Осмотр ротовой полости. Осмотр. Причинами таких симптомов являются

Рак полости рта может локализироваться в любой части ротовой полости, включая десны, язык, губы, щеки, нёбо и верхнюю часть горла. Впрочем, пусть даже рак полости рта потенциально летален, его вполне реально выявить на ранних стадиях развития, когда лечение еще не требует таких усилий и жертв, а также более результативно и эффективно, чем на более поздних стадиях. Чтобы своевременно выявить рак полости рта, необходимо регулярно проводить самодиагностику и посещать стоматолога.

Шаги

Самодиагностика в домашних условиях

1. Проверьте свое лицо, обращая внимание на все опухоли, болячки и язвочки, родинки и изменения пигментации. Тщательно осмотрите свое лицо в зеркале при ярком свете, стараясь заметить любые изменения, которые могут быть симптомами рака полости рта.

   • Особое внимание следует обращать на любые изменения цвета кожи, язвочки, родинки и родимые пятна, а также на любые опухоли на лице.
   • Также следует обратить внимание на то, нет ли у вас с одной стороны лица опухолей, припухлостей и “шишек”, отсутствующих на другой половине лица.
   • Лицо в норме почти симметрично, серьезных различий между левой и правой половинами быть не должно.

2. Пропальпируйте шею на предмет опухолей. Кончиками пальцев медленно и аккуратно пропальпируйте (ощупайте) шею. Ваша задача - найти все отеки, припухлости, опухоли и болезненные области, которые могут служить симптомами рака полости рта.

   • Пальпировать шею следует и по бокам, и спереди.
   • Особое внимание обращайте на состояние лимфатических узлов - болезненные, отекшие лимфатические узлы являются более чем серьезным симптомом.

3. Проверьте, не изменилась ли пигментация губ. Злокачественные новообразования, поражающие губы, зачастую дают о себе знать на первых этапах развития именно изменением пигментации.

   • Нижнюю губу оттяните вниз.
   • Проверьте слизистую внутренней части губ на наличие красных, белых или черных участков или язвочек.
   • Продолжая удерживать губы оттянутыми большим и указательным пальцами, пропальпируйте и губы.
   • Обращайте внимание на все необычное, а именно плотные области и отеки.
   • Теперь повторите процедуру с верхней губой.

4. Проверьте слизистую щек на предмет изменений пигментации. Откройте рот как можно шире и проверьте внутреннюю поверхность щек на предмет первых признаков рака полости рта.

   • Оттяните щеку пальцем, чтобы было лучше видно.
   • Язвы и изменения пигментации - это тревожный признак.
   • Теперь указательный палец просуньте в рот, коснитесь им щеки. Снаружи приложите к тому же месту большой палец.
   • Аккуратно ведите по щеке пальцами (не разводите их друг от друга), проверяя ее на опухоли, уплотнения, огрубевшие или болезненные области.
   • Теперь повторите эту процедуру для другой щеки.
   • Проверьте и область между щекой и зубами, десны рядом с нижними жевательными зубами. Все изменения цвета, опухоли и болезненные болячки являются тревожными симптомами.

5. Проверьте нёбо. Искать надо то же самое, что и до этого. Нёбо может быть поражено раком полости рта, поэтому подстраховаться просто необходимо. И возьмите фонарик, когда будете проверять нёбо.

   • Аккуратно запрокиньте голову назад и откройте рот пошире, внимательно оглядывая слизистую полости рта.
   • Если не запрокидывать голову и не пользоваться фонариком, то видно будет хуже.
   • Теперь самыми кончиками пальцев пропальпируйте и нёбо (вы ищете опухоли и уплотнения, не забудьте).

6. Проверьте язык. Откройте пошире рот, высуньте язык и внимательно его осмотрите. Изменения пигментации или текстуры поверхности языка могут свидетельствовать о начале развития рака.

   • Проверьте язык со всех сторон - и сверху, и снизу, и по бокам.
   • Особое внимание следует уделить боковым сторонам языка в той его части, где он ближе к горлу - именно там чаще всего развивается рак языка.
   • Поднимите язык к нёбу и проверьте область, в которой язык соединяется с нижней челюстью.
   • Язвы, изменения пигментации и прочие аномальные изменения - вот что должно привлекать ваше внимание.

7. Проверьте дно полости рта. Ваш “инструмент” - это снова пальпация. Злокачественное новообразование выдадут болезненные области и уплотнения.

   • Также следует обращать внимание на опухоли, шишки, отеки, язвы и болячки.

8. Обратитесь за профессиональной медицинской помощью, если вы обнаружили у себя какой-то из тревожных симптомов. Если вы все же нашли в своем рту ненормальные изменения, язвы, болячки или болезненые области, которые не заживают даже спустя 2-3 недели, обратитесь к дантисту для проверки полости рта и проведения скринингового текста на рак.

   • Чем раньше вы пройдете скрининговый тест, тем выше ваши шансы на успех в борьбе с болезнью.
   • По аналогии: чем раньше будет начато лечение, тем выше ваши шансы справиться с болезнью.

   Обращение за профессиональной медицинской помощью

   1. Регулярно проходите осмотр у стоматолога, чтобы своевременно выявить признаки рака полости рта. Проведение осмотра полости рта пациента на приеме - это одна из задач стоматолога.

      • Так у вас будет возможность обнаружить рак полости рта на самых ранних этапах развития.
      • В принципе, регулярные осмотры у стоматолога - это лучший способ выявить на ранних этапах развития любую болезнь полости рта.
      • Если вы находитесь в группе риска развития онкологических заболеваний (из-за курения, злоупотребления алкоголем, частого нахождения на свету или отягченной наследственности), тогда стоматолог может еще и проводить скрининговые тесты.

   2. Пройдите обследование полости рта, чтобы выявить и диагностировать все аномалии и патологии. Во время обследования врач проверит состояние слизистой оболочки полости рта.

      • Дантист пропальпирует полость рта (не бойтесь, его руки будут в перчатках), в том числе щеки, губы, язык, нёбо и дно ротовой полости, а также боковые стороны языка в поисках уплотнений, опухолей и изменений текстуры поверхности тканей.
      • Стоматолог проведет полное обследование тканей полости рта на предмет симптомов рака, а также обследует на предмет сопутствующих раку изменений рот, лицо и шею.
      • Если стоматолог выявит какие-либо тревожные признаки, он назначит вам прохождение дополнительных обследований.

   3. Возможно, вам придется пройти биопсию. Биопсия - это прижизненный забор ткани на анализ, и если стоматолог посчитает, что это необходимо, то вам придется лечь под иглу.

      • Во время биопсии из подозрительной области будет взят образец ткани (именно “из”), который будет исследован на наличие раковых клеток.
      • Не бойтесь, биопсия проводится под местным наркозом.
      • Полученный образец ткани будет отправлен на анализ в лабораторию

   4. Вам также может быть показано прохождение пункционной биопсии. Если дантист обнаружит опухоль в области шеи, то он назначит вам прохождение этой процедуры, чтобы получить для анализа образец тканей опухоли.

      • Суть пункционной биопсии можно описать так: в опухоль введут иглу, через которую будут как бы отсасывать ее содержимое в шприц.
      • Полученный материал также будет исследован на присутствие раковых клеток.

   5. Также для выявления раковых клеток может быть показано использование специальных красителей. С их помощью те области, где формируются раковые клетки, как бы подкрасятся.

      • Суть процедуры проста - стоматолог попросит вас прополоскать рот особым средством, которое и подкрасит все пораженные ткани.
      • Если после полоскания рта какие-то его участки окрасились в синий цвет, то это указывает на наличие в той области раковых клеток.

   6. Кроме того, для диагностики может быть использовано и световое тестирование. Смысл его во многом аналогичен использованию красителей.

      • Сперва вам нужно будет промыть рот 1%-ым раствором уксусной кислоты.
      • Это нужно для очистки рта и обезвоживания клеток, благодаря чему стоматологу будет виднее и понятнее, что же творится у вас во рту.
      • Если среди ваших родственников были или есть люди, у которых был диагностирован рак, ваши шансы столкнуться с этой болезнью возрастают.
      • Даже если у вас нет привычек, чреватых развитием рака полости рта, проходить регулярные осмотры полости рта у стоматолога не помешает.
      • Регулярные осмотры у стоматолога являются лучшим способом профилактики рака полости рта, так как они позволяют выявить эту болезнь в самом начале.

      Предупреждения

      • Если у вас во рту образовалась язва или болячка, которая не заживает три недели и более, немедленно обратитесь к стоматологу.

После определения β уточняются (пересчитываются) рассчитанные ранее данные трансформаторов:

§ диаметр стержня d=Ax, где х =

По найденному диаметру выбирается ближайшее значение из нормализированного ряда диаметров стержня d н

После выбора нормализированного диаметра d н уточняется значение

β н = β (d н / d) 4

§ активное сечение стержня Пс = 0,0355х 2 для медных обмоток или

Пс = 0,0386х 2 (м 2 )

§ средний диаметр канала между обмотками d 12 = а d н (м)

§ высота обмоток l = πd 12 / β н (м)

§ высота стержня l c = l+2l 0 (м)

§ расстояние между осями стержней С=d 12 +a 12 +b*d+a 22 (м)

§ электродвижущая сила одного витка u в =4,44*f*П с *В с (В)

§ масса стали G ст (кг)

§ масса обмоток G o (кг)

§ масса провода G пр (кг)

§ плотность тока J (А/м 2)

§ механические напряжения в обмотках s р (МПа)

§ стоимость активной части (в условных единицах)

§ стоимость активной части = *с ст в денежном выражении (руб) (с ст – см. табл.14)

§ потери и ток холостого хода P x (Вт), i o (%)

Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Обследование органов полости рта. Осмотр, определение клинического состояния зубов. Осмотр и обследование фиссур, пришеечной области, контактных поверхностей.

Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека.

Полость рта , cavitasoris является началом пищеварительного аппарата.

Полость рта ограничена:

Ó спереди - губами,

Ó сверху - твердым и мягким нёбом,

Ó снизу - мышцами, образующими дно полости рта, и языком,

Ó по бокам - щеками.

Открывается полость рта поперечной ротовой щелью (rimaoris), ограниченной губами (labia). Последние представляют собой мышечные складки, наружная поверхность которых покрыта кожей, а внутренняя выстлана слизистой оболочкой. Посредством зева (fauces), точнее, перешейка зева (isthmusfaucium) ротовая полость сообщается с глоткой.

Полость рта делится на две части альвеолярными отростками челюстей и зубами:

1) Передненаружная часть называется преддверием рта (vestibulumoris) и представляет собой дугообразную щель между щеками и деснами с зубами.

2) Задневнутренняя, располагающаяся кнутри от альвеолярных отростков, называется собственно полостью рта (cavumorisproprium). Спереди и с боков она ограничена зубами, снизу - языком и дном ротовой полости, а сверху - нёбом.

Полость рта выстилает слизистая оболочка рта (tunicamucosaoris), покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием. В ней содержится большое количество желез. Область слизистой оболочки, крепящаяся вокруг шейки зубов на надкостнице альвеолярных отростков челюстей, называется десной (gingiva).

Щеки (buccae ) снаружи покрыты кожей, а изнутри - слизистой оболочкой рта, в которой содержатся протоки щечных желез, и образуются щечной мышцей (m. buccinator). Подкожная клетчатка особенно развита в центральной части щеки. Между жевательной и щечной мышцами располагается жировое тело щеки (corpusadiposumbuccae).

Верхняя стенка полости рта (нёбо) делится на две части. Передняя часть - твердое нёбо (palatiumdurum) - образуется небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей, покрытых слизистой оболочкой, по срединной линии которой проходит узкая белая полоса, получившая название «шов нёба» (raphepalati). От шва отходит несколько поперечных небных складок (plicaepalatinaetransversae).

Кзади твердое нёбо переходит в мягкое нёбо (palatiummolle), образованное преимущественно мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. В заднем отделе мягкого нёба располагается небольшой выступ конической формы, получивший название язычка (uvula), который является частью так называемой небной занавески (velumpalatinum). По краям мягкое нёбо переходит в переднюю дужку, называемую небно-язычной дужкой (arcuspalatoglossus) и направляющуюся к корню языка, и заднюю - небно-глоточную (arcuspalatopharyngeus), идущую к слизистой оболочке боковой стенки глотки. В углублениях, образующихся между дужками с каждой стороны, залегают небные миндалины (tonsillaepalatinae). Нижнее нёбо и дужки образованы преимущественно мышцами, принимающими участие в акте глотания.

Язык (lingua) - подвижный мышечный орган, располагающийся в полости рта и способствующий процессам пережевывания пищи, глотания, сосания и речеобразования. В языке выделяют тело языка (corpuslinguae), верхушку языка (apexlinguae), корень языка (radixlinguae) и спинку языка (dorsumlinguae). Тело отделяется от корня пограничной бороздкой (sulcusterminalis), состоящей из двух частей, сходящихся под тупым углом, у вершины которого располагается слепое отверстие языка (foramencaecumlinguae).

Сверху, с боков и частично снизу язык покрыт слизистой оболочкой, которая срастается с его мышечными волокнами, содержит железы, лимфоидные образования и нервные окончания, представляющие собой чувствительные рецепторы. На спинке и теле языка слизистая оболочка шероховатая из-за большого количества сосочков языка (papillaelinguales).

От нижней поверхности языка до десен в сагиттальном направлении идет складка слизистой оболочки, которая получила название уздечки языка (frenulumlinguae). По обе стороны от нее на дне полости рта на подъязычной складке открываются протоки поднижнечелюстной железы (glandulasubmandibularis)и подъязычной железы (glandulasublingualis), которые выделяют слюну и поэтому называются слюнными железами (glandulaesalivales).

Обследование органов полости рта полости рта проводят в следующем порядке:

1. Осмотр слизистой оболочки полости рта:

Ó слизистая оболочка губ, щек, неба;

Ó состояние выводных протоков слюнных желез, качество отделяемого;

Ó слизистая оболочка спинки языка.

2. Исследование архитектоники преддверия полости рта:

Ó глубина преддверия полости рта;

Ó уздечки губ;

Ó боковые щечные тяжи;

Ó уздечка языка.

3. Оценка состояния периодонта.

4. Оценка состояния прикуса.

5. Оценка состояния зубов.

Признак	Норма	Патология
Состояние слизи­стой губ и щек.	Слизистая губ розовая, чистая, влажная, на внутренней поверхности губ просвечивают вены, имеются узелковые выпячива­ния (слизистые железы). На сли­зистой щек вдоль линии смыка­ния зубов - сальные железы (желтовато-серые бугорки). На уровне второго верхнего моляра - сосочек, в вершину которого открывается проток околоушной слюнной железы. Слюна при стимуляции вытекает свободно, у детей 6-12 мес. - физиологи­ческое слюнотечение.	Слизистая оболочка сухая, ярко-розовая, с налетом, имеются высыпания элементов. На месте слизистой железы - пузырек (закупорка железы). Вдоль линии смыкания зубов - их отпечатки или мелкие кровоизлияния - следы прикусывания. На слизи­стой у верхних моляров - белесоватые пятна. Сосочек отечен, гиперемирован. При стимуляции слюна вытекает с тру­дом, мутная либо выделяется гной. У де­тей старше 3 лет – гиперсаливация.
Характер уздечек губ и тяжей слизистой.	Уздечка верхней губы вплетается в десну на границе свободной и прикрепленной частей, у детей в период молочного прикуса – на любом уровне вплоть до вершины межзубного сосочка. Уздечка нижней губы свободная - при отведении нижней губы до горизонтального положения изменений сосочка нет Боковые тяжи или связки слизи­стой при натяжении не изменя­ют состояние десневых сосоч­ков.	Низкое прикрепление, уздечка короткая, широкая либо короткая и широкая. Уз­дечка нижней губы короткая, при отведе­нии губы до горизонтального положения наступает побледнение (анемия), отслаивание от шеек зубов десневого сосочка. Связки сильные, прикрепляются в меж­зубные сосочки и вызывают их переме­щение при натяжении.
Состояние десны.	У школьников десна плотная, имеет бледно-розовый цвет, вид лимонной корочки. У дошкольников десна более яркая, поверхность её гладкая. Сосочки в области однокорневых зубов треугольные, в области моляров - треугольные или трапецие­видные, десна плотно прилегает к шейке зубов. Зубных отложе­ний нет. Зубодесневой желобок (бороздка) 1 мм.	Десневой край атрофирован, шейки зубов обнажены. Сосочки увеличены, отечны, синюшны, вершины срезаны, покрыты налетом. Десна отслаивается от шеек зу­бов. Имеются над- и поддесневые зубные отложения. Физиологический зубодесневой карман более 1 мм.
Длина уздечки языка	Уздечка языка правильной фор­мы и длины.	Уздечка языка прикреплена к вершине межзубного сосочка, при натяжении вы­зывает его перемещение. Уздечка языка короткая, язык не поднимается до верхних зубов, кончик языка подгибается и раздваивается.
С.О. языка, дна полос­ти рта, твердого и мягкого неба.	Язык чистый, влажный, сосочки выражены. Дно полости рта розовое, просвечивают крупные сосуды, на уздечке расположены выводные протоки слюнных же­лез, слюноотделение свободное. Слизистая неба бледно-розового цвета, чистая, в области мягкого неба розовая, мелкобугристая.	Язык обложен налетом, лакированный, сухой, очаги десквамации нитевидных сосочков. Слизистая дна полости рта отеч­на, гиперемирована, выделение слюны затруднено. Валики резко набухают. На слизистой неба участки гиперемии. Эле­менты поражения.
Характер прикуса.	Ортогнатический, прямой.	Дистальный, мезиальный, открытый, глубокий, перекрестный.
Состояние зубных рядов.	Зубные ряды правильной фор­мы, длины. Зубы правильной анатомической формы, цвета и размера, правильно расположены в зубном ряду, отдельные зубы с пломбами, после 3 лет – физиологические тремы.	Зубные ряды сужены или расширены, укорочены, отдельные зубы расположены вне зубной дуги, отсутствуют, имеются сверхкомплектные или слившиеся зубы. Изменена структура твердых тканей (кариес, гипоплазия, флюороз).
Зубная формула.	Соответствует возрасту, зубы здоровые.	Нарушение последовательности и парности прорезывания зубов, кариозные полости, пломбы.
Состояние гигиены полости рта.	Хорошая и удовлетворительная.	Плохая и очень плохая.

Осмотр полости рта

Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия - выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.
Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на ее цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледножелтого цвета узелки диаметром 1 - 2 мм, иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних вторых больших коренных зубов (моляров) имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов.Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения образуется бороздка (раньше ее называли зубодесневым карманом). Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный, зубодесневой карман. Состояние образовавшихся карманов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи углового пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каждые 2 - 3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, гиперпластическое), характер течения (острое, хроническое, в стадии обострения), распространенность (локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит или пародонтит) воспаления. Может быть увеличение размера десневых сосочков за счет их отека, когда прикрывается значительная часть зуба.
Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на явление параили гипер кератоза.
Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках . Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Такое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой,как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачественной анемии и носит название гюнтеровского глоссита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как правило, не причиняет беспокойства больному.
Гипертрофия сосочков языка часто сочетается с гиперацидным гастритом.

При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Нередко это образование больные, а иногда даже и врачи принимают за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие варикозного их расширения, однако клинического значения этот симптом не имеет.
При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного количества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспокоит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.
Осмотр слизистой дна полости рта. Особенностью слизистой оболочки здесь является ее податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.
При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность.
Важность выявления указанных признаков состоит в том, что иногда они служат основанием для активного вмешательства, так как очаги гиперкератоза слизистой оболочки рта рассматриваются как предраковые состояния.При выявлении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора. Это необходимо для постановки диагноза и для проводимого лечения.
Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной , язычной и небной сторон, цвет слизистой оболочки над этими участками. При обнаружении свищевого хода, выделении из него гноя , выбухании грануляций при помощи зонда исследуют ход, уточняют его связь с костью челюсти, наличие узуры в кости и далее (к зубу или зубам). Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Такие симптомы характерны для хронического гранулирующего периодонтита. При таком процессе может быть выбухание кости.
Однако выбухание кости может наблюдаться при радикулярной кисте, опухолеподобных и опухолевых поражениях челюсти.
Если пальпаторно в области вестибулярного свода преддверия рта или на нижней челюсти с язычной стороны отмечается выбухание в виде болезненного инфильтрата либо на небе в виде округлого инфильтрата, можно предполагать наличие острого периостита. Периостальная воспалительная инфильтрация тканей по поверхности альвеолярных отростков с вестибулярной, язычной и небной сторон,
болезненная перкуссия нескольких зубов, гноетечение из десневых карманов, свищей характеризуют острый, подострый остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляров это может сопровождаться нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). Периостальное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хронических форм одонтогенного остеомиелита, а также специфических воспалительных поражений. Вместе с тем

при подвижности зубов, сопровождающих подобные клинические симптомы, надо проявлять онкологическую настороженность.
Фокус воспалительных изменений в околочелюстных мягких тканях требует уточнения локализации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию. Выявляют нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания, нарушение речи. Особое внимание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства.
Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев , сгустков, слюнных тромбов.
При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.
Осмотр зубов
При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что,
как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.
Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти.
Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов ; наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко, в то время как зондированием обнаружить такую полость можно. В настоящее время применяется методика просвечивания тканей зуба путем подведения света по специальным световодам. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы .
Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность - «живой блеск эмали». При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой.
Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.

Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения
(темно-бурый цвет), металлических пломб (окрашивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-формалинового метода).
Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы обусловлено лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.
Перкуссия - постукивание по зубу - применяется для определения состояния пародонта.
Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах , возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.
Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.
Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба.
Различают три степени подвижности: I степень - смещение в вестибулярно- оральном направлении; II степень - смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях; III степень - смещение и по оси зуба (в вертикальном направлении).
Осмотр зубов проводят независимо от определенных жалоб пациента и фиксируют их состояние справа налево вначале на верхней, затем на нижней челюсти.
Используют зеркало и острый зонд, чтопозволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, отметить ее глубину и размеры, а также сообщение с полостью зуба. Следует обратить внимание на цвет зубов. Сероватый и мутный цвет эмали зуба может свидетельствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также форма и величина зубов, в том числе аномалии зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может указывать на общие заболевания и наследственные признаки патологии.
Обследуя зубы, производят их перкуссию, пинцетом определяют подвижность, отмечают наличие сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе , прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов.
Исследуют десневые бугорки, определяют состояние пародонта. Инструментом постукивают по режущей или жевательной поверхности зуба (вертикальная перкуссия) и по вестибулярной поверхности зуба (горизонтальная перкуссия). Если при перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о наличии околоверхушечного или маргинального очага в периодонте. Производят также пальпацию зубов - ощупывание, что позволяет установить их подвижность и болезненность. Захватив коронку зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени подвижности - I, II и III.
При помощи зубного зонда определяют десневые карманы, их глубину, кровоточивость при зондировании, выделения из карманов и их характер.
При подвижности зубов следует уточнить, имеет место локализованный процесс или диффузное поражение пародонта, а также проявить онкологическую

настороженность. Патологическая подвижность ряда зубов в сочетании с болезненностью при перкуссии может быть одним из симптомов остеомиелита челюсти.
Обязательно проводят оценку гигиенического состояния полости рта. При необходимости экстренных хирургических операций производят простейшие гигиенические процедуры, уменьшающие количество зубного налета. При плановых операциях осуществляют весь комплекс лечебных процедур и оценивают гигиеническое состояние по индексу Грина-Вермиллиона или Федорова-
Володкиной, и только при высоком индексе гигиены проводят оперативное вмешательство.
Результаты осмотра зубов фиксируют в специальной схеме (зубная формула), где молочные зубы обозначают римскими цифрами, постоянные - арабскими. В настоящее время принято обозначать номер зуба по международной классификации.
Клиническое обследование пациента должно включат ь ряд диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят отхарактера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.
Рентгенологические исследования имеют важное значение для диагностики патологии зубов, челюстей и других костей лица и свода черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, отметить наличие конкремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентгенографии: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; интерпроксимальная; съемка вприкус или окклюзионная; рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.
Изометрические съемки применяют для оценки периапикальных тканей, однако они дают искажения по величине, что может вести к гиперили гиподиагностике.
Интерпроксимальные рентгенограммы отображают зубы, периапикальные ткани, краевые участки обеих челюстей. Окклюзионная рентгенография позволяет получить снимок участка альвеолярного отростка. Наиболее часто эта проекция дает представление о кортикальной пластинке альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон, в том числе о толщине надкостницы. В другой плоскости можно судить более точно о патологии: кистах, ретенированных зубах, линии перелома челюсти, наличии инородного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Окклюзионные снимки производят дополнительно к предыдущим.
Длиннофокусная рентгенография производится на аппаратах, имеющих более мощную рентгеновскую трубку и длинный конуслокализатор. Метод используется преимущественно для отображения краевых отделов альвеолярных отростков, структуры костной ткани, формы корней и наличии деструктивных изменений вокруг них.
Рентгенологическое исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др.

Эмаль зуба дает более плотную тень, а дентин и цемент - менее плотную эмаль.
Полость зуба распознается по очертаниям контура альвеолы и цементом корня - определяется по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной более темной полоской шириной 0,2 - 0,25 мм.
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг.
Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазница, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент - плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке получается нечеткое их изображение.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов
(перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей
(расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно- нижнечелюстного сустава.
По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину канала зуба рассчитывают по формуле:где i - фактическая длина инструмента; К1 - рентгенологически определяемая длина канала; i1 - рентгенологически определяемая длина инструмента.
Эффективно во время резекции верхушки корня зуба, удаления зубов (особенно ретенированных), имплантации пользоваться изображениями на радиовизиографе.
Радиовизиография дает изображение об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые поколения визиографов дают объемные, цветовые, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кости, эффекте проводимых хирургических вмешательств. Внеротовая рентгенография применяется для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Используют следующие проекции при рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные.
Перспективным методом рентгенологического исследования является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челюстей.

Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед внутриротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзорное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними пазух носа. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образований; плохо получаются центральные зубы и окружающая их костная ткань.
Боковые панорамные снимки дают меньше искажений.Для первичной диагностики воспаления, травмы, опухоли, деформации наиболее эффективна ортопантомография.
При диагностике патологических процессов в челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомографию дополняют продольной томографией и зонографией, используя прямую, боковую, заднюю и переднюю аксиальную проекции. Для снижения лучевой нагрузки производят также зонограммы с малыми углами поворота трубки , дающие послойное изображение более толстых срезов.
В диагностике также используют электрорентгенографию, которая весьма эффективна для экстренного получения информации. Однако при этом методе пациент получает большую лучевую нагрузку.
При заболеваниях и повреждениях слюнных желез, бронхиогенных свищах, хроническом остеомиелите челюстей применяют контрастную рентгенографию, используя йодолипол и водорастворимыеконтрастные вещества. При сиалографии околоушной железы нормой контрастного вещества является 2,0 - 2,5 мл, для поднижнечелюстной слюнной железы - 1,0 - 1,5 мл. При патологических процессах эти цифры могут корригироваться в сторону уменьшения (калькулезный сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При сиалографии применяют внутриротовую зонографию - прямую и боковую и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков железы, определить наличие слюнного камня. Метод можно дополнять пневмосубмандибулографией, дигитальной субтракционной сиалографией, радиометрией, сцинтиграфией.
Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомиелите, свищах лица и шеи, в том числе врожденного характера (фистулография), кистах челюстей, заболеваниях верхнечелюстной пазухи.
ри заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов используют артрографию.
После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томоили зонограммы при различном положении мыщелкового отростка.
Рентгенография с контрастированием артериальных и венозных сосудов челюстно- лицевой области наиболее эффективна при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приводящего сосуда опухоли, осуществляют подход к бедренной, подключичной, наружной сонной артериям.
Выбирают водорастворимые контрастные препараты (верографин, урографин, кардиографин, кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых опухолей используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию.

Реже используют лимфографию - прямую для диагностики лимфатических узлов, сосудов.
Перспективной в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить двух- и трехмерное послойное изображениеголовы. Благодаря послойному изображению
РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травмах и наличии внутричерепных изменений. Установление дислокации мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом отделе черепа и мозге.
В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области применяют также магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она имеет особое преимущество, так как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в мягких тканях : отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов.
Сочетанное применение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. Данные РКТ и
МРТ также определяют возможность интраоперационной пространственной ориентации в челюстно-лицевой области. Особенно важна возможность на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстнолицевой области.

Обследование ротовой полости включает осмотр губ, зубов, десен, языка, неба, миндалин, слизистой оболочки щек и глотки.

Зубы и десна

Количество зубов во многом определяет эффективность процесса жевания, который может быть недостаточно тщательным при отсутствии коренных зубов. Изменение цвета зубов часто связано с табакокурением и плохим соблюдением гигиенических правил. Нередко встречается кариес зубов, который требует лечения у стоматолога.

Язык

Движения языка имеют значение для оценки некоторых нарушений центральной нервной системы. При этом обращают внимание на симметричность и величину языка, его подвижность. Увеличение языка (с) имеет место при некоторых заболеваниях, например амилоидозе. Цвет языка иногда зависит от особенностей пищи. Обычно он розовый или красный с сосочками на его поверхности. Язык бывает обложен налетом при расстройствах пищеварения. Специально следует обращать внимание на появление ярко-красной окраски («малиновый» язык) и сглаженности слизистой оболочки языка («лакированный» язык) - «гюнтеровский язык», что весьма характерно для ряда авитаминозов, но особенно для дефицита витамина В 12 .

Миндалины

О состоянии слюнных желез часто судят по ощущению сухости во рту (ксеростомия), что указывает на их гипофункцию. Ксеростомия в сочетании с ксерофтальмией и сухим кератоконъюнктивитом (результат нарушения выработки слез) составляют так называемый сухой синдром , при котором могут поражаться суставы, легкие, поджелудочная железа и другие органы. Иногда обнаруживают увеличение околоушных желез. Паротит наблюдается при саркоидозе, опухолевом поражении, алкоголизме, а чаще всего он имеет инфекционное происхождение («свинка»).

Изменение (изъязвления) слизистой оболочки полости рта возникает при афтозном стоматите , при этом у больных возникают очень неприятные ощущения. Стоматит с изъязвлениями может наблюдаться также при хронических опухолевых заболеваниях, например остром лейкозе, а также агранулоцитозе . Характерный вид имеет кандидозный стоматит , который наблюдается при длительном интенсивном лечении антибиотиками и иммунодепрессивными средствами. Ряд острых инфекций сопровождается появлением на слизистой оболочке полости рта своеобразных высыпаний, на которые можно ориентироваться при диагностике (например, пятна Вельского-Филатова-Коплика у больных корью). Возможно желтушное прокрашивание слизистой оболочки, особенно языка (гипербилирубинемия), кроме того, встречаются телеангиэктазии (

При осмотре ротовой полости оценивают состояние зубов (количество, отсутствующие зубы, зубные протезы, кариозные зубы), десен (окраска, налеты, изъязвления - афты, кровоточивость), небных миндалин (форма, окраска, наличие налетов), языка.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, наличие налетов, выраженность сосочкового рисунка. У здорового человека язык имеет розовую окраску, на нем отсутствуют какие-либо налеты, он достаточно влажный.

Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при воспалении брюшины (перитонит), почечной недостаточности, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.

Обложенность языка , главным образом его корня, белым, иногда серовато-белым, коричневатым налетом наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, запорах.

Малиновый (цвета «кардинальской мантии») язык наблюдается при заболеваниях печени.

«Лакированный» язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленный атрофией сосочков, может быть у больных раком желудка, хроническим колитом, пеллагрой, при пернициозной (В 12 -дефицитной) анемии Аддисона-Бирмера.

«Географический» язык (десквамативный глоссит) характеризуется чередованием очагов десквамации эпителия с очагами локального утолщения. Наблюдается у больных экссудативным диатезом, авитаминозом группы В.

Исследование запахов тела больного

При исследовании больного может выявляться запах ацетона, мочи, сладковатый характерный запах печени, тухлых яиц, гнилостный зловонный запах, кисловатый запах, исходящий от его тела.

Сладковатый запах ацетона (запах гнилых яблок ) имеют больные сахарным диабетом, находящиеся в прекоматозном и коматозном состоянии.

Запах мочи (уринозный запах ) наблюдается у больных с терминальной почечной недостаточностью, уремической комой.

Сладковатый запах своеобразного специфического оттенка присущ больным с заболеваниями печени, находящимся в коматозном состоянии.

Запах сероводорода (запах тухлых яиц ) обычно наблюдается у больных с сужением (стенозом) привратника, при отрыжке.

Неприятный запах изо рта (foetur ex ore ) встречается при наличии кариозных (разлагающихся) зубов, разложении налета на языке, гнойных заболеваниях миндалин, некоторых заболеваниях желудка (рак желудка с распадом, флегмонозный гастрит), раке пищевода, дивертикулах пищевода.

Зловонный (сладковато-гнилостный ) запах наблюдается у больных гангреной легких, что позволяет поставить диагноз при входе в палату. Такой же запах имеется у больных, страдающих зловонным насморком (озеной).

Кисловатый запах пота имеют больные при заболеваниях, сопровождающихся повышенным потоотделением, а также некоторые больные туберкулезом.

Осмотр глаз и век

При исследовании глаз осматривают веки, глазничные щели, глазные яблоки, конъюнктивы, роговичную оболочку, зрачки.

Отечность век наблюдается при заболеваниях почек, сердца, микседеме, при приступах кашля. Отеки век могут появляться у женщин во время менструаций, одутловатость - в результате бессонных ночей, при трихинеллезе, алиментарной дистрофии.

Опущение одного века (птоз) нередко наблюдается в результате кровоизлияния в мозг, при сифилисе мозга.

Появление темной окраски век характерно для недостаточности функции надпочечников, повышенной функции щитовидной железы.

Синева под глазами (периорбитальный цианоз) – симптом усталости, может быть при венозном застое, снижении венозного тонуса, повышении внутричерепного давления.

Пучеглазие (экзофтальм) наблюдается при заболе­ваниях щитовидной железы (тиреотоксикозе), неко­торых опухолях головного мозга, сильной степени близорукости.

Западение глазных яблок (энофтальм) наблюдается при микседеме, значительной потере организмом больного больших количеств жидкости, воспалении брюшины, а также при агональных состояниях.

Одностороннее западение глаза с одновременным сужением глазной щели зрачка и опущением верхнего века (синдром Горнера) может наблюдаться вследствие сдавления симпатического нерва, шейной его части, опухолью средостения, аневризмой аорты.

Широкая глазная щель с редким миганием (симптом Штельвага) наблюдается при тиреотоксикозе (Базедова болезнь).

При исследовании зрачков обращают внимание на их форму, равномерность, реакцию на свет, акко­модацию.

Сужение зрачка (миоз ) наблюдается при почечной недостаточности (уремии), опухолях и воспалительных процессах головного мозга, при отравлении препаратами морфина и интоксикациях (никотиновая), у больных глаукомой (страдающих повышенным внутриглазным давлением), закапывающих регулярно пилокарпин, при спинной сухотке (чаще неравномерное).

Расширение зрачков (мидриаз ) имеет место при агональных, коматозных состояниях (кроме уремического), кровоизлиянии в мозг, отравлении атропином и его производными, реже - при очень сильных болях, при глистных инвазиях.

Неравномерное расширение зрачков (анизокория ) - при поражениях нервной системы, мигрени.

Пульсация зрачка – ритмическое сужение и расширение зрачка, синхронно совпадающее с сердечными сокращениями, наблюдается при недостаточности клапанов аорты.

Реакция зрачков на свет выявляется следующим образом: один глаз больного прикрывают рукой. После отнятия руки при попадании лучей света в глаз происходит сужение зрачка. Это свидетельствует о том, что реакция зрачка на свет сохранена.

Изменение реакции зрачка на свет наблюдается при отравлении препаратами морфина, отравлениях хлороформом, атропином, различных коматозных состояниях, заболеваниях головного мозга. В этих случаях реакция зрачков на свет исчезает.

Желтоватые кольца вокруг роговицы появляются при нарушении липидного обмена, атеросклерозе, сахарном диабете.

Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы характерно для болезни Коновалова-Вильсона – наследственное заболевание, характеризующееся снижением синтеза в печени церулоплазмина (транспортного белка меди) и отложением ее в тканях.

Осмотр головы и шеи

Осмотр головы позволяет выявить изменения ее дви­жения, формы и размеры.

Синхронное с ритмом сердца покачивание головы вперед и назад – симптом Мюссе . Этот симптом наблюдается при недостаточности клапанов аорты. Появление его обусловлено гемодинамическими особенностями этого порока.

Непроизвольные движения головы в форме "трясения "- при болезни Паркинсона и в старости, а также при хорее.

Ненормально большие размеры головы наблюдается при водянке мозга (гидроцефалия).Ненормально малые размеры головы (микроцефалия) наблюдаются при врожденных нарушениях развития, обычно, сочетающихся с умственной отсталостью (олигофренией).

Квадратная форма головы с уплощенной верхней частью и выдающимися лобными буграми наблюдается у больных, перенесших в раннем детстве рахит или страдаю­щих врожденным сифилисом.

Так называемый «башенный» череп , узкий и высокий - обычно сочетается с врожденной гемолитической желтухой. Наблюдается при умственном недоразвитии.

Осмотр области шеи позволяет выявить:

а) характерную деформацию в переднем отделе шеи, связанную с увеличением щитовидной железы, шейных лимфатических узлов;

б) резко выраженную пульсацию сонных артерий («пляску каротид») при недостаточности клапанов аорты;

в) пульсацию и набухание яремных вен, так называемый положительный венный пульс, выявляемый при недостаточности трехстворчатого клапана.

Выраженная отечность лица, шеи и верхней половины грудной клетки, напоминающая «пелерину» (воротник Стокса ), наблюдается при выпотном перекардите, а также опухолях средостения.

Рубцы после вскрывшихся лимфатических узлов (скрофулодерма ) выявляются у больных железистой формой туберкулеза

Осмотр кистей и стоп

Изменение формы и размеров концевых фаланг кистей с их утолщением в виде «барабанных палочек» наблюдается при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, врожденных пороках сердца, циррозах печени, периферическом раке легкого, обусловлено состоянием хронической тканевой гипоксии. Нередко деформация концевых фаланг пальцев сочетается с характерной деформацией ногтей в виде «часовых стекол» (выпуклостью вверх).

Утолщения на концах фаланг кистей в виде небольших узелков (Геберденовские узелки ) чаще наблюдаются у больных пожилого возраста, страдающих так называемым обменно-дистрофическим полиартритом (подагра).

Резко выраженная деформация кистей с атрофией межкостных мышц и сведением пальцев кнаружи, напоминающая «тюленьи ласты» , наблюдается у больных, страдающих ревматоидным артритом.

Заостренные и укороченные концевые фаланги кистей, притянутые кнутри (так называемая "когтистая лапа" ) наблюдаются у больных системной склеродермией.

Значительное непропорциональное увеличение кистей и стоп в размерах характерно для больных с акромегалией.

Гиперемия ладоней рук, особенно в области thenar и hypothenar, вследствие расширения мелких сосудов кожи («печеночные ладони» ) выявляеется при циррозе печени, активном гепатите.