Condurre aVR

Molti considerano questo incarico "inutile". Penso che questa sia un'illusione dovuta all'ignoranza. Molto spesso devi rispondere alla "grande" domanda riguardante questo indizio:

L'elevazione del tratto ST in aVR è l'equivalente di uno STEMI?

L'educazione elettrocardiografica penetrò rapidamente nella moderna cardiologia. Nuove informazioni, nuove possibilità diagnostiche hanno aperto "porte larghe" alla moderna cardiologia aggressiva. Abbastanza di recente, e l'ho dimostrato abbastanza nettamente approcci moderni A Diagnostica ECG, ma è arrivata una preziosa comprensione e ho ammorbidito la mia posizione aggressiva, ma ricordo ancora come nelle mie lezioni ho citato fatti "mortali":

• • • La stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra è associata a una mortalità del 70%.
    • Se vedi un sopraslivellamento del tratto ST in aVR più aVL, questo è specifico al 95% per una lesione del CA principale sinistro.
    • Se trovi un'elevazione ST sia in aVR che in V1, con più elevazione in aVR che in V1, questo è incredibilmente specifico per una lesione CA principale sinistra.

Armato della mia nuova conoscenza "segreta", ho deciso che era tempo di salvare il mondo dalla sfortuna sotto forma di occlusione del principale sinistro arterie coronarie, e poi si è presentata una grande opportunità:
Un uomo di 58 anni si è presentato con una denuncia di insorgenza improvvisa di mancanza di respiro. Era pallido e coperto di sudore freddo e umido, la frequenza respiratoria era di 40 al minuto, si sentiva un respiro sibilante fino alle clavicole e la pressione sanguigna era di 180/110 mm Hg. Il suo primo ECG è mostrato di seguito.

ECG al momento del ricovero di un uomo di 58 anni.

• • • Tachicardia sinusale;
    • L'unico PVC;
    • Patologie dell'atrio sinistro;
    • Ischemia subendocardica diffusa moderata. Il vettore ischemico è diretto verso V4-V5 e la derivazione II.

Wow, diagnosi istantanea, giusto? Sottoslivellamento ST diffuso con sopraslivellamento ST in aVR e V1; Portiamo rapidamente quest'uomo al laboratorio di cateterismo: ha l'equivalente di uno STEMI! Questo paziente ha una stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra e, senza intervento endovascolare, tali stenosi danno un tasso di mortalità superiore al 70%!
Almeno, quel pensiero mi ha attraversato la mente. Il paziente è stato intubato (questo era prima che i nitrati diventassero popolari in alte dosi), e al di sotto del suo ECG, quando la pressione arteriosa è leggermente diminuita, la saturazione di O2 è migliorata (sebbene avesse ancora sibili significativi e segni di insufficienza cardiaca):

ECG di un uomo di 58 anni dopo il miglioramento.

• • • Tachicardia sinusale, disturbi dell'atrio sinistro, ischemia subendocardica diffusa meno pronunciata. Morfologia del QRS sotto forma di un vecchio MI anteriore in cavi del torace può essere imitato da un posizionamento anomalo degli elettrodi; Non ricordo nemmeno i dettagli.

Ero un po' perplesso perché il mio paziente "morente" con elevazione aVR sembrava chiaramente migliore e il danno ischemico sull'ECG era chiaramente ridotto. Tuttavia, ero fermamente convinto che questo paziente avesse o una lesione del CA principale sinistro o una lesione multivasale del cuore. Il paziente è stato portato d'urgenza per l'angiografia a causa dell'aumento dei livelli di troponina.

L'angiografia ha rivelato... [fanfara] ...

Grave malattia multivasale senza possibilità di PCI. Alcuni giorni in terapia intensiva, nitrati, monitoraggio al capezzale e, infine, trasferimento alla clinica centrale per CABG, dopodiché, dopo 2 settimane, è stato trasferito da noi in condizioni decisamente migliori.
SALVA LA VITA!

Questo è ciò in cui ho creduto per diversi anni. Credevo che la conoscenza delle manifestazioni dell'ischemia salvasse vite e parlavo costantemente ai giovani medici dell'utilità dell'aVR, citando questo caso in cui l'aVR "salvò" una vita.

Ma c'era un problema.

Ho visto ulteriori casi di depressione ST diffusa con elevazione di aVR, che, tuttavia, non si è manifestata all'angiografia, ma i pazienti sono comunque sopravvissuti. Alcuni di loro non avevano nemmeno determinato le troponine, poiché non aveva senso.

Questo ECG mostra segni di ipertrofia ventricolare sinistra con diffusa ischemia subendocardica. Questi cambiamenti imitano il modello del danno miocardico, ma in questo caso l'onda ST-T si normalizza dopo che il paziente si è stabilizzato.

L'ECG mostrato sopra è di un altro paziente che si è presentato per l'improvvisa insorgenza di una complicata crisi ipertensiva con edema polmonare senza una storia di infarto del miocardio o malattia coronarica. Questo ECG soddisfa i criteri per "sovraccarico" in LVH, tuttavia, i disturbi dell'onda ST-T in questo caso non sono un tipico "sovraccarico" ma piuttosto un'ischemia subendocardica diffusa con depressione ST inclinata diffusa ed elevazione reciproca in aVR e V1.
Anche con una terapia subottimale (nitrati sublinguali, furosemide e aspirina), la troponina-I ha raggiunto il picco di soli 5 ng/mL. Se questo paziente aveva un danno miocardico così pericoloso per la vita, perché la sua troponina era così bassa, soprattutto con una terapia minima?
Dopo aver incontrato molti altri pazienti con edema polmonare ipertensivo acuto e ECG simili, che non "si sono conclusi" con stenting o CABG, ma sono comunque sopravvissuti, ho iniziato a pormi la domanda, il mio "primo" paziente ha davvero beneficiato di un'angiografia di emergenza?
Vediamo altri casi...
Questo paziente ha aumentato la dispnea nell'ultimo mese.

Paziente con respiro affannoso.

• • • ritmo sinusale;
    • Patologie dell'atrio sinistro;
    • Criteri di voltaggio per l'ipertrofia del ventricolo sinistro;
    • Ischemia subendocardica diffusa grave.

Questa non è una morfologia dei disturbi della ripolarizzazione secondaria nell'ipertrofia ventricolare sinistra.
Dev'essere una malattia coronarica, giusto? È tempo di inviare il paziente al laboratorio di emodinamica e prepararsi per il CABG?

È positivo che abbiamo ricevuto rapidamente la risposta dal laboratorio, perché aveva solo 43 g/L di emoglobina. L'ECG si è normalizzato con il miglioramento dei livelli di Hb e la troponina-I è rimasta non rilevabile (<0,01 нг/мл). Ишемия у этого пациента целиком была связана плохой оксигенацией крови, приходящей к сердцу, и была вторичной по отношению к анемии, а не вследствие острого коронарного события.
Questo paziente è stato ricoverato con grave insufficienza respiratoria:

Spero che tu abbia visto la morfologia corrispondente e non abbia attivato il laboratorio di cateterismo perché si è scoperto che aveva sepsi e polmonite grave.

Il suo ECG è tornato alla normalità sullo sfondo della terapia patogenetica e la troponina-I ha raggiunto 1,0 ng / ml (dovrebbe essere<= 0,04 нг/мл). Ишемия в этом случае была вторичной по отношению к увеличению метаболической потребности вследствие сепсиса и респираторно дистресса. У него почти наверняка были "старые" хронические изменения коронарных артерий, возможно даже значительный левой главной КА, но у него не было острой окклюзии одной из коронарных артерий.

Ecco un paziente asintomatico ricoverato da una casa di cura a causa di un "polso irregolare".

Paziente della casa di cura.

Tachicardia atriale (presumibilmente sirus) con blocco AV 2 cucchiai. tipo I (Mobitz) e conduttività 4:3 (P "bloccata" è visibile nella parte superiore dell'onda T) e ischemia subendocardica diffusa.

Non indirizzare mai tali pazienti al cateterismo. L'ECG si è normalizzato con una diminuzione della frequenza cardiaca e, infine, sullo sfondo del controllo del ritmo, la troponina-I ha raggiunto un massimo di 0,11 ng / ml (dovrebbe essere<= 0,04 нг/мл). Это еще один случай, когда у пациента, с высокой вероятностью есть хроническая ИБС. Возникшее увеличение частоты сердечных сокращений, создало ситуацию ишемии потребности, когда сердце требует доставки большего количества кислорода для поддержания высокой ЧСЖ, но хронический стеноз/стенозы коронарных артерий ограничивают кровоток. Нет никаких оснований считать, что у данного бессимптомного пациентаимеется острая окклюзия одной из коронарных артерий.

Il nostro paziente successivo era in dialisi e presentava nausea, vomito ed estrema debolezza. Clinica atipica di occlusione/stenosi sinistra del CA principale sinistro?

Un'altra ischemia subendocardica.

Ovviamente no. Sepsi e iperkaliemia con una conta leucocitaria di 29 mila e K + 6,8 mmol / l. La troponina-I ha raggiunto il picco di 0,21 ng/mL (dovrebbe<= 0,04 нг/мл). Другой случай ишемии потребности, вторичной по отношению к сепсису, а не острая коронарная патология.
L'ECG è estremamente interessante, ma abbastanza difficile da interpretare: una frequente combinazione di ischemia subendocardica diffusa e grave iperkaliemia!

Una donna di 85 anni presentava dispnea da 3 settimane, con respirazione normale - SpO 2 84% e frequenza respiratoria 28 al minuto. 2 settimane fa gli è stata diagnosticata la polmonite, ma non ci sono miglioramenti con gli antibiotici. A cosa devi pensare?

Polmonite irrisolta in un paziente di 85 anni.

Certo, deve essere insufficienza cardiaca multivasale e CHF! È vero? No, questa è un'embolia polmonare moderata con sovraccarico del ventricolo destro. La troponina-I è stata mantenuta a 0,05 ng/mL (a causa di<= 0,04 нг/мл). Депрессия ST, которую мы видим, снова вызвана несоответствием спроса и предложения с повышенным потреблением кислорода миокардом, вызванным тахикардией и высокой частотой дыхания, но низкими возможностями доставки из-за несоответствия вентиляции/перфузии вследствие ТЭЛА.
Nota: sull'ECG vediamo esattamente un'ischemia subendocardica diffusa! Per EP, forse, tachicardia, disturbi combinati negli atri, spostamento della zona di transizione a destra, ECG di tipo S.
Ecco altri esempi...

Una donna di 50 anni si è presentata con un forte dolore epigastrico.

A causa del diffuso sottoslivellamento del tratto ST con sopraslivellamento del tratto ST aVR, è stata programmata un'angiografia + (PCI) fino al ritorno dal laboratorio di un test in cui il K+ era di 2,2 mmol/L. Questa non è ischemia, ma i cambiamenti sono molto simili alla morfologia dell'ischemia mostrata in precedenza (sebbene la depressione abbia una forma più "arrotondata" - come continuazione del segmento PR).

ECG di un paziente asintomatico di 91 anni.

C'è un'ischemia subendocardica diffusa e il paziente ha certamente una stenosi dell'arteria coronarica, ma non ha bisogno di un laboratorio di emodinamica. L'ECG è lo stesso registrato 2 anni prima e il paziente è vivo da almeno il quarto anno.

Un paziente con una riacutizzazione della BPCO.

Dopo triplo uso del combivent per via inalatoria (albuterolo solfato/ipratropio bromuro), ha sviluppato fibrillazione atriale tachisistolica con grave ischemia subendocardica diffusa. ST-T si è normalizzato solo dopo l'uso di diltiazem, che ha ripristinato frequenza, velocità e ritmo normali. La troponina-I ha raggiunto il picco di 1,85 ng/mL (rd.<= 0,04 нг/мл). Еще один случай ишемии потребности из-за заметно увеличенной частоты ритма сердца у пациента с хронической ИБС.

Spero di aver chiarito che esiste un serio problema con l'utilizzo di aVR come "equivalente STEMI". Non sto dicendo che nessuno di questi pazienti avesse una malattia coronarica multivasale, o forse nemmeno una stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra - voglio sottolineare che la maggior parte di loro probabilmente non ha bisogno di cateterizzazione/angiografia urgente o addirittura urgente. Con l'eccezione dei pazienti con anemia e ipokaliemia, tutti probabilmente avevano una patologia coronarica stabile e di lunga data. La loro ischemia si è sviluppata non a causa dell'occlusione acuta di una delle arterie, ma a causa dell'aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio. La soluzione migliore per tutti loro era la stabilizzazione iniziale e il trattamento di emergenza per correggere il problema di fondo che stava causando il disallineamento tra domanda e offerta, non un maldestro tentativo di rivascolarizzazione.

Questi esempi chiariscono che il problema più comune è l'infarto del miocardio non acuto. E cosa vedremo sull'ECG in veri pazienti primari con SCA e angina pectoris classica, sottoslivellamento ST diffuso ed elevazione dell'aVR? Ecco alcuni di questi casi...

L'ECG mostrava un'ischemia subendocardica diffusa.

Il paziente si è lamentato del tipico dolore toracico da angina che andava e veniva nell'ultima settimana. Nell'ultima ora il dolore è diventato costante e il paziente ha chiamato l'ambulanza. Il paziente ha ricevuto una terapia medica aggressiva, i sintomi si sono risolti e l'ECG è tornato al basale. La troponina-I ha raggiunto il picco di 0,38 ng/mL (a causa di<= 0,04 нг/мл). Через два дня пациенту была проведена ангиография. У пациента была многососудистое поражение без окклюзии какой-либо артерии, а разрешавшаяся с помощью медикаментозной терапии ишемия, не требовала поспешной катетеризации.

Il paziente successivo ha presentato dolore toracico tipico entro 30 minuti. La scorsa settimana ha avuto un paio di episodi simili, ma questa volta il dolore non è diminuito e ha chiamato i soccorsi.

L'ECG mostra un'ischemia subendocardica diffusa.

Il paziente ha ricevuto aspirina, nitrati s/l, nitrati iv ed eparina, i sintomi si sono risolti completamente e l'ECG è tornato alla normalità. La troponina-I ha raggiunto il picco di 0,05 ng/mL (rd.<= 0,04 нг/мл). На следующий день пациент был направлен на несрочную катетеризацию. Как и в последнем случае, у этого пациента были признаки поражения, как в ствола ЛКА, так и многососудистой коронарной болезни сердца, но из-за того, что ишемия разрешилась при медикаментозной терапии, срочная катетеризация не требовалась. Если бы его сразу взяли в рентгеноперационную, то стенозирование было бы выявлено раньше, но особой пользы пациенту это бы не принесло, но стоимость лечения, риск ошибок или осложнений при экстренной ангиографии заметно увеличило.

Il paziente successivo presentava dolore toracico crescente e decrescente nel corso di una settimana, dolore aggravato dallo sforzo fisico. Gli era stata diagnosticata l'angina in precedenza e durante quella settimana aveva usato 3 fiale di nitroglicerina sublinguale.

Al momento del ricovero è stato registrato un ECG.

Ha ricevuto anticoagulanti e nitrati EV (il paziente è rimasto sintomatico e ha avuto una depressione ST diffusa durante la notte). Il giorno successivo, i sintomi si sono risolti e l'ECG è tornato alla normalità. La troponina-I ha raggiunto il picco di 0,22 ng/mL (<= 0,04 нг/мл). Пациент не решился на вмешательство, он был выписан домой через неделю и прожил еще один год, прежде чем его многочисленные болезни его "перебороли". У этого пациента, несомненно, была давняя хроническая патология коронарных артерий, но совершенно ясно, что элевация ST в aVR не несло ему такого мрачного прогноза, какой обычно преподносят.

C'è sempre un'eccezione, e quest'ultimo caso è eccezionale.

Un uomo di 68 anni si è presentato con una grave lamentela di dolore toracico iniziata 3 ore prima dell'arrivo. Il dolore è iniziato improvvisamente ed è stato costante, da qualche parte intorno ai 6/10. Ecco il suo ECG originale.

Questo ECG mostra fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare e grave ischemia subendocardica diffusa. Presta attenzione al vettore ischemico: la direzione di V3-V5 e II è standard. Questo non è un MI posteriore!!!

Questo è un ECG straordinario. Sebbene ci aspettiamo che almeno alcuni casi di ischemia subendocardica diffusa siano dovuti a tachifibrillazione atriale (ischemia da domanda), in questo caso l'entità della deviazione ST è molto più alta di quanto ci aspettassimo. Tuttavia, questo non è uno STEMI e i casi precedenti ci hanno insegnato a stare attenti, quindi il primo passo è ottenere il controllo della frequenza e vedere cosa succede con l'ischemia.

Questo ECG è stato registrato immediatamente dopo la cardioversione e la somministrazione di diltiazem.

È ancora presente una grave ischemia subendocardica diffusa, ma può essere un'ischemia su richiesta dovuta a una precedente tachicardia. È importante notare che i sintomi del paziente non sono cambiati di una virgola dopo il ripristino del ritmo sinusale e persisteva anche il dolore toracico 6/10. È molto tipico...

Questo ECG è stato registrato 30 minuti dopo il precedente.

Se i sintomi e l'ischemia sono stati causati da FA rapida, allora il paziente dovrebbe sentirsi meglio a questo punto e le deviazioni ST dovrebbero essersi risolte. In questo caso, ciò non è accaduto e il paziente presentava ancora una grave ischemia. La sirena d'allarme dovrebbe suonare!
Al paziente sono state somministrate due compresse di nitroglicerina s/l e la pressione sanguigna è diminuita da 108/60 mm Hg. Arte. fino a 84/48 mmHg Arte. Ecco il suo ECG dopo ripetute applicazioni di nitrati dopo aver ridotto il dolore a 1/10.

ECG dopo l'uso ripetuto di nitrati e sollievo dal dolore.

All'ECG l'ischemia è minore, ma non è scomparsa. La terapia medica non ha risolto del tutto la situazione. Sebbene i suoi sintomi siano migliorati (il che è importante, sebbene non siano ancora completamente risolti), il suo ECG mostra ancora ischemia e non è possibile un'ulteriore somministrazione di nitrato.
Allo stesso tempo, l'eco al letto del paziente ha rivelato una diffusa ipocinesia delle pareti anteriore, antero-settale, laterale e dell'apice del ventricolo sinistro, coerente con una stenosi critica dell'arteria coronaria principale sinistra o una distribuzione LAD molto ampia.

L'insuccesso della terapia farmacologica nel contesto di un'ischemia ECG persistente, specialmente in un paziente con i classici sintomi di IM acuto al momento del ricovero, marcate anomalie del tratto ST all'ECG e evidenza ecocardiografica di discinesia della parete cardiaca, è un'INDICAZIONE per il cateterismo immediato.

Come direbbe il dottor Smith, questo è NSTEMI, che ha un disperato bisogno di una sala operatoria in questo momento!

In questo caso, ciò non è accaduto e il paziente è stato lasciato in terapia intensiva durante la notte.
Troponina-I, che inizialmente ammontava a 0,05 ng/ml (<= 0,04 нг/мл), достиг пика в более чем 200 нг/мл. Эхо на следующий день показало развитие дискинеза почти до глобального гипокинеза ЛЖ. Катетеризация на следующий день выявила виновника - 95% поражение левой главной КА с хроническими 75% стенозами как в ПКА, так и в огибающей. Пациенту было проведено 3-х сосудистое АКШ.

In che modo questo ultimo caso è diverso da (molti) casi precedenti di sopraslivellamento del tratto ST in aVR?

1. Il paziente è stato ricoverato dopo un'improvvisa insorgenza di sintomi caratteristici di infarto miocardico acuto. Non era il dolore crescente e decrescente dell'angina instabile (esiste ancora!), e certamente non aveva uno degli "equivalenti dell'angina" meno specifici come mancanza di respiro o debolezza.
2. L'entità delle deviazioni ST, specialmente in aVR, era molto maggiore rispetto a qualsiasi dei casi precedenti. Sottolineiamo spesso che "si limita" a rigidi criteri millimetrici, ma, sia nello STEMI che nel NSTEMI, maggiore è la deviazione del tratto ST, peggiore è la prognosi complessiva.
3. I sintomi e l'ischemia di questo paziente non possono essere controllati con i nitrati. Sebbene i suoi sintomi si siano quasi risolti con la nitroglicerina, il suo ECG ha continuato a mostrare ischemia. In questi NSTEMI, l'obiettivo è sia il sollievo dei sintomi che la risoluzione della depressione ST, quindi se uno di questi rimane dopo la massima terapia medica con nitrati e anticoagulanti obbligatori, la destinazione successiva del paziente è il laboratorio di emodinamica.

Quindi, dopo tutto quanto sopra, so che hai ancora una domanda "calda" su aVR. Il sopraslivellamento del tratto ST in aVR con sottoslivellamento diffuso del tratto ST è equivalente allo STEMI?

NO!

STEMI è quasi sempre IM con sopraslivellamento del tratto ST. Ci sono molte situazioni in cui possono apparire deviazioni ST che assomigliano superficialmente allo STEMI (BBS, LVH, pacing, WPW ...), ma non portano alla comparsa della vera morfologia dello STEMI e uno specialista qualificato può distinguerle facilmente. Indipendentemente dal reclamo principale del paziente (anche "dolore ai piedi"), se l'ECG mostra un vero STEMI - non imitazioni o cambiamenti borderline - allora il paziente ha davvero un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST.
L'ischemia subendocardica diffusa, che porta a un diffuso sottoslivellamento del tratto ST con elevazione dell'aVR all'ECG, è un caso molto diverso.

In primo luogo, questo indica una diversa forma di ischemia (ischemia subendocardica diffusa rispetto a ischemia transmurale localizzata, che porta alla morfologia STEMI). Sebbene l'ischemia subendocardica possa effettivamente portare alla morte dei cardiomiociti e spesso copra un'area più diffusa rispetto a un tipico STEMI, di solito è meno pronunciata che durante lo STEMI. In secondo luogo, le lesioni coronariche associate a ischemia subendocardica sono distinte dalle lesioni coronariche associate a STEMI. Uno STEMI deriva dall'occlusione completa acuta o quasi completa di un'arteria coronaria con conseguente grave ischemia transmurale a valle. Sebbene l'ischemia subendocardica possa derivare anche da un'occlusione acuta, simile a quella risultante nello STEMI, in questi casi di solito c'è un migliore flusso sanguigno attraverso l'area interessata del flusso sanguigno o una migliore circolazione collaterale che rifornisce il miocardio ischemico.
Se così non fosse, vedremmo STEMI e non depressione ST diffusa (NSTEMI).

Questo è il motivo per cui anche una malattia coronarica cronica grave ma stabile può causare ischemia subendocardica diffusa ma non STEMI. Un flusso sanguigno sufficiente anche con stenosi grave o perfusione miocardica attraverso i collaterali porta al fatto che sebbene il miocardio possa talvolta trovarsi in uno stato di ischemia (specialmente durante i periodi di maggiore consumo di ossigeno), esiste ancora una sorta di perfusione dell'epicardio, lasciando solo il subendocardio in ischemia.
Questo è il motivo per cui l'angina instabile nella stenosi cronica non può essere differenziata da una lesione trombotica acuta ma incompleta che conserva ancora un flusso sanguigno che non può essere distinto dall'ipossia grave sull'ECG, il che si traduce in un'ischemia subendocardica diffusa. Esistono varie cause di ischemia, ma l'ECG non ne dà un'idea: tutto ciò che si vede sull'ECG è un'ischemia subendocardica diffusa.

L'ultima (e più difficile) ragione per cui l'ischemia subendocardica diffusa non è equivalente allo STEMI è che la gestione dei pazienti è diversa. Uno STEMI richiede (quasi) sempre una riperfusione immediata con trombolisi o PCI con l'obiettivo primario di indurre la riperfusione. La gestione iniziale di NSTEMI è molto più complessa e dipende dai risultati del paziente al momento del ricovero, dalla risposta alla terapia, dai risultati dei test e dalle risorse disponibili.

Anche la gestione finale di NSTEMI è molto diversa dalla gestione di STEMI. Mentre la maggior parte degli STEMI può essere sottoposta a stent nel laboratorio di emodinamica, molti NSTEMI con depressione ST diffusa ed elevazione dell'aVR finiscono con il CABG a causa della presenza di stenosi del tronco comune o malattia multivasale. Si tratta di procedure lunghe che richiedono tempo per essere preparate e di solito non vengono eseguite immediatamente dopo l'angiografia diagnostica a meno che il paziente non sia instabile, quindi non vi è alcun beneficio apparente nel sottoporre i pazienti stabili all'angiografia troppo rapidamente.

Un'ultima nota su come l'elevazione in aVR sia spesso sovrastimata

Infatti, ci sono molti pazienti con sottoslivellamento del tratto ST diffuso ed elevazione dell'aVR che richiedono un'angiografia d'urgenza.

D'altra parte, ci sono pazienti con ECG simili che possono non richiedere un'angiografia immediata, ma sono comunque sottoposti a cateterismo coronarico, perché per il medico curante c'è un'alta probabilità di malattia dei 3 vasi o stenosi del sinistro principale.
Il motivo per cui questi ultimi pazienti non richiedono un trattamento immediato non è perché non hanno una malattia coronarica, che è più comune, ma perché non beneficeranno immediatamente del cateterismo. Tuttavia, quando viene eseguita l'angiografia e viene rilevata la malattia principale sinistra o la malattia multivasale e il paziente viene indirizzato per CABG, il cardiologo concluderà che l'angiografia era positiva e che il paziente ha persino richiesto un intervento chirurgico di bypass.

La matematica positiva non equivale alla vita salvata.
Questo è un ottimo esempio di endpoint surrogato. Per tutti i motivi descritti in questo rapporto, in questi pazienti ci si aspetta un risultato positivo del cateterismo coronarico. Ciò che è ancora più importante è che la loro ulteriore gestione è che in ogni caso, tra due giorni, due settimane o due mesi, avranno ancora un'angiografia con un intervento chirurgico appropriato e, a questo proposito, i benefici del cateterismo precoce sono ben nascosti.

I pazienti vivono ogni giorno con una malattia coronarica stabile, quindi se la loro ischemia può essere gestita dal punto di vista medico, questa è un'opzione perfettamente sicura. La maggior parte dei pazienti con malattia multivasale o stenosi del tronco comune non riceve un CABG di emergenza al momento del cateterismo. Possono "riprendersi" e l'operazione viene eseguita in modo molto più controllato e in tempi accettabili.

Solo quando non riusciamo a controllare l'ischemia di un paziente, o questa peggiora, diventa vitale valutare immediatamente la sua anatomia coronarica e intervenire se possibile.

Prendi nota

1. Un ECG che mostri un sopraslivellamento ST aVR di almeno 1 mm + depressione ST diffusa con un vettore massimo di depressione verso II e V5 è la morfologia elettrofisiologica di cui dovresti essere a conoscenza. Questo ECG corrisponde alla presenza di ischemia subendocardica globale.
2. Quando vedi un ECG come questo, devi classificare questa diffusa ischemia subendocardica in due categorie principali: ACS vs Non-ACS. Non presumere automaticamente la presenza di ACS. Ho visto questo errore ripetuto molte volte, in cui l'ACS diventa il fulcro, "spiegando" facilmente la causa principale. È molto importante tenere presente che in questo caso è molto più probabile che l'eziologia sia Non-ACS che ACS!
3. La chiave per determinare l'eziologia è l'anamnesi, l'esame obiettivo, la presentazione clinica, i risultati di laboratorio, l'eco, il monitoraggio costante e la frequente rivalutazione della situazione. Se hai identificato ed eliminato cause potenzialmente reversibili di ischemia, ma questa morfologia dell'ECG persiste, allora hai a che fare con ACS fino a prova contraria.
4. Astenersi dall'utilizzare la doppia terapia antipiastrinica in questi pazienti in quanto vi è un'alta probabilità che richiedano CABG.
5. Tenere presente che se questa morfologia dell'ECG rappresenta una SCA, quindi l'elevazione del tratto ST in aVR non è il risultato di una lesione diretta (o ischemia transmurale), ma è un'inversione del cambiamento reciproco della depressione diffusa del tratto ST. Pertanto, questi casi di ACS non sono "STEMI". Tuttavia, sebbene non ci siano dati generalizzati per tali pazienti per determinare i tempi del trattamento, direi che è necessario un rinvio molto più urgente di un tale paziente al laboratorio di emodinamica rispetto ad altri NSTEMI. Il motivo è che l'ACS è un processo molto dinamico e senza l'ulteriore vantaggio di una terapia medica ottimale (e un secondo inibitore piastrinico dovrebbe essere sospeso) c'è una maggiore possibilità di chiusura improvvisa del vaso occluso e di evoluzione della situazione verso l'ischemia transmurale. Se ciò si verifica nel LAD prossimale, LCA o in presenza di una lesione multivasale, l'area del miocardio a rischio è così ampia che vi è un'alta probabilità che il paziente vada in arresto cardiaco e muoia prima che possa essere eseguita la riperfusione !
6. Nell'ischemia subendocardica diffusa, potresti non trovare alcuna anomalia del movimento della parete. La funzione globale del ventricolo sinistro può anche essere normale, sebbene possa anche essere globalmente ridotta. L'eco tradizionale al letto del paziente non aiuta a: 1) differenziare la causa del sopraslivellamento del tratto ST in aVR 2) escludere l'ACS.

Maggiori informazioni sull'ischemia subendocariale diffusa in questo post del blog: Diffusa depressione ST.

AVR leader nello STEMI

Alcuni pazienti il ​​cui ECG soddisfa già i consueti criteri STEMI possono anche avere aVR con sopraslivellamento del tratto ST. Questa scoperta non cambia la necessità di una riperfusione proposta, sebbene possa indicare una prognosi infausta. In un paziente con altro sopraslivellamento ST diagnostico, un ulteriore sopraslivellamento ST aVR non indica occlusione trombotica dell'arteria coronaria principale sinistra e non aiuta a diagnosticare arterie o siti di occlusione correlati all'infarto. Meno del 3% degli STEMI anteriori è dovuto a trombosi dell'LCA e la maggior parte viene diagnosticata clinicamente a causa della presenza di shock cardiogeno.

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ECGè il metodo principale per diagnosticare le aritmie cardiache. Questa pubblicazione presenta brevemente segni di un normale ECG. La registrazione dell'ECG viene eseguita in una posizione comoda per il paziente, la respirazione deve essere calma. Per la registrazione dell'ECG, vengono utilizzate più spesso 12 derivazioni principali: 6 dagli arti e 6 dal torace. Il progetto offre un'analisi delle microalterazioni in sei derivazioni (vengono utilizzati solo elettrodi applicati agli arti), che consentono di identificare autonomamente probabili deviazioni nel lavoro del cuore. Utilizzando il progetto, l'analisi è possibile anche per 12 derivazioni. Ma a casa è difficile per una persona impreparata posizionare correttamente gli elettrodi del torace, il che può portare a una registrazione errata dell'elettrocardiogramma. Pertanto, il dispositivo CARDIOVISOR, che registra 12 derivazioni, viene acquistato dai cardiologi.

Per ottenere 6 derivazioni standard, gli elettrodi vengono applicati come segue:
. Conduco: mano sinistra (+) e mano destra (-)
. II derivazione: gamba sinistra (+) e braccio destro (-)
. III derivazione: gamba sinistra (+) e braccio sinistro (-)
. aVR - piombo potenziato dalla mano destra (abbreviazione di tensione aumentata a destra - potenziale potenziato a destra).
. aVL - abduzione potenziata dalla mano sinistra
. aVF - abduzione potenziata dalla gamba sinistra

La figura mostra un elettrocardiogramma ottenuto da un cliente nel progetto del sito web

Ogni derivazione caratterizza il lavoro di una determinata area del miocardio. Le derivazioni I e aVL riflettono i potenziali della parete anteriore e laterale del ventricolo sinistro. Le derivazioni III e aVF riflettono i potenziali della parete diaframmatica inferiore (posteriore) del ventricolo sinistro. La derivazione II è intermedia, conferma i cambiamenti nella parete anterolaterale o posteriore del ventricolo sinistro.

Il cuore è formato da due atri e due ventricoli. La massa degli atri è molto più piccola della massa dei ventricoli, quindi i cambiamenti elettrici associati alla contrazione atriale sono piccoli. Sono associati all'onda P. A loro volta, durante la depolarizzazione dei ventricoli, sull'ECG vengono registrate oscillazioni ad alta ampiezza: questo è il complesso QRS. L'onda T è associata al ritorno dei ventricoli allo stato di riposo.

Quando si analizza un ECG, viene seguita una sequenza rigorosa:
. Ritmo cardiaco
. Intervalli di conducibilità
. Asse elettrico del cuore
. Descrizione dei complessi QRS
. Descrizione dei segmenti ST e delle onde T

Frequenza cardiaca e frequenza cardiaca

La frequenza cardiaca è un indicatore importante del lavoro del cuore. Normalmente il ritmo è sinusale (il nome è associato al nodo del seno - il pacemaker, grazie al quale viene trasmesso l'impulso e il cuore si contrae). Se la depolarizzazione non inizia nel nodo del seno, in questo caso si parla di aritmia e il ritmo prende il nome dal dipartimento da cui inizia la depolarizzazione. La frequenza cardiaca (HR) è determinata sull'ECG dalla distanza tra le onde R. Il ritmo cardiaco è considerato normale se la durata degli intervalli R-R è la stessa o presenta una leggera variazione (fino al 10%). La frequenza cardiaca normale è di 60-80 battiti al minuto. La macchina ECG preleva la carta a una velocità di 25 mm/s, quindi un quadrato grande (5 mm) corrisponde a 0,2 secondi (s) o 200 millisecondi (ms). La frequenza cardiaca è misurata dalla formula
Frequenza cardiaca = 60/R-R,
dove R-R è la distanza tra i denti più alti associata alla contrazione ventricolare.

L'accelerazione del ritmo si chiama tachicardia e il rallentamento si chiama bradicardia.
L'analisi dell'ECG deve essere eseguita da un cardiologo. Utilizzando il CARDIOVISOR, il cliente del progetto può eseguire autonomamente un ECG, poiché tutti i calcoli vengono eseguiti da un programma per computer e il paziente vede il risultato finale analizzato dal sistema.

Intervalli di conducibilità

Dagli intervalli tra le onde P-QRS-T si può giudicare la conduzione di un impulso elettrico tra le parti del cuore. Normalmente, l'intervallo PQ è di 120-200 ms (3-5 quadratini). Secondo l'intervallo PQ, si può giudicare la conduzione di un impulso dagli atri attraverso il nodo atrioventricolare (atrioventricolare) ai ventricoli. Il complesso QRS caratterizza l'eccitazione dei ventricoli. La larghezza del complesso QRS viene misurata dall'inizio dell'onda Q alla fine dell'onda S. Normalmente, questa larghezza è di 60-100 ms. Guardano anche la natura dei denti di questo complesso. Normalmente, la durata dell'onda Q non dovrebbe essere superiore a 0,04 s e non superare i 3 mm di profondità. Un'onda Q anormale può indicare un infarto del miocardio.

Intervallo QT caratterizza la durata totale della sistole (contrazione) dei ventricoli. QT include l'intervallo dall'inizio del complesso QRS alla fine dell'onda T. La formula di Bazett è spesso usata per calcolare l'intervallo QT. Questa formula tiene conto della dipendenza dell'intervallo QT dalla frequenza del ritmo (QTc). Normalmente, l'intervallo QTc è 390-450 ms. Il prolungamento dell'intervallo QT indica lo sviluppo di malattie coronariche, aterosclerosi, reumatismi o miocardite. L'accorciamento dell'intervallo QT può indicare ipercalcemia.
Tutti gli intervalli che riflettono la conduttività dell'impulso elettrico sono calcolati da un programma speciale, che consente di ottenere risultati di esame abbastanza accurati che sono visibili nella modalità della sala diagnostica del sistema.

Asse elettrico del cuore (EOS)

Determinare la posizione dell'asse elettrico del cuore consente di identificare le aree di violazione della conduzione dell'impulso elettrico. La valutazione della posizione dell'EOS viene effettuata dai cardiologi. Quando si utilizza , i dati sulla posizione dell'asse elettrico del cuore vengono calcolati automaticamente e il paziente può visualizzare il risultato nella sua sala diagnostica. Per determinare l'EOS guardare l'altezza dei denti. Normalmente, l'onda R dovrebbe essere più grande dell'onda S (contata dall'isolina) nelle derivazioni I, II e III. La deviazione dell'asse a destra (l'onda S è più grande dell'onda R nella derivazione I) indica problemi nel lavoro del ventricolo destro e la deviazione dell'asse sinistro (l'onda S è più grande dell'onda R nelle derivazioni II e III) può indicano ipertrofia ventricolare sinistra.

Descrizione del complesso QRS

Il complesso QRS sorge a causa della conduzione di un impulso lungo il setto e il miocardio dei ventricoli e caratterizza il loro lavoro. Normalmente non c'è onda Q patologica (non più larga di 20-40 ms e non più profonda di 1/3 dell'onda R). In lead aVR, l'onda P è negativa e il complesso QRS è orientato verso il basso rispetto alla linea isoelettrica. La larghezza del complesso QRS normalmente non supera i 120 ms. Un aumento di questo intervallo può indicare un blocco del ramo del fascio di His (disturbo della conduzione).

Disegno. Onda P negativa nel cavo aVR (linea isoelettrica rossa).

Morfologia dell'onda P

L'onda P riflette la propagazione di un impulso elettrico attraverso entrambi gli atri. La parte iniziale dell'onda P caratterizza l'attività dell'atrio destro e la parte finale - l'atrio sinistro. Normalmente, l'onda P dovrebbe essere positiva nelle derivazioni I e II, aVR è negativa, solitamente positiva in aVF e intermittente nelle derivazioni III e aVL (può essere positiva, invertita o bifasica). L'ampiezza dell'onda P non è normalmente inferiore a 0,12 s (120 ms). Con un aumento della larghezza dell'onda P, così come il suo raddoppio, possiamo parlare di una violazione della conduzione dell'impulso - si verifica un blocco atrioventricolare (figura).

Disegno. Raddoppiare e aumentare la larghezza del dente P

Descrizione dei segmenti ST e delle onde T

segmento ST corrisponde al periodo in cui entrambi i ventricoli sono completamente coperti dall'eccitazione, misurato dalla fine dell'onda S all'inizio dell'onda T. La durata della ST dipende dalla frequenza del polso. Normalmente, il segmento ST si trova sull'isolina, la depressione ST è consentita fino a 0,5 mm, il suo aumento nelle derivazioni standard non deve superare 1 mm. L'elevazione del segmento ST si osserva nell'infarto acuto e nella pericardite e la depressione indica ischemia miocardica o l'influenza dei glicosidi cardiaci.

Onda T caratterizza il processo di ripolarizzazione (ritorno dei ventricoli al loro stato originale). Durante la normale funzione cardiaca, l'onda T è alta nelle derivazioni I e II, ma in aVR sarà sempre negativa. Un'onda T alta e appuntita si osserva con l'iperkaliemia e un dente piatto e allungato indica il processo inverso: l'ipokaliemia. Un'onda T negativa nelle derivazioni I e II può indicare ischemia, infarto, ipertrofia dei ventricoli destro e sinistro o embolia polmonare.

I parametri principali utilizzati per l'analisi ECG con il metodo standard sono descritti sopra. Il progetto offre un'analisi ECG basata sul metodo della mappatura della dispersione. Si basa sulla formazione di un modello topologico informativo di piccole fluttuazioni dell'ECG - microalterazioni del segnale ECG. L'analisi di queste deviazioni consente di rilevare la patologia nel lavoro del cuore nelle fasi precedenti, in contrasto con il metodo standard di analisi dell'ECG.

Rostislav Zadeiko, soprattutto per il progetto .

L'ECG (elettrocardiografia, o semplicemente un cardiogramma) è il metodo principale per studiare l'attività cardiaca. Il metodo è così semplice, conveniente e, allo stesso tempo, informativo che viene utilizzato ovunque. Inoltre, l'ECG è assolutamente sicuro e non presenta controindicazioni.

Pertanto, viene utilizzato non solo per la diagnosi di malattie cardiovascolari, ma anche come misura preventiva durante le visite mediche programmate, prima delle competizioni sportive. Inoltre, viene registrato un ECG per determinare l'idoneità a determinate professioni associate a uno sforzo fisico intenso.

Il nostro cuore si contrae sotto l'azione degli impulsi che passano attraverso il sistema di conduzione del cuore. Ogni impulso rappresenta una corrente elettrica. Questa corrente ha origine nel sito di generazione dell'impulso nel nodo del seno, e poi va agli atri e ai ventricoli. Sotto l'azione dell'impulso si verificano la contrazione (sistole) e il rilassamento (diastole) degli atri e dei ventricoli.

Inoltre, le sistoli e le diastole si verificano in una sequenza rigorosa: prima negli atri (nell'atrio destro poco prima) e poi nei ventricoli. Questo è l'unico modo per garantire la normale emodinamica (circolazione sanguigna) con un apporto completo di sangue a organi e tessuti.

Le correnti elettriche nel sistema di conduzione del cuore creano attorno a loro un campo elettrico e magnetico. Una delle caratteristiche di questo campo è il potenziale elettrico. Con contrazioni anormali ed emodinamica inadeguata, l'entità dei potenziali differirà dai potenziali caratteristici delle contrazioni cardiache di un cuore sano. In ogni caso, sia nella norma che nella patologia, i potenziali elettrici sono trascurabili.

Ma i tessuti hanno conduttività elettrica, e quindi il campo elettrico di un cuore che batte si diffonde in tutto il corpo e i potenziali possono essere registrati sulla superficie del corpo. Tutto ciò che serve per questo è un apparato altamente sensibile dotato di sensori o elettrodi. Se si utilizza questo dispositivo, chiamato elettrocardiografo, per registrare potenziali elettrici corrispondenti agli impulsi del sistema di conduzione, allora è possibile giudicare il lavoro del cuore e diagnosticare violazioni del suo lavoro.

Questa idea ha costituito la base del concetto corrispondente sviluppato dal fisiologo olandese Einthoven. Alla fine del XIX secolo. questo scienziato ha formulato i principi di base dell'ECG e ha creato il primo cardiografo. In una forma semplificata, un elettrocardiografo è costituito da elettrodi, un galvanometro, un sistema di amplificazione, interruttori di derivazione e un dispositivo di registrazione. I potenziali elettrici sono percepiti dagli elettrodi, che sono sovrapposti a varie parti del corpo. La scelta dell'assegnazione viene effettuata mediante l'interruttore del dispositivo.

Poiché i potenziali elettrici sono trascurabili, vengono prima amplificati e quindi inviati al galvanometro e da lì, a sua volta, al dispositivo di registrazione. Questo dispositivo è un registratore di inchiostro e un nastro di carta. Già all'inizio del XX secolo. Einthoven è stato il primo a utilizzare l'ECG a scopo diagnostico, per il quale è stato insignito del Premio Nobel.

ECG Triangolo di Einthoven

Secondo la teoria di Einthoven, il cuore umano, situato nel petto con uno spostamento a sinistra, si trova al centro di una specie di triangolo. I vertici di questo triangolo, chiamato triangolo di Einthoven, sono formati da tre arti: la mano destra, la mano sinistra e il piede sinistro. Einthoven propose di registrare la differenza di potenziale tra gli elettrodi applicati agli arti.

La differenza di potenziale è determinata in tre derivazioni, chiamate standard, e denotate da numeri romani. Queste derivazioni sono i lati del triangolo di Einthoven. In questo caso, a seconda della derivazione in cui viene registrato l'ECG, lo stesso elettrodo può essere attivo, positivo (+) o negativo (-):

1. Mano sinistra (+) - mano destra (-)
2. Braccio destro (-) - gamba sinistra (+)

• Mano sinistra (-) - gamba sinistra (+)

Riso. 1. Triangolo di Einthoven.

Poco dopo, è stato proposto di registrare derivazioni unipolari potenziate dalle estremità: i vertici del triangolo di Eithoven. Questi cavi potenziati sono designati dalle abbreviazioni inglesi aV (tensione aumentata - potenziale potenziato).

aVL (sinistra) - mano sinistra;

aVR (destra) - mano destra;

aVF (piede) - piede sinistro.

Nelle derivazioni unipolari rinforzate si determina la differenza di potenziale tra l'arto su cui è applicato l'elettrodo attivo e il potenziale medio degli altri due lembi.

A metà del XX secolo. L'ECG è stato integrato da Wilson, che, oltre alle derivazioni standard e unipolari, ha proposto di registrare l'attività elettrica del cuore dalle derivazioni toraciche unipolari. Queste derivazioni sono indicate con la lettera V. In uno studio ECG, vengono utilizzate sei derivazioni unipolari situate sulla superficie anteriore del torace.

Poiché la patologia cardiaca, di regola, colpisce il ventricolo sinistro del cuore, la maggior parte delle derivazioni toraciche V si trova nella metà sinistra del torace.

Riso. 2.

V 1 - quarto spazio intercostale sul bordo destro dello sterno;

V 2 - quarto spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno;

V 3 - il mezzo tra V 1 e V 2;

V 4 - quinto spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare;

V 5 - orizzontalmente lungo la linea ascellare anteriore a livello di V 4;

V 6 - orizzontalmente lungo la linea medioascellare a livello di V 4.

Queste 12 derivazioni (3 standard + 3 arto unipolare + 6 toraciche) sono obbligatorie. Vengono registrati e valutati in tutti i casi di ECG a scopo diagnostico o profilattico.

Inoltre, ci sono una serie di lead aggiuntivi. Sono registrati raramente e per determinate indicazioni, ad esempio, quando è necessario chiarire la localizzazione dell'infarto del miocardio, diagnosticare l'ipertrofia del ventricolo destro, dei padiglioni auricolari, ecc. Ulteriori derivazioni ECG includono torace:

V 7 - a livello di V 4 -V 6 lungo la linea ascellare posteriore;

V 8 - a livello di V 4 -V 6 lungo la linea scapolare;

V 9 - a livello di V 4 -V 6 lungo la linea paravertebrale (paravertebrale).

In rari casi, per diagnosticare i cambiamenti nelle parti superiori del cuore, gli elettrodi toracici possono essere posizionati 1-2 spazi intercostali più in alto del solito. In questo caso, V 1 , V 2 sono indicati, dove l'apice riflette quanti spazi intercostali si trova sopra l'elettrodo.

A volte, per diagnosticare i cambiamenti nelle parti destre del cuore, gli elettrodi toracici vengono posizionati nella metà destra del torace in punti simmetrici rispetto a quelli del metodo standard di registrazione delle derivazioni toraciche nella metà sinistra del torace. Nella designazione di tali cavi viene utilizzata la lettera R, che significa giusto, giusto - B 3 R, B 4 R.

I cardiologi a volte ricorrono alle derivazioni bipolari, una volta proposte dallo scienziato tedesco Neb. Il principio di registrazione dei cavi nel cielo è approssimativamente lo stesso della registrazione dei cavi standard I, II, III. Ma per formare un triangolo, gli elettrodi non vengono applicati agli arti, ma al torace.

L'elettrodo dalla mano destra della mano è posizionato nel secondo spazio intercostale sul bordo destro dello sterno, dalla mano sinistra - lungo la linea ascellare posteriore a livello della paletta del cuore e dalla gamba sinistra - direttamente al punto di proiezione della paletta del cuore, corrispondente a V 4 . Tra questi punti sono registrate tre derivazioni, che sono denotate dalle lettere latine D, A, I:

D (dorsale) - derivazione posteriore, corrisponde alla derivazione standard I, assomiglia a V 7 ;

A (anteriore) - derivazione anteriore, corrisponde alla derivazione standard II, assomiglia a V 5 ;

I (inferiore) - piombo inferiore, corrisponde al piombo standard III, è simile a V 2 .

Per la diagnosi delle forme basali posteriori di infarto, vengono registrate le derivazioni Slopak, indicate con la lettera S. Quando si registrano le derivazioni Slopak, l'elettrodo applicato al braccio sinistro viene posizionato lungo la linea ascellare posteriore sinistra a livello del battito apicale e l'elettrodo dalla mano destra viene spostato alternativamente in quattro punti:

S 1 - sul bordo sinistro dello sterno;

S 2 - lungo la linea medioclavicolare;

S 3 - nel mezzo tra C 2 e C 4;

S 4 - lungo la linea ascellare anteriore.

In rari casi, per la diagnostica ECG, viene utilizzata la mappatura precordiale, quando 35 elettrodi in 5 file di 7 in ciascuna si trovano sulla superficie anterolaterale sinistra del torace. A volte gli elettrodi vengono posizionati nella regione epigastrica, avanzati nell'esofago a una distanza di 30-50 cm dagli incisivi e persino inseriti nella cavità delle camere cardiache durante il sondaggio attraverso grandi vasi. Ma tutti questi metodi specifici di registrazione dell'ECG vengono eseguiti solo in centri specializzati con le attrezzature necessarie e medici qualificati.

Tecnica ECG

In modo pianificato, la registrazione dell'ECG viene eseguita in una stanza specializzata dotata di un elettrocardiografo. In alcuni cardiografi moderni, invece del solito registratore a inchiostro, viene utilizzato un meccanismo di stampa termica che, con l'aiuto del calore, brucia la curva del cardiogramma sulla carta. Ma in questo caso è necessaria una carta speciale o carta termica per il cardiogramma. Per chiarezza e praticità nel calcolo dei parametri ECG nei cardiografi, viene utilizzata la carta millimetrata.

Nei cardiografi delle ultime modifiche, l'ECG viene visualizzato sullo schermo del monitor, decifrato utilizzando il software in dotazione e non solo stampato su carta, ma anche memorizzato su un supporto digitale (disco, unità flash). Nonostante tutti questi miglioramenti, il principio del dispositivo del cardiografo di registrazione ECG non è cambiato molto da quando è stato sviluppato da Einthoven.

La maggior parte degli elettrocardiografi moderni è multicanale. A differenza dei tradizionali dispositivi a canale singolo, non registrano uno, ma diversi lead contemporaneamente. Nei dispositivi a 3 canali, vengono registrati prima gli standard I, II, III, quindi le derivazioni unipolari rinforzate degli arti aVL, aVR, aVF e quindi le derivazioni toraciche - V 1-3 e V 4-6. Negli elettrocardiografi a 6 canali, vengono prima registrate le derivazioni degli arti standard e unipolari, quindi tutte le derivazioni toraciche.

La stanza in cui viene effettuata la registrazione deve essere rimossa da fonti di campi elettromagnetici, radiazioni a raggi X. Pertanto, la sala ECG non deve essere collocata nelle immediate vicinanze della sala radiografica, delle sale in cui vengono eseguite le procedure di fisioterapia, nonché di motori elettrici, quadri elettrici, cavi, ecc.

La preparazione speciale prima di registrare un elettrocardiogramma non viene eseguita. È desiderabile che il paziente fosse riposato e dormisse. Precedenti stress fisici e psico-emotivi possono influenzare i risultati e sono quindi indesiderabili. A volte l'assunzione di cibo può anche influenzare i risultati. Pertanto, l'ECG viene registrato a stomaco vuoto, non prima di 2 ore dopo aver mangiato.

Durante la registrazione dell'ECG, il soggetto giace su una superficie dura piana (sul lettino) in uno stato rilassato. I punti per l'applicazione degli elettrodi devono essere liberi da indumenti.

Pertanto, è necessario spogliarsi fino alla vita, gambe e piedi liberi da vestiti e scarpe. Gli elettrodi vengono applicati alle superfici interne dei terzi inferiori delle gambe e dei piedi (la superficie interna delle articolazioni del polso e della caviglia). Questi elettrodi hanno la forma di piastre e sono progettati per registrare derivazioni standard e derivazioni unipolari dalle estremità. Questi stessi elettrodi possono sembrare braccialetti o mollette.

Ogni arto ha il suo elettrodo. Per evitare errori e confusione, gli elettrodi o i fili attraverso i quali sono collegati al dispositivo sono codificati a colori:

• Alla mano destra - rosso;
• Alla mano sinistra - giallo;
• Alla gamba sinistra - verde;
• Alla gamba destra - nera.

Perché hai bisogno di un elettrodo nero? Dopotutto, la gamba destra non è inclusa nel triangolo di Einthoven e le letture non ne vengono prese. L'elettrodo nero serve per la messa a terra. Secondo i requisiti di sicurezza di base, tutte le apparecchiature elettriche, incl. e gli elettrocardiografi devono essere collegati a terra.

Per fare ciò, le sale ECG sono dotate di un loop di terra. E se l'ECG viene registrato in una stanza non specializzata, ad esempio a casa da personale di ambulanza, il dispositivo viene collegato a una batteria di riscaldamento centrale oa un tubo dell'acqua. Per fare questo, c'è un filo speciale con una clip di fissaggio all'estremità.

Gli elettrodi per la registrazione delle derivazioni toraciche hanno la forma di una ventosa a pera e sono dotati di un filo bianco. Se il dispositivo è monocanale, è presente una sola ventosa e viene spostata nei punti richiesti sul torace.

Ci sono sei di queste ventose nei dispositivi multicanale e sono anche codificate a colori:

V 1 - rosso;

V2 - giallo;

V 3 - verde;

V 4 - marrone;

V5 - nero;

V 6 - viola o blu.

È importante che tutti gli elettrodi aderiscano perfettamente alla pelle. La pelle stessa dovrebbe essere pulita, priva di grasso sebaceo e secrezioni di sudore. In caso contrario, la qualità dell'elettrocardiogramma potrebbe deteriorarsi. Tra la pelle e l'elettrodo ci sono correnti di induzione, o semplicemente pickup. Abbastanza spesso, una soffiata si verifica negli uomini con folti peli sul petto e sugli arti. Pertanto, qui è particolarmente necessario garantire che il contatto tra la pelle e l'elettrodo non sia disturbato. Il pickup degrada drasticamente la qualità dell'elettrocardiogramma, sul quale vengono visualizzati piccoli denti invece di una linea piatta.

Riso. 3. Correnti di piena.

Pertanto, si consiglia di sgrassare il luogo in cui vengono applicati gli elettrodi con alcool, inumidire con acqua saponosa o gel conduttivo. Per gli elettrodi delle estremità sono adatte anche le salviette di garza inumidite con soluzione salina. Tuttavia, va tenuto presente che la soluzione salina si asciuga rapidamente e il contatto potrebbe interrompersi.

Prima della registrazione è necessario verificare la calibrazione del dispositivo. Per questo, ha un pulsante speciale, il cosiddetto. millivolt di controllo. Questo valore riflette l'altezza del dente con una differenza di potenziale di 1 millivolt (1 mV). Nell'elettrocardiografia, il valore del millivolt di controllo è di 1 cm, ciò significa che con una differenza di potenziale elettrico di 1 mV, l'altezza (o profondità) dell'onda ECG è di 1 cm.

Riso. 4. Ogni registrazione ECG deve essere preceduta da un controllo in millivolt di controllo.

La registrazione degli elettrocardiogrammi viene eseguita a una velocità del nastro compresa tra 10 e 100 mm/s. È vero, i valori estremi sono usati molto raramente. Fondamentalmente, il cardiogramma viene registrato a una velocità di 25 o 50 mm / s. Inoltre, l'ultimo valore, 50 mm / s, è standard e utilizzato più spesso. Si utilizza una velocità di 25 mm/h dove si deve registrare il maggior numero di contrazioni cardiache. Dopotutto, minore è la velocità del nastro, maggiore è il numero di contrazioni del cuore che visualizza per unità di tempo.

Riso. 5. Lo stesso ECG registrato a 50 mm/se 25 mm/s.

L'ECG viene registrato con respiro tranquillo. In questo caso il soggetto non deve parlare, starnutire, tossire, ridere, fare movimenti bruschi. Quando si registra la derivazione standard III, potrebbe essere necessario un respiro profondo con una breve trattenuta del respiro. Questo viene fatto per distinguere i cambiamenti funzionali, che si trovano abbastanza spesso in questo vantaggio, da quelli patologici.

La sezione del cardiogramma con i denti corrispondenti alla sistole e alla diastole del cuore è chiamata ciclo cardiaco. Di solito, in ogni derivazione vengono registrati 4-5 cicli cardiaci. Nella maggior parte dei casi, questo è sufficiente. Tuttavia, in caso di aritmie cardiache, se si sospetta un infarto del miocardio, può essere richiesta la registrazione fino a 8-10 cicli. Per passare da una derivazione all'altra, l'infermiere utilizza un interruttore speciale.

Alla fine della registrazione, il soggetto viene rilasciato dagli elettrodi e il nastro viene firmato - all'inizio viene indicato il nome completo. ed età. A volte, per dettagliare la patologia o determinare la resistenza fisica, viene eseguito un ECG sullo sfondo di farmaci o sforzi fisici. I test antidroga vengono eseguiti con vari farmaci: atropina, carillon, cloruro di potassio, beta-bloccanti. L'attività fisica si svolge su cyclette (veloergometria), con camminata su tapis roulant, oppure camminando per determinate distanze. Per completezza di informazione, l'ECG viene registrato prima e dopo l'esercizio, oltre che direttamente durante l'ergometria della bicicletta.

Molti cambiamenti negativi nel lavoro del cuore, come i disturbi del ritmo, sono transitori e potrebbero non essere rilevati durante una registrazione ECG, anche con un gran numero di derivazioni. In questi casi viene eseguito il monitoraggio Holter: un ECG viene registrato secondo Holter in modalità continua durante il giorno. Un registratore portatile dotato di elettrodi è attaccato al corpo del paziente. Quindi il paziente torna a casa, dove conduce la solita modalità per se stesso. Dopo un giorno, il dispositivo di registrazione viene rimosso e i dati disponibili vengono decodificati.

Un normale ECG è simile a questo:

Riso. 6. Nastro con ECG

Tutte le deviazioni nel cardiogramma dalla linea mediana (isolina) sono chiamate denti. I denti deviati verso l'alto dall'isolina sono considerati positivi, verso il basso - negativi. Lo spazio tra i denti è chiamato segmento e il dente e il segmento corrispondente sono chiamati intervallo. Prima di scoprire cos'è una particolare onda, segmento o intervallo, vale la pena soffermarsi brevemente sul principio della formazione di una curva ECG.

Normalmente, l'impulso cardiaco ha origine nel nodo senoatriale (seno) dell'atrio destro. Quindi si diffonde agli atri: prima a destra, poi a sinistra. Successivamente, l'impulso viene inviato al nodo atrioventricolare (giunzione atrioventricolare o AV) e più avanti lungo il fascio di His. I rami del fascio di His o gambe (destra, sinistra anteriore e sinistra posteriore) terminano con fibre di Purkinje. Da queste fibre l'impulso si propaga direttamente al miocardio, portando alla sua contrazione - sistole, che viene sostituita dal rilassamento - diastole.

Il passaggio di un impulso lungo una fibra nervosa e la successiva contrazione di un cardiomiocita è un complesso processo elettromeccanico durante il quale i valori dei potenziali elettrici cambiano su entrambi i lati della membrana della fibra. La differenza tra questi potenziali è chiamata potenziale transmembrana (TMP). Questa differenza è dovuta alla diversa permeabilità della membrana per gli ioni potassio e sodio. Il potassio è più all'interno della cellula, il sodio - al di fuori di essa. Con il passaggio del polso, questa permeabilità cambia. Allo stesso modo, il rapporto tra potassio intracellulare e sodio e TMP cambia.

Quando l'impulso eccitatorio passa, il TMP all'interno della cellula aumenta. In questo caso, l'isolina si sposta verso l'alto, formando la parte ascendente del dente. Questo processo è chiamato depolarizzazione. Quindi, dopo il passaggio dell'impulso, il TMT cerca di assumere il valore iniziale. Tuttavia, la permeabilità della membrana per sodio e potassio non torna immediatamente alla normalità e richiede del tempo.

Questo processo, chiamato ripolarizzazione, sull'ECG si manifesta con una deviazione verso il basso dell'isolina e la formazione di un dente negativo. Quindi la polarizzazione della membrana assume il valore iniziale (TMP) di riposo e l'ECG assume nuovamente il carattere di un'isolina. Ciò corrisponde alla fase diastolica del cuore. È interessante notare che lo stesso dente può sembrare sia positivo che negativo. Tutto dipende dalla proiezione, ad es. il lead in cui si registra.

Componenti di un ECG

Le onde ECG sono solitamente indicate con lettere maiuscole latine, che iniziano con la lettera R.

Riso. 7. Denti, segmenti e intervalli dell'ECG.

I parametri dei denti sono la direzione (positiva, negativa, bifase), nonché l'altezza e la larghezza. Poiché l'altezza del dente corrisponde alla variazione di potenziale, viene misurata in mV. Come già accennato, un'altezza di 1 cm sul nastro corrisponde a una potenziale deviazione di 1 mV (controllo millivolt). La larghezza di un dente, segmento o intervallo corrisponde alla durata della fase di un certo ciclo. Questo è un valore temporaneo ed è consuetudine indicarlo non in millimetri, ma in millisecondi (ms).

Quando il nastro si muove a una velocità di 50 mm/s, ogni millimetro sulla carta corrisponde a 0,02 s, 5 mm a 0,1 ms e 1 cm a 0,2 ms. È molto semplice: se 1 cm o 10 mm (distanza) viene diviso per 50 mm/s (velocità), otteniamo 0,2 ms (tempo).

dente r. Visualizza la diffusione dell'eccitazione attraverso gli atri. Nella maggior parte delle derivazioni, è positivo e la sua altezza è di 0,25 mV e la sua larghezza è di 0,1 ms. Inoltre, la parte iniziale dell'onda corrisponde al passaggio dell'impulso attraverso il ventricolo destro (poiché è eccitato prima) e la parte finale attraverso il sinistro. L'onda P può essere invertita o bifasica nelle derivazioni III, aVL, V1 e V2.

Intervallo P-Q (oP-R)- la distanza dall'inizio dell'onda P all'inizio dell'onda successiva - Q o R. Questo intervallo corrisponde alla depolarizzazione degli atri e al passaggio dell'impulso attraverso la giunzione AV, e più avanti lungo il fascio di His e le sue gambe. Il valore dell'intervallo dipende dalla frequenza cardiaca (HR): più è alto, più breve è l'intervallo. I valori normali sono compresi tra 0,12 e 0,2 ms. Un ampio intervallo indica un rallentamento della conduzione atrioventricolare.

Complesso QRS. Se P rappresenta il lavoro atriale, le onde successive, Q, R, S e T, rappresentano la funzione ventricolare e corrispondono a diverse fasi di depolarizzazione e ripolarizzazione. La combinazione di onde QRS è chiamata complesso QRS ventricolare. Normalmente, la sua larghezza non dovrebbe essere superiore a 0,1 ms. L'eccesso indica una violazione della conduzione intraventricolare.

Polo Q. Corrisponde alla depolarizzazione del setto interventricolare. Questo dente è sempre negativo. Normalmente, la larghezza di questa onda non supera 0,3 ms e la sua altezza non è superiore a ¼ dell'onda R che la segue nella stessa derivazione. L'unica eccezione è il piombo aVR, dove viene registrata un'onda Q profonda.In altre derivazioni, un'onda Q profonda e allargata (in gergo medico - kuishche) può indicare una grave patologia del cuore - un infarto miocardico acuto o cicatrici dopo un cuore attacco. Sebbene siano possibili altre ragioni: deviazioni dell'asse elettrico durante l'ipertrofia delle camere cardiache, cambiamenti di posizione, blocco delle gambe del fascio di His.

PoloR .Visualizza la diffusione dell'eccitazione attraverso il miocardio di entrambi i ventricoli. Questa onda è positiva e la sua altezza non supera i 20 mm nelle derivazioni degli arti e i 25 mm nelle derivazioni del torace. L'altezza dell'onda R non è la stessa in diverse derivazioni. Normalmente, in piombo II, è il più grande. Nelle assegnazioni minerarie V 1 e V 2 è basso (per questo motivo è spesso indicato con la lettera r), quindi aumenta in V 3 e V 4, e di nuovo diminuisce in V 5 e V 6. In assenza di un'onda R, il complesso assume la forma di un QS, che può indicare un infarto miocardico transmurale o cicatriziale.

Polo S. Visualizza il passaggio dell'impulso lungo la parte inferiore (basale) dei ventricoli e il setto interventricolare. Questo è un polo negativo e la sua profondità varia ampiamente, ma non deve superare i 25 mm. In alcune derivazioni, l'onda S può essere assente.

Onda T. La sezione finale del complesso ECG, che mostra la fase di rapida ripolarizzazione ventricolare. Nella maggior parte delle derivazioni, questa onda è positiva, ma può anche essere negativa in V 1 , V 2 , aVF. L'altezza dei denti positivi dipende direttamente dall'altezza dell'onda R nella stessa derivazione: maggiore è R, maggiore è T. Le cause dell'onda T negativa sono diverse: infarto miocardico a focale piccola, disturbi disormonali, precedente pasti, cambiamenti nella composizione elettrolitica del sangue e molto altro. La larghezza delle onde T di solito non supera 0,25 ms.

Segmento S-T- la distanza dalla fine del complesso QRS ventricolare all'inizio dell'onda T, corrispondente alla copertura completa dell'eccitazione dei ventricoli. Normalmente, questo segmento si trova sull'isoline o si discosta leggermente da esso - non più di 1-2 mm. Grandi deviazioni S-T indicano una grave patologia - una violazione dell'afflusso di sangue (ischemia) del miocardio, che può trasformarsi in un infarto. Sono possibili anche altre cause meno gravi: la depolarizzazione diastolica precoce, un disturbo puramente funzionale e reversibile, soprattutto nei giovani di età inferiore ai 40 anni.

Intervallo Q-T- la distanza dall'inizio dell'onda Q all'onda T. Corrisponde alla sistole ventricolare. Valore l'intervallo dipende dalla frequenza cardiaca: più veloce è il battito cardiaco, più breve è l'intervallo.

PoloU . Un'onda positiva instabile, che viene registrata dopo l'onda T dopo 0,02-0,04 s. L'origine di questo dente non è completamente compresa e non ha valore diagnostico.

Interpretazione dell'ECG

Ritmo cardiaco . A seconda della fonte di generazione dell'impulso del sistema di conduzione, si distinguono il ritmo sinusale, il ritmo dalla giunzione AV e il ritmo idioventricolare. Di queste tre opzioni, solo il ritmo sinusale è normale, fisiologico e le restanti due opzioni indicano gravi disturbi nel sistema di conduzione del cuore.

Una caratteristica distintiva del ritmo sinusale è la presenza di onde P atriali - dopotutto, il nodo del seno si trova nell'atrio destro. Con un ritmo dalla giunzione AV, l'onda P si sovrapporrà al complesso QRS (mentre non è visibile, o lo seguirà. Nel ritmo idioventricolare, la fonte del pacemaker è nei ventricoli. Allo stesso tempo, complessi QRS deformati allargati vengono registrate sull'ECG.

frequenza cardiaca. È calcolato dalla dimensione degli spazi tra le onde R dei complessi vicini. Ogni complesso corrisponde a un battito cardiaco. Il calcolo della frequenza cardiaca è facile. Devi dividere 60 per l'intervallo R-R, espresso in secondi. Ad esempio, la distanza R-R è di 50 mm o 5 cm, mentre a una velocità del nastro di 50 m/s è di 1 s. Dividi 60 per 1 e ottieni 60 battiti cardiaci al minuto.

La frequenza cardiaca normale è compresa tra 60 e 80 battiti / min. Il superamento di questo indicatore indica un aumento della frequenza cardiaca - sulla tachicardia e una diminuzione - sul rallentamento, sulla bradicardia. Con un ritmo normale, gli intervalli R-R sull'ECG dovrebbero essere gli stessi o approssimativamente gli stessi. È consentita una piccola differenza nei valori R-R, ma non superiore a 0,4 ms, ad es. 2 cm Questa differenza è tipica per l'aritmia respiratoria. Questo è un fenomeno fisiologico che si osserva spesso nei giovani. Con l'aritmia respiratoria, c'è una leggera diminuzione della frequenza cardiaca al culmine dell'ispirazione.

angolo alfa. Questo angolo riflette l'asse elettrico totale del cuore (EOS), il vettore di direzione generale dei potenziali elettrici in ciascuna fibra del sistema di conduzione del cuore. Nella maggior parte dei casi, le direzioni dell'asse elettrico e anatomico del cuore coincidono. L'angolo alfa è determinato dal sistema di coordinate Bailey a sei assi, in cui le derivazioni degli arti standard e unipolari vengono utilizzate come assi.

Riso. 8. Sistema di coordinate a sei assi secondo Bailey.

L'angolo alfa è determinato tra l'asse della prima derivazione e l'asse in cui viene registrata l'onda R più grande.Normalmente, questo angolo va da 0 a 90 0 . In questo caso, la posizione normale di EOS va da 30 0 a 69 0, verticale - da 70 0 a 90 0 e orizzontale - da 0 a 29 0. Un angolo di 91 o più indica una deviazione EOS a destra e valori negativi di questo angolo indicano una deviazione EOS a sinistra.

Nella maggior parte dei casi, non viene utilizzato un sistema di coordinate a sei assi per determinare l'EOS, ma lo fanno approssimativamente, in base al valore di R in derivazioni standard. Nella posizione normale dell'EOS, l'altezza R è la più grande nella derivazione II e la più piccola nella derivazione III.

Con l'aiuto di un ECG vengono diagnosticate varie violazioni del ritmo e della conduzione del cuore, l'ipertrofia delle camere cardiache (principalmente il ventricolo sinistro) e molto altro. L'ECG svolge un ruolo chiave nella diagnosi dell'infarto del miocardio. Secondo il cardiogramma, si può facilmente determinare la durata e la prevalenza di un infarto. La localizzazione è giudicata dalle derivazioni in cui si trovano cambiamenti patologici:

I - parete anteriore del ventricolo sinistro;

II, aVL, V 5 , V 6 - anterolaterale, parete laterale del ventricolo sinistro;

V 1 -V 3 - setto interventricolare;

V 4 - l'apice del cuore;

III, aVF – parete diaframmatica posteriore del ventricolo sinistro.

L'ECG viene utilizzato anche per diagnosticare l'arresto cardiaco e valutare l'efficacia della rianimazione. Quando il cuore si ferma, tutta l'attività elettrica si interrompe e sul cardiogramma è visibile un'isolina solida. Se le misure di rianimazione (compressioni toraciche, somministrazione di farmaci) hanno avuto successo, l'ECG mostra nuovamente i denti corrispondenti al lavoro degli atri e dei ventricoli.

E se il paziente guarda e sorride e c'è un'isolina sull'ECG, sono possibili due opzioni: errori nella tecnica di registrazione dell'ECG o un malfunzionamento del dispositivo. La registrazione dell'ECG viene eseguita da un infermiere, l'interpretazione dei dati ottenuti viene eseguita da un cardiologo o da un medico di diagnostica funzionale. Sebbene un medico di qualsiasi specialità sia obbligato a navigare in materia di diagnostica ECG.

• Cavi degli arti(standard I, II, III + aVR, aVL, aVF potenziati) permettono di vedere i lati del cuore solo sul piano frontale: sinistro, destro e inferiore (quello superiore non ci interessa, perché gli atri e i grossi vasi sono in cima al cuore).
• cavi del torace(V1-V6) mostrano i lati del cuore solo nel piano trasversale: anteriore e laterale.
• Ulteriori cavi toracici(V7-V9) mostrano la parete posteriore del cuore.
• Il petto destro conduce(V3R-V6R) mostrano la parete destra del cuore.
• Altri indizi secondo Nebu(D, A, I) - mostra le pareti posteriore, anteriore e inferiore del cuore.

Corrispondenza di conduce alle pareti del cuore:

Derivazioni ECG adiacenti

• Adiacenti ("adiacenti") sono derivazioni che mostrano la stessa regione anatomica (o molto ravvicinata). Ad esempio, I, aVL, V5 e V6 sono derivazioni contigue che mostrano la parete laterale del ventricolo sinistro.
• Le derivazioni adiacenti dovrebbero mostrare cambiamenti simili: ad esempio, i segni di infarto del miocardio non possono essere presenti solo nella derivazione III, devono essere presenti anche nelle derivazioni II e aVF.
• Nelle derivazioni toraciche, i cambiamenti non sono limitati a una zona: molto spesso, una derivazione toracica mostra i cambiamenti più pronunciati e le derivazioni adiacenti meno pronunciate (ad esempio, l'elevazione massima del tratto ST è visibile in V3 e meno pronunciata in V2, V4 e V5).
• Se i cambiamenti sono presenti solo nella derivazione V1, controllare le derivazioni toraciche adiacenti destre (V3R-V6R).
• Se si osservano cambiamenti nella derivazione V6, controllare le derivazioni toraciche posteriori adiacenti (V7-V9)

Corrispondenza approssimativa delle derivazioni ai rami delle arterie coronarie

Non considerare la mappatura delle derivazioni arteriose come un dogma: la vascolarizzazione del cuore può differire da persona a persona, ad esempio l'arteria discendente posteriore può essere irrorata sia dalla coronaria destra che da quella sinistra. Anche l'apice del cuore e le porzioni anteriori del ventricolo destro possono ricevere irrorazione sanguigna dalle arterie coronarie destra e sinistra.

Aree di responsabilità di LKA e PKA

LC	APC
Di solito più sviluppato Atrio sinistro Ventricolo sinistro, ad eccezione dell'area vicino al solco interventricolare posteriore Il ventricolo destro è solo una piccola area nella regione. solco interventricolare anteriore Davanti all'MZHP Parte del LNPG	Di solito meno sviluppato Atrio destro Ventricolo destro, ad eccezione dell'area vicino al solco interventricolare anteriore Ventricolo sinistro - solo una piccola area nella regione. solco interventricolare posteriore Retro di IVS L'intero sistema di conduzione

Nota anche:

• Il cuore umano può essere localizzato nel torace in modi diversi a seconda della corporatura della persona, dell'ipertrofia o dilatazione delle cavità cardiache, della presenza di patologie polmonari concomitanti, ecc.
• Con una grave dilatazione del ventricolo sinistro, le derivazioni V5-V6 mostreranno l'apice del cuore.
• Con l'ipertrofia del ventricolo destro e il ventricolo destro che ruota il cuore in avanti, le derivazioni V1-V3 possono diventare "ventricolare destro" e la parete laterale del cuore si trasformerà nella linea ascellare posteriore.
• Le derivazioni toraciche su un ECG prelevato in diverse istituzioni mediche possono differire, poiché gli infermieri possono posizionare gli elettrodi in punti diversi ea diversi livelli. Ricorda solo questo fatto.

Che aspetto ha un ECG di una persona sana in diverse derivazioni

Di seguito sono riportati gli ECG dello stesso paziente sano, maschio, 30 anni.

Derivazioni arti + derivazioni toraciche (ECG standard)

Derivazioni posteriori del torace

I cavi sono anche noti come cavi per arti Goldberger migliorati. L'elettrodo attivo si trova sul braccio destro, sul braccio sinistro o sulla gamba sinistra. Il potenziale dell'elettrodo indifferente è vicino a zero.

AVR - abduzione potenziata dalla mano destra. L'elettrodo attivo è posizionato sulla mano destra. Elettrodo indifferente - braccio sinistro e gamba sinistra, collegati tramite resistenza.

AVL - abduzione potenziata dalla mano sinistra. L'elettrodo attivo è posizionato sulla mano sinistra. Elettrodo indifferente - sul braccio destro, gamba sinistra.

AVF - abduzione potenziata dalla gamba sinistra. L'elettrodo attivo è collegato alla gamba sinistra. Elettrodo indifferente - alla mano destra, mano sinistra.

Lead avR riflette i potenziali della superficie subendocardica del ventricolo sinistro, è un'immagine speculare del primo lead standard. L'onda P è negativa di 0,5–2 mm. Il complesso QRS ha la forma rS, QS, Qr. L'ampiezza di Q o S non supera i 15 mm nella norma, r non è superiore a 5–7 mm. Un aumento di Q o S indica ipertrofia ventricolare sinistra. L'ampiezza di RavR aumenta con ipertrofia ventricolare destra, blocco di branca destra,

WPW tipo A, infarto miocardico ventricolare sinistro. Normale R / Q avR< l .

Lead avL riflette i potenziali della superficie subepicardica del ventricolo sinistro. L'onda P è normalmente positiva, lunga 0,5–2,0 mm, lunga 0,06–0,1. La forma del complesso ventricolare dipende dalla rotazione del cuore attorno all'asse longitudinale (l'asse b va dall'alto alla base del cuore) in senso orario o antiorario. Quando il cuore ruota in senso antiorario, l'elettrodo attivo registra i potenziali principalmente del ventricolo sinistro, il dipolo si sposta con una carica positiva verso l'elettrodo attivo. Il complesso ventricolare sembra - qRs.

Quando il cuore ruota attorno all'asse longitudinale in senso orario, il ventricolo destro è prevalentemente rivolto verso l'elettrodo attivo, il complesso QRS ha la forma rS.

L'onda QavL può essere assente, la sua durata non è superiore a 0,03, l'ampiezza<25 % R .

L'onda RavL normalmente non supera gli 11 mm, un aumento di R>ll mm indica ipertrofia ventricolare sinistra.

L'ampiezza S varia da 0 a 18 mm, la durata non supera 0,04. SavL>0.04 indica il blocco del blocco di branca destro.

Onda T orizzontale
posizione nom del cuore
positivo 2–5 mm, con spirale
posizione cal può essere
ridotto, isoelettrico,

debolmente negativo.

Lead avF riflette i potenziali della superficie subepicardica del ventricolo destro e della parete posteriore del ventricolo sinistro. L'onda P è positiva 0,5-2,5 mm, la forma del complesso ventricolare dipende dalla rotazione del cuore attorno all'asse longitudinale. Quando il cuore ruota in senso orario, la superficie subepicardica del ventricolo destro è adiacente all'elettrodo attivo, il complesso QRS ha la forma gRS. Quando il cuore ruota in senso antiorario, il complesso QRS ha la forma di rS. L'onda QavF non è normale

supera 0,04 , ampiezza Q 25–30% RavF .

L'onda RavF normalmente non supera i 20 mm, RavF>20 mm si verifica con l'ipertrofia ventricolare sinistra.

Bailey ha proposto un sistema di cavi a sei assi che combina cavi standard e unipolari (Fig. 5) e registra EMF nel piano frontale.