Мастэктомия — показания к удалению груди, подготовка, техника проведения операции и реабилитационный период. Мастэктомия: что это такое, как проводится Венозный доступ при левосторонней мастэктомии

Исследования и разработки в области онкологии молочной железы постепенно приводят к тому, что ранее считавшиеся эффективными средства борьбы с раком груди отходят на второй план, уступая место более совершенным методикам. Несмотря на это радикальная мастэктомия до сих пор остается одним из распространенных способов борьбы с раковой опухолью в груди.

Суть операции заключается в полном удалении молочной железы вместе с прилегающими лимфоузлами и грудными мышцами. Могут быть затронуты ткани подмышечной и подлопаточной области, а также лимфоузлы, находящиеся под грудиной. И хотя при помощи мастэктомии можно лечить и другие заболевания молочных желез (запущенный мастит, мастопатия), все же при раке груди подобный метод применяется гораздо чаще.

Виды радикальной мастэктомии

С момента возникновения данной операции врачи и ученые не перестают разрабатывать более усовершенствованные ее техники. Сегодня различают несколько видов радикальной мастэктомии:

• мастэктомия по Холстеду;
• мастэктомия по Урбану;
• мастэктомия по Пейти;
• мастэктомия по Маддену;
• подкожная мастэктомия.

Первый вариант (мастэктомия по Холстеду) помимо ампутации самой железы предполагает удаление обеих грудных мышц, подмышечной клетчатки, а также затрагивает подлопаточную область.

Данная операция на протяжении века являлась стандартом хирургического лечения. Сейчас из-за возникновения тяжелых побочных эффектов (снижение двигательной активности рук, деформация грудной клетки, ослабление мышц) операция Холстеда применяется крайне редко. Показанием к проведению радикальной мастэктомии по Холстеду является прорастание опухолевых клеток в грудные мышцы.

Операция по Урбану схожа с предыдущим видом хирургического лечения. Отличие лишь в том, что при мастэктомии по Урбану удаляются еще и парастернальные (находящие вблизи грудины) лимфоузлы. Применяется при тяжелых формах рака с образованием опасных метастазов.

Радикальная мастэктомия по Пейти является более усовершенствованным вариантом операции. В это время происходит удаление самой железы, малой грудной мышцы и подмышечной ткани. Сейчас данный метод является наиболее распространенным.

Радикальная мастэктомия груди по Маддену также предусматривает полное удаление пораженной железы вместе с подмышечной и подлопаточной тканью двух уровней. Но в отличие от предыдущих двух методов во время операции по Маддену не удаляются грудные мышцы. Это помогает сохранить двигательную функцию руки. Подобное лечение все чаще применяют при борьбе с раком груди.

Подкожная мастэктомия является относительно современным видом операции и применяется при небольших опухолях, локализованных вдали от кожи и соска. Через небольшой разрез удаляется опухоль, а затем проводится пластическая операция. После подобного лечения необходима лучевая терапия.

Для чего проводится радикальная мастэктомия?

Целью операции является иссечение тех тканей, в которые могли бы распространиться раковые клетки. И так как чаще всего клетки опухоли поражают близлежащие лимфатические узлы, то их удаляют в первую очередь.

При этом удаляются всего один-два узла, которые затем отправляются на гистологическое исследование для выявления в них раковых клеток. И если таковых обнаружено не было, то необходимость в дальнейшем иссечении лимфоузлов отпадает.

Тип операции подбирается врачом в зависимости от стадии болезни. Так, при раке первой и второй стадии проводится операция по Маддену, при раке третьей степени — операция по Пейти.

Что касается реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии, то при первой и второй стадии грудь можно восстановить в ходе самой операции. При третьей степени реконструкция проводится лишь после окончания основного лечения.

Противопоказания к операции

Противопоказаниями к проведению радикальной мастэктомии могут служить прорастания тканей опухоли в грудину, отек железы и конечностей и наличие язвочек на коже. Также операция не проводится при сердечно-сосудистой дистонии, сахарном диабете, при нарушении кровообращения, а также в случае достижения пациентом глубоко-старческого возраста.

Осложнения

Среди осложнений, чаще всего возникающих после операции выделяют кровотечения, скопление жидкости и проникновение в рану инфекции.

Для остановки кровотечения врачи пользуются специальными кровоостанавливающими аппаратами и растворами. Также применяется бинтование: тело пациентки обматывается эластичным бинтом. При скоплении крови в ране операция проводится повторно.

Скопление жидкости является результатом иссечения лимфоузлов. Отток лимфы из раны проводится с помощью дренажа, а затем путем пункции — проколов, через которые выводится жидкость.

Спустя неделю после операции в ране может появиться инфекция. Проникает она через кожу и для уменьшения риска заражения врачи стараются минимизировать разрезы во время операции. Также перед операцией пациенту вводятся антибиотики для предотвращения заражения.

К послеоперационным осложнениям также относится отек руки, нарушение деятельности плечевого сустава и ослабление мышц руки со стороны операции.

Как видим, удаление грудной железы является во всех смыслах довольно травмирующей операцией. Поэтому не стоит затягивать с ее осуществлением. Ведь чем раньше она будет проведена, тем меньше вызовет осложнений и тем раньше пациентка сможет вернуться к нормальной жизни.

Какие виды операций по удалению молочной железы бывают?

Удаление молочной железы или мастэктомия включает в себя два элемента: удаление молочной железы и удаление подмышечной жировой клетчатки, которая окружает подключичную вену. Операция может включать также удаление мышц. Именно по данному элементу все операции делятся на три вида:

• радикальная мастэктомия по Холстеду предполагает удаление большой и малой грудных мышц, подмышечной клетчатки и молочной железы. В настоящее время эта операция выполняется очень редко.
• модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти («мастэктомия по Пейти») предполагает удаление только малой грудной мышцы, подмышечной клетчатки и молочной железы. В настоящее время получила наиболее широкое распространение.
• модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену («мастэктомия по Маддену») предполагает удаление молочной железы и подмышечной клетчатки. Учитывая тот факт, что данная операция наиболее функционально щадящая, она получает все более широкое распространение.

Как показали многочисленные исследования, эффективность всех этих вмешательств одна и та же.

Как происходит выбор операции?

Обычно при 1-2 стадии опухоли молочной железы выполняется мастэктомия по Маддену, при 3 стадии обычно выполняется мастэктомия по Пейти.

Каков ход операции?

После того как пациент заснул, хирург с помощью маркера наносит на кожу разметку, по которой впоследствии и движется скальпель. Последовательно отслаивается кожа от молочной железы, и молочная железа отделяется от мышц. Затем хирург «очищает» подключичную вену — это наиболее опасный момент операции. Аккуратность его выполнения определяет качество операции. Именно поэтому я использую только личные инструменты немецкого производства (Aesculap, Marina Medical). Высококачественная сталь в ножницах не подвергается коррозии и не притупляется в течение десятилетий. Зажимы и пинцеты немецкого производства аккуратны и деликатны в отношении тканей.

После завершения этапа удаления выполняется остановка кровотечения из мелких сосудов, которые присутствуют на коже и мышцах.

Устанавливается дренажная трубка, которая впоследствии присоединяется к вакуумному резервуару «гармошка». Дренаж необходим для того, чтобы устранить остатки крови из раны, а также устранить из нее лимфу, которая неизбежно скапливается в ране.

На рану накладывается стерильная повязка и заклеивается медицинским клеем или специальным пластырем.

Дренаж удаляется на 3-5 день после операции.

Какие накладываются швы?

Практически всегда я накладываю косметические швы. Преимуществом таких швов является то, что заживление раны происходит значительно быстрее. Косметические швы не надо снимать. Используемые нити (я обычно использую нити компании B BRAUN, производства Германии или Johnson&Johnson, Covidien) рассасываются самостоятельно в тканях и не оставляют после себя следов. К тому же косметические швы более аккуратно выглядят, и я надеюсь, что это небольшая, но все-таки радость для пациента после столь психотравмирующей операции.

Какие осложнения могут быть?

Осложнения при мастэктомии встречаются достаточно редко. Данная операция является одной из самых безопасных в онкологии. Тем не менее, следует знать, что существуют следующие ранние осложнения:

• кровотечение . Для профилактики кровотечения я использую специальный электроинструмент, который останавливает кровотечение из мелких сосудов. Хорошо зарекомендовало себя использование кровоостанавливающего раствора — раствора аминокапроновой кислоты (помещается во время операции в рану, затем эвакуируется через дренаж). И, конечно же, основным элементом профилактики кровотечения является бинтование — после операции вокруг тела пациентки накладывается эластичный бинт. Если кровь скапливается в ране, то это требует повторной операции, во время которой выполняется остановка кровотечения.
• инфекции . Они могут появляться на 7-8 сутки после операции. Основным источником микробов является кожа пациента. Для профилактики используется обработка кожи специальным дезинфицирующим раствором. Я также использую хирургическую технику «минимального повреждения кожи», которая предполагает минимальную травматизацию кожи. Для предупреждения инфекции используется введение антибиотиков до операции (на операционном столе до начала операции). При возникновении инфекции назначаются антибиотики. В течение 2-3 дней проявления инфекции исчезают.
• накопление жидкости в ране . Вследствие пересечения лимфатических путей, в ране начинает скапливаться жидкость. Сначала она эвакуируется через дренаж, затем ее эвакуируют с помощью пункции. Накопление жидкости в ране — достаточно частое и закономерное явление. Обычно накопление происходит в течение 3-4 недель, что требует регулярных пункций (укол иглой и эвакуация жидкости). Использование дренажей Уновак , которые могут устанавливаться на длительное время, позволяет пациенту не обращаться регулярно за перевязками.

К поздним и достаточно закономерным осложнениям операции относятся:

• нарушение подвижности в плечевом суставе
• снижение мышечной силы в руке на стороне операции

Можно ли восстановить молочную железы сразу после мастэктомии или через некоторое время?

Да, при 1-2 стадии рака молочной железы можно выполнить одновременную реконструкцию молочной железы с помощью эспандера (временный протез-растяжитель), собственных тканей (торакодорзальный лоскут , TRAM). При 3 стадии оптимально выполнять отсроченную реконструкцию (после завершения основного лечения).

Женщины подвержены различным заболеваниям груди. Иногда консервативное лечение невозможно, поэтому приходится прибегать к оперативному. Предшествовать мастэктомии - операции на груди с удалением тканей - могут тяжелые болезни. Иногда хирургическое вмешательство проводится и у мужчин. Они реже, но все же подвергаются заболеваниям груди. Поэтому эта операция не такая уж и редкость.

Показания к мастэктомии

В ходе этой процедуры происходит удаление молочной железы. При ее проведении ампутируется грудь, а также подкожная жировая клетчатка. Это необходимо для исключения риска образования метастаз в лимфатических узлах.

При проведении ампутации происходит удаление большой или малой грудной мышц. Иногда может потребоваться удаление их обеих.

У женщин мастэктомия проводится при наличии:

• злокачественной опухоли груди;
• гнойного поражения молочной железы (гнойный, некротический, флегмонозный мастит, абсцесс груди);
• узловой, фиброзно-кистозной мастопатии;
• саркомы груди.

Иногда мастоэктомия проводится с профилактическими целями. Такое радикальное решение принимается при необходимости предотвращения рака груди, а также при вхождении пациентки в группу риска по генетической предрасположенности.

У мужчин операция проводится при гинекомастии - увеличении грудных желез. В этом случае грудь напоминает женскую. Она может возникнуть при наличии в организме:

• гормональных нарушений;
• генетической предрасположенности.

Иногда врачи не могут выявить причины возникновения гинекомастии.

Патология мужского типа может поражать как взрослых людей, так и новорожденных детей. Но в последнем случае она может устраниться самостоятельно в переходном возрасте.

Гинекомастия может проходить в 3 стадии. На этапе развития болезни ее можно вылечить безоперационным путем. Промежуточная (построение тканей железы) и фиброзная (увеличение железистой и жировой ткани) стадии требуют проведения операции.

Виды оперативных вмешательств

В медицине принято выделять несколько видов операций, предусматривающих удаление молочной железы.

В некоторых случаях проводится профилактическая мастэктомия для устранения рисков поражения здоровой железы раковыми клетками.

Односторонняя или двусторонняя мастэктомия?

При выборе метода оперативного вмешательства большинство женщин в последнее время настаивают на проведении двусторонней мастэктомии. Это обусловлено тем, что пораженные клетки могут перейти на здоровую грудь. Однако этот вариант подходит далеко не всем пациенткам.

По мнению врачей, профилактическая мастэктомия не гарантирует отсутствие вероятности образования раковых опухолей во второй груди. Такое положение дел возникает, если пациентка не имеет генетической предрасположенности к онкологическим заболеваниям.

Двусторонняя мастэктомия является травматическим видом оперативного вмешательства. В ходе постоперационного лечения химиопрепаратами или при лучевой терапии ткани восстанавливаются намного медленнее.

Если у мужчин наблюдается двусторонняя гинекомастия, то проводится двойная мастэктомия.

Подготовка к операции

При возникновении образований в груди у мужчин и женщин проводится обследование организма, которое включает в себя:

• анализ крови;
• компьютерную томографию;
• рентгенографию.

В ходе последней процедуры врач оценивает местоположение новообразования, а также степень распространения рака. Также необходимо выявить, произошло ли поражение лимфатических узлов, печени, легких, костей и других органов.

Врач должен знать о приеме пациентом лекарственных средств. Перед операцией необходимо исключить аспирин, ибупрофен, напроксен, витамин Е и другие медикаменты, которые препятствуют свертываемости крови.

Проведение операции

У женщин операция проводится под общей анестезией. Ее длительность составляет приблизительно 2-3 часа. При удалении лимфатических узлов и в ходе реконструктивной хирургии она может идти дольше.

В груди хирургом выполняется разрез длиной от 13 до 20 см. Он начинается от внутренней стороны груди в области грудины и распространяется к подмышечной впадине. После удаления тканей молочной железы, его зашивают с помощью рассасывающихся нитей или скоб. Черед 2 недели скобы снимает врач во время приема.

В грудь помещаются пластиковые дренажные трубки для удаления лишней жидкости. Этот процесс позволяет ускорить заживление и снизить проявления отечности.

При подкожной мастэктомии происходит удаление всей груди. При этом сосок и ареола остаются на месте.

Полная или простая мастэктомия предусматривает разрез тканей железы, освобождение ее от кожи, мышц, а затем последующее удаление вместе с соском и ареолой.

Для оценки риска распространения раковых клеток проводится биопсия лимфатических узлов, расположенных в подмышке. Иногда с целью недопущения этого процесса проводится профилактическая мастэктомия.

Модифицированная радикальная мастэктомия предусматривает удаление груди и некоторых лимфатических узлов. При радикальной операции ликвидируются не только лимфатические узлы, но и мышцы груди.

У мужчин мастэктомия проводится в течение 1–1,5 часов. Хирургом определяется тактика ведения операции. Если наблюдается избыток железистой ткани, то необходимо проведение липосакции. Излишки убираются в ходе проникновения в сосково-ареолярную зону. После операции практически не заметны швы, располагающиеся по краю пигментированной области.

Послеоперационное наблюдение женщин и мужчин длится от 1,5 до 2 суток с целью недопущения развития осложнений.

Процесс реабилитации

После проведения операции выписка происходит на третий день. До отъезда домой женщина должна ознакомиться с рекомендациями по обращению с дренажной системой, которая была установлена в груди.

Пациентку могут беспокоить болезненные ощущения. Для их устранения необходимо принять обезболивающие препараты, которые назначает врач. Обычно боль пропадает на 4-5 день.

После мастэктомии запрещено делать резкие движения, поднимать руки над головой, а также носить тяжести.

Процесс реабилитации занимает около 4 недель. В этот период пациентка посещает медучреждение для перевязок, а также аспирации серозной жидкости (после удаления дренажных трубок).

При тяжелых формах заболевания назначается проведение:

• химиотерапии;
• гормональной или лучевой терапии;
• комбинирования лечебных процедур.

Если не появилось осложнений, уже через несколько месяцев у многих женщин происходит полное восстановление организма.

После мастэктомии у мужчин показано ношение компрессионной повязки на груди. Она ускоряет восстановление организма и способствует улучшению результатов вмешательства. Если имеется риск возникновения воспаления, то врач назначает прием антибиотиков.

В случае с мужчинами предусматривается отказ на месяц от сауны и бани, а также занятий спортом. Если пациент соблюдает рекомендации, то на восстановление потребуется не много времени.

Осложнения после операции

У некоторых пациенток после удаления груди возникает ряд осложнений. К ним можно отнести появление:

• болей фантомного характера;
• кровоточивости;
• нарушения лимфооттока, который становится причиной возникновения отечности рук;
• скованности движений при действии плечевого сустава;
• болезненных ощущений в шее;
• вялотекущего процесса заживления;
• депрессии.

В мужском случае при осложнениях наблюдается медленный процесс заживления рубцов, а также болезненные ощущения. Однако процесс реабилитации у них происходит значительно легче.

В случае появления новообразований в женской груди необходима экстренная консультация врача и назначение лечения, в том числе и мастэктомии. Для сильного пола эта операция особенно волнительна и важна, так как заболевание доставляет массу неудобств и комплексов.

Такой тип хирургического вмешательства, как по Маддену, относится к радикальной терапии. При данной операции производят удаление самой молочной железы вместе с подмышечной клетчаткой. В тоже время ни большую, ни малую грудные мышцы в ходе оперативного вмешательства не затрагивают. Само по себе сохранение грудных мышц в сильной степени уменьшает вероятность таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава, что не редкость при использовании других методик операции.

Ход операции мастэктомии по Маддену

Второе хирургическое название подобного оперативного вмешательства, - функционально-щадящая радикальная мастэктомия. Из данного определения понятно, что основной целью операции является быстрая послеоперационная реабилитация с минимумом последствий и осложнений.

Само хирургическое вмешательство проводят исключительно под общей анестезией. После обработки операционного поля врачи производят разрез кожи, которая окаймляет саму железу, в поперечном направлении. При этом кожно-подкожные лоскуты отсепаровывают в разные стороны. После этого, собственно, и производят удаление молочной железы вместе с располагающейся под ней фасцией. Практически одномоментно производят подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию (удаление лимфатических структур, расположенных в данной области).

Данный тип мастэктомии является предпочтительным при так называемых узловых формах онкологического процесса. Однако сохранение малой грудной мышцы создает определенного рода технические сложности в проведении операции, что требует участия квалифицированных и опытных хирургов.

Каковы особенности послеоперационного периода при мастэктомии по Маддену?

В первую очередь необходимо сказать, что вставать после проведения операции женщина может уже спустя сутки. При этом подъем с постели должен осуществляться без каких-либо резких движений.

Что касается общего самочувствия женщины, то на протяжении 4 дней с момента операции могут отмечаться боли в груди, которые при большой выраженности купируются введением анальгетических препаратов.

Женщинам, перенесшим подобного рода оперативное вмешательство, врачи строго запрещают поднимать высоко руки вверх. Также необходимо полностью исключить поднятие тяжестей и ношение сумок.

Несмотря на то, что полный реабилитационный период длится порядка 3-4 недель, как правило, уже на 3-4 сутки пациентов выписывают из стационара. При этом дренажная система, установленная после операции остается, а женщина получает рекомендации по уходу за ней дома.

Этот вариант радикального вмешательства возможен при любой стадии заболевания, кроме метастатической или первично неоперабельного инфильтративно-отёчного процесса, выходящего за пределы железы в ткани грудной стенки. Как правило, при всех операбельных опухолях РМЭ выполняется на первом этапе лечения.

Доктором Шаповаловым Д.А. выполнена радикальная резекция левой молочной железы с реконструктивно-пластическими элементами по поводу рака левой молочной железы T1N1M0, стадия IIА. Удалены регионарные лимфатические узлы I-III уровней по Бергу. Фото слева — перевязка на следующий день после операции; справа — вид через 25 дней:

Год назад выполнена РМЭ справа с сохранением грудных мышц по поводу рака правой молочной железы T3N1M0. Следующее фото — второй этап реконструкции (замена экспандера справа на эндопротез и редукционная маммопластика слева). Фото слева — до операции; справа — через неделю после операции (сняты швы). Далее у этой больной планируется выполнить формирование соска справа с татуажем ареолы.

В случае первичного распространения опухоли за пределы железы , так называемая инфильтративно-отёчная форма опухоли, на первом этапе проводится химиотерапия и после уменьшения канцероматозного поражения производится радикальная операция с полным удалением железы и подмышечных лимфоузлов.

Отличие мастэктомии от радикальной резекции

Мастэктомия выполняется при любой стадии рака и любых размерах ракового узла, в отличие от радикальной резекции — удаления части железы с небольшой опухолью.

При небольшой груди выполнение резекции проблематично уже при размере узла 3 см, поскольку от первичного очага необходимо отступить во все стороны на несколько сантиметров, чтобы минимизировать возможность рецидива.

Непосредственный эстетический результат после резекции несомненно лучше, чем после РМЭ, но последующее обязательное облучение уплотняет ткани, с течением времени процесс рубцевания усугубляется, что существенно меняет форму груди и её размер. Впоследствии деформация потребует использования специальных накладок в бюстгальтере, другими способами сгладить недостаток тканей крайне проблематично.

Отзывы наших пациентов

Пациентка Любовь Васильевна поступила в клинику в крайне тяжелом состоянии. Основное заболевание (рак молочной железы 4 стадии) сопровождалось метастатическим поражением костей. Пациентка не могла самостоятельно передвигаться. Любовь Васильевна отмечает высокий профессионализм лечащего врача — Петра Сергеевича Сергеева. Рассказывает о том, что ей в первую очередь дали надежду на полноценную жизнь. «Это первый случай, когда я попала к врачу,...

«Отдельное спасибо нашему лечащему врачу, Ахову Андемиру Олеговичу, во-первых, за проведённое лечение. Во-вторых, за внимательное к пациентам их родственникам, которые задают много разных вопросов. Он очень подробно на них отвечает. Нам очень понравилось. Поэтому большое спасибо всему персоналу вашей клиники». Пациентка поступила неделю назад. Была полностью обследована в течение трёх дней. Диагноз,...

Тамара Петровна обратилась в клинику по поводу рака молочной железы 4 стадии с метастатическими очагами в других органах. Хирургическое лечение пациентке было не показано. Для уменьшения объема опухоли врачи клиники назначили радикальную химиотерапию. С марта по сентябрь Тамара Петровна прошла 16 курсов химиотерапии. По субъективным ощущениям пациентка отмечает значительное уменьшение объема опухоли. МРТ исследование должно показать, какой динамики...

Рак — всегда очень страшный диагноз, как для пациента, так и для его родных. Особенно когда заболевание обнаружено на 4 стадии и большинство медицинских учреждений отказываются от лечения. В такой ситуации оказалась наша пациентка: «Меня сюда привезли дети в очень жутком состоянии. У меня рак 4 стадии молочной железы с метастазами <...> Сейчас в настоящее время я чувствую себя великолепно: прохожу курс химиотерапии...

Пациентка с подозрением на рак молочной железы обратилась к заведующему хирургического отделения клиники «Медицина 24/7», онкогинекологу Дмитрию Алексеевичу Шаповалову, к.м.н. После комплексного обследования врач подтвердил диагноз и назначил хирургическое лечение. «Когда мама узнала, что у нее очень очень тяжелая и страшная болезнь, наш местный врач из Дмитрова посоветовал нам проконсультироваться с еще одним онкологом. Через знакомых мы нашли Шаповалова...

Клинический случай Пациентка: В. 46 лет Диагноз: дольковый рак молочной железы. Комбинированное лечение 2007 год. Прогрессирование 2017 год. Анамнез: 2007 г. комбинированное лечение рака молочной железы I стадии. 10 лет наблюдения. Появление асцита (жидкость в животе), одышка. Диагностическая лапароскопия. Расхождение в диагнозах на основании цитологического и гистологического исследования (3 разных диагноза). Отказ в лечении. Симптоматическая терапия по месту...

Ираида Алексеевна поступила в клинику «Медицина 24/7» с сильными болями и затруднённой подвижностью из-за метастазов в костях таза на фоне рака молочной железы 4 стадии. Основной метастаз рака молочной железы сдавливал крупные нервные стволы в области позвоночника, вызывая некупируемый консервативно болевой синдром, а также приводил к нарушению функции соответствующих нервов....

Проводится ли лучевая терапия после операции?

Клинические исследования продемонстрировали равную продолжительность жизни пациенток после мастэктомии и радикальной резекции, но частота рецидивов в оставленной ткани груди после резекции много выше, поэтому во всех 100% случаев резекция обязательно дополняется послеоперационной лучевой терапией.

Полное удаление груди с опухолью до 7 см не требует послеоперационного облучения. Вопрос о дополнительной лучевой терапии ставится только при изначально не операбельном раке, когда предоперационная химиотерапия уменьшила размер новообразования до операбельного.