Нижний пищеводный (кардиальный) сфинктер. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Доброкачественные опухоли пищевода

Другие названия: кардиальный сфинктер, гастроэзофагеальный сфинктер .

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) является клапаном, обеспечивающим, с одной стороны, пропуск пищи и жидкости из пищевода в желудок, а с другой стороны, не допускающим попадание агрессивного содержимого желудка в пищевод.

Одностороннему движению пищи способствует острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса). Острота угла увеличивается при наполнении желудка. Так как внутри желудка давление выше, чем в пищеводе, то важно, чтобы в момент раскрытия нижнего пищеводного сфинктера желудочное содержимое не выталкивалось в пищевод. Клапанную роль выполняет губовидная складка слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, сокращения косых мышечных волокон желудка и диафрагмально-пищеводная связка. При наполнении желудка тонус кардии повышается, что предотвращает забрасывание содержимого желудка в пищевод.

Нижний пищеводный сфинктер является в большей степени функциональной, а не анатомической структурой. Анатомически нижним пищеводным сфинктером считается утолщение мышечной оболочки брюшной части пищевода, расположенное в пределах его кардиального сужения и сформированное циркулярным мышечным слоем его и косыми волокнами мышечной оболочки желудка.

При нарушениях запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера агрессивное содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки , попадающее на слизистую оболочку пищевода и других органов, может быть причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и других заболеваний, включая астму и ларингиты.

Одним из видом нарушений запирательной функции НПС являются так называемые преходящие расслабления или спонтанные релаксации (ПРНПС) — эпизоды спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления в НПС до уровня давления в желудке продолжительностью более 10 секунд.

Для исследования функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера применяются суточная и кратковременная рН-метрия , манометрия пищевода и другие исследования.

Манометрические показатели нижнего пищеводного сфинктера

Согласно О.А. Стороновой и А.С. Трухманову у взрослых людей в норме нижний пищеводный сфинктер характеризуется следующими цифрами:

• давление покоя нижнего пищеводного сфинктера — состояние тонуса нижнего пищеводного сфинктера в покое вне глотка — 10-25 мм рт. ст.
• длительность расслабления нижнего пищеводного сфинктера — время, в течение которого отмечается падение тонуса нижнего пищеводного сфинктера до его подъёма на прежний уровень (или выше) — 5-9 с
• расслабление нижнего пищеводного сфинктера (% релаксаций) — в норме происходит полное расслабление нижнего пищеводного сфинктера до базальной линии желудочного давления в 90% случаев; рассчитывается по формуле:

% релаксаций = (давление покоя в нижнем пищеводном сфинктере — остаточное давление) / (давление покоя в нижнем пищеводном сфинктере) × 100 %

• остаточное давление — разница между наименьшим давлением, достигнутым в процессе расслабления, и базовым давлением в желудке (фактически градиент пищеводно-желудочного давления) — не более 8 мм рт. ст.
• расположение нижнего пищеводного сфинктера — 43-48 см от крыла носа. Может смещаться при глубоком дыхании, например, у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы .

Факторы, влияющие на тонус нижнего пищеводного сфинктера

Следующие факторы повышают или понижают давление нижнего пищеводного сфинктера (О.Б. Дронова и др.):

Факторы	Повышают давление НПС	Понижают давление НПС
Гормоны	гастрин , мотилин , субстанция Р , гистамин	вазоактивный интестинальный полипептид , глюкагон, прогестерон, секретин , соматостатин , холецистокинин
Продукты питания	мясные продукты	жиры, шоколад, цитрусовые, перец, мята , чай, кофе, алкоголь
Медикаменты и другие факторы			не документировано

Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает вследствие перемещения верхних отделов желудка, нижнего отдела пищевода или кишечника в грудную полость. Таким же образом могут перемещаться и остальные органы, такие как селезенка, левая доля печени, участок большого сальника.

Немного анатомии

Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.

Схематическое изображение желудка Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком. В брюшной полости длина пищевода составляет около 3-4 см, переходя постепенно в кардиальную часть желудка. Именно в этом месте образуется угол Гиса, который имеет большое значение при выборе способа оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок разделен на следующие части:

• кардиальная;
• дно желудка;
• тело желудка;
• пилорический отдел;
• привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).

Причины развития грыжи

У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:

• возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
• заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
• воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
• болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
• травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
• длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).

При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.

Классификация

Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

1. Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
2. Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
3. Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
4. Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.

Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.

Симптомы

Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.

Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:

• изжога . Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
• боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия , инфаркт миокарда).
• отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
• дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
• икота, периодическая рвота.

Кардиальные симптомы:

• боли в области сердца;
• тахикардия;
• кашель;
• цианоз кожи лица после еды.

Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика

Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:

Рентгеноскопия и рентгенография . Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.

Фиброэзофагогастроскопия . С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.

УЗД . При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.

СКТ . Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.

Эзофагеальная манометрия . Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.

Осложнения

В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:

Рефлюкс-эзофагит — осложнение и один из первых симптомов данного типа грыж

• ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
• рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
• эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
• желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение без операции

Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

• принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
• после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
• ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
• можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
• перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
• запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
• воспрещается курение.

Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.

Оперативное лечение

Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.

Удаление грыжи по Ниссену В настоящее время широко применяются операции, которые способны устранить рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Одной из таких операций является фундопликация по Ниссену, в ходе которой суживают пищеводное отверстие диафрагмы узловыми швами. При операции частью желудка окутывают абдоминальный отдел пищевода, обостряя угол Гиса, что препятствует рефлюксу кислого содержимого. Частично сужается пищеводное отверстие диафрагмы, что делает невозможным выпячивание органов в грудную полость. Этот вид операции можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопическим.

Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.

Послеоперационный период

При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.

В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.

На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.

На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.

В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или hiatus hernia, являются весьма распространенным заболеванием. Опытные рентгенологи, правильно исследующие больных, обнаруживают ее в 5-10% среди всех, подвергаемых рентгеноскопии желудка по поводу "желудочных" жалоб".

Первой крупной отечественной работой, посвященной изучению hiatus hernia, явилась кандидатская диссертация рентгенолога Е. М. Кагана, защищенная в 1949 г. Особенности грыж пищеводного отверстия у детей хорошо освещены в работах С. Я. Долецкого (1958, 1960).

Мы стали оперировать больных с этим видом диафрагмальных грыж с конца 40-х годов, а в 1959 г. поручили нашему сотруднику Н. Н. Каншину более детально заняться разработкой данной проблемы. В 1963 г. им была защищена кандидатская диссертация, а в настоящее время завершена докторская. Сотрудниками нашей клиники защищены также кандидатские диссертации, посвященные изучению грыж пищеводного отверстия с укорочением пищевода (А. Ф. Черноусов, 1965) и диагностике пептического эзофагита, осложняющегося hiatus hernia (В. М. Араблинскпй, 1966).

Комплексное изучение данной проблемы позволило нашей клинике приобрести значительный опыт в диагностике и лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, который обобщен в ряде работ.

Прежде чем перейти к рассмотрению грыж пищеводного отверстия диафрагмы, необходимо вспомнить о некоторых анатомо-физиологических особенностях экзофагокардиальной области.

В норме пищевод впадает в желудок ниже диафрагмы, предварительно пройдя через специальное отверстие - hiatus oesophageus, образованное медиальными ножками поясничной части диафрагмы. Фиксация пищевода в этом отверстии осуществляется посредством пищеводно-диафрагмальной мембраны, являющейся продолжением фасции, покрывающей диафрагмальные ножки.

Слияние пищевода с желудком происходит под острым углом (угол Гиса), соответственно вершине которого в просвет желудка вдаются складки слизистой оболочки, выполняющие роль кардиального клапана (клапан Губарева) (рис. 123).

Помимо клапана, в области кардии имеется также жом, но анатомически он выражен слабо. Четкого утолщения мышечных пучков, как это наблюдается, например, в зоне привратника, здесь нет, а роль жома выполняет циркулярный слой мышечной оболочки терминального отдела пищевода. Последние 3-4 см пищевода именуют желудочно-пищеводным преддверием (vestibulum gastrooesophageale), или физиологической кардией.

Циркулярный слой мышечной оболочки в области физиологической кардии вне акта глотания умеренно спастически сокращен. Это сокращение совместно с действием клапана Губарева препятствует затеканию желудочного содержимого. Во время акта глотания эзофагокардиальный жом рефлекторно расслабляется и кардия становится проходимой. Затем вновь сокращается жом, что приводит также к замыканию клапана Губарева.

За последние годы установлено, что диафрагма (т. е. ее мышечные пучки, образующие края hiatus oesophageus) не принимает участия в замыкании кардии и не является наружным жомом последней. Пдсредством измерения внутрипшцеводного давления установлено, что сила сокращения эзофагокардиального жома весьма незначительна, но зона повышенного давления в области физиологической кардии у здоровых людей выявляется весьма четко. В состоянии физиологического покоя наиболее высокое давление оказывается в эзофагокардиальной области, а в желудке и пищеводе оно ниже; сразу же после глотательного движения кардия рефлекторно раскрывается.

Существует несколько видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Первая классификация, которая легла в основу всех последующих, была предложена в 1926 г. Окерлундом. Он подразделил их на три вида:

1. грыжи с врожденным укорочением пищевода, параэзофагеальные грыжи,
2. остальные грыжи пищеводного отверстия (в последующем получили наименование скользящих).

В нашей клинике принята следующая классификация (рис. 124).

Чаще встречаются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Их называют так не потому, что грыжевое содержимое может смещаться вверх и вниз, а по аналогии с соответствующим видом бедренных и паховых грыж. Дело в том, что задняя стенка верхней части кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной, в результате чего при смещении кардии вверх в средостение указанная часть желудочной стенки участвует в образовании грыжевого мешка. На этом основании грыжу и относят к скользящим. Скользящие грыжи пищеводного отверстия называют иногда также аксиальными, так как смещение происходит по оси пищевода.

При параэзофагеальных грыжах кардия остается фиксированной под диафрагмой, а тот или иной орган брюшной полости смещается в средостение рядом с пищеводом. Поэтому грыжа и носит название параэзофагеальной, т. е. околопищеводной.

Скользящие грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными В последнем случае они самостоятельно вправляются при вертикальном положении больного. Грыжи больших размеров (кардиофундальные и гигантские) всегда оказываются фиксированными из-за присасывающего действия грудной полости. Фиксация грыжи связана с укорочением пищевода. Последнее может быть врожденным, зависящим от аномалии эмбрионального развития. Больных с врожденным "коротким пищеводом" наблюдают, как правило, детские хирурги. У взрослых укорочение пищевода в подавляющем большинстве случаев оказывается приобретенным. На причинах развития данной патологии мы остановимся ниже. Укорочение пищевода подразделено на две степени. При укорочении I степени кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диафрагмой. Более значительное укорочение отнесено ко II степени.

Названия отдельным видам грыж пищеводного отверстия диафрагмы нами даны в зависимости от того, какой орган или часть органа участвует в формировании грыжи. Так, при смещении в средостение кардии с небольшим прилежащим участком желудка мы говорим о кардиальной грыже пищеводного отверстия. Если, помимо кардии, через грыжевые ворота пролабирует также дно желудка, то мы называем такую грыжу кардиофундальной. Субтотальную и тотальную желудочные грыжи мы раньше выделяли в отдельный тип - гигантские грыжи, однако правильнее относить их к скользящим, так как они являются следствием дальнейшего увеличения кардиофундальных грыж. Таким образом, уже одно название грыжи дает весьма четкое представление о ее патологоанатомической сущности.

Что касается происхождения грыж пищеводного отверстия, то, так же как и грыжи иных локализаций, они могут быть врожденными и приобретенными. Значительно чаще наблюдаются приобретенные hiatus hernia, причем существенную роль в их происхождении играют возрастные изменения. В подавляющем большинстве случаев эти грыжи, по нашим наблюдениям, наблюдаются в возрасте после 40 лет. Кроме расширения hiatus oesophageus, обусловленного возрастной инволюцией, и ослабления связи пищевода с диафрагмой, большое значение имеет наследственная конституционная предрасположенность к грыжеобразованию. Она зависит от врожденной слабости мезенхиальной ткани. У таких больных, помимо hiatus hernia, часто наблюдаются грыжи других локализаций, плоскостопие, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Вызванное теми или иными причинами ослабление связи пищевода с диафрагмой является фоном, на котором развивается грыжа. В непосредственном механизме образования можно различить двоякого рода факторы: пульсионный и тракционный.

Пульсионный фактор - это повышение внутрибрюшного давления, при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, запоре, беременности, ношении тугих поясов и корсетов, при больших опухолях и кистах брюшной полости.

Тракционный фактор связан с усиленным сокращением продольной мускулатуры пищевода.

Многочисленными исследователями в эксперименте было установлено, что раздражение веточек блуждающих нервов или же органов, иннервируемых ими, вызывает рефлекторное продольное сокращение пищевода. При этом кардия подтягивается кверху. При различных хронических заболеваниях органов, иннервируемых блуждающими нервами, такая наклонность пищевода к продольному сокращению может приводить к развитию тракционной грыжи пищеводного отверстия Продольное сокращение пищевода необходимо также для осуществления акта рвоты. Поэтому частая рвота также способствует развитию грыжи пищеводного отверстия.

Именно спастическому продольному сокращению пищевода мы придаем особое значение в происхождении приобретенного укорочения этого органа. Второй причиной укорочения пищевода является развитие в его стенке рубцовой ткани в результате пептического рефлюкс-эзофагита.

Клиника. Клиника скользящих грыж пищеводного отверстия зависит в основном от наступающего при них расстройства клапанной функции кардии. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, что ведет к сглаживанию складок слизистой оболочки, выполняющих роль клапана. Слабый тонус эзофагокардиального жома становится неспособным противостоять внутрижелудочному давлению, и содержимое желудка начинает затекать в пищевод, т.е. возникает так называемый желудочно-пищеводный рефлюкс. При этом пептически активный желудочный сок обжигает слизистую оболочку пищевода. Часто такие больные жалуются на мучительную изжогу, отрыжку, срыгивание. Эти симптомы усиливаются после еды и при положениях тела, способствующих рефлюксу, который вызывает также появление болей за грудиной или высоко в эпигастральной области и левом подреберье. В то же время у многих больных, особенно при ахилии, грыжа может не давать почти никаких симптомов.

Постоянное воздействие на слизистую пищевода пептическн активного желудочного сока ведет к развитию рефлюкс-эзофагита, который в ряде случаев становится эрозивным и даже язвенным. Вследствие воспалительного отека и рубцевания может возникнуть пептическая стриктура пищевода вплоть до полного заращения его просвета. Мы наблюдали подобное осложнение у 16 больных. Воспаленная слизистая оболочка пищевода легко травмируется, что соировождается кровотечением. У ряда больных это приводит к развитию гипохромной анемии.

Доказательством того, что все перечисленные симптомы зависят именно от желудочно-пищеводного рефлюкса является тот факт, что совершенно аналогичная клиническая картина развивается у больных, которым по поводу кардиоспазма производят эзофагофундостомию. От данной операции мы вынуждены были полностью отказаться из-за развития после нее желудочно-пищеводного рефлюкса. В настоящее время подобное вмешательство нужно считать антифизиологичным и недопустимым при кардиоспазме.

Рефлюкс чаще всего возникает при кардиальной грыже, особенно если она сочетается с укорочением пищевода. При кардиофундальной грыже вследствие нередко наступающего восстановления в средостении острого угла Гиса рефлюкс наблюдается реже. Зато при данной форме грыжи из-за венозного застоя в надкардиальной части желудка могут происходить кровотечения per diapedesin в просвет органа, приводящие к развитию гипохромной анемии.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия никогда не ущемляются. Это зависит от того, что кардия при них смещается выше диафрагмы, и если произойдет некоторое сдавление желудка в грыжевых воротах, то полный венозный стаз в наддиафрагмальной части желудка не наступает, так как отток крови будет осуществляться по венам пищевода, а опорожнение полости наддиафрагмальной части желудка происходит по пищеводу. Таким образом, при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы отсутствуют условия, необходимые для развития ущемления, в то время как параэзофагеальные грыжи могут столь же легко давать ущемления, как и обычные вентральные грыжи.

Диагноз. При распознавании грыж пищеводного отверстия следует обратить внимание на жалобы больного: имеющие особенности желудочно-пищеводного рефлюкса. Их можно определить довольно четко.

Рентгенологическое исследование для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимо. Его начинают в вертикальном положении больного. При кардио-фундальной или гигантской желудочной грыже обнаруживают часть газового пузыря желудка в заднем средостении. Контрастное исследование убеждает в том, что обнаруженное просветление относится к смещенному вверх желудку.

Кардиальная грыжа может быть выявлена только при переводе больного в горизонтальное положение, хотя и в положении стоя она проявляется рядом косвенных рентгенологических признаков, позволяющих ее заподозрить. К ним относится уменьшение размеров газового пузыря желудка, вплоть до его полного отсутствия, укорочение абдоминального отдела пищевода, тупой угол Гиса и утолщение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка. Эти явления связаны с недостаточностью клапанной функции кардии и травмированием желудка, периодически внедряющегося в сравнительно узкие грыжевые ворота. В горизонтальном положении выявляется выхождение части кардиального отдела желудка в заднее средостение.

В диагностике осложнений грыж пищеводного отверстия мы шпроко используем рентгенокинематографию, которая позволяет выявить весьма тонкие изменения.

Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко обнаруживается рентгенологически, однако наиболее часто его удается выявить при зондировании пищевода с введением в желудок окрашенной жидкости, а также эзофагоманометрии, которая позволяет также установить степень декомпенсации эзофагокардиального жома.

Приведем историю болезни больной с выраженной клинической картиной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Вольная Ш., 37 лет, поступила с жалобами на боли в подложечной области, которые не связаны с приемом пищи, чувство жжения в нижней трети пищевода, изжогу и отрыжку после еды, периодическую рвоту, похудание (на 5 кг). Болями в подложечной области страдает около 5 лет. В течение последнего года стали беспокоить изжога и боли в правом и левом подреберье. Дисфагии не отмечает. Состояние больной удовлетворительное. Патологических изменений со стороны анализов крови и мочи не выявлено. Диастаза мочи 64 единицы. На основании жалоб заподозрена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом. При рентгенологическом обследовании в положении Тренделенбурга выявлена кардиальная грыжа пищеводного отверстия (рис. 125). При эзофагоманометрии в терминальном отделе пищевода определяется спазм его, обусловленный терминальным эзофагитом, выражен желудочно-пищеводный рефлюкс.

Лечение. Лечение больных скользящей грыжей пищеводного отверстия следует начинать с консервативных мероприятий. В первую очередь к ним относятся соответствующий режим питания и диета. Принимать пищу больные должны часто, малыми порциями, что способствует уменьшению рефлюкса. Диета при нормальной желудочной секреции должна приближаться к противоязвенной. Ни в коем случае нельзя есть на ночь. Последний прием пищи должен быть за 3-4 часа до сна. Нельзя ложиться отдыхать после еды, так как это также облегчает появление рефлюкса. После еды целесообразно совершить небольшую прогулку или посидеть, несколько откинувшись. Спать больные должны также с приподнятым головным концом кровати, на двух подушках. При резко выраженных симптомах рефлюкс-эзофагита можно назначить медикаментозное лечение, которое должно сочетаться с противоязвенной лекарственной терапией, направленной на снижение желудочной секреции и снятие спастических явлений со стороны гладкой мускулатуры.

Только при отсутствии эффекта от консервативной терапии больным с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита следует рекомендовать операцию. Хирургическое лечение показано также при ряде осложнений: при кровотечениях, приводящих к анемии, пептическом стенозе пищевода, завороте желудка, почти целиком смещенного в грудную полость, и при подозрении на развитие злокачественной опухоли. Следует указать, что грыжи пищеводного отверстия нередко сочетаются с эзофагокардиальной карциномой. Менее чем за 10 лет мы наблюдали 35 подобных больных. Существует мнение, что грыжа, ведущая к хроническому воспалительному процессу, способствует развитию рака. Диагностировать же опухоль, развивающуюся в сместившейся эзофагокардиальной области, весьма трудно. Поэтому больных при неотвергнутом подозрении на рак всегда следует подвергать операции.

При параэзофагеальных грыжах из-за ущемления также показано хирургическое лечение.

Более чем из 600 больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия, обратившихся в нашу клинику, оперировано 109. При этом следует учитывать, что в хирургическое учреждение обращаются пациенты с наиболее выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита.

При хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть использован чрезбрюшинный и трансторакальный доступ. Предпочтение следует отдавать менее травматичному чрезбрюшинному доступу. Трансплевральный подход в клинике применяли в основном в тех случаях заболевания, когда грыжа сочеталась с укорочением пищевода. Операция при скользящей грыже пищеводного отверстия должна быть направлена не только на ликвидацию самой грыжи, но в первую очередь на восстановление клапанной функции кардии.

Существует несколько видов операций.

Низведение желудка в брюшную полость и пластика грыжевых ворот. Основным этапом вмешательства, которое может быть выполнено как через живот, так и трансплеврально, является сшивание позади пищевода друг с другом медиальных ножек диафрагмы, благодаря чему суживаются грыжевые ворота. Операцию эту принято называть крурорафией. Описаны и другие способы пластики грыжевых ворот, в том числе и с использованием аллопластических материалов. Нами разработана методика пластики грыжевых ворот с окутыванием пищевода диафрагмальным лоскутом на ножке. Такая операция, выполняемая трансторакально, практически устраняет возможность развития рецидива грыжи.

К сожалению, после простого низведения желудка в брюшную полость далеко не всегда исчезает желудочно-пищеводный рефлюкс. Это связано с тем, что у части больных угол Гиса остается развернутым. Кроме того, при длительном течении заболевания возникает декомпенсация эзофаго-кардиального жома (из-за частых перерастяжений при рефлюксе). Поэтому крурорафию мы рекомендуем выполнять только в сочетании с тем или иным вмешательством, специально направленным на восстановление клапанной функции кардии.

Для восстановления кардиального клапана производят эзофагофундорафию , т. е. сшивание дна желудка с пищеводом, благодаря чему восстанавливается острый угол Гиса. Мы выполняем эту операцию с частичным окутыванием терминального отдела пищевода стенкой дна желудка (рис. 126).

Эзофагофундорафия оказывается эффективной только при отсутствии выраженной декомпенсации эзофагокардиального жома, функциональное состояние которого мы определяем с помощью эзофагоманометрии. Если функция этого жома значительно нарушена, то следует прибегать не к эзофагофундорафии, а к предложенной Ниссеном фундопликации.

Фундопликация заключается в полном окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желудка (рис. 127). При этом в области кардии создается винтильный клапан, функционирующий даже при полной декомпенсации эзофагокардиального жома. У 64 больных, которым в нашей клинике выполнена эта операция, желудочно-пищеводный рефлюкс полностью исчез. Фундопликацию, как и все остальные операции, направленные на восстановление клапанной функции кардии, мы советуем дополнить пилоропластикой, так как после манипуляций в области кардии, где проходят стволы блуждающих нервов, в последующем могут наблюдаться явления пилороспазма.

При сочетании грыжи с укорочением пищевода I степени, в нашей клинике после фундопликации, не устраняя грыжу, производят дополнительное расширение грыжевых ворот, рассекая диафрагму кпереди и, подшивают желудок отдельными швами к достаточно широкому пищеводному отверстию диафрагмы. Эта деталь операции получила наименование медиастинализации кардии в связи с тем, что последняя остается стойко фиксированной в средостении.

Это предложение обусловлено тем, что если при укорочении пищевода низвести желудок в брюшную полость и выполнить крурорафию, то сохраняющаяся тенденция пищевода к продольному спастическому сокращению может повести к рецидиву тракционной грыжи, что мы наблюдали в своей практике. Именно сокращение продольной мускулатуры пищевода в ответ на те или иные хронические раздражения рецепторов блуждающих нервов является одной из ведущих причин возникновения приобретенного укорочения пищевода. Поэтому рецидивы грыжи при коротком пищеводе очень часты. Если желудок сместится в средостение вместе с фундопликациониой манжеткой, то рефлюкс у таких больных не возобновляется, но спастические боли, вызываемые сдавлением желудка в узких грыжевых воротах, как правило, бывают значительными.

При медиастинализации кардии, сочетающейся с фундопликацией, рефлюкс исчезает благодаря созданию винтильного клапана, а сдавлепия желудка не происходит, так как грыжевые ворота становятся достаточно широкими. Фиксация желудка к краям грыжевых ворот предупреждает дальнейшее смещение его в средостение. Наша клиника располагает 24 наблюдениями медиастинализации кардий, выполненной из лапаротомного доступа, причем никаких осложнений, связанных с оставлением кардии в средостении, не отмечено.

При укорочении пищевода II степени, когда кардия фиксирована над диафрагмой выше чем на 4 см, выполнить фундопликацию из лапаротомного доступа не представляется возможным. В таких случаях Ниссен (1960) предложил выполнять фундопликацию трансплеврально. При невозможности низвести желудок полностью под диафрагму ввиду значительного укорочения пищевода Ниссен оставляет верхний его отдел в плевральной полости, как это делается при резекции кардиального отдела желудка с наложением внутриплеврального эзофагогастроанастомоза. Однако в связи с тем, что значительная часть таких больных оказывается людьми пожилого возраста, травматичная трансплевральная операция не разрешает полностью проблем хирургического лечения укороченного пищевода II степени.

Нами разработано вмешательство, позволяющее и при укорочении пищевода II степени оперировать через живот. Эта операция, названная клапанной гастропликацией, заключается в создании клапана из желудочной стенки с одновременным удлинением пищевода за счет желудка. Она выполняется следующим образом. После мобилизации кардиального отдела желудка и небольшой сагиттальной диафрагмотомии верхнюю часть кардиального отдела желудка сборивающими швами превращают в трубку, образующую продолжение пищевода. Вокруг этой трубки формируют из желудочной стенки манжету наподобие ниссеновской фундопликации (рис. 128). Как показали наблюдения над оперированными в клинике 9 пациентами, клапанная гастропликация полностью избавляет больных от рефлюкс-эзофагита.

Для иллюстрации приведем историю болезни больного, который перенес данную операцию 3 года назад.

Больной М., 61 года, поступил в клинику 28/VIII 1964 г. с диагнозом опухоли кардии. Жаловался на затрудненное прохождение ппщи по пищеводу, мучительную изжогу, боль в подложечной области. Изжога и боль в эпигастральной области появлялись вскоре после еды становились более интенсивными, если он находился в горизонтальном положении. Болен с 1956 г. Все это время лечился по поводу гиперацидного гастрита. В связи с изжогой принимал большое количество питьевой соды. Дисфагия возникла в мае 1964 г. Чувство задержки пищи локализовал на уровне мечевидного отростка. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. На основании жалоб больного заподозрена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с резко выраженным рефлюкс-эзофагитом. При рентгеноскопии выявлена кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия с укорочением пищевода (рис. 129). Диагноз опухоли кардни отвергнут. При эзофагоскопии обнаружены явления резко выраженного пептического эзофагита с рубцующейся язвой на передней стенке терминального отдела пищевода. Во время эзофагоскопии можно было наблюдать забрасывание в пищевод желудочного содержимого. В связи с тем, что целенаправленное лечение по поводу грыжи пищеводного отверстия никогда не проводилось, больной 19/IX выписан домой для консервативной терапии, которая, однако, оказалась неэффективной, и 9/XII 1964 г. он госпитализирован повторно. При контрольном рентгенологическом исследовании подтвержден диагноз кардио-фундальной грыжи с укорочением пищевода II степени. В терминальном отделе пищевода определяется участок непостоянного спазма, соответственно которому имеется пятно контрастной массы с конвергирующими к нему складками слизистой и частичным сужением пищевода. Четко выражен желудочно-пищеводный рефлюкс. Клинический диагноз: кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, укорочение пищевода II степени, язвенный рефлюкс-эзофагит, начальная стадия пептической стриктуры пищевода. 6/1 1965 г. произведена операция под эндотрахеальным наркозом. Из верхнего, срединного лапаротомного доступа произведена клапанная гастропликация с медиастинализацией кардии и экстрамукозной пилоропластикой. Послеоперационный период протекал без осложнений, 26/1 больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Состояние его до настоящего времени (спустя 3 года после операции) остается вполне удовлетворительным. Все жалобы, включая дисфагию, после операции исчезли. Рентгенологически выявляется хорошо функционирующий кардиальный клапан, сформированный из стенки желудка. Пищевод свободно проходим. Желудочно-пищеводного рефлюкса нет. Он не выявлен также при зондировании пищевода и при эзофагоманометрии.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко встречается у пожилых и ослабленных больных, т.е. у лиц, у которых операция представляет значительный риск. При мучительных симптомах рефлюкс-эзофагита в таких случаях иногда рекомендуют паллиативное вмешательство, а именно пересечение левого диафрагмального нерва на шее .

Мы располагаем 5 подобными наблюдениями. У 3 больных эта операция оказалась эффективной. Чем можно объяснить положительное влияние френикотомии? Дело в том, что паралич левого купола диафрагмы, во-первых, снижает внутрибрюшное давление, а, во-вторых, парализованный купол диафрагмы, поднимаясь кверху, увлекает за собой дно желудка, что ведет к самостоятельному вправлению грыжи и восстановлению острого угла Гиса. Следует, однако, помнить, что почти бессмысленно производить эту операцию при укорочении пищевода, так как грыжа в таких случаях прочно фиксирована в средостении и самостоятельно не вправится.

В заключение следует еще раз подчеркнуть большую частоту рассмотренной нами патологии, необходимость серьезного изучения диагностики, клиники и осложнений данного вида грыж и правильных строго дифференцированных и применяемых индивидуально лечебных мероприятий.

Литература [показать]

1. Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей. М., I960.
2. Многотомное руководство по хирургии. Т. 6, кн. 2. М., 1966.
3. Петровский Б. В., Каншин Н. Н., Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы. Л., 1966.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие недостаточности замыкательной функции кардии, проявляется призна­ками патологического желудочно-пищеводного рефлюкса (кислого или щелочного) с последующим развитием пептического рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности, внепищеводными проявлениями, обусловленными как непосредственным действием рефлюктанта на ор­ганы (ларингиты, фарингиты, бронхопневмонии), так и возникающими рефлекторно при попадании в пищевод рефлюксируемого желудочного содержимого (рефлекторная стенокардия).

Отмечается широкая распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита среди населения. ГЭРБ обнаруживается у 5,8%-10,7% больных, подвергшихся эндоскопическому исследованию, и по частоте уступает только язвенной болезни, выявляющейся у 14,7% . Истинная распространенность заболевания мало изучена, что обусловлено большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита и только четверть из больных консультируются по этому поводу с врачами .

5.1. Факторы, определяющие замыкательную функцию кардии

Причины, влияющие на развитие ГЭРБ многообразны, среди них: притупление угла Гиса , уменьшение слизисто-мышечной складки в области пищеводно-желудочного перехода - клапан Губарева , уве­личение расстояния между ножками диафрагмы , укорочение дли­ны абдоминального отдела пищевода , снижение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления , снижение пищеводно-желудочного градиента давления , исчезновение растяжения самозатягивающейся мышечной петли в области кардии .

Угол Гиса, образованный дном желудка и левым ребром абдоминального отдела пищевода, в норме составляет 30-40 градусов . Ав­торы полагали, что при скользящей грыже пищеводного отверстия диа­фрагмы происходит дистопия кардиального отдела желудка в грудную полость, способствующая выпрямлению угла Гиса, а иногда и полному его исчезновению. Это приводит к уменьшению роли газового пузыря в клапанном механизме кардии и возникновению патологического желу­дочно-пищеводного рефлюкса.

Развитие рефлюкс-эзофагита вследствие притупления угла Гиса, наступившего после резекции желудка или селективной проксимальной ваготомии по поводу язвенной болезни, наблюдали в 50,5% В.П.Петров и соавт. . Восстановление острого угла Гиса с профилактической целью у больных, перенесших резекцию желудка по Гофмейстеру-Фин-стереру, позволило А.И.Горбашко и соавт. снизить частоту рефлюкс-эзофагита с 48% до 10%.

В.А.Кузнецов на трупах доказал вентильное действие слизисто-мышечной складки в области пищеводно-желудочного перехода (клапан Губарева).

А.С.Балалыкин и соавт. ; А.Г.Хитарьян и соавт. ; Pzicolo R. полагали, что острый угол Гиса способствует образованию достаточного по размерам газового пузыря желудка, который придав­ливает складку Губарева к правой стенке пищевода и тем препятствует желудочно-пищеводному рефлюксу. В связи с этим во время операций по поводу патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и обяза­тельно после селективной проксимальной ваготомии у больных язвен­ной болезнью, они восстанавливали острый угол Гиса, что позволило избежать желудочно-пищеводного рефлюкса у большинства пациентов.

Вместе с тем, экспериментами на собаках А.Г.Земляной и соавт. показали, что эзофагофундопликация со степенью охвата пищевода в 180 градусов, по сути, создание острого угла Гиса, не обеспечивает полноценного антирефлюксного эффекта при ГЭРБ. К.В.Лапкин и со­авт. ссылаясь на результаты своих исследований и немецких уче­ных U. Kunath и W. Spalteholz установили, что притупление угла Гиса не ведет к ГЭРБ.

Проведенное нами рентгенологическое и интраоперационное опре­деление угла Гиса у 271 больного с ГЭРБ, имевших различные хрони­ческие заболевания органов брюшной полости показало, что при соче­тании ГЭРБ с ГПОД у каждого второго человека выявлялся тупой или прямой угол Гиса, а у больных ГЭРБ, сочетанной с ХГДЯ и ЖКБ - угол Гиса был острый. Соотношений между размерами ГПОД и величиной угла Гиса нами не установлено. При сопоставлении величины угла Гиса с тяжестью рефлюкс-эзофагита, подтвержденного эндоскопическим ис­следованием, отмечена статистически недостоверная тенденция более частого выявления тяжелых морфологических изменений в пищеводе у больных, имевших тупой и прямой угол Гиса.

Поскольку в формировании угла Гиса определяющее значение имеет газовый пузырь желудка, то мы полагаем, что от его объема и зависит величина угла Гиса. У больных ГЭРБ частое опорожнение газового пузыря (отрыжка воздухом) приводит к притуплению угла Гиса. Вероятнее всего, не величина угла Гиса определяет замыкательную функцию кардии, а недостаточность функции кардии способствует его притуплению. Так как ГЭРБ почти всегда сопутствует больным ГПОД, а клиническая картина НЗФК у них наиболее выражена, то и притупление угла Гиса чаще наблюдается в этой группе больных.

По данным В.Х.Василенко и соавт. ; А.И.Горбашко и соавт , А.В.Калинин ; А.Г.Хитарьян и соавт. ; Mittal R.K. et al. замыкательное действие ножек диафрагмы особенно проявляется при глубоком вдохе, когда благодаря сокращению последних пищевод сужи­вается и подтягивается направо и вверх, что приводит к его перегибу и замыканию в области пищеводного отверстия диафрагмы (хиаталькая петля). Измерения размеров пищеводного отверстия диафрагмы, прове­денные А.И.Горбашко и соавт. показали, что в норме в поперечном направлении оно составляет от 1,9 см до 3 см., в продольном - от 3,5 см до 6 см., а при введении в пищевод толстого желудочного зонда №. 36 между краем внутренней ножки диафрагмы и стенкой пищевода дол­жен проходить указательный палец. Авторы считали, что при увеличе­нии расстояния между ножками диафрагмы, часто встречающемся при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, нарушается запирательный механизм кардии, что является причиной ее недостаточности.

Между тем, по данным Е.М. Масюковой, В.Г. Тун , широкая сагитальная диафрагмотомия по А.Г.Савиных у больных и пересечение ножек диафрагмы в эксперименте U. Kunath , не приводят к недостаточности замыкатель ной функции кардии. Помимо этого, операция перерезки диафрагмальных ножек, предлагавшаяся отдельными хирур­гами для лечения ахалазии кардии, как правило, не влияла на функцию кардии и оказалась безрезультатной .

Расстояние между ножками диафрагмы нами измерено интраоперационно у 397 чел. с ГЭРБ, из них у 216 больных в открытом и у 181 чел. в закрытом вариантах операций. Более чем у половины больных (253 чел., 63,7+2,4%) расстояние между ножками диафрагмы было не изменено и соответствовало 3,5-4 см. Если имелось расширение пищеводного отверстия диафрагмы, то оно обычно не превышало 4-7 см. Более 7 см. было отмечено расстояние между диафрагмальными ножками лишь у 7 больных (1,8%). Расширение пищеводного отверстия диафраг­мы было более характерным для больных ГПОД, что может служить интраоперационным диагностическим признаком этого заболевания. Зависимости тяжести рефлюкс-эзофагита и величины расстояния меж­ду ножками диафрагмы не прослеживалось.

Д.X.Барон, Ф.Г.Муди ведущей причиной НЗФК считали укорочение длины абдоминального отдела пищевода. Дистальная часть пищевода, находящаяся в сфере положительного давления брюшной полости, образует изолирующую трубку и функционирует как клапан в ответ на повышение внутрибрюшного давления. Степень состоятель­ности кардии, обеспечиваемой расположенным интраабдоминально сегментом пищевода, прямо зависит от его длины .

Н.Ю.Лорие, О.С.Радбиль ; А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин ; А. В. Bуколов, В.А.Кубышкин считали, что нижняя пищеводная зона высокого давления является основным фактором, обеспечивающим состоятельность кардии. Другие полагают, что только один тонус НПЗВД не способен надежно воспрепятствовать затеканию желудочного содержимого в пищевод, поэтому в механизме замыкания кардии выделяют как клапанную (угол Гиса, клапан Губарева, абдоминальный отдел пищевода), так и жомную функции (НПЗВД). В.Г.Сахаутдинов, О.В.Галимов , А.Г.Хитарьян и соавт. дополнительно к этим двум функциям добавляли диафрагмальную составляющую.

На основании многочисленных исследований А.Ф.Черноусов и соавт. доказали что основным показателем функционального состояния кардии является градиент пищеводно-желудочного давления, который в норме соответствует 14,6 мм.рт.ст.

Между тем, К.В.Лапкин и соавт. указывали на несостоя­тельность общепринятых представлений о функционировании эзофагокардиального перехода, основанных на разобщении полостей желудка и пищевода (кардиальный жом, газовый пузырь желудка, угол Гиса, сокращение ножек диафрагмы). Они поддерживали теорию U. Kunath о том, что замыкание кардии обеспечивается физиологическим натяжением пищевода. Благодаря винтообразному строению мышц пищевода в области кардии формируется самозатягивающаяся петля, которая при уменьшении длины пищевода, как это бывает при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, приводит к освобождению зоны смыкания и открытию входа в желудок (зияние). На наш взгляд, слабое место в этой теории то, что она не объясняет развитие ГЭРБ при других заболеваниях органов брюшной полости при отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В литературе опубликовано достаточно много наблюдений о том, что ГЭРБ часто сопутствует многим часто встречающимся хроническим заболеваниям органов брюшной полости. Однако причины разви­тия ГЭРБ при тех или иных заболеваниях освещены мало и остались недостаточно выясненными.

В.М.Буянов и соавт. , Ю.М.Панцырев и соавт. , П.Я. Григорьев и соавт. , считали, что нарушение функции пищеводно-желудочного перехода во многом обусловлено повышением внутрижелудоч-ного давления, вызванным усилением моторики желудка, нарушением его эвакуаторной функции, что находится у язвенных больных в прямой зависимости от выраженности деформации привратника и луковицы 12-перстной кишки. Д.И.Тамулевичюте и соавт. описывали раз­витие НЗФК при гипермоторики и нарушении эвакуации из желудка вследствие пилороспазма у больных гастродуоденальной язвой, холе­циститом, гепатитом, дуоденитом и пр. Наряду с этим, В.К.Ильинич и соавт. на основании результатов обследования 1738 больных пришли к выводу, что дуодено-гастральный рефлюкс, нарушение ант-рум-пилоро-дуоденальной моторики не имеют существенного значения в формировании гастроэзофагеального рефлюкса. K.Ruchauer et al. доказали, что давление НПЗВД уменьшается во время перистальтики пищевода и повышается при подъеме внутрижелудочного давления. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, по мнению авторов, не яв­ляется причиной эзофагита.

О развитии рефлюкс-эзофагита в зависимости от показателей кислотности рефлюктанта в литературе высказываются разноречивые мнения. В.П. Салупере и соавт. считали, что частое сочетание рефлюкс-эзофагита при язве 12-перстной кишки обусловлено высокой кислотностью желудочного сока у этих больных. Авторы наблюдали, что забрасывание агрессивного желудочного содержимого в пищевод чаще встречалось при повышенной, чем сниженной кислотности же­лудочного сока. В.В.Уткин, Г.А.Амбалов , E.D.Palmer, Z. Szymanski сомневались в существенной роли хлористо-водородной кислоты в генезе рефлюкс-эзофагита. Е.Б.Выгоднер и соавт. доказали, что рефлюкс-эзофагит может протекать как при повышенной, так и при нор­мальной или пониженной секреторной и кислотообразующей функции желудка.

Анализ результатов исследования кислотовыделительной функции желудка проведенный нами у 252 больных с ГЭРБ не выявил у них коррелятивной зависимости тяжести рефлюкс-эзофагита от объема желудочной секреции и кислотности желудочного сока. Следовательно, показатели кислотности желудочного сока у больных ГЭРБ не имеют решающего значения в развитии рефлюкс-эзофагита, существеннее на­личие ЖПР, его интенсивность, высота и продолжительность задержки рефлюктанта в пищеводе.

Сочетание ГЭРБ и хронического холецистита J. Foster, K.Kuntson объясняли комплексом врожденных и приобретенных дефектов сфинктера кардии и сфинктера Одди. А.В.Калинин отмечал, что при желчно-каменной болезни рефлюкс-эзофагит чаше обусловлен заброса­ми в пищевод дуоденального содержимого. Наряду с этим, T.Larmi et al. в эксперименте на собаках вывил, что быстрое введение желчи в желудок повышает тонус НПЗВД.

Представленные данные литературы указывают, что замыкательную функцию кардии обеспечивают многие факторы, но значение каж­дого из них выяснено недостаточно. Не раскрыты причины развития ГЭРБ и при хронических заболеваниях органов брюшной полости.

1. Анатомическая кардия - область пищеводно-желудочного перехода.
2. Антиперистальтическая позиция - такое расположение фрагмента желудка или кишечника (искусственного пищевода), при котором его собственные сокращения разнонаправлены с естественным пассажем пищи по желудочно-кишечному тракту.
3. Аспирация (в данном контексте) - попадание в дыхательные пути застойного содержимого пищевода.
4. Биопсия - диагностическое исследование, состоящее в гистологическом анализе фрагментов тканей, взятых при эндоскопическом исследовании.
5. Бужирование пищевода - лечебная процедура, при которой просвет суженного участка пищевода расширяют полыми рентгеноконтрастными пластмассовыми трубками, т.н. бужами, диаметром от 5 до 20 мм (№№12-40), проведенными по направляющей струне.
6. Внутрипищеводная рН-метрия - исследование, при котором с помощью специального зонда определяют кислотность попавшего в пищевод содержимого желудка, высоты распространения рефлюкса и частоту возникновения забросов. Является весьма достоверным способом диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса.
7. Гастростомия (энтеростомия) - хирургическое пособие при непроходимости пищевода, заключающееся в выведении трубки из желудка (или тонкой кишки) на переднюю брюшную стенку для осуществления питания
8. Дисфагия - симптом многих заболеваний пищевода, обусловленный нарушением пищеводной фазы акта глотания и состоящий в ощущении затрудненного прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия бывает выражена в различной степени - от нарушения глотания твердой пищи до полной непроходимости пищевода.
9. Желудочная трубка - наиболее физиологичная разновидность трансплантата (искусственного пищевода), используемая для замещения пораженного пищевода. Выкраивается из большой кривизны желудка в изоперистальтическом направлении при помощи специальных сшивающих аппаратов с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии.
10. Изоперистальтическая позиция - такое расположение фрагмента желудка или кишечника, при котором его собственные сокращения однонаправлены естественному пассажу пищи по желудочно-кишечному тракту.
11. Пептическая стриктура - разновидность рубцового сужения пищевода, развивающаяся как осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита в результате прямого повреждающего действия соляной кислоты и желчи на пищеводную слизистую.
12. Пищеводный свищ - представляет собой патологическое соустье между пищеводом и каким-либо органом или полостью.
13. Регургитация - срыгивание, заброс пищи из пищевода в ротовую полость.
14. Рентгенография пищевода - вид специального исследования пищевода, предполагающего выполнение снимков в момент проглатывания густого контрастного вещества - водной взвеси сульфата бария.
15. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) - полостное хирургическое вмешательство, суть которого состоит в избирательном пересечении множественных секреторных веточек блуждающего нерва, иннервирующих дно и тело желудка.
16. Сидеропенический синдром (с-м Пламмера-Винсона) - дисфагия на фоне атрофии слизистой рта, глотки и пищевода в сочетании с себорейным дерматитом и гипохромной анемией. Встречается только у женщин.
17. Стриктура пищевода - сужение просвета пищевода различной природы. Выделяют раковые (стенозы) и доброкачественные (рубцовые, нервно-мышечные и т.п.) стриктуры. По длине рубцовые (ожоговые, пептические, травматические) стриктуры пищевода делят на короткие (до 5,0 см) и протяженные. Среди протяженных выделяют субтотальные, когда поражен только грудной отдел пищевода, и тотальные, захватывающие весь пищевод.
18. Торакоабдоминальная лимфодиссекция - хирургическая методика состоящая в удалении регионарных для пищевода грудных и брюшных лимфатических узлов.
19. Трансхиатальный (чрездиафрагмальный, трансмедиастинальный) - вид оперативного доступа к пищеводу, осуществляемый из брюшной полости через разрез в диафрагме.
20. Трахеобронхоскопия - внутрипросветное исследование трахеи и бронхов при помощи гибких фиброволоконных эндоскопов.
21. Угол Гиса - угол, образованный абдоминальным отрезком пищевода и дном желудка.
22. Физиологическая кардия - собирательное понятие, включающее ряд анатомических образований области пищеводно-желудочного перехода (мышцы нижнего отрезка пищевода, угол Гиса, газовый пузырь желудка, ножки диафрагмы, складка слизистой Губарева), обеспечивающих жомно-клапанную функцию пищеводно-желудочного перехода.
23. Фундопликация - хирургическая методика создания из дна желудка специальной манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода. Фундопликационная манжетка представляет собой искусственный клапан, препятствующий обратному забросу кислого содержимого из желудка в пищевод.
24. Шунтирующая пластика пищевода - вариант эзофагопластики, при котором непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается путем проведения фрагмента толстой кишки за грудиной в обход собственного пораженного пищевода. При этом трансплантат по типу "шунта" соединяет шейный отдел пищевода с желудком или тонкой кишкой.
25. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - внутрипросветное исследование пищевода (эзофагоскопия), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи гибких фиброволоконных эндоскопов.
26. Эзофагоманометрия - метод записи внутриполостного давления в пищеводе на всем его протяжении, а также в кардии и в желудке.
27. Эзофагопластика - хирургическое вмешательство по созданию искусственного пищевода из собственного пластического материала - желудка, толстой или тонкой кишки, кожи. При этом собственный пищевод может быть полностью удален (экстирпация пищевода) или оставлен в заднем средостении (шунтирующая пластика).

Другие направления: рефлюкс-эзофагит, пептические стриктуры пищевода,