Metodología para la realización de una prueba de marcha. Flebeurisma. Evaluación de venas profundas

Para establecer la prevalencia y naturaleza, especial pruebas funcionales de varices de miembro inferior: según Troyanov-Trendelenburg, Delbe-Perthes, así como pruebas de tres y múltiples paquetes según Sheinis y otros.

Prueba de Troyanov-Trendelenburg

Después de vaciar la vena superficial posicion horizontal La vena safena grande del paciente en el área de la boca se presiona con un dedo o se aprieta aplicando un torniquete en la base del muslo y el paciente se traslada rápidamente a una posición de pie. Deja de apretar la vena. Si la vena dilatada se llena rápidamente de sangre, la prueba se considera positiva e indica insuficiencia de la válvula de la boca (reposo). Si la vena se llena lentamente, la muestra se considera negativa.

Prueba de tres hilos

Para más definición exacta el estado de las válvulas de las venas comunicantes (perforantes) se lleva a cabo una prueba de tres hilos. Se aplican dos torniquetes en el área del muslo y uno en la parte inferior de la pierna. Relleno rápido de venas en la zona entre torniquetes posición vertical del enfermo testimonia la insuficiencia de las válvulas de las venas perforantes en este segmento.

Prueba de marcha de Delba-Perthes

El estado de las válvulas de las venas profundas y comunicantes se determina mediante la prueba de marcha de Delbe-Perthes. A un paciente en posición erguida (en estado de llenado de las venas) se le coloca un torniquete venoso en la región del tercio superior o medio del muslo y se le pide que camine durante 5 minutos. Con función suficiente de las válvulas de las venas profundas y comunicantes venas superficiales después de caminar, se vacían, y en caso de falla u obstrucción de las venas profundas, quedan llenas las venas superficiales. Para juzgar el nivel de daño, se aplican 5 torniquetes: 2 en el muslo y 3 en la parte inferior de la pierna. La liberación de venas incluso en un espacio indica la preservación de las válvulas en este nivel.

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Inspección y pruebas funcionales

El diagnóstico de las venas safenas varicosas primarias en la mayoría de los casos no es difícil. El examen debe comenzar con una anamnesis. Inspección extremidades inferiores Se realiza con el paciente en posición erguida. La palpación de las venas le permite establecer la extensión de la lesión, la naturaleza y el grado de expansión de las venas safenas, la presencia de trastornos tróficos, la diferencia en el volumen de las extremidades y la temperatura de la piel.

Para cada paciente, es necesario determinar:

1. Localización y extensión de la lesión.

2. La capacidad funcional del aparato valvular en el sistema de las venas safenas mayor y menor.

3. Estado de las venas comunicantes.

4. La naturaleza (primaria o secundaria) y la gravedad de las venas varicosas.

5. Funcionalidad venas profundas de las extremidades inferiores.

6. El grado de gravedad de los trastornos tróficos.

7. Tasa Estado general el paciente, la posibilidad y el volumen de la operación, el método de anestesia.

El estado funcional del aparato valvular de las venas se determina mediante diversas pruebas funcionales. El más utilizado en Práctica clinica recibió muestras de Brodie-Troyanov-Trendelenburg, Hackenbruch-Sicard, Pratt, Delbe-Perthes. Son fáciles de realizar y los más informativos en comparación con otras pruebas funcionales.

La prueba de Brodie-Troyanov-Trendelenburg determina el estado de las válvulas ostiales, el aparato valvular de las venas safena y comunicante. El paciente se acuesta horizontalmente, la pierna se eleva hasta que las venas estén completamente vacías. Se aplica un torniquete justo debajo del pliegue inguinal, comprimiendo las venas subcutáneas, luego se traslada al paciente a una posición vertical y se controla la naturaleza del llenado de las venas. Hay cuatro criterios para evaluar esta muestra: positivo, negativo, doble positivo y nulo. El llenado lento de las venas con la aplicación de un torniquete y su llenado rápido de arriba hacia abajo después de retirar el torniquete indica una insuficiencia funcional de las válvulas de la vena safena magna y, sobre todo, de la válvula ostial. Este es un resultado positivo de la prueba. La prueba se considera negativa si, con un torniquete aplicado en posición vertical del paciente, la vena rápidamente (10-12 s) se llena de sangre de abajo hacia arriba, y al retirar el torniquete no aumenta su llenado. Esto es evidencia de la falla del aparato valvular de las venas comunicantes con una función satisfactoria de las válvulas de la gran vena safena. Un resultado de prueba doblemente positivo será cuando las venas safenas se llenen rápidamente antes de retirar el torniquete, y después de retirar el torniquete, la tensión de las venas aumente debido a la insuficiencia de las válvulas de las venas safena y comunicante. Con un resultado cero, las muestras de venas se llenan lentamente de abajo hacia arriba con un torniquete aplicado, y al retirarlo no se produce tensión en las venas. Este patrón se observa con el aparato valvular intacto de las venas safena y comunicante.

Para determinar estado funcional Las válvulas del torniquete de la vena safena menor deben aplicarse en el tercio superior de la parte inferior de la pierna. La evaluación de los resultados de la prueba se lleva a cabo de acuerdo con el mismo principio.

La consistencia del aparato valvular de las venas profunda y safena se puede determinar mediante la prueba de "tos pulsada" de Hachenbruch-Sicard. Cuando el paciente tose (en posición vertical del paciente - test de Hackenbruch, en posición horizontal - test de Cu to ara), se nota un empujón en la proyección de la vena a la palpación o durante el examen debido a la transmisión de aumento presión en la dirección distal de la vena.

El estado funcional de las venas comunicantes también se determina mediante la prueba de dos vendajes de Pratt (G.H. Pratt, 1941). Se produce de la siguiente manera. Después de vaciar las venas safenas en posición horizontal del paciente por debajo del pliegue inguinal, se aplica un torniquete venoso y se venda la pierna con una venda elástica desde los dedos hasta el torniquete. Luego se transfiere al paciente a una posición vertical. El vendaje se retira lentamente de arriba hacia abajo. A medida que se libera la extremidad del vendaje, se aplica un vendaje elástico opuesto, comprimiendo las venas subcutáneas. La distancia entre los vendajes debe ser de 5 a 7 cm, en esta área de la extremidad se marcan las venas comunicantes, cuya localización se reconoce por el nódulo o tronco venoso que sobresale. El estudio se realiza en toda la extremidad.

La consistencia de las venas profundas y su permeabilidad se revelan mediante la prueba de marcha de Delbe-Perthes (Delbet-Perthes, 1897). En la posición de pie del paciente, se aplica un torniquete en el tercio superior del muslo o en el tercio superior de la parte inferior de la pierna, comprimiendo las venas safenas. El paciente luego camina o marcha en su lugar. Normalmente, el vaciado de las venas dilatadas se produce en un minuto. Los dolores de estallido en la pierna y un aumento en la tensión de las venas safenas (prueba negativa) indican una violación de la permeabilidad de la falla profunda y funcional de las válvulas de las venas comunicantes.

Prueba de Fegan (W.G. Fegan, 1967): en la posición vertical del paciente, se notan las venas dilatadas, y luego en una posición horizontal en estas áreas, se palpan los defectos en la fascia y se presionan con los dedos, luego se transfiere al paciente a un posición vertical, los dedos liberan alternativamente los agujeros presionados en la fascia. La aparición de signos de flujo sanguíneo retrógrado indica la presencia de una vena comunicante incompetente en este lugar.

La realización de las pruebas funcionales enumeradas es obligatoria cuando se examinan pacientes con venas varicosas de las extremidades inferiores.

flebografía

Las pruebas funcionales no siempre dan una idea lo suficientemente clara del estado de las profundidades sistema venoso extremidades y no permiten resolver el problema de la posibilidad Tratamiento quirúrgico. En tales casos, está indicada la flebografía.

La flebografía de contraste de rayos X para las varices de las extremidades inferiores en nuestro país fue utilizada por primera vez en 1924 por S.A. Reinberg, quien sugirió inyectar una solución de bromuro de estroncio al 20 % en las venas varicosas. V. Drachar (1946) fue el primero en realizar flebografía de las extremidades inferiores al introducir uroselectato en maléolo medial. Más tarde, la flebografía intraósea fue mejorada por V.N. Sheinis (1950-1954) y R.P. Askerkhanov (1951-1971), pero este método no fue ampliamente utilizado debido al frecuente desarrollo de osteomielitis y otras complicaciones.

Actualmente, existen muchos métodos para realizar la flebografía. En la mayoría de los casos, el agente de contraste se administra por vía intravenosa. Sin embargo, debe recordarse que el método radiopaco no siempre es seguro para el paciente, y con las venas varicosas tiene sus propias indicaciones estrictas. Debe utilizarse cuando todas las pruebas clínicas conocidas y los métodos de investigación no invasivos no permitan aclarar el diagnóstico.

De particular importancia, la flebografía adquiere en las recaídas postoperatorias de las venas varicosas safenas. Varios autores (I.I. Zatevakhin et al., 1983; L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983; R.I. Enukashvili, 1984; M.P. Vilyansky et al., 1985) consideran obligatorio realizar un estudio flebográfico en caso de recurrencia de venas varicosas. G.D. Konstantinova et al. (1989) indican que la flebografía ha mejorado el diagnóstico diversas formas daño a las venas de las extremidades inferiores en un 80%. Según K. G. Abalmasova et al. (1996), con recurrencia de venas varicosas y varios tipos insuficiencia valvular de las venas, el método flebográfico tiene casi un 100% de contenido de información.

Creemos que en caso de recurrencia de la enfermedad, la flebografía está indicada en los casos en que el examen del paciente y los métodos de investigación funcional no establezcan claramente la causa de la recurrencia y cuando sea necesario resolver el problema de corregir la insuficiencia valvular venosa profunda. . Los métodos de estudios flebográficos y las medidas para prevenir posibles complicaciones trombóticas se describieron en detalle en el capítulo "Enfermedad postrombótica". La flebografía funcional-dinámica intravenosa, como se mencionó anteriormente, es la más informativa. En ausencia de un equipo apropiado, la flebografía ascendente distal se puede utilizar en la posición horizontal del paciente. El agente de contraste se inyecta a través de las venas safenas del dorso del pie oa través de venas profundas ubicadas detrás del maléolo medial. La cantidad de rayos X inyectada agente de contraste tomado a razón de 1 ml por 1 kg de peso corporal del paciente. Por lo general, para obtener una imagen clara del sistema venoso de una extremidad con una sola inyección, 40,0-50,0 ml de una solución de agente de contraste al 50 % es suficiente. Al realizar una flebografía femoral retrógrada vertical, la cantidad de medio de contraste se puede reducir a 10,0-20,0 ml. La prevención de complicaciones trombóticas después del estudio es obligatoria.

El principal síntoma angiográfico de las venas varicosas (Yu.T. Tsukanov, 1979-1992) es una expansión limitada o generalizada de la luz de las venas en ausencia de signos de su destrucción. Los contornos internos de los vasos son uniformes, claros, no hay estenosis ni oclusiones. La enfermedad se caracteriza por una multiplicidad de extensiones que captan una parte importante o todo el sistema venoso de la extremidad. El criterio para el grado de expansión de las venas profundas de la parte inferior de la pierna puede ser una comparación de su diámetro con el ancho del peroné, cuyo exceso indica una ectasia significativa de las venas.

Según G. D. Konstantinova et al. (1976 y 1989), los signos angiográficos característicos de las venas varicosas son un pobre contraste de las válvulas de las venas principales y una disminución en su número. El patognomónico de las venas varicosas también puede ser un contraste prolongado de las venas principales profundas y una evacuación retardada del agente de contraste, detectada durante la fleboscopia. Estos procesos se basan en una violación de la capacidad de evacuación de las venas profundas ectásicas y una disminución en la función de la bomba muscular de la pierna. Los signos de rayos X de daño a las venas ilíacas son su elongación, tortuosidad, deformación en forma de S (L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983). El síntoma de reflujo horizontal, que se observa en la etapa de subcompensación y descompensación de la enfermedad, se debe a la falla de las venas comunicantes. La insuficiencia del aparato valvular de las venas profundas se detecta más claramente en forma de un síntoma de reflujo vertical (R.P. Zelenin, 1971; E.P. Dumpe et al., 1974; y otros). La flebografía vertical retrógrada permite juzgar no solo el grado de reflujo patológico, sino también el estado de las valvas. Si se trazan sus contornos, existe insuficiencia valvular relativa. Si no se pueden detectar los contornos de los senos valvulares, es más probable la inferioridad anatómica de las válvulas, lo que indica la imposibilidad de su corrección extravasal completa.

Métodos ultrasónicos

Los métodos de investigación ultrasónicos, como se mencionó anteriormente, en la práctica flebológica han gran importancia. En caso de enfermedad varicosa, para determinar la viabilidad de las válvulas remanentes, el estado del aparato valvular de las venas safena y comunicante, identificar la permeabilidad de las venas principales profundas y evaluar la efectividad de la corrección quirúrgica realizada, son los principales y puede sustituir por completo al estudio radiográfico contrastado. posibilidades métodos ultrasónicos se han descrito en el capítulo "Enfermedad postrombótica", por lo que no es necesario insistir en este tema con más detalle.

Otros métodos de investigación (reovasografía, linfografía, flebotonometría, etc.) en el diagnóstico de las varices son de importancia auxiliar y se realizan con las indicaciones adecuadas.

Diagnóstico diferencial

En la mayoría de los casos, el reconocimiento de las varices primarias de las extremidades inferiores no presenta grandes dificultades. Enfermedades que son signos clínicos parecerse a las venas varicosas. En primer lugar, es necesario excluir las varices secundarias por hipoplasia y aplasia de venas profundas (síndrome de Klippel-Trenaunay) o trombosis venosa profunda previa, la presencia de fístulas arteriovenosas en la enfermedad de Parkes-Weber-Rubashov (P.F. Weber, 1907; SM Rubashov, 1928).

La enfermedad postrombótica se caracteriza por un aumento en el volumen de las extremidades debido a edema difuso; la piel de la extremidad tiene un tinte cianótico, especialmente en partes distales; las venas safenas dilatadas tienen una apariencia suelta y su patrón es más pronunciado en el muslo, en la región inguinal y en la pared abdominal anterior.

El síndrome de Klippel-Trenaunay (M. Klippel, P. Trenaunay, 1900), causado por aplasia o hipoplasia de las venas profundas, es muy raro, se manifiesta en la primera infancia, progresa gradualmente con el desarrollo de trastornos tróficos graves. Venas varicosas vena tiene una localización atípica en la superficie externa de la extremidad. En la piel hay manchas de pigmento en forma de " mapa geografico”, se expresa la hiperhidrosis.

La enfermedad de Parks Weber-Rubashov se caracteriza por elongación y engrosamiento de la extremidad, localización atípica de venas varicosas; las venas a menudo pulsan debido a la derivación sangre arterial; hiperhidrosis, hipertricosis, manchas de la edad según el tipo de "mapa geográfico" sobre toda la superficie de la extremidad, a menudo a lo largo de la superficie exterior de la pelvis, en el abdomen y la espalda, hipertermia de la piel, especialmente sobre venas dilatadas, arterialización sangre venosa. La enfermedad se manifiesta en la primera infancia.

Pratt (G.H. Pratt, 1949), Piulaks y Vidal-Barraque (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953) distinguen las “varices arteriales”, en las que las varices son el resultado del funcionamiento de múltiples pequeñas fístulas arteriovenosas. Estas fístulas son de naturaleza congénita y se abren durante la pubertad, el embarazo, después de una lesión o esfuerzo físico excesivo. Las venas dilatadas se localizan con mayor frecuencia a lo largo de la superficie externa o posterior de la parte inferior de la pierna o en fosa poplítea. El aparato valvular de las venas safenas principales en esta forma de venas varicosas puede ser rico. Después de la cirugía, las venas varicosas reaparecen rápidamente y, por regla general, tratamiento radical esta forma de venas varicosas es imposible.

La expansión aneurismática de la gran vena safena en la boca debe diferenciarse de una hernia femoral. El nódulo venoso sobre el ligamento pupart desaparece cuando se levanta la pierna, a veces se escucha un soplo vascular sobre él, que no se observa con una hernia femoral. La presencia de venas varicosas en el lado de la lesión a menudo habla a favor del nódulo venoso.

Conferencias seleccionadas sobre angiología. EP Kokhan, I. K. Zavarina

Métodos especiales de investigación de venas. Al examinar pacientes con enfermedades venosas, se utilizan pruebas funcionales y métodos de investigación instrumental.

pruebas funcionales. Todas las pruebas funcionales conocidas se dividen en tres grupos principales:

• pruebas de insuficiencia valvular de venas superficiales;
• pruebas de insuficiencia valvular de las venas comunicantes;
• Pruebas de permeabilidad de venas profundas.

1. Pruebas de insuficiencia valvular de venas superficiales (Brodi - Troyanov - Trendelenburg, Gakkeibruch - Sikar, Schwartz - McKelling - Heyerdahl):

a) Test de Brody-Troyanov-Trendelenburg: el paciente en posición horizontal levanta la pierna: Acariciando desde el pie hasta la ingle, consiguen el máximo vaciado de las venas superficiales. Con un dedo o un torniquete, se aprieta la gran vena safena en la ingle. El paciente se levanta. Se retira rápidamente el torniquete y se observa el cambio en el patrón de las venas safenas. Los resultados de la prueba se interpretan de cuatro maneras:

Resultado cero: llenado lento de las venas de abajo hacia arriba (dentro de los 3 s antes de retirar el torniquete y la ausencia del efecto de retirar el torniquete en el grado de llenado, prueba la viabilidad de las válvulas de las venas superficiales y perforantes;

Un resultado positivo es el rápido llenado de las venas de arriba a abajo después de retirar el torniquete. Indica insuficiencia de las válvulas de la gran vena safena;

Resultado negativo: llenado rápido (en 5-10 s) de la gran vena safena, sin aumentar el grado de llenado después de la eliminación de la compresión en la ingle. Indica la falla de las válvulas de las venas perforantes;

Un doble resultado positivo es un llenado rápido de la gran vena safena y un aumento en el grado de su llenado después del cese de la compresión en la ingle. Indica una combinación de insuficiencia de las válvulas de las venas comunicantes, la boca y el tronco de la vena safena magna;

b) Test de Hackenbruch-Sicara: el examinador lleva la mano a la vena. Se pide al paciente que tosa. Con insuficiencia valvular, se siente un empujón de sangre (resultado positivo de la prueba);

c) Prueba de Schwartz-McKeling-Heyerdahl (prueba de percusión-palpación): se colocan los dedos de una mano en la zona de las venas dilatadas. dedo índice con la segunda mano, se aplican descargas en la gran vena safena en la región de la fosa oval. Si las válvulas fallan, la mano siente temblores (la prueba es positiva).

2. Pruebas que detectan insuficiencia valvular de las venas comunicantes (Pratt-2, Barrow-Cooper-Scheinis, Talman, Fegan):

a) Prueba de Pratt-2: con el paciente en posición horizontal, se venda la extremidad con una venda elástica de abajo hacia arriba, desde el pie hasta la ingle. En el tercio superior del muslo, debajo del ligamento pupart, se aplica un torniquete comprimiendo las venas superficiales. El paciente se levanta. El vendaje se retira gradualmente de arriba hacia abajo, seguido de un segundo vendaje. En los intervalos entre vendajes, los comulgantes insolventes están determinados por venas que sobresalen;

b) Prueba de Barrow-Cooper-Shainis, con el paciente en posición horizontal, se aplican tres torniquetes a la pierna levantada en el tercio superior del muslo, por encima de la rodilla y por debajo articulación de la rodilla. El paciente se levanta. Con la insolvencia de los comulgantes, se ven venas hinchadas en los intervalos entre los torniquetes;

c) Prueba de Talman: con el paciente en posición horizontal, se aplica un torniquete largo y ancho de goma blanda en la pierna levantada. La distancia entre las vueltas debe ser de al menos 5-6 cm La hinchazón de las venas en el área limitada por el torniquete indica la presencia de perforantes incompetentes. Se recomienda aplicar el torniquete 2-3 veces, cambiando su posición todo el tiempo;

d) La prueba de Fegan está diseñada para detectar defectos en la aponeurosis en el sitio de paso de las perforantes. En la posición del paciente de pie sobre la piel, se notan venas dilatadas. Luego el paciente se acuesta y levanta la pierna. Se palpa la extremidad, se determina un defecto en la aponeurosis. Los agujeros descubiertos se presionan con un dedo. El paciente se levanta. Liberando alternativamente los dedos, determine a través de qué perforante aparece el flujo sanguíneo retrógrado.

3. Muestras que revelan la permeabilidad de las venas profundas (Mayo-Pratt, Delbe-Perthes):

a) Prueba de Mayo-Pratt (Pratt-1): al paciente en posición horizontal se le venda toda la pierna desde los dedos hasta el tercio superior del muslo con una venda elástica. Luego se aplica un torniquete de goma en la ingle, comprimiendo las venas superficiales. Después de eso, el paciente camina durante 20-30 minutos. Con la obstrucción de las venas profundas, se producen dolores de arco (prueba negativa);

b) Prueba de Delbe-Perthes (prueba de marcha): en posición vertical del paciente, se aplica un torniquete en el tercio superior del muslo. El paciente camina durante 10 minutos. Con buena permeabilidad de las venas profundas, las venas safenas colapsan en un minuto (prueba positiva). Con la obstrucción de las venas principales, aparecen dolores de estallido, aumenta el llenado de las venas safenas. Hay que tener en cuenta que la sensación de pesadez en las piernas durante el test de Delbe-Perthes también puede deberse al fallo de las venas comunicantes de las extremidades inferiores.

Métodos instrumentales de investigación. Para determinar la velocidad volumétrica del flujo sanguíneo venoso, se utiliza dopplerografía ultrasónica para analizar la estructura de la pared venosa: exploración por ultrasonido de una vena, incluso en dos proyecciones; para el estudio del flujo sanguíneo de la piel - dopplerografía láser.

La flebotonometría funcional-dinámica (flebomanometría) evalúa el estado de las venas profundas. El método se basa en la determinación de la presión en el sistema venoso por punción de la vena del dorso del pie (anteriormente, punción calcáneo). En personas sanas, la presión en las venas superficiales es de 100-120 mm de agua. Arte. La presión intraósea es de 87 - 92 mm de agua. Arte.

Al medir la presión en las venas profundas, primero se aplica un vendaje elástico en la pierna del paciente acostado boca arriba, que comprime las venas superficiales. Se realiza manometría en posición vertical del paciente con test de Valsalva funcional y carga muscular (10 sentadillas).

Para determinar la presión venosa se utiliza un manómetro de agua de Waldmann. La marca cero del manómetro se encuentra a lo largo del borde inferior de la gran músculo del pecho en la fosa axilar del sujeto. Este punto corresponde al nivel de la aurícula derecha. Determinar presión inicial, presión durante la maniobra de Valsalva, durante la contracción (aumento sistólico) y relajación (disminución diastólica) de los músculos de las piernas, gradiente sístole-diastólico al inicio y al final de la carga muscular, el tiempo de retorno de la presión venosa al original. Con la solvencia del aparato valvular de las venas profundas y comunicantes, la presión venosa durante la prueba de Valsalva aumenta en un 10-12%. La presión sistólica y diastólica disminuye en un 45-50%, la diferencia sistólica-diastólica se reduce significativamente. Después de una carga muscular, los indicadores de presión vuelven gradualmente a los datos originales. Las venas varicosas se caracterizan por flebohipertensión en las extremidades inferiores durante la maniobra de Valsalva. La carga muscular en individuos sin disfunción de las válvulas venosas y la bomba muscular de la parte inferior de la pierna conduce a una disminución de la presión venosa de 30-35 mm de agua. Arte. En los casos de falla de las válvulas de las venas superficiales y perforantes, la presión venosa disminuye solo en 10 a 25 mm de agua al caminar. Arte.

La flebografía de contraste es la más metodo informativo diagnóstico de daño al sistema venoso. La flebografía se realiza para evaluar el estado del aparato valvular de las venas profundas, comunicantes y superficiales, para determinar la permeabilidad de las venas profundas. Las contraindicaciones para la flebografía son la intolerancia a los medicamentos que contienen yodo, enfermedades agudas riñones e hígado. Hay flebografía directa (intravenosa) e indirecta (intraósea). Este último actualmente prácticamente no se utiliza. La flebografía intravenosa puede ser distal (ascendente) - se perfora una de las venas del pie y proximal (retrógrada, pélvica) - punción percutánea del general vena femoral, gran vena safena. La flebografía distal proporciona información principalmente sobre la permeabilidad de las venas profundas y el estado del aparato valvular de las venas comunicantes. La flebografía proximal también le permite determinar el estado de las válvulas de las venas profundas.

Al realizar la flebografía distal, el paciente está en posición vertical. La tibia se rotó medialmente 45°. Para contrastar las venas principales, son suficientes 40 ml de un medio de contraste (verografin, urographin, cardnotrast, etc.). En una persona sana, las venas de las extremidades inferiores en las radiografías tienen contornos suaves y uniformes con buena válvulas pronunciadas y expansión moderada de la luz de las venas frente a ellas. No hay descarga de venas profundas a venas superficiales. Las venas profundas se vacían bien y rápidamente. Las válvulas de los flebogramas en la proyección frontal son visibles como dos senos paranasales. En la proyección lateral, las válvulas están representadas por una expansión de la vena en forma de maza.

La flebografía con radionúclidos permite estudiar el estado de los vasos venosos mediante la inyección de 10-15 mBq de albúmina sérica humana marcada con Tc en una vena superficial o profunda en un volumen de 0,2 ml, seguido del registro gráfico de una onda de radiactividad en un nivel u otro. salida venosa desde las extremidades inferiores a través de vasos venosos profundos en personas sanas dura 7,1 - 9,3 s.

La flebogammagrafía con radionúclidos le permite detectar el nivel de trombosis mediante administracion intravenosa marcado con fibrinógeno - 125 J (100-150 mg de una sustancia con una actividad de 3-5 mBq). La ventaja del método radica en la posibilidad de registrar la formación inicial del trombo.

La termografía se basa en el registro de mediciones infrarrojas utilizando un dispositivo termógrafo especial (termovisor).En los termogramas, las venas dilatadas, los comunicantes incompetentes se identifican como áreas claras sobre un fondo gris.

electrotermometría de contacto piel realizado por electrotermómetros (TSM-2; TEMP-1, TEMP-2, etc.). El método proporciona información sobre la temperatura de la piel de las extremidades.

El estudio del flujo sanguíneo muscular mediante el método de aclaramiento se basa en la determinación del contenido de 133Xe en la sangre después de su inyección intramuscular(0,1 ml de 133Xe con una actividad de 1500-3500 kBq) en la parte proximal del músculo tibial anterior. El juego se estudia en reposo, actividad física e isquemia del miembro inferior (creación de compresión en el tercio inferior del muslo). El aclaramiento de 133Xe depende directamente de la intensidad del flujo sanguíneo muscular y en reposo es de 1,6-2,8 ml/min.

El estudio del intercambio transcapilar por el método del gradiente venoso, polarografía, fotopigmentometría informa sobre el estado de la microcirculación en las extremidades.

El examen endoscópico de las venas (venoscopía) se utiliza para determinar la ubicación de ramas venosas grandes, válvulas venosas, comunicantes y evaluar el estado de las válvulas.

La TC y la RM son informativas para diagnosticar la patología de los principales vasos venosos, principalmente la vena cava, subclavia e ilíaca. El valor de los métodos aumenta con su mejora al contrastar vasos venosos.

La linfografía, la reovasografía, la capilaroscopia, la oscilografía y otros métodos de investigación también se utilizan para diagnosticar enfermedades de las venas.

Para determinar la función de las venas profundas de las extremidades inferiores, la prueba de Delbe-Perthes (“prueba de marcha”) se ha introducido ampliamente en la práctica quirúrgica. Consiste en determinar el relleno o varices subcutáneas por debajo del torniquete después de caminar durante 3-5 minutos. Si las venas safenas cede, consideran que las profundas son transitables (Fig. 5). Si las venas subcutáneas se hinchan, las profundas son intransitables. Al evaluar esta muestra se cometen errores que hicieron que algunos autores cuestionaran su confiabilidad (B. S. Bykovsky, 1934; S. P. Khodkevich, 1948, etc.).

Arroz. 5. La prueba de Perthes es negativa. Las venas profundas son patentes.

Arroz. 6. La prueba de Perthes es negativa, aunque las venas profundas están obstruidas por encima de la proyección del torniquete.

Arroz. 7. La prueba de Perthes es negativa, a pesar de la obstrucción de las venas profundas debajo del torniquete.

Arroz. 8. La prueba de Perthes es positiva, a pesar de la permeabilidad de las venas profundas.

Se han establecido tres razones para los errores en la interpretación de la prueba de Delbe-Perthes. La primera es que las venas profundas se consideran permeables cuando en realidad son intransitables. Por ejemplo, si se aplica un torniquete para comprimir las venas superficiales por debajo del nivel de la proyección de la obturación de la vena profunda a una distancia de dos o tres comunicantes en funcionamiento, entonces, a pesar de su obstrucción, las venas superficiales debajo del torniquete se colapsan después. caminar durante 3-5 minutos, ya que la salida de sangre se produce al desviar el área intransitable de la vena profunda desde el subcutáneo a través de la comunicación (Fig. 6). El segundo error de esta prueba es similar al primero, con la única diferencia de que el torniquete para comprimir las venas safenas se aplica a una distancia de dos o tres comunicantes por encima del nivel de obturación de las venas profundas (fig. 7). El tercer error ocurre cuando las venas profundas parecen obstruidas, cuando en realidad son transitables. Esto se observa en casos de trombosis de las venas de comunicación, cuando las subcutáneas debajo del torniquete no colapsan, sino que se hinchan debido a la obstrucción del flujo de sangre a través de las venas de comunicación durante la permeabilidad profunda (Fig. 8). Al realizar la prueba de Delbe-Perthes a diferentes niveles de la extremidad, el número de errores disminuye.

Para obtener resultados más precisos de la prueba de Delbe-Perthes, utilizamos el método pletismometría funcional. Para hacer esto, usamos un pletismómetro diseñado por P. P. Alekseev, V. S. Bagdasaryan (1966), es decir, un recipiente recto con una válvula de drenaje, en el que se vierte agua a una temperatura de 33-34 ° C hasta el nivel de su drenaje. El miembro se sumerge en el pletismómetro hasta el tercio superior del muslo. El líquido desplazado se vierte en el recipiente de medición. Luego se aplica un torniquete en el tercio superior del muslo para comprimir solo las venas superficiales o un manguito de tonómetro, en el que se mantiene la presión hasta 60 mmHg. Arte. Después de aplicar el torniquete, las venas safenas debajo de él comienzan a hincharse y se recomienda al paciente que camine a un ritmo rápido durante 3-5 minutos. Después de caminar, la extremidad se sumerge nuevamente en el líquido que queda en el pletismómetro. Si comienza a salir agua, significa que el volumen del lecho venoso de la extremidad ha aumentado debido a la difícil salida de la sangre por las venas profundas.

El uso de la pletismometría funcional para determinar la función de las venas profundas permite explorar el volumen de casi todo el segmento de la extremidad. La probabilidad de errores en este caso es insignificante, lo que se confirma con los datos de la Tabla 6.

Tabla 6

Indicadores de muestras pletismométricas

De la tabla 6 podemos concluir que se puede observar una fuga de líquido de 0,3 a 0,8 por 100 ml de tejido con la recanalización incompleta de las venas profundas y, por encima de estas cifras, con su obstrucción. La salida de una pequeña cantidad de líquido durante la permeabilidad de las venas profundas y en personas sanas indica un error en el método.

Con fibrosis severa de los tejidos blandos que rodean la úlcera venosa, que en forma de caparazón cierran las venas varicosas, realizar pruebas de torniquete para determinar la función de las venas de comunicación puede ser difícil y, a veces, imposible, especialmente en ausencia de un pletismómetro. Los puntos de referencia en tales casos son protuberancias de la piel, que se encuentran en el contexto de tejidos fibrosos densos en la superficie interna del tercio inferior y medio de la parte inferior de la pierna. Al presionar sobre estas protuberancias, la punta del dedo cae a través de la formación anular en la fascia y causa dolor. No siempre estas protuberancias se pueden notar visualmente. Sin embargo, en todos los casos los palpamos en el contexto de tejidos fibrosos, que se describe en detalle a continuación.

Desde 1958, hemos estado utilizando una prueba de Perthes modificada sin torniquete para establecer la función de las venas profundas en pacientes con úlceras venosas de larga duración y un extenso proceso fibroso que cubre el tercio inferior y medio de la parte inferior de la pierna. Para ello, en un paciente en posición de pie, se determina el grado de tensión de las protuberancias elásticas de la piel antes descritas, correspondientes a las venas de perforación. Luego se le pide que camine rápidamente durante 3-5 minutos. Si durante este tiempo las protuberancias se ablandan, se considera que las venas profundas son transitables. Si las protuberancias son más densas que la tensión original o no cambian, entonces hay una disfunción de las venas profundas. Esta prueba se basa en sentimientos subjetivos y requiere habilidad para una evaluación correcta. Llevamos muchos años utilizando este test y estamos satisfechos con su eficacia, aunque a primera vista pueda parecer dudoso.

Para determinar la forma arterial de las venas varicosas, cuando hay una descarga constante de sangre en las venas, se utilizan varias pruebas clínicas. La prueba más sencilla y más indicativa es elevar la extremidad del paciente en posición supina. Si las venas varicosas subcutáneas al mismo tiempo disminuyen débilmente, entonces se puede sospechar su llenado a través de anastomosis arteriovenosas u obstrucción de venas profundas. Rigidez de las paredes venosas en pacientes con enfermedad perenne úlceras varicosas dificulta determinar el grado de colapso de las venas safenas.

Para aclarar el diagnóstico, puede usar la prueba de Pratt con una jeringa. al lleno salina se conecta una aguja a la jeringa, y vena varicosa pinchado Si entra sangre escarlata en la jeringa con un chorro pulsante, esto indica la presencia de una gran anastomosis arteriovenosa cerca del sitio de punción. En presencia de pequeñas anastomosis, la sangre de punción es similar en color a la sangre arterial. La evaluación del color de la sangre es subjetiva, por lo que si hay una pequeña diferencia en el contenido de oxígeno, puede haber errores.

También puede utilizar una comparación de la presión venosa de las extremidades superiores e inferiores con el paciente en posición horizontal. Normalmente en esta posición gente sana y con la forma de válvula de las venas varicosas primarias, la presión en las extremidades superiores e inferiores es la misma. En la misma posición, con descarga arteriovenosa, se eleva en los ganglios varicosos de la pierna y alcanza los 150-300 mm de agua. art., aunque presión normal en este momento en vena cubital sucede dentro de 60-100 mm del agua. Arte. Con una diferencia de 20 mm de agua. Arte. La VD en la extremidad inferior en comparación con la superior se considera elevada (P. P. Alekseev, V. S. Bagdasaryan, 1966; A. A. Vishnevsky, N. I. Krakovsky, R. S. Kolesnikova, 1967). En el síndrome postromboflebítico se observa un aumento de la presión venosa, que se analizará con más detalle a continuación.

; G. C. Perthes, 1869-1927, alemán. cirujano)

1. Pequeña enciclopedia médica. - M.: Enciclopedia médica. 1991-96 2. Primero cuidado de la salud. - M.: Gran Enciclopedia Rusa. 1994 3. diccionario enciclopédico términos médicos. - M.: Enciclopedia soviética. - 1982-1984.

Vea qué es la "prueba de Delbe-Perthes" en otros diccionarios:

- (R. L. E. Delbet, 1861 1925, cirujano francés; G. C. Perthes, 1869 1927, cirujano alemán) ver Juicio de marzo... Gran diccionario médico

Gran diccionario médico

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- (sinónimo: prueba de Delbe Perthes, prueba de Perthes) prueba funcional para evaluar el estado de las venas profundas en pacientes con venas varicosas de las venas safenas de las extremidades inferiores, que consiste en la carga (caminar) con compresión de las venas safenas con un torniquete o ... ... Enciclopedia médica

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SÍNDROME POST-FLEBITICO- Miel. El síndrome posflebítico es una combinación de signos de insuficiencia funcional crónica de las venas, generalmente de las extremidades inferiores (edema, dolor, fatiga, trastornos tróficos, varices compensatorias), que se desarrolla ... ... Manual de enfermedades