Лабораторна диагностика на хронична грануломатозна болест. Хронична грануломатозна болест и генна терапия: подробности. Диагностика на хронична грануломатозна болест

При по-голямата част от пациентите заболяването се проявява през първата или втората година от живота, но случаите на развитие на заболяването са описани и на възраст 17-20 години.

• Забавено физическо развитие.
• Повтарящи се (повтарящи се) гнойни кожни процеси (абсцеси - ограничено натрупване на гной в различни тъкани и органи, циреи, циреи - остро възпаление на космения фоликул, мастната жлеза и околната тъкан).
• Различни, често повтарящи се гнойни заболявания на органи и тъкани:
  • лимфни възли (например лимфаденит - възпаление на лимфните възли, проявяващо се с подуване и болезненост на кожата около възпалените възли);
  • черва (ентерит - възпаление на тънките черва, проявяващо се с внезапни болки (главно в средата на корема), често повръщане, диария, треска);
  • бели дробове (например пневмония - възпаление на белодробната тъкан, проявяващо се с треска, главоболие, мускулна болка, кашлица, задух, слабост - или абсцес - ограничено натрупване на гной в различни тъкани и органи);
  • кости (остеомиелит - инфекциозна лезия на костта, характеризираща се с подуване на тъканите и силна болка в засегнатата област, треска, при малки деца - нежелание да се движат засегнатите крайници).

• Възможно е развитието на параректални (близо до ректума) абсцеси, абсцеси на черния дроб, далака, сепсис (инфекция в кръвта).
• Различни, често повтарящи се гъбични заболявания. Например:
  • кандидозата е вид гъбична инфекция, причинена от микроскопични дрождеподобни гъбички от рода Candida (Candida albicans). Характеризира се със сърбеж, парене, сиренеста секреция (например в областта на гениталиите), белезникаво покритие върху видимите лигавици (например в устната кухина - на езика, бузите);
  • апергилозата е заболяване, причинено от гъбички от рода Aspegillus; по-често се среща с преобладаваща лезия на белите дробове (задух, астматични пристъпи, кашлица с храчки, може да има ивици кръв и бучки в храчките, треска, болка в гърдите, обща слабост), нокти (нокътните плочи се сгъстяват, разпадат) , кожа (балон, нодуларен обрив) и други органи.
• Увеличаване на размера на далака и черния дроб (хепатоспленомегалия).
• Образуването на грануломи (възли в резултат на натрупване на фагоцити (клетки на имунната система, които защитават тялото чрез абсорбиране (фагоцитоза) на вредни чужди частици, бактерии и мъртви или умиращи клетки), които не са в състояние да унищожат патогена (чужди клетки) ).
• BCGitis (възпалителна реакция на мястото на BCG (ваксина срещу туберкулоза), придружена от възпаление на аксиларния лимфен възел) при ваксинираните срещу туберкулоза (инфекциозно заболяване на хора и животни, причинено от Mycobacterium tuberculosis(пръчката на Кох)).

Причините

Генетичен метаболитен (свързан с метаболизма) дефект във фагоцитите (клетки на имунната система, които защитават тялото чрез абсорбиране (фагоцитоза) на вредни чужди частици, бактерии, както и мъртви или умиращи клетки), водещ до намаляване на тяхната активност, което се проявява чрез невъзможност за унищожаване на чужди клетки, заловени от тях.

Диагностика

• Анализ на историята на заболяването и оплакванията на пациента (колко време пациентът се тревожи):
  • треска, слабост;
  • главоболие, мускулна болка;
  • от храносмилателната система - коремна болка, повръщане, диария;
  • от страна на дихателната система - задух, астматични пристъпи, кашлица с храчки, може да има ивици кръв и бучки в храчките;
  • сърбеж, парене, сиренеста секреция в гениталната област, белезникаво покритие (филми) в устата, например по бузите, езика.

• Анализ на семейната история: установяване на факта за наличието на това заболяване при близки роднини.
• Преглед на пациента: вниманието се насочва към изоставане във физическото развитие, множество циреи (циреи - остро възпаление на космения фоликул, мастната жлеза и околните тъкани), палпация (палпация) на лимфните възли разкрива тяхното увеличение и болезненост, уголемяване на черния дроб и/или далака.
• Пълна кръвна картина (извършва се за определяне на възпалението).
• Определяне на нивата на лимфоцити (основните клетки на имунната система, които осигуряват производството на антитела, необходими за борба с чужди клетки) и антитела (клетки, използвани от имунната система за откриване и неутрализиране на чужди обекти като бактерии и вируси).
• Дихидрородаминова поточна цитометрия (кръвен тест, който открива наличието на химикали във фагоцитите (клетки на имунната система, които защитават тялото чрез поглъщане (фагоцитоза) на вредни чужди частици, бактерии и мъртви или умиращи клетки), които могат да унищожат бактериите).
• Рентгенова снимка на гръдни органи. Изследване на гръдните органи с помощта на рентгенови лъчи, използвани за диагностициране на патологични промени в гръдния кош, органите на гръдната кухина и близките анатомични структури. При рентгенография на гръдния кош пациентът се поставя между рентгеновата тръба и филма. Въз основа на резултатите от това изследване може да се каже за увеличаване на гръдните лимфни възли, за състоянието на белодробната тъкан (откриване на пневмония - възпаление на белодробната тъкан, проявяващо се с треска, главоболие, мускулна болка, кашлица, задух дишане, слабост, - или абсцес - ограничено натрупване на гной в различни тъкани и органи), изключване на тумори.
• Ултразвуково изследване (ехография) на коремни органи. Неинвазивно (без проникване през естествените външни бариери на тялото (кожа, лигавици)) изследване на човешкото тяло чрез ултразвукови вълни. Провежда се за определяне на състоянието на вътрешните органи - техния размер, структура, наличие на патологични промени в тях (например абсцеси, грануломи (възли в резултат на натрупване на фагоцити), изключване на тумори).
• Костна сцинтиграфия (изследване на състоянието на органите с помощта на индикатор - радиоактивен маркер. Индикаторите, така наречените радиофармацевтици (RP), се инжектират в тялото на пациента, след което с помощта на радиационен приемник се определя скоростта на движение, фиксация и отстраняване от органи и тъкани). Провежда се, за да се установи наличието или отсъствието на патологични (анормални) процеси в костите.
• Компютърна томография (КТ). Методът на интравитално послойно изследване на вътрешната структура на пациента с помощта на рентгенови лъчи. Пациентът се поставя върху масата-транспортьор, която започва да се движи напред, докато изследваната част от тялото не попадне в тунела на сканиращия апарат. Извършва се за изключване на туморни процеси, откриване на грануломи, абсцеси (ограничено натрупване на гной в различни тъкани и органи) на вътрешните органи (черен дроб, далак) и изясняване на техния размер.
• Молекулярно-генетичен кръвен тест за търсене на мутации в гена CYBB (именно в него се намира дефектът в повечето случаи) се извършва, за да се потвърди диагнозата Х-свързан (свързан с Х-хромозомата, т.е. разположен в то) локализация (локация) на дефектния ген.
• Консултация по медицинска генетика.

Лечение на хронична грануломатозна болест

• Трансплантацията (трансплантация) на хемопоетични стволови клетки (костен мозък) е единственият радикален (екстремален) метод на лечение.
• Терапия на инфекциозни прояви на заболяването: антибиотична терапия в комбинация с противогъбични лекарства.
• Имуномодулатори (за подобряване на устойчивостта към инфекции).
• Генната терапия (набор от генно инженерни (биотехнологични) и медицински методи, насочени към извършване на промени в генетичния апарат на човешките клетки с цел лечение на заболявания) може да стане обещаваща в бъдеще.
• Системни кортикостероиди (това са противовъзпалителни хормони, произвеждани в малки количества в кората на надбъбречната жлеза) за лечение на грануломи (възли в резултат на натрупването на фагоцити (клетки на имунната система, които защитават тялото чрез поглъщане (фагоцитоза) на вредни чужди частици, бактерии, и мъртви или умиращи клетки), неспособни да унищожат чужди клетки.

Усложнения и последствия

• Тежки инфекции като:
  • ентерит - възпаление на тънките черва, проявяващо се с внезапна болка (главно в средата на корема), често повръщане, диария, треска;
  • пневмония - възпаление на белодробната тъкан, проявяващо се с висока температура, главоболие, мускулна болка, кашлица, задух, слабост;
  • остеомиелит - инфекциозна лезия на костта, характеризираща се с подуване на тъканите и силна болка в засегнатата област, треска.

• Сепсис (отравяне на кръвта, генерализирана инфекция - инфекция, при която патогенът се е разпространил в тялото);
• Летален изход (смърт).

Профилактика на хронична грануломатозна болест

• Тъй като синдромът е наследствен (предава се от родители на деца), няма специфична профилактика на заболяването.
• Профилактично приложение на антибиотици и противогъбични лекарства.
• За да се предотврати заболяването при нероденото дете, е необходимо да се планира бременност и навременна подготовка за нея (пренатална диагностика (диагностика преди раждането, т.е. по време на вътрематочното развитие на плода) за определяне на генетичния дефект на плода, консултация на медицински генетик).

Хронична грануломатозна болест (CGD; фатална грануломатоза в детска възраст; хронична грануломатозна болест в детска възраст; прогресивна септична грануломатоза)

Описание на хронична грануломатозна болест

Хроничната грануломатозна болест се развива, когато специфичен грануломатозен ген се предава от двамата родители на дете. Този ген причинява патология в развитието на клетките на имунната система (в този случай фагоцитите). Фагоцитите убиват чужди бактерии, които влизат в тялото. При наличие на хронична грануломатозна болест фагоцитите не работят правилно и тялото не може да се бори с някои видове бактерии. Хроничната грануломатозна болест също увеличава вероятността от рецидивиращи инфекции.

Опасните инфекции могат да доведат до преждевременна смърт. Повтарящите се белодробни инфекции са честа причина за смърт при това заболяване. Превантивните грижи и лечение могат да намалят риска от инфекция и временно да контролират инфекциите.

CHB е рядко заболяване.

Причини за хронична грануломатозна болест

Заболяването обикновено се причинява от рецесивен ген. Това означава, че трябва да присъстват два дефектни гена, за да възникне заболяването. Генът за хронично грануломатозно заболяване се предава на X хромозомата. И двамата родители трябва да имат този ген, за да се развие болестта.

Рискови фактори за хронична грануломатозна болест

Факторите, които могат да повишат риска от хронична грануломатозна болест, включват:

• Наличието на рецесивен ген при родителите;
• Женски пол.

Симптоми на хронична грануломатозна болест

Обикновено симптомите започват да се появяват в детството. При някои пациенти те може да не се появят до юношеството.

Симптомите на хронична грануломатозна болест включват:

• Увеличени лимфни възли на шията;
• Чести кожни инфекции, които не се повлияват добре от лечението:
  • абсцеси;
  • Фурункули;
• продължителна диария;
• болка в костите;
• Болки в ставите.

Диагностика на хронична грануломатозна болест

Лекарят ще попита за вашите симптоми и медицинска история и ще извърши физически преглед. Тестовете могат да включват следното:

• Изследване на телесни течности и тъкани, за които се използват:
  • Общ кръвен анализ;
  • Поточна цитометрия с помощта на дихидрородамин - кръвен тест, който определя наличието на химикали във фагоцитите, които могат да унищожат бактериите;
  • Скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) - за определяне на наличието на възпаление;
• Снимки на структури в тялото могат да бъдат направени по следните методи:
  • Сканиране на черния дроб.

Лечение на хронична грануломатозна болест

Възможностите за лечение на хронична грануломатозна болест включват:

Прием на лекарства за хронична грануломатозна болест

За лечение на хронична грануломатозна болест може да се предпише следното:

• Антибиотици - използвани за предотвратяване и лечение на инфекции;
• Интерферон гама - намалява вероятността от развитие на инфекции, но е неефективен при наличие на активна инфекция.

Трансплантация на костен мозък

Една от най-добрите възможности за лечение на хронична грануломатозна болест е трансплантацията на костен мозък, която в повечето случаи може напълно да излекува заболяването.

хирургия

Може да се наложи операция за отстраняване на абсцеси.

Ваксини

Трябва да се избягват някои живи вирусни ваксини. Трябва да говорите с Вашия лекар, преди да се ваксинирате.

Профилактика на хронична грануломатозна болест

CHB е наследствено заболяване. Няма превантивни мерки за намаляване на риска от раждане с това заболяване. В някои случаи генетичното консултиране може да бъде полезно за определяне на наличието на дефектен ген. Ранната диагностика на хроничната грануломатозна болест е жизненоважна. Това ще позволи своевременно започване на лечението, както и ранно търсене на донор за трансплантация на костен мозък.

Хроничната грануломатозна болест при децата е наследствен дефицит на бактерицидната функция на фагоцитите. Дефектът в бактерицидната функция на макрофагите и неутрофилите се дължи на недостатъчността на ензимите за синтеза на активни метаболити на кислорода, без които фагоцитът не е в състояние да унищожи микробната клетка. По същата причина гнойният ексудат, образуван в увредената тъкан, няма литични свойства, възникват абсцеси, по-често множество микроабсцеси (пустули и апостеми). В тъканни срезове, оцветени с хематоксилин и еозин, в цитоплазмата на макрофагите се откриват много гранули от златист пигмент (цероид). Пигментираните хистиоцити помагат при диагностицирането.

Клиника.През първите месеци от живота децата често страдат от тежки инфекции. Части от тялото, които са в постоянен контакт с бактерии, са податливи на инфекция. Областите около носа и устата често развиват екзематозни лезии, придружени от гноен аденит, изискващ хирургичен дренаж. Почти постоянен признак е хепатоспленомегалията; много често се развиват стафилококови абсцеси в черния дроб. Често се присъединява остеомиелит, обикновено малки, както и дълги тръбести кости. Пневмонитът често се развива при хронична грануломатозна болест. Грануломатозните лезии и обструктивните усложнения могат да се разпространят във всеки орган. Често има обструкция на антралната част на стомаха.

Лечение. Превенцията изисква постоянна антибиотична терапия. При тежки усложнения се предписва интравенозно приложение на противогъбични лекарства и антибиотици. Трансплантацията на костен мозък е радикален, но рядко използван метод за лечение на заболяването, поради високата вероятност от инфекциозни заболявания. Генната терапия е въвеждането на нормалния ген gp91phox в стволовите клетки на костния мозък.

13. Синдром на Chediak-Higashi

Независима нозологична форма, която принадлежи към наследствени патологии и се характеризира с генерализирана клетъчна дисфункция. Причината е мутация на гена, отговорен за синтеза на лизозомни протеини, освен това фагоцитите при деца, страдащи от синдрома на Chediak-Higashi, имат тенденция към автофагоцитоза.

Клиника.Има висока чувствителност към инфекции - често рецидивират отити на средното ухо, различни белодробни заболявания, възпаление на сливиците, гнойни кожни лезии и др.. Често се увеличават подкожните лимфни възли, както и размера на черния дроб и далака. Често се развива анемия. Пигментацията на кожата на лицето, тялото и крайниците е неравномерна поради неправилното разпределение на пигментните клетки. Ирисът на очите е прозрачен, с червеникав оттенък, често се появяват възпалителни заболявания на органа на зрението, фотофобия и неволни движения на очните ябълки.

Диагностика.Комбинираното нарушение на пигментацията на кожата, ириса и косата също отчита честите инфекциозни процеси в анамнезата, които протичат в тежка форма и с множество усложнения. За да се потвърди диагнозата, е необходимо да се проведе имунодиагностика.

Лечение.Патогенетичното лечение на синдрома на Chediak-Higashi все още не е разработено. Ако се открие патология, се извършва симптоматична корекция на състоянието, инфекциозните процеси задължително изискват назначаването на широкоспектърни антибактериални лекарства. За да се подобри качеството на живот на децата с тази патология, е необходимо да се предпазят очите и кожата от излагане на пряка слънчева светлина.

Прогноза.Неблагоприятна прогноза за живота и здравето на пациентите. Трансплантацията на костен мозък може значително да увеличи продължителността на живота и да подобри качеството му.

1. Саркоидозата (болест на Besnier-Beck-Schaumann) е хронично системно грануломатозно заболяване, засягащо много органи. В 90% от случаите се засягат белите дробове, както и лимфните възли на бронхите, медиастинума и шията.

Грануломатозно възпаление може да се открие в черния дроб [Uvarova O. I. et al., 1982], миокарда, бъбреците, костния мозък,

Ориз. 29. Саркоидни грануломи в черния дроб. Оцветени с хематоксилиома и еозин. X100 (подготовка на I.P. Solovieva).

кожа, гърди, вулва.

Саркоидозата е типично грануломатозно заболяване. Морфологичният му субстрат е епителиоидно-клетъчен неказеозиращ гранулом (фиг. 29), така нареченият саркоиден гранулом (виж Глава 2). Сега е доказано, че саркоидозата се основава на смущения в системата на клетъчно-медиираните имунни отговори. Известни са хипотези за развитието на саркоидоза. Според първия неизвестен фактор, влизайки в тялото, активира Т-лимфоцитите, предимно помощниците. Последните секретират лимфокини, които имат хемотаксична активност срещу кръвни моноцити, от една страна, и са способни да инхибират миграцията на тези клетки във фокуса на възпалението, от друга.

Според втората хипотеза развитието на заболяването се основава на специална форма на имунен дефицит във функцията на Т-супресорите. Това води до активиране на Т-хелперите, последвано от набиране на моноцити към мястото на увреждане по горния път. Непряк

Силни доказателства в полза на втората хипотеза за развитието на саркоидни грануломи са получени от V. Mishra et al. (1983), който изследва саркоидни грануломи на кожата с помощта на моноклонални серуми и показва, че центърът на гранулома е съставен от макрофаги и техните производни. Сред лимфоцитите, обграждащи гранулома, преобладават Т-хелперите (има 5 пъти повече от Т-супресорите). В този случай Т-хелперите са разположени по-близо до центъра на гранулома, т.е. в непосредствена близост до агрегата на макрофагите.

При саркоидоза на белите дробове G. Rossi et al. (1984) изследват клетки от бронхоалвеоларен лаваж, използвайки OKT моноклонални антитела. Авторите са получили данни за преобладаването на Т-хелперите в лезиите. В допълнение, дендритни клетки бяха открити по периферията на гранулома.

При саркоидния гранулом основната клетка е епителиоидна, което показва, че пациентът има ХЗТ към неизвестен антиген (наблюдава се положителна реакция към антигена на Kveim). В същото време реакцията към пречистената фракция на туберкулин може да бъде отрицателна, което показва имунен дисбаланс в организма при саркоидоза. В белите дробове със саркоидоза има така наречените щамповани некасифициращи епителиоидни клетъчни грануломи с единични гигантски клетки на Pirogov-Langhans (виж Фиг. 4). Тези грануломи могат да образуват "лезионни полета", но всяко от тях е разделено от пръстен от съединителна тъкан, което придава на грануломите "щампован" вид. В резултат на такъв гранулом се развива фокална склероза (остава фиброзен белег).

В същото време около гранулома се развива перифокален алвеолит и васкулит, което до известна степен корелира с циркулацията на имунните комплекси в кръвта (те се срещат при 50% от пациентите със саркоидоза). Най-характерният признак на саркоидозата е капкоиден гранулом, който според O. A. Uvarova et al. (1982), има следните морфологични характеристики: 1) ясно разделение на гранулома в централната и периферната зона; централната е образувана от плътно опаковани епителни клетки и гигантски многоядрени клетки от двата вида; периферни - главно от лимфоцити, макрофаги, както и плазмени клетки, фибробласти; 2) липса на ексудативно възпаление с перифокална неспецифична реакция; 3) отсъствие в

центърът на гранулома на сиренеста некроза; 4) ранно развитие на пръстеновидна склероза. Повечето от функциите могат да бъдат намерени на фиг. 4 и фиг. 29. Виждат се и гранулирани маси в центъра, оцветени с еозин. Тази зона прилича на фибриноидна некроза, но не е зона на казеозна некроза, която е типична за туберкулозния гранулом. Саркоидните грануломи имат няколко етапа на развитие: а) хиперпластични; б) грануломатозен; в) фиброзно-хиалинозен. В диагностично отношение вторият етап е най-важен.

Понастоящем са известни и атипични форми на саркоидоза, по-специално некротизираща саркоидна грануломатоза. Според E. Prugberger (1984) каверните са тънкостенни апикални кухини с диаметър 2-5 cm, свързани с дренажния бронх. Възможно участие в процеса на близки артериални и венозни съдове с развитие на микроаневризми и кървене. В 40% от всички случаи на образуване на каверна може да се присъедини вторична гъбична инфекция. Улцеративната саркоидоза на кожата е необичайна. S. M. Neill 1984) съобщава, че до 1982 г. е имало 27 такива наблюдения в литературата, въпреки че кожни лезии се наблюдават при всеки четвърти пациент със саркоидоза.

До 1980 г. има публикации за 60 случая на некротизираща саркоидоза, която се характеризира с комбинация от грануломатозен васкулит и некроза в белодробната тъкан със саркоидоподобни грануломи.

М. N. Koss и др. (1980) представят анализ на 13 наблюдения на този синдром. С еднаква честота са отбелязани едно- и двустранни промени в белите дробове, които се състоят в заличаване на малки артерии и вени с покълване на съдове и съседни тъкани от грануломатозен инфилтрат от удължени макрофаги ("хистиоцити"), шпиндел- оформени и кръгли гигантски многоядрени клетки. На този фон се срещат и саркоидоподобни грануломи, понякога с централна коагулативна некроза. Оцветяването за микобактерии и гъбички е отрицателно. Авторите смятат, че това е хетерогенна група белодробни лезии, подобна на саркоид. Специална форма на саркоидоза е синдромът на Löfgren, характеризиращ се с остро протичане и триада от симптоми: двустранна аденопатия, еритема нодозум и артралгия. Това обикновено е доброкачествена форма на заболяването, но D. Y. Hatron et al. (1985) описват случай на синдром на Löfgren с увреждане на бъбреците под формата на инфилтрация на интерстициума с лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги и развитие на саркоидни грануломи. Увреждането на бъбреците е придружено от бъбречна недостатъчност и много трудно се поддава на кортикостероидна терапия.

Изследователите отбелязват, че 80% от пациентите със саркоидоза се възстановяват без лечение; докато разпространението на алвеолита е обратно пропорционално на разпространението на грануломатозата.

*-През последните години се обръща голямо внимание на изследването на клетки, получени от бронхоалвеоларен лаваж, за диагностициране на заболяването и изясняване на стадия на процеса. Данните за промени в клетките в лаваж при саркоидоза са противоречиви. C. Dannel et al. (1983) наблюдават активирането на макрофагите. Въпреки това има доказателства за липсата на такова активиране, което авторите преценяват от експресията на рецептора C3b, съдържанието на лизозомни ензими и способността за прилепване към стъкло.

Болестта на Crohn (грануломатозна язва - в e n n ny y и l e o k l и t) също е хронично грануломатозно заболяване. Етиологията и патогенезата на заболяването не са добре разбрани. I. O. Auer (1985) смята, че в развитието му има значение повишената реактивност на Т-системата на лимфоцитите към екзогенни или ендогенни антигени. Изходният фактор според И. О. Ауер

(1985), може да има неизвестен патоген от бактериална природа, което води до активиране на имунната система с развитието на свръхчувствителни цитотоксични реакции. Имунологичната картина на заболяването се характеризира с наличието на антитела срещу ентероцитите и чревната тъкан, наличието на Т-лимфоцити, сенсибилизирани към същите клетки и тъкани, и потискането на функцията на Т-супресорите. По този начин болестта на Crohn е типична форма на хронично имунно възпаление. Това също е в съответствие с факта, че при болестта на Crohn едновременно се отбелязват симптоми на ревматоиден артрит, артралгия и кожни лезии. При кожни лезии, които се срещат при почти половината от пациентите с болест на Crohn, се откриват отлагания на IgA и IgM в стената на кожните съдове. Наред с ааркоидоподобните грануломи по кожата може да има промени като полиморфен еритем и еритематозен везикулозен ходерматит.

Основният морфологичен субстрат на болестта на Crohn са грануломи, които се появяват в лигавицата и в по-дълбоките слоеве на всяка част на стомашно-чревния тракт, но по-често в илеоцекалната област (фиг. 30), с грануломна некроза и улцерация.

Според K. Geboes (1985), болестта на Crohn се характеризира предимно с увреждане на собствената му пластина, независимо от местоположението на лезията по стомашно-чревния тракт (хранопровод, стомах, дванадесетопръстник, илеум и част от тънките черва и дебелото черво). Освен това при болестта на Crohn са открити промени в нервния апарат на червата: аксонална хиперплазия с вазоактивен полипептид, от една страна, и аксонална некроза, от друга.

Грануломът при болестта на Crohn е изграден според общия план: основните му клетки са маркери на имунния отговор - епителни клетки, разположени около центъра, състоящи се от аморфен материал. Макрофагите, лимфоцитите, плазмените клетки са локализирани по периферията, а клетките на Пирогов Лангханс са по-близо до центъра. Ранните промени при болестта на Crohn започват с малки

Ориз. 30. Грануломатозна реакция в дъното на язва на тънките черва при болест на Crohn.

Оцветяване с хематоксилин и еозин (препарати на L. L.

Капулер).

а - хлабав епителиоиден клетъчен гранулом с гигантска многоядрена клетка от смесен тип. X250; б - същият гранулом с гигантска многоядрена клетка на Пирогов-Лангханс. X600.

улцерация на епитела, покриващ хиперпластичните петна на Peyer (група лимфни фоликули). С помощта на имуноцитохимични методи на изследване се установява постепенно увеличаване на съдържанието на последните плазмени клетки, произвеждащи IgG, IgM, IgA. В допълнение, по ръбовете на язвите се забелязва бързо натрупване на плазмени клетки, синтезиращи IgE. Грануломите започват да се образуват по ръба на улцерациите и в дълбините на пейеровите петна. В същото време в цитоплазмата на макрофагите, образуващи гранулом, се отбелязва наличието на имунни комплекси - IgG и комплемент, а в цитоплазмата на гранулоцитите - антигени на Escherichia coli. Очевидно в огнището на грануломатозно възпаление макрофагите се активират както от имунни комплекси, така и от разпадни продукти на гранулоцити, които фагоцитират чужд материал, както при образуването на грануломи в черния дроб при кандидозна инфекция.

Участието на имунните механизми в патогенезата на грануломатозното възпаление при болестта на Crohn се показва от следните имунни феномени, които имат клинично и диагностично значение: наличие на антитела (срещу епитела на дебелото черво); лимфоцити, ентеробактерии, имунни комплекси в циркулиращата кръв и антитяло-медиирана цитотоксичност. Цитотоксичната активност на собствените лимфоцити се повишава, очевидно свързана с функцията на нормалните лимфоцити - убийци, срещу епитела на дебелото черво. Независимо от това, грануломите при болестта на Crohn се образуват на базата на ХЗТ, въпреки че механизмите на HIT също участват в развитието на възпалението, но те се отдалечават на заден план. Използването на електронна микроскопия допълни клинико-морфологичната картина на болестта на Crohn. Ha оперативен материал е показано постоянно участие във възпалителния процес на мастоцитите. Техният брой се увеличава, те интензивно дегранулират и отделят биологично активни вещества, които се натрупват в тъканите на червата: хистамин, бавно реагиращо вещество на анафилаксия (левкотриени), простагландини. Отбелязва се натрупване в тъканите и катехоламини, освободени от разлагащи се елементи на автономната интрамурална нервна система. Натрупването на всички тези вещества води до повишено напрежение на гладката мускулатура на чревната стена, нарушена подвижност и повишено възпаление.

В литературата продължава дебат относно връзката между болестта на Crohn и хроничния улцерозен колит. Според морфологичната картина това са две напълно различни заболявания. Болестта на Crohn е имунна грануломатоза, която може да бъде локализирана във всяка част на стомашно-чревния тракт – от хранопровода до ректума. При това заболяване в клетъчния възпалителен инфилтрат преобладават клетки - участници в имунното възпаление, лимфоцити и макрофаги, докато при хроничен улцерозен колит - неутрофили. Биохимичният анализ на ензимните маркери на клетките на възпалителния инфилтрат при двете нозологични форми също показва значителни разлики между тях. Маркерът на лимфоцитите и макрофагите (5-нуклеотидаза) отсъства при всички изследвани пациенти с улцерозен колит. В тъканните клетъчни хомогенати на чревната стена на пациенти с улцерозен колит са открити големи количества неутрофилни ензими: миелопероксидаза, лизозим, витамин Bi2-свързващ протеин. Във всички останали случаи беше открита само 5-нуклеотидаза. Не само естеството на възпалението (грануломатозно при болестта на Крон и гнойно при улцерозен колит), но и редица други признаци показват наличието на имунно възпаление в първия случай и липсата му на експресия в. второ. И така, при болестта на Крон беше открит специфичен имунореактивен протеин в хомогената на чревната тъкан, който се открива с помощта на серума на хора с болестта на Крон. При улцерозен колит този протеин отсъства. Несъмнено фактът на генерализиране на лезиите при болестта на Crohn е важен. Така, според O Barduagni et al. (1984), кожни лезии под формата на саркоидоподобни грануломи или васкулити се срещат при почти половината от пациентите. P. Dhermy и др. (1984) описват грануломатозен конюнктивит с образуването на епителиоиден гранулом с многоядрени гигантски клетки. По-често авторите започват да описват случаи на вагинални лезии при пациенти на възраст 13-35 години. В същото време епителиоидните грануломи в огнищата на възпаление в различни части на червата се комбинират с хронична неспецифична възпалителна инфилтрация или с образуването на епителиоидни грануломи във вагиналната стена. M Kramer и др. (1984) отбелязват, че извънчревни лезии при болестта на Crohn могат да се появят в устната кухина, кожата, черния дроб, мускулите и костите. J. McClure (1984) описва случай на грануломатозни лезии на жлъчния мехур при 64-годишен пациент с болест на Crohn. Грануломатозни лезии на стомаха са идентифицирани от Z. Antos et al. (1985). A. H. T. Sumathipola (1984) наблюдава образуването на язва на пениса със саркоидни грануломи по ръбовете. По този начин болестта на Crohn е системен грануломатозен процес. Основната му разлика от саркоидозата е, че при болестта на Crohn основните промени се появяват в стомашно-чревния тракт, а чревните лезии не са типични за саркоидозата.

Некротизиращ васкулит с грануломатоза. Тази група заболявания, според J. J. Chanda и J Collen (1984), включва: а) грануломатоза на Wegener; б) лимфоматозна грануломатоза; в) алергичен грануломатозен васкулит на Черджа-Строс; г) грануломатозен ангиит на мозъка; д) летален среден гранулом. Наличието на имунопатологични реакции, включващи имунни комплекси, както и ангиит с присъщ на този процес тъканен трофизъм и добавяне на вторична инфекция оставя определен отпечатък върху картината на грануломатозно възпаление. В допълнение, някои от тях (лимфоматозна грануломатоза, видове смъртоносен среден гранулом) могат да бъдат приписани на лимфопролиферативни, т.е. към туморни процеси.

В зависимост от преобладаващата локализация на белодробните лезии се разграничават ангиоцентрични и бронхоцентрични варианти на грануломатозни процеси (Churg A., 1983). При последния не се засягат съдовете, докато бронхиалната стена е рязко удебелена и уплътнена поради грануломатозно възпаление.

Г п а н у л е м а т о з Б е г е н е п а. B. Wiesner (1984), въз основа на данните на F. Wegener (1936), идентифицира следния клиничен симптомен комплекс, характерен за грануломатозата на Wegener: 1) некротизиращи грануломатозни процеси в дихателните пътища; 2) фокален гломерулонефрит с некроза и тромбоза на отделни гломерулни бримки и грануломатозни промени в гломерула; 3) генерализиран фокален некротизиращ васкулит с увреждане на артериите и вените, което се изразява главно в белите дробове [вж. също Weiss M.A., Crissman J.D., 1984].

H.E. Yarygin et al. (1980) смятат, че най-характерните морфологични промени при грануломатозата на Wegener се наблюдават в артериите със среден и малък калибър (фиг. 31). В същото време, в зависимост от калибъра на съда и етапа на процеса, разпространението и формата на съдовите лезии може да варира, но обикновено има последователна промяна на алтеративни, ексудативни и пролиферативни процеси, докато в зависимост от преобладаването на определени процеси, изолират се деструктивен, деструктивно-продуктивен и продуктивен артериит. Характерно е и увреждане на вените и капилярите.

Тези съдови лезии са свързани с грануломатозно възпаление. Грануломите се развиват предимно в области на некротични и некротично-язвени лезии на устната кухина и носа, ларинкса, трахеята, белите дробове, фаринкса, а по-късно във фазата на генерализация в други органи и тъкани.

Размерите и клетъчната структура на грануломите са различни. В тях, заедно с епителни клетки, се определят гигантски многоядрени симпласти и клетки от типа на Пирогов-Лангханс и чужди тела (виж Фиг. 31), неутрофилни и еозинофилни гранулоцити, лимфоцити. Авторите обаче отбелязват, че в "свеж" \c~>iiiiiienim Barr) . В същото време се подчертава значението на имунокомплексния механизъм на тъканно увреждане, очевидно с участието на автоантитела.

A l l e p g i h es sk i y g p a n u l e m a t o z. Този вариант на некротизиращ васкулит (болест на Churg-Strauss) е описан от A. Churg и Strause през 1951 г. Авторите изследват група от 13 пациенти с този синдром. Заболяването протича с астма, фебрилитет, хипереозинофилия в периферната кръв, сърдечна и бъбречна недостатъчност, периферна невропатия. Всички пациенти починаха.

Патоморфологичното изследване разкрива некротизиращ васкулит на предимно малки артерии с наличие на еозинофилна инфилтрация и грануломатозна реакция както в самата съдова стена, така и около съда, както и признаци на фибриноидна некроза. Тези лезии са свързани с екстраваскуларни грануломатозни лезии. Очевидно е важен фактът, че заболяването започва с пристъпи на бронхиална астма и хипереозинофилия. И мъжете, и жените боледуват еднакво често; обикновено са хора на средна възраст. Половината от пациентите имат както дифузни, така и фокални пневмонични инфилтрати. Основата на органните промени, според Я. Lung-Legg и M. A. Legg (1983), е наличието на васкулит и грануломи. При последния може да има централна еозинофилна некроза, около която са локализирани полисадни макрофаги, епителиоидни клетки, гигантски многоядрени клетки и еозинофилни гранулоцити. Някои автори, включително Е. М. Тареев и Е. Н. Семенкова (1979), разглеждат това заболяване като вариант на нодозен периаргерит. И така, S. Pedailles n et al. (1982) при изследване на тежки форми на периартериит нодоза идентифицира 3 пациенти, чието заболяване се характеризира с кортикостероидно-независима астма, хипереозинофилия и наличие на интра- и екстраваскуларни некротизиращи грануломи.Авторите считат тези наблюдения за пример за периартериит нодоза. В същото време Я. Lung-Legg и M. A. Legg (1983) подчертават наличието на ХЗТ механизми в развитието на имунопатологичния процес; антигенът, който го причинява, все още не е идентифициран: може да е вирус, бактерия или лекарство.

Грануломатозният гигантски клетъчен артериит е описан през 1932 г. Понастоящем заболяването се нарича също темпорален (темпорален) артериит или болест на Horton. Патологичната основа на заболяването, според H. E. Yarygin et al. (1980), е грануломатозно възпаление на артериите на мускулно-еластичния и мускулния тип на главата. В същото време авторите разграничават няколко етапа на процеса: 1) дистрофични промени в съдовата стена, които възникват на фона на повишена съдова пропускливост под формата на мукоидно подуване на стените на артериите, огнища на фибриноидна некроза; 2) правилно грануломатозно възпаление с образуване на грануломи от туберкулоиден тип. В половината от случаите, според R. Warzok и сътр. (1984), артериите на ретината и зрителните нерви са включени в процеса, възможно е също така да се увредят артериите на белите дробове, бъбреците, черния дроб, надбъбречните жлези, мастната тъкан [Yarygin H. E. et al., 1980]. R. Warzok и др. (1984) наблюдават 25-годишен пациент с остро главоболие, има съмнение за менингит. След поставяне на окончателната диагноза е проведено лечение с кортикостероиди. Смъртта настъпи 2,5 години по-късно в резултат на церебрална кома. Аутопсията разкрива кръгли клетъчни инфилтрати във всички части на мозъка с примес от гигантски клетки като чужди тела и фибриноидна некроза в артериите. Отбелязва се образуването на грануломоподобни огнища от лимфоцити, неутрофилни и еозинофилни гранулоцити, макрофаги, епителни клетки. Церебралната кома е причинена от интравентрикуларен хематом, който е свързан с нарушение на структурата на еластичната рамка, включително вените, и образуването на микроаневризми в капилярите и вените.

Материалите, представени в монографията на H. E. Yarygin et al. (1980), показват ролята на имунните комплекси при увреждане на съдовите стени; съставът на отлаганията, очевидно, може да включва IgG, IgA, IgM. Имунните комплекси могат да бъдат причинени от вирусни антигени, по-специално от повърхностния антиген на вируса на хепатит В.

Смъртоносен некротизиращ гранулом на носа, гранулом на носа на Стюарт, гангреняващ гранулом се нарича още нелечим некротизиращ гранулом на носа. Той е отделен в независима нозологична форма на I. P. Stowoort (1933). Сега обаче изследователите поставят под въпрос възможността за такъв подбор. Всъщност, според материалите на J. Michaels и A. Gregory (1977), има три групи пациенти, страдащи от тежък гангренозен пролиферативен процес, локализиран в носа, по-точно по средната линия на лицето: първата - първична възпалителни процеси; вторият - ясно изразени туморни процеси; третият - лимфоми с ниска степен на злокачественост. Подобна гледна точка споделят M. Collini et al. (1984), които предлагат да се комбинират грануломатозата на Wegener, злокачествената ретикулоза и назалния лимфом в "грануломатозен синдром на средната линия на лицето".

Както следва от данните на H. E. Yarygin et al. (1980), M. Mirakhur et al. (1983), в засегнатата област се наблюдава дифузна клетъчна инфилтрация от лимфоцити, макрофаги, плазмени клетки, неутрофилни и еозинофилни гранулоцити. На този фон, според H. E. Yarygin et al. (1980), комбинация от деструктивно-продуктивен венулит и капилярит се развива с нарушение на тъканния трофизъм, добавяне на вторична инфекция и развитие на гангрена или гнойно сливане на тъкани. Такава хистологична картина отразява наличието на тежък имунен дефицит, но природата на последния засега не е ясна.

От особен интерес е наблюдението на M. Mirakhur et al. (1983), които отбелязват комбинация от признаци на гранулома на носа на Stewart, хистиоцитен медуларен рит и грануломатоза на Wegener (отлагане на отлагания от IgA в капилярите на бъбречните гломерули).

По този начин некротизиращият ангиит с грануломатоза е хетерогенна група от заболявания, някои от които могат да бъдат свързани с туморни процеси. В тази връзка трябва да се посочи, че съществува група патологични процеси, за които патолозите използват термина "псевдотумор" и които представляват специална форма на възпалителен инфилтрат, близък (ако не идентичен) с грануломатозното възпаление. В същото време има относително доброкачествени туморни образувания на макрофаги (в литературата тези образувания се обозначават като хистиоцитни), наречени "грануломи" и

разгледани в раздела "Грануломатозни заболявания" [Vizner B., 1984]. Тези форми ще бъдат обсъдени накратко в следващия раздел на главата.

Туморни и псевдотуморни форми на "грануломатоза". Изследвания на L. Narasimhorao и др. (1984) показват, че възпалителните псевдотумори са реактивни възпалителни образувания с доброкачествен характер. Те се намират в белите дробове, понякога в черния дроб, стомаха, ректума, паротидната жлеза, носната и устната кухина, сърцето, бъбречното легенче и мезентериума. K. L. Narasinharao и др. (1984) разграничават ксантогрануломатозния тип на такива тумори с преобладаване на "хистиоцити", грануломи от плазмени клетки и склерозиращи псевдотумори.

Авторите описват 7x5 cm псевдотумор на апендикса при 8-годишно момче. Хистологичното изследване в стената на процеса разкрива възпалителен инфилтрат от плазма. клетки и еозинофили, огнища на калцификация. I. Tirina et al. (1986) наблюдават 19-годишен пациент, при който заболяването протича с умерена треска, тромбоцитоза, хипохромна анемия, поликлонална хипергамаглобулинемия, повишена ESR и загуба на тегло. По ръба на мезентериума се установи туморовидно образувание с диаметър 7 см, изрязано по време на операцията. Хистологично и имуноморфологично се установява плазмоцитен гранулом от плазмоцити с различна степен на диференциация, фиброцити и гладкомускулни клетки. След операцията клиничните симптоми се нормализират. При 45-годишен пациент изеудотуморът на мезентериалния корен е проява на болестта на Whipple. G. S. Zenkevich и др. (1986) описва 4 пациенти с посоченото увреждане на мозъка. В три случая след смъртта на пациентите патологоанатомичното изследване разкрива тумороподобни огнища: две в мозъчните полукълба, едно в мозъчния ствол. Позовавайки се на литературни данни, авторите посочват, че лезиите са с тумороподобен характер и по-често са локализирани в бялото вещество на мозъчните хемисфери, често перивентрикуларно. Хистологично, според литературата и материалите на G. S. Zenkevich et al. (1986), лезиите се състоят от лимфоцити, макрофаги и плазмени клетки. В центъра и по периферията на лезията се откриват кръвоносни съдове. Грануломи от свободно разположени епителни клетки с единични гигантски многоядрени клетки на Пирогов-Лангханс и чужди тела бяха свързани със съдовата стена. Грануломи също бяха открити в близост до масивни клетъчни инфилтрати с описаната по-горе структура. Авторите разглеждат тази патология като "грануломатозен енцефалит".

Големи трудности възникват при анализа на група заболявания, известни в момента като хистиоцитоза X. B. Wiesner (1984) обединява три заболявания под това име: еозинофилен гранулом, болест на Hand-Schüller-Christian и болест на Abt - Letterer-Siwe.Има и други класификации: остра дисеминирана хистиоцитоза X (болест на Abt-Letterer-Siwe), хронична или субакутна хистиоцитоза X (болест на Хенд-Шулер-Кристиан) и фокална хистиоцитоза X (еозинофилен гранулом). Морфологично тези заболявания се различават една от друга, но във всички случаи има пролиферация на клетки от моноцитен произход, които условно се наричат ​​хистиоцити [Wizner B., 1984] Въпреки че B. Wiesner класифицира хистиоцитозата X като типична грануломатоза, Международната класификация на туморите представя отделно "еозинофилен гранулом" и "хистиоцитоза X". По-близо до туморния процес, очевидно, "заслужава" еозинофилен гранулом. последният може да се развие в костите и във вътрешните органи, по-специално в белите дробове. Според наблюденията на B. Wisner (1984), в белите дробове венозни натрупвания на "хистиоцити" с голям брой еозинофилни гранулоцити. Макроскопски тези инфилтрати могат да бъдат както дифузни, така и нодуларни. Откриват се гигантски многоядрени клетки. Възможни са некрози и фиброзни промени във възлите. Хистологичната картина може да наподобява промени, характерни за болестта на Ходжкин. Другите две форми на хистиоцитоза X изглеждат тясно свързани. В пресни лезии, заедно с "хистиоцити", се откриват макрофаги, съдържащи липиди в цитоплазмата, по-често холестерол (поради което лезиите имат цвят на охра), както и плазмени клетки, еозинофили и фибробласти. Могат да се появят и гигантски многоядрени клетки. Характеристика на "хистиоцитите" при хистиоцитоза X е наличието в тяхната цитоплазма на гранули на Birbeck или X-гранули, чиито характеристики са дадени в глава 2 при описание на клетките на Langerhans на кожата. Това също корелира с откриването на специфичен S-IOO протеин. Доказано е обаче, че този протеин (и следователно гранулите) не е строго специфичен за хистиоцитоза X.

Този протеин се намира и в хрущяла на бронхите, миоепитела на бронхиалните жлези и нервните влакна. Авторите също анализират диагностичната стойност на откриването на клетки на Langerhans, съдържащи гранули на Birbeck в различни белодробни лезии, включително еозинофилен гранулом. Те показаха, че отделни типични клетки на Лангерханс се намират в белите дробове при много заболявания, но при еозинофилния гранулом такива клетки образуват агрегати в интерстициума на белите дробове. Тази работа поставя под съмнение диагностичната стойност на откриването на Лангерхансови клетки в бронхоалвеоларен лаваж. Поддържа се подобна гледна точка

F. S. Kullberg et al. (1982), които наблюдават еозинофилен гранулом при 28-годишен пациент, при който радиографски се откриват множество нодуларни образувания в белите дробове. Отворена белодробна биопсия разкрива възли от макрофаги (хистиоцити) и еозинофили. Електронномикроскопско изследване на грануломни клетки разкрива гранули на Birbeck. Предварително подготвени ултратънки срезове от лаважни клетки и тъкан, получена чрез трансбронхиална биопсия, бяха изследвани ретроспективно (първоначално резултатът от изследването беше отрицателен, т.е. не бяха открити Лангерхансови клетки). При повторно изследване и в двете проби са открити Лангерхансови клетки. Авторите посочват относителната стойност на идентифицирането на тези гранули в лаважни клетки и трансбронхиални белодробни биопсии. Въпреки това наблюденията показват, че тези гранули имат важна, макар и показателна диагностична стойност.

Малакоплакия. Малоплакията е една от малко проучените форми на грануломатозни заболявания. По-често това заболяване засяга пикочните пътища, особено лигавицата на пикочния мехур, по-рядко процесът се локализира в интерстициума на бъбрека. В същото време в пикочния мехур се откриват плоски възли с жълт цвят. Светлинна микроскопия разкрива грануломатозно възпаление с натрупване на макрофаги, които имат PAS-позитивни гранули в цитоплазмата и различни форми на образувания, съдържащи калций (телца на Michaelis-Gutman). Тези малки тела под електронна микроскопия имат характерна структура с концентрични електронно-плътни ядра и бледи външни зони. Някои изследователи приписват развитието на малакоплакия на дефект във функцията на макрофагите, които не усвояват фагоцитирания материал.

Наред с лезиите на пикочните пътища са описани лезии на стомашно-чревния тракт, ендометриума, тестисите и простатата.

A. Flint и T. Murad (1984) наблюдават лезии във фаринкса и стомаха. Установени са инфилтрати от техните лимфоцити, макрофаги, плазмоцити и еозинофили. Характерно е наличието на макрофаги с цитоплазмена PAS-позитивна грануларност, както и необичайни кристали в разширени цистерни на MEM. При едно наблюдение бяха открити тела на Михаелис-Гутман. В наблюдението на D. R. Radin et al. (1984) лезията е локализирана в дебелото черво. Голям интерес представлява наблюдението на M. Nistal et al. (1985), които са открити в полип, отстранен от

на максиларния синус, натрупвания на марофаги, съдържащи базофилни гранули в еозинофилната цитоплазма, даващи положителна реакция на калций.Използвайки електронна микроскопия, авторите разкриват типична структура на гранулите, наричана още "биково око".- супресивни агенти.. , При описване на ендометриална малоплакия, потвърдена с електронна микроскопия, S. Chadha et al.

(1985) показаха наличието в клетките на грануломатозния фокус не само на телата на Михаелис Тутман, но и на Escherichia coli.

Е. Крауч и др. 1984) представя случай на тумороподобна форма на малка коплакия. Пациент на 54 години е починал от белодробна емболия. При аутопсията е установено, че тъканта на левия бъбрек е заменена с туморни израстъци със сиво-жълт цвят с участъци на некроза. Подобни възли се откриват в левия бял дроб. При светлинна микроскопия израстъците се състоят от макрофаги с малко плазмени клетки и неутрофилни левкоцити. В цитоплазмата на макрофагите са открити тела на Михаелис-Гутман, характерни за малакоплакия.

Други грануломатозни заболявания с неизвестна етиология. P e c i d i v i p u s u s h a n n n ic u l and t - болестта на Вебер-Кристиян. Заболяването се характеризира с изобилие от плътни възли в подкожната мастна тъкан [Lever UF, 1958]. Обикновено са три

етапи. Първият е етапът на остро възпаление, вторият е етапът на появата на макрофаги, когато има ограничен инфилтрат на макрофаги с пенеста цитоплазма, откриват се многоядрени клетки, третият е фибропластичен стадий. UF Lever (1958) показва възможността за системни лезии в третия етап. Наблюдавахме такава лезия на подкожната мастна тъкан при един пациент [Tyukov A.I.]: сред полетата на фиброзна тъкан имаше огнища на грануломатозно възпаление (фиг. 32, а). Тези лезии са малки епителиоидноклетъчни грануломи, понякога с гигантски клетки на Pirogov-Langhans и преходни клетки. Идентифицирани са и огнища на лимфоцитна инфилтрация, групи от мастни клетки. Продуктивното възпаление често се локализира в близост до малки артефакти.

Ориз. 52. Негноен рецидивиращ паникулит.

Оцветяване с хематоксилин и еозин (препарати на В. А. Одинокова и А. И. Тюков).

а-в подкожната мастна тъкан се виждат епителноидни клетъчни грануломи с гигантски многоядрени клетки. X400; b-периартериална локализация на епителиоидноклетъчен гранулом. x400.

Ориз. 33. Granuloma annulare: грануломатозна реакция около дистрофично променен колаген (стрелка).

Оцветени с хематоксилин и еозин. X 80 (подготовка на В. А. Одинокова и А. И. Тюков).

riy целулоза (rii. 32.6), чиято стена е удебелена, инфилтрирана с лимфоцити. Наличието на епителиоидни грануломи и васкулити показва ролята на свръхчувствителните механизми в развитието на заболяването.

K o l t e in d n and I, или li an n u l l p n and i, грануломът обикновено се локализира върху кожата на ръцете и краката, обривите се състоят от малки плътни бледочервени възли [Lever W. F., 1958], склонни да се групират в кръгове и пръстени. Хистологичното изследване показва фокална дегенерация на колаген с отлагане на муцин между дегенерирани колагенови влакна, във фокуса на пълна дегенерация на колагенови влакна - зона на коагулационна некроза, по периферията на огнищата на дегенерация - лимфоцитна инфилтрация, както и гигантски многоядрени клетки на чужди тела, които не са свързани с зоната на некроза [Lever U F., 1958]. Такава структура на гранулома е ясно видима на микропрепарата, представен от А. И. Тюков (фиг. 33): в средата на лезиите има безструктурна зона на некроза (1), към която се прикрепя плътен еозинофилен материал като кератин (2 ) лъжи; По периферията на фокуса се виждат макрофаги и гигантски клетки на Пирогов-Лангхан. R. J. FernarukT и др. (1981) описват пациент с генерализиран пръстеновиден гранулом: върху кожата на флексорната повърхност на ръцете, шията, корема и краката се появяват макулопапулозни обриви с вдлъбнатина в центъра. Светлинна микроскопия на проби от кожна биопсия в дермата разкрива области на базофилна дегенерация на колагенови влакна, оцветени с алишаново синьо. Около такива влакна се виждат макрофаги и единични многоядрени клетки. В наблюдението на R. H. Packer et al. (1984) пръстеновиден гранулом се появява 8 месеца след херпес зостер в областта на белега. По време на хистологично изследване авторите откриват огнища на колагенова дистрофия и некроза, заобиколени по периферията от палисадни макрофаги (хистиоцити). Авторите посочват, че пръстеновидният (ануларен) гранулом може да се появи след туберкулинови тестове, ухапвания от насекоми, наранявания и слънчева светлина.

Понякога около огнищата на дистрофия на еластични влакна може да възникне хронично възпаление с появата на гигантски клетки, например в кожата след слънчево изгаряне. A. P. Ferry et al. (1984) описват подобно грануломатозно възпаление около огнища на еластоза в конюнктивата.

Ks ant o g p a n u l e m a t o s s, или li li p o g p a- n u l e m a t o s s, е група от патологични процеси, при които се наблюдава образуване на грануломи с участието на мастната тъкан или в самата нея. Обикновено * липогрануломите са изградени от натрупвания на хистиоцити, макрофаги, фагоцитно разпадащи се елементи на мастната тъкан. Цитоплазмата на макрофагите става, така да се каже, пенеста поради наличието на капчици фагоцитирана мазнина в нея. Такива макрофаги с пенеста цитоплазма се наричат ​​ксантомни клетки. Микроскопски ксантогрануломите са изградени от клъстери от ксантомни клетки, разположени сред слоеве фиброзна съединителна тъкан. В допълнение към ксантомните клетки се откриват в голям брой лимфоцити, полинуклеарни клетки, плазмени клетки, хистиоцити и многоядрени гигантски клетки от тип Tuton. Това са клетки, които заемат междинно положение между гигантски клетки на чужди тела и клетки от типа на Пирогов-Лангханс. При ксантогрануломите обикновено отсъстват епителни клетки, маркери на имунния механизъм на образуване на грануломи; ксантогрануломите принадлежат към групата на неимунните токсично-инфекциозни грануломи. През последните години доста често се описва ксантогрануломатозно възпаление. Така че, в допълнение към кожните лезии, са описани ксантогрануломатозен пиелонефрит, холецистит, ендометрит, остеомиелит, простатит.

Сред спонтанната ксантогрануломатоза на мастната тъкан, така нареченият грануломатозен фебрилен негноен паникулит (възпаление на мастната тъкан) заслужава специално внимание. Тази генерализирана липогрануломатоза се проявява под формата на два синдрома: синдром на Weber-Christian и синдром на Rothmann-Makai. Първият протича с чести пристъпи и с температура, вторият протича без температура и по-леко. Морфологично и двата синдрома са близки един до друг: пациентите имат множество възли по кожата. Хистологичната структура на възлите съответства на ксантогранулома с единствената особеност, че наред с ксантогрануломите във възлите се откриват епителиоидноклетъчни грануломи и васкулити, което показва участието на имунни механизми в тяхното образуване. Всички процеси на имуногенеза са по-ясно изразени при синдрома на Weber-Christian. При последния липогрануломите се откриват в мезентериума и ретроперитонеалната тъкан. Среща се така наречената ювенилна ксантогрануломатоза, която е подробно описана в литературата. Това заболяване може да се появи при новородени и обикновено се проявява като множество ксантогрануломатозни възли в подкожната тъкан на шията и главата и (по-рядко) в тялото и крайниците. В някои случаи възлите могат да изчезнат без следа, което не се наблюдава при възрастни. В допълнение, при възрастни ксантогрануломните възли са по-често единични. Хистологичната структура на ксантогрануломите при възрастни и деца е идентична. В редки случаи както деца, така и възрастни имат висцерални прояви на ксантогрануломатоза с лезии на ретроперитонеалната тъкан и мезентериума. Причината за генерализираната ксантогрануломатоза остава неясна. Описани са предизвикани от лекарства ксантогрануломи, които възникват във връзка с подкожно приложение на мастни емулсии (подкожни ксанто- или олегрануломи) или които се появяват в белите дробове при вдишване на аерозоли при заболяване на горните дихателни пътища.

Те са описани подробно от А. А. Абрикосов, който пръв у нас обръща внимание на така наречените олеопневмонии - олеогрануломи в белите дробове на пациенти, които вдишват аерозоли. През 1927 г. А. А. Абрикосов описва подробно морфологията на подкожните олеогрануломи, изразява МИСЪЛТА за исхемичния характер на FAT IH-KpIJBOB M, предлага да се разграничат четири вида подкожни олеогрануломи: изкуствени или инжекционни, травматични, пара-възпалителни, спонтанни ( с тиф).

Често има ксантогрануломатозни лезии на бъбреците и таза. И така, M. A. Parsons et al. (1983) изследва това заболяване при 87 пациенти (от които 72 жени). По-често боледуват хора на възраст 45-65 години. Хистологично, заедно с явленията на хронично възпаление, което има фокален характер (огнища с жълтеникав цвят), има натрупване на пенести макрофаги, съдържащи цитоплазмелипиди (ксантомни клетки).

Авторите разграничават няколко етапа на процеса и смятат, че в третия етап могат да се открият типични грануломи с гигантски многоядрени клетки. Описани са и случаи на ксантогрануломатозен холецистит (около 100 наблюдения). Те се откриват като възли в стената на жлъчния канал, състоящи се от пенести макрофаги, гигантски многоядрени клетки с примес на лимфоцити, неутрофили, еозинофили. Авторите посочват, че ксантогрануломатозата се насърчава от хронична инфекция, както и нарушена проходимост на отделителните пътища.

Наред с ксантогрануломатозните процеси са описани случаи на липогрануломатозни чернодробни лезии с неизвестен произход. И така, M. E. Keen et al. (1985) съобщават за 2 пациенти с множествена чернодробна липогрануломатоза с неизвестна етиология. Грануломите са локализирани в областта на централните вени и се състоят от макрофаги, гигантски многоядрени клетки и лимфоцити. Имаше капки мазнина. Такава лезия е придружена от синдром на венооклузия.

V. Cruickshank (1984) и V. Cruickhank et al. (1984) изследват възможните механизми на липогрануломатозата на черния дроб и далака. Авторите са изследвали тъкани от органи, взети по време на хирургични операции при аутопсия през 1970-1972 г. и за 1946-1955г. (за сравнение) и установи увеличение на случаите на включване на минерални масла в тъканите на далака, лимфните възли, хилуса на черния дроб, мезентериума, медиастинума, а също и в черния дроб през 70-те години.

В същото време се наблюдава образуване на саркоидоподобни грануломи или промени, подобни на болестта на Whipple. Авторите смятат, че минералните масла могат да бъдат погълнати с храна от хранителни опаковки и да проникнат във вътрешните органи през чревната стена.

По-често има публикации за и d i o pat и h e-c k и X g p и n u l e m a t o z n y x лезии на вътрешните органи. И така, редица изследователи са изследвали грануломатозни възпалителни огнища в простатната жлеза. През 1984 г. повече от 30 подобни наблюдения са описани само в американската литература. Обикновено тези грануломи се откриват няколко месеца след операция на простатата, те имат зона на некроза в центъра, която е заобиколена от палисадни удължени макрофаги (хистоцити) и гигантски многоядрени клетки.

Има различни мнения относно причината за развитието на грануломи. По-специално, C. Mies et al. (1984) смятат, че външният им вид отразява реакцията на ХЗТ към увреждане на колагена. Б 1985 г A. Mbakop представи преглед на литературата, описваща 53 случая на така наречения неспецифичен грануломатозен простатит. Анализът на материала обаче показва, че се касае за хронично възпаление с лимфоцитна и плазмоцитна инфилтрация, а не за грануломатозно възпаление.

Може би развитието на идиопатичен грануломатозен орхит. Както при други идиопатични увреждания на органи, е необходимо да се изключи инфекциозната етиология на грануломатозното възпаление, както и други форми, по-специално малакоплакия (патогномонична за последното тяло на Михаелис-Гутман). В наблюдението на F. Algoba и сътр. (1984) при пациент с множество леки наранявания на гениталните органи, възпалителен процес, развит в десния тестис, поради неефективността на антибиотичната терапия, тестисът е отстранен. Светлинна микроскопия разкрива фокална инфилтрация на тестикуларна тъкан от лимфоцити и моноцити с примес на редки гигантски многоядрени клетки и отделни неутрофилни гранулоцити.

Според J. D. van der Walt et al. (1985), грануломатозно възпаление с неизвестен произход може да се развие и в слюнчените жлези. Описан е грануломатозен гастрит, както и появата на грануломатозни алергични възли в конюнктивата.

Последните се срещат при здрави малки деца като малко жълтеникаво възелче. Центърът на нодула е зает от фокус на некроза, интензивно оцветен с еозин; по периферията му са разположени епителни клетки, гигантски клетки и единични еозинофилни гранулоцити. Наблюдавахме макрофагов гранулом с гигантски клетки в стената на отстранения жлъчен мехур (виж фиг. 4).

Голям интерес представлява синдромът на Melkersson-Rosenthal. В същото време те смятат, че "могат да се разграничат заболявания, при които има изразена пролиферация на SPS клетки. Такива процеси се наричат ​​хистиоцитоза и се делят на туморни и реактивни (доброкачествени). Последните могат да бъдат причинени от известна или неизвестна етиологична причина. фактори, по-специално вируси, гъбички, неорганични вещества: соли на берилий, цирконий и др.. Тази гледна точка е интересна и обещаваща.Тя ни позволява да разгледаме в една група както типичните грануломатозни реакции, така и острите инфекциозни "грануломи". -клетъчни грануломи .

Редица изследователи предлагат рязко стесняване на понятието "грануломатозно възпаление". И така, W. Feigl и др. (1981) изследва повече от 63 000 описания на биопсии, базирани на материалите на Катедрата по патологична анатомия на Виенския университет, използвайки компютърен анализ. Според тези автори "гранулом" се среща в 0,7% от всички биопсии, най-често при саркоидоза. Авторите смятат, че понятието "гранулом" трябва да се ограничи до епителиоидни грануломахми, като се изключи от него реакцията към чужди тела. Такива грануломи се различават не само по морфологична оригиналност, но и по наличието на клетъчно-медиирани имунни механизми на тяхното образуване.

Трябва да се отбележи, че при диагностициране на формата на грануломатозно възпаление и естеството на грануломатозното заболяване е препоръчително да се извърши диагностичен анализ на няколко етапа. На първия етап е желателно да се идентифицира хистологичната форма на грануломатозно възпаление (зрели грануломи на макрофаги или грануломи от епителиоидни клетки). За това ще помогнат дадените в книгата хистологични признаци на грануломатозни процеси. Хистологичната форма на грануломите до голяма степен ще позволи да се отнесе всеки конкретен случай на грануломатозно възпаление към една или друга група заболявания. И така, неказеозни грануломи от епителиоидни клетки се срещат при саркоидоза, екзогенен алергичен алвеолит, берилиоза; епителиоидноклетъчни грануломи с казеозна некроза - при туберкулоза; епителиоидноклетъчни грануломи с нагнояване в центъра - с микози, лейшманиоза. Първият етап на диагностика може да се извърши във всеки патологоанатомичен отдел, като е желателно да се придържате към схемата за описание, дадена в приложението.

Вторият етап от диагностиката е точното установяване на етиологичния фактор. Монографията представя основните етиологични фактори на грануломатозното възпаление: отделна глава е посветена на всяка свързана група етиологични агенти. Този етап от диагностиката изисква използването на допълнителни, в допълнение към морфологичните, изследователски методи: бактериологични, имунологични, имуноморфологични, спектрографски. Може да се извършва предимно в специализирани лечебни заведения и патологоанатомични кабинети. Установяването на етиологията на грануломатозното възпаление е изключително важно за клиницистите, тъй като определя терапията. Така че, при грануломатозни заболявания с инфекциозна етиология, основната задача на лечението е да се елиминира патогенът възможно най-скоро.

При грануломатозни заболявания с неинфекциозна етиология установяването на етиологичен фактор е не по-малко важно, тъй като ранното елиминиране на контакта с него може да спре прогресията на процеса. И накрая, при грануломатозни заболявания с неизвестна етиология, кортикостероидната терапия е ефективна, а в някои случаи и цитостатичната терапия.

Третият етап от диагностиката е да се идентифицират имунопатологичните механизми на образуване на грануломи, скоростта на обновяване на клетките във фокуса на възпалението, което изисква наличието на реагенти, по-специално моно-оклонални антитела, за диференцирано откриване на видове макрофаги, лимфоцити, както и използването на авторадиография и други методологични техники.

Надяваме се, че предложената схема за диагностичен анализ на огнища на грануломатозно възпаление ще бъде полезна за практикуващите.

Има Х-свързана форма, която се среща при 70% от пациентите, и автозомно-рецесивна форма, наблюдавана при 30% от пациентите. Дефектът във фагоцитозата се дължи на нарушение в клетките на кислород-зависимия метаболизъм, тяхната неспособност да генерират реактивни кислородни видове. В клетките на пациентите се наблюдава намаляване на активността на NADP-оксидазата, липса или дефектен цитохром b558. Заедно с това способността на мононуклеарните клетки да действат като антиген-представящи единици е намалена поради нарушена обработка и представяне на антигена.

Болестта може да се прояви за първи път както в детството, така и при възрастните.

Един от първите клинични симптоми на заболяването е появата на пустулозен инфилтрат по кожата и екзематозен дерматит около устата, носа и ушите. Впоследствие се появяват възпалителни грануломи и абсцеси в различни органи (най-често в белите дробове), развива се хепато- и спленомегалия, увеличават се лимфните възли. Появата на грануломи е свързана с неспособността на фагоцитите (PMNL и макрофаги) да убиват и усвояват абсорбираните микроорганизми (St.aureus, Serratia, Esherichia, Pseudomonas), които произвеждат водороден пероксид (каталаза-положителни).

При NBT теста неутрофилите показват ниска метаболитна активност, зависима от кислорода. Количественото съдържание и функционалната активност на Т- и В-лимфоцитите, както и нивото на комплемента при пациентите са в нормални граници.

Лечението е симптоматично.

Пациентите с хронична грануломатоза (ХГ) се нуждаят от постоянна (доживотна) антибиотична терапия, която е необходима дори в периода на ремисия на инфекциозните прояви. В зависимост от степента на чувствителност към инфекции, която се установява индивидуално, пациентите получават постоянно триметоприм-сулфаметоксазол или редуват широкоспектърни перорални антибиотици (цефалоспорини, полусинтетични пеницилини, оксихинолони и др.) в комбинация с антимикотични лекарства на възраст дозировка. Интензивността на антимикробната терапия може да достигне много месеци на едновременна употреба на 2-3 лекарства (при абсцеси на белите дробове и вътрешните органи). Гъбичните лезии на белите дробове, вътрешните органи, кожата и лигавиците са често инфекциозно усложнение при хроничен хепатит.

Висока ефективност е показана при антимикробна терапия със следните лекарства:

- цефалоспорини: цефтазидим - 30-100 mg / kg / ден в 2-3 инжекции, цефотаксим - 50-100 mg / kg / ден в 2-3 инжекции;

- аминогликозиди: гентамицин - 3-5 mg / kg / ден в 2 инжекции, аминацин - 10 mg / kg / ден в 2 инжекции;

- имипенем + циластатин - 15 mg / kg 4 пъти на ден (не повече от 2 g) в продължение на 2-3 седмици;

- комбинирани сулфонамиди (септрин) за повече от 1 месец: на възраст от 6 месеца - 5 години 240 mg 2 пъти дневно; на възраст 6-12 години - 480 mg 2 пъти на ден; на възраст над 12 години - 980 mg 2 пъти дневно;

- с инфекция, причинена от гъбички от рода Aspergillus - амфотерицин В - 1 mg / kg / ден в продължение на 6 месеца;

- при инфекция с гъбички от рода Candida - итраконазол във възрастова доза.

Опитите за радикално коригиране на имунния дефект в CG имат ограничен успех. Показано е назначаването на INF-?, трансфузия на левкоцитна маса, трансплантация на костен мозък.

Молекулярно-генетични дефекти и природата на имунните нарушения при пациенти с първичен дефицит на фагоцитната система.