Pío de nivel inicial. IVL con presión positiva al final de la espiración (PEEP). Tipos de ventilación pulmonar artificial

(Ventilación con presión positiva continua - CPPV - Presión positiva al final de la espiración - PEEP). En este modo, la presión en las vías respiratorias durante la fase final de la espiración no desciende a 0, sino que se mantiene en un nivel determinado (fig. 4.6). La PEEP se logra utilizando una unidad especial integrada en los respiradores modernos. Se ha acumulado un material clínico muy grande que indica la eficacia este método. La PEEP se utiliza en el tratamiento de la IRA asociada a enfermedad pulmonar grave (SDRA, neumonía generalizada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica en fase aguda) y edema pulmonar. Sin embargo, se ha demostrado que la PEEP no reduce e incluso puede aumentar la cantidad de agua extravascular en los pulmones. Al mismo tiempo, el modo PEEP promueve una distribución más fisiológica de la mezcla de gases en los pulmones, reduce el shunt venoso, mejora las propiedades mecánicas de los pulmones y el transporte de oxígeno. Hay evidencia de que la PEEP restaura la actividad del surfactante y reduce su depuración broncoalveolar.

Arroz. 4.6. Modo IVL con PEEP.
Curva de presión de la vía aérea.

Al elegir un régimen de PEEP, se debe tener en cuenta que puede reducir significativamente el CO. Cuanto mayor sea la presión final, más significativo será el efecto de este modo sobre la hemodinámica. Se puede producir una disminución de CO con una PEEP de 7 cm de columna de agua. y más, que depende de las capacidades compensatorias del sistema cardiovascular. Aumento de la presión hasta 12 cm w.g. contribuye a un aumento significativo en la carga en el ventrículo derecho y aumenta hipertensión pulmonar. Efectos negativos PEEP puede depender en gran medida de errores en su aplicación. No cree inmediatamente un alto nivel de PEEP. El nivel inicial recomendado de PEEP es de 2-6 cm de agua. El aumento de la presión al final de la espiración debe realizarse gradualmente, “paso a paso” y en ausencia del efecto deseado del valor establecido. Aumente la PEEP en 2-3 cm de agua. no más a menudo que cada 15-20 minutos. Aumente con especial cuidado la PEEP después de 12 cm de agua. El nivel más seguro del indicador es de 6-8 cm de columna de agua, sin embargo, esto no significa que este modo sea óptimo en cualquier situación. Con un shunt venoso grande e hipoxemia arterial grave, es posible que se requiera un nivel más alto de PEEP con un IFC de 0,5 o más. ¡En cada caso, el valor de PEEP se elige individualmente! Un requisito previo es un estudio dinámico de gases en sangre arterial, pH y parámetros de hemodinámica central: índice cardíaco, presión de llenado de los ventrículos derecho e izquierdo y resistencia periférica total. En este caso, también se debe tener en cuenta la distensibilidad de los pulmones.
La PEEP promueve la "apertura" de los alvéolos que no funcionan y las áreas atelectásicas, lo que da como resultado una mejor ventilación de los alvéolos, que estaban insuficientemente ventilados o no ventilados en absoluto y en los que se produjo un cortocircuito sanguíneo. El efecto positivo de la PEEP se debe a un aumento en la capacidad residual funcional y la extensibilidad de los pulmones, una mejora en las relaciones ventilación-perfusión en los pulmones y una disminución en la diferencia de oxígeno alveolo-arterial.
La exactitud del nivel de PEEP se puede determinar mediante los siguientes indicadores principales:
ningún efecto negativo sobre la circulación sanguínea;
aumento de la distensibilidad pulmonar;
reducción del shunt pulmonar.
La principal indicación de la PEEP es la hipoxemia arterial, que no se elimina con otras modalidades de ventilación mecánica.

Características de los modos de ventilación con control de volumen:
el médico establece los parámetros de ventilación más importantes (TO y MOB), así como la relación entre la duración de la inhalación y la exhalación;
el control preciso de la idoneidad de la ventilación con la FiO2 seleccionada se lleva a cabo mediante el análisis de la composición gaseosa de la sangre arterial;
los volúmenes de ventilación establecidos, independientemente de las características físicas de los pulmones, no garantizan la distribución óptima de la mezcla de gases y la uniformidad de la ventilación de los pulmones;
para mejorar la relación ventilación-perfusión, se recomienda la inflación periódica de los pulmones o la ventilación mecánica en el modo PEEP.

¿Qué es la PEEP (presión espiratoria final positiva) y para qué sirve?

La PEEP (PEEP - presión espiratoria final positiva) se inventó para combatir la EPDP (cierre de las vías respiratorias espiratorias) en inglés Air trapping (literalmente, trampa de aire).

En pacientes con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o EPOC - enfermedad pulmonar obstructiva crónica), la luz de los bronquios disminuye debido a la hinchazón de la membrana mucosa.Al exhalar, el esfuerzo muscular de los músculos respiratorios a través del tejido pulmonar se transmite a la pared externa del bronquio, reduciendo aún más su lumen.Parte de los bronquiolos, que no tienen un marco de semianillos cartilaginosos, se comprime completamente.El aire no se exhala, sino que se bloquea en los pulmones, como una trampa ( Se produce atrapamiento de aire). Las consecuencias son trastornos del intercambio gaseoso e hiperinflación de los alvéolos.

Se ha observado que los yoguis indios y otros especialistas en respiración en el tratamiento de pacientes con asma bronquial La exhalación lenta con resistencia es ampliamente practicada (por ejemplo, con vocalización, cuando el paciente canta “i-i-i-i” o “u-u-u-u” al exhalar, o exhala a través de un tubo sumergido en agua). Por lo tanto, se crea presión dentro de los bronquiolos, manteniendo su permeabilidad. En los ventiladores modernos, la PEEP se crea utilizando una válvula de exhalación ajustable o incluso controlada.

Más tarde resultó que PEEP puede tener una aplicación más:

Reclutamiento (movilización de alvéolos colapsados).

En ARDS (síndrome de dificultad respiratoria aguda, ARDS - síndrome de dificultad respiratoria aguda), parte de los alvéolos se encuentra en un estado "pegajoso" y no participa en el intercambio de gases. Esta adherencia se debe a una violación de las propiedades del surfactante pulmonar y la exudación patológica en la luz de los alvéolos. El reclutamiento es una maniobra de control del ventilador en la que, debido a la correcta selección de la presión inspiratoria, la duración inspiratoria y el aumento de la PEEP, se enderezan los alvéolos pegajosos. Después de completar la maniobra de Reclutamiento (maniobra de movilización de los alvéolos) para mantener los alvéolos en un estado recto, la ventilación continúa utilizando PEEP.

AutoPEEP La PEEP intrínseca se produce cuando los ajustes del ventilador (frecuencia respiratoria, volumen inspiratorio y duración) no coinciden con las capacidades del paciente. En este caso, el paciente antes del inicio de una nueva respiración no tiene tiempo de exhalar todo el aire de la respiración anterior. En consecuencia, la presión al final de la exhalación (presión espiratoria final) es mucho más positiva de lo que nos gustaría. Cuando se formó el concepto de AutoPEEP (Auto PEEP, Intrinsic PEEP o iPEEP), acordaron entender el término PEEP como la presión que crea el ventilador al final de la exhalación, y se introdujo el término PEEP total para denotar la PEEP total.

PEEP total=AutoPEEP+PEEP AutoPEEP en la literatura inglesa puede llamarse:

• PEEP inadvertida - PEEP no intencional,
• PEEP intrínseca - PEEP interna,
• PEEP inherente - PEEP natural,
• PEEP endógena - PEEP endógena,
• PEEP oculto - PEEP oculto,
• PEEP dinámica - PEEP dinámica.

En los ventiladores modernos, existe una prueba o programa especial para determinar el valor de AutoPEEP.

La PEEP (PEEP) se mide en centímetros de columna de agua (cm H 2 O) y en milibares (mbar o mbar). 1 milibar = 0,9806379 cm de agua.

actualmente hay un gran número de dispositivos de terapia respiratoria y PEEP que no sean ventiladores (por ejemplo: una máscara de respiración con una válvula de resorte).

PEEP es una opción integrada en varios modos de ventilación.

CPAP presión positiva constante en las vías respiratorias (presión positiva constante en las vías respiratorias). En esta opción, constante debe entenderse como un término físico o matemático: "siempre igual". Cuando esta opción está habilitada, el ventilador PPV inteligente, “jugando” magistralmente con las válvulas de inhalación y exhalación, mantendrá una presión constante e igual en el circuito respiratorio. La lógica de control de la opción CPAP funciona según las señales del sensor de presión. Si el paciente inhala, la válvula inspiratoria se abre tanto como sea necesario para mantener la presión en el nivel deseado. Al exhalar, en respuesta a un comando de control, la válvula de exhalación se abre ligeramente para liberar el exceso de aire del circuito de respiración.

La Figura A muestra un gráfico de presión CPAP ideal.

En una situación clínica real, el ventilador no tiene tiempo para responder instantáneamente a la inhalación y exhalación del paciente - Figura B.

Preste atención al hecho de que durante la inspiración hay una ligera disminución de la presión y durante la exhalación, un aumento.

En el caso de que algún modo de ventilación se complemente con la opción CPAP, es más correcto llamarlo Presión de referencia, ya que durante una respiración de hardware la presión (presión) deja de ser constante.
La presión de línea de base o simplemente Línea de base en el panel de control del ventilador se conoce tradicionalmente como PEEP / CPAP y es el nivel establecido de presión en el circuito de respiración que el dispositivo mantendrá en los intervalos entre respiraciones. El concepto de presión de línea de base, según ideas modernas, define más adecuadamente esta opción de ventilador, pero es importante saber que el principio de control para PEEP, CPAP y Baseline es el mismo. En el gráfico de presión, este es el mismo segmento en el eje "Y" y, de hecho, podemos considerar PEEP, CPAP y Baseline como sinónimos. Si PEEP=0, es ZEEP (presión espiratoria final cero) y la línea de base corresponde a la presión atmosférica.

78 Parte II. Mayor moderno

más de 2-3 cm de agua. Se recomienda establecer la PEEP inicial al nivel de 5-6 cm de columna de agua. Cuanto mayor sea la PEEP, menos se puede aumentar (con PEEP > 7 - 8 cm de columna de agua - no más de 1-2 cm de columna de agua). Después de cambiar la PEEP dentro de los 25 a 30 minutos, el médico debe evaluar la condición del paciente, luego de lo cual, si es necesario, está permitido aumentar o disminuir la PEEP nuevamente.

Por otro lado, en ningún caso se debe reducir drásticamente la PEEP, ya que esto puede causar hinchazón de la membrana mucosa de los bronquiolos y un aumento de la broncosecreción. Además, la retirada brusca de la PEEP puede dar lugar a la aparición de exudado en la cavidad pleural. La reducción de la PEEP debe hacerse de forma gradual y nunca a cero. Un error típico al retirar a un paciente de la ventilación mecánica es reducir la PEEP a 2-3 cm de agua. Al mismo tiempo, durante los intentos espontáneos de inhalar, la presión en las vías respiratorias se vuelve negativa (en relación con la atmosférica), lo que contribuye al desarrollo de edema de la mucosa bronquial, aumento de la tos, aumento de la resistencia de las vías respiratorias, incomodidad del paciente y, en general, retrasa el proceso de "destete" de IVL. La práctica ha demostrado que hasta el final de MVL, es necesario mantener PEEP al menos 4-5 cm de agua. (PEEP “fisiológica”), aprovechando todos sus efectos positivos.

Entonces, al elegir la PEEP “óptima”, es necesario enfocarse en los siguientes criterios (13, 15, 109, 151):

1. Oxigenación del paciente según los datos de Sa0 2 , Pa0 2 , Pv0 2 , Sv0 2 y Fi0 2 . Como regla general, en el contexto de números no tóxicos Fi0 2 con un aumento en PEEP aumento

Sa02 y Pa02. Hay que esforzarse en mantener Sa02 > 90-92% y Pa02

> 65-70 mmHg en el contexto de Fi02< 60 %; по возможности (если позво­

hemodinámica) - Sa02\u003e 95%, Pa02\u003e 70 mm Hg. en Fi02 no más

50 %. Simultáneamente con el crecimiento de SaO2 y PaO, también puede aumentar PaCO2, pero desde el punto de vista del principio de "hipercapnia permisiva" (ver pág. 108 y también pág. 243-244) esto es permisible. Si un aumento en PEEP a 10 cm w.c. no conduce al resultado deseado, es necesario cambiar el modo de ventilación y/o los parámetros (por ejemplo, cambiar a ventilación controlada por presión, aumentar el tiempo inspiratorio, etc.). Un aumento en Pv02 y Sv02 (dentro de los límites normales) también es un signo de mejora de la oxigenación con el aumento de la PEEP. Una disminución en la dinámica del nivel de Pv02 y Sv02 (especialmente por debajo de 30 mm Hg y 65%, respectivamente) en el contexto de un aumento de PEEP indica posibles trastornos hemodinámicos. No hace falta decir que al evaluar los parámetros de oxigenación, se deben tener en cuenta otros factores que afectan el intercambio de gases (por ejemplo, la permeabilidad de las vías respiratorias, la oportunidad del desbridamiento del árbol traqueobronquial, la probabilidad de fuga del circuito respiratorio, etc.).

2. Coeficiente de oxígeno Pa0 2 / Fi0 2 > 200-250.

3. Distensibilidad de los pulmones. La PEEP se puede aumentar siempre que aumente la distensibilidad (distensibilidad estática) de los pulmones. Si el cumplimiento disminuye con el siguiente aumento de PEEP, es necesario volver al valor anterior. Debe tenerse en cuenta que, por regla general, un aumento de la PEEP por encima de 12-14 cm w.g. ya no contribuye a un mayor aumento de la distensibilidad pulmonar.

4. Hemodinámica. El aumento de la PEEP se detiene con el desarrollo de hipotensión arterial y taquicardia (bradicardia), siendo necesario evaluar el estado volémico del paciente. Si se diagnostica hipovolemia, está indicada una terapia de infusión adicional, después de lo cual

Capítulo 4 ventilación nula 79

PEEP puede aumentar de nuevo. Si existe la necesidad de una PEEP alta, terapia de infusión Realizado, por regla general, y con normovolemia. En presencia de contraindicaciones para infusión adicional (hipervolemia, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardíaca), se establece la titulación de fármacos inotrópicos (por ejemplo, dopamina a razón de 4-8 mcg/kg/min). Después de la estabilización de la hemodinámica, aumente la PEEP si es necesario. Si existe la oportunidad de una evaluación invasiva o no invasiva de la CC, entonces, después de cada aumento de la PEEP en la dinámica, se deben evaluar los datos del IOC, SI, UI y LVDL.

5. El grado de derivación intrapulmonar de sangre.(Qs/Qt) menos del 15%. Evaluado si existe la posibilidad de determinación invasiva de la hemodinámica central y el transporte de oxígeno mediante un catéter cisne ganz en la arteria pulmonar.

6. Diferencia entre PaCO2 y ETC02 no más de 4-6 mm Hg.

7. La composición del gas de la mezcla venosa.

sangre: Pv02 dentro de 34-40 mm Hg, Sv02 - 70-77%. Una disminución de estos parámetros indica un aumento en la extracción de oxígeno por los tejidos, lo que indirectamente indica un deterioro de la hemodinámica y la perfusión de órganos. Por otro lado, un aumento en estos indicadores indica derivación de sangre arterial en los tejidos e hipoxia tisular.

8. Bucle volumen-presión (ver capítulo 8; p. 204). La PEEP "óptima" debe acercarse al punto de presión de apertura pulmonar.

Indicaciones

y contraindicaciones de la PEEP

Indicaciones para el uso de PEEP:

1. PEEP moderada(4-5 cm de columna de agua) se muestra a todos los pacientes que están ventilados mecánicamente, incluso con

sin patología evidente de los pulmones. Este nivel de PEEP se considera "fisiológico", ya que durante la respiración espontánea normal al final de la espiración, el cierre de la glotis crea una PEEP del orden de 2-3 cm de agua. La PEEP "fisiológica" contribuye a la prevención de atelectasias, una mejor distribución del gas suministrado sobre los campos pulmonares y una disminución de la resistencia de las vías respiratorias.

2. La indicación principal para valores de PEEP más elevados (> 7 cm de columna de agua, si es necesario - hasta 10-15 cm de columna de agua) es la patología pulmonar restrictiva, especialmente acompañada de atelectasia y colapso alveolar con derivación venosa intrapulmonar. - ARDS (RDSV), neumonía polisegmentaria bilateral. Disminución continua de SaO y PaO, en un contexto de Fi02 elevada (> 60 %), así como de la relación Pa02/Fi02< 250 являют­ ся lectura absoluta aumentar la PEEP para prevenir el colapso alveolar espiratorio.

3 . Ventilación para edema pulmonar: La PEEP promueve la retención de agua extravascular en el espacio intersticial de los pulmones. Esto requiere un control especialmente cuidadoso de la hemodinámica y, a menudo, está indicada la titulación de fármacos inotrópicos (por ejemplo, dopamina a una velocidad de 4 a 8 µg/kg/min). PEEP recomendada para edema pulmonar - Columna de agua de 6-8 cm

4 . Ventilación mecánica en pacientes con exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. PÍO al nivel columna de agua de 5-6 cm permite reducir la resistencia y reducir el cierre espiratorio temprano de las vías respiratorias pequeñas, superar los efectos indeseables de la autoPEEP (autoPEEP), aumentar la eficacia de la terapia broncodilatadora (en pacientes con asma bronquial y EPOC),

80 Parte II. Los principales modos modernos de MVL.

reducir el trabajo de respiración espontánea del paciente y mejorar la sincronización del ventilador.

5. Ventilación auxiliar de los pulmones en el proceso de "destete" de la ventilación mecánica. PEEP al nivel de 4-5 cm w.g. mantener hasta el momento de la extubación (o desconexión del dispositivo del tubo de traqueotomía). El uso de PEEP permite una mejor sincronización del paciente con el ventilador, reduce el trabajo respiratorio para vencer la resistencia del tubo endotraqueal (traqueotomía) y previene atelectasias secundarias.

Contraindicaciones relativas

a PEEP (> 5 cm H 2 0):

lesión pulmonar grave unilateral o local;

alta Pmedia (> 18-19 cm de columna de agua);

neumotórax recurrente;

hipovolemia grave e hipotensión arterial (presión arterial sistólica< 90 мм рт.ст.);

PIC alta, edema cerebral;

PEEP (PEEP > 4-5 cm de columna de agua puede aumentar aún más la resistencia en la cuenca de la arteria pulmonar).

PCV - ventilación

con presión controlada (Pressure Control Ventilation)

En los últimos 10-15 años, especialmente desde la segunda mitad de la década de 1990, la ventilación controlada por presión se ha convertido en uno de los modos de ventilación más utilizados en pacientes con patología pulmonar grave, así como en práctica pediátrica(6, 13, 21). Actualmente, no es posible imaginar un tratamiento efectivo de pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva severa sin PCV, especialmente aquellos con ALI y SDRA (SDRA). En rigor, es precisamente con el desarrollo

nuevos mecanismos para el tratamiento del SDRA y comenzó la historia de la creación del régimen PCV (34, 42). Los modos de ventilación tradicionales con control de volumen no podían proporcionar una ventilación satisfactoria, porque cualquier patología pulmonar restrictiva (especialmente SDRA) se caracteriza por atelectasias en "mosaico" asociadas con daño no homogéneo y colapso de los alvéolos.

Como ya se describió anteriormente (ver Ventilación controlada por volumen), cuando se administra un volumen tidal forzado, ingresa predominantemente a las zonas más complacientes de los pulmones, estas áreas se inflan en exceso y las áreas más afectadas permanecen colapsadas. La alta presión máxima resultante en las vías respiratorias causa un barotrauma grave en áreas relativamente sanas del tejido pulmonar y también activa los mediadores inflamatorios liberados del parénquima pulmonar que favorecen el SDRA (SDRA) (74, 96, 48). La PEEP alta durante la ventilación volumétrica no soluciona el problema, ya que aumenta aún más la presión pico y afecta negativamente la hemodinámica por aumento de la Pmedia y de la presión intratorácica. Como resultado de un aumento excesivo de la presión máxima y media de las vías respiratorias, se hace posible la compresión capilar, lo que agrava los trastornos de ventilación-perfusión.

Por eso era bastante lógico proponer regular no el volumen sino la presión en el SDRA. A fines de la década de 1980, quedó claro que la ventilación controlada por presión con tiempo inspiratorio forzado podía minimizar el riesgo de barotrauma y mejorar significativamente la oxigenación en la enfermedad pulmonar restrictiva grave (166,167). Desde principios de los años 90, el modo PCV se ha convertido en una parte integral de los ventiladores de todos los principales fabricantes mundiales.

Capítulo 4. Ventilación obligatoria de los pulmones 81

conductores de equipos de respiración (Siemens, Drager, Hamilton Medical, Mallinckrodt-NPB, Bird, Newport Medical, etc.).

La esencia del modo PCV es la provisión y el mantenimiento controlados de la presión inspiratoria (máxima) especificada en las vías respiratorias durante todo el tiempo inspiratorio especificado (Fig. 4.19, a). En la mayoría de los ventiladores modernos de 4ª generación en modo PCV, el nivel de presión controlada Pcontrol se establece “por encima de PEEP”, es decir, la presión inspiratoria (pico) controlada total Pinsp (Ppeak) es igual a la suma de Pcontrol y PEEP (Pinsp = Pcontrol + PÍO). En la generación anterior de respiradores, Pinsp (también conocido como Ppeak) se instalaba directamente, independientemente de la PEEP. Esta circunstancia debe tenerse en cuenta al configurar los parámetros del modo PCV en varios dispositivos. En la práctica, el nivel real de presión controlada se estima a partir de los datos de seguimiento de Ppeak en el aparato. Es importante tener en cuenta que el modo controlado por presión es un ciclo de tiempo.

Menú (Ventilación ciclada por tiempo con control de presión): una respiración de hardware comienza después de un cierto período de tiempo (que depende de la frecuencia respiratoria establecida) y finaliza después de un tiempo de inspiración establecido. El ajuste directo del tiempo inspiratorio Ti, durante el cual se mantiene una presión inspiratoria controlada, es un rasgo característico de la PCV.

Inmediatamente después del inicio de la inspiración, el dispositivo crea un flujo lo suficientemente potente como para alcanzar rápidamente el nivel de presión establecido en el circuito. Tan pronto como presione : ; la presión en el circuito alcanza un nivel predeterminado, el flujo disminuye automáticamente y la válvula de inhalación se cierra (punto B1, Fig. 4.19, b). El poderoso flujo forzado del aparato no puede pasar inmediatamente del circuito a los bronquiolos y alvéolos. Por lo tanto, al comienzo de la inhalación en el modo PCV, se crea un gradiente bastante significativo entre la presión en el circuito respiratorio y los bronquios grandes, por un lado, y la presión intrapulmonar (intraalveolar), por el otro. El resultado de tal gradiente es

82 Parte II. Los principales modos modernos de MVL.

fluyen desde los bronquios grandes hasta las vías respiratorias pequeñas (bronquiolos) y los alvéolos. El nivel de este flujo es máximo al comienzo de la inspiración, cuando aún existe un importante gradiente de presión entre la tráquea y los bronquiolos. Gradualmente, debido a un aumento de la presión intrapulmonar, el gradiente de presión entre el circuito y los pulmones disminuye, y por lo tanto el flujo de respiración

I del gas corporal también disminuye (segmento B1 -C, Fig. 4.19, b). La forma de la curva de flujo inspiratorio parece ser descendente, lo cual es uno de los rasgos característicos del régimen PCV. Tan pronto como la presión en las vías respiratorias grandes y pequeñas se iguala, el flujo se detiene (punto C, figura 4.19b). Si el tiempo de inspiración forzada aún no ha terminado, comienza la fase de flujo cero (segmento C1 - D1, Fig. 4.19, b), durante este período, la mezcla de aire y oxígeno suministrada continúa participando en la distribución sobre los campos pulmonares distales y el gas. intercambio. La válvula espiratoria permanece cerrada y la presión inspiratoria se mantiene en el nivel establecido hasta el final del tiempo inspiratorio.

Durante todo el tiempo de inhalación, el dispositivo mantiene y controla el nivel de presión establecido debido al cierre coordinado de las válvulas inspiratoria y espiratoria. A diferencia de la ventilación volumétrica, con PCV la presión en el inspirador

no aumenta durante la inhalación, ya que al alcanzar la presión de consigna, el flujo forzado se detiene inmediatamente y luego tiene un carácter descendiente espontáneo. Después del final del tiempo de inhalación forzada, la válvula espiratoria se abre y se produce una espiración pasiva (segmentos C-D y D "-E1, Fig. 4.19, a y b) al nivel de la PEEP externa establecida.

El médico puede seleccionar cualquier nivel de presión inspiratoria en el dispositivo, que el dispositivo controlará estrictamente durante todo el tiempo inspiratorio establecido. Por lo tanto, el control estricto de la presión inspiratoria (pico) durante una respiración mandatoria es la característica más destacada del régimen PCV (42, 43).

Cuanto mayor sea el flujo inspiratorio máximo establecido, más rápido se alcanzará la presión inspiratoria de trabajo Pinsp, es decir, en la terminología moderna, la tasa de aumento de la presión Pramp (otros nombres: tiempo de subida, aceleración del flujo) será mayor. Pramp es el tiempo durante el cual se alcanza el 66% (en algunos respiradores el 95%) de Pcontrol. Está determinado por la magnitud del flujo inspiratorio máximo (fig. 4.20).

Varios ventiladores modernos le permiten ajustar directamente el valor Pramp, mientras ajusta

Capítulo 4. Ventilación obligatoria de los pulmones 83

el flujo es automático. El valor de Pgatr es más importante cuando se realiza ventilación asistida controlada o totalmente asistida (consulte la descripción de los modos P-SIMV y PSV), se utiliza para la sincronización adecuada del dispositivo con el paciente.

Como puede verse en la Figura 4.20, en el modo de ventilación controlada por PCV, el parámetro Pgatr afecta el tiempo de mantenimiento de la presión establecida y, en consecuencia, la presión media de las vías respiratorias Pmedia. A una baja tasa de aumento de presión (Pgatr > 150 ms), Pteap puede disminuir hasta un nivel tal que la oxigenación se verá afectada. A una alta tasa de aumento de presión (Pgatr 25 - 75 ms), Pteap aumentará significativamente; en algunos pacientes (especialmente con PEEP alta), esto puede afectar adversamente la hemodinámica. En general, en el modo PCV, se recomienda mantener una tasa de aumento de presión lo más alta posible para que la curva de presión en el gráfico se acerque más a un rectángulo (trapecio rectangular) (b), y no a una forma trapezoidal suave ( a). Por otro lado, se debe evitar un aumento rápido de la presión en pacientes con hipovolemia no corregida e hipotensión persistente.

Los ventiladores modernos permiten la ventilación sincronizada (asistida) con control

presión ajustable. Si el paciente ha guardado intentos de respiración espontánea y el disparador está configurado de manera óptima, los parámetros PCV especificados (Pcontrol, Pramp, Ti) se sincronizarán con cada intento de inhalación (Fig. 4.21, a), mientras que la frecuencia respiratoria total puede ser superior a el conjunto Si tales intentos son raros, muy débiles o se detienen, el número de respiraciones PCV corresponderá a la frecuencia establecida de respiraciones forzadas (Fig. 4.21, b).

Un beneficio claro de la PCV es la capacidad de brindar una estrategia de protección pulmonar y mejorar la ventilación en las áreas más afectadas. La presión estable se mantiene a un nivel predecible, el barotrauma se reduce considerablemente y la Pmáx se puede mantener dentro de límites seguros. Se cree que la combinación de una presión inspiratoria estable durante todo el tiempo inspiratorio y un patrón de flujo inspiratorio descendente proporciona la mayor condiciones óptimas para la ventilación uniforme de varias zonas de los pulmones afectadas en mayor y menor medida (13, 43, 45, 116).

En un modelo de pulmón de dos componentes, ya se ha demostrado que durante la ventilación volumétrica, las áreas "sanas" de los pulmones están predominantemente ventiladas y sobreinfladas (74, 96, 123, 148). La presión máxima es impredecible y mucho más alta en áreas "saludables" (P,) que en

84 Parte II. Los principales regímenes modernos del Ministerio del Interior.

afectado (P2) (Fig. 4.22, a). Si estas zonas están adyacentes entre sí, debido al gradiente de presión, aparecen las llamadas fuerzas de "desgarro", que causan barotrauma en el tejido pulmonar. A alta presión, se crean las condiciones para el daño del epitelio bronquiolar y alveolar, se estimula la liberación de mediadores inflamatorios, se activan y mantienen los mecanismos de ALI (SDRA), y se agrava el proceso patológico en los pulmones. La compresión de los capilares provoca una alteración del flujo sanguíneo pulmonar en áreas relativamente “sanas” de los pulmones. La presión en las áreas afectadas (P2) permanece relativamente baja, insuficiente para abrir los alvéolos colapsados, y las áreas patológicas de los pulmones permanecen colapsadas. Como resultado, atelectasia, alteración del intercambio gaseoso y agravamiento del shunt de sangre no oxigenada de derecha a izquierda, progresión de la hipoxemia e hipoxia hipóxica.

Una situación mucho más favorable con la distribución de la ventilación, según los conceptos modernos, ocurre con la ventilación mecánica en el modo PCV (Fig. 4.22, b). Como ya se señaló, la presión de las vías respiratorias estrictamente controlada

Junto con el flujo inspiratorio descendente, conducen a una igualación aproximada de las presiones en diferentes zonas de los pulmones: "sano" (P,) y "enfermo" (P2), P, ~ P2. Las zonas afectadas de los alvéolos durante todo el tiempo de inspiración experimentan una potente presión controlada, que hace que los alvéolos colapsados ​​se abran y ventilen (al menos algunos de ellos). Si Р, ~ Р2, entonces el gradiente de presión entre las zonas "enferma" y "sana" es relativamente pequeño, las fuerzas de "desgarro", si las hay, son pequeñas y los mecanismos patológicos de ALI y/o ARDS no progresan. La participación de un mayor número de alvéolos en el proceso de ventilación, la estabilidad de la apertura de los alvéolos en el modo PCV, por supuesto, contribuye a:

mejora de la distensibilidad (extensibilidad) del tejido pulmonar (el volumen aumenta a la misma presión);

reducir el grado de derivación de sangre no oxigenada;

oxigenación mejorada sin el uso de altas concentraciones de oxígeno (Fi0 2 < 60 %).

Además, con PCV, mediante presión inspiratoria controlada, el gradiente entre Pcontrol y PEEP puede ser (y

debe mantenerse relativamente pequeño, lo cual es importante para reducir el riesgo de barotrauma. Una pequeña diferencia entre la presión inspiratoria y la PEEP contribuye a una disminución de la presión transpulmonar y la amplitud del movimiento de los pulmones, lo que crea un relativo "descanso para el órgano afectado: los pulmones" (13, 151). Muchos autores señalan una mejora de la oxigenación durante la ventilación mecánica en modo PCV en pacientes con patología restrictiva (SDRA, se mantiene la relación Pa02/Fi02 por encima de 200), una disminución del shunt intrapulmonar manteniendo una presión pico y un volumen tidal relativamente bajos ( 13, 20, 31, 34, 39, 43, 82, 123). Esto indica una mejora significativa en la distribución de gas en los pulmones con este modo de ventilación.

PCVM concepto de "pulmones abiertos"

Además de una estrategia de protección pulmonar contra el barotrauma, el modo PCV permite el mayor apoyo al concepto de "pulmones abiertos" (OL). La esencia del concepto OL desarrollado

EN. Lachmann et al. (121, 122), consiste

V que es necesario lograr la apertura de las áreas colapsadas afectadas de los pulmones (alvéolos) y mantenerlos en estado abierto durante todas las fases de la respiración (inhalación y exhalación), evitando que se colapsen. No hace falta decir que mantener las vías respiratorias pequeñas y los alvéolos abiertos en todo momento aumenta el volumen de FRC, mejora el intercambio de gases y la oxigenación sin el uso de altas concentraciones de oxígeno. Es sobre la base del concepto de OL que se construye la táctica moderna de ventilación mecánica en ARDS (RDSV). Al mismo tiempo, es muy importante no solo abrir los bronquiolos y los alvéolos, sino también mantenerlos en este estado, evitando que se vuelvan a caer. La alternancia del colapso de los alvéolos (en la exhalación) con su forzado

la apertura forzada en la inspiración es inaceptable: requiere una presión inspiratoria significativamente mayor (riesgo de barotrauma) y, además, se agrava el proceso de inactivación y eliminación del surfactante y aumentan las fuerzas de “desgarro” entre los alvéolos.

El concepto de OL se basa en un conocimiento profundo de la fisiología de los pulmones y el efecto de varios modos de ventilación en el tejido pulmonar. Como se sabe por la fisiología y la biofísica, el surfactante pulmonar, una sustancia fosfolipídica producida por los neumocitos tipo II, desempeña un papel muy importante en el mantenimiento de los alvéolos en un estado recto. El surfactante reduce la tensión superficial de la pared alveolar, evitando que se colapsen durante la exhalación. También contribuye a la distribución uniforme de los alvéolos de varios tamaños durante la inspiración.

Según la ley de Laplace (Laplace),

donde P es la presión en los alvéolos, T es la tensión superficial de los alvéolos, R es el radio de los alvéolos.

Según la fórmula, cuanto menor sea el tamaño de los alvéolos, mayor será la presión necesaria para expandirlos. Sin embargo, esto no ocurre normalmente: la concentración de surfactante es mayor precisamente en los alvéolos de radio pequeño, la tensión superficial en ellos disminuye en mayor medida y son más flexibles que los alvéolos de radio grande. Como resultado, durante la inspiración a la misma presión, los alvéolos con diferentes radios se expanden en la misma medida.

En patología pulmonar severa (especialmente restrictiva, no homogénea), se produce la producción y destrucción de surfactante, disminuye su concentración en las áreas afectadas de los pulmones, aumenta la tensión superficial de los alvéolos y disminuye su radio. Durante la exhalación, una parte significativa de los alvéolos colapsa y el volumen de la FRC de los pulmones

86 Parte II. Mayor moderno regímenes MIA

disminuye significativamente. Como se desprende de la ley de Laplace, la expansión de los alvéolos colapsados ​​(con un radio pequeño) requiere una presión inspiratoria significativamente mayor que para los alvéolos abiertos (con un radio grande). La ventilación con control de volumen no contribuye a la apertura más o menos adecuada de las zonas colapsadas de los pulmones, y la mayor parte del volumen forzado va a parar a la parte “sana” de los pulmones, provocando su sobreextensión y la aparición de “desgarro”. fuerzas entre acinos colapsados ​​e hinchados, barotrauma, surfactante “washout”, etc. En consecuencia, la ventilación controlada por presión está fisiológicamente justificada para enderezar las zonas patológicas de los pulmones, proporcionando teórica y prácticamente una distribución de gas más uniforme con retención y equilibrio de presión en Diferentes areas pulmones.

Por regla general (¡pero no siempre justificada!), se recurre a la ventilación en modo PCV después de un tiempo de ventilación volumétrica y cuando ya se ha producido la progresión de la patología pulmonar y el descenso de la oxigenación. Con base en estas observaciones, el autor recomienda, dado el tiempo y el equipo respiratorio adecuado, el uso del régimen PCV en pacientes con riesgo de enfermedad grave.

loy patología pulmonar lo antes posible, sin esperar violaciones graves de la mecánica pulmonar y la oxigenación.

Aplicación del concepto de "pulmones abiertos"

Con lesión pulmonar restrictiva severa, la superficie pulmonar total involucrada en el intercambio de gases se reduce significativamente. Básicamente, esto se debe al colapso de una parte importante de los alvéolos, que permanecen inactivos no solo durante la exhalación, sino también durante la inhalación. De acuerdo con el concepto de "Pulmones abiertos", en tales casos, el objetivo principal de la ventilación mecánica es "abrir" los alvéolos y mantenerlos abiertos durante todo el ciclo respiratorio. En realidad, esto se puede lograr usando el modo PCV y/o sus análogos (PSIMV, BIPAP).

Para la apertura inicial de las zonas colapsadas de los pulmones, es necesario alcanzar un cierto nivel de presión "apertura de los alvéolos". Este es el nivel de presión inspiratoria controlada en el que se vence la fuerza de tensión superficial de los alvéolos colapsados, comienzan a ventilar y participar en el intercambio de gases. Por supuesto, estamos hablando de esos alvéolos que son potencialmente todavía

Capítulo 4. Ventilación obligatoria de los pulmones 87

capaz de tratar. Se requiere un nivel adecuado de PEEP para evitar el colapso alveolar posterior en la exhalación.

La figura 4.23 muestra que el volumen inspiratorio comienza a fluir hacia las zonas restrictivas de los pulmones solo después de que se haya alcanzado una presión P0 de "apertura alveolar" suficiente. Tan pronto como los alvéolos están abiertos, ya se requiere una presión inspiratoria (Pv) más baja para su posterior ventilación, lo que debe tenerse en cuenta al configurar Pcontrol. Por lo tanto, Pv es la presión inspiratoria mínima que permite la ventilación de las secciones colapsadas de los pulmones después de que se hayan abierto (usando Po). La presión controlada no debe estar por debajo del nivel Pv, de lo contrario, los alvéolos afectados (pero potencialmente ventilados) no se inflarán durante la inspiración. En este sentido, es necesario cambiar la presión controlada con bastante frecuencia para lograr eventualmente su nivel óptimo y más bajo posible para una ventilación suficiente.

En la práctica, al pasar la ventilación mecánica al modo PCV, la relación de inhalación a exhalación se establece en 1: 1,5 - 1: 1 (Ti = 1,5-2,5 s) y luego se seleccionan la presión inspiratoria y la PEEP necesarias. La concentración de oxígeno Fi02 se establece en el nivel

50-55% (si es necesario, para corregir la hipoxia severa existente, al principio su nivel puede ser mayor, hasta 60-70%).

Si el paciente ha ventilado previamente con control de volumen, el nivel inicial de Pcontrol en el modo PCV se establece igual a la presión de pausa inspiratoria anterior (Pplat) (Fig. 4.24). Si IVL comienza inmediatamente con PCV, entonces el Pcontrol inicial se establece en el nivel de 18-20 cm de columna de agua, los valores iniciales de PEEP son 6-7 cm de columna de agua.

Como ya se ha señalado, la PCV está indicada en pacientes con IRA de origen parenquimatoso pulmonar (neumonía polisegmentaria bilateral, SDRA, atelectasias, etc.), cuando existe una disminución significativa de la distensibilidad del tejido pulmonar (Cst< 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.

Tras el inicio de la ventilación en modo PCV con los parámetros Pcontrol, PEEP e I:E establecidos anteriormente, los valores iniciales de Vle, oximetría de pulso (Sa02), presión arterial, frecuencia cardíaca y gases en sangre (principalmente Pa02 y PaCO2 ) se notan. Si la patología de los pulmones aún no ha provocado un trastorno grave del intercambio gaseoso, estos indicadores pueden estar dentro del rango normal (Sa02 > 94%, Pa02 > 65 mm Hg). En tal situación, sería un error volver al régimen con

Presión al final de la espiración(PEEP) a medida que aumenta el volumen acumulado de gas en los alvéolos. Dado que en este caso no existen condiciones reales que impidan el movimiento del volumen espiratorio a través de las vías respiratorias (sistema abierto sin válvulas, volumen extremadamente bajo de hardware espacio muerto), entonces es lógico suponer que el aumento es finito presión espiratoria llevado a cabo aumentando presión alveolar, que se forma en la exhalación antes de la próxima inhalación.

Su magnitud está relacionado únicamente con la cantidad de gas que queda en los alvéolos, que, a su vez, depende de la distensibilidad de los pulmones y la resistencia aerodinámica de las vías respiratorias, lo que se denomina “constante de tiempo pulmonar” (el producto de la distensibilidad y la resistencia de las vías respiratorias ) y afecta el llenado y vaciado de los alvéolos . Por lo tanto, a diferencia de la PEEP (presión espiratoria final positiva), la presión alveolar positiva, al ser “interna”, relativamente independiente de las condiciones externas, se denomina auto-PEEP en la literatura.

Este tesis encuentra su confirmación en el análisis de la dinámica de estos parámetros a diferentes frecuencias del VChS. La figura muestra los resultados del registro de PEEP y auto-PEEP con tasas de ventilación crecientes en condiciones de aproximadamente el mismo volumen tidal y la relación I: E = 1: 2.
Como aumentando la frecuencia de ventilación hay un aumento constante en ambos parámetros (diagrama A). Además, la participación de auto-PEEP en la composición de la presión al final de la espiración es del 60-65%.

Por la cantidad de auto-PEEP, además de la frecuencia de ventilación, también afecta la duración de las fases del ciclo respiratorio I:E.
Nivel de frecuencia Auto-PEEP depende directamente de la frecuencia de ventilación y de la duración de la fase espiratoria del ciclo respiratorio.

Los datos anteriores permiten estado que con VChS IVL, la presión al final de la espiración (PEEP) está estrechamente relacionada con la auto-PEEP y, al igual que la auto-PEEP, depende de la duración de la espiración y del volumen de la mezcla de gases que queda en los alvéolos después de que se detiene. Esta circunstancia nos permite concluir que con VChS IVL, la base de la presión espiratoria final es la presión alveolar.
Esta conclusión confirmado los resultados del análisis de correlación de la influencia mutua de PEEP y auto-PEEP con otros parámetros de la mecánica respiratoria.

Correlaciones Auto-PEEP con otros parámetros de la mecánica respiratoria más de cerca que con PEEP. Esto es especialmente evidente cuando se comparan los coeficientes de correlación del volumen tidal (VT), lo que es otra confirmación de la naturaleza y regularidad previamente establecida de la ocurrencia de auto-PEEP.

Los hechos anteriores permiten aprobar que en ausencia de obstrucción grave de las vías respiratorias, la presión al final de la espiración determinada por los modernos respiradores a chorro no es más que la presión alveolar (auto-PEEP), pero registrada no a nivel de los alvéolos, sino en las secciones proximales del circuito respiratorio . Por lo tanto, los valores de estas presiones difieren significativamente. Según nuestros datos, el nivel de auto-PEEP puede exceder el valor de PEEP en una vez y media o más.
Por eso, por nivel de PEEP es imposible obtener información correcta sobre el estado de la presión alveolar y el grado de hiperinsuflación. Para hacer esto, necesita tener información sobre auto-PEEP.

ESTADO DE SAN PETERSBURGO
UNIVERSIDAD MÉDICA PEDIÁTRICA
MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO EN
PRÁCTICA PEDIÁTRICA.
¿CUANDO Y CÓMO?
Aleksandrovich Yu.S.
Jefe del Departamento de Anestesiología, Reanimación y
urgencias pediátricas FA y OPD

EL CONCEPTO DE "PULMONOS ABIERTOS" (OL).
Consiste en abrir (PIP) áreas afectadas colapsadas
pulmones (alvéolos) y manteniéndolos abiertos (PEEP)
durante todas las fases de la respiración (inspiración y
exhalación).
Es importante evitar que se derrumbe.
pulmones (PEEP).
BENEFICIOS: mejora de la oxigenación arterial
sangre, que fue causado por un aumento en la fracción
cortocircuito intrapulmonar y disminución de la distensibilidad pulmonar
desplazando la pendiente de la curva P/V a un punto más alto
eficiencia y prevención de cíclicos
apertura/colapso de los alvéolos con cada ciclo respiratorio.
Lachmann B. Abra el pulmón y manténgalo abierto. Cuidados Intensivos Med 1992; 18:319– 3 2 1

CONCEPTO DE ESTRATEGIA DE PULMÓN ABIERTO

Maniobra de reclutamiento - un método de terapia respiratoria,
destinados a aumentar el número de alvéolos,
involucrados en la ventilación (F.J.J. Halbertsma et al.,
2007)
La maniobra de movilización alveolar es una estrategia respiratoria.
apoyo,
consistente
V
Corto plazo
aumento gradual de la presión respiratoria media
maneras
3

MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO

Es un proceso dinámico deliberado.
aumento temporal de transpulmonar
presión, cuyo propósito es abrir
inestable sin aire
(colapsados) alvéolos.
(Ppl): Pl = Palv - Ppl.
Yu. V. Marchenkov, V. V. Moroz, V. V. Izmailov Fisiopatología de la ventilación de reclutamiento y su
influencia en la biomecánica de la respiración (revisión de la literatura). Anestesiología y reanimación № 3, 2012
págs. 34-41.

Las partes bajas de los pulmones están mal.
ventilar al final de la espiración
debido a la presión
presion hidrostatica. EN
final de la inspiración alveolos abiertos
se puede estirar demasiado (A),
el exceso de voltaje puede
generarse en la frontera
entre ventilado y
áreas no ventiladas
pulmones (B), y los alvéolos inferiores
se puede reabrir y
cerca, lo que conduce a
daño tisular (C).

ventilador de tres mecanismos
lesión pulmonar inducida
(VILI):
a) estiramiento excesivo del tejido,
causado por un volumen excesivo y
presión,
b) colapso alveolar y
reabriendo cada vez
inspiración, secundaria a
desactivación de tensioactivos
sustancias, lo que provoca
lesión tisular causada
deformación
c) Ventilación heterogénea, con
que hay aislados
áreas de colapso alveolar
(flechas azules), viola
estabilidad alveolar
interdependencia.

RECLUTAMIENTO

Un modelo ideal que refleja los efectos de una mayor permeabilidad en condiciones
aumento de presión, con la coexistencia de ÁREAS no homogéneas
HIPERINFLACIÓN, INFLACIÓN NORMAL, COLAPSO Y ÁREAS
CONSOLIDACIÓN. Las flechas indican la presión necesaria para abrir estas zonas.
∞ representa una presión infinita, es decir, esta área nunca puede ser
abierto a pesar de un aumento en la presión positiva en el DP.
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Conceptos actuales del SDRA: una revisión narrativa. Int J Mol Sci. diciembre de 2016
29;18(1).

RECLUTAMIENTO

Ejemplo de TC de pulmón en pacientes con alta (panel superior) o baja (panel inferior)
potencial de reclutamiento. Las flechas indican el cambio morfológico
condiciones a baja presión en el PD (5 cm H2O), y alta presión en el PD (45 cm H2O)
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Conceptos actuales del SDRA: una revisión narrativa. En t
J Mol Sci. 2016 29 de diciembre; 18 (1).

DESARROLLO DE ATEELECTASIS INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA

Connecticut pecho mostrando los pulmones del paciente antes (izquierda) y después (derecha) de la inducción
anestesia. A la izquierda, los campos pulmonares son claramente visibles en la región posterior. A la derecha se puede ver la presencia
atelectasia en la parte posterior de los pulmones (encerrada en un óvalo rojo).
Hedenstierna G. Efectos de la anestesia sobre la función respiratoria. de Baillière
Clin Anesthesiol. 1996;10(1):1-16.

EFECTOS NEGATIVOS DE LA ANESTESIA GENERAL SOBRE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

RAZONES PARA EL DESARROLLO DE ATELEKTASIS:
(1) relajación muscular,
(2) aumento (FiO2),
(3) supresión de la respiración.

Ley de Laplace (1806)

La ley de Laplace explica
aumento de la PaO2:
P = 2T/r
donde P denota presión (en este caso, PaO2); tensión superficial T; r, radio.
Cuando el radio del alvéolo disminuye en la atelectasia, la presión
necesaria para llenar los alvéolos aumenta. ARM
proporcionar la alta presión requerida para repetidos
movilización de alvéolos colapsados.

REFLEJO DEL SUSPIRO

En 1964, Bendixen et al.2 encontraron que despierto
hombres y mujeres suspiran en promedio unas 9 y 10 veces por hora.
El reflejo del suspiro es un reflejo homeostático normal.
Influencias reflejas de los receptores irritantes (ubicados
en el espacio subepitelial de las vías respiratorias y
funcionan simultáneamente como mecanorreceptores y quimiorreceptores). EN
En condiciones normales, los receptores irritantes se excitan cuando
disminución de la ventilación pulmonar y, en este caso, del volumen pulmonar
disminuye En este caso, irritante.
receptores que provocan la inspiración forzada ("suspiro").
El suspiro minimiza alveolo-arterial (A-a)
gradiente de tensión de oxígeno.
Aliento libera nuevas porciones de surfactante
sustancias y lo distribuye uniformemente en el alveolar
superficies en las vías respiratorias distales.
Bendixen H.H., Smith G.M., Mead J. Patrón de ventilación en adultos jóvenes. J Appl Fisiol. 1964
19 de marzo: 195-8.

REFLEJO DEL SUSPIRO

En 1964, Bendixen y otros plantearon la hipótesis de que
ventilación constante con ventilación adecuada pero estática
Volúmenes corrientes en pacientes anestesiados
conduce a atelectasias progresivas y
derivación cuando no hay respiraciones.
Demostraron que, en promedio, la presión de oxígeno
la sangre arterial cae un 22% y la distensibilidad pulmonar
en un 15% en ausencia de respiraciones.
Después de unos minutos de lento, profundo,
respiración sostenible, presión de oxígeno en
sangre arterial aumentó en un promedio de 150 mm Hg.
Art., reduciendo el shunt creado por el TO estático.

"RO-5" es un respirador volumétrico,
destinados a realizar
prolongado automático artificial y
ventilación asistida durante
anestesia o reanimación. A diferencia de RO-3,
dispositivo RO-5 le permite cambiar
proporción de inhalación a exhalación
1:1.3; 1:2 y 1:3; ajustar parámetros
respirar en un rango más amplio; más
fácil de configurar el volumen corriente,
realizar ventilación manual con
abierto, semiabierto y
Sistemas respiratorios semicerrados. En él
hay una succión de chorro de gas,
DISPOSITIVOS PARA
PERIÓDICO AUTOMÁTICO
DISTRIBUCIÓN PULMONAR, así como para
ventilación asistida
pulmones. RO-5 se completa con anestesia
tipo de bloque "Narkon-P".

¿A quien?

Anestesia general
IRA hipoxémica (SDRA)
Después del saneamiento de tuberías de gran diámetro

CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS CON SDRA EN NIÑOS

Zimmerman JJ, Akhtar SR, Caldwell E, Rubenfeld GD. Incidencia y resultados de la lesión pulmonar aguda pediátrica.
Pediatría. 2009;124(1):87-95.
Dahlem P, van Aalderen WM, Hamaker ME, Dijkgraaf MG, Bos AP. Incidencia y resultado a corto plazo de la
lesión pulmonar en niños ventilados mecánicamente. Eur Respir J. 2003;22(6):980-5.

¿CUANDO? ANÁLISIS DE INDICACIONES DE CONTRATACIÓN (F.J.J. Halbertsma et al., 2007)

Patológico
estado
Pediátrico
UCI
Neonatal
UCI
inadecuado
oxigenación
88%
85%
atelectasia
50%
43%
Alto rendimiento
FiO2
25%
43%
estados,
llevando a
disminución de la PEEP
(despresurización
contorno, remodelación de LDP)
80%
46%
183.1 Modos de ventilación tradicionales.
3.1.1 No hay datos sobre el efecto del modo de ventilación en los resultados en
pacientes con PARDS.
3.2.1 Volumen corriente
Con cualquier ventilación controlada en niños, use DO en
rango de valores fisiológicos para la edad/peso corporal
(es decir, 5-8 ml/kg de peso corporal previsto) dependiendo de
patología de los pulmones y distensibilidad del sistema respiratorio.
3.2.2 Use DO para cada paciente específico en
dependiendo de la severidad de la enfermedad. HASTA 3-6 ml/kg
peso corporal estimado para pacientes con bajo cumplimiento
sistema respiratorio y más cerca del rango fisiológico (5-8 ml/kg de peso corporal ideal) para pacientes con
mejor cumplimiento del sistema respiratorio.
3.2.3 Limitación de presión de meseta
A falta de la posibilidad de medir
presión transpulmonar, límite de presión de meseta en
inhalación 28 cm H2O o más altas presiones meseta (29-32cm
H2O) en pacientes con aumento de la rigidez torácica
(es decir, distensibilidad torácica disminuida).
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group, 20153.3 PEEP/Maniobras de movilización
alvéolos
3.3.1 Aumento moderado de la PEEP (10-15
ver H2O). Titulada bajo control de oxigenación y hemodinámica
reacciones en pacientes con PARDS grave.
3.3.2 Se pueden requerir niveles de PEEP superiores a 15 cm H2O cuando
PARDS severo, pero se debe prestar atención a
¡Limitación de la presión de la meseta!
3.3.3 Marcadores de suministro de oxígeno, distensibilidad respiratoria
sistema, y ​​la hemodinámica debe ser monitoreada de cerca durante
aumento de la PEEP.
3.3.4 Deben realizarse estudios clínicos para evaluar
el impacto de la PEEP elevada en el resultado en la población pediátrica.
3.3.5 Use con cuidado las maniobras a lo largo
movilización de los alvéolos en un intento de mejorar
oxigenación en pasos lentos
aumento y disminución de la PEEP. maniobras
no se puede recomendar el alargamiento inspiratorio
debido a la falta de datos disponibles.
Grupo de la conferencia de consenso sobre lesiones pulmonares agudas pediátricas, 2015

MÉTODOS DE CONTRATACIÓN

21

PRESIONES MÁXIMAS EN LAS VÍAS AÉREAS GENERADAS DURANTE LA MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO (F.J.J. Halbertsma et al., 2007)

Parámetro
Pediátrico
UCI
Neonatal
UCI
positivo
presión final
exhalación, cm H2O
28,3±7,5
9,2±1,1
positivo
presión inspiratoria,
cmH2O
46,7±12,1
35,8±4,9
22

Curvas de presión-volumen para pulmones sanos (izquierda) y ARDS (derecha)

En ARDS, el daño pulmonar conduce a una disminución de la distensibilidad, la FRC se reduce y la curva
"volumen-presión" se desplaza a la derecha. El uso de PEEP en ARDS cuando se reduce
La distensibilidad pulmonar le permite mantener la curva de presión-volumen en posición ventajosa, es decir. entonces
de modo que el volumen corriente fluctúe entre los puntos de inflexión inferior y superior.

BASES FISIOLÓGICAS DE LA MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO

24

Tomografía computarizada de los pulmones obtenida a partir del trazado de la curva en condiciones estáticas

El reclutamiento comienza justo por encima del punto de inflexión inferior (LIP) en la curva inspiratoria y
continúa hasta una presión máxima incluso por encima del punto de inflexión superior (UIP).
El desreclutamiento comienza cuando la presión en el DP disminuye hasta el punto de máximo
curvatura (PMC) y continúa durante el resto de la curva espiratoria.

Índice
Característica
edad
4,8 (1-14)
numero de chicos
11 (52%)
RDS primario
15 (71%)2
Aspiración
neumonía
2 (13%)
infeccioso
neumonía
11 (73%)
Ahogo
2 (13%)
RDS secundario
6 (29%)
Septicemia
4 (66%)
Aplicación de AIC
2 (33%)
1 barra vertical = 1 etapa de maniobra,
la duración fue de 1 minuto

1. Sedación, analgesia y mioplegia
2. presión positiva inspiratorio (PIP) =
15 cm H2O de PEEP = constante
3. Nivel inicial PEEP = 8 cmH2O
4. Incremento paso a paso de la PEEP en 2 cm H2O
cada minuto hasta llegar
presión respiratoria máxima
caminos (PIP + PEEP) = 45 cm H2O o
disminución de los indicadores de cumplimiento
5. Disminución gradual paso a paso de 2 cm
H2O cada minuto hasta alcanzar la presión
punto critico de cierre de los alveolos
6. Selección del nivel óptimo de PEEP =
presión crítica de cierre
alvéolos + 2 cm H2O
7. Repetir la maniobra
Reclutamiento para lograr presión.
apertura de los alvéolos (dentro de 2 minutos) con
corrección posterior de los parámetros IVL

a – las diferencias son estadísticamente significativas (p<0,05) по сравнению с показателями до маневра б – различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с по

INDICADORES DE APOYO RESPIRATORIO EN
TIEMPO DE MANIOBRA
Índice
Antes
maniobra
Después
maniobra
Después de 4 horas
después de la maniobra
Después de 12 horas
después de la maniobra
Presión media en
vías respiratorias, cm
H2O
14
(11-17)
13
(10-19)
13
(11-17)
13
(11-15)
Presión máxima en
vías respiratorias, cm
H2O
31
(25-36)
29
(23-33)
26a
(21-30)
26a
(21-29)
Cumplimiento dinámico
pulmones, ml/cm H2O
8
(3-12)
9
(2-11)
5
(2-14)
5
(3-14)
Frecuencia respiratoria,
número/minuto
24
(20-29)
21
(18-28)
29b
(27-35)
29b
(25-33)
concentración de oxígeno
en mezcla respiratoria, %
0,6
(0,45-0,65)
0.6a
(0,5-1,0)
0,5
(0,45-0,6)
0,5
(0,4-0,6)
A
b
<0,05) по сравнению с показателями до маневра
– las diferencias son estadísticamente significativas (p<0,01) по сравнению с показателями до маневра

IO = (PAM x FiO2 x 100%)/PaO2

Maniobra de movilización alveolar en niños con DOM/SDRA
mejora la oxigenación y
efecto positivo en las tasas de intercambio de gases en
dentro de las 12 horas posteriores

Maniobra de reclutamiento alveolar en niños de unidad de cuidados intensivos con ventilación mecánica Neves V.C., Koliski A., Giraldi D.J. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):453-460

1.
Sedación, analgesia y
mioplegia
2. Presión positiva sobre
inspiratorio (PIP) = 15 cm H2O de PEEP
= constante
3. Nivel inicial PEEP = 10
cmH2O
4. Incremento paso a paso de la PEEP
5 cm H2O cada dos minutos
hasta el maximo
presión en las vías respiratorias
(PIP + PEEP) = 50 cm H2O
5. Gradual paso a paso
disminuir en 5 cm H2O cada
dos minutos para llegar
línea de base = 10 cmH2O

MONITORIZACIÓN: frecuencia cardíaca,
presión arterial invasiva, SaO2,
y mecánica de la respiración.
Infusión continua
midazolam (1,5–5
mg/kg/min) y fentanilo
(1–3 mg/kg/h) a
lograr una puntuación de 17-26
puntos en una escala
COMODIDAD.
20 minutos antes de RM
preoxigenación 100%
O2 durante 5 minutos.
Vecuronio (0,1 mg/kg).

Protocolo MP y titulación de PEEP
Comience con 10 cm H2O PEEP, manteniendo una presión de inflación constante - 15
ver H2O. Se realiza RM secuencialmente con aumento de PEEP 5 cm H2O
cada 2 min hasta alcanzar 25 cm H2O PEEP. La titulación de PEEP se basa en
evaluación de gasometría y mecánica pulmonar.

Conclusiones: RM es seguro y bueno
son tolerados hemodinámicamente
niños estables con ARDS.
RM y selección paso a paso de parámetros PEEP
puede mejorar la función pulmonar en
pacientes con SDRA e hipoxemia severa.

Entre 2.449 niños,
tomar parte en
análisis, 353 pacientes (14%)
recibieron HFOV, de los cuales 210
(59%) - HFOV comenzó en
dentro de las 24-48 horas posteriores
intubación Temprano
el uso de HFOV fue
asociado con más
duración de IVL
(razón de riesgo 0,75; 95%
IC, 0,64-0,89; p = 0,001), pero no
con mortalidad (proporción
probabilidades, 1,28; IC 95%, 0,921,79; P = 0,15), en comparación con
CMV/VAFO tardío.

Antes de la aleatorización todos
Los niños estaban en un ventilador con
FiO2 -1, PEEP 12 cm H2O,
recibió una infusión
terapia para mantener
CVP alta (rango de 8
hasta 12 mmHg Art.) y básicamente
en inotrópicos y
apoyo vasopresor durante
Tiempo RM en ventilación o
VAFO. Todos los niños eran
sedado y
relajado.

Se utilizó un oscilador SensorMedics (3100A/B) (VIASyS, EE. UU.).
El émbolo se detuvo mientras el niño respiraba en CPAP.
Comenzó con MAP (presión media de las vías respiratorias) 30 cm
H2O (o 35 cm H2O para niños con BW > 35 kg), continua
la presión de tracción se mantuvo durante 20 s (o 30 s
para niños con BW > 35 kg).
Luego, se puso en marcha el pistón y el MAP se llevó gradualmente a
nivel objetivo (+ 5-8 cm H2O por encima del MAP anterior en
ventilación por convección). Otros ajustes de ventilador
ajustado en base a la experiencia clínica. Inicial
parámetros Δ P (amplitud de oscilaciones oscilatorias) fueron
establecido en 3 × MAP bajo convección mecánica
ventilación, y la frecuencia se fijó de acuerdo a la edad.
La FiO2 se redujo gradualmente en pasos para mantener la SpO2
por encima del 92%. Se repitió la RM si la SpO2 estaba por debajo del 95 % al 100 % de FiO2
De 1. Se tomaron gases en sangre arterial 1 hora después de la maniobra.

9 niños en grupo CV usaron ventiladores
Servo I o Bennett 840. Protocolo RM
combinado con HFOV o CV en todos
pacientes estudiados (usados ​​15-20 cm
H2O PEEP, presión de difusión 20 cm H2O, co
disminución de PEEP después de 2 min, titulando paso a paso
para lograr el mejor partido
parámetros Luego ajuste PEEP a + 2 cm
H2O por encima de este nivel y baje el PIP a
alcanzar un nivel de hasta 6-8 ml/kg).
Características clínicas basales,
oxigenación, parámetros hemodinámicos y
Los resultados clínicos se registraron durante
procedimientos y 1, 4, 12, 24 y 48 horas después de RM.

hubo significativo
aumento de PaO2/FiO2 (119,2 ± 41,1,
49,6 ± 30,6, P = 0,01 *) después de 1 hora
RM con VAFO versus CV.
El estudio mostró
ventaja de la VAFO
en comparación con CV en RM
en niños con severa
SDRA. Básico
Influencia en
hemodinámica
los parámetros no son
reveló. Grave
complicaciones notadas
no tenía.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Realización de una operación radical por cardiopatía congénita
Sin antecedentes de cirugía cardiaca
PAS LA ≥ 25 mmHg según lo determinado por ECHO-CG o angiocardiografía y
confirmado intraoperatoriamente de forma invasiva en la AI después de la apertura del pericardio y antes
realizar otros procedimientos quirúrgicos

PARÁMETROS DE INICIO IVL
Ventilación en modo de control de presión (Nikkei vent.)
HASTA 7-10ml/kg
PÍO 5 cm H2O
Relación inspiratoria a espiratoria 1:2
RR según el control de PaCO2 en sangre arterial con
valor objetivo 35-45 mmHg
Se utilizó monitoreo de CO2 espiratorio de rutina
Se colocaron catéteres en la arteria femoral y
vena yugular interna

Una de las etapas de la operación consiste en la completa
desconectar al paciente del ventilador y
despresurización del circuito
Después de completar las manipulaciones con el corazón, los pulmones
tratado con tres a cinco respiraciones manuales con
presión máxima de 40 cmH2O
Ventilación mecánica continuada desde
parámetros iniciales antes de aplicar la piel
puntos, hemodinámica estabilizada
milrinona y norepinefrina,
incluido en el protocolo de operación estándar, después de
por qué se utilizó la maniobra de reclutamiento

TÉCNICA DE MANIOBRA
La RM se realizó en 3 tiempos, cada uno
dura 30 segundos:
En la etapa 1 PIP hasta 30 H2O y PEEP hasta
10 cm H2O
Etapa 2 solo PEEP hasta 35 cm
H2O
En la etapa 3, la PEEP se redujo a 15 cm
H2O
Los intervalos entre etapas fueron
1 minuto para la estabilización
parámetros de ventilación

Se observó PAS PA significativa en
tiempo de las etapas 2 y 3 de MR, pero después
se observó la finalización de la maniobra
disminuir a los valores iniciales.
No se observaron violaciones
respiración o hemodinámica, no hubo
Crisis de aumento de presión en Los Ángeles
pleural intacta
la cavidad estaba en 5 pacientes (50%),
Rg-datos de la UCI, en todos los pacientes
Los pulmones estaban expandidos y tenían
estructura homogénea, sin datos para
neumotórax o atelectasia.
IVL duró un promedio de 23 horas
(de 5 a 192 horas)

SI- inflación prolongada de CPAP 40 cm H2O durante 40 seg + selección de PEEP,
SRS - estrategia de reclutamiento escalonado - presión 15 cm H2O más alta
MIRAR FURTIVAMENTE. Se debe prestar atención a la PaCO2.

51 recién nacidos
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
edad gestacional 28-32 semanas
peso superior a 1000 g
RDS
ventilación tradicional desde el nacimiento
Criterio de exclusión:
Duración prevista de IVL inferior a
24 horas;
ENMT;
la duración de la enfermedad es más de 72 horas;
VPR, SUV, PP SNC.
50

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

yo grupo
Alivio de arterial
hipoxemia con el uso
maniobra de reclutamiento
alvéolos
II grupo
Alivio de arterial
hipoxemia sin el uso
maniobra de reclutamiento
alvéolos
n=24
Chicos 15
chicas 9
peso corporal 1343 g (1060-1540)
Apgar 1 = 4,8 (4,0-6,0)
Apgar 5 = 5,7 (5,0-6,0)
n=27
Chicos 16
Chicas 11
peso corporal 1801 g (1500-2080)
Apgar 1 = 5,4 (5,0-7,0)
Apgar 5 = 5,9 (5,0-7,0)
91,6%(22) - endotraqueal
administración de surfactante
("Curosurf", 200 mg/kg).
81,5%(22) - endotraqueal
administración de surfactante
("Curosurf", 200 mg/kg).
66,7%(16) - prenatal
profilaxis (dexon, 24 mg)
66,7%(18) - prenatal
profilaxis (dexon, 24 mg)
51

APOYO RESPIRATORIO

Parámetro
yo grupo
II grupo
Fracción de oxígeno en la mezcla respiratoria, %
48,6 (45-50)
45 (40-55)
Presión inspiratoria positiva, cm H2O
17,4 (16-18)
18 (17-18)
5,0 (4-5)
4,0 (3,0-4,0)
37 (34-40)
36 (30-40)
0,3 (0,28-0,31)
0,32 (0,3-0,34)
12 (11-12)
11 (9-13)
Presión positiva al final de la espiración, cm
H2O
Frecuencia respiratoria, número/minuto
Tiempo inspiratorio, s
Presión media de las vías respiratorias, cm H2O
"Babylog 8000+" (Draeger, Alemania),
"Servo I" (Maquet, Suecia),
Hamilton-G5 (Hamilton Medical, Suiza)
52

METODOLOGÍA

Configuración de PEEP en el punto bajo
inflexión de la curva de presión-volumen
Volumen
Intensificando PIP para normalizar
formas de la curva de presión-volumen
Aumentar PEEP a LABIO+2 cm H2O
Disminución paso a paso del PIP
Consecución de indicadores PIP de partida
Presión
Disminución paso a paso de la PEEP
53

INDICADORES DE APOYO RESPIRATORIO Y BIOMECÁNICA EN DIFERENTES ETAPAS DE LA MANIOBRA

indicador
Y
FiО2
%
PaO2
mm Hg.
PIP, cm H2O
PÍO, cm H2O
din, ml/cm2
DeltaP
(PIP-PEEP)
ANTES de exhalar
ml/kg
yo escenifico
II etapa
Etapa III
etapa IV
Etapa V
VI etapa
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
36,4
(30,5-41,7)
58,8
(42,7-74,3)
97,8
(55,7-138,5)
68,2
(50,9-85,5)
58,5
(39,2-77,8)
53,5
(44,1-62,9)
16,9
(16-18)
16,8
(16-18)
24,7*
(22,5-26,9)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
4,7
(4-5)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
8,7
(8,2-9,3)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
0,48
(0,37-0,61)
0,48
(0,37-0,61)
0,89
(0,8-0,96)
1,45*
(1,08-1,8)
1,63
(1,36-2,5)
1,54*
(1,14-1,94)
12,2
(11-13)
12,2
(11-13)
18*
(17-19)
10,2
(9,0-12)
10,2
(9,0-12)
25,8*
(21-30)
5,1
(3,2-5,5)
6,5*
(4,6-7,6)
Tiempo inspiratorio, s
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
f, número/minuto
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
MAPA, cm H2O
12,1
(11-13)
12,1
(11-13)
13,1
(12,7-13,6)
13,1
(12,7-13,6)
8,7
(8-9,5)
8,7*
(8-9,5)

COMPLICACIONES

HIPOTONIA (12%). Dos mecanismos de inestabilidad
hemodinámica: en primer lugar, un aumento de la presión en
vías respiratorias conduce a una reducción
retorno venoso y precarga del derecho
ventrículo. En segundo lugar, un aumento en el alveolar
presión, a su vez provoca un aumento
resistencia vascular pulmonar y
poscarga del ventrículo derecho.
DESATURACIÓN (9%)
BAROTRAUMA (1%).
Fan E, Wilcox ME, Brower RG, Stewart TE, Mehta S, Lapinsky SE, et al. Maniobras de reclutamiento para agudos
lesión pulmonar: una revisión sistemática. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(11):1156-63.

PRINCIPALES CONTRAINDICACIONES

inestabilidad hemodinámica (hipotensión),
excitación,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
enfermedades pulmonares unilaterales,
neumectomía previa,
fístulas broncopleurales,
Hemoptisis (sangre en el esputo)
neumotórax no drenado
hipertensión intracraneal
y ventilación mecánica continua
Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, et al. Reversibilidad del pulmón
colapso e hipoxemia en el síndrome de dificultad respiratoria aguda temprana. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174(3):268-78.
Gaudencio AMAS, Barbas CSV, Troster EJ, Carvalho. Recrutamento pulmonar. En: Carvalho WB,
Hirschheimer MR, Proenza Filho JO, Freddi NA, Troster EJ, editores. Ventilazgo pulmonar mecânica
en neonatología y pediatría. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2005. pág. 33-40.

CONCLUSIONES

Las maniobras son más efectivas cuando
primeras etapas del SDRA.
Mayor tiempo de estabilización alveolar
logrado si se controla
se aplica presión y titulación descendente
MIRAR FURTIVAMENTE.
No hay evidencia de efectividad del uso
RM para mejorar el pronóstico en ARDS y, en pacientes
con hipoxemia severa. Requerido
enfoque individual para cada niño.