Пальпация почек в положении лежа и стоя. Техника пальпации почек. Глубокий тип пальпирования определяет такие виды

Вне зависимости от заболевания, доктор начинает прием пациента с визуального осмотра, сбора анамнеза. Обследование почек включает несколько типов первичного обследования, это пальпация почек, баллотирование или перкуссия. Методики известны очень давно, однако с успехом применяются в современной медицине, отвечая всем требованиям специалиста: понимание общего состояния организма, выяснение патологических изменений различного характера.

Виды обследования пальпацией

1. Поверхностная представляет собой исследование методом ощупывания: специалист располагает руки на теле пациента в области поясницы и симметричными поглаживаниями прощупывает расположение органов. Цель – предварительное выяснение отклонений в состоянии почек, например, заметные опухоли, сдвиги положения. Кроме того, поверхностная пальпация почки помогает выявить:

• температурное состояние кожных покровов;
• влажность, чувствительность кожи;
• мышечный тонус, уровень напряжения мышц;
• наличие подкожных уплотнений, инфильтратов.

Важно! Методика проводится только выпрямленными руками без давления в одновременном режиме обеих рук

1. Глубокая методика пальпации почек – это более детальное обследование и проводится только профессиональным специалистом. Доктор должен точно знать расположение органов, анатомические особенности тела пациента, уметь проводить углубленные манипуляции. Выполняется процедура одним и более пальцами с давлением на тело пациента. Тип обследования бывает следующих видов:

• скользящая заглубленная проводится методом прощупывания органа в определенном порядке, пальцы врача надавливают тело до нужной глубины, чтобы прижать почку к задней стенке и хорошо ее ощупать;
• бимануальная проводится двумя руками и считается самой оптимальной методикой, при которой левая рука доктора удерживает орган в фиксированном положении, правая пальпирует, одновременно продвигаясь навстречу левой – этот вариант позволяет очень тщательно прощупать орган по всем границам капсулы;
• толчкообразная пальпация применяется для диагностирования состояния печени, селезенки и используется для почек крайне редко, в основном, если правая почка значительно снижена или расширена – методика помогает «увидеть» границы печени и почки.

Методика баллотирования еще называется «толчковой» - доктор легко толкает тело пациента слева, правой рукой осторожно ощупывая левую почку, которая ударяется о левую ладонь. Метод очень хорошо подходит для определения уровня опущения органа. В частности, если прощупывается только нижний край лоханки, это значит первую степень опущения, а вот при второй стадии специалист может прощупать всю поверхность органа. Третья же степень – самая тяжелая, позволяет «увидеть пальцами» всю почку, которая не только свободно помещается в ладонь, но и движется в разные стороны.

Пальпация: техника проведения

Методика допускает любое положение пациента: стоя, лежа на боку или на спине. Левая рука врача ладонью вверх на пояснице, правая в области живота в подреберье. Пациент должен расслабиться и глубоко размеренно дышать. На вдохе, доктор чуть надавливает правой рукой и «продвигает» почку вперед. Отсутствие патологий покажет невозможность прощупать орган в любом положении пациента – почка не пальпируется. Может быть доступным нижний край правой капсулы из-за анатомического расположения органа, но только если пациент астенического сложения.

Для нормально полных и тучных пациентов методика пальпирования в положении стоя не эффективна. Подойдет вариант с наклоном вперед или лежа на боку. Причем лежать придется сначала на одном боку, затем на другом, чтобы доктор как можно тщательнее обследовал оба органа.

Важно! Хорошо пальпируются почки только при наличии аномалий, патологий, отклонений. Например, доктор определит опущение, наличие кист, образований достаточного размера. Баллотированием выясняется наличие гидро-, пионефроза, поэтому пациенту нужно потерпеть манипуляции, чтобы лечащий врач не ошибся с диагнозом

Что касается обследования мочеточника, необходимого при подозрениях на мочекаменную болезнь, то ручная методика применяется редко – в норме мочеточники не поддаются пальпации. В случае болезненности при постукивании или надавливании на одну из 4 точек проекции мочеточников, доктор направляет пациента на дополнительное обследование – это говорит о возможном течении тяжелой патологии.

Обследование детей мало отличается от методов, применяемых к взрослым пациентам, однако специалист должен четко знать почечные точки детей в зависимости от возраста. Дело в том, что окончательное формирование органов происходит только к 8-11 годам, и недопустимо ошибиться в процессе пальпирования, чтобы не поставить диагноз опущения или другой патологии органа.

Перкуссия

Перкуссия почек – это родственная пальпации методика обследования, проводимая исключительно в положении стоя. Процесс еще называют симптомом Пастернацкого. Характерные отличия – не поглаживание и надавливание, а постукивание. Если органы в норме, пациент не отреагирует на манипуляции доктора, однако при малейших болях следует назначить дополнительные процедуры для выявления патологических почечных процессов.

Важно! Пальпация и перкуссия – визуальные методы диагностики, необходимые для первичного осмотра и выявления возможных патологий в почках. Но если пальпирование – метод более простой, то перкуссия требует от доктора огромного опыта: врач должен по звуку определить наличие новообразований, жидкости в почках и прочие заболевания. Являясь одними из действенных методик, процедуры не могут быть итоговыми: постановка диагноза потребует дополнительных исследований лабораторного и инструментального типа.

Когда пациент приходит на прием к доктору и предъявляет ему свои жалобы, специалист обычно задает уточняющие вопросы и проводит осмотр. Он руками чувствует, где находится орган, насколько он болезненный. Способы проведения обследования будут отличаться в зависимости от того, в какой системе организма произошел сбой.

Пальпация почки не причиняет пациенту болевых ощущений, если с органом все в порядке. Кроме того, если почки находятся на своем месте, имеют нормальный размер, прощупать их довольно сложно. Уже по этим признакам понятно, есть ли какие-то отклонения.

При таких патологиях, как нефроптоз, почка меняет свое положение — опускается, становится подвижной. При новообразованиях или воспалениях орган становится неровный, меняет форму, увеличиваясь в местах локализации опухолей.

Ниже мы предлагаем ознакомиться с патологиями, при которых возможно провести пальпацию почки:

• пиелонефрит;
• гидронефроз;
• паранефрит;
• мочекаменная болезнь;
• новообразования.

Пальпировать органы можно двумя способами:

• поверхностно;
• более глубоко.

В первом варианте врач получает обобщенную информацию о почках. Ему будет ясна температура тела, насколько напряжены мышцы, есть ли уплотнения или инфильтраты под кожей. При глубоком способе орган можно прочувствовать максимально точно. Сюда относят следующие методики:

• прощупывание скользящими движениями;
• бимануальный способ;
• толчкообразные прощупывания.

Для обследования почек наиболее подходящей является бимануальная техника.

Техника пальпации

Пациенту нужно будет лечь на спину или на бок, а также врач может попросить его встать. Иногда специалисту удается нащупать край правой почки. Обычно она располагается ниже по сравнению с левой. Такое возможно только у худых людей или же у детей.

Если пациент довольно тучный, то органы прощупать совершенно невозможно даже при патологической картине. Чтобы хоть как-то доктор смог добраться до почек, человек с лишним весом должен стоять.

Врач предлагает пациенту встать и максимально расслабиться, выровнять дыхание. Оно должно быть глубоким. Когда больной вдыхает, врач со стороны спины пытается чуть выдвинуть почку вперед. Второй рукой он будет ее щупать. Именно эта рука должна проникать глубоко.

Методы пальпации почек. Источник: studopedia.su

Пальпация почки может быть выполнена:

• по Образцову, когда пациент должен лечь на спину;
• по Боткину — пациент стоит.

Пальпация по Образцову. Специалист размещает большой палец руки под ребрами спереди у пациента. Остальные пальцы находятся сзади. Вторую руку врач кладет на переднюю стенку живота. Когда пациент делает вдох, почка опустится. Врач ее зафиксирует одной рукой, а второй надавит на живот. Орган, оказавшись зажатым между пальцами, выскользнет. В этот момент почку и можно тщательно прощупать.

Пальпация по Боткину. Данный метод пальпации почек алгоритм имеет схожий с предыдущим. Разница в том, что пациент должен встать и повернуться к специалисту боком. Туловище наклоняется немного вперед, а руки должны быть сложены на груди.

Оба способа подходят для людей худых, имеющих слабые мышцы и мягкий живот.

Если у пациента хороша развита мускулатура или же у него имеет лишний вес, тогда обследование проводят лежа на боку.

Пальпация почек у детей похожа на те действия, которые врач совершает при обследовании взрослых. При этом следует учесть особенности маленьких пациентов. Дети не всегда готовы стоять спокойно. Вот поэтому их внутренние органы чаще пальпируют в положении лежа.

Перкуссия

При обследовании почек перкуссия означает постукивания по пояснице. В данном случае ориентируются на симптом Пастернацкого. При выраженных болях считается, что результат положителен. Зачастую речь идет о МКБ, паранефрите, пиелонефрите. Нельзя исключать такие патологии, как радикулит или миозит, не имеющие отношения к мочевыделительной системе. При этих заболеваниях перкуссия вызывает усиление боли.

Перкуссия почек выполняется в положении сидя или стоя. Пациент должен зафиксировать руку в районе живота и чуть податься вперед — наклониться.

Врач становится сзади. Свою левую руку он устанавливает в области 12 ребра, а правой совершает несильные удары, но при этом довольно резкие. Затем повторяет движения с другой стороны.

Благодаря такого рода постукиваниям и ощупываниям специалист может понять, есть патология или нет. Для подстраховки будут назначены дополнительные исследования. Иногда хватает и УЗИ. Если сомнения остаются, будет назначена компьютерная томография или более глубокое обследование. После этого уже можно будет поставить диагноз и приступить к выбору оптимального варианта лечения.

Исследование должно проводится в положениях больного лёжа и стоя. В положении стоя в силу тяжести и вследствие давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее пальпации, но детальная пальпация затруднительна из-за напряжения брюшного пресса. В связи с этим основным методом является пальпация в положении больного лёжа.

Больной лежит на спине, врач находится справа от больного. Пальпация бимануальная. Левая рука охватывает левую половину поясничной области ниже XII ребра. При пальпации левой почки свою левую руку подвигают под больного так, чтобы пальцы расположились на пояснице слева ниже XII ребра. Правая рука располагается в области фланка плашмя, кнаружи от прямой мышцы живота, и ниже рёберной дуги. При каждом вдохе врач стремится продвинуть пальцы правой руки к задней стенки до ощущения соприкосновения с пальцами левой руки. Левой рукой врач как бы приподнимает поясничную область, тем самым приближает почку к правой руке.

Когда пальцы сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох животом. В этот момент почка опускается и оказывается под пальцами правой руки врача, придавливается к задней брюшной стенке. Затем делается скользящее движение пальцами правой руки вниз. Почка будет при этом пропальпирована в виде плотного эластичного образования. Если почку удаётся удержать между руками, можно определить степень её смещаемости в разных направлениях. При значительном опущении и смещении почки можно прощупать всю почку целиком.

Методика пальпации почек в положении стоя была предложена С.П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, который сидит непосредственно перед больным. Иногда прощупывание почки удаётся только благодаря применению особого способа – баллотирования. К выше описанным приёмам обычного бимануального ощупывания добавляются ритмичные толчкообразные движения пальцев левой или правой руки навстречу другой руке.

В норме почки не пальпируются. Различают три степени опущения и смещения почек по Стражеско:

I степень – определяется только нижний пульс почки на протяжении 1/3 или 1/2 - её величины;

II степень – подвижная почка. Пальпируется вся почка, подвижная, но не переходит за линию позвоночника;

III степень – блуждающая почка. Свободное смещение почки во всех направлениях, заходит за позвоночник и свободно возвращается обратно в нормальное положение.

Метод пальпации имеет большое значение в распознавании опухолей брюшной полости. Оценивая обнаруженное при пальпации живота какое-либо опухолевидное образование, необходимо иметь в виду, что оно может представлять собой не только истинную опухоль, но и изменённые органы брюшной полости (увеличенную левую долю печени, блуждающую почку, переполненный мочевой пузырь и т.д.), увеличенные мезентериальные лимфатические узлы, воспалительные инфильтраты и абсцессы, грыжевые выпячивания. Избежать диагностических ошибок в указанных случаях помогают тщательное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства и установление их топографических особенностей, правильная оценка состояния «слабых мест» брюшной стенки, своевременное выявление основного заболевания (например, лимфогранулематоза).

Обнаруживаемые при пальпации живота опухоли могут располагаться в брюшной полости, брюшной стенке и забрюшинно. Опухоли брюшной стенки обычно легко распознаются уже при осмотре; они располагаются поверхностно, продолжая ощущаться пальпаторно и при напряжении мышц брюшного пресса, сопровождают движения брюшной стенки (втягиваются, выпячиваются) при дыхании.

Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, характеризуются хорошей подвижностью при дыхании, опускаясь при глубоком вдохе, а также достаточной пассивной подвижностью (смещаемостью) при пальпации (за исключением случаев прорастания окружающих тканей). Подвижность забрюшинных опухолей (кроме небольших опухолей почек и хвоста поджелудочной железы) очень незначительна. Кроме того, эти опухоли тесно прилегают к задней стенке брюшной полости и обычно прикрыты желудком или петлями кишечника.

Пропальпировав опухоль, определяют её форму, размеры, консистенцию (мягкая, плотная, неоднородная), характер поверхности (ровная, гладкая, неровная, бугристая), наличие болезненности при пальпации, смещаемость и подвижность, а также устанавливают, по возможности, принадлежность опухоли тому или иному органу брюшной полости. При этом необходимо иметь в виду, что опухоли или кисты больших размеров приводят к изменению нормальных топографических соотношений между органами брюшной полости.

Любая диагностика заболевания начинается с осмотра больного и проведения объективных методов обследования, таких как пальпация, перкуссия и аускультация. Они незаменимы для постановки окончательного диагноза, также как и тщательно собранные жалобы болезни.

Если у пациента имеются подозрения на болезни органов мочевыделительной системы, то, в первую очередь, ему проводится пальпация почек и мочевого пузыря, а только потом врач назначает лабораторно-инструментальные методы исследования.

Анатомия почек

Прежде чем приступить к прицельному обследованию органа, необходимо точно представлять его топическое расположение в человеческом теле, только тогда можно судить о каких-либо нарушениях (например, их опущение с одной или двух сторон).

Почки представляют собой жизненно важный орган, он является парным образованием, в основные задачи которого входит процесс формирования и выведения мочи. Именно благодаря им организм «избавляется» от ненужных и вредных продуктов обменных процессов, шлаков и токсинов.

Анатомически они расположены по задней поверхности брюшной полости по разные стороны от позвоночника (справа и слева). Орган занимает пространство от XII грудного до II поясничного позвонка, однако правая почка, как правило, располагается ниже левой, что связано с близким расположением печени, к которой она прилегает верхним полюсом.

Верхний полюс достигает уровня XI ребра, а нижний ее край не доходит до подвздошной кости примерно 4-5 см.

В норме почечная поверхность гладкая и ровная на всем протяжении, что объясняется наличием плотной капсулы (фиброзной оболочки). Имеется мощный связочный аппарат, благодаря которому происходит фиксация органа в анатомическом ложе.

На правую почку давит печень, поэтому она ниже на 1-1,5 см, чем правая

Техника пальпации почек

Пальпаторное исследование в медицине бывает двух видов:

• поверхностное (благодаря ему врач определяет точки наибольшей болевой чувствительности, а также производит предварительную оценку общего состояния больного);
• глубокое (позволяет специалисту непосредственно исследовать необходимый орган, определить его основные характеристики, локализацию, размеры и т.д.).

Поверхностная пальпация всегда должна предшествовать глубокому обследованию, так как при некоторых состояния резкое и интенсивное надавливание на почки может вызвать сильный приступ боли и ухудшить состояние больного. Ее проведение заключается в равномерном и мягком ощупывании передней брюшной стенки, без глубокого погружения.

Оцениваются следующие критерии:

• температурная реакция, влажность кожных покровов, точки болевой чувствительности;
• наличие инфильтратов или уплотнений на поверхности брюшной стенки (под кожей);
• выраженность защитного мышечного напряжения

Поверхностная пальпация производится всей поверхностью ладони (по или против часовой стрелки), все движения должны быть плавными и бережными

Наибольшее значение для диагностики имеет глубокая пальпация почек, которая может проводиться в двух положениях больного: горизонтальном и вертикальном.

Глубокая пальпация почек в положении лежа

После того как пациент примет горизонтальное положение на кушетке или другой твердой поверхности, его просят максимально расслабиться и не напрягать мышцы передней брюшной стенки.

Ниже представлен алгоритм пальпаторного исследования:

• врач занимает положение справа от пациента, после чего левая рука подводится под правую поясничную область обследуемого;
• правой рукой специалист начинает медленно погружаться в брюшную полость соответствующей стороны (при этом пальцы должны быть слегка согнуты в фалангах);
• на каждом выдохе больного врач производит более глубокое погружение, пытаясь достигнуть задней стенки брюшной полости (движение идет по направлению к левой руке, которая лежит под поясницей);
• если у пациента отсутствует увеличение почки, то возможен практически полный контакт обеих рук, особенно если речь идет о больных с небольшой массой тела и отсутствием выраженной жировой прослойке на передней поверхности живота;
• прослойке на передней поверхности живота;
• когда наблюдается увеличение размеров почки, ее нижний край или весь орган можно легко определить кончиками пальцев (на этом этапе очень важно выполнять пальпацию очень бережно, чтобы не спровоцировать приступ сильной боли);
• благодаря пальцевому обследованию врач может определить примерные размеры увеличенной почки, ее форму, консистенцию, подвижность, а также наличие или отсутствие болезненности;
• после того как пальпация справа будет окончена, подведенную под поясничную область руку продвигаю дальше, пока она не достигнет левой части спины (проекция левой почки), техника дальнейшего исследование аналогична предыдущему.

Глубокая пальпация почек в положении стоя

Желательно проводить обследование больного не только в положении лежа, но и стоя. Для этого пациента просят встать на ноги, выпрямиться и завести обе руки за голову. Врач усаживается перед больным на стул и проводит пальпаторное исследование, ход которого описан выше.

Существует множество обучающих видео, которые наглядно показывают и объясняют все этапы пальпации (их легко можно найти в любой поисковой системе интернета).

Если у врача нет возможности исследовать почки пациента в горизонтальном положении, он должен приступить к пальпации почек в положении стоя

Состояния, при которых можно пропальпировать почки

Определить почки при пальпации можно в следующих ситуациях:

• астеническое телосложение человека или выраженная худоба (полное отсутствие жировой прослойки), в результате чего нижний край органа легко определяется методом глубокой пальпации;
• опущение почек разной степени выраженности (одно или двусторонний нефроптоз), при котором почки частично или полностью смещаются из их анатомического ложа, вплоть до опускания в полость малого таза;
• значительное увеличение размеров органа возможно при ряде заболеваниях.

К таким состояниям относятся:

• кистозная болезнь почек (происходит замещение нормальных тканей множественными кистами разных размеров);
• гидронефроз (длительные застойные явления приводят к резкому расширению чашечно-лоханочного аппарата, при этом наблюдается прогрессирующая атрофия здоровых тканей);
• объемные образования в почках (например, абсцесс) или онкологические процессы доброкачественного или злокачественного происхождения.

Благодаря правильно произведенной пальпации, врач способен определить опущение почек еще на ранних этапах развития болезни (нефроптоз 1 степени)

Заключение

Как уже говорилось выше, в обычном состоянии почки здорового человека не пальпируются, однако существуют индивидуальные особенности строения человеческого тела, его конституция и другие факторы, которые определяют физиологическое положение органа.

При появлении каких-либо неприятных или болевых ощущений со стороны органов мочевыделительной системы, необходимо обратиться за помощью к врачу, а не заниматься самодиагностикой. Только квалифицированный специалист способен правильно провести пальпацию, а также другие методики объективного обследования.

Когда возникают симптомы почечных заболеваний, при осмотре пациента в обязательном порядке сначала проводится пальпация почек. Орган прощупывается в том случае, если почка опущена или опухшая. Проведение этого метода исследования является первичным и используется с давних времен. Если нет никаких изменений размера и местоположения почки, то при пальпации она не ощущается.

Прощупывание почек должен проводить специалист, что позволяет получить первичные данные о состоянии органа, но и не навредить ему.

Применение и эффективность

Первичным методом проведения диагностики заболевания при таких симптомах, как боли в поясничной области, является пальпация. Часто вместе с пальпацией применяют перкуссию. Это дает возможность за короткое время установить предварительный диагноз и в дальнейшем назначить дополнительную диагностику с использованием современных технологий. Применяется пальпация следующим образом:

• левую руку доктор располагает на область поясницы возле позвоночника пациента;
• правую накладывает на брюшную полость ниже ребер напротив левой;
• во время глубокого выдоха правой кистью врач плавно надавливает, стремясь достигнуть до пальцев левой руки.

Пальпация позволяет выявлять новообразования, кисты, изменения в форме и размерах исследуемого органа.

Таким образом, при выдохе пациента нижняя часть почки немного смещается и при ее изменении это легко обнаружить на ощупь правой рукой. В запущенных случаях, если почка сильно увеличена в размерах, врач может прощупать весь орган, исследовать его поверхность, подвижность и степень болезненности. При ощупывании легко выявить такие патологические изменения, как опущение органа. Возникшее новообразование, изменение размеров почки при наличии кисты и схожие отклонения тоже обнаруживаются при пальпации. Эффективным этот метод будет при проявлении так называемой «блуждающей почки», когда она изменяет местоположение из-за какой-либо сопутствующей возникшей или врожденной патологии.

В детском возрасте проводятся такие же методы первичного обследования. Если почка здорова, она не будет ощущаться при прощупывании. В случае, если врач проводит пальпацию ребенку, почки исследуются в большинстве случаев когда ребенок лежит на боку или спине.

Виды пальпации для почек

Различают 2 вида пальпации, которые используются во время обследования пациентов:

Медицинское ощупывание органов, в зависимости от целей обследования, может быть глубоким и поверхностным.

1. Поверхностная пальпация - врач ощупывает орган, первично ориентируясь в наличии или отсутствии патологии. При проведении первичной пальпации уже можно сделать предварительный вывод о состоянии больного. Руки исследующего в выпрямленном состоянии поглаживающими движениями ощупывают область местонахождения органов, не совершая никаких надавливаний. Таким образом, врач определяет характеристику кожи пациента, мышечный тонус и наличие напряжения.
2. Глубокая пальпация - используется для детального исследования внутренних органов больного. Врач ее выполняет несколькими пальцами правой руки, применяя сильное надавливание на живот. Обычно используется скользящая глубокая - методичное исследование внутренних органов, что имеет определенную последовательность. Сильным надавливанием врач прижимает почку к задней стенке и детально ощупывает орган.

Бимануальный метод

Для выполнения врачом этого метода, больной может быть как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. В случае, если исследуемый лежит, он должен вытянуть ноги, а руки положить на грудную клетку. Если исследуется орган справа, доктор сидит с правой стороны больного и производит ощупывание левой кистью поясничной части под ребром. Местоположение другой почки остается неизменным. Если исследование проводится, когда пациент стоит, ощупывание проводится аналогично.