Главная » Исследование крови » Метастатические опухоли мозга. Метастатические опухоли, поражающие спинной мозг Метастатические поражения спинного мозга

Метастатические опухоли мозга. Метастатические опухоли, поражающие спинной мозг Метастатические поражения спинного мозга

Методы лечения метастатических поражений головного и спинного мозга

Метастаз – это вторичный очаг злокачественного опухолевого процесса, возникающий из первичной злокачественной опухоли. Метастазы дают только злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли их не дают. Опухоли могут метастазировать в любые органы и ткани, но при этом те или иные опухоли метастазируют в типичные для них места. В головной мозг чаще всего дают метастазы опухоли легких и молочной железы, но могут и другие опухоли. К другим первичным опухолям, способным давать метастазы в головной мозг, относятся меланома, саркома и опухоли из почек, а также толстого кишечника. Иногда первичную опухоль, которая дала метастаз в мозг, трудно определить. При этом стоит отметить, что метастазы в мозге встречаются чаще, чем сами первичные опухоли головного мозга. В ряде случаев метастазы в головной мозг могут быть первыми клиническими проявлениями основного онкологического заболевания. Например, около 10% больных раком легкого впервые обращаются к врачу в связи с неврологическими нарушениями.

Метастазы в головной мозг могут распространяться несколькими путями - инфильтрацией в окружающие ткани, но чаще всего через кровоток и по лимфатическим путям.

Кроме головного мозга, метастазами часто поражается позвоночник и находящийся в нем спинной мозг. Исследования показывают, что 30-70% пациентов со злокачественными опухолями страдают метастазами в позвоночник. Чаще всего метастазируют в позвоночник опухоли легких, молочной железы и предстательной железы. Среди других опухолей, метастазирующих в позвоночник и спинной мозг - карциномы желудочно-кишечного тракта, лимфомы, меланомы, карцинома почки, саркома, и опухоли щитовидной железы.

Современные методы обследования ЦНС позволило выяснить, что в настоящее время заболеваемость метастатическими опухолями головного и спинного мозга составляет около 14 случаев на 100000 населения в год, т.е. превосходит заболеваемость первичными опухолями мозга.

Симптомы метастазов в головном и спинном мозге

В 30% случаев метастазы в мозге могут никак не проявляться. При появлении неврологической симптоматики она постепенно нарастает. Иногда метастазы в головном мозге могут быть выявлены случайно. К проявлениям метастазов в головном мозге относятся головные боли, головокружение, нарушение зрения, а также тошнота и рвота. Могут быть и другие неврологические симптомы. Начало неврологической симптоматик может быть разными - в форме опухоли, когда общемозговые и очаговые симптомы нарастают на протяжении определенного времени, в виде инсульта, когда очаговая симптоматика в виде афазии, гемипареза, очаговых судорог и др. имеет острое начало и обусловлена кровоизлиянием в метастаз или закупоркой мозгового сосуда метастатическим эмболом. При ремитирующем варианте общемозговые и очаговые проявления метастаза имеют волнообразное течение.

При метастазировании опухолей в спинной мозг отмечаются такие проявления, как боли, онемение, парестезии или мышечная слабость. При метастазировании опухоли в плечевое сплетение нередко наблюдается синдром Горнера. Для болей в спине вследствие метастазов в спинной мозг, в отличие от болей, например, при межпозвоночной грыже, является ее стойкость и продолжительность. Такая боль практически не прекращается после отдыха, а интенсивность ее с каждым днем нарастает.

Диагностика метастазов в головном и спинном мозге мозг

В Германии среди методов диагностики при метастазах в головном и спинном мозге применяются рентгенография позвоночника, магнитно-резонансная томография и компьютерная томография головы и позвоночника, остеоденситометрия (при метастазах в позвоночник), а также скелетная сцинтиграфия.

Основным методом диагностики метастатических опухолей головного мозга является МРТ. Она обладает наиболее высокой информативностью и чувствительностью и позволяет выявить множественные метастазы даже в тех случаях, когда на КТ виден только один очаг.

Лечение метастазов в головном и спинном мозге

Лечение метастазов в головном и спинном мозге зависит от разных факторов, например, от того, где располагается сама первичная опухоль, от количества метастазов и их локализации головном или спинном мозге.

Прежде всего, проводится поддерживающая терапия в виде стероидных препаратов, противосудорожных средств, психотропных средства и т.д.

Первичным методом лечения метастазов в головном мозге считается лучевая терапия. Лучевая терапия при метастазах в мозге дает значительный эффект у большинства пациентов. Как самостоятельный метод лучевая терапия показана при множественных метастазах в головной мозг и солитарных неоперабельных метастазах.

Кортикостероиды чаще всего применяются одновременно с лучевой терапией. Они назначаются пациентам с клиническими признаками внутричерепной гипертензии, а также при обнаружении на КТ или МРТ отека головного мозга или смещения его структур. Противосудорожные средства применяются лишь при фокальных или генерализованных судорожных припадках.

Хирургическое лечение метастазов головного мозга проводится у пациентов с одиночным метастазом в мозге только при контролируемом первичном очаге. Оперативное лечение проводят при метастазах, которые имеют относительно безопасную локализацию для нейрохирургического вмешательства в таких областях мозга, как лобная доле, мозжечок, височная доля недоминантного полушария. Иногда для снижения резко повышенного внутричерепного давления может краниотомия применяться по жизненным показаниям. В случае резектабельной опухоли с одиночным метастазом в головном мозге возможно хирургическое лечение с последующей химиотерапией и/или лучевой терапией первичной опухоли, а также обязательным послеоперационным облучением головного мозга.

Химиотерапия играет лишь небольшую роль в терапии метастазов головного мозга. Это связано с тем, что она у большинства пациентов малоэффективна. Химиотерапия целесообразна только в тех случаях, когда первичная опухоль чувствительна к проводимой терапии, а сам цитостатический препарат может проникнуть через гематоэнцефалический барьер в мозге. При опухолях, которые чувствительны к химиотерапии - лимфома, рак яичка, мелкоклеточный рак легких и рак молочной железы, может применяться химиотерапия, но только в сочетании с другими методами лечения метастазов.

При метастазах в спинном мозге применяются те же самые методы лечения, что и при метастазах в головной мозг. Кортикостероиды облегчают болевой синдром у 85% пациентов. Лучевая терапия области метастаза в позвоночнике позволяет уменьшить болевой синдром у 70% пациентов, при этом у 45-60% пациентов улучшается двигательная активность. Облучению подвергается как само место сдавления спинного мозга, так и два позвонка выше и ниже этого места.

Хирургическое вмешательство показано при сдавлении спинного мозга костным фрагментом, метастазах опухолей, которые нечувствительны к лучевой терапии, сдавление в области, где ранее проводилась лучевая терапия, а также прогрессирование неврологической симптоматики во время лучевой терапии. Обычно проводится ламинэктомия или передняя декомпрессия. После ламинэктомии проводится локальная лучевая терапия.

Полное облучение всего головного мозга

Самым частым методом лечения метастазов в головном мозге является лучевая терапия. Курс облучения составляет несколько недель с ежедневными сеансами терапии. Облучение всего головного мозга может способствовать уменьшению размеров метастазов головного мозга и купировать симптоматику.

Иногда полное облучение головного мозга не дает нужно эффекта, и может возникнуть рецидив метастаза, поэтому выбирать метод лучевой терапии должен лечащий врач, с учетом риска побочных эффектов полного облучения мозга. Возможно сочетание полного облучения и радиохирургии.

Радиохирургия метастазов головного и спинного мозга

Радиохирургия - это инновационный метод лучевой терапии, позволяющий в некоторых случаях обойтись без оперативного вмешательства, а также значительно снизить необходимость полного облучения мозга. Суть метода радиохирургии заключается в том, что с помощью специального аппарата проводится облучение метастаза тонким пучком радиации каждый раз из-под разных углов. Все пучки радиации в конечном итоге сходятся в одной точке - в области метастаза (или опухоли), при этом здоровые ткани мозга получают минимальную дозу радиации. Весь сеанс облучения проводится под контролем КТ или МРТ.

Радиохирургия имеет ряд преимуществ перед оперативным методом лечения. Он совершенно неинвазивен, не требует разрезов, подготовки к операции, а также анестезии, так как абсолютно безболезнен. Для него нет надобности в послеоперационном восстановительном периоде, поэтому пациент после курса облучения радиохирургии, к которым относятся такие технологии, как Новалис и Кибер-нож, может сразу же идти домой.

Этот метод лечения не имеет противопоказаний (за исключением размера патологического очага), весьма эффективен у пациентов в случае, когда операция им противопоказана по тем или иным причинам, а также когда оперативный доступ к метастазу или опухоли мозга затруднен или невозможен. Радиохирургия нашла широкое применение в случаях, когда у пациента имеются множественные метастазы в мозге, когда хирургическое вмешательство просто невозможно и противопоказано.

(495) 50-253-50 - бесплатная консультация по клиникам и специалистам

Сосудистые мальформации головного мозга - лечение в Германии

Дуральные артериовенозные фистулы - лечение в Германии

Гемангиоперицитома головного мозга - лечение в Германии

Опухоли головного мозга неглиального происхождения - лечение в Германии

Классификация опухоли головного мозга - лечение в Германии

Первичные и вторичные опухоли головного мозга - лечение в Германии

Причины развития рака головного мозга - лечение в Германии

Лучевая терапия рака головного мозга – лечение в Германии

Химиотерапия рака головного мозга – лечение в Германии

Лечение только паллиативное.
- В первую очередь назначают дексаметазон, затем проводят облучение всего спинного мозга.
- Приблизительно в 75% случаев метастазы в спинной мозг происходят из опухолей легкого, молочной железы или лимфомы, которые достаточно чувствительны к лучевой терапии. Поэтому можно ожидать клинического эффекта лечения, особенно если оно начато до развития миелопатии.
- Методы хирургической декомпрессии не играют большой роли, т. к. опухоль расположена внутри вещества спинного мозга, и ее невозможно иссечь.

Метастазы в периферическую нервную систему (ПНС)

Клинические признаки
1. Боль, онемение, парестезии или слабость мышц.
2. Проводят дифференциальный диагноз с радиационной плексопатией.
3. Боль, парестезии и мышечная слабость чаще отмечаются при метастатическом поражении ПНС, чем при радиационной плексопатии.
4. При метастазировании опухоли в плечевое сплетение нередко наблюдается синдром Горнера.

Лечение метастазов в периферическую нервную систему
1. Обязательно назначение сильнодействующих анальгетиков.
2. Эффективность ненаркотических анальгетиков обычно невелика, поэтому уже на ранних этапах часто приходится прибегать к наркотическим средствам в адекватных дозах.
3. Если наркотические анальгетики неэффективны, прибегают к другим методам обезболивания или нейрохирургическому вмешательству.
4. Лучевая терапия или химиотерапия считаются приемлемыми методами лечения.

Неврологические осложнения химиотерапии

Большинство цитотоксических препаратов оказывают токсическое воздействие на нервную систему.
Своевременное выявление ятрогенной токсичности необходимо по следующим причинам:
1. Осложнения лечения могут клинически напоминать проявления метастазов, паранеопластических синдромов или первичного неврологического заболевания.
2. может значительно ухудшить состояние больного, привести к тяжелой инвалидизации и даже к летальному исходу.
3. Нейротоксический эффект лечения может быть следствием нарушений метаболизма при воздействии препаратов или органной недостаточности, обусловленной основным опухолевым процессом.
4. Выявление ятрогенной интоксикации требует отмены лечения или уменьшения дозировки препарата, если пациент одновременно принимает несколько средств.

Частые осложнения химиотерапии

Периферическая нейропатия
- Периферическая нейропатия наблюдается почти у всех больных, получающих лечение винкристином, винбластином, цисплатином или паклитакселом (таксолом).
- Периферическая нейропатия при лечении винкристином требует ограничения его дозы, т. к. является следствием его кумулятивного действия.

(1) Наблюдается угасание дистальных миопатических рефлексов. Иногда развиваются симптомы свисающей кисти и шлепающей стопы.
(2) Частыми жалобами являются парестезии в кистях или стопах с минимальным объективным дефицитом.
(3) Может наблюдаться поражение черепных нервов в виде дисфункции возвратного гортанного нерва, двустороннего поражения лицевого нерва и диплопии и/или птоза в результате поражения глазодвигательного нерва.
(4) Иногда через несколько часов после приема винкристина наблюдается боль в области челюсти или бедер.
(5) Полный или частичный регресс симптомов, обусловленных приемом винкристина, отмечается через несколько месяцев после отмены препарата.

Прием винкристина может осложниться вегетативной нейропатией, симптомами которой являются ортостатическая гипотензия и запоры.
Дозозависимые преходящие миалгии наблюдаются через несколько дней после начала лечения паклитакселом.

Осложнения со стороны ЦНС
- Препарат, наиболее часто вызывающий осложнения со стороны ЦНС - метотрексат.
- Токсическое воздействие метотрексата на ЦНС определяется способом введения препарата, его дозой и одновременным применением других нейротоксических агентов, например, облучения. В последнем случае нередко наблюдается аддитивное или синергическое токсическое воздействие.
- Метотрексат, назначаемый интратекально, через несколько часов после введения может вызывать асептический менингит, который длится не более недели и разрешается без последствий. Возможно развитие преходящей или постоянной миелопатии.
- Лейкоэнцефалопатия - это отдаленное осложнение интратекального или внутривенного введения метотрексата в высоких дозах. Осложнение наблюдается примерно у 45% больных, получающих метотрексат одновременно с облучением черепа или другими средствами, обладающими нейротоксическим эффектом.
- Введение метотрексата в высоких дозах может привести к развитию острого, самоограничивающегося неврологического синдрома, который характеризуется энцефалопатией (припадки, делирий, спутанность сознания) и иногда инсультоподобным синдромом.

Токсическое воздействие на мозжечок

Клетки Пуркинье очень чувствительны к химиотерапии.
- У 8-50% больных, получающих более 48 г/м2 Ара-С (цитозин-арабинозида) развивается мозжечковая дисфункция.

Через 24-48 ч после начала лечения появляется нистагм и легкая атаксия.
Затем развиваются выраженная энцефалопатия и атаксия.
Через неделю может отмечаться улучшение, полный регресс симптоматики может наступить еще через 2 недели.
В основе патогенеза данного синдрома лежит недостаточность цитидин-дезаминазы, которая инактивирует ара-С в ЦНС.
5-Фторурацил вызывает острую дисфункцию мозжечка у 7% больных через несколько дней или месяцев от начала лечения. Симптомы регрессирует после прекращения лечения. Наиболее вероятно нарушение функции мозжечка при еженедельном болюсном дозировании более 15 мг/кг 5-фторурацила.

5. Полезны некоторые простые лечебные мероприятия :
- ЛФК, физиотерапия и трудотерапия позволяют определить степень дисфункции и инвалидизации, а также провести соответствующую коррекцию.
- Голеностопный ортоз при шлепающей стопе может помочь больному сохранить способность к безопасной ходьбе.
- При выраженных когнитивных нарушениях вследствие лейкоэнцефалопатии назначают консультацию нейропсихолога.

Онкологические заболевания в современном мире занимают одно из ведущих мест в структуре причин инвалидности и смертности. Злокачественные опухоли характеризуются длительным бессимптомным развитием, часто диагностируются на поздней стадии процесса и не всегда поддаются радикальному излечению. Прогрессирование многих новообразований приводит к образованию метастазов в позвоночнике. Как распознать эти симптомы?

Определение понятия

Позвоночный столб является главным компонентом всей костной системы человеческого организма и несёт на себе основную опорную нагрузку. Внутри его находится позвоночный канал, который содержит второй по важности центр управления нервными функциями организма - спинной мозг. Основная задача этого органа - обеспечение бесперебойного проведения электрических сигналов от головного мозга к остальным анатомическим образованиям.

Метастазы в позвоночник представляют собой вторичный очаг злокачественного новообразования, локализованный в костях, дисках, спинном мозге и его корешках с формированием соответствующих неврологических признаков.

Образование метастазов в этой зоне, как правило, свидетельствует о четвёртой стадии онкологического процесса.

Классификация: метастазы в шейном, грудном и других отделах позвоночника

По локализации метастазы в позвоночнике подразделяются:

вторичные очаги опухоли в шейном отделе, захватывающем первые семь сегментов позвоночника;
метастазы в грудном отделе, располагающиеся на уровне следующих двенадцати сегментов позвоночного столба;
метастазы в поясничном отделе, характеризующиеся появлением злокачественных очагов в следующих пяти сегментах позвоночника;
метастазы в пояснично-крестцовом отделе, поражающие позвоночник на уровне пяти поясничных и пяти крестцовых сегментов;
вторичные очаги, захватывающие несколько сегментов позвоночного столба.

Причины и факторы развития

В основе любого онкологического процесса лежит появление в том или ином органе клеток, не соответствующих его анатомической структуре. Причиной является, как правило, генетическая поломка (мутация).

В течение человеческой жизни подобные аварийные мутации возникают множество раз во всех типах тканей. Однако большинство подобных чужеродных объектов распознаётся и уничтожается иммунной системой организма. Вследствие этого онкологический процесс, как правило, распространён среди людей зрелого и пожилого возраста.

Опухолевые клетки характеризуются быстрым темпом размножения, прорастанием соседних тканей и органов, потреблением большого количества питательных веществ. Подобные образования не поддаются никаким регулирующим сигналам со стороны организма, склонны распространяться по лимфатической системе и формировать новые точки развития опухоли - метастазы. Последние могут располагаться как в ближайших, так и отдалённых от первичного очага анатомических образованиях.

Клинические аспекты онкологических заболеваний - видео

Метастазы в позвоночник могут быть следствием прогрессирования опухоли любой локализации, однако существует ряд новообразований, при которых это осложнение встречается чаще. К таковым относятся: рак предстательной железы, миеломная болезнь.

Появление вторичных очагов опухоли в ограниченном пространстве позвоночного канала неизбежно приводит к компрессии корешков и вещества спинного мозга с появлением неврологических симптомов, соответствующих уровню поражения.

Метастатическое поражение позвоночника приводит к компрессии нервных корешков и разрушению вещества спинного мозга

Признаки и симптомы заболевания: боль в спине, нарушения чувствительности и другие

Клиническая картина метастатического повреждения анатомических образований позвоночника складывается из двух основных аспектов: болезненных ощущений различной локализации и неврологических нарушений.

Болевой синдром является основным и самым первым клиническим признаком развития вторичного очага опухоли в пределах анатомических структур позвоночного столба. Эти симптомы имеют некоторые особенности.

При начальном повреждении корешка наблюдаются острые болезненные ощущения в шее, грудной клетке, спине или промежности в зависимости от локализации метастатического очага. В последующем при разрушении нервных волокон на этом уровне негативные симптомы ненадолго исчезают, после чего возобновляются под влиянием вовлечения в онкологический процесс соседних структур.

Неврологические симптомы затрагивают двигательную активность мышц и чувствительность кожи на различных участках. Особенности клинической картины в этом случае определяются уровнем поражения спинного мозга.

Нарушение чувствительности - следствие повреждения вещества спинного мозга метастатическим процессом

Неврологические нарушения при различной локализации метастатического очага - таблица

Локализация патологического процесса	Верхние сегменты шейного отдела	Нижние сегменты шейного отдела	Грудной отдел	Поясничный отдел	Крестцовый отдел
Вид неврологического расстройства	Верхние сегменты шейного отдела	Нижние сегменты шейного отдела	Грудной отдел	Поясничный отдел	Крестцовый отдел
Повышение мышечного тонуса			Характерно во всех группах мышц туловища и нижних конечностей	Не характерно	Не характерно
Снижение мышечного тонуса	Не характерно		Не характерно	Характерно во всех группах мышц нижних конечностей	Не характерно
Снижение чувствительности		Характерно для всего туловища и конечностей	Характерно для туловища и нижних конечностей	Характерно для нижних конечностей	Характерно для кожи промежности
Уменьшение мышечной массы	Не характерно	Характерно во всех группах мышц туловища и конечностей	Характерно во всех группах мышц верхних конечностей	Характерно в группах мышц нижних конечностей	Не характерно
Нарушение функции тазовых органов		Периодическая неспособность контролировать выделение мочи и кала	Периодическая неспособность контролировать выделение мочи и кала	Периодическая неспособность контролировать выделение мочи и кала	Недержание мочи и кала
Нарушение функции дыхания	Характерно	Характерно	Характерно	Не характерно	Не характерно

Методы диагностики, в том числе рентгенография и МРТ

Диагностические мероприятия при метастатическом поражении позвоночника направлены на установление точной локализации вторичного очага опухоли и степени его разрастания. Параллельно осуществляется поиск первичного новообразования. Для выполнения этих задач врач использует следующие методы:

осмотр врача невролога с тщательным выяснением всех деталей заболевания;
определение рефлексов, чувствительности, мышечной силы и тонуса, функции тазовых органов для установления уровня поражения спинного мозга;
общий анализ крови для выявления изменений, характерных для поздней стадии онкологического процесса: снижение уровня красных клеток крови эритроцитов и основного переносчика кислорода в организме - белка гемоглобина;
анализ крови на наличие специфических белков - спутников опухоли той или иной локализации (онкомаркеров);
спинномозговая пункция (спинальный прокол) используется для получения ликвора с последующим его биохимическим и микроскопическим анализом для выявления клеток вторичного очага опухоли и определения её вида;
рентгенография позвоночника используется для установления уровня метастатического поражения и степени вовлечённости в процесс различных анатомических структур;
рентгенография органов грудной клетки - основной метод поиска первичной опухоли;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза позволяет обнаружить источник метастазов в позвоночнике;
электронейромиография используется для визуализации прохождения нервного электрического сигнала по поражённой мускулатуре и определения локализации очага поражения;
магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга позволяет получить изображение всех сегментов спинного мозга, выявить уровень и степень поражения костей, дисков и вещества мозга:
Магнитно-резонансная томография позволяет точно локализовать метастазы и определить степень прогрессирования процесса
сцинтиграфия позвоночника основана на накоплении радиоактивного препарата клетками опухоли и позволяет диагностировать метастазы, не видимые при проведении МРТ.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

Методы лечения, в том числе оперативные

Лечение проводится под руководством врача-онколога и смежных специалистов: нейрохирурга, лучевого терапевта. Для достижения эффекта используется комбинация нескольких методов.

Медикаментозное лечение

Обезболивание - важный метод терапии метастазов. Для этой цели используются различные фармакологические препараты:

препараты ненаркотического ряда: Анальгин, Кеторолак, Диклофенак, Дексалгин, Кетопрофен;
препараты, обладающие наркотическим действием: Морфин, Промедол, Омнопон, Трамал.

Если первичный опухолевый очаг чувствителен к гормональному или химиотерапевтическому лечению, то оно проводится курсами под контролем специалиста.

Обезболивающие препараты, использующиеся для лечения метастазов в позвоночнике - фотогалерея

Анальгин - самый распространенный обезболивающий препарат Диклофенак обладает обезболивающим и противовоспалительным эффектом Дексалгин - современный обезболивающий препарат Действующее вещество Кетопрофен обладает выраженным обезболивающим эффектов Трамал - рецептурный препарат с выраженным обезболивающим действием Морфин - сильнодействующий рецептурный препарат с наркотическим действием Кеторолак обладает самым выраженным обезболивающим эффектом среди ненаркотических веществ

Лучевая терапия

Лечение проводится под контролем специалиста по радиологии. Возможность применения этого метода зависит от чувствительности первичной опухоли к рентгеновскому облучению. Цель данного вида лечения - остановить злокачественный рост, ликвидировать метастазы. Однако при этом неизбежно страдают здоровые клетки соседних тканей. Необходимо тщательное соблюдение дозировки рентгеновского облучения и прицельное его применение.

Хирургическое лечение

Возможность хирургического лечения метастазов в позвоночнике определяется врачом индивидуально в зависимости от конкретного вида опухоли, степени прогрессирования процесса и состояния больного. К сожалению, оперативное вмешательство не приводит к радикальному излечению онкологической патологии. Помощь хирурга - способ улучшить качество жизни больного, насколько это возможно в данной ситуации.

Оперативные методики подразделяются на два основных типа:

декомпрессионные, целью которых является ликвидация сдавления спинного мозга и нервных корешков. Основным видом вмешательства является ламинэктомия - удаление дуги позвонка. Главным недостатком этого метода является последующая нестабильность позвоночного столба;
декомпрессионно-стабилизирующие методики лишены подобного недостатка. В дополнение к ламинэктомии используется вживление трансплантатов из различных материалов, укрепляющих позвоночный столб (вертебропластика).

Современная аппаратура позволяет выполнить операцию без разрезов через отдельные проколы с применением видеоконтроля и лазерных технологий. Вид анестезии подбирается индивидуально врачом исходя из вида предполагаемого вмешательства.

Вертебропластика - эффективный метод ликвидации сдавления структур спинного мозга и сохранения стабильности позвоночного столба

Средства народной медицины не доказали свою эффективность в лечении метастазов в позвоночнике, поэтому они в терапии заболевания не используются.

Осложнения и прогноз

При появлении метастазов первичной опухоли в позвоночнике выживаемость, как правило, не превышает двух лет.

На фоне лечения возможны следующие осложнения:

кровопотеря во время операции;
нагноение раны;
рецидив опухоли;
угнетение иммунитета на фоне использования химиотерапевтических препаратов и повышенный риск инфекционных осложнений;
лучевая болезнь.

Профилактика

Основным методом профилактики запущенных онкологических процессов является их своевременная диагностика и лечение.

Метастазы в позвоночнике свидетельствуют об обнаружении онкологического процесса на поздних стадиях развития. Все методы лечения при данной патологии в основном преследуют цель улучшить качество жизни больного, а не обеспечить радикальную ликвидацию опухоли.

Неврологические расстройства встречаются у 15-30% больных злокачественными опухолями. В ряде случаев это первые клинические проявления заболевания. Например, около 10% больных раком легкого впервые обращаются к врачу в связи с неврологическими нарушениями.

В последние годы частота встречаемости неврологических расстройств у больных злокачественными опухолями возросла. Это связано с несколькими причинами:

увеличилась частота выявления метастазов в различные отделы нервной системы, так как улучшилась их диагностика ввиду широкого использования КТ и МРТ;
в результате повышения эффективности противоопухолевого лечения и увеличения продолжительности жизни больные стали доживать до развития метастазов в нервную систему;
участились ятрогенные неврологические нарушения, связанные с интенсификацией противоопухолевого лечения и широким использованием новых цитостатиков, обладающих нейрото-ксичностью. Кроме того, с увеличением продолжительности жизни онкологических больных начали проявляться поздние токсические эффекты противоопухолевой терапии, например, снижение когнитивной функции после облучения всего головного мозга.

Основные причины неврологических нарушений у больных злокачественными опухолями следующие:

злокачественные опухоли любой локализации (кроме нервной системы) - метастатические опухоли головного и спинного мозга, карциноматоз мозговых оболочек, компрессия и инвазия опухолью или ее метастазами различных структур нервной системы, паранеопластические синдромы, метаболические нарушения, обусловленные опухолью (например, гиперкальцемическая энцефалопатия), и др.;
ятрогенные осложнения - нейротоксичность химиотерапии, неврологические осложнения лучевой терапии, иммуно- и гормонотерапии; осложнения со стороны нервной системы, вызванные приемом наркотических анальгетиков, гипнотиков, антиэметиков, глюкокортикоидов и др.;
причины, не связанные с опухолью или ее лечением - сопутствующие опухоли неврологические заболевания (например, энцефалопатия различного генеза, сосудистые заболевания головного и спинного мозга и др.); инфекции и др.;
первичные опухоли нервной системы (головного и спинного мозга и периферических нервов).

Метастатические поражения. Метастатические опухоли головного мозга. Метастазы в головной мозг возникают у 10- 30% больных злокачественными опухолями. Источником метастазов может стать практически любое новообразование, у взрослых это преимущественно рак легкого (40-50%), молочной железы (15-20%), меланома (10-11%), опухоли без выявленного первичного очага (5-15%), рак почки (6%), опухоли желудочно-кишечного тракта (5%), матки (5%), яичников (2%).Следует помнить, что метастатическое поражение головного мозга встречается в 5 -10 раз чаще, чем первичные опухоли ЦНС. Поэтому всем пациентам, у которых впервые выявлено объемное образование головного мозга, нужно провести тщательное обследование, включающее рентгенографию или КТ грудной клетки, УЗИ или КТ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование ЖКТ, так как велика вероятность, что опухоль в головном мозге является метастатической (вторичной).Основной путь метастазирования злокачественных опухолей в головной мозг гематогенный, кроме того, возможно распространение по лимфатическим и ликворным путям. Частота поражения того или иного отдела головного мозга приблизительно соответствует интенсивности его кровоснабжения. Так, 80-85% метастазов выявляются в полушариях головного мозга, 10-15% - в мозжечке, 3-5% - в стволе. По неясным причинам рак предстательной железы, опухоли матки и ЖКТ чаще метастазируют в заднюю черепную ямку.Примерно в 40-50% случаев обнаруживают одиночные (солитарные) метастазы, в 50-60% - множественные. Солитарные метастазы характерны для светлоклеточного рака почки и аденокарциномы ЖКТ, множественные - для меланомы, рака легкого и молочной железы.Основной метод диагностики метастатических опухолей головного мозга - МРТ, которая обладает наиболее высокой чувствительностью и позволяет обнаружить множественные метастазы даже в тех случаях, когда при КТ виден только один очаг.

Дебют неврологических нарушений может быть различным: опухолеподобный вариант, когда общемозговые и очаговые симптомы нарастают на протяжении нескольких дней или недель; апоплексический вариант, имитирующий инсульт, когда очаговые симптомы (афазия, гемипа-рез, фокальные эпиприпадки и др.) возникают остро и, как правило, обусловлены кровоизлиянием в метастаз или окклюзией мозгового сосуда метастатическим эмболом (такое течение характерно для метастазов хорионкарциномы, мелано-мы, рака легкого); ремиттирующий вариант, когда общемозговые и очаговые симптомы имеют волнообразное течение, напоминающее сосудистый или воспалительный процесс.

Клиническая картина чаще обусловлена сочетанием очаговых и общемозговых симптомов и зависит от локализации метастазов в головном мозге, их размеров и степени выраженности пе-рифокального отека. У 40-50% больных возникает головная боль, у 20% - гемипарез, у 14% - нарушения когнитивной функции и поведения, у 12% - фокальные или генерализованные судорожные припадки, у 7% - атаксия, у 16% - другие симптомы. У 3-7% пациентов наблюдается бессимптомное течение, особенно характерное для рака легкого, когда метастазы выявляют лишь при выполнении контрольного КТ- или МРТ-исследования.Перифокальный отек нередко увеличивает объем мозга гораздо сильнее, чем сама метастатическая опухоль, и вместе с ней приводит к повышению внутричерепного давления, которое проявляется следующими общемозговыми симптомами: головная боль, нередко диффузная, усиливающаяся при перемене положения головы и туловища и сочетающаяся с головокружением; тошнота и рвота, которые нередки на высоте головной боли и могут быть ранним признаком метастатического поражения головного мозга; застойные диски зрительных нервов при исследовании глазного дна (на ранней стадии острой внутричерепной гипертензии этот симптом может отсутствовать). Наряду с этими тремя основными проявлениями внутричерепной гипертензии могут отмечаться сонливость, угнетенное сознание, двоение в глазах, преходящие эпизоды нарушения зрения, стойкая икота. На критическое повышение внутричерепного давления указывает триада Кушинга: увеличение систолического АД, брадикардия и урежение дыхания. Внутричерепная гипертензия может привести к диффузной ишемии мозга и ущемлению или вклинению мозговой ткани в вырезку намета мозжечка (транстенториальное вклинение), в большое затылочное отверстие или под мозговой серп. Чаще всего это и является непосредственной причиной смерти больных.

Лечение больных с метастазами в головной мозг зависит от количества и локализации метастазов, характера и распространенности первичной опухоли. Проводят поддерживающую терапию (кортикостероиды, противосудорожные препараты, психотропные средства и др.) и специфическое противоопухолевое лечение - хирургическое, лучевое, химиотерапию.Кортикостероиды назначают больным с клиническими признаками внутричерепной гипертензии, а также при обнаружении на КТ или МРТ отека головного мозга или смещения его структур. Стандартные дозы дексаметазона составляют 4-6 мг каждые 6-8 ч. При недостаточной эффективности доза увеличивается до сверхвысокой, иногда достигающей 25 мг каждые 6 ч. Учитывая высокую частоту побочных эффектов, доза кор-тикостероидов должна быть по возможности минимальной, кроме того, с профилактической целью необходимо использовать препараты, защищающие слизистую желудка. Кортикостероиды позволяют контролировать неврологические симптомы от нескольких недель до нескольких месяцев, при их назначении медиана выживаемости больных с клиническими проявлениями метастазов в головной мозг, не получающих противоопухолевого лечения, увеличивается с 1 до 2 мес. Противосудорожные препараты назначают только при фокальных или генерализованных судорожных припадках.Хирургическое лечение проводят преимущественно больным с солитарным метастазом в головной мозг при контролируемом первичном очаге. Чаще оперируют метастазы, расположенные в относительно безопасных для нейрохирургического вмешательства областях мозга, например, в лобной доле, мозжечке, височной доле недоминантного полушария. После операции для подавления микрометастазов проводят облучение всего головного мозга в суммарной дозе порядка 25-40 Гр. Такое комбинированное лечение позволяет увеличить медиану выживаемости больных до 10-16 мес, 2-летняя выживаемость пациентов, подвергнутых хирургическому лечению, может достигать 15-20%, 5-летняя - 10%, встречаются отдельные случаи излечения. При метастазах в головной мозг, размеры которых не превышают 3-4 см, иногда используют радиохирургический метод (вживление радиоактивных источников в ложе удаленной опухоли).

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения показана при множественных метастазах в головной мозг и солитарных неоперабельных метастазах. Суммарная доза облучения всего головного мозга составляет 25-50 Гр в течение 2-4 нед. Эффективность лечения метастазов во многом зависит от радиочувствительности опухоли (при раке молочной железы и легких обычно выше, чем при меланоме или саркомах). Медиана выживаемости больных колеблется от 3 до 6 мес, как правило, после эффективного лечения причиной смерти пациентов является прогрессиро-вание первичной опухоли, а не поражение мозга. Если после стандартного курса лучевой терапии возникает рецидив, то повторное облучение головного мозга малоэффективно.

Химиотерапия метастазов в головной мозг у большинства больных малоэффективна и целесообразна только в тех случаях, когда первичная опухоль чувствительна к проводимому лечению, а противоопухолевый препарат способен проникнуть через гематоэнцефалический барьер (герминогенные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, хорионкарцинома, лимфомы).

Опухоли, поражающие спинной мозг

Метастатические опухоли, вызывающие компрессию спинного мозга, наиболее часто (3-7,4%) встречаются у больных раком молочной железы, легких, предстательной железы. Источником метастазов также могут стать лимфомы, саркомы, опухоли яичка, рак почки, желудка, кишки, миелом-ная болезнь. При аутопсии такие метастазы находят у 5-10% умерших от рака.

Пути поражения спинного мозга различны. Прямое гематогенное метастазирование в спинной мозг и распространение по ликворным путям встречается редко. Интрамедуллярная компрессия возникает лишь в 1-4% случаев, обычно это солитарный метастаз, сочетающийся с метастатическим поражением паренхимы головного мозга. Обычно опухоль, сдавливающая спинной мозг, прорастает из позвонков, пораженных метастазами, или через межпозвонковые отверстия и почти всегда располагается в экстрадуральном пространстве. Компрессия спинного мозга может быть следствием перелома позвонка, пораженного метастазом.Опухоли, вызывающие компрессию спинного мозга, находят в грудном отделе позвоночника у 59-78% больных, пояснично-крестцовом - у 16-33%, шейном - у 4-15%, примерное соотношение отделов составляет 4:2:1. У 25-49% пациентов встречаются множественные поражения позвонков.В отдельных случаях спинальная симптоматика может быть обусловлена сосудистыми нарушениями ишемического типа вследствие сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий.

Первым клиническим проявлением компрессии спинного мозга в продромальную фазу у 70-97% пациентов является боль в спине и/или корешковые боли. Локальная боль в спине обычно тупая, ноющая и локализируется в пределах 1-2 сегментов. Корешковая боль может быть постоянной или возникать при движении. Болевой синдром часто усиливается при кашле, напряжении, поворотах шеи, в положении на спине, поэтому многие спят полусидя. Дальнейшее непосредственное сдавление спинного мозга обычно проявляется слабостью (74%) преимущественно в проксимальных отделах ног и/или нарушением чувствительности в виде парестезий (53%) - ненормальных ощущений, испытываемых без получения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.), сенситивной атаксии (4%), которые возникают через недели или месяцы после начала болей. Пациент начинает жаловаться на трудности при вставании с низкого стула, унитаза или при ходьбе по лестнице. На данном этапе неврологические нарушения, как правило, нарастают быстро: в течение нескольких суток может развиться параплегия. Тазовые нарушения (52%) обычно присоединяются позднее, однако при компрессии conus medullaris (метастазы в позвонки ТX-LI) нарушения мочеиспускания могут быть первым и единственным симптомом.При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо немедленно выполнить КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга, по показаниям - миелографию, сканирование скелета, так как ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают прогноз.Дифференциальный диагноз метастатического поражения спинного мозга проводят, в первую очередь, с грыжей межпозвоночного диска, эпидуральной гематомой, абсцессом, нарушением кровообращения, первичной опухолью позвоночника и спинного мозга.Компрессия спинного мозга требует неотложного вмешательства. Лечение начинают при первых признаках сдавления. Назначают корти-костероиды, проводят лучевое и хирургическое лечение, химио- и гормонотерапию.

Кортикостероиды облегчают болевой синдром у 85% больных, при необходимости используют высокие и сверхвысокие дозы, например доза дексаметазона может достигать 100 мг/сут. Пациентам, у которых компрессия спинного мозга подтверждена при МРТ или КТ, но нет неврологических симптомов, назначают стандартные дозы дексаметазона (16 мг/сут), корректируя их в зависимости от течения заболевания.Лучевая терапия показана при опухолях, чувствительных к облучению (например, лимфо-ма), множественном метастатическом поражении позвонков, отсутствии или незначительной выраженности неврологических нарушений, неконтролируемом прогрессировании первичной опухоли. После лучевой терапии у 70% пациентов уменьшается болевой синдром, у 45-60% улучшается двигательная активность. В зону облучения (суммарная доза порядка 30 Гр) включают место сдавления спинного мозга и два позвонка выше и ниже этого уровня.Хирургическое лечение проводят в тех случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 2 мес. Показаниями к операции являются сдавление спинного мозга костным фрагментом, метастазы опухолей, нечувствительных к лучевой терапии (например, рак почки), компрессия в области, облученной ранее, прогрессирование неврологических нарушений во время облучения. Выполняют ламинэктомию или переднюю декомпрессию. Последняя имеет явные преимущества и подразумевает резекцию тела позвонка вместе с опухолью и последующую фиксацию позвоночника. После ламинэктомии, как правило, проводится локальное облучение. Комбинированное лечение способствует улучшению состояния у 30-50% больных, примерно у 40% неврологические расстройства сохраняются и у 20% продолжают нарастать. Важно раннее начало лечения - в первые 7-14 дней компрессии спинного мозга.

Химио- и гормонотерапия показана в случае, когда высок шанс на быстрое развитие их эффекта (при лимфомах, герминогенных опухолях, раке предстательной и молочной железы, миеломной болезни).Несмотря на проведенное лечение, у 7-16% больных возникают повторные эпизоды метастатической компрессии спинного мозга.

Карциноматоз мозговых оболочек

Карциноматоз оболочек мозга обнаруживают примерно у 5% больных злокачественными опухолями. Причиной могут стать лимфомы, острый лейкоз, мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, желудка, яичников, меланома.Клинические проявления включают общемозговые симптомы в виде диффузной или локальной головной боли (особенно по утрам или в какой-то определенной позе), тошноты, рвоты, нарушений памяти, спутанности сознания, судорожных припадков; ригидность и болезненность мышц шеи; поражение черепных нервов, преимущественно глазодвигательных; вовлечение спинномозговых корешков с развитием болевого синдрома, парестезий, слабости в конечностях; необоснованный запор, задержку или недержание мочи (задержка может быть ранним признаком карциноматоза). Примерно у трети больных с метастатическим поражением оболочек мозга имеются и внутримозговые метастазы.Диагностика карциноматоза оболочек мозга трудна, так как вышеперечисленные симптомы неспецифичны. Диагноз обычно считают доказанным при обнаружении злокачественных клеток в спинномозговой жидкости, однако в ряде случаев их выявляют только при повторных цитологических исследованиях или аутопсии. До люмбальной пункции необходимо сделать МРТ или КТ головного и спинного мозга с контрастированием, диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цистернах основания мозга, возможно обнаружение опухолевых узелков на корешках конского хвоста. В ряде клиник проводят исследование ликво-ра на наличие опухолевых маркеров.

В настоящее время лечение карциноматоза оболочек мозга включает локальное облучение очагов поражения (например, конского хвоста) в сочетании с частыми интратекальными введениями метотрексата, цитарабина и их комбинаций. Улучшение наблюдается приблизительно у 80% больных лимфомами и лейкозом, 50% - раком молочной железы, 30% - раком легких, 20% - меланомой. Выживаемость таких пациентов увеличивается в среднем до 4-6 мес по сравнению с 1-2 мес у тех, кто не реагирует на проводимую терапию. Без лечения неизбежны усиление неврологических нарушений и смерть больного в течение нескольких недель.

Метастатические и компрессионные поражения черепных и периферических нервов

Поражение черепных и периферических нервов у больных злокачественными опухолями, как правило, связано с двумя причинами:

компрессией опухолью или ее метастазами. Основной клинический симптом - локальная (в месте сдавления) или отдаленная (в зоне иннервации пораженного нерва) боль, обычно опережающая другие неврологические нарушения на недели или месяцы;
распространением опухолевого процесса по периневральным или эндоневральным пространствам. Такая метастатическая или карциноматозная инфильтрация встречается при злокачественных опухолях головы и шеи, раке предстательной и молочной железы, меланоме и характеризуется одновременным развитием боли и неврологическими нарушениями.

Дифференциальный диагноз метастатических поражений черепных и периферических нервов проводят, в первую очередь, с ятрогенными нейропатиями, обусловленными лучевой или химиотерапией, и паранеопластическими синдромами. Отличительными признаками метастатических поражений являются болевой синдром, асимметричные, чаще односторонние, неврологические расстройства. Не следует забывать и о других причинах нейро- и плексопатии: грыже межпозвоночного диска, гематоме, абсцессе и др.

Для купирования болевого синдрома используют различные средства, начиная с противосудорожных препаратов (карбамазепин, габапентин) и заканчивая наркотическими анальгетиками (морфин, фентанил). Основными методами лечения являются лучевая и химиотерапия. Хирургические вмешательства проводят по показаниям (например, удаление опухоли верхушки легкого).Черепные нервы могут быть повреждены в любом месте от уровня ядра до корешка или ствола нерва. Причиной являются преимущественно опухоли головы и шеи, лимфома, метастазы злокачественной опухоли в головной мозг, его оболочки и кости черепа. Чаще других страдают отводящий и лицевой нервы, а также каудальная группа. Так, парез лицевого нерва возникает у 5-25% больных злокачественными опухолями, расположенными в околоушной области.Плексопатия плечевого сплетения в большинстве случаев имеет компрессионный характер и связана с метастазами опухоли (рак молочной железы, лимфома, саркома, меланома и др.) в регионарные (подмышечные, надключичные, подключичные и шейные) лимфатические узлы, ключицу, I и II ребра, а также с первичной или метастатической опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста). Возможна и карциноматоз-ная инфильтрация сплетения. Основное клиническое проявление - сильная боль в области плечевого пояса, иррадиирующая в локоть, по внутреннему краю предплечья, в IV-V пальцы, в последующем возникают объективные чувствительные и двигательные нарушения, атрофия мышц кисти и синдром Горнера (сужение глазной щели, энофтальм, миоз) на стороне поражения. Страдает преимущественно нижняя часть сплетения (СVII-CVIII-TI). При диагностике плексопатии целесообразно провести рентгенографию или КТ грудной клетки и шейного отдела позвоночника, УЗИ регионарных лимфатических узлов.

Пояснично-крестцовое сплетение может быть поражено в любом месте при местном распространении опухоли таза или брюшной полости. Так, бедренный нерв бывает сдавлен в области бедренного канала метастазом в лимфатическом узле, седалищный нерв поражает опухоль, распространяющаяся в седалищную вырезку, крестцовое сплетение страдает при метастазах в крестец или при опухоли мягких тканей, расположенной спереди от крестца. Клинические проявления пояснично-крестцовой плексопатии также различны: слабость мышц тазового пояса и нижних конечностей, нарушение чувствительности и выпадение рефлексов с ног, обычно возникающие на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобедренном суставе, иррадиирующей в ногу. В одних случаях страдает преимущественно функция бедренного нерва с развитием слабости в разгибателях голени, в других - запирательного нерва со слабостью приводящих мышц или бокового кожного нерва бедра с парестезиями в иннервируемой области. При диагностике следует провести КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости, таза и регионарных лимфатических узлов, при необходимости выполнить биопсию.