Колоноскопия при неспецифичен улцерозен колит. Неспецифичен улцерозен колит (NSA). Усложнения при NUC


Неспецифичният улцерозен колит (NUC) е хронично рецидивиращо заболяване на дебелото черво, характеризиращо се с тежка дифузна улцерозна възпалителна лезия на неговата лигавица.

СЛУЧАЙНОСТ.
В Западна Европа и САЩ годишно се разболяват от 3,5-6,5 болни на 105 души население до 60 болни на 105 души население. Повече от 50% от пациентите са на възраст 20-40 години, средната възраст на началото на заболяването е 29 години. Началото на заболяването преди 15-годишна възраст е отбелязано само при 15% от пациентите, появата на неспецифичен улцерозен колит след 40 години не е типична. В САЩ улцерозният колит е повече от два пъти по-често срещан при еврейското население, отколкото при останалите бели, и е 50% по-често срещан при белите, отколкото при други популации. Показателно е, че честотата на улцерозен колит е с 10-15% по-висока, ако има близки роднини, страдащи от това заболяване.

ЕТИОЛОГИЯ.
Появата на улцерозен колит се влияе от инфекциозни, имунологични, генетични фактори, както и фактори на околната среда. Продължава изследователската работа за изучаване на ролята на микрофлората и вирусите в патогенезата на това заболяване. Все още не са получени убедителни доказателства, че инфекциозните агенти са причинен фактор за появата на улцерозен колит. В много изследвания се отдава голямо значение на генетичните фактори. Емоционалните фактори могат да играят роля в причиняването на обостряне на заболяването, но тяхната роля в причиняването на улцерозен колит не е доказана.
Предполага се, че улцерозният колит е автоимунно заболяване. Много изследователи са намерили потвърждение на тази теория. Понастоящем се проявява значителен интерес към изясняване на ролята на цитокините и имунорегулаторните молекули в регулирането на имунния отговор при пациенти с улцерозен колит. Някои изследователи предполагат, че основната връзка в развитието на улцерозен колит е енергийният дефицит в чревния епител. Тази теория може да бъде потвърдена от промени в състава на гликопротеините при пациенти с улцерозен колит. През последното десетилетие животинското моделиране на чревно възпаление в експеримента допринесе за по-задълбочено разбиране на патогенезата на улцерозния колит, особено ролята на възпалителните медиатори и цитокините, значението на наследствените фактори и влиянието на чревната флора.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ.
Лезията обикновено започва от ректума - зъбната линия и се разпространява в проксималната посока. Ако е засегнат само ректума, това заболяване се нарича улцерозен проктит. Разпространението на патологичния процес става постоянно, така че не остава нито един участък от нормалното дебело черво.
За разлика от болестта на Crohn при улцерозен колит, само лигавицата и субмукозният слой участват предимно в патологичния процес. Формата и размерът на язвите са разнообразни, ръбовете им са равни, подкопани. Най-характерни са дългите тесни язви, разположени по мускулните ленти в два до три успоредни реда. Дъното на малките язви е чисто, в големите е покрито със сивкав налеп от фибрин. Описани са редки случаи на перфорация на язва. Тежестта на морфологичните промени се увеличава в дистална посока (най-изразена в низходящото и сигмоидното дебело черво). В 18-30% терминалният илеум може да бъде засегнат.
Доста често в дебелото черво се откриват псевдополипи.

КЛАСИФИКАЦИЯ
По локализация:

  • Неспецифичен улцерозен проктит и проктосигмоидит
  • Неспецифичен улцерозен левостранен колит
  • Неспецифичен улцерозен тотален колит
  • Неспецифичен улцерозен регионален колит

С потока:

  • Остър неспецифичен улцерозен колит
  • Хроничен неспецифичен улцерозен колит
  • Рецидивиращ улцерозен колит

По тежест:

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ.
Началото на заболяването може да бъде остро или постепенно. Симптомите на NUC се дължат на характерен възпалителен процес в червата.
Симптоми:

  • диария или кашави изпражнения, примесени с кръв, гной и слуз, понякога в комбинация с тенезми (болезнено, фалшиво желание за дефекация). Честотата на изпражненията може да се увеличава и намалява без видима причина и независимо от терапията.
  • коремна болка (често в лявата страна)
  • треска
  • загуба на апетит
  • отслабване
  • водно-електролитни нарушения в различна степен.

Екстраинтестиналните прояви на улцерозен колит включват: артрит (7-14% от случаите), спондилит, лезии на органа на зрението (ирит, конюнктивит и блефарит), заболявания на устната кухина (стоматит), черния дроб и жлъчните пътища (холангит, цироза). и холелитиаза), както и заболявания на кожата и подкожната тъкан (гангренозна пиодерма, нодозна еритема, нодозен полиартериит), тромбофлебит и тромбоемболизъм, нефролитиаза.
Кървавата диария е най-ранната проява на улцерозен колит. Проявата на заболяването понякога може да бъде артрит, ирит, чернодробна дисфункция, кожни лезии или други системни прояви. При повечето пациенти заболяването протича хронично, с периодични рецидиви, с вълнообразен характер. В редки случаи (15%) заболяването започва светкавично. Тези пациенти имат чести кървави изпражнения, треска и болки в корема.
Пациентите се характеризират с намаляване на телесното тегло и бледност на кожата. По време на периода на обостряне има напрежение в коремната стена в проекцията на дебелото черво по време на палпация. По време на периода на активно възпаление и с фулминантна форма на заболяването може да има перитонеални симптоми, изчезване на перисталтични шумове и треска. При токсичен мегаколон може да се появи подуване на корема.

диференциална диагноза.
Необходимо е да се прави разлика между улцерозен колит и болест на Crohn. За разлика от неспецифичния улцерозен колит, при болестта на Crohn увреждането на тънките черва се открива много по-често, ректума при болестта на Crohn се променя по-рядко, обикновено няма масивни кръвоизливи, по-често се наблюдават перианални промени, лезията е сегментна по природа (редуване на засегнати области и непроменени области на лигавицата), има фистули, биопсия разкрива грануломи или трансмурални увреждания, ендоскопия има характерна ендоскопска картина.

Данни

болест на Крон

Клинични признаци



Ректално кървене

около 85% от случаите

около 40% от случаите

Отслабване

Не винаги

Винаги със заболяване на тънките черва

Анални и перианални прояви

По-малко от 20% от случаите

В 20-80% от случаите

Вътрешни фистули

В 20-40% от случаите

Риск от злокачествено заболяване

Увеличава се прогресивно след 7-10 години боледуване

Наблюдава се при продължителност на заболяването над 25 години, по-рядко, отколкото при NUC

Макроскопични знаци



Степента на лезията

Продължителна лезия, нарастваща от дисталния ректум в проксималната посока

Сегментна лезия

Вид на лигавицата

Псевдополипи, дълбоко подкопани язви

Отделни язви, "калдъръмена настилка", фистули

Серозна мембрана

нормално

Често мастните висулки са запоени

Дължина на червата

съкратен

нормално

Доброкачествени цикатрициални стриктури

Рядко

Микроскопични знаци



Дълбочина на поражението

Мукозен и субмукозен слой

трансмурален

Широка и дълбока

Повърхност

"нарязани" пукнатини

Грануломи

Субмукозна фиброза, лимфоидна хиперплазия, оток, лимфна дилатация, невроматозна хиперплазия

УСЛОЖНЕНИЯ.
Токсичен мегаколонсе развива в 3-5% от случаите. Напречното дебело черво се разширява до 6 cm в диаметър. Това усложнение, което е придружено от силно изтощение на тялото, често е фатално.
Перфорация на дебелото червосе среща в приблизително 3-5% от случаите и често е фатално (72-100%).
(3-19% от случаите)
Обилно чревно кървене.(1-6% от случаите)
Остра токсична дилатация на дебелото черво.(1-2% от случаите)
Перианални усложнения(4-30% от случаите): парапроктит, фистули, фисури, перианални кожни раздразнения.
Рак на дебелото черво.Пациентите с улцерозен колит, които са засегнали почти цялото дебело черво (патологичният процес се простира до чернодробната флексура) за повече от 10 години, имат повишен риск от рак на дебелото черво. Освен това, след 10 години от съществуването на болестта, всяка следваща година рискът от рак се увеличава с 2-3%.
Остра чревна перфорациянаблюдавано рядко, появата на това усложнение е пряко свързана с активността на възпалителния процес и степента на чревната лезия, това е най-опасното усложнение на улцерозния колит, което има най-висока смъртност. При новопоявил се улцерозен колит перфорации се появяват в по-малко от 4% от случаите. Ако улцерозният колит е тежък, в 10% от случаите се наблюдават перфорации. При панколит честотата на перфорациите достига 15%, в тежки случаи с разпространението на възпалението в илеума честотата на перфорациите се увеличава до 20%. Перфорационният отвор е по-често локализиран в сигмоидното дебело черво или в областта на флексурата на далака.
Стриктури на ректума или дебелото черво.Обструкция, причинена от доброкачествени стриктури, се среща при приблизително 10% от пациентите с улцерозен колит. При една трета от тези пациенти обструкцията е локализирана в ректума. Тези стриктури трябва да се разграничават от рака и болестта на Crohn. Масивното кървене е рядко усложнение на улцерозния колит и се среща при по-малко от 1% от пациентите. Операция по спешни показания се извършва, ако е необходимо кръвопреливане над 3000 ml в рамките на 24 часа за стабилизиране на състоянието на пациента. Около 50% от пациентите с масивно кървене от дебелото черво имат токсичен мегаколон. Нелечимо кървене от дебелото черво е пряка индикация за колпроктектомия. В някои случаи ректумът може да бъде запазен за последваща операция за запазване на сфинктера, но има риск от повторно кървене от него.
Токсичен мегаколон(Остра токсична дилатация на дебелото черво) се среща при приблизително 10% от пациентите с улцерозен колит. Ако пациент с тежък колит, независимо дали има или няма мегаколон, не се подобри в рамките на 48-96 часа, е показана спешна операция. Операцията на избор в този случай е колектомия със затваряне на ректалното пънче по Hartmann и формиране на илеостома по Brook. Спешната операция за токсична дилатация на дебелото черво е много травматична и е придружена от висока следоперативна смъртност, смъртността е от 1 до 30%. Най-висока смъртност след копроктектомия, повече отколкото след субтотална резекция на дебелото черво. Предимството на субтоталната резекция на дебелото черво е запазването на ректума и възможността за последваща мукозектомия и образуване на илеоректална анастомоза.
Рак на фона на неспецифичен улцерозен колит.Скорошни проучвания показват, че предишни проучвания са надценили риска от развитие на рак при пациенти с улцерозен колит. Възможността за злокачествено заболяване е налице при 10-20% от пациентите с продължителност на улцерозен колит повече от 20 години. Аденокарциномът, възникнал на фона на улцерозен колит, е мултицентричен в 50% от случаите. Освен това раковите тумори са по-агресивни и по-трудни за откриване по време на колоноскопия. Честотата на локализиране на тези тумори е приблизително равномерно разпределена във всички части на дебелото черво, в 50% от откритите неоплазми те са локализирани проксимално на далачната флексура на дебелото черво. Установена е пряка връзка между риска от рак при пациенти с улцерозен колит, степента на увреждане на дебелото черво и продължителността на заболяването. Въпреки че голям брой проучвания показват, че ракът на фона на улцерозен колит се развива по-често, отколкото в общата популация, механизмите на развитие на рак са сходни и в двете групи. Въпросът за индикациите за хирургично лечение в зависимост от продължителността на заболяването остава спорен. 10 години след началото на заболяването колектомията трябва да се разглежда като начин за предотвратяване на развитието на рак на дебелото черво. Използването на ректална и дебелочревна биопсия за определяне на времето за колектомия е оспорвано. Пациенти с анамнеза за улцерозен колит повече от 5-7 години трябва да извършват годишна колоноскопия и биопсия на различни части на дебелото черво за откриване на епителна дисплазия. Трудно е обаче да се правят заключения въз основа на данни от биопсия. При откриване на тежка дисплазия при няколко биопсии, ракът се открива при 50% от пациентите, така че такива данни са пряка индикация за колектомия. Дори умерената дисплазия, ако няма тежко възпаление на червата, е индикация за колектомия. Много изследователи, които са изучавали различни програми за наблюдение на пациенти с улцерозен колит, показват значителен процент фалшиво положителни и фалшиво отрицателни данни. Освен това няма добре документирано проучване, което да показва, че наблюдението на тази категория пациенти подобрява резултата от лечението на рак на фона на улцерозен колит.

ЛЕЧЕНИЕ.
Лечението на почти всички форми на UC (с изключение на тези, усложнени с перфорация, токсична дилатация, обилно кървене) започва с консервативни методи.
Консервативно лечение.
Пациенти с новодиагностициран улцерозен колит или с клинична картина на екзацербация на заболяването се нуждаят от хоспитализация за определяне на необходимата терапия за съпътстващи метаболитни и хематологични нарушения. Поради масивната загуба на течности и електролити през ректума, пациентите обикновено имат метаболитна ацидоза, хиповолемия и преренална азотемия. По правило пациентите се нуждаят от инфузионна терапия и кръвопреливане. Комплексът от лечение включва ентерално хранене, интравенозно приложение на кортикостероиди, антибиотична терапия, парентерално хранене.
Ефективността на кортикостероидите и имуносупресорите при лечението на улцерозен колит е доказана. Въпреки това, тези лекарства могат да причинят сериозни странични ефекти. Кортикостероидите са основно средство при лечението на остри форми на улцерозен колит. Дневна доза от 40-60 mg преднизолон обикновено е достатъчно ефективна, за да се постигне ремисия на умерен улцерозен колит. Пациентите с тежък улцерозен колит изискват парентерално приложение на хидрокортизон или метилпреднизолон. Кортикостероидите са ефективни при лечението на активната фаза на улцерозен колит, лечението с малки дози кортикостероиди по време на ремисия не предотвратява рецидивите. Сулфалазазинът няма достатъчна ефикасност при лечението на тежки форми на улцерозен колит, но значението му при лечението на екзацербации на заболяването е неоспоримо. За да се премахнат страничните ефекти, присъщи на сулфосалазин, са разработени специални лекарствени форми на лекарството, като 5-ASA, Salofalk и др. За клиничната практика има лекарствени форми за локално приложение и перорално. Много имуносупресивни средства са изпробвани при лечението на улцерозен колит, включително азатиоприн и 6-меркаптопурин. Циклоспоринът, който е най-бързо действащият, се използва за лечение на тежък, труден за лечение улцерозен колит в острата фаза. При лечение с високи дози циклоспорин теоретично съществува висок риск от развитие на необратима "циклоспоринова" нефропатия и тежки инфекциозни усложнения. Преди лечение с имуносупресори е необходимо да се определи максималната доза на лекарството, да се наблюдава лечението, да се оценят токсичните прояви и да се знае за възможността за развитие на лимфоми и други злокачествени новообразувания. Въпреки че метронидазолът и антибиотиците се използват широко при лечението на улцерозен колит и болестта на Crohn, тяхната терапевтична ефикасност не е доказана.
Компоненти на лечението:

  • Диетата е механично щадяща, с високо съдържание на лесноусвоими протеини (постно месо, риба, прясна извара). Не се препоръчват зеленчуци и плодове. Диетата е дробна, на малки порции. Избягвайте топла и студена храна. При тежки форми, допълнително парентерално хранене.
  • Инфузионна терапия с цел детоксикация, корекция на протеиновия и водно-електролитния баланс, витамини.
  • Антибиотична терапия (като се вземе предвид чувствителността на микрофлората на дебелото черво)
  • Успокоителни (малки транквиланти: Elenium, Seduxen)
  • Антидиарейна терапия: антихолинергични средства /противопоказани при глаукома/ (тинктури и екстракти от беладона, солутан, платифилин), кодеин, адстрингенти от растителен произход (отвари от кори от нар, кора от жълъд, настойки от плодове на череша, боровинки, змиевидни коренища, сива елша). шишарки).
  • Сулфосалазин системно и локално (под формата на супозитории или клизми). /Saloftalk е сулфосалазиново лекарство, което започва да се абсорбира едва в терминалния илеум/
  • Кортикостероидни хормони системно при тежки форми на UC или локално (под формата на клизма).

Схемата на лечение със сулфосалазин и кортикостероидни хормони в зависимост от тежестта на клиничните прояви:

Умерен курс

Сулфосалазин 3-4 g на ден, с увреждане на ректума, микроклистери със сулфосалазин и / или преднизолон, супозитории със сулфосалазин и / или преднизолон.

Средно-тежко протичане

Преднизолон 60 mg/ден, намален до 10 mg седмично, последван от поддържаща терапия от 5 mg/ден до клинично възстановяване. Сулфосалазин 3-4 g на ден, с увреждане на ректума, микроклистери със сулфосалазин и / или преднизолон, супозитории със сулфосалазин и / или преднизолон.

Тежък курс

Преднизолон 100 mg/ден, намален до 10 mg седмично, последван от поддържаща терапия от 5 mg/ден до клинично възстановяване. Сулфосалазин 3-4 g на ден, с увреждане на ректума, микроклистери със сулфосалазин и / или преднизолон, супозитории със сулфосалазин и / или преднизолон.

хирургия.
Хирургичното лечение е показано при развитие на усложнения (масивно кървене, чревна перфорация, чревна непроходимост, фулминантен тежък улцерозен колит, толерантен към лечението и поява на рак на дебелото черво) и липсата на ефект от консервативната терапия. В този случай, като правило, се прилагат следните операции:
  • палиативни операции - илеостомия (колостомия за NUC практически не се използва.)
  • радикални операции - субтотална резекция на дебелото черво с налагане на илеостома и сигмостома, колопроктектомия с илеостомия по Brooke (Brooke) или задържаща илеостомия по Kock (Kock), колопроктектомия с илеостомия по Brooke (Brooke) или задържаща илеостомия по Kock (Кок)
  • възстановителни и реконструктивни операции

При деца с тежки форми на улцерозен колит се препоръчва да се следват активни хирургични тактики, ако няма бърза положителна динамика в продължаващото лечение. При повечето пациенти хирургичното лечение е принудително, при липса на ефект от консервативната терапия при тежки форми на улцерозен колит. В случаите, когато заболяването приема непрекъснато рецидивираща форма, операцията носи облекчение от много страдания.

Най-честата индикация за хирургично лечение на неспецифичен улцерозен колит е липсата на положителен ефект от провежданата консервативна терапия.
Тъй като лечението на хроничния улцерозен колит може да се постигне само чрез отстраняване на цялото дебело черво, доскоро единственият избор за хирургично лечение беше копроктектомията. Колпроктектомията премахва основния източник на заболяването – патологично изменената лигавица на дебелото черво. Въпреки факта, че след тази операция няма риск от развитие на колоректален рак, този метод на хирургично лечение не е получил пълното одобрение на лекарите и пациентите не са склонни да се съгласят на такива операции. Отрицателното отношение към тази операция се дължи на факта, че стандартното завършване на колпроктектомия е постоянна илеостомия. Въпреки че повечето пациенти се адаптират към постоянна илеостома, пациентите в трудоспособна възраст изпитват значителни постоянни психологически и социални проблеми. В момента са разработени операции, които позволяват в значителен брой случаи да се откаже копроктектомия.

Повече от 10 години субтоталната колектомия с илеоректална анастомоза се използва при лечението на пациенти с улцерозен колит. Тази операция ви позволява да откажете образуването на илеостома. В същото време нервните окончания, инервиращи тазовите органи, не са увредени, няма риск от импотентност и дисфункция на пикочния мехур. Недостатъкът на субтоталната колектомия с илеоректална анастомоза е изоставянето на ректума, рецидивиращият проктит може значително да влоши състоянието на оперираните пациенти и да доведе до лоши следоперативни функционални резултати. В допълнение, 15 - 20% от пациентите през следващите години могат да развият рак на ректума. През 1969 г. Кок е първият, който предлага идеята за задържаща илеостома. При формиране на задържаща илеостома дебелото черво и ректумът се отстраняват по същия начин, както при стандартната копроктектомия. Разликите са само в метода на формиране на илеостомата. При създаването на илеостомия според Кок се създава резервоар от чревната бримка, самата стома на предната коремна стена се оформя с клапан. Пациентите, оперирани по този метод, периодично изпразват чревния резервоар чрез въвеждане на сонда през стомата. Предимствата на тази техника са запазването на функцията за задържане на чревното съдържание, самообслужването на пациентите за себе си. След тази операция често се наблюдават незадоволителни резултати, 15% от оперираните пациенти имат инконтиненция поради недостатъчност на стомната клапа, 40-50% от пациентите се подлагат на повторни хирургични интервенции за различни усложнения. Добри функционални резултати след формирането на илеостома според Cook се наблюдават много по-рядко. Илеостомията на петел е показана предимно за пациенти, които са претърпели предишна копроктектомия и настояват за възстановяване на чревната ретенционна функция или при пациенти след неуспешен опит за формиране на илеоанална анастомоза.

В края на 40-те години беше предложена операция за запазване на сфинктера. Основните му характеристики са: колектомия от абдоминален достъп; мукозектомия на ректума; изместване на илеума в аналния канал с образуване на илеоанална анастомоза. Първоначално беше предложено как да се извърши колектомия от коремния достъп, както обикновено. След това, преди отстраняването на червата, лигавицата се отделя от мускулния слой на ректума през ануса. Важен момент от операцията е запазването на мускулния маншет и аналния сфинктер. Непрекъснатостта на червата беше възстановена чрез спускане на терминалния илеум през мускулния маншет и образуване на кръгова илеоанална анастомоза. Потенциалното предимство на тази операция е отстраняването на цялата засегната лигавица, запазване на инервацията на тазовите органи, липса на последваща импотентност, премахване на необходимостта от постоянна илеостомия, запазване на чувствителността на аналния сфинктер с функция за задържане на фекалии. Тези теоретични предположения не бяха напълно оправдани; преди 1980 г. бяха извършени малък брой такива операции с висок процент следоперативни усложнения и непредсказуеми функционални резултати. Резултатите от операцията се подобриха след изясняване на индикациите за такива операции, натрупване на опит в предоперативната подготовка на пациентите, но главно поради подобряването на хирургическата техника по време на самата операция. Най-важното подобрение на операцията е създаването на тазов чревен резервоар с илеоанална анастомоза. Предложени са няколко вида тазови резервоари от тип "J", "S" и "W". Изследването на функционалните резултати от илеоанални анастомози с образуване на тазов резервоар и без създаване на резервоар от илеума показа, че честотата на изпражненията при пациенти с образуван тазов резервоар е значително по-малка, отколкото при пациенти без него, особено при ранния следоперативен период.
Извършването на тази хирургична интервенция по строги показания е основното условие за получаване на добри следоперативни резултати. Болестта на Crohn е противопоказание за тази хирургична процедура. Пациентите трябва да имат добра функция на аналния сфинктер, за да поддържат полуформирани изпражнения, което трябва да се оцени преди операцията чрез аноректална манометрия. Наличието на гнойни усложнения в перинеума е противопоказание за тази операция. Затлъстяването е относително противопоказание за операция. Хронологичната възраст на пациента има малък ефект върху резултата от операцията, много по-важни са физиологичната възраст и безопасността на пациента. Задоволителни функционални резултати след операции с илеоанална анастомоза при значителен брой пациенти допринесоха за разпространението на тази интервенция. При достатъчен обем на чревния резервоар и добре запазена функция на аналния сфинктер се осигурява добро анално задържане с приемлива честота на дефекация. Честотата на дефекация варира от четири до девет пъти на ден, със средна честота шест пъти на ден. През нощта столът е един или два пъти, по-често веднъж. Най-важното за пациентите е способността за забавяне на дефекацията, този показател е много променлив и до голяма степен зависи от продължителността на следоперативния период. Инконтиненцията през деня рядко се отбелязва от пациентите, инконтиненцията през нощта се отбелязва при 10-15% от пациентите. Функционалните резултати от операцията се подобряват в рамките на 2 години след операцията. За да се подобрят функционалните резултати, пациентите в следоперативния период приемат синтетични опиоидни антидиарейни лекарства, спазват диета с високо съдържание на фибри и допълнително консумират диетични фибри под формата на метилцелулоза.
Въпреки че има добри следоперативни резултати след ректална мукозектомия с изместване на илеума в аналния канал и образуване на илеоанална анастомоза, има различия във възгледите на хирурзите:

  • относно метода на извършване на операцията;
  • механизми за развитие на следоперативни промени във функционирането на аналния сфинктер;
  • качество на живот на оперирани пациенти.

Редица хирурзи предпочитат да извършват едновременно резекция на ректума и отстраняване на засегнатата лигавица, за разлика от традиционното трансанално отстраняване на ректалната лигавица. Предимството на тази техника на операция е липсата на травма на лявата част на ректума и аналния канал. Резервоарът от илеума е фиксиран към проксималната част на аналния канал. Рационално в тази техника е запазването на лигавицата в аналния канал и липсата на увреждане на анатомичната цялост на аналния сфинктер, след операцията функцията на анално задържане се запазва. Някои проучвания показват, че оставянето на част от аналната лигавица запазва по-добре аналната чувствителност и функционалните резултати, но това не е потвърдено от проспективни проучвания. Очевидният недостатък на тази операция е, че останалата част от ректалната лигавица е източник на постоянен риск от рецидив на заболяването в аналния канал и злокачествено заболяване. След операцията пациентите трябва да бъдат под наблюдение през целия си живот. Мукозектомия не трябва да се извършва при пациенти с дисплазия на ректалната лигавица, дистален рак на ректума, напреднала дисплазия на дебелото черво и фамилна полипоза.
Следоперативната смъртност при хирургично лечение на неспецифичен улцерозен колит след елективни операции не надвишава 2%, при хирургични интервенции по спешни показания 4-5%, при случаи на токсичен мегаколон, смъртните случаи се наблюдават в 17% от случаите. Гнойните усложнения са основните при лечението на тази категория пациенти, често се развиват нагнояване на хирургични рани и интраабдоминални усложнения. Чревната непроходимост е често усложнение на копроктектомия с илеостомия на Брук, задържане на илеостома на Кок и илеоанална анастомоза, което се среща при 10% от пациентите. Пациентите могат да получат забавено зарастване на рани, сексуална дисфункция и уролитиаза. Късно усложнение след операция с образуване на илеоанална анастомоза със създаване на тазов резервоар е неговата дисфункция, която се открива при 10-50% от пациентите, оперирани за неспецифичен улцерозен колит. Това усложнение включва чести воднисти изпражнения, неотложни позиви, треска и не е добре разбрано. Причината за това усложнение е неизвестна, но неразпознатата болест на Crohn, дислокация на чревната флора и дисбактериоза, първична и вторична малабсорбция, стаза, исхемия, хипопротеинемия и нарушен имунитет могат да играят роля. Краткият курс на метронидазол е ефективен при повечето пациенти. Всички пациенти след хирургично лечение на улцерозен колит се нуждаят от рехабилитация, която може да се проведе чрез асоциации на пациенти с илеостома и стоматолози, обучени в грижата за илеостома.

ПРОГНОЗА
Преди всичко около 25% от пациентите имат лезия от типа на улцерозен проктит, само 15% от пациентите имат клиника на десен или общ колит. При продължителност на заболяването над 10 години повече от 30% от пациентите имат клиника на тотален колит.
При 25% от пациентите не е възможно да се постигне стабилна ремисия, развиват се тежки усложнения и се налага хирургично лечение след 5-10 години от началото на заболяването. Около 5% от пациентите умират в рамките на 1 година от заболяването.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
И така, улцерозният колит е хронично възпалително заболяване на дебелото черво, характеризиращо се с тежко увреждане на лигавицата му. Консервативният метод (диета, салицилати, стероидни хормони, имуносупресори) е основният при лечението на новодиагностициран улцерозен колит. Въпреки това, в бъдеще, особено с разпространението на възпалението в дебелото черво, много пациенти трябва да извършват хирургични интервенции. Постигането на излекуване на неспецифичния улцерозен колит е възможно само след пълно отстраняване на дебелото черво. В миналото колпроктектомията с постоянна илеостома беше широко използвана при лечението на това заболяване. Понастоящем се използват операции за запазване на аналния сфинктер, ограничението при тяхното използване се обяснява със значителната сложност на тези хирургични интервенции.

Улцерозният колит и болестта на Crohn са редки и са хронични възпалителни заболявания на храносмилателния тракт. Неспецифичният улцерозен колит засяга лигавицата на дебелото черво и ректума; Болест на Crohn - пълната дебелина на чревната стена във всяка част на храносмилателния тракт, но по-често в илеума или дебелото черво.

Какво причинява възпалително заболяване на червата?
Причините за тези заболявания не са изяснени, но учените смятат, че не са свързани с храненето. Те не са заразни, няма преки доказателства, че тези заболявания са наследствени, но в някои случаи възпалителните заболявания на червата се срещат при няколко членове на едно и също семейство.
Повечето изследователи смятат, че причината е в нарушения на имунната система, в резултат на което тя реагира на собствените си тъкани като на чужди. Не се изключва и ролята на екологията, тъй като болестта е по-характерна за индустриалните градове и страни. Редица проучвания показват връзката на тютюнопушенето с развитието на тези заболявания (особено при отказване от тютюнопушене). Предозирането на противовъзпалителни лекарства (използвани например при артрит) също може да причини хронично възпаление на дебелото черво.
Ролята на стреса при възпалителни заболявания на червата е противоречива. Няма преки доказателства, че стресът провокира заболяване. Известно е обаче, че емоционалното претоварване може да обостри заболяването.

Усложнения
Без навременна диагноза и подходящо лечение има вероятност да се развият усложнения, включително токсичен мегаколон. При това усложнение възпаленото дебело черво бързо се разтяга и може да се спука. В този случай често се налага операция.
Възпалителното заболяване на червата може да причини кървене. Ако са засегнати голяма част от червата и големите кръвоносни съдове, загубата на кръв може да бъде значителна и тогава е необходимо кръвопреливане.
Болестта на Crohn може да доведе до чревна стриктура (стеснение поради множество белези, които се образуват в резултат на възпаление), абсцес (абсцес), а това заплашва да пробие чревната стена и да образува фистула (канал между чревния лумен и други органи ).
Риск от рак при улцерозен колит
През последните десетилетия честотата на неспецифичния улцерозен колит в световен мащаб се е увеличила с 3-10 пъти, а вероятността от развитие на карцином на фона на улцерозен колит се е увеличила с 8-30 пъти.

Концепцията за "предрак" на дебелото черво при улцерозен колит се основава на откриването и оценката на тежестта на дисплазията на епитела на лигавицата на дебелото черво при пациенти с дълъг ход на заболяването. Дисплазията при улцерозен колит се обозначава от чужди автори като Свързана с дисплазия лезия или маса(DALM лезия) - тази концепция крие морфологично потвърдена дисплазия във всяка минимално променена част на червата.
Повечето изследователи са убедени, че колоноскопията е водещият метод за откриване на епителна дисплазия и рак на дебелото черво при улцерозен колит, но ендоскопското разпознаване на ранните злокачествени лезии на дебелото черво е трудно, тъй като карциномите при улцерозен колит често са плоски, малки и трудни за идентифициране образувания, свързани с характерни за това заболяване възпалителни промени.
В тази връзка диагностичната колоноскопия с интерпретация на визуалната картина може да бъде неефективна, необходимо е изследването да се допълни с хромоскопия, изследователски и целеви биопсии. Поради тази причина редица автори са предложили тактиката на колоноскопията при пациенти с неспецифичен улцерозен колит, фокусирана не само върху оценката на активността и разпространението, но и върху разпознаването на туморна лезия на дебелото черво.

Ветеринарен лекар на ITC MBA хирург, ендоскопист, кандидат за катедрата по анатомия и хистология на животните на име Професор А.Ф. Климов.

Терминът "възпалително заболяване на червата" понастоящем се използва за обхващане на улцерозен колит, хронично имуно-медиирано грануломатозно заболяване на червата и други възпалителни заболявания на червата. Диагностиката на заболяванията на дебелото черво се основава на използването на спомагателни лабораторни и инструментални методи. Колоноскопията е „златен стандарт“ за изследване на дебелото черво.

По време на колоноскопията се оценява комбинацията от възпалителни, функционални и неопластични промени, също така е възможно извършването на различни терапевтични манипулации - отстраняване на доброкачествени тумори, спиране на кървене и стентиране при туморна обструкция, както и вземане на биопсични материали.

Структурата на заболяванията, открити по време на колоноскопия, обикновено е представена от възпалителни промени и неоплазми, които често служат като причини за кървене и запушване на дебелото черво. Идентифицирането на предраковите изменения и формирането на рискови групи, преценката на необходимостта и възможността за ранно ендоскопско или хирургично лечение определят основните показания за планова колоноскопия.

Колоноскопия

Това е ендоскопски вид изследване, по време на което състоянието на лигавицата на дебелото черво се оценява визуално. Изследването се извършва с гъвкав ендоскоп. Осветител, работещ с халогенна или ксенонова лампа, служи като източник на светлина, т.е. използва се така наречената „студена“ светлина, която елиминира изгарянето на лигавицата.

Малко история:

Този вид изследване на червата започва своето съществуване в средата на 19 век. Тогава колоноскопията се отдели от гастроскопията в отделна процедура. Поради несъвършенството на съществуващото оборудване беше необходима много висока квалификация на лекаря, а възможностите за изобразяване бяха не повече от 30 см от дебелото черво, но беше по-ефективно от други видове диагностика.

Първият оптимален модел на колоноскопа се появява едва през 1964 г. На негова основа през 1966 г. е разработен фиброколоноскоп. Това устройство вече направи възможно фотографирането и вземането на тъканни биопсии, което позволи на лекарите да се откажат от рентгеновите лъчи като основен вид изследване, което предоставя само приблизителна информация за състоянието на дебелото черво (иригоскопия). През 1980 г. се появява прототип на електронен колоноскоп. Съвременната медицина е отишла още по-далеч и в момента вече има видео колоноскоп, който помага да се проведе изследване на червата онлайн в реално време.

Съвременните фиброколоноскопи позволяват в голяма част от случаите да се изследва цялата дължина на дебелото черво, което е ключов момент в ранната диагностика на доброкачествени и злокачествени тумори на дебелото черво, дивертикулоза, улцерозен колит и други възпалителни заболявания на червата.

Значение и технически характеристики на колоноскопията при неспецифичен улцерозен колит

Ендоскопското изследване е един от основните методи за диагностика на заболявания на дебелото черво. Успешната колоноскопия зависи от много фактори, включително подготовката на червата, наличието на седация, характеристиките на методологията на изследването, възможността за използване на техники за изясняване, биопсия, отстраняване на неоплазми и други медицински манипулации (фиг. 1, фиг. 2 и фиг. 3).

Фиг.1 и Фиг.2 Улцерозен колит на дебелото черво по време на колоноскопия Дакел на 12г.

Ориз. 3 Вземане на биопсия за допълнително морфологично изследване с цел потвърждаване на диагнозата.

Като терапевтични интервенции се използват балонна дилатация на анастомози, стриктури на дебелото черво, отстраняване на полипи и някои видове неоплазми, поставяне на стентове за възстановяване на проходимостта.

Честотата на усложненията на колоноскопията до голяма степен зависи от вида на изследването (диагностично или терапевтично), като правило това усложнение е свързано с извършване на биопсия или полипектомия. Рискът от усложнения се увеличава при изтощени болни животни с тежки метаболитни и волемични нарушения, колоноскопията може да бъде трудна поради възпалителни промени в чревната стена или сраствания в коремната кухина.

Такова изследване трябва да се извършва само от опитен ендоскопист, който е ориентиран в пространственото положение на червата. При въвеждането на апарата е важно постоянно да се визуализира чревния лумен с минимална инсуфлация на въздуха за по-добро плъзгане на апарата по червата, използваме периодично водоподаване. По време на изследването се използва техниката "слалом", базирана на фиксирани участъци от червата, с максимално "събиране" на червата и промяна на позицията на пациента.

За да не се пропуснат минималните патологични промени в лигавицата на дебелото черво, е необходимо да се спазват следните принципи - основното изследване на дебелото черво се извършва при свален апарат, времето за изваждане на ендоскопа е при поне 15-25 минути. Апаратът се изтегля "по спирала", както в състояние на пневмоналягане, така и по време на десуфлация (аспирация), като апаратът се повтаря в зоните на физиологичните завои.

При пациенти с възпалителни заболявания на дебелото черво по стените на червата се откриват обилни пенести отлагания от жлъчка, които скриват от преглед големи участъци от червата. Ако на пациента не е даден симетикон по време на подготовката на изследването, тогава той може да се инжектира в лумена на дясното черво по време на изследването. Симетиконът, който облекчава повърхностното напрежение на мехурчетата, спомага за подобряване на визуализацията и намаляване на раздуването на червата, както по време на подготовката, така и след изследването.

При улцерозен колит дебелото черво от страната на серозния капак от обичайния тип е донякъде съкратено. В ректума винаги се откриват очевидни аномалии в структурата на лигавицата. Специфичните промени зависят от степента на активност на процеса и варират от незначителни възпалителни промени и фокална грануларност до обширни улцеративни лезии с малки участъци от непокътната лигавица. Структурата на лигавицата между язвите винаги е патологична. Извън екзацербация или след лечение, тя изглежда плоска, лека и незасегната. Различните части на дебелото черво имат различна степен на увреждане, което може да доведе до погрешно заключение за сегментния характер на заболяването. Множество псевдополипи също могат да бъдат открити, което показва излекувана тежка язва.

Неспецифичен улцерозен колит

Неспецифичен улцерозен колитса хронични заболявания с неизвестна етиология, с повтарящи се епизоди на коремна болка, често придружени от диария. Характеризира се с неспецифично имунно възпаление, дифузни, възпалителни и язвени лезии на лигавицата на ректума и дебелото черво, често с хроничен рецидивиращ курс, клинично проявяващ се с кървава диария, развитие на чревни и екстраинтестинални прояви.

I. По естеството на потока

  • Остра (мълниеносна) форма.
  • Хронична рецидивираща форма, характеризираща се с цикличен курс, смяна на ремисии и обостряния.
  • Хронична продължителна форма, характеризираща се с липса на постигане на ремисия в рамките на 6-8 месеца.

II. По тежест

Лека форма

  • При лека форма двата основни симптома - кървене и диария са слабо изразени.
  • Заболяването се проявява с малко отделяне на кървава слуз по време на движение на червата.
  • Диария с честота на дефекация не повече от 2 пъти на ден.

Умерена форма

  • Клиничните симптоми са изразени още по време на първата атака.
  • Водещи симптоми: диария, кървене, коремна болка.
  • Диария с честота на изхождане до 5-6 пъти на ден.
  • Болката в корема е спазматична и се усилва преди дефекация, може да се наблюдава субфебрилна температура.
  • Обективно отбелязана анемия, хемоглобин 90-100 g / l, левкоцитоза, ESR 30-35 mm / час, лека загуба на тегло, намалена или пълна загуба на работоспособност.
  • Характерни са екстраинтестинални прояви като артрит, еритема нодозум.

Тежка форма

  • Характеризира се с висока температура, обилна диария, обилно кървене при уриниране и дефекация със значително намаляване на телесното тегло.
  • Увеличаване на дневния обем на изпражненията.
  • Има увеличение на анемията, повишаване на ESR над 40 mm / h, хипопротеинемия, електролитни нарушения.
  • Могат да се наблюдават всички известни извънчревни прояви.
  • Развиват се усложнения (чревно кървене, токсичен мегаколон, перфорация на дебелото черво), които изискват спешно хирургично лечение.

III. По продължителността на процеса

В дебелото черво има три вида лезии:

  • Дистален колит (проктит и проктосигмоидит).
  • Левостранен колит, засягащ цялата лява половина на дебелото черво.
  • тотален колит.

И.Й. Според активността на възпалението (оценява се ендоскопски)

Има три нива на активност:

Минималната степен на активност (1 степен) се характеризира с: подуване на лигавицата, зърнистост, хиперемия, липса на съдов модел, леко контактно кървене, практически без видими дефекти в лигавицата на дебелото черво.

Умерената степен на активност (степен 2) се характеризира с: значително подуване на лигавицата, липса на съдов модел, тежко контактно кървене, множество ерозии, единични язви с различни размери и форми.

Изразена степен на активност (степен 3): характеризиращ се с наличието в чревния лумен на голямо количество кръв и гной, слуз, често повърхността на червата е напълно покрита с фибринозно-гнойна плака, след отстраняването на която се открива кървяща повърхност с множество язви с различна дълбочина и форми без признаци на епителизация, в свободните участъци между язвите се разполагат псевдополипите.

Усложнения при колоноскопия при улцерозен колит

Усложненията включват:чревно кървене , токсична дилатация , перфорация на дебелото черво , тромбоза и тромбоемболизъм , сепсис , рак на дебелото черво.

Чревно кървене:

  • Това усложнение възниква при улцерозен колит, по-често се наблюдава масивно кървене.
  • Наличието на кръв в изпражненията е постоянен симптом на улцерозен колит.
  • Чревното кървене се диагностицира, когато в изпражненията се появят кръвни съсиреци.
  • Източникът на кървене при улцерозен колит е васкулит и пролиферация на гранулационна тъкан на дъното и по краищата на язви с некроза на съдовата стена, флебит на вените на чревната стена.
  • Перфорациите са по-чести при тежко болни животни с улцерозен колит.
  • Най-висока честота на перфорации се отбелязва в тоталната форма.
  • Появата на перфорация обикновено се предхожда от остра токсична дилатация на дебелото черво.

Перфорации:

  • Перфорациите при улцерозен колит често се съчетават с дистално разположено стесняване на чревния лумен и обструкция.
  • Най-често перфорациите се локализират в напречното дебело черво, по-рядко в сигмоидната.
  • Клиниката е същата като при перитонит с друг генезис с признаци на перитонеално дразнене, натрупване на газ под диафрагмата при обикновена рентгенова снимка на коремната кухина.

Токсичен мегаколон:

  • Токсично раздуване на дебелото черво, типично за улцерозен колит.
  • Честотата на това усложнение е 2-3% и нараства с тежестта на улцерозния колит.
  • При фулминантен ход на заболяването се развива остра токсична дилатация при 20% от болните животни.

Чревни симптоми на улцерозен колит

Кървене от ректума. При улцерозен проктит кръвта се определя главно на повърхността на изпражненията. Когато е засегнато дебелото черво, кръвта често е примесена с изпражненията. При 25% от пациентите при дефекация могат да се отделят само кръв, гной и слуз.

Чести движения на червата при 70% от болните животни, честота на изпражненията от 4 до 10 пъти на ден.

При 20% (тотален колит) - 10-20 пъти дневно. Столът се случва по всяко време на деня, по-често в ранните сутрешни часове. Постоянно желание за дефекация при 50% от болните животни (усещане за непълно изпразване на червата след дефекация).

Болка в корема при 50% от болните животни, болка в лявата илиачна област, влошена преди дефекация.

Тенезмите са по-чести при пациенти с улцерозен проктит. Запекът е по-чест при болни животни с язвен проктит.

Методи за диагностициране на неспецифичен улцерозен колит

Лаборатория:

  • общ кръвен анализ
  • общ анализ на урината
  • кръвна група
  • серумно желязо
  • калий, натрий, калций в кръвта
  • общ протеин и протеинови фракции
  • С-реактивен протеин
  • ALT, AST
  • копрограма
  • изпражнения за окултна кръв
  • бактериологично изследване на изпражненията

Допълнителни изследвания (със сложни форми и извънчревни прояви на улцерозен колит):

  • коагулограма
  • хематокрит
  • ретикулоцити
  • общ билирубин и фракции
  • AP, GGT

Инструментал:

- Колоноскопия с биопсия на дебелото черво и хистологично и цитологично изследване на биопсични препарати.

Ендоскопската картина зависи от активността на заболяването, неговата продължителност и предшестващо лечение. Ендоскопските признаци не са строго специфични, понякога картината на улцерозния колит е малко по-различна от инфекциозния колит. Особено трудно е да се интерпретират ендоскопски данни с тежка или минимална активност на улцерозен колит, както и във фазата на ремисия.

- Иригоскопия

Състои се в извършване на клизма с бариева суспензия и последващо рентгеново изследване. Бариева суспензия, обгръщаща чревната стена отвътре, позволява да се получи снимка на отливката на лигавицата на рентгеновата снимка и да се прецени степента и тежестта на язвените дефекти от нея. Обикновеният въздух също може да служи като възможна алтернатива на бариевата суспензия, въвеждайки се в чревния лумен, той изпълнява функцията на контраст. Обикновена рентгенография на коремната кухина без използване на контрастни вещества е необходима за диагностициране на усложненията на улцерозния колит (перфорация на дебелото черво).

Патоморфология на неспецифичния улцерозен колит

Макроскопско изследванедифузно възпаление на лигавицата на дебелото черво с различна тежест и псевдополипоза. Псевдополипите са или острови от запазена лигавица, или гранулационна тъкан. Формата и размерът на полипите варира от малки куполообразни образувания до израстъци, подобни на стъбла. Язвеният колит засяга лигавицата и в по-малка степен субмукозата. Мускулният слой и серозата не участват в процеса. Но при тежки форми на заболяването, особено усложнени от токсичен мегаколон, процесът може да се разпространи в по-дълбоките слоеве на чревната стена. Дебелото черво се удебелява и скъсява в резултат на възпаление.

Микроскопска снимкаулцерозен колит се определя от стадия на заболяването и естеството на хода на процеса. Важно е да се знае, че няма хистологични признаци, строго патогномонични за улцерозен колит. Повечето от тези характеристики могат да се видят при други възпалителни заболявания на дебелото черво с известна етиология, като инфекциозен колит, причинен от бактериални агенти, които имат тропизъм към дебелото черво. В началния стадий инфилтратът, състоящ се предимно от лимфоцити с примес на полиморфонуклеарни левкоцити, се локализира в lamina propria на лигавицата.

С напредването на заболяването между клетките на повърхностния слой на епитела се появяват левкоцити и след това се развива криптит, характеризиращ се с натрупване на неутрофили в криптите. Понастоящем много патолози са на мнение, че абсцесът на криптата е първичната лезия при улцерозен колит. При абсцес на криптата полиморфонуклеарните левкоцити се натрупват близо до върха на криптата. В епителните клетки на криптите се развиват дегенеративни промени. Светлинната микроскопия разкрива вакуолизация и слаба луминесценция в тях, електронна - скъсяване на вилите, дилатация на ретикулоендотелиума, увеличаване на броя на лизозомите и разширяване на вътреклетъчното пространство.

При некроза на епитела, покриващ криптите, абсцесът на криптата се отваря. Появяват се язви. Отварянето на няколко абсцеса на криптата води до образуването на големи области на язва, които се определят визуално по време на ендоскопско изследване. Въпреки че описаните по-горе промени не са строго специфични, някои от тях са по-скоро в полза на улцерозния колит. Така например, хронизирането на възпалителния процес, големият размер на абсцесите в криптите (фиг. 4), развитието на гранулационна тъкан са характерни за улцерозния колит.

Хистологични променидават ключ към разбирането на клиничните прояви на улцерозен колит. И така, двата основни симптома на заболяването - диария + кървене - са свързани с обширно увреждане на лигавицата. Диарията възниква, когато лигавицата е увредена в значителна степен и е по-малко способна да реабсорбира вода и натрий.

Ориз. 4 Абсцес на крипта с разрушаване на епитела.

кървене- резултат от улцерация и развитие на рехава гранулационна тъкан, добре кръвоснабдена с кръвоносни съдове. Липсата на остра болка и ясни перитонеални признаци при повечето болни животни е ограничение на патологичния процес от лигавицата и субмукозния слой. Но тук трябва да разберете, че в сложни случаи процесът може да се разпространи в дълбоките слоеве на чревната стена. По-специално, това се наблюдава при токсичен мегаколон (токсична дилатация), който се развива при 1-3% от пациентите с улцерозен колит. При дилатация на дебелото черво абсцесът се простира в мускулния слой, като се простира по протежение на съдовете. В същото време се открива васкулит с оток и неравности на съдовия ендотел, възпалителна инфилтрация в стената, тромбоза на малки артерии. Проникването на процеса в серозата може да причини перфорация. Ако възникне перфорация, е възможно зарастване поради фиброза на дълбоките слоеве на чревната стена.

Лечение на неспецифичен улцерозен колит

Изборът на вида лечение се определя от тежестта на заболяването, степента на увреждане на дебелото черво, наличието на екстраинтестинални прояви, продължителността на заболяването, ефикасността и безопасността на предишната терапия, както и риска от развитие на усложнения на заболяването.

Болните животни с лека до умерена форма на заболяването могат да се лекуват у дома. Тежките пациенти трябва да бъдат прегледани и лекувани в болница. На всички животни се препоръчва терапевтична диета.

Консервативната терапия включва следните групи лекарства:

- Кортикостероиди, могат да намалят възпалението навсякъде в тялото, но имат много странични ефекти. По-сериозните странични ефекти включват високо кръвно налягане, диабет тип 2, остеопороза, костни фрактури, катаракта и повишена чувствителност към инфекции. Продължителната употреба на кортикостероиди при млади животни може да доведе до забавяне на растежа. Най-често кортикостероидите се използват само ако пациентът има тежко заболяване на червата, което не се повлиява от други лечения. Кортикостероидите не са подходящи за продължителна употреба, но могат да се използват за кратки курсове (три до четири месеца) за намаляване на симптомите и постигане на ремисия.

- Имуносупресори. Те също намаляват възпалението, но индиректно чрез имунната система. Чрез потискане на имунния отговор възпалението също се намалява. При използването им винаги е необходим строг контрол на състоянието на кръвните клетки (BCA на кръвта).

В допълнение към лекарствата, които намаляват възпалението в чревната стена, някои лекарства могат да помогнат за облекчаване на симптомите. В зависимост от тежестта на хода на неспецифичния улцерозен колит, допълнително предписани:

- антибиотици. За животни с улцерозен колит, които развиват треска, лекарят може да предпише курс на антибиотици за борба с инфекцията.

- Антидиарейни лекарства. Употребата на антидиарични средства трябва да става с повишено внимание и само след консултация с лекар, тъй като те повишават риска от токсичен мегаколон (остра дилатация и нарушение на тонуса на дебелото черво).

- Болкоуспокояващи. Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) като аспирин, ибупрофен или напроксен трябва да се избягват при улцерозен колит. Има вероятност те да влошат хода на заболяването.

- Железни препарати. При улцерозен колит с течение на времето може да се развие желязодефицитна анемия. Приемането на добавки с желязо ще помогне да се поддържа нивото на желязо в кръвта в нормално състояние и да се премахне желязодефицитната анемия след спиране на чревното кървене.

Показания за хирургично лечение на улцерозен колит са неефективността на консервативната терапия или невъзможността за нейното продължаване (хормонална зависимост), чревни усложнения, както и рак на дебелото черво или висок риск от появата му.

Литература:

  1. Kiesslich, R. Колоноскопия, тумори и възпалителни заболявания на червата, нови диагностични методи /Kiesslich R., Hoffman A., Neurath M.F. // Ендоскопия. 2006 г
  2. Воробьов Г. И., Халиф И. Л., Малахова Н. С. Клинични и морфологични характеристики на сегментарни лезии при улцерозен колит // Клинична медицина. 2007 г
  3. Рахимова О.Ю., Юрков М.Ю., Митрофанова И.П., Пайзулаева З.К. Улцерозен колит / В книгата: Ръководство по гастроентерология / Изд. F.I. Комарова, С.И. Рапопорт. — М.: MIA, 2010
  4. Гилфорд У.Г. Идиопатични възпалителни заболявания на червата. В: Guilford W.G., Center S.A., Strombeck D.R., Williams D.A., Meyer D., редактори. Гастроентерология на малки животни на Strombeck, 1996
  5. Tams T.R. Ендоскопия на малки животни.1999
  6. Edward J. Hall BSAVA Наръчник по гастроентерология при кучета и котки.2010

Неспецифично е заболяване с първична лезия на дебелото черво. Процесът започва в дисталния отдел на дебелото черво или при изключително тежък ход на заболяването веднага обхваща всички отдели на дебелото черво. В същите случаи може да се наблюдава и увреждане на тънките черва под формата на ретрограден илеит.

Има обаче форми, които се характеризират с липса на промени в ректума.

В началните етапи на неспецифичния улцерозен колит има преобладаване на ексудативно-хеморагично възпаление, а в по-късните етапи - деструктивно-язвен процес, който обхваща лигавичните, субмукозните и понякога мускулните слоеве. Интензитетът на лезията в различните части на дебелото черво не винаги е еднакъв. Възпалителният процес има продължителен дифузен характер, разпространяващ се в проксималната посока. Промените преминават в нормалната лигавица без ясна граница и никога няма сегментна лезия на дебелото черво.

Един от характерните признаци на неспецифичен улцерозен колит е наличието на голям брой малки ерозии и язви в лигавицата. Лигавицата се запазва само на отделни участъци под формата на полиповидни островчета с подкопани ръбове.

Според повечето изследователи най-характерният, но не и патогномоничен микроскопичен субстрат на заболяването е образуването на абсцеси на криптите. Сред другите патохистологични промени в ранните стадии на заболяването трябва да се отбележат нарушения на микроциркулацията, полиморфна клетъчна инфилтрация и хиперсекреция на защитна слуз от гоблетни клетки; колоноцитна дистрофия, атрофия на криптите, изчерпване на секрецията на гоблетни клетки и стромална мононуклеарна инфилтрация в по-късните етапи. Тази последователност се разглежда в литературата във връзка с тежестта и фазите на протичане на неспецифичния улцерозен колит. Нашите изследвания обаче показват, че промените в лигавицата на дебелото черво са вариабилни, не винаги отговарят на традиционните представи и формират определени морфологични синдроми, терминологично определени от нас като капилярно-токсични, гнойно-деструктивни, мононуклеарно-фиброзни, фоликуларни и стриктуризиращи.

И така, отличителна черта на капилярно-токсичния вариант на промените в лигавицата са изразени промени в структурите на микроваскулатурата. Те са свързани както с промяна в съдовата пропускливост, както се вижда от появата на изразена извънклетъчна строма, така и с интраваскуларни промени. Последното включва разширяване на съдовете на стромата с маргинално стоене и диапедеза на кръвни клетки, стаза на еритроцити и тяхната агрегация под формата на "монетни колони". Тези промени се развиват на фона на изразена тъканна еозинофилия и рязко увеличаване на броя на интерепителните лимфоцити с лека неутрофилна инфилтрация на стромата. От фундаментално значение е, че възможна последица от такава възпалителна реакция в острата фаза на заболяването, според някои автори, може да бъде развитието на чревно кървене, което се потвърждава от резултатите от нашите изследвания.

Като се има предвид способността на еозинофилите да фагоцитират имунни комплекси, логично е да се предположи, че отлагането на имунни комплекси в стромалното съдово легло е най-убедителната хипотеза за обяснение на патогенезата на такива промени.

Напротив, при гнойно-деструктивен вариант на хистологични промени се наблюдава предимно обилна неутрофилна инфилтрация на стромата на фона на минимално увеличение на броя на еозинофилите и умерено увеличение на броя на лимфоцитите с образуването на множество крипти абсцеси и криптити, масивна десквамация на покривния епител, което според нас показва дифузен ход на неутрофилна левкопедеза.

Значителна разлика между мононуклеарните фиброзни и други варианти на морфологични промени в лигавицата на дебелото черво е голяма обемна фракция на лимфоплазмоцитна инфилтрация с относително малък брой неутрофили и еозинофили. Важно е да се отбележи, че при последващи рецидиви на неспецифичен улцерозен колит при тази категория пациенти бързо се образуват изразени фиброзни промени в лигавицата.

При фоликуларния вариант на хистологичните промени, както подсказва името, характерните находки са множество хиперпластични лимфни фоликули на фона на лека лимфоплазмоцитна и неутрофилна инфилтрация. Трябва да се отбележи, че при този вариант на хистологични промени степента на лезия на дебелото черво, като правило, е ограничена до областта на ректума и много по-рядко - до ректосигмоидната област.

Характерни особености на стриктурния вариант на хистологичните промени са удебеляване на muscularis propria на лигавицата, нейната фрагментация на фона на умерена еозинофилна инфилтрация на стромата. Малко по-рядко в лигавицата се откриват грануломи, свързани с крипти.

Трябва да се отбележи, че при всички варианти на хистологични промени в лигавицата на дебелото черво се наблюдава дистрофия или хиперплазия на колоноцитите, атрофия на криптите и огнища на фиброза с различна степен на тежест.

Класификация на неспецифичния улцерозен колит

Няма общоприета класификация на улцерозния колит. Повечето практикуващи лекари и изследователи използват редица прости принципи, за да изградят диагноза, а именно:

Формата на курса: остра (фулминантна и остра) и хронична (рецидивираща, непрекъсната).
Развитие на заболяването: интермитентно, ремитентно.
Тежест: лека, умерена, тежка.
Разпространението на лезиите: проктит, проктосигмоидит, субтотален, общ.
Възпалителна активност: минимална, умерена, тежка.
Наличие на усложнения: локални, системни.

От практическа гледна точка, според нас, най-удобна е следната класификация:

Надолу по течението: фулминантно, остро, хронично (рецидивиращо, непрекъснато рецидивиращо).
По дейност:

- активна фаза (1, 2, 3 степен на активност);

- неактивна фаза.

По тежест:

- светлина;

- умерено;

- тежък.

По дължината на лезията:

- проктит, проктосигмоидит;

- левостранен колит;

- тотален колит.

Клиничен вариант на протичане:

- имуновъзпалителни;

- хеморагичен;

- токсико-септичен;

- доброкачествени;

- фиброзиране;

- трофичен.

Усложнения:

- местни;

- системни.

Изключителната тежест на курса се характеризира с фулминантни форми на заболяването. Заболяването се характеризира с внезапно начало и бързо развитие на клиничната картина. Наред с изразения диариен синдром, при който изпражненията често губят своя фекален характер, ректалният хеморагичен синдром става преобладаващ в клиничната картина. При фулминантни форми се наблюдава тотална лезия на червата. Изключително рядко се установява лявостранна локализация на процеса. За разлика от хроничните форми, всички слоеве на дебелото черво са засегнати, което е морфологичният субстрат за развитието на такива усложнения като токсична дилатация, перфорация на чревната стена и перитонит.

В случаите, когато заболяването започва постепенно, основните симптоми са изпускането на кръв по време на дефекация и тенезми, нестабилни изпражнения. Общото състояние на пациентите не страда. Както показва практиката, горните оплаквания, при липса на задълбочен преглед на пациента, често са причина за поставяне на грешна диагноза: хронична, анална фисура и др. Истинската диагноза на заболяването се установява само след многократни искания на пациента за медицинска помощ, което значително влияе върху резултатите от лечението.

Изключително важно обстоятелство за разработване на правилната тактика на лечение е определянето на тежестта на заболяването. Оригиналната схема за оценка на активността на неспецифичния улцерозен колит, предложена от Rachmilewitz, включва клинични, лабораторни и морфологични параметри. Показателите за клинична и ендоскопска активност на улцерозен колит по Rachmilewitz са представени в таблиците.

Индекс на клинична активност по V. Rachmilewitz

№ п / стр Индекс изразителност резултат
1. Честота на изпражненията през последните 7 дни под 18 0
18-35 1
36-60 2
над 60 3
2. Кръв в изпражненията Не 0
(седмично) Малко:< 30% стула с кровью 2
много: >30% кървави изпражнения 4
3. Общо благосъстояние 0-3 (добре) 0
(седмично) 4-10 (средно) 1
11-17 (лошо) 2
18-21 (много лошо) 3
4. в стомаха 0-3 (няма) 0
4-10 (слаб) 1
11-17 (среден) 2
18-21 (тежки) 3
5. Телесна температура по-малко от 38,0 °С 0
над 38,0 °С 3
6. Екстраинтестинални прояви Не 0
ирит 3
еритема нодозум 3
артрит 3
7. Лабораторни данни СУЕ< 50 мм/ч 0
СУЕ > 50 mm/h 1
СУЕ > 100 mm/h 2
Hb< 100 г/л 4

Със сбор от точки: 1-4 - минимална активност; 5-12 - умерена активност; повече от 12 - висока активност.

Индекс на ендоскопска активност според V. Rachmilewitz

Индекс Тежест на знака резултат
гранулиране на лигавицата отсъстващ О
настояще 2
Съдова рисунка ясно О
бухнал І
отсъстващ 2
Уязвимост на лигавицата Не О
контактно кървене 2
спонтанно кървене 4
Мукозни лезии (слуз, Не О
гной, ерозия, язви) слаб 2
произнесе 4

Решаващо значение в диагностиката на неспецифичния улцерозен колит принадлежи на ендоскопските методи на изследване, които позволяват визуална оценка на лигавицата на дебелото черво. Появата му зависи от активността на процеса и е доста типична.

В острата фаза с лека форма, ендоскопски разкрива лека уязвимост и кървене на лигавицата, нейното подуване и зачервяване, понякога грануларност, грапавост и изчезване на съдовия модел. Възможни са повърхностни, често многобройни ерозии и преходни улцерации на лигавицата. Продуктивните процеси в лигавицата водят до нейното неравномерно удебеляване, но псевдополипите обикновено не се образуват в тази форма.

В острата фаза с умерена форма, ендоскопски, лигавицата е червено-червена на цвят с фино точковидни белезникави обриви (образуващи микроабсцеси), често покрити с фибринозни филми или гной, кървене при контакт, откриват се ерозии, псевдополипи. Множество малки ерозии, сливащи се помежду си, образуват плоски язви с неправилна форма, покрити със слуз, фибрин и гной. Гной и слуз също се откриват в чревния лумен. Язвените дефекти от най-странната форма възникват в резултат на отхвърляне на повърхностните слоеве на лигавицата и следователно са повърхностни. Без ангажиране на субмукозния слой на чревната стена те се изправят добре, хаустрацията и сфинктерите на дебелото черво са запазени. Когато в процеса са включени по-дълбоки слоеве, първите ендоскопски признаци са удебеляване и разширяване на кръговите гънки, рязко намаляване на функцията на чревните сфинктери.

Във фазата на ремисия всички тези промени могат да изчезнат напълно. Ако дълбоките слоеве на чревната стена са били включени в процеса, тогава дори при пълна клинична ремисия остават някои необратими промени, което позволява да се прецени прехвърленият улцерозен колит дори след дълго време след отшумяване на процеса.

Тежка форма: при ендоскопско изследване се установяват промени в лигавицата на дебелото черво, характерни за неспецифичния улцерозен колит. Често червата изглеждат като тясна тръба, само в някои случаи, когато процесът отшуми, се появява надлъжно нагъване на лигавицата. Подобна ендоскопска картина е характерна за хроничен продължителен ход на улцерозен колит, когато вече няма язви, но ерозията продължава и множество псевдополипи рязко деформират чревния лумен.

Картината на колоноскопията при улцерозен колит обикновено корелира с клиничните прояви. В активния стадий на процеса, когато има отделяне на кръв, гной, слуз, чести изпражнения и други симптоми, при ендоскопско изследване червата са засегнати в значителна степен с изразени патологични промени в лигавицата. Ендоскопското изследване обаче помага главно при диагностицирането, а не при определяне на тежестта на улцерозния колит.

Минималната активност на възпалителния процес по време на микроскопско изследване на колонобиопсични проби се проявява с лека лимфоплазмоцитна инфилтрация с примес на неутрофили и еозинофили, ограничена от границите на лигавицата, лек оток на lamina propria и капилярна експанзия.

умерена активност на възпалителния процес, микроскопски изразен оток на lamina propria и изобилие от кръвоносни съдове, малки язви и криптови абсцеси, умерен клетъчен инфилтрат, състоящ се от неутрофили, еозинофили, плазмоцити и лимфоцити.

При изразена активност на процеса микроскопски се определя изразен инфилтрат, който се простира отвъд лигавицата. Характеризира се с множество абсцеси на криптите, паралитично разширение на капилярите, кръвни съсиреци във вените.

На свой ред дори Н. Е. Бейкън през 1958 г., въз основа на резултатите от сигмоидоскопията, предложи да се разграничат четири етапа на лезии на лигавицата на дебелото черво:

1 стадий - лигавицата има петнист вид, умерено хиперемирана, при контакт с тръбата на проктоскопа има леко контактно кървене.

2 стадий - лигавицата е едематозна, интензивно зачервена, лъскава и рехава, силно контактно кървене, хюстънските клапи са запазени, отбелязва се изразено контактно кървене.

Етап 3 - в лигавицата се виждат множество малки, подобни на просо абсцеси. Много от тях често вече са отворени и на тяхно място се виждат дълбоки язви.

Етап 4 - лигавицата с обширни полета на язви, има вид на "килим, прояден от молци", рязко кървене, навсякъде се откриват псевдополипи.

Рентгеновите методи не изключват, а по-скоро допълват колоноскопията. Важно е да запомните, че бариевата клизма, поради заплахата от развитие на остра токсична дилатация на дебелото черво, трябва да се извършва само в периода на затихване на възпалителния процес. Доказано е, че както плътното запълване на дебелото черво с бариева суспензия, така и изследването на релефа на лигавицата при двойно контрастиране са важни. В ранните стадии на заболяването, при плътно запълване на дебелото черво, рентгеновите лъчи разкриват удебеляване на стената на дебелото черво, назъбване, разхлабване и удвояване на контура. Появата на рентгенографски признак на двоен контур на дебелото черво се обяснява с проникването на суспензия от бариев сулфат под серозната мембрана и показва преперфоративно състояние. При продължително хронично протичане на заболяването, когато преобладават язвено-репаративни промени, характерните рентгенологични признаци са стесняване и скъсяване на червата, липса на хаустрация, изправяне на цялото дебело черво и наличие на дефекти на пълнене ( псевдополипи).

Язвите на лигавицата на дебелото черво се откриват по-добре при условия на двойно контрастиране.

Наскоро в клиничната практика бяха въведени редица алтернативни диагностични технологии:

- селективни съдове на дебелото черво. Контрастирането на съдовете на дебелото черво става все по-често срещано за интравитално откриване на микроциркулаторни нарушения в стената на дебелото черво;

- Ехографско изследване на дебело черво. Този метод е проучен и дава реална възможност да се оцени дебелината на стената и ширината на лумена на дебелото черво, да се проследи степента на лезията. Високата стойност на метода в диференциалната диагноза на неспецифичния улцерозен колит с болестта на Crohn и туморния процес.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Трудове, посветени на диференциалната диагноза " общ идиопатичен колит"и бациларна дизентерия, се връщаме към докладите, направени от сър Самуел Уилкс (1824-1911) през 1859 г. В тях авторът посочва съществена характеристика на улцерозния колит - ограниченото увреждане на дебелото черво. Ендоскопската картина зависи от активността и продължителността на заболяването, както и от предходно лечение и по-рядко от суперинфекция.

Ендоскопската картина се характеризира със следните симптоми:
началото на заболяването с лезия на ректума;
дълъг курс;
симетрична лезия;
гранулирана повърхност на лигавицата на дебелото черво;
крехкост и лека уязвимост на лигавицата;
нарушение на съдовия модел;
повърхностни язви.

Започнете заболяванияс увреждане на ректума и ограничаването му до дисталното черво е силно специфичен симптом.
описано по-горе промениможе да бъде в цялото дебело черво. В същото време е характерна симетрията на лезията на дебелото черво и еднаквостта на описаните промени. Във всички отдели на засегнатото дебело черво съдовият модел се засилва, лигавицата се характеризира с повишена уязвимост. В напреднали случаи на заболяването могат да се видят фибринови отлагания под формата на мрежа или плака върху повърхността на едематозната лигавица.

Ако при колоноскопияпри млад пациент, оплакващ се от хронична диария, повърхността на лигавицата на ректума и сигмоидното дебело черво е хиперемирана и гранулирана и нейният съдов модел е засилен, а останалата част на дебелото черво е отделена от нея с ясна граница и се характеризира с липса на промени, тогава говорим за улцерозен колит. В такива случаи лечението трябва да започне, без да се чакат резултатите от хистологичното изследване на биопсичния материал.

С изразена активност заболявания(както с първична лезия, така и с рецидив след терапия), ендоскопската картина е по-сложна. Наред с масивни отлагания на фибрин се откриват разнообразни улцерации. Те могат да имат многоъгълно очертание или да бъдат подредени в решетка или да имат сливащ се характер. Разграничаването на такива промени от инфекциозен колит не винаги е лесно, особено в случай на суперинфекция.

Ендоскопска снимкаварира в зависимост от продължителността на улцерозния колит и броя на екзацербациите, докато има значителна вариабилност в ендоскопските промени. На първо място, трябва да споменем псевдополипите, характерни за това заболяване. Те се образуват в резултат на регенерация на останалите участъци от лигавицата и имат различна форма, но по тях е невъзможно да се прецени активността на заболяването.

a, b - тежък улцерозен колит. Контактно кървене (етап II по Барон) (а). Дифузна язва (b). Колоноскопия
в - обширни улцеративни промени, оток, конгестивни гънки със спонтанно и контактно кървене (етап III по Baron). Колоноскопия
г - тежък улцерозен колит: лигавицата е почти напълно изгубена. Колоноскопия.

Дори псевдополиписе образуват върху нормална лигавица, лесно могат да се превърнат в хиперпластични полипи. Особено изразени промени по време на ендоскопия се наблюдават при множество обостряния в продължение на няколко години. Заедно с псевдополипите се разкриват всички промени, описани по-горе, от гранулации до ерозии и язви.

В т.нар хроничен стадийкогато активността на заболяването е минимална, промените в лигавицата са леки. По принцип се отбелязват незначителни промени в съдовия модел и образуването на цикатрициални полета, както и в острия стадий, псевдополипи, които могат да имат странна форма. Очевидно, поради ясното подобрение в методите за лечение на неспецифичен улцерозен колит, описаната картина на "твърда тръба" с тежка хаустрация е станала по-рядка.

Въз основа хистологично изследванене винаги е възможно да се установи дали става въпрос например за хронично възпалително заболяване на червата или инфекциозен колит. Например, така наречените абсцеси на криптите (интралуминално натрупване на гранулоцити) се образуват както при улцерозен колит, така и при инфекциозен колит.

Въпреки това, промяната архитектоникакриптите и инфилтрацията на базалните крипти от плазмени клетки са характерни черти на хронично възпалително заболяване на червата, особено улцерозен колит.

След диагноза неспецифичен улцерозен колитиндикациите за повторна колоноскопия са ограничени. От една страна, това са всички случаи, които могат да доведат до промени в лечението, например, когато се подозира, че проктитът, диагностициран по-рано, се е разпространил в лявата половина на дебелото черво или в цялото дебело черво (панколит). Самото обостряне все още не е индикация за колоноскопия при това заболяване. От друга страна, това са случаи, при които има съмнение за злокачествена трансформация или има висок риск от развитие на рак на дебелото черво.

С панколит след 8-та година от боледуванетоколоноскопията трябва да се извършва ежегодно; при колит с увреждане на лявата половина на дебелото черво индикациите за годишна колоноскопия се установяват след 15-годишен курс. Развитието на интраепителна неоплазия е от съществено значение за по-нататъшното лечение. От особено значение е така нареченото диспластично огнище или растеж (DALM - Dysplasia Associated Lesion or Mass).

Става въпрос за полиповиденизрастъци с интраепителна неоплазия. Тези промени трябва да се разграничават, от една страна, от псевдополипите, от друга страна, от аденомите. Има несъгласие дали тези промени при улцерозен колит трябва да се считат за DALM. Ако се потвърди DALM, се препоръчва проктоколектомия. Отклонението от тази препоръка и прилагането на локално отстраняване на променената тъкан според съвременните подходи се счита за нестандартно лечение.

Концепцията за " хроничен стадий на колит» се основава на клинични наблюдения и все още не е установен. В крайна сметка улцерозният колит е хронично заболяване. Опитът показва, че ако няма очевидни промени в дебелото черво по време на ендоскопско изследване, това не означава, че е необходимо да се отхвърли диагнозата улцерозен колит и да се изостави графикът на контролните изследвания, необходими за това заболяване.

Стандартен подходпоследващата колоноскопия включва биопсия на 4 части от тъканта на лигавицата на дебелото черво на интервали от 10 см. За целенасочено търсене на диспластична тъкан трябва да се извърши хромоендоскопия, която обаче понастоящем не замества стандартната колоноскопия. Ако хистологичното изследване разкрие добре диференцирана интраепителна неоплазия, трябва да се извърши повторно изследване с участието на независим патолог.

Дял: