Главная » Акушерство » Рекомендации по лечению острого синусита. Синусит хронический. Профилактика острых синуситов

Рекомендации по лечению острого синусита. Синусит хронический. Профилактика острых синуситов

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Хронический синусит неуточненный (J32.9)

Оториноларингология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Синусит - это воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда надкостницы и костных стенок околоносовых пазух.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Синусит острый и хронический
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J01 Острый синусит
J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
J01.1 Острый фронтальный синусит
J01.2 Острый этмоидальный синусит
J01.3 Острый сфеноидальный синусит
Острый гемисинусит
J01.4 Острый пансинусит
J01.8 Другой острый синусит
J01.9 Острый синусит неуточненный
J32 Хронический синусит
J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит
J32.1 Хронический фронтальный синусит
J32.2 Хронический этмоидальный синусит
J32.3 Хронический сфеноидальный синусит
J32.4 Хронический пансинусит
J32.8 Другие хронические пансинуситы
J32.8 Другие хронические синуситы
J32.9 Хронический синусит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
КТ компьютерная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ППН придаточные пазухи носа
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УВЧ ультравысокочастотная терапия

Дата разработки протокола: апрель 2013 г.
Категория пациентов: дети и взрослые с диагнозом «Острый синусит» или «Хронический синусит - обострение».
Пользователи протокола: ЛОР-врачи, ВОП, челюстно-лицевые хирурги.

Классификация

Клиническая классификация

Классификация синусита (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1997)

По течению и форме поражения:
1. Острый (катаральный, гнойный, некротический).
2. Хронический (катаральный, гнойный, пристеночно-гиперпластический, полипозный, фиброзный, кистозный, смешанные формы, осложненный - остеомиелит, холестеатома, пиомукоцеле, распространение процесса на клетчатку орбиты, полость черепа).
3. Вазомоторный (аллергический, неаллергический).

По причине возникновения:
1. Риногенный
2. Одонтогенный
3. Травматический

По характеру возбудителя:
1. Вирусный
2. Бактериальный аэробный
3. Бактериальный анаэробный
4. Грибковый
5. Смешанный

По распространенности процесса:
1. Этмоидит (передний, задний, тотальный)
2. Гайморит
3. Фронтит
4. Сфеноидит
5. Этмоидогайморит
6. Гемисинуит (справа, слева)
7. Пансинуит

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Минимум исследований до плановой госпитализации:
1. ОАМ
2. ОАК развернутый (тромбоциты, свертываемость, длительность кровотечения)
3. Кал на яйца гельминтов
4. Флюорография органов грудной клетки
5. Микрореакция
6. Заключение терапевта, педиатра, стоматолога.

Основные:
1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Пальпация
3. Риноскопия
4. Исследование функции носа
5. Обзорная рентгенография придаточных пазух носа
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. Соскоб на яйца глист (требование СЭС)
9. Бактериологическое исследование отделяемого из носа на флору и чувствительность к антибиотикам
10. Эхосинусоскопия для беременных

Дополнительные:
1. Риноцитограмма
2. При необходимости биохимия крови
3. Контрастная рентгенография
4. Компьютерная томография
5. Эндоскопия носа и околоносовых пазух
6. Диагностическая пункция пазухи
7. Промывание полости носа с использованием электроотсоса методом «перемещения» с обязательным осмотром содержимого в промывной жидкости
8. Применение катетера для эвакуации и введение в пазухи диагностических препаратов через естественные соустья синусов
9. Инсуфляция порошкообразных и пульверизация жидких лекарственных веществ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
- нарушение носового дыхания;
- локализованная боль в зависимости от поражения пазух в подглазничной (гайморит), надбровной (фронтит), затылочной (сфеноидит) области и переносицы (этмоидит));
- гнойные выделения из полости носа;
- заложенность носа;
- припухлость мягких тканей в области щеки, у корня носа;
- головная боль;
- недомогание т.д.

Физикальное обследование
Обращают внимание на конфигурацию, целостность и окраску кожных покровов носа и прилегающих областей (щек, век, лба и т.д.).
Пальпация проекции придаточных пазух носа позволяет судить о состоянии мягких тканей. При надавливании большими пальцами обеих рук на точки первой и второй ветвей тройничного нерва проверяется их болезненность, которой в норме быть не должно. Пальпируют передние стенки верхнечелюстных пазух в области собачьей ямки мягко надавливая.
Признаками вовлечения в патологический процесс решетчатого лабиринта и лобных пазух может служить болезненность при пальпации в области внутренней поверхности медиальных и верхних отделов орбит. Дополнительные данные можно получить при легком стукивании (перкуссии) передних стенок придаточных пазух носа согнутым под прямым углом средним пальцем.
Необходима пальпация регионарных подчелюстных и глубоких шейных лимфатических узлов. Следующий этап исследования - определение дыхательной, обонятельной и других функций носа.

Инструментальные исследования:
1. Передняя и средняя риноскопия - гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа, наличие гнойного экссудата в носовых ходах.
2. Для более детального осмотра глубоких отделов полости носа производится задняя риноскопия.
3. Эндоскопия носа и околоносовых пазух позволяет атравматично оценить характер изменений.
4. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа: Носоподбородочная проекция - тотальное или краевое затемнение пазух, уровень жидкости в гайморовых пазухах. Носолобная проекция. Эту проекцию используют с целью детального изучения лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Боковая проекция. Для оценки глубины лобных пазух и состояния их передних, задних и глазничных стенок, для уточнения локализации патологического процесса (лобная пазуха, либо задние клетки решетчатого лабиринта) и для выявления клиновидной пазухи прибегают к рентгенографии черепа в боковой проекции. Нарушение целостности стенок свидетельствует о деструктивных процессах, характерных для злокачественных новообразований. Появление теней костной плотности заставляет думать о наличии в пазухах остеомы.
5. Контрастная рентгенография производится для уточнения формы хронического процесса в пазухах.
6. Флюорография ППН - изменение слизистой, наличие экссудата.
7. Пункция гайморовой пазухи - наличие гнойного содержимого.
8. Компьютерная томография (КТ) позволяет получать трехмерное изображение полости носа и околоносовых пазух.

Показания для консультации специалистов:
- при подозрении на наличие внутриглазничных осложнении необходима консультация окулиста;
- при внутричерепных осложнениях - невропатолога, нейрохирурга;
- при наличии поражения зубов (синусит одонтогенного происхождения) необходима консультация стоматолога, челюстно-лицевого хирурга.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови - лейкоцитоз, повышение СОЭ
2. Исследование микрофлоры - выявление возбудителя
3. Цитологическое исследование - нейтрофиллез, клетки слущенного эпителия, слизь.

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностические признаки хронических риносинуситов

Признак	Гайморит	Этмоидит	Фронтит	Сфеноидит
Локализация боли	В щеке и в зубах	У корня носа	В надбровной области и при надавливании на глазничную стенку лобной пазуха	Головная боль, иррадиирующая в затылок и темя
Данные риноскопии	Полипы, выделения в среднем носовом ходе	Полипы, выделения в среднем и нижнем носовых ходах	Скопление выделений под средней носовой раковиной	При задней риноскопии видны ограниченные гипертрофии носовой перегородки и раковин, выделения стекают в глотку
Данные рентгенографии	Затемнение верхнечелюстной пазухи	Затемнение ячеек решетчатой кости	Затемнение лобной пазухи	Затемнение основной пазухи

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: Устранение патологического содержимого и восстановление дренажной функции носа и околоносовых пазух.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение : диета - стол №15, исключение переохлаждения.

Медикаментозное лечение:
1. Сосудосуживающие средства
2. Десенсибилизирующие средства (антигистаминные средства)
3. Системная антибактериальная терапия. Препараты выбора (7-10 дней): антибиотики группы защищенных пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов. Противогрибковые препараты (группа препаратов азолов и полиенов).
4. Топические кортикостероиды (по показаниям).
5. Препараты с аналгетическим и значительно выраженным противоспалительным действием (НВСП)
6. Антисептические и муколитические препараты местного действия (ацетилцистеин)
7. Витамины (витамин «С» (аскорбиновая кислота)).

Другие виды лечения :
1. Анемизация слизистой оболочки полости носа
2. Пункция пазух с промыванием раствором антисептика
3. Шунтирование пазух
4. Промывание полости носа методом «перемещения» по Проетцу
5. Физиолечение

Хирургическое вмешательство:
1. Гайморотомия, этмоидотомия, фронтотомия, сфеноидотомия.
2. Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия.

Профилактические мероприятия:
1. Своевременная и адекватная терапия острых респираторных заболеваний и острых ринитов (разгрузочная терапия, восстановление аэрации и дренажа околоносовых пазух).
2. При одонтогенных верхнечелюстных синуситах профилактика заключается в своевременном санировании зубов верхней челюсти.
3. Устранение анатомических дефектов носовой полости (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин), но вопрос о хирургической коррекции данных дефектов ставится только при развитии хронических синуситов.

Дальнейшее ведение :
- наблюдение у ЛОР врача по месту жительства в послеоперационном периоде.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: Регрессия воспалительных изменений в полости носа, отсутствие гноя в полости носа, отсутствие осложнений, восстановление функции носа.

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Плановая:
- наличие хронического синусита;
- изменения на рентгенограмме, КТ;

- снижение обоняния;
- головные боли.

Экстренная:
- интенсивная головная боль;
- гипертермия;
- риногенные внутриглазные и внутричерепные осложнения;
- гнойные выделения из носа;
- затруднение носового дыхания;
- изменения на рентгенограмме, КТ, эхосинусоскопии (у беременных);
- в общем анализе крови лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. Неотложные состояния в оториноларингологии, СПб., «Диалог», 2009, - 180с. 2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Москва.- 2007. -576с. 3. Насыров В.А., Изаева Т.А., Исламов И.М., Исмаилова А.А., Беднякова Н.Н., Синуситы. Клиника, диагностика и лечение, Бишкек, 2011, 175 с. 4. Насыров В.А., Изаева Т.А., Исламов И.М., Дикамбаева М.К., Беднякова Н.Н., Эндоскопическая внутриносовая диагностика и лечение дакриоцистита, Бишкек, 2008, 168 с. 5. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. Учебник для медицинских ВУЗов.- М., Медицина, 2008.-656 с. 6. Оториноларингология. Национальное руководство / гл. редактор чл. кор. РАМН В.Т. Пальчун. Изд-во «ГЭОТАР - Медиа».2008. 7. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Руководство по ринологии, ООО изд. «Литерра», Вильнюс, 2011, 959с. 8. Плужников М.С. и др. Консервативные и хирургические методы в ринологии. СПб, «Диалог», 2005, - 440 с. 9. Тулебаев Р.К., Кудасов Т.Р., Диагностика, профилактика и лечение синуситов в амбулаторных условиях, Санкт-Петербург, 2007, 215 с. 10. Фейгин Е.А., Шалабаев Б.Д., Миненков Г.О. Компьютерная томография в диагностике и лечении объемных образований челюстно-лицевой области., Бишкек, изд-во КРСУ, 2008, - 237 с. 11. Шадыев Х.Д, Хлыстов В.Ю., Хлыстов А.А., Практическая оториноларингология, Москва, Медицинское информационное агентство, 2002, 281 с.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Разработчик:
Кулимбетов Амангельды Сейтмагамбетович - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова

Рецензент:
Буркутбаева Татьяна Нуриденовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с курсом детских ЛОР-болезней АГИУВ.

Конфликт интересов: Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.

Указание условий пересмотра протокола : по истечению 5 лет с момента публикации.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

В наше время синусит – воспаление придаточных пазух носа – это актуальная проблема среди специалистов. Гнойный синусит, или его еще называют риносинуситом, является результатом присоединения бактериальной инфекции.

Риносинусит плохо сказывается на состоянии здоровья человека в целом. Несвоевременное лечение гнойного синусита может приводить к таким серьезным последствиям, как менингит, бронхит, пневмония и др. Это и является веской причиной, которая должна побуждать вовремя обращаться за помощью врача.

Воспалительный процесс в околоносовых пазухах отрицательно воздействует на состояние нижних дыхательных путей

Существует три основных вида синусита, а именно:

острая форма;
хронический процесс;
рецидивирующий вид.

Об острой форме специалисты говорят в том случае, если процесс длится меньше трех месяцев. А клиническая симптоматика полностью проходит после выздоровления.

Можно говорить о хронической форме, когда клиническая картина сохраняется на протяжении трех месяцев и более.

Что касается рецидивирующего синусита, то такой диагноз врачи ставят при частых повторах острой формы патологического процесса (от одного до четырех раз), при этом интервал между рецидивирующими повторами составляет не менее восьми недель.

Воспалительный процесс может развиваться в разных областях, а именно:

клиновидной пазухе – сфеноидит;
лобной пазухе – фронтит;
решетчатой кости – этмоидит;
верхнечелюстной пазухе – гайморит.

Вызывать гнойный синусит могут бактерии, грибки и вирусы

Успешное лечение напрямую связано с провоцирующими факторы, в которых разберемся в первую очередь.

Причины развития гнойного синусита

Факторов, провоцирующих гнойный синусит, может быть очень много, а именно:

новообразования;
аномалии строения, в частности искривление носовой перегородки;
полипоз, аденоидит;
бронхиальная астма;
проникновение инородного тела;
проблемы с зубами в верхней челюсти;
переохлаждение;
снижение работы иммунной системы;
медицинские препараты;
травмы физического или химического плана;
генетическое влияние.

Стоит все же отметить, что даже при острых респираторных вирусных инфекциях и изменениях в слизистой оболочки гнойный синусит может и не развиться. Все-таки чаще всего к этому предрасположены люди с ослабленным иммунитетом и наследственной предрасположенностью.

Клиническая картина патологического процесса в придаточных пазухах носа

Важно понимать, что для идентифицирования нарушения дыхательного аппарата потребуется время, поэтому даже если работа дыхательной системы в норме, заложенность носа и затрудненное дыхание должны стать причиной для беспокойства. А ведь это первые симптомы развития серьезной патологии.

Причиной заболевания может стать нарушение поступления воздуха даже при нормальной работе дыхательных путей

К общим симптомам патологического процесса можно отнести такие признаки:

слизистые выделения из носа;
слизь стекает по глотке;
слизистая оболочка отечна;
головные боли;
при пальпации поврежденной пазухи возникают неприятные болевые ощущения.

Стоит понимать, что организм каждого человека индивидуален, поэтому в каждом отдельном случае могут дополнительно появляться другие симптомы.

Как уже говорилось выше, синусит может иметь как острый, так и хронический характер. Разберемся лучше в отличиях этих двух процессов.

Острая и хроническая форма гнойного синусита

Интенсивностью в выраженности клинических симптомов отличаются острая и рецидивирующая формы. Процесс может осложняться появлением симптомов интоксикации в результате размножения патогенной микрофлоры.

Для начала разберемся в показателях хронической формы.

Хронический синусит

Итак, если процесс сохраняется больше двенадцати недель, то специалисты говорят о хроническом процессе, отличающемся такими признаками:

нос заложен;
слизистая оболочка отекла;
голос изменен;
кашель, который является следствием затекания гнойного секрета в глотку;
неприятный запах из носа и рта;
сухость глотки, которая возникает из-за того, что пациент больше дышит ртом;
нарушение вкусовых, а иногда и слуховых функций;
появление слизисто-гнойных выделений.

Лечить хроническую форму синусита так же важно, как и острый процесс

Опасность хронической формы заключается в том, что клиническая картина этой формы может еще больше разлагать работу организма. Дело в том, что при хроническом синусите больных уже реже мучают головные боли, температура тела нормализуется, а в состоянии покоя общее состояние человека и вовсе прекрасно. Но все становится очевидным, когда человек начинает заниматься физической деятельностью. В этом случае появляется тяжесть в носу, а также ухудшается общее состояние.

Еще одной опасностью хронической формы является постоянный отек слизистой оболочки, который приводит к ее разрастанию и как следствие ─ образованию полипов, которые устранять придётся оперативным путем.

Теперь поговорим непосредственно о методах борьбы с гнойным синуситом.

Лечение гнойного синусита

При малейших подозрениях не тяните со временем, ведь болезнь может полностью лишить вас естественных сил защиты.

Острая форма легко может перейти в хроническую

Лечебный процесс включает в себя следующие мероприятия:

Читайте также: Как делают кукушку при гайморите

больному назначаются сосудосуживающие капли. Применять такие средства можно не более семи дней, иначе это может привести к атрофическим изменениям слизистой оболочки и привыканию к лекарственному веществу;
грибковая природа заболевания нуждается в противогрибковых препаратах;
больным назначаются интраназальные спреи с антибактериальным компонентом. А при обострении гнойного процесса не обойтись без курса антибиотикотерапии. Перед тем, как определиться с выбором антибиотика, необходимо сдать посев на микрофлору. Благодаря такому исследованию станет ясно, к какой группе антибактериальных средств чувствительна патогенная микрофлора. Если этого не сделать, подобное лечение может не дать абсолютно никакого результата. Не забывайте и о том, что даже при нормализации состояния нельзя прекращать антибактериальный курс, иначе разовьется устойчивость;
физиотерапевтические процедуры проводятся на стадии затихания процесса и при нормальном отхождении секрета из придаточных пазух носа.

Пункция верхнечелюстных пазух

Проводится процедура под местной анестезией с использованием тонкой иглы. Непосредственно прокол проводится в самой тонкой части стенки верхнечелюстной пазухи.

Пазуха протирается антисептическим раствором, а затем в ее полость вводится специальный раствор.

Что касается положительных моментов, то процедура позволяет быстро удалить гнойный секрет из пазухи, что улучшает значительно состояние больного.

Все же у этого метода есть и отрицательные стороны, которые связаны с психологическим стрессом больного. Ведь процедуру следует проводить до тех пор, пока гнойное содержимое не будет полностью извлечено.

ЯМИК-катетер как средство против гнойного синусита

Для проведения процедуры специалисты используют резиновый катетер, который имеет два баллона. Эти баллоны раздуваются в носоглотке и области ноздри. Специалист вводит резиновый катетер в нос, закрывая носовую полость.

Лечение с ЯМИК-катетером – это альтернатива пункции

Затем, используя шприц, через отдельный канал происходит отсасывание гнойного содержимого из придаточных пазух носа. После того, как патологический секрет был извлечен, вводится лекарственный раствор.

К положительным моментам процедуры с использованием ЯМИК-катетера можно отнести следующее:

целостность слизистой оболочки не нарушается;
есть доступ ко всем околоносовым пазухам.

Все же весь гнойный секрет этим способом извлечь невозможно. Кроме того, есть надобность в проведении повторных процедур.

Промывание носа

Проводятся такие процедуры как в специализированных учреждениях, так и в домашних условиях с использованием спринцовки или шприца без иглы.

В отоларингологическом кабинете врач проводит эту процедуру таким образом: в одну ноздрю вливается раствор, а через другую насосом извлекается гнойный секрет. Этот метод еще называют «Кукушка». Это связано с тем, что во избежание попадания лекарственного раствора в ротоглотку, пациентов просят издавать звуки, которые обычно издает кукушка. Метод безболезненный, но высокоэффективный.

Промывание носовой полости проводится с использованием антисептических и солевых растворов

Осложнения, которые могут возникнуть после гнойного синусита

При неправильном или несвоевременном лечении могут возникнуть такие неприятные последствия:

воспалительный процесс может распространяться далее, доходя до мягких тканей лица, дыхательных путей;
процесс может осложниться заболеваниями со стороны ушей, а также глаз, приводя к образованию гнойных воспалений, иногда даже вплоть до потери зрения;
осложнения могут затрагивать внутричерепное пространство, а именно: энцефалит, менингит, абсцесс и др.;
в тяжелых случаях инфекция может приводить к заражению крови и как результат ─ к летальному исходу.

Как видно, гнойный синусит – это серьезнейшая патология с коварными последствиями, поэтому важно разобраться в том, как избежать появления этого недуга.

Профилактические меры способствуют предупреждению появления и обострения заболевания

Меры профилактики

В целях профилактики придерживайтесь простых, но эффективных советов:

грамотный и своевременный подход к лечению острых форм воспаления придаточных пазух носа;
санация ротовой полости;
лечение аллергий;
укрепление иммунитета;
ведите здоровый образ жизни;
избегайте сквозняков и старайтесь не переохлаждаться;
занимайтесь физическими упражнениями;
закаливайте свой организм;
откажитесь от вредных привычек, в частности злоупотребление алкоголем и курение.

Что можно сказать о гнойном синусите? Это серьезный противник, представляющий опасность для здоровья и даже жизни человека. Не стоит надеяться, что вам повезет, и заболевание пройдет само собой. Обращайтесь к проверенным специалистам и будьте здоровы!

Источник

Содержание статьи

Определение

Острым синуситом называют острое воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух.

Профилактика острых синуситов

К возникновению подавляющего числа острых риносинуситов ведет инфицирование пазух вследствие ринита. Поэтому основным профилактическим направлением является своевременная и адекватная терапия острых респираторных заболеваний и острых ринитов (разгрузочная терапия, восстановление аэрации и дренажа околоносовых пазух).
При одонтогенных верхнечелюстных синуситах профилактика заключается в своевременном санировании зубов верхней челюсти.
Анатомические дефекты носовой полости (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин) также могут приводить к острым синуситам, но вопрос о хирургической коррекции данных дефектов ставится только при развитии хронических синуситов.

Классификация острых синуситов

По локализации процесса выделяют:
острый верхнечелюстной синусит;
острый этмоидит;
острый фронтит;
острый сфеноидит.
При вовлечении в патологический процесс всех околоносовых пазух ставят диагноз пансинусита, при вовлечении пазух только на одной половине - гемисинусита.
По этиологическому фактору различают вирусные и бактериальные синуситы, по патофизиологическому - катаральные и гнойные синуситы. Чаще всего вирусный синусит соответствует катаральной форме, бактериальный - гнойной.

Этиология острых синуситов

Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия общего или местного характера. К общим относят состояния индивидуальной реактивности, конституциональные предпосылки, иммунные силы организма, а также различные неблагоприятные факторы внешней среды. Среди местных факторов наиболее часто воспалению в пазухах способствуют те, при которых нарушается дренажная функция выводных отверстий, вентиляция пазух и работа мукоцилиарной транспортной системы.
Причины, вызывающие нарушения деятельности выводных отверстий околоносовых пазух, могут быть системными (например, аллергия) и местными (например, гипертрофия носовых раковин). Местные, в свою очередь, делятся на анатомические и патофизиологические. К первым относят искривление, шипы и гребни носовой перегородки, гипертрофию носовых раковин, гиперплазию слизистой оболочки или полипы, различные опухоли. Установлено, что перечисленные факторы не только нарушают дренажную и вентиляционную функцию естественных соустий, но и при длительном существовании, особенно в детском возрасте, способствуют неправильному развитию самих околоносовых пазух (форма, размеры, диаметр соустий и их ход).
В этиологии как острых, так и хронических синуситов основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из полости носа, зубов вследствие травмы носа или с током крови из отдаленного очага. При этом в пазухах чаще обнаруживают кокковую флору (стрептококк, стафилококк, пневмококк), реже грамотрицательные и грамположительные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, грибковую флору. Нередко высевают анаэробные бактерии. Острому синуситу чаще свойственно наличие лишь одного возбудителя, хроническому - полимикробная флора.

Патогенез острых синуситов

К патофизиологическим факторам, способствующим прогрессированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах, можно отнести нарушение функций желез слизистой оболочки носа, приводящее к избыточному скоплению или недостатку секрета, изменившееся направление струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в полости носа, что приводит к нарушению газообмена в околоносовых пазухах, угнетение функций мерцательного эпителия слизистой оболочки.
Затрудненное или, наоборот, более свободное, чем в норме, прохождение воздуха по носовой полости приводит к изменению вентиляции в пазухах. В свою очередь, нарушение вентиляции околоносовых пазух и давления воздуха в них обусловливает отечное воспалительное изменение слизистой оболочки, что еще больше нарушает воздухообмен и дренирование пазух. Такие изменения, естественно, могут стать благоприятным фоном для развития различных форм синуситов.

Клиника острых синуситов

Острый синусит - это не только локальное поражение, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проявлениями общей реакции на воспаление околоносовых пазух, в частности, служит лихорадочное состояние и типичные изменения в крови (при острых синуситах и обострениях хронических синуситов), а также общее недомогание, слабость, головные боли. Поскольку эти симптомы сопровождают и другие очаговые инфекции, в диагностике синуситов первостепенное значение приобретают местные проявления воспалений.
Наиболее частые жалобы при воспалении околоносовых пазух - головная боль, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки, расстройство обоняния.

Диагностика острых синуситов

Физикальнсе обследование

Важное значение в выявлении синуситов имеет последовательное проведение передней, средней и задней риноскопии. К риноскопическим признакам синуситов относят отделяемое в носовых ходах, гиперемию, отечность и гиперплазию слизистой оболочки.
Патологическое отделяемое в среднем носовом ходе (передняя риноскопия), как правило, свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних клеток решетчатого лабиринта, в верхнем носовом ходе (задняя риноскопия) - о возможном поражении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.
Однако отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает заболевания пазух. В частности, отделяемого может и не быть (периодически или постоянно), если нарушена проходимость соустья пораженных пазух с полостью носа или отделяемое является слишком вязким.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови подтверждает наличие воспалительного процесса и косвенно характеризует его интенсивность (СОЭ, количество лейкоцитов, соотношение различных форм лейкоцитов).
Микробиологические исследования пунктата позволяют идентифицировать возбудитель и определить его чувствительность к различным антибиотикам. К сожалению, при острых синуситах данные микробиологического исследования можно получить лишь на 3-4-й день после начала заболевания и при назначении эмпирической терапии теряют свою актуальность.

Инструментальные исследования

Чтобы уточнить диагноз, определить характер и распространенность поражения околоносовых пазух, применяют специальные методы исследования: рентгенографию и диагностическую пункцию пазух.
Рентгенологические методы исследования околоносовых пазух относятся к наиболее распространенным методам в диагностике синуситов и позволяют судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, а также о характере и локализации патологического процесса. Рентгенологическим признаком синуситов считают снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень экссудата.
Чтобы уточнить степень и характер поражения околоносовых пазух, целесообразно проводить исследования в нескольких проекциях. Наиболее распространены прямые проекции (лобно-носовая, носоподбородочная)и боковая.
При оценке степени пневматизации околоносовых пазух принято сравнивать больную и здоровую сторону. Однако при полисинуситах этот прием использовать невозможно. В связи с этим при чтении рентгенограмм проводят сравнение пневматизации пазух с довольно устойчивой прозрачностью орбиты.
Пункция околоносовых пазух как с диагностической, так и с лечебной целью нашла широкое применение в практике. В настоящее время наиболее часто производят пункцию верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход.
Из новых вспомогательных средств, позволяющих диагностировать заболевания околоносовых пазух, следует отметить термографию, диагностику с помощью импульсного ультразвука, тепловидение, КТ, МРТ.

Дифференциальная диагностика острых синуситов

Дифференциальная диагностика острых синуситов проводится с невралгией тройничного нерва (средняя и верхняя ветви), парестезиями, патологией зубов верхней челюсти, головными болями различной этиологии (гипертония, сосудистые спазмы и т.д.).

Лечение острых синуситов

Показания к госпитализации

Тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрение на развитие осложнений.
Острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита.
Невозможность проведения специальных инвазивных манипуляций в амбулаторных условиях.
Социальные показания. Немедикаментозное лечение
Пункционное лечение.
Метод постоянного дренажа.
Метод аэрации околоносовых пазух синус-катетером ЯМИК.
Проанализировав все достоинства и недостатки метода пункционной терапии острых синуситов, можно сделать определенные выводы. При наличии слизисто-гнойного отделяемого пункцию околоносовых пазух считают необходимым и обязательным методом лечения. Эвакуация слизисто-гнойного отделяемого - сильнейшее средство патогенетического лечения острых синуситов.
Пункционное лечение стоит применять по строгим показаниям только при наличии слизисто-гнойного отделяемого в пазухе, препятствующего проведению комплексной патогенетической терапии. При катаральных синуситах, сопровождающихся лишь отеком (пусть даже значительным) слизистой оболочки околоносовых пазух и умеренным количеством отделяемого в пазухах, пункция не показана.

Медикаментозное лечение

Алгоритм этиопатогенетического лечения острых синуситов.
При катаральных риносинуситах следует отдавать предпочтение местному противовоспалительному и антибактериальному лечению. Одновременно большое внимание нужно уделить разгрузочной терапии, направленной на восстановление дренажной и вентиляционной функции соустьев околоносовых пазух.
Большое значение имеет применение секретомоторных и секретолитических препаратов.
При острых гнойных синуситах следует назначать системные антибактериальные препараты, обязательно учитывая правила эмпирической антибиотикотерапии.
Одновременно желательно назначить системные противовоспалительные препараты.
В качестве дополнительных методов лечения следует использовать разгрузочную и муколитическую терапию.
При заполнении пазухи слизисто-гнойным отделяемым и затруднении его эвакуации, несмотря на применяемую комплексную терапию, следует произвести пункцию околоносовых пазух, а при необходимости и несколько, учитывая динамику заболевания.
1. Сосудосуживающие средства (деконгенсанты).
Местного действия (эфедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и др).
Для перорального введения предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин.
2. Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки можно назначать в комплексе с системными лекарственными средствами, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.
Носовой спрей изофра*; в состав входит антибиотик аминогликозидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения в оториноларингологии.
Носовой спрей полидекса*; в состав входят антибиотики разных классов: неомицин и полимиксин, глюкокортикоидный препарат дексаметазон и сосудосуживающее средство фенилэфрин.
Ингаляционный препарат биопарокс*; в состав входит уникальный ингредиент - фузафунгин, антибиотик грибкового происхождения, единственный представитель своего класса. Он имеет хорошо адаптированный антибактериальный спектр от грамположительных кокков к более специфическим микроорганизмам - грамотрицательным коккам, грамположительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам и даже плесневым грибам. Стойкий антибактериальный эффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что, в свою очередь, повышает активность натуральных киллеров. Помимо антибактериального действия, фузафунгин обладает и местным противовоспалительным действием, обусловленным ограничением продукции свободных радикалов и меньшим высвобождением провоспалительных цитокинов. Благодаря сильной местной противовоспалительной активности фузафунгин можно использовать не только в стадии катарального синусита, но и в случае воспалительного блока соустий в качестве вспомогательного противовоспалительного местного средства.
3. Системная антибиотикотерапия.
С учетом типичных возбудителей и российских данных о резистентности к антибиотикам препаратом выбора при острых синуситах считают амоксициллин - полусинтетический антибактериальный препарат из группы аминопенициллинов. Рекомендуемая доза для детей - 40-45 мг/кг в сутки, для взрослых - 1,5-2 г/сут, разделенная на 2-3 приема. При подозрении на наличие пенициллинрезистентных пневмококков дозу препарата можно увеличить до 80-90 мг/кг в сутки для детей и до 3-3,5 г/сут для взрослых.
В случае недостаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней следует заменить амоксициллин антибиотиком, активным против p-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы, - амоксициллином + клавулановой кислотой.
При рецидивирующих острых синуситах лечение лучше сразу начинать с приема внутрь амоксициллина + клавулановой кислоты. Его доза должна составлять 40-45 мг/кг в сутки для детей и 1,5-2 г/сут для взрослых (в пересчете на амоксициллин). Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток.
Можно также назначать цефалоспорины II поколения (цефуроксим внутрь). Если предпочтителен внутримышечный путь введения, используют цефтриаксон (один раз в сутки в течение 3 дней). Среди пероральных препаратов цефалоспоринового ряда наиболее эффективным признан цефтибутен. Его относят к современным цефалоспоринам III поколения. Препарат применяют по 400 мг один раз в сутки в течение 10 дней.
В качестве альтернативы препаратам первого выбора, в основном при аллергии на р-лактамные антибиотики, лечение можно начинать с макролидов. При остром синусите оправдано применение кларитромицина, азитромицина и рокситромицина*.
У взрослых пациентов в случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии используют фторхинолоны III-IV поколения - эффективные против S. pneumoniae и Н. influenzae. В частности, к таким препаратам нового поколения относят моксифлоксацин и левофлоксацин.
Левофлоксацин (ТАВАНИК) обладает высокой активностью против основных возбудителей острого синусита, включая штаммы, устойчивые к другим классам антибиотиков (например, пенициллин-резистентные штаммы пневмококка). Препарат характеризуется оптимальной фармакокинетикой, быстрым накоплением в слизистой оболочке околоносовых пазух в концентрациях, превышающих минимальную подавляющую для потенциальных возбудителей.
По данным исследований, при остром синусите у взрослых левофлоксацин не уступает по клинической и бактериологической эффективности амоксициллину + клавулановой кислоте и кларитромицину. Левофлоксацин принимают 1 раз в сутки по 500 мг в течение 10 дней. Его можно применять у пациентов с аллергией на В-лактамным антибиотикам. При тяжелом течении синусита и угрозе осложнений возможно использование ступенчатой терапии: левофлоксацин сначала вводят парентерально, затем внутрь.
При среднетяжелом течении препаратами выбора считают амоксициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, левофлоксацин.
К альтернативным препаратам относят:
цефалоспорины (цефуроксим);
макролиды (азитромицин, кларитромицин*, рокситромицин);
тетрациклины (доксициклин).
При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально:
ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам) парентерально;
цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
при аллергии к (3-лактамным антибиотикам - ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерально.
4. Противовоспалительная терапия.
Фенспирид обладает выраженным противовоспалительным действием, которое обусловлено блокадой Hj-рецепторов гистамина, меньшей выработкой провоспалительных веществ (цитокины, ФНО-а, метаболиты арахидоновой кислоты, свободные радикалы). По месту своего приложения, фенспирид разработан специально для слизистых оболочек дыхательных путей и поэтому при выборе средств системной противовоспалительной терапии острых синуситов имеет преимущества перед другими противовоспалительными препаратами. Фенспирид уменьшает отек, гиперсекрецию вязкой слизи, улучшает мукоцилиарный клиренс. Противовоспалительное действие фенспирида позволяет быстрее устранить все симптомы риносинусита.
Нестероидные противовоспалительные средства.
- Активные ингибиторы синтеза простагландинов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении;
- Сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, пироксикам, фенилбутазон). Эти препараты малоактивны при остром воспалении, но весьма эффективны при хроническом.
Глюкокортикоидные препараты для местного применения, такие как беклометазон, будесонид, флутиказон и мометазон.
Антигистаминные препараты.
5. Муколитические препараты: миртол, синупрет», ацетилцистеин.
К этой же группе препаратов относят ринофлуимуцил* - оригинальный комбинированный спрей, в состав которого кроме ацетилцистеина входит симптомиметик тиаминогептан, который обладает мягким сосудосуживающим эффектом, не вызывая излишней сухости слизистой оболочки; ацетилцистеин при этом разжижает секрет.
Еще один комбинированный препарат - тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат. Препарат обладает сочетанным антибактериальным и муколитическим действием и рекомендован для лечения заболеваний органов дыхания, вызванных бактериальной флорой и сопровождающихся образованием густого, вязкого секрета.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при острых синуситах применяется только в случае орбитальных или внутричерепных осложнений. При этом происходит вскрытие соответствующей пазухи (пазух), явившейся причиной данного осложнения.

Дальнейшее ведение

Ведение больных после хирургического вскрытия околоносовых пазух при орбитальных или внутричерепных осложнениях характеризуется тем, что рана не ушивается вплоть до полной нормализации патологического процесса.

Прогноз острых синуситов

При адекватной терапии острых синуситов прогноз благоприятен. Полная элиминация патологического процесса наступает в течение 7-10 дней. При неадекватном и несвоевременном лечении возможен переход процесса в хроническую фазу.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК 616.216-07-085

СИНУСИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Е. Г. Шахова

Кафедра оториноларингологии ВолГМУ

В обзоре, посвященном проблемам диагностики и медикаментозного лечения, отражены современные взгляды на этиопатогенез синуситов. Приводится диагностический алгоритм и основные общие принципы лечения синуситов.

Ключевые слова: синусит, диагностика, клиника, медикаментозное лечение.

SINUSITIS: CLINICAL CHARACTERISTICS, DIAGNOSTICS, MEDICATION TREATMENT

Abstract. In the review devoted to problems of diagnostics and medication treatment of sinusitis, modern view on pathogenesis of sinusitis is presented. Principles of diagnostics and approaches to treatment of sinusitis are discussed.

Key words: sinusitis, diagnostic, clinical picture, medication treatment.

Воспалительные заболевания параназаль-ных синусов являются одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. В среднем около 5-15 % взрослого населения и 5 % детей страдают той или иной формой синусита. Хроническим синуситом болеет 5-10 % населения.

За последние 10 лет заболеваемость рино-синуситом увеличилась в 2 раза. Среди больных, находящихся на лечении в ЛОР-стационарах, 15-36 % составляют пациенты с синуситами. Число госпитализированных по этому поводу ежегодно растет на 1,5-2 % .

Острые синуситы - это не только локальное поражение воспалительным процессом околоносовых пазух, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проблема синуситов далеко выходит за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете .

На первом месте по частоте поражения находится верхнечелюстная пазуха (среди всех синуситов - 56-73 % гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такое распределение характерно для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в воз-

расте до трех лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-90 %), от трех до семи лет - сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстных пазух .

Классификация. Синуситы классифицируются по локализации, по характеру воспаления и длительности заболевания.

Классификация по локализации воспалительного процесса:

1. Гайморит (верхнечелюстной синусит).

2. Этмоидит.

3. Фронтит.

4. Сфеноидит.

5. Гаймороэтмлидит.

6. Фронтоэтмоидит.

7. Гемисинусит.

8. Пансинусит.

Острый синусит обычно развивается как осложнение вирусных инфекций верхних дыхательных путей (ВДП), при этом воспаление слизистой оболочки пазух сохраняется менее 3 месяцев и завершается спонтанно или в результате лечения.

Рецидивирующий острый синусит: возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года, при этом интервалы между эпизодами - 8 недель и более, в течение кото-

рых полностью отсутствуют симптомы поражения придаточных пазух носа.

Хронический синусит: сохранение симптомов более 3 месяцев и наличие признаков воспаления на рентгенограмме в течение 4 недель и более после назначения адекватной антибактериальной терапии (АБТ) и при отсутствии признаков острого процесса.

Обострение хронического синусита: усиление существующих и/или появление новых симптомов синусита, тогда как между периодами обострений острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют.

Острые синуситы (вирусные и микробные) могут быть катаральными (серозными, слизистыми), гнойными, некротическими.

Хронические синуситы: катаральные, гнойные, гиперпластические, полипозные, цистозные, смешанные (полипозно- и цистозногнойные, по-липозно-казеозные), холестеатомные.

Клинические формы синусита по тяжести клинического течения:

1. Легкое - заложенность и обструкция носа, слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела до 37,5 °С, головная боль, слабость, гипос-мия; на рентгенограмме околоносовых пазух -толщина слизистой оболочки менее 6 мм.

2. Среднетяжелое - заложенность и обструкция носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела свыше 37,5 °С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, слабость, недомогание, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых пазух - утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в одном или 2 синусах.

3. Тяжелое - заложенность и обструкция носа, обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела свыше 38,0 °С, боль и выраженная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, выраженная слабость, аносмия, на рентгенограмме околоносовых пазух - полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах, изменения воспалительного характера в гемограмме, орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.

Этиопатогенез. Микробиологическое исследование при острых синуситах чаще всего выявляет наличие S. pneumoniae (23-43 %), H. influenzae (22-35 %), M. catarrhalis (2-10 %). У детей с синуситами S. pneumoniae выявляют в 35-42 %, в то время как H. influenzae и M. catarrhalis обнаруживают в 21-28 % случаев. S. pyogenes и анаэробы составляют 3-7 %. К другим бактериям, обнаруживаемым у больных с синуситами, относится S. aureus.

Резистентность бактериальной флоры при патологии верхних дыхательных путей повсеместно повышается. Преобладание стойких к пени-

циллину штаммов S. pneumoniae стало проблемой в США. В 1998 г. у 16,1 и 26,6 % амбулаторных больных респираторный пневмококк был пенициллин-зависимым и пенициллин-резистентным соответственно. Известное преобладание ß-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae возросло за последние 15 лет и теперь находится на уровне около 40 % . Почти все штаммы M. catarrhalis продуцируют ß-лактамазу.

Синуситам чаще всего предшествует вирусная респираторная инфекция дыхательных путей. Приблизительно у 0,5-2 % взрослых больных с вирусной природой заболевания развивается вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух.

Чаще всего при хронических синуситах высевается бактериальная флора: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis;анаэробы: Veillonella sp., Peptococcus sp, Corynebacterium acnes; грибковая флора: аспергиллы - A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans; кандидоз - Candida albicans; гистоплазмоз; кокцидиоидомикоз .

Иммунологические синуситы представлены аллергическими, аутоиммунными и неопластическими формами, а также Midline granuloma (центральная фетальная гранулема лица), идиопати-ческой гранулемой, полиморфной ретикулемой носа (non Hodgkin) и гранулемой Вегенера .

Пути инфицирования околоносовых пазух хорошо известны: риногенный, одонтогенный, гематогенный, лимфогенный, травматический, Sinusitis ex sinuitide.

К предрасполагающим факторам развития синуситов относятся общие: состояние индивидуальной реактивности, конституциональные предпосылки, изменения иммунного статуса, нарушение экологии, неблагоприятные факторы внешней среды, рост количества ингалируемых аллергенов, увеличение числа ОРВИ и антибио-тикорезистентных штаммов бактерий; и местные: анатомические (форма, размеры, диаметр и ход соустий), искривление, шипы и гребни перегородки носа, гиперплазия слизистой оболочки носа (СОН), опухоли, полипы; патофизиологические: нарушение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, выделительной функции и концентрации водородных ионов СОН, направления потока воздуха в полости носа .

Основным в патогенезе синуситов является обструкция естественного отверстия пазухи, приводящая к резкому снижению количества кислорода и повышению уровня углекислого газа в синусе. На фоне гипоксии ухудшается функция мерцательного эпителия, одновременно усиливается выработка слизи, которая становится более густой. Снижение давления в пазухе усиливает транссудацию из сосудов слизистой оболочки, происходит метаплазия эпителия, снижается местный иммунитет и реактивность, активизируется сапрофитная и патогенная мик-

рофлора, поэтому абактериальный синусит ста-

Порочный круг процессов в пазухе с обтурированным отверстием (по Ньюману, 1978).

Клиника синуситов

Местные субъективные симптомы.

Головная боль может быть разлитой и локальной. При фронтите боль локализуется над бровями, при этмоидите - в области переносицы и нижней части лба, при гайморите - в области лба и виска, при сфеноидите зона боли - темя, верхняя часть лба, затылок, глазные яблоки. По времени возникновения головная боль может быть вечерней (гайморит, передний этмоидит), утренней (фронтит, задний этмоидит, сфенои-дит), а также появляться в определенное время (невралгия). Интенсивность боли разнообразна: от слабо выраженной до острой интенсивной.

Нарушение дыхательной функции носа может быть постоянным и периодическим, одно-и двусторонним. Назальную обструкцию вызывают отек и гиперплазия слизистой оболочки носа, полипы и патологический секрет.

Нарушение обоняния проявляется респираторной гипосмией и аносмией. Причиной этих симптомов является назальная обструкция. Наличие полипов и гиперплазии слизистой оболочки носа вызывают более постоянную гипо- и анос-мию. Нарушение обоняния может быть связано с поражением обонятельного эпителия (anosmia essentialis), которое вызывается воспалением задних клеток решетчатой кости. Неприятный запах от гнойных выделений и корок ощущает сам пациент и окружающие.

Патологические выделения из носа могут быть постоянными и периодическими, с одной или с обеих сторон. По характеру выделения бывают водянистыми, серозными, слизистыми, гнойными, с запахом и без него. Цвет их во многом зависит от возбудителя. При гайморите, эт-

моидите и сфеноидите выделения стекают в носоглотку, что связано с анатомическим расположением естественных отверстий пазух. При фронтите секрет выделяется через ноздри. Затекание гноя в носоглотку раздражает слизистую оболочку глотки и гортани. Возникает боль, першение, царапание и другие ощущения у пациента. Скопление патологического секрета в глотке вызывает кашель с выделением мокроты, тошноту и рвоту, чаще у детей.

Слезотечение и фотофобия возникают вследствие обструкции сапаНв павоасптаНв.

Общие симптомы: повышение температуры тела, общее недомогание, быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, плохой сон, нарушение памяти, типичные изменения гемограммы (лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов, палочкоядерный сдвиг, снижение гемоглобина - при остром и обострении хронического синусита).

Местные объективные симптомы.

При наружном осмотре определяется отек мягких тканей в проекции пораженной пазухи (при гайморите - в области щеки, при фронтите -в области лба, при этмоидите - в медиальном углу орбиты). Пальпация и перкуссия стенок околоносовых пазух болезненна.

Риноскопия (передняя, средняя и задняя) определяет патологические выделения: в среднем носовом ходе - при фронтите, гайморите, переднем и среднем этмоидите; в верхнем носовом ходе - при заднем этмоидите и сфеноидите.

Отсутствие патологического секрета в полости носа не исключает воспалительного процесса в синусах и может быть связано с обструкцией их естественных отверстий.

В полости носа при риноскопии можно обнаружить полипы, отек и гиперплазию слизистой оболочки и анатомических структур полости носа.

Стандарты диагностики синуситов:

1) сбор жалоб больного и анамнеза заболевания;

2) ринологическое исследование, эндоскопия полости носа и околоносовых пазух;

3) диагностическая пункция и ирригация, зондирование околоносовых пазух;

4) рентгенография околоносовых пазух, контрастная томография, по показаниям - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование;

5) функциональная диагностика (исследование проходимости естественного отверстия синусов, мукоцилиарного клиренса, функции носового дыхания);

6) бактериологическое исследование;

7) цитологическое и гистологическое исследование (по показаниям);

8) клинические и биохимические анализы;

9) исследование иммунного статуса.

Принципы терапии острых синуситов.

1. Терапия должна быть направлена на:

восстановление проходимости естественных соустий и функций;

мукоцилиарного аппарата околоносовых пазух; эвакуацию патологического содержимого из ОНП;

уменьшение обсемененности слизистой оболочки патогенной флорой.

2. Фармакологические меры: антибактериальная терапия; интраназальные глюкокортикоиды; местные и пероральные деконгестанты; секретолитики; антигистаминные препараты; Антибактериальная терапия 1. Цели АБТ:

1) эрадикация возбудителя;

2) устранение симптомов инфекции;

3) улучшение и восстановление функций

околоносовых пазух;

4) предупреждение перехода в хроническую форму;

5) предупреждение возможных осложнений.

2. Принципы АБТ:

1) учет основных возбудителей

2) препараты должны быть стабильны к действию р-лактамаз:

при одонтогенных синуситах;

хронических синуситах;

3) использование пероральных форм при легкой форме;

4) длительность терапии 10-14 дней.

На рис. 2 представлен алгоритм выбора антибиотика при лечении острого бактериального синусита.

В табл. 1, 2 приведены дозы и режимы введения антибиотиков при лечении синусита.

Рис. 2. Алгоритм выбора антибиотика для лечения острого бактериального синусита: * - у пациента с гиперчувствительностью к пенициллинам рекомендуется азитромицин, кларитромицин; ** - препаратами выбора являются р-лактамы. У пациентов с гиперчувствительностью к р-лактамам рекомендуются ле-

вофлоксацин, моксифлоксацин .

Таблица 1

Дозы и режимы введения пероральных антибиотиков при лечении бактериального синусита

Препарат Режим дозирования (внутрь) Связь с приемом пищи

Взрослые Дети

Амоксициллин 0,5 г 3 раза в день 40 мг/кг в день в 3 приема Независимо

Амоксициллин/ клавуланат 0,625 г 3 раза в день 50 мг/кг в день в 3 приема Во время еды

Цефуроким аксетил 0,25 г 2 раза в день 30 мг/кг в день в 2 приема Во время еды

Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в день - Независимо

Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в день - Независимо

При аллергии к в-лактамам

Азитромицин 0,5 г 1 раз в день, 3 дня 10 мг/кг в день в 1 прием, 3 дня За 1 час до еды

Кларитромицин 0,5 г 2 раза в день 15 мг/кг в день в 2 приема Независимо

Клиндамицин 0,15 г 4 раза в день 20 мг/кг в день в 3 приема За 1-2 ч до еды,

4"201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ВЕСТНИК ВолГМУ 2006

запивать большим количеством воды

Таблица 2

Дозы и режим введения парентеральных антибиотиков при лечении синусита

Препарат У взрослых У детей

Цефалоспорины

Цефуроксим 0,75-1,5 г 3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 3 введения в/м, в/в

Цефаперазон 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 3 введения в/м, в/в

Цефатриаксон 2 г 1 раз в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 1 введения в/м, в/в

Цефтазидим 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 2-3 введения в/м,в/в

Цефепим 2 г 2 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 2 введения в/м, в/в

Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины

Тикарциллин/клавунат 3,1 г 6 раз в день в/в 75 мг/кг в день в 4 введения в/в

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день в/в -

Офлоксацин 0,4 г 2 раза в день в/в -

Пефлоксацин 1 -я доза 0,8 г, затем по 0,4 г 2 раза в день в/в -

Карбопенемы

Имипенем 0,5 г 4 раза в день в/в 60 мг/кг в день в 4 введения в/в

Меропенем 0,5 г 4 раза в день в/в 60 мг/кг в день в 4 введения в/в

Антибиотики разных групп

Хлорамфеникол 0,5-1 г 4 раза в день в/м, в/в 50 мг/кг в день в 4 ведения в/м, в/в

Разгрузочная терапия предполагает назначение местных (в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази) и пероральных деконгестантов для восстановления проходимости соустий околоносовых пазух, которое обеспечивает нормальную их аэрацию и дренажную функцию.

К местным деконгестантам относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, инданазолин и др. Все сосудосуживающие средства имеют недостатки и побочные эффекты. Длительное использование эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, ин-даназолин и др. вызывает медикаментозный ринит за счет синдрома "рикошета", поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями. Фенилэфедрин, входящий в состав "Виброцила", не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух, обладая мягким вазоконстриктор-ным действием, вследствие чего реже вызывает медикаментозный ринит.

Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэ-федрин. Они не вызывают медикаментозного ринита, но при их применении могут появиться на-

рушения сна (бессонница), тахикардия, повышение артериального давления. Кроме того, эти препараты являются психостимуляторами, считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков.

Местная антибактериальная терапия.

Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки назначаются в комплексном лечении с системным применением антибиотиков и как альтернативный метод лечения острых синуситов (в основном при легкой катаральной форме).

Существуют специальные формы антибиотиков для эндоназального введения в виде спрея. При катаральном синусите они могут проникать через соустья околоносовых пазух и действовать в очаге воспаления.

"Изофра". В его состав входит антибиотик аминогликозидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения в оториноларингологии.

В состав носового спрея "Полидекс" входят антибиотики неомицин и полимиксин, кортико-стероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий препарат фениэфедрин.

Ингаляционный антибиотик "Биопарокс" в свой состав включает фюзафунжин - антибиотик грибкового происхождения, который имеет хороший антибактериальный спектр от грамположи-тельных кокков к более специфическим микроорганизмам - грамотрицательным коккам, грампо-ложительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам и даже плесневым грибам.

Его стойкий антибактериальный эффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что повышает активность натуральных киллеров.

Фюзафунжин обладает и местным противовоспалительным действием, которое связано с ограничением продукции свободных радикалов и снижением высвобождения провоспалитель-ных цитокинов.

Противовоспалительная терапия.

Системная противовоспалительная терапия имеет два основных направления:

противовоспалительные глюкокортикоиды;

нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

В качестве местной противовоспалительной терапии синуситов используют топические глюкокортикоиды . Они подавляют развитие отека, оказывая влияние на воспаление собственной пластинки слизистой оболочки. Тем самым восстанавливается проходимость соустий. Кортикостероиды активно подавляют выход жидкости из сосудистого русла и выработку слизи. Кортикостероиды положительно влияют на дефекты иммунной защиты, уменьшение анаэробного гликолиза при клеточном метаболизме, предупреждение эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов, подавление лейкоцитов, уменьшение нейрогенных факторов воспаления. Они уменьшают бактериальную колонизацию и, возможно, предотвращают размножение некоторых микроорганизмов.

В России зарегистрированы 4 группы корти-костероидных препаратов для местного применения: беклометазона дипропионат, будезонид, флутиказона пропионат и мометазона фуорат. Только мометазон ("Назонекс") проходил испытания, адекватные с позиций доказательной медицины (уровень доказательности А), как препарат для лечения острых синуситов. Он зарегистрирован в РФ в качестве терапевтического средства для комбинированной терапии острых синуситов. Назонекс рекомендован в количестве 2 доз (100 кг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (общая суточная доза 400 мкг) в течение 7-10 дней.

Высокая эффективность и быстрое начало действия Назонекса позволило считать его альтернативой ранее использовавшимся препаратам для разгрузочной и противовоспалительной терапии острых синуситов.

Нестероидные противовоспалительные

средства по механизму своего действия делятся на две группы.

1. Активные ингибиторы синтеза простаглан-динов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении.

2. Сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, пироксикам, фенилбутазан). Эти препараты малодейственны при остром воспалении, но эффективны при хроническом.

В качестве системной противовоспалительной терапии рекомендован Эреспал (фенспирин), который эффективно уменьшает симптомы синусита и улучшает рентгенологическую картину.

Антигистаминная терапия.

Применение антигистаминных препаратов в лечении острых синуситов не всегда бывает обосновано. Они необходимы, если острый синусит развился на фоне аллергического ринита. При инфекционных синуситах назначение этих препаратов имеет определенный смысл только в ранней "вирусной" стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синтициальный, парамиксовирус).

В большинстве случаев при острых синуситах нет показаний для применения Н1-блока-торов. Антигистаминные препараты II поколения нельзя сочетать с назначением макролидов и противогрибковых антибиотиков из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.

Применение антигистаминных препаратов последнего поколения Эриус и Ксизал оказывает хороший эффект.

Секретомоторная и секретолитическая терапия.

Важное значение в лечении синуситов имеют размягчение и разжижение вязкого и густого секрета.

Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяют ацетилци-стеин, карбоцистеин или протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, террили-тин), вызывающие разрыв дисульфидных связей.

К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения (бронхорасширяющие средства стимуляторы р2-адренорецепторов, а также теофиллин, бензи-ламиды, эфирные масла).

Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бен-зиламины, бромгексин и амброксол оказывают секретолитический эффект через механизм уси-

ления секреции бронхиальных желез. К сожалению, из-за сложности фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомо-торных препаратов нет надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности.

В лечении острых синуситов в РФ широко применяют муколитические препараты: геломир-тол форте, синупрет, флуимуцин.

"Гзломиртол форте"- лекарственный препарат на основе эфирных масел, которые оказывают секретолитический и секретомоторный эффекты, а также противовоспалительное, антибактериальное и фунгицидное действие.

"Синупрет" - комбинированный препарат растительного происхождения, оказывает рефлекторное секретолитическое действие, регулируя секрецию и, нормализуя вязкость слизи, устраняет мукостаз. Он нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счет улучшения реологических свойств экссудата, а также обладает иммуностимулирующей активностью. Синупрет оказывает вирусостатический эффект на вирус гриппа, парагриппа и риносин-тициальной инфекции. Препарат достоверно потенцирует эффект лечения антибиотиками.

"Ринофлуимуцил" - оригинальный комбинированный спрей, состоящий из ацетилцистеина -муколитика, симпатомиметика - тиаминогептана. Он оказывает противовоспалительное действие через механизм торможения хемотаксиса лейкоцитов. Ринофлуимуцил работает на поверхности слизистой оболочки, разжижая и уменьшая вязкость слизи, способствует продуктивному физиологическому акту очищения околоносовых пазух.

Флуимуцил-антибиотик содержит Ы-ацетицис-тиин и тиамфеникол глицинат (полусинтетический левомицетин), обладающим бактерицидным действием за счет подавления синтеза пептогли-конов клеточной стенки. Препарат оказывает антибактериальное, муколитическое и мощное ан-тиоксидантное действие, обеспечивает защиту органов дыхания от цитотоксического воздействия метаболитов воспаления.

"Синуфорте" - новый лекарственный препарат на основе лиофилизированного экстракта и сока клубней Цикламена европейского, предназначен для лечения больных острыми, хроническими, катаральными и гнойными синуситами. Синуфорте является мощным назопараназаль-ным секретостимулятором и секретолитиком с выраженным противоотечным и противовоспалительным действием за счет иммунокорригирую-щих свойств.

"Синуфорте" применяется в качестве монотерапии, кроме случаев осложненных острых и хронических синуситов, протекающих с явлениями генерализации инфекции или орбитальных и внутричерепных осложнений, когда он используется в комплексной терапии с антибиотиками.

Курс лечения составляет 6-8 дней при ежедневном применении (впрыскивание в оба носо-

вых хода по 1 дозе препарата равно 1,3 мг действующего вещества) или 12-16 дней при использовании через день.

Пункционное лечение.

В течение долгого времени в России "золотым стандартом" в лечении острых гнойных синуситов считалась пункция околоносовых пазух. Преимуществом пункции является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации патологического содержимого пазух, а также возможность местного воздействия антибактериальных, антисептических и ферментативных средств непосредственно на слизистую оболочку синуса.

Пункция является травматичным, болезненным инвазивным методом, при котором нарушается целостность латеральной стенки носа. Немаловажным является тот факт, что отсутствие одноразовых пункционных игл вызывает фобию заражения инфекциями, передающимися гематогенным путем (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С

Применение синус-катетера "ЯМИК" стало альтернативой пункционного лечения . В основу этого метода положен метод перемещения по Проетцу. При создании отрицательного давления в полости носа происходит эвакуация патологического отделяемого из околоносовых пазух, а также введение в них лекарственных средств, благодаря возникшему вследствие процедуры отрицательному давлению.

Преимуществом этого метода является его неинвазивность, возможность лечебного воздействия на все околоносовые пазухи одновременно.

Оперативное лечение преследует цели расширить естественное отверстие пазухи или создать новое, удалить патологическое содержимое.

Эндоназальные операции показаны при неэффективности консервативной терапии, кистоз-ном характере процесса с целью биопсии.

Экстраназальные операции показаны при орбитальных и внутричерепных осложнениях и гнойно-полипозном синусите.

Прогноз для выздоровления при острых синуситах благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антибактериальная терапия: практическое руководство / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Бело-усова, С. Н. Козлова - М., 2000. - 190 с.

2. Антибактериальная терапия синусита // Рекомендации комиссии по антибиотикополитике МЗ РФ и РАМН, МАКМАХ. - М., 1999.

3. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Шиленков А. А. Синуситы: современный взгляд на проблему // СопэП-¡ит МесПсит. - 2003. - Т. 5, № 4.

4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. - М.: Миклош, 2002. - 390 с.

5. Пискунов С. З., Пискунов Г. З. // Российская ринология. - 1997. - № 1. - С. 16-17.

6. Рязанцев С. В., Науменко Н. Н., Захарова Г. П. Принципы этиопатогенетической терапии острых сину-

7. Шеврыгин Б. В. Синусит у детей и взрослых. -М.: Медицина, 1998. - 256 с.

8. Brook I. // J Otolaringol. - 1996. - Vol. 25, № 4. -P. 249-256.

9. Buehring I., Friedrich E., Foote P. // J. Med. Microbiol. - 1996. - Vol. 45, № 5. - P. 137-139.

10. Mambry R. L. // Otolaryng. Head Neck Surg. -1989. - Vol. 100, № 66. - P. 636-637.