Иммуностимулирующие средства. Обзор и применение. Иммуномодуляторы (иммуностимуляторы) Иммуноглобулины и витаминные комплексы

Классификация иммуноактивных средств:

А: Иммуностимулирующие средства:

I ИС бактериального происхождения

1. Вакцины (BCG, CP)

2. Микробные липополисахариды Гр-отрицательных бакте

рий (продигиозан, пирогенал и др.)

3. Низкомолекулярные иммунокорректоры

II Препараты животного происхождения

1. Препараты тимуса, костного мозга и их аналоги (ти

малин, тактивин, тимоген, вилозен, миелопид и др.)

2. Интерфероны (альфа, бета, гамма)

3. Интерлейкины (ИЛ-2)

III Препараты растительного происхождения

1. Дрожжевые полисахариды (зимозан, декстраны, глюканы)

IV Синтетические иммуноактивные средства

1. Производные пиримидинов (метилурацил, пентоксил,

оротовая кислота, диуцифон)

2. Производные имидазола (левамизол, дибазол)

3. Микроэлементы (Соединения Zn, Cu и др.)

V Регуляторные пептиды (тафцин, доларгин)

VI Другие иммуноактивные средства (витамины, адаптогены)

В: Иммуносупрессирующие средства

I Глюкокортикоиды

II Цитостатики

1. Антиметаболиты

а) антогонисты пурина;

б) антогонисты пиримидина;

в) антогонисты аминокислот;

г) антогонисты фолиевой кислоты.

2. Алкилирующие средства

3. Антибиотики

4. Алкалоиды

5. Ферменты и ингибиторы ферментов

Наряду с вышеперичисленными средствами выделяют физические и биологические методы воздействия на иммунитет:

1. Ионизирующее излучение

2. Плазмоферез

3. Дренаж грудного лимфатического протока

4. Антилимфоцитарная сыворотка

5: Моноклональные антитела

Патология иммунных процессов встречается очень часто. По далеко неполным данным - участие, в той или иной степени, иммунной системыв патогенезе заболеваний внутренних органов доказано для 25% больных, находящихся в терапевтических поликлиниках страны.

Стремительное развитие экспериментальной и клинической иммунологии, углубление знаний о патогенезе иммунных нарушений при различных заболеваниях, определили необходимость разработки методоа иммунокоррекции, развития экспериментальной и клинической иммунофармакологии. Таким образом сформировалась особая наука - иммунофармакология, новая медицинская дисциплина, основной задачей которой является разработка фармакологической регуляции нарушенных функций иммунной системы с применением иммуноактивных (иммунотропных) средств. Действие этих средств направлено на нормализацию функций клеток, участвующих в иммунном ответе. Здесь возможна модуляция двух состояний, встречающихся в клинике, а именно иммуносупресии или иммуностимуляции, что существенно зависит от особенностей иммунного ответа больного. Всвязи с этим возникает проблема проведения оптимальной иммунотерапии, модулирующей иммунитет в клинически необходимом направлении. Таким образао главная цель иммунотерапии - направленное воздействие на способность организма больного к иммунному ответу.

Исходя из этого, а также учитывая то, что в клинической практике врача может возникнуть необходимость в проведении как иммуносупресии, так и иммуностимуляции, - все иммуноактивные средства разделены на иммунодепрессанты и иммуностимуляторы.

Иммуностимуляторами называют, как правило, лекарственные средства, интегрально, в целом увеличивающие гуморальный и клеточный иммунный ответ.

Ввиду сложности выбора конкретного средства, схемы и продолжительности терапии следует более подробно остановиться на характеристиках и клиническом применении наиболее перспективных иммуностимулирующих препаратов, прошедших опробацию в клинике.

Необходимость стимулирования иммунной системы возникает при развитии вторичных иммунодефицитов, то есть при снижении функции эффекторных клеток иммунной системы, вызванном опухолевым процессом, инфекционными, ревматическими, бронхолегочными заболеваниями, пиелонефритом. что в итоге приводит к хронизации заболевания, развитию оппортунистической инфекции, резистентности к антибактериальному лечению.

Главной особенностью иммуностимуляторов является то, что их действие направлено не на патологический очаг или возбудителя болезни, а на неспецифическую стимуляцию популяций моноцитов (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций).

По типу воздействия существуют два способа усиления иммунного ответа:

1. Активный

2. Пассивный

Активный способ, как и пассивный бывает специфическим и неспецифическим.

Активный специфический способ усиления иммунного ответа включает в себя применение методов оптимизации схемы введения антигена и антигенной модификации.

Активный неспецифический способ усиления иммунного ответа включает в свою очередь использование адьювантов (Фрейнда, БЦЖ, и др.), а также химических и других препаратов.

Пассивный специфический способ усиления иммунного ответа включает использование специфических антител, в том числе моноклональных антител.

Пассивный неспецифический способ включает введение гамма-глобулина плазмы донора, трансплантацию костного мозга, использование аллогенных препаратов (тимических факторов, лимфокинов).

Поскольку в клинических условиях существуют определенные ограничения, основным подходом к иммунокоррекции является неспецифическая терапия.

В настоящее время количество иммуностимулирующих средств, используемых в клинике, достаточно велико. Все существующие иммуноактивные средства используются как препараты патогенетической терапии, способные влиять на различные звенья иммунного ответа, а потому эти средства можно рассматривать как гомеостатические агенты.

По химической структуре, способу получения, механизму действия эти средства представляют разнородную группу, поэтому единой классификации не существует. Наиболее удобной представляется классификация иммуностимуляторов по происхождению:

1. ИС бактериального происхождения

2. ИС животного происхождения

3. ИС растительного происхождения

4. Синтетические ИС различной химической структуры

5. Регуляторные пептиды

6. Другие иммуноактивные средства

Иммуностимуляторы бактериального происхождения включают в себя вакцины, липополисахириды Гр-отрицательных бактерий, низкомолекулярные иммунокорректоры.

Кроме индукции специфического иммунного ответа, все вакцины вызывают в разной степени иммуностимулирующие эффекты. Наиболее изучены вакцины БЦЖ (содержащая непатогенную бациллу Кальметта-Герена) и СР (Corynobacterium parvum) - псевдодифтероидные бактерии. При их введении увеличивается число макрофагов в тканях, усиливается их хемотаксис и фагоцитоз, наблюдается монокло

нальная активация В-лимфоцитов, увеличивается активность естественных киллерных клеток.

В клинической практике вацкины находят применение, главным образом, в онкологии, где основными показаниями для их использования являются профилактика рецидивов и метастазов после комбинированного лечения опухоленосителя. Обычно начало такой терапии должно на неделю опережать другие методы лечения. Для введения БЦЖ, например, можно использовать следующую схему: за 7 суток до операции, через 14 суток после нее и далее 2 раз в месяц в течение двух лет.

Побочные эффекты включают множество осложнений местного и системного характера:

Изъязвление в месте введения;

Длительная персистенция микобактерий в месте введения;

Регионарная лимфоаденопатия;

Боли в сердце;

Коллапс;

Лейкотромбоцитопения;

Синдром ДВС;

Гепатит;

При повторных введениях вакцины в опухоль могут развиваться анафилактические реакции.

Наиболее серьезная опасность при применении вакцин для лечения больных с новообразованиями - феномен иммунологического усиления опухолевого роста.

В связи с этими осложнениями, их высокой частотой, вакцины как иммуностимуляторы находят все меньшее применение.

Бактериальные (микробные) липополисахариды

Частота использования бактериальных липополисахаридов в клинике стремительно нарастает. Особенно интенсивно используются ЛПС грамнегативных бактерий. ЛПС представляют собой структурные компаненты бактериальной стенки. Наиболее часто используют продигиозан, получаемый из Bac. prodigiosum и пирогенал, получаемый из Pseudomonas auroginosa. Оба препарата повышают устойчивость к инфекции, что достигается в первую очередь стимуляцией неспецифических факторов защиты. Препараты также увеличивают число лейкоцитов и макрофагов, усиливают их фагоцитарную активность, активность лизосомальных ферментов, продукцию интерлейкина-1. Вероятно поэтому ЛПС являются поликлональными стимуляторами В-лимфоцитов и индукторами интерферонов, и в отсутствии последних могут использоваться как их индукторы.

Продигиозан (Sol. Prodigiosanum; по 1 мл 0, 005% раствора) вводится внутримышечно. Обычно разовая доза для взрослых составляет 0, 5-0, 6 мл, детям 0, 2-0, 4 мл. Вводят с интервалом 4-7 дней. Курс лечения - 3-6 иньекций.

Пирогенал (Pyrogenalum в амп. по 1 мл (100; 250; 500; 1000 МПДминимальных пирогенных доз)) Доза препарата подбирается индивидуально каждому больному. Вводят внутримышечно однократно в сутки (через день). Начальная доза 25-50 МПД, температура тела при этом повышается до 37, 5-38 градусов. Либо вводят по 50 МПД, ежедневно увеличивая дозу на 50 МПД доведя до 400-500 МПД затем постепенно уменьшают ее по 50 МПД. Курс лечения до 10-30 иньекций, всего 2-3 курса с перерывом не менее 2-3 месяцев.

Показания к применению:

При затяжных пневмониях,

Некоторые варианты туберкулеза легких,

Хронический остиомиелит,

Для снижения степени выраженности аллергических реакций

(при атопической бронхиальной астме),

Для снижения заболеваемости анемией у больных с хроничес

ким тонзиллитом (при профилактическом эндоназальном введе

Пирогенал показан также:

Для стимуляции восстановительных процессов после

повреждений и заболеваний ЦНС,

Для рассасывания рубцов, спаек, после ожогов, травм, спа

ечной болезни,

При псориазе, эпидимите, простатите,

При некоторых упорных дерматитах (крапивница),

При хронических воспалительных заболеваниях женских поло

вых органов (длительное вяло текущее воспаление придатков),

Как дополнительное средство в комплексной терапии сифилиса.

Среди побочных эффектов отмечаются:

Лейкопения

Обострение хронических заболеваний кишечника, поносы.

Продигиозан противопоказан при инфаркте миокарда, центральных нарушениях: озноб, головная боль, лихорадка, боль в суставах и пояснице.

Низкомолекулярные иммунокорректоры

Это принципиально новый класс имунностимулирующих препаратов бактериального происхождения. Это пептиды с небольшой молекулярной массой. Известны много препаратов: бестатин, амастатин, ферфенецин, мурамилдипептид, биостим и др. Многие из них находятся на стадии клинического испытания.

Наиболее изучен бестатин, который особенно хорошо показал себя при лечении больных с ревматоидным артритом.

Во Франции в 1975 году получен низкомолекулярный пептид - мурамилдипептид (МДП), представляющий собой минимальный структурный компонент клеточной стенки микобактерий (сочетание пептида и полисахарида).

В клинике сейчас широко используется биостим - очень актив

ный гликопротеид, выделенный из Klebsiellae pneumoniae. Это поликлональный В-лимфоцитарный активатор, индуцирует продукцию макрофагами интерлейкина-1 активирует продукцию нуклеиновых кислот, повышает макрофагальную цитотоксичность, увеличивает активность клеточных факторов неспецифической защиты.

Показан больным с бронхо-легочной патологией. Иммуностимулирующий эффект биостима достигается введением дозы 1-2 мг/сут. Действие стойкое, длительность - 3 месяца после прекращения введения препарата.

Побочных эффектов практически нет.

Говоря о иммуностимуляторах бактериального, но не корпускулярного происхождения в целом, следует выделить три основных этапа, а по сути три поколения иммуностимулирующих средств бактериального происхождения:

Создание очищенных бактериальных лизатов, они обладают специфическими свойствами вакцин и являются неспецифическими иммуностимуляторами. Лучшим представителем этого поколения является препарат Бронхомунал (Bronchomunalum; капсулы по 0, 007; 0, 0035) лизат восьми наиболее патогенных бактерий. Оказывает стимулирующее действие на гуморальный и клеточный иммунитет, повышает число макрофагов в перитонеальной жидкости, а также число лимфоцитов и антител. Препарат применяется как вспомогательное средство при лечении больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей. При приеме бронхомунала возможны побочные эффекты в виде диспепсий и аллергических реакций. Основной недостаток данного поколения иммуностимулирующих средств бактериального происхождения в слабой и нестойкой активности.

Создание фракций клеточных оболочек бактерий, которые оказывают выраженное иммуностимулирующее действие, но не обладают свойствами вакцин, то есть не вызывают образование специфических антител.

Сочетание бактериальных рибосом и фракций клеточных оболочек представляет собой препараты нового поколения. Типичным представителем его является Рибомунал (Ribomunalum; в таб. по 0, 00025 и аэрозоль 10 мл) - препарат, содержащий рибосомы 4 основных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей (Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes A, Haemophillus influenzae) и мембранные протеогликаны Klebsiella pneumoniae. Используется в качестве вакцины для профилактики рецидивирующих инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов. Эффект достигается путем повышения активности натуральных киллеров, В-лимфоцитов, повышения уровня ИЛ-1, ИЛ-6, альфа-интерферона, секреторного иммуноглобулина А, а также путем повышения активности В-лимфоцитов и образования специфических сывороточных антител к 4 рибосомальным антигенам. Существует определенный режим приема препарата: по 3 таблетки утром в течение 4 дней в неделю на протяжении 3 недель, а затем в течение

4 дней в месяц на протяжении 5 месяцев; подкожно: вводят 1 раз в неделю в течение 5 недель, а затем 1 раз в месяц на протяжении 5 месяцев.

Препарат снижает число обострений, длительность эпизодов инфекций, частоту назначения антибиотиков (на 70%) и вызывает повышение гуморального ответа.

Наибольшая эффективность препарата проявляется при его парентеральном введении.

При подкожном введении возможны местные реакции, а при ингаляционном - переходящий ринит.

Иммуноактивные препараты животного происхождения

Данная группа является наиболее широко и часто используемой. Наибольший интерес в ней представляют:

1. Препараты тимуса, костного мозга и их аналоги;

2. Новая группа стимуляторов В-лимфоцитов:

Интерфероны;

Интерлейкины.

Препараты тимуса

С каждым годом увеличивается число соединений, получаемых из тимуса и различающихся по химическому составу, биологическим свойствам. Действие их таково, что в итоге происходит индукция созревания предшественников (прекурсоров) Т-лимфоцитов, обеспечивается дифференцировка и пролиферация зрелых Т-клеток, экспрессия на них рецепторов, также происходит усиление противоопухолевой резистентности и стимуляция репарационных процессов.

Наиболее часто в клинике применяются следующие препраты вилочковой железы:

Тималин;

Тимоген;

Тактивин;

Вилозен;

Тимоптин.

Тималин - комплекс полипептидных фракций, выделенных из тимуса крупного рогатого скота. Выпускается во флаконах в виде лиофилизированного порошка.

Применяется в качестве иммуностимулятора при:

Заболеваниях, сопровождающихся понижениемклеточного имму

При острых и хонических гнойных процессах и воспалительных

заболеваниях;

При ожоговой болезни;

При трофических язвах;

При угнетении иммунитета и кроветворной функции после лу

чевой терапии или химиотерапии у онкологических больных.

Вводят препрат внутримышечно по 10-30 мг ежедневнов течение

5-20 дней. При необходимости курс повторяют через 2-3 месяца.

Аналогичный препарат - тимоптин (в отличие от тималина не действует на В-клетки).

Тактивин - также имеет гетерогенный состав, то есть состоит из нескольких термостабильных фракций. Является более активным нежели тималин. Обладает следующим действием:

Восстанавливает число Т-лимфоцитов у больных с их низким

Повышает активность натуральных киллеров, а также киллер

ную активность лимфоцитов;

В низких дозах стимулирует синтез интерферонов.

Тимоген (в виде раствора для иньекций и раствора для инстилляции в нос) - еще более очищенный и более активный препарат. Возможно получение его синтетическим путем. Значительно превосходит по активности тактивин.

Хороший эффект при приеме перечисленных препаратов достигается при:

Терапии больных ревматоидным артритом;

При ювенильном ревматоидном артрите;

При рецидивирующем герепетическом поражении;

У детей с лимфопролиферативными заболеваниями;

У больных с первичным иммунодефицитом;

При кожно-слизистом кандидозе.

Существенным условием успешного использования препаратов тимуса является изначально измененные показатели функции Т-лимфоцитов.

Вилозен - небелковый низкомолекулярный экстракт тимуса крупного рогатого скота - стимулирует у людей пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов, подавляет образование реагинов и развитие ГЗТ. Наилучший эффект достигается при лечении больных аллергическим ринитом, риносинуситом, поллинозами.

Препараты тимуса, по сути являсь факторами центрального органа клеточного иммунитета, коррегируют именно Т-звено и макрофаги организма.

В последние годы широко используются новые, более активные средства, действие которых направлено на В-лимфоциты и плазматические клетки. Эти вещества продуцируются клетками костного мозга. На основе низкомолекулярных пептидов, выделенных из супернатантов костно-мозговых клеток животных и человека. Одним из препаратов этой группы является В-активин или миелопид, оказывающий избирательное действие на В-систему иммунитета.

Миелопид активирует клетки, продуцирующие антитела, избирательно индуцирует синтез антител в момент иаксимального развития иммунной реакции, усиливает активность Т-эффекторов-киллеров, а также оказывает анальгезирующее действие.

Доказано, что миелопид действует на неактивные в данный мо

мент времени популяции В-лимфоцитов и плазматических клеток, увеличивая число антителпродуцентов без увеличения продукции ими антител. Миелопид также усиливает противовирусный иммунитет и показан прежде всего при:

Гематологических заболеваниях (хронический лимфолейкоз,

макроглобулинемия, миелома);

Заболеваниях сопровождающихся потерей белка;

Ведении хирургических больных, а также после химио- и лу

чевой терапии;

Бронхолегочных заболеваниях.

Препарат нетоксичен и не вызывает аллергических реакций, не дает тератогенного и мутагенного эффектов.

Назначают миелопид подкожно в дозе 6 мг, на курс - 3 иньекции через день, повторные 2 курса через 10 дней.

Интерфероны (ИФ)- низкомолекулярные гликопептиды- большая группа иммуностимуляторов.

Термин "интерферон" возник при наблюдении за больными, перенесшими вирусную инфекцию. Оказалось, что в стадии реконвалесценции они были защищены, в той или иной степени, от воздействия других вирусных агентов. В 1957 году был открыт фактор, ответственный за этот феномен вирусной интерференции. Сейчас термином "интерферон" обозначают целый ряд медиаторов. Хотя интерферон выявлен в разных тканях, он происходит из разных видов клеток:

известно три типа интерферонов:

JFN-альфа - из В-лимфоцитов;

JFN-бета - из эпителиальных клеток и фибробластов;

JFN-гамма - из Т- и В-лимфоцитов при содействии макрофагов.

В настоящее время все три типа могут быть получены с помощью генной инженерии и рекомбинантной технологии.

ИФ оказывают также иммуностимулирующий эффект путем активации пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов. В результате может усиливаться продукция иммуноглобулинов.

Интерфероны, несмотря на разнообразие генетического материала у вирусов, ИФ "перехватывают" их репродукцию на стадии обязательной для всех вирусов - блокируя начало трансляции, то есть начало синтеза вирусспецифических белков, а также распознают и дискриминируют вирусные РНК среди клеточных. Таким образом, ИФ являются веществами универсально широкого спектра противовирусного действия.

Медицинские препраты ИФ по составу делятся на альфа, бета и гамма, а по времени создания и применения на природные (I поколение) и рекомбинантные (II поколение).

I Природные интерфероны:

Альфа-фероны - человеческий лейкоцитарный ИФ (Россия),

эгиферон (Венгрия), велферон (Англия);

Бета- фероны - торайферон (Япония).

II Рекомбинантные интерфероны:

Альфа-2А - реаферон (Россия), роферон (Швейцария);

Альфа-2В - интрон-А (США), инрек (Куба);

Альфа-2С - берофер (Австрия);

Бета - бетасерон (США), фрон (Германия);

Гамма - гаммаферон (Россия), иммуноферон (США).

Заболевания, при лечении которых ИФ наиболее эффективны делятся на 2 группы:

1. Вирусные инфекции:

Наиболее изучены (тысячи наблюдений) различные герпетичес

кие и цитомегаловирусные поражения;

Менее изучены (сотни наблюдений) острые и хронические ви

русные гепатиты;

Еще менее изучены грипп и др. респираторные заболевания.

2. Онкологические заболевания:

Волосатоклеточный лейкоз;

Ювенильная папиллома;

Саркома Капоши (СПИД-маркерное заболевание);

Меланома;

Неходжкинские лимфомы.

Важным приемуществом интерферонов является их низкая токсичность. Лишь при использовании мегадоз (в онкологии) отмечаются побочные эффекты: анорексия, тошнота, рвота, диарея, пирогенные реакции, лейко-тромбоцитопения, протеинурия, аритмии, гепатиты. Серьезность осложнений вызывает указание на четкость показаний.

Новое направление в иммуностимулирующей терапии связывают с использованием медиаторов межлимфоцитарных взаимоотношений - интерлейкинов (ИЛ). Известен тот факт, что ИФ индуцируя синтез ИЛ создают вместе с ними цитокиновую сеть.

В клинической практике апробируются 8 интерлейкинов (ИЛ1-8) имеющих определенные эффекты:

ИЛ 1-3 - стимуляция Т-лимфоцитов;

ИЛ 4-6 - рост и дифференцировка В-клеток и т. д.

Данные о клиническом применении имеются только для ИЛ-2:

Существенно стимулирует функцию Т-хелперов, а также В-лим

фоцитов и синтез интерферонов.

С 1983 года ИЛ-2 выпускается в рекомбинантной форме. Данный ИЛ испытан при иммунодефицитах вызванных инфекцией, опухолями, трансплантацией костного мозга, ревматическими болезнями, СКВ, СПИД. Данные противоречивы, много осложнений: лихорадка, рвота, диарея, увеличение массы тела, водянка, сыпь, эозинофилия, гипербилирубинемия, - идет разработка схем лечения, осуществляется подбор доз.

Очень важной группой иммуностимулирующих средств являются ростовые факторы. Наиболее ярким представителем данной группы является лейкомакс (GM-CSF) или молграмостим (фирма-производитель - Sandoz). Это рекомбинантный человеческий гранулоцито-макрофагальный колониестимулирующий фактор (высокоочищенный водорастворимый белок из 127 аминокислот), таким образом являющий собой эндогенный фактор, участвующий в регуляции кроветворения и функциональной активности лейкоцитов.

Основные эффекты:

Стимулирует пролиферацию и дифференциацию предшественников

кроветворных органов, а также рост гранулоцитов, моноци

тов, увеличивая содержание зрелых клеток в крови;

Быстро восстанавливает защитные силы организма после хими

отерапии (5-10 мкг/кг 1 раз в сутки);

Ускоряет восстановление после аутологичной пересадки кост

ного мозга;

Обладает иммунотропной активностью;

Стимулирует рост Т-лимфоцитов;

Специфически стимулирует лейкопоэз (антилейкопеническое

средство).

Препараты растительного происхождения

В эту группу входят дрожжевые полисахариды, действие которых на иммунную систему менее выражено, чем действие бактериальных полисахаридов. Однако они менее токсичны, не обладают пирогенностью, антигенностью. Также как и бактериальные полисахариды, они активируют функции макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов. Выраженное влияние препараты данной группы оказывают на лимфоидные клетки причем это влияние на Т-лимфоциты более выражено, чем на В-клетки.

Дрожжевые полисахариды - прежде всего зимозан (биополимер дрожжевой оболочки Saccharomyces cerevisi; в амп. 1-2 мл), глюканы, декстраны эффективны при инфекционных, гематологических осложнениях, возникающихпри радио и химиотерапии онкологических больных. Зимозан вводится по схеме: в/м по 1-2 мл через день, на курс лечения 5- 10 иньекций.

Используется также дрожевая РНК - нуклеинат натрия (натриевая соль нуклеиновой кислоты, получаемой гидролизом дрожжей и с помощью дальнейшей очистки). Препарат обладает широким спектром эффектов, биологической активности: ускоряются процессы регенерации, активируется деятельность костного мозга, стимулируется лейкопоэз, возрастает фагоцитарная активность, а также активность макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, неспецифических факторов защиты.

Достоинство препарата в том, что точно известна его структура. Основным приемуществом препарата является полное отсутствие осложнений при его приеме.

Нуклеинат натрия эффективен при многих заболеваниях, но осо

бенно показан при лейкопениях, агранулоцитозе, при острой и затяжной пневионии, обструктивном бронхите, применяется также в восстановительном периоде у больных с патологией крови и у онкобольных.

Препарат применяют по схеме: внутрь 3-4 раза в сутки, суточная доза 0, 8 г - курсовая доза - до 60 г.

Синтетические иммуноактивные средства разных групп

1. Производные пиримидина:

Метилурацил, оротовая кислота, пентоксил, диуцифон, оксиметацил.

Препараты данной группы по характеру стимулирующего эффекта близки к препаратам дрожжевой РНК, так как они стимулируют образование эндогенных нуклеиновых кислот. Помимо этого препараты этой группы стимулируют деятельность макрофагов и В-лимфоцитов, повышают лейкопоэз и активность компонентов системы комплимента.

Данные средства используют как стимуляторы лейкопоэза и эритропоэза (метилурацил), антиинфекционной резистентности, а также для стимуляции процессов репарации и регенерации.

Среди побочных эффектов выделяют аллергические реакции и явление обратного эффекта при тяжелых лейкопениях и эритропениях.

2. Производные имидазола:

Левамизол, дибазол.

Левамизол (Levomisolum; в таблетках по 0, 05; 0, 15) или декарис - гетероциклическое соединение первоначально было разработано как антигельминтный препарат, также доказано усиление им противоинфекционного иммунитета. Левамизол нормализуетмногие функции макрофагов, нейтрофилов, натуральных киллеров и Т-лимфоцитов (супрессоров). На В-клетки препарат прямого действия не оказывает. Отличительной особенностью левамизола является способность его восстанавливать нарушенную функцию иммунитета.

Наиболее эффективно применение данного препарата при следующих состояниях:

Рецидивирующий язвенный стоматит;

Ревматоидный артрит;

Болезнь Шегрена, СКВ, склеродермия (ДЗСТ);

Аутоиммунные заболевания (хронический прогрессирующий те

Болезнь Крона;

Лимфогранулематоз, саркоидоз;

Дефекты Т-звена (синдром Вискотта-Олдриджа, кожно-слизис

тый кандидоз);

Хронические инфекционные заболевания (токсоплазмоз, лепра,

вирусный гепатит, герпес);

Опухолевые процессы.

Ранее левамизол назначали в дозе 100-150 мг/сутки. Новые данные показали, что желаемого эффекта можно достичь при 1-3 ра

зовом введении 150 мг/нед, при этом нежелательные эффекты снижаются.

Среди побочных эффектов (частота 60-75%) отмечают следующие:

Гиперестезия, бессонница, головная боль - до 10%;

Индивидуальная непереносимость (тошнота, снижение аппети

та, рвота) - до 15%;

Аллергические реакции - до 20% случаев.

Дибазол - производное имидазола, в основном используемое как спазмолитик и антигипертензивное средство, но обладающее иммуностимулирующим действием путем увеличения синтеза нуклеиновых кислот, белков. Таким образом препарат стимулирует продукцию антител, усиливает фагоцитарную активность лейкоцитов, макрофагов, улучшает синтез интерферона, но действует медленно, поэтому используется для профилактики инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ). С этой целью дибазол принимают 1 раз в день ежедневно в течение 3-4 недель.

Существует ряд противопоказаний к применению, таковыми являются тяжелые заболевания печени и почек, а также беременность.

Регуляторные пептиды

Практическое использование регуляторных пептидов дает возможность наиболее физиологически и целенаправлено воздействовть на организм, в том числе на иммунную систему.

Наиболее всесторонне изучен Тафцин - тетрапептид из участка тяжелой цепи иммуноглобулина-G. Он стимулирует выработку антител, повышает активность макрофагов, цитотоксичесих Т-лимфоцитов, натуральных ктллеров. В клинике тафцин используется с целью стимуляции противоопухолевой активности.

Из группы олигопептидов интерес представляет Доларгин (Dolarginum; порошок в амп. или во флак. по 1 мг - разводят в 1 мл физ. раствора; по 1 мг 1-2 раза в день, 15-20 дней) - синтетический аналог энкефалинов (биологически активные вещества класса эндогенных опиоидных пептидов, выделены в 1975 году).

Доларгин применятся как противоязвенный препарат, но как показали исследования, он обладает положительным действием на иммунную систему, причем более мощным чем циметидин.

Доларгин нормализует пролиферативный ответ лимфоцитов больных ревматическими заболеваниями, стимулирует активность нуклеиновых кислот; в целом стимулирует заживление ран, снижает экзокринную функцию поджелудочной железы.

Группа регуляторных пептидов имеет большие перспективы на рынке иммунноактивных препаратов.

Для выбора избирательной иммуноактивной терапии необходима комплексная количественная и функциональная оценка макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, их субпопуляций с последующий формулировкой иммунологического диагноза и выбором иммуноактивных средств се

лективного действия.

Результаты изучения химической структуры, фармакодинамики и фармакокинетики, практического применения иммуностимуляторов не дают однозначного ответа на многие вопросы, касающиеся показаний к иммуностимуляции, выбора конкретного препарата, схем и продолжительности лечения.

При лечении иммуноактивными средствами индивидуализация терапии определяется следующимим объективными предпосылками:

Структурной организацией иммунной системы, основу которой составляют популяции и субпопуляции лимфоидных клеток, моноцитов и макрофагов. Знание механизмов нарушения функций каждой из этих клеток, изменения взаимосвязей между ними и лежит в основе индивидуализации лечения;

Типологические нарушения иммунной системы при различных заболеваниях.

Таким образом у больных у больных одним и тем же заболеванием при сходной клинической картине обнаруживаются различия в изменении функций иммунной системы, патогенетическая разнородность заболеваний.

В связи сразнородностью патогенетических расстройств в системе иммунитета целесособразно выделение клинико иммунологических вриантов болезни для избирательной иммуноактивной терапии. До настоящего времени нет единой классификации иммуностимулирующих средств.

Так как для клинических врачей деление иммуноактивных средств по происхождению, способам получения и химической структуре не очень удобно, представляетсяболее удобнойклассификация этих средств по избирательности действия на популяции и субпопуляции моноцитов, макрофагов, Т- и В-лимфоцитов. Однако попытка такого разделения осложняется отсутствием селективности действия существующих иммуноактивных препаратов.

Фармакодинамические эффекты препаратов обусловлены одновременной ингибицией или стимуляцией Т- и В-лимфоцитов, их субпопуляций, моноцитов и эффекторных лимфоцитов. Отсюда вытекают непредсказуемость непредсказуемость конечного эффекта препарата и большой риск нежелательных последствий.

По силе воздействия на клетки иммуностимуляторы также отличаются друг от друга. Так, вакцина BCG и C. parvum больше стимулирует функцию макрофагов и меньше влияют на В- и Т-лимфоциты, Тимомиметики (препараты тимуса, Zn, левамизол), наоборот, оказывают большее действие на Т-лимфоциты, чем на макрофаги.

Пиримидиновые производные больше влияют на неспецифические факторы защиты, а миелопиды - на В-лимфоциты.

Кроме того существуют различия в активности влияния препаратов на определенную популяцию клеток. Например действие левамизола на функцию макрофагов слабее, чем вакцины BCG. Эти свойства иммуностимулирующих препаратов могут быть положены в основу их

классификации по их относительной избирательности формакодинамического эффекта.

Относительная избирательность фармакодинамического эффекта

иммуностимуляторов:

1. Препараты, приемущественно стимулирующие неспецифические

факторы защиты:

Производные пурина и пиримидмна (изопринозин, метилурацил, оксиметацил, пентоксил, оротовая кислота);

Ретиноиды.

2. Препараты, приемущественно стимулирующие моноциты и мак

Нуклеинат натрия; - мурамилпептид и его аналоги;

Вакцины (BCG, CP) - растительные липополисахариды;

Липополисахариды Гр-негативных бактерий (пирогенал, биостим, продигиозан).

3. Препараты, приемущественно стимулирующие Т-лимфоциты:

Соединения имидазола (левамизол, дибазол, иммунитиол);

Препараты тимуса (тимоген, тактивин, тималин, вилозен);

Препараты Zn; - лобензарит Na;

Интерлейкин-2 - тиобутарит.

4. Препараты, приемущественно стимулирующие В-лимфоциты:

Миелопиды (В-активин);

Олигопептиды (тафцин, даларгин, ригин);

Низкомолекулярные иммунокорректоры (бестатин, амастатин, форфеницин).

5. Препараты, преимущественно стимулирующие натуральные

клетки-киллеры:

Интерфероны;

Противовирусные препараты (изопринозин, тилорон).

Несмотря на определенную условность предложенной классификации, это разделение необходимо, так как позволяет назначать препараты на основе не клинического, а иммунологического диагноза. Отсутствие препаратов селективного действия значительно затрудняет разработку методов комбинированной иммуностимуляции.

Таким образом для индивидуализации иммуноактивной терапии необходимы клинические и имммунологические критерии, прогнозирующие исход лечения.

35.2. ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА (ИМУНОСТИМУЛЯТОРЫ)

Средства, стимулирующие процессы иммунитета (иммуностимуляторы) при­меняют при иммунодефицитных состояниях, хронических вяло текущих инфек­циях, а также при некоторых онкологических заболеваниях.

3 5.2.1. Полипептиды эндогенного происхождения и их аналоги

Тималин, тактивин, миелопид, имунофан

Тималин и тактивин представляют собой комплекс полипептидных фракций из тимуса (вилочковой железы) крупного рогатого скота. Являются пре­паратами первого поколения из данной группы. Препараты восстанавливают ко­личество и функцию Т-лимфоцитов, нормализуют соотношение Т- и В-лимфо-цитов, их субпопуляций и реакции клеточного иммунитета, повышают активность естественных киллеров, усиливают фагоцитоз и продукцию лимфокинов.

Показания к применению препаратов: комплексная терапия заболеваний, со­провождающихся понижением клеточного иммунитета - острые и хронические гнойные и воспалительные процессы, ожоговая болезнь, трофические язвы, уг­нетение кроветворения и иммунитета после лучевой и химиотерапии. При ис­пользовании препаратов могут возникать аллергические реакции.

Миелопид получают из культуры клеток костного мозга млекопитающих (телят, свиней). В его состав входят 6 миелопептидов (МП), каждый из которых обладает определенными биологическими функциями. Так, МП-1 усиливает ак-тиъность Т-хелперов, МП-3 стимулирует фагоцитарное звено иммунитета. Ме­ханизм действия препарата связан со стимуляцией пролиферации и функциональ­ной активности В- и Т-клеток. Выпускается в виде стерильного порошка по 3 мг во флаконах. Миелопид применяют в комплексной терапии вторичных иммуно­дефицитных состояний с преимущественным поражением гуморального звена им­мунитета, для профилактики инфекционных осложнений после хирургических вмешательств, травм, перенесенного остеомиелита, при неспецифических легоч­ных заболеваниях, хронических пиодермиях. Побочные эффекты препарата - головокружение, слабость, тошнота, гиперемия и болезненность в месте введения.

Имунофан представляет собой синтетический гексапептид (аргинил-аспа-рагил-лизил-валил-тирозил-аргинин). Препарат стимулирует образование ИЛ-2 иммунокомпетентными клетками, повышает чувствительность лимфоидных кле­ток к этому лимфокину, снижает продукцию ФИО, оказывает регулирующее вли­яние на выработку медиаторов иммунитета (воспаления) и иммуноглобулинов.

Выпускается в виде 0,005% раствора. Применяется при лечении иммунодефицит -ных состояний.

Все препараты этой группы противопоказаны беременным, миелопид и иму-нофан противопоказаны при наличии резус-конфликта матери и плода.

35.2.2. Синтетические препараты

Левамизол, полиоксидоний

Левамизол является производным имидазола, используется как противо­глистное и иммуномодулирующее средство. Препарат регулирует дифференци-ровку Т-лимфоцитов. Левамизол увеличивает реакцию Т-лимфоцитов на антиге­ны и митогены, увеличивает продукцию лимфокинов, усиливает цитотоксичность Т-клеток, кооперацию Т-клеток с В-лимфоцитами, что способствует синтезу им­муноглобулинов.

Полиоксидоний - синтетическое водорастворимое полимерное соеди­нение. Препарат обладает иммуностимулирующим и детоксицирующим действи­ем, увеличивает иммунную резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. Полиоксидоний активирует все факторы естествен­ной резистентности: клетки моноцитарно-макрофагальной системы, нейтрофи-лы и естественные киллеры, повышая их функциональную активность при ис­ходно сниженных показателях.

35.2.3. Препараты микробного происхождения и их аналоги

Иммуностимуляторы микробного происхождения представляют собой обла­дающие иммуностимулирующим действием очищенные бактериальные лизаты (бронхомунал), бактериальные рибосомы и их комбинации с мембранными фрак­циями (рибомунил), липополисахаридные комплексы (продигиозан), фракции мембран бактериальных клеток (ликопид).

Бронхомунал представляет собой лиофилизированный лизат бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей. Препарат стиму­лирует гуморальный и клеточный иммунитет. Повышает число и активность Т-лимфоцитов (Т-хелперов), естественных киллеров, увеличивает концентрацию IgA, IgG и IgM в слизистой оболочке дыхательных путей, усиливает выработ­ку цитокинов: гамма-интерферона, ФНО, ИЛ-2. Бронхомунал применяют при инфекционных заболеваниях дыхательных путей, резистентных к терапии анти­биотиками.

Рибомунил является рибосомально-протеогликановым комплексом из наи­более распространенных возбудителей инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей (Klebsiella pneumoniae , Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes , Hae ­ mophilus influenzae ). Стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет. Входя­щие в состав препарата рибосомы содержат антигены, идентичные поверхност­ным антигенам бактерий, и вызывают в организме образование специфических антител к этим возбудителям. Мембранные протеогликаны стимулируют неспе-

цифический иммунитет путем усиления фагоцитарной активности и стимуляции факторов неспецифической резистентности. Рибомунил применяется при реци­дивирующих инфекциях дыхательных путей (хронический бронхит, трахеит, пнев­мония) и ЛОР-органов (отит, ринит, синусит, фарингит, ангина и др.) Из побоч­ных эффектов возможна гиперсаливация.

Продигиозан представляет собой высокополимерный липополисаха-ридный комплекс, выделенный из микроорганизма Вас. prodigiosum . Препарат уси­ливает неспецифическую и специфическую резистентность организма, преиму­щественно стимулирует В-лимфоциты, увеличивая их пролиферацию и диффе-ренцировку в плазматические клетки, продуцирующие антитела. Активирует фагоцитоз и киллерную активность макрофагов. Усиливает продукцию гумо­ральных факторов иммунитета - интерферонов, лизоцима, комплемента, особен­но при местном назначении в ингаляциях. Применяют в комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся снижением иммунологической реактивно­сти: при хронических воспалительных процессах, в послеоперационном пе­риоде, при лечении антибиотиками хронических заболеваний, при вяло за­живающих ранах, лучевой терапии. Препарат применяют внутримышечно и ингаляционно.

Ликопид по химической структуре является аналогом продукта микробно­го происхождения - полусинтетическим глюкозаминилмурамилдипептидом - ос­новным структурным компонентом клеточной стенки бактерий. Оказывает им-муномодулирующий эффект.

35.2.4. Интерфероны

Препараты интерферонов классифицируют по типу активного компонента н

а) природные:

Интерферон альфа, интерферон бета, интерферон альфа-Nl;

б) рекомбинантные:

Интерферон альфа-2а, интерферон альфа-2Ь, интерферон бета-lb.

Природные интерфероны получают в культуре клеток лейкоцитов донорс­кой крови (в культуре лимфобластоидных и других клеток) под воздействием вируса-индуктора.

Рекомбинантные интерфероны получают генно-инженерным методом -путем культивирования бактериальных штаммов, содержащих в своем гене­тическом аппарате встроенную рекомбинантную плазмиду гена интерферона человека.

Интерфероны оказывают противовирусное, противоопухолевое и иммуномо-дулирующее действие.

Как противовирусные средства препараты интерферона наиболее активны при лечении герпетических заболеваний глаз (местно в виде капель, субконъюнкти-вально), простого герпеса с локализацией на коже, слизистых оболочках и гени­талиях, опоясывающего лишая (местно в виде мази на гидрогелевой основе), ос­трого и хронического вирусного гепатита В и С (парентерально, ректально в суппозиториях), при лечении и профилактике гриппа и ОРВИ (интраназально в форме капель). При ВИЧ-инфекции препараты рекомбинантного интерферона нормализуют иммунологические параметры, снижают остроту течения заболева­ния более чем в 50% случаев, вызывают уменьшение уровня виремии и содержа­ния сывороточных маркеров заболевания. При СПИДе проводят комбинирован­ную терапию с азидотимидином.

Противоопухолевое действие препаратов интерферона связано с антипроли-феративным эффектом и стимуляцией активности естественных киллеров. Как противоопухолевые средства применяются интерферон альфа, интерферон аль­фа 2а, интерферон альфа -2Ь, интерферон альфа- N1, интерферон бета.

В качестве иммуномодулятора при рассеянном склерозе применяется интер­ферон бета-lb.

Интерферон альфа представляет собой один из трех видов интерферо-нов, который продуцируется в основном лейкоцитами. Максимальная концент­рация в плазме определяется через 1-6 ч, затем уровень в крови постепенно па­дает до его полного исчезновения через 18-36 ч. При внутривенном введении концентрация постепенно снижается ниже минимальной в течение 24 ч. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Выводится почками.

Интерферон альфа-2а- рекомбинантныйвысокоочищенныйстериль­ный белок, содержащий 165 аминокислот, идентичен человеческому лейкоцитар­ному интерферону альфа-2а. Обладает противовирусным, противоопухолевым и иммуномодулирующим действием. После внутримышечного введения максималь­ная концентрация отмечается через 3,8 ч, после подкожного введения - через 7,3 ч. Выводится в основном почками, ^составляет 5,1 ч.

Интерферон альфа-2Ь - человеческий рекомбинантный интерферон. В качестве стабилизатора содержит человеческий альбумин. Обладает противо­вирусным, противоопухолевым и иммуномодулирующим действием. При мест­ном применении не обнаруживается в крови. При распылении в дыхательных путях определяется в легочной ткани и в небольшом количестве в крови. При внут­римышечном введении 70% поступает в системный кровоток. В организме био-трансформируется преимущественно в почках и в незначительной степени в пе­чени, выводится почками.

Интерферон альфа-Nl - природный интерферон, представляет собой смесь различных подтипов человеческого интерферона альфа. После внутримы­шечного введения максимальные концентрации определяются в плазме через 4-8 ч. Биотрансформируется в почках, \ г при внутривенном введении составляет

около 8 ч. Препарат применяют при волосатоклеточном лейкозе, хроничес­ком гепатите В.

Интерферон бета- природный человеческий фибробластный интерфе­рон. Представляет собой видоспецифичный гликопротеин с молекулярной мас­сой порядка 20 000 дальтон. Оказывает противовирусное, противоопухолевое и иммуномодулирующее действие. При внутримышечном введении максимальная концентрация достигается через 3-15 ч, затем снижается с постоянной скорос­тью. t % составляет 10 ч.

Интерферон бета-lb представляет собой негликозилированную форму человеческого интерферона бета. Является стерильным лиофилизированным бел­ковым продуктом, получаемым рекомбинантным способом. Биодоступность при подкожном введении составляет 50%, максимальная концентрация достигается через 1-8 ч при введении 0,5 мг препарата. t w 5 ч.

Интерферон бета-lb применяется для лечения рассеянного склероза. Препа­рат тормозит репликацию вирусов, снижает образование гамма-интерферона и активизирует функцию Т-супрессоров, ослабляя этим действие антител против основных компонентов миелина. Препятствует развитию воспалительных и дес­труктивных процессов в миелине.

Препараты интерферонов вызывают сходные побочные эффекты. Характер­ны - гриппоподобный синдром; изменения со стороны центральной нервной системы: головокружение, нарушение зрения, спутанность сознания, депрессия, бессонница, парестезии, тремор. Со стороны желудочно-кишечного тракта: по­теря аппетита, тошнота; со стороны сердечно-сосудистой системы возможно про­явление симптомов сердечной недостаточности; со стороны мочевыделительной системы - протеинурия; со стороны системы кроветворения - преходящая лей­копения. Также могут возникнуть сыпь, зуд, алопеция, временная импотенция, носовые кровотечения.

35.2.5. Индукторы интерферона (интерфероногены)

Индукторы интерферона - это препараты, усиливающие синтез эндогенного интерферона. Эти препараты имеют ряд преимуществ по сравнению с рекомби-нантными интерферонами. Они не обладают антигенной активностью. Стимули­рованный синтез эндогенного интерферона не вызывает гиперинтерферонемии.

Амиксин относится к низкомолекулярным синтетическим соединениям, является пероральным индуктором интерферона. Обладает широким спектром противовирусной активности в отношении ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Как противовирусное и иммуномодулирующее средство применяется для профи­лактики и лечения гриппа, ОРВИ, гепатита А, для лечения вирусных гепатитов, герпеса простого (в том числе урогенитального) и опоясывающего, при комплек­сной терапии хламидийных инфекций, нейровирусных и инфекционно-аллер-гических заболеваний, при вторичных иммунодефицитах. Препарат хорошо переносится. Возможны диспептические явления, кратковременный озноб, по­вышение общего тонуса, что не требует отмены препарата.

Полудан представляет собой биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот (в эквимолярных соотно­шениях). Препарат оказывает выраженное ингибирующее влияние на вирусы про­стого герпеса. Применяется в виде глазных капель и инъекций под конъюнктиву. Препарат назначают взрослым для лечения вирусных заболеваний глаз: герпети­ческих и аденовирусных конъюнктивитов, кератоконъюнктивитов, кератитов и

кератоиридоциклитов (кератоувеитов), иридоциклитов, хориоретинитов, неври­тов зрительного нерва.

Побочные эффекты возникают редко и проявляются развитием аллергичес­ких реакций: зуд и ощущение инородного тела в глазу.

Циклоферон - низкомолекулярный индуктор интерферона. Оказывает противовирусное, иммуномодулирующее и противовоспалительное действие. Циклоферон эффективен в отношении вирусов клещевого энцефалита, герпеса, цитомегаловируса, ВИЧ и др. Обладает антихламидийным действием. Эффекти­вен при системных заболеваниях соединительной ткани. Установлено радиоза­щитное и противовоспалительное действие препарата.

35.2.6. Интерлейкины

Альдеслейкин - рекомбинантный негликозилированный аналог ин-терлейкина-2 (ИЛ-2). Оказывает иммуномодулирующее и противоопухолевое действие. Активирует клеточный иммунитет. Усиливает пролиферацию Т-лим-фоцитов и ИЛ-2-зависимых клеточных популяций. Повышает цитотоксичность лимфоцитов и клеток-киллеров, которые распознают и уничтожают клетки опухоли. Усиливает продукцию гамма-интерферона, ФИО, ИЛ-1. Применяется при раке почек.

Беталейкин - рекомбинантный человеческий интерлейкин-1 бета. Сти­мулирует лейкопоэз и иммунную защиту.

35.2.7. Колониестимулирующие факторы (см. также разд. 26.2)

Молграмостим (Лейкомакс) - рекомбинантный препарат человеческого гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Представ­ляет собой высокоочищенный водорастворимый пептид, состоящий из 127 ами­нокислотных остатков. Стимулирует лейкопоэз, обладает иммунотропной актив­ностью. Усиливает пролиферацию и дифференцировку предшественников, увеличивает содержание зрелых клеток в периферической крови, рост грануло-цитов, моноцитов, макрофагов. Повышает функциональную активность зрелых нейтрофилов, усиливает фагоцитоз и окислительный метаболизм, обеспечиваю­щий механизмы фагоцитоза, повышает цитотоксичность в отношении злокаче­ственных клеток.

Филграстим (Нейпоген) - рекомбинантный препарат человеческого негликозилированного гранулоцитарного колониестимулирующего факто­ра. Филграстим регулирует продукцию нейтрофилов и их поступление в кровь из костного мозга.

Ленограстим - рекомбинантный препарат человеческого гликозилирован-ного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Представляет со­бой высокоочищенный протеин. Является иммуномодулятором и стимулятором лейкопоэза.

35.2.8. Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения

Препараты этой группы можно классифицировать по преимущественному со­держанию определенных иммуноглобулинов:

Препараты, содержащие преимущественно антитела класса IgG (Иммуно­глобулин нормальный человека для внутривенного введения и др.);

Препараты, содержащие антитела класса IgG, обогащенные антителами клас­
са IgM и IgA (Пентаглобин);

Препараты, содержащие значительно более высокие концентрации антител
класса IgG против определенных возбудителей - специфические гипериммун­
ные иммуноглобулины (Цитотект, Гепатект).

Иммуноглобулин нормальный человека для внутривенно­го введения - препарат иммуноглобулина, содержащий преимущественно антитела класса IgG. Препарат показан при первичных и приобретенных имму-нодефицитах, при иммунопатологических заболеваниях (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки).

Пентаглобин - поликлональный и поливалентный иммуноглобулин че­ловека, обогащенный антителами класса IgM, содержит антитела всех важней­ших циркулирующих классов иммуноглобулинов (IgM - 12%, IgA - 12%, IgG -76%). Препарат показан для комбинированной терапии тяжелых бактериальных инфекций (в сочетании.с антибиотиками), сепсиса, профилактики инфекций у больных с иммунодефицитными состояниями и высоким риском развития гной­но-септических заболеваний; для заместительной терапии при синдромах пер­вичного и вторичного иммунодефицита.

Цитотект - специфический гипериммунный иммуноглобулин для внутри­венного введения, применяемый при цитомегаловирусной инфекции.

Гепатект - специфический иммуноглобулин для внутривенного введения против гепатита В. Применяется для пассивной иммунизации. Показан для экст­ренной профилактики гепатита В после ранения инфицированными медицинс­кими инструментами или непосредственного контакта слизистых оболочек с ин­фицированными биологическими жидкостями (кровь, плазма, сыворотка, слюна, моча и др.); для профилактики гепатита В у новорожденных, родившихся от ма­терей носителей HbsAg; для профилактики инфицирования трансплантата пече­ни у HbsAg-положительного пациента; у лиц с повышенным риском заражения вирусом гепатита В.

Взаимодействие иммуностимулирующих средств с другими лекарственными сред­ствами

Иммуностимулиру­ющие средства	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Левамизол	Препараты глюкокортикоидов Цитостатики Иммунодепрессанты Нестероидные противовоспа­лительные средства
Препараты интерферонов	Иммуносупрессанты Цитостатики	Усиление гематотоксичности (лей­копении, агранулоцитоза)
	Циметидин Фенитоин Варфарин Теофиллин Диазепам Пропранолол	Замедление метаболизма препара­тов, повышение их концентрации и токсичности
	Снотворные, седативные сред­ства, опиоидные анальгетики	Усиление нейротоксического дей­ствия на ЦНС

Окончание таблицы

	Препараты глюкокортикоидов Нестероидные противовоспа­лительные средства	Ослабление биологической активно­сти интерферона бета за счет угнете­ния синтеза простагландинов
Альдеслейкин	Бета-адреноблокаторы	Усиление артериальной гипотензии
	Глюкокортикоиды	Уменьшение эффекта альдеслейкина
Молграмостим	Лекарственные средства с вы­соким (более 85%) процентом связи с белками плазмы крови	Молграмостим уменьшает уровень альбуминов в крови, что может по­высить свободную концентрацию назначаемых совместно с ним препа­ратов (необходимо уменьшение их дозы)
Иммуноглобулин нормальный человеческий	Живые вакцины	Может снижать эффективность ак­тивной иммунизации. Живые вирус­ные вакцины для парентерального применения не следует использовать в течение 30 дней после введения иммуноглобулина

Основные препараты

Международное непатентован­ное название	Патентован­ные (торго­вые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
Тималин (Thymalinum)			Взрослым вводят по 5-20 мг 1 раз в день, курс 5-6 инъекций, при не­обходимости курс повторяют через 1-6 мес. Хранить в холодильнике
Миелопид (Myelopidum)	Миелопид		Вводят подкожно по 3-6 мг 1 раз в день или через день, курс 3-5 инъ­екций. Хранить в холодильнике
Имунофан (Imunofanum)	Имунофан	0,005% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл	Вводят подкожно или внутримы­шечно по 0,05 мг (1 мл 0,005% ра­створа) 1 раз в сутки, курс 3-5 инъ­екций. Хранить в холодильнике
Левамизол (Levamisolum)		Таблетки по 0,05 и	В качестве иммуностимулирующего средства обычно назначают в дозе 150 мг в сутки за 30-40 мин до при­ема пищи в течение 3 дней каждые 2 нед. Назначают под контролем анализов крови (не менее, чем 1 раз в 3 нед) для выявления лейкопении и агранулоцитоза. Пропущенная до­за: не следует принимать в этот день пропущенную дозу, не принимать двойные дозы, необходимо посове­товаться с врачом.

Продолжение таблицы

Бронхомунал (Bronchomunal)	Бронхому­нал II	Капсулы по 3,5 мг (Бронхомунал II для детей), и по 7 мг	Принимают внутрь утром натощак по 7 мг, курс 10-30 дней. С целью профилактики по 7 мг в день в те­чение 10 дней подряд в месяц, курс 3 мес (желательно начинать терапию каждый месяц в один и тот же день)
Рибомунил (Ribomunyl)	Рибомунил	Таблетки с одинарной дозой рибосомных фракций (0,25 мг); таблетки с тройной дозой рибосомных фракций (0,75 мг); пакетики гранулята с тройной дозой ри­босомных фракций (0,75 мг) для приго­товления раствора для приема внутрь	Принимают внутрь утром натощак по 3 таблетки с одинарной дозой, или по 1 таблетке (пакетику) с трой­ной дозой. Содержимое пакетика растворяют в стакане воды. Прини­мают 4 дня в неделю в течение 1 мес, затем по 4 дня каждого месяца в те­чение 5 мес. Пропущенная доза: не следует принимать в этот день про­пущенную дозу, не принимать двой­ные дозы, необходимо посовето­ваться с врачом
Ликопид (Licopidum)		Таблетки по 1 и 10 мг	Внутрь (таблетку 10 мг), сублинг-вально (таблетки 1мг) за 30 мин до еды, натощак. Повышение темпе­ратуры тела до 38";С не требует от­мены препарата. Пропущенная доза: не следует принимать в этот день пропущенную дозу, не принимать двойные дозы, необходимо посове­товаться с врачом
Интерферон альфа (Interferon alfa)	Альфаферон	Раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, содержащий 1; 3 или 6 млн ME	Применяют индивидуально с учетом нозологической формы и тяжести заболевания. Чаще вводят внутри­мышечно и подкожно (от 3 раз в не­делю до ежедневного назначения). Продолжительность курса устанав­ливают индивидуально. Для лечения гриппа, ОРВИ приме­няют интраназально: в первые часы заболевания закапывают в каждый носовой ход по 3-4 капли каждые 15-20 мин в течение 3-4 ч, затем 4-5 раз в сутки в течение 3-4 сут. Для профилактики гриппа и ОРВИ - по 5 капель 2 раза в сутки до тех пор пока сохраняется опасность инфи­цирования.

Продолжение таблицы

			Данные предостережения следует учитывать при лечении любыми препаратами интерферонов. Терапию проводят под контролем анализов крови (лейкоцитарная формула), уровня печеночных фер­ментов и креатинина в плазме крови. При появлении лихорадки и голов­ной боли эффективен парацетамол (0,5-1 г), возможно его профилак­тическое применение за 30 мин до инъекции. В случае появления се­рьезных побочных реакций следует немедленно обратиться к врачу. В начале терапии следует отказаться от потенциально опасных видов де­ятельности (вождение автомобиля и др.), требующих повышенного внимания и быстрых психомотор­ных реакций
	Реаферон	Ампулы с сухим веще­ством для инъекций, содержащие по 0,5; 1; 3 или 5 млн ME.	Вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно и субконъюнктивально. Применяют индивидуально, в зави­симости от показаний и схемы ле­чения. Растворы стабильны при хранении в холодильнике в течение 1 сут
Интерферон альфа-2б (Interferon alfa-2b)		Флаконы с лиофили-зированным порош­ком для инъекций, содержащие по 3; 5; 10 млн ME
Интерферон бета (Interferon beta)		Флаконы с лиофили-зированным порош­ком для инъекций, со­держащие по 3 млн ME, с растворителем (физиологический рас­твор); ампулы по 2 мл	Применяют индивидуально, в зави­симости от показаний и схемы ле­чения
Тилорон (Tiloronum)		Таблетки по 0,125 г	С целью профилактики вирусных инфекций применяют по 1 таблет­ке (0,125 г) 1 раз в неделю в течение 4-6 нед. Для лечения принимают после еды по 1-2 таблетки (0,125-0,250 г) в сутки в течение 2 дней, затем по 1 таблетке через 48 ч (стандартная схема). Длительность курса (от 1 до 4 нед) зависит от заболевания. Пре­парат совместим со всеми группами

Продолжение таблицы

			противомикробных и противови­русных средств. Пропущенная доза: не следует при­нимать в этот день пропущенную дозу, не принимать двойные дозы, необходимо посоветоваться с врачом
Полудан (Poludanum)		Флаконы с порошком для приготовления раствора для инъек­ций и инстилляций, содержащие по 0,0002 г (200 мкг), что соответ­ствует 100 ЕД	Раствор, предназначенный для ин­стилляций (закапывания) в глаз, го­товят путем растворения содержи­мого флакона (200 мкг порошка) в 2 мл дистиллированной воды. Гото­вый раствор может быть использо­ван в течение 7 дней. Раствор зака­пывают в конъюнктивальный мешок больного глаза 6-8 раз в день, затем по мере стихания воспалительных явлений 3-4 раза в день. При отсут­ствии эффекта в течение 7 дней не­обходимо проконсультироваться с врачом. Сухой препарат во флаконах хранят в холодильнике. Раствор для инстил­ляций хранят в холодильнике не бо­лее 1 нед.
Циклоферон (Cycloferonum)	Циклоферон	Ампулы по 2 мл, со­держащие 12,5% раст­вор; флаконы или ам­пулы, содержащие по 0,25 г лиофилизиро-ванного порошка; таб­летки, покрытые ки-шечнорастворимой оболочкой по 0,15 г; линимент 5% по 5 мл	Применяют внутримышечно и/или внутривенно, разовая доза 0,25-0,5 г, таблетки - внутрь за 30 мин до еды не разжевывая по 0,3-0,6 г, 1 раз в день по стандартной схеме на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-е сутки в зависимости от заболевания. Схема лечения и курс определяются пока­занием к назначению. Препарат хра­нят в защищенном от света месте при комнатной температуре. Лечение гриппа и ОРВИ - по 2- 4 таблетки 1 раз в сутки в течение 2 дней, затем через день. Курс -0,75-1,5 г (10-20 таблеток). Лечение начинают при первых симптомах заболевания. Линимент (при генитальном герпе­се, уретритах, вагинитах) интра-уретрально, интравагинально по 5- 10 мл в сутки, курс 10-15 дней
Альдеслейкин (Aldesleukin)	Пролейкин		Применяют в виде непрерывной внутривенной инфузии в течение 5 дней. Схема лечения определяет­ся индивидуально. Применяют под тщательным контролем врача.

Окончание таблицы

			Препарат несовместим с 0,9% ра­створом хлорида натрия; для внут­ривенной инфузий используют 5% раствор глюкозы. Лицам обоего пола в период лече­ния следует использовать надежные методы контрацепции
Молграмостим	Лейкомакс	Флаконы с лиофили-зированным порош­ком, содержащие по 50, 150, 400, 500, 700 и 1500 мкг	Вводят подкожно и внутривенно. Во время лечения обязателен конт­роль картины периферической крови
Иммуноглобу­лин нормаль­ный человечес­кий для внутри­венного введе­ния (Immuno-globulinum human normal)	Интрагло-бинФ	Ампулы с 5% раство­ром для инъекций по 10 мл и 20 мл, содер­жащие соответствен­но 0,5 г и 1,0 г. Флаконы с 5% раство­ром для инъекций по 50 мл и 100 мл, содер­жащие соответствен­но по 2,5 г и 5,0 г	Назначают внутривенно капельно. Режим дозирования и курс устанав­ливают индивидуально, в зави­симости от показаний, тяжести за­болевания, состояния иммунной системы, индивидуальной перено­симости. Лиофилизированный порошок для инфузий растворяют в 0,9% раство­ре натрия хлорида, воды для инъек­ций, 5% растворе глюкозы непо­средственно перед употреблением
	Сандоглобу-лин	Флаконы с лиофили-зированным порош­ком для инфузий, со­держащие по 1; 3; 6 и 12 г

Для взрослых и детей представляют собой лекарственные средства, которые устраняют дисбаланс различных звеньев иммунной системы. Таким образом, действие этих препаратов должно быть направлено на нормализацию показателей иммунитета, т.е. на снижение повышенных или повышение пониженных показателей.

В Российской Федерации некоторые-эффективные иммуномодуляторы -зарегистрированы как иммуностимуляторы, в том числе растительного происхождения. Считается, что применение этих препаратов приводит к повышению показателей иммунитета, однако, это не совсем так, поскольку показатели иммунитета под влиянием таких средств не превышают уровень физиологической нормы. В связи с вышесказанным правильнее использовать термин-иммуномодуляторы .

В данном разделе мы подробно остановимся на описании различных видов-иммуномодуляторов , которые, в зависимости от их происхождения, можно подразделить на три большие группы: экзогенные, эндогенные и синтетические.

Общие вопросы, касающиеся эффективности препаратов, обсуждены в разделе "Как повысить иммунитет "?

Экзогенные иммуномодуляторы (бактериального и растительного происхождения)

Противопоказания: аллергия на лекарство, острая стадия инфекции верхних дыхательных путей, аутоиммунные болезни, ВИЧ-инфекция.

Побочные эффекты: препараты переносятся очень хорошо, редко встречаются аллергические реакции, тошнота , понос .

Растительные иммуномодуляторы.

Наиболее известными препаратами данной группы являются: "имунал", "эхинацея Вилар", "эхинацея композитум СН", "эхинацея ликвидум".

Основные показания: профилактика ОРВИ .

Противопоказания: аллергия на лекарство, туберкулез , лейкозы, аутоиммунные заболевания, рассеянный склероз , аллергические реакции на цветочную пыльцу.

Побочные эффекты: препараты переносятся очень хорошо, редко встречаются аллергические реакции (отек Квинке), кожная сыпь , бронхоспазм, снижение артериального давления.

Эндогенные иммуномодуляторы

Эндогенные иммуномодуляторы можно разделить на следующие группы: препараты, выделенные из тимуса и костного мозга, цитокины (интерлейкины, интерфероны и индукторы интерферонов) и препараты нуклеиновых кислот.
препараты, выделенные из тимуса и костного мозга.

Лекарственными средствами, полученными из ткани тимуса (органа иммунной системы), являются: "тактивин", "тималин", "тимоптин"; из костного мозга - "миелопид".

Основные показания:

• для препаратов из тимуса - иммунодефициты с преимущественным поражением Т-клеточного звена иммунитета, развивающихся при гнойных и опухолевых заболеваниях, туберкулезе , псориаз , офтальмогерпесе;
• для препаратов из костного мозга - иммунодефициты с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета; гнойные заболевания, в составе комплексной терапии лейкозов и хронических инфекционных заболеваний.

Противопоказания:для препаратов из тимуса - аллергия на лекарство, беременность.
для препаратов из костного мозга - аллергия на лекарство, беременность с резус конфликтом.

Побочные эффекты: для препаратов из тимуса - аллергические реакции.
для препаратов из костного мозга - боль в месте введения, головокружение , тошнота , повышение температуры тела.
цитокины - интерлейкины: естественые ("суперлимф") и рекомбинантные ("беталейкин", "ронколейкин")

Основные показания: для естественных цитокинов - лечение ран и трофических язв.
для рекомбинантных цитокинов: "ронколейкин" - гнойно-воспалительные заболевания, некоторые злокачественные опухоли; "беталейкин" - лейкопении (сниженное количество лейкоцитов крови).

Противопоказания: для естественных цитокинов - аллергия на лекарство, тромбоцитопения, почечная и печеночная недостаточность, эпилепсия .
для рекомбинантных цитокинов: "ронколейкин" - аллергия на лекарство, беременность, аутоиммунные заболевания, сердечно-сосудистые болезни; "беталейкин" - аллергия на лекарство, септический шок, высокая лихорадка , беременность.
Побочные эффекты: для естественных цитокинов - обострение воспаления (кратковременное)
для рекомбинантных цитокинов - озноб, повышение температуры тела, аллергические реакции.

цитокины - интерфероны: данный класс иммуномодуляторов очень обширный, он включает в себя интерфероны трех разновидностей (альфа, бета, гамма); в зависимости от происхожения интерфероны делятся на естественые и рекомбинантные. Наиболее частая форма введения - инъекционная, однако существуют и другие формы выпуска: свечи, гели, мази.
Основные показания: самые различные в зависимости от разновидности интерферонов. Интерфероны используются при лечении вирусных, опухолевых заболеваний и даже рассеянного склероза. При некоторых заболеваниях эффективность интерферонов доказана множеством исследований, при других имеется только умеренный или даже небольшой опыт успешного применения.

Противопоказания: аллергия на лекарство, тяжелые аутоиммунные, сердечно-сосудистые заболевания, эпилепсия, болезни центральной нервной системы, тяжелые болезни печени, беременность, детский возраст.

Побочные эффекты: интерфероны имеют различные по выраженности и частоте нежелательные лекарственные реакции, которые могут разниться в зависимости от препарата. В целом интерфероны (инъекционные формы) переносятся не всеми хорошо и могут сопровождаться гриппоподобным синдромом, аллергическими реакциями и др. нежелательными лекарственными эффектами.

цитокины - индукторы интерферонов: данный класс иммуномодуляторов представлен веществами, которые стимулируют выработку интерферонов у нас в организме. Существуют формы лекарства для принятия внутрь, в виде средств для наружного применения, инъекционные формы. Торговые наименования индукторов интерферона: "циклоферон", "аллоферон", "полудан", "тилорон", "неовир", "мегосин", "ридостин".

Основные показания: лечение хронических вирусных инфекций в составе комплексной терапии.

Противопоказания: аллергия на лекарство, беременность, кормление грудью, детский возраст (до 4 лет).

Побочные эффекты: аллергические реакции.
препараты нуклеиновых кислот: "ридостин" и "деринат".
Основные показания: вторичные иммунодефициты, проявляющиеся вируснымии бактериальными инфекциями.

Противопоказания: аллергия на лекарство, беременность, кормление грудью, детский возраст (до 7 лет), заболевания миокарда, тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
Побочные эффекты: аллергические реакции, повышение температуры тела.

Иммуномодуляторы синтетического происхождения

Данная группа иммуномодуляторов предствалена различными по своей химической структуре лекарственными средствами, в связи с чем у каждого препарата есть свои особенности механизма действия, переносимости и нежелательных эффектов. К этой группе относятся: "изоприназин", "галавит", "гепон", "глутоксим", "полиоксидоний", "имунофан", "тимоген", "ликопид".

Основные показания: вторичные иммунодефициты, ассоциированные с хроническими вирусными и бактериальными инфекциями.

Противопоказания: аллергия на лекарство, беременность, кормление грудью. "Изоприназин" так же противопоказан при падагре, мочекаменной болезни, хронической почечной недостаточности и аритмиях.

Побочные эффекты: аллергические реакции, болезненность в месте инъекций (для инъекционных препаратов), обострение подагры (изоприназин) и др.

Иммуноглобулины

Внутривенные иммуноглобулины - лекарственные препараты, которые представляют собой защитные белки крови, защищающие нас от бактерий, вирусов, грибов и прочих чужеродных микроорганизмов.

Существуют иммуноглобулины (антитела), направленные против какой-то определенной чужеродной частицы (антигена), в таком случае данные антитела принято называть моноклональные (т.е. все как один клон - одинаковые), если же иммуноглобулины (антитела) направлены против многих чужеродных частиц их называют поликлональными, именно такими поликлональными антителами являются внутривенные иммуноглобулины. Моноклональные антитела - лекарства 21 века, которые позволяют эффективно бороться с некоторыми опухолями, аутоиммунными заболеваниями. Однако и поликлональные антитела являются очень полезными, т.к. их с успехомиспользуют при самых разных болезнях. Внутривенные иммуноглобулины, как правило, состоят преимущественно из иммуноглобулинов G, однако, существуют внутривенные иммуноглобулины обогащенные также иммуноглобулинами М ("пентаглобин").

К основным внутривенным иммуноглобулинам, зарегистрированным в Российской Федерации, относят: "интраглобин", "октагам", "хумаглобин", "цитотект", "пентаглобин", "гамимн-Н" и др.

Основные показания: первичные иммунодефициты, связанные с недостатком синтеза иммуноглобулинов, тяжелые бактериальные инфекции, аутоиммунные заболевания (болезнь Кавасаки, синдром Гийена-Барре, некоторые системные васкулиты и т.д.), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и др.

Противопоказания: аллергические реакции на внутривенные иммуноглобулины.
Побочные эффекты: аллергические реакции, повышение или понижение артериального давления, повышение температуры тела, тошнота и др. При медленной инфузии многие пациенты хорошо переносят данные препараты.

Частично очищенные компоненты

• * нуклеиновые кислоты: нуклеинат натрия, ридостин
• * липополисахариды: продигиозан, пирогенал
• * пептидогликаны (мембранные фракции бактерий) и рибосомы (рибомунил)

Бактериальные лизаты с вакцинальным эффектом

• * полипатогенные: ИРС-19, имудон, бронхомунал
• * монопатогенные: постеризан, рузам, солкотриховак

Синтетический аналог мембранных фракций бактерий (минимальные биологически активные фрагменты)

• * глюкозаминмурамилпептид (ликопид)
• * СрG олигонуклеотиды (промун, актилон, ваксиммун)

Иммунотропные препараты животного происхождения (органопрепараты)

• * вилочковой железы: Т-активин, тималин, вилозен, тимоптин, тимулин и др.
• * эмбриональной ткани крупного рогатого скота: эрбисол
• * костного мозга свиней: миелопид (В-активин)
• * селезенки: спленин
• * плаценты: экстракт плаценты
• * крови: гистаглобулин, пентаглобин и другие препараты иммуноглобулинов

Препаратами из продуктов пчеловодства являются пчелиная пыльца, апилак (порошок нативного маточного молочка пчел) и др.

Фармакологические препараты растительного происхождения (адаптогены)

• * кверцитин (из софоры японской)
• * эхинацин, иммунал, эсберитокс, настойка эхинацеи (из эхинацеи пурпурной)
• * экстракт жидкий родиолы розовой
• * настойка корня женьшеня, плодов лимонника китайского, пчелиное маточное молочко; настойка женьшеня
• * фитовит (экстракт 11 растений)
• * плоды, сироп, масляный раствор шиповника
• * глицирам (из корня солодки)
• * украин (экстракт чистотела)

В большинстве случаев все перечисленные иммунотропные препараты оказывают комплексное воздействие на иммунную систему. Поэтому их разделение на группы по преимущественному влиянию на отдельные звенья иммунной системы является условным, но в то же время приемлемым в клинической практике.

Так, для коррекции нарушений функции клеток моноцитарно-макрофагальной системы эффективны: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, полиоксидоний, ликопид, лисобакт, рибомунил и др.

При дисфункции Т-клеточного звена иммунитета можно применить один из следующих препаратов: Т-активин, тимоген, тималин, вилозен, иммунофан, полиоксидоний, левамизол, нуклеинат натрия, эрбисол, диуцифон, витамины А, Е, микроэлементы и пр.

При нарушении функции В-клеточного звена иммунитета необходимо назначение таких средств, как миелопид, полиоксидоний, препараты иммуноглобулинов, бактериальные полисахариды (пирогенал, продигиозан), иммунофан, спленин, микроэлементы и др.

Для стимуляции натуральных киллеров применяются препараты интерферонов: естественных - эгиферон (человеческий лейкоцитарный), ферон (человеческий фибробластный), ИФН-г (человеческий иммунный); рекомбинантные - реаферон, ладиферон, в-ферон, г-ферон и др.; синтетических индукторов эндогенного интерферона - циклоферон, мефенамовая кислота, дибазол, кагоцел, амиксин, гроприназин, амизон, горчичники (индукторы интерферона в месте аппликации) и др.

Основные принципы применения иммуномодуляторов:

• 1. Препараты не применяются самостоятельно, а лишь дополняют традиционную терапию.
• 2. Перед назначением ИМ обязательна оценка характера иммунологических нарушений у больного.
• 3. Принимать во внимание зависимость изменений иммунологических показателей от возраста, биологических ритмов больного и других причин.
• 4. Необходимо определить степени выраженности иммунологических расстройств.
• 5. Учитывать иммунотропные эффекты традиционных лекарственных средств.
• 6. Принимать во внимание мишени действия избранных корректоров и их комбинаций.
• 7. Учитывать побочные реакции препаратов и их комбинаций.
• 8. Помнить, что профильность действия модуляторов сохраняется при различных заболеваниях, не только при наличии однотипных иммунологических расстройств.
• 9. Характер иммунологических нарушений у больного может изменить спектр действия ИМ.
• 10. Выраженность эффекта коррекции в остром периоде выше, чем в стадии ремиссии.
• 11. Продолжительность устранения иммунологических нарушений составляет от 30 дней до 6-9 месяцев и зависит от свойств препарата, маркерного показателя и характера заболевания.
• 12. При многократном введении ИМ спектр их действия сохраняется, а выраженность эффекта возрастает.
• 13. ИМ, как правило, не влияют на неизмененные иммунологические показатели.
• 14. Устранение дефицита одного звена иммунитета, как правило, компенсирует стимуляцию другого звена.
• 15. Препараты полностью реализуют свои эффекты только при использовании в оптимальных дозах.
• 16. Проводить определение отвечаемости больного на те или иные ИМ.

С иммунобиологических позиций состояние здоровья современного человека и человечества в целом характеризуется двумя особенностями: снижением иммунологической реактивности населения в целом и, как следствие, повышением острой и хронической заболеваемости, связанной с условно-патогенными микроорганизмами.

Результатом этого является необычайно большой интерес врачей практически всех специальностей к проблеме иммунотерапии. Препараты, оказывающие воздействие на иммунитет начинают широко применяться в клинической практике при самых разнообразных заболеваниях, часто квалифицированно и обоснованно, но иногда без достаточного основания. Прежде всего следует определить, что понимается под термином «иммунотропные лекарственные препараты». По М. Д. Машковскому, препараты, коррегирующие процессы иммунитета (иммунокорректоры) делятся на препараты, стимулирующие процессы иммунитета, и иммунодепрессивные препараты (иммуносупрессоры). Но можно выделить и третью группу этого класса - иммуномодуляторы, то есть вещества оказывающие разнонаправленное действие на иммунную систему в зависимости от ее исходного состояния. При этом подразумевается, что такой препарат повышает пониженные и снижает повышенные показатели иммунного статуса. Таким образом, по эффекту действия на иммунитет препараты можно разделить на иммуносупрессоры, иммуностимуляторы и иммуномодуляторы.

Экстраиммунная и собственно иммунотерапия . Любое вещество, оказывающее какое-то воздействие на организм, в конечном счете будет влиять на иммунную систему, например витамины, микроэлементы и др. Также очевидно, что есть и должны быть препараты с преимущественным воздействием на иммунную систему. В связи с этим условно иммунотерапию можно разделить на экстраиммунную и собственно иммунотерапию. В первом случае применяется комплекс воздействий, направленных на устранение причины иммунодефицита, и комплекс препаратов, вызывающих улучшение общего состояния организма, повышение его неспецифической резистентности. Во втором случае комплекс воздействий и препаратов применяется преимущественно с целью улучшения работы самой иммунной системы. Это разделение условное, как и любое другое, касающееся живой системы. Совершенно очевидно, что препараты, воздействие которых направлено на улучшение общего состояния организма - витамины, адаптогены, микроэлементы и др. - будут влиять на клетки иммунной системы. Очевидно также, что те препараты, которые влияют преимущественно на иммунную систему, будут действовать прямо или опосредованно и на другие органы и ткани организма. Экстраиммунная иммунотерапия имеет целью снижение антигенной нагрузки на организм, например, назначение гипоаллергенной диеты, лечение хронических очагов инфекции: проведение антибактериальной терапии с одновременным использованием лактобифидумбактерина и методов специфической иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, антифагин и др.), проведение специфической десенсибилизации (специфическая иммунотерапия), а также неспецифической гипосенсибилизации препаратами гаммаглобулинов, пентоксила, применение витаминов, микроэлементов и т.д.

Таким образом, экстраиммуная терапия заключается в назначении комплекса неспецифических средств и воздействий, направленных на улучшение общего состояния организма, обмена веществ . Ее принцип можно обозначить, перефразировав известную пословицу: «В здоровом теле - здоровая иммунная система». Выделение этого неспецифического комплекса воздействий в самостоятельный раздел иммунотерапии делается только с одной целью: заставить врача перед назначением специфического лечения попытаться выяснить причину иммунологической недостаточности у данного больного, возможность ее устранения без помощи сильно действующих средств и разработать комплексное лечение, которое при необходимости будет состоять как из экстраимммунной, так и из собственно иммуннотерапии.

Все компоненты иммунной системы, как и любой другой признак организма, генетически детерминированы. Но их экспрессия зависит от того антигенного окружения, в котором находится данный организм. В связи с этим существующий в организме уровень функционирования иммунной системы является результатом взаимодействия вспомогательных (макрофагов и моноцитов) и иммунокомпетентных (Т- и В-лимфоцитов) клеток с постоянным потоком антигенов, поступающих в его внутреннюю среду. Эти антигены являются движущей силой развития иммунитета, выполняя роль, как бы первого толчка. Но далее иммунный ответ может развиваться относительно независимо от влияния антигена: вступает в действие второй эшелон регуляторов иммунной системы - цитокины, от которых в значительной степени зависит активация, пролиферация и дифференцировка иммунокомпетентных клеток. Особенно четко это можно проследить на модели центральной клетки иммунной системы Т-хелпера. Под влиянием антигена и цитокинов - гамма-интерферона, ИЛ-12 и трансформирующего фактора роста - она дифференцируется в Т1-хелперы, под влиянием ИЛ-4 в Т2-хелперы. От цитокинов, синтезируемых этими субпопуляциями и макрофагами, зависит развитие всех иммунологических реакций:

• · INF и ФНО - лимфокинопосредованная клеточная и антителозависимая клеточная цитотоксичность, фагоцитоз и внутриклеточный киллинг;
• · ИЛ-4,5,10,2 - антителообразование;
• · ИЛ-3,4,10 - освобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов.

Очевидно, что практически все природные вещества, обладающие способностью воздействовать на иммунитет, можно разделить на экзогенные и эндогенные . Подавляющее большинство первых - это вещества микробного происхождения, в основном бактериального и грибкового. Известны также препараты растительного происхождения (экстракт коры мыльного дерева, полисахарид из проростков картофеля - вегетан).

Вещества эндогенного происхождения в соответствии с историей их появления можно разделить на две группы:

• · на иммунорегуляторные пептиды
• · цитокины.

Первые являются в основном экстрактом из органов иммунной системы (тимуса, селезенки) или продуктами их жизнедеятельности (костного мозга). Препараты из тимуса могут содержать его гормоны. Под вторыми понимают всю совокупность биологически активных белков, продуцируемых лимфоцитами и макрофагами: интерлейкины, монокины, интерфероны. В иммунотерапии они используются в виде рекомбинантных препаратов.

Следует выделить третью группу препаратов:

· синтетические и (или) химически чистые.

Условно их можно разделить на три подгруппы :

А) аналоги препаратов микробного или животного происхождения;

Б)известные лечебные препараты, обладающие дополнительно иммунотропными свойствами;

В) вещества, полученные в результате направленного химического синтеза. Анализируя историческое развитие учения об ИТЛС, нужно отметить, что отечественные исследователи стояли у истоков практически всех направлений этого учения.

Классификация основных видов иммунотропных лекарственнн препаратов (ИТЛС

Основание для проведения иммунотерапии являются результаты клинико-иммунологического исследования. На основании данных этого обследования можно выделить 3 группы людей:

• 1. Лица, имеющие клинические признаки нарушения иммунитета и изменения иммунологических показателей.
• 2. Лица, имеющие клинические признаки нарушения иммунной системы при отсутствии изменений иммунологических показателей, выявляемых с помощью обычных лабораторных тестов.
• 3. Лица, имеющие только изменения иммунологических показателей без клинических признаков недостаточности иммунной системы.

Очевидно, что больные 1 группы должны получать иммунотерапию и научно обоснованный выбор препаратов для лиц этой группы относительно не сложен или, точнее, возможен. Труднее обстоит дело с лицами 2 группы. Без сомнения, углубленный анализ состояния иммунной системы т.е. анализ функционирования активности фагоцитарной, Т- В-систем иммунитета, а также систем комплемента, в большинстве случаев позволит выявить дефект и, следовательно, причину иммунологической недостаточности. В то же время больные, имеющие клинические признаки иммунологической недостаточности, также должны получать ИТЛС и основанием для их назначения является только клиническая картина заболевания. На ее основании опытный врач может поставить предварительный диагноз и сделать предположение об уровне повреждения иммунной системы. Например, частые бактериальные инфекции, такие, как отиты и пневмонии, чаще всего являющиеся результатом дефекта в гуморальном звене иммунитета, тогда как грибковые и вирусные инфекции обычно свидетельствуют о преимущественном дефекте в Т-системе иммунитета. На основании клинической картины можно сделать предположение о недостаточности в системе секреторного IgA, по различной чувствительности макроорганизма к патогенным микробам можно судить о дефекте в биосинтезе субклассов IgG, о дефектах в системе комплемента и фагоцитоза. Несмотря на отсутствие видимых изменений показателей иммунной системы у больных 2 группы, проведение им курса иммунотерапии должно все равно осуществляться под контролем оценки иммунного статуса с помощью тех методов, которыми владеет в данный момент лаборатория. Более сложной является 3 группа. В отношении этих лиц возникает вопрос, приведут ли выявленные изменения к развитию патологического процесса или компенсаторные возможности организма в целом и иммунной системы, в частности, не дадут им развиться. Иначе говоря, является ли (или стала ли) выявленная картина иммунного статуса нормой для данного индивидуума? Считается, что этот контингент нуждается в проведении иммунологического мониторинга.

чужеродных агентов как экзогенной, так и эндогенной природы. В этой защите принимают участие 4 главных защитных механизма: фагоцитоз, система комплемента, клеточное и гуморальное звено иммунитета. Соответственно этому вторичные иммунодефицитные состояния могут быть связаны с нарушением каждого из этих защитных механизмов. Задача клинико-иммунологического обследования заключается в идентификации нарушенного звена иммунитета с целью проведения обоснованной иммунотерапии. Практически главной мишенью действия препаратов микробного происхождения служат клетки моноцитарно-макрофагальной системы, естественной задачей которых является элиминация микроба из организма. Они усиливают функциональную активность этих клеток, стимулируя фагоцитоз и микробицидность. Параллельно с этим происходит и активация цитотоксической функции макрофагов, что проявляется их способностью разрушать in vivo сингенные и аллогенные опухолевые клетки. Активированные моноциты и макрофаги начинают синтезировать ряд цитокинов: ИЛ1, ИЛ3, ФНО, колониенстимулирующий фактор и др. Следствием этого является активация как гуморального, так и клеточного звена иммунитета.

Ярким примером этого служит ликопид. Этот препарат в низких дозах усиливает поглощение бактерий фагоцитами, образование ими активных форм кислорода, киллинг микробов и опухолевых клеток, стимулирует синтез ИЛ-1 и ФНО.

Иммуностимулирующий эффект INF и лейкомакса также в значительной степени связан с их воздействием на клетки моноцитарно-макрофагальной системы. Первый обладает выраженность способностью стимулировать NК-клетки, играющую важную роль в противоопухолевой защите.

Естественно, что мишенью для действия препаратов тимического и костно-мозгового происхождения служат соответствено Т- и В-лимфоциты. В результате усиливаются их пролиферация и дифференцировка. В первом случае это проявляется индукцией синтеза Т-клетками цитокинов и усилением их цитотоксических свойств, во втором случае - усилением синтеза антител. Выраженной способностью оказывать стимулирующее воздействие на Т-систему обладают левамизол и диуцифон, которые можно отнести к разряду тимомитических средств. Последний является индуктором ИЛ-2 и поэтому обладает способностью стимулировать и систему NK-клеток.

Важным является вопрос о препаратах, относящихся к группе собственно иммуномодуляторов. Все они являются иммуностимуляторами по механизму своего действия. Однако при аутоиммунных заболеваниях задача лечебного воздействия заключается в подавлении нежелательного аутоиммунитета. В настоящее время для этих целей используются иммунодепрессанты: циклоспорин А, циклофосфан, глюкокортикоиды и др., которые наряду с явными положительными эффектами, вызывают и ряд побочных реакций. В связи с этим разработка и применение ИТЛС, которые нормализуют иммунные процессы, не вызывая резкого подавления иммунной системы, являются одной из актуальных задач иммунофармакологии и иммунотерапии. Хорошим примером препарата с иммуномодулирующими свойствами является ликопид. В соответствующих дозах он обладает способностью подавлять синтез противовоспалительных цитокинов ИЛ1 и ФНО, что связано с усилением образования антагонистов этих цитокинов. Вероятно поэтому ликопид вызывает высокий терапевтический эффект при таком аутоиммунном заболевании как псориаз.

Учение от ИТЛС имеет пока еще короткую историю - около 20 лет. Однако за этот период времени достигнуты значительные успехи, которые можно было бы в целом определить как количественные. Они заключаются в создании довольно большого набора лекарственных средств, действующих на основные компоненты иммунной системы: фагоцитоз, гуморальное, клеточного звено иммунитета. Однако список этот конечно должен изменятся и расширяться.

Иммунитет в жизни каждого человека играет одну из основных ролей. Если бы его не было, люди бы регулярно страдали различными болезнями. В сезон простудных заболеваний многие задумываются о том, как можно укрепить иммунную функцию. Для таких целей существуют иммуностимулирующие препараты.

Иммуностимулирующие препараты позволяют повысить защитные силы организма, благодаря чему человек начинает меньше болеть. Их рекомендуют принимать детям, взрослым, женщинам в период вынашивания и кормления грудью.

Иммунные препараты подразделяются:

1. на интерфероны. Данная группа средств в своем составе содержит белки, которые способны блокировать вирусную инфекцию;
2. на индукторы интерферона. Эти лекарства не содержат в своем составе защитных белков. Но они помогают организму самостоятельно вырабатывать иммунные клетки;
3. на иммуностимулирующие средства бактериальной природы. Эффект такой группы медикаментов напоминает действие вакцин. При введении в организм бактерий организм начинает самостоятельно синтезировать антитела;
4. на иммуностимулирующие лекарства, в состав которых входит нуклеиновая кислота. Такие медикаменты позволяют активизировать борьбу лейкоцитов с инфекцией;
5. на иммуноглобулины. Действие таких средств направлено на нейтрализацию действия многих возбудителей. Вырабатывание белков происходит клетками крови;
6. на препараты из тимуса. Их делают из органов домашних животных. Действие лекарственных средств направлено на активизирование клеточного иммунитета. Их назначают при заболеваниях тяжелого характера;
7. на медикаменты синтетического характера. Основными компонентами выступают химические соединения, которые выработаны искусственно. Они повышают иммунитет как у взрослых, так и у детей;
8. на биогенные стимуляторы. Такая группа препаратов имеет растительное и животное происхождение. Их воздействие направлено на стимулирование обменных процессов, повышение активности желез внутренней секреции;
9. на витаминные комплексы. Они способны укрепить иммунитет при помощи нормализации процессов в организме;
10. на лекарства, которые имеют растительное происхождение. Их действие направлено на стимулирование иммунных тел на клеточном уровне. Также происходит усиление фагоцитоза.

Иммуностимулирующие препараты растительного происхождения

Лекарство для иммунитета растительного происхождения относятся к группе безопасных средств. Они имеют натуральный состав, благодаря чему практически не имеют противопоказаний и не вызывают побочной симптоматики.

Главное свойство таких средств заключается в укреплении иммунитета и повышении сопротивляемости к инфекциям. Но в некоторых ситуациях могут вызывать аллергическую реакцию.

Наибольшую популярность имеют средства в виде:

• настойки эхинацеи, женьшеня, элеутерококка, лимонника;
• Иммунала, Иммунорма, Эстифана. Препараты выпускаются в виде таблеток, а в своем составе имеют эхинацею;
• Доктора Тайса. Данные средства в своем составе имеют календулу, эхинацею, окопник.

Хоть они имеют небольшую стоимость, но обладают рядом ограничений в виде детского возраста до двух лет, повышенной восприимчивости к компонентам препарата и наличия аллергии.

Препараты интерфероны и их индукторы

Зачастую врачи назначают иммуностимулирующие препараты при простуде и гриппе, в состав которых входят интерфероны. Они имеют высокую эффективность, но только в том случае, если их прием был начат при проявлении первых признаков простуды. Также их нередко используют для осуществления профилактических мероприятий.

Препараты, которые имеют в своем составе интерферон, не имеют противопоказаний. А потому разрешены к использованию у детей с рождения, взрослым, женщинам в период вынашивания и кормления грудью.

К данной группе средств относят.

1. Гриппферон. Выпускается в виде капель. Имеется аналог в виде Интерферона в каплях, который стоит в два-три раза дешевле.
2. Виферон. Продается в виде свечей и мази. Свечи мгновенно воздействуют на вирусную инфекцию, тем самым ускоряя процесс выздоровления при простуде. Мазь используется в качестве профилактики для смазывания носовых ходов.
3. Анаферон и Эргоферон. Продаются в виде таблеток. Анаферон разрешен детям с первого месяца жизни, а Эргоферон рекомендуют давать детям с шести месяцев.

Также в продаже имеются препараты, которые относятся к группе индукторов интерферона. Они имеют высокую активность при вирусных инфекциях. Их действие направлено на побуждение организма самостоятельно вырабатывать защитные белки.

Иммуноповышающее средство при простуде оказывает минимум побочных проявлений, но имеет ряд противопоказаний. Оно запрещено при беременности и повышенной восприимчивости к компонентам препарата.

К такой группе средств можно отнести:

• Амиксин;
• Арбидол;
• Циклоферон.

Они выпускаются в виде таблеток. Чтобы получить эффект от медикаментов, их нужно начинать принимать при первых признаках простуды.
Одним из эффективных средств данной группы считается Кагоцел. Его можно принимать детям с трех лет. При этом его выписывают при запоздалом лечении.

Иммуностимулирующие препараты бактериального происхождения

Многие пациенты считают, что такие медикаменты несут вред организму, но это не так. Их выписывают взрослым и детям. Воздействие препаратов направлено на естественное поднятие иммунитета при введении бактериальных клеток.

В такую группу средств относят:

• Имудон. Продаются в виде таблеток для рассасывания. Эффективно справляются с инфекцией в ротовой полости.
• БронхоИмунал. Продается в виде капсул. Показывает эффективность при регулярных воспалительных процессах в верхних дыхательных путях.
• Рибомунил. Продается в виде таблеток и капсул для приготовления раствора.

Запрещены к использованию у беременных и кормящих женщин, а также у детей младше двух лет.

Иммуностимулирующие медикаменты с нуклеиновой кислотой

К такой группе препаратов относят Деринат и Ридостин.
Деринат выпускается в виде раствора для инъекций, спрея и капель. Выписывается как взрослым, так и детям. Имеет лишь единственное противопоказание в виде индивидуальной непереносимости.

Ридостин также выпускается в растворе для инъекций. Считается эффективным иммуностимулирующим средством при лечении вирусных и бактериальных инъекций.

Иммуноглобулины и витаминные комплексы

Иммуноглобулины имеют высокую цену, но в отличие от витаминных комплексов в своем составе еще имеют антитела к возбудителям различных заболеваний. Если у пациента нет аллергических реакций, то такие медикаменты станут просто незаменимы для повышения иммунной функции.

К иммуноглобулинам можно отнести Интраглобин, Гамимун Н, Хумаглобин.

Витамины и минералы нужны организму для осуществления многих процессов. Если их уровень падает, то резко ослабевает иммунитет.
Витаминные комплексы, которые продаются в аптеках, обычно в своем составе имеют несколько витаминов и минералов сразу.
В детском возрасте врачи выписывают Пиковит, Мульти табс, Компливит, Алфавит.

Для детей младше трех лет препараты выпускаются в виде сиропов. Сюда можно отнести Пиковит, Кальций Д3.
Нередко в качестве профилактики и нехватки витаминов выписывают рыбий жир в каплях. Это актуально для тех родителей, чьи дети очень редко едят рыбу.
Взрослым можно принимать Алфавит, Компливит, Витрум, Супрадин, Центрум.

Многие врачи при ослаблении иммунной функции назначают иммуностимулирующие средства. Но они не всегда помогают пациентам. Некоторые считают, что они имеют эффект плацебо, другие утверждают, что они совсем бездейственны, третьи нахваливают их.

Но чтобы иммунитет не ослаблялся, нужно соблюдать простые правила.

• Первым делом стоит задуматься о питании. Если питаться одними полуфабрикатами и фаст-фудами, то естественно иммунитет упадет. На столе ежедневно должны присутствовать фрукты и овощи. Одновременно с этим нужно осуществлять физические нагрузки и закаливание.
• Не нужно забывать о регулярном мытье рук и лица после улицы и перед едой.
• Также нужно чаще гулять. Ведь специалистами установлено, те, кто гуляет больше двух часов в день при любой погоде, страдают инфекциями реже.
• Еще одним правилом для поддержания иммунной функции является проветривание комнаты и увлажнение воздуха в ней.