Какие нервы иннервируют мышцы глазного яблока. Черепные нервы, иннервирующие глазничный органокомплекс. VII пара черепных нервов

Сегодня я расскажу про то, почему, когда вы наклоняете голову, глаз автоматически поворачивается на заданный угол с очень точной синхронизацией без потери объектов в фокусе. Ещё как мы, врачи, подключаем ток к нервам и «прозваниваем» цепь, чтобы понять, что всё работает. И про то, что будет, если участки этой цепи отрезать или повреждать.

Да простят меня коллеги-научники за упрощения и неканоническую терминологию.

Ну и ещё отвечаю на вопрос, когда удалять здоровый правый глаз, если у пациента серьёзная инфекция на левом.

Данные и управление

К глазу подключены две сети: двигательная и чувствительная. Чувствуете, как ненаучно звучит, да? Потому что называется всё это совсем иначе, но, по сути, именно так и работает. Как я уже говорила, сразу прошу прощения - меня интересует больше практика, потому что я врач, а не исследователь.

Чувствительная сеть передаёт данные (в том числе сам «видеопоток» с сетчатки и ощущения от прикосновений к глазу), а двигательная - сигналы управления. Эти сети связаны и имеют пересечения в виде рефлекторных дуг. Рефлекторные дуги (опять же упрощая) - это средства для исполнения каких-то простых программ без задействования более высоких в иерархии нервных узлов.

Когда вы трогаете горячее, то сначала отдёргиваете руку, потом думаете. Это сработала рефлекторная дуга от чувствительной системы руки (превышение порога по температуре) к двигательной (если вот этот «датчик» говорит о проблемах - сразу дёргай на себя!). Связки сделаны на ядрах нервов - узлах сети.

От чувствительной части тройничного нерва импульсы могут передаваться в лицевой нерв и спускаться по двигательным волокнам к мышцам. Без участия мозга, конечно.

Тройничный нерв иннервирует всё лицо и часть мягких тканей свода черепа, именно он на картинке сверху поста. В стволе мозга он начинается от двух ядер: чувствительного и двигательного. У него три основные чувствительные ветки (потому и тройничный). Первая ветка - спинка носа, лоб, верхнее веко и глазное яблоко. Вторая - гайморовы пазухи, зубы верхней челюсти. Третья - нижняя челюсть, кожа, дёсны.

На практике важно, что воспаления около или за глазом, в полости орбиты будут прочувствованы, данные собраны и донесены до узлов в верхней части иерархии - нервы собираются и идут в полость черепа и основание. Если ломается чувствительность - заметно будет по векам, что происходит, они как будто не свои, онемели. Если начинается невралгия - колет и болит всё лицо. Если в узле тройничного нерва поселился герпес, он может спуститься по веткам и высыпать на веки и крылья носа. Даже на роговицу, что кончается печально.

Потоки информации

Программа-рефлекс может быть, например, такая. Если в глаз попадает песчинка - по веткам этого тройничного нерва данные о боли или дискомфорте попадают в центр чувствительности (верхний узел сети). Там данные через нейронную сеть отдаются в ядро лицевого нерва в области ствола головного мозга. Создаётся команда, которая обеспечивает моргание и слезотечение. Если что-то идёт не так, то информация поднимается всё выше и выше, пока вы не примете сознательное усилие посмотреть в зеркало и вытащить попавшую ресницу из глаза руками. Если автоматика отказывает, надо думать. Эволюция к этому долго шла.

Лицевой нерв отвечает в первую очередь за движения (на основании мозга к нему присоединяется промежуточный нерв, отвечающий за вкусовые и секреторные функции). Он тоже удивительный во многом и очень хорошо продуманный. Например, сокращение мышц по одной из его веток (чтобы моргнуть из-за сухости в глазах, это происходит раз в 3–5 секунд) устроено так, что эти же мышцы заодно сдавливают железы в веках. Железы (мейбомиевые и Цейса) выбрасывают при этом сдавливании секрет, то есть небольшое количество липидной фракции слёзной плёнки. На расслаблении открывается слёзная точка (вход в слёзный мешок), по которому слеза уходит в нос (нижний его ход). Получается, что мышца постоянно качает слезу и отводит её, а нерв управляет этим насосом.

Для слёзной железы есть отдельная ветка (тот самый промежуточный нерв), входящий в состав рефлекторной дуги с чувствительными веточками тройничного нерва, идущими от слизистой носа. Поэтому если вы нюхаете перец, вместе с соплями пойдут слёзы. А лайфхак в том, что бить в нос не только больно, но ещё и обидно - даже здоровые мужики плачут. Не знаю, зачем вам это пригодится.

Теперь перейдём к интересностям. Посмотрите картинку. Пока по ней ничего не понять, но она пригодится дальше:

Двигательная иннервация - это не только открыть-закрыть глаза. Это ещё движения в стороны, повороты глаза вверх-вниз. Есть отдельный блоковый нерв, он идёт в полость орбиты глаза и там иннервирует верхнюю косую мышцу, она опускает и отводит глаз наружу. А отводящий нерв отводит глаз наружу: это самостоятельный нерв и отдельная мышца. Остальные 4 мышцы управления поворотами глаза управляются глазодвигательным нервом.

Если бы мы проектировали человека с нуля, наверное, надо было бы делать одну систему. Но начиная с рептилий что-то уже пошло не так, поэтому есть отдельные нервы, связанные очень обширной сетью рефлекторных дуг. Все положения глаза регулируются сознательно и бессознательно, и когда вы поворачиваете глаз, бессознательно задействуются сразу три разных пути для управления мышцами.

Сложное управление

Управляющие центры движений лежат уровнями выше. В лобной доле мозга (основание второй лобной извилины) находится центр сознательной координация взора, когда вы явно хотите повернуть глаз по результатам длительных размышлений.

Второй центр в затылочной доле - непроизвольные движения глаз. Когда вы наклоняете голову, глаз поворачивается сразу на нужный угол. Для этого ядро нерва «снимает» данные с вестибулярного аппарата и через рефлекторную дугу передаёт управляющий сигнал на поворот сразу нескольким мышцам обоих глаз.

У детей мы проверяем непроизвольные движения игрушками. Показываем яркую интересную игрушку, потом прячем и ведём из слепой зоны в поле зрения. Если ребёнок поворачивает за ней голову - всё в порядке, затылочные центры отработали.

Лобный центр имеет больший приоритет в сравнении с затылочным. Если мы достаточно внимательно смотрим на конкретный предмет, а рядом едет машина, то лобный центр запрещает отвлекаться на такое большое, быстрое и красивое, хотя это рефлекс. Поэтому самые внимательные суслики получают по голове бампером.

Есть ещё корковые центры, отвечающие за сложные состояния по чтению, распознаванию образов, оценку увиденного, зрительную память. Соединение между корой и ядрами соответствующих нервов проходит через таламус. Это скопление серого вещества, структура, в которой происходит обработка и интеграция практически всех сигналов, чтобы процесс шёл плавно и непрерывно. Очень сложное место в управлении.

Если пациенту вбили гвоздь в голову и попали в лобную долю (или началось воспаление, или недостаточная трофика, опухоли, сложное отравление - в общем, много причин повреждений), он не может посмотреть на какой-то предмет сознательно, появляются неконтролируемые стереотипные движения (и не только глаз, да, там ещё много других нарушений будет). Если в затылочную - сознательно может, вот только не понимает, что видит, или галлюцинирует.

Устойчивость нервной сети к повреждениям

Теперь про то, насколько быстр и точен бессознательный контроль. Чтобы посмотреть влево, вам необходимо задействовать оба нерва - глазодвигательный и отводящий, потому что один глаз надо привести к носу, второй отвести наружу. Соответственно, эти нервные волокна должны синхронизироваться. Когда такая связь разрывается (а оба нерва в порядке - нередкий случай при кровоизлиянии, травмах, рассеянном склерозе или инсульте), то сознательно создать движение «посмотреть на машину, едущую слева, обоими глазами» уже не выйдет, двигаться будет только один, а второй стоять на месте, появится раздражающее двоение. Потом уже пациент адаптируется, нейронная сеть начинает перераспределять функции, переоценивается информация в мозге - и может большее значение придаваться сигналу только с левого или правого глаза, а не сочетанию картинок.

По положению глаза легко определить, который из нервов пострадал, например, после ДТП или инсульта. Если глаз смотрит прямо в нос - это повреждение отводящего нерва. Если в нос по характерной диагонали - повреждение блокового. Повреждения глазодвигательного - это глаз смотрит наружу, вниз, прикрыт веком больше, чем здоровый, и болит. Лицевой - глаз сохнет и плохо или совсем не закрывается.

В коме у пациента почти ничего не работает из-за угнетения функции коры, подкорковых и стволовых структур. Она может быть внезапной или развиваться постепенно. По сохранности рефлексов можно оценивать глубину комы. Будут остаточные реакции, например, если дёрнуть пинцетом за глаз - будет лёгкое подрагивание века, а зрачки продолжают сужаться на свет.

У пациентов в сознании нарушение проведения сигнала тоже иногда происходит. В этом случае мы сами мало что можем сделать - не совсем наш профиль. Мы отвечаем, по сути, за видеокамеру, а не проводку и хаб. Поэтому идём к нашему аналогу электрика-сетевика - к неврологу. У него есть специальный прибор для электронейромиографии - он помогает исследовать электрические потенциалы нервов и мышц с помощью различных воздействий (чаще слабый электрический разряд). Всё это точно замеряется. Если импульс проходит, значит, нерв почти в порядке. Нам обычно доводят результат, и мы продолжаем работать, думая, что такой результат могло вызвать и как это лечить.

Но есть случаи, когда так померить нельзя. В глаз таким прибором мы не залезем, поэтому применяется другой способ. Например, при потере зрительного сигнала необходимо выяснять, что это, собственно, было: поражение нерва или процессы на сетчатке, либо вообще за глазом. По электроретинографии или зрительным вызванным потенциалам можно оценить уровень поражения, нужно ли делать операцию (или смысла нет, если проблемы на нервной сети).

Волокна от сетчатки объединяются в зрительный нерв и идут через всю голову в затылок в зрительную кору. Над гипофизом (в хиазме) часть волокон перекрещиваются и меняются сторонами - это нужно для синхронизации левого глаза и правого, в «правой» картинке есть часть информации левой, а в «левой» - часть информации правой, поэтому мозг точно знает, где и что изображено, насколько близко, а также позволяет оценить объём. Дальше волокна уходят в латеральное коленчатое тело, получают первичную обработку сигнала у таламуса и верхнего ядра четверохолмия, далее волокна веером распадаются на зрительную лучистость, идущую через височную долю к зрительной коре.

Соответственно, травма виска - у пациента нет куска поля зрения. Каждое место поражения имеет свои особенности. Если до перекрёста - поле выпало только с одной поражённой стороны. Если проблема в области перекрёста - то выпадают наружные или внутренние куски с двух сторон. Чаще снаружи. Если на уровне зрительной коры - чаще всего «выпавшая» точка с одной и симметричная с другой. Есть частичные повреждения - будут сегменты, симметричные слева с носа, справа с виска, но сдвинутые в одну сторону. При инсульте в штопорной зоне часто выпадает слева мелкий кусок. Оценка полей зрения даёт много информации как нам, так и неврологам.

И напоследок - про одно из самых нерациональных поведений иммунной системы. Ситуация: глаз повреждён до разрыва оболочек (например, осколок стекла вошёл). Иммунная система вообще не знает, что в организме есть глаз, устроена она так. Но когда склера разрывается, в кровь начинает попадать пигментный эпителий сетчатки и прочие белки. С точки зрения иммунной системы - это всё вообще детали не от нашего организма. Иммунитет начинает их убирать. Но он умный, и иногда даже слишком - довольно быстро находится целый орган, который состоит из таких же белков, а значит, «вредит» организму. Это глаз. И начинается крестовый поход против него. Но, повторюсь, иммунная система умная. Она же находит второй такой же орган - и на всякий случай атакует и его. Причём изменения в здоровом глазу могут начаться через 3 и более недели после повреждения первого. Поэтому при травмах, тяжёлых увеитах и эндофтальмитах мы наблюдаем пациента регулярно, смотрим антитела, чтобы не пропустить момент.

Вот как-то так. Теперь по анекдоту «твои глаза, как призывники: один косит, а второй голубой» вы сможете примерно поставить диагноз. Только не лечите, несите пациента в больницу.

Глава 1 Клиническая анатомия зрительного анализатора

С.Н.Басинский, Е.А.Егоров Клинические лекции по офтальмологии

Сергей Николаевич Басинский Евгений Алексеевич Егоров

· Глава 10

· Глава 11

· Глава 12

· Глава 13

· Глава 14

· Глава 15

· Глава 16

· Глава 17

Зрительный анализатор состоит из периферической части, представ–ленной глазным яблоком (bulbus oculi), проводящих путей, включающих зрительный нерв, зрительный тракт, лучистость Грациоле, и централь–ного отдела анализатора. Центральный отдел состоит из подкоркового центра (наружные коленчатые тела) и коркового зрительного центра (fissura calcarina) затылочной доли головного мозга.
Форма глазного яблока приближается к шаровидной, что опти–мально для работы глаза как оптического прибора, и обеспечивает высокую подвижность глазного яблока. Такая форма наиболее устой–чива к механическим воздействиям и поддерживается довольно высо–ким внутриглазным давлением и прочностью наружной оболочки глаза. Для удобства изучения глаза и обозначения положения каких-то образований на нем мы используем географические понятия. Так, анатомически различают два полюса – передний (polus anterior) и задний (polus posterior). Прямая линия, соединяющая оба полюса глазного яблока, называется анатомической или оптической осью глаза (axis opticus). Плоскость, перпендикулярная анатомической оси и отстоящая на равном расстоянии от полюсов, носит название экватора (equator). Линии, проведенные через полюса по окружности глаза, называются меридианами.
Переднезадний размер глаза при рождении равен, в среднем, 16,2 мм. К 1-му году жизни он увеличивается до 19,2 мм, к 15 годам равен 23 мм, что практически уже соответствует среднему размеру глаза взрослого человека (24 мм). Аналогична и динамика массы глазного яблока. Если при рождении она в среднем составляет 3 г, то к 1-му году жизни – 4,5 г, а к 11 годам – 11 г, что практически равно массе глаза взрослого человека. Вертикальный диаметр роговицы составляет в среднем 11-11,5 мм, а горизонтальный – 11,5-12 мм. При рождении горизонтальный диаметр равен 9 мм и к 2 годам прак–тически достигает диаметра у взрослого человека.
Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет 3 оболочки, окружающие его внутренние среды, – фиброзную, сосудистую и сетчатую.
Наружная, или фиброзная, оболочка глазного яблока представлена плотной эластичной тканью, 5/6 ее составляет непрозрачная часть – склера и 1/6 прозрачная часть – роговица. Место перехода роговицы в склеру называется лимб. Фиброзная оболочка выполняет защитную, формообразующую и тургорную функции, к ней прикрепляются гла–зодвигательные мышцы.

Фиброзная оболочка глазного яблока

Роговица (cornea), кроме перечисленных, выполняет еще оптическую функцию, являясь основной преломляющей средой глаза. Она облада–ет прозрачностью, гладкостью, зеркальностью, сферичностью, высокой чувствительностью. Питание роговица получает из 3 источников: крае–вой петлистой сети, образованной передними ресничными артериями и расположенной в области лимба, влаги передней камеры и слезной жидкости. Кислород поступает в роговицу непосредственно из воздуха. Вследствие обильного кровоснабжения глазного яблока температура роговицы даже в самый сильный мороз не опускается ниже 18-20 °С.
Важную роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности рого–вицы играет конъюнктива, которая содержит множество бокаловид–ных клеток, выделяющих слизь, и слезных железок, выделяющих слезу. Этот секрет выполняет трофическую функцию и образует на поверхности роговицы слезную пленку, которая, смачивая поверх–ность роговицы, препятствует ее высыханию, играет роль смазки, уменьшающей трение при движениях век. Кроме того, в слезе содер–жатся неспецифические факторы иммунной защиты (лизоцим, аль–бумины, лактоферин, b-лизин, интерферон), препятствующие раз–витию инфекционных поражений роговицы. Слеза смывает мелкие инородные тела, попадающие на роговицу.
Роговица состоит из 5 слоев: переднего эпи–телия, передней пограничной мембраны (боуменовой оболочки), собственного вещества роговицы, задней пограничной мембраны (десцеметовой оболочки) и заднего эпителия или эндотелия.
Передний слой (epithelium anterius) состоит из 5-7 рядов многослой–ного плоского неороговевающего эпителия, являющегося продол–жением слизистой оболочки глаза (конъюнктивы), и имеет толщину около 50 мкм. Этот слой при повреждении хорошо регенерирует за счет базального слоя клеток, расположенного на передней погранич–ной мембране. В настоящее время считают, что в этой зоне в области лимба располагаются региональные стволовые клетки, которые отве–чают за обновление клеток и регенерацию эпителия.
Эпителий выполняет защитную функцию и регулирует поступле–ние влаги в роговицу из конъюнктивальной полости.
Передняя пограничная пластинка или боуменова оболочка, представляет собой стекловидную пластинку равно–мерной толщины (толщина в центре около 15 мкм), резко отграни–ченную от переднего эпителия и почти сливающуюся с подлежащим собственным веществом роговицы. Бесструктурная при обычном исследовании боуменова оболочка распадается при мацерации на отдельные фибриллы, представляющие собой тонкие коллагеновые волокна. Она неэластичная, гладкая, имеет низкий обмен, не способ–на к регенерации. При ее повреждении остаются помутнения.
Собственное вещество роговицы. Собственное вещество роговицы занимает ее основную массу, около 90% толщины. Оно состоит из повторяющихся единообразных пластинчатых струк–тур (числом до 200 и толщиной 1,5-2,5 мкм каждая), погруженных в основное вещество, сформированное из углеводно-белковых комп–лексов (протеогликанов и гликопротеинов). Коллагеновые фибриллы, составляющие пластины, идут строго параллельно и на одинаковом расстоянии друг от друга, образуя на срезе подобие квазикристалли–ческой структуры. Основное вещество богато водой.
Дефекты собственного слоя роговицы восстанавливаются в резуль–тате пролиферации клеток, но этот процесс идет по типу образования обычной рубцовой ткани с утратой прозрачности.
Задняя пограничная пластинка (lamina limitans posterior), или десцеметова оболочка, иногда называется задней эластичной мембраной. Этим подчеркивают ее прочностные свойства. Десцеметова оболочка гомогенная, резистентная к инфекционным процессам и воздействию химических веществ. Ее устойчивость к растяжению проявляется при расплавлении всей толщи роговицы, когда задняя пограничная плас–тинка может образовывать выпячивание в виде пузырька черного цвета, но при этом не разрушаться. Толщина десцеметовой оболочки составляет около 0,01 мм. Десцеметова оболочка легко отслаивается от собственного вещества роговицы и может быть собрана в складки, что наблюдается при операциях со вскрытием передней камеры, при ранениях роговицы, гипотонии глаза.
По происхождению задняя пограничная пластинка является кутикулярным образованием, т. е. продуктом деятельности клеток задне–го эпителия, и состоит, в основном, из переплетающихся коротких фибрилл коллагена IV типа. При повреждении десцеметова оболочка регенерирует. В области лимба она разволокняется и образует остов трабекулярной сети.
Задний эпителий (epithelium posterius), эндотелий роговицы явля–ется самой внутренней частью роговицы, обращенной в переднюю камеру глаза и омываемой внутриглазной жидкостью. Он имеет толщину до 0,05 мм, состоит из монослоя гексогональных или поли–гональных плоских клеток. Клетки соединены друг с другом плот–ными контактами, что обеспечивает избирательную проницаемость. Замещение дефектов происходит в основном за счет увеличения площади отдельных клеток (так называемая внутриклеточная реге–нерация). Подобно пограничным мембранам, эндотелий обладает выраженной барьерной функцией, участвует в формировании трабекулярного аппарата иридокорнеального угла.
Склера (sclera) – непрозрачная часть фиброзной капсулы глаза, продолжение роговицы. В зоне лимба, имеющего ширину около 1 мм, спереди имеется неглубокая бороздка (sulcus sclerae).
Склера состоит из 3 слоев: эписклерального листка (lam. episcleralis), собственно склеры (substantia propria sclerae) и внутренней бурой плас–тинки (Lam. fusca sclerae), образованных из коллагеновых и эластичес–ких волокон, которые хаотично переплетаются и тем самым исключа–ют ее прозрачность.
В центре заднего отдела склера представлена многослойной решет–чатой пластинкой, через которую проходят зрительный нерв и сосуды сетчатки.
Толщина склеры неодинакова в разных участках: у заднего полюса глаза она равна 1 мм, у края роговицы – 0,6 мм. Наименьшая толщина склеры определяется под сухожилиями глазных мышц. Эти участки глазного яблока наименее устойчивы при травмах глаза, особенно тупых, здесь часто возникают разрывы склеры. Другими слабыми мес–тами являются эмиссарии передних цилиарных артерий в 3-4 мм от лимба и решетчатая пластинка в области выхода зрительного нерва.
У новорожденных склера сравнительно тонкая (0,4 мм) и более эластичная» чем у взрослых, сквозь нее просвечивает пигментирован–ная внутренняя оболочка, поэтому цвет склеры у детей голубоватый. С возрастом она утолщается и становится непрозрачной, ригидной и приобретает желтоватый оттенок. Вокруг выхода зрительного нерва в склере имеются многочисленные отверстия для коротких и длинных задних цилиарных артерий и нервов. Позади экватора на поверхность склеры выходят 4-6 вортикозных вен.
Питание склеры осуществляется за счет краевой петлистой сети, сосудов, проходящих транзитом через склеру и отдающих мелкие эписклеральные веточки, а также за счет диффузии питательных веществ из жидкости, поступающей в супрахориоидальное про–странство, для которой склера проницаема.
Таким образом, склера, будучи бедна сосудами, мало склонна к заболеваниям метастатического происхождения. Сравнительно хоро–шее разветвление передних цилиарных артерий в переднем отделе склеры, возможно, объясняет преимущественное поражение воспа–лительным процессом именно этих ее участков.

Сосудистая оболочка глазного яблока

Эта оболочка эмбриологически соответствует мягкой мозговой оболочке и содержит густое сплетение сосудов. Она подразделяется на 3 отдела: радужную оболочку, цилиарное, или ресничное, тело и собственно сосудистую оболочку. Во всех отделах сосудистой оболочки, кроме сосудистых сплетений, определяется множество пигментных образований. Это необходимо для создания условий темной камеры, чтобы световой поток проникал в глаз только через зрачок, т. е. отверстие в радужной оболочке. Каждый отдел имеет свои анатомо-физиологические особенности.
Радужная оболочка (iris). Это передний, хорошо видимый отдел сосудистого тракта. Она является своеобразной диафрагмой, регулирующей поступление света в глаз в зависимости от условий. Оптимальные условия для высокой остроты зрения обес–печиваются при ширине зрачка 3 мм. Кроме того, радужка принимает участие в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости, а также обеспечивает постоянство температуры влаги передней камеры и самой ткани путем изменения ширины сосудов. Радужная оболоч–ка состоит из 2 листков – эктодермального и мезодермального, и расположена между роговой оболочкой и хрусталиком. В ее центре находится зрачок, края которого покрыты пигментной бахромой. Рисунок радужки обусловлен радиально расположенными довольно густо переплетенными между собой сосудами и соединительноткан–ными перекладинами. Благодаря рыхлости ткани в радужке образу–ется много лимфатических пространств, открывающихся на передней поверхности лакунами и криптами.
В переднем отделе радужки содержится много отростчатых клеток – хроматофоров, задний участок имеет черный цвет вследствие содержа–ния большого количества заполненных фусцином пигментных клеток.
В переднем мезодермальном листке радужной оболочки ново–рожденных пигмент почти отсутствует и через строму просвечивает задняя пигментная пластинка, что обусловливает голубоватый цвет радужки. Постоянный цвет радужка приобретает к 10-12 годам жизни. В пожилом возрасте в связи со склеротическими и дистрофи–ческими процессами она вновь становится светлой.
В радужной оболочке есть две мышцы. Круговая мышца, сужи–вающая зрачок, состоит из циркулярных волокон, расположенных концентрически зрачковому краю на ширину 1,5 мм, и иннервируется парасимпатическими нервными волокнами. Мышца, расширяющая зрачок, состоит из пигментированных гладких волокон, лежащих радиально в задних слоях радужки. Каждое волокно этой мышцы является видоизмененной базальной частью клеток пигментного эпи–телия. Дилататор иннервируется симпатическими нервами от верхне–го симпатического узла.
Кровоснабжение радужной оболочки. Основную массу радужки составляют артериальные и венозные oбpaзования. Артерии радужки берут начало у ее корня от большого артериального круга, расположенного в цилиарном теле. Направляясь радиально, артерии вблизи зрачка образуют малый артериальный круг, существование которого признают не все исследователи. В области сфинктера зрачка артерии распадаются на конечные ветви. Венозные стволы повторяют положе–ние и ход артериальных сосудов.
Извилистость сосудов радужки объясняется тем, что размеры радужки постоянно меняются в зависимости от величины зрачка. При этом сосуды то несколько удлиняются, то укорачиваются, обра–зуя извилины. Сосуды радужки даже при максимальном расширении зрачка никогда не перегибаются под острым углом – это вело бы к нарушению кровообращения. Такая устойчивость создается благода–ря хорошо развитой адвентиции сосудов радужки, препятствующей чрезмерному изгибанию.
Венулы радужки начинаются вблизи от ее зрачкового края, затем, соединяясь в более крупные стволики, проходят радиально по направ–лению к цилиарному телу и несут кровь в вены цилиарного тела.
Размеры зрачка в определенной мере зависят от кровенаполнения сосудов радужной оболочки. Усиленный приток крови сопровождает–ся распрямлением ее сосудов. Поскольку их основная масса располо–жена радиально, распрямление сосудистых стволов ведет к некоторо–му сужению зрачкового отверстия.
Ресничное тело (corpus ciliare) является средним отделом сосудис–той оболочки глаза, простирается от лимба до зубчатого края сетчатки. На внешней поверхности склеры это место соответствует при–креплению сухожилий прямых мышц глазного яблока. Основными функциями цилиарного тела являются выработка (ультрафильтрация) внутриглазной жидкости и аккомодация, т. е. настройка глаза для ясного видения вблизи и вдали. Кроме того, цилиарное тело принима–ет участие в продукции и оттоке внутриглазной жидкости. Оно пред–ставляет собой замкнутое кольцо толщиной около 0,5 мм и шириной почти 6 мм, расположенное под склерой и отделенное от нее супрацилиарным пространством. На меридиональном разрезе цилиарное тело имеет треугольную форму с основанием в направлении радуж–ки, одной вершиной к хориоидее, другой – к хрусталику и содержит цилиарную мышцу, состоящую из трех порций гладких мышечных волокон: меридиональных (мышца Брюкке), радиальных (мышца Иванова) и циркулярных (мышца Мюллера).
Передняя часть внутренней поверхности цилиарного тела имеет около 70 цилиарных отростков, которые имеют вид ресничек (отсюда название «ресничное тело». Эта часть цилиарного тела называется «цилиарный венец» (corona ciliaris). Безотростчатая часть – плоская часть цилиарного тела (pars planum). К отросткам цилиарного тела прикрепляются цинновы связки, которые, вплетаясь в капсулу хрус–талика, удерживают его в подвижном состоянии.
При сокращении всех мышечных порций происходит подтягива–ние цилиарного тела кпереди и сужение его кольца вокруг хрусталика, при этом циннова связка расслабляется. Вследствие эластичности хрусталик принимает более шарообразную форму.
Строма, содержащая цилиарную мышцу и сосуды, изнутри покры–та пигментным эпителием, беспигментным эпителием и внутренней стекловидной мембраной – продолжением аналогичных образова–ний сетчатки.
Каждый цилиарный отросток состоит из стромы с сетью сосудов и нервных окончаний (чувствительных, двигательных и трофических), покрытой двумя листками (пигментного и беспигментного) эпите–лия. Каждый цилиарный отросток заключает в себе одну артериолу, которая делится на большое число чрезвычайно широких капилля–ров (диаметром 20-30 мкм) и посткапиллярных венул. Эндотелий капилляров цилиарных отростков фенестрирован, имеет довольно большие межклеточные поры (20-100 нм), вследствие чего стенка этих капилляров высокопроницаема. Таким образом, осуществляется связь между кровеносными сосудами и цилиарным эпителием – эпи–телий активно адсорбирует различные вещества и транспортирует их в заднюю камеру. Главной функцией цилиарных отростков является продукция внутриглазной жидкости.
Кровоснабжение цилиарного тела осуществляется из ветвей большо–го артериального круга радужки, расположенного в цилиарном теле несколько кпереди от цилиарной мышцы. В формировании большого артериального круга радужки принимают участие две задние длин–ные цилиарные артерии, которые прободают склеру в горизонтальном меридиане у зрительного нерва и в супрахориоидальном пространстве проходят до цилиарного тела, и передние цилиарные артерии, явля–ющиеся продолжением мышечных артерий, которые отходят за пре–делами сухожилия по две от каждой прямой мышцы за исключением наружной, которая имеет одну веточку. В цилиарном теле имеется разветвленная сеть сосудов, снабжающих кровью цилиарные отрост–ки и цилиарную мышцу.
Артерии в цилиарной мышце дихотомически делятся и образуют разветвленную капиллярную сеть, расположенную соответственно ходу мышечных пучков. Посткапиллярные венулы цилиарных отрос–тков и цилиарной мышцы сливаются в более крупные вены, которые несут кровь в венозные коллекторы, впадающие в вортикозные вены. Только небольшая часть крови из цилиарной мышцы оттекает через передние цилиарные вены.
Собственно сосудистая оболочка, хориоидея (chorioidea), является задним отделом сосудистого тракта и видима только при офталь–москопии. Она располагается под склерой и составляет 2/3 всего сосудистого тракта. Хориоидея принимает участие в питании бессо–судистых структур глаза, наружных фоторецепторных слоев сетчатки, обеспечивая восприятие света, в ультафильтрации и поддержании нормального офтальмотонуса. Хориоидея образована за счет задних коротких цилиарных артерий. В переднем отделе сосуды хориоидеи анастомозируют с сосудами большого артериального круга радужки. В заднем отделе вокруг диска зрительного нерва имеются анастомозы сосудов хориокапиллярного слоя с капиллярной сетью зрительного нерва из центральной артерии сетчатки.
Кровоснабжение хориоидеи. Сосуды хориоидеи являются ветвями задних коротких цилиарных артерий. После прободения склеры каждая задняя короткая цилиарная артерия в супрахориоидальном пространстве распадается на 7-10 веточек. Указанные ветви обра–зуют все сосудистые слои хориоидеи, в том числе и хориокапиллярный слой.
Толщина хориоидеи в обескровленном глазу около 0,08 мм. У живо–го человека, когда все сосуды этой оболочки наполнены кровью, тол–щина составляет в среднем 0,22 мм, а в области желтого пятна – от 0,3 до 0,35 мм. По направлению вперед, к зубчатому краю, сосудис–тая оболочка постепенно истончается примерно до половины своей наибольшей толщины.
Различают 4 слоя сосудистой оболочки: надсосудистую пластинку, сосудистую пластинку, сосудисто-капиллярную пластинку и базальный комплекс, или мембрану Бруха (рис. 1).

Рис. 1. Строение хориоидеи (поперечный срез):
1 – надсосудистая пластинка; 2, 3 – сосудистая пластинка; 4 – сосудисто-капиллярная пластинка; 5 – стекловидная пластинка; 6 – артерии; 7 – вены; 8 – пигментные клетки; 9 – Пигментный эпителий; 10 – склера.

Надсосудистая пластинка, lam. suprachorioidea (супрахориоидея) – самый наружный слой хориоидеи. Он представлен тонкими рыхло распределенными соединительно-тканными пластинами, между которыми помещаются узкие лимфатические щели. Эти пластинки явля–ются в основном отростками клеток хроматофоров, что придает всему слою характерную темно-бурую окраску. Здесь же имеются ганглиозные клетки, расположенные отдельными группами.
По современным представлениям, они участвуют в поддержании гемодинамического режима в сосудистой оболочке. Известно, что изменение кровенапол–нения и оттока крови из сосудистого русла хориоидеи существенно сказывается на внутриглазном давлении.
Сосудистая пластинка (lam. vasculosa) состоит из переплетенных кровеносных стволов (в основном венозных), прилежащих друг к другу. Межу ними располагаются рыхлая соединительная ткань, мно–гочисленные пигментные клетки, отдельные пучки гладкомышечных клеток. Повидимому, последние участвуют в регуляции кровотока в сосудистых образованиям. Калибр сосудов по мере приближе–ния к сетчатке становится все мельче вплоть до артериол. Тесные межсосудистые промежутки заполнены хориоидальной стромой. Хроматофоры здесь имеют меньшие размеры. У внутренней границы слоя пигментные «летки исчезают» и в следующем, капиллярном, слое они уже отсутствуют.
Венозные сосуды хориоидеи сливаются между собой и образуют 4 крупных коллектора венозной крови – водовороты, откуда кровь изливается из глаза по 4 вортикозным венам. Они располагаются на 2,5-3,5 мм позади экватора глаза по одной в каждом квадранте сосу–дистой оболочки; иногда их может быть 6. Прободая в косом направ–лении (спереди назад и кнаружи) склеру, вортикозные вены выходят в полость орбиты, где открываются в глазничные вены, несущие кровь в пещеристый венозный синус.
Сосудисто-капиллярная пластинка (lam. chorioidocapillaris). Артериолы, вступая в этот слой снаружи, распадаются здесь звездооб–разно на множество капилляров, образующих густую мелкоячеистую сеть. Капиллярная сеть наиболее развита у заднего полюса глазного яблока, в области желтого пятна и в его непосредственной окруж–ности, где густо располагаются наиболее функционально важные и нуждающиеся в усиленном притоке питательных веществ элементы нейроэпителия сетчатки. Хориокапилляры расположены, в один слой и непосредственно примыкают к стекловидной пластинке (мембране Бруха). От терминальных артериол хориокапилляры отходят почти под прямым углом, диаметр просвета хориокапилляров (около 20 мкм) в несколько раз превосходит величину просвета капилляров сетчатки. Стенки хориокапилляров фенестрированы, т. е. имеют поры большо–го диаметра между клетками эндотелия, что обусловливает высокую проницаемость стенок хориокапилляров и создает условия для интен–сивного обмена между пигментным эпителием и кровью.
Базальный комплекс, camplexus basalis (мембрана Бруха). При электронной микроскопии различают 5 слоев: глубокий слой, явля–ющийся базальной мембраной слоя клеток пигментного эпителия; первую коллагеновую зону: эластическую зону: вторую коллагеновую зону; наружный слой – базальную мембрану, относящуюся к эндоте–лию хориокапиллярного слоя. Деятельность стекловидной пластинки можно сравнить с функцией почек для организма, так как при ее пато–логии нарушаются доставка питательных веществ к наружным слоям сетчатки и выведение продуктов ее жизнедеятельности.
Сеть сосудов хориоидеи во всех слоях имеет сегментарное строе–ние, т. е. ее определенные участки получают кровь от определенной короткой ресничной артерии. Между сегментами, лежащими рядом, нет анастомозов; эти сегменты имеют четко очерченные края и зоны «водораздела» с областью, снабжаемой кровью соседней артерии.
Указанные сегменты при флюоресцентной ангиографии напомина–ют мозаичную структуру. Размер каждого сегмента около 1/4 диаметра диска зрительного нерва. Сегментарное строение хориокапиллярного слоя помогает объяснить локализованные поражения хориоидеи, что имеет клиническое значение. Сегментарная архитектоника собствен–но сосудистой оболочки установлена не только в области распреде–ления основных ветвей, но и вплоть до терминальных артериол и хориокапилляров.
Аналогичное сегментарное распределение обнаружено также в области вортикозных вен; 4 вортикозные вены формируют хоро–шо ограниченные квадрантные зоны с «водоразделом» между ними, которые распространяются на ресничное тело и радужку. Квадрантное распределение вортикозных вен служит причиной того, что окклюзия одной вортикозной вены приводит к нарушению оттока крови главным образом в одном квадранте, дренируемом обтурированной веной. В других квадрантах отток венозной крови сохраняется.

Сетчатка
Сетчатка – своеобразное «окно в мозг», периферическое звено зрительного анализатора, внутренняя оболочка глазного яблока. Сетчатка (retina) – это часть мозга, отделившаяся от него на ранних стадиях развития, но все еще связанная с ним посредством пучка нервных волокон – зрительного нерва. Подобно многим другим структурам центральной нервной системы, сетчатка имеет форму пластинки, в данном случае толщиной приблизительно в 0,25 мм.
Два отдела сетчатки различаются по строению и функциям. Задний отдел начинается в области зубчатой линии соответственно хориоидее продолжается до диска зрительного нерва и состоит из высокодифференцированной прозрачной, мягкой, но малоэластичной ткани. Это оптически деятельная часть сетчатки. Кпереди от зубчатой линии он продолжается на цилиарное тело и радужку в виде двух оптически недеятельных эпителиальных слоев.
Сетчатка состоит из 3 слоев тел нервных клеток, разделенных двумя слоями синапсов, образованных аксонами и дендритами этих клеток. Двигаясь от наружного слоя сетчатки к переднему, можно определить средние слои сетчатки, расположенные между палочками и колбочка–ми, с одной стороны, и ганглиозными клетками – с другой. Эти слои содержат биполярные клетки, являющиеся нейронами второго поряд–ка, а также горизонтальные и амакриновые клетки, которые являются интернейронами. Биполярные клетки имеют входы от рецепторов и многие из них передают сигналы непосредственно ганглиозным клет–кам. Горизонтальные клетки соединяют фоторецепторы и биполярные клетки сравнительно длинными связями, идущими параллельно сетчаточным слоям; сходным образом амакриновые клетки связывают биполярные клетки с ганглиозными. Всего выделяют 10 слоев сетчат–ки: пигментный, слой палочек и колбочек, наружную пограничную мембрану, наружный зернистый слой, наружный сетчатый слой, внут–ренний зернистый слой, внутренний сетчатый слой, слой ганглиозных клеток, слой нервных волокон, внутреннюю пограничную мембрану. Все эти слои представляют 3 нейрона сетчатки.
Фоторецепторный слой содержит палочки, которые значитель–но более многочисленны (100-120 млн), чем колбочки (7 млн), ответственны за зрение при слабом свете и отключаются при ярком освещении. Колбочки не реагируют на слабый свет, но ответственны за способность различать тонкие детали и воспринимать цвета.
Число палочек и колбочек заметно изменяется в разных частях сетчатки. В самом центре макулярной зоны (macula), размеры которой составляют до 3 диаметров диска макулы (DD) 4,5-5 мм, в центре ее находится бессосудистая зона – фовеа около 1 dd, или около 1,5 мм и, наконец, центральная лишенная палочек и имеющая только колбочки зона диаметром примерно 0,5 мм называется центральной ямкой (fovea centralis).
Колбочки имеются по всей сетчатке, но наиболее плотно упа–кованы в центральной ямке. Размеры этих зон весьма важны привыполнении лазерных вмешательств в области макулярной зоны. Практически неприкасаемой в лазерной хирургии остается зона цен–тральной ямки.
Поскольку палочки и колбочки расположены на задней поверх–ности сетчатки (инверсия), поступающий свет должен пройти через два других слоя, чтобы их стимулировать. Как бы то ни было, слои перед рецепторами довольно прозрачны и, вероятно, не сильно вредят четкости изображения. Однако в центре сетчатки в зоне d около 1 мм последствия даже небольшого уменьшения четкости были бы катастро–фическими, и эволюция, видимо, «постаралась» смягчить их – смес–тила другие слои к периферии, образовав здесь кольцо из утолщенной сетчатки и обнажив центральные колбочки так, что они оказались на самой поверхности. Образующееся маленькое углубление и есть цен–тральная ямка. Всего в области центральной ямки остаются только 1-4-й и 10-й слои, а остальные оттесняются на периферию макуляр–ной зоны. Это связано с тем, что центр макулярной зоны отвечает за центральное зрение.
Интересно, что область коры, перерабатывающая информацию от макулярной зоны, занимает 60% от всего коркового отдела. По мере удаления от центральной ямки соотношение колбочек и палочек, приходящихся на одно нервное волокно, меняется, достигая 1:1000. Таким образом, обеспечивается связь 125 млн колбочек и палочек с корой головного мозга всего через 1 млн аксонов ганглиозных клеток, формирующих зрительный нерв.
Палочки и колбочки различаются во многих отношениях. Наиболее важно различие в их относительной чувствительности: палочки чувс–твительны к очень слабому свету, колбочки требуют наиболее яркого освещения. Палочки длинные и тонкие, а колбочки короткие и кону–сообразные. Как палочки, так и колбочки содержат светочувстви–тельные пигменты. Во всех палочках пигмент один и тот же – родоп–син; колбочки делятся на 3 типа, каждый из них со своим особым зрительным пигментом. Эти 4 пигмента чувствительны к различным длинам световых волн, и в колбочках эти различия составляют осно–ву цветового зрения.
Под воздействием света в рецепторах происходит процесс, назы–ваемый выцветанием. Молекула зрительного пигмента поглощает фотон – единичный квант видимого света – и при этом превраща–ется в другое соединение, хуже поглощающее свет или, быть может, чувствительное к другим длинам волн. Практически у всех животных, от насекомых до человека, и даже у некоторых бактерий этот рецепторный пигмент состоит из белка (опсин), к которому присоединен небольшая молекула, близкая к витамину А (11-цис-ретиналь); он и представляет собой химически трансформируемую светом часть пигмента (в трансретиналь). В результате этого пигмент обесцвечивается и получает способность взаимодействовать с другими белками участвующими в механизме фоторецепции, запуская, таким образом, цепь химических реакций. Эти реакции, в конце концов, приводя к появлению электрического сигнала и выделению химического медиатора в синапсе. Затем сложный химический механизм глаза восстанавливает первоначальную конфигурацию пигмента, в против–ном случае его запас быстро истощился бы. Для того чтобы избежать выцветания пигмента при фиксации какой-то точки, глаз постоянно совершает микродвижения в пределах 1-2 угловых минут (микросаккады). Микросаккады необходимы для того, чтобы непрерывно видеть неподвижные объекты.
Сетчатка содержит своего рода мозаику из рецепторов 4 типов палочек и 3 типов колбочек. Каждый тип рецепторов содержит свой пигмент. Разные пигменты различаются в химическом отношении, а в связи с этим и по способности поглощать свет с различной длиной волн. Палочки, ответственны за нашу способность воспринимать лучи в области около 510 нм, в зеленой части спектра.
Пигменты колбочек 3 типов имеют пики поглощения в области 430, 530 и 560 нм, поэтому разные колбочки несколько неточно называют–ся соответственно «синими», «зелеными», «красными». Эти названия колбочек условны. Если бы можно было стимулировать колбочки только одного типа, мы, вероятно, видели бы не синий, зеленый и красный цвета, а фиолетовый, зеленый и желтовато-зеленый.
Между клетками и волокнистой структурой сетчатки содержится мелкодисперсное коллоидное межуточное вещество, которое из-за набухания и уплотнения быстро теряет прозрачность при травмах, инфекциях, гипертонической болезни и др. При этом нарушается обмен нуклеотидов (РНК и ДНК), угнетаются белковый обмен и синтез гликозаминогликанов. Обмен веществ в сетчатке чрезвычайно активный, его активность выше даже обмена веществ в мозге. Так, установлено, что потребление кислорода в сетчатке выше, чем в голо–вном мозге, а образование молочной кислоты во много раз интенсивнее чем в любой другой ткани организма. Главным источником энергии в ней является гликолиз.
Кровоснабжение сетчатки. Сетчатка имеет два источника питания: мозговой слой сетчатки (до наружного сетчатого слоя) обеспечива–ется – центральной артерией сетчатки; нейроэпителиальный – хориокапиллярным слоем сосудистой оболочки.
Центральная артерия сетчатки является крупной ветвью глаз–ничной артерии. Вступив в ствол зрительного нерва на расстоянии 12-14 мм от глазного яблока, центральная артерия сетчатки появля–ется в центре диска зрительного нерва. Здесь она делится на 4 ветви, снабжая кровью 4 квадранта сетчатки: верхний и нижний носовые, верхний и нижний височные. Носовые ветви обыч–но меньше височных.
По строению центральная артерия сетчатки – это истинная арте–рия с хорошо развитым мышечным слоем и внутренней эластической мембраной. После прохождения через решетчатую пластинку склеры ее гистологическая структура меняется. Внутренняя эластическая мембрана редуцируется в тонкий слой и полностью исчезает после первой или второй бифуркации. Таким образом, все ветви централь–ной артерии сетчатки следует считать артериолами.
Ветви центральной артерии до первого разделения называются сосудами первого порядка, от первого до второго – сосудами вто–рого порядка, после второго деления – сосудами третьего порядка. Таким образом, дихотомически делясь, артерии распространяются по всей сетчатке. По глубине артерии сетчатки достигают наружного плексиформного слоя. Артерии сетчатки имеют конечный тип стро–ения без анастомозов.
К макулярной зоне сетчатки направляются тонкие сосудистые стволики из верхних и нижних темпоральных сосудов и сосудов диска зрительного нерва, где заканчиваются вокруг фовеолы, образуя аркады. Середина ямки диаметром 0,4-0,5 мм сосудов не имеет. Питание этой зоны осущертвляется в основном за счет хориокапиллрного слоя собственно сосудистой оболочки. В макулярной зоне артеериолы и венулы имеют радиальную ориентацию и строгое чередование артериальных и венозных сосудов. Капилляры, образующие густую сеть, имеют циркулярную ориентацию, они под прямым углом отходят от артериол, дихотомически делятся, образуя в отличие от артериол, анастомозы с глубжележащими слоями, и по венулярной системе уходят в вены.
В редких случаях от артериального круга Цинна-Галлера, обра–зованного задними короткими цилиарными артериями вокруг зрительного нерва, отходит цилиоретинальная артерия, являющаяся веточкой одной из задних коротких цилиарных артерий.
Цилиоретинальная артерия выходит на диск зрительного нерва обычно вблизи его темпорального края, затем переходит на сетчатку и снабжает кровью небольшую область между диском и желтым пятном.
Центральную ретинальную артерию сопровождает центральная вена сетчатки, ветвления которой соответствуют ветвлениям артерии.
Калибр артериол и венул сетчатки первого порядка равен 100 и 150 мкм соответственно, артериол и венул второго порядка – 40 и 50 мкм, третьего порядка – около 20 мкм.
Сосуды калибром менее 20 мкм при офтальмоскопии не видны. Диаметр артериальных колен капилляров сетчатки составляет 3,5-6 мкм, диаметр венозного колена ретинальных капилляров 14,8-20,1 мкм.
Капилляры сетчатки образуются из крупных артериол путем дихотомического деления, что обеспечивает высокое внутрисосудистое давление во всем капиллярном русле сетчатки.
Эндотелий капилляров сетчатки, в отличие от капилляров увеального тракта и, в частности, от хориокапилляров, не имеет пор. В связи с этим их проницаемость значительно меньше, чем у хориокапилля–ров. Стенки капилляров сетчатки являются структурами гематоретинального барьера, обеспечивающими селективную (избирательную) проницаемость различных веществ при транскапиллярном обмене между кровью и сетчаткой.

Зрительный путь
Топографически зрительный нерв можно подразделить на 4 отдела: внутриглазной, внутриорбитальный, внутрикостный (внутриканальцевый) и внутричерепной (внутримозговой).
Внутриглазная часть представлена диском диаметром 0,8 мм новорожденных и 2 мм у взрослых. Цвет диска желтовато-розовый (у маленьких детей сероватый), его контуры четкие, в центре име–ется воронкообразное углубление белесоватого цвета (экскавация). В области экскавации входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчатки.
Внутриорбитальная часть зрительного нерва, или его начальный мякотный отдел, начинается сразу после выхода из решетчато пластинки. Он сразу приобретает соединительнотканную (мягкую оболочку, нежное паутинное влагалище и наружную (твердую) оболочку. Зрительный нерв (n. opticus), покрытый оболочками, имеет толщину 4-4,5 мм. Внутриорбитальная часть имеет длину 3 см и S-образный изгиб. Такие размеры и форма способствуют хорошей подвижности глаза без натяжения волокон зрительного нерва.
Внутрикостная (внутриканальцевая) часть зрительного нерва начинается от зрительного отверстия клиновидной кости (между телом и корнями ее малого крыла), проходит по каналу и заканчива–ется у внутричерепного отверстия канала. Длина этого отрезка около 1 см. Он теряет в костном канале твердую оболочку и покрыт только мягкой и паутинной оболочками.
Внутричерепной отдел имеет длину до 1,5 см. В области диафрагмы турецкого седла зрительные нервы сливаются, образуя перекрест – так называемую хиазму. Волокна зрительного нерва от наружных (височ–ных) отделов сетчатки обоих глаз не перекрещиваются и идут по наружным участкам хиазмы кзади, а волокна от внутренних (носовых) отделов сетчатки полностью перекрещиваются.
После частичного перекреста зрительных нервов в области хиаз–мы образуются правый и левый зрительные тракты. Оба зритель–ных тракта, дивергируя, направляются к подкорковым зрительным центрам – латеральным коленчатым телам. В подкорковых центрах замыкается третий нейрон, начинающийся в мультиполярных клет–ках сетчатки, и заканчивается так называемая периферическая часть зрительного пути.
Таким образом, зрительный путь соединяет сетчатку с головным мозгом и образован приблизительно из 1 млн аксонов ганглиозных клеток, которые, не прерываясь, доходят до наружного коленчатого тела, задней части зрительного бугра и переднего четверохолмия, а также из центробежных волокон, являющихся элементами обрат–ной связи. Подкорковым центром служат наружные коленчатые тела. В нижнетемпоральной части диска зрительного нерва сосредоточе–ны волокна папилломакулярного пучка.
Центральная часть зрительного анализатора начинается от круп–ных длинноаксонных клеток подкорковых зрительных центров. Эти центры соединяются зрительной лучистостью с корой шпорной бороз–ды на медиальной поверхности затылочной доли мозга, проходя при этом заднюю ножку внутренней капсулы, что соответствует в основ–ном полю 17 по Бродману коры головного мозга. Эта зона является центральной частью ядра зрительного анализатора. При повреждении полей 18 и 19 нарушается пространственная ориентация или возника–ет «душевная» (психическая) слепота.
Кровоснабжение зрительного нерва до хиазмы осуществляется ветвями внутренней сонной артерии. Кровоснабжение внутриглазной части зрительного нерва осуществляется из 4 артериальных систем: ретинальной, хориоидальной, склеральной и менингеальной. Основными источниками кровоснабжения являются ветви глазничной артерии (центральная артерия сетчатки, задние короткие ресничные артерии), веточки сплетения мягкой мозговой оболочки.
Преламинарный и ламинарный отделы диска зрительного нерва получают питание из системы задних цилиарных артерий, число которых варьирует от 1 до 5 (чаще 2-3). Около глазного яблока они делятся на 10-20 веточек, которые проходят через склеру вблизи зри–тельного нерва. Хотя эти артерии не относятся к сосудам концевого типа, анастомозы между ними недостаточны и кровоснабжение хориоидеи и диска сегментарное. Следовательно, при окклюзии одной из артерий нарушается питание соответствующего сегмента хориоидеи и диска зрительного нерва.
Таким образом, выключение одной из задних ресничных артерий или ее малых ветвей вызовет выключение сектора решетчатой плас–тинки и преламинарной части диска, что проявится своеобразным выпадением полей зрения. Такое явление наблюдается при передней ишемической оптикопатии.
Основными источниками кровоснабжения решетчатой пластин–ки являются задние короткие ресничные артерии. Задние короткие цилиарные артерии, прободая склеру через задние эмиссарии в окружности зрительного нерва и анастомозируя, формируют вокруг диска неполное кольцо, получившее название артериального круга Цинна-Галлера (circulus vasculosus n.optici). Ретроламинарная часть зрительного нерва на протяжении 2-4 мм получает питание в значительной степени из возвратных ветвей задней цилиарной артерии, которые начинаются внутри глазного яблока и, следовательно, подвержены действию внутриглазного давления. В связи с общностью кровоснабжения (задние короткие цилиарные артерии) преламинарный и ламинарный (внутриглазная часть или диск зрительного нерва) и ретроламинарный отделы (внеглазная часть) в настоящее время объединяются в один комплекс – головка зрительного нерва .
Сосуды, питающие зрительный нерв, принадлежат к системе внутренней сонной артерии. Ветви наружной сонной артерии имеют многочисленные анастомозы с ветвями внутренней сонной артерии.
Почти весь отток крови как из сосудов диска зрительного нерва, так и из ретроламинарной области осуществляется в систему цент–ральной вены сетчатки.

Прозрачные внутриглазные среды
Внутренние структуры глаза состоят из прозрачных светопрелом–ляющих сред: стекловидного тела, хрусталика и водянистой влаги, заполняющей глазные камеры.
Передняя камера (camera anterior) – пространство, спереди ограни–ченное роговицей, сзади радужкой и в области зрачка хрусталиком. Глубина передней камеры вариабельна, она наибольшая в централь–ной части передней камеры, расположенной против зрачка, и достига–ет 3-3,5 мм. В условиях патологии диагностическое значение приоб–ретает как глубина камеры, так и ее неравномерность.
Задняя камера (camera posterior) расположена позади радужки, которая является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное тело, задней – передняя поверхность стекловидного тела. Внутреннюю стенку образуют экватор хрусталика и предэкваториальные зоны передней и задней поверхностей хрусталика. Все пространс–тво задней камеры пронизано фибриллами цинновой связки, которые поддерживают хрусталик в подвешенном состоянии и соединяют его с ресничным телом.
Камеры глаза заполнены водянистой влагой – прозрачной бес–цветной жидкостью плотностью 1,005-1,007 с показателем прелом–ления 1,33. Количество влаги у человека не превышает 0,2-0,5 мл. Вырабатываемая отростками цилиарного тела водянистая влага содержит соли, аскорбиновую кислоту, микроэлементы.
Стекловидное тело (corpus vitreum) – часть оптической системы глаза, выполняет полость глазного яблока, чём способствует сохра–нению его тургора и формы. Стекловидное тело обладает в известной степени амортизирующими свойствами, поскольку его движения сна–чала равномерно ускоренные, а затем равномерно замедленные. Объем стекловидного тела взрослого человека 4 мл. Оно состоит из плотного остова и жидкости, причем составляет около 99% стекловидного тела. Вязкость гелеобразного стекловидного тела обусловлена содержанием в его остове особых белков – витрозина и муцина и в несколько десят–ков раз выше вязкости воды. С мукопротеидами связана гиалуроновая кислота, играющая важную роль в поддержании тургора глаза. По химическому составу стекловидное тело очень сходно с камерной вла–гой и со спинномозговой жидкостью.
Первичное стекловидное тело является мезодермальным образо–ванием и весьма далеко от своего окончательного вида – прозрачного геля. Вторичное стекловидное тело состоит из мезодермы и экто–дермы. В этот период начинает формироваться остов стекловидного тела (из сетчатки и ресничного тела).
Сформированное стекловидное тело (третий период) остается постоянной средой глаза. При потере оно не регенерирует и замещается внутриглазной жидкостью.
Стекловидное тело прикрепляется к окружающим его отде–лам глаза в нескольких местах. Главное место прикрепления, или базис стекловидного тела, представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края, прочно связанное с реснич–ным эпителием. Эта связь настолько прочна, что при отделении стекловидного тела от основы в изолированном глазу вместе с ним отрываются эпителиальные части ресничных отростков, остава–ясь прикрепленными к стекловидному телу. Второе по прочности место прикрепления стекловидного тела – к задней капсуле хрус–талика – называется гиалоидохрусталиковой связкой; она имеет важное клиническое значение.
Третье заметное место прикрепления стекловидного тела прихо–дится на область диска зрительного нерва и по размерам соответствует примерно площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления наименее прочное из трех перечисленных. Существуют также места более слабого прикрепления стекловидного тела в области экватора глазного яблока.
Большинство исследователей считают, что стекловидное тело осо–бой пограничной оболочкой не обладает. Большая плотность передне–го и заднего пограничных слоев зависит от густо расположенных здесь нитей остова стекловидного тела. При электронной микроскопии установлено, что стекловидное тело имеет фибриллярную структуру. Размер фибрилл около 25 нм.
Достаточно изучена топография гиалоидного, или клокетова, канала, через который в эмбриональном периоде от диска зритель–ного нерва к задней капсуле хрусталика проходит артерия стекловидного тела (a. hyaloidea). Ко времени рождения a. hyaloidea исчеза–ет, а гиалоидный канал сохраняется в виде узкой трубочки. Канал имеет извилистый S-образный ход. В середине стекловидного тела гиалоидный канал поднимается кверху, а в заднем отделе имеет тенденцию располагаться горизонтально.
Водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело вместе с рогови–цей образуют преломляющие среды глаза, обеспечивающие отчетли–вое изображение на сетчатке. Заключенные в замкнутую со всех сто–рон капсулу глаза водянистая влага и стекловидное тело оказывают на стенки определенное давление, поддерживают известное напряжение, обусловливают тонус глаза, внутриглазное давление (tensio oculi).

Дренажная система
Дренажная система – это основной путь оттока внутриглазной жидкости.
Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела. Каждый отросток состоит из стромы, широких тонкостенных капилляров и двух слоев эпителия. Эпителиальные клетки отделены от стромы и от задней камеры наружной и внутренней пограничными мембранами. Поверхности клеток, обращенные к мембранам, имеют хорошо развитые оболочки с многочисленными складками и вдавлениями, как у секреторных клеток.
Рассмотрим пути оттока внутриглазной жидкости из глаза (гидро–динамику глаза). Переход внутриглазной жидкости из задней камеры, куда она сначала поступает, в переднюю, в норме не встречает сопро–тивления.
Особую важность представляет отток влаги через дренажную систему глаза, расположенную в углу передней камеры (место, где роговица пере–ходит в склеру, а радужка – в ресничное тело) и состоящую из трабекулярного аппарата, шлеммова канала, коллекторных каналов, системы интра– и эписклеральных венозных сосудов.
Трабекула имеет сложное строение и состоит из увеальной трабекулы, корнеосклеральной трабекулы и юкстаканаликулярного слоя. Первые две части состоят из 10-15 слоев, образованных пластинами из коллагеновых волокон, покрытых с обеих сторон базальной мем–браной и эндотелием, которые можно рассматривать как многоярус–ную систему щелей и отверстий. Самый наружный, юкстаканаликулярный слой значительно отличается от других. Он представляет собой тонкую диафрагму из эпителиальных клеток и рыхлой системы коллагеновых волокон, пропитанных мукополисахаридами. Та часть сопротивления оттоку внутриглазной жидкости, которая приходится на трабекулу, находится именно в этом слое.
Далее идет шлеммов канал или склеральный синус, который впер–вые обнаружил в бычьем глазу в 1778 г. Фонтан, а в 1830 г. подробно описал Шлемм у человека.
Шлеммов канал представляет собой циркулярную щель, рас–положенную в зоне лимба. На наружной стенке шлеммова канала расположены выходные отверстия коллекторных каналов (20-35), впервые описанные в 1942 г. Ашером. На поверхности склеры они носят название водяных вен, которые впадают в интра– и эписклеральные вены глаза.
Функция трабекулы и шлеммова канала состоит в поддержании постоянства внутриглазного давления. Нарушение оттока внутриг–лазной жидкости через трабекулу является одной из основных причин первичной глаукомы.

Хрусталик
Хрусталик (lens) представляет собой прозрачное двояковыпуклое тело, форма которого меняется во время аккомодации.
Радиус кривизны передней, менее выпуклой поверхности – 10 мм, задней – 4,5-5 мм, диаметр по экватору 9 мм. Хрусталик является второй после роговицы преломляющей средой оптической системы глаза. Хрусталик расположен непосредственно за радужной оболоч–кой и тесно прилегает к ее задней поверхности. Кзади от хрусталика находится стекловидное тело. Стабильное расположение хрусталика обеспечивается специальным связочным аппаратом, углублением в стекловидном теле и гиалоидной связкой, а также радужной обо–лочкой. Зонулярные связки состоят из большого количества гладких прочных бесструктурных сравнительно эластичных волокон, кото–рые начинаются у плоской части и в углублениях между ресничками цилиарного тела. Эти волокна, подходя к хрусталику, перекрещива–ются и вплетаются в экваториальную часть его капсулы.
Хрусталик покрыт бесструктурной очень плотной эластичной, сильно преломляющей свет капсулой. Под капсулой передней повер–хности хрусталика имеется слой эпителия (epithelium lentis). Эти клетки отличаются высокой пролиферативной активностью. По направлению к экватору эпителиальные клетки становятся выше и образуют так называемую ростковую зону хрусталика. Эта зона поставляет в течение всей жизни новые клетки как на переднюю, так и на заднюю поверхность хрусталика. Новые эпителиальные клетки дифференцируются в хрусталиковые волокна (fibrae lentis), тесно упакованные в виде шестигранных призматических тел. По мере роста новых волокон старые оттесняются к центру и уплотняются, образуя ядро (nucl. lentis). По мере увеличения ядра хрусталик теряет свои эластические свойства и не может выполнять функцию акко–модации. Обычно это начинается в возрасте 45 лет и носит название пресбиопии.

Глазница
Глазница, или орбита (orbita), – костное вместилище для глаза. Она имеет форму четырехгранной пирамиды, обращенной основани–ем кпереди и кнаружи, вершиной – кзади и кнутри. Длина передней оси орбиты 4-5 см, высота в области входа 3,5 см, ширина 4 см.
В глазнице различают 4 стенки: внутреннюю, верхнюю, наруж–ную, нижнюю.
Внутренняя стенка самая сложная и тонкая. Ее образуют спе–реди слезная кость, примыкающая к лобному отростку верхней челюсти, орбитальная пластинка решетчатой кости, передняя часть клиновидной кости. При тупых травмах носа может нарушиться целостность пластинки решетчатой кости, что нередко приводит к орбитальной эмфиземе.
На поверхности слезной кости имеется ямка для слезного мешка, которая находится между передним слезным гребешком в лобном отростке верхней челюсти и задним слезным гребешком слезной кости. От ямки начинается слезно-носовой канал, который открыва–ется в нижнем носовом ходу. Внутренняя стенка отделяет глазницу от решетчатой пазухи. Между глазничной пластинкой решетчатой кости и лобной костью находятся передние и задние решетчатые отверстия, через которые из глазницы в полость носа проходят одноименные артерии, а из полости носа в орбиту – одноименные вены.
Верхнюю стенку глазницы составляют орбитальная часть лобной кости и малое крыло клиновидной кости. У верхневнутреннего угла глазницы в толще лобной кости находится лобная пазуха. На границе внутренней передней трети верхнего орбитального края имеется супраорбитальное отверстие, или вырезка, – место выхода одноименных артерий и нерва. На расстоянии 5 мм кзади от вырезки располагается костный блоковидный шип (trochlea), через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы. У наружного края верхней стенки есть ямка – вместилище для слезной железы.
На ружную стенку составляют лобный отрезок скуловой кости, ску–ловой отросток лобной кости, большое крыло клиновидной кости.
Нижняя стенка глазницы представлена верхней челюстью, ску–ловой костью и глазничным отростком небной кости. Она отделяет глазницу от челюстной пазухи.
Таким образом, глазница с трех сторон граничит с пазухами носа, откуда нередко в нее распространяются патологические процессы.
На границе верхней и наружной стенок в глубине глазницы имеется верхняя глазничная щель. Она расположена между большим и малым крылом клиновидной кости. Через верхнюю глазничную щель прони–кают все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior).
В нижненаружном углу глазницы, между большим крылом клино–видной кости и верхней челюстью, располагается нижняя глазничная щель, соединяющая орбиту с крылонебной ямкой. Щель закрыта плотной фиброзной перепонкой, включающей гладкие мышечные волокна; через нее проникает в орбиту нижнеорбитальный нерв и уходит нижнеглазничная вена. У вершины глазницы, в малом крыле основной кости, проходит канал зрительного нерва, который откры–вается в среднюю черепную ямку. Через этот канал уходит из орбиты зрительный нерв (n. opticus) и проникает в орбиту a. ophthalmica.
Край орбиты плотнее, чем ее стенки. Он выполняет защитную функцию. Изнутри орбиту выстилает надкостница, которая плотно сращена с костями только по краю и в глубине орбиты, поэтому при патологических состояниях легко отслаивается. Вход в орбиту закры–вает глазничная перегородка (septum orbitae). Она прикрепляется к краям орбиты и хрящей век. К орбите следует относить лишь те обра–зования, которые лежат позади septum orbitae. Слезный мешок лежит кпереди от фасции, поэтому он относится к экстраорбитальным обра–зованиям. Фасция препятствует распространению воспалительных процессов, локализующихся в области век и слезного мешка. У краев орбиты глазничная перегородка находится в тесной связи с тонкой соединительнотканной перепонкой, окружающей глазное яблоко, как сумкой (vagina bulbi). Впереди эта сумка вплетается в субконъюнктивальную ткань. Она как бы делит глазницу на два отдела – передний и задний. В переднем располагаются глазное яблоко и окончания мышц, для которых фасция образует влагалище.
В заднем отделе глазницы находятся зрительный нерв, мышцы сосудисто-нервные образования и жировая клетчатка. Между фасцией глаза и глазным яблоком имеется капиллярная щель с межтканевой жидкостью, что позволяет глазному яблоку свободно вращаться.
В глазнице, кроме названных фасций, находится система соединительнотканных связок, которые удерживают глазное яблоко в подвешенном состоянии, как в гамаке.

Глазодвигательные мышцы
К глазодвигательным мышцам относятся 4 прямые – верхняя (m. rectus superior), нижняя (т. rectus inferior), латеральная (m. rectus lateralis) и медиальная (m. rectus medialis) и 2 косые – верхняя и нижняя (m. obliguus superior et m. obliguus inferior). Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухо–жильного кольца, соединенного с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают стенку влагалища глазного яблока (тенонову капсулу) и прикрепляются к склере: внутренняя прямая мышца – на расстоянии 5,5 мм от роговицы, нижняя – 6,5 мм, наружная – 7 мм, верхняя – 8 мм. Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения. Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, а наружная – кнаружи.
Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц распола–гается косо: височный конец отстоит от лимба дальше, чем носовой. Такое прикрепление обеспечивает поворот не только кверху и книзу, но одновременно и кнутри. Следовательно, верхняя прямая мышца обеспечивает поворот глаза кверху и кнутри, нижняя прямая – книзу и кнутри.
Верхняя косая мышца идет также от сухожильного кольца канала зрительного нерва, направляется затем кверху и кнутри, перебрасы–вается через костный блок орбиты, поворачивает назад к глазному яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепля–ется позади экватора. Верхняя косая мышца при сокращении повора–чивает глаз книзу и кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижневнутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца поворачивает глаз кверху и кнаружи.
Функцию абдукции выполняют латеральная прямая, верхняя и нижняя косые мышцы, функцию аддукции – медиальная верхняя и нижняя прямые мышцы глаза.
Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным, бло–ковым и отводящим нервами. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом, латеральная прямая – отводящим нервом. Все остальные мышцы иннервируются глазодвигательным нервом. Сложные функциональные взаимоотношения глазных мышц имеют большое значение в ассоциированных движениях глаз.

Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляет–ся первой ветвью тройничного нерва – глазничным нервом, который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на 3 ветви: слезную, носоресничную и лобную.
Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу нижнего и верхнего века.
Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, 3-4 длин–ные ресничные веточки идут к глазному яблоку, в супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу. У края роговицы они вступают в средние отделы ее собственного вещества, теряя при этом свое миелиновое покрытие. Здесь нервы образуют основное сплетение роговицы. Его ветви под передней пограничной плас–тинкой (боуменовой) формируют одно сплетение по типу «замы–кающей цепи». Идущие отсюда стволики, прободая пограничну пластинку, складываются на ее передней поверхности в так назы–ваемое подэпителиальное сплетение, от которого отходят веточки, заканчивающиеся концевыми чувствительными приборами непосредственно в эпителии.
Лобный нерв разделяется на две веточки: надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервирую среднюю и внутреннюю часть кожи верхнего века.
Ресничный, или цилиарный, узел расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Иногда вокруг зрительного нерва располагаются 3-4 узла. В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носореничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва и симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии.
От ресничного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, проникающих в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжающий ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатически ми волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце расширяющей зрачок.
Глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышц кроме наружной, а также нижнюю косую, поднимающую верхнее веко, сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Блоковидный нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, отводящий нерв – наружную прямую мышцу.
Круговая мышца глаза иннервируется веточкой лицевого нерва.

Двигательная иннервация – 3 (глазодвигательный), 4 (блоковый нерв), 6 (отводящий), 7 (лицевой) пары черепных нервов.

Чувствительная – n. ophthalmicus, n. maxillaries.

Глазодвигательный н - верхняя, внутренняя и нижняя прямые глазодвигательные мышцы, нижняя косая глазодвигательная мышца, мышца поднимающая верхнее веко.

иннервируют мышцу сфинктера зрачка. ресничная мышца.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проходит в глазницу, где делится на верхнюю и нижнюю ветвь.

Блоковый нерв : Двигательное ядро. На дне сильвиева водопровода. В глазницу проникает через верхнюю глазничную щель. Иннервирует – верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв : ядро в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу.

Лицевой нерв : смешанный. Двигательное ядро на дне 4 желудочка. Входит в лицевой канал височной кости. Круговая мышца глаза. Промежуточный нерв – слезная железа.

Тройничный нерв : смешанный. Чувствительная и трофическая иннервация ресничного тела и роговицы и перилимбальной конъюнктивы. Симпатическая иннервация – дилататор зрачка.

Слезный нерв – слезная железа и конъюнктива.

Отслойка сетчатки (этиология, диагностика, принципы лечения).

отделение слоя палочек и колбочек, т. е. нейроэпителия, от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними.

Нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

Различают дистрофическую, травматическую и вторичную отслойку сетчатки.

Дистрофическая возникает в связи с разрывом сетчатки, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела.

Травматическая развивается вследствие прямой травмы глазного яблока - контузии или проникающего ранения.

Вторичная является следствием различных заболеваний глаза: новообразований хориоидеи и сетчатки, увеитов и ретинитов, цистицеркоза, сосудистых поражений, кровоизлияний, диабетической и почечной ретинопатии, тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей, ретинопатии недоношенных и при серповидно-клеточной анемии, ангиоматоза Гиппеля - Линдау, ретинита Коатса и др.

Решетчатая дистрофия.

Разрывы сетчатки. Дырчатые разрывы чаще всего сочетаются с решетчатой и кистевидной дистрофией, а разрывы с крышечкой и клапанные, как правило, обусловлены витреоретинальной тракцией, задней отслойкой стекловидного тела, его ретракцией и кровоизлияниями и являются второй после решетчатой дистрофии причиной возникновения отслойки сетчатки.

Патологическая гиперпигментация

Кистевидная дистрофия сетчатки

Офтальмоскопически кисты

Ретиношизис - расслоение сетчатки - возникает как следствие пороков ее развития или дистрофических процессов.

Хориоретинальная атрофия имеет вид атрофических фокусов с пигментированной каймой.

Смешанные формы обусловлены сочетанием перечисленных выше видов дистрофий.

Диагностика:

бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопию с помощью положительных линз и трехзеркальной линзы Гольдмана, при необходимости в сочетании с поддавливанием склеры (склерокомпрессия).

Клиническая картина при отслойке сетчатки складывается из субъективных и объективных симптомов.

появление скотом, т. е. выпадений в поле зрения

ощущения "вспышек и молний" (фотопсии), искривления предметов (метаморфопсии), плавающие помутнения.

Должны быть проведены периметрия, биомикроскопия стекловидного тела и сетчатки, непрямая

(лучше бинокулярная) офтальмоскопия. При затруднениях в диагностике и выборе оптимального метода лечения полезна оценка энтоптических феноменов, склерокомпрессия, использование ультразвукового и электрофизиологического исследований.

Офтальмоскопически отслойка сетчатки проявляется исчезновением на том или ином протяжении глазного дна нормального красного рефлекса, который в зоне отслойки становится серовато-беловатым, а сосуды сетчатки - более темными и извитыми, чем обычно.

Хирургическое лечение отслойки сетчатки имеет цель блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения, оттягивающие сетчатку в полость стекловидного тела.

Поражения глаз радиацией (виды, диагностика, прогноз).

Ионизирующее излучение (гамма, бета, альфа). Тепловое излучение – ЭМ.

Наиболее уязвимой для радиации частью глаза является хрусталик. Погибшие клетки становятся непрозрачными, а разрастание помутневших участков приводит сначала к катаракте, а затем и к полной слепоте. Чем больше доза, тем больше потеря зрения.

Помутневшие участки могут образоваться при дозах облучения 2 Гр и менее.

Более тяжелая форма поражения глаза – прогрессирующая катаракта – наблюдается при дозах около 5 Гр.

Дозы от 0,5 до 2 Гр, полученные в течение 10-20 лет, приводят к увеличению плотности и помутнению хрусталика.

Билет 24

Костные стенки глазницы и соседствующие с ней образования.

Имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа под углом 45° к сагиттальной плоскости.

Наружная стенка образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы - лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха, и отчасти (в заднем отделе) - малым крылом клиновидной кости; граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при се повреждениях.

На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у ее нижнего края, имеется небольшой костный выступ, к которому крепится сухожильная петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхненаружной части лобной кости имеется ямка слезной железы.

Внутренняя стенка образована очень тонкой костной пластинкой - решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади - тело клиновидной кости, сверху - часть лобной кости, а снизу - часть верхней челюсти и небной кости.

Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление - слезная ямка, в которой находится слезный мешок. Внизу эта ямка переходит в носослезный канал, находящийся в стенке верхнечелюстной кости. Он содержит носослезный проток. Вследствие своей хрупкости медиальная стенка глазницы легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже).

Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Эта стенка образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости.

Начинается же нижняя стенка глазницы от костной стенки, чуть латеральное входа в носослезный канал.

1.

2. Верхняя глазничная щель

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели" может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

3. Нижняя глазничная щель

4. Круглое отверстие

5. Решетчатыс отверстия

Кератиты (классификация, общая симптоматология, диагностика, принципы лечения).

Воспалительные заболевания роговицы.

Классификация кератитов.

К экзогенным относят:

Бактериальные, в том числе посттравматические и связанные с заболеваниями придатков глаза (конъюнктивы, век и слезных органов);

Вирусные (аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит, трахоматозный паннус;

Грибковые (актиномикоз, аспергиллез).

эндогенные:

Инфекционные, вызванные специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез, бруцеллез, малярия, лепра и др.);

Вирусные (герпетические, эпидемический кератоконъюнктивит, коревые, оспенные);

Нейрогенные (нейропаралитический, рецидивирующая эрозия роговицы);

Авитаминозные и гиповитаминозные;

Невыясненной этиологии (розацеа-кератит, рецидивирующая эрозия, нитчатый кератит).

Клиника. Роговичный синдром – светобоязнь, блефороспазм, слезотечение.

Периконеальная инъекция (покраснение глаза), воспалительная инфильтрация.

Некроз тканей в центральной части инфильтрата, эрозирование (до передней мембраны), изъязвление (с поражение передней мембраны).

Края язвы сглаживаются, дно заполняется белесной рубцовой тканью.

Исходы: помутнения

– облачко – токое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета;

Пятно – более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета;

Бельмо – плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета.

Диагностика . Роговица доступна осмотру, поэтому не требуются сложные исследования, к тому же при кератите имеются характерные субъективные и объективные симптомы.

Перикорнеальная инъекция сосудов в сочетании с роговичным синдромом всегда указывает на наличие воспаления в переднем отрезке глаза.

Необходимо провести дифференциальную диагностику между кератитом и иридоциклитом. Если в роговице нет помутнений, она гладкая, блестящая, сферичная и не нарушена ее чувствительность, кератит исключают. Труднее разобраться, если в этом глазу уже был кератит. Старое помутнение отличается от свежего очага воспаления тем, что оно имеет четкие границы, не выбухает, а, наоборот, может быть тоньше окружающих участков роговицы, имеет гладкую, блестящую поверхность, пронизано вялыми, полузапустевшими сосудами, отсутствует перикорнеалъная инъекция сосудов.

При поверхностных кератитах с открытой, эрозированной поверхностью всегда требуется экстренная помощь.

Лечение: ИК-лазер среднего диапазона, УФ-лазер. Фторхинолоны.

Контактная линза (силикон гидрогеновая), чтобы снять роговичный синдром.

Билет 25

Методы исследования цвето- и светоощущения. Их анатомический субстрат.

Методы исследования цветоощущения:

Таблицы Рабкина. Нормальный трихромат прочитает все 25 таблиц, аномальный трихромат типа С - более 12, дихромат - 7-9.

Пороговые таблицы Юстовской – для определения порогов цветоразличия (цветосилы), позволяет способность определить минимальные различия в тонах двух цветов.

Диагностические таблицы построены по принципу уравнения кружочков разного цвета по яркости и насыщенности. С их помощью обозначены геометрические фигуры и цифры ("ловушки"), которые видят и читают цветоаномалы. В то же время они не замечают цифру или фигурку, выведенную кружочками одного цвета. Следовательно, это и есть тот цвет, который не воспринимает обследуемый. Во время исследования пациент должен сидеть спиной к окну. Врач держит таблицу на уровне его глаз на расстоянии 0,5-1 м. Каждая таблица экспонируется 5 с. Дольше можно демонстрировать только наиболее сложные таблицы.

Выявленные нарушения цветоощущения оценивают по таблице как цветослабость 1, II или III степени.

Протодефицит – красный

Дейтеродефицит – зеленый

Тритодефицит – синий

Дихромазия – цветослепота.

Иридоциклиты (этиология, клиника, диагностика, принципы лечения).

Воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта может начаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит). В связи с общностью кровоснабжения и иннервации этих отделов заболевание переходит с радужки на ресничное тело и наоборот - развивается иридоциклит.

Эндогенные иридоциклиты. Разделяют на

инфекционные,

инфекционно-аллергические,

аллергические,

аутоиммунные

развивающиеся при других патологических состояниях организма, в том числе при нарушениях обмена.

Экзогенные иридоциклиты. Причины – контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции.

По клинической картине воспаления различают серозные, экссудативные, фибринозные, гнойные и геморрагические иридоциклиты, по характеру течения - острые и хронические, по морфологической картине - очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные) формы воспаления. Очаговая картина воспаления характерна для гематогенного метастатического внедрения инфекции.

Из-за медленного кровотока

Клиника. Основные проявления - нарушение микроциркуляции с образованием фибриноидного набухания сосудистой стенки. В очаге гиперергической реакции отмечаются

фибринозная экссудация радужки и ресничного тела,

плазматическая лимфоидная или полинуклеарная инфильтрация.

Острые иридоциклиты . Заболевание начинается внезапно.

резкая боль в глазу, иррадиируюшая в соответствующую половину головы, и боль, возникающая при пальпации в зоне проекции цилиарного тела.

Ночью боли усиливаются вследствие застоя крови и сдавления нервных окончаний.

Светобоязнь, слезотечение, затруднения при открывании глаз. (блефароспазм)

Легкий отек век.

Перикорнеальная инъекция сосудов.

В передней камере глаза – гипопион, гифема – кровь, фибрин.

Наличиие преципитатов на задней поверхности роговицы.

Радужка меняет цвет и рисунок, бомбаж радужки,

Зрачок сужен.

Снижена острота зрения.

Основные принципы лечения .

первая помощь направлена на максимальное расширение зрачка. Закапывают 1 % раствор атропина сульфата 3-6 раз в день. При воспалении продолжительность действия мидриатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу.

Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты, пропитанную мидриатиками.

Нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (наклоф, диклоф, индометацин) усиливают действие мидриатиков.

Следующая мера скорой помощи - субконъюнктивальная инъекция стероидных препаратов (0,5 мл дексаметазона).

При гнойном воспалении под конъюнктиву и в/м вводят АБ широкого спектра действия.

Анальгетики,

После уточнения этиологии иридоциклита проводят санацию выявленных очагов инфекции, разрабатывают схему общего лечения, назначая средства, воздействующие на источник инфекции или токсико-аллергического влияния.

Проводят коррекцию иммунного статуса. По мере необходимости используют анальгетики и антигистаминные средства.

На стадии успокоения глаза можно использовать магнитотерапию, гелий-неоновый лазер, электро- и онофорез с лекарственными препаратами для более быстрого рассасывания оставшегося экссудата и синехий.

Лечение хронических иридоциклитов длительное. Тактику проведения специфической этиологической терапии и общеукрепляющего лечения вырабатывают совместно с терапевтом или фтизиатром.

Трахома и паратрахома (этиология, клиника, диагностика, профилактика и принципы лечения).

Трахома - хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся появлением

фолликулов с последующим их рубцеванием на конъюнктиве, воспалением роговицы (паннусом), а в поздних стадиях - деформацией век.

Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Поражение обычно двустороннее.

1 стадия - острое нарастание воспалительных р-ций, диффузная инфильтрация, отек конъюнктивы с развитием в ней единичных фолликулов, которые имеют вид мутных серых зерен, расположенных беспорядочно и глубоко.

Во 2 стадии на фоне усиления инфильтрации и развития фолликулов начинается их распад, образуются рубцы, выражено поражение роговицы. При тяжелой форме и длительном течении трахомы может возникнуть паннус(воспаление) роговицы - распространяющаяся на верхний сегмент роговицы инфильтрация с врастающими в нее сосудами.

В 3 стадии преобладают процессы рубцевания при наличии фолликулов и инфильтрации. Именно образование рубцов на конъюнктиве позволяет отличить трахому от хламидийного конъюнктивита и других фолликулярных конъюнктивитов.

В 4 стадии происходит разлитое рубцевание пораженной слизистой оболочки.

В период рубцевания на месте паннуса возникает интенсивное помутнение роговицы в верхней половине с понижением зрения.

Тяжелым осложнением является воспаление слезной железы, слезных канальцев и слезного мешка.

язвы могут приводить к перфорации роговины с развитием воспаления в полости глаза, в связи с чем существует угроза гибели глаза.

В процессе рубцевания возникают тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование сращений века с глазным яблоком (симблефарон), перерождение слезных и мейбомиевых желез, вызывающее ксероз роговицы. Рубцевание обусловливает искривление хряща, заворот век, неправильное положение ресниц (трихиаз).

Лабораторная диаг-ка включает цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы с целью обнаружения внутриклеточных включений, выделение возбудителей, определение антител в сыворотке крови.

Лечение. АБ (фторхинолоны, мазь тетрациклина или эритромицина).

Трихиаз и заворот век устраняют хирургически.

Возможны рецидивы, поэтому после завершения курса лечения больной должен находиться под наблюдением в течение длительного периода времени.

Паратрахома - Чаще поражается один глаз. Отмечаются гиперемия, хемоз (отёк) конъюнктивы, гнойные выделения из конъюнктивальной полости, крупные фолликулы в нижнем своде; микропаннус(воспаления) на верхнем лимбе; точечные эпителиальные инфильтраты на роговице; предужная безболезненная аденопатия.

Эндофтальмит (диагностика, принципы лечения).

Эндофтальмит - гнойное воспаление в стекловидном теле - наиболее тяжелое осложнение проникающих ранений глаза.

Смешанная инъекция глаза, отек, выраженный хемоз (отечная конъюнктива выпячивается за пределы глазничной щели), в передней камере гипопиум, снижена острота зрения.

Диагностика: Щелевая лампа, острота зрения, УЗИ, пальпация цилиарного тела.

Лечение: ванкомицин – в стекловидное тело, амикоцин – парабульбарно, офлоксоцин, дексаметацин, метранидозол – в/в. Хирургическое лечение.

Отверстия глазницы и образования, входящие или выходящие через них. Синдром верхней глазничной щели.

У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходит ряд крупных нервов и кровеносных сосудов.

1. Костный канал зрительного нерва - соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв и глазпая артерия.

2. Верхняя глазничная щель . Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. В глазницу проходят три основные ветви глазного нерва - слезный, носоресничный и лобный нервы, а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена.

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели " может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

3. Нижняя глазничная щель . Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыловидным венозным сплетением, а входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв Первая ветвь тройничного нерва и глазничные ветви крылонебного узла.

4. Круглое отверстие находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва, от которой в крылонебной ямке отходит подглазничный нерв, а в нижневисочной - скуловой нерв. Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостничио) через нижнюю глазнич-ную щель.

5. Решетчатыс отверстия на медиальной стенке глазницы, через которые проходят одноименные нервы (ветви носореспичного нерва), артерии и вены.

Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно отверстие - овальное, соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва, но она не принимает участия в иннервации органа зрения.

Патология слезных точек и канальцев (причины, диагностика, принципы лечения).

Сужение нижней слезной точки - одна из частых причин упорного слезотечения. О сужении слезной точки можно говорить при ее диаметре ≤0,1 мм. Если не удается расширить диаметр слезной точки введением конических зондов, то возможна операция - увеличение ее просвета иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.

Выворот нижней слезной точки бывает врожденным или приобретенным, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д.

Слезная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. В тяжелых случаях проводят пластические операции, одновременно устраняющие выворот нижнего века.

Непроходимость слезных канальцев – вследствие воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюнктивитах. Небольшие по протяженности (1-1,5мм) облитерации можно устранить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек.

При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция - активация верхнего слезного канальца.

Воспаление канальца (дакриоканаликулит) – вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы.

Кожа в области канальцев воспаляется. Отмечаются выраженное слезотечение, слизистогнойное отделяемое из слезных точек.

Для грибковых каналикулитов характерно сильное расширение канальца, заполненного гноем и грибковыми конкрементами.

Лечение каналикулитов консервативное в зависимости от вызвавших причин.

Грибковые каналикулиты лечат расщеплением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца настойкой йода и назначением нистатина.

Повреждения слезных канальцев – при травме внутренней части век.

Необходима своевременная хирургическая обработка, иначе возникнет не только косметический дефект, но и слезотечение. Во время первичной хирургической обработки раны сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца, для чего проводят зонд Алексеева через нижнюю слезную точку и каналец, устье слезных канальцев, верхний слезный каналец и выводят его конец из верхней слезной точки. После введения в ушко зонда силиконового капилляра зонд извлекают обратным движением и его место в слезоотводящих путях занимает капилляр. Кососрезанные концы капилляра фиксируют одним швом - образуется кольцевая лигатура. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные швы. Кожные швы снимают через 10-15 дней, кольцевую лигатуру удаляют через несколько недель.

Нервная система глаза представлена всеми видами иннервации: чувствительными, симпатическими и двигательными. Перед проникновением внутрь глазного яблока передние цилиарные артерии отдают ряд ветвей, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Передние цилиарные артерии отдают еще и ветви, которые снабжают конъюнктиву, прилегающую к лимбу (передние конъюнктивальные сосуды).

Носоресничный нерв отдает веточку цилиарному узлу, другие волокна представляют собой длинные ресничные нервы. Не прерываясь в ресничном узле, 3–4 ресничных нерва прободают глазное яблоко вокруг зрительного нерва и по супрахо-риоидальному пространству достигают цилиарного тела, где образуют густое сплетение. От последнего нервные веточки проникают в роговицу.

Кроме длинных ресничных нервов, в глазное яблоко в том же участке входят короткие цилиарные нервы, берущие начало от ресничного узла. Ресничный узел является периферическим нервным ганглием и имеет величину около 2 мм. Он расположен в глазнице с наружной стороны от зрительного нерва в 8-10 мм от заднего полюса глаза.

В состав ганглия, помимо носоресничных волокон, входят парасимпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии.

Короткие ресничные нервы (4–6), входящие в глазное яблоко, обеспечивают все ткани глаза чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами.

Симпатические нервные волокна, иннервирующие дилата-тор зрачка, входят в глаз в составе коротких ресничных нервов, но, присоединяясь к ним между ресничным узлом и глазным яблоком, в цилиарный узел не заходят.

В глазнице к длинным и коротким цилиарным нервам присоединяются симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, не входящие в цилиарный узел. Цилиарные нервы проникают в глазное яблоко недалеко от зрительного нерва. Короткие цилиарные нервы, идущие от цилиарного узла в количестве 4–6, пройдя через склеру, увеличиваются до 20–30 нервных стволиков, распределяющихся преимущественно в сосудистом тракте, причем в хориоидее чувствительных нервов нет, а симпатические волокна, присоединившиеся в орбите, иннервируют дилататор радужной оболочки. Поэтому при патологических процессах в одной из оболочек, например в роговице, отмечаются изменения и в радужной оболочке, и в цилиарном теле. Таким образом, основная часть нервных волокон идет к глазу от цилиарного узла, который расположен в 7-10 мм от заднего полюса глазного яблока и прилегает к зрительному нерву.

В состав цилиарного узла входят три корешка: чувствительный (от носоресничного нерва – ветки тройничного нерва); двигательный (образован парасимпатическими волокнами, проходящими в составе глазодвигательного нерва) и симпатический. От четырех до шести коротких цилиарных нервов, выходящих из цилиарного узла, разветвляются еще на 20–30 веточек, которые направляются по всем структурам глазного яблока. С ними идут и симпатические волокна от верхнего шейного симпатического ганглия, не заходящие в цилиарный узел, иннервирующие мышцу, расширяющую зрачок. Кроме того, внутрь глазного яблока, минуя цилиарный узел, проходят еще и 3–4 длинных цилиарных нерва (ветви носореснич-ного нерва).

Двигательная и чувствительная иннервация глаза и его вспомогательных органов. Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI, VII пар черепных нервов, чувствительная – посредством первой и отчасти второй ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Глазодвигательный нерв (третья пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Эти ядра неоднородны и состоят из двух главных боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток, и добавочных мелкоклеточных – двух парных боковых (ядро Якубовича – Эдингера – Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между ними. Протяженность ядер глазодвигательного нерва в переднезаднем направлении – 5 мм.

От парных боковых крупноклеточных ядер отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой глазодвигательных мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко, причем волокна, иннер-вирующие внутреннюю и нижнюю прямые, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка, а отходящие от непарного ядра – ресничную мышцу. Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами блокового и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви – верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки – наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Корешок несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (четвертая пара черепных нервов) начинается от двигательного ядра (длина 1,5–2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннерви-рует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (шестая пара черепных нервов) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (седьмая пара черепных нервов) имеет смешанный состав, т. е. включает не только двигательные, но также и чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву. Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2–6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне четвертого желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит в лицевой канал височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, который далее пронизывает околоушную слюнную железу и делится на две ветви, образующие околоушное сплетение. От него к мимическим мышцам отходят нервные стволы, иннервирующие в том числе круговую мышцу глаза.

Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы, расположенной в стволовой части мозга, и через узел коленца попадают в большой каменистый нерв. Афферентный путь для основной и добавочной слезных желез начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции – сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезной жидкости. Когда она не нарушена, очаг находится ниже узла коленца, и наоборот.

Тройничный нерв (пятая пара черепных нервов) является смешанным, т. е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. В нем выделяют ядра (три чувствительных – спинальное, мостовое, средне-мозговое – и одно двигательное), чувствительный и двигательный корешки, а также тройничный узел (на чувствительном корешке).

Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла шириной 14–29 мм и длиной 5-10 мм.

Аксоны тройничного узла образуют три главные ветви тройничного нерва. Каждая из них связана с определенными нервными узлами: глазной нерв – с ресничным, верхнечелюстной – с крылонебным и нижнечелюстной – с ушным, поднижнече-люстным и подъязычным.

Первая ветвь тройничного нерва, будучи наиболее тонкой (2–3 мм), выходит из полости черепа через орбитальную щель. При подходе к ней нерв делится на три основные ветви: н. назоцилиарис, н. фронталис, н. лакрималис.

Нерв назоцилиарис, расположенный в пределах мышечной воронки глазницы, в свою очередь, делится на длинные ресничные решетчатые и носовые ветви и отдает, кроме того, корешок к ресничному узлу.

Длинные ресничные нервы в виде 3–4 тонких стволов направляются к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру в окружности зрительного нерва и по супрахориоидальному пространству направляются кпереди вместе с короткими ресничными нервами, отходящими от ресничного тела и по окружности роговицы. Веточки этих сплетений обеспечивают чувствительную и трофическую иннервацию соответствующих структур глаза и перилимбальной конъюнктивы. Остальная часть ее получает чувствительную иннервацию от пальпе-бральных ветвей тройничного нерва.

На пути к глазу к длинным ресничным нервам присоединяются симпатические нервные волокна из сплетения внутренней сонной артерии, которые иннервируют расширитель зрачка.

Короткие ресничные нервы (4–6) отходят от ресничного узла, клетки которого посредством чувствительного, двигательного и симпатического корешков связаны с волокнами соответствующих нервов. Он находится на расстоянии 18–20 мм за задним полюсом глаза под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва.

Как и длинные ресничные нервы, короткие тоже подходят к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру по окружности зрительного нерва и, увеличиваясь в числе (до 20–30), участвуют в иннервации тканей глаза, в первую очередь его сосудистой оболочки.

Длинные и короткие ресничные нервы являются источником чувствительной (роговица, радужка, ресничное тело), вазомоторной и трофической иннервации.

Конечной ветвью нерва назоцилиарис является подблоко-вый нерв, который иннервирует кожу в области корня носа, внутреннего угла век и соответствующие отделы конъюнктивы.

Лобный нерв, будучи наиболее крупной ветвью глазного нерва, после входа в глазницу отдает две крупные ветви – надглазничный нерв с медиальной и латеральной ветвями и над-блоковый нерв. Первый из них, перфорировав тарзоорбиталь-ную фасцию, проходит через носоглоточное отверстие лобной кости к коже лба, а второй выходит из глазницы у ее внутренней связки. В целом лобный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба.

Слезный нерв, войдя в глазницу, идет кпереди над наружной прямой мышцей глаза и делится на две веточки – верхнюю (более крупную) и нижнюю. Верхняя ветвь, являясь продолжением основного нерва, отдает веточки к слезной железе и конъюнктиве. Часть их после прохождения железы перфорирует тарзоорбитальную фасцию и иннервирует кожу в области наружного угла глаза, включая участок верхнего века.

Небольшая нижняя веточка слезного нерва анастомозирует со скуловисочной ветвью скулового нерва, несущей секреторные волокна для слезной железы.

Вторая ветвь тройничного нерва принимает участие в чувствительной иннервации только вспомогательных органов глаза посредством двух своих ветвей – скулового и подглазничного нервов. Оба эти нерва отделяются от основного ствола в крылонебной ямке и проникают в полость глазницы через нижнюю глазничную щель.

Подглазничный нерв, войдя в глазницу, проходит по борозде ее нижней стенки и через подглазничный канал выходит на лицевую поверхность. Иннервирует центральную часть нижнего века, кожу крыльев носа и слизистую оболочку его преддверия, а также слизистую оболочку верхней губы, верхней десны, луночковых углублений и, кроме того, верхний зубной ряд.

Скуловой нерв в полости глазницы делится на две веточки: скуловисочную и скулолицевую. Пройдя через соответствующие каналы в скуловой кости, они иннервируют кожу боковой части лба и небольшой зоны скуловой области.

Виды регионарной анестезии в офтальмохирургии:

Перибульбаряый блок

Ретробульбарный блок

Наиболее популярной методикой в настоящее время является перибульбарный блок. Он в значительной мере потеснил ретробульбарный блок и общую анестезию при многих глазных операциях.

Подготовка

1. Вводится внутривенная канюля для постоянного венозного доступа в случае неотложной ситуации.

2. Конъюнктивальный мешок обезболивается 1% аметокаином. В каждый глаз вводится по три капли, про цедура повторяется три раза с интервалом в 1 минуту.

3. Берётся шприц 10 мл с 5мл 0.75% бупивакаина в смеси с 5 мл 2% лидокаина с 1:200000 адреналина.

4. Добавляется 75 единиц гиалуронидазы для улучшения диффузии смеси анестетиков внутрь орбиты, что приводит к более быстрому развитию анестезии и удлиняет её.

5. К шприцу присоединяется игла размером 25 G длиной 2,5 см.

6. Больного укладывают на спину и просят смотреть прямо вверх на фиксированную точку на потолке, чтобы глаза находились в нейтральном положении.

Выполнение блока

Обычно требуется две трансконъюнктивальные перибульбарные инъекции.

Нижнелатеральная инъекция (рис. 3, 4). Нижнее веко отводится вниз и игла помещается на середине расстояния между латеральным кантусом и латеральным лимбусом. Инъекция не болезненна, т.к. выполняется через заранее обезболенную конъюнктиву. Игла также может вводиться прямо через кожу. Игла продвигается в сагиттальной плоскости, параллельно дну орбиты проходя под глазным яблоком. Нет необходимости прилагать при этом излишнее давление, т.к. игла идёт свободно без всякого сопротивления.

Когда вы считаете, что игла миновала экватор глазного яблока, направление меняется медиально (20°) и краниально (10° вверх), чтобы избежать костной границы орбиты. Продвигайте иглу, пока её конус (т.е. 2,5 см) не будет на уровне радужки. После контрольной аспирации медленно вводится 5 мл раствора. При этом не должно быть большого сопротивления. Если имеется сопротивление, то кончик иглы может быть в одной из наружных мышц глаза и положение его должно быть несколько изменено. Во время инъекции нижнее веко может наполниться анестетиком и появится некоторая отёчность конъюнктивы.

Через 5 минут после этой инъекции у некоторых больных развивается адекватная анестезия и акинезия, но большинству требуется ещё одна инъекция.

Медиальная инъекция (рис. 5). Такая же игла вводится через конъюнктиву в носовой части и направляется прямо назад параллельно медиальной стенке орбиты под слегка краниальным углом 20°, пока конус иглы не дойдёт до уровня радужки. Поскольку игла проходит через плотную медиальную связку, может потребоваться лёгкое давление, что может вызвать отведение глаза медиально на некоторое время.

После контрольной аспирации вводится 5 мл указанного раствора анестетика. Затем глаз закрывается и веки фиксируются пластырем. Сверху помещается кусочек марли и обеспечивается давление с помощью окулопрессора Макинтрайра в 30 мм рт ст. Если окулопрессор отсутствует, аккуратно осуществите давление пальцами одной руки. Это нужно для снижения внутриглазного давления (ВГД) путём ограничения образования глазной жидкости и увеличения её реабсорбции.

Обычно блок оценивается через 10 минут после выполнения.

Признаками успешного блока являются:

Птоз (опущение века с невозможностью открыть глаза)

Отсутствие движения или минимальные движения глазных яблок во всех направлениях (акинезия)

боль во время инъекции, внезапная потеря зрения, гипотония или гематома стекловидного тела. Перфорации можно избежать при осторожном введении иглы, не направляя её вверх и внутрь, пока её конец не минует экватор глаза.

Центральное проникновение местного аиестетика: это обусловлено либо прямым введением под твердую мозговую оболочку, которая окутывает глазной нерв до его соединения со склерой или при ретроградном артериальном распространении. Могут возникнуть различные симптомы, включая заторможенность, рвоту, контрлатералъную слепоту из-за влияния анестетика на перекрест зрительного нерва, судороги, угнетение дыхания, неврологические симптомы и даже остановку сердца. Обычно все эти симптомы развиваются в течение 5 минут после инъекции.

Окулокардиальный рефлекс это брадякардия, которая может возникнуть при тракциях глаза. Эффективный блок предупреждает развитие окулокардиального рефлекса, прерывая рефлекторную цепочку. Однако выполнение блока и особенно быстрое растяжение тканей раствором анестетика или кровотечение могут иногда сопровождаться развитием этого рефлекса. Для своевременного его распознания необходим соответствующий мониторинг.

Атрофия зрительного нерва. Повреждение зрительного нерва и сосудистая окклюзия сетчатки могут быть вызваны прямым повреждением зрительного нерва или центральной артерии сетчатки, инъекцией в оболочку зрительного нерва или кровотечением под оболочку зрительного нерва. Эти осложнения могут вести к частичной или полной потере зрения.

Преимущества местной анестезии перед общем:

1. Может выполняться в дневном стационаре

2. Вызывает хорошую акинезию и анестезию

3. Минимальное влияние на внутриглазное давление

4. Требует минимум оснащения

Недостатки:

1. Не подходит для некоторых больных (дети, умственно отсталые, глухие, не говорящие на языке врача)

2. Выше описанные осложнения

3. Зависит от мастерства анестезиолога

4. Не подходит для определённых видов операций (например, для внутриглазных операций, дакриоцисториностомии и др.)
Глазные операции можно проводить как под местной так и под общей анестезией. В предыдущем номере журнала, изданного на русском языке, были описаны методики регионарной анестезии. В этой статье обсуждаются принципы общей анестезии в офтальмохирургии.

Общая анестезия в офтальмохирургии ставит перед анестезиологом множество различных задач. Больные часто бывают в преклонном возрасте и отягощены различными сопутствующими заболеваниями, особенно диабетом и артериальной гипертензией. Препараты, используемые в офтальмологии могут влиять на течение анестезии. Например, препараты для лечения глаукомы, включая b -блокатор тимолол или фосфолин иодид, имеющий антихолинэстеразные свойства, могут продлевать действие сукцинилхолина.

Анестезиолог должен быть знаком с факторами влияющими на внутриглазное давление (ВГД). ВГД - это давление внутри глазного яблока, которое в норме находится в пределах 10-20 мм рт. ст. Когда хирург оперирует внутриглазного яблока например, удаление катаракты), очень важен контроль анестезиологом ВГД. Повышение внутриглазного давления способно ухудшить условия операции и привести к выпадению содержимого глазного яблока с необратимыми последствиями. Легкое снижение ВГД улучшает операционные условия. Повышение ВГД обычно обусловлено давлением снаружи, увеличением объёма крови во внутриглазных сосудах или возрастанием объёма стекловидного тела.

Глазодвигательный нерв, III (n. oculomotorius)-двигательный. Его ядро находится в передней части покрышки среднего мозга на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Это ядро состоит из пяти групп клеток, различных по строению и функции. Две группы, занимающие наиболее латеральное положение, образуют латеральное парное крупноклеточное ядро. Аксоны двигательных клеток этого ядра направляюгся в основном по своей и противоположной сторонам к следующим исчерченным наружным мышцам глаза: мышце, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris), верхней прямой мышце (т. rectus superior), двигающей глазное яблоко кверху и несколько внутрь, нижней прямой мышце (m. rectus inferior), двигающей глазное яблоко кнутри и книзу, медиальной прямой мышце (m. rectus medialis), поворачивающей глазное яблоко Кнутри, и к нижней косой мышце (m. obliquus inferior), поворачивающей глазное яблоко кверху и кнаружи.

Между двумя частями латерального (основного) ядра находятся группы мелких вегетативных (парасимпатических) клеток-добавочное ядро, куда входит парное мелкоклеточное ядро Якубовича, которое иннервирует неисчерченную (гладкую) внутреннюю мышцу глазного яблока, суживающую зрачок (сфинктер зрачка), обеспечивая реакцию зрачка на свет и конвергенцию, и непарное мелкоклеточное ядро Перлиа, расположенное между ядрами Якубовича, которое иннервирует ресничную мышцу (m. ciliaris), регулирующую конфигурацию хрусталика, чем обеспечивается аккомодация, т. е. близкое видение.

Аксоны нервных клеток парного и непарного парасимпатических ядер заканчиваются в ресничном узле (ganglion ciliare), волокна клеток которого достигают упомянутых мышц глаза, участвуя в реализации зрачкового рефлекса.

Глазодвигательный нерв покидает средний мозг через дно меж-ножковой ямки (fossa interpeduncularis) у верхнего края моста и медиальной поверхности ножки мозга и выходит на нижнюю поверхность головного мозга, где проходит вместе с блоковым, отводящим и глазным (ветвью V пары) нервами через верхнюю глазничную щель, покидая полость черепа и иннервируя указанные выше пять наружных и две внутренние мышцы глаза.

Полное поражение глазодвигательного нерва вызывает:

Опущение верхнего века (ptosis), вызванное парезом или параличом m. levator palpebrae superioris;

Расходящееся косоглазие (strabismus divergens) - за счет пареза или паралича m. rectus medialis и преобладания функции m. rectus lateralis (VI нерв) - глазное яблоко повернуто кнаружи и вниз;

Двоение в глазах (diplo-pia), наблюдающееся при поднятии верхнего века и нарастающее при движении рассматриваемого предмета в сторону другого глаза,

Отсутствие конвергенции глазных яблок вследствие невозможности движений глаза кнутри и кверху;

Нарушение аккомодации (вследствие паралича ресничной мышцы) - больной не может рассмотреть предмет, находящийся на близком расстоянии;

Расширение зрачка (midriasis) за счет преобладания симпатической иннервации m. dilatatoris pupillae;

Выпячивание глазного яблока из глазницы (exophtalmus) за счет пареза или паралича наружных мышц глаза при сохранении тонуса m. orbitalis, имеющей симпатическую иннервацию от centrum cilio-spinale (Cs-Thi);

Отсутствие зрачкового рефлекса.

Нарушение зрачкового рефлекса объясняется поражением его рефлекторной дуги.

Освещение одного глаза вызывает прямую (сужение зрачка на стороне освещения) и содружественную (сужение зрачка противоположного глаза) зрачковые реакции.

Исследование функции глазодвигательного нерва проводится одновременно с исследованием функций блокового и отводящего нервов. При осмотре определяют симметричность глазных щелей, наличие птоза (опущения верхнего века), сходящегося или расходящегося косоглазия. Затем проверяют наличие диплопии, движений каждого глазного яблока в отдельности (кверху, книзу, кнутри и кнаружи) и совместные движения глазных яблок в этих направлениях.

Исследование зрачков сводится к определению их величины, формы, равномерности, а также прямой и содружественной реакции зрачков на свет. При исследовании прямой реакции зрачка на свет исследующий своими ладонями закрывает оба глаза исследуемого, обращенного лицом к свету, и, поочередно отнимая ладони, смотрит, как реагирует зрачок в зависимости от интенсивности его освещения. При исследовании содружественной реакции оценивают реакцию зрачка на свет в зависимости от освещенности другого глаза.

Исследование реакции зрачков на конвергенцию с аккомодацией проводится путем поочередного приближения предмета к глазам, затем отдаления его (на уровне переносицы). При приближении предмета, на котором фиксируется взор, зрачки суживаются, при отдалении - расширяются.

Утрата прямой и содружественной реакции зрачков на свет при сохранении живой их реакции на аккомодацию с конвергенцией называется синдромом Аргайла Робертсона, который наблюдается при спинной сухотке. При этом заболевании бывают и другие симптомы со стороны зрачков: их неравномерность (anisocoria), изменение формы. При хронической стадии эпидемического энцефалита отмечается обратный синдром Аргайла Робертсона (сохранность реакции зрачков на свет, но ослабление или утрата реакции зрачков на конвергенцию с аккомодацией).

При ядерном поражении часто поражаются лишь отдельные мышцы, что объясняется рассредоточенным расположением клеточных групп и вовлечением в процесс только отдельных из них.

Блоковой нерв, IV (п. trochlearis) - двигательный. Его ядро находится в покрышке среднего мозга на дне водопровода среднего мозга на уровне нижних холмиков. Аксоны двигательных клеток направляются дорсально, минуя водопровод среднего мозга, попадают в верхний мозговой парус, где совершают частичный перекрест. Покинув^-мозговой ствол позади нижних холмиков, корешок блокового нерва огибает ножку мозга по ее боковой поверхности, ложится на основание черепа, а затем вместе с глазодвигательным, отводящим и глазным нервами покидает через верхнюю глазничную щель полость черепа и входит в полость глазницы. Здесь он иннервирует единственную мышцу - верхнюю косую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.

Изолированное поражение отводящего нерва бывает редко. При этом возникает сходящееся косоглазие (strabismus convergens) и диплопия только при взгляде вниз.

Отводящий нерв, VI (п. abducens) - двигательный. Его относят также и к группе нервов мостомозжечкового угла. Его ядро располагается в дне верхнего треугольника ромбовидной ямки в пределах нижней части моста, где внутреннее колено лицевого нерва, огибая это ядро, образует лицевой бугорок. Аксоны двигательных клеток ядра направляются в вентральном направлении и, пройдя через всю толщу моста, выходят из ствола мозга между нижним краем моста и пирамидами продолговатого мозга. Затем отводящий нерв ложится на нижнюю поверхность головного мозга, проходит возле пещеристого синуса и покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель (вместе с III, IV парами и верхней ветвью V пары) и проникает в глазницу, где иннервирует прямую латеральную мышцу, при сокращении которой глазное яблоко поворачивается кнаружи. Дендриты двигательных клеток ядра контактируют с волокнами заднего продольного пучка и кор-ково-ядерного пути. При поражении V нерва возникает изолированный периферический парез или паралич прямой латеральной мышцы, проявляющийся ограничением или невозможностью дви

Жения глазного яблока кнаружи. В таких случаях возникает сходящееся косоглазие и диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону пораженного нерва. Диплопия доставляет больному большие неудобства. С целью избежания ее он старается держать голову повернутой в сторону, противоположную пораженной мышцы, или прикрывать глаз рукой. Длительное двоение может сопровождаться головокружением, болью в области затылка и шеи в связи с вынужденным положением головы.

При ядерном поражении в патологический процесс вовлекаются и волокна лицевого нерва, огибающие ядро отводящего нерва, и волокна пирамидных путей (раздел “Альтернирующие синдромы”, с. 130).

Иннервация взора. Содружественные движения глазных яблок обусловлены синхронным сокращением мышц, иннервируемых разными нервами. Так, повороты глаз вверх или вниз с одновременным опусканием или подниманием век требуют сокращения мышц, иннервируемых двумя глазодвигательными или двумя глазодвигательными и блоковыми нервами. Поворот глазных яблок в сторону осуществляется за счет сокращения мышц, которые иннервируются соответствующим стороне отводящим нервом и противоположным глазодвигательным. Подобная синхронность возможна благодаря существованию особой иннервационной системы - заднего продольного пучка, связывающего III, IV и VI пары друг с другом и другими анализаторами. Его нисходящие волокна начинаются в ядре заднего продольного пучка (Даркшевича), расположенном под дном орального конца водопровода среднего мозга. К ним присоединяются нисходящие волокна от латерального вестибулярного ядра (Дейтерса). Оканчиваются нисходящие волокна у ядер XI нерва и клеток передних рогов шейной части спинного мозга, обеспечивая связь с движениями головы. На своем пути нисходящие волокна подходят к клеткам ядер III, IV и VI пар, осуществляя связь между ними. В других вестибулярных ядрах - верхнем и медиальном - начинаются восходящие волокна, которые связывают ядро VI нерва с той частью ядра противоположного глазодвигательного нерва, которая иннервирует медиальную прямую мышцу. Ядра заднего продольного пучка связывают между собой части ядер глазодвигательных нервов, ответственных за поворот глаз вверх и вниз. Так обеспечиваются согласованные движения глаз.

Иннервация произвольных движений глаз осуществляется корой. Волокна, связывающие корковый центр взора (задние отделы средней лобной извилины) с задним продольным пучком, проходят через передние отделы передней ножки внутренней капсулы вблизи корково-ядерного пути и направляются в покрышку среднего мозга и моста, перекрещиваясь в передних его отделах. Заканчиваются они в ядре отводящего нерва (стволовой центр взора). Волокна для вертикальных движений глаз подходят к ядру заднего продольного пучка, которое является координационным центром вертикального взора.

Поражение заднего продольного пучка или стволового центра взора вызывает нарушение сочетанных движений глаз в сторону, соответствующую поражению (парез или паралич взора). Повреждение задних отделов средней лобной извилины или путей, идущих отсюда к заднему продольному пучку, вызывает парез или паралич взора в сторону, противоположную поражению. При ирритативных процессах в коре названных отделов возникают клонико-тонические судороги глазных мышц и головы в сторону, противоположную очагу раздражения. Поражение области, в которой расположены ядра заднего продольного пучка, вызывает парез или паралич вертикального взора.