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Principi approssimativi di fallimento del sondaggio endonasale dei seni frontali. Sondaggio dell'orecchio, seni. Tecnica. Sondaggio dei seni dell'osso etmoide

Il sondaggio consente di penetrare nella cavità dei seni senza aprirli attraverso fistole naturali, il che spiega il grande interesse per questo metodo di ricerca nella diagnosi delle lesioni dei seni paranasali. Per la prima volta il dentista francese J. Jourdain (1761) introdusse la sonda al tatto attraverso la fistola naturale nel seno mascellare. Successivamente, ha eseguito con successo il lavaggio sistematico del seno in pazienti con sinusite purulenta. Nel 1883, V. Hartmarm riportò la guarigione di 3 pazienti con sinusite purulenta dopo ripetuti lavaggi del seno attraverso una fistola naturale. Successivamente, L. I. Sverzhevsky (1927) ha scoperto che nel 65% dei casi è presente una stretta fessura semilunare, che impedisce il cateterismo della fistola del seno naturale.

A poco a poco, il lavaggio del seno mascellare attraverso la fistola naturale iniziò a essere sostituito dalla puntura del seno attraverso i passaggi nasali medio e inferiore. Attualmente, il sondaggio del seno mascellare è usato raramente, principalmente nella pratica pediatrica [Shadyev X. D., 1973; Rutten E., 1969, ecc.]. Ciò è dovuto al fatto che il metodo di puntura per la diagnosi e il trattamento delle malattie dei seni mascellari è molto efficace, abbastanza semplice e applicabile a quasi tutti i pazienti.

Il metodo di sondaggio dei seni frontali attraverso la fistola naturale, sviluppato da E. A. Lansberg (1966), con controllo visivo della posizione della sonda-cannula nella cavità nasale e del seno frontale mediante un tubo intensificatore di brillanza, è affidabile e abbastanza efficace. Il sondaggio riuscito del seno frontale, secondo E. A. Lansberg (1966), A. G. Maltsev (1974), L. B. Dainyak e A. G. Maltsev (1974), E. I. Kosyakova (1980), è possibile nel 94-95% dei casi. La difficoltà di sondaggio è più spesso dovuta alla curvatura del setto nasale, all'ipertrofia del turbinato medio, ai polipi. Dopo l'eliminazione di questa patologia intranasale, viene eseguito con successo il sondaggio del seno frontale.

La sonda cannula Lansberg è realizzata in acciaio inossidabile morbido e facile da piegare con un'estremità smussata e fori ai lati dell'estremità della cannula. Questa forma consente di utilizzare la stessa sonda-cannula per diverse posizioni della fistola fronto-nasale. Il diametro esterno della cannula è di 3 mm. Nella nostra pratica usiamo il metodo Lansberg, ma spesso proviamo senza usare un tubo intensificatore di immagine. Quando si suona, vengono utilizzati i seguenti punti di riferimento. La sonda viene inserita tra l'estremità anteriore del turbinato medio e la parete laterale della cavità nasale, orientandola verso l'alto, anteriormente e leggermente verso l'esterno. La regola di base deve essere osservata: la sonda deve essere inserita senza violenza. Con la corretta introduzione della sonda nell'anastomosi, si muove liberamente e la sua estremità inferiore si trova sul labbro inferiore. Se la sonda incontra un'ostruzione, deve essere rimossa e deve essere effettuato un nuovo tentativo, avvicinando o allontanando l'estremità della sonda dalla posizione tipica dell'apertura fronto-nasale nel passaggio nasale medio, che si trova nella parte più anteriore fine della fessura semilunare.

Il sondaggio viene eseguito dopo l'applicazione locale dell'anestesia con una soluzione al 5% di cocaina con adrenalina, che viene introdotta sulla turunda nel passaggio nasale medio o utilizzando una sonda filettata con un batuffolo di cotone avvolto attorno ad essa. La posizione del paziente può essere sdraiata sulla schiena o seduta con la testa rovesciata all'indietro. Nei casi dubbi, per controllare la posizione della sonda-cannula, può essere eseguito un esame radiografico sotto lo schermo in proiezione frontale e laterale. Dopo aver stabilito in modo affidabile la posizione della sonda-cannula nel seno, viene eseguita l'aspirazione e il lavaggio del seno frontale. Pertanto, il sondaggio è una misura diagnostica e terapeutica. AG Maltsev (1974) a scopo terapeutico per pazienti con sinusite acuta e cronica ha introdotto nel seno attraverso la fistola fronto-nasale un tubo di drenaggio in fluoroplastica per ripetuti lavaggi. Il tubo viene inserito utilizzando un'asta guida a forma di cannula e lasciato per l'intero periodo di trattamento.

Il sondaggio è anche un metodo importante nella diagnosi e nel trattamento del seno sfenoidale. Tuttavia, questo metodo non è stato ancora ampiamente utilizzato, poiché la sua implementazione non è sicura a causa delle notevoli difficoltà dovute alla posizione profonda del seno sfenoidale nel cranio, alle strette relazioni con le formazioni vitali della cavità cranica e alla complessità del controllo della manipolazione . Con rapporti anatomici favorevoli nella cavità nasale, il sondaggio del seno sfenoidale può essere eseguito attraverso l'apertura naturale del seno visibile durante la rinoscopia anteriore. Tuttavia, questa possibilità, soprattutto in presenza di processi patologici nella cavità nasale, è rara. Pertanto, durante il sondaggio, bisogna essere guidati dalla linea di Zuckerkandl, definita da due punti: la spina nasale anteriore e la metà del bordo libero della conca nasale media. Se il primo punto è più o meno definito, allora è molto difficile farsi guidare dal secondo punto, poiché il turbinato medio può avere dimensioni e posizione diverse, e talvolta a seguito di un intervento chirurgico ed è completamente assente. , la linea di Zuckerkandl serve solo come guida approssimativa durante il sondaggio del seno sfenoidale e dovrebbe essere integrata dalla ricerca di un'anastomosi naturale al tatto. Con una certa abilità, il sondaggio non è molto difficile e dovrebbe servire come metodo principale per penetrare il cavità del seno senza aprirlo. Il sondaggio del seno sfenoidale è in qualche modo facilitato dal controllo a raggi X con conversione elettrone-ottica.

Il sondaggio è anche un metodo importante nella diagnosi e nel trattamento del seno sfenoidale. Tuttavia, questo metodo non si è ancora diffuso, poiché la sua implementazione non è sicura a causa delle notevoli difficoltà dovute alla posizione profonda del seno sfenoidale nel cranio, alle strette relazioni con le formazioni vitali della cavità cranica, nonché alla complessità del controllo del manipolazione. Il sondaggio viene eseguito con la testa del paziente inclinata all'indietro. Con rapporti anatomici favorevoli nella cavità nasale, il sondaggio del seno sfenoidale può essere eseguito attraverso l'apertura naturale del seno visibile durante la rinoscopia anteriore. Tuttavia, questa possibilità, soprattutto in presenza di processi patologici nella cavità nasale, è rara. Pertanto, durante il sondaggio, bisogna essere guidati dalla linea di Zuckerkandl, definita da due punti: la spina nasale anteriore e la metà del bordo libero della conca nasale media. Se il primo punto è più o meno definito, allora è molto difficile lasciarsi guidare dal secondo punto, poiché il turbinato medio può avere dimensioni e posizione diverse e talvolta, a seguito di un intervento chirurgico, è completamente assente . Pertanto, la linea di Zuckerkandl serve solo come guida approssimativa durante il sondaggio del seno sfenoidale e dovrebbe essere integrata dalla ricerca di una fistola naturale al tatto. Con una certa abilità, il sondaggio non presenta grandi difficoltà e dovrebbe servire come metodo principale per penetrare nella cavità del seno senza aprirla. Il sondaggio del seno sfenoidale è in qualche modo facilitato dal controllo a raggi X con conversione elettro-ottica. (uno)

Riso. 16. Sondaggio del seno principale. 1 - apertura della tromba di Eustachio; 2 - seno principale; 3 - piatto del setaccio; a - la corretta posizione della sonda; b e c sono posizioni errate.

Con un gap olfattivo molto ampio, come accade, ad esempio, con un processo atrofico nel naso, è possibile vedere l'apertura naturale del seno principale con la rinoscopia anteriore e sondarla direttamente sotto il controllo dell'occhio. Tuttavia, nella maggior parte dei casi questo spazio è troppo stretto e l'apertura è nascosta nel recessus sphenoethoidalis; poi, anche dopo un'attenta anemizzazione con cocaina-adrenalina, l'apertura del seno non è visibile. In alcuni casi, l'apertura del seno diventa disponibile per il sondaggio dopo l'espansione forzata della fessura olfattiva con un dilatatore nasale allungato. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, è necessario sondare il seno al tatto. La sonda viene inserita lungo la linea di Zuckerkandl, che, nel vestibolo, passa al bordo inferiore della narice nella cavità nasale lungo la metà del bordo libero della conchiglia media, appoggiata alla parete anteriore del seno principale, e a volte nella sua apertura. Raggiunta la parete anteriore del seno, si palpa con cura con una sonda fino a quando non entra nel seno. Se il sondaggio viene eseguito correttamente, sembra che la sonda sia entrata nello spazio in cui è fissata. Per determinare la posizione della sonda, viene eseguita una rinoscopia posteriore. (7) Poiché l'apertura del seno si trova quasi all'altezza del tetto del naso, la sonda dovrebbe essere leggermente piegata verso il basso all'estremità. La distanza dal bordo posteriore dell'orifizio nasale (cioè dalla spina nasalis anteriore) alla parete anteriore del seno principale negli adulti è di 6-7 cm, quindi per essere sicuri che la sonda sia effettivamente inserita nel seno, è è necessario che la lunghezza della parte inserita nel naso della sonda sia di almeno 7,5-8 cm (dal vestibolo del naso alla parete anteriore del seno principale negli uomini 8 cm, nelle donne 7,5 cm). Con seni grandi e la corretta posizione della curva della sonda, può penetrare in profondità nel seno fino alla sua parete posteriore di altri 2-3 cm. Se la sonda viene sollevata più in alto, cioè mantenuta più vicina al bordo anteriore del guscio centrale, l'estremità della sonda poggerà contro la piastra del setaccio; quando si abbassa la sonda sottostante, cadrà nella gola (Fig. 16). Dopo aver raggiunto la parete anteriore del seno, sentiamo attentamente questo muro con una sonda, sollevandolo e abbassandolo, e ruotandolo anche verso l'esterno (nel recessus sphenoethoidalis) finché non abbiamo la sensazione che sia passato attraverso il foro nel seno. Successivamente è possibile effettuare il lavaggio del seno attraverso l'apposita cannula. Con una significativa ipertrofia del guscio medio, deformità del setto nasale e poliposi, è impossibile sondare il seno sfenoidale senza adeguate misure chirurgiche preliminari.

Puntura del seno

La puntura dei seni paranasali sia per scopi diagnostici che terapeutici è ampiamente utilizzata nella pratica. Attualmente, la puntura più frequentemente eseguita del seno mascellare attraverso il passaggio nasale inferiore. Per la prima volta fu eseguita e descritta da K. Schmidt (1888) una puntura attraverso il passaggio nasale inferiore. M. Hajek (1898) ha migliorato la tecnica della puntura, stabilendo che la parete del seno è più facilmente perforata nella cupola del passaggio nasale inferiore nel punto di attacco del guscio inferiore a una distanza di 2,5-3 cm dalla sua estremità anteriore. In alcuni casi, è razionale perforare il seno mascellare attraverso il passaggio nasale medio. La presenza in questo luogo di due fontanelle, formate dalla duplicazione della mucosa, facilita la puntura. Allo stesso tempo, la puntura attraverso il passaggio nasale medio è irta del rischio di trauma all'orbita, poiché in alcuni casi la parete laterale del passaggio nasale medio può sporgere nella cavità del seno ed essere adiacente o vicina alla parete del orbita. Pertanto, è necessario che il punto di puntura sia posizionato più vicino al sito di attacco del turbinato inferiore e che la direzione dell'ago sia il più possibile verso l'esterno.

Nella nostra pratica, usiamo un ago Kulikovsky modificato per la puntura attraverso il passaggio nasale medio. La puntura attraverso il passaggio nasale medio viene eseguita con un forte ispessimento della parete ossea nella regione del passaggio nasale inferiore, con un'elevata posizione del pavimento del seno, in presenza di una cavità dopo un'operazione radicale con fusione cicatriziale dell'anastomosi nel passaggio nasale inferiore e obliterazione del seno inferiore. La variabilità nel numero e nella posizione delle cellule del labirinto etmoidale, così come i luoghi delle loro aperture escretorie, rende difficile sondarle. La puntura delle cellule del labirinto etmoide fino a poco tempo fa era considerata impossibile a causa della stretta vicinanza del labirinto etmoide a tali formazioni anatomiche e cavità come l'orbita, la fossa cranica anteriore, il nervo ottico, l'arteria carotide interna.

D. I. Tarasov e G. 3. Piskunov (1975) proposero per primi il metodo di perforazione del labirinto etmoide e realizzarono per questo un ago speciale, con una curva lungo l'arco e diversi fori lungo la sua lunghezza. La puntura viene eseguita dopo aver studiato le immagini a raggi X del labirinto etmoidale, prodotte nelle proiezioni laterali e speciali (con l'introduzione di uno standard radiopaco nel passaggio nasale medio). Tali radiografie consentono di determinare le dimensioni individuali del labirinto etmoidale. Il punto di iniezione dell'ago si trova nel punto di attacco dell'estremità anteriore del turbinato medio alla parete laterale della cavità nasale. L'ago viene inserito nelle cellule del labirinto etmoidale ad una profondità di 5-6 mm, a seconda della sua dimensione individuale. La puntura consente l'aspirazione del contenuto dalla cavità

La natura parsimoniosa del sondaggio del seno frontale ci consente di considerare questo metodo come il principale nella diagnosi, e solo se è impossibile implementarlo, è necessario eseguire una puntura. Tuttavia, se il sondaggio riuscito richiede un precedente intervento chirurgico nella cavità nasale, che non è incluso nel piano delle misure terapeutiche, allora è più opportuno, soprattutto per scopi diagnostici, perforare immediatamente il seno frontale. Per la prima volta la puntura del seno frontale fu eseguita da G. Kummel (1911). Molte opere di autori sia nazionali che stranieri sono dedicate alla questione dello sviluppo di una tecnica per perforare il seno frontale [Rutenburg D. M., 1940; Khokhlov A.V., 1953, Antonyuk M.R., 1958; Potapov N. I, 1959; Lapov SF, Soldatov VS, 1963; Beder GS, 1963; Karal-Ogly RD, 1967; Schneider BM, 1967; Trushin AA, 1975; Beck K., 1937; Lemoyne J., 1974; Lange J., Hugelschaffer M., 1975, ecc.]. Un confronto tra varie opzioni di puntura mostra che la loro differenza l'una dall'altra risiede nella scelta della posizione del foro nell'osso o nella strumentazione utilizzata per questi scopi. Di solito il seno frontale viene perforato attraverso la parete esterna (anteriore o inferiore). Furono fatti tentativi per perforare il seno attraverso la cavità nasale, ma furono abbandonati e solo nel 1976 M. V. Buchatsky propose nuovamente una tecnica endonasale con una direzione di puntura mirata basata su dati radiografici. Alcuni autori [Rutenburg D. M., 1947, Khokhlov A. V., 1953, ecc.] praticano un'incisione dei tessuti molli nel sito di perforazione ossea. Per penetrare nella parete ossea del seno vengono utilizzati scalpelli, frese, trocar, aghi, nonché vari strumenti e dispositivi speciali con un dispositivo di perforazione.

Fino a poco tempo fa, la puntura del seno frontale veniva eseguita solo dagli adulti, ma dato che il sondaggio nei bambini è difficile e poco diffuso [Feldman A. I., Wolfson S. I., 1957], lo sviluppo di questa tecnica per i bambini è certamente necessario.

La trapanazione del seno frontale nei bambini è stata proposta da B.V. Questa caratteristica costruttiva dello strumento permette di evitare traumi alla parete posteriore anche con piccoli seni. Quando si utilizzano strumenti di altri modelli, la piccola dimensione del seno può essere una controindicazione. Quindi, G. S. Beder (1963) ritiene che sia necessario astenersi dal perforare la parete anteriore se il seno non si estende verso l'esterno fino al centro del bordo superiore dell'orbita, così come con le sue piccole dimensioni antero-posteriori e con osso eccessivo spessore della parete anteriore. L'uso di un trapanatore progettato da Shevrygin e Sigarev (1974) amplia le possibilità della trapanazione.

Per scopi diagnostici e terapeutici, utilizziamo sia il sondaggio del seno attraverso la fistola naturale che la sua puntura. Innanzitutto, proviamo a eseguire il suono secondo il metodo sopra descritto. Con l'aiuto di una sonda-cannula, determiniamo il metodo di comunicazione del seno con la cavità nasale e la pervietà dell'anastomosi. Nei casi dubbi la posizione della sonda-cannula viene controllata radiograficamente. Attraverso la sonda-cannula, aspiriamo il contenuto e laviamo il seno, introducendovi medicinali e agenti di contrasto. Di solito, con l'introduzione del fluido, i pazienti avvertono una sensazione di pienezza nell'area del seno e quando il lume dell'anastomosi è ben chiuso con una sonda, l'uscita del fluido di lavaggio e soprattutto dell'essudato viscoso dal seno può essere [difficile . A volte, dopo la rimozione della cannula, entro poche ore si nota una secrezione significativa dalla corrispondente metà del naso. In tali casi è consigliabile utilizzare una cannula con canali esterni ed interni, quindi il fluido entra attraverso il canale interno e viene evacuato dal seno attraverso quello esterno.

La frequente necessità di un intervento chirurgico preliminare nella cavità nasale nei pazienti con polisinusite è stata la ragione per l'uso della puntura del seno frontale in molti pazienti. Insieme alla trapanazione secondo il metodo sviluppato da M. R. Antonyuk (1958), spesso foriamo il seno frontale attraverso la parete inferiore [Ustyanov Yu. A., 1971, 1972]. In accordo con le varie forme della struttura del seno e il suo sviluppo legato all'età, abbiamo scelto un punto situato al centro della distanza tra la linea mediana della fronte e la tacca sopraorbitaria e 0,5 cm al di sotto della parte più sporgente del seno arcata sopracciliare come luogo ottimale per garantire l'ingresso nella cavità del seno. Questi punti di repere sono facilmente accessibili per la determinazione sul paziente e sulla radiografia. Una rappresentazione grafica delle varie forme del seno frontale (Fig. 2) e delle sue dimensioni in funzione dell'età (Fig. 3) conferma l'opportunità della puntura a questo punto. A causa della variabilità nella struttura del seno frontale, in ogni caso, prima della puntura, è necessario eseguire una radiografia nelle proiezioni frontali e laterali, che consente di giudicare la dimensione e la forma del seno. Se il seno non si estende fino alla tacca sopraorbitale, durante la perforazione attraverso la parete inferiore, secondo questi dati, il sito di puntura dovrebbe essere posizionato più medialmente e corrispondere al centro della parete inferiore del seno. In questo caso, tenendo conto della forma della struttura del seno, la più sicura è la direzione dell'ago verso l'alto, posteriormente e medialmente (Fig. 4), ad es. quasi perpendicolare alla superficie dell'osso nel sito di puntura. Tuttavia, è necessario tener conto della possibilità di spostamento del setto intersinusale verso il seno perforato, che è facilmente rilevabile sulla radiografia frontale. In questo caso, la direzione dell'ago dovrebbe essere più laterale.

Secondo il metodo descritto, la puntura di uno o entrambi i seni frontali è stata da noi eseguita in 300 pazienti di età compresa tra 10 e 70 anni con l'introduzione di un mezzo di contrasto. Inizialmente lo eseguivamo solo nei casi in cui il seno era ben sviluppato e lo spessore della sua parete ossea non era significativo. Con l'accumulo di esperienza, i seni di piccole dimensioni e con qualsiasi spessore della parete ossea iniziarono a essere perforati. Solo i seni rudimentali non sono stati perforati. A volte quando si perfora un seno con una spessa parete ossea, la cannula scorre attorno al gambo dell'ago; questo ago deve essere sostituito.

Più difficile in termini tecnici è la puntura del seno sfenoidale. Tuttavia, alcuni autori preferiscono la puntura al sondaggio e ritengono che il contenuto del seno ottenuto dalla puntura sia meno "contaminato" rispetto al sondaggio. Lo svantaggio della puntura è un pericolo relativamente grande rispetto al sondaggio, poiché deve essere guidato solo dalla linea di Zuckerkandl. Alcuni autori raccomandano di essere guidati dalla sensazione di entrare nella cavità durante una puntura, che, date le varianti della struttura del seno e il diverso spessore della sua parete ossea nei diversi reparti, è un criterio di fiducia nella scelta corretta di il sito di puntura. La probabilità di una puntura al posto della parete anteriore del seno sfenoidale della piastra del setaccio dell'osso etmoide adiacente ad essa è particolarmente elevata.Questo pericolo può essere parzialmente evitato piegando l'ago, che consente di dirigere la sua estremità verso il basso dal piatto del setaccio durante la puntura [Maltsev A. G. 1974; Trema G., 1970].

Al fine di garantire la sicurezza della puntura grazie alla precisione di entrare nella cavità del seno, G, M. Peregud (1966) ha proposto un metodo di puntamento per la sua attuazione.Secondo questo metodo, utilizzando un dispositivo speciale sulla radiografia laterale, la linea e l'angolo dell'azione chirurgica sono determinati in relazione al punto di mira sulla parete anteriore del seno sfenoidale e, in base all'angolo calcolato dell'azione chirurgica, viene eseguita una puntura del seno. SM Mostovoy et al. (1974) hanno sviluppato una modifica del dispositivo per la puntura mirata, che è fissata in modo più sicuro sulla testa del paziente e, di conseguenza, aumenta la precisione della puntura.

Nonostante gli indubbi vantaggi, il metodo della puntura mirata del seno sfenoidale non è stato ancora ampiamente utilizzato nella pratica, poiché la sua implementazione tecnica è relativamente difficile [Potapov I. I. et al., 1968]. Il principale svantaggio dei dispositivi utilizzati per questo è che non offrono la possibilità di controllo visivo. La necessità di tale controllo è dovuta al fatto che il passaggio dell'ago lungo la linea dell'azione chirurgica può essere difficile sia per formazioni anatomiche che patologiche nella cavità nasale (turbinati, deformità del setto nasale, polipi). L'incapacità di aggirare gli ostacoli nella cavità nasale sulla strada per il punto di mira rende difficile la manipolazione e ne aumenta il trauma.A questo proposito, come osserva N. S. Blagoveshchenskaya (1972), sono possibili anche piccole deviazioni dell'ago, sufficienti a garantire che non colpisce nel seno.

La puntura più accurata e atraumatica del seno sfenoidale può essere eseguita utilizzando un convertitore ottico-elettronico (EOP), che consente di correggere la corretta posizione dell'ago eseguito durante la rinoscopia anteriore alla parete anteriore del seno e di controllare la puntura stessa. Inizialmente, questo metodo è stato applicato nella pratica neurochirurgica con l'introduzione di isotopi radioattivi nella cavità del seno sfenoidale [Blagoveshchenskaya N. S. et al., 1968], e poi nella pratica otorinolaringoiatrica [Schastlivova G. P., 1972, 1975]. Tuttavia, la necessità di utilizzare costose apparecchiature complesse (EOP) e l'irradiazione di raggi X durante la puntura, soprattutto quando viene eseguita più volte, limitano l'ampia applicazione di questo metodo.

Nella maggior parte dei pazienti, abbiamo sondato il seno sfenoidale a scopo diagnostico e terapeutico attraverso un'apertura naturale. Anestesia superficiale pre-prodotta e anemizzazione della mucosa della corrispondente metà del naso. Considerata la variabilità della posizione dell'apertura naturale del seno sfenoidale, al sondaggio è necessario, oltre alla linea di Zuckerkandl, ricercarla al tatto. Innanzitutto, il seno viene sondato con una sonda bulbosa nasale. Nei casi dubbi, la sua posizione è controllata dalla radiografia del cranio in proiezione laterale. La posizione della sonda a bottone nella cavità nasale e la sensazione che ne deriva quando entra nella cavità del seno attraverso un'apertura naturale facilitano il successivo sondaggio.

Per migliorare la tecnica di sondaggio, abbiamo modificato la cannula per il lavaggio del sottotetto (Fig. 7). La lunghezza di detta cannula è di 12,5 cm; questo è sufficiente per sondare il seno sfenoidale, poiché la distanza dalla spina nasale anteriore alla parete anteriore del seno non supera gli 8,5 cm [Goldberg B. E., 1963]. Attraverso la cannula si aspira il contenuto del seno, il lavaggio e l'introduzione di sostanze medicamentose e radiopache (Fig. 8). I principali ostacoli al sondaggio del seno sfenoidale sono la curvatura del setto nasale e l'ipertrofia dei turbinati medi. In questi casi il sondaggio risulta particolarmente difficoltoso in caso di posizione più laterale dell'apertura naturale sulla parete anteriore del seno sfenoidale. In condizioni anatomo-topografiche sfavorevoli nella cavità nasale, che non consentono il sondaggio, o con fusione cicatriziale dell'apertura naturale del seno sfenoidale, ne eseguiamo la puntura. Ai fini dell'accuratezza, della sicurezza e della facilitazione tecnica delle prestazioni, abbiamo sviluppato un metodo di puntura del seno sfenoidale, in cui l'ago nella cavità nasale viene eseguito sotto controllo visivo durante la rinoscopia anteriore e la puntura della parete anteriore del seno stesso viene eseguito sulla base dei dati radiografici. Il metodo è chiamato da noi mira visiva [Lapchenko S. N., Ustyanov Yu. A., 1973].

L'accesso alla parete anteriore del seno sfenoidale facilita l'espansione della via nasale superiore comprimendo lateralmente con l'ausilio di un dilatatore nasale a ganasce allungate del turbinato medio. Tuttavia, sebbene il controllo visivo durante la rinoscopia anteriore, così come l'espansione del passaggio nasale superiore, migliorino le possibilità del metodo, nei pazienti con una pronunciata curvatura del setto nasale e ipertrofia bollosa del turbinato medio, è possibile la puntura del seno sfenoidale solo dopo correzione chirurgica preliminare.

Prima della puntura è necessaria una radiografia del seno sfenoidale in proiezione assiale o semiassiale. Queste radiografie, insieme a quella prodotta, in proiezione laterale, nel calcolo dell'angolo d'impatto, permettono di determinare non solo la patologia dei seni, ma anche la loro struttura anatomica (dimensioni, spessore della parete, posizione dell'interseno setto, ecc.). Per garantire la sicurezza e facilitare la puntura del seno, è importante la scelta corretta del punto di puntura. Secondo G. Tremble (1970), per evitare lesioni alla parete laterale del seno e al seno cavernoso adiacente e al nervo ottico, è necessario perforare il seno al setto nasale, a 3-4 mm di distanza da esso, poiché l'area della parete anteriore direttamente al setto è ispessita. Il punto di puntura deve trovarsi 10-12 mm sotto il livello della piastra del setaccio dell'osso etmoide. Pertanto, questo punto dovrebbe corrispondere approssimativamente alla posizione dell'apertura naturale del seno. In questo luogo, la parete ossea del seno è la più sottile o ha la forma di una membrana. B. E. Goldberg (1963), sulla base dei dati radiografici, ha rilevato che l'altezza della parete anteriore del seno sfenoidale varia da 9-30 mm, la larghezza è 6-22 mm e la sua apertura naturale non si trova oltre di 1-2 mm dal setto intersacrale e 5-10 mm al di sotto della parete superiore della cavità nasale. Sulla radiografia laterale, l'apertura naturale del seno corrisponde approssimativamente al bordo del terzo superiore e medio della parete anteriore del seno.

In accordo con quanto sopra, abbiamo scelto un punto di puntura situato sul bordo del terzo superiore e medio della parete anteriore del seno, arretrando di 3 mm dal setto nasale, cioè approssimativamente nel sito della sua apertura naturale. Tuttavia, tenendo conto della variabilità della posizione dell'apertura naturale, e nei casi in cui vi sia difficoltà a perforare l'osso nel punto indicato, si ritiene possibile spostare il sito di puntura di 1-2 mm lateralmente o medialmente e di 3-4 mm in alto o in basso. In questo caso è necessario tener conto della forma e del volume dei seni rilevati nelle radiografie. Quando si determina il punto di puntura, è importante ricordare che la parte inferiore del seno è più profonda e la puntura attraverso la parte corrispondente della parete anteriore è più sicura, tuttavia, lo spessore dell'osso aumenta dall'alto verso il basso.

Abbiamo eseguito la puntura del seno sfenoidale in 37 pazienti senza complicanze.

Riassumendo i risultati dello studio dei seni paranasali, va notato che il sondaggio e la puntura sono metodi praticamente universali per diagnosticare la sinusite. Le forme essudative di sinuite sono stabilite direttamente mediante sondaggio o puntura. Le forme proliferative vengono diagnosticate più spesso dopo l'introduzione di agenti di contrasto nei seni. Il sondaggio o la puntura simultanei di più seni consente di identificare la prevalenza del processo. Il contenuto ottenuto mediante puntura o sondaggio consente di determinare la flora che vegeta nei seni e di stabilirne la sensibilità agli antibiotici.

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Lo studio del naso e dei seni paranasali viene effettuato dopo aver studiato l'anamnesi e inizia con un esame esterno e la palpazione. All'esame si presta attenzione alla condizione della pelle e dei tessuti molli del viso e del naso esterno, all'assenza o alla presenza di difetti, alla simmetria di entrambe le metà del viso e alla forma del naso esterno. La palpazione deve essere eseguita con attenzione. Con movimenti morbidi della mano si stabilisce la presenza o l'assenza di dolore al naso e la proiezione dei seni paranasali. Se si sospetta una frattura delle ossa del naso, viene determinata la mobilità patologica dei frammenti ossei e la presenza di crepitio.

Endoscopia della cavità nasale

L'ispezione della cavità nasale (rinoscopia) viene eseguita utilizzando una fonte di luce, che dovrebbe essere posizionata a destra del soggetto, a livello del suo orecchio ad una distanza di 15-20 cm, leggermente dietro, in modo che la luce diretta da non ricade sull'area in esame. La luce focalizzata riflessa dal riflettore frontale viene indirizzata verso l'area esaminata.

Un ulteriore esame viene effettuato utilizzando uno speciale dilatatore (Fig. 1), tenuto nella mano sinistra, che viene inserito nel vestibolo del naso. Con la mano destra, il medico fissa la testa del paziente, il che consente di cambiarne la posizione durante l'esame. In altri casi, il medico tiene nella mano destra gli strumenti per le manipolazioni nella cavità nasale.

Riso. uno. Strumenti per rinoscopia:

1 - specchio per rinoscopia anteriore; 2 - specchio per rinoscopia posteriore

L'endoscopia della cavità nasale è divisa in anteriore(diretto) e Indietro(indiretto). La rinoscopia anteriore viene eseguita in due posizioni: con la testa eretta e con la testa inclinata all'indietro. Nella prima posizione sono visibili il vestibolo del naso, la metà antero-inferiore del setto nasale, l'estremità anteriore della conca inferiore, l'ingresso del passaggio nasale inferiore e le sezioni inferiore e media del passaggio nasale comune (Fig. 2).

Riso. 2.

un: 1 - guscio inferiore; 2 - passaggio nasale medio; 3 - divario olfattivo; 4 - guscio medio; 5 - base del setto nasale; b- rinoscopia posteriore (indiretta): 1 - ugola del palato molle; in- vista durante la rinoscopia posteriore: 1 - guscio inferiore; 2 - guscio superiore; 3 - tonsille faringee; 4 - coltro; 5 - guscio medio; 6 - apertura faringea del tubo uditivo; 7 - palato molle; G- fissazione del palato molle: 1 - cateteri di gomma; 2 - palato molle

Nella seconda posizione, puoi esaminare le sezioni superiori e più profonde della cavità nasale. È possibile vedere la parte superiore del setto nasale, il passaggio nasale medio, il terzo anteriore della conca nasale media e la fessura olfattiva. Girando la testa del soggetto, si possono esaminare in dettaglio le strutture elencate della cavità nasale.

Con la rinoscopia anteriore si presta attenzione a vari segni che riflettono sia lo stato normale delle strutture endonasali sia le loro diverse condizioni patologiche. Vengono valutati i seguenti segni:

a) il colore della mucosa e il suo contenuto di umidità;

b) la forma del setto nasale e prestare attenzione alla rete vascolare nei suoi tratti anteriori, al calibro dei vasi;

c) lo stato dei turbinati (forma, colore, volume, rapporto con il setto nasale), palparli con sonda a ventre per determinarne elasticità e compliance;

d) la dimensione e il contenuto delle fosse nasali, specialmente quella mediana e nella regione della fessura olfattiva. In presenza di polipi, papillomi o altri tessuti patologici, il loro aspetto viene valutato e, se necessario, il tessuto viene prelevato per la biopsia.

Rinoscopia posteriore consente di esaminare le parti posteriori della cavità nasale, la volta del rinofaringe, le sue superfici laterali e le aperture nasofaringee delle tube uditive.

La rinoscopia posteriore viene eseguita come segue (vedi Fig. 2, b): con una spatola tenuta nella mano sinistra, i due terzi anteriori della lingua vengono premuti verso il basso e leggermente in avanti. Lo specchio rinofaringeo, preriscaldato (per evitare l'appannamento della sua superficie), viene inserito nel rinofaringe dietro il palato molle, senza toccare la radice della lingua e la parete faringea posteriore. Le interferenze sono un pronunciato riflesso del vomito, una lingua spessa e "recalcitrante", una tonsilla linguale ipertrofica, una gola stretta, una lingua lunga, corpi vertebrali sporgenti con una pronunciata lordosi del rachide cervicale, malattie infiammatorie della faringe, tumori o cicatrici di il palato molle. Se la rinoscopia posteriore convenzionale fallisce a causa della presenza di interferenza oggettiva, viene utilizzata un'appropriata anestesia topica per sopprimere il riflesso faringeo, così come la retrazione del palato molle utilizzando uno o due sottili cateteri di gomma (vedere Fig. 2, G).

Dopo l'applicazione dell'anestesia della mucosa nasale, della faringe e della radice della lingua, un catetere viene inserito in ciascuna metà del naso e la sua estremità viene rimossa dalla faringe con una pinza. Entrambe le estremità di ciascun catetere sono legate insieme con una leggera tensione, assicurandosi che il palato molle e l'ugola non si avvolgano verso il rinofaringe. Pertanto, si ottiene l'immobilizzazione del palato molle e si apre il libero accesso al rinofaringe.

Nello specchio nasofaringeo (diametro 8-15 mm) sono visibili solo alcune parti dell'area esaminata. Pertanto, per visualizzare tutte le formazioni del rinofaringe, vengono eseguiti piccoli giri dello specchio, esaminando in sequenza l'intera cavità e le sue formazioni, concentrandosi sul bordo posteriore del setto nasale e sul vomere (vedi Fig. 2, in).

In alcuni casi, c'è bisogno esame digitale del rinofaringe, soprattutto nei bambini, poiché la rinoscopia posteriore indiretta è raramente possibile in essi. Durante un esame digitale del rinofaringe, vengono valutate le sue dimensioni e la sua forma complessive, la presenza o l'assenza della sua obliterazione parziale o completa, senechia, adenoidi, ostruzione delle coane, estremità posteriori ipertrofiche dei turbinati inferiori, polipi delle coane, tessuto tumorale, ecc. sono determinati.

Un quadro più dettagliato della cavità nasale può essere ottenuto utilizzando moderni endoscopi ottici (Fig. 3) e tecniche di endoscopia televisiva.

Riso. 3. Rinoscopia posteriore diretta utilizzando un endoscopio ottico rigido: 1 - oculare; 2 - tubo; 3 - obiettivo; 4 - angolo di visione

Diafanoscopia

Nel 1889 Th. Heryng è stato il primo a dimostrare un metodo di transilluminazione luminosa del seno mascellare inserendo una lampadina luminosa nella cavità orale (Fig. 4, un, 2).

Riso. quattro.

un- dispositivi per diafanoscopia: 7 - dispositivo di commutazione per il collegamento di una lampadina elettrica; 2 - bulbo di vetro (lampadina) per la transilluminazione dei seni mascellari; 3 — la fiasca oscurata su una superficie laterale per transilluminazione di seni frontali; b- immagine degli "spettri di Hering": 1 - punto luminoso frontale; 2 - punto infraorbitale; 3 - punto mascellare

Attualmente esistono transilluminoscopi molto più avanzati che utilizzano lampade alogene luminose e fibre ottiche, che consentono di creare un potente flusso di luce "fredda" focalizzata.

La procedura di diafanoscopia viene eseguita in una cabina buia con una debole illuminazione di luce verde scuro, che aumenta la sensibilità della vista alla luce rossa. Per traslucidare il seno mascellare, si inserisce un diafanoscopio nella cavità orale e si dirige un raggio di luce verso il palato duro, mentre il soggetto fissa saldamente il tubo del diafanoscopio con le labbra. Normalmente, sulla superficie anteriore del viso compaiono una serie di punti luminosi rossastri posizionati simmetricamente: due punti nell'area delle fosse canine (tra l'osso zigomatico, l'ala del naso e il labbro superiore), che indicano una buona ariosità dei seni mascellari. Ulteriori punti luminosi compaiono nella regione del bordo inferiore dell'orbita sotto forma di una mezzaluna concava verso l'alto (prova dello stato normale della parete superiore del seno mascellare).

Per la transilluminazione del seno frontale è previsto uno speciale attacco ottico che focalizza la luce in un raggio stretto, che viene applicato all'angolo superomediale dell'orbita in modo che la luce sia diretta attraverso la sua parete superomediale verso il centro della fronte. Nello stato normale dei seni frontali, nella regione delle arcate sopracciliari compaiono macchie rosso scuro opache.

Procedura ad ultrasuoni

L'esame ecografico viene eseguito in relazione ai seni mascellari e frontali; utilizzando questo metodo è possibile stabilire la presenza di aria nel seno (normale), liquido, ispessimento della mucosa o formazione densa (tumori, polipi, cisti, ecc.). Il dispositivo utilizzato per l'esame ecografico dei seni paranasali è stato chiamato "Sinusscan". Il principio di funzionamento si basa sull'irradiazione del seno con ultrasuoni (300 kHz) e sulla registrazione del raggio riflesso dalla formazione situata nel seno. Il risultato dello studio viene visualizzato su un display speciale sotto forma di bande spazialmente separate, il cui numero corrisponde al numero di strati ecogeni. La loro distanza dalla striscia "zero", corrispondente alla superficie della pelle, riflette la profondità di ogni strato, che forma o il livello del fluido nel seno o una formazione volumetrica.

Esame radiografico

La diagnostica a raggi X ha lo scopo di identificare il grado di ariosità della cavità nasale e dei seni paranasali, la presenza di formazioni patologiche in essi, determinare lo stato delle loro pareti ossee e dei tessuti molli della regione facciale, la presenza o l'assenza di corpi estranei , identificando anomalie nello sviluppo dello scheletro facciale, ecc. Per un rilevamento più efficace delle formazioni volumetriche del seno mascellare, vengono utilizzate sostanze radiopache, ad esempio iodlipol, introducendole nella cavità del seno. Le caratteristiche anatomiche e topografiche dei seni paranasali per ottenere informazioni sufficienti sulla loro condizione richiedono uno speciale impilamento in relazione al fascio di raggi X e alla superficie della pellicola sensibile ai raggi X, su cui vengono visualizzate le immagini di alcune strutture dell'area studiata .

Esame dei seni paranasali anteriori

(Fig. 5) consente di visualizzare i seni paranasali anteriori, in modo particolarmente chiaro: il mascellare:

l seni (1) separate da un setto osseo. La loro immagine è limitata dal bordo osseo.
Orbite (2) più scuro di tutti gli altri seni.
Cellule labirinto (3) proiettato tra gli occhi.
Seni mascellari (4) situato al centro dell'array facciale. A volte all'interno dei seni ci sono partizioni ossee che li dividono in due o più parti. Di grande importanza nella diagnosi delle malattie del seno mascellare è la visualizzazione radiologica delle sue baie (vedi Fig. 6) - alveolare, palatino inferiore, molare e orbitale-etmoide, ognuna delle quali può svolgere un ruolo nell'insorgenza di malattie di i seni paranasali.
Fessura infraorbitaria attraverso quale uscita zigomatico e nervi infraorbitali, è proiettato sotto il bordo inferiore dell'orbita. È importante quando si esegue l'anestesia locale e regionale. Con il suo restringimento, c'è "nevralgia dei corrispondenti tronchi nervosi.
Foro tondo (6)è proiettato nella parte mediale dell'immagine planare del seno mascellare (sulla radiografia è definito come un punto nero arrotondato circondato da fitte pareti ossee).

Riso. 5.

un- schema di posa: 1 - pellicola sensibile ai raggi X; 6, dentro- radiografia e diagramma per essa: 1 - seno frontale; 2 - presa per gli occhi; 3 - celle del labirinto reticolare; 4 - seno mascellare; 5 - setto nasale; 6 - foro rotondo

Stile nasofrontale(Fig. 6) consente di ottenere un'immagine dettagliata dei seni frontali, delle orbite e delle cellule del labirinto etmoidale. In questa proiezione, le cellule del labirinto etmoidale sono visualizzate più chiaramente, ma le dimensioni e le parti inferiori del seno mascellare non possono essere completamente visibili a causa del fatto che su di esse sono proiettate le piramidi delle ossa temporali.

Riso. 6.

un- schema di posa; b- Raggi X; in- schema degli oggetti visualizzati: 1 - seno frontale; 2 - celle del labirinto reticolare; 3 - presa per gli occhi; 4 - la parte laterale dell'osso sfenoidale; 5 - parte mediale dell'osso sfenoide; 6 - spazio a forma di cuneo

Posa laterale(Fig. 7) ha lo scopo principale di determinare la sua relazione con la fossa cranica anteriore.

Riso. 7.

un- schema di posa; b- Raggi X; in- schema degli oggetti visualizzati: 1 - seno frontale; 2 - osso nasale; 3 - celle del labirinto reticolare; 4 - presa per gli occhi; 5 - seno mascellare; 6 - seno sfenoidale; 7 - osso nasale anteriore; 8 - parete posteriore del seno mascellare (proiezione del tubercolo mascellare); 9 - molare; 10 - processo frontale dell'osso zigomatico; 11 - piastra reticolare; 12 - processo stiloideo; 13 - Sella turca

Ti permette di visualizzare quegli elementi che sono contrassegnati sul diagramma a raggi X. La proiezione laterale è importante quando è necessario valutare la forma e le dimensioni del seno frontale in direzione anteroposteriore (ad esempio, se è necessario trapanarlo), determinarne la relazione con l'orbita, la forma e le dimensioni dello sfenoide e seni mascellari, così come molte altre formazioni anatomiche dello scheletro facciale e delle parti anteriori della base cranica.

Esame dei seni paranasali posteriori (craniobasilar).

I seni paranasali posteriori includono i seni sfenoidali (principali); alcuni autori includono anche le cellule posteriori dell'osso etmoide in questi seni.

(Fig. 8) rivela molte formazioni della base del cranio, serve se necessario per visualizzare i seni principali, la parte rocciosa dell'osso temporale, le aperture della base del cranio e altri elementi. Questa proiezione viene utilizzata nella diagnosi delle fratture della base cranica.

Riso. otto.

un- Raggi X; b- schema degli elementi visualizzati: 1 - seni frontali; 2 - seni mascellari; 3 - parete laterale del seno mascellare; 4 - parete laterale dell'orbita; 5 - seni sfenoidali; b - foro ovale; 7 - foro rotondo; 8 - piramide dell'osso temporale; 9, 10 - fori strappati anteriori e posteriori; 11 - apofisi della base dell'osso occipitale; 12 - la prima vertebra cervicale; 13 - apofisi del processo odontoideo della II vertebra cervicale; 14 - mascella inferiore; 15 - cellule dell'osso etmoide; 16 (freccia) - la parte superiore della piramide dell'osso temporale

seni sfenoidali ( 5 ) si distinguono per una significativa varietà di struttura; anche nella stessa persona possono essere di volume diverso e dislocati in modo asimmetrico. Possono diffondersi nelle parti circostanti dell'osso sfenoidale (grandi ali, apofisi pterigoidee e basilari).

Oltre alle proiezioni standard elencate utilizzate nell'esame radiografico dei seni paranasali, esistono numerose altre sovrapposizioni utilizzate se è necessario ingrandire ed evidenziare più chiaramente una qualsiasi zona anatomica e topografica.

Tomografia

Il principio della tomografia fu formulato nel 1921 dal medico francese A. Bocage e messo in pratica dal radiologo italiano A. Vallebona. Questo principio è diventato parte integrante dell'ortopantomografia e della tomografia computerizzata. Sulla fig. 9 mostra un esempio di tomogramma dei seni paranasali anteriori. In alcuni casi, quando si sospetta una malattia odontogena del seno mascellare, viene eseguito uno studio ortopantomografico, che mostra un quadro dettagliato della dentatura (Fig. 10).

Riso. 9. Tomogramma dei seni paranasali anteriori in proiezione diretta: a — radiografia; b — diagramma degli elementi visualizzati: 1 — seno mascellare; 2 - orbita; 3 - celle del labirinto reticolare; 4 - seno frontale; 5 - guscio medio; 6 - lavello inferiore

Riso. dieci. Ortopantomogramma dello scheletro facciale:

1 - processo alveolare dello scheletro facciale in forma espansa; 2 - setto nasale; 3 - la cavità del seno mascellare in forma espansa; 4 - parete posteriore del seno mascellare; 5 - le radici dei denti incorporate nella parete inferiore del seno mascellare

TAC(CT) (sinonimi; tomografia computerizzata assiale, tomografia a raggi X computerizzata) è un metodo basato sulla transilluminazione circolare del corpo umano mediante un emettitore di raggi X a scansione che si muove attorno all'asse assiale a un livello selezionato e con un certo passo.

In otorinolaringoiatria, la TC viene utilizzata per diagnosticare lesioni infiammatorie, oncologiche e traumatiche degli organi ENT (Fig. 11).

Riso. undici.

1 - seno mascellare; 2 - passaggio nasale comune e setto nasale, curvo a destra; 3 - concha nasale inferiore; 4 - rinofaringe; 5 - la parte superiore del seno sfenoidale; 6 - cellule del processo mastoideo e della piramide dell'osso temporale; 7 - il corpo dell'osso principale; 8 - fossa cranica posteriore; 9 - il seno principale, posteriormente - la sella turca; 10 - lingua; 11 - osso etmoide; 12 - cavità orale; 13 - cavità della laringofaringe

Sondaggio dei seni paranasali

Il sondaggio dei seni paranasali (Fig. 12) viene utilizzato per esaminarli con l'aiuto di speciali endoscopi e introdurre farmaci in essi. In quest'ultimo caso vengono utilizzati cateteri speciali.

Riso. 12. Schema di sondaggio dei seni paranasali:

un- sondaggio del seno mascellare: 1 - processo uncinato; 2 - cavità semilunare; 3 - seno mascellare; b- suono del seno frontale: 1 - processo uncinato; 2 - imbuto; 3 - seno frontale; 4 - cavità a mezzaluna; 5 - il seno principale; in- sondaggio del seno principale: 1,2,3 - posizioni consecutive del catetere (4); S - traiettoria dell'estremità del catetere

Il sondaggio dei seni paranasali viene eseguito in anestesia locale. Il luogo di "ricerca" delle aperture di uscita dei seni mascellari e frontali è la cavità semilunare, situata sotto la conca nasale inferiore: l'apertura del seno frontale è determinata davanti e l'apertura del seno mascellare è posteriore. Lo schema di sondaggio del seno principale è mostrato in fig. 12, in.

Lo studio della funzione respiratoria del naso

Il metodo più semplice e abbastanza oggettivo, ampiamente utilizzato nella pratica clinica, è il test con la lanugine di V. I. Voyachek. Permette di giudicare lo stato della funzione respiratoria di ogni singola metà del naso, a cui, durante la respirazione attraverso il naso, viene portato un batuffolo di cotone in ciascuna narice. La qualità della respirazione nasale è giudicata dal movimento della lanugine. Anche il metodo dei "punti respiratori" proposto da Zwaardemaker appartiene a metodi semplici per studiare la funzione respiratoria del naso. Durante la respirazione, su una lastra di metallo lucido portata alle narici del naso con linee semicircolari applicate sulla sua superficie (specchio di R. Glatzel), compaiono superfici appannate, dalla cui dimensione si stima il grado di permeabilità all'aria delle fosse nasali.

Rinomanometria. Ad oggi, sono stati proposti numerosi dispositivi per condurre la rinomanometria oggettiva con la registrazione di vari indicatori fisici del flusso d'aria che passa attraverso i passaggi nasali. Pertanto, il metodo della rinomanometria computerizzata consente di ottenere vari indicatori numerici dello stato della respirazione nasale. I moderni rinomanometri sono dispositivi elettronici complessi, il cui design utilizza speciali microsensori che convertono la pressione intranasale e la portata del flusso d'aria in informazioni digitali. I dispositivi sono dotati di programmi speciali per l'analisi matematica con il calcolo degli indici di respirazione nasale, mezzi di riflessione grafica dei parametri studiati sotto forma di monitor e stampanti (Fig. 13).

Riso. 13. Visualizzazione grafica dei parametri del flusso d'aria nella cavità nasale durante la respirazione nasale (secondo Kiselev A.S., 2000):

1 - con difficoltà nella respirazione nasale; 2 - con la normale respirazione nasale

I grafici presentati mostrano che durante la normale respirazione nasale, la stessa quantità di aria (asse y) passa attraverso i passaggi nasali in un tempo più breve a metà, tre volte meno pressione del getto d'aria (ascissa).

Rinometria acustica. Questo studio utilizza il metodo della scansione sonora della cavità nasale per determinarne il volume e la superficie totale.

Il dispositivo è costituito da un tubo di misurazione e da uno speciale adattatore nasale fissato alla sua estremità. Un trasduttore sonoro elettronico all'estremità del tubo invia un segnale sonoro continuo a banda larga o una serie di segnali sonori intermittenti e registra il suono riflesso dai tessuti endonasali mentre ritorna al tubo. Il tubo di misurazione è collegato a un sistema informatico elettronico per l'elaborazione del segnale riflesso. La visualizzazione grafica dei parametri della rinometria sonora viene eseguita continuamente. Il display mostra sia le singole curve di ciascuna cavità nasale sia una serie di curve che riflettono la dinamica dei parametri variabili nel tempo. Il valore di questo metodo sta nel fatto che con il suo aiuto è possibile determinare con precisione i parametri spaziali quantitativi della cavità nasale, la loro documentazione e studio in dinamica. Inoltre, l'installazione offre ampie opportunità per condurre test funzionali, determinando l'efficacia dei farmaci utilizzati e la loro selezione individuale. Un database informatico, un plotter a colori, l'archiviazione in memoria delle informazioni ricevute con i dati del passaporto dell'esaminato, nonché una serie di altre possibilità, consentono di classificare questo metodo come molto promettente sia in termini pratici che di ricerca.

Studio dell'organo olfattivo

I metodi per studiare l'olfatto sono divisi in soggettivo, condizionalmente oggettivo e incondizionatamente oggettivo.

Nella pratica clinica quotidiana, sono principalmente utilizzati modi soggettivi, basato sulla presentazione dell'odore di prova al soggetto e sul suo resoconto verbale: “sì”, “no”, “sì, ma non riesco a determinarlo”, mentre il soggetto nomina un odore specifico.

Metodi condizionatamente oggettivi sulla base della registrazione dei cd reazioni olfattivo-vegetative che sorgono in risposta all'attivazione dei sistemi di proiezione dei centri olfattivi sottocorticali, alle loro connessioni con le strutture staminali e l'ipotalamo. Queste reazioni possono includere cambiamenti nella frequenza cardiaca, cambiamenti di fase nel ciclo respiratorio, cambiamenti nella frequenza respiratoria, riflessi olfatto-opupillari, cambiamenti nella risposta galvanica della pelle, ecc.

Metodi certamente oggettivi basato sulla registrazione dei potenziali evocati sotto l'influenza di sostanze odorose. Tutti i metodi di ricerca dell'olfatto sono divisi in qualitativi e quantitativi.

I metodi soggettivi vengono utilizzati quando si presenta una sostanza odorosa in prossimità di una e poi dell'altra narice; al paziente viene offerto di annusare attivamente e rispondere se odora, e se lo fa, allora che tipo di odore è. Per condurre questo studio, diversi autori hanno proposto insiemi di varie sostanze odorose. Il più diffuso nella pratica clinica era il metodo di V. I. Voyachek (Tabella 1), da lui proposto nel 1925. Questo metodo si basa sull'uso di diverse sostanze odorose ben note alla maggior parte delle persone, le cui soluzioni standard sono disposte in ordine ascendente ordine degli odori.

Tabella 1. Passaporto odorimetrico di V. I. Voyachek

Lato destro	No. di sostanza odorosa	Lato sinistro
	N. 1 - Soluzione di acido acetico allo 0,5%.
	N. 2 - alcool etilico
	N. 3 - tintura di valeriana
	N. 4 - ammoniaca
	N. 5 - acqua
	N. 6 - benzina

La corretta conduzione di uno studio qualitativo dell'olfatto prevede una certa standardizzazione dell'esperienza: esclusione della possibilità di ingresso di vapori odorosi nella metà non esaminata del naso; effettuare una valutazione di una sostanza odorosa durante l'inspirazione con un trattenimento del respiro per escluderne l'ingresso retrogrado nella seconda metà del naso durante l'espirazione. Un pezzo di carta da filtro delle dimensioni di 0,5-1,0 cm, fissato in una fessura di una torcia e inumidito in una soluzione di una sostanza odorosa, viene portato a una narice, chiudendo l'altra, e al paziente viene chiesto di inspirare leggermente attraverso il naso, trattieni il respiro per 3-4 secondi e determina quale odore sente. I risultati dello studio sono valutati secondo un sistema a cinque gradi, a seconda di quali odori percepisce il soggetto:

I grado - il soggetto identifica l'odore più debole - n. 1;
II grado - vengono percepiti solo gli odori sotto il n. 2,3,4;
III grado - gli odori sono percepiti al n. 3, 4;
IV grado: gli odori sono percepiti al n. 4.

Va notato che l'ammoniaca allo stesso tempo provoca irritazione dei rami del nervo trigemino.

Se nessuno degli odori viene percepito, viene fatta la diagnosi. anosmia.

In iposmia escludere una causa meccanica. Per fare ciò, esaminare attentamente le parti superiori della cavità nasale e, se necessario, trattarle con una singola lubrificazione della mucosa con una soluzione di cloruro di adrenalina 1: 1000 (ma non con un anestetico!) E dopo 5 minuti, viene effettuato un secondo esame. La comparsa o il miglioramento dell'olfatto dopo questa procedura indica la presenza di iposmia "meccanica".

Studio quantitativo della funzione olfattiva prevede la definizione soglia di percezione e soglia di riconoscimento. Per questo vengono utilizzate sostanze ad azione olfattiva, trigeminale e mista. Il principio della tecnica consiste nel dosare il volume d'aria contenente una sostanza odorosa in una concentrazione costante, o in un graduale aumento della sua concentrazione fino ad ottenere una soglia di percezione.

Viene chiamato il metodo di studio quantitativo dell'olfatto olfattometria, e vengono chiamati i dispositivi con cui viene eseguito questo metodo olfattometri. Gli esempi classici di tali dispositivi sono gli olfattometri Zwaardemaker, Elsberg-Levi, Melnikova-Dainiak (Fig. 14).

Riso. quattordici.

a — Tsiaardemaker; b - Elsberg; a - Melnikova - Dainyak

Otorinolaringoiatria. IN E. Babiak, MI Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinin

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