Ev » diyetler » İlişkili kraniyoserebral yaralanma. Açık kraniyoserebral yaralanma (TBI, TBI). Kombine travmatik beyin hasarı (TBI, TBI). Eşlik eden travmatik beyin hasarında şok. Teşhis. Kombine kafa travması sınıflandırması

İlişkili kraniyoserebral yaralanma. Açık kraniyoserebral yaralanma (TBI, TBI). Kombine travmatik beyin hasarı (TBI, TBI). Eşlik eden travmatik beyin hasarında şok. Teşhis. Kombine kafa travması sınıflandırması

Ölenlerin %5'inde ilk 3 saatte ölüm nedeni beyin ödemi ve dislokasyonuydu. Glasgow ölçeğindeki durumlarının ciddiyeti 4-5 idi. Bu, sadece beyin ödeminin değil, aynı zamanda çıkığının da gelişmesinin mutlaka uzun bir süre (birkaç saat veya gün) sürmediğini gösterir. Yaralanmadan sonraki ilk 3 saat içindeki bu fenomenler genellikle intrakranial travmatik hematomlu hastalarda beyin kontüzyon odakları ile birlikte gelişmiştir, örn. çok şiddetli TBI ile (Şekil 25-10). Ölüler arasında, vakaların% 50-60'ında kafa içi hematomlar görülür (epidural -% 10, subdural -% 77,5, intraserebral hematom -% 15). Arka kranial fossa hematomları, kurbanların% 1.2'sinde ve hidromlarda -% 5'inde görülür. Bu tür kurbanların %3,7'sinde ne yazık ki kafa içi hematomlar fark edilememektedir. Kafa içi hematomların ameliyatla çıkarılması genellikle kurbanların sadece yaklaşık %50'sini oluşturur. Bu, ya kurbanların son derece ciddi durumuyla (Glasgow ölçeğinde 3-5 puan) ya da beyin sıkışmasında bir artış semptomlarının eşlik etmediği az miktarda hematomla (40 ml'ye kadar) veya kurbanların öncelikli olarak göğüs veya karın iç organlarından devam eden kanama nedeniyle ameliyat edildiği gerçeği.

Pirinç. 25-10. Yaralanmadan 4 saat sonra başın BT taraması. Sağ lobpo-temporal-replasman bölgesinde 120 ml hacminde subdural hematom saptandı. Beynin medyan yapılarının 14 mm sola kayması. Sağ ventrikül sıkıştırılmış, büyük ölçüde deforme olmuş. Soldaki hidrosefalidir. Omurlarda dolaşım bozukluklarının bir sonucu olarak ortaya çıkan sağ tempeco-oksipital bölgede ödem odağı şeklinde eksenel karışım belirtileri baziler müteakip iskemi ile havuz.

Yaralanma anından 3 saat sonra beyin ödemi ve çıkığının şiddeti artar, bu da ilk gündeki %16,1'lik mortalitenin üçüncü gün %34,4'e çıkmasına neden olur.

Beyin çıkığı olan ve yaralanmadan sonraki ilk gün ölen hastalar arasında, ölümcül sonuç, beynin medyan yapılarının yer değiştirmesinin büyüklüğüne bağlıdır - ne kadar büyükse, ölümcül bir sonuç olasılığı o kadar yüksektir. Medyan yapıların 10 mm'yi aşan yer değiştirmesi ile ölüm oranı önemli ölçüde artar. Bu nedenle, beynin orta hat yapılarının 10 mm'ye kadar yanal çıkığı ile 100 ml'den fazla hacme sahip akut subdural hematomlarda ölüm oranı yaklaşık% 16'dır. 15 mm'ye kadar yanal bir çıkık ile ölümcüllük% 80'e, 16 ila 27 mm'lik bir yer değiştirme ile% 90-95'e ulaşır. Ölümcüllük aynı zamanda hematomun türüne de bağlıdır - en yüksek subduraldir.

Bu nedenle ödem ve beyin çıkığının önlenmesi ve tedavisine hastanın kabulünden hemen sonra başlanması gerektiği açıktır. Ana terapötik önlem erkendir, tercihen bir çıkık gelişmeden önce, travmatik bir intrakraniyal hematomun çıkarılması veya beynin kontüzyon-ezilme odağı ("agresif" davranırsa).

25.11.1. Eşlik eden travmada kraniyoserebral yaralanmaların teşhisi

Özellikle uzuv kırıkları, göğüs organlarının ve karın boşluklarının hasar görmesi zordur. Bu durumda, felç ve parezi, tübüler kemiklerin kırıklarını simüle edebilir ve bunun tersi - kemik kırıkları - parezi veya felç olabilir. Teşhisteki zorluklar ayrıca, alçı kalıpları veya iskelet traksiyonu şeklinde nakil veya sabit immobilizasyondur. Karın veya göğüs boşluklarının iç organlarında hasar, kaburga kırıkları karın reflekslerini bozabilir, cilt hassasiyeti. Kalpte hasar, akciğerde beyin sapı hasarı simüle edebilir. Bununla birlikte, kafa içi travmatik hematomun beyin basısına erken tanı koymanın zorluğu, ameliyatı geciktirmek için bir mazeret değildir. Aynı zamanda, beyin cerrahisi olmayan bir bölümde ve bir beyin cerrahının katılımı olmadan tedavi edilen kombine TBH'ye bağlı ölüm analizinde, hastaların% 44'ünde kafa içi hematomların tanınmadığı ve kurbanların ameliyat edilmediği ortaya çıktı. Açık. Tanı koymadaki zorluklar

^ Kombine travmatik beyin hasarı

Trakraniyal hematomları, günümüzde, özellikle eşlik eden TBI'lı hastalarda klinik tablolarındaki ("klasik" ile karşılaştırıldığında) değişiklikle de açıklıyoruz. Bu, çoğu kurbanda (travma, yüksekten düşme, trafik kazaları, silah yaralanmaları vb.) Travmatik faktörün kinetik enerjisindeki artıştan kaynaklanmaktadır.

Kombine TBI'lı her hasta, mevcut nörolojik patolojiden bağımsız olarak (kafa içi hematom veya iç organlarda hasar olup olmadığına bakılmaksızın sağlık nedenleriyle acil ameliyat edilmesi gereken hastalar hariç), karşılıklı olarak dik iki kraniyograma ihtiyaç duyar. projeksiyonların yanı sıra bir spondilogram servikal omurga.

Elbette, zorunlu bir enstrümantal araştırma yöntemi EchoEg'dir. Net olmayan bir klinik tablo veya net olmayan EchoEg parametreleri ile beyin kafatasının ultrason konumu dinamik olarak yapılmalıdır. İntrakraniyal hematomdan en ufak bir şüphe duyulduğunda, hastanın başın BT taraması veya böyle bir fırsatın olmaması durumunda serebral damarların anjiyografisi olması gerekir. Seri anjiyografik cihazların yokluğunda, x-ışını tüpü ve kaseti hareket ettirilerek geleneksel bir röntgen makinesinde iki projeksiyonda tek bir görüntü ile çalışma yapılabilir (kasetin bir saçılma ızgarası ile donatılması arzu edilir).

Belirtilen teşhis ekipmanının yokluğunda, olası bir kafa içi travmatik hematomdan şüpheleniliyorsa, bu hematomların teşhis ve tedavisinde son teşhis ve ilk cerrahi yöntem olan arama burr delikleri dayatmalarına başvururlar. Cerrahi müdahalenin hacmi ve teknik uygulaması, izole TBI için kabul edilenlerden farklı değildir.

Beynin medyan yapılarının 10 mm'den daha fazla yanal yer değiştirmesi ile, operasyonu yalnızca bir hematomun çıkarılmasıyla sınırlamamak, aynı zamanda eşlik eden beyin ezme odaklarını, serebral detritus'u, yani. radikal harici dekompresyon gerçekleştirin. İç dekompresyonun buna çıkarma, tentoriotomi veya falksotomy şeklinde eklenmesi arzu edilir. Tahliye, BT ile onaylanan eksenel (en şiddetli) yer değiştirme ile gerçekleştirilir ve yalnızca patolojik odak (kafa içi hematom ve beynin kontüzyon-ezilmesinin "agresif" odağı) tamamen çıkarılırsa. Bunun için-

Bir lomber ponksiyon yoluyla, omurilik kesesine 80 ila 120 ml ılık (36-37°C) Ringsr-Locke solüsyonu veya izotonik sodyum klorür solüsyonu enjekte edilir. Pek çok kişi, çıkarmadan iyi bir klinik etki gözlemledi. Patolojik odağı çıkarmadan ÖNCE çıkarma işlemini gerçekleştirmek imkansızdır! Bölümümüze göre (I.V. Korypaev), akut intrakraniyal hematomların çıkarılmasından sonra beynin medyan yapılarının 15 mm'den fazla enine yer değiştirmesi olan hastanın çok ciddi bir durumunda, ölüm oranı% 95,2 ila 73,9 arasında değişiyordu. Benzer kurbanlarda hematom çıkarıldığında ve ardından dışarı atıldığında, ölüm oranı %50'ye düştü.

^ 25.12. KRANIOFASYAL YARALANMALARIN TANI VE TEDAVİSİ

TBI'nın yüz iskeleti yaralanmaları ile kombinasyon sıklığı, tüm yaralanma türlerinin yaklaşık %6-7'si ve kombine TBI'da %34'tür, yani. beyin ve yüz kafatasının anatomik yakınlığı nedeniyle bu tür yaralanmalar oldukça sık görülür. Kraniyofasiyal yaralanmaların ezici nedeni karayolu trafik yaralanmalarıdır (%59). En şiddetli ve sık görüleni fronto-fasiyal yaralanmalardır. Bu tür hastaların tedavisinde hem beyin cerrahı hem de diş hekimi yer almalıdır.

Fronto-fasiyal yaralanma, frontal kemik, anterior kranial fossa kemikleri, etmoid kemik, burun kemikleri, yörüngenin üst yüzeyi ve üst çene ve burun kemiklerinin çeşitli kırıklarının eşlik ettiği yaralanmaları ifade eder. Kural olarak, travmatik kuvvetin uygulandığı yerde kafatası kemiklerinin kırılmaları meydana gelir. Fronto-fasiyal yaralanmaların büyük çoğunluğu da bu bölgeye kuvvet uygulandığında meydana gelir. Gözlemlerimize göre, vakaların yaklaşık% 1,5'inde etmoid kemiğin veya yörüngenin üst yüzeyinin kırıkları tepeye ve% 0,3-0,5'te - başın arkasına bir darbe ile meydana gelir. Kafatasına ateşli silah yaralanmalarında, bir mermi yüz iskeletinden, maksiller sinüsler bölgesinden ve burundan geçtiğinde, yörüngenin çatısında hem yara tarafında hem de karşı tarafta geniş hasar meydana gelebilir. . Bu durumda, klinik olarak ekzoftalmi ve sıklıkla görme azalması ve hatta gözün atrofisinin eşlik ettiği önemli bir retrobulber hematom meydana gelebilir. Etmoid kırıkları neden olabilir

^ Kranioserebral için klinik rehber incinme

patlama bölgesindeki atmosferik basınçta keskin bir düşüş nedeniyle nikat ve patlayıcı yaralarla.

Kraniyofasiyal yaraların klinik tablosu bir takım özelliklere sahiptir. Bu nedenle, ön kemik ve üst çene kırıklarında, genellikle yüz ve başın aşırı şişmesi meydana gelir. Bu ödem, kurbanın gözlerini incelemek için gerçek bir zorluk ve hatta imkansızlık yaratacak kadar belirgin olabilir. Ve böyle bir muayene, bir göz yaralanması oluşturmak ve beyin sapı veya serebellumdaki (nistagmus, egzoftalmi, anizokori, vb.) Hasarın nörolojik semptomlarını belirlemek için gereklidir.

Burun kemiklerinin ve etmoid kemiğin, üst çene kemiklerinin kırıklarına, özellikle burundan durdurulması zor olan kanamalar eşlik edebilir. Bazı durumlarda ne anterior ne de posterior nazal tampon bu kanamayı durduramaz. Daha sonra, burnu evalon veya diğer mikroembolilerle besleyen dış karotid arterin dallarını embolize etmek için endovazal müdahaleye başvurmak gerekir. Operasyon her iki tarafta da gerçekleştirilir. Ancak bu yöntem bazı durumlarda etkili olmayabilir. 1996'da, burnundan devam eden kanama nedeniyle (burun kemiklerinin kırılması nedeniyle) ölen bir hastayı gözlemledik. Bu gibi durumlarda bir yandan iç karotid arterin bağlanması pratik olarak etkisiz ve son derece tehlikelidir. İç karotid arterlerin her iki taraftan bağlanması neredeyse her zaman kurbanın ölümüyle sonuçlanır.

Üst çene kemiklerinin yaygın kırıkları (For-2, For-3) kurbanların neredeyse %50'sinde şoka neden olur. Ve frontal kemiğin kırılması, kemeri ve tabanı, üst çene ve burun kemiklerinin kırıkları ile birlikte, hastaların% 31'inde makro veya mikrolikore oluşur. Likör gelişimi, kafatasındaki mevcut hasarın şu anlama geldiğini gösterir: delici Bu durumda, gerçek bir cerahatli menenjit tehdidi vardır.

Şu anda son nesil antibiyotiklerin kullanılmasıyla akut likörde menenjit sayısı 70'li yıllara göre azalmış ve %53,1'dir. Aynı zamanda,% 23.2'de menenjit bir kez ve% 76.8'de - tekrar tekrar gelişir. Menenjitin tedavisi, ortaya çıkma nedeninin ortadan kaldırıldığı anlamına gelmez. Yeniden geliştirilmesi için gerçek bir tehdit olmaya devam ediyor. Dahası, likör ne kadar uzun süre kalırsa, tekrarlayan menenjit o kadar sık görülür. Kursun özellikleri ve tedavi

Nia likör, cerahatli menenjitin önlenmesi ve tedavisi ayrı ayrı tartışılacaktır.

Likorrea riskinin artma derecesine göre kırıklar şu şekilde sıralanır: etmoid kemik kırıkları, For-3, For-2 gibi üst çene kırıkları, burun kemiklerinin kırıkları, çene kemiği kırıkları. 1 tipi için. For-1 kırığı ile, kırık çizgisi yatay olarak alveoler süreçlerin üzerinde uzanır, maksiller (Haimar) sinüsleri, nazal septumu ve pterygoid süreçlerin uçlarını geçer (Şekil 25-11). Tam bir kırılma ile, tüm bu süreçler kümesi aşağı doğru iner.

Pirinç. 25-11.Üst çene kırıklarının hatları (tipleri). Metin içinde açıklama.

Fore-2 kırığında, kırık çizgisi burun tabanından geçer, yörüngenin medial duvarını geçer ve ardından elmacık kemiği ile elmacık çıkıntısı arasından aşağı doğru iner. Posteriorda kırık nazal septumdan ve pterygoid çıkıntıların tabanından geçer.

For-3 kırığı ile kırık çizgisi burun kökünden, her iki göz yuvasından, göz çukurlarının kenarlarından ve elmacık kemiklerinin kemerlerinden çapraz olarak geçer. Böyle bir kırılma ile üst çenenin kırık parçasının elmacık kemikleri ile birlikte hareketliliği not edilir. Bu parçanın hareketini takiben gözbebekleri de hareket eder ki bu For-2 kırığı için geçerli değildir.

546

Şiddetli TBI ve yüz iskeleti travması olan hastalar genellikle ciddi veya aşırı derecede ciddi bir duruma gelirler. Bu nedenle ilk zamanlarda detaylı bir röntgen muayenesi yapılması imkansızdır. Karşılıklı olarak 2 dikey projeksiyonda yalnızca kraniogramlar üretin. Ciddi bir durumun ortadan kaldırılmasından sonra, genellikle SKCT'nin 10-15.

Tedavi. İlk yardım, solunum bozukluklarını ortadan kaldırmak veya önlemek, kanamayı durdurmak ve şok önleyici önlemler almaktır. Anti-şok önlemleri aynı zamanda Limberg veya Zbarzh splintleri uygulanarak elde edilen kırık bir alt ve üst çenenin sabitlenmesini de içerir. Mağdurun şoktan çıkarılmasından önce, yaraların birincil cerrahi tedavisi kabul edilemez. Sadece resüsitasyon planı operasyonları yapılabilir. Bu nedenle hastanın durumu ciddi ise ilk 1-3 gün atel-kaşık ile üst çenenin tespiti yapılır. Hastanın ciddi bir durumdan çıkması üzerine son tespiti yapılır.

Hasta TBH nedeniyle ameliyat edilmemişse ve böyle bir ameliyat hariç tutulmuşsa, çenenin sabitlenmesi, bir alçı başlık için ağız dışı traksiyon veya metal yapılar yardımıyla yapılabilir. Hasta ameliyat edildiyse veya beyin kafatasında bir ameliyat dışlanmıyorsa, bu tür bir sabitleme kullanılamaz çünkü hem yaklaşan ameliyatı hem de pansumanları engelleyecektir. Daha sonra fiksasyon kraniyal-maksiller bir şekilde gerçekleştirilir. Bunun için frontal-temporal bölgeye birbirinden 0.5-1.0 cm mesafede 2 adet freze deliği yerleştirilir, bu delikler arasındaki “köprü” altına çekilen bağ teli için destek görevi görür. Telin distal ucu şakak kası ve zigomatik arkın altından kurbanın ağzına 7. diş seviyesinden geçirilir. Dişlerin üzerine ağza sokulan ligatın sabitlendiği tel atel yerleştirilir. For-3 tipi kırıklarda, bu tür manipülasyonlar her iki tarafta da gerçekleştirilir.

Sinir görme bozukluğu genellikle hemen ortaya çıkar. Bir strobulber hematomun gelişmesiyle birlikte, görme bozukluğu kademeli olarak artarak ortaya çıkabilir ve sonra ya bir dereceye kadar ya da tamamen geriler ya da görme tamamen kaybolur.

Görme kaybının derecesini belirlemedeki zorluklar ve hatta TBH'nin akut döneminde bir kurbanın görme alanlarını incelemedeki zorluklar, bilinçsizliğinden, yetersiz davranışından ve hastayla temasın imkansızlığından kaynaklanmaktadır. Bu koşullar nedeniyle, optik sinir hasarının teşhisi hastanın durumu stabilize olana kadar ertelenir. Şu anda, optik sinirin dekompresyonu için cerrahi müdahale zaten gecikmiştir. Bununla birlikte, yaralanmadan 1-2 gün sonra yaralı optik sinirden yörünge duvarının bir parçasını çıkarabildiğimiz izole vakalarda bile, operasyon etkisizdi.

TBI'dan sonra çeşitli zamanlarda, hasarlı optik sinirlerin transkütanöz elektriksel stimülasyonunun kullanılmasının, hastaların %65'inde görme işlevini iyileştirebileceğine inanılmaktadır. Optokiazmal araknoidit nedeniyle opere edilen 100'den fazla hastada ve optik sinir hasarı sonrası tek hastada transkutanöz optik sinir stimülasyonu kullandık. Bu tekniğin etkinliği hakkında kesin bir şey söyleyemeyiz.

Hava boşluklarının duvarlarının kırılması ile (ana sinüs, etmoid labirent, frontal sinüs, temporal kemiklerin piramitlerinin hücreleri), kafatasına nüfuz eden hasarın mutlak bir işareti olan travmatik pnömosefali oluşabilir.

Hasar görmüş kemiklerden kanama ve yüz ve beyin kafatasının yumuşak dokularındaki yaralar, sıvı akıntısı, orofarinks ve nazofarenkste mukus ve tükürüğün ayrılmasında artış, kusma, aspirasyon tehdidi oluşturur veya buna eşlik eder. Bu, acil önleyici ve terapötik önlemleri gerektirir. Bu hastalarda entübasyon zordur ve bazen imkansızdır. Burun, maksilla ve kafatasının tabanındaki kanamayı durdurmak oldukça zor olabilir (yukarıya bakın).

Klinik tablonun özelliği, genellikle bu tür yaralanmalarda meydana gelen beynin ön loblarının kutuplarının travması ile tamamlanmaktadır. Bu, hastanın davranışına damgasını vurur ve onun tedavisini ve bakımını çok zorlaştırır. Gelecekte, bu astenohipokondriyak veya astenoapotik kişilik değişikliklerine yol açabilir.

^

Akut travmatik kafa içi hematomu ekarte etmek için, kombine kraniyofasiyal yaralanması olan bir hasta, izole TBI'lı bir hastayla aynı şekilde incelenmelidir.

^ 25.13. UZUV VE PELVİK KIRIKLARLA İLİŞKİLİ KRANYO-BEYİN YARALANMALARININ TANI VE TEDAVİSİ

25.13.1. Genel Hükümler

Göğüs, karın veya retroperitoneal boşluktaki organlara travma ile birlikte TBH durumunda, cerrahi müdahalenin zamanlaması hayati bozukluklara (kanama, içi boş bir organ-bağırsak veya midenin yırtılması, akciğer hasarı ve ardından hemo veya pnömotoraks, vb.) ve şüpheye neden olmaz. Büyük tübüler kemiklerin (uyluk kemiği, alt bacak) kırıklarına, kural olarak, devam eden yoğun kanama eşlik etmez. Hastaneye yatış anında kırık yerindeki kanama genellikle kendiliğinden durur. Bu tür kurbanları şoktan çıkarmak, devam eden kanamanın arka planına karşı iç organlara zarar veren TBI kombinasyonundan daha kolaydır. Bu nedenle, kırık uzuv kemiklerinde ameliyat uzun bir süre (2-3-4 hafta) ertelenebilir gibi görünmektedir. Ancak bu tür mağdurların tedavi sonuçları için erken (ilk 3 gün boyunca) kırık uzuvlara cerrahi müdahaleler (çeşitli şekillerde osteosentez) büyük önem taşımaktadır. Bunun nedeni, yaralanma anından itibaren 3 gün sonra ölüm nedenleri arasında (ödem ve beyin çıkığı hariç) pnömoni (%37,9) ve kardiyovasküler yetmezlik (%13,7) gibi artmakta olup, bu durum yaralanma anından 3-x gün sonra, ölüm nedeni zaten hastaların %72,7'sinde (tüm ölüler içinde).

TBI, trofik bozukluklar, kardiyovasküler yetmezlik ve özellikle pnömoninin önlenmesi ve tedavisi için hastanın yatak içindeki hareketliliği büyük önem taşımaktadır. Bu tür hastalarda pnömoni esas olarak mekanik ventilasyon, önceki aspirasyon sonucu gelişir veya hipostatik bir kökene sahiptir. Aspire edilen kitlelerin enflamatuar sürecin gelişimi üzerindeki etkisi, zamanında ve

Trakeobronşiyal ağacın tamamen sanitasyonu. Bu tür hastalarda trofik bozuklukların, kardiyovasküler yetmezliğin (ilaç tedavisi hariç) önlenmesinde ve tedavisinde güçlü bir faktör, manuel ve vibromasaj, fizyoterapi egzersizleridir (aktif ve pasif). Fizyoterapi egzersizleri kompleksi, CBI'nin pnömoni ile komplike olduğu kurbanların sayısını yüzde 10 veya daha fazla azaltabilir.

Bronkoskopi, yoğun terapötik egzersizler, lomber ponksiyonlar, göğüs ve sırt vibromasajı yapmak için, mağdurun yatakta değişkenliği gereklidir. Masif alçı kalıpları, özellikle sıvalı yatay kirişler şeklinde çeşitli "dikmeler", özellikle femur veya alt bacak kırıkları için uygulanan iskelet traksiyonu, kurbanın yatakta özgürlüğünü keskin bir şekilde sınırlar, dönmesini engeller. taraflar. Bütün bunlar, bir dizi terapötik ve önleyici tedbirin ve rutin hijyen bakımının yapılmasını zorlaştırmaktadır.

Bu, pnömoni gelişimine yansır. Böylece konservatif (iskelet traksiyonu) tedavi edilen ve hareket kabiliyeti ileri derecede kısıtlanan hasta grubunda (102 kişi) 23 hastada (%22,5) pnömoni gelişti. Erken osteosentez yapılan hasta grubunda (15 kişi) hiçbirinde pnömoni gelişmedi (anlamlılık R
TBH'nin ekstremite kırıkları ile kombinasyonu, seyri zorlaştırır ve hem TBH'nin kendisinin hem de ekstremite kemiklerinin kırıklarının aktif tedavisini engeller. Bu nedenle, TBH'nin bir sonucu olarak motor uyarımı sadece serebral hipoksiyi arttırmakla kalmaz ve ödemini arttırmakla kalmaz, aynı zamanda kapalı bir kırığın açık, komplike olmayan bir kırığa karmaşık bir kırığa (periferik sinirde ikincil yaralanma, kemik yaralanması) geçişine yol açabilir. kan damarlarının parçaları, kas interpozisyonunun oluşumu vb.). ). Böylece, bir yaralanma diğerini etkileyerek seyrini zorlaştırır.

Travmatik beyin hasarı kombinasyonu

25.13.2. Yöntem seçimi

Ekstremite kırıklarının fiksasyonu

Doktor, hastayı mobil hale getirmek için kırığın rasyonel olarak sabitlenmesi sorunuyla karşı karşıyadır. Bu sorunun çözümü, kırıkların cerrahi tedavisi (fiksasyonu) için zamanlamanın, hacmin ve endikasyonların belirlenmesi ile ilişkilidir. İzole bir yaralanmada, yerel faktörler (kırığın türü, yeri, vb.) cerrahi - doğası, hastanın durumunun ciddiyeti, mağdurun hayati fonksiyonlarının durumu. Ek olarak, sabitlemenin kendisine de belirli gereksinimler getirilir: bu tür bir sabitleme çok güçlü olmalı ve hasta huzursuz olduğunda rahatsız edilmemelidir (motor huzursuzluğun kendisi osteosentez cerrahisi için bir kontrendikasyon değil, bir göstergedir).

Rasyonel, tübüler kemiklerin metal bir çubukla intramedüller fiksasyonudur. Düzeltilmiş hipovolemik şoktan sonra intramedüller osteosentez sadece geçici pulmoner strese neden olur. Bu nedenle, uzun kemiklerin birincil intramedüller osteosentezi, akciğer hasarı olmadan çoklu travmalı hastalarda ciddi akciğer rahatsızlıkları korkusu olmadan kullanılabilir. Ancak böyle bir osteosentez ancak orta üçte birlik bölgede lokalize ve enine veya eğik bir kırık hattına sahip kapalı femur ve alt bacak kırıklarında mümkündür. Eşlik eden TBI'lı kurbanların toplam kitlesindeki bu tür hastaların sayısı yaklaşık %15'tir.

Temel olarak, kurbanların karmaşık çok parçalı uzun tübüler kemik kırıkları, yakın ve eklem içi kırıkları vardır. Burada, parçaları karşılaştırmak ve sağlam bir şekilde sabitlemek için çok çeşitli farklı plakalar, vidalar ve pimler ve tabii ki yüksek nitelikli bir travmatolog gerekir. Bu tür hastalar için, uzun tübüler kemiklerin karmaşık çok parçalı kırıklarını oldukça sıkı bir şekilde sabitleyen çubuk dış sabitleme cihazları kullanılarak herhangi bir lokalizasyondaki hem kapalı hem de açık kırıkların "cerrahi immobilizasyonu" kullanmak daha iyidir (Şekil 25-12). Bunu yapmak için, bir cilt delinmesi yoluyla, kırık bölgesinin üstünde ve altında kemiğe en az iki vida çubuğu sokulur.

Uçları derinin üzerinde kalan Nei. Uzvun uzunluğu boyunca çekiş, uzunluk boyunca ve açısal olarak ve muhtemelen genişlik boyunca yer değiştirmeyi ortadan kaldırır. Daha sonra çubuklar metal bir boru ile bağlanır. İlizarov'a göre daha az arzu edilen kompresyon-distraksiyon osteosentezi.

Pirinç. 25-12. Çok parçalı kalça kırıklarında eksternal fiksasyon için rod aparatı.

Uzun kemiklerin erken tespit ameliyatlarında, ciddi komplikasyonların (bası yaraları, menenjit, zatürree vb.) önlenmesi ve yeterli tedavisine ek olarak, tedavi önemli ölçüde daha ucuzdur, süresi en az bir ay azalır, sakatlık ödemeleri azaltılır.

Kombine TBI ile hastanın durumunun özelliklerini dikkate alarak (solunum bozukluklarına eğilim veya halihazırda mevcut solunum bozuklukları, hasarlı beynin hipoksiye özel duyarlılığı, motor uyarım, hastanın iletişim becerilerinin eksikliği), osteosentez yapılması önerilir. sadece anestezi altında yapılır. Osteosentez erken, kalıcı ve travmatik olmamalıdır. Bu durumda hemostaz mükemmel olmalıdır, çünkü. bu tür hastalarda bağışıklıklarındaki azalma nedeniyle ortaya çıkan postoperatif hematomlar süpürasyona eğilimlidir.

Erken gecikmiş ve geç gecikmiş primer osteosentez vardır.

Birincil osteosentez, yaralanmadan sonraki ilk 3 gün içinde yapılan osteosentezi içerir.

Erken gecikmeli - osteosentez, 3 haftaya kadar gerçekleştirilir, yani. lifli nasır oluşumu sırasında.

Geç gecikmeli - osteosentez, yaralanma anından itibaren 3 haftadan sonra gerçekleştirilir.

^ Travmatik Beyin Hasarı Klinik Rehberi

Teknik olarak, birincil osteosentezin uygulanması erken veya geç gecikmeye göre daha az travmatiktir. Fibröz nasırın oluşumu ve oluşumu ile osteosentez giderek daha travmatik hale gelir ve buna kemiklerin yapışıklıklardan salınması ve kırık bölgesindeki fibröz dokunun yıkımı ile ilişkili olan büyük kanama ve yumuşak doku yaralanması eşlik eder. Bu durumda ciddi kanama olabilir ve operasyon kan transfüzyonu gerektirir.

Osteosentezin birinci veya ikinci günde yapılması, operasyonun immünolojik arka plan, protein ve mineral metabolizmasının hala devam etmesi veya keskin bir şekilde değişmemesi ve henüz meydana gelmemiş trofik ve enflamatuar değişiklikler (yatak yaraları, pnömoni vb.) İle gerçekleştirilmesi açısından da uygundur. ). Osteosentez için en elverişsiz zaman yaralanmadan sonraki 3-7 gündür. bu sırada serebral ödemde bir artış, çıkması, genel durumun istikrarsızlığı, bağışıklıkta azalma, hemoglobin vb.

Aynı zamanda, kombine TBH'li hastalarda, sözde translokasyon en belirgindir (bakterilerin bağırsak içeriğinden diğer vücut ortamlarına hareketi - kan, balgam, idrar, vb.) Normalde, bağırsak bariyeri işlevi lenfositler, bağırsak duvarındaki makrofajlar, karaciğerdeki Peyer yamaları ve Cooper hücreleri tarafından korunur. Kombine TBH'li hastalarda gözlenen çeşitli stresli durumlar, sistemik homeostaz bozuklukları, bu bariyerin hasar görmesine ve bağırsak duvarının bakteri ve diğer toksik maddelere karşı geçirgenliğinin artmasına neden olur. Balgam, dışkı, idrar, boğaz ve mide içeriğinin bakteriyolojik çalışmaları, vücudun enfeksiyöz bir ajana karşı direncinde azalma ile ilişkili olan mikrobiyosetoz bozukluklarını ortaya koymaktadır. Belirli koşullar altında kanda görülen bakteriyemi, çeşitli organlarda (beyin dahil) pürülan komplikasyonlara ve hatta sepsis gelişimine neden olabilir.

TBH'li kurbanların 450 vaka geçmişini analiz ettik. Bunlardan 228 hasta konservatif ve 252 hasta cerrahi olarak tedavi edildi.Primer ve erken gecikmiş osteosentez için hastanede ortalama gün sayısı 67.9, geç gecikmiş osteosentez için - 117.4 idi. Sakatlık süresi sırasıyla 200 ve 315 gündür.

Primer ve erken gecikmeli osteosentez ile ekstremite yaralanmasında sakatlık %8,6, geç gecikmeli osteosentez ile %11,

Konservatif tedavi - %13,8. TBI'nın şiddeti tüm gruplarda yaklaşık olarak aynıydı.

^ 25.14. KRANİOVERTEBRAL YARALANMA

Kafatası ve beyin ile omurga ve omuriliğin eş zamanlı yaralanmaları (kraniyoserebral travma) nadirdir. Bununla birlikte, bu kombine yaralanma varyantına sahip mağdurlar, durumlarının özel ciddiyeti, cerrahi taktikleri teşhis etme ve geliştirmedeki zorluklarla ayırt edilir.

Travmatik beyin hasarı olan kurbanların %5-6'sında omurga ve omurilik yaralanmaları teşhis edilir. Aynı zamanda spinal yaralanmada TBI vakaların %25'inde ortaya çıkar ve diğer kombinasyonlar arasında ilk sırada yer alır.

Kraniovertebral yaralanmanın en yaygın nedenleri, yıkım ve tıkanmaların eşlik ettiği motorlu araç kazaları, yüksekten düşmeler, doğal ve endüstriyel afetlerdir.

Kraniovertebral yaralanma, yalnızca mekanik enerjinin kafatası ve omurga üzerindeki ayrı bir doğrudan etkisinden değil, aynı zamanda travmatik bir ajanın yalnızca kafaya uygulanmasından da kaynaklanabilir.

Yüze bir darbeden sonra başın keskin bir şekilde uzaması veya bir kafatası yaralanmasıyla aynı anda yüzüstü düşmesi ile servikal omurganın kırılması meydana gelebilir. Dalış yaparken ve kafayı dipten vururken, beyin hasarıyla birlikte (genellikle ciddi değildir), sıkıştırma kırılması-çıkıkları meydana gelir, daha sıklıkla C5-C7 omurları. Engebeli bir yolda hareket eden bir arabanın kabininin tavanına kafa çarptığında da benzer bir hasar meydana gelir.

Uzatma halindeki kafaya büyük ağırlıkların düşmesi ile birlikte ciddi travmatik beyin hasarı ile birlikte 1. boyun omurunda “travmatik spondilolistezis” oluşabilmektedir. Parietal bölgeye doğrudan darbelerde, omuriliğin üst servikal bölgesinde hızlanma kuvvetlerinin etkisiyle açıklanan kanamalar görülür. Trafik kazaları, tıkanıklıklar genellikle çoklu yaralanmalara neden olur: kafa ve omurga travmasının yanı sıra kaburga, uzuv ve pelvis kırıkları ve iç organlarda hasar tespit edilir.

Hasarın nedenlerinin ve mekanizmasının aydınlatılması teşhis görevlerini büyük ölçüde kolaylaştırır.

Kombine travmatik beyin hasarı

25.14.1. sınıflandırma

Kranioserebral travmanın sınıflandırılması 3 prensibe dayanmaktadır: travmatik beyin hasarının lokalizasyonu ve doğası, omurga, omurilik ve köklerinin yaralanmalarının lokalizasyonu ve doğası, yaralanmanın kraniyoserebral ve spinal-spinal bileşenlerinin ciddiyet oranı .

Travmatik beyin hasarı sınıflandırması iyi bilinmektedir, omurilik yaralanması sınıflandırması da genel olarak kabul edilmektedir.

Travmatik beyin hasarı, iskelete, iç organlara hasar eşlik ediyorsa birleştirilir (TSBI). Bu, tüm hayati faaliyetleri düzenleyen organın - beyin - ve yürütme sisteminin acı çektiği özel bir travmatik patoloji türüdür. Verilerimize göre TSBI kurbanların %10'unda görülmektedir.

Bir kraniyoserebral yaralanmaya eşlik eden ekstraserebral yaralanmaların varlığı sadece hastanın durumunu önemli ölçüde kötüleştirmekle kalmaz, aynı zamanda tanı ve cerrahi taktiklerde ek zorluklar yaratır. Bunun nedeni, karşılıklı yük sendromlarının ortaya çıkması, kombine travmaya yanıt olarak, kendi özelliklerine sahip, genellikle atipik olarak ortaya çıkan, düzeltilmesi zor olan ve ikincil beyin hasarının faktörleri olarak hareket eden ciddi patolojik reaksiyonlardır.

Durum, akut dönemin tüm görevlerinin genellikle bozulmuş bilinç ve hayati fonksiyonların arka planına karşı ve kısa bir süre içinde çözülmesi gerektiği gerçeğiyle daha da kötüleşir.

Bu rapor, TBI'nın klinik tezahürünün özelliklerini, çeşitli yaralanma kombinasyonları için teşhis ve taktik algoritmaları sunacaktır. Bunun özellikle pratik doktorlar için önemli olduğunu düşünüyoruz, çünkü şimdiye kadar, büyük şehirlerde bile, bu tür mağdurlara yardım her yerde düzgün bir şekilde organize edilmekten çok uzak.

Özellikle, nöbetçi doktor ekipleri her zaman gerekli tüm uzmanlardan oluşmaz: beyin cerrahı, genel cerrah veya çene-yüz cerrahı yoktur, bilgisayar veya manyetik rezonans tomografinin (CT, MRI) 24 saat çalışması için koşullar yoktur. danışmanları aramak için değerli zaman kaybını gerektiren her yerde teşhis açıklama.

Olumsuz sonuçların sayısı yüksek olmaya devam ediyor ve ciddi yaralanmalarda %60-70'e ulaşıyor. Büyük, iyi donanımlı ve kadrolu travma merkezlerinin kurulmasını sağlayan "Karayolu Trafik Kazası Mağdurlarına Yardım" federal programının uygulanmasıyla durum daha iyiye doğru değişebilir. Ancak, birincisi, bu iş daha yeni başlıyor ve ikincisi, trafik kazalarına ek olarak, kombine yaralanma nedenleri yüksekten düşme (yaklaşık% 30) ve ev yaralanmalarıdır (yaklaşık% 20).

TBH'deki ölümlere ilişkin analizimiz, kurbanların neredeyse yarısında yaralanmanın yaşamla bağdaşmadığını gösterdi: beyin sapında ciddi, yaygın kontüzyonlar, beyin dokusunda büyük ezilmeler, büyük damarların, parankimal ve içi boş organların yırtılması. Hastalar yaralanmadan sonraki ilk saatlerde öldü. Diğer vakalarda ölüm nedenleri travmatik şok ve kan kaybı, beyin sapının yerinden çıkması ve ihlali, yağ embolisi, akciğerlerde, beyinde ve zarlarında pürülan-septik komplikasyonlar ve trofik bozukluklardı.

Teşhis ve taktik hataları, yalnızca hastane öncesi aşamada değil, aynı zamanda cerrahi hastanelerde de çok sayıda meydana gelir. Hastane öncesi aşamadaki ana hatalar şunlardır: göğüs ve karın boşluklarındaki organların travmaları, beyin sıkışması, kaburga, pelvis ve omurga kırıkları tanınmaz; endikasyonlara göre trakeal entübasyon ve infüzyon tedavisi yapılmaz. .

Durağan koşullarda beyin sıkışması, intrakaviter kanamalar sıklıkla geç teşhis edilir ve bu nedenle ameliyat kararı geç verilir. Postoperatif dönemde yoğun bakım her zaman yeterli değildir; bu hasta grubu, şiddetli TBI'nın sonuçlarını optimize etme açısından en umut vericidir.

Tarafımızdan geliştirilen ve genel kabul görmüş TBI sınıflandırmasına göre, tüm hastalar yaralanmanın kraniyal ve ekstrakraniyal bileşenlerinin ciddiyet oranına bağlı olarak dört gruba ayrılabilir. Klinik tablonun özelliklerini, tanı ve cerrahi taktikleri belirleyen bu faktördür.

ben grup- şiddetli kraniyoserebral yaralanma (orta ve şiddetli beyin kontüzyonu, beyin sıkışması, yaygın aksonal hasar) ve ciddi ekstrakraniyal yaralanmalar (kalça, pelvis, omuz, alt bacağın her iki kemiği, omurga, kaburgaların çoklu kırıkları, çeneler, yaralanmalar) göğüs ve karın organlarının boşlukları, çoklu kafa dışı yaralanmalar).
2. grup- şiddetli travmatik beyin hasarı ve ciddi olmayan kafa dışı yaralanmalar (el, ayak, burun, önkol kemiklerinden birinin kemiklerinin kırıkları).
3. grup- şiddetli olmayan travmatik beyin hasarı (beyin sarsıntısı, hafif beyin kontüzyonu) ve ciddi ekstrakranial yaralanmalar.
IV grubu- ciddi olmayan travmatik beyin hasarı ve ciddi olmayan kafa dışı yaralanmalar.

"Ağır olmayan yaralanma" kavramının çok göreceli olduğunu vurguluyoruz, çünkü diğer yaralanmalarla birlikte, mağdurun genel ciddi durumunu belirleyen karşılıklı bir şiddetlenme sendromu ortaya çıkabilir.

Kombine travmaya genel vücut reaksiyonları

travmatik şok

Verilerimize göre TBH'li hastaların üçte birinde travmatik şok gelişmektedir. Çoğu zaman, grup I hastalarında - vakaların% 75'i, grup III hastalarında - vakaların% 45'inde kaydedilir. Ciddi olmayan kafa dışı yaralanmaları olan grup II hastalarının %15'inde şok reaksiyonları olması dikkat çekicidir. İzole travmatik beyin hasarına nadiren şokun eşlik ettiği düşünülürse (vakaların %1'i), kendi başlarına şokojenik olmayan ciddi olmayan kafa dışı yaralanmaların bile belirli bir etkisi ortaya çıkar. Bu, eşlik eden travmada yaralanmaların karşılıklı olarak şiddetlenmesinin tezahürlerinden biridir.

Travmatik şokun patogenezinde, önde gelen birkaç mekanizma dikkate alınmalıdır.

Akut kan kaybı- artan hipoksi ile birlikte kan dolaşımının dakika hacminde bir azalma, hipotansiyon ve doku perfüzyonunda bir azalma ile gerçekleşen dolaşımdaki kan hacminde doğrudan bir azalmaya neden olur.
Kalbin yetersiz pompalama etkinliği- ayrıca kan basıncının düşürülmesine katkıda bulunur. Nedenleri, kalp kasının dolaşımdaki hipoksisi, kalbin kontüzyonları ve ayrıca travma sonrası erken endotoksemidir. Genellikle bu nedenler birleştirilir. Travmatik şokta kan basıncındaki düşüşe dolaşım, vasküler bir faktör neden olabilir.
patolojik farklılaşma ve hasarlı hücrelerde oluşan enflamatuar mediatörlerin sistemik etkisi - yumuşak doku ve kemiklerde aşırı hasar olması durumunda önem kazanır. Komanın anestezi ile eşdeğer olmadığını ve ağrıya verilen tepkileri engellemediğini vurguluyoruz.
Fonksiyonel Bozukluklar belirli bir hasar lokalizasyonu ile ilişkili (özellikle, vasküler ton, beyin fonksiyonu, gövde bölümlerinin hasar görmesi vb. Dahil olmak üzere düzenleyici bozukluklar) - travmatik şokun patogenezine önemli bir katkı sağlar.

Sinir merkezlerine doğrudan verilen hasarın, yalnızca şokun tezahüründe niteliksel olarak yeni özelliklere neden olmakla kalmayıp, aynı zamanda, görünüşe göre, aynı zamanda, fonksiyonel düzenleme - adaptasyon ve tazminat süreçlerinin ihlali nedeniyle gelişimi için ek ön koşullar yarattığını varsaymak mümkündür. ciddi eşlik eden yaralanmalar.

neredeyse aynı anda aç telafi edici mekanizmalar, bir süre organların ve sistemlerin hayati aktivitesini destekleyebilir.

Bunlar şunları içerir:

kalp atış hızındaki artışa bağlı olarak dolaşımdaki kan hacmindeki (CBV) bir düşüşün arka planına karşı kan dolaşımının dakika hacminde bir artış;
periferik damarların tonunu artırarak kan dolaşımının merkezileştirilmesi ve aşırı bir durumda en büyük fonksiyonel yükü yaşayan organların çıkarları için sınırlı BCC'nin dahili yeniden dağıtılması;
gelişen hipoksiyi telafi etmek için bir mekanizma olarak dış solunumun derinliğinde ve sıklığında bir artış;
Ek enerji kaynaklarını harekete geçirmek için doku metabolizmasının yoğunlaştırılması.

Zarar verici ve telafi edici faktörlerin eylemleri karmaşık bir şekilde iç içe geçmiştir, oranları değişir. Aynı zamanda, başlangıçta yeterli terapötik faydanın yokluğunda, başlangıçta telafi edici mekanizmalar, patogenezin "kısır döngüsünü" kapatarak ters bir patolojik yön kazanır.

Şokun iyi bilinen klinik tablosunun iç organ ve iskelet yaralanmalarında ve TBI'da karşılaştırılması, kombine travmada, klasik travmatik şokun klinik tablosunun çekirdeğinin korunduğunu, ancak kraniyoserebral bileşene bağlı atipik özelliklerin olduğunu belirtmemize izin verir. sık sık eklenir.

Cildin solukluğu, travmatik şokun karakteristik bir işaretidir. Bu, özellikle kan kaybı olduğunda, TBH'de tipik bir şoktur. Diğer durumlarda, derinin rengi değişmeyebilir veya özellikle beyin sapının diensefalik kısımlarının ilgisini çeken yüzde hiperemi olabilir.
Klasik travmatik şoka bilinç bozuklukları eşlik eder, ancak korunur, hasta sadece engellenir; masif kan kaybı ile, sersemliğe varan bilinç bozuklukları olabilir. Bilincin kaybolduğu kritik kan basıncı seviyesi 60-70 mm Hg'dir. Sanat. Eşlik eden şiddetli ve orta dereceli kraniyoserebral travma ile, kan kaybıyla ilişkili olmayan, komaya kadar mutlaka bir bilinç ihlali vardır.
Taşikardi ve sistemik kan basıncında düşüş, klasik travmatik şokun karakteristik özellikleridir: nabız ne kadar sık ve kan basıncı ne kadar düşükse, şok derecesi o kadar şiddetlidir. TBI ile bu durum çok net değil.

Kranioserebral travmanın, travmatik şok tablosuna hangi ayarlamaları getirdiğini ele alalım.

TBI'da şok, daha az şiddetli ekstrakraniyal yaralanma ile ortaya çıkar.
TBH'de şokun erektil fazı zamanla uzar ve bu nedenle hastanede daha sık kaydedilebilir.
TBI'da şoka normal bir kalp hızı ve hatta bradikardi eşlik edebilir. Yaralanmadan sonraki ilk saatlerde, arteriyel hipotansiyon tespit edilemeyebilir - travmatik şokun ana belirtisi.

Görünüşe göre, beynin belirli bölümlerinin farklı ilgi dereceleri bazen nabız sayısı ile maksimum kan basıncı değeri arasındaki tuhaf ilişkiyi açıklıyor. Düşük basınç, nadir görülen zayıf bir nabza veya tersine, nispeten normal veya hatta artmış kan basıncına - taşikardiye karşılık gelebilir. Bu nedenle, travmatik şokun maksimum BP ve nabız hızı değerlerine göre sınıflandırılması (BP ne kadar düşük ve nabız ne kadar sıksa, şok derecesi o kadar şiddetlidir) TBH için tam olarak kabul edilemez.

Klasik travmatik şokun aksine, TBH'ye bağlı şok vücut ısısında bir azalma göstermeyebilir - normal veya hatta yükselebilir.
TBH'de şoka, kranyal sinirler, beyin sapı, korteks ve subkortikal bölgelerdeki hasarın neden olduğu çeşitli fokal nörolojik semptomlar eşlik edebilir.

TBI'daki yukarıdaki şok farklılıkları, "şok kaynaklı yaralanma" kavramının pratik önemini vurgulayarak, şokun tipik belirtilerinin olmadığını, ancak yaralanmanın doğasının (uzun kemiklerin kırıkları, pelvis, iç organlarda hasar) olduğunu gösterir. gelişme olasılığını gösterebilir. Klasik travmatik şokun herhangi bir veya iki tipik özelliğinin olmaması, dışlanması için bir temel oluşturmaz.

Kan kaybı ve anemi

Kan kaybı ve anemi, TBH'de yaşamı tehdit eden patolojik reaksiyonlar zincirinde ikinci önemli faktördür. Tabii ki, şok ve kan kaybı birbirinden ayrı düşünülemez; ayrılmaz bir şekilde birbirleriyle bağlantılıdırlar. Kan kaybının büyüklüğü ve hızı, şok reaksiyonlarının derecesini, kalıcılığını ve süresini, yoğun bakımın etkinliğini belirler. Şokta I derece kan kaybının yaklaşık 0,5 l, II derece - 1 litre, III derece - 2 litre veya daha fazla olduğu bilinmektedir.

TBI ile hemen hemen tüm hastalarda kan kaybı görülür: iç organ yaralanmalarında intrakaviter, iskelet kemiklerinin kırıklarında interstisyel ve ayrıca vücudun yumuşak dokularında, kafatasının bütünlüğünde dış yaralanmalarda. İskelet travmasında kan kaybının yaklaşık değerlendirmesi: önkol kemiklerinin kırılması - 0,3-0,6 l, omuz - 0,6 l, alt bacak - 0,8-1 l, uyluk - 1,8 l, pelvis - 1,5-3 l.

Gözlemlerimize göre, bir hasta hastaneye yatırıldığında, hemoglobin (Hb) kurbanların sadece% 10'unda normal değerlerin altındadır ve o zaman bile yarısında birinci derece anemi (Hb - 90-100) vardır. g / l). Yalnızca dinamik bir muayene sırasında, çoğu zaman bir günde ve bazı hastalarda - 5-7 gün sonra, Hb'de ilerleyici bir düşüş kaydedilir.

Dinamik gözlem sürecinde anemideki artış, bir dizi koşuldan kaynaklanmaktadır:

ilk olarak, bazen kırmızı kanın kanamaya gecikmiş bir reaksiyonu;
ikincisi, iskelet kırıklarında nispeten yavaş interstisyel kan kaybı ve parankimal organların küçük yırtıkları ile iç kanama;
üçüncüsü, göğüs, karın boşlukları, kafatasına yapılan cerrahi müdahaleye bazen ek kan kaybı eşlik eder.

Yaralanmaların ciddiyeti değerlendirilirken, yoğun bakım planlanırken bu dikkate alınmalıdır.

Yağ embolisi

TBI ile, kurbanın durumunu önemli ölçüde ağırlaştıran, travmatik beyin hasarının ciddiyetini değerlendirmede ek zorluklar yaratan ve pulmoner komplikasyonlara ve serebrovasküler kazalara yol açabilen yağ embolisi olasılığı akılda tutulmalıdır. Yağ embolisinin nedenleri daha çok pelvik kemiklerin, kalçaların kırıkları, kas-iskelet sisteminin çoklu yaralanmalarıdır.

Yağ embolisi teşhis edilenden daha yaygındır. Bir dereceye kadar tüm kırıklarda bulunur, ancak vakaların sadece% 1'inde klinik olarak anlamlı yağ embolisi bulunur. Motor uyarımı, ekstremite kemiklerinin kırılması durumunda yetersiz immobilizasyon gelişimine katkıda bulunur. Çoğu zaman, yaralanmadan sonraki 3-5.

Analizimiz, aşağıdaki faktörlerin serebral yağ embolisi ve beynin travmatik kompresyonunun önde gelen sınırlayıcı kaleleri olarak hizmet edebileceğini göstermiştir.

Beynin sıkışması sırasında baş ağrısı ve kusmanın devam etmesi ve serebral damarların yağlı embolisinde sık sık bulunmamaları.
Beyin sıkışması sırasında hafif bir aradan sonra bilincin nispeten kademeli ikincil kapanması ve serebral damarların yağ embolisi sırasında ani kapanması.
Bradikardi eğilimi, arteriyel hipertansiyon, düşük dereceli ateş, beyin sıkışması ve taşikardi ile solunum bozukluklarında ritim bozuklukları prevalansı, kan basıncında dalgalanmalar, hipertermi, serebral yağ embolisinde ritim bozukluğu olmadan taşipne.
BOS basıncında sık artış ve kranyoserebral yaralanma ile beyin omurilik sıvısında kan karışımı; serebral damarların yağlı embolisinde normotansiyon ve renksiz beyin omurilik sıvısı.
Yağ embolisi olan akciğerlerin röntgeni, yaygın küçük ve orta noktalı birleşik opasiteleri ortaya çıkarır.

Deride peteşi, idrarda yağ, göz dibi retinopatisinin saptanması yağ embolisi tanısını şüphe götürmez hale getirir. Ancak, felaketten sadece 1-3 gün sonra ortaya çıktıkları dikkate alınmalıdır.

Kombine travmatik beyin hasarının klinik tablosu

Klinik belirtilerin özellikleri, teşhis ve cerrahi taktikler büyük ölçüde ekstrakraniyal lezyonların lokalizasyonuna bağlıdır. Yüz iskeletindeki hasarla birlikte travmatik beyin hasarının klinik tablosunun özellikleri şunları içerir:

solunum yollarının tıkanmasına bağlı olarak büyük dış solunum bozuklukları olasılığı;
kraniyal sinirlerin işlevini yeterince değerlendirmeyi zorlaştıran, yüzün sık sık travmatik ödem ve şekil bozukluğu şiddeti;
bu bölgenin seçici morarmasına bağlı olarak fronto-bazal sendromun sık şiddeti;
ön hemisferlerde intrakraniyal hematomların ve hidromların baskın lokalizasyonu;
frontal sinüslere sık hasar veren frontal kemikte çökmüş kırıkların baskın lokalizasyonu;
nispeten sık pnömosefali olasılığı; göz, kulak, dil ve ayrıca trigeminal ve fasiyal sinirlerin periferik dallarında sık hasar;
dış karotid arterin dallarındaki hasar nedeniyle büyük kan kaybı olasılığı;
kafa tabanı kırıklarında paranazal sinüslerin kafa içi içeriklerle doğrudan bağlantısı nedeniyle sürekli likör ve meningoensefalit tehdidi, sık travmatik sinüzit gelişimi;
Yüzün kozmetik kusurlarına bağlı olarak kraniyofasiyal travmanın geç döneminde kendine özgü uzun süreli asteno-hipokondriyak ve asteno-apatik durumlar.

Kraniofasiyal yaralanma, kraniyoserebral travmalı hastaların% 7'sinde meydana gelir ve yazarların, diş hekimlerinin verilerine göre, yüz iskeleti kemiklerinin kırığı olan hemen hemen tüm hastalarda değişen şiddette beyin hasarı kaydedilir.

Beyin kompresyonu ile ciddi göğüs travması ile birleştiğinde klinik tabloya solunum bozuklukları hakimdir. Derin bir bilinç bozukluğunun arka planında, kaburga kırıklarını tanımak zordur. Hedefe yönelik bir incelemede bile, her zaman tanımlanamazlar. Plevral ponksiyon sırasında cilt altı amfizem veya kan saptandığında akciğerde hasar tespit edilir. Kurbanların %22'sinde kraniyotorasik yaralanma görülür.

Şiddetli travmatik beyin yaralanmasında, karın organlarına travma ile birlikte, bilinçsiz hastalarda, karın boşluğundaki hasarın ana klinik belirtileri gizlenir: ağrı reaksiyonu kaybolur veya karın duvarının palpasyonu ile önemli ölçüde zayıflar, semptomlar peritonitte peritoneal iritasyon saptanmaz. Nabız hızı ve BP değeri, kan kaybı ve şok derecesine karşılık gelmeyebilir. Buna karşılık, kan kaybı ve şokun arka planında, yaralanmanın kraniyoserebral bileşeninin ciddiyetini değerlendirmek zor olabilir.

Uykulu bir bilinç durumunda veya sersemletici bir durumda, karnın derin palpasyonu, kurbanın ağrıya veya motor huzursuzluğuna mimik bir reaksiyona neden olabilir.

Karın semptomlarını değerlendirirken, bir dizi hastalığın yanı sıra beyin hasarının "akut karın" resmini simüle edebileceği akılda tutulmalıdır. Dinamik gözlem, karın organlarına verilen hasarı dışlamayı mümkün kılar. Genellikle karın organlarında hasar olmadığında "akut karın" sendromu kısa ömürlüdür. Kranioabdominal travma kurbanların %12'sinde görülür.

Beyin ve omuriliğin birleşik yaralanmalarında, iç içe geçen ve birbiri üzerine katmanlaşan serebral ve omurilik semptomlarını ayırt etmek son derece zordur. Ekstremitelerin parezi, tendon ve cilt reflekslerinin asimetrileri, duyarlılık bozuklukları, anizokori, nistagmus, bradikardi, solunum bozuklukları vb.

Kraniovertebral yaralanmadaki meningeal semptomlar, sadece meninkslerin tahrişinin değil, aynı zamanda omurganın yaralı bölgelerinin refleks, antaljik olarak korunmasının bir sonucudur. Beyin omurilik sıvısında kanın varlığı gibi güvenilir bir kraniyoserebral yaralanma belirtisi bile, aynı anda omurga yaralanmaları ile spinal subaraknoid kanamanın sonucu olabilir.

Kraniovertebral yaralanmalarda ayırıcı tanı güçlükleri genellikle travmatik şok ile şiddetlenir. Bu durumda seyri özellikle şiddetlidir. Ağrı faktörü ve şiddetli serebral bozuklukların yanı sıra, spinal şok, trofik bozuklukların erken gelişimi, ek zehirlenme ve ayrıca iç organların işlevinin segmental lezyonları ile şiddetlenir.

Kraniovertebral yaralanmalarda, beynin travmatik patolojisini kesin olarak tanımlamayı mümkün kılan birkaç semptom vardır. Özünde, radyografilerde tespit edilen yalnızca uzun süreli derin bir bilinç kaybı, bozulmuş konuşma ve diğer yüksek kortikal işlevler, karakteristik bir dizi kraniobazal semptom, likör ve kafatası kırıkları beyin hasarını yüksek doğrulukla gösterir.

Bilinç bozukluğunda omurilik yaralanmalarının fark edilmesi daha da zordur. Az ya da çok güvenilir kriterler aşağıdaki işaretler olabilir:

komada olan hastalarda bile sadece diyaframın nefes alma eylemine katılım, servikal omurilikte hasar için bir kriterdir;
gövde reflekslerinin (pupiller, kornea, yutma, vb.) Korunması ile düşük tonlu tetra- veya paraparezi varlığı spinal patolojiyi gösterir;
torasik omuriliğin hasar görmesi gerçeği, üst uzuvlarda ekstrapiramidal bir renge sahip olduğunda ve alt ekstremitelerde paraparezinin arka planına karşı keskin bir şekilde azaldığında, kas tonusunun ayrışmasıyla çok muhtemel hale gelir.

Motor eksitasyona katılmama veya bazı uzuvların jeneralize konvülsif nöbeti, parezinin spinal veya radiküler oluşumunun bir göstergesi olarak kabul edilebilir. Horner semptomu ile hemiparezinin bir kombinasyonu ile, servikal omuriliğin hasar görmesi çok muhtemeldir.

Kraniovertebral yaralanması olan bir hasta komadan çıktıktan sonra, serebral ve spinal travmatik patolojiyi ayırt etme olanakları genişler. Bazen radiküler ağrı sendromunun yanı sıra iletim ve segmental duyarlılık bozuklukları, omurilik yaralanmasına özgü refleks ve motor kürelerin bozuklukları tespit edilir. Spinal tipte idrara çıkma ve dışkılama ihlalleri tespit edildi. Çürük veya kompresyon substratlarının parasagital lokalizasyonu ile bazen idrar retansiyonu da gözlenir, ancak spinal lezyondan farklı olarak daha kısadır (genellikle 2-3 günden fazla değildir).

Omurilik maddesinin ciddi şekilde hasar görmesi durumunda, basınç yaraları, "soğuk" ödem vb. şeklinde trofik bozukluklar erken ortaya çıkar.

Spinal ve serebral bozukluklar arasındaki tutarsız da olsa bir farkı daha vurgulayalım - birincisinin net bir enine omurilik yaralanması ile sık simetrisi ve ikincisinin sık asimetrisi. Kraniovertebral yaralanma kurbanların %6'sında görülür.

Şiddetli kraniyoserebral travma ve ekstremite kırıklarında, pelvis, hastaların muayenesi ve ekstremite kemiklerinin kırıklarının tanınması, derin bilinç bozukluğu, motor uyarım nedeniyle zordur. Beynin lateralize fokal lezyonlarını tanımanın önde gelen ilkesi ihlal edilir - uzuvların simetrik kısımlarında motor, refleks ve koordinasyon kürelerinin durumlarını karşılaştırma ilkesi. Bu nedenle, kraniyal sinirlerin lezyonları ve daha yüksek kortikal fonksiyonlar, kraniyal bileşenin klinik teşhisi için belirleyici bir öneme sahiptir. TBH'li hastaların %46'sında ekstremite ve pelvis kemiklerinin kırıkları görülür.

Kombine travmatik beyin hasarında (TBI) teşhis zorluklarının ana nedeni, bilinç bozukluklarının polietiyolojisidir: travmatik beyin hasarı, şok ve kan kaybı, yağ embolisi, çoklu organ yetmezliği, vb. donanım-enstrümantal ve laboratuvar yöntemlerinin kullanımıyla desteklenmiştir. . Mevcut tüm lezyonları teşhis etmek için ideal yöntem, tüm vücut BT'sidir (Tüm Vücut).

Kombine kraniyoserebral yaralanmalar için acil bakım

Kendi araştırmamızın ve literatür verilerimizin sonuçlarına dayanarak, ciddi TBI'da birincil müdahaleler için bir algoritma geliştirdik (şekle bakın). Algoritmanın bazı hükümlerini deşifre edelim.

Hastanın durumunun ve yaralanmasının ciddiyetini değerlendirirken, mağdurun muayenesi sırasında bunların her zaman aynı olmadığı akılda tutulmalıdır. Örneğin, hafif bir beyin kontüzyonunun arka planında oluşan intrakraniyal hematomlarda, hastanın bilinci ve diğer hayati fonksiyonları korunabilir ("hafif boşluk") ve küçük parankimal organ yırtıkları veya subkapsüler yaralanmalar ile olmayabilir. iç kanama belirtileri.

İlk dakikalarda eşlik eden ciddi yaralanması olan bir hasta, tercihen doğrudan ameliyathanede birkaç uzman tarafından muayene edilmelidir: bir resüsitatör-anestezist, bir beyin cerrahı, bir travmatolog, bir genel cerrah ve gerekirse bir diş hekimi.

Belirli bir anda yaşamı en çok tehdit edenleri belirleyerek mevcut tüm yaralanmaları hızlı ve eş zamanlı olarak teşhis etmek önemlidir. Çoğu zaman doktorların dikkati, örneğin uzuvların kopması gibi bariz, göze çarpan yaralanmalara odaklanır ve daha az ciddi olmayan diğer yaralanmalar gözden kaçırılır.

Genel klinik muayeneye ek olarak (bilinç düzeyi, cilt ve mukoza zarının rengi, dış solunum durumu, nabız sayısı ve dolgunluk, kan basıncı, pupiller durum, gövde, karın, pelvis, uzuvların muayenesi ve palpasyonu), doğrudan görselleştirme yöntemleri kullanılır - CT, MRI, ultrason, radyografi ve ayrıca EKG, mesane kateterizasyonu, boşluk delinmesi.

Bazı cerrahların ve travmatologların teşhis amacıyla lomber ponksiyon yapma önerileri hatalı olarak değerlendirilmelidir. Özellikle uygulanması, subaraknoid kanamanın varlığını doğrulaması dışında tanısal sorunları çözmediği için, beyin kompresyonunun dışlanmasına, şok ve çoklu yaralanmalara kadar kontrendikedir. Kan testinin sonuçları, özellikle hemoglobin içeriği ve hematokrit son derece önemlidir.

Hastanın durumunun ve yaralanmanın ciddiyetinin değerlendirilmesi, lokalizasyonunun teşhisi, acil terapötik önlemlerle eşzamanlı olarak yapılmalıdır. Bu faaliyetler aşağıdaki sırayla gerçekleştirilir.

Bir merkezi damarı veya iki büyük damarı kateterize ederler, gerekli testler için kan alırlar: hemoglobin, hematokrit, biyokimyasal testler, pıhtılaşma ve fibrinolitik sistemler. Ekstremite kemiklerinin kırık yerlerini uyuşturun.
Ağız boşluğu ve nazofarenks sanitasyonu ile yeterli solunum sağlanır, hava kanalı yerleştirilir, baş (servikal omurga zarar görmemişse) yana çevrilir, nemlendirilmiş oksijen ile oksijenasyon yapılır, baş ucu kaldırılarak kaldırılır. 10-15 °, mide tüpü takılır.
Yetersiz spontan solunum durumunda trakeal entübasyon yapılır ve ardından mekanik ventilasyon yapılır. Trakeayı entübe etmek mümkün değilse, özellikle eşlik eden maksillofasiyal ve torasik yaralanmalarda hava yollarını tıkayın, trakeostomi veya konikotomi endikedir.
Aynı zamanda, kurbanı şoktan çıkarmak, kan kaybını telafi etmek ve dolaşımdaki kan hacmini (BCC) eski haline getirmek için enerjik önlemler alınır. Uzun süreli arteriyel hipotansiyon, anemi tüm organların ve sistemlerin işleyişini olumsuz etkiler, beyin özellikle bu patolojik faktörlere karşı hassastır: serebral dolaşım bozuklukları ve kontüzyon ve kompresyon nedeniyle beyin ödemi birçok kez şiddetlenir, bu da iskemi gelişimine katkıda bulunur; ki tedavisi son derece zordur. İnfüzyon-transfüzyon tedavisinin kantitatif ve kalitatif bileşimi kan kaybının miktarına bağlıdır.

Literatür, ciddi yaralanmalarda ve kritik durumlarda infüzyon-transfüzyon tedavisinin hacmi konusunu tartışmaya devam ediyor: hangi medyadan, hangi miktarda ve hızda, vb. Tüm transfüzyon ortamları üç gruba ayrılır: kan ve bileşenleri, kolloidler, kristaloidler.

Kan kaybının tazmini aşağıdaki esaslara göre yapılmalıdır:

1 litreye kadar kan kaybı ile, günde toplam hacmi 2-2,5 litre olan kristaloid ve kolloid kan ikame edici solüsyonlar kullanın;
2 litreye kadar kan kaybı ile - eritrosit kütlesi ve kan ikameleri pahasına BCC'yi 1: 1 oranında, toplam hacim günde 3,5-4 litreye kadar telafi edin;
2 litreyi aşan kan kaybıyla, BCC'nin telafisi esas olarak 2: 1 oranında kan ikameli eritrosit kütlesi nedeniyle gerçekleştirilir ve enjekte edilen sıvının toplam hacmi 4 litreyi aşar;
3 litreyi aşan kan kaybı ile BCC ikmali, yüksek dozlarda eritrosit kütlesi (kan açısından - 3 litre veya daha fazla) pahasına gerçekleştirilir, kan transfüzyonu iki büyük damara veya aorta hızlı bir şekilde gerçekleştirilir femoral arter yoluyla.

Kaybedilen kanın telafisi en çok ilk iki günde etkilidir. Kan kaybının yeterli şekilde değiştirilmesi, periferik damarların tonunu uyaran ilaçların kullanımıyla birleştirilir - dakikada 40-50 damla oranında 400 ml% 5'lik bir glikoz çözeltisi içinde 1.0-2.0 ml% 0.2'lik bir çözelti dopamin. Bununla birlikte hemodinamiği stabilize etmek için glukokortikoidler, antiplatelet ajanlar ve reolojik olarak aktif ilaçlar kullanılır.

Kalp yetmezliği gelişmesiyle birlikte infüzyon-transfüzyon tedavisi 2-2,5 lt/gün ile sınırlandırılır. Polarize edici karışımlar kullanılır (16 ünite insülin ilavesiyle 400 ml% 10 glukoz solüsyonu, 50 ml% 10 potasyum klorür solüsyonu, 10 ml% 25 magnezyum sülfat solüsyonu). İlerleyici kalp yetmezliği ile, gerekirse nitrogliserin veya izoket ile kombinasyon halinde dopamin (5-15 mcg / kg / dak) ile inotropik destek gerçekleştirilir.

Eşlik eden ciddi travmatik beyin hasarı ile ve beyin sıkışmasının giderilmesinden sonra, aşağıdaki yoğun bakım önlemleri gerçekleştirilir:

Kristalloid solüsyonlar, %30 glikoz solüsyonu (toplam hacmi 500-1000 ml olan 250 ml 38 ünite insülin başına), reopoliglyukin veya reogluman kullanılarak toplam hacmi 3 l / güne kadar olan orta düzeyde hidrasyon modunda infüzyon tedavisi ; serebral ödem gelişmesiyle birlikte, saluretikler (lasix - 60-100 mg), ozmodiüretikler (mannitol - 1 g / kg kütle,% 6-7'lik bir çözelti şeklinde), onkodiüretikler (albümin - 1) nedeniyle dehidrasyon gerçekleştirilir. ml/kg).
intramüsküler fentanil enjeksiyonu ile tam merkezi analjezi - günde 4-6 kez 0.1 mg, droperidol - günde 3-4 kez 5.0 mg, intravenöz sodyum hidroksibutirat uygulaması - günde 4 kez 2.0 g.

Şiddetli TBI'da infüzyon-transfüzyon tedavisinin amacı sadece kan kaybını, BCC'yi yenilemek ve kurbanı şoktan uzaklaştırmak değil, aynı zamanda serebral ödemi, serebrovasküler kazaları ve iskeminin gelişmesiyle ikincil yaralanmasını önlemek ve durdurmaktır.

Enstitülerde N.N. Burdenko ve N.V. Sklifosovsky tarafından son yıllarda beyin hasarı olan hastalarda infüzyon tedavisi için hem geleneksel olarak kullanılan hem de yeni solüsyonların etkisi özel olarak incelenmiştir. Akut dönemde yoğun bakımın daha uygun şekilde planlanmasına yardımcı olacak ilginç ve pratik olarak önemli veriler elde edilmiştir.

Beyin omurilik sıvısının tıkanmaması durumunda veya serebral kompresyonun ortadan kaldırılmasından sonra, yukarıda bahsedilen infüzyon solüsyonlarının çoğunun akut dönemde arteriyel hipotansiyonu ve intrakraniyal hipertansiyonu, uygulama hızlarını hafifletmek için başarıyla kullanılabileceği tespit edilmiştir. temel bir önemi yoktur. Kafa içi basıncını önemli ölçüde azaltmayan saluretiklerin yanı sıra intrakraniyal hipertansiyonda bir artışa katkıda bulunabilecek% 5'lik bir glikoz çözeltisinin kullanımını sınırlamak gerekir.

Dehidrasyon amacıyla mannitol-1 g/kg 2-3 gün reçete edilmesi tavsiye edilir, uzun süreli kullanımı hipovolemiye neden olabilir, bu özellikle eşlik eden travmalarda tehlikelidir.

Tıkayıcı hidrosefali varlığında ventriküler drenaj, hiperosmolar salin solüsyonlarının infüzyonu ve mannitol etkilidir. Ventriküler drenajın yokluğunda, aktif sıvı tedavisi intrakranial hipertansiyonun ilerlemesine katkıda bulunur.

Nörocerrahi hastalarında yeni infüzyon solüsyonlarının etkisini inceleyen Israelyan (2006), voluven ve özellikle gelofusinin BCC'yi hızla artırabildiği ve hipovolemiyi etkili bir şekilde düzeltebildiği sonucuna varmıştır. İnfüzyon başlangıcındaki Hyper-HAES solüsyonu intrakraniyal basınç artışını şiddetlendirebileceği gibi kan basıncında düşmeye de yol açabileceğinden akut dönemde eşlik eden ciddi travmalarda kullanımı etkisizdir.

Şiddetli TBH tedavisinde en önemli yer cerrahi girişimlere aittir. Kanamayı durdurmak, solunum bozukluklarını ortadan kaldırmak, beyin sapının yerinden çıkmasını ve ihlalini önlemek için yapılan cerrahi müdahalelerin, peritonit gelişiminin şok önleyici ve hayati önlemler olduğu genel kabul görmüş ifadenin tüm doğruluğu ve tartışılmazlığı ile bu nedenle acilen yapılmalıdır. , kullanımları daima her hastaya göre belirlenmelidir.

Müdahalelerin zamanlaması, önceliği ve kapsamı hakkında çok zor sorular var. Burada şablon ve standart yaklaşımlar olamaz. V.A. ile aynı fikirde olmalıyız. Sokolov (2006), herhangi bir ek saldırganlığın, bu durumda cerrahi travmanın zayıflamış, kanayan bir hastada ölümcül olabileceğini, bu nedenle her şeyin dikkatlice tartılması ve düşünülmesi gerektiğini söylüyor. Örneğin, uzuvların ayrılması da dahil olmak üzere yaralardan kaynaklanan dış kanama, yaraya bir turnike veya klemp uygulanarak veya yaraya dikilerek geçici olarak durdurulabilir ve son cerrahi tedavi, hemodinamiğin stabilizasyonundan sonra gerçekleştirilir.

Depresif kırıklar, küçük intrakraniyal hematomlar, beynin ezilme odakları ile kraniyotomi, intrakraniyal hipertansiyon, gövde çıkığı ve BT verilerine göre - önemli bir yer değiştirme belirtisi yoksa, birkaç saat hatta günlerce ertelenebilir ( 5 mm'den fazla) medyan yapılar, bazal sarnıçların kaba deformasyonları.

Akciğer hasar gördüğünde, genellikle hastanın konservatif olarak tedavi edildiği ve kan kaybını ve BCC'yi yenilemek için kullanılan bir zaman rezervi vardır.

Müdahaledeki en ufak bir gecikmenin hastanın hızlı ölümüyle gerçekten dolu olduğu durum, kural olarak iki durumda ortaya çıkar: masif karın içi kanama ve beynin sıkışması ve yerinden çıkmasıyla ilgili hızla büyüyen bir klinik tablo ile. . Bu durumlarda infüzyon-transfüzyon tedavisi kisvesi altında laparotomi yapılır, hemostaz sağlanır, ardından kraniotomi yapılır, kompresyon substratı çıkarılır ve sırasıyla kafatası ve karın duvarındaki yaralar dikilir.

Bu tür taktikler, özellikle Hannover Okulu (1990) tarafından desteklenen çağdaş görüşlerle uyumludur. Çoklu travma için bu adım adım cerrahi yaklaşıma “hasar kontrolü” denir.

Şiddetli TBI tedavisinde üç ana bağlantı vardır:

travmaya tepki olarak hayati fonksiyonların ihlalleri ve ciddi patolojik reaksiyonlarla mücadele;
doğrudan kraniyal ve ekstrakraniyal lokal yaralanmaların tedavisi, komplikasyonların önlenmesi;
rehabilitasyon tedavisi, emek ve sosyal rehabilitasyon.

Terapötik önlemlerin bu aşamalara bölünmesi tamamen şarta bağlıdır. Birbirleriyle yakından iç içedirler ve örneğin, ilk aşamada gerçekleştirilen kafatası ve beyin, göğüs ve karın boşlukları, uzuvlar üzerinde yapılan cerrahi müdahaleler, sonraki rehabilitasyonun başlangıcıdır.

Tanı konulduktan sonra genellikle ameliyat yapılır. Bu durumda, uzun bir kanaması olan kurbanın özellikle duyarlı olduğu ek kan kaybı (intraoperatif) meydana gelir.

Akut kan kaybı olan kurbanların, özellikle şok halindekilerin tedavisi, cerrahi müdahaleyi ve optimal BCC hacminin acil olarak restorasyonunu içerir. Tedavi taktiklerinin seçimi, mağdurun durumunun spesifik ihlallerine ve ciddiyetine, kanamanın süresine ve kan kaybı miktarına, vücudu korumak için telafi edici mekanizmaların etkinliğine bağlıdır.

Kombine travmalı hastalara acil bakım sağlarken, bir dizi temel hükme uymak gerekir:

Hastane öncesi aşamada terapötik önlemlerin erken başlaması - ilk "altın saat" sırasında.
Enstrümantal yöntemlerle hastane aşamasında tüm yaralanmaların eş zamanlı teşhisi: sisternografi dahil radyografi, boşaltımsal ürografi, ekoEG, EKG, kavite ponksiyonu, laparosentez, laparoskopi, sistoskopi, CT, MRI, biyokimyasal analizler.
Teşhis önlemlerinin acil tedavi ile kombinasyonu. Hastanın aynı anda birkaç uzman tarafından doğrudan ameliyat masasında muayene edilmesi. Tek amacı mağdurun hayatını kurtarmak olan minimum hacimli cerrahi müdahaleler.
Gecikmeli operasyonların erken uygulanması, uzun tübüler kemiklerin kırıkları için osteosentez, omurganın stabilizasyonu vb.
Yaşam bozukluklarının ve komplikasyonlarının proaktif tedavisi. Genelleştirilmiş yara enfeksiyonu, sterilize edilmemiş yıkım odaklarının aktif olarak araştırılması ve ortadan kaldırılması, modern detoksifikasyon yöntemlerinin kullanılması (hemosorpsiyon, plazmaferez, enterosjel ile enteral lavaj, mufosal, vb.) Önlenir.
Aşamalı restoratif cerrahi ve rehabilitasyon. İlk aşamada, dış solunumu ve kan dolaşımını normalleştirmeyi amaçlayan önlemler çok önemlidir.

Dış solunum ve gaz değişiminin düzeltilmesi

CTBI'ye her zaman, merkezi düzenlemenin ihlali nedeniyle dış solunum işlevindeki rahatsızlıkların yanı sıra üst solunum yollarının mukus, kan, mide içeriği, dil kökünün ve alt çenenin geri çekilmesi ile tıkanması eşlik eder. primer serebral hipoksinin şiddetlenmesinin nedenleri ve intrakranial hipertansiyon gelişimi.

Kombine maksillofasiyal travma ve trakeal entübasyonun imkansızlığı için erken trakeostomi endikedir. Bazı durumlarda konikotomi ve ardından yüksek frekanslı ventilasyon önerilir. Bununla birlikte, bu tür bir mekanik ventilasyonun, korunmuş spontan solunum (solunum hızı dakikada en az 12) ve trakea ve ana bronşlarda tıkanıklık olmaması ile mümkün olduğu unutulmamalıdır.

Akciğerlerin mekanik ventilasyonu için endikasyonlar şunlardır:

derin koma (Glasgow koma ölçeğine göre - 8 puan veya daha az);
apne veya verimsiz solunum (solunum hızı dakikada 12'den az veya 35'ten yüksek);
patolojik solunum türleri (Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes);
TSBI (yüz iskeleti ve / veya göğüs travması ile);
apne dönemlerinin eşlik ettiği tek veya çoklu epileptik nöbetler;
hipoksi ve/veya hiperkapni (pO2<75 мм рт. ст., рСО2>45 mmHg Sanat.).

IVL, normoventilasyon veya orta derecede hiperventilasyon (pCO2 - 30-35 mm Hg) modunda, önce sıvı oksijen ve ardından% 30-50'lik bir hava-oksijen karışımı ile gerçekleştirilir. Son yıllarda, kafa içi basıncındaki artışı durdurmak için uzun süreli şiddetli hiperventilasyonun (pCO2 25 mm Hg) kullanımının beyin kontüzyonunun sonucunu kötüleştirdiği tespit edilmiştir.

Dolaşım bozukluklarının düzeltilmesi

Dolaşım bozukluklarıyla mücadele, şok önleyici sıvıların transfüzyonunu ve dış ve iç kanamanın kontrolünü içerir. İntravenöz damla poliglusin infüzyonu ile başlamanız önerilir. Bu sırada tanı netleştirilir, dış kanama durur ve iç kanamayı durdurmak ve beyin basısını ortadan kaldırmak için laparotomi, torakotomi, kraniotomi sorunu çözülür.

Kan kaybı durumunda intravasküler hacmin ilk replasmanı için pratik olarak uygun bir şema, 20-30 dakikada 2-3 damardan 2 litre kristaloid solüsyonun (laktasol, izotonik sodyum klorür solüsyonu) hızlı intravenöz uygulamasıdır. Bu, daha fazla kan kaybı yoksa %10 BCC kan kaybıyla hipovolemiyi tamamen düzeltir ve ayrıca %20 BCC (1 l) kan kaybıyla hipovolemi derecesini önemli ölçüde azaltır ve hastanın durumunu iyileştirir.

Daha şiddetli kan kaybı, bu tür bir tedaviye tamamen uygun değildir, ancak buna duyulan ihtiyaç açıktır. 2 litre kristaloid solüsyon infüzyonuna yanıtın olmaması veya yetersiz yanıt, 1 litreye ulaşan veya bu litreyi aşan kan kaybını gösterir ve genellikle donör kanının transfüzyonunu ve sürekli plazma ikamelerinin uygulanmasını gerektirir. Vücut ağırlığı 70 kg ve başlangıç hematokriti %40 olan bir kişide 1400 ml kan kaybı için 4,2 litre kristaloid solüsyon verilmesi gerekir. Aynı zamanda infüzyon tedavisinin sonunda hematokrit %30'a düşer.

Cerrahi taktikleri belirleyen ana hükümler

TBI durumunda, beyin hasarının ciddiyetine bakılmaksızın, kan kaybını tamamen telafi etmek ve hemodinamik parametrelerin stabil normalleşmesi için gerekli miktarda kan transfüzyonu ve antişok solüsyonları belirtilir.

Şiddetli travmatik beyin hasarında kan transfüzyonunun ve sıvıların vücuda verilmesinin kontrendike olduğuna dair önceki görüş eskidir ve gözden geçirilmesi gerekir. Doğal olarak bu, beyin kompresyonunun zamanında ortadan kaldırılması ve dehidrasyonun arka planına karşı infüzyon-transfüzyon tedavisinin yürütülmesi anlamına gelir.

Nefes almayı normalleştirmek (trakeostomi), kanamayı durdurmak (laparotomi, torakotomi, ezilmiş uzuvların amputasyonu), beynin artan sıkışmasını ortadan kaldırmak için cerrahi müdahaleler, anti-şok tedavisi kompleksinde gereklidir ve acilen gerçekleştirilir.

Kaba klinik dekompansasyon, bozulmuş hava yolu açıklığı, devam eden intrakaviter kanama veya peritonit ve beynin artan kompresyonundan kaynaklanır. Bu nedenle, transfüzyon-infüzyon tedavisi ile birlikte cerrahi endikedir. Sadece bu durumlarda telafi edici mekanizmaların tamamen bozulmasını önlemek için ayrışmanın derinleşmesini kesebilir.

Operasyonel faydaların sırası, mağdurun hayatına yönelik yaralanma tehlikesinin derecesine bağlı olarak belirlenir. Beyne bası ve karın içi kanama ile önce laparotomi, ardından kraniyotomi yapılır. Ekstremitelerin açık kırıklarında, gözle görülür bir artış olmadan hemotoraks, öncelikle kraniotomi yapılır ve ardından ekstremitelerde cerrahi ve hemotoraks tedavisi yapılır.

Tedavinin ikinci aşamasında, doğrudan lokal yaralanmaların ortadan kaldırılmasına, kraniyoserebral ve ekstrakraniyal komplikasyonların önlenmesine daha fazla dikkat edilir. Yaralanmanın kraniyoserebral bileşenine gelince, bu dönemde kafa içi basıncını düşürmeyi amaçlayan ilaçlar reçete edilir veya beyin çökmesi tedavisi uygulanır. Serebral dolaşımı iyileştiren ve inflamatuar komplikasyonları önleyen ilaçlar uygulanır.

Çene, uzuv ve omurga kırıkları için nihai sabitleme yöntemine karar verin. Kırıkların erken ve nihai tedavisini sağlayan güçlü ve aynı zamanda en az travmatik immobilizasyon yöntemlerini tercih ediyoruz (üst ve alt çene kırıkları için kraniomandibular veya kraniomaksiller sabitleme, alt bacak kemiklerinin kırıkları için İlizarov aparatı, metal femurun enine kırıkları için osteosentez, alt bacak, vb.). Tedavinin ikinci aşamasında, kan kaybını ve detoksifikasyonu yenilemek için infüzyon-transfüzyon tedavisine devam edilir.

Üçüncü aşama, çok çeşitli rehabilitasyon tedavisini içerir: ilaç tedavisi, fizyoterapi ve kaplıca tedavisi.

Kraniyofasiyal travma durumunda, hematomların, hidromların ve ezilme odaklarının ön loblarda baskın lokalizasyonu nedeniyle, kraniyotomi, frontal direği de dahil olmak üzere hemisferlerin ön kısımlarını revize etmeyi mümkün kılacak şekilde yapılmalıdır. lob. Kafa içi hematomu dışlamak için arama burr delikleri uygulanırken ön frontobazal bölgede trepanasyon ile başlanmalıdır.

Kraniyofasiyal yaralanması olan bir kurban için bir tedavi planı geliştirirken, ilk saatlerden itibaren sadece kraniyoserebral bileşenle ilgili değil, aynı zamanda maksillofasiyal bileşenle ilgili sorunları da çözmek gerekir. Yüz iskeletindeki hasarlarda ana prensip çenelere erken splintleme ve gerekirse erken cerrahi müdahaledir.

Tedavinin ilk aşamasında birincil görevler dış solunumun normalleştirilmesi, şoktan kurtulma ve kanamanın durdurulmasıdır. Bu süre zarfında çenelerin kırılması durumunda, Ivy'ye göre askı benzeri bir bandaj veya ligatür bağlama ile sadece geçici olarak hareketsiz hale getirilmesi gerçekleştirilir. Beyin kompresyonu ile bağlantılı olarak teşhis ve cerrahi sorunları çözerler.

Çenelerin splintlenmesi ve intermaksiller bağlanma, beyin kompresyonunun giderilmesi, solunumun ve hemodinamiğin normalleştirilmesinden sonra (genellikle 3-5 gün sonra) gerçekleştirilir. Alt çene kırıklarında alüminyum telden yapılmış kanca halkalı diş atelleri, ikili ve çoklu kırıklarda ise çene arası tespit yapılır. Çenelerin osteosentezi için titanyum mini plakların kullanımı etkilidir.

En şiddetli durum, yüz iskeletinin çoklu yaralanmaları ile birlikte beynin sıkışması ve III derece beyin kontüzyonu olanlardır. Solunum ve kan dolaşımının normalleşmesinden, beyin sıkışmasının ortadan kaldırılmasından sonra, çenelerin son sabitlenmesi sorununa karar verilir. Alt çene kırıklarında diş splinti uygulanır. Üst ve alt çenelerin eşzamanlı kırılması ile cerrahi sabitleme yöntemleri tercih edilir.

Travmatik beyin hasarı ile ilişkili üst çene kırıkları için mevcut cerrahi sabitleme yöntemleri arasında, üst çenenin kraniyal kasaya sabitlendiği Nizhny Novgorod Nöroşirurji Merkezinde modifiye edilen Vigneui ve Billet yöntemi (1963, 1970) - kraniyomaksiller fiksasyonun şüphesiz avantajları vardır. Depresif kırıklar veya intrakraniyal hematomlar için kafatasına tanısal burr delikleri veya trepanasyon uygulandıktan sonra, kemik defektinin kenarının altına diş burr ile ek bir küçük delik yerleştirilir. 1-2 mm kesitli paslanmaz çelik tel epidural yoldan getirilerek proksimal ucu burr pencere kenarı ile ek bir delik arasında bükülür.

Ligatür telinin distal ucu, düz kesimli uzun içi boş bir iğne kullanılarak geçiş mukozal kıvrım bölgesindeki şakak kası, zigomatik kemerin altından ağız boşluğuna indirilir. Asistan, iğneyi ağız boşluğunda "karşılar" ve bağ telinden çekerek çıkarır. Telin distal ucu, kraniyotomi öncesi veya sonrasında uygulanan diş ateline takılır. Diğer tarafta da benzer bir işlem gerçekleştirilir.

Alt çenenin eşzamanlı kırılması ile, hasta ciddi bir durumu bıraktıktan sonra (2-5. Günde) gerçekleştirilen intermaksiller lastik traksiyonu uygulamak için bir diş ateli kullanılır. Bağ teli 4-5 hafta sonra çıkarılır. Bunun için telin kafatası kemiklerine sabitlendiği yer açığa çıkarılır, tel kesilir ve kranial ucu çıkarılır. Bağ telinin geri kalanı dışarı çekilir ve ağız boşluğundan çıkarılır.

Bu yöntem teknik olarak basit olup, beyin kafatasının sızdırmazlığını sağlar ve kozmetik açıdan diğer yöntemlere göre avantajları vardır. Ve en önemlisi, onun yardımıyla, beyin sıkışmasını ortadan kaldırma ve yüz iskeleti kırıklarını tedavi etme görevleri aynı anda çözülür.

Ayrıca, bir telif hakkı sertifikası - kraniomandibular fiksasyon ile korunan, TBI'da çenelerin temelde yeni bir fiksasyonu geliştirdik. Bu operasyonun endikasyonları kranio-maksiller fiksasyon ile aynıdır. Kafatasının trepanasyonundan sonra, amortisör yaylı bir tel ağız boşluğuna indirilir ve daha önce alt çeneye uygulanan bir diş ateline tutturulur.

Kraniomandibular fiksasyon, kauçuk traksiyon kullanarak bimaksiller splinti terk etmeyi mümkün kılar - bu daha hijyeniktir ve daha az travmatiktir, ayrıca işlevsel olarak daha yeterli bir yöntemdir. Craniomandibular fiksasyon, alt ve üst çenelerin aynı anda fiksasyonunu, beyin kafatasının sızdırmazlığını, merkezi oklüzyonda doğru kapanışı sağlar.

Bir göğüs yaralanmasını tanımlamak için aşağıdaki belirtilerin varlığına dikkat etmek gerekir: artan nefes darlığı, siyanoz, artan taşikardi, deri altı amfizem varlığı, boyun damarlarında şişlik, yüzde şişlik, asimetri ve solunum kısıtlılığı Göğüste gezinme, hemoptizi, kanlı balgam, timpanit ve yaralanma tarafındaki perküsyon sesinde donukluk, solunum seslerinin yokluğu veya keskin zayıflaması, kalp tonlarında sağırlık, göğüs duvarı bölümlerinde yüzdürme varlığı ve paradoksal solunum, şekil bozukluğu ve şiddetli ağrı göğüs kırığı bölgelerinde (kemik parçalarının krepitasyon mümkündür).

Göğüs deformitesi, çoklu çift kaburga kırıklarının karakteristiğidir. Pencereli kırıklarda, hasar bölgesinde göğüs duvarının bir bölümünün paradoksal hareketleri meydana gelir. Sternum kırıldığında bayonet deformitesi görsel ve palpe edilir, bu değişiklikler yan akciğer grafilerinde de görülür.

Göğüs yaralanmalarının teşhisinde röntgen muayenesi, ultrason muayenesi, plevral ponksiyon, torakoskopi büyük önem taşımaktadır. Daha az yaygın olarak kullanılan bronkoskopi, bronkografi, özofagoskopi.

Göğüs röntgeni, kombine travması olan tüm kurbanlarda yapılmalıdır: göğüs kemiklerinin kırılması, plevral boşlukta sıvı ve hava bulunması, akciğerlerin çökme derecesi, akciğerlerin atelektazisi, akciğerlerin genişlemesi. kalp gölgesinin konfigürasyonundaki sınırlar ve değişiklikler, mediasten sınırlarının genişlemesi, subkutan amfizem ve amfizem mediasten varlığı. Kıkırdak kısmındaki (ve kemik kısmındaki bazı çıkıntılarda) kaburga kırıklarının tespit edilemeyebileceği unutulmamalıdır.

Röntgen resmi, çalışmayı hastanın dikey pozisyonunda gerçekleştirirken daha bilgilendiricidir. Ancak bu, özellikle ciddi travmatik beyin hasarı olan hastalarda her zaman mümkün değildir. Bu durumda plevral ponksiyon büyük önem taşır.

Son yıllarda ultrason, göğüs travmasında giderek daha fazla tanınmaktadır. Bu yöntem, kalbin fonksiyonel durumunu, kapak aparatını, aortun durumunu değerlendirmek için yabancı cisimleri (radyoopak dahil), boşluklarda gaz ve sıvı varlığını belirlemenizi sağlar.

Bronkoskopi, şüpheli bronş rüptürü, yabancı cisim yutulması veya kusmuk aspirasyonu için endikedir. Teşhise ek olarak trakeobronşiyal ağacın sanitasyonu sağlanır. Bununla birlikte, acil bir durumda bronkoskopi oldukça nadiren yapılır (bir anestezist-resüsitatör hava yolu tıkanıklığı ile baş eder veya trakeostomi uygulanır) ve daha çok gecikmiş bir dönemde kullanılır.

Özel bölümlerde, göğüs yaralanmalarını teşhis etmek için torakoskopi yapılır. Kombine travmalı hastalarda (özellikle şok durumunda), ancak diğer tetkik yöntemlerinden sonra tanının net olmadığı durumlarda yapılır. Torakoskopi yapmak, nispeten stabil bir hemodinami durumu ve hastanın solunumu ile mümkündür. Diyafram yaralanması, hemopnömotoraks, bronş rüptürü şüphesi durumlarında pıhtılaşmış kanın plevral boşluktan uzaklaştırılması büyük önem taşır. Özellikle torakoskopi, çeşitli travma sonrası komplikasyonların ve her şeyden önce pıhtılaşmış hemotoraks ve plevral ampiyemin tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Masif hemotoraks - plevral boşlukta önemli miktarda kanın hızlı birikmesi - göğüs boşluğu organlarının sıkışması nedeniyle hipovolemik şok ve akciğerlerin yetersiz havalandırılmasına eşlik eder. Ana kanama kaynakları kalp, mediastinal damarlar (aort, inferior vena kava, eşleştirilmiş ve yarı eşleşmemiş damarlar, akciğer kökünün damarları), subklavyen arter ve ven, iç torasik arter, interkostal arterler ve damarlar olabilir.

Cerrahi tedavi endikasyonları, klinik verilere göre ve plevral ponksiyonla dosyalanan devam eden kanama belirtileri olan büyük ve toplam hemotorakstır. Klasik radyolojik işaret - klinik olarak intraplevral kanama tablosu ile beşinci interkostal aralığın (skapula ortası) üzerindeki sıvı seviyesi - cerrahı torakotomi yapmaya yönlendirmelidir.

Küçük ve orta hemotoraksı konservatif olarak tedavi etmeye çalışmak gerekir - hastanın dinamik izlenmesini sağlayarak kanı plevral ponksiyonla çıkarmak için. Kontrol radyografisinin klinik belirtileri ve verileri durumunda, plevral boşlukta tekrarlanan kan birikimini gösteren, plevral boşluğun boşaltılması gerekir.

Karın yaralanmasından şüpheleniliyorsa karın röntgeni uygundur, hasta ayakta ve sırt üstü yatarken veya sağlıklı tarafta yapılabilir (laterogram). Bu, karın boşluğunda içi boş organın hasar gördüğünü gösteren serbest gazı ortaya çıkarır. Radyograflarda retroperitoneal "amfizem" (retroperitoneum) tanımlanması duodenumun retroperitoneal yırtılmasına işaret eder. Böbreğin net konturlarının olmaması retroperitoneal hematomu gösterebilir. Ayrıca diyafram rüptürü sırasında karın boşluğu organlarının gölgelerinin plevral boşluğa doğru yer değiştirmesi saptanabilir.

Karın travması durumunda karın ve göğüs boşluklarının ultrason muayenesi bir tarama yöntemi olmalıdır, bu non-invaziv muayene az zaman alır, oldukça bilgilendiricidir ve hastanın ek bir nakli olmadan yapılabilir. Bu, karın boşluğundaki serbest sıvıyı, parankimal organların hematomlarını ve retroperitoneal alanı ortaya çıkarır.

Karın boşluğunun ultrasonu hemen hemen her durumda ve hastanın herhangi bir durumunda mümkündür. Bazı durumlarda, bu çalışma eş zamanlı yoğun bakım ile bir ameliyathanede gerçekleştirilir. Ancak bu çalışma her zaman laparosentezden önce yapılmalıdır çünkü teşhis amacıyla verilen hava veya sıvı verileri bozar.

Karın boşluğunu incelemek için en basit, en erişilebilir yöntem laparosentezdir. TBI'lı hastalarda şok durumunda, serebral komada, yaralanma mekanizması karın organlarına verilen hasarı dışlamadığında, kan basıncında açıklanamayan bir düşüş ve ilerleyici anemi, pelvik kemiklerin çoklu kırıkları ile kullanımı zorunlu kabul edilir. şüpheli torakoabdominal hasar.

Laparoskopi daha karmaşık bir çalışmadır, ancak bilgi içeriği% 98'e ulaşır. Penetran abdominal yaralanmalar ve laparoskopi ile kapalı yaralanmalar için gereksiz laparotomilerin sayısında azalma olduğuna dair raporlar vardır. Bazen tanısal laparoskopi terapötik hale gelebilir ve bu da "açık" bir laparotomi yapma ihtiyacını ortadan kaldırır. Bazı durumlarda, laparoskopinin uygulanması, hastanın durumunun ciddiyeti nedeniyle, büyük miktarda hava üfleyememe ve kaburga, omurga ve kalça yaralanmalarına eşlik eden vücut dönüşlerini gerçekleştirememe nedeniyle engellenir. Karaciğer ve dalak subkapsüler hematomlarında, pelvik kırıklarda hematom tanısında yöntemin değeri yadsınamaz. Retroperitoneal hematomun nedenlerini yorumlarken zorluklar ortaya çıkar (onikiparmak bağırsağı, böbrekler, pankreasta hasar gözden kaçabilir).

Kraniovertebral yaralanması olan hastaların klinik muayenesindeki önemli noktalardan biri, nörolojik bozuklukların her gün puanlandığı ASIA ölçeği (1996) tarafından belirlenen nörolojik omurilik bozukluklarının dinamikleridir - bu, omurilik yaralanmasının şeklini ve dinamikler.

Omurilik yaralanmalarında hastane içi nakil sırasında, hasta kaydırılırken ve ameliyat masasına yatırılırken önlemler alınmalıdır. Servikal omurgada bir kırığın yerini belirlerken özel dikkat gerekir. Trakeal entübasyon sırasında başı döndürmekten ve arkaya yatırmaktan kaçının. Şiddetli bir travmatik beyin hasarı, servikal seviyede omurga ve omurilik yaralanmaları ile birleştiğinde, trakeostomi tercih edilir.

Vücut kırıkları ve vertebra çıkıkları ile, esas olarak omuriliğin öne doğru sıkışmasının meydana geldiğine (vakaların% 90-95'inde) ve hastaların sadece% 5-10'unda omurilik sıkışmasının meydana geldiğine dikkat edilmelidir. kemerlerin kırılması, eklem süreçleri ve bunların yer değiştirmesi nedeniyle arka yarım daire elemanları tarafından spinal kanala doğru. Bu durumda laminektomi endikedir. MRI ve CT miyelografi, sıkıştıran substratın yerini belirleyebilir.

Omuriliğin servikal seviyede kırık bir omur gövdesi veya sarkmış bir intervertebral disk tarafından önden sıkıştırılması durumunda, omur gövdesi ve komşu disklerin çıkarılması ile operasyon anterior yaklaşımla gerçekleştirilir. Anterior kama füzyonu, omurganın anterior kilitli plaklarla sabitlenmesiyle desteklenmesi gereken bir oto- veya allogreft ile gerçekleştirilir.

Yaralanmalar torasik veya lomber omurgada lokalize olduğunda, cerrahi taktikler omuriliğin dekompresyonuna, stabilitenin restorasyonuna ve spinal hareket segmentinin desteklenebilirliğine dayalı olmalıdır.

Uzuv, pelvis kırıkları ile birleşen travmatik beyin hasarının tedavisinin ilk aşamasında, birincil prosedürler, hastayı şoktan uzaklaştırarak hava yolu tıkanıklığını ortadan kaldırmaktır. Kanamanın durdurulması ile birlikte transfüzyon tedavisi, anestezi ve immobilizasyon büyük önem taşımaktadır. Bu dönemde alt bacak, uyluk, omuz kırıkları için tercih edilen yöntem, hastanın hareketliliğini ve ek enstrümantal teşhis yöntemlerinin yanı sıra çökük kafatası için cerrahi müdahaleler yapabilmesini sağlayan derin bir alçı atel uygulamaktır. kırıklar ve kafa içi hematomlar.

Diğer tespit yöntemleri, özellikle iskelet traksiyonu, özellikle motor ajitasyonu olan hastalarda kırığın uygun şekilde sabitlenmesi sağlanamadığından ve hastane içi nakil imkansız hale geldiğinden, genellikle kabul edilemez.

Bununla birlikte, yaralanmadan sonraki ilk saatlerde uygulanan bir alçı atel, kırıkları tedavi etme sorununu çözmez, bu nedenle, yaralı uzvun yeniden konumlandırılması ve son fiksasyonu zamanında yapılmalıdır. Bazı durumlarda, beyin kompresyonunun çıkarılmasından sonra, hasta anestezi altındayken, uzvun bir alçı ile sabitlenmesi veya osteosentez ile kırık yeniden konumlandırılmaya çalışılabilir.

Tedavinin başarısı sadece beyin sıkışmasının ortadan kaldırılmasıyla değil, aynı zamanda büyük ölçüde ekstremite kemiklerinin kırıklarının sabitlenme zamanlamasına da bağlıdır. Operasyonel stabilizasyon endotoksikozu ortadan kaldırır, aşırı afferent dürtüleri ortadan kaldırır ve kurbanların hareketliliğini sağlar. Kırıkların tespit yöntemi basit, güvenilir ve atravmatik olmalıdır. Bu gereksinimler, ekstrafokal osteosentez ile tamamen karşılanır - eşlik eden travma için en rasyonel olanıdır.

Kuşkusuz, beyin sıkışmasının ortadan kaldırılması hayati ve acil bir önlemdir. Bununla birlikte, ekstremite kırıklarının zamanında yapılmayan tedavisinin çeşitli komplikasyonlara neden olabileceği, tedavi süresini önemli ölçüde uzatabileceği ve bazen sakatlığa yol açabileceği unutulmamalıdır. Uzuv kırıklarıyla ilgili aktif eylem için en uygun zamanı seçmek her zaman kolay değildir.

Bu konuda literatürde farklı görüşler bulunmaktadır. Şiddetli travmatik beyin hasarı ile ilişkili tübüler kemik kırıkları için erken (ilk saatlerde ve günlerde) osteosentez savunucuları, taktiklerini hastaya bakmalarına olanak tanıyan, solunum sıkıntısı sendromunu etkili bir şekilde önleyen güvenilir fiksasyon ihtiyacıyla haklı çıkarırlar. trofik, tromboembolik komplikasyonlar ve aynı anda kırık tedavisi problemlerini çözer, bu da sonuçta sakatlık süresini azaltır. Diğer cerrahlar osteosentezi 2-3 hafta geciktirerek yapmayı tercih etmektedirler.

Hem uzun kemik kırıklarının cerrahi tedavisinin yeterli gerekçe olmaksızın uzun süre ertelenmesinin hem de çok erken osteosentez arzusunun eşit derecede haksız olduğuna inanıyoruz. Bu bağlamda, travmatik beyin hasarı ile ilişkili tübüler kemik kırıklarında osteosentez olasılığını belirlemek için beyin fonksiyonlarının durumu için kriterler geliştirilmiştir.

Bilinç: ilerici iyileşmesi, beyin kompresyonunun kaldırılmasından sonra orta derecede sağırlığa veya netliğe kadar.
Solunum: serbest hava yolu açıklığı, ritim bozukluğu yok, belirgin takipne (dakikada 26'dan fazla) veya bradipne (dakikada 16'dan az).
Nabız: ritim bozukluğu yok ve şiddetli taşikardi (dakikada 100'ün üzerinde) veya bradikardi (dakikada 60'ın altında).
Kan basıncı: sistolik basıncın stabilitesi (110 mm Hg'den düşük değil).
Vücut ısısı: hipertermi yok; enflamatuar komplikasyonlarla ilişkili olmayan düşük dereceli ateş, osteosentez için bir kontrendikasyon değildir.
Kan parametreleri: ESR'nin hızlanması ve kan sisteminin merkezi düzenlemesinin ihlal edilmesinden kaynaklanan kandaki lökosit içeriğinin artması, osteosentez için kontrendikasyon oluşturmaz; şiddetli anemi cerrahi için geçici bir kontrendikasyondur.
Fokal nörolojik semptomlar: Beyin kompresyonunun çıkarılmasından sonra devam eden veya kontüzyonundan kaynaklanan herhangi bir, kabaca ifade edilmiş olsa bile, fokal hemisferik ve kraniobazal semptomlar kendi başlarına osteosentez için bir kontrendikasyon değildir.
Psyche: yer, zaman ve durumda oryantasyon bozukluğu, hafıza bozukluğu, apatikoabolik bozukluklar, öfori, kişinin durumuna yönelik eleştiride azalma, pelvik organların işlevleri üzerinde kontrol bozukluğu ve frontal sendromun diğer belirtileri, psikomotor ajitasyon kendi içlerinde osteosentez için kontrendikasyon değildir . Akut psikoz olarak gelişen travmatik deliryum, amental alacakaranlık ve oneiroid durumlar, ekstremitelere cerrahi müdahalenin ertelenmesine temel oluşturabilir.
Gözün dibi: Beynin sıkışması kaldırılmadan önce olan ve sonrasında kalan optik sinirlerin konjestif meme uçları, osteosentez için bir kontrendikasyon değildir.
Lomber ponksiyon: BOS basıncı 250-300 mm sudan yüksek değil. Art., beyin omurilik sıvısındaki küçük bir kan karışımı, osteosentez için kontrendikasyon değildir.
Ekoensefalografi: medyan yapıların yeniden yer değiştirme eğilimi; 5 mm'yi geçmeyen M-eko deplasmanı osteosentez için bir kontrendikasyon değildir.
Elektroensefalografi: büyük serebral ve gövde değişikliklerinin olmaması (yavaş aktivitenin baskınlığı, sık, uzun süreli gövde deşarjları), düşük voltajlı aritmi, kortikal ritmin senkronizasyonunun bozulması, bireysel gövde deşarjları, eşlik eden beyin kontüzyonunun neden olduğu veya çıkarıldıktan sonra kalan odak kaymaları intrakranial hematom osteosentez için kontrendikasyon değildir.
Bilgisayarlı tomografi: beyin sıkışması için substratların yokluğu, medyan yapıların yeniden yer değiştirme eğilimi, serebral ödem dinamiklerinde azalma osteosentez olasılığını doğrular.

Osteosentez yapmak için en uygun zaman, birincil veya kısa süreli kompanzasyon dönemidir (yaralanmadan 1-2 gün sonra), transosseöz daha sık kullanılır. Birincil dekompansasyon döneminde (3-8 gün), osteosentezden kaçınmak daha iyidir, istisnai durumlarda, daha sık - transosse yapılır. Stabil kompanzasyon döneminde (9-21 gün), hem transosseöz hem de dalgıç olarak osteosentez en sık kullanılır.

Yukarıdaki kriterler göz önüne alındığında, TBH'li hastaların büyük çoğunluğunda günün ilk saatlerinde osteosentez yapılabilir. Bu, beyin sarsıntısı, hafif ila orta şiddette morarması olan kurbanlar için geçerlidir. Şiddetli beyin kontüzyonu veya şiddetli kontüzyonun arka planına karşı kompresyon ile birlikte uzun tübüler kemik kırıklarının cerrahi tedavisi endikasyonları büyük bir dikkatle ayarlanmalıdır. Bununla birlikte, bu durumlarda bile, yaralanmadan 1-3 gün sonra kabul edilebilir bir zaman çerçevesi içinde gerçekleştirilebilen fragmanların erken stabilizasyonu arzusu haklı çıkar.

Son yıllarda farklı organ ve sistemler üzerinde iki ekibin aynı anda operasyon yapması taktikleri yaygınlaştı. Bunun lehinde ve aleyhinde argümanlar var. Özellikle, V.A. Sokolov (2006), bazı uzmanların operasyonları iki ve üç ekiple gerçekleştirme önerilerinin terk edilmesi gerektiğine inanmaktadır.

Ekstremite kemiklerinin kırıkları ile birlikte şiddetli kraniocerebral travma için iki ekiple ameliyat etme konusunda biraz deneyime sahibiz. Her durumda sorunun ayrı ayrı çözülmesi gerektiğine inanıyoruz. Eşzamanlı müdahalelerin avantajı elbette hastayı tekrarlayan ameliyatlardan kurtarmak, tedavi süresini kısaltmak ve komplikasyonların önüne geçmektir. Sadece her şeyi dikkatlice tartmak önemlidir: operasyon riskinin haklı olup olmadığı, şu anda ne kadar hayati önem taşıdığı, hastanın ek travma ve kan kaybı geçirip geçirmeyeceği.

Ayrıca, iki ekiple aynı anda çalışmak, kelimenin tam anlamıyla alınmamalıdır. Müdahalelerin başlangıcını, örneğin kraniotomi ve osteosentez gibi zamanla biraz ayırmak daha uygundur: intrakraniyal hematom çıkarılır veya çökmüş bir kırık ortadan kaldırılır, hemostaz sağlanır ve bu sırada uzuvlarda operasyon başlar. İşlemlerden "Çıkış", yani yumuşak dokuların dikilmesi eş zamanlı olarak gerçekleştirilebilir.

AP Fraerman, N.V. Syrkina, O.V. Zhelezin

16012 0

KRANIOFASYAL YARALANMALARIN TANI VE TEDAVİSİ

Bu durumda, klinik olarak ekzoftalmi ve sıklıkla görme azalması ve hatta gözün atrofisinin eşlik ettiği önemli bir retrobulber hematom meydana gelebilir. Etmoid kırıklar, patlama bölgesindeki atmosferik basınçta keskin bir düşüş nedeniyle patlayıcı yaralarda da meydana gelebilir.

Kraniyofasiyal yaraların klinik tablosu bir takım özelliklere sahiptir.

Bu nedenle, ön kemik ve üst çene kırıklarında, genellikle yüz ve başın aşırı şişmesi meydana gelir. Bu ödem, kurbanın gözlerini incelemek için gerçek bir zorluk ve hatta imkansızlık yaratacak kadar belirgin olabilir. Ve böyle bir muayene, bir göz yaralanması oluşturmak ve beyin sapı veya serebellumdaki (nistagmus, egzoftalmi, anizokori, vb.) Hasarın nörolojik semptomlarını belirlemek için gereklidir.

1996'da, burnundan devam eden kanama nedeniyle (burun kemiklerinin kırılması nedeniyle) ölen bir hastayı gözlemledik. Bu gibi durumlarda bir yandan iç karotid arterin bağlanması pratik olarak etkisiz ve son derece tehlikelidir. İç karotid arterlerin her iki taraftan bağlanması neredeyse her zaman kurbanın ölümüyle sonuçlanır.

Üst çene kemiklerinin yaygın kırıkları (For-2, For-3) kurbanların neredeyse %50'sinde şoka neden olur. Ve frontal kemiğin kırılması, kemeri ve tabanı, üst çene ve burun kemiklerinin kırıkları ile birlikte, hastaların% 31'inde makro veya mikrolikore oluşur. Likör gelişimi, kafatasına nüfuz eden mevcut hasarı ifade eder. Bu durumda, gerçek bir cerahatli menenjit tehdidi vardır.

Pirinç. 25-11.Üst çene kırıklarının hatları (tipleri). Metin içinde açıklama.

Karşılıklı olarak 2 dikey projeksiyonda yalnızca kraniogramlar üretin. Ciddi bir durumun ortadan kaldırılmasından sonra, genellikle SKCT'nin 10-15.

Tedavi

İlk yardım, solunum bozukluklarını ortadan kaldırmak veya önlemek, kanamayı durdurmak ve şok önleyici önlemler almaktır. Anti-şok önlemleri aynı zamanda Limberg veya Zbarzh splintleri uygulanarak elde edilen kırık bir alt ve üst çenenin sabitlenmesini de içerir. Mağdurun şoktan çıkarılmasından önce, yaraların birincil cerrahi tedavisi kabul edilemez. Sadece resüsitasyon planı operasyonları yapılabilir. Bu nedenle hastanın durumu ciddi ise ilk 1-3 gün atel-kaşık ile üst çenenin tespiti yapılır. Hastanın ciddi bir durumdan çıkması üzerine son tespiti yapılır.

Hasta ameliyat edildiyse veya beyin kafatasında bir ameliyat dışlanmıyorsa, bu tür bir sabitleme kullanılamaz çünkü hem yaklaşan ameliyatı hem de pansumanları engelleyecektir. Daha sonra sabitleme, kraniyomaksiller yöntemle gerçekleştirilir. Bunu yapmak için frontal-temporal bölgede birbirinden 0,5–1,0 cm mesafede 2 freze deliği yerleştirilir, bu delikler arasındaki “köprü” altına çekilen bağ teli için destek görevi görür. Telin distal ucu şakak kası ve zigomatik arkın altından kurbanın ağzına 7. diş seviyesinden geçirilir. Dişlerin üzerine ağza sokulan ligatın sabitlendiği tel atel yerleştirilir. For-3 tipi kırıklarda, bu tür manipülasyonlar her iki tarafta da gerçekleştirilir.

Fronto-fasiyal lezyonlara optik sinir hasarı eşlik edebilir. Literatüre göre, bu tür yaralanmaların sıklığı tüm TBI vakalarının %0,5 ila %5'i arasında değişmektedir. Verilerimize göre, TBH'li kurbanların 30.000'den fazla gözlemi, optik sinir hasarı çok daha az yaygındır ve yüzde yüzde biri kadardır. Optik sinir hasar gördüğünde, görme bozukluğu genellikle hemen ortaya çıkar. Bir strobulber hematomun gelişmesiyle birlikte, görme bozukluğu kademeli olarak artarak ortaya çıkabilir ve sonra ya bir dereceye kadar ya da tamamen geriler ya da görme tamamen kaybolur.

Bu koşullar nedeniyle, optik sinir hasarının teşhisi hastanın durumu stabilize olana kadar ertelenir. Şu anda, optik sinirin dekompresyonu için cerrahi müdahale zaten gecikmiştir. Bununla birlikte, yaralanmadan 1-2 gün sonra yaralı optik sinirden orbital duvarın bir parçasını çıkarabildiğimiz izole vakalarda bile, operasyon etkisizdi.

Akut travmatik kafa içi hematomu ekarte etmek için, kombine kraniyofasiyal yaralanması olan bir hasta, izole TBH'si olan bir hastayla aynı şekilde incelenmelidir.

UZUV VE PELVİK KIRIKLARLA İLİŞKİLİ KRANYO-BEYİN YARALANMALARININ TANI VE TEDAVİSİ

Genel Hükümler

Hastaneye yatış anında kırık yerindeki kanama genellikle kendiliğinden durur. Bu tür kurbanları şoktan çıkarmak, devam eden kanamanın arka planına karşı iç organlara zarar veren TBI kombinasyonundan daha kolaydır. Bu nedenle, kırık uzuv kemiklerinde ameliyat uzun bir süre (2-3-4 hafta) ertelenebilir gibi görünmektedir. Ancak bu tür mağdurların tedavi sonuçları için erken (ilk 3 gün boyunca) kırık uzuvlara cerrahi müdahaleler (çeşitli şekillerde osteosentez) büyük önem taşımaktadır. Bunun nedeni, yaralanma anından itibaren 3 gün sonra ölüm nedenleri arasında (ödem ve beyin çıkığı hariç) pnömoni (%37,9) ve kardiyovasküler yetmezlik (%13,7) gibi artmakta olup, bu durum yaralanma anından 3-x gün sonra, ölüm nedeni zaten hastaların %72,7'sinde (tüm ölüler içinde).

Bu tür hastalarda trofik bozuklukların, kardiyovasküler yetmezliğin (ilaç tedavisi hariç) önlenmesinde ve tedavisinde güçlü bir faktör, manuel ve vibromasaj, fizyoterapi egzersizleridir (aktif ve pasif). Fizyoterapi egzersizleri kompleksi, CBI'nin pnömoni ile komplike olduğu kurbanların sayısını yüzde 10 veya daha fazla azaltabilir.

Bu, pnömoni gelişimine yansır.

Böylece konservatif (iskelet traksiyonu) tedavi edilen ve hareket kabiliyeti ileri derecede kısıtlanan hasta grubunda (102 kişi) 23 hastada (%22,5) pnömoni gelişti. Erken osteosentez yapılan hasta grubunda (15 kişi) hiçbirinde pnömoni gelişmedi (anlamlılık R
TBH'nin ekstremite kırıkları ile kombinasyonu, seyri zorlaştırır ve hem TBH'nin kendisinin hem de ekstremite kemiklerinin kırıklarının aktif tedavisini engeller. Bu nedenle, TBH'nin bir sonucu olarak motor uyarımı sadece serebral hipoksiyi arttırmakla kalmaz, ödemini de arttırır, aynı zamanda kapalı bir kırığın açık bir kırığa, komplike olmayan bir kırığın karmaşık bir kırığa (periferik sinirde ikincil yaralanma, yaralanma) geçişine yol açabilir. kan damarlarının kemik parçaları, kas interpozisyonunun oluşumu vb.). Böylece, bir yaralanma diğerini etkileyerek seyrini zorlaştırır.

Ekstremite kırıklarının tespit yönteminin seçimi

İzole bir yaralanmada, kırık uzuvların cerrahi tedavisi için endikasyonların belirlenmesinde yerel faktörler (kırığın türü, yeri, vb.) cerrahi - doğası, hastanın durumunun ciddiyeti, mağdurun hayati fonksiyonlarının durumu. Ek olarak, sabitlemenin kendisine de belirli gereksinimler getirilir: bu tür bir sabitleme çok güçlü olmalı ve hasta huzursuz olduğunda rahatsız edilmemelidir (motor huzursuzluğun kendisi osteosentez cerrahisi için bir kontrendikasyon değil, bir göstergedir).

Temel olarak, kurbanların karmaşık çok parçalı uzun tübüler kemik kırıkları, yakın ve eklem içi kırıkları vardır. Burada, parçaları karşılaştırmak ve sağlam bir şekilde sabitlemek için çok çeşitli farklı plakalar, vidalar ve pimler ve tabii ki yüksek nitelikli bir travmatolog gerekir. Bu tür hastalar için, uzun tübüler kemiklerin karmaşık çok parçalı kırıklarını oldukça sıkı bir şekilde sabitleyen çubuk harici sabitleme cihazları kullanılarak herhangi bir lokalizasyondaki hem kapalı hem de açık kırıkların "cerrahi immobilizasyonu" kullanmak daha iyidir (Şekil 25-12).

Bunu yapmak için, bir cilt delinmesi yoluyla, uçları derinin üzerinde kalan kırık bölgesinin üstünde ve altında kemiğe en az iki vida çubuğu sokulur. Uzvun uzunluğu boyunca çekiş, uzunluk boyunca ve açısal olarak ve muhtemelen genişlik boyunca yer değiştirmeyi ortadan kaldırır. Daha sonra çubuklar metal bir boru ile bağlanır. İlizarov'a göre daha az arzu edilen kompresyon-distraksiyon osteosentezi.

Pirinç. 25-12. Çok parçalı femur kırıklarında eksternal fiksasyon için rod aparatı.

Uzun kemiklerin erken tespit ameliyatlarında ciddi komplikasyonların (bası yaraları, menenjit, pnömoni vb.) önlenmesi ve yeterli tedavisinin yanı sıra tedavi maliyeti önemli ölçüde azalır, süresi en az bir ay kısalır ve sakatlık ödemeleri azaltılır.

Primer, erken gecikmeli ve geç gecikmeli osteosentez vardır.

Birincil osteosentez, yaralanmadan sonraki ilk 3 gün içinde yapılan osteosentezi içerir.

Erken gecikmeli - osteosentez, 3 haftaya kadar gerçekleştirilir, yani. lifli nasır oluşumu sırasında.

Geç gecikmeli - osteosentez, yaralanma anından itibaren 3 haftadan sonra gerçekleştirilir.

Osteosentez için en elverişsiz zaman yaralanmadan sonraki 3-7 gündür. bu sırada serebral ödemde bir artış, çıkması, genel durumun istikrarsızlığı, bağışıklıkta azalma, hemoglobin vb.

Aynı zamanda, kombine TBI'lı hastalarda, sözde translokasyon en belirgindir (bakterilerin bağırsak içeriğinden diğer vücut ortamlarına hareketi - kan, balgam, idrar, vb.)

Normalde bağırsak bariyeri işlevi, lenfositler, bağırsak duvarındaki makrofajlar, Peyer yamaları ve karaciğerdeki Cooper hücreleri tarafından sürdürülür. Kombine TBH'li hastalarda gözlenen çeşitli stresli durumlar, sistemik homeostaz bozuklukları, bu bariyerin hasar görmesine ve bağırsak duvarının bakteri ve diğer toksik maddelere karşı geçirgenliğinin artmasına neden olur. Balgam, dışkı, idrar, boğaz ve mide içeriğinin bakteriyolojik çalışmaları, vücudun enfeksiyöz bir ajana karşı direncinde azalma ile ilişkili olan mikrobiyosetoz bozukluklarını ortaya koymaktadır. Belirli koşullar altında kanda görülen bakteriyemi, çeşitli organlarda (beyin dahil) pürülan komplikasyonlara ve hatta sepsis gelişimine neden olabilir.

TBH'li kurbanların 450 vaka geçmişini analiz ettik. Bunlardan 228'i konservatif, 252'si cerrahi olarak tedavi edildi.Primer ve erken gecikmiş osteosentez için hastanede ortalama yatış günü sayısı 67,9, geç gecikmiş osteosentez için 117,4 gün oldu. Sakatlık süresi sırasıyla 200 ve 315 gündür.

Primer ve erken gecikmiş osteosentez ile ekstremite yaralanmalarında sakatlık %8.6, geç gecikmiş osteosentez ile %11, konservatif tedavi ile %13.8 idi. TBI'nın şiddeti tüm gruplarda yaklaşık olarak aynıydı.

KRANİOVERTEBRAL YARALANMA

Travmatik beyin hasarı olan hastaların %5-6'sında omurga ve omurilik yaralanmaları teşhis edilir. Aynı zamanda spinal yaralanmada TBI vakaların %25'inde ortaya çıkar ve diğer kombinasyonlar arasında ilk sırada yer alır.

Kraniovertebral yaralanmanın en yaygın nedenleri, yıkım ve tıkanmaların eşlik ettiği motorlu araç kazaları, yüksekten düşmeler, doğal ve endüstriyel afetlerdir.

Yüze bir darbeden sonra başın keskin bir şekilde uzaması veya bir kafatası yaralanmasıyla aynı anda yüzüstü düşmesi ile servikal omurganın kırılması meydana gelebilir. Dalış yaparken ve kafayı dibe vururken, beyin hasarıyla birlikte (genellikle şiddetli değildir), sıkıştırma kırıkları ve çıkıkları meydana gelir, daha sıklıkla C5-C7 omurları. Engebeli bir yolda hareket eden bir arabanın kabininin tavanına kafa çarptığında da benzer bir hasar meydana gelir.

Ekstansiyon halindeki başa ağır yüklerin düşmesi ile ciddi bir kraniocerebral yaralanma ile birlikte 1. servikal vertebrada “travmatik spondilolistezis” oluşabilmektedir. Parietal bölgeye doğrudan darbelerde, omuriliğin üst servikal bölgesinde hızlanma kuvvetlerinin etkisiyle açıklanan kanamalar görülür. Trafik kazaları, tıkanıklıklar genellikle çoklu yaralanmalara neden olur: kafa ve omurga travmasının yanı sıra kaburga, uzuv ve pelvis kırıkları ve iç organlarda hasar tespit edilir.

Hasarın nedenlerinin ve mekanizmasının aydınlatılması teşhis görevlerini büyük ölçüde kolaylaştırır.

sınıflandırma

Travmatik beyin hasarı sınıflandırması iyi bilinmektedir, omurilik yaralanması sınıflandırması da genel olarak kabul edilmektedir.

Kraniovertebral yaralanma bileşenlerinin ciddiyet oranına bağlı olarak, dört yaralanma grubu ayırt edilir.

İlk grup.

Şiddetli kraniyoserebral yaralanma (kompresyon, orta, şiddetli derecede beyin kontüzyonları, yaygın aksonal hasar) ve ciddi omurilik yaralanması (morluklar, omurilik ve köklerinin bir kırık, çıkık, omurun kırık-çıkığı veya kemik hasarı olmadan sıkışması) ; omurga ve omurların dengesiz çoklu yaralanmaları).

İkinci grup.

Şiddetli travmatik beyin hasarı ve hafif omurilik yaralanmaları (omur gövdelerinde stabil kompresyon kırıkları, enine kırıklar, dikenli süreçler, omuriliğe ve köklerine zarar vermeyen kemerler.

Üçüncü grup.

Şiddetli olmayan travmatik beyin hasarı (beyin sarsıntısı, hafif beyin kontüzyonu) ve omurga ve omuriliğin ciddi yaralanmaları.

Dördüncü grup.

Şiddetli olmayan travmatik beyin hasarı ve ciddi olmayan omurilik yaralanmaları.

"Ağır olmayan" yaralanma kavramı çok görecelidir, çünkü kombine bir yaralanma ile hafif bir ek yaralanma bile şok reaksiyonlarının gelişmesine ve hastaların genel ciddi durumuna neden olabilir.

Aynı topografik alanda iki veya daha fazla omurun kırılmasına "birden çok omur yaralanması" ve aynı anda vücudun, kemerin, vertebra çıkıntılarının kırılmasına - "birden fazla vertebral kırık" denir.

Spinal yaralanmalar (omuriliğin iletim bozukluğu olan veya olmayan), omurganın iki veya daha fazla bölümünde (servikal ve torasik, torasik ve lomber, vb.) Lokalize olduklarında çoktur.

Vücutların bitişik uç plaklarının 3 mm'den fazla yer değiştirmesi veya iki bitişik omurun alt uç plakları arasında 1G'yi aşan bir açı varsa, servikal seviyedeki yaralanmalar kararsız olarak kabul edilir. Göğüs veya bel omurlarının dengesiz yaralanmaları, ön ve arka destek yapılarının hasar gördüğü yaralanmaları içerir.

Semptomlar ve tanı

Özellikle ilk saatlerde ve günlerde beyin ve omurilikte travmanın ciddiyetini değerlendirmede genellikle önemli zorluklar vardır. Bu, birkaç koşuldan kaynaklanmaktadır.

İlk olarak, bilinç bozukluğu veya retrograd amnezi nedeniyle tam bir öykü toplamak ve hasarın mekanizmasını bulmak genellikle imkansızdır.

İkincisi, bilinç kaybı yalnızca birincil kranyoserebral yaralanmanın sonucu değil, aynı zamanda beyin sapının gerildiği ve sarsıntının yanı sıra beyin omurilik sıvısının şok dalgasının etkisinin olduğu servikal omurilikte de hasar olabilir. BT.

Servikal omurga ve omurilik travmasında bilinç bozukluklarının ve diğer serebral fonksiyonların oluşumunda küçük bir önemi olmayan, vertebrobaziler sistem üzerindeki ekstrakraniyal etkiler nedeniyle bozulmuş serebral dolaşıma verilir. Vertebral arter travmatizasyonunun doğası, omurgadaki hasar mekanizmasına ve çarpma anında başın konumuna bağlı olarak farklı olabilir: vertebral arterin ve periarteriyel sinir liflerinin, perivasküler tahriş nedeniyle refleks anjiyospazm ile aşırı gerilmesi sempatik pleksus, arteriyel duvarın kontüzyonu ve ardından bir trombüs oluşumu, arterin, yırtılmış bir intervertebral diskin sarkan parçaları tarafından yanal olarak sıkıştırılması, vb.

Üçüncüsü, beyin ve omurilik hasarlarında girift bir şekilde iç içe geçen ve üst üste binen beyin ve omurilik semptomlarını ayırt etmek son derece zordur. Ekstremitelerin parezi, tendon asimetrileri, periosteal ve deri refleksleri, anizokori, nistagmus, bradikardi, solunum bozuklukları ve bir dizi başka fonksiyon belirsizliğini kaybeder.

Spinal parezi, travmatik beyin hasarının karakteristik motor uyarımının tezahürünü önler. Kraniovertebral yaralanmalardaki meningeal semptomlar, meninkslerin tahrişinden çok, omurganın yaralı bölgelerinin refleks-antaljik olarak korunmasını yansıtabilir. Beyin omurilik sıvısında kanın varlığı gibi güvenilir bir kraniyoserebral yaralanma belirtisi bile, aynı anda omurga yaralanmaları ile spinal subaraknoid kanamanın sonucu olabilir. Bu nedenle, kraniyovertebral yaralanmalarda gelişen semptomlar için serebral ve spinal bileşenin sorumluluk derecesinin izolasyonu, her zaman en azından cerrahi, nörolojik ve radyolojik çalışmalardan elde edilen bir dizi veriye dayanmalıdır.

Kraniovertebral yaralanmalarda, beynin travmatik patolojisini kesin olarak tanımlamayı mümkün kılan semptomlar, diğer kombine kraniyoserebral yaralanma türlerine göre daha da azdır. İletken ve segmental olabilen motor, refleks ve duyusal bozukluklar güvenilirliğini yitirir, cilispinal merkezin C8-D1 segmentleri seviyesinde ve servikal omurilik boyunca sempatik yolaktaki hasarı sonucu olabilen anizokori, vesaire.

Özünde, yalnızca uzun süreli derin bir bilinç kaybı, bozulmuş konuşma ve diğer yüksek kortikal işlevler, karakteristik bir dizi kraniobazal semptom, sıvı veya burun, kulaklar, ağızdan kanama ve radyografilerde yüksek doğrulukla tespit edilen kafatası kırıkları beyin hasarını gösterir.

Her nakliye yaralanması veya çok yüksekten düşme, omurganın özellikle dikkatli muayenesini ve palpasyonunu gerektirir. Sıyrık, morluk ve yaraların varlığına, boyun, sırt, bel bölgesindeki yumuşak dokuların sıkışmasına, omurganın eksen pozisyonuna dikkat çekilir. Dikenli süreçlerin çıkıntısı veya geri çekilmesi nedeniyle adım atmak, omurun yer değiştirmeli bir kırılmasını gösterir. Omurga ve paravertebral ekseni boyunca sığ bir bilinç kaybı ile palpasyon ve perküsyon, lokal ağrıyı ortaya çıkarabilir ve vertebral kırık olasılığına dikkat çeker, bu da X-ışını muayenesi ihtiyacını belirler.

Omurga ekseni boyunca yük, servikal bölgede pasif fleksiyon gibi testler, özellikle bilinci kapalı olan hastalarda, omurların kırılması sırasında yer değiştirmesi ve ek omurilik yaralanması riski nedeniyle kullanılmamalıdır.

Serebral fonksiyonların değerlendirilmesiyle birlikte nörolojik bir muayene, omurilik yaralanmasının belirtilerini tanımlamayı, seviyesini ve doğasını belirlemeyi amaçlar.

Kraniovertebral yaralanmalardaki ayırıcı tanı güçlükleri, genellikle çok güç olan travmatik şokla (hastaların %16-25'inde) şiddetlenir. Şiddetli beyin sapı bozuklukları ile birlikte, spinal şok, trofik bozuklukların erken gelişimi, ek zehirlenme ve iç organların fonksiyonlarının segmental lezyonları ile şiddetlenir.

Bozulmuş bilinçte omurilik yaralanmasını tanımak daha da zordur.

Az ya da çok güvenilir kriterler aşağıdaki işaretler olabilir. Komadaki hastalarda bile sadece diyaframın nefes alma eylemine katılması, servikal omurilikte hasar olduğunu gösterir. Gövde reflekslerinin (pupiller, kornea, yutma vb.) Korunması ile düşük tonlu tetra- veya para-parezi varlığı, spinal patolojinin varlığını gösterir. Göğüs omuriliğine travma gerçeği, üst ekstremitelerde ekstrapiramidal bir renge sahip olduğunda ve alt ekstremitelerde paraparezinin arka planına karşı keskin bir şekilde azaldığında, kas tonusunun ayrışmasıyla büyük olasılıkla ortaya çıkar.

Kurban komadan çıktıktan sonra, serebral ve spinal travmatik patolojiyi ayırt etme olasılıkları genişler. Bazen bir radiküler ağrı sendromunun yanı sıra iletim ve segmental duyarlılık bozuklukları, omurilik lezyonlarının karakteristiği olan refleks ve motor kürelerin bozuklukları tespit edilir. Spinal tipte idrara çıkma ve dışkılama ihlalleri tespit edildi. Parasagital beyin kontüzyonunda bazen idrar retansiyonu da gözlenir, ancak spinal lezyonların aksine daha az uzar (genellikle 2-3 günden fazla olmaz).

Omurilik maddesinin şiddetli lezyonlarında, trofik bozukluklar erken dönemde yatak yaraları, "soğuk" ödem vb. Tutarsız da olsa, omurilik bozuklukları ile serebral bozukluklar arasındaki bir farka daha dikkat çekilmelidir - birincisinin omurilikte net bir enine hasar seviyesi ile sık simetrisi ve ikincisinin sık asimetrisi.

Kraniovertebral yaralanmalarda lomber ponksiyon, yalnızca omurilik kanalının lümeninin deformasyon seviyesini ve derecesini belirlemeye değil, aynı zamanda birleşik yaralanmanın beyin ve omurilik bileşenlerini bir dereceye kadar ayırt etmeye de yardımcı olur.

Özellikle, beyin omurilik sıvısının bozulmamış açıklığı ile basınçtaki bir artış, travmatik bir beyin hasarının daha karakteristik özelliğidir. Liquorodinamik testler sırasında subaraknoid boşlukta bir bloğun saptanması genellikle omuriliğin yer değiştirmesi ve sıkışması ile birlikte bir omurga kırığını gösterir. Queckenstedt testi sırasında beyin omurilik sıvısı basıncında değişiklik olmaması ve Stukkay testi sırasında hızlı yükselişi (ilk değerden 2-3 kat daha yüksek) ve alçalması durumunda, açıklığın ihlal edildiğini teşhis etmek için her türlü neden vardır. omuriliğin subaraknoid boşluğunun servikal veya torasik omurga seviyesinde. Hem Queckenstedt hem de Stukkay testinde düşük bir başlangıç basıncı ve dalgalanmaların olmaması ile, subaraknoid boşluğun lomber omurga seviyesinde blokajı açıktır.

Omuriliğin subaraknoid boşluğunun açıklığının kısmen tıkanmasıyla, likör çalışmalarının verileri daha değişkendir ve yorumlanması daha zordur. Subaraknoid boşluğun blokajının, omuriliğin travmatik ödemi gibi dinamik olaylardan da kaynaklanabileceği unutulmamalıdır.

BOS yollarının posterior kranial fossa seviyesinde travmatik oklüzyonu olan bazı durumlarda, BOS testlerinin sonuçları omuriliğin subaraknoid boşluğunda yüksek bir blokajı uyarabilir.

Ek enstrümantal teşhis yöntemleri, serebral ve spinal patolojiyi kesin olarak ayırt etmeye ve ciddiyet derecesini değerlendirmeye yardımcı olur.

Şiddetli travmatik beyin hasarı, hastayı yüz üstü veya masanın baş ucu indirilmiş olarak (miyelografi, venospondilografi) yerleştirmeyi içeren spinal yaralanmaların lokalizasyonunu ve doğasını netleştirmek için teşhis yöntemlerinin kullanılmasını içermez. Sadece radyografi yapılır ve tercih edilen yöntem MR veya kontrastlı BT'dir.

Tedavi

Kraniovertebral yaralanmalı hastalara bakım sağlamada 3 ana aşama ayırt edilebilir:

1) otonomik işlevlerin tehdit edici ihlallerine karşı mücadele;

2) yerel yaralanmaların tedavisi ve komplikasyonların önlenmesi;

3) rehabilitasyon.

Bu alt bölüm çok koşulludur, çünkü birçok durumda kafa içi hematomların çıkarılması, çökmüş kırıkların ortadan kaldırılması, ilk aşamada omurilik sıkışmasının ortadan kaldırılması aynı anda hayati fonksiyonların stabilize edilmesini, lokal yaralanmaların tedavi edilmesini amaçlar ve sonraki rehabilitasyon için gerekli koşullardır. .

İlk aşamada, asıl görev nefes almayı ve hemodinamiği normalleştirmektir.

Şiddetli TBH'ye her zaman üst solunum yollarının mukus, kan, mide içeriği, dilin kökünün ve alt çenenin geri çekilmesi ile tıkanması nedeniyle dış solunum işlevinin ihlali eşlik eder; hipoksi ve intrakraniyal hipertansiyon gelişimi.

Servikal omuriliğin eşlik eden bir yaralanmasıyla, interkostal kasların nefes alma eyleminden dışlanmasıyla solunum bozuklukları şiddetlenir.

Üst solunum yolunun (URT) tıkanması ile ağız boşluğu ve nazofarenksin sanitasyonu yapılır. Dil geri çekildiğinde alt çene çıkarılır, hava kanalı yerleştirilir, baş yana çevrilir. Bu aktiviteler 30-40 saniyeyi geçmeyecek şekilde hızlı ve zamanında yapılmalıdır. Ardından, nemlendirilmiş oksijen ile oksijenasyon gerçekleştirin. Regürjitasyon ve kusmayı önlemek için baş ucu 10-15° yükseltilir ve mide tüpü takılır.

Anestezi altında laringo- ve bronkospazm ve yetersiz solunum semptomları ile trakeal entübasyon yapılır, ardından yeterli gaz değişimini sürdürmeyi, hipoksi ve hiperkapniyi ortadan kaldırmayı amaçlayan mekanik ventilasyon yapılır. Erken trakeostomi, servikal omurga ve maksillofasiyal bölgeye eşlik eden travma ve trakeal entübasyonun imkansızlığı ve solunum yolunun etkisiz sanitasyonu için endikedir. Bu durumda konikotomi ve ardından yüksek frekanslı ventilasyon endikedir.

Bununla birlikte, yüksek frekanslı mekanik ventilasyonun, korunmuş spontan solunum (1 dakikada en az 12 solunum hızı) ve trakea ve ana bronş tıkanıklığı olmaması ile de mümkün olduğu unutulmamalıdır.

Kraniovertebral yaralanmada suni akciğer ventilasyonu endikasyonları

1. Koma (Glasgow Koma Ölçeğine göre - 8 puan veya daha az).

2. Apne veya etkisiz solunum (solunum hızı dakikada 12'den az veya 35'ten fazla)

3. Patolojik solunum türleri (Kusmaul, Biot, Cheyne-Stokes)

4. Nörolojik durumun ilerleyici kötüleşmesi.

5. Tek veya çoklu epileptik nöbetler.

6. Hipoksemi ve/veya hiperkapni (pO2 45 mm Hg)

Hastaların ventilatörle senkronizasyonu, depolarizan olmayan kas gevşeticiler (hesaplanan dozlarda pavulon, arduan, trakrium) veya hipnotik ilaçların kullanımı - sodyum oksibütirat, Na tiyopental, diprivan infüzyonu (dozlar aşağıda tartışılacaktır) kullanılarak gerçekleştirilir. ). Hipnotik ilaçlar, gelecekte zor olacağı için kapsamlı bir ön nörolojik muayeneden sonra uygulanır.

IVL, normoventilasyon veya orta derecede hiperventilasyon (pCO2 = 30-35 mm Hg) modunda, önce sıvı oksijen ve ardından %30-50'lik bir hava-oksijen karışımı ile gerçekleştirilir. Son yıllarda, şiddetli hiperventilasyonun (pCO2) uzun süreli kullanımının
Kraniovertebral yaralanmanın yoğun bakımında eşit derecede önemli bir bileşen, yeterli gaz değişiminin sağlanmasının yanı sıra, sistemik hemodinamiğin gerekli düzeyde kontrolü ve sürdürülmesidir.

Devam eden infüzyon tedavisi kompleksinin merkezi damarların kateterizasyonu ile başlatılması tavsiye edilir. Sistolik kan basıncını 100-140 mm Hg içinde kontrol etmek gereklidir. Art., beyin perfüzyonunda bir azalmayı önlemek için, bu özellikle şiddetli intrakraniyal hipertansiyonu olan hastalarda geçerlidir. TBH'de sıklıkla görülen yüksek kan basıncı ile vazojenik beyin ödeminde artış riski vardır.

Kan basıncını düşürme eğilimi (90 mm Hg'nin altında Art.), sistemik dolaşımın merkezi mekanizmalarının ağır ihlallerini gösterir. Düşük tansiyon, şok fenomeni ile 2-3 damarda infüzyon yapılır, glukokortikoid hormonlarla kombinasyon halinde 400-800 ml miktarında kolloidal çözeltiler (poliglusin, makrodeks, jelatinol, plazma vb.) Tercih edilir. hidrokortizon 250 mg veya deksazon 12 mg). Gelecekte infüzyon kristaloidlerle (Ringer's solution, Ringer-Locke) devam eder. Kolloid / kristaloid oranı 1:3, ağır vakalarda 1:2'dir. Bu önlemler kan basıncını gerekli seviyeye yükseltmek ve stabilize etmek için yetersizse inotropik destek yapılır - dopmin (3-8 mcg / kg/dakika) tercih edilir.

Şok durumlarında, beyin ve omurilikte travma, gerekli miktarlarda kan transfüzyonu için bir kontrendikasyon değildir.

Akut kardiyovasküler yetmezliğin önlenmesi, kardiyak glikozitlerin (korglikon, strofantin 0.5-1 ml), kokarboksilaz 50-100 mg, riboksin (200-400 mg), B, C vitaminlerinin verilmesiyle gerçekleştirilir.

Uygulanan sıvı hacmi fizyolojik ve patolojik kayıplar dikkate alınarak gerçekleştirilir ve günde yaklaşık 50-60 ml/kg'dır. Kan basıncı stabilize edildiğinde, beyin ve omuriliğin şişmesini artırabilen hipervolemiyi önlemek için verilen sıvı oranı diürez ile sıkı bir şekilde kontrol edilir. Sadece enjekte edilen sıvı miktarını hesaba katmak değil, aynı zamanda protein, yağ ve karbonhidrat çözeltilerinin doğru oranını korumak da gereklidir.

Orta derecede hemodilüsyon ilkesine uyulması tavsiye edilir: HB - 100-120 g / l, NT - %30-35.

Beyin ve omurilik ödem tedavisi yapılır.

Uygun bir tedavi stratejisi seçmek için İSK'nın intrakraniyal ve ekstrakraniyal nedenlerini ayırt etmek gereklidir. İlki intrakranial hematomları, kontüzyon odaklarını, serebral ödemi, serebral iskemiyi, epileptik nöbetleri, menenjiti içerir. İkincisi: hipokapni, hiperkapni, hiponatremi, yetersiz sedasyon ve ventilasyon

İntrakraniyal hipertansiyon tedavisi kesinlikle tutarlı olmalı ve hayati fonksiyonların normalleşmesinden sonra başlamalıdır.

1. Hasta yatağının baş ucu 10-15° yükselir, bu da venöz drenajın artmasına katkıda bulunur.

2. Osmoterapi ve diüretikler. Mannitol, kontrol edilemeyen intrakraniyal hipertansiyonun tedavisi için tercih edilen ilaçtır. Geçiş sağlar

Beyin dokusundan venöz yatağa su. Mannitol kullanımı sadece ozmolaritenin üst sınırına (320 m/osm/l) kadar mümkündür. Hastalar normovolemi durumunda olmalıdır.

3. Komadaki hastalar orta derecede hiperventilasyon modunda (pCO2 = 30-33 mm Hg) mekanik ventilasyona tabi tutulur. İyi senkronizasyon gerekli

Ventilatörü olan hastalar. Uzun etkili kas gevşeticiler veya hipnotikler bu amaçla kullanılabilir.

4. Yukarıdaki önlemler etkisiz ise sodyum oksibutirat ile terapötik anestezi uygulanır.

5. Kraniyoserebral hipotermi, kafa içi hipertansiyonu tedavi etmek ve serebral kan akışını da düzenleyen ikincil beyin hasarına karşı koruma sağlamak için kullanılır. Orta derecede kranyoserebral hipotermi (t°=30—ZGS) uygulamak yeterlidir.

Hayati fonksiyonların stabilizasyonundan sonra, yerel yaralanmaların tedavisi ile ilgili sorunlar çözülür.

Omurilik yaralanmalarının tedavisinde son yıllarda elde edilen en önemli başarılardan biri, felçli hastalarda kaybedilen motor fonksiyonların %20'sini, parezili hastalarda ise kaybedilen motor fonksiyonların %75'ini geri kazanmaya yardımcı olan metilprednizolon kullanımıdır.

Mstilprednizolon suda çözünür dozaj formunda SOLU-MEDROL intravenöz olarak ilk 15 dakika 30 mg/kg hasta ağırlığı dozunda uygulanır, ardından 45 dakika sonra ilaç 5.4 mg/kg dozunda uygulanır. sonraki 23 saat için kg/h.

İlaç sadece yaralanmadan sonraki ilk 8 saat içinde etkilidir. Sekonder kanama ve ülserasyon riskine rağmen ilişkili yaralanmalarda bile Solemedrol kullanılması önerilir. Göreceli bir kontrendikasyon, ağır kontamine yaraların varlığıdır.

Hafif bir travmatik beyin hasarı, açık bilinç ve kusmanın olmaması durumunda, omurilik yaralanmalarını tedavi etme yöntemlerinden herhangi biri, kurbanın hastaneye kaldırılmasından hemen sonra uygulanabilir: elmacık kemerleri veya parietal tüberküller için iskelet traksiyonu, torakokraniyal dayatma. alçı bandaj ve son olarak anterior, posterior, lateral erişim ile omurgada çıkıkların veya cerrahinin tek aşamalı veya zorlamalı redüksiyonu.

En büyük taktik zorluklar, şiddetli travmatik beyin hasarı, servikal omurgadaki kırıklar ve çıkıklarda ortaya çıkar. İskelet traksiyonu, çıkıklarda eş zamanlı redüksiyon, yaralanmadan sonraki ilk saat ve günlerde torakokranial alçı bandaj uygulaması gibi yöntemler, sıklıkla mevcut olan motor eksitasyon, kusma ve ayrıca her şeyden önce çözülmesi gerektiği için kabul edilemez. Yaralanmanın kraniyoserebral bileşeninin klinik formu sorunu, beyin sıkışmasını hariç tutar.

Bunun için hastanın hareketli olması, engelsiz dinamik bilgisayarlı tomografi, anjiyografi vb. Bu durumlarda, boyun omurunun geçici olarak immobilizasyonu, Shants tipi bir boyunluk veya ortez ile gerçekleştirilir. Beyin sıkışması için ameliyat konusuna karar veriliyor.

Medyan yapıların belirgin bir şekilde yer değiştirmesini gerektirmeyen küçük ezilme odakları, intraserebral ve meningeal hematomlar durumunda, dinamik klinik ve BT gözlemi ile konservatif yoğun bakım yöntemleri tercih edilir. Diğer durumlarda, yaralanmanın vertebral-spinal bileşeninin ciddiyetine bakılmaksızın, kafatasının trepanasyonu ve baskı yapan substratın çıkarılması hemen gerçekleştirilir.

Genel bir ayar ile - yaralanmadan sonraki ilk saatlerde omuriliğin sıkışmasını ortadan kaldırma ihtiyacı - birincil görev, kurbanların hayatını kurtarmaktır, bu nedenle, grup I'deki hastalarda, genellikle ameliyatı ertelemek gerekir. daha geç bir tarihte (7-21 gün) veya diğer, daha az agresif tedavi yöntemlerini kullanın.

Acil dekompresif spinal cerrahi için kontrendikasyonlar şunlardır:

1. Anti-şok tedavisi sırasında veya sonrasında travmatik şok veya istikrarsız hemodinamik kompanzasyon.

2. Şiddetli solunum yetmezliği.

3. Orta ve şiddetli derecede beyin kontüzyonu, bilinç bozukluğunun eşlik ettiği beyin sıkışması, derin derecede sersemletme, uyuşukluk ve koma, hayati fonksiyon bozuklukları (omurilik ameliyatı 7-21 gün ertelenir).

4. Beynin akciğer, madde ve zarlarında erken inflamatuar komplikasyonlar.

Tabii ki, omurilik sıkıştırma operasyonları, yaralanmadan sonraki ilk saatlerde en etkilidir, ancak daha sonraki dönemlerde terk edilmemelidir: dekompresyondan sonra, trofizm ve pelvik organların işlevi iyileşir ve duyarlılığın ve hareketlerin geri kazanılması için koşullar ortaya çıkar. uzuvlar

Omurilik kırıklarında tedavi yöntemleri, mağdurun genel durumu, travmatik beyin hasarının ciddiyeti, omurga ve omurilik yaralanmasının yeri ve doğasına bağlı olarak seçilir.

Enine, sivri çıkıntılar, kemerler, omur gövdelerinin göğüs ve bel seviyesinde omuriliğe zarar vermeden 1/3'ten daha az sıkışması durumunda, sert bir yatak üzerinde istirahati sağlamak yeterlidir. sırt kaslarını güçlendirmek için bir jimnastik kompleksinin atanması. Servikal bölgedeki stabil yaralanmalarda, Shants tipi bir yaka veya sabitleme ağırlıkları (2-4 kg) ile traksiyon veya alçı torokraniyal bandaj uygulanır.

Omurilik yaralanmasında, akciğerlerde, idrar yollarında ve trofik bozukluklarda enflamatuar komplikasyonların önlenmesine ve tedavisine asıl dikkat edilir.

Eşlik eden yaralanma olsun ya da olmasın omuriliğin sıkışması, mümkün olan en kısa sürede - tercihen yaralanmadan sonraki ilk saatlerde - sıkıştırmanın kaldırılmasını gerektirir. Belirtildiği gibi, ciddi travmatik beyin hasarı, travmatik şok bunun önünde ciddi bir engel olabilir.

Omuriliğin sıkışmasını ortadan kaldırma ve omurgayı stabilize etme yöntemi, omurilik bileşeninin patolojik durumu ve travmatik beyin hasarının ciddiyeti dikkate alınarak kesinlikle bireysel olarak seçilir.

Omuriliğin omurun arka yarım halkasının elemanları tarafından sıkıştırılmasının kurbanların sadece% 5-7'sinde meydana geldiği, diğer durumlarda omuriliğin öne doğru sıkıştırıldığı akılda tutulmalıdır.

Omurilik, kırık eklem süreçleri ve kemerler tarafından sıkıştırıldığında, en az iki kemer için bir laminektomi yapılır - hasarlı olan ve çoğunlukla üstteki kemer.

Ek olarak, kabuk gözlük hematomları veya servikal omuriliğin artan ödemi ile laminektomi yapılır. Her iki taraftaki en az 2 odontoid bağı keserek, omuriliğin likör dolaşımını ve hipotermisini 40-60 dakika geri yükleyerek, DM plastikleri ile biten ve omurgayı sabitleyen: servikal ve üst torasikte DM'nin açılmasıyla mutlaka desteklenmelidir. seviyeler - bir tel ve hızlı sertleşen bir plastik yardımıyla, alt torasik ve bel seviyelerinde - transpediküler fiksasyon yardımıyla.

Alt torasik veya lomber vertebra yaralanmasından sonraki ilk 7 gün içinde transpediküler yapılar Urban wedge ile omuriliğin anterior basısını ortadan kaldırabilir; bu manipülasyonu gerçekleştirmenin koşullarından biri de anterior duvarın bütünlüğü olmalıdır. spinal kanal, yani vücut parçalarının omurilik kanalına girmemesi gerekir.

Sıkıştırıcı substratların anterior konumu, servikal ve alt lomber seviyelerde sadece anterolateral yaklaşımlarla - servikal seviyede - parafaringeal ile, lomberde - retroperitoneal erişimle elimine edilir (Şekil 25-13). Omuriliğin torasik omur seviyesinde (ThIII-ThX) anterior kompresyonu durumunda, dekompresyon omurun posterior yapıları korunurken karşılık gelen interkostal boşluktan lateral transplevral erişim ile ve lateral paravertebral ekstra- veya transpleural yaklaşımlar - hem ön hem de arka yapıların hasar görmesi durumunda.

Torakolomber bileşke (ThXI-LII) seviyesinde, koni-epikonusun anterior dekompresyonu, sadece vertebral gövdede hasar olması durumunda transo-transdiyafragmatik veya retroperitoneal-transdiyafragmatik yaklaşımlarla, vertebral gövdede hasar olması durumunda ise lateral paravertebral yaklaşımlarla gerçekleştirilir. omurun gövdesi ve arka yapıları. DM açılır, müteakip plastisi, BOS dolaşımının restorasyonu, omuriliğin hipotermisi, anterior füzyon ile operasyon sona erer.

Psödartroz oluşumunu önlemek için, ön füzyon metal yapılarla güçlendirilir: servikal seviyede - Orion, Caspar vb.; torasik ve lomber seviyelerde - Z-plate, Ventro-Fix veya transpediküler fiksatörler gibi.

Spinal kordun servikal seviyede ve kauda ekuina kökleri seviyesinde anterior ve posterior basısı olması durumunda dekompresyon sırasıyla posterior ve anterolateral yaklaşımlarla yapılmalıdır.

ÇÖZÜM

Dolayısıyla kombine TBI ile yaralanmanın şiddeti açısından önde gelen yaralanma, tedavi taktiklerinin geliştirilmesinde belirleyici faktördür.

Kombine TBI'lı kurbanların tedavisinde çeşitli uzmanlar (resüsitatörler, cerrahlar, travmatologlar, beyin cerrahları, nörologlar, vb.) yer almalıdır. Bu, bir ambulans doktoru için değişmez bir kural anlamına gelir: Eşlik eden yaralanmaları olan bir hasta, multidisipliner bir hastanede hastaneye yatırılmalıdır. Aynı zamanda, hastanın taşınması için bazı geçici kayıplar bile, mağdurun kendisine tam yardım sağlamanın imkansız olduğu en yakın hastaneye hızla yatırılmasından daha tercih edilir.

VV Lebedev, V.V. Krylov, N.V. Lebedev, V.A. sokolov

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Geliştirme Cumhuriyet Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2015

Kafatası ve yüz kemiklerinin çoklu kırıkları (S02.7) Kafatası ve yüz kemiklerinin kırığı, tanımlanmamış (S02.9) Mandibulanın kırığı (S02.6) Elmacık kemiği ve maksillanın kırığı (S02.4) Diğer yüz kemiklerinin ve kemiklerin kırıkları kafatası kemikleri (S02.8)

Travmatoloji ve Ortopedi, Çene ve Yüz Cerrahisi

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Tavsiye edilen
Uzman Konseyi
REM üzerinde RSE "Cumhuriyet Merkezi
sağlık gelişimi"
sağlık Bakanlığı
ve sosyal gelişim
Kazakistan Cumhuriyeti
15 Eylül 2015 tarihli
Protokol #9

Tanım .

Kombine kranyo-yüz travması (SCLT). Beynin sarsıntısı (SGM), Çürümesi (UGM).

Kombine hasar- bu, vücudun çeşitli anatomik bölgelerinin dokularına veya organlarına tek bir zarar verici faktör tarafından aynı anda verilen hasardır. Maksillofasiyal bölgenin kombine yaralanmaları, kranyoserebral yaralanma ile birlikte yüzün yumuşak dokularına veya kemiklerine travmayı içerir.

İlişkili hasar olabilir yalnız, eğer bir yaralayıcı etken tarafından yapılmışsa veya iki veya daha fazla yaralayıcı etken varsa birden fazla. Buna karşılık, bir anatomik bölgede birkaç yaralanma ajanının neden olduğu hasar gözlemlendiğinde ve iki veya daha fazla anatomik bölge aynı anda birkaç yaralanma ajanından etkilendiğinde birden fazla yaralanma izole edilebilir.

Yüz kemiklerinin kırıklarının doğası ile başta travmatik beyin hasarı olmak üzere vücudun diğer bölgelerindeki hasarın ciddiyeti arasında bir ilişki vardır.

Yüz iskeletinin kemiklerinin kırıklarının bir özelliği eşzamanlı olma olasılığı incinme beyin, sinir sisteminin periferik dalları, kan damarları, çene eklemi, diş, yüzün yumuşak dokuları ve ağız boşluğu. Maksillofasiyal bölgedeki hasara intrakranial hemodinamideki değişikliklerin ve merkezi sinir sistemindeki fonksiyonel kaymaların eşlik ettiği tespit edilmiştir, bu nedenle bu tür yaralanmaların kombine olarak düşünülmesi gerekir (LE - C).

protokol adı: Yüz kemiklerinin ve kafatası kemiklerinin çoklu (kombine) kırıkları. Kombine kraniyofasiyal travma.

protokol kodu:

ICD-10 kodları:
S02.40 Zigoma ve maksilla kırığı - kapalı
S02.41 Elmacık kemiği ve maksilla kırığı - açık
S02.60 Çene kırığı - kapalı
S02.61 Çene kırığı - açık
S02.70 Kafatası ve yüz kemiklerinin çoklu kırıkları, kapalı
S02.71 Kafatası ve yüz kemiklerinin çoklu kırıkları, açık
S02.80 Diğer yüz ve kafatası kemiklerinin kırıkları - kapalı
S02.81 Diğer yüz ve kafatası kemiklerinin kırıkları - açık
S02.90 Kafatası ve yüz kemiklerinin kırığı, tanımlanmamış, kapalı
S02.91 Kafatası ve yüz kemiklerinin kırığı, tanımlanmamış, açık

Protokolde kullanılan kısaltmalar:

DAVRANMAK- aspartat aminotransferaz;
ALT- alanin aminotransferaz;
HIV - AIDS virüsü.
TME - Temporomandibular eklem;
MR - manyetik rezonans görüntüleme;
BT - CT tarama;
egzersiz terapisi - fizyoterapi;
UAC - genel kan analizi;
OAM- genel idrar analizi
ESR - eritrosit sedimantasyon hızı;
UHF- ultra yüksek frekanslar;
ultrason - ultrasonografi;
UFO- ultraviyole ışınlama;
EKG - elektrokardiyogram;
ECHOCG - ekokardiyogram.

Protokol geliştirme tarihi: 2015

Protokol Kullanıcıları:çene-yüz cerrahları, acil hekimleri, travmatologlar, beyin cerrahları .

Verilen tavsiyelerin kanıt derecesinin değerlendirilmesi.
Kanıt düzeyi ölçeği:

A	Yüksek kaliteli meta-analiz, RKÇ'lerin sistematik incelemesi veya çok düşük olasılıklı (++) yanlılık sonuçları olan büyük RKÇ'ler.
İÇİNDE	Yanlılık riski çok düşük olan kohort veya vaka kontrol çalışmalarının veya yüksek kaliteli (++) kohort veya vaka kontrol çalışmalarının yüksek kaliteli (++) sistematik incelemesi veya yüksek (+) yanlılık riski olmayan RKÇ'ler.
İLE	Düşük yanlılık riski (+) ile randomizasyon olmadan kohort veya vaka kontrollü veya kontrollü çalışma.
D	Bir vaka serisinin veya kontrolsüz çalışmanın veya uzman görüşünün açıklaması.
GPP	En İyi Farmasötik Uygulama

sınıflandırma

Klinik sınıflandırma.
Yüz kemiklerinin ve kafatası kemiklerinin çoklu (kombine) kırıkları.Kombine kranyo-yüz yaralanması (CCLT).
A. Elmacık kemiği ve üst çene kırığı:
- Elmacık kemiği ve kemerinin kırılması.
- Üst çenenin alveolar sürecinin kırılması.
- Le Fort - III'e göre üst çene kırığı.
- Le Fort - II'ye göre üst çene kırığı.
B. Alt çene kırıkları:
- Alt çene gövdesinin kırıkları.
- Alt çene dalının kırıkları.
- Alt çenede çoklu kırıklar (gövde ve dallar).
B. Kafatası ve yüz kemiklerinin çoklu kırıkları:
- Le Fort - I'e göre üst çene kırığı.
- Kafatası ve yüz kemiklerinin çoklu kırıkları
kafa içi yaralanma.
D. Diğer yüz kemikleri ve kafatası kemiklerinin kırıkları:
- Alt ve üst çenelerin alveolar sürecinin kırılması.
- Damak kemiğinin kırılması.
- Maksiller sinüsün ön duvarının kırılması.

Teşhis

Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi
Bir travma merkezine başvururken ayakta tedavi düzeyindeki ana (zorunlu) teşhis muayeneleri:
yüz iskeletinin kemiklerinin röntgeni.
UAC;

Planlı hastaneye yatış söz konusu olduğunda yapılması gereken muayenelerin asgari listesi: hayır.

Hastane düzeyinde gerçekleştirilen temel (zorunlu) teşhis muayeneleri(acil yatış durumunda, ayakta tedavi düzeyinde yapılmayan teşhis muayeneleri yapılır. :
UAC;
· ÖAM;
ABO sistemine göre kan grubunun belirlenmesi;
Kanın Rh faktörünün belirlenmesi;
biyokimyasal kan testi (protein, bilirubin, ALT, AST, glukoz, timol testi, üre, kreatinin, artık nitrojen)
· koagülogram (PTI, protrombin zamanı, INR, fibrinojen, APTT, trombin zamanı, etanol testi, trombtest);
Yüz iskeletinin kemiklerinin BT taraması;
EKG.

Acil bakım aşamasında alınan teşhis önlemleri:
EKG.

Tanı koymak için Tanı Kriterleri :
Şikayetler ve anamnez:
Şikayetler:
yumuşak doku bölgesinde ağrı ve şişlik;
Ağızdan ve/veya burundan kanama;
baş dönmesi, mide bulantısı, kusma;
çiğneme, yutma, nefes alma, konuşma, görme işlevinin ihlali.
Anamnez:
Alınma zamanı ve yaralanmanın koşulları;
Yaralanma mekanizması:
zarar veren maddenin türü;

Fiziksel Muayene:
Genel muayene:
Yumuşak doku ödemine bağlı yüz asimetrisi;
sıyrıklar, yaralar, hematomlar;
"gözlük" belirtisi - konjonktivada kanamalar, göz çevresinde morarma ve hematom;
Belirti 3x "U" - ("uzanma", "yüzün "düzleşmesi", hastanın "şaşırmış" görünümü);
Ağızdan ve burundan kanama
Kafa tabanının kırılması durumunda burun ve kulaklardan BOS sızıntısı;
ağzın sınırlı ve ağrılı açılması;
Trigeminal sinirin dalları boyunca hassasiyet ihlali;
maloklüzyon;
Oral mukozanın bütünlüğünün ihlali;
Bol tükürük.
palpasyon:
Kırık bölgesinde ağrı
Fragmanların hareketliliği;
pozitif bir "yük" belirtisi;
pozitif adım semptomu, krepitus.

Laboratuvar araştırması:
· KLA: kan kaybı nedeniyle düşük hematokrit, kan lökosit sayısındaki artış - inflamatuar bir süreci gösterir.
Pıhtılaşma grafiğini dikkate alarak

Enstrümantal araştırma:
Yüz iskeletinin kemiklerinin röntgeni: yüz iskeletinin kemiklerinin bütünlüğünün ihlali, yörüngelerin oranlarındaki değişiklikler, maksiller sinüsler. Maksiller, frontal sinüslerin azalmış pnömatizasyonu.
Yüz iskeletinin kemiklerinin BT taraması: yüzün kemik dokusunda hasar.

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar:
bir beyin cerrahı - beyin hasarı belirtileri varsa
bir kulak burun boğaz uzmanı - KBB organlarına birleşik hasar ile;
bir göz doktoru - yörüngenin duvarlarında hasar olması durumunda;
bir travmatolog - iskeletin kemiklerinde birleşik hasar ile;
anestezi taktiklerini belirlemek için bir anestezi uzmanı - resüsitatör -.
eşlik edenlerin varlığında diğer uzmanların istişareleri
patoloji.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı.

№	Nozoloji	Ayırıcı teşhis işaretleri
№	Nozoloji	Klinik	Röntgen
1	Üst çene kırığı	Yüzün asimetrisi: yüzün orta bölgesinin uzaması, yüzün orta üçte birlik bölgesinde ve yörüngenin altında ödem. Belirti 3x "U" - ("hastanın yüzün uzaması, düzleşmesi, şaşırmış" görünümü). Hasta bazen diplopi not eder. Baş ağrısı ve lokal ağrı. Konjonktivada kanama, her iki tarafta morarma, "gözlük" belirtisi. Çiğneme, nefes alma, görme işlevinin ihlali Burundan beyin omurilik sıvısının olası sızıntısı (burun akıntısı, kulak akıntısından). Burun kanaması (çok yaygın) Yüzün tüm orta üçte birinin patolojik hareketliliği. Ekzoftalmi, daha sıklıkla enoftalmi, yörünge kemiklerinin hasar görmesi nedeniyle. Zigomatik ve maksiller bölgelerde duyu kaybı Patolojik ısırık.	Üst çene bütünlüğünün ihlali, daha sıklıkla üst çenenin orta ve alt çizgisi boyunca LEFOR-1 ve LEFOR-2, bazen yüzün bir tarafında, kural olarak LEFOR-GUERIN tipi bir kırık, fragmanların aşağı ve geriye doğru yer değiştirmesi ile belirlenir. LEFOR-1'e göre bir kırık olması durumunda, kırık boşluğundaki dişlerin kırık kökleri sıklıkla belirlenir. LEFOR-2 ve LEFOR-3'e göre kırık olması durumunda diğer kemiklerin (elma kemiği, burun, yörünge duvarlarını oluşturan kemikler, bazen de kafa tabanı) kırıkları belirlenir. X-ışınları hemosinusu tespit edebilir
2	Elmacık kemiği ve üst çenenin çoklu (kombine) kırıkları. Yörünge tabanının kırılması. Diğer yüz ve kafatası kemiklerinin kırıkları	Yüzün asimetrisi (lezyon tarafındaki zigomatik kemerin ve nazolabial kıvrımın düzgünlüğü). Elmacık kemiği (kemik) kemerinin konumuna ve alt çenenin hareket açıklığının sınırlandırılmasına dikkat etmek gerekir. Baş ağrısı ve lokal ağrı, burun kanaması, lezyon tarafında göz kontüzyonu Burun kanadı, üst dudak veya zigomatik bölgedeki duyu kaybı, yer değiştirmiş bir kırığın karakteristiğidir. Alt çene hareketindeki zorluk nedeniyle çiğneme işlevinin ihlali. Lezyon tarafındaki semptom "adımlar". Bazen travma ekzoftalmi, enoftalmi, diplopi ve görme kaybına yol açar. Konjonktivada kanama, göz çevresinde morarma ve hematom	Elmacık kemiğinin bütünlüğünün ihlali (yay), yörüngenin kenarı belirlenir. Elmacık kemiğinin röntgenogramının "ay" izdüşümünde, kırılma çizgileri, çıkık ve yörüngenin alt kenarının ihlali belirlenir. Elmacık kemerinin geri çekilmesi ve alt çenenin sınırlı hareketi, X-ışını görüntülerinin doğrulanması, ayırıcı tanı için ana kılavuzlardır.
3	Alt çenenin çoklu (kombine) kırıkları	Yüzün asimetrisi, yumuşak dokuların şişmesi, yarı açık ağız, ağız tabanındaki hematomlar. Palpasyon: Lokal ağrı, ödem gelişmeden kırık hattı palpe edilebilir. Çiğneme, yutma, nefes alma, konuşma, değişiklik veya kayıp işlevinde bozulma alt çenede hassasiyet. Patolojik ısırık ("kademeli" dişlenme), hareketlilik durumu veya travmatik diş çekimi. Genellikle çene parçalarının yer değiştirmesi vardır, bu da ağrıyı, kanamayı, rahatsızlığı artırır ve parçaların önemli ölçüde yer değiştirmesi ile nefes almada zorluk olgusu ortaya çıkar. Tükürük genellikle kanla lekelenir (açık kırık). Ağızdan kanama, alt çeneyi hareket ettirmeye çalışırken diş etlerinden kanama.	Alt çenenin bütünlüğünün ihlali, daha sık olarak soldaki köşede veya vücut boyunca belirlenir, kural olarak, parçaların çıkması belirlenir. Çoğu zaman kırık veya sağlam bir diş (kök) kırık boşluğunda belirlenir ve ikili ve üçlü kırık hatları belirlenir, bazen kırık eklem başının çıkması

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavi hedefleri:
Mağdurun durumunun nihai stabilizasyonu (ağrı sendromunun ortadan kaldırılması, kanama, boğulmanın olmaması ve önlenmesi, şok).
işlev bozukluğunun ortadan kaldırılması (yeniden konumlandırma, immobilizasyon, kemik parçalarının sabitlenmesi).
fonksiyonun normalleşmesi (inflamatuar komplikasyonların önlenmesi).

Tedavi taktikleri (UD-B).

TEDAVİ İLKELERİ

Ameliyat yöntemleri, 10-12 gün boyunca normal bir genel durumun restorasyonuna kadar ertelenir.
- 5-7. Günde intrakraniyal hasar kliniğinin ilerlemesinin olmaması durumunda, yüz iskeletinin kemik parçalarını sabitlemek için minimal invaziv yöntemler kullanılabilir.
- İlk üç gün, yüz kemiği parçalarının geçici olarak hareketsizleştirilmesini kullanır.
- Kursun akut döneminde karmaşık kraniyofasyal yaralanmaları olan hastalarda kırıkların (osteosentez) erken eşzamanlı ortadan kaldırılması.
- Yüz iskeletinin kırık parçalarının açık yeniden konumlandırılması ve dahili fiksasyonu, önemli anti-şok önlemleridir.
- Klinik tablonun çeşitliliği, hastaların genel durumu ve yüzün orta bölgesindeki yaralanmaların yerel belirtileri nedeniyle kombine yaralanmalı hastaların tedavisi için bir algoritma oluşturmak maalesef neredeyse imkansızdır.

Acil bakımın yeterli organizasyonu ve çeşitli tıp uzmanlarının maksillofasiyal bölgedeki eşlik eden bir yaralanmanın teşhis ve tedavi sürecine katılımı ile ilgili olarak, yeterli bir çalışma sınıflandırması geliştirdik. Kombine maksillofasiyal ve kraniyoserebral yaralanmalar için tıbbi bakım düzenlemenin karmaşıklığı göz önüne alındığında ve kısaltılmış kısaltmalarla (OROT - orofasiyal yaralanma, OTOT - kulak burun boğaz yaralanması, OFTAT - oftalmolojik yaralanma) destekleyerek, bir algoritma, aynı türden bir sınıflandırma sistemi öneriyoruz. teletıp belgelerini doldurmanın kısaltılmış şekli : Belgelerde hafif derecede bir yaralanmayı "L" harfi ve "+" ("L +") işaretiyle işaretlemeyi öneriyoruz. Orta derece - ("C++"). Şiddetli derece - ("T+++").
Ve sonra, değişen şiddette kombine çene-yüz yaralanması ve hafif travmatik beyin hasarı (TBI-1) ile, MSLT sınıflandırmasının önerilen çalışma değişikliği, teletıp teşhisi ve yardımının "adreslerini" belirlemeye yardımcı olacaktır. (bkz. ek 04).

İlaçsız tedavi:
· Konservatif tedavi rejimi - genel, ameliyat sonrası erken dönemde - yarı yatak, ardından genele geçiş;
Çocukluğun özelliklerini dikkate alan diyet:
3 yaşın altındaki çocuklar için süt ürünleri diyeti.
3 yaşından büyük çocuklar ve ergenler için çene diyeti.
1 numaralı yetişkin masası, ardından 15 numaralı masaya geçiş.
Çene-yüz travması olan hastalar günde 5 kez beslenir.
Özel ağız bakımı.
Ağız boşluğunun dişlerini ve mukoza zarını günde en az 3 kez bir furacilin, potasyum permanganat çözeltisi ile silmek gerekir.
Ağzı temizlemek için demetlerin arka arkaya kesildiği diş fırçaları kullanılmalıdır.
Splintlemeden sonra ağız boşluğunu günde en az 6 kez iyice sulamak gerekir.
Hastanın tedavi anından rehabilitasyonun tamamlanmasına kadar akılcı psikoterapi.

Tıbbi tedavi:
Ayakta tedavi bazında sağlanan tıbbi tedavi: HAYIR;

Yatan hasta düzeyinde sağlanan tıbbi tedavi:

№	İlaç, salım formları	dozlama	Başvuru süresi ve amacı
	antibiyotik profilaksisi
1	sefazolin enjeksiyonluk çözelti için toz 500 mg ve 1000 mg	1 g IV (çocuklarda bir kez 50 mg/kg oranında)	Cilt kesisinden 30-60 dakika önce 1 kez; 2 saat veya daha fazla süren cerrahi operasyonlarda - enflamatuar reaksiyonları önlemek için operasyon sırasında ek 0,5-1 g ve ameliyattan sonraki gün boyunca her 6-8 saatte bir 0,5-1 g
2	sefuroksim + metronidazol Enjeksiyonluk çözelti için sefuroksim tozu 750 mg ve 1500 mg metronidazol infüzyon için çözelti %0,5 - 100 ml	Sefuroksim 1,5-2,5 g, IV (çocuklarda bir kez 30 mg/kg oranında) + Metronidazol (çocuklarda bir kez 20-30 mg/kg oranında) 500 mg IV	1 saat içinde kesime kadar. operasyon sürerse 6'dan sonra tekrar 3 saatten fazla ve Enflamatuar reaksiyonları önlemek için 12 saat benzer dozlar
	β-laktam antibiyotiklere alerjiniz varsa
3	vankomisin infüzyon için çözelti tozu 500 mg ve 1000 mg	1 gr in/in (çocuklarda bir defa 10-15 mg/kg oranında)	Cilt kesisinden 2 saat önce 1 kez. 10 mg/dk'dan fazla uygulanmaz; İnflamatuar reaksiyonları önlemek için infüzyon süresi en az 60 dakika olmalıdır.
	Opioid analjezikler
4	Tramadol 100mg/2ml enjeksiyonluk çözelti, ampullerde 2 ml 50 mg kapsül, tablet	12 yaşın üzerindeki yetişkinler ve çocuklar intravenöz (yavaş damla), intramüsküler olarak 50-100 mg (1-2 ml solüsyon) uygulanır. 30-60 dakika sonra tatmin edici bir etkinin olmaması durumunda, ilacın 50 mg (1 ml) ek uygulaması mümkündür. Uygulama sıklığı, ağrı sendromunun şiddetine ve tedavinin etkinliğine bağlı olarak günde 1-4 defadır. Maksimum günlük doz 600 mg'dır. 12 yaşın altındaki çocuklarda kontrendikedir.
5	trimeperidin 1 ml'lik ampullerde %1 enjeksiyonluk çözelti	İn / in, in / m, s / c 1 ml% 1'lik bir solüsyonda uygulanır, gerekirse 12-24 saat sonra tekrar edilebilir. 2 yaşından büyük çocuklar için dozaj 0,1 - 0,5 mg / kg vücut ağırlığı, gerekirse ilacı tekrar uygulamak mümkündür.	ameliyat sonrası dönemde anestezi amacıyla 1-3 gün
	Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar
6	ketoprofen 2 ml'lik ampullerde 100 mg/2 ml enjeksiyonluk çözelti 150mg uzatılmış salımlı kapsüller Sekmede 100mg. ve kap.	intravenöz enjeksiyon için günlük doz 200-300 mg'dır (300 mg'ı geçmemelidir), ardından 150 mg 1 r / d uzun süreli kapsüllerin oral uygulaması, kapaklar. sekme. 100 mg günde 2 kez	IV ile tedavi süresi 48 saati geçmemelidir. Genel kullanım süresi 5-7 günü geçmemeli, antiinflamatuar, ateş düşürücü ve analjezik amaçlıdır.
7	İbuprofen oral uygulama için süspansiyon 100 mg / 5 ml 100 ml; kapsüller, tabletler 200 mg; oral uygulama için çözelti için granüller 600 mg	12 yaşından büyük yetişkinler ve çocuklar için ibuprofen günde 3-4 kez 200 mg reçete edilir. Yetişkinlerde hızlı terapötik etki elde etmek için doz günde 3 defa 400 mg'a çıkarılabilir. Süspansiyon - tek bir doz, günde 3-4 kez çocuğun vücut ağırlığının 5-10 mg / kg'ıdır. Maksimum günlük doz, çocuğun günlük vücut ağırlığının kilogramı başına 30 mg'ı geçmemelidir.	Ateş düşürücü olarak en fazla 3 gün Anestezi olarak en fazla 5 gün antiinflamatuar, antipiretik ve analjezik amaçlı.
8	parasetamol tabletler 200 mg, 500mg; oral süspansiyon 120 mg/5 ml; rektal fitiller 125 mg, 250 mg, 0.1 g	12 yaşından büyük yetişkinler ve 40 kg'dan ağır çocuklar: tek doz - 500 mg - 1.0 g (1-2 tablet) günde 4 defaya kadar. Maksimum tek doz 1.0 g'dır Dozlar arasındaki aralık en az 4 saattir. Maksimum günlük doz 4.0 g'dır. 6 ila 12 yaş arası çocuklar: günde 3-4 defaya kadar tek doz - 250 mg - 500 mg (1/2 - 1 tablet). Dozlar arasındaki aralık en az 4 saattir. Maksimum günlük doz 1,5 g - 2,0 g'dır.	Analjezik ve ateş düşürücü olarak kullanıldığında tedavi süresi 3 günden fazla değildir.
	hemostatik ajanlar
9	Etamzilat % 12.5 - 2 ml enjeksiyonluk çözelti	Günde 4-6 ml %12,5'lik çözelti. Çocuklar, vücut ağırlığı (10-15 mg / kg) dikkate alınarak 0.5-2 ml'lik bir dozda bir kez intravenöz veya intramüsküler olarak uygulanır.	Ameliyat sonrası kanama riski varsa profilaktik olarak uygulanır.
	Antibakteriyel ilaçlar
10	Amoksisilin klavulanik asit(Seçme ilaç)	damardan Yetişkinler: Her 6 ila 8 saatte bir 1,2 g. Çocuklar: 40-60 mg/kg/gün (amoksisilin olarak) 3 enjeksiyon.
11	Linkomisin(alternatif ilaç)	Kas içine, damar içine uygulayın (sadece damla). Önceden seyreltmeden intravenöz olarak uygulamayın. Yetişkinler: 12 saatte bir 0.6-1.2. Çocuklar: 2 enjeksiyonda 10-20 mg/kg/gün.	Odontojenik periostit ve osteomiyelit gelişimi ile tedavi süresi 7-10 gündür.
12	seftazidim(P.aeruginosa izole edildiğinde) veya	İntravenöz ve intramüsküler olarak Yetişkinler: 2-3 enjeksiyonda 3,0 - 6,0 g/gün (Pseudomonas aeruginosa için) enfeksiyonlar - günde 3 kez) Çocuklar: 30-100 mg/kg/gün 2-3 enjeksiyon;	Odontojenik periostit ve osteomiyelit gelişimi ile tedavi süresi 7-10 gündür.
13	siprofloksasin(P. aeruginosa izole edildiğinde)	damardan Yetişkinler: 12 saatte bir 0.4-0.6 g. 1 saatten fazla yavaş infüzyonla uygulanır. Çocuklar kontrendikedir.	Odontojenik periostit ve osteomiyelit gelişimi ile tedavi süresi 7-10 gündür.

Diğer tedavi türleri:
Diğer ayakta tedavi türleri: HAYIR.

Yatan hasta düzeyinde sağlanan diğer tedavi türleri:
endikasyonlara göre:
Şemaya göre antişok tedavisi, IVA ile trakeal entübasyon.
Kullanım kılavuzu, diş atelleri yardımıyla çene parçalarının yeniden konumlandırılması ve immobilizasyonu;
· Fizyoterapi;
· Manyetoterapi;
· Mekanoterapi;
· LFK.

Acil tıbbi bakım aşamasında sağlanan diğer tedavi türleri:
Göstergelere göre: - IVA ile trakeal entübasyon, infüzyon tedavisi ile santral ven kateterizasyonu, nakil immobilizasyon araçlarının iyileştirilmesi (bkz. ek 01-03).

Cerrahi müdahale:
Ayakta tedavi bazında sağlanan cerrahi müdahale: yapılmadı.

Hastanede sağlanan cerrahi müdahale:
· Alt çene dallarının açık kemik aşılaması [osteotomi] - alt çene dallarının açık kırılması ile.
Alt çene dalının kapalı kırığı ile alt çene dallarının kapalı kemik aşılanması [osteotomi].
Yüz kafatasının kemiğinin etkilenen bölgesinin lokal eksizyonu veya imhası - küçük parçalı kırıklar ile, kırık hattından bir diş çıkarıldığında, kemiğin yıkıcı bölgelerinin eksizyonu.
Yüz kafatasının kemiklerinin eksizyonu ve rekonstrüksiyonu - kırık bir kemiğin parçalarının yer değiştirmesi, bir kusur ve deformasyon oluşumu ile.
Yüz kafatası kemiklerinin diğer diseksiyon türleri - yüz iskeletinin kemiklerinin etkilenmiş kırıkları ile.
· Temporomandibular çıkığın açık yeniden konumlandırılması - parçaların yer değiştirmesi ile eklem içi çıkık kırıkları ile.
· Yüz kafatası kemiğine sentetik bir implantın yerleştirilmesi - parçaların yer değiştirmesi ve kemik sürekliliğinde bir kusur oluşması durumunda.
· Yüz kafatasının kemiğine kemik aşısı - geleneksel osteosentez ile tamir edilemeyen büyük bir kusur oluşumu ile.

Komplikasyonların önlenmesi:
1. Koordineli çalışmaya ihtiyaç var uzman ekipleri:
çene-yüz cerrahı, nörolog, beyin cerrahı,
göz doktoru, kulak burun boğaz uzmanı, diş hekimi.
2. Cerrahi tedavi, hastanın durumu dikkate alınarak en kısa zamanda yapılmalıdır. Tedavinin zamanında olması.
3. Periodonsiyum, çiğneme aparatının fonksiyonel aşırı yüklenmesinin önlenmesi.
4. Egzersiz terapisi, fizyoterapi, özel hijyen, sanitasyon ve ağız boşluğu protezlerinin gözetilmesi.

Daha fazla yönetim(bkz. Ek 05):
Çene-yüz cerrahı doktorunda dispanser gözlemi - yılda 2 kez;
1-3,6,12 ay sonra kontrol muayenesi;
6-8 ay sonra rasyonel protezler;

Tedavi etkinliği göstergeleri:
yüz iskeletinin kemiklerinin kemik dokusunun bütünlüğünün restorasyonu;
hastanın fizyolojik ısırmasının restorasyonu;
çene fonksiyonunun restorasyonu;

Tedavide kullanılan ilaçlar (aktif maddeler)

hastaneye yatış

hastaneye yatış endikasyonları.
Acil hastaneye yatış endikasyonları:
Hastanın genel durumunun ihlali (şok, koma, asfiksi, kanama).
Travma sonucu çene ve yüz kemiklerinin bütünlüğünün ihlali;

Planlı hastaneye yatış endikasyonları: HAYIR.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

RCHD MHSD RK Uzman Konseyi toplantı tutanakları, 2015
1. Kaynaklar: 1. Denisov I.N., Shevchenko Yu.L., Kulakov V.I., Khaitov R.M. Uygulayıcılar için kanıta dayalı tıbba dayalı klinik öneriler. Geotar-Med, 2002. S.541-545. 2. Kurmangaliev Zulkazha Kliniği ve kombine kraniyofasiyal yaralanmaların tedavisi. Soyut tez Tıp bilimleri adayı Kiev, 1988. 15'ler. 3. Kalinovsky D.K., Matros-Taranets I.N., Khakheleva T.N. Çene-yüz cerrahisinde dijital bilgisayar teknolojisi ve teletıp kullanımına ilişkin beklentiler //Ukraynalı teletıp ve tıbbi telematik dergisi" - No. 1, 2004, s. 88-93. 4. Afanasiev V.V. Çene-yüz bölgesi Travmatolojisi Geotar-Med, 2010 .-256 s.. 5. Batyrov T.U., Batpenov N.Zh., Urazalin Zh.B. "Yüz kemiklerinin yaralanmalarının teşhis ve tedavisi için periyodik protokoller" - Astana, 2006. 6. Faizov T.T. , Valeev E.K., Grishin P.O., Ibatullin I.A., Dubeley O.V., Kreshetov E.V. Eşlik eden çene-beyin yaralanmasında mikrosirkülasyon durumu üzerindeki karmaşık patogenetik tedavinin etkisi// Nöroşirurji Dergisi N.N.Burdenko 1998.-N 1.-S.26-29 7. Kharitonova K.I., Rodyukova E.N. Travmatik beyin hasarında vücudun immünolojik reaksiyonları, Novosibirsk, 1983, s.98-100. 8. Bernadsky Yu.I. Kranio-çene-yüz bölgesinin travmatolojisi ve rekonstrüktif cerrahisi - M.: Tıbbi Literatür, 1999. - 456 s.: hasta 9. Kulakov A.A., Robustova T.G., Nerobeev A. VE . Cerrahi diş hekimliği ve çene-yüz cerrahisi. Ulusal liderlik // A.A. Kulakov, T.G. Robustova, A.I. Nerobeev - M.: GEOTAR-MED, 2010. - 928 s.: hasta. 10. Kharkov L.V., Yakovenko L.N., Chekhova I.L. Çocuk çağındaki cerrahi stomatoloji ve çene-yüz cerrahisi / L.V.Kharkov'un editörlüğünde. - M .: "Kitap Artı". 2005- 470 s. 11. Supiev T.K., Zykeeva S.K. Pediatrik diş hekimliği üzerine dersler: ders kitabı. ödenek - Almatı: Stomlit, 2006. - 616s. 12. Zelensky V.A., Mukhoramov F.S., Pediatrik cerrahi diş hekimliği ve çene-yüz cerrahisi: bir ders kitabı. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 216 s. 13. Çocuklar için diş hekimliği. Cerrahi: ders kitabı / ed. S. V. Dyakova. - M.: Tıp, 2009. -384 s. 14. Afanasiev V.V. Cerrahi diş hekimliği - M., GEOTAR-Media., 2011, - S. 468-479. 15. Yüz, baş ve boyun dokularına yönelik akut travma için tıbbi bakım için klinik protokol. Moskova 2013 16. Trunin D.A. Yüzün orta bölgesinde akut travması olan hastaların tedavisinin optimizasyonu ve travma sonrası deformitelerin önlenmesi. Dis. ... doktor. Bal. Bilimler. M., 1998. 17. RAPOR Araştırma çalışmaları üzerine

Kombine travmatik beyin hasarında (TBI), yüz iskeleti, kafatası kemikleri ve beyin aynı anda hasar görür. Yüz iskeletinin kemiklerinin kırıkları ile birlikte kafatasının kemiklerine zarar vermeden olası kapalı kraniyoserebral yaralanma (TBI).

TBI ile kombinasyon halinde yüz kemiklerinin kırıkları, hastaların% 6,3 - 7,5'inde teşhis edilir. Kraniyofasiyal yaralanmaların oldukça yüksek sıklığı, yalnızca anatomik yakınlıklarından değil, aynı zamanda yüz iskeletinin bazı kemiklerinin kafa tabanının oluşumunda yer almasından da kaynaklanmaktadır.

TSBI'nin özelliklerinin temeli, iki belirleyici anın ilişkisidir:

1. Ekstrakraniyal hasarın lokalizasyonu.

2. Ciddiyetlerine göre kranyoserebral ve ekstrakraniyal hasarın oranı.

Vakaların 1/3'ünden fazlasında TSBI'ye şok eşlik eder.

erektil fazı zamanla önemli ölçüde uzar ve bradikardi, brüt solunum bozuklukları, hipertermi, meningeal belirtiler ve fokal nörolojik semptomların eşlik ettiği (klasik olanın aksine) bilinç bozukluğunun arka planında ortaya çıkabilir. Ek olarak, yüz ve serebral kafataslarının kemikleri arasındaki anatomik ilişkinin özellikleri, örneğin üst çene, elmacık kemiği gibi yüz kemiklerinin kırıklarının kural olarak anatomik sınırlarının ötesine geçmesine ve kırık kemik parçası genellikle kafa tabanının kemiklerini içerir. Bu bağlamda, ele alınan konuyla ilgili anatomik verileri hatırlamalıyız.

Ön kranial fossa (fossa cranii anterior), sfenoid kemiğin küçük kanatlarının arka kenarı ile ortadan ayrılır. Frontal kemiğin yörünge yüzeyi, etmoid, sfenoid (küçük kanatlar ve vücudunun bir kısmı) kemiklerinden oluşur. Orta ve üst tiplerde üst çenenin kırılma boşluğunun geçtiği yörüngenin üst, iç ve dış duvarlarının oluşumunda görev aldıkları bilinmektedir.

Orta kraniyal fossa (fossa cranii media), piramidin ön yüzeyi ve temporal kemiğin pulları, gövdesi ve sfenoid kemiğin iç ve dış duvarlarının oluşumunda yer alan büyük kanadı tarafından oluşturulur. yörünge.

Küçük ve büyük kanatların yanı sıra sfenoid kemiğin gövdesi arasında bir üst yörünge fissürü vardır. Üst çenenin yörünge yüzeyi, sfenoid kemiğin büyük kanatlarının yörünge kenarı ile birlikte alt yörünge fissürünü sınırlar.

Üst çene kırıklarına sadece kafatası tabanındaki kırıklar değil, aynı zamanda beyin sarsıntısı veya kontüzyonu, kafa içi oluşumu eşlik edebilir.

nyh hematomlar. Bu tür hastaların muayene ve tedavisinde doğru taktikleri belirlemek için diş hekimi bu yaralanmaların ana klinik belirtilerini hatırlamalıdır.

biliniyor ki eşlik eden yaralanma patofizyolojik bir bakış açısından, herhangi bir hayati organa (örneğin beyin) eşdeğer bir hasardan içeriği bakımından farklı olan patolojik bir süreçtir. O iki veya daha fazla anatomik bölgedeki hasarın basit bir toplamı olarak düşünülemez.

Kombine yaralanma, ilgili organların her birinde olası nispeten hafif hasara rağmen, vücudun genel tepkisine göre şiddetlidir. TBH'nin karakteristiği olan solunum, dolaşım ve likorodinamiğin olası bozulması, potansiyel olarak serebral dolaşım yetmezliğine yol açar. Beynin hipoksisi, metabolizma bozuklukları beyin ödemine, merkezi solunum yetmezliğine neden olur. Bütün bunlar beynin daha da şişmesine katkıda bulunur.

Böylece, bir kısır döngü kapanır: beyindeki hasar, her türlü metabolizmanın ihlaline neden olur ve diğer alanlardaki (çene-yüz, göğüs vb.) Hasar, bu tür değişiklikleri yoğunlaştırır ve beyin aktivitesinin engellenmesi için ön koşulları yaratır.

Eşlik eden travması olan hastaların öldürücülüğü %11,8 ile %40 veya daha fazla arasında değişir.

Sistolik kan basıncında 70 - 60 mm Hg'nin altına düşme ile. sütun, beynin kan dolaşımının kendi kendini düzenlemesi bozulur, buna beyinde önce işlevsel, sonra morfolojik değişiklikler eşlik eder.

Solunum yetmezliği, mağdurun hayatını tehdit eden ciddi bir komplikasyondur. Kombine yaralanmalarda, üç tip olabilir: aşağıdakilere göre solunum sıkıntısı:

merkezi tip,

periferik tip,

Karışık tip.

Solunum bozukluğu merkezi beyin hasarına bağlı tip, daha kesin olarak - beyin sapında bulunan solunum merkezleri. Aynı zamanda periferik hava yollarının açıklığı da bozulmadı. Klinik olarak, bu, ritmin ihlali, solunum genliğinin sıklığı ile kendini gösterir: bradipnoe, taşipne, Cheyne - Stokes ve Biot'un periyodik ritimleri, kendiliğinden durması.

Santral tipe göre solunum sıkıntısı durumunda yardım, hastanın entübasyonu ve destekli solunumdan oluşur.

Solunum bozuklukları Çevresel tip sadece beyin yaralanmasından değil, aynı zamanda maksillofasiyal bölgedeki hasardan da kaynaklanabilir. Kusmuk, mukus, ağız boşluğundan, burundan ve nazofarenksten gelen kan (özellikle çenelerin kırılmasıyla), dilin geri çekilmesi veya yer değiştirmesi ile üst solunum yollarının yanı sıra trakea ve bronşların tıkanması nedeniyle oluşurlar. havanın akciğerlere geçişini engelleyen bir kapak görevi gören yumuşak doku flebi.

Bu tür solunum bozukluğuna yardım, trakeobronşiyal ağacın sanitasyonundan, ağızdan yabancı bir cismin çıkarılmasından, orofarinksten oluşur.

En yaygın solunum problemleri karışıkşu ya da bu nedenle yazın. Trakeobronşiyal ağacın tıkanmasının hiperkapniye yol açtığı unutulmamalıdır.

Hava yolu açıklığının restorasyonuna, kandaki CO2 seviyesinde bir azalma eşlik eder ve bu da solunum durmasına neden olabilir. Bu klinik durumda, spontan solunum düzelene kadar suni solunum endikedir.

Kafa tabanının kırılması.

Kafatasının tabanı, damarların ve sinirlerin geçtiği çok sayıda delikle zayıflar. Kafa tabanının kırılması durumunda kırık boşluğu ortada yer alır.

konumunun belirsizliğine neden olan en az direnç korkusu. Bu nedenle, üst çene kırığı olan hastalarda kafa tabanı kırığının oluşabileceği anterior ve orta kranial fossalarda hangi açıklıkların bulunduğunun hatırlanması tavsiye edilir. İÇİNDE ön kranial fossa şunlardır:

1. Etmoid kemiğin etmoid plakası (Lamina cribrosa ossis etmoidalis), içinden koku alma liflerinin geçtiği çok sayıda delik bulunur.

2. Burun boşluğu ile iletişim kuran kör delik (foramen coecum).

3. Optik sinirin içinden geçtiği görsel açıklık (foramen optikum). İÇİNDE orta Kranial fossa aşağıdaki açıklıklara sahiptir:

1. Üst yörünge fissürü (fissura orbitalis superior).

2. Yuvarlak delik (foramen rotundum).

3. Oval delik (foramen ovale).

4. Dikenli açıklık (foramen spinosum).

5. Düzensiz delik (foramen lacerum).

6. İç şah damarı açıklığı (foramen caroticum interna).

7. Yüz kanalının açılması (hiatus canalis facialis).

8. Timpanik tübülün üst açıklığı (apertura superior canalis tympanici). Örnek olarak, kafatası tabanındaki kırık aralığının en yaygın yerleşimini verebiliriz:

1) Bir taraftaki yuvarlak delikten Türk semerinden diğer taraftaki yırtık ve dikenli deliklere doğru.

2) Dikenli foramenden oval ve yuvarlak boyunca, ön kemiğin yörünge yüzeyine uzanan görsel açıklığa kadar. Kavernöz sinüste olası hasar.

3) Hipoglossal sinirin kanalından juguler foramen ve iç işitsel kanaldan (arka kranial fossa) sivri foramenlere ve ardından temporal kemiğin pulları boyunca gider. Temporal kemiğin piramidi kırılır.

Kafa tabanının kırılması durumunda beynin bazal bölgeleri, gövdesi ve kraniyal sinirleri hasar görebilir. Bu nedenle serebral semptomlar, kök bozuklukları, kranial sinirlerde hasar belirtileri oluşturmak mümkündür. Genellikle, kulaktan kanama (iç işitsel kanalın ve kulak zarının mukoza zarının yırtılmasıyla birlikte temporal kemiğin piramidinin kırılması), burundan (burun boşluğunun üst duvarının mukoza zarının yırtılması, etmoid kemiğin kırılması), ağızdan ve nazofarenksten (sfenoid kemiğin kırılması ve farenksin mukus astarının yırtılması).

Le Fort I ve Le Fort II tipi üst çene kırığına, kafatası tabanı kırığı eşlik eder. Ön kranial fossada bir kırılma ile, periorbital doku bölgesinde (kesinlikle gözün dairesel kası bölgesinde), deri altı amfizemi ve burun kanaması bölgesinde bir kanama meydana gelir. Epistaksis, anterior kranial fossa tabanının burun çatısı bölgesinde, frontal sinüsün arka duvarında veya etmoid sinüsün yan duvarında kırılması ve bu kemikleri örten burun mukozasının zorunlu olarak yırtılmasıyla oluşur.

Frontal veya etmoid sinüslerin duvarının kırılması ile, amfizem periorbital bölge, alın, yanaklar. Kafa tabanı kırığının klinik belirtilerinden biri geç başlangıçlı olmasıdır. "gözlük semptomu"(göz kapaklarında hematom) bu bölgenin yumuşak dokularına kuvvet uygulandığına dair lokal işaretlerin yokluğunda. Bunun nedeni, yörüngenin üst duvarı bölgesindeki kafatasının tabanından gelen kanın retrobulber yağ dokusuna nüfuz etmesi ve göz kapaklarının gevşek dokusunu yavaş yavaş emdirmesidir.

Belki likör burundan (rinore). Rinore oluşumu için kafa tabanı kırığına ek olarak kırık yerinde dura mater ve nazal mukozanın yırtılması gerektiği unutulmamalıdır. Nazal likör ne zaman oluşur

sadece ön kranial fossa kırığı: delikli plaka bölgesinde, ön, ana (sfenoid) sinüsler, etmoid kemiğin hücreleri. Likörün burun içine çıkışı, etmoid kemiğin deliklerinden ve koku alma sinirinin liflerinin ayrılması nedeniyle kemik hasarı olmadan mümkündür.

Yaralanmadan birkaç gün sonra dura mater, burun mukozası ve kemikteki kırık boşluğunun pıhtılaşmış kan (fibrin) ile tamponlanmasıyla likör durur.

Travma sonrası sıvının, kafatasının tabanı veya kubbesi kemikleri, dura mater ve deri dokuları (cilt, mukoza) hasar gördüğünde beyin omurilik sıvısının kranial boşluktan dışarı akması olduğu bilinmektedir. Ventrikül duvarlarının (ventriküler likör), bazal sarnıçların (sarnıç likörü) yaralanması ile subaraknoid boşluğun (subarknoid likör) sıkılığının ihlali durumunda mümkündür.

Yüz iskeletinin kafatasının tabanına kadar uzanan kırıklarında, likör klinik açıdan büyük bir öneme sahiptir, çünkü kraniyal boşluk mikrobiyal olarak kontamine burun boşluğu, frontal, etmoid, sfenoid sinüsler ve mastoid işlemin hücreleri ile serbestçe iletişim kurar. Enfekte olan beyin omurilik sıvısı bu sinüslere akar ve gerçek bir menenjit gelişme tehdidi vardır. Kulak sıvısı, yaralanmadan sonraki ilk 2-3 gün içinde kendiliğinden durur.

Beyin omurilik sıvısının dışarı akışı, BOS basıncında bir azalmaya yol açar. Buna baş ağrısı, vestibüler bozukluklar eşlik eder. Hastalar adinamiktir, zorunlu bir pozisyonda bulunurlar - başlarını aşağı indirme eğilimindedirler. Beyin omurilik sıvısının farenkse sızması durumunda, mukoza zarının tahriş olması nedeniyle öksürük tetiklenir. Hastanın yataktaki pozisyonu değiştiğinde (sırttan yana) öksürük durabilir.

İlk likör riskindeki artış derecesine göre, yüz ve kafatası kemiklerinin kırıkları aşağıdaki sırayla düzenlenir: burun kemiklerinin kırılması, üst çene Le Fort tip I, Le Fort tip II , etmoid kemiğin kırıkları. Kafa tabanı kırığı olan hastaların %30'dan fazlasında likör görülür. Likörlü hastaların %70'inde hipotansif sendrom gelişir. Bu nedenle, kafa tabanı kırığı olan hastalarda beyin omurilik sıvısı hipotansiyonu ifadesi, likör hakkında düşündürmelidir.

Kırık bir üst çenenin parçaları yer değiştirdiğinde, etmoid kemik bölgesinde (I çift - koku alma), sfenoid kemiğin gövdesi ve küçük kanatlarında (II çift - optik sinir) bulunan kraniyal sinirler sıklıkla hasar görür ve içinden geçerek üst yörünge fissürü, yani sfenoid kemiğin büyük ve küçük kanatları arasında (III çift - okulomotor, IV çift blok, VI çift - efferent).

Le Fort tip I ve II üst çene kırığı olan bir hastada koku alma duyusunda azalma veya kayıp olması, koku alma sinirinde (I çifti) hasar olduğunu gösterir.

Görme keskinliğinde azalma varsa, görme alanlarının bir bölümünde kayıp, yani. merkezi ve parasantral sığır, bu optik sinirde (II çifti) bir yaralanma olduğunu gösterir.

Hasta gözlerini kısmen veya tamamen açmazsa okulomotor sinir (ikinci çift) hasar görür.

Superior orbital fissür bölgesinde bir kırılma meydana gelirse, okülomotor bozukluklar meydana gelebilir - III, IV, VI çift kranial sinirlerde hasar belirtileri. Yani hasta gözlerini açmazsa, ıraksak şaşılık, gözbebeklerinin dikey olarak ayrılması, göz küresinin yukarı, aşağı, içe doğru hareketinde bozulma, pitoz, midriyazis vardır, o zaman okülomotor sinirde bir lezyon vardır.

Göz küresinin yukarı ve içe doğru sapması, göz küresinin aşağı ve dışarı hareketinin kısıtlanması, aşağı bakarken diplopi, troklear sinirin yenilgisinin karakteristiğidir.

Yakınsak şaşılık, göz küresinin dışa doğru hareket kabiliyetinde bozulma, yatay düzlemde çift görme, abdusens sinirinde hasar belirtileridir.

Ön kranial fossa kırıkları, burnun yörüngesi veya aksesuar boşlukları ile iletişimine yol açar.

Orta kranial fossa kırıkları (enine, eğik, uzunlamasına) sıklıkla temporal kemiğin piramidinden, parasellar yapılardan (Türk eyerinin etrafındaki dokular), kafatasının tabanındaki deliklerden geçer. III, IV, VI, VII, VIII çift kranial sinirlerde hasar meydana gelebilir. Bunun sonucunda hasta gözlerini ya kısmen ya da tamamen açamaz. Göz küresinin içeride hareketinde kısıtlılık, yakınsayan şaşılık, işitme kaybı, kulak çınlaması, baş dönmesi, nistagmus, koordinasyon bozukluğu, yüz kaslarında parezi, dilin ön 2/3'ünde lezyon tarafında tat alma bozukluğu olabilir. iç işitsel kanaldaki orta sinir.

Morarma, mastoid süreç ve temporal kas bölgesinde lokalizedir. Kulaktan kanama, temporal kemiğin piramidinin kırılması durumunda likör, dura mater'nin yırtılması, iç kulak yolunun mukoza zarı ve kulak zarı olabilir. Bütünlüğü bozulmamışsa orta kulaktan gelen kan ve beyin omurilik sıvısı Östaki borusu yoluyla nazofarenkse, oradan da burun ve ağız boşluğuna dökülür.

Son derece nadiren, iç karotid arterin yırtılmasının yanı sıra sfenoid sinüs duvarındaki hasarın bir sonucu olarak burundan bol miktarda kanama olur (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

Erken dönemde burundan veya kulaktan sıvı gelmesi olan bir hastada sıkı yatak istirahati endikedir. Öksürme ve hapşırmanın önlenmesi arzu edilir. Koruyucu steril pamuklu gazlı bez (burun veya kulağa) uygulanmalıdır. Mağdurun kafasına, CSF'nin çıkışına doğru bir dönüş ve eğim ile yüksek bir pozisyon vermek daha iyidir. Antibiyotikler profilaktik olarak reçete edilir.

Kafatasının tabanının kırılması ile subaraknoid kanamalar olabilir. Kırığın lokalizasyonu, kraniyogram verilerinin analizi, kulak veya burun sıvısının varlığı ve bazı kafa sinirlerinde hasar belirtileri ile belirlenir. Beyin omurilik sıvısının basıncını ve üretimini azaltan ve ayrıca tekrarlanan lomber ponksiyonları boşaltan dehidrasyon tedavisi gösterilmiştir.

TBH'de kafa tabanı kırığına ek olarak sarsıntılar, beyin kontüzyonu ve kafa içi hematomlar olabilir. Tezahürlerinin semptomlarının, hastaları tedavi etme taktiklerini belirlemek için diş hekimi tarafından da bilinmesi gerekir.

Beyin sarsıntısı.

Beyin sarsıntısı sırasında beyin maddesinde mikroyapısal değişiklikler tespit edilmedi. Ancak hücre zarlarında hasarlar vardır. Klinik olarak, bayıltmadan çeşitli sürelerde (birkaç saniyeden 20 dakikaya kadar) durmaya kadar bilincin kapatılmasıyla karakterize edilir. Bazen yaralanma, doğum, retrograd, ileriye dönük amnezi sırasında, öncesinde ve sonrasındaki olaylar için hafıza kaybı olur. İkincisi - yaralanmadan sonra dar bir olay dönemi için. Mide bulantısı veya ara sıra kusma olabilir. Hastalar her zaman baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik, kulak çınlaması, terleme, yüz kızarması, uyku bozukluğu bildirirler.

Solunum yüzeyseldir, nabız fizyolojik norm içindedir. Arter basıncı - önemli değişiklikler olmadan. Gözleri hareket ettirirken ve okurken ağrı, göz kürelerinde sapma, vestibüler hiperestezi olabilir.

Hafif derecede sarsıntı ile, öğrencilerin daralması, ciddi olanlarda - genişlemeleri vardır. Bazen - anizokori, geçici okülomotor bozukluklar.

Nörolojik muayenede bazen mimik kaslarında asimetri, tendon ve deri reflekslerinde kaba olmayan labil asimetri, kalıcı olmayan küçük süpürme nistagmus, bazen ilk 3-7 gün içinde kaybolan minör kabuk semptomları görülür.

Bir beyin sarsıntısı, kapalı bir kraniyoserebral yaralanmanın en hafif şekline atfedilmelidir. Ancak akut dönemdeki bu hastaların bir uzman gözetiminde hastanede olmaları gerekir. Organik beyin hasarı belirtilerinin hafif bir süre sonra ortaya çıktığı bilinmektedir. Ayrıca bu beyin hasarı ile ortaya çıkan otonomik ve damarsal bozuklukların da tedavi edilmesi gerekmektedir. 5-7 gün yatak istirahati, sakinleştirici ve vazodilatör kullanımı, antihistaminikler gösterildi.

Beyin hasarı.

Beyin kontüzyonu ile (20 dakikadan fazla bilinç kaybı), beyin maddesinde değişen şiddette fokal mikroyapısal hasar meydana gelir, beyinde ödem ve şişlik, likör içeren boşluklarda değişiklikler gözlenir.

İçin ışık beyin hasarı derecesi, birkaç dakikadan bir saate kadar bilinç kaybı, baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, kusma ile karakterizedir. Kon-, retro- ve ileriye dönük amnezi, orta derecede bradikardi, klonik nistagmus, hafif anizokori, piramidal yetmezlik belirtileri, meningeal semptomlar vardır.

beyin kontüzyonu ortaŞiddet, daha uzun bir bilinç kaybı (birkaç saate kadar), daha belirgin fokal nörolojik semptomlar, hayati fonksiyonlarda hafif geçici bozukluklar ve akut dönemin daha şiddetli seyri ile karakterizedir.

-de haşin Beyin kontüzyonunun derecesi, birkaç saatten birkaç haftaya kadar uzun süre bilinç kaybı ile karakterize edilir. Nörolojik semptomlar, vücudun hayati fonksiyonlarındaki bir bozuklukla birlikte büyüyor. Belirgin kon-, retro- ve ileriye dönük amnezi, şiddetli baş ağrısı, tekrarlayan kusma, bradikardi veya taşikardi, artmış kan basıncı, taşipne.

Sık meningeal semptomlar, nistagmus, bilateral patolojik bulgular. Beyin kontüzyonunun lokalizasyonu nedeniyle fokal semptomlar açıkça tanımlanır: pupiller ve okülomotor bozukluklar, uzuvların parezi, hassasiyet bozuklukları, konuşma. Subaraknoid kanamalar nadir değildir.

TBI ile vakaların %35-45'inde beynin temporal lobu hasar görür. "Sözlü okroshka" olarak adlandırılan duyusal afazi karakteristiktir.

Beyin kontüzyonu için konservatif tedavi, beyin sarsıntısı olan hastalarda kullanılan ilaçlara ek olarak, menenjit ve meningoensefalitin önlenmesi için antibakteriyel tedaviyi, beyin omurilik sıvısı sterilize edilene kadar tekrarlanan lomber ponksiyonları içerir. Aynı anda 5 ila 10 ml beyin omurilik sıvısı alınabilir. Beyin hasarının ciddiyetine bağlı olarak 2 ila 4 hafta yatak istirahati gereklidir.

intrakraniyal hematomlar.

TBI ile birlikte yüz kemiklerinin kırıklarına intrakranial hematom oluşumu eşlik edebilir. Literatüre göre bu KTBH hastalarının %41,4'ünde görülmektedir (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

epidural hematom- Dışarı akan kanın kafatası kemiklerinin iç yüzeyi ile dura mater arasında birikmesi. Oluşumu için bir ön koşul, dura mater damarlarının - daha sıklıkla orta meningeal arter ve alt parietal veya temporal bölgede vurulduğunda dalları - yırtılmasıdır. Temporal, temporal-parietal, temporal-frontal, temporal-bazal alanlarda lokalizedirler. Hematom çapı - 7 cm, hacim - 80 ila 120 ml.

Bir epidural hematom, altta yatan dura mater ve beyin maddesini iterek şekli ve boyutunda bir girinti oluşturur. Beynin genel ve lokal bir sıkışması vardır. Kısa bir bilinç kaybı ile karakterizedir.

tam iyileşme, orta derecede baş ağrısı, baş dönmesi, genel halsizlik, kon- ve retrograd amnezi. Nazolabial kıvrımlarda orta derecede asimetri, spontan nistagmus, anizorefleksi, orta derecede meningeal semptomlar olabilir.

Nispeten refah birkaç saat sürebilir. Daha sonra baş ağrısında dayanılmaz bir artış olur, tekrarlanabilen kusma meydana gelir. Muhtemel psikomotor ajitasyon. Uyuşukluk gelişir, bilinç tekrar kapanır. Bradikardi, artmış kan basıncı var.

Başlangıçta, hematom tarafındaki öğrencinin ılımlı bir genişlemesi belirlenir, daha sonra - sınırlayıcı midriyazm (öğrenci genişlemesi) ve ışığa reaksiyonunun olmaması ile.

Epidural hematomun teşhisi için bir üçlü işaret kullanılır: açık bir boşluk, serebral yokluk, geçici bir bilinç iyileşmesinin arka planına karşı fokal nörolojik semptomlar, homolateral midriyazis, kontralateral hemiparezi. Önemli bulgular ayrıca bradikardi, hipertansiyon, kafatasının perküsyonu dahil baş ağrısının lokalizasyonudur.

Beyin kompresyonunun tarafı, okülomotor sinire verilen hasarla belirlenebilir - sıkıştırma tarafındaki gözbebeği genişlemesi, göz kapaklarının sarkması, farklı şaşılık, bakışın parezi, öğrencinin ışığa tepkisinin azalması veya kaybolması, yan tarafta dilate hematom.

Kontralateral monoor hemiparezi, konuşma bozukluğu belirlenir. Sıkıştırma tarafında, bazen karşı tarafta optik sinirin şişmesi vardır - piramidal yetmezlik. Tedavi sadece cerrahidir.

subdural hematomlar, dışarı akan kanın dura ve araknoid meninksler arasında lokalize olmasıyla karakterize edilir. Beynin genel veya lokal basısına neden olur. Bazen ikisi aynı anda.

Subdural hematom hem kuvvet uygulama tarafında hem de karşı tarafta oluşabilir. Etki yeri oksipital, ön, sagital bölgelerdir. Subdural hematomlar intrakraniyal hematomlar arasında en sık görülenidir. Boyutları 10'a 12 cm, hacimleri 80 ila 150 ml'dir.

Bu lokalizasyonun hematomunun klasik versiyonu, bilinçte üç fazlı bir değişiklik ile karakterize edilir: yaralanma anında birincil kayıp, genişletilmiş ışık aralığı, bilincin ikincil olarak kapanması. Işık aralığı 10 dakikadan birkaç saate ve hatta 1-2 güne kadar sürebilir.

Bu dönemde hastalar baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısından şikayet ederler. Retrograd amnezi belirlenir. Fokal semptomlar belirgin değildir. Gelecekte, çarpıcı bir derinleşme, uyuşukluk görünümü, psikomotor ajitasyon var. Baş ağrısı keskin bir şekilde artar, tekrarlanan bir kusma olur. Homolateral midriyazis, kontralateral piramidal yetmezlik ve duyarlılık bozukluğu ortaya çıkar.

Bilinç kaybıyla birlikte bradikardi, artmış kan basıncı, solunum ritminde değişiklikler, bilateral vestibülo-okülomotor piramidal bozukluklar ve tonik konvülsiyonlar ile ikincil bir stem sendromu gelişir.

Bu nedenle, subdural hematomlar, serebral kompresyonun daha yavaş gelişmesi, daha uzun ışık aralıkları, meningeal semptomların varlığı ve beyin omurilik sıvısında kanın saptanması ile ayırt edilir. Semptomların geri kalanı epidural hematomunkine benzer.

-de subaraknoid hematom, kan çıkışı beynin araknoid zarının altında birikir. Bu lokalizasyonun hematomları beyindeki morluklara eşlik eder. Toksik olan kan çürümesi ürünleri esas olarak vazotropik bir etkiye sahiptir. Serebral damarların spazmına, bozulmuş serebral dolaşıma neden olabilirler.

Subaraknoid hematomun klinik tablosu serebral, meningeal ve fokal nörolojik semptomların bir kombinasyonu ile karakterizedir. Hastanın şuuru bozulur, yoğun baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, kusma, psikomotor ajitasyon rahatsız olur. Meningeal semptomlar tespit edilebilir: fotofobi, gözbebeklerinin ağrılı hareketi, boyun tutulması, Kerning semptomu, Brudzinsky semptomu. Santral tipine göre VII, XII çift kraniyal sinir yetmezliği, anizorefleksi, hafif piramidal semptomlar olabilir.

Hipotalamik termoregülasyon merkezinin ve meninkslerin tahriş olması nedeniyle vücut ısısı 7-14 gün yükselir.

Tanıda lomber ponksiyon önemlidir: kan varlığı subaraknoid kanamayı gösterir.

intraserebral Bir hematom, beynin maddesinde bulunan bir kanamadır. Bu durumda, beyin detritus karışımı ile kan veya kanla doldurulmuş bir boşluk oluşur. İntraserebral hematomlu hastalarda fokal semptomlar serebral olanlara göre daha baskındır. Fokal semptomlardan en sık olarak, her zaman hematom tarafının kontralateralinde olan piramidal yetmezlik not edilir. Belirgin hemiparezi. Bunlara fasiyal (VII çift) ve hyoid (XII çift) sinirlerin merkezi parezi eşlik eder. Kabuk hematomlarından daha sık olarak, aynı uzuvlarda aynı hemianopsi adı ile desteklenebilen piramidal ve duyusal bozuklukların bir kombinasyonu vardır. Bu, intraserebral hematomun iç kapsüle yakınlığından kaynaklanmaktadır. Bu hematomların frontal lobda ve diğer "sessiz" alanlarda lokalizasyonu ile fokal patoloji belirgin değildir. Tedavi - cerrahi.

Çoğu zaman, beyin sapı patolojik sürece dahil olur. Kök fenomenler, hematomların teşhisini önemli ölçüde karmaşıklaştırarak tezahürlerini bozar.

Kök hasarı olabilir öncelik(yaralanma anında) ve ikincil, beynin yer değiştirmiş kısımları tarafından sıkıştırılması mümkün olduğunda. Ek olarak, beyin dokusunun şişmesi nedeniyle gövdenin kendisinin yerinden çıkması da dışlanmaz.

Gövde hasar gördüğünde, derin bir koma, belirgin bir solunum bozukluğu ve kalbin aktivitesinde anormallikler, iki taraflı patolojik belirtileri olan tonik bozukluklar ve okülomotor sinirlerin işlev bozukluğu not edilir.

Kafa içi hematomların teşhisi için, orta beyin sıkışması sendromu (mezensefalik gövdenin sıkışması) veya medulla oblongata'nın sıkışması veya sekonder bulbar sendromu (bulbar gövdesinin sıkışması) gelişme riski nedeniyle lomber ponksiyon yapılamaz. foramen magnum bölgesi).

6. Eşlik eden travmatik beyin hasarı olan hastaların tedavisi üç problemin çözülmesinden oluşur:

1. Vücudun hayati fonksiyonlarının tehdit edici ihlallerine, kanamaya, şoka, beynin sıkışmasına ve şişmesine karşı mücadele.

2. Tanı konulduktan hemen sonra başlanan lokal ekstrakranial ve kraniyal yaralanmaların tedavisi.

3. Olası komplikasyonların erken önlenmesi. Hastanın genel durumuna, beyin hasarının ciddiyetine bağlı olarak, yaralanmadan sonra farklı zamanlarda radikal ameliyatı içerebilir.

Kraniyofasiyal yaralanma durumunda, kraniyomaksiller ve kraniyomandibular fiksasyon en rasyonel olarak kabul edilir, bu da beyin kafatasının kapatılmasına, beyin sıkışmasının nedenini ortadan kaldırmasına ve çene parçalarının güvenilir bir şekilde sabitlenmesini sağlar.

Paylaşmak: