Отделение хирургии новорожденных. Отделение хирургии новорожденных и недоношенных детей Новорожденных детская хирургия

В своем развитии минимально инвазивная хирургия у детей прошла путь от адаптации к педиатрической практике таких распространенных у взрослых опера­ций, как , до при­менения лапароскопии и для проведе­ния , которые встречаются только в детской хирургии, например реконструкции атрезии пищевода и трахейно-пищеводного свища. Эта статья посвя­щена педиатрическим вариантам операций, обычно проводимых у взрослых, а также некоторым неонатальным операциям, которые выполняют детские хи­рурги - специалисты широкого профиля.

У детей имеются специфические анатомические и физиологические особенности, что важно иметь в виду при проведении лапароскопических опе­раций. У новорожденных и маленьких детей брюшная стенка эластичная и верхушка мочевого пузыря рас­положена интраперитонеально, что делает введение троакаров потенциально опасным. У большинства новорожденных и многих детей имеются пупочные грыжи, которые могут стать удобным местом для до­ступа в брюшную полость, а после операции можно провести пластику грыжи. Печень новорожденного обычно имеет пропорционально крупные размеры, и даже небольшая травма может привести к профузному кровотечению, которое трудно остановить. Все ла­пароскопические порты у новорожденных необходи­мо устанавливать значительно ниже уровня реберной дуги, а при ретракции печени следует быть особенно осторожными.

Доступны для применения короткие эндоскопиче­ские порты диаметром 3,4 и 5 мм, как одноразовые, так и многоразовые. У детей часто возникает необходи­мость в установке портов вдалеке друг от друга и в точ­ках, не совпадающих с точками установки троакаров при операциях у взрослых, чтобы избежать «дуэли» инструментов в маленьком операционном поле ре­бенка. Многие детские выполняют операции через разрезы на животе, а не через порты, за исключе­нием портов для камеры или больших инструментов. Широкий спектр операций на желудочно-кишечном тракте, желчных путях, надпочечниках, селезенке и ор­ганах мочеполовой системы можно безопасно провести без использования портов, что значительно экономит финансовые средства. Лапароскопические каме­ры и источники энергии для электрохирургии имеют диаметр от 3 до 5 мм, но ультразвуковые коагуляторы обычно имеют диаметр не менее 5 мм, а эндоскопиче­ский степлер требует установки 10-миллиметрового порта. Размер этих инструментов иногда ограничивает минимальную инвазивность, которой можно было бы достичь у новорожденных.

У детей обычно усилены механические и физиоло­гические эффекты пневмоперитонеума, инсуффляции плевральной полости и вентиляции одного легкого. В состоянии пневмоперитонеума у детей абсорбируется пропорционально большее количество углекислого газа, чем у взрослых, а абсорбция и выведение углекислого газа зависят от возраста. При инсуффляции для про­ведения лапароскопических операций у новорож­денных отмечается снижение системного артериального давления, которое обычно возможно скорригировать повышением инфузии жидкости, но повышение макси­мальной концентрации СО 2 в конце спокойного выдоха часто невозможно вернуть к норме с помощью усиления вентиляции, поэтому его поддерживают до завершения операции. У новорожденных при незрелости или на­рушении работы сердечно-сосудистой системы особен­но повышен риск возникновения побочных эффектов во время длительного периода инсуффляции, и у них оправдан тщательный мониторинг в периоперационном периоде. Пневмоперитонеум вызывает обратимую анурию почти у всех новорожденных и олигурию у мно­гих детей, и эти изменения в мочевыделении не зависят от объема интраоперационной инфузии. Таким обра­зом, у детей во время поддержания пневмоперитонеума инфузионная терапия не должна быть строго ориентиро­ванной на объем выделенной мочи. К счастью, эластич­ная брюшная стенка позволяет выполнить многие абдо­минальные операции с давлением инсуффляции 5-10 мм рт.ст., а многие торакальные операции вообще не требу­ют инсуффляции. Во всех случаях давление инсуффляции должно быть ограниченным, с максимальным давлением 12 мм рт.ст. у младенцев с массой тела менее 5 кг.

Многие современные открытые операции характе­ризуются приемлемыми косметическими и отличны­ми функциональными результатами. Преимущества лапароскопических и торакоскопических операций у новорожденных и детей необходимо оценивать по современным критериям и учитывать недостатки лапароскопических операций, которые могут за­нимать больше времени, быть более дорогими и при­водить к нежелательным физиологическим эффектам. По мере усложнения технологий и роста опыта хирур­гов в выполнении лапароскопических операций многие лапароскопические и торакоскопические опе­рации вероятнее всего станут рутинными в детской хирургии.

Детская хирургия является специализированной области хирургии для лечения состояний у детей и подростков. Цель детской хирургии варьируется в зависимости от процедуры. В общем случае, цель детской хирургии состоит в том, чтобы исправить то или иное врожденное состояние, заболевания, травматические повреждения или другие расстройства у пациентов-детей.

Детская хирургия: описание

Детская хирургия является ветвью хирургии, которая использует оперативные методы в педиатрии. Существует несколько различных направлений детской хирургии, это:

• педиатрическая общая хирургия,
• педиатрическая отоларингология (ухо, нос и горло),
• детская офтальмология (глаза),
• детская урология (мочеполовая система),
• педиатрическая ортопедическая хирургия,
• педиатрическая неврологическая (головного и спинного мозга) хирургия,
• педиатрическая пластическая (восстановительная и косметическая) хирургия.

Дети-пациенты имеют особые отличия, как физические, так и психологические, от взрослых. Новорожденные дети представляют собой большую сложность в плане хирургического лечения, так как их структуры и системы органов не могут справиться с физическим стрессом при оперативном вмешательстве.

Основные проблемные области у новорожденных включают в себя:

• сердечно-сосудистую систему (сердце),
• системы терморегуляции,
• функции легких,
• функции почек,
• неразвитый иммунитет,
• функции печени,
• специальные требования к питью и питанию.

Детский хирург должен учитывать особые требования, уникальные для каждого маленького пациента, и при этом выполнять весь спектр хирургических операций. Ниже приведен обзор наиболее распространенных педиатрических условий, требующих хирургического вмешательства, и, как правило, выполняемых детским хирургом.

Пренатальная хирургия

Отдельной областью детской хирургии считается пренатальная или фетальная хирургия. Под этими терминами подразумевается раздел медицины, занимающийся проведением хирургических вмешательств на еще не рожденных детях, находящихся в утробе матери. Подобные операции проводятся в тех случаях, когда внутриутробное вмешательство значительно повышает шансы на положительный исход и улучшает прогноз для здоровья ребенка в дальнейшем.

Показаниями для внутриутробных операций являются аномалии развития, которые после рождения ребенка с высокой вероятностью приведут к смерти в ранние сроки:

• пороки сердца,
• гидроцефалия,
• синдром фето-фетальной трансфузии и другие.

Фетальные вмешательства проводятся на сроках от 18 до 34 недели беременности. Выполняются они двумя разными способами:

1. открытым (при этом рассекают переднюю брюшную стенку и матку)
2. и фетоскопическим (доступ к плоду осуществляется с помощью эндоскопической техники).

Хирургическую патологию у детей на внутриутробном этапе в Москве лечат в Перинатальном медицинском центре, НЦАГиП имени В. И. Кулакова, клиническом госпитале «Лапино».

Обструкция пищеварительного тракта

Закупорка пищеварительного тракта характеризуется четырьмя группами симптомов:

• вздутие живота, желчная рвота, многоводие (избыток амниотической жидкости, более 2000 мл) до рождения,
• неспособность прохождения мекония в течение первых 24 часов жизни,
• атрезия пищевода,
• трахеопищеводная фистула – врожденная деформация пищевода с тяжелой дыхательной недостаточностью и повышенным слюноотделением, другие клинические признаки включают цианоз, удушье, и кашель.

Пилорическая атрезия

Пилорическая атрезия является состоянием, которое возникает, когда пилорический клапан, расположенный между желудком и двенадцатиперстной кишки, не открывается. Пища не может пройти из желудка, что приводит к рвоте желудочным соком при попытках кормления.

Инвагинация

Инвагинация составляет 50% от всех случаев непроходимости кишечника у детей от трех месяцев до одного года. Восемьдесят процентов случаев наблюдаются уже на второй день рождения ребенка. Причины инвагинации не известны, и она чаще встречается у мальчиков. Симптомы включают внезапные боли в животе, характеризующиеся эпизодическим криком и составлением ног. У 60% больных детей есть рвота и кровь в стуле. Как правило, испражнения выглядят как желе, состоящее из слизи и крови, смешанных вместе. Желеподобный стул является наиболее распространенным клиническим симптомом у детей с инвагинацией.

Непроходимость мекония

Непроходимость мекония связана с кистозным фиброзом (генетическое заболевание), кишечной непроходимостью (ободочная атрезия), синдромом мекония и болезнью Гиршпрунга (врожденное заболевание связанное с работой желудочно-кишечного тракта).

Некротический энтероколит

Некротический энтероколит имеется у одного-двух процентов маленьких пациентов неонатальных отделений интенсивной терапии. Это опасное для жизни заболевание, характеризующееся вздутием живота, желчной рвотой, вялостью, лихорадкой и ректальным кровотечением. Кроме того, больные дети могут проявлять признаки гипотермии (температура ниже 35,8°C), брадикардии (медленный пульс), олигурии, желтухи и одышки (апноэ). Выживание при некротическом энтероколите с учетом хирургии составляет 60-70% пациентов.

Дефекты брюшной стенки

Данные дефекты встречаются у одного на пяти тысяч родившихся младенцев. Более 50% таких больных имеют серьезные генетические недостатки: сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой, а также центральной нервной систем. Общая выживаемость детей с омфалоцеле варьируется и зависит от размера дефекта и других связанных генетических аномалий, а также возраста новорожденного. Многие дети с омфалоцеле рождаются преждевременно, а приблизительно 33% из них не выживают.

Аноректальные аномалии

Существует множество различных типов аноректальных аномалий, характерных как для мальчиков так и для девочек, а также аномалии, имеющие гендерную специфику. Хирургия для этих случаев является сложной, и должна быть выполнена опытным детским хирургом. Осложнения после этих процедур могут привести к постоянным проблемам.

Гастрошизис

Гастрошизис – врожденная аномалия развития передней брюшной стенки, при которой через отверстие в ней выпадают петли кишечника и другие органы. Причина заболевания неизвестна. Амниотическая жидкость оказывает раздражающее действие на кишечник ребенка и вызывает инфекцию. Проблема может быть обнаружена с помощью ультразвуковых исследований во время беременности. Некоторые детские хирурги и акушеры рекомендуют кесарево сечение при этом, а новорожденные пациенты, как правило, требуют хирургического вмешательства, кормления через трубку в течение трех-четырех недель, и госпитализации в течение нескольких недель. В настоящее время уровень выживаемости для детей с гастрошизисом составляет более 90%.

Врожденная диафрагмальная грыжа

Врожденная диафрагмальная грыжа может быть диагностирована на четвертом месяце беременности с помощью ультразвукового исследования. Из грудных детей с врожденной диафрагмальной грыжей, 44-66% имеют другие врожденные аномалии в результате пороков развития. Анатомически, у пациентов с врожденной диафрагмальной грыжей имеется дефект между грудной клеткой и животом. Через него содержание брюшной полости попадает в полость легких. Заболеваемость составляет примерно один на две тысячи новорожденных младенцев, у мальчиков это встречается чаще, чем у девочек.

Пилоростеноз

Пилоростеноз является препятствием в кишечнике из-за большего, чем обычно, размера мышечных волокон привратника (нижнее отверстие желудка). Пилоростеноз является распространенным наследственным заболеванием, которое затрагивает мужчин больше, чем женщин, и происходит в одном из семисот случаев родов. Типичные симптомы пилоростеноза включают прогрессирующую рвоту после попытки кормления. Желудочные рвотные массы обычно начинаются во время второй и третьей недели жизни с увеличением их силы и частоты. При этом, как правило, ребенок не может набрать вес, а количество движений кишечника и скорость мочеиспускания уменьшается.

Физическая экспертиза обычно отлично помогает в установлении диагноза. Тщательное обследование брюшной полости и пальпация обычно позволяет определить заболевание в 85% случаев.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является распространенным заболеванием в младенческом возрасте, и обычно проявляется в первый день рождения ребенка. Самая большая группа пациентов с клинически выраженной ГЭРБ – это те, кто имеет неврологические нарушения. Симптомы часто включают рвоту, инфекции легких и замедленное опорожнение желудка. Шанс благоприятного исхода при выполнении всех необходимых процедур составляет более 90%.

Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля встречается примерно у двух процентов детей. Симптомы непроходимости чаще наблюдаются у детей раннего возраста, а кровотечения чаще встречается у пациентов после четырех лет.

Кишечные полипы

Кишечные полипы обычно присутствуют у детей в возрасте от четырех до четырнадцати лет, и, как правило, носят воспалительный характер. Наиболее распространенным симптомом полипов кишечника является ректальное кровотечение. Диагноз может быть сделан путем ректороманоскопии, данный анализ позволяет визуализировать 85% полипов.

Острый аппендицит

Острый аппендицит является относительно распространенным хирургическим условием, и диагностируется у 28% пациентов педиатрии. Классический клинический симптом острого аппендицита – боль в правой средней части живота, которая сопровождается анорексией, тошнотой и рвотой. Боль является постоянной и становится все более интенсивной и локализованной. У больных с острым аппендицитом обычно имеется повышенный уровень белых кровяных клеток.

Воспалительные заболевания кишечника

В некоторых случаях (примерно 25%), воспалительные заболевания кишечника встречаются у лиц моложе 20 лет. Воспалительные заболевания кишечника могут быть двух типов – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.

Диагноз воспалительного заболевания кишечника, как правило, основан на представлении клинических симптомов, результатов лабораторных анализов, эндоскопии и радиологических результатов. Примерно 50-60% пациентов при этом имеют диарею в стуле, сильные спазмы, боли в животе.

Желтуха новорожденных

Желтуха новорожденных является обычным явлением, и результатом незрелой системы неспособной на некоторые основные биохимические реакции. Желтуха, которая сохраняется в течение более двух недель является ненормальным явлением, и может быть вызвана более чем 30 возможными нарушениями.

Билиарная атрезия

Атрезия желчевыводящих путей является заболеванием, которое вызывает воспаление протоков желчной системы, что приводит к фиброзу этих протоков. Частота билиарной атрезии один на пятнадцать тысяч новорожденных. Время здесь имеет решающее значение, и большинство пациентов должны быть прооперированы до двух месяцев жизни. Приблизительно 25-30% пациентов, получающих раннее оперативное вмешательство имеют долгосрочные успешные результаты. Некоторым больным может потребоваться пересадка печени, и 85-90% из этих пациентов выживают.

Желчнокаменная болезнь

Желчная обструкция у младенцев и детей младшего возраста обычно вызывается пигментными камнями в результате заболеваний крови. Удаление желчного пузыря (лапароскопическая холецистэктомия) является единственным решением.

Травмы

Несчастные случаи являются ведущей причиной смерти у детей в возрасте от одного до пятнадцати лет. Более половины этих смертей происходят из-за дорожно-транспортных происшествий, падений с велосипеда, утоплений, ожогов, жестокого обращения с детьми, родовых травм. Травма головы является наиболее распространенным условием, связанным с травматической смертью. Лечение травм у детей значительно отличается от лечения травм у взрослых пациентов. Дети требуют особого внимания в отношении регулирования температуры, объема крови, скорости обмена веществ и других требований.

Паховая грыжа

Паховая грыжа является наиболее частым расстройством, требующим хирургического вмешательства в детской возрастной группе. Правосторонняя паховая грыжа чаще встречается у мужчин (60% случаев). Заболеваемость выше у доношенных новорожденных (3,5-5%). Паховая грыжа может привести к грыже мошонки.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про детскую хирургию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Значительные успехи в хирургии новорожденных стали возможны с момента появления специализированных палат, отделений, а затем и центров по оказанию хирургической помощи новорожденным, в которых работают специально подготовленные детские хирурги, педиатры, анестезиологи и средний медицинский персонал.

Исход лечения во многом зависит от своевременной диагностики, выявления и правильной оценки первых симптомов заболевания в родильном доме. Вследствие поздней диагностики (в течение 1-2 сут после появления первых симптомов заболевания) у новорожденного развиваются тяжелые осложнения: аспирационная пневмония с ателектазами, некроз кишечника и перитонит, необратимые изменения гомеостаза и др.

Хирургия новорожденных на 80%-хирургия неотложная. Причинами, вызывающими неотложные состояния, могут быть пороки развития различных органов и систем и острая гнойная хирургическая инфекция. Все неотложные состояния и заболевания, которые их вызывают, можно подразделить на три большие группы, выделенные на основании ведущего клинического синдрома.

В детском отделении родильного дома для распознавания хирургической патологии имеет значение правильная оценка изменений поведения и состояния ребенка в динамике (беспокойство, отказ от груди, рвота, срыгивание, потеря веса, нарушение дыхания) и применение всех возможных в этих условиях методов исследования.

Помимо тщательного осмотра ребенка, выявления симптомов интоксикации, дегидратации, гипоксии, аускультации и перкуссии, пальпации живота должны быть применены зондирование желудка, ректальное исследование, прямая ларингоскопия, зондирование носовых ходов. Затруднение проведения зонда по пищеводу должно навести на мысль о наличии у ребенка атрезии пищевода. Обнаружение в желудке большого количества содержимого с патологическими примесями (желчь, зелень) свидетельствует о кишечной непроходимости. Зондирование желудка, кроме диагностического, имеет и лечебное значение - из желудка удаляется патологическое содержимое, вызывающее интоксикацию, газ, что увеличивает экскурсию диафрагмы, улучшает дыхание. Зондирование позволяет измерить количество патологических потерь и адекватно их восполнить.

К оценке патологических симптомов у новорожденных следует подходить особенно тщательно. Так, характеризуя такой симптом, как рвота, необходимо учитывать следующие его оттенки: время появления (часы, сутки жизни ребенка), связь с кормлением, характер проявления (регургитация, срыгивание, рвота «фонтаном»), характер рвотных масс (неизмененное молоко, створоженное, с примесью желчи, зелени, «кофейной гущи», «каловая» рвота), оценка динамики симптома (нарастает с течением времени или уменьшается). В некоторых случаях на основании оценки качественной характеристики этого симптома можно определить уровень и характер кишечной непроходимости и степень неотложности оперативного лечения.

Так же внимательно следует оценивать и изменения стула: нормой служит появление достаточно обильного мекониального стула в течение первых суток после рождения. Удлинение сроков появления, изменение количества, окраски, консистенции и качественного состава каловых масс является патологией.

Гнойная хирургическая инфекция у новорожденных также имеет свои отличительные черты. Особенности иммунологических реакций (быстрая истощаемость гуморального иммунитета, незавершенность фагоцитоза), анатомо-физиологические особенности строения кожи, клетчатки, костей и других органов и систем способствуют быстрой генерализации процесса. Поэтому такие, на первый взгляд, нетяжелые гнойные заболевания, как мастит, лимфаденит, абсцессы, следует лечить в условиях стационара. Особенно это важно для детей, родившихся недоношенными, от неблагоприятно протекавших беременности и родов.

При установлении диагноза хирургического заболевания уже в родильном доме начинают предоперационную подготовку, в понятие которой входят зондирование желудка, правильная транспортировка больного, выбор объема и характера дополнительных методов исследования, направленных на уточнение хирургического диагноза и степени нарушения гомеостаза. Основным компонентом этой подготовки является проведение симптоматической терапии для коррекции этих нарушений, профилактики инфекции.

Перевозить новорожденных необходимо в специализированном транспорте, оснащенном переносным кювезом. Во время транспортировки проводят лечебные мероприятия: отсасывают слизь изо рта и носа, дают кислород. Необходимым является соблюдение температурного режима (температура в кювезе 28-30°С).

При организации специализированных отделений и палат следует придерживаться строгого эпидемиологического режима, включающего разделение чистых и гнойных больных, выделение специальной операционной, тщательное мытье рук, смена халатов, обработка помещения, оборудования, соприкасающегося с больными, и т. д.

Рентгенологическое исследование новорожденного всегда начинается с обзорной рентгенографии. Обращается внимание на степень и равномерность газонаполнения желудка и кишечника, симметричность расположения органов грудной клетки, контуры диафрагмы, наличие патологических образований в грудной и брюшной полостях.

Только в тех случаях, когда обзорное исследование не помогает диагностике, прибегают к контрастированию желудочно-кишечного тракта. В качестве контрастного вещества чаще пользуются взвесью сульфата бария или йодолиполом. Перед исследованием производят аспирацию желудочного содержимого, затем дают сульфат бария (1 чайная ложка водной взвеси сметанообразной консистенции в 30-50 мл грудного молока). Детям в тяжелом состоянии контрастное вещество вводят по зонду. Рентгенограммы и рентгеноскопию производят в зависимости от предполагаемой патологии через 20 мин, 2 ч и далее, до 24 ч. При необходимости исследование начинается с изучения пищевода. Исключением для применения контрастного вещества является атрезия пищевода (ввиду возможности попадания его в трахеобронхиальное дерево).

При оперативном вмешательстве следует особенно бережно обращаться с тканями, пользоваться специальными инструментами, атравматическими иглами.

Залогом успеха операции являются тщательно проведенные предоперационная подготовка и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

Врачей боятся многие из нас. А, услышав слово «хирург», вспоминают фразу героини-врача из кинофильма «Покровские ворота»: «Резать, не дожидаясь перитонита!» — и чуть ли не падают в обморок от ужаса. Между тем, далеко не всегда хирурги первым делом берут в руки скальпель: в их арсенале есть немало методов консервативного лечения. И только если оно не помогло, доктора прибегают к оперативному вмешательству. Сейчас хирурги умеют исправлять «ошибки природы», делая операции еще даже не рожденным детям. Но широкое применение внутриутробной хирургической коррекции — дело далекого будущего. А пока поговорим о случаях, когда в помощи нуждаются только что родившиеся малыши, страдающие той или иной хирургической патологией.

Все хирургические заболевания новорожденных можно разделить на несколько групп:
· врожденная патология, то есть заболевания внутренних органов, связанные с нарушением их внутриутробного развития;
· повреждения, полученные в ходе родов;
· гнойно-воспалительные заболевания;
· ортопедические заболевания.

Этот богатый внутренний мир
Врожденная патология может затронуть любой орган и любую систему организма. Именно поэтому какую-то одну причину болезни назвать сложно: достаточно любого минимального травмирующего воздействия в один из «критических» дней беременности, чтобы произошел сбой и возникли серьезные неполадки во внутренней структуре организма будущего ребенка.

Врожденная кишечная непроходимость — это дефект развития кишечной трубки, из которой формируется весь желудочно-кишечный тракт. Как известно, здоровый кишечник состоит из множества петель и поворотов, удивительным образом уместившихся в брюшной полости. Иногда под воздействием самых разнообразных факторов развитие кишечника может нарушаться, а повороты превращаться в «тупики». Возникают стенозы (сужения), обтурации (полное закрытие просвета кишки) и атрезии (недоразвитие) кишечной трубки. Иногда причиной непроходимости кишечника могут быть пороки развития других органов брюшной полости — поджелудочной железы, нервных узлов и др.
Как проявляется? Распознают врожденную кишечную непроходимость по классическим симптомам: рвоте, вздутию живота, отсутствию стула, в ряде случаев — видимой усиленной перистальтике кишечника. Если медлить, быстро ухудшается общее состояние ребенка, он теряет вес, страдает от обезвоживания и симптомов интоксикации.
Что делают врачи? Чтобы восстановить проходимость желудочно-кишечного тракта, иногда может потребоваться не одна операция. Однако при отсутствии других пороков развития, прогноз для здоровья такого ребенка — хороший.

Пилоростеноз — это сужение выходного (так называемого пилорического, или привратникового) отверстия желудка, через которое пища поступает в двенадцатиперстную кишку.
Как проявляется? Классическая картина заболевания: на 2–3-й неделе жизни малыша, когда объем потребляемой пищи увеличивается, у ребенка начинается обильная рвота створоженного молока. Малыш худеет, у него развивается анемия, из-за обезвоживания он редко ходит в туалет.
Что делают врачи? Сначала пилоростеноз диагностируют при помощи рентгеновского аппарата и эндоскопических методов обследования. Затем выполняют операцию, после которой ребенок, как правило, быстро выздоравливает.

Водянка половых органов — это чисто мальчишеская проблема. Если развитие оболочек яичек по каким-либо причинам не было завершено, то возникают водянка оболочек яичка (гидроцеле), водянка или киста семенного канатика.
Как проявляется? Мошонка увеличивается в размерах с одной или обеих сторон. При напряжении или крике мошонка еще больше увеличивается, сдавливая яички и вызывая сильные болезненные ощущения.
Что делают врачи? Иногда водянка проходит самостоятельно: ребенок растет, оболочки яичек «дозревают», а лимфатическая система совершенствуется, и накопившаяся жидкость выводится из организма. Если же болезнь не проходит, ее корректируют оперативно, когда ребенку исполнится 2–3 года.

Эмбриональную грыжу называют еще «грыжей пупочного канатика». При этом пороке развития передней брюшной стенки некоторые внутренние органы (например, печень или петли кишечника) располагаются не внутри брюшной полости, а в оболочках пуповины.
Как проявляется? Эта патология видна невооруженным глазом — на животике определяется образование плотноэластической консистенции.
Что делают врачи? Новорожденного с эмбриональной грыжей переводят в хирургический стационар. Если грыжа маленькая или средняя, оперируют сразу. Большие образования лечат в несколько этапов.

В районе эпидемия!
Острый гематогенный остеомиелит может возникнуть на фоне снижения иммунитета. Если в организме ребенка есть очаг воспаления, болезнетворные микроорганизмы способны проникнуть с током крови в кости бедра и голени, плеча или предплечья.
Как проявляется? Любое движение причиняет малышу боль, поэтому он перестает двигать больной конечностью: ручка лежит неподвижно вдоль тела, а ножка может быть слегка согнута и отведена в сторону. Ухудшается общее состояние ребенка: повышается температура, малыш беспокоен, у него нарушается аппетит. Гнойное воспаление нельзя запускать, поскольку оно может перейти на суставы и другие органы.
Что делают врачи? Для начала — рентгеновский снимок. При лечении конечность иммобилизируют (придают ей неподвижность) с помощью повязки или лейкопластырей. Ребенку назначают антибиотики, препараты, уменьшающие интоксикацию и иммуномодуляторы. Дети, перенесшие остеомиелит, должны наблюдаться у ортопеда.

Флегмона новорожденных — это гнойное воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей первых недель жизни. Чаще всего ее вызывает золотистый стафилококк (иногда вместе с другими микробами).
Как проявляется? Кожа грудничка нежная, легко ранимая, она хорошо снабжается кровью, поэтому инфекция распространяется быстро, локализуясь обычно на пояснице, ягодицах, между лопатками, на передней и боковых поверхностях грудной клетки. Сначала на коже появляется красное пятно, которое быстро увеличивается в размерах. Кожа на этом участке становится горячей, плотной, отекшей. Если процесс не остановить, на месте пятна вскоре появится ранка. Все это сопровождается высокой температурой и ухудшением общего состояния малыша: сначала он возбужден и плачет, затем становится вялым.
Что делают врачи? Чем раньше начато лечение, тем успешнее его результат. Больной участок обезболивают и выполняют разрезы, тем самым способствуя оттоку гноя. Используют специальные повязки с высококонцентрированными растворами антисептиков. В обязательном порядке назначают антибиотики, иммунокорректоры, препараты, связывающие и выводящие токсины из организма. Очень полезна физиотерапия (УФО, УВЧ, обработка раны ультразвуком и лазером) — она ускоряет заживление.

В ногах правда есть!
Причиной врожденной косолапости является неправильное развитие мышечно-сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава, которое чаще встречается почему-то у мальчиков. На самом деле эта «милая неуклюжесть» не так безобидна и может привести к деформациям мышц голени и нарушению функций голеностопного сустава.
Как проявляется? У ребенка стопа повернута внутрь, как у медвежонка. Если бы новорожденный мог встать, он опирался бы на внешнюю поверхность стопы. Аномалия бывает одно- и двусторонней.
Что делают врачи? При своевременной диагностике лечение косолапости начинают, когда малышу исполнится две недели. Стопу, голень, а в особо тяжелых случаях и ногу до верхней трети бедра, фиксируют гипсом в определенном положении. Повязку меняют 1 раз в 10–12 дней, при каждой смене постепенно выравнивая положение стопы. При поздней диагностике консервативное лечение неэффективно, поэтому, когда малышу исполнится 6–12 месяцев, делают операцию, а затем назначают реабилитационную терапию (физиолечение, лечебную физкультуру, массаж и т.д.).

Врожденный вывих бедра — достаточно распространенная патология, обусловленная недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава, окружающих его мышц, сухожилий и связок. Чаще страдает левый сустав. При своевременной диагностике болезнь хорошо поддается консервативному лечению и не требует операции.
Как проявляется? Заподозрить врожденный вывих бедра позволяют следующие наблюдения:
· при разведении в стороны согнутых ножек ребенка раздается характерный щелчок, со стороны поражения ножка отводится дальше;
· подъягодичные складочки несимметричны;
· может отмечаться разная длина ножек.
Однако все эти симптомы непостоянны, и самым точным диагностическим методом является рентгенологическое исследование.
Что делают врачи? При врожденном вывихе тазобедренного сустава ребенка широко пеленают, обеспечивая разведение ножек и фиксируя правильное положение сустава (удобно использовать одноразовый подгузник). В возрасте нескольких месяцев начинают использовать различные шины (шина-распорка, шина Виленского, шина ЦИТО и т.д.). Все эти приспособления фиксируют ножки малыша в разведенном положении. Как правило, лечение занимает несколько месяцев. Очень полезны массаж, лечебная физкультура, физиотерапия. Весь период роста дети с врожденным вывихом бедра должны наблюдаться у ортопеда.

Врожденная мышечная кривошея возникает из-за врожденного дефекта грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (именно она образует у здорового человека мышечный валик сбоку на шее, если повернуть голову в сторону). Кривошею чаще диагностируют у девочек.
Как проявляется? Голова постоянно наклонена в сторону и на бок, ее положение несимметрично по отношению к средней линии тела.
Что делают врачи? Начинают лечение как можно раньше, чтобы дефект никак не отразился на развитии лица, позвоночника и плечевого пояса. В возрасте 2-х недель ребенку назначают физиотерапию, с двухмесячного возраста — гимнастику и массаж. Свет и игрушки должны находиться от ребенка только со здоровой стороны — это способствует тренировке и растяжению больной мышцы. Если консервативное лечение не помогло, по достижению ребенком 3-хлетнего возраста проводят оперативную коррекцию.

К сожалению, перечисленными состояниями хирургическая патология у детей не ограничивается. Например, большая часть проблем новорожденных, которые могут потребовать вмешательства хирурга, связана с последствиями родов — родовой травмой. В любом случае родителям стоит помнить: организм маленького человечка обладает большими компенсаторными возможностями. Это означает, что при своевременной диагностике и грамотном лечении вероятность полного выздоровления стремится к 100%. И роль мам и пап здесь — не самая последняя. От их наблюдательности, терпения и любви зависит здоровье малыша.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ - раздел хирургии, изучающий у детей врожденные и постнатальные пороки, приобретенные заболевания и повреждения, лечение которых требует оперативного вмешательства или других методов коррекции в хирургических учреждениях.

Задачи Д. х.- изучение патогенеза заболеваний, разработка принципов и методов их диагностики и хирургического лечения, основанных на физиологических и анатомо-топографических особенностях растущего организма ребенка в различные периоды его жизни, педиатрической пропедевтике и общехирургических принципах. Д. х., как и хирургия взрослых, включает в себя ряд разделов (абдоминальная, торакальная, сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия, урология, нейрохирургия и др.); самостоятельной главой ее является хирургия новорожденных. Д. х. тесно связана с генетикой, эмбриологией, нормальной и патол, физиологией, фармакологией, биохимией, педиатрией, общей хирургией, анестезиологией, акушерством, рентгенологией и др.

Методы исследования в Д. х. (рентгенол., инструментальные, биохим., электрофизиол., патоморфол, и др.) имеют отличительные особенности, обусловленные возрастом, состоянием больного и характером патологии. В отличие от взрослых, диагностика заболеваний хирургического профиля у детей, особенно в период новорожденности, грудном возрасте и в первые годы жизни, представляет серьезные трудности из-за ограниченных возможностей активного участия больного при изучении анамнеза и объективном исследовании, а также малых размеров анатомических структур. Преобладание общих симптомов заболевания над местными повышает необходимость использования объективных методов исследования, содержащих наиболее информативные показатели и сопровождающихся минимальной травматичностью. Непрерывно совершенствуются принципы хирургического лечения детей (проведение подавляющего большинства операций и болезненных манипуляций под наркозом, адекватное возмещение кровопотери, профилактика обезвоживания и гипер-гидратации, нежное обращение с тканями при выполнении оперативных вмешательств и др.). Необходимо также учитывать ряд факторов - возможность повреждения растущих и развивающихся структур, высокие репаративные способности тканей и быструю истощаемость компенсаторных механизмов, пониженную сопротивляемость к инфекции, рост и дифференцировку органов и систем.

В 19 в. хирургическую помощь детям оказывали в б-цах для взрослых или в детских терапевтических отделениях. В первых русских руководствах по хирургии (И. Ф. Буш, 1807), оперативной хирургии (X. X. Саломон, 1840), педиатрии (С. Ф. Хотовицкий, 1847) имеются главы, посвященные описанию ряда хирургических заболеваний у детей и способов их лечения. Несмотря на активное участие общих хирургов в оказании хирургической помощи детям, ведущие отечественные педиатры - Н. А. Тольский, Н. Ф. Филатов, К. А. Раухфус - высказывались за необходимость открытия хирургических отделений в детских б-цах.

В Париже первое детское хирургическое отделение было организовано в середине 19 в. в педиатрическом госпитале. В Англии в 60-х гг. 19 в. выходят «Лекции по детской хирургии» Джонсона (A. W. Johnson), утвержденные лондонским мед. об-вом, монография «Хирургическое лечение болезней младенцев и детей», написанная Холмсом (Т. Holmes), которые явились одними из первых учебных пособий по Д. х. в Европе. В 1909 г. издан первый в США «Учебник по детским хирургическим болезням», написанный Келли (S. W. Kelley).

В нашей стране первое отделение детской хирургии было открыто в Петербурге в 1869 г. в детской б-це по инициативе известного педиатра К. А. Раухфуса. В Москве в 1876 г. открылось отделение детской хирургии во Владимирской б-це (ныне Б-ца им. И. В. Русакова); в 1897 г.- в Софийской б-це (ныне Б-ца им. Н. Ф. Филатова) и в 1903 г.- в Морозовской б-це (ныне Детская клин, б-ца № 1). Всего до Великой Октябрьской социалистической революции в России в 10 городах было 15 детских хирургических отделений. В 1910-1919 гг. выходит первое отечественное руководство по детской хирургии Д. Е. Горохова «Детская хирургия, Избранные главы» в 4 томах.

После Великой Октябрьской социалистической революции начинается новый этап в развитии Д. х. Открываются специализированные травматол., ортопедические, ожоговые отделения для детей. В 1922 г. в Петрограде в Советском клиническом ин-те для усовершенствования врачей организовывается кафедра Д. х., к-рой до 1927 г. заведовал Ф. К. Вебер, а позднее - Н. В. Шварц. В Научно-практическом ин-те охраны материнства и младенчества открывается клиника детской ортопедии и хирургии, к-рой с 1925 по 1934 г. руководил Р. Р. Вреден, внесший большой вклад в разработку и изучение многих вопросов хирургии опорно-двигательного аппарата у детей.

В Москве в 20-е гг. центром Д. х. было отделение хирургии детского возраста в 1-й Детской клин, б-це, к-рое возглавил Т. П. Краснобаев. Его ближайшими помощниками были С. Д. Терновский и А. Н. Рябинкин. В этом отделении разрабатывались вопросы организации детской хирургической службы, лечения пилоростеноза, аппендицита, гематогенного остеомиелита, эмпиемы плевры. Большое место в работах Т. П. Краснобаева занимает проблема лечения костно-суставного туберкулеза у детей. За монографию по костно-суставному туберкулезу (1950) Т. П. Краснобаев был удостоен Государственной премии.

В 1931 г. во 2-м ММИ была организована кафедра Д. х., к-рой с 1931 по 1934 г. заведовал К. Д. Есипов, затем по 1941 г.- В. П. Вознесенский. С 1943 по 1960 г. эту кафедру возглавлял С. Д. Терновский, создавший школу отечественных детских хирургов. С. Д. Терновский и его ученики разрабатывали самые актуальные проблемы хирургии детского возраста: вопросы неотложной и гнойной хирургии, ортопедии, торакальной хирургии, хирургии пищевода, анестезиологии. Впервые в стране в этой клинике организуется центр хирургии новорожденных. Ученики С. Д. Терновского - М. В, Волков, С. Я. Долецкий, Л. А. Ворохобов, В. М. Державин, Э. А. Степанов, А. Г. Пугачев, Н. И. Кондрашин и другие продолжили разработку проблем этой школы. С 1966 г. кафедрой руководит Ю. Ф. Исаков.

В Ленинграде кафедру Д. х. педиатрического ин-та, к-рую организовал Р. Р. Вреден, с 1959 г. возглавляет Г. А. Б аиров. Коллектив этой кафедры занимается вопросами хирургии пищевода, пороков развития новорожденных, урологии, кишечной непроходимости, анестезиологии у детей.

Большая роль в подготовке специалистов по Д. х. принадлежит кафедрам Д. х. ин-тов усовершенствования врачей. В Москве такая кафедра была организована в ЦИУ в 1956 г. (В. А. Кружков). С 1959 г. этой кафедрой заведует С. Я. Долецкий. Кафедра успешно работает над проблемами хирургии новорожденных, торакальной хирургии, урологии, травматологии, гепатологии.

Современное состояние Д. х. характеризуется продолжающейся специализацией и развитием различных разделов (хирургия новорожденных, легочная хирургия, хирургия сердца и крупных сосудов, урология, проктология и пр.). Большое развитие получили исследования патофизиол. проблем - защита ребенка от операционной травмы, коррекция гомеостаза в до- и послеоперационном периоде, разработка комплекса проблем патогенетического, диагностического и лечебного плана, связанных с хирургической инфекцией. Решение этих проблем требует комплексных исследований» с участием биохимиков, физиологов, анестезиологов, иммунологов и др.

В послевоенные годы Д. х. получила дальнейшее развитие в связи с качественно новыми условиями, неизмеримо расширившими ее возможности (современный интратрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких, широкое внедрение в клин, практику антибиотиков, что способствовало прогрессу детской торакальной хирургии). В хирургии легких накоплен большой опыт анатомичных резекций, причем получил развитие щадящий экономный принцип.

Разработаны показания, техника оперативных вмешательств при пороках развития (врожденные кисты, врожденная локализованная эмфизема, секвестрация и пр.), острых гнойных процессах (стафилококковая деструкция, бронхоэктазии). Большой вклад в развитие этой проблемы внесли П. А. Куприянов, А. П. Колесов, С. Д. Терновский, B. И. Гераськин, С. Я. Долецкий, C. Л. Либов, А. Г. Пугачев, Э. А. Степанов, М. Н. Степанова и др. Разрабатываются принципиально новые методы лечения, напр, изолированное удаление пораженных бронхов (с оставлением паренхимы и сосудов) при бронхоэктазии, искусственная герметизация бронхиальной системы путем временной окклюзии пораженных бронхов при пиопневмотораксе и пневмотораксе. К несомненным достижениям послевоенного периода можно отнести хирургию врожденных пороков сердца у детей; начало ее в нашей стране заложено А. Н. Бакулевым, E. Н. Мешалкиным, В. И. Бураковским. Успешно осуществляется хирургическая коррекция врожденных пороков сердца и крупных сосудов у детей раннего грудного возраста (В. И. Францев, Я. В. Волколаков и др.). Достигнут прогресс и в хирургии пищевода.

Разработаны и успешно применяются методы оперативной коррекции при врожденных пороках развития- атрезии пищевода, ахалазии, врожденных стенозах, пороках развития, сопровождающихся желудочно-пищеводным рефлюксом (Г. А. Баиров, Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов и др.). Широко изучаются вопросы создания искусственного пищевода, причем наибольшее распространение получила загрудинная пластика пищевода из толстой кишки, разработаны вопросы диагностики и оперативного лечения опухолей и кист средостения.

В области абдоминальной хирургии выполнен ряд исследований по лечению перитонита, коррекции пороков развития жел.-киш. тракта в * периоде новорожденности (при врожденной непроходимости кишечника), пороков развития желчных путей и др.

Разработаны и внедрены в клин, практику новые методики оперативных вмешательств при врожденных и приобретенных заболеваниях печени у детей - хрон, гепатите, портальной гипертензии, травмах печени (В. Г. Акопян).

В детской урологии вошли в практику реконструктивные и пластические операции на мочеточниках, мочевом пузыре, уретре. Внедряется метод гемодиализа при острой и хрон. почечной недостаточности.

Большое внимание привлекают проблемы хирургической коррекции при пороках полового развития.

Крупными разделами Д. х. являются травматология и ортопедия детского возраста. Отечественными хирургами детально изучены и разработаны принципы репозиции переломов у детей, показания к их оперативному лечению. Усовершенствована диагностика и тактика лечения детей с тяжелой черепномозговой травмой. Разработаны новые методы консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра, воронкообразной деформации грудной клетки, кривошеи, косолапости, пороков развития кисти, диагностика и лечение костных опухолей у детей (С. Д. Терновский, Н. Г. Дамье, М. В. Волков, А. П. Биезинь, Н. И. Кондрашин, М. В. Громов и др.).

Одной из основных в Д. х. является проблема гнойной хирургической инфекции. Научные исследования и организационно-практические мероприятия разрабатываются по трем основным направлениям: воздействие на макроорганизм, на возбудителя инфекции и гнойный очаг.

Улучшение организации хирургической помощи детям, методов диагностики, использование методов инфузионной терапии и коррекции гомеостаза, применение современных антибиотиков, совершенствование хирургической техники способствовали значительному улучшению результатов лечения детей с острым аппендицитом и перитонитом, особенно в младшем возрасте, с острым гематогенным остеомиелитом, острыми гнойными заболеваниями легких и плевры. Новые возможности защиты и лечения больных от инфекции дают гното-биол. методы (местная гнотобиол. изоляция, абактериальная хирургия, общая изоляция), впервые примененные в СССР в клинике детской хирургии 2-го ММИ.

Большой вклад в развитие Д. х. внесли зарубежные ученые: в США - Гросс (R. Gross), Поттс (W. Potts), Свенсон (О. Swenson); в Швейцарии - Гроб (М. Grob); в ФРГ - Обернидермайер (А. Oberniedermayer); в ГДР - Мейсснер (F. Meissner); в Англии - Браун (J. J. Brown), Никсон (Н. Nixon), О’Доннелл (В. O’Donnell), Уайт (М. White), Деннисон (W. Dennison); во Франции - Февр (М. Fevre), Дюамель (В. Duhamel); в ЧССР - Ташовский (V. Tasovsky); в НРБ - Д. Арнаудов; в ПНР - Коссаковский (I. Kossakowski) и др.

Уровень развития современной Д. х. имеет большое значение для практики медицины и здравоохранения. Изучение и внедрение в мед. практику методов ранней коррекции пороков развития, выполнение оперативных вмешательств у детей любого возраста, определение оптимальных сроков и условий для операций являются задачами первостепенной важности.

Опыт, накопленный Д. х., используют для решения ряда других мед. проблем, в частности при лечении неотложных состояний, не связанных с хирургической патологией.

Успехи современной Д. х. во многом обусловлены развитием методов обезболивания в процессе операции и в послеоперационном периоде, принципов и способов интенсивной терапии, вопросов коррекции и поддержания основных жизненно важных функций.. Перспективы ее развития связаны с изучением возможностей использования современных достижений (применение энергии лазера и ультразвука, низких температур, гипербарической оксигенации, экстракорпорального очищения крови с помощью сорбентов), разработкой вопросов хирургии плода, трансплантации органов и дальнейшим развитием принципов абактериальной хирургии.

В нашей стране созданы научно-исследовательские учреждения, в которых целенаправленно разрабатываются актуальные проблемы Д. х.: научно-исследовательские ин-ты педиатрии и детской хирургии М3 РСФСР, отделения детской хирургии в НИИ педиатрии АМН СССР, Московском областном научно-исследовательском клиническом ин-те им. М. Ф. Владимирского и в научно-исследовательских ин-тах педиатрии ряда союзных республик (Грузинская ССР, Киргизская ССР и др.).

Специализированные отделения детской кардиохирургии, пульмонологии имеются в ряде научно-исследовательских ин-тов АМН СССР и М3 СССР.

В 1973 г. на базе кафедры детской хирургии 2-го ММИ создан Всесоюзный центр детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.

Д. х. представлена в различных международных и национальных организациях. Созданы и функционируют Британская, Тихоокеанская, Американская ассоциации детских хирургов, в которые входят ученые и специалисты многих стран. В СССР с 1965 г. организована секция детских хирургов Всесоюзного об-ва хирургов. В 1952 г. образована секция детских хирургов при Московском, а в 1958 г.- при Ленинградском научном об-ве хирургов. В ряде социалистических стран (ГДР, НРБ, ЧССР) созданы секции и об-ва детских хирургов.

Специальные журналы по Д. х. издаются во Франции, Италии, ФРГ, совместно Англией и США. В нашей стране научные работы по Д. х. публикуются в журналах «Хирургия», «Вестник хирургии», «Клиническая хирургия», «Педиатрия», «Вопросы охраны материнства и детства», «Анестезиология и реаниматология» и в других периодических изданиях.

Вопросы Д. х. широко обсуждаются на многочисленных международных и регионарных форумах. В СССР в 1965, 1969, 1974, 1976 гг. проводились всесоюзные конференции детских хирургов. Ежегодно проводятся всесоюзные симпозиумы по актуальным вопросам Д. х.

Преподавание Д. х. в СССР ведется в мед. ин-тах на педиатрических и леч. ф-тах. Специализация осуществляется в системе субординатуры и интернатуры. Усовершенствование врачей проводится на кафедрах и курсах детской хирургии в ин-тах усовершенствования врачей.

Всего в стране имеется 73 кафедры и курсов детской хирургии в мед. ин-тах, ин-тах усовершенствования врачей и ун-тах.

Библиография: Баиров Г. А. Неотложная хирургия новорожденных, Л., 1963, библиогр.; о н же, Неотложная хирургия детей, Л., 1973; БиезиньА. П. Детская хирургия, М., 1964, библиогр.; Вознесенский В. П. Неотложная хирургия детского возраста, М., 1944; Детская торакальная хирургия, под ред. В. И. Стручкова и А. Г. Пугачева, М., 1975, библиогр.; Димитрове, и др. Детская хирургия, пер. с болг., София, 1960; Долецкий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 1-2, М., 1970; Долецкий С. Я. и Никифорова Н. П. Развитие хирургии детского возраста за 50 лет, Хирургия, № 10, с. 88, 1967; Долецкий С. Я., ГаврюшовВ. В. и АкопянВ. Г. Хирургия новорожденных, М., 1976, библиогр.; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 9, М., 1964; Терновский С. Д. Хирургия детского возраста, М., 1959; Шварц Н. В. Хирургия детского возраста, М.- Л., 1937; Арнаудов Д., Луканов А. и Величкова Д. Остър хирургически корем в детската възраст, София, 1961, библиогр.; G r о b М. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. The surgery of infancy and childhood, Philadelphia- L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. The essentials of paediatric surgery, L., 1966; Pediatric surgery, ed. by W. T. Mustard, v. 1-2, Chicago, 1969; Pediatric surgery, ed. by O. Swenson, N.Y., 1969; Rickham P. P. a. Johnston G. H. Neonatale surgery, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i ortopedie urgente, Bucu-re§ti, 1973.