Colonscopia colite ulcerosa aspecifica. Colite ulcerosa non specifica (NSA). Complicazioni in NUC

La colite ulcerosa aspecifica (NUC) è una malattia cronica recidivante dell'intestino crasso caratterizzata da una grave lesione infiammatoria ulcerosa diffusa della sua mucosa.

INCIDENZA.
Nell'Europa occidentale e negli Stati Uniti, ogni anno si ammalano da 3,5-6,5 pazienti per 105 abitanti a 60 pazienti per 105 abitanti. Più del 50% dei pazienti ha un'età compresa tra 20 e 40 anni, l'età media al momento dell'insorgenza della malattia è di 29 anni. L'insorgenza della malattia prima dei 15 anni è stata osservata solo nel 15% dei pazienti, l'insorgenza di colite ulcerosa aspecifica dopo 40 anni non è tipica. Negli Stati Uniti, la colite ulcerosa è più del doppio nelle popolazioni ebraiche rispetto agli altri bianchi ed è del 50% più comune nei bianchi rispetto ad altre popolazioni. È significativo che l'incidenza della colite ulcerosa sia superiore del 10-15% se ci sono parenti stretti che hanno sofferto di questa malattia.

EZIOLOGIA.
L'insorgenza della colite ulcerosa è influenzata da fattori infettivi, immunologici, genetici e ambientali. Il lavoro di ricerca continua a studiare il ruolo della microflora e dei virus nella patogenesi di questa malattia. Non sono state ancora ricevute prove convincenti che gli agenti infettivi siano un fattore causale nell'insorgenza della colite ulcerosa. Ai fattori genetici viene data grande importanza in molti studi. I fattori emotivi possono svolgere un ruolo nel causare un'esacerbazione della malattia, ma il loro ruolo nel causare la colite ulcerosa non è stato dimostrato.
È stato suggerito che la colite ulcerosa sia una malattia autoimmune. Molti ricercatori hanno trovato conferma di questa teoria. Attualmente si sta dimostrando un notevole interesse nel chiarire il ruolo delle citochine e delle molecole immunoregolatorie nella regolazione della risposta immunitaria nei pazienti con colite ulcerosa. Alcuni ricercatori suggeriscono che il collegamento principale nello sviluppo della colite ulcerosa sia la carenza di energia nell'epitelio intestinale. Questa teoria può essere confermata dai cambiamenti nella composizione delle glicoproteine ​​nei pazienti con colite ulcerosa. Negli ultimi dieci anni, la modellazione animale dell'infiammazione intestinale nell'esperimento ha contribuito a una più profonda comprensione della patogenesi della colite ulcerosa, in particolare il ruolo dei mediatori dell'infiammazione e delle citochine, il significato dei fattori ereditari e l'impatto della flora intestinale.

PATOMORFOLOGIA.
La lesione di solito inizia dal retto - la linea dentata e si diffonde nella direzione prossimale. Se è interessato solo il retto, questa malattia è chiamata proctite ulcerosa. La diffusione del processo patologico avviene costantemente in modo che non rimanga una sola sezione del colon normale.
A differenza della malattia di Crohn nella colite ulcerosa, solo la membrana mucosa e lo strato sottomucoso sono prevalentemente coinvolti nel processo patologico. La forma e le dimensioni delle ulcere sono varie, i loro bordi sono uniformi, minati. Le più caratteristiche sono ulcere lunghe e strette situate lungo le fasce muscolari in due o tre file parallele. Il fondo delle piccole ulcere è pulito, in quelle grandi è ricoperto da un rivestimento grigiastro di fibrina. Sono stati descritti rari casi di perforazione dell'ulcera. La gravità dei cambiamenti morfologici aumenta nella direzione distale (più pronunciata nel colon discendente e sigmoideo). Nel 18-30% può essere interessato l'ileo terminale.
Abbastanza spesso in un intestino folto si trovano pseudopolipi.

CLASSIFICAZIONE
Per localizzazione:

• Proctite ulcerosa aspecifica e proctosigmoidite
• Colite ulcerosa sinistra aspecifica
• Colite ulcerosa totale aspecifica
• Colite regionale ulcerosa aspecifica

Con il flusso:

• Colite ulcerosa acuta non specifica
• Colite ulcerosa cronica non specifica
• Colite ulcerosa ricorrente

Per gravità:

MANIFESTAZIONI CLINICHE.
L'insorgenza della malattia può essere acuta o graduale. I sintomi della NUC sono dovuti a un caratteristico processo infiammatorio nell'intestino.
Sintomi:

• diarrea o feci molli mescolate a sangue, pus e muco, a volte in combinazione con tenesmo (doloroso, falso bisogno di defecare). La frequenza delle feci può aumentare e diminuire senza motivo apparente e indipendentemente dalla terapia.
• dolore addominale (spesso nella parte sinistra)
• febbre
• perdita di appetito
• perdita di peso
• disturbi dell'acqua e degli elettroliti di vario grado.

Le manifestazioni extraintestinali della colite ulcerosa comprendono: artrite (7-14% dei casi), spondilite, lesioni dell'organo della vista (irite, congiuntivite e blefarite), malattie del cavo orale (stomatite), del fegato e delle vie biliari (colangite, cirrosi e colelitiasi), nonché malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo (pioderma gangrenoso, eritema nodoso, poliarterite nodosa), tromboflebite e tromboembolia, nefrolitiasi.
La diarrea sanguinolenta è la prima manifestazione di colite ulcerosa. La manifestazione della malattia può talvolta essere artrite, irite, disfunzione epatica, lesioni cutanee o altre manifestazioni sistemiche. Nella maggior parte dei pazienti la malattia procede cronicamente, con ricadute periodiche, di natura ondulatoria. In rari casi (15%), la malattia inizia alla velocità della luce. Questi pazienti hanno frequenti feci sanguinolente, febbre e dolore addominale.
I pazienti sono caratterizzati da una diminuzione del peso corporeo e del pallore della pelle. Durante il periodo di esacerbazione, c'è tensione nella parete addominale nella proiezione del colon durante la palpazione. Durante il periodo di infiammazione attiva e con una forma fulminante della malattia, possono esserci sintomi peritoneali, scomparsa dei rumori peristaltici e febbre. Con il megacolon tossico, può verificarsi gonfiore.

diagnosi differenziale.
È necessario distinguere tra colite ulcerosa e morbo di Crohn. A differenza della colite ulcerosa aspecifica, nella malattia di Crohn, il danno all'intestino tenue viene rilevato molto più spesso, il retto nella malattia di Crohn viene modificato meno spesso, di solito non ci sono sanguinamenti massicci, i cambiamenti perianali sono più spesso osservati, la lesione è di natura segmentale (alternanza di aree interessate e aree invariate della mucosa), ci sono fistole, la biopsia rivela granulomi o danni transmurali, l'endoscopia ha un quadro endoscopico caratteristico.

Dati		Morbo di Crohn
Segni clinici
Sanguinamento rettale	circa l'85% dei casi	circa il 40% dei casi
Perdita di peso	Non sempre	Sempre con una malattia dell'intestino tenue
Manifestazioni anali e perianali	Meno del 20% dei casi	Nel 20-80% dei casi
Fistole interne		Nel 20-40% dei casi
Rischio di malignità	Aumenta progressivamente dopo 7-10 anni di malattia	È osservato con una durata della malattia superiore a 25 anni, meno spesso che con NUC
Segni macroscopici
L'estensione della lesione	Lesione continua, che cresce dal retto distale in direzione prossimale	Lesione segmentaria
Tipo di mucosa	Pseudopolipi, ulcere profonde minate	Ulcere separate, "pavimentazione di ciottoli", fistole
Membrana sierosa	normale	Spesso i ciondoli grassi sono saldati
Lunghezza dell'intestino	accorciato	Normale
Stenosi cicatriziali benigne	Raramente
Segni microscopici
Profondità della sconfitta	Strato mucoso e sottomucoso	transmurale
	Ampio e profondo	Superficie
crepe "tagliate".
Granulomi
Fibrosi sottomucosa, iperplasia linfoide, edema, dilatazione linfatica, iperplasia neuromatosa

COMPLICAZIONI.
Megacolon tossico si sviluppa nel 3-5% dei casi. Il colon trasverso si espande fino a 6 cm di diametro. Questa complicazione, che è accompagnata da un grave esaurimento del corpo, è spesso fatale.
Perforazione del colon si verifica in circa il 3-5% dei casi ed è spesso fatale (72-100%).
(3-19% dei casi)
Sanguinamento intestinale abbondante.(1-6% dei casi)
Dilatazione tossica acuta del colon.(1-2% dei casi)
Complicanze perianali(4-30% dei casi): paraprocititi, fistole, ragadi, irritazioni cutanee perianali.
Cancro al colon. I pazienti con colite ulcerosa che hanno colpito quasi tutto il colon (il processo patologico si estende alla flessura epatica) per più di 10 anni hanno un aumentato rischio di cancro al colon. Inoltre, dopo 10 anni dall'esistenza della malattia, ogni anno successivo il rischio di cancro aumenta del 2-3%.
Perforazione intestinale acuta osservato raramente, l'insorgenza di questa complicanza è direttamente correlata all'attività del processo infiammatorio e all'estensione della lesione intestinale, questa è la complicanza più formidabile della colite ulcerosa, che ha la più alta mortalità. Nella colite ulcerosa di nuova insorgenza, le perforazioni si verificano in meno del 4% dei casi. Se la colite ulcerosa è grave, si osservano perforazioni nel 10% dei casi. Con la pancolite, la frequenza delle perforazioni raggiunge il 15%, nei casi più gravi con la diffusione dell'infiammazione all'ileo, la frequenza delle perforazioni aumenta al 20%. Il foro di perforazione è più spesso localizzato nel colon sigmoideo o nella regione della flessione splenica.
Stenosi del retto o del colon. L'ostruzione causata da stenosi benigne si verifica in circa il 10% dei pazienti con colite ulcerosa. In un terzo di questi pazienti, l'ostruzione è localizzata nel retto. Queste stenosi dovrebbero essere differenziate dal cancro e dalla malattia di Crohn. Il sanguinamento massiccio è una rara complicanza della colite ulcerosa e si verifica in meno dell'1% dei pazienti. La chirurgia per indicazioni urgenti viene eseguita se è necessaria una trasfusione di sangue superiore a 3000 ml entro 24 ore per stabilizzare le condizioni del paziente. Circa il 50% dei pazienti con emorragia massiva del colon ha un megacolon tossico. Il sanguinamento del colon non trattabile è un'indicazione diretta per la colproctectomia. In alcuni casi, il retto può essere salvato per un successivo intervento chirurgico di conservazione dello sfintere, ma c'è il rischio di risanguinamento da esso.
Megacolon tossico(Dilatazione tossica acuta del colon) si verifica in circa il 10% dei pazienti con colite ulcerosa. Se un paziente con colite grave, con o senza megacolon, non migliora entro 48-96 ore, è indicato un intervento chirurgico urgente. L'intervento di scelta in questo caso è la colectomia con chiusura del moncone rettale secondo Hartmann e formazione di una ileostomia secondo Brook. La chirurgia urgente per la dilatazione tossica del colon è molto traumatica ed è accompagnata da un'elevata mortalità postoperatoria, il tasso di mortalità va dall'1 al 30%. La più alta mortalità dopo coproctectomia, più che dopo resezione subtotale del colon. Il vantaggio della resezione subtotale del colon è la conservazione del retto e la possibilità di una successiva mucosectomia e la formazione di un'anastomosi ileorettale.
Cancro sullo sfondo della colite ulcerosa non specifica. Studi recenti hanno dimostrato che studi precedenti hanno sovrastimato il rischio di sviluppare il cancro nei pazienti con colite ulcerosa. La possibilità di malignità è presente nel 10-20% dei pazienti con una durata della colite ulcerosa da più di 20 anni. L'adenocarcinoma, sorto sullo sfondo della colite ulcerosa, è multicentrico nel 50% dei casi. Inoltre, i tumori cancerosi sono più aggressivi e più difficili da rilevare durante la colonscopia. La frequenza di localizzazione di questi tumori è distribuita in modo approssimativamente uniforme su tutte le parti del colon, nel 50% delle neoplasie rilevate sono localizzate prossimalmente alla flessione splenica del colon. È stata trovata una relazione diretta tra il rischio di cancro nei pazienti con colite ulcerosa, l'entità del danno al colon e la durata della malattia. Sebbene un gran numero di studi abbia dimostrato che il cancro sullo sfondo della colite ulcerosa si sviluppa più spesso che nella popolazione generale, i meccanismi di sviluppo del cancro sono simili in entrambi i gruppi. La questione delle indicazioni al trattamento chirurgico, a seconda della durata della malattia, rimane controversa. 10 anni dopo l'insorgenza della malattia, la colectomia dovrebbe essere considerata un modo per prevenire lo sviluppo del cancro al colon. L'uso della biopsia rettale e del colon per determinare i tempi della colectomia è controverso. I pazienti con una storia di colite ulcerosa da più di 5-7 anni devono eseguire una colonscopia annuale e una biopsia di varie parti del colon per rilevare la displasia epiteliale. Tuttavia, è difficile trarre conclusioni basate sui dati della biopsia. Quando viene rilevata una grave displasia in diverse biopsie, il cancro viene rilevato nel 50% dei pazienti, quindi tali dati sono un'indicazione diretta per la colectomia. Anche una displasia moderata, se non c'è una grave infiammazione intestinale, è un'indicazione per la colectomia. Molti ricercatori che hanno studiato vari programmi di sorveglianza per pazienti con colite ulcerosa dimostrano una percentuale significativa di dati falsi positivi e falsi negativi. Inoltre, non esiste uno studio ben documentato che dimostri che il monitoraggio di questa categoria di pazienti migliora l'esito del trattamento del cancro sullo sfondo della colite ulcerosa.

TRATTAMENTO.
Il trattamento di quasi tutte le forme di CU (ad eccezione di quelle complicate da perforazione, dilatazione tossica, sanguinamento profuso) inizia con metodi conservativi.
Trattamento conservativo.
I pazienti con colite ulcerosa di nuova diagnosi o con un quadro clinico di esacerbazione della malattia richiedono il ricovero in ospedale per determinare la terapia necessaria per i disturbi metabolici ed ematologici concomitanti. A causa della massiccia perdita di liquidi ed elettroliti attraverso il retto, i pazienti di solito presentano acidosi metabolica, ipovolemia e azotemia prerenale. Di norma, i pazienti necessitano di terapia infusionale e trasfusioni di sangue. Il complesso del trattamento comprende nutrizione enterale, somministrazione endovenosa di corticosteroidi, terapia antibiotica, nutrizione parenterale.
L'efficacia dei corticosteroidi e degli immunosoppressori nel trattamento della colite ulcerosa è stata dimostrata. Tuttavia, questi farmaci possono causare gravi effetti collaterali. I corticosteroidi sono il cardine nel trattamento delle forme acute di colite ulcerosa. Una dose giornaliera di 40-60 mg di prednisolone è generalmente sufficientemente efficace per ottenere la remissione della colite ulcerosa moderata. I pazienti con colite ulcerosa grave richiedono la somministrazione parenterale di idrocortisone o metilprednisolone. I corticosteroidi sono efficaci nel trattamento della fase attiva della colite ulcerosa, il trattamento con piccole dosi di corticosteroidi durante la remissione non previene le ricadute. La sulfalasazina non ha un'efficacia sufficiente nel trattamento delle forme gravi di colite ulcerosa, ma la sua importanza nel trattamento delle riacutizzazioni della malattia è innegabile. Per eliminare gli effetti collaterali inerenti alla sulfosalazina, sono state sviluppate forme di dosaggio speciali del farmaco, come 5-ASA, Salofalk, ecc. Per la pratica clinica esistono forme di dosaggio per uso locale e per os. Molti agenti immunosoppressori sono stati provati nel trattamento della colite ulcerosa, tra cui l'azatioprina e la 6-mercaptopurina. La ciclosporina, che agisce più rapidamente, è usata per trattare la colite ulcerosa grave e difficile da trattare nella fase acuta. Se trattata con alte dosi di ciclosporina, esiste teoricamente un alto rischio di sviluppare una nefropatia irreversibile da "ciclosporina" e gravi complicanze infettive. Prima del trattamento con immunosoppressori, è necessario determinare il dosaggio massimo del farmaco, monitorare il trattamento, valutare le manifestazioni tossiche ed essere consapevoli della possibilità di sviluppare linfomi e altre neoplasie maligne. Sebbene il metronidazolo e gli antibiotici siano ampiamente utilizzati nel trattamento della colite ulcerosa e del morbo di Crohn, la loro efficacia terapeutica non è stata dimostrata.
Componenti del trattamento:

• La dieta è meccanicamente parsimoniosa, con un alto contenuto di proteine ​​​​facilmente digeribili (carne magra, pesce, ricotta fresca). Frutta e verdura non sono raccomandate. La dieta è frazionata, in piccole porzioni. Evita cibi caldi e freddi. Nelle forme gravi, nutrizione parenterale aggiuntiva.
• Terapia infusionale a scopo di disintossicazione, correzione dell'equilibrio proteico ed idrico-elettrolitico, vitamine.
• Terapia antibiotica (tenendo conto della sensibilità della microflora del colon)
• Sedativi (piccoli tranquillanti: Elenium, Seduxen)
• Terapia antidiarroica: farmaci anticolinergici/controindicati nel glaucoma/ (tinture ed estratti di belladonna, solutan, platifillina), codeina, astringenti di origine vegetale (decotti di bucce di melograno, corteccia di ghianda, infusi di frutti di ciliegio, mirtilli, rizomi serpentini, ontano grigio coni).
• Sulfosalazina sistemica e localmente (sotto forma di supposte o clisteri). /Saloftalk è un farmaco sulfosalazinico che inizia ad essere assorbito solo nell'ileo terminale/
• Ormoni corticosteroidi sistemici nelle forme gravi di CU o localmente (sotto forma di clistere).

Lo schema di trattamento con sulfosalazina e ormoni corticosteroidi, a seconda della gravità delle manifestazioni cliniche:

Corso moderato	Sulfosalazina 3-4 g al giorno, con danno al retto, microclittri con sulfosalazina e/o prednisolone, supposte con sulfosalazina e/o prednisolone.
Decorso moderato-severo	Prednisolone 60 mg/die, ridotto gradualmente a 10 mg settimanali, seguito da terapia di mantenimento a 5 mg/die fino alla guarigione clinica. Sulfosalazina 3-4 g al giorno, con danno al retto, microclittri con sulfosalazina e/o prednisolone, supposte con sulfosalazina e/o prednisolone.
Corso severo	Prednisolone 100 mg/die, ridotto gradualmente a 10 mg settimanali, seguito da terapia di mantenimento a 5 mg/die fino alla guarigione clinica. Sulfosalazina 3-4 g al giorno, con danno al retto, microclittri con sulfosalazina e/o prednisolone, supposte con sulfosalazina e/o prednisolone.

Chirurgia.
Il trattamento chirurgico è indicato per lo sviluppo di complicanze (sanguinamento massiccio, perforazione intestinale, ostruzione intestinale, colite ulcerosa grave fulminante tollerante al trattamento e insorgenza di cancro del colon) e l'assenza dell'effetto della terapia conservativa. In questo caso, di norma, vengono applicate le seguenti operazioni:

• operazioni palliative - ileostomia (la colostomia per NUC non è praticamente utilizzata.)
• operazioni radicali - resezione subtotale del colon con imposizione di ileostomia e sigmostoma, coloproctectomia con ileostomia secondo Brooke (Brooke) o ileostomia di ritenzione secondo Kock (Kock), coloproctectomia con ileostomia secondo Brooke (Brooke) o ileostomia di ritenzione secondo Kock (Cock)
• interventi riparativi e ricostruttivi

Si raccomanda di seguire tattiche chirurgiche attive nei bambini con forme gravi di colite ulcerosa se non vi sono dinamiche positive rapide nel trattamento in corso. Nella maggior parte dei pazienti, il trattamento chirurgico è forzato, in assenza dell'effetto della terapia conservativa per forme gravi di colite ulcerosa. Nei casi in cui la malattia assume una forma continuamente recidivante, l'operazione porta sollievo da numerose sofferenze.

L'indicazione più comune per il trattamento chirurgico della colite ulcerosa aspecifica è la mancanza di un effetto positivo della terapia conservativa in corso.
Poiché la cura per la colite ulcerosa cronica può essere raggiunta solo rimuovendo l'intero colon, fino a poco tempo fa l'unica scelta per il trattamento chirurgico era la coproctectomia. La colproctectomia rimuove la principale fonte della malattia: la mucosa del colon patologicamente alterata. Nonostante il fatto che dopo questa operazione non vi sia alcun rischio di sviluppare il cancro del colon-retto, questo metodo di trattamento chirurgico non ha ricevuto la piena approvazione dei medici e i pazienti sono riluttanti ad accettare tali operazioni. L'atteggiamento negativo nei confronti di questa operazione è dovuto al fatto che il completamento standard di una colportectomia è un'ileostomia permanente. Sebbene la maggior parte dei pazienti si adatti a un'ileostomia permanente, i pazienti in età lavorativa sperimentano significativi problemi psicologici e sociali permanenti. Attualmente sono state sviluppate operazioni che consentono in un numero significativo di casi di rifiutare la coproctectomia.

Per più di 10 anni, la colectomia subtotale con anastomosi ileorettale è stata utilizzata nel trattamento di pazienti con colite ulcerosa. Questa operazione consente di rifiutare la formazione di un'ileostomia. Allo stesso tempo, le terminazioni nervose che innervano gli organi pelvici non vengono danneggiate, non vi è alcun rischio di impotenza e disfunzione della vescica. Lo svantaggio della colectomia subtotale con anastomosi ileorettale è l'abbandono del retto, la proctite ricorrente può aggravare significativamente la condizione dei pazienti operati e portare a scarsi risultati funzionali postoperatori. Inoltre, il 15-20% dei pazienti negli anni successivi può sviluppare un cancro del retto. Nel 1969 Kock fu il primo a proporre l'idea di una ileostomia di ritenzione. Quando si forma un'ileostomia di ritenzione, il colon e il retto vengono rimossi allo stesso modo di una coproctectomia standard. Le differenze sono solo nel metodo di formazione dell'ileostomia. Quando si crea un'ileostomia secondo Kok, viene creato un serbatoio dall'ansa intestinale, lo stoma stesso sulla parete addominale anteriore è formato con una valvola. I pazienti operati con questa tecnica svuotano periodicamente il serbatoio intestinale introducendo una sonda attraverso lo stoma. I vantaggi di questa tecnica sono la conservazione della funzione di trattenere il contenuto intestinale, l'auto-cura dei pazienti per se stessi. Dopo questa operazione si osservano spesso esiti insoddisfacenti, il 15% dei pazienti operati presenta incontinenza per insufficienza della valvola stomatica, il 40-50% dei pazienti viene sottoposto a ripetuti interventi chirurgici per varie complicanze. Molto meno frequentemente si osservano buoni esiti funzionali dopo la formazione di un'ileostomia secondo Cook. L'ileostomia del gallo è indicata principalmente per i pazienti che sono stati sottoposti a precedente coproctectomia e insistono nel ripristinare la funzione di ritenzione intestinale o nei pazienti dopo un tentativo fallito di formare un'anastomosi ileoanale.

Alla fine dei 40 anni è stata proposta un'operazione di conservazione dello sfintere. Le sue caratteristiche principali sono: colectomia da accesso addominale; mucosectomia del retto; retrocessione dell'ileo nel canale anale con formazione di un'anastomosi ileoanale. Inizialmente, è stato proposto come eseguire una colectomia dall'approccio addominale come di consueto. Quindi, prima di rimuovere l'intestino, la mucosa è stata separata dallo strato muscolare del retto attraverso l'ano. Un punto importante dell'operazione è la conservazione della cuffia muscolare e dello sfintere anale. La continuità intestinale è stata ripristinata abbassando l'ileo terminale attraverso la cuffia muscolare e formando un'anastomosi ileoanale circolare. Il potenziale vantaggio di questa operazione è la rimozione dell'intera mucosa interessata, la conservazione dell'innervazione degli organi pelvici, l'assenza di successiva impotenza, l'eliminazione della necessità di un'ileostomia permanente, la conservazione della sensibilità dello sfintere anale con il funzione di ritenzione fecale. Queste ipotesi teoriche non erano del tutto giustificate; prima del 1980, un piccolo numero di tali operazioni veniva eseguito con un alto tasso di complicanze postoperatorie e risultati funzionali imprevedibili. I risultati dell'operazione sono stati migliorati dopo il chiarimento delle indicazioni per tali operazioni, l'accumulo di esperienza nella preparazione preoperatoria dei pazienti, ma soprattutto grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche durante l'operazione stessa. Il miglioramento più importante dell'operazione è stata la creazione di un serbatoio intestinale pelvico con anastomosi ileoanale. Sono stati proposti diversi tipi di serbatoi pelvici di tipo "J", "S" e "W". Lo studio dei risultati funzionali delle anastomosi ileoanali con la formazione di un serbatoio pelvico e senza la creazione di un serbatoio dall'ileo ha mostrato che la frequenza delle feci nei pazienti con un serbatoio pelvico formato è significativamente inferiore rispetto ai pazienti senza di esso, specialmente in il primo periodo postoperatorio.
L'esecuzione di questo intervento chirurgico secondo rigorose indicazioni è la condizione principale per ottenere buoni risultati postoperatori. La malattia di Crohn è una controindicazione per questo intervento chirurgico. I pazienti devono avere una buona funzione dello sfintere anale per mantenere feci semiformate, che dovrebbero essere valutate preoperatoriamente mediante manometria anorettale. La presenza di complicazioni purulente nel perineo è una controindicazione per questa operazione. L'obesità è una controindicazione relativa alla chirurgia. L'età cronologica del paziente ha scarso effetto sull'esito dell'intervento; l'età fisiologica e la sicurezza del paziente sono molto più importanti. Risultati funzionali soddisfacenti dopo interventi di anastomosi ileoanale in un numero significativo di pazienti hanno contribuito alla diffusione di questo intervento. Con un volume sufficiente del serbatoio intestinale e una funzione ben conservata dello sfintere anale, è assicurata una buona tenuta anale con una frequenza accettabile di defecazione. La frequenza della defecazione varia da quattro a nove volte al giorno, con una frequenza media di sei volte al giorno. Di notte, la sedia è una o due volte, più spesso una volta. Il più importante per i pazienti è la capacità di ritardare la defecazione, questo indicatore è molto variabile e dipende in gran parte dalla durata del periodo postoperatorio. L'incontinenza diurna è raramente notata dai pazienti, l'incontinenza notturna è osservata nel 10-15% dei pazienti. I risultati funzionali dell'operazione migliorano entro 2 anni dall'operazione. Per migliorare i risultati funzionali, i pazienti nel periodo postoperatorio assumono farmaci antidiarroici oppioidi sintetici, aderiscono a una dieta ricca di fibre e consumano inoltre fibre alimentari sotto forma di metilcellulosa.
Sebbene vi siano buoni risultati postoperatori dopo la mucosectomia rettale con retrocessione dell'ileo nel canale anale e formazione di un'anastomosi ileoanale, vi sono differenze nelle opinioni dei chirurghi:

• sulle modalità di esecuzione dell'operazione;
• meccanismi per lo sviluppo di cambiamenti postoperatori nel funzionamento dello sfintere anale;
• qualità della vita dei pazienti operati.

Un certo numero di chirurghi preferisce eseguire la resezione simultanea del retto e la rimozione della mucosa interessata, in contrasto con la tradizionale rimozione transanale della mucosa rettale. Il vantaggio di questa tecnica operativa è l'assenza di traumi alla parte sinistra del retto e del canale anale. Il serbatoio dell'ileo è fissato alla parte prossimale del canale anale. Razionale in questa tecnica è la conservazione della mucosa nel canale anale e l'assenza di danni all'integrità anatomica dello sfintere anale, dopo l'operazione, viene preservata la funzione di tenuta anale. Alcuni studi hanno dimostrato che lasciare una porzione della mucosa anale preserva meglio la sensibilità anale e gli esiti funzionali, ma ciò non è stato confermato da studi prospettici. L'ovvio svantaggio di questa operazione è che la restante parte della mucosa rettale è fonte di costante rischio di recidiva della malattia nel canale anale e di malignità. Dopo l'operazione, i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per tutta la vita. La mucosectomia non deve essere eseguita nei pazienti con displasia della mucosa rettale, cancro del retto distale, displasia del colon avanzata e poliposi familiare.
La mortalità postoperatoria nel trattamento chirurgico della colite ulcerosa aspecifica dopo operazioni elettive non supera il 2%, negli interventi chirurgici per indicazioni urgenti 4-5%, nei casi di megacolon tossico, i decessi si osservano nel 17% dei casi. Le complicanze purulente sono le principali nel trattamento di questa categoria di pazienti, spesso si sviluppano suppurazione di ferite chirurgiche e complicanze intra-addominali. L'ostruzione intestinale è una complicanza frequente della coproctectomia con ileostomia di Brook, ileostomia di Kok a ritenzione e anastomosi ileoanale, che si verifica nel 10% dei pazienti. I pazienti possono manifestare un ritardo nella guarigione delle ferite, disfunzioni sessuali e urolitiasi. Una complicazione tardiva dopo l'intervento chirurgico con la formazione di un'anastomosi ileoanale con la creazione di un serbatoio pelvico è la sua disfunzione, che viene rilevata nel 10-50% dei pazienti operati per colite ulcerosa aspecifica. Questa complicanza include frequenti feci acquose, urgenza, febbre e non è ben compresa. La causa di questa complicanza è sconosciuta, ma la malattia di Crohn non riconosciuta, la dislocazione della flora intestinale e la dysbacteriosis, il malassorbimento primario e secondario, la stasi, l'ischemia, l'ipoproteinemia e l'immunità compromessa possono svolgere un ruolo. Un breve ciclo di metronidazolo è efficace nella maggior parte dei pazienti. Tutti i pazienti dopo il trattamento chirurgico per la colite ulcerosa necessitano di riabilitazione, che può essere effettuata attraverso associazioni di pazienti ileostomici e stomatologi addestrati alla cura dell'ileostomia.

PREVISIONE
Principalmente, circa il 25% dei pazienti ha una lesione del tipo di proctite ulcerosa, solo il 15% dei pazienti ha una clinica di colite del lato destro o totale. Con una durata della malattia superiore a 10 anni, oltre il 30% dei pazienti ha una clinica di colite totale.
Nel 25% dei pazienti non è possibile ottenere una remissione stabile, si sviluppano complicanze gravi e necessitano di trattamento chirurgico dopo 5-10 anni dall'esordio della malattia. Circa il 5% dei pazienti muore entro 1 anno dalla malattia.

CONCLUSIONE
Pertanto, la colite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica del colon, caratterizzata da gravi danni alla sua mucosa. Un metodo conservativo (dieta, salicilati, ormoni steroidei, immunosoppressori) è il principale nel trattamento della colite ulcerosa di nuova diagnosi. Tuttavia, in futuro, soprattutto con la diffusione dell'infiammazione in tutto il colon, molti pazienti dovranno eseguire interventi chirurgici. Per ottenere una cura per la colite ulcerosa non specifica è possibile solo dopo la completa rimozione del colon. In passato, la colproctectomia con ileostomia permanente era ampiamente utilizzata nel trattamento di questa patologia. Attualmente vengono utilizzate operazioni di risparmio dello sfintere anale, la moderazione nel loro uso è spiegata dalla notevole complessità di questi interventi chirurgici.

La colite ulcerosa e il morbo di Crohn sono rare e sono malattie infiammatorie croniche dell'apparato digerente. La colite ulcerosa aspecifica colpisce la mucosa del colon e del retto; Morbo di Crohn - l'intero spessore della parete intestinale in qualsiasi parte del tubo digerente, ma più spesso l'ileo o il colon.

Quali sono le cause della malattia infiammatoria intestinale?
Le cause di queste malattie non sono state chiarite, ma gli scienziati ritengono che non siano correlate all'alimentazione. Non sono contagiosi, non ci sono prove dirette che queste malattie siano ereditarie, tuttavia, in alcuni casi, la malattia infiammatoria intestinale si verifica in diversi membri della stessa famiglia.
La maggior parte dei ricercatori ritiene che la causa sia nelle violazioni del sistema immunitario, a seguito delle quali reagisce ai propri tessuti come estranei. Il ruolo dell'ecologia non è escluso, poiché la malattia è più tipica delle città e dei paesi industriali. Numerosi studi hanno dimostrato l'associazione del fumo con lo sviluppo di queste malattie (soprattutto quando si smette di fumare). Un sovradosaggio di farmaci antinfiammatori (usati per l'artrite, per esempio) può anche causare un'infiammazione cronica del colon.
Il ruolo dello stress nella malattia infiammatoria intestinale è controverso. Non ci sono prove dirette che lo stress provochi la malattia. Tuttavia, è noto che il sovraccarico emotivo può esacerbare la malattia.

Complicazioni
Senza una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato, è probabile che si sviluppino complicazioni, incluso il megacolon tossico. In questa complicazione, il colon infiammato si allunga rapidamente e può rompersi. In questo caso, è spesso necessario un intervento chirurgico.
La malattia infiammatoria intestinale può causare sanguinamento. Se sono interessate una vasta area dell'intestino e grandi vasi sanguigni, la perdita di sangue può essere significativa e quindi è necessaria una trasfusione di sangue.
La malattia di Crohn può portare a stenosi intestinale (restringimento dovuto a numerose cicatrici che si formano a causa dell'infiammazione), un ascesso (ascesso) e questo minaccia di sfondare la parete intestinale e formare una fistola (canale tra il lume intestinale e altri organi ).
Rischio di cancro nella colite ulcerosa
Negli ultimi decenni, l'incidenza della colite ulcerosa non specifica in tutto il mondo è aumentata di 3-10 volte e la probabilità di sviluppare un carcinoma sullo sfondo della colite ulcerosa è aumentata di 8-30 volte.

Il concetto di "precancro" del colon nella colite ulcerosa si basa sull'individuazione e la valutazione della gravità della displasia dell'epitelio della mucosa del colon nei pazienti con un lungo decorso della malattia. La displasia nella colite ulcerosa è designata da autori stranieri come Lesione o massa associata a displasia(lesione DALM) - questo concetto nasconde una displasia morfologicamente confermata in qualsiasi parte minimamente alterata dell'intestino.
La maggior parte dei ricercatori è convinta che la colonscopia sia il metodo principale per rilevare la displasia epiteliale e il cancro del colon nella colite ulcerosa, tuttavia, il riconoscimento endoscopico delle prime lesioni maligne del colon è difficile perché i carcinomi nella colite ulcerosa sono spesso formazioni piatte, piccole e difficili da identificare associate con tipico per questa malattia da cambiamenti infiammatori.
A questo proposito, la colonscopia diagnostica con interpretazione del quadro visivo può essere inefficace, è necessario integrare lo studio con cromoscopia, biopsie esplorative e mirate. Per questo motivo, alcuni autori hanno proposto la tattica della colonscopia in pazienti con colite ulcerosa aspecifica, focalizzata non solo sulla valutazione dell'attività e della prevalenza, ma anche sul riconoscimento di una lesione tumorale del colon.

Veterinario dell'ITC Chirurgo MBA, endoscopista, candidato al Dipartimento di Anatomia e Istologia Animale intitolato a Professore A.F. Klimov.

Il termine "malattia infiammatoria intestinale" è attualmente utilizzato per comprendere la colite ulcerosa, la malattia cronica intestinale granulomatosa immuno-mediata e altre malattie infiammatorie intestinali. La diagnosi delle malattie del colon si basa sull'uso di metodi ausiliari di laboratorio e strumentali. La colonscopia è il "gold standard" per l'esame del colon.

Durante la colonscopia viene valutata una combinazione di alterazioni infiammatorie, funzionali e neoplastiche, è anche possibile eseguire varie manipolazioni terapeutiche: rimozione di tumori benigni, arresto del sanguinamento e stent in caso di ostruzione del tumore, nonché prelievo di campioni bioptici.

La struttura delle malattie rilevate durante la colonscopia è solitamente rappresentata da alterazioni infiammatorie e neoplasie, che spesso fungono da cause di sanguinamento e ostruzione del colon. L'identificazione dei cambiamenti precancerosi e la formazione di gruppi a rischio, la valutazione della necessità e della possibilità di un trattamento endoscopico o chirurgico precoce determinano le principali indicazioni per una colonscopia pianificata.

Colonscopia

Questo è un tipo di studio endoscopico durante il quale viene valutata visivamente la condizione della mucosa del colon. Lo studio viene eseguito con un endoscopio flessibile. Un illuminatore che opera su una lampada alogena o allo xeno funge da sorgente luminosa, ovvero viene utilizzata la cosiddetta luce "fredda", che elimina l'ustione della mucosa.

Un po' di storia:

Questo tipo di studio dell'intestino iniziò la sua esistenza a metà del XIX secolo. Fu allora che la colonscopia si separò dalla gastroscopia in una procedura separata. A causa dell'imperfezione dell'attrezzatura esistente, era richiesta una qualifica molto elevata del medico e le capacità di imaging non superavano i 30 cm del colon, tuttavia era più efficace di altri tipi di diagnostica.

Il primo modello ottimale del colonscopio apparve solo nel 1964. Sulla sua base, nel 1966, fu sviluppato un fibrocolonoscopio. Questo dispositivo ha già permesso di fotografare e prelevare biopsie tissutali, il che ha permesso ai medici di abbandonare i raggi X come principale tipo di studio che fornisce solo informazioni approssimative sulla condizione dell'intestino crasso (irrigoscopia). Nel 1980 apparve un prototipo di colonscopio elettronico. La medicina moderna è andata ancora oltre e al momento esiste già un video colonscopio che aiuta a condurre un esame dell'intestino online in tempo reale.

I moderni fibrocolonoscopi consentono nella stragrande maggioranza dei casi di esaminare l'intera lunghezza del colon, che è un momento chiave nella diagnosi precoce di tumori benigni e maligni del colon, diverticolosi, colite ulcerosa e altre malattie infiammatorie intestinali.

Significato e caratteristiche tecniche della colonscopia nella colite ulcerosa aspecifica

L'esame endoscopico è uno dei metodi principali per diagnosticare le malattie del colon. Il successo della colonscopia dipende da molti fattori, tra cui la preparazione intestinale, la presenza di sedazione, le caratteristiche della metodologia di ricerca, la possibilità di utilizzare tecniche di chiarificazione, biopsia, rimozione di neoplasie e altre manipolazioni mediche (Fig. 1, Fig. 2 e Fig. 3).

Fig. 1 e Fig. 2 Colite ulcerosa dell'intestino crasso durante la colonscopia Bassotto di 12 anni.

Riso. 3 Effettuare una biopsia per un ulteriore esame morfologico al fine di confermare la diagnosi.

Come interventi terapeutici, vengono utilizzate la dilatazione con palloncino delle anastomosi, le stenosi del colon, la rimozione di polipi e alcuni tipi di neoplasie e il posizionamento di stent per ripristinare la pervietà.

La frequenza delle complicanze della colonscopia dipende in gran parte dal tipo di studio (diagnostico o terapeutico), di norma questa complicanza è associata all'esecuzione di una biopsia o di una polipectomia. Il rischio di complicanze aumenta negli animali malati debilitati con gravi disturbi metabolici e volemici, la colonscopia può essere difficile a causa di alterazioni infiammatorie nella parete intestinale o aderenze nella cavità addominale.

Tale studio dovrebbe essere eseguito solo da un endoscopista esperto che è orientato nella posizione spaziale dell'intestino. Quando si inserisce l'apparato, è importante visualizzare costantemente il lume intestinale con una minima insufflazione d'aria per un migliore scorrimento dell'apparato lungo l'intestino, si utilizza un rifornimento idrico periodico. Durante lo studio viene utilizzata la tecnica dello "slalom", basata su sezioni fisse dell'intestino, con il massimo "raccolta" dell'intestino e modifica della posizione del paziente.

Per non perdere i minimi cambiamenti patologici nella mucosa del colon, è necessario seguire i seguenti principi: l'esame principale del colon viene eseguito quando l'apparato viene rimosso, il tempo di rimozione dell'endoscopio è a almeno 15-25 minuti. L'attrezzo viene ritirato "a spirale", sia nello stato di pneumopressione che durante la desufflazione dell'aria (aspirazione), con l'attrezzo ripetuto nelle zone di flessione fisiologiche.

Nei pazienti con malattie infiammatorie del colon, sulle pareti dell'intestino si trovano abbondanti depositi schiumosi di bile, che nascondono ampie aree dell'intestino all'esame. Se al paziente non è stato somministrato simeticone durante la preparazione dello studio, può essere iniettato nel lume dell'intestino destro durante lo studio. Il simeticone, che allevia la tensione superficiale delle bolle, aiuta a migliorare la visualizzazione e ridurre la distensione intestinale, sia durante la preparazione che dopo lo studio.

Nella colite ulcerosa, l'intestino crasso dal lato della copertura sierosa del solito tipo è in qualche modo accorciato. Nel retto si riscontrano sempre evidenti anomalie nella struttura della mucosa. I cambiamenti specifici dipendono dal grado di attività del processo e variano da piccoli cambiamenti infiammatori e granularità focale a estese lesioni ulcerative con piccole aree di mucosa intatta. La struttura della mucosa tra le ulcere è sempre patologica. Al di fuori della riacutizzazione o dopo il trattamento, appare piatto, leggero e inalterato. Diverse parti del colon hanno diversi gradi di danno, che possono portare a una conclusione errata sulla natura segmentaria della malattia. Possono anche essere trovati pseudopolipi multipli, che indicano una grave ulcera guarita.

Colite ulcerosa aspecifica

Colite ulcerosa aspecifica sono malattie croniche ad eziologia sconosciuta, con episodi ricorrenti di dolore addominale, spesso accompagnati da diarrea. È caratterizzato da infiammazione immunitaria aspecifica, lesioni diffuse, infiammatorie e ulcerative della mucosa del retto e del colon, spesso con decorso cronico recidivante, clinicamente manifestato da diarrea sanguinolenta, sviluppo di manifestazioni intestinali ed extraintestinali.

I. Dalla natura del flusso

• Forma acuta (fulmine).
• Forma recidivante cronica, caratterizzata da un decorso ciclico, un cambiamento di remissioni ed esacerbazioni.
• Forma continua cronica, caratterizzata dal mancato raggiungimento della remissione entro 6-8 mesi.

II. Per gravità

Forma leggera

• Con una forma lieve, i due sintomi principali: sanguinamento e diarrea sono leggermente espressi.
• La malattia si manifesta con una piccola scarica di muco sanguinante durante i movimenti intestinali.
• Diarrea con una frequenza di defecazione non più di 2 volte al giorno.

Forma moderata

• I sintomi clinici sono pronunciati già durante il primo attacco.
• Principali sintomi: diarrea, sanguinamento, dolore addominale.
• Diarrea con una frequenza di movimenti intestinali fino a 5-6 volte al giorno.
• Il dolore addominale è crampi e aggravato prima della defecazione, si può osservare la temperatura del subfebbrile.
• Anemia oggettivamente rilevata, emoglobina 90-100 g/l, leucocitosi, VES 30-35 mm/ora, lieve calo ponderale, ridotta o completamente persa capacità lavorativa.
• Sono caratteristiche le manifestazioni extraintestinali come l'artrite, l'eritema nodoso.

Forma grave

• È caratterizzato da febbre, diarrea abbondante, sanguinamento abbondante durante la minzione e la defecazione con una significativa diminuzione del peso corporeo.
• Aumento del volume giornaliero delle feci.
• C'è un aumento dell'anemia, un aumento della VES superiore a 40 mm / h, ipoproteinemia, disturbi elettrolitici.
• Possono essere osservate tutte le manifestazioni extraintestinali conosciute.
• Si sviluppano complicazioni (sanguinamento intestinale, megacolon tossico, perforazione del colon) che richiedono un trattamento chirurgico urgente.

III. Dalla lunghezza del processo

Nell'intestino crasso, ci sono tre tipi di lesioni:

• Colite distale (proctite e proctosigmoidite).
• Colite del lato sinistro che colpisce l'intera metà sinistra del colon.
• colite totale.

I.Y. Secondo l'attività dell'infiammazione (valutata endoscopicamente)

Esistono tre livelli di attività:

Il grado minimo di attività (1 grado) è caratterizzato da: gonfiore della mucosa, granularità, iperemia, mancanza di pattern vascolare, lieve sanguinamento da contatto, praticamente senza difetti visibili nella mucosa del colon.

Il grado moderato di attività (grado 2) è caratterizzato da: significativo gonfiore della mucosa, assenza di un pattern vascolare, grave sanguinamento da contatto, erosioni multiple, singole ulcere di varie dimensioni e forme.

Grado di attività pronunciato (grado 3): caratterizzato dalla presenza nel lume intestinale di una grande quantità di sangue e pus, muco, spesso, la superficie dell'intestino è completamente ricoperta da placca fibrinoso-purulenta, dopo la rimozione della quale si trova una superficie sanguinante con ulcere multiple di varie profondità e forme senza segni di epitelizzazione, gli pseudopolipi si trovano nelle aree libere tra le ulcere.

Complicanze per colonscopia nella colite ulcerosa

Le complicazioni includono: sanguinamento intestinale , dilatazione tossica , perforazione del colon , trombosi e tromboembolismo , sepsi , cancro al colon.

Sanguinamento intestinale:

• Questa complicazione si verifica con la colite ulcerosa, il sanguinamento massiccio è più comune.
• La presenza di sangue nelle feci è un sintomo costante della colite ulcerosa.
• Il sanguinamento intestinale viene diagnosticato quando compaiono coaguli di sangue nelle feci.
• La fonte di sanguinamento nella colite ulcerosa è la vasculite e la proliferazione del tessuto di granulazione sul fondo e ai bordi delle ulcere con necrosi della parete del vaso, flebite delle vene della parete intestinale.
• Le perforazioni sono più comuni negli animali gravemente malati con colite ulcerosa.
• La più alta frequenza di perforazioni è annotata nella forma totale.
• La comparsa della perforazione è solitamente preceduta da una dilatazione tossica acuta del colon.

perforazioni:

• Le perforazioni nella colite ulcerosa sono spesso associate al restringimento distale del lume intestinale e all'ostruzione.
• Molto spesso, le perforazioni sono localizzate nel colon trasverso, meno spesso nel sigma.
• La clinica è la stessa della peritonite di un'altra genesi con segni di irritazione peritoneale, accumulo di gas sotto il diaframma sulla normale radiografia della cavità addominale.

Megacolon tossico:

• Distensione tossica del colon, tipica della colite ulcerosa.
• La frequenza di questa complicanza è del 2-3% e aumenta con la gravità della colite ulcerosa.
• Con un decorso fulminante della malattia, la dilatazione tossica acuta si sviluppa nel 20% degli animali malati.

Sintomi intestinali della colite ulcerosa

Sanguinamento dal retto. Con la proctite ulcerosa, il sangue viene determinato principalmente sulla superficie delle feci. Quando il colon è colpito, il sangue è spesso mescolato con le feci. Nel 25% dei pazienti, solo sangue, pus e muco possono essere escreti durante la defecazione.

Frequenti movimenti intestinali nel 70% degli animali malati, frequenza delle feci da 4 a 10 volte al giorno.

Nel 20% (colite totale) - 10-20 volte al giorno. La sedia avviene in qualsiasi momento della giornata, più spesso nelle prime ore del mattino. Impulso costante a defecare nel 50% degli animali malati (sensazione di incompleto svuotamento dell'intestino dopo la defecazione).

Dolore all'addome nel 50% degli animali malati, dolore nella regione iliaca sinistra, aggravato prima della defecazione.

Il tenesmo è più comune nei pazienti con proctite ulcerosa. La stitichezza è più comune negli animali malati con proctite ulcerosa.

Metodi per la diagnosi della colite ulcerosa aspecifica

Laboratorio:

• analisi del sangue generale
• analisi generale delle urine
• gruppo sanguigno
• ferro sierico
• potassio, sodio, calcio nel sangue
• proteine ​​totali e frazioni proteiche
• proteina C-reattiva
• ALT, AST
• coprogram
• feci per sangue occulto
• esame batteriologico delle feci

Ulteriori studi (con forme complicate e manifestazioni extraintestinali di colite ulcerosa):

• coagulogramma
• ematocrito
• reticolociti
• bilirubina totale e frazioni
• AP, GGT

Strumentale:

- Colonscopia con biopsia del colon ed esame istologico e citologico dei campioni bioptici.

Il quadro endoscopico dipende dall'attività della malattia, dalla sua durata e dal trattamento precedente. I segni endoscopici non sono strettamente specifici, a volte il quadro della colite ulcerosa è poco diverso dalla colite infettiva. È particolarmente difficile interpretare i dati endoscopici con attività grave o minima della colite ulcerosa, nonché nella fase di remissione.

- Irrigoscopia

Consiste nell'esecuzione di un clistere con una sospensione di bario e successivo esame radiografico. Una sospensione di bario, che avvolge dall'interno la parete intestinale, consente di ottenere un'immagine radiografica di un calco della mucosa e giudicarne l'estensione e la gravità dei difetti ulcerativi. Anche l'aria ordinaria può servire come possibile alternativa alla sospensione di bario che, introdotta nel lume intestinale, svolge la funzione di contrasto. La radiografia semplice della cavità addominale senza l'uso di mezzi di contrasto è necessaria per diagnosticare le complicanze della colite ulcerosa (perforazione del colon).

Patomorfologia della colite ulcerosa aspecifica

Esame macroscopico infiammazione diffusa della mucosa del colon di varia gravità e pseudopoliposi. Gli pseudopolipi sono isole di mucosa conservata o tessuto di granulazione. La forma e le dimensioni dei polipi variano da piccole formazioni a forma di cupola a escrescenze simili a steli. La colite ulcerosa colpisce la mucosa e, in misura minore, la sottomucosa. Lo strato muscolare e la sierosa non sono coinvolti nel processo. Tuttavia, nelle forme gravi della malattia, specialmente quelle complicate dal megacolon tossico, il processo può diffondersi negli strati più profondi della parete intestinale. L'intestino crasso si ispessisce e si accorcia a causa dell'infiammazione.

Immagine microscopica la colite ulcerosa è determinata dallo stadio della malattia e dalla natura del decorso del processo. È importante sapere che non esistono segni istologici strettamente patognomonici di colite ulcerosa. La maggior parte di queste caratteristiche può essere osservata in altre malattie infiammatorie del colon di eziologia nota, come la colite infettiva causata da agenti batterici che hanno un tropismo per il colon. Nella fase iniziale, l'infiltrato, costituito principalmente da linfociti con una mescolanza di leucociti polimorfonucleati, è localizzato nella lamina propria della mucosa.

Con il progredire della malattia, i leucociti compaiono tra le cellule dello strato superficiale dell'epitelio e quindi si sviluppa la criptite, caratterizzata dall'accumulo di neutrofili nelle cripte. Attualmente, molti patologi sono dell'opinione che un ascesso di cripta sia la lesione primaria nella colite ulcerosa. In un ascesso della cripta, i leucociti polimorfonucleati si accumulano vicino all'apice della cripta. I cambiamenti degenerativi si sviluppano nelle cellule epiteliali delle cripte. La microscopia ottica rivela vacuolizzazione e debole luminescenza in essi, elettronico - accorciamento dei villi, dilatazione del reticoloendotelio, aumento del numero di lisosomi ed espansione dello spazio intracellulare.

Con la necrosi dell'epitelio che riveste le cripte, si apre l'ascesso della cripta. Compaiono ulcere. L'apertura di diversi ascessi della cripta porta alla formazione di ampie aree di ulcerazione, che vengono determinate visivamente durante l'esame endoscopico. Sebbene i cambiamenti sopra descritti non siano strettamente specifici, alcuni di essi sono più a favore della colite ulcerosa. Quindi, ad esempio, la cronicizzazione del processo infiammatorio, le grandi dimensioni degli ascessi nelle cripte (Fig. 4), lo sviluppo del tessuto di granulazione sono caratteristici della colite ulcerosa.

Alterazioni istologiche fornire un indizio per comprendere le manifestazioni cliniche della colite ulcerosa. Quindi, i due sintomi principali della malattia - diarrea + sanguinamento - sono correlati a danni estesi alla mucosa. La diarrea si verifica quando la mucosa è danneggiata in misura considerevole ed è meno in grado di riassorbire acqua e sodio.

Riso. 4 Ascesso della cripta con distruzione dell'epitelio.

Sanguinamento- il risultato dell'ulcerazione e dello sviluppo di tessuto di granulazione lasso, ben fornito di vasi sanguigni. L'assenza di dolore acuto e chiari segni peritoneali nella maggior parte degli animali malati è una limitazione del processo patologico da parte della mucosa e dello strato sottomucoso. Ma qui devi capire che in casi complicati il ​​​​processo può diffondersi negli strati profondi della parete intestinale. In particolare, questo si osserva con il megacolon tossico (dilatazione tossica), che si sviluppa nell'1-3% dei pazienti con colite ulcerosa. Nella dilatazione del colon, l'ascesso si estende nello strato muscolare, estendendosi lungo i vasi. Allo stesso tempo, viene rilevata vasculite con edema e irregolarità dell'endotelio vascolare, infiltrazione infiammatoria nella parete, trombosi delle piccole arterie. La penetrazione del processo nella sierosa può causare perforazione. Se si verifica la perforazione, la guarigione è possibile a causa della fibrosi degli strati profondi della parete intestinale.

Trattamento della colite ulcerosa non specifica

La scelta del tipo di trattamento è determinata dalla gravità della malattia, dall'estensione della lesione del colon, dalla presenza di manifestazioni extraintestinali, dalla durata della malattia, dall'efficacia e dalla sicurezza della precedente terapia, nonché dal rischio di sviluppare complicanze della malattia.

Gli animali malati con malattia da lieve a moderata possono essere curati a casa. I pazienti gravi devono essere esaminati e curati in un ospedale. A tutti gli animali viene raccomandata una dieta terapeutica.

La terapia conservativa comprende i seguenti gruppi di farmaci:

- Corticosteroidi, possono ridurre l'infiammazione in qualsiasi parte del corpo, ma hanno molti effetti collaterali. Gli effetti collaterali più gravi includono ipertensione, diabete di tipo 2, osteoporosi, fratture ossee, cataratta e maggiore suscettibilità alle infezioni. L'uso prolungato di corticosteroidi negli animali giovani può portare a un ritardo della crescita. Molto spesso, i corticosteroidi vengono utilizzati solo se il paziente ha una grave malattia intestinale che non risponde ad altri trattamenti. I corticosteroidi non sono adatti per l'uso a lungo termine, ma possono essere utilizzati per cicli brevi (da tre a quattro mesi) per ridurre i sintomi e ottenere la remissione.

- Immunosoppressori. Riducono anche l'infiammazione, ma indirettamente attraverso il sistema immunitario. Sopprimendo la risposta immunitaria, anche l'infiammazione viene ridotta. Quando li si utilizza, è sempre necessario un controllo rigoroso dello stato delle cellule del sangue (BCA del sangue).

Oltre ai farmaci che riducono l'infiammazione della parete intestinale, alcuni farmaci possono aiutare ad alleviare i sintomi. A seconda della gravità del decorso della colite ulcerosa non specifica, inoltre prescritto:

- Antibiotici. Per gli animali con colite ulcerosa che sviluppano la febbre, un medico può prescrivere un ciclo di antibiotici per combattere l'infezione.

- Farmaci antidiarroici. L'uso di antidiarroici dovrebbe essere fatto con cautela e solo dopo aver consultato un medico, poiché aumentano il rischio di megacolon tossico (dilatazione acuta e violazione del tono del colon).

- Antidolorifici. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l'aspirina, l'ibuprofene o il naprossene dovrebbero essere evitati nella colite ulcerosa. C'è la possibilità che possano peggiorare il decorso della malattia.

- Preparazioni di ferro. Nella colite ulcerosa, l'anemia da carenza di ferro può svilupparsi nel tempo. L'assunzione di integratori di ferro aiuterà a mantenere il livello di ferro nel sangue in uno stato normale ed eliminare l'anemia da carenza di ferro dopo che il sanguinamento intestinale si è fermato.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico della colite ulcerosa sono l'inefficacia della terapia conservativa o l'impossibilità della sua continuazione (dipendenza ormonale), le complicanze intestinali, così come il cancro del colon o un alto rischio di insorgenza.

Letteratura:

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Non specifico è una malattia con una lesione primaria del colon. Il processo inizia nel colon distale o, in un decorso estremamente grave della malattia, copre immediatamente tutte le sezioni del colon. Negli stessi casi si possono osservare anche danni all'intestino tenue sotto forma di ileite retrograda.

Tuttavia, ci sono forme caratterizzate dall'assenza di cambiamenti nel retto.

Nelle fasi iniziali della colite ulcerosa non specifica, vi è una predominanza dell'infiammazione essudativa-emorragica e, nelle fasi successive, un processo distruttivo-ulceroso che cattura gli strati mucosi, sottomucosi e talvolta muscolari. L'intensità della lesione in diverse parti del colon non è sempre la stessa. Il processo infiammatorio ha un carattere diffuso continuo, che si diffonde nella direzione prossimale. I cambiamenti passano nella mucosa normale senza un confine chiaro e non c'è mai una lesione segmentale del colon.

Uno dei segni caratteristici della colite ulcerosa non specifica è la presenza di un gran numero di piccole erosioni e ulcere nella mucosa. La membrana mucosa è conservata solo in aree separate sotto forma di isole polipoidi con bordi minati.

Secondo la maggior parte dei ricercatori, il substrato microscopico più caratteristico, ma non patognomonico, della malattia è la formazione di ascessi di cripta. Tra gli altri cambiamenti patoistologici, nei primi stadi della malattia vanno notati i disturbi del microcircolo, l'infiltrazione di cellule polimorfiche e l'ipersecrezione di muco protettivo da parte delle cellule caliciformi; distrofia dei colonciti, atrofia delle cripte, deplezione della secrezione delle cellule caliciformi e infiltrazione mononucleare stromale nelle fasi successive. Questa sequenza è considerata in letteratura in relazione alla gravità e alle fasi del decorso della colite ulcerosa aspecifica. Tuttavia, i nostri studi dimostrano che i cambiamenti della mucosa del colon sono variabili, non sempre corrispondono ai concetti tradizionali e formano alcune sindromi morfologiche, da noi definite terminologicamente come capillare-tossiche, purulente-distruttive, mononucleari-fibrose, follicolari e stenosi.

Quindi, una caratteristica distintiva della variante capillare tossica dei cambiamenti nella membrana mucosa erano i cambiamenti pronunciati nelle strutture del microvascolarizzazione. Erano associati sia a un cambiamento della permeabilità vascolare, come evidenziato dalla comparsa di uno stroma extracellulare pronunciato, sia a cambiamenti intravascolari. Quest'ultimo includeva la dilatazione dei vasi dello stroma con posizione marginale e diapedesi delle cellule del sangue, la stasi degli eritrociti e la loro aggregazione sotto forma di "colonne di monete". Questi cambiamenti si sono sviluppati sullo sfondo di un'eosinofilia tissutale pronunciata e un forte aumento del numero di linfociti interepiteliali con una leggera infiltrazione neutrofila dello stroma. È di fondamentale importanza che una possibile conseguenza di tale reazione infiammatoria nella fase acuta della malattia, secondo alcuni autori, possa essere lo sviluppo di sanguinamento intestinale, come confermato dai risultati dei nostri studi.

Tenendo conto della capacità degli eosinofili di fagocitare gli immunocomplessi, è logico supporre che la deposizione di immunocomplessi nel letto vascolare stromale sia l'ipotesi più convincente per spiegare la patogenesi di tali cambiamenti.

Al contrario, con una variante purulenta-distruttiva dei cambiamenti istologici, è stata osservata prevalentemente un'abbondante infiltrazione neutrofila dello stroma sullo sfondo di un aumento minimo del numero di eosinofili e un moderato aumento del numero di linfociti con la formazione di numerose cripte ascessi e criptite, massiccia desquamazione dell'epitelio tegumentario, che, a nostro avviso, indica un decorso diffuso di leucopedie neutrofila.

Una differenza significativa tra la fibrosi mononucleare e altre varianti dei cambiamenti morfologici nella mucosa del colon era una frazione di volume elevato dell'infiltrazione linfoplasmocitica con un numero relativamente basso di neutrofili ed eosinofili. È importante notare che con successive recidive di colite ulcerosa aspecifica in questa categoria di pazienti, si sono formati rapidamente cambiamenti fibrosi pronunciati nella mucosa.

Nella variante follicolare dei cambiamenti istologici, come suggerisce il nome, i risultati caratteristici erano molteplici follicoli linfatici iperplastici sullo sfondo di una leggera infiltrazione linfoplasmocitica e neutrofila. È interessante notare che con questa variante dei cambiamenti istologici, l'estensione della lesione del colon, di regola, era limitata alla regione del retto e molto meno spesso - alla regione rettosigmoidea.

I tratti caratteristici della variante della stenosi dei cambiamenti istologici erano l'ispessimento della muscolatura propria della mucosa, la sua frammentazione, sullo sfondo di una moderata infiltrazione eosinofila dello stroma. Un po' meno frequentemente, nella mucosa sono stati trovati granulomi associati a cripte.

È interessante notare che la distrofia o l'iperplasia dei colonciti, l'atrofia delle cripte e i focolai di fibrosi in vari gradi di gravità sono osservati in tutte le varianti dei cambiamenti istologici nella mucosa del colon.

Classificazione della colite ulcerosa non specifica

Non esiste una classificazione generalmente accettata della colite ulcerosa. La maggior parte dei professionisti e dei ricercatori utilizza una serie di semplici principi per costruire una diagnosi, vale a dire:

La forma del corso: acuta (fulminante e acuta) e cronica (ricorrente, continua).
Sviluppo della malattia: intermittente, remittente.
Gravità: lieve, moderata, grave.
La prevalenza delle lesioni: proctite, proctosigmoidite, subtotale, totale.
Attività infiammatoria: minima, moderata, grave.
Presenza di complicanze: locali, sistemiche.

Da un punto di vista pratico, a nostro avviso, la più conveniente è la seguente classificazione:

A valle: fulminante, acuto, cronico (ricorrente, continuo ricorrente).
Per attività:

- fase attiva (1, 2, 3 grado di attività);

- fase inattiva.

Per gravità:

- leggero;

- moderato;

- pesante.

Dalla lunghezza della lesione:

- proctite, proctosigmoidite;

- colite del lato sinistro;

- colite totale.

Variante clinica del corso:

- immuno-infiammatorio;

- emorragico;

- tossico-settico;

- benigno;

- fibrosante;

- trofico.

complicazioni:

- Locale;

- sistemico.

L'estrema gravità del decorso è caratterizzata da forme fulminanti della malattia. La malattia è caratterizzata da un esordio improvviso e un rapido sviluppo del quadro clinico. Insieme a una pronunciata sindrome diarroica, in cui le feci perdono spesso il loro carattere fecale, la sindrome emorragica rettale diventa predominante nel quadro clinico. Con forme fulminanti si osserva una lesione totale dell'intestino. È estremamente raro stabilire una localizzazione del lato sinistro del processo. A differenza delle forme croniche, sono interessati tutti gli strati del colon, che è il substrato morfologico per lo sviluppo di complicanze come la dilatazione tossica, la perforazione della parete intestinale e la peritonite.

In quei casi in cui la malattia inizia gradualmente, i sintomi principali sono lo scarico di sangue durante la defecazione e il tenesmo, feci instabili. La condizione generale dei pazienti non soffre. Come dimostra la pratica, i reclami di cui sopra, in assenza di un esame approfondito del paziente, sono spesso motivo di diagnosi sbagliate: ragade cronica, anale, ecc. La vera diagnosi della malattia viene stabilita solo dopo ripetute richieste del paziente di assistenza medica, che influisce in modo significativo sui risultati del trattamento.

Una circostanza estremamente importante per sviluppare le corrette tattiche terapeutiche è determinare la gravità della malattia. Lo schema originale per valutare l'attività della colite ulcerosa non specifica proposta da Rachmilewitz include parametri clinici, di laboratorio e morfologici. Gli indici di attività clinica ed endoscopica della colite ulcerosa secondo Rachmilewitz sono presentati nelle tabelle.

Indice di attività clinica secondo V. Rachmilewitz

N. p / p	Indice	espressività	punto
1.	Frequenza delle feci negli ultimi 7 giorni	sotto i 18	0
		18-35	1
		36-60	2
		oltre i 60	3
2.	Sangue nelle feci	No	0
	(settimanalmente)	Poco:< 30% стула с кровью	2
		molti: >30% feci sanguinolente	4
3.	Benessere generale	0-3 (buono)	0
	(settimanalmente)	4-10 (media)	1
		11-17 (cattivo)	2
		18-21 (pessimo)	3
4.	in uno stomaco	0-3 (nessuno)	0
		4-10 (debole)	1
		11-17 (medio)	2
		18-21 (pesante)	3
5.	Temperatura corporea	inferiore a 38,0 °С	0
		oltre 38,0 °С	3
6.	Manifestazioni extraintestinali	No	0
		irite	3
		eritema nodoso	3
		artrite	3
7.	Dati di laboratorio	VES< 50 мм/ч	0
		VES > 50 mm/h	1
		VES > 100 mm/h	2
		Hb< 100 г/л	4

Con la somma dei punti: 1-4 - attività minima; 5-12 - attività moderata; più di 12 - alta attività.

Indice di attività endoscopica secondo V. Rachmilewitz

Indice	Segno di gravità	punto
granulazione della mucosa	assente	O
	presente	2
Disegno vascolare	chiaro	O
	sfocato	І
	assente	2
Vulnerabilità della mucosa	No	O
	sanguinamento da contatto	2
	sanguinamento spontaneo	4
Lesioni della mucosa (muco,	No	O
pus, erosione, ulcere)	debole	2
	pronunciato	4

Di importanza decisiva nella diagnosi della colite ulcerosa aspecifica appartiene ai metodi di ricerca endoscopica, che consentono di valutare visivamente la mucosa del colon. Il suo aspetto dipende dall'attività del processo ed è abbastanza tipico.

Nella fase acuta con una forma lieve, rivela endoscopicamente una leggera vulnerabilità e sanguinamento della mucosa, il suo gonfiore e arrossamento, a volte granularità, rugosità e scomparsa del pattern vascolare. Sono possibili erosioni superficiali, spesso numerose e ulcerazioni transitorie della mucosa. I processi produttivi nella mucosa portano al suo ispessimento irregolare, ma gli pseudopolipi di solito non si formano in questa forma.

Nella fase acuta con una forma moderata, endoscopicamente, la mucosa è di colore rosso cremisi con eruzioni biancastre finemente punteggiate (che formano microascessi), spesso ricoperte da pellicole fibrinose o pus, si riscontrano sanguinamenti al contatto, erosioni, pseudopolipi. Molteplici piccole erosioni, che si fondono l'una con l'altra, formano ulcerazioni piatte, di forma irregolare ricoperte di muco, fibrina e pus. Pus e muco si trovano anche nel lume intestinale. I difetti ulcerosi della forma più bizzarra derivano dal rigetto degli strati superficiali della mucosa e quindi sono superficiali. Senza il coinvolgimento dello strato sottomucoso della parete intestinale, si raddrizzano bene, si preservano austrazione e sfinteri del colon. Quando gli strati più profondi sono coinvolti nel processo, i primi segni endoscopici sono l'ispessimento e l'espansione delle pieghe circolari, una forte diminuzione della funzione degli sfinteri intestinali.

Nella fase di remissione, tutti questi cambiamenti possono scomparire completamente. Se gli strati profondi della parete intestinale sono stati coinvolti nel processo, anche con la completa remissione clinica rimangono alcuni cambiamenti irreversibili, che consentono di giudicare la colite ulcerosa trasferita anche dopo molto tempo dopo che il processo si è attenuato.

Forma grave: l'esame endoscopico rivela alterazioni della mucosa del colon tipiche della colite ulcerosa aspecifica. Spesso l'intestino appare come un tubo stretto, solo in alcuni casi, quando il processo si attenua, appare la piegatura longitudinale nella mucosa. Un quadro endoscopico simile è caratteristico di un decorso cronico continuo di colite ulcerosa, quando non ci sono più ulcere, ma l'erosione persiste e più pseudopolipi deformano bruscamente il lume intestinale.

L'immagine della colonscopia nella colite ulcerosa di solito è correlata alle manifestazioni cliniche. Nella fase attiva del processo, quando ci sono secrezioni di sangue, pus, muco, feci frequenti e altri sintomi, durante l'esame endoscopico, l'intestino è interessato in misura considerevole con pronunciati cambiamenti patologici nella mucosa. Tuttavia, l'esame endoscopico aiuta principalmente nella diagnosi e non nel determinare la gravità della colite ulcerosa.

L'attività minima del processo infiammatorio durante l'esame microscopico dei campioni di colonbiopsia si manifesta con una leggera infiltrazione linfoplasmocitica con una mescolanza di neutrofili ed eosinofili, limitata dai limiti della mucosa, un leggero edema della lamina propria e l'espansione dei capillari.

moderata attività del processo infiammatorio, edema microscopicamente marcato della lamina propria e pletora di vasi sanguigni, piccole ulcere e ascessi delle cripte, moderato infiltrato cellulare, costituito da neutrofili, eosinofili, plasmociti e linfociti.

Con un'attività pronunciata del processo, viene determinato microscopicamente un infiltrato pronunciato che si estende oltre la mucosa. Caratterizzato da ascessi multipli della cripta, espansione paralitica dei capillari, coaguli di sangue nelle vene.

A sua volta, anche N. E. Bacon nel 1958, sulla base dei risultati della sigmoidoscopia, propose di distinguere quattro stadi di lesioni della mucosa del colon:

Stadio 1 - la mucosa ha un aspetto maculato, moderatamente iperemico, al contatto con il tubo del proctoscopio, c'è un leggero sanguinamento da contatto.

Fase 2 - la membrana mucosa è edematosa, intensamente rossa, lucida e sciolta, grave sanguinamento da contatto, le valvole di Houston sono conservate, si nota un marcato sanguinamento da contatto.

Fase 3: nella mucosa sono visibili più piccoli ascessi simili al miglio. Molti di loro sono spesso già aperti e al loro posto sono visibili ulcere profonde.

Stadio 4 - la mucosa con vasti campi di ulcerazione, ha l'aspetto di un "tappeto mangiato dalle tarme", sanguina bruscamente, gli pseudo-polipi si trovano ovunque.

I metodi a raggi X non escludono, ma piuttosto completano la colonscopia. È importante ricordare che il clistere di bario, a causa della minaccia di sviluppare una dilatazione tossica acuta del colon, dovrebbe essere eseguito solo durante il periodo di attenuazione del processo infiammatorio. È stato dimostrato che sono importanti sia il riempimento stretto dell'intestino crasso con sospensione di bario sia lo studio del rilievo della mucosa sotto doppio contrasto. Nelle prime fasi della malattia, con riempimento stretto del colon, i raggi X rivelano l'ispessimento della parete del colon, le dentellature, la scioltezza e il raddoppio del contorno. La comparsa di un segno radiografico di un doppio contorno del colon si spiega con la penetrazione di una sospensione di solfato di bario sotto la membrana sierosa e indica uno stato preperforativo. In un decorso cronico a lungo termine della malattia, quando predominano i cambiamenti ulcerativi-riparativi, i segni radiologici caratteristici sono il restringimento e l'accorciamento dell'intestino, l'assenza di austrazione, il raddrizzamento dell'intero colon e la presenza di difetti di riempimento ( pseudopolipi).

Le ulcerazioni della mucosa del colon vengono rilevate meglio in condizioni di doppio contrasto.

Recentemente, nella pratica clinica sono state introdotte una serie di tecnologie diagnostiche alternative:

- vasi selettivi dell'intestino crasso. Il contrasto dei vasi del colon sta diventando sempre più comune per il rilevamento intravitale dei disturbi del microcircolo nella parete del colon;

- Esame ecografico del colon. Questo metodo è stato studiato e offre una reale opportunità per valutare lo spessore della parete e l'ampiezza del lume del colon, per tracciare l'estensione della lesione. L'alto valore del metodo nella diagnosi differenziale della colite ulcerosa aspecifica con la malattia di Crohn e il processo tumorale.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

Opere dedicate alla diagnosi differenziale " comune colite idiopatica"e dissenteria bacillare, risalgono ai rapporti fatti da Sir Samuel Wilkes (1824-1911) nel 1859. In essi, l'autore ha sottolineato una caratteristica essenziale della colite ulcerosa: il danno limitato all'intestino crasso. Il quadro endoscopico dipende dall'attività e dalla durata della malattia, nonché dal trattamento precedente e, meno spesso, dalla superinfezione.

Il quadro endoscopico è caratterizzato dai seguenti sintomi:
l'insorgenza della malattia con una lesione del retto;
corso lungo;
lesione simmetrica;
superficie granulare della mucosa del colon;
fragilità e lieve vulnerabilità della mucosa;
violazione del pattern vascolare;
ulcere superficiali.

Inizio malattie con danno al retto e la sua restrizione all'intestino distale è un sintomo altamente specifico.
descritto sopra i cambiamenti può essere in tutto il colon. Allo stesso tempo, sono caratteristiche la simmetria della lesione del colon e l'uniformità dei cambiamenti descritti. In tutti i dipartimenti del colon interessato, il pattern vascolare è potenziato, la mucosa è caratterizzata da una maggiore vulnerabilità. Nei casi avanzati della malattia, i depositi di fibrina possono essere visti sotto forma di una rete o placca sulla superficie della mucosa edematosa.

Se alle colonscopia in un giovane paziente che lamenta diarrea cronica, la superficie della mucosa del retto e del colon sigmoideo è iperemica e granulare e il suo pattern vascolare è migliorato, e il resto del colon è separato da esso da un netto bordo ed è caratterizzato da scarsità di cambiamenti, allora stiamo parlando di colite ulcerosa. In tali casi, il trattamento deve essere avviato senza attendere i risultati dell'esame istologico del materiale bioptico.

Con attività pronunciata malattie(sia con lesione primitiva che con recidiva dopo terapia), il quadro endoscopico è più complesso. Insieme a massicci depositi di fibrina, si trovano ulcerazioni diverse. Possono avere un contorno poligonale o essere disposti in uno schema a griglia o avere un carattere confluente. Differenziare tali cambiamenti dalla colite infettiva non è sempre facile, specialmente nel caso di superinfezione.

Immagine endoscopica varia a seconda della durata della colite ulcerosa e del numero di riacutizzazioni, mentre vi è una significativa variabilità nelle alterazioni endoscopiche. Prima di tutto, dobbiamo menzionare gli pseudopolipi caratteristici di questa malattia. Si formano a seguito della rigenerazione delle restanti sezioni della mucosa e hanno una forma diversa, ma da esse è impossibile giudicare l'attività della malattia.

a, b - grave colite ulcerosa. Sanguinamento da contatto (stadio II secondo Baron) (a). Ulcerazione diffusa (b). Colonscopia
c - estese alterazioni ulcerative, edema, pieghe congestizie con sanguinamento spontaneo e da contatto (stadio III secondo Baron). Colonscopia
d - colite ulcerosa grave: la mucosa è quasi completamente persa. Colonscopia.

Anche pseudopolipi si formano su una normale membrana mucosa, possono facilmente trasformarsi in polipi iperplastici. Cambiamenti particolarmente pronunciati durante l'endoscopia sono osservati con più esacerbazioni per diversi anni. Insieme agli pseudopolipi, si rivelano tutti i cambiamenti sopra descritti dalle granulazioni alle erosioni e alle ulcerazioni.

Nel cosiddetto stadio cronico quando l'attività della malattia è minima, i cambiamenti della mucosa sono lievi. Fondamentalmente si notano piccoli cambiamenti nel pattern vascolare e nella formazione di campi cicatriziali, nonché, come nella fase acuta, pseudopolipi, che possono avere una forma bizzarra. Apparentemente, a causa di un netto miglioramento dei metodi di trattamento della colite ulcerosa aspecifica, l'immagine descritta di un "tubo rigido" con grave austrazione è diventata meno comune.

Basato esame istologico non sempre è possibile scoprire se si tratti, ad esempio, di malattia infiammatoria cronica intestinale o di colite infettiva. Ad esempio, i cosiddetti ascessi della cripta (accumulo intraluminale di granulociti) si formano sia nella colite ulcerosa che nella colite infettiva.

Tuttavia, il cambiamento architettonica cripte e l'infiltrazione delle cripte basali da parte delle plasmacellule sono segni caratteristici della malattia infiammatoria cronica intestinale, in particolare della colite ulcerosa.

Dopo la diagnosi colite ulcerosa aspecifica le indicazioni per ripetere la colonscopia sono limitate. Da un lato, questi sono tutti casi che possono portare a cambiamenti nel trattamento, ad esempio, quando si sospetta che la proctite, diagnosticata in precedenza, si sia diffusa alla metà sinistra del colon o all'intero colon (pancolite). L'esacerbazione in sé non è ancora un'indicazione per la colonscopia in questa malattia. D'altra parte, questi sono casi in cui si sospetta una trasformazione maligna o vi è un alto rischio di sviluppare un cancro al colon.

Con pancolite dopo l'ottavo anno di malattia la colonscopia deve essere eseguita ogni anno; nella colite con danno alla metà sinistra del colon, le indicazioni per la colonscopia annuale sono fissate dopo un corso di 15 anni. Lo sviluppo della neoplasia intraepiteliale è essenziale per ulteriori trattamenti. Di particolare importanza è il cosiddetto focus displastico, o accrescimento (DALM - Dysplasia Associated Lesion or Mass).

Si tratta di polipoide escrescenze con neoplasia intraepiteliale. Questi cambiamenti dovrebbero essere distinti, da un lato, dagli pseudopolipi, dall'altro dagli adenomi. C'è disaccordo sul fatto che questi cambiamenti nella colite ulcerosa debbano essere considerati DALM. Se il DALM è confermato, si raccomanda una proctocolectomia. La deviazione da questa raccomandazione e l'attuazione della rimozione locale del tessuto alterato secondo approcci moderni è considerata un trattamento non standard.

Il concetto di " stadio cronico della colite» si basa su osservazioni cliniche e non è ancora stato stabilito. In definitiva, la colite ulcerosa è una malattia cronica. L'esperienza mostra che se non ci sono evidenti cambiamenti nel colon durante l'esame endoscopico, ciò non significa che sia necessario rifiutare la diagnosi di colite ulcerosa e abbandonare il programma degli studi di controllo necessari per questa malattia.

Approccio standard la colonscopia di follow-up prevede la biopsia di 4 pezzi di tessuto della mucosa del colon a intervalli di 10 cm.Per la ricerca mirata del tessuto displastico, dovrebbe essere eseguita la cromoendoscopia, che tuttavia attualmente non sostituisce la colonscopia standard. Se l'esame istologico rivela una neoplasia intraepiteliale ben differenziata, è necessario eseguire un secondo esame con il coinvolgimento di un patologo indipendente.