Kolonoskopija nespecifičnog ulceroznog kolitisa. Nespecifični ulcerozni kolitis (NSA). Komplikacije u NUC


Nespecifični ulcerozni kolitis (NUC) je kronična relapsirajuća bolest debelog crijeva koju karakterizira teška difuzna ulcerozna upalna lezija njegove sluznice.

UČESTALOST.
U zapadnoj Europi i SAD godišnje oboli od 3,5-6,5 bolesnika na 105 stanovnika do 60 bolesnika na 105 stanovnika. Više od 50% bolesnika je u dobi od 20-40 godina, prosječna dob u trenutku početka bolesti je 29 godina. Početak bolesti prije dobi od 15 godina zabilježen je samo u 15% bolesnika, pojava nespecifičnog ulceroznog kolitisa nakon 40 godina nije tipična. U SAD-u, ulcerozni kolitis je više nego dvostruko češći u židovskoj populaciji nego u ostalim bijelcima, a 50% je češći u bijelaca nego u drugim populacijama. Značajno je da je učestalost ulceroznog kolitisa veća za 10-15% ako postoje bliski srodnici koji su bolovali od ove bolesti.

ETIOLOGIJA.
Na pojavu ulceroznog kolitisa utječu infektivni, imunološki, genetski čimbenici, kao i čimbenici okoliša. Nastavlja se istraživački rad na proučavanju uloge mikroflore i virusa u patogenezi ove bolesti. Još uvijek nema uvjerljivih dokaza da su infektivni agensi uzročni čimbenik u nastanku ulceroznog kolitisa. Genetičkim čimbenicima pridaje se velika važnost u mnogim studijama. Emocionalni čimbenici mogu igrati ulogu u izazivanju egzacerbacije bolesti, ali njihova uloga u izazivanju ulceroznog kolitisa nije dokazana.
Pretpostavlja se da je ulcerozni kolitis autoimuna bolest. Mnogi istraživači pronašli su potvrdu ove teorije. Trenutačno se pokazuje veliki interes za razjašnjavanje uloge citokina i imunoregulacijskih molekula u regulaciji imunološkog odgovora u bolesnika s ulceroznim kolitisom. Neki istraživači sugeriraju da je glavna poveznica u razvoju ulceroznog kolitisa nedostatak energije u crijevnom epitelu. Ovu teoriju mogu potvrditi promjene u sastavu glikoproteina u bolesnika s ulceroznim kolitisom. Tijekom proteklog desetljeća eksperimentalno modeliranje upale crijeva na životinjama pridonijelo je dubljem razumijevanju patogeneze ulceroznog kolitisa, posebice uloge medijatora upale i citokina, značaja nasljednih čimbenika i utjecaja crijevne flore.

PATOMORFOLOGIJA.
Lezija obično počinje od rektuma – dentatne linije i širi se u proksimalnom smjeru. Ako je zahvaćen samo rektum, tada se ova bolest naziva ulcerozni proktitis. Širenje patološkog procesa događa se stalno, tako da ne ostaje niti jedan dio normalnog debelog crijeva.
Za razliku od Crohnove bolesti kod ulceroznog kolitisa u patološki proces pretežno su uključeni samo sluznica i submukozni sloj. Oblik i veličina ulkusa su različiti, rubovi su im ravni, potkopani. Najkarakterističniji su dugi uski ulkusi smješteni duž mišićnih vrpci u dva do tri paralelna reda. Dno malih ulkusa je čisto, kod velikih je prekriveno sivkastom prevlakom fibrina. Opisani su rijetki slučajevi perforacije ulkusa. Ozbiljnost morfoloških promjena povećava se u distalnom smjeru (najizraženije u silaznom i sigmoidnom kolonu). U 18-30% može biti zahvaćen terminalni ileum.
Često se u debelom crijevu nalaze pseudopolipi.

KLASIFIKACIJA
Po lokalizaciji:

  • Nespecifični ulcerozni proktitis i proktosigmoiditis
  • Nespecifični ulcerozni lijevostrani kolitis
  • Nespecifični ulcerozni totalni kolitis
  • Nespecifični ulcerozni regionalni kolitis

S protokom:

  • Akutni nespecifični ulcerozni kolitis
  • Kronični nespecifični ulcerozni kolitis
  • Rekurentni ulcerozni kolitis

Po težini:

KLINIČKE MANIFESTACIJE.
Početak bolesti može biti akutan ili postupan. Simptomi NUC-a posljedica su karakterističnog upalnog procesa u crijevima.
Simptomi:

  • proljev ili kašasta stolica pomiješana s krvlju, gnojem i sluzi, ponekad u kombinaciji s tenezmima (bolni, lažni nagon za defekaciju). Učestalost stolica može se povećati i smanjiti bez vidljivog razloga i neovisno o terapiji.
  • bol u trbuhu (često u lijevoj strani)
  • groznica
  • gubitak apetita
  • gubitak težine
  • poremećaji vode i elektrolita različitog stupnja.

Ekstraintestinalne manifestacije ulceroznog kolitisa uključuju: artritis (7-14% slučajeva), spondilitis, lezije organa vida (iritis, konjunktivitis i blefaritis), bolesti usne šupljine (stomatitis), jetre i bilijarnog trakta (kolangitis, ciroza). i kolelitijaza), kao i bolesti kože i potkožnog tkiva (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum, polyarteritis nodosa), tromboflebitis i tromboembolija, nefrolitijaza.
Krvavi proljev je najranija manifestacija ulceroznog kolitisa. Manifestacija bolesti ponekad može biti artritis, iritis, disfunkcija jetre, kožne lezije ili druge sistemske manifestacije. U većine bolesnika bolest prolazi kronično, s povremenim recidivima, valovite prirode. U rijetkim slučajevima (15%), bolest počinje brzinom munje. Ovi pacijenti imaju čestu krvavu stolicu, vrućicu i bolove u trbuhu.
Bolesnike karakterizira smanjenje tjelesne težine i bljedilo kože. Tijekom razdoblja egzacerbacije postoji napetost trbušne stijenke u projekciji debelog crijeva tijekom palpacije. Tijekom razdoblja aktivne upale i s fulminantnim oblikom bolesti mogu postojati peritonealni simptomi, nestanak peristaltičkih zvukova i groznica. Kod toksičnog megakolona može doći do nadutosti.

diferencijalna dijagnoza.
Potrebno je razlikovati ulcerozni kolitis od Crohnove bolesti. Za razliku od nespecifičnog ulceroznog kolitisa, u Crohnovoj bolesti mnogo se češće otkriva oštećenje tankog crijeva, rektum u Crohnovoj bolesti je rjeđe promijenjen, obično nema masivnih krvarenja, češće se uočavaju perianalne promjene, lezija je segmentalne prirode. (izmjena zahvaćenih područja i nepromijenjenih područja sluznice), postoje fistule, biopsija otkriva granulome ili transmuralna oštećenja, endoskopija ima karakterističnu endoskopsku sliku.

Podaci

Crohnova bolest

Klinički znakovi



Rektalno krvarenje

oko 85% slučajeva

oko 40% slučajeva

Gubitak težine

Ne uvijek

Uvijek s bolešću tankog crijeva

Analne i perianalne manifestacije

Manje od 20% slučajeva

U 20-80% slučajeva

Unutarnje fistule

U 20-40% slučajeva

Rizik od malignosti

Progresivno raste nakon 7-10 godina bolesti

Primjećuje se s trajanjem bolesti više od 25 godina, rjeđe nego s NUC-om

Makroskopski znakovi



Opseg lezije

Kontinuirana lezija, raste od distalnog rektuma u proksimalnom smjeru

Segmentna lezija

Vrsta sluznice

Pseudopolipi, duboko potkopani čirevi

Odvojeni čirevi, "kaldrma", fistule

Serozna membrana

normalan

Često su masni privjesci lemljeni

Duljina crijeva

skraćeno

Normalan

Benigne cicatricijalne strikture

Rijetko

Mikroskopski znakovi



Dubina poraza

Mukozni i submukozni sloj

transmuralni

Široko i duboko

Površinski

"rezati" pukotine

Granulomi

Submukozna fibroza, limfoidna hiperplazija, edem, limfna dilatacija, neuromatozna hiperplazija

KOMPLIKACIJE.
Toksični megakolon razvija se u 3-5% slučajeva. Poprečni kolon se proširuje do 6 cm u promjeru. Ova komplikacija, koja je popraćena ozbiljnom iscrpljenošću tijela, često je kobna.
Perforacija debelog crijeva javlja se u otprilike 3-5% slučajeva i često je fatalan (72-100%).
(3-19% slučajeva)
Profuzno crijevno krvarenje.(1-6% slučajeva)
Akutna toksična dilatacija debelog crijeva.(1-2% slučajeva)
Perianalne komplikacije(4-30% slučajeva): paraproktitis, fistule, fisure, perianalne iritacije kože.
Rak crijeva. Bolesnici s ulceroznim kolitisom koji su zahvatili gotovo cijelo debelo crijevo (patološki proces se proteže do jetrene fleksure) dulje od 10 godina imaju povećan rizik od raka debelog crijeva. Štoviše, nakon 10 godina postojanja bolesti, svake sljedeće godine rizik od raka raste za 2-3%.
Akutna perforacija crijeva Uočena rijetko, pojava ove komplikacije izravno je povezana s aktivnošću upalnog procesa i opsegom intestinalne lezije, ovo je najteža komplikacija ulceroznog kolitisa, koja ima najveću smrtnost. U novonastalom ulceroznom kolitisu, perforacije se javljaju u manje od 4% slučajeva. Ako je ulcerozni kolitis težak, perforacije se opažaju u 10% slučajeva. S pankolitisom, učestalost perforacija doseže 15%, u teškim slučajevima s širenjem upale na ileum, učestalost perforacija se povećava na 20%. Perforacijska rupa je češće lokalizirana u sigmoidnom kolonu ili području fleksure slezene.
Strikture rektuma ili debelog crijeva. Opstrukcija uzrokovana benignim strikturama javlja se u približno 10% bolesnika s ulceroznim kolitisom. U trećine ovih bolesnika opstrukcija je lokalizirana u rektumu. Ove strikture treba razlikovati od raka i Crohnove bolesti. Masivno krvarenje je rijetka komplikacija ulceroznog kolitisa i javlja se u manje od 1% bolesnika. Kirurški zahvat za hitne indikacije provodi se ako je za stabilizaciju stanja bolesnika potrebna transfuzija krvi veća od 3000 ml unutar 24 sata. Oko 50% bolesnika s masivnim krvarenjem debelog crijeva ima toksični megakolon. Krvarenje debelog crijeva koje se ne može liječiti izravna je indikacija za kolproktektomiju. U nekim slučajevima, rektum se može sačuvati za kasniju operaciju očuvanja sfinktera, ali postoji rizik od ponovnog krvarenja.
Toksični megakolon(Akutna toksična dilatacija debelog crijeva) pojavljuje se u otprilike 10% bolesnika s ulceroznim kolitisom. Ako pacijent s teškim kolitisom, bez obzira na to postoji li megakolon ili ne, ne postigne poboljšanje unutar 48-96 sati, indicirana je hitna operacija. Operacija izbora u ovom slučaju je kolektomija sa zatvaranjem batrljka rektuma po Hartmannu i formiranjem ileostome po Brooku. Hitna operacija toksične dilatacije debelog crijeva vrlo je traumatična i praćena visokim postoperativnim mortalitetom, stopa smrtnosti je od 1 do 30%. Najveća smrtnost nakon koproktektomije, više nego nakon subtotalne resekcije debelog crijeva. Prednost subtotalne resekcije debelog crijeva je očuvanje rektuma te mogućnost naknadne mukozektomije i izrade ileorektalne anastomoze.
Rak na pozadini nespecifičnog ulceroznog kolitisa. Nedavne studije su pokazale da su prethodne studije precijenile rizik od razvoja raka kod pacijenata s ulceroznim kolitisom. Mogućnost malignosti prisutna je u 10-20% bolesnika s trajanjem ulceroznog kolitisa dulje od 20 godina. Adenokarcinom, koji je nastao na pozadini ulceroznog kolitisa, multicentričan je u 50% slučajeva. Osim toga, kancerogeni tumori su agresivniji i teže ih je otkriti tijekom kolonoskopije. Učestalost lokalizacije ovih tumora je približno ravnomjerno raspoređena po svim dijelovima debelog crijeva, u 50% otkrivenih novotvorina lokalizirane su proksimalno od slezene fleksure debelog crijeva. Utvrđena je izravna povezanost između rizika od raka u bolesnika s ulceroznim kolitisom, opsega oštećenja debelog crijeva i trajanja bolesti. Iako je velik broj studija pokazao da se rak u pozadini ulceroznog kolitisa razvija češće nego u općoj populaciji, mehanizmi razvoja raka slični su u obje skupine. Pitanje indikacija za kirurško liječenje, ovisno o trajanju bolesti, ostaje kontroverzno. 10 godina od početka bolesti treba razmotriti kolektomiju kao način prevencije razvoja karcinoma debelog crijeva. Korištenje biopsije rektuma i debelog crijeva za određivanje vremena kolektomije je sporno. Bolesnici s poviješću ulceroznog kolitisa dulje od 5-7 godina trebali bi godišnje obaviti kolonoskopiju i biopsiju različitih dijelova debelog crijeva kako bi se otkrila epitelna displazija. Međutim, teško je donositi zaključke na temelju podataka biopsije. Kada se u nekoliko biopsija otkrije teška displazija, rak se otkrije u 50% bolesnika, pa su takvi podaci izravna indikacija za kolektomiju. Čak i umjerena displazija, ako nema teške upale crijeva, indikacija je za kolektomiju. Mnogi istraživači koji su proučavali različite programe nadzora pacijenata s ulceroznim kolitisom pokazuju značajan postotak lažno pozitivnih i lažno negativnih podataka. Osim toga, ne postoji dobro dokumentirana studija koja pokazuje da praćenje ove kategorije pacijenata poboljšava ishod liječenja raka u pozadini ulceroznog kolitisa.

LIJEČENJE.
Liječenje gotovo svih oblika UC (osim onih kompliciranih perforacijom, toksičnom dilatacijom, obilnim krvarenjem) započinje konzervativnim metodama.
Konzervativno liječenje.
Bolesnicima s novodijagnosticiranim ulceroznim kolitisom ili s kliničkom slikom egzacerbacije bolesti potrebna je hospitalizacija radi određivanja potrebne terapije za popratne metaboličke i hematološke poremećaje. Zbog velikog gubitka tekućine i elektrolita kroz rektum, bolesnici obično imaju metaboličku acidozu, hipovolemiju i prerenalnu azotemiju. U pravilu, pacijenti trebaju infuzijsku terapiju i transfuziju krvi. Kompleks liječenja uključuje enteralnu prehranu, intravensku primjenu kortikosteroida, antibiotsku terapiju, parenteralnu prehranu.
Dokazana je učinkovitost kortikosteroida i imunosupresiva u liječenju ulceroznog kolitisa. Međutim, ti lijekovi mogu izazvati ozbiljne nuspojave. Kortikosteroidi su glavni u liječenju akutnih oblika ulceroznog kolitisa. Dnevna doza od 40-60 mg prednizolona obično je dovoljno učinkovita da se postigne remisija umjerenog ulceroznog kolitisa. Bolesnici s teškim ulceroznim kolitisom zahtijevaju parenteralnu primjenu hidrokortizona ili metilprednizolona. Kortikosteroidi su učinkoviti u liječenju aktivne faze ulceroznog kolitisa, liječenje malim dozama kortikosteroida tijekom remisije ne sprječava recidive. Sulfalasazin nema dovoljnu učinkovitost u liječenju teških oblika ulceroznog kolitisa, ali je njegova važnost u liječenju egzacerbacija bolesti neosporna. Kako bi se uklonili nuspojave svojstvene sulfosalazinu, razvijeni su posebni oblici doziranja lijeka, kao što su 5-ASA, Salofalk itd. Za kliničku praksu postoje oblici doziranja za lokalnu primjenu i per os. Mnogi imunosupresivni lijekovi isprobani su u liječenju ulceroznog kolitisa, uključujući azatioprin i 6-merkaptopurin. Ciklosporin, koji najbrže djeluje, koristi se za liječenje teškog, teško izlječivog ulceroznog kolitisa u akutnoj fazi. Kada se liječi visokim dozama ciklosporina, teoretski postoji visok rizik od razvoja ireverzibilne "ciklosporinske" nefropatije i teških infektivnih komplikacija. Prije liječenja imunosupresivima potrebno je odrediti maksimalnu dozu lijeka, pratiti liječenje, procijeniti toksične manifestacije, voditi računa o mogućnosti razvoja limfoma i drugih malignih neoplazmi. Iako se metronidazol i antibiotici naširoko koriste u liječenju ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, njihova terapijska učinkovitost nije dokazana.
Komponente tretmana:

  • Dijeta je mehanički štedna, s visokim sadržajem lako probavljivih bjelančevina (nemasno meso, riba, svježi svježi sir). Povrće i voće se ne preporučuju. Dijeta je frakcijska, u malim obrocima. Izbjegavajte toplu i hladnu hranu. U teškim oblicima dodatna parenteralna prehrana.
  • Infuzijska terapija u svrhu detoksikacije, korekcija ravnoteže proteina i vodeno-elektrolita, vitamini.
  • Antibiotska terapija (uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore debelog crijeva)
  • Sedativi (mali trankvilizatori: Elenium, Seduxen)
  • Antidijaroična terapija: antiholinergici /kontraindicirani kod glaukoma/ (tinkture i ekstrakti belladonna, solutan, platifilin), kodein, astringenti biljnog podrijetla (uvarci kore nara, kore žira, infuzije plodova trešnje, borovnice, zmijolikih rizoma, sive johe češeri ).
  • Sulfosalazin sistemski i lokalno (u obliku čepića ili klistira). /Saloftalk je lijek sulfosalazin koji se počinje apsorbirati tek u terminalnom ileumu/
  • Kortikosteroidni hormoni sistemski u teškim oblicima UC ili lokalno (u obliku klistira).

Shema liječenja sulfosalazinom i kortikosteroidnim hormonima, ovisno o težini kliničkih manifestacija:

Umjeren tečaj

Sulfosalazin 3-4 g dnevno, s oštećenjem rektuma, mikroklizma sa sulfosalazinom i / ili prednizolonom, supozitoriji sa sulfosalazinom i / ili prednizolonom.

Srednje-teški tijek

Prednizolon 60 mg/dan, smanjen na 10 mg tjedno, nakon čega slijedi terapija održavanja od 5 mg/dan do kliničkog oporavka. Sulfosalazin 3-4 g dnevno, s oštećenjem rektuma, mikroklizma sa sulfosalazinom i / ili prednizolonom, supozitoriji sa sulfosalazinom i / ili prednizolonom.

Teški tečaj

Prednizolon 100 mg/dan, smanjen na 10 mg tjedno, nakon čega slijedi terapija održavanja od 5 mg/dan do kliničkog oporavka. Sulfosalazin 3-4 g dnevno, s oštećenjem rektuma, mikroklizma sa sulfosalazinom i / ili prednizolonom, supozitoriji sa sulfosalazinom i / ili prednizolonom.

Kirurgija.
Kirurško liječenje indicirano je kod razvoja komplikacija (obilno krvarenje, perforacija crijeva, crijevna opstrukcija, fulminantni teški ulcerozni kolitis tolerantan na liječenje i pojava raka debelog crijeva) i izostanka učinka konzervativne terapije. U ovom slučaju, u pravilu se primjenjuju sljedeće operacije:
  • palijativne operacije - ileostoma (kolostoma za NUC se praktički ne koristi.)
  • radikalne operacije - subtotalna resekcija debelog crijeva s nametanjem ileostome i sigmostome, koloproktektomija s ileostomom po Brookeu (Brooke) ili zadržavajuća ileostomija po Kocku (Kock), koloproktektomija s ileostomijom po Brookeu (Brooke) ili zadržavajuća ileostomija po Kocku (kock)
  • restaurativne i rekonstruktivne operacije

Preporuča se aktivna kirurška taktika kod djece s teškim oblicima ulceroznog kolitisa ako nema brze pozitivne dinamike u tijeku liječenja. U većini bolesnika kirurško liječenje je prisiljeno, u nedostatku učinka konzervativne terapije za teške oblike ulceroznog kolitisa. U slučajevima kada bolest poprima kontinuirano relapsirajući oblik, operacija donosi olakšanje od brojnih patnji.

Najčešća indikacija za kirurško liječenje nespecifičnog ulceroznog kolitisa je nedostatak pozitivnog učinka tekuće konzervativne terapije.
Budući da se kronični ulcerozni kolitis može izliječiti samo odstranjenjem cijelog debelog crijeva, donedavno je jedini izbor kirurškog liječenja bila koproktektomija. Kolproktektomijom se uklanja glavni izvor bolesti – patološki promijenjena sluznica debelog crijeva. Unatoč činjenici da nakon ove operacije ne postoji opasnost od razvoja kolorektalnog karcinoma, ova metoda kirurškog liječenja nije naišla na puno odobravanje liječnika i pacijenti nerado pristaju na takve operacije. Negativan stav prema ovoj operaciji je zbog činjenice da je standardni završetak kolproktektomije trajna ileostomija. Iako se većina pacijenata prilagodi na trajnu ileostomu, pacijenti u radnoj dobi imaju značajne trajne psihičke i socijalne probleme. Trenutno su razvijene operacije koje u značajnom broju slučajeva omogućuju odbijanje koproktektomije.

Već više od 10 godina u liječenju bolesnika s ulceroznim kolitisom koristi se subtotalna kolektomija s ileorektalnom anastomozom. Ova operacija vam omogućuje da odbijete formiranje ileostome. Istodobno, živčani završeci koji inerviraju zdjelične organe nisu oštećeni, nema opasnosti od impotencije i disfunkcije mokraćnog mjehura. Nedostatak subtotalne kolektomije s ileorektalnom anastomozom je napuštanje rektuma, rekurentni proktitis može značajno pogoršati stanje operiranih bolesnika i dovesti do loših postoperativnih funkcionalnih rezultata. Osim toga, 15 - 20% pacijenata u sljedećim godinama može razviti rak rektuma. Godine 1969. Kock je prvi predložio ideju o retencijskoj ileostomi. Kod oblikovanja retencijske ileostome, debelo crijevo i rektum uklanjaju se na isti način kao kod standardne koproktektomije. Razlike su samo u načinu formiranja ileostome. Prilikom stvaranja ileostomije prema Koku, rezervoar se stvara iz crijevne petlje, sama stoma na prednjem trbušnom zidu formira se ventilom. Pacijenti operirani ovom tehnikom povremeno prazne crijevni rezervoar uvođenjem sonde kroz stomu. Prednosti ove tehnike su očuvanje funkcije zadržavanja crijevnog sadržaja, samozbrinjavanje bolesnika za sebe. Nakon ove operacije često se opažaju nezadovoljavajući ishodi, 15% operiranih pacijenata ima inkontinenciju zbog insuficijencije stoma ventila, 40-50% pacijenata podvrgava se ponovljenim kirurškim intervencijama zbog različitih komplikacija. Dobri funkcionalni ishodi nakon postavljanja ileostome prema Cooku su puno rjeđi. Cock ileostoma indicirana je prvenstveno u bolesnika koji su prethodno bili podvrgnuti koproktektomiji i inzistiraju na ponovnom uspostavljanju retencijske funkcije crijeva ili u bolesnika nakon neuspješnog pokušaja formiranja ileoanalne anastomoze.

Nakon 40 godina predložena je operacija očuvanja sfinktera. Njegove glavne značajke su: kolektomija iz abdominalnog pristupa; mukozektomija rektuma; relegacija ileuma u analni kanal uz stvaranje ileoanalne anastomoze. U početku je predloženo kako izvesti kolektomiju iz abdominalnog pristupa kao i obično. Zatim, prije vađenja crijeva, sluznica je odvojena od mišićnog sloja rektuma kroz anus. Važna točka operacije je očuvanje mišićne manšete i analnog sfinktera. Intestinalni kontinuitet je uspostavljen spuštanjem terminalnog ileuma kroz mišićnu manšetu i formiranjem kružne ileoanalne anastomoze. Potencijalna prednost ove operacije je uklanjanje cijele zahvaćene sluznice, očuvanje inervacije zdjeličnih organa, odsutnost naknadne impotencije, eliminacija potrebe za trajnom ileostomijom, očuvanje osjetljivosti analnog sfinktera s funkcija fekalne retencije. Ove teorijske pretpostavke nisu bile u potpunosti opravdane, prije 1980. godine rađen je mali broj takvih operacija s visokom stopom postoperativnih komplikacija i nepredvidivim funkcionalnim rezultatima. Rezultati operacije poboljšani su nakon pojašnjenja indikacija za takve operacije, skupljanja iskustva u preoperativnoj pripremi bolesnika, ali uglavnom zbog poboljšanja kirurške tehnike tijekom same operacije. Najvažnije poboljšanje operacije bilo je stvaranje pelvičnog crijevnog rezervoara s ileoanalnom anastomozom. Predloženo je nekoliko tipova zdjeličnih spremnika tipa "J", "S" i "W". Proučavanje funkcionalnih rezultata ileoanalnih anastomoza s formiranjem zdjeličnog rezervoara i bez stvaranja rezervoara iz ileuma pokazalo je da je učestalost stolica u bolesnika s formiranim zdjeličnim rezervoarom znatno manja nego u bolesnika bez njega, osobito u rano postoperativno razdoblje.
Izvođenje ove kirurške intervencije prema strogim indikacijama glavni je uvjet za postizanje dobrih postoperativnih rezultata. Crohnova bolest je kontraindikacija za ovaj kirurški zahvat. Bolesnici moraju imati dobru funkciju analnog sfinktera kako bi održali poluformiranu stolicu, što treba procijeniti prije operacije anorektalnim manometriranjem. Prisutnost gnojnih komplikacija u perineumu je kontraindikacija za ovu operaciju. Pretilost je relativna kontraindikacija za operaciju. Kronološka dob pacijenta malo utječe na ishod operacije, mnogo je važnija fiziološka dob i sigurnost pacijenta. Zadovoljavajući funkcionalni ishodi nakon operacija ileoanalne anastomoze kod značajnog broja bolesnika pridonijeli su širenju ove intervencije. Uz dovoljan volumen crijevnog rezervoara i dobro očuvanu funkciju analnog sfinktera, osigurava se dobro analno držanje uz prihvatljivu učestalost defekacije. Učestalost defekacije kreće se od četiri do devet puta dnevno, s prosječnom učestalošću od šest puta dnevno. Noću, stolica je jedan ili dva puta, češće jednom. Najvažnija za pacijente je sposobnost odgađanja defekacije, ovaj pokazatelj je vrlo varijabilan, au velikoj mjeri ovisi o trajanju postoperativnog razdoblja. Pacijenti rijetko bilježe dnevnu inkontinenciju, noćnu inkontinenciju bilježi 10-15% pacijenata. Funkcionalni rezultati operacije poboljšavaju se unutar 2 godine nakon operacije. Radi poboljšanja funkcionalnih ishoda bolesnici u postoperativnom razdoblju uzimaju sintetske opioidne antidijaroike, pridržavaju se dijete bogate vlaknima i dodatno unose dijetalna vlakna u obliku metilceluloze.
Iako postoje dobri postoperativni rezultati nakon rektalne mukozektomije s relegacijom ileuma u analni kanal i formiranjem ileoanalne anastomoze, postoje razlike u stajalištima kirurga:

  • o načinu izvođenja operacije;
  • mehanizmi razvoja postoperativnih promjena u funkcioniranju analnog sfinktera;
  • kvaliteta života operiranih pacijenata.

Brojni kirurzi preferiraju istovremenu resekciju rektuma i uklanjanje zahvaćene sluznice, za razliku od tradicionalnog transanalnog uklanjanja rektalne sluznice. Prednost ove operativne tehnike je odsutnost traume lijevog dijela rektuma i analnog kanala. Spremnik iz ileuma je fiksiran na proksimalni dio analnog kanala. Racionalno u ovoj tehnici je očuvanje sluznice u analnom kanalu i odsutnost oštećenja anatomskog integriteta analnog sfinktera, nakon operacije je očuvana funkcija analnog držanja. Neke su studije pokazale da se ostavljanjem dijela analne sluznice bolje čuva analna osjetljivost i funkcionalni ishodi, ali to nije potvrđeno prospektivnim studijama. Očigledni nedostatak ove operacije je taj što je preostali dio rektalne sluznice izvor stalnog rizika od recidiva bolesti u analnom kanalu i maligniteta. Nakon operacije pacijenti bi trebali biti pod nadzorom tijekom cijelog života. Mukozektomija se ne smije provoditi u bolesnika s displazijom rektalne sluznice, distalnim karcinomom rektuma, uznapredovalom displazijom debelog crijeva i obiteljskom polipozom.
Postoperativni mortalitet u kirurškom liječenju nespecifičnog ulceroznog kolitisa nakon elektivnih operacija ne prelazi 2%, u kirurškim zahvatima za hitne indikacije 4-5%, u slučajevima toksičnog megakolona, ​​smrtni slučajevi se opažaju u 17% slučajeva. Gnojne komplikacije su glavne u liječenju ove kategorije bolesnika, često se razvija gnojenje kirurških rana i intraabdominalne komplikacije. Intestinalna opstrukcija je česta komplikacija koproktektomije s Brook ileostomom, zadržavanjem Kok ileostome i ileoanalnom anastomozom, koja se javlja u 10% bolesnika. Pacijenti mogu doživjeti odgođeno zacjeljivanje rana, seksualnu disfunkciju i urolitijazu. Kasna komplikacija nakon operacije s formiranjem ileoanalne anastomoze sa stvaranjem zdjeličnog rezervoara je njegova disfunkcija, koja se otkriva u 10-50% bolesnika operiranih zbog nespecifičnog ulceroznog kolitisa. Ova komplikacija uključuje česte vodenaste stolice, hitnost, vrućicu i nije dobro shvaćena. Uzrok ove komplikacije je nepoznat, ali ulogu mogu imati neprepoznata Crohnova bolest, dislokacija crijevne flore i disbakterioza, primarna i sekundarna malapsorpcija, staza, ishemija, hipoproteinemija i oslabljen imunitet. Kratka kura metronidazola učinkovita je u većine bolesnika. Svim bolesnicima nakon kirurškog liječenja ulceroznog kolitisa potrebna je rehabilitacija, koja se može provesti kroz udruge ileostomiranih i stomatologa educiranih za ileostomiziranu njegu.

PROGNOZA
Prije svega, oko 25% pacijenata ima leziju tipa ulceroznog proktitisa, samo 15% pacijenata ima kliniku desnog ili ukupnog kolitisa. Uz trajanje bolesti više od 10 godina, više od 30% pacijenata ima kliniku ukupnog kolitisa.
U 25% bolesnika nije moguće postići stabilnu remisiju, razvijaju se teške komplikacije i potrebno im je kirurško liječenje nakon 5-10 godina od početka bolesti. Oko 5% pacijenata umire unutar 1 godine od bolesti.

ZAKLJUČAK
Dakle, ulcerozni kolitis je kronična upalna bolest debelog crijeva, karakterizirana teškim oštećenjem njegove sluznice. Konzervativna metoda (dijeta, salicilati, steroidni hormoni, imunosupresivi) je glavna u liječenju novodijagnosticiranog ulceroznog kolitisa. Međutim, u budućnosti, osobito sa širenjem upale po cijelom debelom crijevu, mnogi pacijenti moraju raditi kirurške intervencije. Izliječenje nespecifičnog ulceroznog kolitisa moguće je tek nakon potpunog uklanjanja debelog crijeva. U prošlosti se u liječenju ove bolesti široko koristila kolproktektomija s trajnom ileostomom. Trenutačno se koriste operacije koje štede analni sfinkter, a suzdržanost u njihovoj uporabi objašnjava se značajnom složenošću ovih kirurških intervencija.

Ulcerozni kolitis i Crohnova bolest su rijetki i kronične su upalne bolesti probavnog trakta. Nespecifični ulcerozni kolitis zahvaća sluznicu debelog crijeva i rektuma; Crohnova bolest – puna debljina crijevne stijenke u bilo kojem dijelu probavnog trakta, ali češće u ileumu ili debelom crijevu.

Što uzrokuje upalnu bolest crijeva?
Uzroci ovih bolesti nisu razjašnjeni, ali znanstvenici smatraju da nisu povezani s prehranom. Nisu zarazne, nema izravnih dokaza da su ove bolesti nasljedne, međutim, u nekim slučajevima upalna bolest crijeva javlja se kod više članova iste obitelji.
Većina istraživača vjeruje da je uzrok u poremećajima imunološkog sustava, zbog čega reagira na vlastita tkiva kao strana. Uloga ekologije nije isključena, jer je bolest tipičnija za industrijske gradove i zemlje. Niz studija pokazalo je povezanost pušenja s razvojem ovih bolesti (osobito kod prestanka pušenja). Predoziranje protuupalnim lijekovima (koji se primjerice koriste za artritis) također može uzrokovati kroničnu upalu debelog crijeva.
Uloga stresa u upalnoj bolesti crijeva je kontroverzna. Nema izravnih dokaza da stres izaziva bolest. Međutim, poznato je da emocionalno preopterećenje može pogoršati bolest.

Komplikacije
Bez pravovremene dijagnoze i odgovarajućeg liječenja vjerojatno će se razviti komplikacije, uključujući toksični megakolon. Kod ove komplikacije, upaljeno debelo crijevo se brzo rasteže i može puknuti. U ovom slučaju često je potrebna operacija.
Upalna bolest crijeva može uzrokovati krvarenje. Ako je zahvaćeno veliko područje crijeva i velike krvne žile, gubitak krvi može biti značajan i tada je neophodna transfuzija krvi.
Crohnova bolest može dovesti do strikture crijeva (suženja zbog brojnih ožiljaka koji nastaju kao posljedica upale), apscesa (apscesa), a to prijeti probijanjem stijenke crijeva i stvaranjem fistule (kanala između lumena crijeva i drugih organa). ).
Rizik od raka kod ulceroznog kolitisa
Tijekom proteklih desetljeća, učestalost nespecifičnog ulceroznog kolitisa u cijelom svijetu porasla je za 3-10 puta, a vjerojatnost razvoja karcinoma na pozadini ulceroznog kolitisa porasla je za 8-30 puta.

Koncept "pretkancera" debelog crijeva u ulceroznom kolitisu temelji se na otkrivanju i procjeni ozbiljnosti displazije epitela sluznice debelog crijeva u bolesnika s dugim tijekom bolesti. Displaziju u ulceroznom kolitisu strani autori označavaju kao Lezija ili masa povezana s displazijom(DALM lezija) - ovaj koncept skriva morfološki potvrđenu displaziju u bilo kojem minimalno promijenjenom dijelu crijeva.
Većina istraživača je uvjerena da je kolonoskopija vodeća metoda za otkrivanje epitelne displazije i raka debelog crijeva u ulceroznom kolitisu, međutim, endoskopsko prepoznavanje ranih malignih lezija debelog crijeva je teško jer su karcinomi u ulceroznom kolitisu često plosnati, mali i teško ih je prepoznati povezane tvorbe s tipičnim za ovu bolest upalnim promjenama.
U tom smislu, dijagnostička kolonoskopija s tumačenjem vizualne slike može biti neučinkovita, potrebno je nadopuniti studiju kromoskopijom, eksplorativnim i ciljanim biopsijama. Zbog toga je niz autora predložio taktiku kolonoskopije u bolesnika s nespecifičnim ulceroznim kolitisom, usmjerenu ne samo na procjenu aktivnosti i prevalencije, već i na prepoznavanje tumorske lezije debelog crijeva.

Veterinar ITC MBA kirurg, endoskopist, podnositelj zahtjeva za Zavod za anatomiju i histologiju životinja nazvan Profesor A.F. Klimov.

Izraz "upalna bolest crijeva" trenutno se koristi da obuhvati ulcerozni kolitis, kroničnu imunološki posredovanu granulomatoznu bolest crijeva i druge upalne bolesti crijeva. Dijagnoza bolesti debelog crijeva temelji se na korištenju pomoćnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda. Kolonoskopija je "zlatni standard" za pregled debelog crijeva.

Tijekom kolonoskopije procjenjuje se kombinacija upalnih, funkcionalnih i neoplastičnih promjena, a moguće je obavljati i razne terapijske manipulacije - odstranjivanje benignih tumora, zaustavljanje krvarenja i postavljanje stenta u slučaju tumorske opstrukcije, kao i uzimanje biopsija.

Struktura bolesti otkrivenih tijekom kolonoskopije obično je predstavljena upalnim promjenama i neoplazmama, koje često služe kao uzroci krvarenja i opstrukcije debelog crijeva. Identifikacija prekanceroznih promjena i formiranje rizičnih skupina, procjena potrebe i mogućnosti ranog endoskopskog ili kirurškog liječenja određuju glavne indikacije za planiranu kolonoskopiju.

Kolonoskopija

Ovo je endoskopska vrsta studije tijekom koje se vizualno procjenjuje stanje sluznice debelog crijeva. Studija se izvodi fleksibilnim endoskopom. Kao izvor svjetlosti služi osvjetljivač koji radi na halogenoj ili ksenonskoj svjetiljci, odnosno koristi se takozvano "hladno" svjetlo koje eliminira opekline sluznice.

Malo povijesti:

Ova vrsta proučavanja crijeva započela je svoje postojanje sredinom 19. stoljeća. Tada se kolonoskopija odvojila od gastroskopije u poseban postupak. Zbog nesavršenosti postojeće opreme bila je potrebna vrlo visoka kvalifikacija liječnika, a mogućnosti snimanja nisu bile veće od 30 cm debelog crijeva, međutim, to je bilo učinkovitije od drugih vrsta dijagnostike.

Prvi optimalni model kolonoskopa pojavio se tek 1964. godine. Na njegovoj osnovi 1966. godine razvijen je fibrokolonoskop. Ovaj je uređaj već omogućio fotografiranje i uzimanje biopsije tkiva, što je liječnicima omogućilo da odustanu od rendgenskih zraka kao glavne vrste studije koja daje samo približne informacije o stanju debelog crijeva (irigoskopija). Godine 1980. pojavio se prototip elektroničkog kolonoskopa. Moderna medicina otišla je još dalje i trenutno već postoji video kolonoskop koji pomaže u online pregledu crijeva u stvarnom vremenu.

Suvremeni fibrokolonoskopi omogućuju u velikoj većini slučajeva pregled cijelog debelog crijeva, što je ključni trenutak u ranoj dijagnostici dobroćudnih i malignih tumora debelog crijeva, divertikuloze, ulceroznog kolitisa i drugih upalnih bolesti crijeva.

Značenje i tehničke značajke kolonoskopije u nespecifičnom ulceroznom kolitisu

Endoskopski pregled jedna je od glavnih metoda dijagnostike bolesti debelog crijeva. Uspješna kolonoskopija ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući pripremu crijeva, prisutnost sedacije, značajke metodologije istraživanja, mogućnost korištenja tehnika razjašnjavanja, biopsiju, uklanjanje neoplazmi i druge medicinske manipulacije (Sl. 1, Sl. 2 i Sl. 3).

Slika 1 i Slika 2 Ulcerozni kolitis debelog crijeva tijekom kolonoskopije Jazavčar star 12 godina.

Riža. 3 Uzimanje biopsije za daljnje morfološke pretrage radi potvrde dijagnoze.

Kao terapijske intervencije koriste se balon dilatacija anastomoza, strikture debelog crijeva, odstranjivanje polipa i pojedinih vrsta neoplazmi te ugradnja stentova za uspostavljanje prohodnosti.

Učestalost komplikacija kolonoskopije uvelike ovisi o vrsti studije (dijagnostičke ili terapeutske), u pravilu je ova komplikacija povezana s izvođenjem biopsije ili polipektomije. Rizik od komplikacija povećava se kod oslabljenih bolesnih životinja s teškim metaboličkim i volemičnim poremećajima, kolonoskopija može biti otežana zbog upalnih promjena na stijenci crijeva ili priraslica u trbušnoj šupljini.

Takvu studiju treba provoditi samo iskusni endoskopist koji je orijentiran u prostornom položaju crijeva. Prilikom postavljanja aparata važno je stalno vizualizirati lumen crijeva uz minimalnu insuflaciju zraka radi boljeg klizenja aparata po crijevu, koristimo povremeni dovod vode. Tijekom studije koristi se tehnika "slaloma", koja se temelji na fiksnim dijelovima crijeva, s maksimalnim "skupljanjem" crijeva i promjenom položaja pacijenta.

Kako ne bi promakle minimalne patološke promjene na sluznici debelog crijeva, potrebno je pridržavati se sljedećih načela - glavni pregled debelog crijeva provodi se nakon skidanja aparata, vrijeme vađenja endoskopa je u najmanje 15-25 minuta. Aparat se povlači "spiralno", kako u stanju pneumopresure tako i tijekom desuflacije zraka (aspiracije), pri čemu se aparat ponavlja u područjima fizioloških zavoja.

U bolesnika s upalnim bolestima debelog crijeva na stijenkama crijeva nalaze se obilne pjenaste naslage žuči koje pregledu skrivaju velike dijelove crijeva. Ako pacijent nije dobio simetikon tijekom pripreme studije, tada se može ubrizgati u lumen desnog crijeva tijekom studije. Simetikon, koji ublažava površinsku napetost mjehurića, pomaže u poboljšanju vizualizacije i smanjenju distenzije crijeva, kako tijekom pripreme tako i nakon studije.

Kod ulceroznog kolitisa, debelo crijevo sa strane seroznog pokrova uobičajenog tipa donekle je skraćeno. U rektumu se uvijek nalaze očite anomalije u strukturi sluznice. Specifične promjene ovise o stupnju aktivnosti procesa i variraju od manjih upalnih promjena i žarišne granularnosti do opsežnih ulcerativnih lezija s malim površinama intaktne sluznice. Struktura sluznice između ulkusa uvijek je patološka. Izvan egzacerbacije ili nakon liječenja, izgleda ravno, lagano i nepromijenjeno. Različiti dijelovi debelog crijeva imaju različit stupanj oštećenja, što može dovesti do pogrešnog zaključka o segmentnoj prirodi bolesti. Također se mogu naći višestruki pseudopolipi, što ukazuje na zacijeljeni teški ulkus.

Nespecifični ulcerozni kolitis

Nespecifični ulcerozni kolitis su kronične bolesti nepoznate etiologije, s ponavljajućim epizodama bolova u trbuhu, često praćenih proljevom. Karakteriziran je nespecifičnom imunološkom upalom, difuznim, upalnim i ulcerativnim lezijama sluznice rektuma i debelog crijeva, često kroničnog relapsnog tijeka, koji se klinički očituje krvavim proljevom, razvojem intestinalnih i ekstraintestinalnih manifestacija.

I. Po prirodi toka

  • Akutni (munjevit) oblik.
  • Kronični relapsirajući oblik, karakteriziran cikličkim tijekom, izmjenom remisija i egzacerbacija.
  • Kronični kontinuirani oblik, karakteriziran nedostatkom postizanja remisije unutar 6-8 mjeseci.

II. Po težini

Lagani oblik

  • S blagim oblikom, dva glavna simptoma - krvarenje i proljev su blago izraženi.
  • Bolest se očituje malim ispuštanjem krvave sluzi tijekom pražnjenja crijeva.
  • Proljev s učestalošću defekacije ne više od 2 puta dnevno.

Umjereni oblik

  • Klinički simptomi su izraženi već tijekom prvog napadaja.
  • Vodeći simptomi: proljev, krvarenje, bolovi u trbuhu.
  • Proljev s učestalošću pražnjenja crijeva do 5-6 puta dnevno.
  • Bolovi u trbuhu su grčeviti i pojačani prije defekacije, može se primijetiti subfebrilna temperatura.
  • Objektivno uočena anemija, hemoglobin 90-100 g/l, leukocitoza, ESR 30-35 mm/sat, lagani gubitak težine, smanjena ili potpuni gubitak radne sposobnosti.
  • Karakteristične su ekstraintestinalne manifestacije kao što su artritis, nodozni eritem.

Teški oblik

  • Karakterizira ga vrućica, profuzni proljev, obilno krvarenje tijekom mokrenja i defekacije uz značajno smanjenje tjelesne težine.
  • Povećanje dnevnog volumena stolice.
  • Postoji povećanje anemije, povećanje ESR više od 40 mm / h, hipoproteinemija, poremećaji elektrolita.
  • Mogu se uočiti sve poznate izvanintestinalne manifestacije.
  • Razvijaju se komplikacije (intestinalno krvarenje, toksični megakolon, perforacija debelog crijeva) koje zahtijevaju hitno kirurško liječenje.

III. Po duljini procesa

U debelom crijevu postoje tri vrste lezija:

  • Distalni kolitis (proktitis i proktosigmoiditis).
  • Lijevi kolitis koji zahvaća cijelu lijevu polovicu debelog crijeva.
  • totalni kolitis.

I.Y. Prema aktivnosti upale (procjenjuje se endoskopski)

Postoje tri razine aktivnosti:

Minimalni stupanj aktivnosti (1 stupanj) karakterizira: oticanje sluznice, zrnatost, hiperemija, nedostatak vaskularnog uzorka, blago kontaktno krvarenje, gotovo bez vidljivih defekata na sluznici debelog crijeva.

Umjereni stupanj aktivnosti (stupanj 2) karakterizira: značajno oticanje sluznice, odsutnost vaskularnog uzorka, ozbiljno kontaktno krvarenje, višestruke erozije, pojedinačni ulkusi različitih veličina i oblika.

Izražen stupanj aktivnosti (ocjena 3): karakteriziran prisutnošću velike količine krvi i gnoja, sluzi u crijevnom lumenu, često je površina crijeva potpuno prekrivena fibrinozno-gnojnim plakom, nakon čijeg uklanjanja se nalazi površina koja krvari s višestrukim ulkusima različitih dubina. i oblika bez znakova epitelizacije, pseudopolipi se nalaze u slobodnim područjima između ulkusa.

Komplikacije kolonoskopije kod ulceroznog kolitisa

Komplikacije uključuju: crijevno krvarenje , toksična dilatacija , perforacija debelog crijeva , tromboza i tromboembolija , sepsa , rak crijeva.

Intestinalno krvarenje:

  • Ova komplikacija se javlja kod ulceroznog kolitisa, češće je masivno krvarenje.
  • Prisutnost krvi u stolici stalni je simptom ulceroznog kolitisa.
  • Intestinalno krvarenje se dijagnosticira kada se u stolici pojave krvni ugrušci.
  • Izvor krvarenja u ulceroznom kolitisu je vaskulitis i proliferacija granulacijskog tkiva na dnu i na rubovima ulkusa s nekrozom stijenke krvnih žila, flebitis vena stijenke crijeva.
  • Perforacije su češće kod teško bolesnih životinja s ulceroznim kolitisom.
  • Najveća učestalost perforacija zabilježena je u totalnom obliku.
  • Pojavi perforacije obično prethodi akutna toksična dilatacija debelog crijeva.

Perforacije:

  • Perforacije u ulceroznom kolitisu često su u kombinaciji s distalno lociranim suženjem intestinalnog lumena i opstrukcijom.
  • Najčešće su perforacije lokalizirane u poprečnom kolonu, rjeđe u sigmoidu.
  • Klinika je ista kao kod peritonitisa druge geneze sa znakovima peritonealne iritacije, nakupljanjem plina ispod dijafragme na običnoj radiografiji trbušne šupljine.

Toksični megakolon:

  • Toksična distenzija debelog crijeva, tipična za ulcerozni kolitis.
  • Učestalost ove komplikacije je 2-3% i raste s težinom ulceroznog kolitisa.
  • Uz fulminantni tijek bolesti, akutna toksična dilatacija razvija se u 20% bolesnih životinja.

Intestinalni simptomi ulceroznog kolitisa

Krvarenje iz rektuma. Uz ulcerozni proktitis, krv se određuje uglavnom na površini izmeta. Kada je debelo crijevo zahvaćeno, krv je često pomiješana s izmetom. U 25% bolesnika defekacijom se mogu izlučiti samo krv, gnoj i sluz.

Učestalo pražnjenje crijeva kod 70% bolesnih životinja, učestalost stolice od 4 do 10 puta dnevno.

U 20% (ukupni kolitis) - 10-20 puta dnevno. Stolica se javlja u bilo koje doba dana, češće u ranim jutarnjim satima. Stalni nagon za defekaciju u 50% bolesnih životinja (osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva nakon defekacije).

Bolovi u abdomenu kod 50% bolesnih životinja, bolovi u lijevoj ilijačnoj regiji, pojačani prije defekacije.

Tenezmi su češći u bolesnika s ulceroznim proktitisom. Opstipacija je češća kod bolesnih životinja s ulceroznim proktitisom.

Metode dijagnosticiranja nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Laboratorija:

  • opća analiza krvi
  • opća analiza urina
  • krvna grupa
  • serumsko željezo
  • kalij, natrij, kalcij u krvi
  • ukupne bjelančevine i proteinske frakcije
  • C-reaktivni protein
  • ALT, AST
  • koprogram
  • stolica na okultnu krv
  • bakteriološko ispitivanje izmeta

Dodatne studije (s kompliciranim oblicima i izvanintestinalnim manifestacijama ulceroznog kolitisa):

  • koagulogram
  • hematokrit
  • retikulociti
  • ukupni bilirubin i frakcije
  • AP, GGT

instrumental:

- Kolonoskopija uz biopsiju debelog crijeva te histološki i citološki pregled bioptata.

Endoskopska slika ovisi o aktivnosti bolesti, njezinom trajanju i prethodnom liječenju. Endoskopski znakovi nisu strogo specifični, ponekad se slika ulceroznog kolitisa malo razlikuje od infektivnog kolitisa. Posebno je teško protumačiti endoskopske podatke s teškom ili minimalnom aktivnošću ulceroznog kolitisa, kao iu fazi remisije.

- Irrigoskopija

Sastoji se u izvođenju klistira s barijevom suspenzijom i naknadnom rendgenskom pregledu. Suspenzija barija, koja obavija crijevnu stijenku iznutra, omogućuje dobivanje slike odljeva sluznice na rendgenskom snimku i procjenu opsega i težine ulcerativnih nedostataka. Kao moguća alternativa suspenziji barija može poslužiti i obični zrak koji, uveden u lumen crijeva, ima funkciju kontrasta. Za dijagnosticiranje komplikacija ulceroznog kolitisa (perforacija debelog crijeva) potrebna je obična radiografija trbušne šupljine bez uporabe kontrastnih sredstava.

Patomorfologija nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Makroskopski pregled difuzna upala sluznice debelog crijeva različite težine i pseudopolipoze. Pseudopolipi su ili otoci očuvane sluznice ili granulacijskog tkiva. Oblik i veličina polipa varira od malih kupolastih formacija do izraslina sličnih stabljici. Ulcerozni kolitis zahvaća sluznicu i manjim dijelom submukozu. Mišićni sloj i seroza nisu uključeni u proces. Međutim, kod težih oblika bolesti, osobito onih kompliciranih toksičnim megakolonom, proces se može proširiti u dublje slojeve stijenke crijeva. Debelo crijevo se zadeblja i skraćuje kao posljedica upale.

Mikroskopska slika ulcerozni kolitis određuje stadij bolesti i priroda tijeka procesa. Važno je znati da ne postoje histološki znakovi striktno patognomonični za ulcerozni kolitis. Većina ovih značajki može se vidjeti u drugim upalnim bolestima debelog crijeva poznate etiologije, kao što je infektivni kolitis uzrokovan bakterijskim uzročnicima koji imaju tropizam za debelo crijevo. U početnoj fazi, infiltrat, koji se sastoji uglavnom od limfocita s primjesom polimorfonuklearnih leukocita, lokaliziran je u lamini propriji sluznice.

Kako bolest napreduje, leukociti se pojavljuju između stanica površinskog sloja epitela, a zatim se razvija kriptitis, karakteriziran nakupljanjem neutrofila u kriptama. Trenutno mnogi patolozi smatraju da je apsces kripte primarna lezija ulceroznog kolitisa. U apscesu kripte, polimorfonuklearni leukociti se nakupljaju u blizini vrha kripte. U epitelnim stanicama kripti razvijaju se degenerativne promjene. Svjetlosnom mikroskopijom u njima se otkriva vakuolizacija i slaba luminescencija, elektronskom - skraćivanje resica, dilatacija retikuloendotela, povećanje broja lizosoma i širenje unutarstaničnog prostora.

S nekrozom epitela koji oblaže kripte, otvara se apsces kripte. Pojavljuju se čirevi. Otvaranje nekoliko apscesa kripte dovodi do stvaranja velikih područja ulceracije, koje se vizualno određuju tijekom endoskopskog pregleda. Iako gore opisane promjene nisu striktno specifične, neke od njih više idu u prilog ulceroznom kolitisu. Tako, na primjer, kronizacija upalnog procesa, velika veličina apscesa u kriptama (slika 4), razvoj granulacijskog tkiva karakteristični su za ulcerozni kolitis.

Histološke promjene dati ključ za razumijevanje kliničkih manifestacija ulceroznog kolitisa. Dakle, dva glavna simptoma bolesti - proljev + krvarenje - povezani su s velikim oštećenjem sluznice. Proljev se javlja kada je sluznica u znatnoj mjeri oštećena i slabije reapsorbira vodu i natrij.

Riža. 4 Apsces kripte s destrukcijom epitela.

Krvarenje- rezultat ulceracije i razvoja rastresitog granulacijskog tkiva, dobro opskrbljenog krvnim žilama. Odsutnost akutne boli i jasnih peritonealnih znakova kod većine bolesnih životinja ograničenje je patološkog procesa sluznicom i submukoznim slojem. Ali ovdje morate shvatiti da se u kompliciranim slučajevima proces može proširiti u duboke slojeve stijenke crijeva. Posebno se to opaža kod toksičnog megakolona (toksična dilatacija), koji se razvija u 1-3% bolesnika s ulceroznim kolitisom. U dilataciji debelog crijeva, apsces se proteže u mišićni sloj, protežući se duž krvnih žila. Istodobno se otkriva vaskulitis s edemom i neravninama vaskularnog endotela, upalna infiltracija u stijenci, tromboza malih arterija. Prodiranje procesa u serozu može izazvati perforaciju. Ako dođe do perforacije, moguće je cijeljenje zbog fibroze dubokih slojeva stijenke crijeva.

Liječenje nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Izbor vrste liječenja određen je težinom bolesti, opsegom lezije debelog crijeva, prisutnošću izvanintestinalnih manifestacija, trajanjem bolesti, učinkovitošću i sigurnošću prethodne terapije, kao i rizikom od razvoja komplikacije bolesti.

Bolesne životinje s blagom do umjerenom bolešću mogu se liječiti kod kuće. Teški bolesnici moraju se pregledati i liječiti u bolnici. Svim životinjama se preporučuje terapijska prehrana.

Konzervativna terapija uključuje sljedeće skupine lijekova:

- Kortikosteroidi, mogu smanjiti upalu bilo gdje u tijelu, ali imaju mnoge nuspojave. Ozbiljnije nuspojave uključuju visoki krvni tlak, dijabetes tipa 2, osteoporozu, prijelome kostiju, kataraktu i povećanu osjetljivost na infekcije. Dugotrajna primjena kortikosteroida kod mladih životinja može dovesti do zastoja u rastu. Najčešće se kortikosteroidi koriste samo ako pacijent ima tešku bolest crijeva koja ne reagira na druge tretmane. Kortikosteroidi nisu prikladni za dugotrajnu primjenu, ali se mogu koristiti kratkotrajno (tri do četiri mjeseca) kako bi se smanjili simptomi i postigla remisija.

- Imunosupresivi. Također smanjuju upalu, ali neizravno preko imunološkog sustava. Suzbijanjem imunološkog odgovora smanjuje se i upala. Kod njihove primjene uvijek je potrebna stroga kontrola stanja krvnih stanica (BCA krvi).

Osim lijekova koji smanjuju upalu crijevne stijenke, neki lijekovi mogu pomoći u ublažavanju simptoma. Ovisno o težini tijeka nespecifičnog ulceroznog kolitisa, dodatno se propisuju:

- Antibiotici. Za životinje s ulceroznim kolitisom koje dobiju vrućicu, liječnik može propisati terapiju antibioticima za borbu protiv infekcije.

- Lijekovi protiv proljeva. Korištenje antidijaroika treba biti učinjeno s oprezom i samo nakon savjetovanja s liječnikom, jer povećavaju rizik od toksičnog megakolona (akutna dilatacija i poremećaj tonusa debelog crijeva).

- Sredstva protiv bolova. Kod ulceroznog kolitisa treba izbjegavati nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) kao što su aspirin, ibuprofen ili naproksen. Postoji mogućnost da mogu pogoršati tijek bolesti.

- Preparati željeza. Kod ulceroznog kolitisa s vremenom se može razviti anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Uzimanje dodataka željeza pomoći će održavanju razine željeza u krvi u normalnom stanju i eliminirati anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza nakon prestanka crijevnog krvarenja.

Indikacije za kirurško liječenje ulceroznog kolitisa su neučinkovitost konzervativne terapije ili nemogućnost njenog nastavka (hormonska ovisnost), crijevne komplikacije, kao i rak debelog crijeva ili visok rizik od njegove pojave.

Književnost:

  1. Kiesslich, R. Kolonoskopija, tumori i upalna bolest crijeva nove dijagnostičke metode /Kiesslich R., Hoffman A., Neurath M.F. //Endoskopija. 2006
  2. Vorobyov G. I., Khalif I. L., Malakhova N. S. Kliničke i morfološke karakteristike segmentalnih lezija u ulceroznom kolitisu // Klinička medicina. 2007. godine
  3. Rakhimova O.Yu., Yurkov M.Yu., Mitrofanova I.P., Paizullaeva Z.K. Ulcerozni kolitis / U knjizi: Vodič kroz gastroenterologiju / Ured. F.I. Komarova, S.I. Rapoport. — M.: MIA, 2010
  4. Guilford W.G. Idiopatske upalne bolesti crijeva. U: Guilford W.G., Center S.A., Strombeck D.R., Williams D.A., Meyer D., urednici. Strombeckova gastroenterologija malih životinja, 1996
  5. Tams T.R. Endoskopija malih životinja.1999
  6. Edward J. Hall BSAVA Manual of Canine and Feline Gastroenterology.2010

Nespecifična je bolest s primarnom lezijom debelog crijeva. Proces počinje u distalnom dijelu debelog crijeva ili, u izrazito teškom tijeku bolesti, odmah zahvaća sve dijelove debelog crijeva. U istim slučajevima može se uočiti i oštećenje tankog crijeva u obliku retrogradnog ileitisa.

Međutim, postoje oblici koji su karakterizirani odsutnošću promjena u rektumu.

U početnim fazama nespecifičnog ulceroznog kolitisa prevladava eksudativno-hemoragijska upala, au kasnijim fazama destruktivno-ulcerativni proces koji zahvaća mukozne, submukozne, a ponekad i mišićne slojeve. Intenzitet lezije u različitim dijelovima debelog crijeva nije uvijek isti. Upalni proces ima kontinuirani difuzni karakter, širi se u proksimalnom smjeru. Promjene prelaze u normalnu sluznicu bez jasnih granica, a nikada nema segmentalne lezije debelog crijeva.

Jedan od karakterističnih znakova nespecifičnog ulceroznog kolitisa je prisutnost velikog broja malih erozija i čireva na sluznici. Sluznica je očuvana samo u pojedinim dijelovima u obliku polipoznih otočića s potkopanim rubovima.

Prema većini istraživača, najkarakterističniji, ali ne i patognomoničan, mikroskopski supstrat bolesti je stvaranje apscesa kripte. Među ostalim patohistološkim promjenama treba istaknuti poremećaje mikrocirkulacije, polimorfnu staničnu infiltraciju i hipersekreciju zaštitne sluzi vrčastim stanicama u ranom stadiju bolesti; distrofija kolonocita, atrofija kripti, smanjenje sekrecije vrčastih stanica i stromalna mononuklearna infiltracija u kasnijim fazama. Ovaj se slijed u literaturi razmatra u odnosu na težinu i faze tijeka nespecifičnog ulceroznog kolitisa. Međutim, naša istraživanja pokazuju da su promjene na sluznici debelog crijeva varijabilne, ne odgovaraju uvijek tradicionalnim shvaćanjima i tvore određene morfološke sindrome, koje terminološki definiramo kao kapilarotoksični, gnojno-destruktivni, mononuklearno-fibrozni, folikularni i strikturizirajući.

Dakle, posebnost kapilarno toksične varijante promjena na sluznici bile su izražene promjene u strukturama mikrovaskulature. Bili su povezani kako s promjenom vaskularne propusnosti, što se dokazuje pojavom izražene izvanstanične strome, tako i s intravaskularnim promjenama. Potonji je uključivao dilataciju žila strome s rubnim stajanjem i dijapedezom krvnih stanica, stazom eritrocita i njihovom agregacijom u obliku "novčića". Ove promjene su se razvile u pozadini izražene eozinofilije tkiva i naglog povećanja broja interepitelnih limfocita s blagom neutrofilnom infiltracijom strome. Od temeljne je važnosti da moguća posljedica takve upalne reakcije u akutnoj fazi bolesti, prema nekim autorima, može biti razvoj intestinalnog krvarenja, što potvrđuju i rezultati naših istraživanja.

Uzimajući u obzir sposobnost eozinofila da fagocitiraju imunološke komplekse, logično je pretpostaviti da je taloženje imunoloških kompleksa u stromalnom vaskularnom sloju najuvjerljivija hipoteza za objašnjenje patogeneze takvih promjena.

Naprotiv, s gnojno-destruktivnom varijantom histoloških promjena, uglavnom je uočena obilna neutrofilna infiltracija strome na pozadini minimalnog povećanja broja eozinofila i umjerenog povećanja broja limfocita s formiranjem brojnih kripti. apscesi i kriptitisi, masivna deskvamacija integumentarnog epitela, što po našem mišljenju ukazuje na difuzni tijek neutrofilne leukopedeze.

Značajna razlika između mononuklearnog fibroznog i ostalih varijanti morfoloških promjena sluznice debelog crijeva bio je veliki volumni udio limfoplazmocitne infiltracije s relativno malim brojem neutrofila i eozinofila. Važno je napomenuti da se s naknadnim recidivima nespecifičnog ulceroznog kolitisa u ovoj kategoriji bolesnika brzo formiraju izražene fibrozne promjene na sluznici.

U folikularnoj varijanti histoloških promjena, kao što naziv govori, karakteristični su nalazi višestrukih hiperplastičnih limfnih folikula na pozadini blage limfoplazmocitne i neutrofilne infiltracije. Važno je napomenuti da je s ovom varijantom histoloških promjena opseg lezije debelog crijeva u pravilu bio ograničen na područje rektuma i mnogo rjeđe - na rektosigmoidno područje.

Karakteristične značajke strikturne varijante histoloških promjena bile su zadebljanje muscularis propria sluznice, njezina fragmentacija, na pozadini umjerene eozinofilne infiltracije strome. Nešto rjeđe su u sluznici pronađeni granulomi povezani s kriptama.

Važno je napomenuti da se kod svih varijanti histoloških promjena na sluznici debelog crijeva uočava distrofija ili hiperplazija kolonocita, atrofija kripti i žarišta fibroze u različitim stupnjevima težine.

Klasifikacija nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija ulceroznog kolitisa. Većina praktičara i istraživača koristi niz jednostavnih načela za postavljanje dijagnoze, naime:

Oblik tečaja: akutni (fulminantni i akutni) i kronični (rekurentni, kontinuirani).
Razvoj bolesti: intermitentan, remitentan.
Težina: blaga, umjerena, teška.
Prevalencija lezija: proktitis, proktosigmoiditis, subtotal, total.
Upalna aktivnost: minimalna, umjerena, jaka.
Prisutnost komplikacija: lokalne, sustavne.

S praktičnog gledišta, po našem mišljenju, najprikladnija je sljedeća klasifikacija:

Nizvodno: fulminantno, akutno, kronično (rekurentno, kontinuirano rekurentno).
Po djelatnosti:

- aktivna faza (1, 2, 3 stupanj aktivnosti);

- neaktivna faza.

Po težini:

- svjetlo;

- umjereno;

- težak.

Prema duljini lezije:

- proktitis, proktosigmoiditis;

- lijevostrani kolitis;

- totalni kolitis.

Klinička varijanta tečaja:

- imunoupalni;

- hemoragični;

- toksično-septički;

- benigni;

- fibroziranje;

- trofički.

Komplikacije:

- lokalni;

- sustavno.

Ekstremna težina tečaja karakteriziraju fulminantni oblici bolesti. Bolest karakterizira nagli početak i brzi razvoj kliničke slike. Uz izražen dijarealni sindrom, u kojem stolica često gubi fekalni karakter, u kliničkoj slici prevladava rektalni hemoragijski sindrom. S fulminantnim oblicima opaža se potpuna lezija crijeva. Izuzetno je rijetko uspostaviti lijevu lokalizaciju procesa. Za razliku od kroničnih oblika, zahvaćeni su svi slojevi debelog crijeva, što je morfološki supstrat za razvoj komplikacija kao što su toksična dilatacija, perforacija crijevne stijenke i peritonitis.

U onim slučajevima kada bolest počinje postupno, glavni simptomi su ispuštanje krvi tijekom defekacije i tenezmi, nestabilna stolica. Opće stanje bolesnika ne pati. Kao što praksa pokazuje, gore navedene pritužbe, u nedostatku temeljitog pregleda pacijenta, često su razlog za postavljanje pogrešne dijagnoze: kronična, analna fisura itd. Prava dijagnoza bolesti postavlja se tek nakon opetovanih zahtjeva bolesnika za liječničkom pomoći, što bitno utječe na rezultate liječenja.

Izuzetno važna okolnost za razvoj ispravne taktike liječenja je određivanje ozbiljnosti bolesti. Izvorna shema za procjenu aktivnosti nespecifičnog ulceroznog kolitisa koju je predložio Rachmilewitz uključuje kliničke, laboratorijske i morfološke parametre. Indeksi kliničke i endoskopske aktivnosti ulceroznog kolitisa po Rachmilewitzu prikazani su u tablicama.

Indeks kliničke aktivnosti prema V. Rachmilewitzu

Br. p / str Indeks izražajnost postići
1. Učestalost stolice u zadnjih 7 dana ispod 18 0
18-35 1
36-60 2
preko 60 3
2. Krv u stolici Ne 0
(tjedni) Malo:< 30% стула с кровью 2
mnogo: >30% krvavih stolica 4
3. Opće blagostanje 0-3 (dobro) 0
(tjedni) 4-10 (prosjek) 1
11-17 (loše) 2
18-21 (jako loše) 3
4. u želucu 0-3 (ništa) 0
4-10 (slabo) 1
11-17 (srednje) 2
18-21 (teški) 3
5. Tjelesna temperatura manje od 38,0 °S 0
iznad 38,0 °S 3
6. Ekstraintestinalne manifestacije Ne 0
iritis 3
nodozni eritem 3
artritis 3
7. Laboratorijski podaci ESR< 50 мм/ч 0
ESR > 50 mm/h 1
ESR > 100 mm/h 2
Hb< 100 г/л 4

Uz zbroj bodova: 1-4 - minimalna aktivnost; 5-12 - umjerena aktivnost; više od 12 - visoka aktivnost.

Indeks endoskopske aktivnosti prema V. Rachmilewitzu

Indeks Ozbiljnost znaka postići
granulacije sluznice odsutan O
predstaviti 2
Vaskularni crtež čisto O
mutan І
odsutan 2
Ranjivost sluznice Ne O
kontaktno krvarenje 2
spontano krvarenje 4
Oštećenja sluznice (sluz, Ne O
gnoj, erozije, čirevi) slab 2
izražena 4

Odlučujuću važnost u dijagnozi nespecifičnog ulceroznog kolitisa imaju endoskopske metode istraživanja koje omogućuju vizualnu procjenu sluznice debelog crijeva. Njegov izgled ovisi o aktivnosti procesa i prilično je tipičan.

U akutnoj fazi s blagim oblikom, endoskopski otkriva blagu ranjivost i krvarenje sluznice, njezino oticanje i crvenilo, ponekad zrnatost, hrapavost i nestanak vaskularnog uzorka. Moguće su površinske, često brojne erozije i prolazne ulceracije sluznice. Produktivni procesi u sluznici dovode do njenog neravnomjernog zadebljanja, ali pseudopolipi se obično ne formiraju u ovom obliku.

U akutnoj fazi sa srednje teškim oblikom, endoskopski, sluznica je grimiznocrvene boje sa sitno točkastim bjelkastim osipima (tvore mikroapscese), često prekrivene fibrinoznim filmovima ili gnojem, krvarenja pri kontaktu, erozije, pseudopolipi. Višestruke male erozije, spajajući se jedna s drugom, tvore ravne ulceracije nepravilnog oblika prekrivene sluzi, fibrinom i gnojem. Gnoj i sluz također se nalaze u lumenu crijeva. Ulcerozni defekti najbizarnijih oblika nastaju kao posljedica odbacivanja površinskih slojeva sluznice i stoga su površinski. Bez zahvaćanja submukoznog sloja crijevne stijenke dobro se ispravljaju, haustracije i sfinkteri debelog crijeva su očuvani. Kada su dublji slojevi uključeni u proces, prvi endoskopski znakovi su zadebljanje i širenje kružnih nabora, oštro smanjenje funkcije crijevnih sfinktera.

U fazi remisije sve te promjene mogu potpuno nestati. Ako su duboki slojevi crijevne stijenke bili uključeni u proces, čak i uz potpunu kliničku remisiju, ostaju neke nepovratne promjene, što omogućuje procjenu prenesenog ulceroznog kolitisa čak i nakon dugog vremena nakon što se proces smiri.

Teški oblik: endoskopski pregled otkriva promjene na sluznici debelog crijeva tipične za nespecifični ulcerozni kolitis. Često se crijevo čini kao uska cijev, samo u nekim slučajevima, kada se proces smiri, pojavljuje se uzdužni nabor na sluznici. Slična endoskopska slika karakteristična je za kronični kontinuirani tijek ulceroznog kolitisa, kada više nema čira, ali erozija postoji, a višestruki pseudopolipi oštro deformiraju lumen crijeva.

Slika kolonoskopije u ulceroznom kolitisu obično korelira s kliničkim manifestacijama. U aktivnom stadiju procesa, kada se javljaju izlučevine krvi, gnoja, sluzi, česte stolice i drugi simptomi, endoskopskim pregledom crijevo je zahvaćeno u znatnoj mjeri s izraženim patološkim promjenama na sluznici. Međutim, endoskopski pregled uglavnom pomaže u dijagnozi, a ne u određivanju težine ulceroznog kolitisa.

Minimalna aktivnost upalnog procesa pri mikroskopskom pregledu kolonobioptičkih uzoraka očituje se blagom limfoplazmocitnom infiltracijom s primjesom neutrofila i eozinofila, ograničenom granicama sluznice, blagim edemom lamine proprie i širenjem kapilara.

umjerena aktivnost upalnog procesa, mikroskopski izražen edem lamine proprije i pletore krvnih žila, mali ulkusi i apscesi kripti, umjereni stanični infiltrat, koji se sastoji od neutrofila, eozinofila, plazmocita i limfocita.

Uz izraženu aktivnost procesa, mikroskopski se određuje izražen infiltrat koji se proteže izvan sluznice. Karakteriziran višestrukim apscesima kripte, paralitičkim širenjem kapilara, krvnim ugrušcima u venama.

S druge strane, čak je i N. E. Bacon 1958. godine, na temelju rezultata sigmoidoskopije, predložio razlikovati četiri stupnja lezije sluznice debelog crijeva:

Stadij 1 - sluznica je točkastog izgleda, umjereno hiperemična, u kontaktu s cijevi proktoskopa dolazi do blagog kontaktnog krvarenja.

Stadij 2 - sluznica je edematozna, intenzivno crvena, sjajna i opuštena, jako kontaktno krvarenje, Houston valvule očuvane, uočeno je izrazito kontaktno krvarenje.

Stadij 3 - u sluznici su vidljivi višestruki mali apscesi poput prosa. Mnogi od njih često su već otvoreni, a na njihovom mjestu vidljivi su duboki čirevi.

Stadij 4 - sluznica s opsežnim poljima ulceracije, ima izgled "tepiha izjedenog moljcima", oštro krvari, posvuda se nalaze pseudo-polipi.

Rentgenske metode ne isključuju, već nadopunjuju kolonoskopiju. Važno je zapamtiti da se barijevim klistirom, zbog opasnosti od razvoja akutne toksične dilatacije debelog crijeva, treba provoditi samo u razdoblju smirivanja upalnog procesa. Pokazalo se da je važno i čvrsto punjenje debelog crijeva suspenzijom barija i proučavanje reljefa sluznice pod dvostrukim kontrastom. U ranim fazama bolesti, s tijesnim punjenjem debelog crijeva, rendgenske snimke otkrivaju zadebljanje stijenke debelog crijeva, nazubljenosti, labavost i udvostručenje konture. Pojava radiografskog znaka dvostruke konture debelog crijeva objašnjava se prodiranjem suspenzije barijevog sulfata ispod serozne membrane i ukazuje na preperforativno stanje. U dugotrajnom kroničnom tijeku bolesti, kada prevladavaju ulcerozno-reparativne promjene, karakteristični radiološki znakovi su suženje i skraćenje crijeva, izostanak haustracije, ispravljenost cijelog debelog crijeva i prisutnost defekata ispune ( pseudopolipi).

Ulceracije sluznice debelog crijeva bolje se otkrivaju u uvjetima dvostrukog kontrasta.

Nedavno je u kliničku praksu uveden niz alternativnih dijagnostičkih tehnologija:

- selektivne žile debelog crijeva. Kontrastiranje krvnih žila debelog crijeva postaje sve češće za intravitalno otkrivanje mikrocirkulacijskih poremećaja u stijenci debelog crijeva;

- Ultrazvučni pregled debelog crijeva. Ova metoda je proučavana i daje pravu priliku za procjenu debljine stijenke i širine lumena debelog crijeva, kako bi se pratio opseg lezije. Visoka vrijednost metode u diferencijalnoj dijagnozi nespecifičnog ulceroznog kolitisa s Crohnovom bolešću i tumorskim procesom.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Radovi posvećeni diferencijalnoj dijagnozi " uobičajeni idiopatski kolitis"i bacilarne dizenterije, vraćaju se na izvješća Sir Samuela Wilkesa (1824.-1911.) 1859. godine. U njima je autor ukazao na bitno obilježje ulceroznog kolitisa - ograničeno oštećenje debelog crijeva. Endoskopska slika ovisi o aktivnosti i trajanju bolesti, kao io prethodnom liječenju, a rjeđe i o superinfekciji.

Endoskopsku sliku karakteriziraju sljedeći simptomi:
početak bolesti s lezijom rektuma;
dug tečaj;
simetrična lezija;
zrnata površina sluznice debelog crijeva;
krhkost i lagana ranjivost sluznice;
kršenje vaskularnog uzorka;
površinski ulkusi.

Početak bolesti s oštećenjem rektuma i njegovim ograničenjem na distalno crijevo vrlo je specifičan simptom.
opisano iznad promjene može biti u cijelom debelom crijevu. Istodobno, karakteristična je simetrija lezije debelog crijeva i ujednačenost opisanih promjena. U svim odjelima zahvaćenog debelog crijeva, vaskularni uzorak je pojačan, sluznica je karakterizirana povećanom ranjivošću. U uznapredovalim slučajevima bolesti mogu se vidjeti fibrinske naslage u obliku mreže ili plaka na površini edematoznih sluznica.

Ako na kolonoskopija u mladog bolesnika koji se žali na kronični proljev, površina sluznice rektuma i sigmoidnog kolona je hiperemična i zrnasta te je pojačan vaskularni uzorak, a ostatak debelog crijeva odijeljen je od nje jasnom granicom i karakteriziran je oskudnost promjena, tada govorimo o ulceroznom kolitisu. U takvim slučajevima liječenje treba započeti bez čekanja na rezultate histološkog pregleda biopsijskog materijala.

S izraženom aktivnošću bolesti(i s primarnom lezijom i s relapsom nakon terapije), endoskopska je slika složenija. Uz masivne naslage fibrina, nalaze se različite ulceracije. Mogu imati poligonalni obris ili biti raspoređeni u rešetkasti uzorak ili imati konfluirajući karakter. Razlikovanje takvih promjena od infektivnog kolitisa nije uvijek jednostavno, osobito u slučaju superinfekcije.

Endoskopska slika varira ovisno o trajanju ulceroznog kolitisa i broju egzacerbacija, dok postoji značajna varijabilnost endoskopskih promjena. Prije svega treba spomenuti pseudopolipe karakteristične za ovu bolest. Nastaju kao rezultat regeneracije preostalih dijelova sluznice i imaju drugačiji oblik, ali iz njih je nemoguće procijeniti aktivnost bolesti.

a, b - teški ulcerozni kolitis. Kontaktno krvarenje (stadij II po Baronu) (a). Difuzna ulceracija (b). Kolonoskopija
c - opsežne ulcerativne promjene, edem, kongestivni nabori sa spontanim i kontaktnim krvarenjem (III stadij po Baronu). Kolonoskopija
d - teški ulcerozni kolitis: sluznica je gotovo potpuno izgubljena. Kolonoskopija.

Čak pseudopolipi Nastaju na normalnoj sluznici, lako se mogu pretvoriti u hiperplastične polipe. Posebno izražene promjene tijekom endoskopije opažene su s višestrukim egzacerbacijama tijekom nekoliko godina. Zajedno s pseudopolipima otkrivaju se sve gore opisane promjene od granulacija do erozija i ulceracija.

U tzv kronični stadij kada je aktivnost bolesti minimalna, promjene sluznice su blage. Uglavnom se bilježe manje promjene u vaskularnom uzorku i formiranje cicatricijalnih polja, kao iu akutnoj fazi, pseudopolipi, koji mogu imati bizaran oblik. Očigledno, zbog jasnog poboljšanja u metodama liječenja nespecifičnog ulceroznog kolitisa, opisana slika "krute cijevi" s teškom haustracijom postala je rjeđa.

Na temelju histološki pregled nije uvijek moguće otkriti radi li se npr. o kroničnoj upalnoj bolesti crijeva ili infektivnom kolitisu. Na primjer, takozvani apscesi kripte (intraluminalna nakupina granulocita) nastaju i kod ulceroznog kolitisa i kod infektivnog kolitisa.

Međutim, promjena arhitektonika kripte i infiltracija bazalnih kripti plazma stanicama karakteristične su značajke kronične upalne bolesti crijeva, osobito ulceroznog kolitisa.

Nakon dijagnoze nespecifični ulcerozni kolitis indikacije za ponovnu kolonoskopiju su ograničene. S jedne strane, sve su to slučajevi koji mogu dovesti do promjene u liječenju, primjerice, kada se sumnja da se ranije dijagnosticirani proktitis proširio na lijevu polovicu debelog crijeva ili na cijelo debelo crijevo (pankolitis). Pogoršanje samo po sebi još nije indikacija za kolonoskopiju u ovoj bolesti. S druge strane, to su slučajevi kada postoji sumnja na malignu transformaciju ili visok rizik od razvoja raka debelog crijeva.

S pankolitisom nakon 8. godine bolesti kolonoskopiju treba provoditi jednom godišnje; kod kolitisa s oštećenjem lijeve polovice debelog crijeva indikacije za godišnju kolonoskopiju postavljaju se nakon 15-godišnjeg tečaja. Razvoj intraepitelne neoplazije je bitan za daljnje liječenje. Posebno je važno tzv. displastično žarište, odnosno izraslina (DALM – Dysplasia Associated Lesion or Mass).

Ovdje se radi o polipozni izrasline s intraepitelnom neoplazijom. Ove promjene treba razlikovati, s jedne strane, od pseudopolipa, s druge strane, od adenoma. Postoji neslaganje o tome treba li ove promjene u ulceroznom kolitisu smatrati DALM-om. Ako se potvrdi DALM, preporučuje se proktokolektomija. Odstupanje od ove preporuke i provođenje lokalnog uklanjanja promijenjenog tkiva prema suvremenim pristupima smatra se nestandardnim tretmanom.

Koncept " kronični stadij kolitisa» temelji se na kliničkim opažanjima i još nije utvrđeno. U konačnici, ulcerozni kolitis je kronična bolest. Iskustvo pokazuje da ako tijekom endoskopskog pregleda nema očitih promjena na debelom crijevu, to ne znači da je potrebno odbaciti dijagnozu ulceroznog kolitisa i odustati od rasporeda kontrolnih studija potrebnih za ovu bolest.

Standardni pristup kontrolna kolonoskopija uključuje biopsiju 4 komada tkiva sluznice debelog crijeva u razmacima od 10 cm.Za ciljano traženje displastičnog tkiva potrebno je učiniti kromoendoskopiju, koja međutim trenutno ne zamjenjuje standardnu ​​kolonoskopiju. Ako se histološkim pregledom utvrdi dobro diferencirana intraepitelna neoplazija, potrebno je obaviti drugi pregled uz sudjelovanje neovisnog patologa.

Udio: