают время наложения жгута. Бели в течение 2 ч не удается произвести окончательную остановку кровотечения, то жгут снимают на

1. 5 мин, используя другие методы временной остановки.

Временная остановка венозного кровотечения может быть выполнена с помощью тугой тампонады области кровотечения стерильным материалом и наложением давящей повязки. Однако наложение давящей повязки неэффективно при повреждении артериальных сосудов. Кровотечение может быть остановлено также наложением зажимов на кровоточащие сосуды и перевязкой их лигатурами. Временная остановка кровотечения выполняется персоналом санитарных дружин в очаге поражения. В отряде первой медицинской помощи (ОПМ) выполняют окончательную остановку наружного кровотечения.
Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. При поступлении пострадавшего с кровотечением в ОПМ или лечебное учреждение определяют примерный объем кровопотери, ориентируясь по уровню артериального давления, частоте пульса, цвету кожных покровов, содержанию гемоглобина и гематокрита.
Бледные кожные покровы, частый пульс и снижение артериального давления при кровотечении указывают на существенную кровопотерю. Доказано, что снижение артериального давления на 20-30 мм рт. ст. связано с уменьшением объема циркулирующей крови на 25%, а снижение давления на 50-60 мм рт. ст.- с уменьшением объема циркулирующей крови на V3. Столь выраженное снижение артериального давления и объема циркулирующей крови создает реальную опасность для жизни пострадавшего и требует принятия срочных мер, направленных на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы и на восстановление

Таблица 7 Примерная схема экстренной инфузионной терапии при шоке

Уровень артериального давления	Объем инфузионной терапии, мл	Препараты, мл
Снижение артериального давления на 20-30 мм рт. ст (I - II степень шока)	1000-1500	Полиглкжин -400 Раствор Рингера или 5% раствор глюкозы - 500
Снижение артериального давления на 30- 40 мм рт. ст. (II - III степень шока)	1500-2500	Полиглюкин - 400 Реополиглюкин - 400 Раствор Рингера или лактасо- ла - 500 5% раствор глюкозы - 500 Одногруппная кровь или плазма - 250 5% раствор натрия бикарбоната- 500 \% раствор калия-150
Снижение артериального давления на 50 и более мм рт. ст. (Ill - IV степень шока)	2500-6000	Полиглюкин - 800 Реополиглюкин - 800- 1200 Раствор Рингера-1000 раствор лактасола-1000 5% раствор глюкозы-г-1000- 2000 5% раствор натрия бикарбоната-500-750 Одногруппная кровь или плазма- 1000 и более \% раствор калия - 300-500

объема циркулирующей крови. В отряде первой медицинской помощи с этой целью вводят внутримышечно препараты, позволяющие временно повысить артериальное давление и предотвратить его дальнейшее снижение: 0,5-1 мл 5% раствора эфедрина или 0,5-1 мл \% раствора мезатона.
Налаживают внутривенное переливание растворов с помощью пункции вен или их катетеризации, что более предпочтительно. Вены пунктируют иглами с большим внутренним диаметром (1 -1,5 мм). При низком артериальном давлении и спавшихся венах в ОПМ производят венесекцию с введением пластмассовых катетеров. Введение катетеров в периферические вены позволяет
продолжить внутривенное введение растворов и препаратов при дальнейшей транспортировке пострадавших из ОПМ в больницу загородной зоны.
Для восполнения объема циркулирующей крови быстрыми каплями или струйно в зависимости от тяжести шока переливают внутривенно от 1,5 до 6 л растворов в зависимости от состояния миокарда, наличия или отсутствия правожелудочковой сердечной недостаточности, признаком которой является повышение центрального венозного давления. При невозможности измерить центральное венозное давление его оценивают по состоянию шейных вен. Раздутые, набухшие вены - симптом развития правожелудочковой недостаточности. Перед началом трансфузионной терапии ее следует устранить медикаментозными средствами (адреналин капельно, хлористый кальций и т. д.- см. выше). При низком центральном венозном давлении трансфузи- онную терапию проводят в зависимости от уровня артериального давления. Предлагаем следующую схему проведения инфузионной терапии при гиповолемиче- ском шоке (табл. 7).
Чем ниже артериальное давление, тем быстрее (в

1. - 3 вены) и в больших объемах необходимо проводить инфузионную терапию плазмозамещающими препаратами. Если тактическая и медицинская обстановка позволяет, то желательно переливание донорской крови.

В ОПМ принимают меры по окончательной остановке наружного кровотечения: перевязка кровоточащих сосудов в ране или на протяжении. Внутривенно вводят препараты, поддерживающие деятельность сердечнососудистой системы - сердечные гликозиды, концентрированные растворы глюкозы с инсулином, 200-250 мл 5% раствора бикарбоната натрия для восполнения дефицита оснований при метаболическом ацидозе (см. главу III).
При нестабильном уровне артериального давления внутривенно капельно вводят 1-2 мл мезатона, норад- реналина, адреналина, разведенные в 250-500 мл 5% раствора глюкозы или раствора Рингера. Переливание этих препаратов всегда нужно начинать с адреналина, так как он одновременно стимулирует сердечную деятельность и суживает периферические сосуды. Если сразу начинать лечение гипотонии с мезатона или норадреналина, то при слабости миокарда эффект может быть отрицательным, так как эти препараты в основном суживают сосуды и тем самым увеличивают нагрузку на сердце.
Внутривенное введение 10% раствора кальция хлори
да также стимулирует деятельность сердечной мышцы и повышает артериальное давление.
Методы инфузионной терапии. У пациентов в состоянии шока любой этиологии инфузионную терапию проводят в течение 2-3 сут и более. С этой целью желательна катетеризация периферических или центральных вен.
Венесекция. Инструменты для венесекции: скальпель, 2 зажима, иглодержатель с иглой, 3-4 шелковые или кетгутовые лигатуры, 4-5 стерильных салфеток,

1. 4 стерильных марлевых шарика. Желательно иметь «сосудистые» ножницы, стерильное полотенце или пеленку для отграничения операционного поля, стерильный катетер для подключичной вены с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм.

Техника операции: выделяют наиболее крупные
периферические вены - в локтевом сгибе (v. cephalic а, v. basilica), в области анатомической табакерки или на передней поверхности лодыжек. Область проекции вены обрабатывают йодом и спиртом. Операционное поле со всех сторон обкладывают стерильным полотенцем или салфетками. В особых условиях, при отсутствии возможностей венесекцию можно сделать и без соблюдения стерильности или с минимальным ее соблюдением. Под местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина (5-6 мл) скальпелем делают кожный разрез длиной 2-3 см в поперечном направлении относительно проекции выделяемой вены. Зажимом тупо расслаивают над веной подкожную клетчатку и выделяют ее на протяжении 1-2 см от окружающих тканей, стараясь не повредить тонкую стенку вены. Затем под выделенную вену подводят зажим и протягивают две лигатуры. Верхнюю (проксимальную) натягивают и с ее помощью приподнимают вену на несколько миллиметров, нижнюю (дистальную) завязывают. Венозную стенку надсекают ножницами или скальпелем так, чтобы в отверстие можно было ввести иглу с большим внутренним просветом или пластмассовый катетер с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм. После введения в просвет вены иглы или катетера над ними завязывают вторую (проксимальную, верхнюю) лигатуру. На кожу накладывают 2-3 шелковых шва. Канюлю иглы или катетера фиксируют к коже отдельным швом и дополнительно полосками лейкопластыря. Затем накладывают асептическую повязку.
Катетеризация периферических вен по Сельдингеру. Техника проведения катетеризации: накладывают жгут на нижнюю треть плеча и пунктиру
ют хорошо контурируемую вену локтевой ямки либо другую вену предплечья. Через просвет иглы, находящейся в вене, проводят леску длиной 10-12 см. Затем иглу из вены удаляют, а на оставленную в вене леску насаживают катетер. Катетер (внутренний диаметр

1. -1,4 мм) проводят по леске в вену. Леску удаляют, а катетер, оставленный в вене, крепят к коже предплечья швом и полосками лейкопластыря, а затем подсоединяют к системе для внутривенного вливания растворов.

Следует помнить, что чрезмерное продвижение катетера по направлению к сердцу опасно из-за возможности проведения его в полость правого предсердия. В этих случаях иногда возможно повреждение тонкой стенки правого предсердия кончиком катетера, поэтому предполагаемую длину катетера следует определить заранее, приложив его к предплечью и плечу пострадавшего так, чтобы конец его доходил до места образования верхней полой вены. Ориентиром может служить внутренний край правой ключицы.
Инфузионная терапия может проводиться также внутриартериально или внутрикостно.
Внутриартериальное нагнетание крови показано при терминальных состояниях и длительной гипотензии. Выделяют лучевую или заднебольшеберцовую артерию. Нагнетание крови производят по направлению к сердцу под давлением 180-200 мм рт. ст.
Внутрикостное введение препаратов показано в случае невозможности пункции подкожных вен, при обширных ожогах. Укороченную иглу Бира вводят в крыло подвздошной кости, лодыжки. Растворы, в том числе кровь, кровезаменители, лекарственные препараты вводят со скоростью, обычной для внутривенных инфузий.

Если у больного развился шок в результате кровопотери, лучшим методом лечения является переливание цельной крови. Если шок развился в результате уменьшения объема плазмы в организме, например при дегидратации, противошоковым мероприятием может быть введение соответствующих солевых растворов.

Цельная кровь не всегда доступна, особенно в военно-полевых условиях. В таких случаях цельную кровь может заменить переливание плазмы, т.к. это приводит к увеличению объема крови и восстановлению гемодинамики. Плазма не может восстановить нормальный гематокрит, однако при адекватном сердечном выбросе организм человека выдерживает уменьшение гематокрита примерно в 2 раза, прежде чем появятся неблагоприятные осложнения. Таким образом, в условиях неотложной помощи целесообразно использовать плазму вместо цельной крови в терапии геморрагического шока, а также гиповолемического шока любого другого происхождения.

Иногда плазма крови также недоступна. В этих случаях применяют различные заменители плазмы, которые выполняют такие же гемодинамические функции, что и плазма. Одним из них является раствор декстрана.

Раствор декстрана в качестве заменителя плазмы. Основное требование, которое предъявляется раствору, заменяющему плазму, заключается в том, чтобы раствор оставался в кровеносном русле, а не фильтровался через капиллярные поры в интерстициальное пространство. Кроме того, раствор не должен быть токсичным, должен содержать необходимые электролиты, чтобы не нарушать электролитный состав внеклеточной жидкости в организме.

Раствор, заменяющий плазму , должен содержать высокомолекулярные вещества, создающие коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление. Только тогда он будет задерживаться в кровеносном русле надолго. Одним из веществ, отвечающим этим требованиям, является декстран (специально разработанный полисахарид, состоящий из молекул глюкозы). Декстран синтезируется бактериями определенного типа. Для его промышленного получения используют метод выращивания бактериальной культуры, причем определенные условия роста бактерий способствуют синтезу декстрана необходимой молекулярной массы. Молекулы декстрана определенного размера не проходят через поры в стенке капилляров, следовательно, могут заменить белки плазмы, создающие коллоидно-осмотическое давление.
Очищенный декстран является настолько малотоксичным веществом, что считается надежным заменителем плазмы для восполнения дефицита жидкости в организме.

Симпатомиметики при шоке

Симпатомиметиками называют препараты, которые воспроизводят эффект симпатической стимуляции. К ним относят норадреналину адреналин, а также большое количество препаратов пролонгированного действия.

В двух случаях развития шока особенно необходимо. Во-первых, при нейрогенном шоке, во время которого симпатическая система глубоко угнетена. Введение симпатомиметиков компенсирует снижение активности симпатических нервных центров и может полностью восстановить функции системы кровообращения.

Во-вторых, симпатомиметические средства необходимы для лечения анафилактического шока, в развитии которого ведущую роль играет избыток гистамина. Симпатомиметики оказывают сосудосуживающее действие в противоположность сосудорасширяющему действию гистамина. Таким образом, норадреналин и другие симпатомиметики нередко спасают жизнь шоковым больным.

С другой стороны, применение симпатомиметических средств при геморрагическом шоке чаще всего нецелесообразно. Геморрагический шок сопровождается максимальной активацией симпатической нервной системы, а также циркуляцией большого количества адреналина и норадреналина в крови. В этом случае введение симпатомиметических препаратов не дает дополнительного положительного эффекта.

Терапевтический эффект изменения положения тела («голова ниже ног»). Если во время шока давление резко падает, особенно при геморрагическом или нейрогенном шоке, необходимо изменить положение тела больного таким образом, чтобы голова оказалась ниже ног, по меньшей мере, на 30 см. Это значительно увеличивает венозный возврат крови к сердцу и, следовательно, сердечный выброс. Положение «голова ниже ног» является самым первым и необходимым этапом лечения многих видов шока.

Кислородная терапия . Поскольку главным повреждающим фактором во время шока является слишком низкий уровень снабжения тканей кислородом, во многих случаях благоприятное воздействие на больных оказывает дыхание чистым кислородом.

Однако очень часто положительный эффект кислородной терапии оказывается гораздо меньше ожидаемого, т.к. в большинстве случаев развития шока проблемой является не нарушение оксигенации крови в легких, а нарушение транспорта кислорода кровью уже после оксигенации.

Применение глюкокортикоидов (гормонов коры надпочечников, контролирующих углеводный обмен). Глюкокортикоиды часто назначают больным с тяжелым шоком по следующим причинам: (1) эмпирически показано, что глюкокортикоиды часто увеличивают силу сокращения сердца на поздних стадиях развития шока; (2) глюкокортикоиды стабилизируют состояние лизосом в клетках тканей и таким образом предотвращают выход лизосомальных ферментов в цитоплазму и последующее разрушение ими клеточных структур; (3) глюкокортикоиды поддерживают метаболизм глюкозы в сильно поврежденных клетках тканей.

Анафилактический шок является критическим состоянием организма, приводящим к смертельному исходу в течение короткого времени.

В этот момент в организме человека резко подавляется гиперчувствительность клеток иммунитета, которые способны уничтожить не только чужеродного агента, но и клетки собственного организма. При массивной гибели клеток, реакция организма приобретает шоковый характер.

Другими словами, все системы начинают работать в аварийном режиме, стараясь обеспечить кислородом только важные органы, отвечающие за сохранность жизни.

Аптечка при анафилактическом шоке - состав

В наборе для экстренной медицинской помощи при анафилактическом шоке содержатся следующие медикаменты и расходные материалы:

Противошоковый набор при анафилактическом шоке можно найти в каждом процедурном кабинете, где анафилактический шок развивается зачастую при введении нового медикамента.

Так бывает, когда вводится препарат, с которым человек либо никогда не сталкивался либо попросту не знает, что именно на него развивается аллергическая реакция.

Купирование анафилактического шока

Купирование – это снятие всех признаков, неважно какого патологического процесса.

Применительно к анафилактическому шоку, купирование его заключается в ограничении действия аллергена и борьбы с шоковыми явлениями.

В первую очередь, проводят мероприятия, направленные на восстановление нормальной жизнедеятельности организма.

Поэтому первое средство для купирования анафилактического шока имеет гормональную природу.

• Адреналин моментально сужает периферические сосуды, прекращая циркуляцию гистамина, который выделяют иммунные клетки.
• Преднизолон подавляет чрезмерную активность клеток иммунитета, которые выделяют вещества, способные остановить сердце.

Затем проводится лечение, направленное на борьбу с последствиями шока.

Стандартный набор при анафилактическом шоке рассчитан на оказание экстренной помощи, что называется, на «кончике иглы». Однако во многих случаях пациенты нуждаются в дальнейших лечебных мероприятиях.

В особо тяжелых случаях перечень медикаментов при анафилактическом шоке расширяется до набора для реанимационных мероприятий.

Возможные осложнения при анафилактическом шоке

При отеке гортани, например, обойтись одними шприцами не удается. Хирургам приходится делать трахеостомию – установку дыхательной трубки непосредственно в трахею.
И тогда препараты при анафилактическом шоке включают местные обезболивающие средства.

Когда анафилактический шок сопровождается длительной потерей сознания, переходящей в кому, применяются стандартные противошоковые средства — как препараты при обычном анафилактическом шоке для того, чтобы вывести пациента из терминального состояния.

О полном купировании анафилактического шока можно судить только по результатам анализов, которые указывают на нормальную работу периферических органов: печени и почек.

Как правило, при любой аллергической реакции делается запись в медицинской книжке, где указывается группа препаратов, которые больной не переносит.

Запись делается красными чернилами на лицевой стороне медицинской карты.

Подобная мера позволяет избежать явлений анафилаксии при оказании первой помощи человеку, находящемуся в бессознательном состоянии. Пациент ничего сказать не может, но, ориентируясь на отметку в медицинской карте, медработник не станет применять лекарство, которое может привести к анафилактическому шоку.

Противошоковый набор при анафилактическом шоке необходимо иметь каждому человеку, чтобы обезопасить себя и своих близких. Небольшую аптечку можно собрать из ряда имеющихся в доме и приобретенных в аптеке медикаментов.

Шок - синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций.

Объем и характер противошоковых мероприятий при оказании различных видов медицинской помощи.

При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.

При этом в некоторых случаях сочетается патогенетическая и симптоматическая терапия (например, внутривенные инфузии для коррекции ОЦК и введение вазопрессоров при падении артериального давления ниже критического уровня).

Остановка кровотечения.

Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида медицинской помощи в рамках имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной.

Обезболивание.

Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения - для его профилактики.

Иммобилизация повреждений.

Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.

Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности.

Коррекция нарушенного гомеостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падение уровня артериального давления и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения.

Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора.

К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости.

Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина.

В составе циркулирующих в крови субстанций, обладающих интоксикационными свойствами, обнаружены токсические амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин, каллидин), простагландины, лизосомальные ферменты, тканевые метаболиты (молочная кислота, электролиты, адениловые соединения, ферритин). Все перечисленные вещества обладают прямым угнетающим влиянием на гемодинамику, газообмен и тем самым усугубляют клинические проявления шока.

Они нарушают антимикробные барьеры, способствуют формированию необратимых последствий шока. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности в отдельных случаях выставляются, невзирая на наличие шока, и рассматриваются как элемент противошоковых мероприятий.

Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма:

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Для современной трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузии. С целью коррекции ОЦК широко применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови, в большом количестве имеющиеся в арсенале современной медицины. При этом преследуется цель не только возмещения ОЦК, но и борьбы с генерализованной дегидратацией тканей и коррекции нарушенных водного и электролитного балансов.

В условиях декомпенсации обычно необходим контроль кислотно-основного состояния крови (рН и щелочного резерва), так как вместо ожидаемого метаболического ацидоза при шоке нередко встречается метаболический алкалоз , особенно через 6-8 ч после травмы. При этом алкалоз возникает тем чаще, чем позже восполнен дефицит ОЦК.

Коррекция тонуса сосудов.

Необходимость коррекции сосудистого тонуса связана с тем, что его величина в большой мере определяет не только параметры системного кровообращения (например, сердечный выброс и артериальное давление), но и распределение потоков крови по нутритивному и шунтовому путям, что существенно изменяет степень оксигенации тканей.

При затянувшемся спазме периферических сосудов и введении значительных объемов жидкости показано применение препаратов, активно снижающих общее периферическое сопротивление, уменьшающих возврат венозной крови к сердцу и тем самым облегчающих его работу.

Гормонотерапия.

Введение больших доз (гидрокортизон - 500-1000 мг) глюкокортикоидов, особенно в первые минуты лечения, оказывает положительное инотропное влияние на сердце, уменьшает спазм почечных сосудов и проницаемость капилляров; устраняет адгезивные свойства форменных элементов крови; восстанавливает сниженную осмолярность внутри- и внеклеточного жидкостных пространств.