Введение……………………………………………………………………...3

1. Методы исследования слуха……………………………………………..5

2. Аудиометрия и импедансометрия……………………………………...12

3. Технические средства для неслышащих……………………………….16

Заключение…………………………………………………………………18

Литература………………………………………………………………….20

Введение

Слуховой анализатор (слуховая сенсорная система) - второй по значению диктантный анализатор человека, играющий крайне важную роль не только как составляющая первой сигнальной системы, но и как основное звено в развитии второй сигнальной системы. В последние десятилетия возросли требования к методам и техническим средствам, применяемым для исследования состояния органов слуха в связи с увеличением:

Числа факторов риска, способствующих развитию патологий слухового анализатора,

Общей продолжительности жизни, что автоматически ставит задачу повышения ее качества,

Новыми общественными стереотипами, основанными на идеях личной ответственности человека за свое физическое состояние. Следствием этой социальной модели является значительный интерес населения к методам и техническим средствам для самооценки физического состояния.

Одним из наиболее актуальных вопросов современной аудиологии является совершенствование методов диагностики нарушений слуха. Успехи в этом направлении, прежде всего, определяются своевременностью постановки диагноза, эффективностью лечения и реабилитации больных.

Слух - важнейшее из человеческих чувств. Несмотря на то, что здоровые люди ценят его меньше, чем зрение. А ведь с помощью слуха мы поддерживаем более тесную связь с окружающим миром, чем с помощью зрения.

В отличие от зрения, слух действует непрерывно, даже во сне. Его невозможно «выключить».

Слух – первое чувство, которое формируется у ребенка. Еще в утробе матери он начинает слышать и узнавать окружающие звуки.

В настоящее время значительно расширился арсенал методов реабилитации детей с нарушениями слуха, появились принципиально новые возможности их реабилитации. Эти методы можно разделить на:

1. Медицинские методы - консервативное лечение и хирургические методы, в том числе, кохлеарная имплантация

2. Технические методы - слухопротезирование слуховыми аппаратами и кохлеарная имплантация

3. Психолого-педагогические методы – включают развитие у детей слуха, речи, мышления и других психических функций. Необходимы при использовании любых медицинских и технических методов реабилитации.

4. Социальные методы - направлены на социализацию неслышащего ребенка, на то, чтобы он стал полноправным членом общества, мог получить образование, работу. К этим методам, можно отнести законодательную базу, обеспечивающую бесплатное предоставление детям слуховых аппаратов и кохлеарных имплантов, возможность выбора родителями глухого ребенка типа образовательного учреждения и многое другое.

1. Методы исследования слуха

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах – чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).В настоящее время для определения слуха у людей используют поведенческие, психофизические, электроакустические и электрофизиологические методы исследования.

Все методики исследования органа слуха у детей раннего возраста подразделяются на 3 группы.

Безусловнорефлекторные методы исследования слуха.

Условнорефлекторные методы исследования слуха.

Объективные методы исследования слуха.

Все методики информативны при правильном применении.

Одним из направлений современной клинической аудиологии является разработка и усовершенствование объективных методов исследования слуха.

К объективным методам исследования относятся методики, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы в ответ на действие звуковых стимулов.

Объективные методы исследования функционального состояния слуховой системы являются прогрессивными, перспективными и чрезвычайно актуальными для современной аудиологии. Из объективных методов в настоящее время используются следующие: импедансометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП), в том числе, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.

Остановимся на каждом из методов более подробно.

Акустическая импедансометрия

Акустическая импедансометрия включает несколько способов диагностического обследования: измерение величины абсолютного акустического импеданса, тимпанометрию, измерение акустического мышечного рефлекса (А.С. Розенблюм, Е.М. Цирюльников, 1993).

Наибольшее распространение получила оценка динамических показателей импедансометрии – тимпанометрия и акустический рефлекс.

Тимпанометрия – измерение зависимости акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе.

Акустическая рефлексометрия – регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию (J. Jerger, 1970). Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы, рассматривается как порог акустического рефлекса (J. Jerger, 1970; J. Jerger et al., 1974; G.R. Popelka, 1981). Акустический рефлекс – это реакция противодействия нервной системы сильному звуку, предназначенный для защиты преддверно-улиткового органа от звуковых перегрузок (J. Jerger, 1970; В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Амплитудные характеристики акустического рефлекса стременной мыщцы нашли широкое практическое применение. По мнению многих авторов, этот метод может быть использован с целью ранней и дифференциальной диагностики тугоухости.

Акустический рефлекс, замыкаясь на уровне ядер ствола мозга и участвуя в сложных механизмах обработки звуковой информации, может реагировать изменением своей амплитуды при нарушениях функционального состояния органа слуха и центральной нервной системы.

Необходимо отметить значительную ценность тимпанометрии в диагностике поражений среднего уха у детей всех возрастных групп.

До настоящего времени дискутируется вопрос о ценности акустического рефлекса для предсказания тугоухости у детей. В большинстве работ сообщается о пороге рефлекса как главном критерии импедансометрии (S. Jerger, J. Jerger, 1974; M. McMillan et al., 1985), но известно, что у детей первого года жизни пороговые ответы отличаются нечеткостью и неустойчивостью. Например, G.Liden, E.R. Harford (1985) отметили, что у половины детей со снижением слуха в пределах 20-75 Дб наблюдался нормальный акустический рефлекс (как и у хорошо слышащих детей). С другой стороны, только у 88% детей с нормальным слухом акустический рефлекс соответствовал норме.

Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская (1992) изучали результаты импедансометрии у детей раннего возраста. По данным авторов, у многих детей 1-го месяца жизни омечалось отсутствие акустического рефлекса даже при такой интенсивности стимула, при которой дети просыпаются и в записи появляется артефакт движения (100 – 110 дб). Следовательно, реакция на звук есть, но она не выражается в формировании акустического стапедиального рефлекса.

По мнению Б.М. Сагаловича, Е.И. Шиманской (1992), при скрининговой диагностике нецелесообразно опираться на данные импедансометрии у детей первого месяца жизни. Они отмечают, что в возрасте старше 1,5 месяцев появляется акустический рефлекс, порог рефлекса колеблется в пределах 85-100 дб. У всех детей в возрасте 4-12 месяцев регистрировался акустический рефлекс, поэтому импедансометрия может использоваться как объективный тест с достаточной степенью надежности при строгом соблюдении некоторых специальных методических условий.

Весьма сложным остается вопрос о применении седативных средств для устранения артефактов движения у детей, особенно при скрининговой диагностике (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

В этом смысле использование их целесообразно, однако седативные препараты небезразличны для организма ребенка, к тому же седативный эффект достигается не у всех детей, а в ряде случаев меняет величину порога и амплитуду надпороговых ответов акустического рефлекса (S. Jerger, J. Jerger, 1974; O. Dinc, D. Nagel, 1988).

Различные лекарственные и токсические препараты могут оказывать возздействие на акустический рефлекс (В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Метод динамической импедансометрии заслуживает широкого внедрения в аудиологическую практику.

Слуховые вызванные потенциалы

Объективность метода регистрации СВП основана на следующем. В ответ на звуковое воздействие в различных отделах слухового анализатора возникает электрическая активность, которая охватывает постепенно все отделы анализатора от периферии до центров: улитка, слуховой нерв, ядра ствола, корковые отделы.

Запись КСВП состоит из 5 основных волн, возникающих в ответ на звуковое раздражение в первые 10 мс. Принято считать, что отдельные волны КСВП генерируются разными уровнями слуховой системы: слуховым нервом, улиткой, кохлеарными ядрами, верхнеоливарным комплексом, ядрами латеральной петли и нижними буграми четверохолмия. Наиболее устойчивой из всего комплекса волн является V волна, которая сохраняется до пороговых уровней стимуляции и по которой определяется уровень слуховых потерь (А.С. Розенблюм и соавт., 1992; И.И. Абабий, Е.М. Пруняну и соавт.,1995 и др.).

Слуховые вызванные потенциалы подразделяются на три класса: улитковые, мышечные и мозговые (А.С. Розенблюм и соавт., 1992). Улитковые СВП объединяют микрофонный потенциал, суммационный потенциал улитки и потенциал действия слухового нерва. К мышечным (сенсомоторным) СВП относятся вызванные потенциалы отдельных мышц головы и шеи. В классе мозговых СВП потенциалы подразделяются в зависимости от латентного периода. Выделяют коротко -, средне - и длиннолатентные СВП.

Т.Г. Гвелесиани (2000) выделяет следующие классы слуховых вызванных потенциалов:

потенциалы улитки (электрокохлеограмма);

коротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы;

среднелатентные слуховые вызванные потенциалы;

длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы.

В настоящее время надежным методом исследования слуха, приобретающим все большее распространение, является компьютерная аудиометрия, включающая регистрацию коротколатентных, среднелатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов.

Регистрацию КСВП проводят в состоянии бодрствования обследуемого или естественного сна. В некоторых случаях при чрезмерно возбужденном состоянии ребенка и при негативном отношении к исследованию (что наблюдается чаще у детей с патологией центральной нервной системы), следует прибегать к применению седатации (А.С. Розенблюм и соавт., 1992).

Зависимость амплитудно-временных характеристик СВП и порогов их обнаружения от возраста ребенка (Е.Ю. Глухова, 1980; M.P. Fried et al., 1982), объясняются процессом созревания клеток глии, дифференциацией и миелинизацией нейронов, а также функциональной неполноценностью синаптической передачи.

Результат КСВП зависит от состояния рецепторов и центров в стволе мозга. Аномальные кривые могут быть обусловлены поражением и того и другого.

G. Liden, E.R. Harford (1985) подчеркивают, что использование этого метода может дать неправильные результаты, поэтому в случае получения атипичной записи КВСП у младенцев, нужно повторить исследование через 6 месяцев.

Электрокохлеография

Данные электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала улитки, суммационного потенциала и суммарного потенциала действия слухового нерва) позволяют судить о состоянии периферической части слухового анализатора.

В последнее время электрокохлеография (ЭкоГ) применяется в основном для диагностики гидропса лабиринта и как базисная методика интраоперационного мониторинга. Для диагностических целей предпочтителен неинвазивный вариант исследования - экстратимпанальная ЭкоГ (Е.Р. Цыганкова, Т.Г. Гвелесиани 1997).

Экстратимпанальная электрокохлеография–способ неинвазивной регистрации вызванной электрической активности улитки и слухового нерва, обеспечивающий повышение эффективности дифференциальной и топической диагностики различных форм тугоухости (Е.Р. Цыганкова и соавт., 1998).

К сожалению, метод применяется у детей, как правило, под общим наркозом, что препятствует его широкому использованию в практике (Б.Н. Миронюк, 1998).

Отоакустическая эмиссия

Открытие феномена ОАЭ имело огромное практическое значение, позволив объективно, неинвазивно оценить состояние микромеханики улитки.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) – это звуковые колебания, генерируемые наружными волосковыми клетками органа Корти. Явление ОАЭ широко используется в исследованиях механизмов первичного слухового восприятия, а также в клинической практике как средство оценки функционирования сенсорного аппарата органа слуха.

Существует несколько классификаций ОАЭ. Приводим наиболее распространенную классификацию (R. Probst et al., 1991).

Cпонтанная ОАЭ, которая может быть зарегистрирована без акустической стимуляции органа слуха.

Вызванная ОАЭ, в том числе:

1) задержанная ОАЭ – регистрируется после короткого акустического стимула.

2) стимул-частотная ОАЭ – регистрируется при стимуляции единичным тональным акустическим стимулом.

3) ОАЭ на частоте продукта искажения – регистрируется при стимуляции двумя чистыми тонами.

Оптимальным сроком проведения этого теста является 3-4-й день после рождения.

Известно, что характеристики ВОАЭ меняются с возрастом. Эти изменения могут быть связаны с процессами матурации в органе Корти (т.е. в месте генерализации ВОАЭ) и/или возрастными изменениями в наружном, среднем ухе. Большая часть энергии ЗВОАЭ у новорожденных сосредоточена в достаточно узкой частотной полосе, в то время как у старших детей она имеет более равномерное распределение (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, Г.А. Таварткиладзе, 1997).

В ряде работ отмечены отрицательные стороны данного метода объективного обследования. Вызванная ОАЭ физиологически крайне уязвима, амплитуда ОАЭ значительно снижается после интенсивного шумового воздействия, а также после тоновой стимуляции. Кроме того, дисфункция среднего уха также приводит к снижению амплитуды и изменению частотного спектра ОАЭ и даже к невозможности ее зарегистрировать. Патологические процессы в среднем ухе влияют как на передачу стимула к внутреннему уху, так и на обратный путь до слухового прохода. Для аудиологического скрининга детей первых дней жизни целесообразно применение метода регистрации ЗВОАЭ, а при исследовании слуха у детей, находящихся в отделениях недоношенных, предпочтительнее использовать тест ПВОАЭ.

Известно, что ЗВОАЭ характеризуется значительно менее выраженной адаптацией, чем КСВП. Регистрация ЗВОАЭ возможна лишь в относительно короткие периоды физического и «голосового» покоя ребенка.

Транскрипт

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА, НОСА П. А. ЗАТОЛОКА МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2009

2 УДК (075.8) ББК 56.8 я 73 З-37 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия г., протокол 8 Рецензенты: проф. каф. болезней уха, горла, носа Белорусского государственного медицинского университета, д-р мед. наук Е. П. Меркулова; зав. каф. оториноларингологии Белорусской медицинской академии последипломного образования д-р мед. наук Л. Г. Петрова Затолока, П. А. З-37 Методы исследования слуха: учеб.-метод. пособие / П. А. Затолока. Минск: БГМУ, с. ISBN Детально описаны субъективные и объективные методики обследования состояния слуха. Представлены возможности дифференциальной диагностики кондуктивной и сенсоневральной тугоухости. В доступной форме изложены классические методы исследования слуха (при помощи речи, субъективная аудиометрия) и новейшие (объективная аудиометрия, отоакустическая эмиссия). Предназначено для студентов 4-го курса стоматологического и лечебного факультетов, 5-го курса медико-профилактического и педиатрического факультетов, интернов, клинических ординаторов. УДК (075.8) ББК 56.8 я 73 ISBN Оформление. Белорусский государственный медицинский университет,

3 Введение Информацию из окружающей среды человек получает посредством анализаторов. Ухо представляет собой периферический отдел двух анализаторов: звукового и вестибулярного (статокинетического). В данном учебно-методическом пособии отражены методы обследования состояния слуха (оценка функции звукового анализатора). Термином «социальная адекватность слуха» обозначают способность человека воспринимать звуковые стимулы различной сложности (включая речевые) и участвовать в диалоге. У больных с уровнем слуха ниже «социально адекватного» возникают сложности в общении, что может способствовать отграничению человека от социума. Таким образом, необходима четкая система выявления лиц с патологией звукового анализатора и применение в максимально ранние сроки всего арсенала методов восстановления слуха. Наиболее актуальна данная проблема в педиатрической практике. Исследованию функционального состояния звукового анализатора предшествует выяснение жалоб, сбор анамнеза, наружный осмотр, физикальные методы, отоскопия, определение проходимости слуховых труб. Выясняя жалобы и анамнез, уточняют одно- либо двустороннее снижение остроты слуха, поражение постоянное, прогрессирующее, флюктуирующее, наличие и характер шума, аутофонии и др. Классификация методов исследования слуха Исследования слуховой функции осуществляется посредством двух групп методов: 1. Субъективных (психоакустических): исследование слуха речью; исследование слуха при помощи камертонов; субъективная аудиометрия. 2. Объективных: объективная (компьютерная) аудиометрия; акустическая рефлексометрия; тимпанометрия; отоакустическая эмиссия; безусловные рефлекторные реакции; условные реакции на звук. 3

4 Субъективные методы исследования слуха При всех субъективных методах исследования слуха сам испытуемый оценивает: слышит он звук или нет и каким-либо иным способом сообщает об этом исследователю. При объективных методах обследования полученные результаты не зависят от желания пациента, регистрация их в большинстве случаев происходит при помощи специальной аппаратуры. Субъективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов: 1. Исследование слуха речью (шепотная речь, разговорная речь, крик). 2. Исследование слуха при помощи камертонов (длительность восприятия звучащих камертонов разных частот, опыты Ринне, Вебера, Швабаха, Желе, * Федеричи, Бинго). 3. Аудиометрия (тональная (пороговая, надпороговая), речевая; исследование слуха ультразвуком, исследование слуховой адаптации). В связи с широким внедрением в клиническую практику современных аудиометрических методов исследование слуха речью и камертонами в настоящее время осуществляют, главным образом, с целью ориентировочной оценки состояния слуховой функции. ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА РЕЧЬЮ При исследовании слуха речью используют два принципа регуляции уровня интенсивности стимулов: 1. Слова произносят с разной интенсивностью (шепотом, разговорной речью, криком). 2. Слова произносят на различном расстоянии от уха обследуемого. При исследовании слуха речью обычно используют слова из таблицы В. И. Воячека либо двузначные числительные. Исследование слуха шепотной речью. Голову пациента поворачивают так, чтобы исследуемое ухо было обращено к исследователю, которого больной не должен видеть. Чтобы избежать ошибок, связанных с переслушиванием, пациент надавливает на козелок неисследуемого уха, тем самым закрывая наружный слуховой проход. В норме человек должен слышать шепотную речь на расстоянии не менее 6 м. Если пациент не слышит, исследователь, постепенно приближаясь, повторяет слова до тех пор, пока больной отчетливо не услышит произнесенные числительные и правильно повторит их. Это расстояние (в метрах) вносится в слуховой паспорт (рис. 1, 2). В случае резкого * Информация, обозначенная курсивом, не входит в обязательный объем учебной программы. 4

5 снижения слуха необходимо произвести исследование по той же методике с помощью разговорной речи или крика (для каждого уха в отдельности). ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА КАМЕРТОНАМИ Полный набор обычно включает восемь камертонов (С 32, С 64, С 128, С 256, С 512, С 1026, С 2048, С 4096). Для практической повседневной работы в большинстве случаев достаточно иметь лишь два из них (С 128 и С 2048). При оценке результатов исследования слуха с помощью камертонов руководствуются их стандартами, т. е. продолжительностью времени, в течение которого слышат звук камертонов лица с нормальным слухом. Исследование при помощи камертонов позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха и в ряде случаев уровень поражения слухового анализатора (кондуктивная или сенсоневральная тугоухость). Восприятие звука по воздушной проводимости определяют с помощью обоих камертонов (С 128 и С 2048), а по костной проводимости только с использованием камертона частотой 128 Гц (С 128). Воздушная проводимость дает информацию о слуховом анализаторе в целом (как о звукопроводящей (наружное, среднее ухо), так и звуковоспринимающей системе (внутреннее ухо)). По костной проводимости звук передается непосредственно на внутреннее ухо, что дает возможность оценить лишь состояние звуковоспринимающего аппарата. При камертональном исследовании слуха определяют длительность восприятия (в секундах): камертона С 128 по воздуху; камертона С 2048 по воздуху; камертона С 128 по кости. Измерения осуществляют следующим образом: 1. Звучащий камертон С 128 располагают на расстоянии 2 3 см от ушной раковины и определяют продолжительность восприятия звука (воздушная проводимость) в секундах. 2. Аналогично определяют время восприятия по воздуху камертона С Для изучения костной проводимости звучащий камертон С 128 устанавливают ножкой на сосцевидный отросток и фиксируют время восприятия. Указанные измерения выполняют для каждого уха в отдельности. Сравнивая длительность восприятия звучащего камертона пациентом со стандартом камертона, можно ориентировочно судить о степени снижения остроты слуха. При заболеваниях звукопроводящего отдела (серная пробка, средний отит и др.) снижается лишь воздушная проводимость. Заболевания звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) приводят к нарушению и костной, и воздушной проводимости. 5

6 Для определения локализации поражения звукового анализатора (звукопроводящего или звуковоспринимающего его отделов) целесообразно выполнить ряд опытов с применением камертонов. Опыт Ринне (R) (сравнение продолжительности восприятия звука камертона С 128 по костной и воздушной проводимости) метод дифференциальной диагностики заболеваний звуковоспринимающего и звукопроводящего аппаратов. Опыт проводится следующим образом: ножку звучащего камертона С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, как только пациент перестает слышать звук, камертон приближают к наружному слуховому проходу. Поскольку в норме воздушная проводимость продолжительнее костной, звук по воздуху будет еще слышен опыт Ринне положителен (R+) (это может наблюдаться также и при поражении звуковоспринимающего аппарата, однако длительность восприятия снижается). Если продолжительность восприятия звука через кость больше, чем через воздух (состояние, когда после прекращения восприятия звука посредством костной проводимости пациент не воспринимает звук по воздуху), то это свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) опыт Ринне отрицателен (R). Опыт Вебера (W) (определение латерализации звука) метод дифференциальной диагностики поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов уха, основанный на субъективном восприятии локализации источника звука камертона, установленного на середину темени пациента. Ножку звучащего камертона С 128 ставят на темя. Поскольку костная звукопроводимость звука в норме в оба уха одинакова, у здорового человека звук ощущается посредине головы (в обоих ушах одинаково) латерализации звука нет (записывается W или). Аналогичный результат будет получен и при двусторонней сенсоневральной тугоухости одинаковой степени. Если звук громче слышен в одном из ушей, говорят о латерализации звука в это ухо. При одностороннем поражении если латерализация звука происходит в хуже слышащее ухо, то это указывает на поражение звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) в этом ухе. Если латерализация звука происходит в лучше слышащее ухо, это указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) с больной стороны. При двусторонней тугоухости различного генеза оценка диагностической ценности опыта Вебера бывает затруднительной. Опыт Швабаха (Sch) метод диагностики сенсоневральной и кондуктивной тугоухости. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток пациента. После того, как больной перестает воспринимать звук, камертон переставляют на сосцевидный отросток исследователя с заведомо хорошим слухом (сравнение костной проводимости у больного 6

7 и здорового человека). При сенсоневральной тугоухости у пациента опыт Sch укорочен на определенное количество секунд, при кондуктивной тугоухости опыт Sch удлинен, в норме одинаковый (Sch=). Опыт Желе (G) метод выявления анкилоза подножной пластинки стремени при отосклерозе. Звучащий камертон С 128 устанавливают на сосцевидный отросток, воронкой Зигле или нажатием на козелок повышают давление воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего происходит вдавливание подножной пластинки стремени в нишу овального окна, и больной чувствует снижение интенсивности восприятия звука (опыт Желе положительный (G+) норма). При анкилозе стремени (отосклерозе) подножная пластинка стремени не смещается, и ослабления звука не происходит (опыт Желе (G) отрицательный). Результаты исследования слуха речью и с помощью камертонов заносят в предложенный В. И. Воячеком слуховой паспорт (акуметрическую формулу). На рис. 1 представлен слуховой паспорт больного с острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость). AD AS + СШ 2 м ШР 6 м 5 м РР >6 м 26 с С 128 (воздух) 67 с 32 с С 128 (кость) 33 с 21 с С с R + W удлин. на 7 с Sch = Рис. 1. Слуховой паспорт больного с острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость) Акуметрическая формула: СШ (субъективный шум): «+» наличие, отсутствие; восприятие ШР (шепотной речи), РР (разговорной речи), крика (при необходимости) указывают в метрах; при ШР = 6 м РР часто записывают >6 м; время восприятия звучащих камертонов записывают в секундах; опыты R и Sch указывают как «+» или; опыт W или при отсутствии латерализации, или при наличии (в указанную сторону) На рис. 2 представлен слуховой паспорт больной с острой сенсоневральной тугоухостью слева (поражение звуковоспринимающего аппарата). AD AS СШ + 6 м ШР 1 м >6 м РР 3 м 68 с С 128 (воздух) 32 с 34 с С 128 (кость) 17 с 7

8 35 с С с + R + W = Sch укороч. на 14 с Рис. 2. Слуховой паспорт больной с поражением звуковоспринимающего аппарата слева (сенсоневральной тугоухостью слева) АУДИОМЕТРИЯ Методы исследования слуха, основанные на применении в качестве генератора звуков электронной аппаратуры, носят название «аудиометрия». C психофизиологической точки зрения выделяют субъективную и объективную аудиометрию. При субъективной аудиометрии исходящий звук стандартизирован (по частоте и громкости), однако сам испытуемый оценивает: слышит он или нет. Существуют следующие разновидности субъективной аудиометрии: тональная пороговая, речевая, тональная надпороговая, исследование слуховой адаптации, исследование слуха ультразвуком. Тональная пороговая аудиометрия Тональная пороговая аудиометрия предусматривает применение специального аппарата аудиометра, который синтезирует звуки определенной частоты (стандартный диапазон: 125, 250, 500 Гц, 1, 2, 4, 8 кгц) и интенсивности (в децибелах (дб)). Тональный аудиометр позволяет определять слуховые пороги путем воздушной и костной проводимости в более широком диапазоне частот и с большей точностью, чем при исследовании слуха камертонами. Под порогом слуха понимают наименьшую интенсивность звука, воспринимаемую здоровым ухом. Результаты исследования заносятся в специальный бланк, получивший название «аудиограмма», который является графическим изображением порога слуховых ощущений. На каждом бланке выстраивают два графика: первый порог восприятия звука по воздушной проводимости (демонстрирует звукопроведение), второй по костной (показывает звуковосприятие). По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости, а также их взаимосвязи можно получить качественную характеристику слуха пациента. В норме обе кривые располагаются на уровне не более 10 Дб от изолинии и не более 10 Дб друг от друга (рис. 3, а). Наличие на тональной пороговой аудиограмме разницы между уровнями порогов воздушной и костной проводимости (костно-воздушный интервал) расценивают как аудиологический симптом кондуктивной тугоухости (рис. 3, б). При нарушении звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости, при этом костно-воздушный разрыв практически отсутствует (рис. 3, в). 8

9 При смешанном (комбинированном) поражении повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости при наличии костно-воздушного интервала (рис. 3, г). В настоящее время созданы совершенные конструкции автоматических аудиометров, управление которыми осуществляется с помощью встроенных микропроцессоров. а б в Рис. 3. Аудиограмма пациента: а в норме; б с кондуктивной тугоухостью; в с сенсоневральной тугоухостью; г с комбинированной тугоухостью Речевая аудиометрия Речевая аудиометрия позволяет выявить социальную адекватность слуха, основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают отношение числа правильных ответов к общему числу прослушанных, выраженное в процентах. Речевые аудиограммы регистрируют по двухкоординатной системе. По оси абсцисс отмечают 9 г

10 интенсивность речевых стимулов в децибелах, а по оси ординат разборчивость речи, т. е. процент правильно повторенных больным речевых стимулов. Таким способом строят кривую разборчивости речи (рис. 4). Графики разборчивости речи отличаются при разных формах тугоухости, что имеет важное диагностическое значение. Рис. 4. Кривая разборчивости речи: 1 норма; 2 и 3 сенсоневральная тугоухость Объективные методы исследования слуха Объективные методы исследования слуха используют при подозрении на психогенный характер глухоты, симуляцию, аггравацию, диссимуляцию и дизаггравацию, при интенсивном субъективном ушном шуме, а также у детей при наличии факторов риска (повышенной вероятности развития тугоухости или глухоты). Объективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов: 1. Объективной (компьютерной) аудиометрии. 2. Акустической рефлексометрии. 3. Тимпанометрии. 4. Отоакустической эмиссии. 5. Безусловных рефлекторных реакций на звук. 6. Условных реакций на звук. Результаты, получаемые при указанных методах исследования слуха, не зависят от желания пациента, регистрируются в большинстве случаев при помощи специальной аппаратуры. ОБЪЕКТИВНАЯ (КОМПЬЮТЕРНАЯ) АУДИОМЕТРИЯ 10

11 Объективная (компьютерная) аудиометрия основана на регистрации биоэлектрических импульсов (слуховых вызванных потенциалов), распространяющихся в проводящих путях и центральном отделе слухового анализатора. Регистрация импульсов осуществляется посредством электродов, расположенных на поверхности черепа (электроэнцефалограмма). У детей объективная аудиометрия проводится в состоянии медикаментозного сна, у взрослых при бодрствовании. В ответ на звуковые щелчки (звуковые стимулы малой продолжительности до 1 мс) возникают коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) импульсы, дающие информацию о функции проводящих путей и подкоркового отдела слухового анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, ядра оливы, латеральная петля, четверохолмие). В ответ на более продолжительные, имеющие определенную частотную характеристику, звуковые стимулы возникают длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), дающие информацию о состоянии коркового отдела слухового анализатора. Таким образом, объективная аудиометрия позволяет не только реально оценить состояние слуха, но и при его нарушении определить локализацию патологического процесса. АКУСТИЧЕСКАЯ РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ Расположенные в барабанной полости мышцы (стременная; мышца, напрягающая барабанную перепонку) выполняют защитную функцию. При их напряжении происходит ограничение амплитуды движения слуховых косточек, что защищает структуры внутреннего уха от повреждения. В ответ на интенсивную звуковую стимуляцию возникает рефлекторный импульс, который приводит к сокращению мышц барабанной полости. В норме порог акустического рефлекса (момент сокращения стременной мышцы, регистрируемый при помощи специальной аппаратуры) на 80 дб превышает индивидуальный порог чувствительности. Таким образом, определив порог акустического рефлекса у конкретного пациента можно рассчитать (вычитая 80 дб) порог индивидуальной чувствительности. При кондуктивной тугоухости, повреждении слухового нерва, патологии ствола или ядер лицевого нерва акустический рефлекс отсутствует на стороне поражения. ТИМПАНОМЕТРИЯ Тимпанометрия основана на регистрации акустического сопротивления, которое встречает звук при распространении по структурам системы наружного, среднего и внутреннего уха, при различном давлении воздуха в наружном слуховом проходе (обычно при амплитуде давления от

12 до 400 мм водного столба). Изменение акустического сопротивления в зависимости от давления отображается в графическом виде (тимпанометрическая кривая, которая носит название «тимпанограмма»). Различные типы тимпанограмм указывают на состояние среднего уха (рис. 5). а б в Рис. 5. Тимпанограммы: а норма; б экссудативный отит; в дисфункция слуховой трубы (тубоотит) Отоакустическая эмиссия Кроме восприятия внутреннее ухо способно издавать звуки за счет колебания волосковых клеток. Регистрация исходящих от внутреннего уха звуков при помощи специальной высокочувствительной аппаратуры получило название «регистрация отоакустической эмиссии». Интенсивность и частотный спектр исходящих сигналов различен при разнообразных патологических состояниях лабиринта. В зависимости от условий регистрации различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Спонтанная отоакустическая эмиссия регистрируется без звуковой стимуляции уха, является отражением преимущественно состояния наружных волосковых клеток органа Корти. Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется после стимуляции и отражает способность рецепторного аппарата внутреннего уха реагировать на физиологические раздражители. БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКТОРНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗВУК Суть реакций состоит в сокращении мышечной ткани в ответ на интенсивный звуковой стимул. Различают соматические и вегетативные безусловные реакции. При соматической реакции сокращается поперечнополосатая мышечная ткань (скелетная мускулатура): человек вздрагивает, наблюдается закрывание век (ауропальпебральный рефлекс). При вегетативной реакции сокращается гладкая мускулатура, что приводит к расширению зрачка (ауропупиллярный рефлекс). Сосудистая реакция заключается в изменении тонуса гладкой мускулатуры стенки сосудов в ответ на интенсивное звуковое раздражение (регистрируемое при помощи плетизмографии). Кожно-гальванический рефлекс проявляется в изменении 12

13 разности потенциалов между участками кожи вследствие звукового раздражения. УСЛОВНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗВУК Условные реакции на звук заключаются в выработке условно-двигательной реакции у ребенка в ответ на звуковые раздражители, при этом используется метод игровой аудиометрии. Исследование осуществляют по принципу выработки условного рефлекса, когда на звуковой сигнал ребенок отвечает двигательной реакцией нажатием кнопки. Эта кнопка либо от проекционного аппарата, когда при нажатии на нее появляется картинка на экране, либо от детского аудиометра Я. Лесака, принцип действия которого заключается в том, что ребенок нажатием кнопки «помогает высвободиться из «заколдованного» домика» людям, животным и др. лишь тогда, когда их крик будет слышен в наушниках, одетых на уши ребенка. Когда у ребенка синхронно с восприятием звука определенной интенсивности имеется условно-двигательная реакция, переходят к отработке двигательной реакции на звук более слабый, определяя самую низкую пороговую величину, воспринимаемую ребенком. Существуют и более упрощенные методы игровой аудиометрии. Классификация степени снижения остроты слуха Описанные методы исследования слуха позволяют распознать степень тугоухости, характер, локализацию поражения слухового анализатора. Международная классификация степени тугоухости (классификация ВОЗ), основанная на усредненных значениях порога восприятия звука на речевых частотах (500, 1000, 2000, 4000 Гц), представлена в таблице. Таблица Классификация ВОЗ степени тугоухости Степень тугоухости Среднее значение порога восприятия звука на речевых частотах, Дб I II III IV Более 71 13

14 Литература 1. Гапанович, В. Я. Оториноларингологический атлас / В. Я. Гапанович, В. М. Александров. Минск: Вышэйшая школа, с. 2. Пальчун, В. Т. Оториноларингология: учеб. / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. М. : ГЕОТАР-Медиа, с. 3. Садовский, В. И. Оториноларингология: практикум / В. И. Садовский, А. В. Черныш. Гомель: ГГМУ, с. 4. Солдатов, И. Б. Лекции по оториноларингологии: учеб. пособие / И. Б. Солдатов. М. : Медицина, с. 5. Хоров, О. Г. Избранные вопросы отологии: учеб. пособие / О. Г. Хоров, В. Д. Меланьин. Гродно: ГрГМУ, с. 6. Шеврыгин, Б. В. Справочник по оториноларингологии / Б. В. Шеврыгин, Т. П. Мчелидзе. М. : Ариант, с. 14

15 Оглавление Введение...3 Классификация методов исследования слуха...3 Субъективные методы исследования слуха...3 Исследование слуха речью...4 Исследование слуха камертонами...4 Аудиометрия...8 Тональная пороговая аудиометрия...8 Речевая аудиометрия...9 Объективные методы исследования слуха...10 Объективная (компьютерная) аудиометрия...10 Акустическая рефлексометрия...11 Тимпанометрия...11 Отоакустическая эмиссия...12 Безусловные рефлекторные реакции на звук...12 Условные реакции на звук...12 Классификация степени снижения остроты слуха...13 Литература

16 Учебное издание Затолока Павел Александрович МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск А.Ч. Буцель Редактор Н. В. Тишевич Компьютерный набор П. А. Затолока, Е. Н. Мелешко Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой Подписано в печать Формат 60 84/16. Бумага писчая «КюмЛюкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 0,93. Уч.-изд. л. 0,68. Тираж 99 экз. Заказ 565. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». ЛИ 02330/ от ЛП 02330/ от Ул. Ленинградская, 6, Минск. 16

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АУДИОГРАММЫ. АУДИОГРАММА РЕЗУЛЬТАТ ТОНАЛЬНОЙ АУДИОМЕТРИИ Основные понятия аудиометрии Две основные физические характеристики звука: интенсивность и частота. Интенсивность звука определяется

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УТВЕРЖДАЮ Зав. каф. промышленной и медицинской

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра медицинской и биологической физики «РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА «ТОНАЛЬНЫЙ АУДИОМЕТР ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ» Научный руководитель: к.физ.-мат.н., доц.

Лекция 2 Физиология уха Субботина М.В. Кафедра оториноларингологии ИГМУ лечебный факультет 2012 г. Физиология слухового анализатора Слуховой диапазон человеческого уха от 16 до 20 000 Гц Безопасный уровень

Тема: ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ СЛУХОВОГО И ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРОВ. Анализатор по И.П.Павлову делится на: Периферический отдел. Проводящие пути. Корковое представительство. Периферический отдел. Периферический

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Алтайский государственный университет И.Ю. Воронина Большой практикум по физиологии человека (Физиология анализаторов) Учебное пособие Барнаул Издательство Алтайского

Биофизические процессы в наружном, среднем и внутреннем ухе. Слуховая сенсорная система включает: Структура наружного уха. Функции наружного уха. Направленность слухового восприятия. Среднее ухо (барабанная

Интеграция диагностической информации для оптимизации вмешательства при тугоухости у младенцев: Сведение диагностической аудиологической информации воедино для планирования абилитации Д р Kirsty Gardner

ДНЕПРОПЕТРОВСКА ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА МЕДИКОБИОЛОГИЧНОЙ ФИЗИКИ И ИНФОРМАТИКИ Методическое пособие для самостоятельной работы студентов по теме: Оценка и трактовка результатов исследований

27 АКУСТИКА Задание 1. Выберите правильный ответ: 1. Звук - это... а) колебания с частотой от 16 Гц и выше; б) механические колебания, распространяющиеся в упругих средах, воспринимаемые человеческим ухом;

Аудиограмма бланк чистый скачать >>> Аудиограмма бланк чистый скачать Аудиограмма бланк чистый скачать На практике наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые тоны 1. Ниже приводятся некоторые

КАК ВЫБРАТЬ медицинский камертон KaWe из Германии Камертон для врачей-сурдологов и отоларингологов незаменимый помощник в диагностике нарушений слуха. ОФИЦИАЛЬНЫЙ ДИСТРИБЬЮТОР KaWe в РФ МЕДТЕХНИКА-СТОЛИЦА

1 Тема 6: Клиническая анатомия, физиология и методы исследования слухового анализатора. І. Обоснование темы. Заболевания уха, нарушения слуховой функции является одной из самых частых патологий человека,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО 15 июня 2000 г. N 2510/6642-32 О ВНЕДРЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ДЛЯ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ, МЕТОДИК ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ИЗМЕРЕНИЕ ПОРОГА СЛЫШИМОСТИ С ПОМОЩЬЮ АУДИОМЕТРА АП-02 Приборы и принадлежности: аудиометр. Цель работы: изучить устройство аудиометра, ознакомиться с методом определения порога слышимости,

Значение поведенческого обследования при подборе слуховых аппаратов младенцам: Случай из практики Andrea Kelly, PhD, MNZAS Совет здравоохранения Окленда Suzanne Purdy, PhD, MNZAS Университет Окленда Асимметричная

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации» СОСТОЯНИЕ ОРГАНА СЛУХА У ЧЛЕНОВ ЛЁТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ. КРИТЕРИИ ДОПУСКА К ЛЕТНОЙ РАБОТЕ. Аденинская Елена Евгеньевна I Международный

Ноприл в дозе 10-20 мг методом титрования. Лечение проводилось в течение 2-х месяцев. Результаты: через два месяца лечения отмечена положительная динамика в обеих группах у 44 человек (88%) отмечено уменьшение

Коррекционная педагогика, дефектология КОРРЕКЦИОННАЯ ПЕДАГОГИКА, ДЕФЕКТОЛОГИЯ Меерзон Татьяна Ивановна канд. биол. наук, доцент Абрамян Виолетта Артуровна студентка ФГБОУ ВПО «Оренбургский государственный

ЧТО ТАКОЕ ПОТЕРЯ СЛУХА Как Вы узнаете, что у Вас снижение слуха? Скорее всего Вы узнаете об этом последним. Чаще всего снижение слуха прогрессирует постепенно в течение длительного времени, поэтому его

КАК СЛЫШНО ЗВУКИ В КОХЛЕАРНОМ ИМПЛАНТЕ? Человек наделён органом слуха ухом. Но, ухо является передатчиком звуковых сигналов в центры мозга, отвечающие за речь. Поэтому, если путь проведения сигнала каким-то

Таблица 1. Факторы, негативно влияющие на достоверность результатов диагностики уровня слуха у детей до 5 лет Фактор, Метод, Частота Результат влияния фактора и негативно на встречаемост возможности его

-(/ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Метод выбора трансплантата для хирургического лечения ретракционного кармана барабанной перепонки инструкция по применению Учреждения - разработчики:

ОСОБЕННОСТИ НАСТРОЙКИ ПРОЦЕССОРА КОХЛЕАРНОГО ИМПЛАНТА У РАЗНОЙ КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. ПЕРВОЕ ВКЛЮЧЕНИЕ И ПРОГРАММИРОВАНИЕ ПРОЦЕССОРА КИ Первое включение, программирование и настройка процессора

ТЕМА «Анализаторы» 1. Начальным звеном обонятельного анализатора считают 1) нервы и проводящие нервные пути 2) рецепторы, расположенные на языке 3) нейроны коры больших полушарий головного мозга 4) чувствительные

2 Разработчик программы: И.А.Жукова, доцент кафедры педагогики и психологии непрерывного образования факультета переподготовки специалистов образования ИПКиП БГПУ, кандидат биологических наук, доцент.

Лечение 1 Отосклероз процесс, в основе которого лежит очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта. Патологоанатомическая сущность заболевания заключается в том, что здоровая кость в очаге поражения

1 1.7. Анализаторы человека 1.7.1. Устройство анализатора. Зрительный анализатор Изменение условий окружающей среды и состояние внутренней среды человека воспринимается нервной системой, которая регулирует

КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ РЕПОЗИТОРИЙ БГПУ Презентация подготовлена ст. преподавателем кафедры коррекционно-развивающих технологий О.П. Колядой По данным статистики нарушения

Случаи из практики Josephine Marriage, PhD Andrea Bohnert, MTA F 1 Случаи из практики Формат До начала конференции участникам было предложено прислать интересные случаи из практики. Представленные случаи

Кривые равной громкости. Физические основы аудиометрии Лекция дисциплины Физика, математика для лечебного факультета. Составила профессор Козлова Е.К. кафедра медицинской и биологической физики План лекции

Физиология с основами анатомии Слуховой и вестибулярный анализаторы к.м.н. доц. Кучук А.В. Слуховойанализатор Адекватный раздражитель механическая волна вдиапазоне20 20000 Гц Параметры механической волны

Что такое слух? Всех нас окружает мир, наполненный самыми разными звуками. Одни из них приносят удовольствие, другие умиротворение, третьи радостное возбуждение, четвертые трогают до глубины души. Есть

Утверждаю Директор ООО «Медицинский центр СКЭНАР-терапии им. Ю.В. Горфинкеля А.П. Нососвич 27 сентября 2008 г. Отчет о научно-исследовательской работе. КОМПЛЕКСНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР УТВЕРЖДЕНО Бюро Президиума Ученого Медицинского Совета Министерства здравоохранения УССР 21 сентября 1976 г. Протокол 25 Объем и методика исследования слуховой функции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 01.11.2017 Регистрационный 062-0917 МЕТОД ИНТРАТИМПАНАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ инструкция

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА СЛУХА Орган слуха человека является своеобразным приемником звука, резко отличающимся от приемников звука, создаваемых человеком. Ухо человека обладает свойствами частотного анализатора,

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ СОЮЗА ССР СИСТЕМА СТАНДАРТОВ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА ШУМ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОТЕРЬ СЛУХА ЧЕЛОВЕКА ГОСТ.4.6 78 Издание официальное Цена коп. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР ПО СТАНДАРТАМ

Диагностика и лечение заболеваний спектра слуховой нейропатии (ANSD): сравнение результатов использования кохлеарных имплантов и слуховых аппаратов Gary Rance PhD Мельбурнский университет Заболевания спектра

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЛАСТИ СЛЫШИМОСТИ С ПОМОЩЬЮ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО АУДИОМЕТРА АА-2. Цель работы: 1. Ознакомиться с работой аудиометра автоматизированного АА-2. 2. Определить с помощью аудиометра пороги слышимости

Аудио-СМАРТ Портативная система для диагностики нарушений слуха и аудиологического скрининга По-настоящему портативный анализатор среднего уха Высокочастотная тимпанометрия Аудиологический скрининг с помощью

Лекция 3 АКУСТИКА план лекции ЗВУК. ПРИРОДА ЗВУКА ФИЗИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗВУКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗВУКА. ЗАКОН ВЕБЕРА-ФЕХНЕРА ЗВУКОВЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ. ШКАЛА УРОВНЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ. ШКАЛА УРОВНЕЙ

П/п Тематичний план самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по оториноларингологии Тема 1 Вид контроля 1 Функции слуховой трубы 2 Функциональное значение ушной раковины 3 Характеристика

ФИЗИОЛОГИЯ СЛУХА Лектор д.б.н. Андреева Ирина Германовна ведущий научный сотрудник Лаборатория сравнительной физиологии сенсорных систем Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН

На правах рукописи Самкова Анастасия Сергеевна РЕГИСТРАЦИЯ СЛУХОВЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С КОНДУКТИВНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ 14.01.03 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровский государственный университет» Новокузнецкий

ОРГАНЫ ЧУВСТВ. РЕЦЕПТОРЫ. ПРИНЦИПЫ КОДИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИИ. СЕНСОРНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ Сенсорные рецепторы это специфические клетки, настроенные на восприятие различных раздражителей внешней и внутренней среды

ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ ПО РАЗДЕЛАМ «ЧАСТНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ФИЗИОЛОГИЯ СЕНСОРНЫХ СИСТЕМ» Основные вопросы: 1. Спинной мозг. Функции спинного мозга. Основные спинальные рефлексы. Последствия повреждения

Тема: Слуховой анализатор. Бояринцева С.В. учитель биологии 2014г. Цели урока: Раскрыть понятие «слуховой анализатор», изучить принцип его действия. Изучить анатомию органов слуха человека. Развить логическое

Современные классификации нарушений слуха Виды слуховой недостаточности Глухота (нарушение слуха, при котором без специального обучения восприятие речи невозможно) Тугоухость (стойкое понижение слуха,

I группа- исследование слуха с помощью живой речи. Этот метод весьма ценен, поскольку позволяет определить ост­роту слуха и разборчивость речи. Данные качества интересуют пациента прежде всего. В не меньшей мере они интересуют и исследователя, поскольку имеют социальную значимость, опре­деляют профессиональную пригодность пациента, возможности его контакта с окружающими, служат показателем эффективности применяемых методов лечения и критерием при подборе слуховых аппаратов, являются главным признаком для суждения о степени поражения слуха при трудовой, военной и судебной эксперти­зах. Слух исследуют шепотной и разговорной речью. При этом используют набор двузначных чисел и слов из таблицы В. И. Воячека с преобладанием в нем басовых или дискантовых фонем. Исследование слуха речью является самым простым методом, не требующим йрйторов или оборудования, но дающим определенную информацию для суждения об уровне поражения слухового анали­затора. Так, если шепотная речь воспринимается очень плохо^ (у ушной раковины), а разговорная достаточно хорошо-с рас­стояния 4-5 см, то есть основания предполагать поражение звуковоспринимающего аппарата; если простые звуки-числа и односложные слова - пациент различает хорошо, а фразы с того же расстояния не разбирает, то это может свидетельствовать о патологическом процессе в области слуховых центров.

II г р у п п а - исследование слуха с помощью камертонов (камертональная аудиометрия). Этот простой инструментальный метод известен более 100 лет. Существуют различные наборы камертонов- малые, состоящие из 3 камертонов (128, 1024, 2048 Гц), и большие-из 5,7 и даже 9 камертонов (16, 32, 64, 128, 356, 512, 1024, 2048, 4096 Гц). Для обозначения камертонов используют буквы латинского алфавита. Камертональная аудиометрия позволяет судить о характере нарушения слуховой функции, т. е. о том, звукопроводящий или звуковоспринимающий аппарат поражен у данного пациента. Ка­мертонами исследуют эрздушную и костную проводимости, прово­дят опыты Вебера, Ринне, Швабаха, Федеричи, Желле и на осно­вании их делаю предварительное заключение о характере туго­ухости - басовая она или дискантовая. III труппа - исследование слуха с помощью электро­акустической аппаратуры (электроаудиометрия). Различают то­нальную аудиометрию (пороговую и надпороговую), речевую аудиометрию, определение слуховой чувствительности к ультра­звукам, к высоким тонам слышимого диапазона частот (выше 8 кГц), выявление нижней границы воспринимаемых звуковых частот.Все эти методы относятся к субъективной аудйометрии, т. е. складывающиеся представления о слухрвой функции зави­сят не только от ее истинного состояния и используемой для исследования аппаратуры, но и от способности обследуемого понимать, реагировать и отвечать на подаваемые сигналы. В дополнение к субъективной аудйометрии существует объективная аудиометрия. В этом случае ответы не зависят от желания или воли обследуемого. Это очень важно при исследовании слуха у маленьких детей, в военно-медицинской и судебно-медицинской экспертизе. Объективную аудиометрию, которая позволяет точ-установить факт наличия или отсутствия слуха, а также уточнить характер его нарушения, мы рассмотрим немного позже.

Что касается таких аудиометрических методов, как тональная пороговая, речевая аудиометрия, определение слуховой чувствительности в расширенном диапазоне частот и к ультра­звукам, то они дают возможность установить не только харак тер поражения слуховой функции, но и его локализацию: рецеп­тор в улитке, ствол нерва, ядра, подкорковые и корковые

Аудиометрия осуществляется с помощью специальных элект­ронных приборов, воспроизводящих колебания определенной час­тоты и интенсивности, и преобразующих устройств - телефонов, воздушного и костного.

Результаты исследования слуха при тональной пороговой аудйометрии записывают на специальных бланках - аудиограммах. На них имеется нулевой уровень - порог слуховой чувст­вительности в норме, на оси абсцисс обозначены частоты, на которых исследуют слух-от 125 Гц до 8 кГц, а на оси орди­нат - понижение слуха в дБ. У большинства аудиометров макси­мальная интенсивность звукового сигнала при воздушном прове­дении составляет 100-110 дБ, при костном - 60-70 дБ над ну­левым уровнем. Наиболее распространены следующие тесты надпороговой аудиометрии: определение дифференциального порога восприятия силы звука, времени прямой и обратной слуховой адаптации, слухового дискомфорта и индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука. Уточнению характера и локализации поражения слухового анализатора в определенной степени помогает аудиометрическое исследование шума в ушах (если он есть у больного). На аудиограмме можно видеть графическую регистрацию субъектив­ного шума в ушах, исследованного методом перекрытия. При этом устанавливают интенсивность шума в дБ и его спектр, т. е. частотную характеристику. Обычно при поражении звуко­проводящего аппарата шум низкочастотный, а при поражении звуковоспринимающего - высокочастотный. На нашей кафедре много лет подробно изучают патологические слуховые ощущения, т. е. шум в ушах, при различной патологии, но главным обра­зом при негнойных заболеваниях уха. Результаты исследований помогают проводить дифференциальный диагноз, уточнять пока­зания к операции и выбирать сторону операции, например при отосклерозе, мучительный шум в ушах при котором нередко больше всего беспокоит больных. Электроакустическое изучение шума в ушах служит контролем за эффективностью лечения - хи­рургического и консервативного, включающего различные виды рефлексотерапии. Результаты наблюдений по изучению шума в ушах у значительного числа пациентов (более 4000) позволили нам обобщить этот материал и представить его в виде моно­графии.

Для речевой аудиометрии используют магнитофон, к которому приспособлено дополнительное устройство, позволяющее менять в известных пределах интенсивность воспроизводимой речи. При этом пользуются стандартной речью одного лица, которым начи­таны группы слов по 10 -3-10 *6 раз в каждой, с одинаковой громкостью. В одной группе преобладают слова с фонемами средних и высоких частот, в другой - низких. Как правило, при речевой аудиометрии определяют порог 50% разборчивости и уровень 100% разборчивости речи. Поскольку при этом измеряют процент разборчивости речи при различных уровнях ее интен­сивности, речевая аудиометрия тоже относится к надпороговым пробам. При проведении речевой аудиометрии также составляют аудиограмму. У людей с нарушением слуха, обусловленным пора­жением звукопроводящего аппарата, кривая нарастания разбор­чивости речи повторяет по форме кривую у нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, т. е. в сторону больших интенсив-ностей. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости речи расположена не параллельно нормальной кривой - она резко отклоняется вправо, нередкб^ не достигает уровня 100%. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшиться. Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам широко применяют в последние 15-20 лет. Это очень информа­тивный метод, позволяющий определять характер и уровень по­ражения слухового анализатора (по величинам порогов при костном проведении судят о восприятии ультразвуков частотой до 200 кГц и феномене их латеризации). Существует и объективная аудиометрия. Речь идет прежде всего о регистрации слуховых корковых и стволовых вызванных потенциалов. Дело в том, что звуковые сигналы влияют на спонтанную электрическую активность мозга, т. е. на актив­ность, существующую независимо от внешних раздражителей и отражающуюся на электроэнцефалограмме определенными кривы­ми. Эти кривые характеризуются амплитудой и периодичностью. Параметры электроэнцефалограммы меняются при действии зву­ков. Однако попытки использовать изменения самих параметров электроэнцефалограммы для установления состояния слуха не увенчались успехом и не нашли применения в аудиологической практике, хотя и имеют большое значение для физиологических исследований. Современная электрофизиологическая оценка слуха в клинической аудиологии основана на регистрации по­тенциалов в отдельных участках мозга (кора, ствол мозга) в ответ на действие звукового сигнала. Поэтому такие потен­циалы получили название слуховых вызванных потенциалов. Обычно слуховые вызванные потенциалы отводятся с области верхушечной точки темени - vertex. Для воспроизведения выз­ванных потенциалов используют звуковые сигналы малой дли­тельности-щелчки, не имеющие тональной окрашенности, и более длительные звуковые импульсы, содержащие тоны различ­ной частоты. Для того чтобы оценивать результаты исследова­ния с помощью компьютера, необходимо прежде всего усреднить вызванные потенциалы, поэтому такое исследование получило название компьютерной аудиометрии. Метод компьютерной Аудиометрии сложен - ограниченность задач, для решения ко­торых он предназначен, делает целесообразным организацию подобных исследований в специальных центрах или институтах. Однако развитие этого метода должно привести к разработке физиологически обоснованного и надежного метода объективной оценки слуха.

Одним из методов объективной оценки слуха является импедансная тимпано- и рефлексометрия. В основе метода лежит регистрация акустического импеданса, или сопротивления, ко­торое встречает звуковая волна на пути распространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха. Преимущественное значение импедансометрия имеет для оценки состояния структур среднего уха. Оценка производится по ана­лизу тимпанограммы, на которой графически представлена дина­мика акустического импеданса в процессе искусственно созда­ваемого перепада давления воздуха в наружном слуховом прохо­де в пределах ±200 мм вод. ст.

IV группа-исследование слуха с помощью безуслов­ных и условных рефлексов на звук.

Из безусловных рефлексов прежде всего нужно назвать два - ауропальпебральный и ауропупиллярный, соответственно мигательная и зрачковая реакции на звук. Безусловная реакция на звук возникает у ребенка уже с первых часов после рожде­ния. Однако она ориентировочная, а следовательно, неустойчи­вая, малочувствительная и быстро угасающая. Но решить вопрос в общей форме о наличии или отсутствии слуха у ребенка ауро­пальпебральный и ауропупиллярный рефлексы помогают. Необхо­димо только исключить при исследовании элемент тактильного раздражения, т. е. звук производить трещоткой Барани или камертонами, а не хлопком в ладоши.

2. Ядра вестибулярного анализатора и их связи с другими отделами
центральной нервной системы.

3. Перегородка носа, ее деформация; показания и виды операций на
перегородке носа.

Искривление перегородки носа является одной из наиболее частых риноло-гических патологий. По литературным оно встречается у 95% людей. Причинами такой частой деформации могут быть аномалии (вариации) развития лицевого скелета, рахит, травмы и др. В связи с тем, что перегородка носа состоит из различных хрящевых и костных струк­тур, ограниченных сверху и снизу другими элементами лицевого черепа, идеаль­ное и сочетанное развитие всех этих компонентов встречается исключительно редко, именно несогласованные темпы развития лицевого скелета и определяют одну из главных причин ее деформации.

Вариации искривления перегородки носа весьма различны. Возможны смеще­ния в ту или другую сторону, S-образное искривление, образование гребней и ши­пов, подвывих переднего отдела четырехугольного хряща. Наиболее часто дефор­мация наблюдается в месте соединения отдельных костей и четырехугольного хря­ща. Особенно заметные искривления образуются в местах соединения четыреху­гольного хряща с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Не­обходимо напомнить, что четырехугольный хрящ нередко имеет удлиненный сфеноидальный отросток, направляющийся кзади, в сторону клиновидной кости. Образу­ющиеся деформации могут иметь форму длинных образований в виде гребней, либо коротких в виде шипов. Место соединения сошника с гребешком, образуемым у дна полости носа небными отростками обеих верхних челюстей, также является излюб­ленной локализацией деформаций. Нельзя не упомянуть и о коварной форме ис­кривления перегородки носа, которую практические ЛОР- врачи часто недооценива­ют. Таковой является искривление четырехугольного хряща в передне-верхнем его отделе, которое не мешает обозрению большей части полости носа и даже задней стенки носоглотки. Однако именно эта вариация искривления перегородки носа мо­жет вызвать затруднение дыхания. Последнее связано с тем, что вдыхаемая струя воздуха, имея, как известно, не сагиттальное направление спереди назад, а образуя выпуклую кверху дугу, находит в этом месте препятствие своему движению.

Деформация перегородки носа, вызывая нарушение функции внешнего дыха­ния, определяет целый ряд физиологических отклонений, которые упоминались при рассмотрении функции носа.

В самой полости носа дефекты дыхания снижают газообмен околоносовых па­зух, способствуя развитию синуситов, а затруднение поступления воздуха в обоня­тельную щель вызывает нарушение обоняния. Давление гребней и шипов на слизи­стую оболочку носа может привести к развитию вазомоторного ринита, бронхиаль­ной астмы и других рефлекторных расстройств (Воячек В.И.,1953; Дайняк Л.Б.,1994).

Клиника и симптомы. Важнейшим симптомом клинически значимого искривле­ния перегородки носа является одно- или двустороннее затруднение носового ды­хания. Другими симптомами могут быть нарушение обоняния, гнусавость, частые и упорные насморки.

Диагноз. Устанавливается на основании совокупной оценки состояния носово­го дыхания и результатов риноскопии. Следует добавить, что искривление перего­родки носа нередко сочетается с деформацией наружного носа врожденного или приобретенного (обычно травматического) генеза.

Лечение. Возможно только хирургическое. Показанием к операции является зат­рудненное носовое дыхание через одну или обе половины носа. Операции на пере­городке носа производятся и как предварительный этап, предшествующий другим оперативным вмешательствам или консервативным методам лечения (например, для устранения гребня или шипа, мешающего катетеризации слуховой трубы).

Операции на перегородке носа производятся под местной или общей анестези­ей. Они являются технически сложными манипуляциями. Повреждение слизистой оболочки на смежных участках перегородки приводит к образованию стойких, прак­тически не устраняемых перфораций. По краям последних насыхают кровянистые корочки. Большие перфорации способствуют развитию атрофических процессов, малые вызывают "посвистывание" при дыхании.

В.И. Воячек предложил обобщающее название всем операциям на перегород­ке носа "септум-операция". В последние годы популярность приобретает термин "септопластика".

Среди различных модификаций септум-операций следует выделить два прин­ципиально отличающихся друг от друга метода. Первый - радикальная подсли-зистая резекция перегородки носа по Киллиану, второй - консервативная сеп­тум-операция по Воячеку. При первом методе подслизисто (одновре­менно поднадхрящнично и поднадкостнично) удаляется большая часть хряще­вого и костного остова перегородки. Достоинство этой операции - ее сравни­тельная простота и быстрота исполнения. Недостаток - наблюдаемая во время дыхания флотация перегородки носа, лишенной большей части костно-хряще-вого остова, а также склонность к развитию атрофических процессов. При вто­ром методе удаляются только те участки хрящевого и костного остова, которые нельзя редрессировать и поставить в правильное срединное положение. При искривлении четырехугольного хряща выкраивается диск путем циркулярной резекции. В результате диск, сохраняющий связь со слизистой оболочкой од­ной из сторон и приобретший мобильность, устанавливается в срединное поло­жение

При очень выраженных искривлениях четырехугольного хряща он может быть рассечен на большее количество фрагментов, также сохраняющих связь со слизи­стой оболочкой одной из сторон.

Консервативные методы операции на перегородке носа - более сложные в хирур­гическом отношении вмешательства. Однако большая их продолжительность и воз­можные умеренные реактивные явления в полости носа в первые недели после опе­рации в дальнейшем окупаются сохранением практически полноценной перегород­ки носа.

4. Профессиональный отбор по слуховой и вестибулярной функции, его
значение для различных видов авиации, в том числе космической и
морского флота.

Заключается в определении годности к тому или иному виду труда, той или иной профессии. На основании данных о строении и функции ВДП и уха решается вопрос в каком производстве человек может работать, в каком –нет, годность к службе в ВС или в определенном роде войск. Проф.отбор осуществляется путем выявления показаний, которые должны отражать действительную невозможность выполнения конкретного труда в связи с определнным состоянием здоровья. С учетом состояния здоровья обследуемому дают совет по выбору наиболее целесообразного вида трудовой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация.

К субъективным методам оценки слуха относятся: акуметрия, пороговая тональная аудиометрия, надпороговые тесты, речевая аудиометрия. Пороговая тональная аудиометрия в форме игровой аудиометрии может использоваться, начиная с возраста 2 лет. Другие субъективные методики применимы к детям старше 5-6 лет .

Акуметрия основана на проведении исследований слуха с помощью разговорной, шёпотной речи и камертонов, позволяет предварительно дифференцировать нарушение звукопроведения или звуковосприятия, а также степень потери слуха.

Пороговая тональная аудиометрия позволяет определить нормальную и патологическую функцию органа слуха, в ряде случаев установить уровень и степень развития патологического процесса. Однако, несмотря на высокую значимость порогового тестирования этот способ не дает полной картины.

Большое значение в диагностике центральных нарушений слуха имеет надпороговая тональная аудиометрия. С помощью методик надпороговой аудиометрии, которая делится на тональную и речевую, достигаются следующие цели: выявление феномена ускоренного нарастания громкости, определение адаптационных резервов слухового анализатора, установление степени слухового дискомфорта, определение качества разборчивости речи и помехоустойчивости слуховой системы.

Акуметрия

Проводится при помощи шепотной и разговорной речи. Количественная оценка результата исследования слуха сводится к определению того расстояния в метрах, на котором испытуемый четко разбирает шепотную разговорную и громкую речь.

Требования к исследованию:

1. Исследование должно проводиться в тихом помещении.

2. Исследуются оба уха отдельно, а исследуемое ухо должно быть обращено к говорящему.

3. Противоположное ухо заглушается при помощи обтурации наружного слухового прохода прижатием козелка.

4. Необходимо исключить возможность чтения с губ.

5. Исследование шепотной речью производится на резервном воздухе после выдоха.

У детей исследование начинается с близкого расстояния с постепенным удалением от обследуемого до 6 метров. У взрослых начинают с максимального расстояния 6 метров, с постепенным приближением к пациенту до момента полной разборчивости речи.

Исследование должно проводиться простой и сложной разговорной речью, а при исследовании шепотной речью дискантовыми и басовыми словами.

При ухудшении восприятия шепотной речи до 1 метра и ниже необходимо проверить слух с маскировкой противоположного уха трещеткой Барани.

В норме восприятие шепотной речи должно быть на расстоянии не менее 6 метров. Для нарушения звуковосприятия характерна большая разница между восприятием шепотной и разговорной речи (индекс Шварце более 4 метров) для нарушения механизма звукопроведения индекс Шварце меньше 4 метров.

Исследование остроты слуха с помощью камертонов

Возбуждение камертона производится ударом его о тенар ладони или щипком за бранши. Камертон держится за ножку двумя пальцами, бранши его располагают вдоль оси слухового прохода на расстоянии 0,5-1 см от входа в слуховой проход. Необходимо следить, чтобы бранши не прикасались к ушной раковине или волосам. Для исключения возможности адаптации слухового анализатора необходимо относить камертон в сторону каждые 3-5 секунд на 1-2 секунды.

Опыт Вебера . Камертон ставится на середину темени, пациент отвечает, в каком ухе он слышит звук. В норме латерализации не отмечается. При нарушении звукопроведения звук латерализуется в хуже слышащее ухо. При нарушении звуковосприятия звук латерализуется в здоровое или лучше слышащее ухо.

Опыт Ринне . Принцип опыта состоит в сравнении костной и воздушной проводимости. Камертон ставят на сосцевидный отросток и, когда звучание перестает восприниматься пациентом, его подносят к слуховому проходу. В норме время звучания камертона при проведении звука по воздуху больше, чем через кости черепа – опыт Ринне положительный. При нарушении звукопроведения время звучания по кости больше, чем по воздуху – опыт Ринне отрицательный. При нарушении звуковосприятия опыт Ринне – малый положительный (время звучания камертона снижается как при воздушном так и при костном проведении, но соотношение значений времени звучания остается таким же как в норме).

Опыт Швабаха . Принцип опыта состоит в сравнении длительности костной проводимости у пациента с нормой камертона или с костной проводимостью исследующего, при наличии у него хорошего слуха. Опыт Швабаха при нарушении звуковосприятия укорочен, а при нарушении звукопроведения нормальный или даже удлинен.

Опыт Бинга . Принцип опыта состоит в сравнении абсолютной (при закрытом слуховом проходе) и относительной (при открытом слуховом проходе) костной проводимости. Звучащий камертон ставится на сосцевидный отросток, далее производится периодическая обтурация наружного слухового прохода влажным пальцем. В норме и при нарушении звуковосприятия - громкость и время звучания камертона при закрытом слуховом проходе увеличивается (опыт Бинга положительный). При нарушении звукопроведения изменения громкости не наблюдается (опыт Бинга отрицательный).

Опыт Федеричи . Это сравнение костной и хрящевой проводимости. Камертон ставится сначала на сосцевидный отросток, а затем на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия звук с козелка слышится как более громкий (опыт Федеричи положительный), при нарушении звукопроведения разницы в громкости нет (опыт Федеричи отрицательный).

Опыт Желле . Цель опыта - определение подвижности стремени в овальном окне. Звучащий камертон устанавливают на сосцевидный отросток, и повышают давление в наружном слуховом проходе баллоном Политцера или пневматической воронкой Зигле. В норме и при нарушении звуковосприятия интенсивность звука меняется (опыт Желе положительный). При нарушении звукопроведения (отосклероз, тимпаносклероз, окклюзии наружного слухового прохода различного генеза) колебаний интенсивности звука не отмечается (опыт Желе отрицательный).

Все полученные данные записываются в слуховой паспорт (см. Табл. 2, 3).

Таблица 2. Акуметрические исследования в норме и при различной патологии.

Тестирование	Норма	Нарушение звукопроведения	Нарушение звуковосприятия
ШР	более 6 м
РР	более 6 м
Индекс Шварца (РР-ШР)		менее 4	более 4
W	← → (нет латерализации)	→ (латерализация в хуже слышащем ухе)	← (латерализация в лучше слышащем ухе)
Sch	норма	удлинен	укорочен
R	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Bi	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Fe	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Ge	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)

Таблица 3. Слуховой паспорт при левосторонней кондуктивной тугоухости

Основной задачей исследования слуха является определение остроты слуха, т. е. чувствительности уха к звукам разной частоты. Так как чувствительность уха определяется порогом слуха для данной частоты, то практически исследование слуха заключается главным образом в определении порогов восприятия для звуков разной частоты.

3.1. Исследование слуха речью

Самым простым и доступным методом является исследование слуха речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудования, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека - служить средством речевого общения.

При исследовании слуха речью применяется шепотная и громкая речь. Конечно, оба эти понятия не включают точной дозировки силы и высоты звука, однако некоторые показатели, определяющие динамическую (силовую) и частотную характеристику шепотной и громкой речи, все же имеются.

Для того чтобы придать шепотной речи более или менее постоянную громкость, рекомендуют произносить слова, пользуясь воздухом, остающимся в легких после спокойного выдоха. Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6-7 м. Восприятие шепота на расстоянии меньше 1 м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шепотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

Как было выше указано, звуки речи характеризуются формантами разной высоты, т. е. могут быть более или менее «высокими» и «низкими».

Подбирая слова, состоящие из одних высоких или низких звуков, можно отчасти дифференцировать поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.

Для исследования слуха шепотной речью рекомендуется использовать две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5 м; вторая - обладает высокой частотной характеристикой и слышна в среднем на расстоянии 20 м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, из согласных - м, н, р, в, например: ворон, двор, море, номер, Муром и. т. п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных - а, и, э: час, щи, чашка, чижик, заяц, шерсть и т. п.

При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью. Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной, громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. Для придания такой речи более или менее постоянного уровня громкости рекомендуется тот же прием, который предложен для шепотной речи, т. е. пользоваться резервным воздухом после спокойного выдоха. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяется речь усиленной громкости (крик).

Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно: исследуемое ухо обращено к источнику звука, противоположное ухо заглушается пальцем (желательно - смоченным водой) или влажным комком ваты. При заглушении уха пальцем не следует с силой нажимать на слуховой проход, так как это вызывает шум в ухе и может причинить боль. При исследовании слуха разговорной и громкой речью выключение второго уха производят при помощи ушной трещотки. Затыкание второго уха пальцем в этих случаях не достигает цели, так как при наличии нормального слуха или при небольшом понижении слуха на это ухо громкая речь будет различаться, несмотря даже на полную глухоту исследуемого уха.

Исследование восприятия речи надо начинать с близкого расстояния. Если исследуемый правильно повторяет все предъявляемые ему слова, то расстояние постепенно увеличивается до тех пор, пока большинство произнесенных слов окажется неразличенным. Порогом восприятия речи считается наибольшее расстояние, на котором различается 50% предъявленных слов. Если длина помещения, в котором производится исследование слуха, недостаточна, т. е. когда все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой прием: исследующий становится спиной к исследуемому и произносит слова в противоположном направлении; это приблизительно соответствует увеличению расстояния вдвое.

При исследовании слуха речью необходимо учитывать, что восприятие речи является очень сложным процессом. Результаты исследования зависят, конечно, от остроты и объема слуха, т. е. от способности различать звуки определенной высоты и силы, соответствующей акустическим свойствам речи. Однако результаты зависят не только от остроты и объема слуха, но и от способности различать в слышимом такие элементы речи, как фонемы, слова, их соединения в предложения, что, в свою очередь, обусловлено тем, насколько исследуемый овладел звуковой речью.

В связи с этим, исследуя слух при помощи речи, нужно считаться не только с фонетическим составом, но и с доступностью применяемых слов и фраз для понимания. Без учета этого последнего фактора можно прийти к ошибочному заключению о наличии тех или иных дефектов слуха там, где на самом деле этих дефектов нет, а имеется лишь несоответствие применяемого для исследования слуха речевого материала уровню речевого развития исследуемого.

При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято как единственный метод определения функциональной способности слухового анализатора, так как этот метод не вполне объективен как в смысле дозировки силы звука, так и в отношении оценки результатов.

3.2. Исследование слуха камертонами

Более точным методом является исследование слуха при помощи камертонов. Камертоны издают чистые тоны, причем высота тона (частота колебаний) для каждого камертона постоянна. В практике применяются обычно камертоны, настроенные на тон С (до) в разных октавах, включающие камертоны С, С, с, cv c2, с3, с4, с5. Исследования слуха производятся обычно тремя (С128, С512, С2048 или С4096) или даже двумя (С128 и С2048) камертонами (СНОСКА: Для большей наглядности камертоны обозначаются буквой, соответствующей названию тона, издаваемого данным камертоном, и цифрой, показывающей число колебаний (С256, С1024 и т. л.) в секунду).

Камертон состоит из ножки и двух браншей (ветвей). Для приведения камертона в состояние звучания бранши ударяют о какой-либо предмет. После того как камертон начал звучать, не следует прикасаться к его браншам рукой и нельзя дотрагиваться браншами до уха, волос, одежды исследуемого, так как это прекращает или сокращает звучание камертона.

При помощи набора камертонов можно производить исследование слуха как в отношении его объема, так и в отношении остроты. При исследовании объема слухового восприятия определяется наличие или отсутствие восприятия данного тона хотя бы при максимальной силе звучания камертона. У пожилых людей, а также при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата объем слуха уменьшается за счет выпадения восприятия высоких тонов.

Исследование остроты слуха камертонами основано на том, что камертон, будучи приведен в колебание, звучит в течение определенного времени, причем сила звучания уменьшается соответственно уменьшению амплитуды колебаний камертона и постепенно сходит на нет.

Ввиду того что продолжительность звучания камертона зависит от силы удара, при помощи которого камертон приведен в состояние звучания, эта сила должна быть всегда максимальной. Низкие камертоны ударяют браншами о свой локоть или колено, а высокие - о край деревянного стола, о какой-либо другой деревянный предмет.

исследования воздушной проводимости бранши приведенного в состояние звучания камертона подносят к наружному слуховому проходу исследуемого уха (рис. 18) и определяют продолжительность звучания камертона, т. е. промежуток времени от начала звучания до момента исчезновения слышимости звука.

Рис. 18. Исследование слуха камертоном (воздушное проведение)

Костную проводимость исследуют, прижимая ножку звучащего камертона к сосцевидному отростку исследуемого уха или к темени (рис. 19) и определяя промежуток времени между началом звучания и прекращением слышимости звука. Для исследования костной проводимости применяют только низкие камертоны (обычно С128). Высокие камертоны для этой цели непригодны, так как колебания браншей высокого камертона передаются через воздух значительно лучше, чем колебания его ножки через кость, и поэтому костная проводимость маскируется в этих случаях воздушной.

Рис. 19. Исследование слуха камертоном (костное проведение)

Исследование воздушной и костной проводимостей имеет существенное диагностическое значение, так как дает возможность определять характер поражения слуха: поражена ли в данном случае только функция звукопроводящей системы или имеется поражение звуковоспринимающего аппарата. С этой целью производят три основных опыта: 1) определение длительности восприятия звука камертона при костном проведении; 2) сравнение длительности восприятия звука камертона при воздушном и костном проведениях; 3) так называемый опыт латерализации (от лат. laterum - сторона, бок).

1. Приведя камертон в состояние звучания, приставляют его ножку к темени и определяют длительность восприятия его звучания. Укорочение костной проводимости по сравнению с нормой указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата. При нарушении звукопроводящей функции наблюдается удлинение костной проводимости.

2. Сравнивают длительность звучания камертона при восприятии его через наружный слуховой проход (воздушная проводимость) и через сосцевидный отросток (костная проводимость). При нормальном слухе, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата звук через воздух воспринимается дольше, чем через кость, а при нарушении звукопроводящего аппарата костная проводимость оказывается одинаковой с воздушной и даже превышает ее.

3. Ножку звучащего камертона ставят на середину темени. Если у исследуемого имеется одностороннее поражение слуха или двустороннее поражение, но с преимущественным нарушением слуха на одно ухо, то при этом опыте отмечается так называемая латерализация звука. Она заключается в том, что в зависимости от характера поражения звук будет передаваться в ту или другую сторону. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук будет восприниматься здоровым (или лучше слышащим) ухом, а при нарушении звукопроводящего аппарата звук будет ощущаться в больном (или хуже слышащем) ухе.

При длительном непрерывном звучании камертона наступают явления адаптации слухового анализатора, т. е. понижение его чувствительности, что ведет к укорочению времени восприятия звучания камертона. Для того чтобы исключить адаптацию, необходимо при исследовании как воздушной, так и костной проводимости время от времени (каждые 2-3 секунды) отводить на 1-2 секунды камертон от исследуемого уха или от темени и затем подводить его обратно.

Путем сравнения времени, в течение которого звучание камертона воспринимается исследуемым ухом, с продолжительностью звучания того же камертона для нормально слышащего уха и определяется острота слуха к звуку, издаваемому данным камертоном. Продолжительность звучания при нормальном слухе, или, как говорят, норма звучания, должна быть определена для каждого камертона заранее, и притом отдельно для воздушной и для костной проводимости. Цифры, характеризующие норму звучания каждого камертона, должны быть приложены к каждому набору. Они представляют собой так называемый паспорт камертона.

Таблица 3. Примерная таблица результатов исследования слуха камертонамиПравое ухо Камертоны Левое ухо

20 с С128(40с) 25 с

20 с С256(30с) 20 с

15 с С512(70с) 20 с

5 с С1024(50с) 10 с

0 с С2048(30с) 5 с

0 с С4096(20с)

Костное проведение 0 с

3 с С129(25с) 4 с

Цифры, стоящие в скобках около названий камертонов в среднем столбце таблицы, указывают на продолжительность звучания камертонов в норме (паспортные данные камертонов). В правом и левом столбцах проставляют длительность (в секундах) звучания камертонов, полученную при исследовании данного испытуемого. Сравнивая длительность восприятия звучания камертонов испытуемым с длительностью их звучания для нормального слуха, можно получить представление о степени сохранности слуха на те или иные частоты.

Существенный недостаток камертонов заключается в том, что издаваемые ими звуки не обладают достаточной интенсивностью для измерения порогов при очень больших потерях слуха. Низкие камертоны дают уровень громкости над порогом всего 25-30 дБ, а средние и высокие - 80-90 дБ. Поэтому при исследовании камертонами лиц с большой потерей слуха могут быть определены не истинные, а ложные дефекты слуха, т. е. найденные пробелы слуха могут не соответствовать действительности.

3.3. Исследование слуха аудиометром

Более совершенным методом является исследование слуха при помощи современного аппарата - аудиометра (рис. 20).

Рис. 20. Исследование слуха с помощью аудиометра

Аудиометр представляет собой генератор переменных электрических напряжений, которые при помощи телефона превращаются в звуковые колебания. Для исследования слуховой чувствительности при воздушной и костной проводимостях применяют два разных телефона, которые соответственно называют «воздушным» и «костным». Интенсивность звуковых колебаний может изменяться в очень больших пределах: от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, до 120-125 дБ (для звуков средней частоты). Высота издаваемых аудиометром звуков также может охватывать большой диапазон - от 50 до 12 000-15 000 Гц.

Измерение слуха при помощи аудиометра крайне просто. Изменяя частоту (высоту) звука путем нажатия соответствующих кнопок, а интенсивность звука - путем вращения специальной ручки, устанавливают минимальную интенсивность, при которой звук данной высоты становится едва слышимым (пороговую интенсивность).

Изменение высоты звука достигается в некоторых аудиометрах путем плавного вращения специального диска, что дает возможность получения любой частоты в пределах объема частот данного типа аудиометра. Большинство аудиометров излучают ограниченное количество (7-8) определенных частот, камертональных (64,128,256, 512 Гц и т. д.) либо десятичных (100, 250, 500, 1000, 2000 Гц и т. д.).

Шкала аудиометра отградуирована в децибелах обычно по отношению к нормальному слуху. Таким образом, определив у обследуемого пороговую интенсивность по этой шкале, мы тем самым определяем у него потерю слуха в децибелах для звука данной частоты по отношению к нормальному слуху.

О наличии слышимости испытуемый сигнализирует поднятием руки, которую он должен держать поднятой в течение всего времени, пока он слышит звук. Сигналом исчезновения слышимости служит опускание руки.

ампочка на панели аудиометра. Испытуемый держит кнопку нажатой все время, пока слышит звук - следовательно, все это время горит сигнальная лампочка. При исчезновении слышимости звука испытуемый отпускает кнопку - лампочка гаснет.

При исследовании слуха аудиометром следует помещать испытуемого так, чтобы он не видел передней панели аудиометра и не мог следить за действиями исследующего, переключающего ручки и кнопки аудиометра.

Результат исследования слуха аудиометром представляется обычно в виде аудиограммы (рис. 21). На специальную аудиометрическую сетку, на которой по горизонтали откладываются звуковые частоты (64, 128, 256 и т. д.), а по вертикали - уровни громкости соответствующих звуков на пороге слышимости (или, что то же самое, потери слуха) в децибелах, наносятся в виде точек показания аудиометра для каждого уха отдельно. Кривая, соединяющая эти точки, и называется аудиограммой. Сравнивая положение этой кривой с линией, соответствующей нормальному слуху (обычно эта линия представлена в виде прямой, проходящей через нулевой уровень), можно получить наглядное представление о состоянии слуховой функции.

Рис. 21. Образец аудиограммы

На один и тот же бланк заносят результаты исследования обоих ушей. Чтобы различить аудиограммы для каждого уха, рекомендуется наносить на аудиометрическую сетку результаты исследования правого и левого ушей разными условными знаками. Например, для правого уха - кружочками, а для левого - крестиками (как это изображено на рис. 21), или вычерчивать кривые карандашами разного цвета (например, для правого уха - красным карандашом, для левого - синим). Кривые, изображающие результат исследования костной проводимости, наносятся пунктиром. Все условные обозначения оговариваются на полях аудиометрического бланка.

Аудиограмма не только дает представление о степени нарушения слуховой функции, но и позволяет до известной степени определить характер этого нарушения. Приводим для примера две типичные аудиограммы. На рис. 22 представлена аудиограмма, характерная для нарушения звукопроведения, о чем свидетельствуют сравнительно небольшая степень потери слуха, восходящий тип кривой воздушной проводимости (т. е. лучшее восприятие высоких тонов по сравнению с низкими) и нормальная костная проводимость. На рис. 23 изображена аудиограмма, типичная для поражения звуковоспринимающего аппарата: резкая степень нарушения слуха, нисходящая аудиометрическая кривая, значительное понижение костной проводимости, обрыв кривой, т. е. отсутствие восприятия высоких тонов (4000-8000 Гц).

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Гц

Рис. 22. Аудиограмма при нарушении звукопроведения

Рис. 23. Аудиограмма при нарушении звуковосприятия (условные обозначения те же, что и на рис. 22)

В последнее время в практике исследования слуха широко применяют так называемую речевую аудиометрию. В то время как при обычной, или тональной, аудиометрии исследуется слуховая чувствительность по отношению к чистым тонам, при речевой аудиометрии определяется порог различения речи. На аудиометр в этом случае подается либо натуральная речь (через микрофон), либо речь, предварительно записанная на пленку при помощи магнитофона. Порог различения, или минимальная интенсивность речи, при которой исследуемый различает большинство предъявляемых ему слов, определяется так же, как и при тональной аудиометрии, и измеряется в децибелах (рис. 24).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120дБ

Рис. 24. Речевые аудиограммы.

Кривые разборчивости речи: I - в норме; II - при нарушении звукопроведения;

III - при нарушении звуковосприятия

По сравнению с другими методами исследование при помощи аудиометра представляет ряд преимуществ. К числу таких преимуществ относятся следующие.

1. Значительно большая точность измерения. О неточности результатов измерения остроты слуха голосом и речью уже говорилось, что же касается исследования камертонами, то и этот способ не может претендовать на точность, так как длительность звучания камертона зависит от ряда причин, в частности от начальной амплитуды, т. е. от силы удара.

2. Значительно большие возможности в отношении диапазона звуковых частот. Самый высокий камертон обладает частотой колебаний, равной 4096 Гц, аудиометр может давать, как было указано, до 12 000-15 000 Гц; кроме того, аудиометр с плавным изменением частот может издавать звуки, не только соответствующие по высоте камертонам, но и любые промежуточные частоты.

3. Значительно большие возможности в отношении громкости издаваемых звуков. Камертоны и голос человека обладают максимальной громкостью, оцениваемой в 90 дБ, при помощи же аудиометра можно получать громкость до 125 дБ, что дает возможность определять в ряде случаев пороги неприятного ощущения.

4. Значительно большие удобства исследования, особенно в отношении количества затрачиваемого на исследование времени.

5. Возможность оценки остроты слуха в общепринятых и легко сравниваемых единицах (децибелах).

6. Возможность исследовать костную проводимость для высоких звуков, что исключено при исследовании слуха камертонами.

Как и другие методы, основанные на показаниях испытуемого, исследование при помощи аудиометра не свободно от некоторых неточностей, связанных с субъективностью этих показаний. Однако путем повторных аудиометрических исследований удается обычно установить значительное постоянство результатов исследования и придать, таким образом, этим результатам достаточную убедительность.

3.4. Исследование слуха у детей

Исследованию слуха у детей должно быть предпослано собирание кратких анамнестических сведений: течение раннего физического развития ребенка, речевое развитие, время и причины потери слуха, характер потери речи (одновременно с глухотой или через некоторое время, сразу или постепенно), условия воспитания ребенка.

В различные периоды жизни ребенка возникновение тугоухости и глухоты бывает связано с определенными типичными причинами, позволяющими выделить группы риска. Например: причины, влияющие на слуховую функцию плода в период беременности (врожденная тугоухость и глухота), - это токсикоз, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропатия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности, прежде всего такие как краснуха, грипп, лечение ототоксическими препаратами. Часто глухота наступает при патологических родах - преждевременных, стремительных, затяжных с наложением щипцов, при кесаревом сечении, частичной отслойке плаценты и т. д. Для глухоты, наступающей в раннем неонатальном периоде, характерны гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожденные пороки развития и т. д.

В грудном и раннем детском возрасте факторами риска являются перенесенный сепсис, лихорадочное состояние после родов, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менинго-энцефалит, осложнения после прививок, воспалительные болезни уха, черепно-мозговые травмы, лечение ототоксическими препаратами и т.д. Влияет на врожденную глухоту и наследственность.

Большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребенка с подозрением на наследственную тугоухость имеет материнский анамнез:

· при опросе родителей ребенка в возрасте до 4 месяцев выясняется: пробуждают ли спящего неожиданные громкие звуки, вздрагивает ли он или плачет; для этого же возраста характерным является так называемый рефлекс Моро. Он проявляется разведением и сведением рук (рефлекс обхватывания) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении;

· для ориентировочного выявления нарушений слуха используется врожденный сосательный рефлекс, который происходит в определенном ритме (так же, как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавливается матерью и свидетельствует о наличии слуха. Конечно, все эти ориентировочные рефлексы скорее определяются родителями. Однако эти рефлексы характеризуются быстрым угасанием, а это означает, что при частом повторении рефлекс может перестать воспроизводиться. В возрасте от 4 до 7 месяцев ребенок обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, т. е. уже определяет его локализацию. В 7 месяцев он дифференцирует определенные звуки, реагирует даже, если не видит источника. К 12 месяцам у ребенка начинаются попытки речевых ответов («гуление»).

Для исследования слуха детей в возрасте от 4-5 лет используются те же методы, что и для взрослых. Начиная с 4-5-летнего возраста ребенок хорошо понимает, что от него хотят, и дает обычно достоверные ответы. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста. Так, хотя исследование слуха шепотной и разговорной речью является весьма простым, надо соблюдать точные правила его проведения, чтобы получить правильное суждение о состоянии слуховой функции ребенка. Знание именно этого метода особенно важно, так как оно может быть проведено врачом самостоятельно, а выявление какой-либо потери слуха является основанием для направления к специалисту. Кроме того, следует учитывать и ряд особенностей психологического характера, имеющих место при исследовании данной методикой именно в детском возрасте.

Прежде всего очень важно, чтобы между врачом и ребенком возникло доверие, так как иначе малыш просто не станет отвечать на вопросы. Лучше придать диалогу характер игры с вовлечением в нее кого-либо из родителей. В начале можно, обращаясь к ребенку, в какой-то степени заинтересовать его, например, таким вопросом: «Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом?» Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово, и охотно вовлекаются в процесс исследования. И, наоборот, огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза.

У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, лишь потом его увеличивая. Второе ухо обычно заглушают для исключения переслушивания. У взрослых дело обстоит просто: применяется специальная трещетка. У детей ее использование обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается легким надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям.

Исследование слуха должно проводиться в условиях полной тишины, в изолированном от посторонних шумов помещении. Чтобы исключить возможность вибрационного восприятия звуков, под ноги исследуемому ребенку надо постелить мягкий коврик, а также проследить, чтобы перед глазами ребенка не оказалось зеркала или какой-либо другой отражающей поверхности, что позволило бы ему наблюдать за действиями исследующего слух.

Чтобы исключить или хотя бы уменьшить реакцию ребенка и для более быстрого установления контакта с ним, исследование слуха рекомендуется проводить в присутствии родителей или педагога. При резко негативном отношении ребенка к исследованию может оказаться полезным проведение в его присутствии исследования слуха у других детей, после чего негативизм обычно снимается.

Перед исследованием нужно объяснить ребенку, как он должен реагировать на слышимый звук (обернуться, указать на источник звука, воспроизвести услышанный звук или слово, поднять руку, нажать сигнальную кнопку аудиометра и т.д.).

Для исключения тактильного ощущения от воздушной струи и возможности считывания с губ при исследовании слуха голосом и речью нужно пользоваться экраном, закрывающим лицо исследующего. Таким экраном может служить кусок картона или лист бумаги.

Исследование слуха у детей сопряжено с большими трудностями. Они обусловлены тем, что малыши не могут сосредоточиться на одной деятельности и легко отвлекаются. Поэтому исследование слуха у маленьких детей нужно проводить в занимательной форме, например в форме игры.

При исследовании слуха у детей преддошкольного и младшего дошкольного возраста (2-4 лет) можно уже использовать речь, а также различные звучащие игрушки.

Исследование слухового восприятия голоса соединяется с определением способности у детей различать гласные, которые вначале берутся в определенной последовательности, с учетом степени их слышимости, например а, о, э, и, у, ы, а затем, во избежание угадывания, предлагаются в произвольном порядке. С этой же целью можно применять дифтонги ау, уа и т. п. Исследуется также различение согласных в словах, отличающихся друг от друга одним согласным звуком, либо в слогах.

При исследовании слухового восприятия таких элементов речи, как слова и фразы, используется материал, отвечающий уровню речевого развития детей. Наиболее элементарным материалом являются такие, например, слова и фразы, как имя ребенка, например: Ваня, мама, папа, дедушка, бабушка, барабан, собака, кошка, дома, Вова упал и т. п.

Различение элементов речи лучше всего проводить с помощью картинок: при произнесении исследующим того или иного слова ребенок должен показать соответствующую картинку. При исследовании слуха на речь у детей, еще только начинающих говорить, можно использовать звукоподражания: «ам-ам» или «ав-ав» (собака), «мяу» (кошка), «му» (корова), «тпру» (лошадь), «ту-ту» или «би-би» (автомобиль) и т. д.

Для исследования различения шепотной речи у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста может быть применена следующая примерная таблица слов (табл. 4).

Таблица 4 Таблицы слов для исследования шепотной речи у детей

Слова с низкой частотной характеристикой Слова с высокой частотной характеристикой

Вова Саша

Окно Шишка

Море Спичка

Рыба Чижик

Волк Шашка

Город Зайчик

Ворон Чашка

Мыло Птичка

Урок Кисть

Бык Чайка

Для исследования фонематического слуха, т. е. способности отличать друг от друга отдельные сходные между собой в акустическом отношении речевые звуки (фонемы), необходимо, где это возможно, использовать специально подобранные, доступные по смыслу пары слов, которые отличались бы друг от друга фонетически лишь звуками, дифференциация которых исследуется. В качестве подобных пар могут быть использованы, например, такие, как жар - шар, чашка - шашка, точка - дочка, почка - бочка, коза - коса и т. д.

Такого рода пары слов могут быть с успехом применены и для исследования способности дифференциации гласных фонем. Вот некоторые примеры: палка - полка, дом - дым, стол - стул, мишка - мышка, мышка - мушка и т. д.

При невозможности подобрать соответствующие пары слов исследование различения согласных звуков можно проводить на материале слогов типа ама, ана, аля, авя и пр.

Таблица 5 Примерная таблица результатов исследования слуха на голос и элементы речиИнтенсивность голоса Задание Различение слов и фраз Расстояние

Не различает Не различает

Различение гласных У/р (a, у) Не различает

Различение согласных У/р (р, ш) Не различает

Различение слов и фраз Не различает Не различает

Различение гласных У/р (а, у, о, и) У/р (а, у)

Различение слов и фраз У/р (папа, Не различает

Вова, бабушка)

Проведение камертонального и аудиометрического исследований у детей до 4-5 лет практически неосуществимо и удается лишь как редкое исключение. У старших дошкольников во многих случаях удается провести исследование слуха камертонами или аудиометром, однако такое исследование требует некоторых подготовительных приемов.

Перед исследованием нужно объяснить ребенку, что от него требуется. Вначале производят ориентировочное исследование, т. е. выясняют, понял ли ребенок задание. Для этого подносят к исследуемому уху камертон, звучащий с максимальной громкостью, или громко звучащий телефонный наушник аудиометра и, получив сигнал (словесный или поднятием руки) о наличии звука, тотчас же незаметно для испытуемого заглушают камертон прикосновением пальца к его браншам или выключают звук аудиометра. Если испытуемый сигнализирует при этом о прекращении слышимости, значит, он правильно понял задание и правильно реагирует на наличие звукового раздражителя и его отсутствие.

Иногда приходится потратить много времени, чтобы ребенок начал реагировать на звучание камертона или аудиометра, а в ряде случаев такая реакция вырабатывается только при повторных исследованиях.

Особые трудности возникают при исследовании слухового восприятия у детей, не владеющих речью и не обнаруживающих явных остатков слуха. Применение аудиометра и камертонов часто не приводит к цели, так как дети могут не понять поставленной перед ними задачи. Поэтому первичное исследование таких детей лучше проводить с помощью звучащих игрушек и голоса. Поведение ребенка, манипулирующего звучащими игрушками, а также отсутствие или наличие реакции на внезапно издаваемый игрушкой звук помогают определить, имеется ли у ребенка слух.

В качестве звучащих предметов могут быть использованы музыкальные инструменты: барабан, бубен, треугольник, гармошка, металлофон, дудка, свисток, звонок, а также изображающие животных звучащие игрушки, издающие звуки разной тональности. Вначале ребенку дают возможность познакомиться с этими предметами и их звучанием, подержать в руках, а потом приводят в звучание одну из игрушек аналогичного комплекта так, чтобы ребенок этого не видел, и просят его показать, какой предмет звучал.

При использовании звучащих игрушек можно рекомендовать такой прием. Ребенку дают две аналогичные игрушки: две дудки, две гармошки, два петуха, две коровы и т. д. Одна из этих игрушек звучит, другая - испорчена. В большинстве случаев удается заметить отчетливую разницу в поведении глухого ребенка и ребенка, имеющего более или менее значительные остатки слуха. Слышащий ребенок обычно легко обнаруживает, что одна из игрушек не звучит, и начинает манипулировать только звучащей. Глухой либо уделяет одинаковое внимание обеим игрушкам, либо обе оставляет без внимания.

Если ребенок не обнаруживает реакции даже на очень громкие звуки (окрик или громко звучащие игрушки) и в то же время четко реагирует на вибрационные раздражители, например оборачивается при постукивании ногой по полу или на стук двери, то можно со значительной долей вероятности вывести заключение о наличии глухоты.

Отсутствие реакции на такие раздражители, как стук двери, удар по столу, топанье ногой по полу, может свидетельствовать не только о глухоте, но и о нарушении других видов чувствительности либо о резком снижении общей реактивности. В этих случаях ребенок должен быть обследован психоневрологом.

При исследовании слуха у детей часто применяют хлопанье в ладоши за спиной ребенка. Этот прием недостаточно надежен, поскольку ответная реакция в виде поворота головы может возникнуть и у глухого ребенка в результате воздействия на кожные покровы толчков воздуха.

Вообще же следует подчеркнуть, что однократное первичное исследование слуха у детей редко дает вполне надежные результаты. Очень часто требуются повторные исследования, а иногда окончательное заключение о степени нарушения слуха у ребенка может быть дано лишь после длительного (полугодового) наблюдения в процессе воспитания и обучения в специальном учреждении для детей с нарушениями слуха.

При исследовании восприятия глухими и слабослышащими детьми элементов речи соответствующий речевой материал (фонемы и слова) предлагается вначале для различения одновременно на слух, по чтению с губ и с использованием тактильно-вибрационного восприятия. Исследующий громко произносит фонему или слово, а ребенок слушает, смотрит на лицо исследующего и держит одну руку на груди исследующего, другую - на своей груди. Лишь после того как ребенок начнет уверенно дифференцировать элементы речи при таком комплексном восприятии, можно перейти к исследованию восприятия их только на слух.

Исследование слуха при помощи речи у детей с нарушениями слуха и речи не может, как правило, выявить истинное состояние слуховой чувствительности. У этой категории детей различение на слух элементов речи, находясь в прямой зависимости от степени нарушения слуха, стоит в то же время в связи с речевым развитием. Ребенок с пониженным слухом, владеющий словесной речью, дифференцирует в предъявляемых ему элементах речи все или почти все акустические различия, доступные его слуху, так как эти различия имеют для него сигнальное (смыслоразличительное) значение. Другое дело - ребенок, не владеющий речью или владеющий ею лишь в зачаточной форме. Даже в тех случаях, когда тот или иной элемент речи является по своей акустической характеристике доступным его слуховому восприятию, он может таким ребенком не распознаться в силу отсутствия или недостаточного укрепления его сигнального значения. Таким образом, исследование слуха при помощи речи у детей с нарушением речевого развития дает лишь общее представление о том, как ребенок реализует в данный момент свои слуховые возможности для различения тех или иных элементов речи.

Для точного определения слуховой чувствительности и объема слухового восприятия служит аудиометрия. Однако применение обычной аудометрии у детей с нарушением слуха и речи встречает значительные трудности, которые обусловлены двумя основными причинами: во-первых, такие дети не всегда понимают речевую инструкцию, в которой разъясняется предъявляемая ребенку задача и способы его реагирования на звуковые сигналы, а во-вторых, у таких детей обычно отсутствуют навыки прислушивания к звукам малой интенсивности. В этих случаях ребенок реагирует на звук не при минимальной (пороговой) его силе, а при некотором, иногда довольно значительном превышении пороговой интенсивности.

Таким образом, исследование слуховой функции детей даже в возрасте 4-5 лет представляет значительные трудности по сравнению с исследованием взрослых, хотя они основаны так же на ответах обследуемого. Все эти методы с использованием речи, камертонов или аудиометров называются психофизическими.

Однако, к сожалению, эти психофизические методы могут быть использованы у детей не ранее 4-5 лет жизни, ибо до этого возраста ребенок, как правило, не в состоянии дать правильный ответ. Между тем именно в этом и даже более раннем возрасте существует настоятельная необходимость выявления тугоухости, поскольку она самым тесным образом связана с развитием речевой функции и интеллекта ребенка. Кроме того, 80% нарушений слуха возникает у детей на 1-2-м году жизни. Основная проблема здесь в том, что запоздалая диагностика тугоухости приводит к несвоевременному началу лечения, а следовательно, к поздней реабилитации, задержке формирования речи у ребенка. Современная концепция проведения сурдопедагогической работы и слухопротезирования основана также на более раннем начале обучения.

Оптимальным для слухопротезирования считается возраст 1- 1,5 года ребенка. Если это время упускается, что, к сожалению, происходит у каждого третьего пациента, научить речи его уже гораздо труднее - значит, у ребенка больше шансов стать глухонемым.

Во всей этой многогранной проблеме один из самых важных вопросов - ранняя диагностика тугоухости, которая находится в сфере деятельности врача-педиатра и отоларинголога. До последнего времени эта задача оставалась почти неразрешимой. Как уже отмечалось, основная сложность заключалась в необходимости проведения объективного исследования, основанного не на ответах ребенка, а каких-то иных критериях, не зависящих от его сознания.

При исследовании слуха у детей грудного и раннего возраста методы основаны на регистрации какого-то ответа (двигательной реакции, изменении электрического потенциала и т. д.) на звуковое раздражение, не зависящего от сознания ребенка.

Применяемые в настоящее время методы исследования слуха можно разделить на три большие группы: 1) метод безусловных реакций; 2) метод условно-рефлекторных связей; 3) объективные электрофизиологические методы.

Методы безусловных рефлексов. Эта группа методов довольно проста, но весьма неточна. Определение слуха здесь основано на возникновении безусловных рефлексов в ответ на звуковое раздражение. По этим, самым разнообразным реакциям (учащению сердцебиения, частоты пульса, дыхательных движений, двигательным и вегетативным ответам) косвенно можно судить, слышит ребенок или нет. Целый ряд последних научных исследований показывает, что уже даже плод в утробе матери примерно с 20-й недели реагирует на звуки, изменяя ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, предполагающие, что эмбрион слышит частоты речевой зоны. На этом основании делается вывод о возможной реакции плода на речь матери и начале развития психоэмоционального состояния еще не родившегося ребенка. Основным контингентом применения метода безусловных реакций являются новорожденные и дети грудного возраста. Слышащий ребенок должен реагировать на звук сразу же после рождения, уже в первые минуты жизни. В этих исследованиях применяют различные источники звука: звучащие, предварительно калиброванные шумометром игрушки, трещотки, музыкальные инструменты, а также простые приборы, например звуко-реактометры, иногда узкои широкополостной шум. Интенсивность звука при этом различна.

Общий принцип заключается в том, что, чем старше ребенок, тем меньшая интенсивность звука необходима для выявления его реакции. Так, в 3 месяца она вызывается интенсивностью 75 дБ, в 6 месяцев - 60 дБ, в 9 месяцев для проявления реакции у слышащего ребенка уже достаточно 40-45 дБ.

Очень важны как правильное проведение, так и трактовка результатов методики: исследование нужно проводить за 1 -2 часа до кормления, поскольку позднее реакция на звуки понижается. Двигательная ответная реакция может быть ложной, т. е. не на звуки, а просто на приближение взрослого или движения его рук, поэтому в обращении с ребенком следует делать паузы. Для исключения ложноположительных реакций достоверным можно считать двух-трехкратный одинаковый ответ. От многих ошибок при определении безусловной реакции избавляет использование специально оборудованной для исследования слуха «детской кроватки». Наиболее распространенными и изученными видами безусловных рефлексов являются: мигание в ответ на звуки; расширение зрачка; двигательные ориентировочные рефлексы; нарушение ритма торможения сосательного рефлекса.

Некоторые ответные реакции возможно объективно зарегистрировать, например изменение просвета сосудов (плетизмография), ритмы сердца (ЭКГ) и т. д.

К положительным сторонам этой группы методов относятся простота, доступность в любых условиях, что позволяет широко использовать их во врачебной практике неонатолога и педиатра.

Недостатки методов безусловных рефлексов заключаются в том, что необходимы довольно высокая интенсивность звука и точное соблюдение правил исследования для исключения ложноположительных ответов, главным образом при односторонней тугоухости. Кроме того, можно выяснить, слышит ли ребенок, без характеристики степени тугоухости и ее признаков, хотя и это является исключительно важным. С помощью этой методики безусловных рефлексов можно попытаться определить и способность к локализации источника звука, которая в норме развивается у детей уже с 3-4 месяцев после рождения.

Таким образом, можно отметить, что группа методов безусловных рефлексов широко применяется в практической работе с целью скрининговой диагностики, особенно в группах риска. При возможности всем новорожденным и грудным детям еще в родильном доме надо проводить подобные исследования и консультации, но обязательными они являются в так называемых группах риска по тугоухости и глухоте.

Методы, основанные на использовании условно-рефлекторных реакций. Для этих исследований предварительно необходимо выработать ориентировочную реакцию не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10-12 суток сосательный рефлекс у ребенка будет возникать уже только в ответ на звук.

Существуют многочисленные методики, основанные на такой закономерности. Меняется лишь характер подкрепления рефлекса. Иногда в качестве него используются болевые раздражители, например звук сочетается с уколом или направлением сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются главным образом для выявления аггравации у взрослых, но не могут быть применимы к детям из гуманных соображений.

В исследованиях детей используют такие модификации условно-рефлекторной методики, которые основаны не на оборонительной реакции, а наоборот, на положительных эмоциях и естественном интересе ребенка. Иногда в качестве такого подкрепления дают пищу (конфеты, орехи), однако это не безвредно, в особенности при многократном повторении, когда нужно выработать рефлексы на разные частоты. Поэтому такой вариант более применим для дрессировки животных в цирке.

Сейчас часто применяют в клиниках игровую аудиометрию (рис. 25) при которой в качестве подкрепления используют естественную любознательность ребенка. В этих случаях звуковое раздражение сочетается с показом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, железной дороги) и т. д. Схема методики следующая: ребенка помещают в звукозаглушенную и изолированную камеру. На исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппаратура находятся вне камеры. В начале исследования в ухо подаются звуки высокой интенсивности, которые ребенок заведомо должен услышать. Руку ребенка кладут на кнопку, которую при подаче звукового сигнала нажимает мама или помощник. Через несколько упражнений ребенок обычно усваивает, что сочетание звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к продолжению демонстрации видеофильма, иначе говоря - к продолжению игры. Поэтому он уже нажимает кнопку самостоятельно при появлении звука. Постепенно интенсивность подаваемых звуков снижается.

Таким образом, условно-рефлекторные реакции дают возможность выявить: 1) одностороннюю тугоухость; 2) определить пороги восприятия; 3) дать частотную характеристику расстройств слуховой функции.

Исследование слуха этими методами требует определенного уровня интеллекта и понимания со стороны ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителями, квалификации и умелого подхода к ребенку со стороны врача. Однако все усилия оправданы тем, что уже с трехлетнего возраста во многих случаях удается провести исследование слуха и получить полноценную характеристику состояния слуховой функции ребенка.

Объективные электрофизиологические методы. Измерение акустического импеданса, т. е. сопротивления, которое оказывает звукопроводящий аппарат волне.

В нормальных условиях это сопротивление минимально: на частотах 800-1000 Гц практически вся звуковая энергия достигает без сопротивления внутреннего уха, а акустический импеданс равен нулю.

При патологии, связанной с ухудшением функций барабанной перепонки, слуховых косточек, окон лабиринта, часть звуковой энергии отражается. Она-то и является критерием изменения величины акустического импеданса.

Данное исследование заключается в следующем. В наружный слуховой проход герметично вводится датчик импедансметра; в замкнутую полость подается звук постоянной частоты и интенсивности, называемый «зондирующим». Данные, полученные при акустической импедансметрии, регистрируются в виде различных кривых на тимпанограммах (рис. 25).

Изучают три теста:

· тимпанометрию (дает представление о подвижности барабанной перепонки и давлении в полостях среднего уха);

· статический комплианс (дает возможность дифференцировать тугоподвижность цепи слуховых косточек);

· порог акустического рефлекса (основан на сокращении мышц среднего уха, позволяет дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата).

Особенности, которые следует учитывать при проведении акустической импедансметрии в детском возрасте. У детей первого месяца жизни исследование не представляет больших затруднений, так как может проводиться во время достаточно глубокого сна, наступающего после очередного кормления. Главная особенность в этом возрасте связана с частым отсутствием акустического рефлекса.

Тимпанометрические кривые регистрируются достаточно четко, хотя и наблюдается большой разброс амплитуды тимпанограммы, которая иногда имеет двухпиковую конфигурацию. Акустический рефлекс можно определять примерно начиная с 1,5-3 месяцев. Однако следует учитывать, что даже в состоянии глубокого сна у ребенка происходят частые глотательные движения, поэтому запись может искажаться артефактами. Для достаточной достоверности исследования должны быть многократными.

Следует учитывать также возможность ошибок при акустической импедансметрии из-за податливости стенок наружного слухового прохода и изменения размеров слуховой трубы во время крика или плача. Конечно, можно применять в этих случаях наркоз, однако это приводит к повышению порогов акустического рефлекса. Можно считать, что и тимпанограммы становятся достоверными начиная с возраста в 7 месяцев и дают надежное представление о функции слуховой трубы.

Метод объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии (рис. 26). Уже в начале века с открытием электроэнцефалографии было понятно, что в ответ на звуковое раздражение (стимуляцию) в различных отделах звукового анализатора (улитке, спиральном ганглии, ядрах ствола и коре мозга) возникают электрические ответы (вызванные слуховые потенциалы). Однако зарегистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой ответной волны, которая была меньше, чем амплитуда постоянной электрической активности мозга (а-, у-волн). Лишь с внедрением в медицинскую практику электронно-вычислительной техники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначительные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммировать их - суммационный потенциал

Рис. 26. Исследование слуха с помощью объективной компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам

Подобный принцип и используется при проведении объективной компьютерной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков подаются в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребенок слышит), а затем представляет общий результат в виде некоторой кривой.

Объективная компьютерная аудиометрия позволяет провести исследование слуха в любом возрасте ребенка, даже у плода, начиная с его 20-й недели.

Для того чтобы получить представление о месте поражения звукового анализатора, от которого зависит снижение слуха (топическая диагностика), применяют следующие методы.

Электрокохлеография используется для измерения электрической активности улитки и спирального узла. Для этого электрод, с помощью которого отводятся электрические ответы, устанавливают в области стенки наружного слухового прохода или на барабанную перепонку. Эта процедура довольно простая и безопасная, однако отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находится от электрода довольно далеко. Поэтому в необходимых случаях электродом прокалывается барабанная перепонка и он помещается непосредственно на внутреннюю стенку барабанной полости вблизи улитки, т. е. на месте генерации потенциалов. В этом случае измерить их гораздо проще, однако в детской практике такая транстимпанальная ЭКОГ большого распространения не получила. Наличие спонтанной перфорации барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию. ЭКОГ - метод довольно точный и дает представление о порогах слуха, помогает дифференциальной диагностике кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. До 7-8 лет ее проводят под наркозом, в более старшем возрасте - под местной анестезией. ЭКОГ дает возможность составить представление о состоянии волоскового аппарата улитки и спирального узла.

Определение коротко-, среднеи длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов проводится для исследования состояния более глубоко лежащих отделов звукового анализатора. Дело заключается в том, что ответная реакция при звуковой стимуляции из каждого отдела наступает по времени несколько позднее, т. е. имеет свой латентный период, более или менее продолжительный. Естественно, что реакция со стороны коры больших полушарий возникает последней, и, таким образом, длиннолатентные потенциалы являются именно их характеристикой. Эти потенциалы воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и отличаются даже по тональности. Латентный период коротколатентных стволовых потенциалов продолжается от 1,5 до 50 мг/с, корковых - от 50 до 300 мг/с. Источник звука - звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не имеющие тональной окраски, которые подаются через наушники, костный вибратор. Активные электроды устанавливают на сосцевидный отросток, прикрепляют к мочке или фиксируют в какой-либо точке черепа. Исследование проводят в звукозаглушенной и электроэкранированной камере у детей до 3 лет в состоянии их медикаментозного сна после введения реланиума (седуксена) или 2%-го раствора хлоралгидрата ректально в дозе, соответствующей массе тела ребенка. Исследование продолжается в среднем 30-60 мин в положении лежа.

В результате исследования записывается кривая, имеющая до 7 положительных и отрицательных пиков. Считается, что каждый из них отражает состояние определенного отдела звукового анализатора: I - слухового нерва; II-III - кохлеарных ядер, трепециевидного тела, верхних олив; IV-V - латеральных петель и верхних бугров четверохолмия; VI-VII - внутреннего коленчатого тела (рис. 27). Имеется большая вариабельность ответов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) не только при исследовании слуха у взрослых, но и в каждой возрастной группе. То же самое относится и к длиннолатентным слуховым вызванным потенциалам (ДСВП). При этом следует учитывать многие факторы, чтобы составить точное представление о состоянии слуховой функции ребенка и локализации места поражения.

Рис. 27. Исследование слуха с помощью обратной акустической эмиссии

Буквально в последнее время в практику исследований слуха в педиатрии начинает внедряться новый метод - регистрация задержанной вызванной акустической эмиссии улитки (рис. 27). Речь идет о чрезвычайно слабых звуковых колебаниях, генерируемых улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу это как бы эхо подаваемого в ухо звука. Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных волосковых клеток Кортиева органа. Метод очень прост, может быть использован для массовых обследований слуха уже начиная с 3-4-х суток жизни ребенка. Исследование занимает несколько минут, а чувствительность достаточно высока.

Таким образом, электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным вариантом для подобного исследования слуха у детей периода новорожденности, грудного и раннего детского возраста и получают в настоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях.