accesso arterioso. Puntura arteriosa. Come scegliere un accesso arterioso per eseguire interventi endovascolari radiografici sulle coronarie Allen test come si esegue

In medicina, il test di Allen viene utilizzato in un esame fisico. sangue arterioso in mano. Prende il nome da Edgar Van Nuys Allen, che descrisse la versione originale del test nel 1929. Il test modificato, proposto per la prima volta da Irving Wright nel 1952, ha sostituito quasi universalmente l'originale nel moderno pratica medica. Il metodo alternativo è spesso indicato come test di Allen modificato o test di Allen modificato.

Metodo

Il test originale suggerito da Allen funziona come segue:

1. Al paziente viene chiesto di stringere saldamente entrambi i pugni per 1 minuto contemporaneamente.
2. La pressione viene applicata a entrambe le arterie radiali contemporaneamente per bloccarle.
3. Il paziente quindi apre rapidamente le dita di entrambe le mani e l'esaminatore confronta il colore di entrambe.
4. Il pallore iniziale dovrebbe essere rapidamente sostituito rosa. Il test può essere ripetuto, questa volta chiudendo le arterie ulnari.

Il test di Allen cerca una circolazione anomala. Se il colore ritorna rapidamente, come descritto sopra, il test di Allen è considerato riuscito. Se il pallore persiste per qualche tempo dopo che il paziente ha aperto le dita, ciò suggerisce un grado di occlusione dell'arteria non compressa.

Nel test di Allen modificato, viene testata solo una mano:

1. Il braccio viene sollevato e al paziente viene chiesto di stringere il pugno per circa 30 secondi.
2. La pressione viene applicata alle arterie ulnare e radiale per chiuderle entrambe.
3. Ancora alzata, la mano si apre.
4. Dovrebbe apparire pallido (il pallore può essere osservato alle unghie).
5. La pressione ulnare viene rilasciata mantenendo la pressione radiale e il colore dovrebbe tornare entro 5-15 secondi.

Se il colore ritorna come descritto, il test di Allen è considerato riuscito. Se il colore non ritorna, il test è considerato un fallimento e suggerisce che l'arteria ulnare non fornisce abbastanza al braccio. Questo indica che non è sicuro incannulare l'arteria radiale.

Base anatomica

Il braccio è normalmente rifornito di sangue sia dall'arteria ulnare che da quella radiale. Le arterie si uniscono al braccio. Pertanto, se l'afflusso di sangue da una delle arterie viene interrotto, l'altra arteria può fornire abbastanza sangue per il braccio. Ad alcune persone manca questo doppio apporto di sangue.

Senso

La rottura dell'arteria radiale mediante prelievo di sangue / cannulazione (ostruzione da parte di un trombo), crea un rischio di ischemia. Le persone che non hanno una doppia alimentazione corrono un rischio significativamente maggiore di ischemia. Il rischio può essere ridotto eseguendo un test preliminare di Allen. Le persone che hanno un apporto di sangue in un braccio spesso hanno un doppio apporto nell'altro, consentendo il prelievo di sangue dal braccio con doppio apporto.

Viene eseguito anche un test di Allen modificato prima dell'intervento di bypass cardiaco. L'arteria radiale viene talvolta utilizzata come condotto per la chirurgia di bypass e dura più a lungo delle vene safene. Prima dell'intervento chirurgico di bypass cardiaco, viene eseguito un test per valutare l'idoneità dell'arteria radiale all'uso come condotto. Un risultato inferiore a 3 secondi è considerato buono e appropriato. Un risultato compreso tra 3 e 5 secondi è ambiguo, mentre un'arteria radiale non viene considerata per l'inoculazione se il risultato dura più di 5 secondi.

L'utilità del test di Allen modificato è discutibile e non è mai stata dimostrata alcuna correlazione diretta con le ridotte complicanze ischemiche della cannula dell'arteria radiale. Nel 1983, Slogoff e colleghi hanno rivisto 1.782 incannulazioni dell'arteria radiale e hanno scoperto che il 25% di esse provocava un'occlusione completa dell'arteria radiale senza alcun segno visibile effetti collaterali. Sono stati pubblicati numerosi rapporti in cui si sono verificate complicanze ischemiche permanenti anche in presenza del test di Allen convenzionale. Inoltre, i risultati del test di Allen non sembrano essere correlati al flusso sanguigno distale, come dimostrato dalle iniezioni di colorante alla fluoresceina.

Sono state proposte ulteriori modifiche al test per migliorare l'affidabilità.

Prova di compressione- la pressione sulla testa di un paziente seduto provoca dolore; utilizzato per rilevare il restringimento dei forami vertebrali o la compressione delle superfici articolari.

Test di tensione del forame intervertebrale (test di distrazione)- quando il collo viene sollevato, il dolore causato dalla compressione della radice diminuisce.

Test di compressione del forame intervertebrale - Manovra di spruzzi- ruotare e piegare passivamente il collo verso il lato interessato, premere sulla testa. Se il dolore viene riprodotto con irradiazione lungo il braccio, ciò indica una violazione della radice. Con l'irradiazione alla scapola, è possibile un danno alla faccetta articolare. Se si sospetta una frattura o instabilità del rachide cervicale data prova non effettuato.

Prova di pressione della spalla- il medico preme su una spalla e gira la testa del paziente nella direzione opposta. Quando la radice viene compressa, il dolore aumenta o la sensibilità cambia.

Test di insufficienza dell'arteria vertebrale- il paziente è in posizione supina, il medico preme sulla spalla del paziente in direzione caudale, con l'altra mano gira la testa nella direzione opposta. Il test è positivo se la compressione del nervo provoca dolore o l'insufficienza dell'arteria vertebrale provoca vertigini, tinnito o nistagmo.

Prova di Nailen - Barani (per diagnosi differenziale benigno e vertigine posizionale): il paziente in posizione seduta viene gettato all'indietro con la testa di un angolo di 45 °, quindi viene trasferito in posizione prona. Il test viene ripetuto ruotando la testa lanciata prima a sinistra, poi a destra, quindi si esegue la flessione, ripetendo il test. Riparare con cura sintomi clinici, compresa la latenza, la durata, la direzione e l'esaurimento del nistagmo.

Test del dolore intermittente- il paziente alza, abduce e gira entrambe le mani verso l'esterno, quindi stringe e apre rapidamente i pugni. Con un deterioramento dell'afflusso di sangue, il dolore compare dopo pochi secondi (normalmente, il dolore compare dopo 1 minuto).

Prova di apertura superiore Petto - il paziente abduce il braccio il più possibile, mentre il polso sull'arteria radiale diminuisce.

Test Adson (Adson)- un test che determina disturbi circolatori nella sindrome dello sbocco toracico superiore. Il medico controlla il polso sull'arteria radiale, il braccio del paziente viene retratto, esteso e ruotato verso l'esterno. Il paziente guarda verso il braccio in esame e respira profondamente. Quando spremuto arteria succlavia il muscolo scaleno anteriore è determinato dall'indebolimento o dalla cessazione della pulsazione dell'arteria radiale, è possibile la comparsa di rumore vascolare nella regione sopraclavicolare.

Test costoclavicolare- il paziente porta le spalle in basso e indietro, mentre si sente un rumore sopra la clavicola o un indebolimento del polso sull'arteria radiale.

Sintomo di Lhermitte- il paziente è seduto, con un'inclinazione passiva della testa in avanti e simultanea flessione delle articolazioni dell'anca, può esserci un dolore acuto e una sensazione di corrente che passa lungo la colonna vertebrale, che indica irritazione della dura madre.

Segno di De Klein- con giri forzati e inclinazione della testa, possono esserci sensazioni di vertigini, nausea, rumore alla testa con l'interesse dell'arteria vertebrale.

Sintomo Fentz- il fenomeno della rotazione "obliqua". Inclina la testa in avanti, se il dolore si verifica quando la testa viene ruotata in entrambe le direzioni, ciò indica la presenza di escrescenze spondilotiche sfreganti delle vertebre adiacenti.

Sintomo Neri- con inclinazioni attive e passive della testa in avanti, il dolore si verifica nell'area della radice interessata.

Il test di Berchi- il paziente si siede su una sedia, il dottore, in piedi dietro, fissa con i palmi delle mani mascella inferiore ed esegue la trazione cervicale colonna vertebrale. Se questo cambia la natura e l'intensità del rumore nell'orecchio o nella testa, dolore al collo, allora questo indica l '"interesse" del rachide cervicale.

A sindrome dell'arteria vertebrale irritabile visione offuscata, mal di testa, paraacusia, intolleranza al rumore e alla luce intensa, vertigini quando si gira la testa, nausea, palpitazioni, alterazioni delle sensazioni quando si gira e si inclina la testa e quando si allunga secondo Bertschi.

A sindrome dello sbocco toracico c'è un restringimento del lume dell'arteria succlavia (accompagnato da ischemia), con occlusione venosa - gonfiore dell'arto, dilatazione delle vene superficiali, trombosi. compressione plesso brachiale si verifica nella costola cervicale, nel legamento fibroso, nei muscoli scaleni o nel processo trasversale allungato della vertebra C7. Si sviluppa debolezza dei muscoli della spalla e dell'avambraccio, ipoestesia nella zona di innervazione del nervo ulnare sulla mano e sull'avambraccio.

Test di iperriduzione- quando il braccio viene abdotto di 180° con rotazione esterna, si determina una pulsazione sull'arteria radiale.

Il test di Alena- il paziente stringe leggermente la mano a pugno, il medico stringe le arterie radiali e ulnari. Il paziente apre la mano, il medico rilascia l'arteria ulnare. Con l'ostruzione della parte distale dell'arteria, la mano rimane pallida.

Tsykunov M.B. ecc. Esame nel processo di riabilitazione di pazienti con danni midollo spinale// Riabilitazione di pazienti con malattia traumatica del midollo spinale / Ed. ed. G.E. Ivanova e altri - M., 2010. S. 295-297.

Una volta che a un bambino viene diagnosticato il diabete, i genitori spesso si recano in biblioteca per informazioni questa edizione e si trovano di fronte alla possibilità di complicazioni. Dopo un periodo di preoccupazioni, i genitori subiscono un altro colpo quando apprendono le statistiche sulla morbilità e mortalità legate al diabete.

Epatite virale nella prima infanzia

Relativamente di recente, l'alfabeto dell'epatite, che comprendeva già i virus dell'epatite A, B, C, D, E, G, è stato reintegrato con due nuovi virus contenenti DNA, TT e SEN. Sappiamo che l'epatite A e l'epatite E non causano epatite cronica e che è probabile che i virus dell'epatite G e TT siano "spettatori innocenti" che vengono trasmessi verticalmente e non infettano il fegato.

Misure per il trattamento della costipazione funzionale cronica nei bambini

Nel trattamento della costipazione funzionale cronica nei bambini, devono essere considerati fattori importanti nella storia medica del bambino; stabilire un buon rapporto tra l'operatore sanitario e il bambino-famiglia al fine di attuare correttamente il trattamento proposto; molta pazienza da entrambe le parti con ripetute garanzie che la situazione migliorerà gradualmente, e coraggio in caso di possibili ricadute, costituiscono il modo migliore trattamento dei bambini che soffrono di stitichezza.

I risultati dello studio degli scienziati sfidano la comprensione del trattamento del diabete

I risultati di uno studio decennale hanno innegabilmente dimostrato che il frequente automonitoraggio e il mantenimento di livelli di glucosio nel sangue vicini alla norma porta a una significativa riduzione del rischio di complicanze tardive causato da diabete e ridurne la gravità.

Manifestazioni di rachitismo nei bambini con ridotta formazione delle articolazioni dell'anca

Nella pratica dei traumatologi ortopedici pediatrici, viene spesso sollevata la questione della necessità di confermare o escludere violazioni della formazione articolazioni dell'anca(displasia dell'anca, lussazione congenita dell'anca) nei neonati. L'articolo mostra un'analisi dell'esame di 448 bambini con Segni clinici violazioni della formazione delle articolazioni dell'anca.

Guanti medici come mezzo per garantire la sicurezza infettiva

Maggioranza infermieri e ai medici non piacciono i guanti, e per una buona ragione. Quando si indossano i guanti, si perde la sensibilità della punta delle dita, la pelle delle mani diventa secca e squamosa e lo strumento si sforza di scivolare fuori dalle mani. Ma i guanti erano e rimangono il mezzo più affidabile di protezione contro le infezioni.

Osteocondrosi lombare

Si ritiene che ogni quinto adulto sulla terra soffra di osteocondrosi lombare, questa malattia si manifesta sia in giovane che in vecchiaia.

Controllo epidemiologico degli operatori sanitari che hanno avuto contatti con il sangue di sieropositivi

(per aiutare gli operatori sanitari delle istituzioni mediche)

IN linee guida vengono evidenziate le questioni relative al monitoraggio degli operatori sanitari che hanno avuto contatti con il sangue di un paziente con infezione da HIV. Vengono proposte azioni per prevenire l'infezione professionale da HIV. Un registro delle registrazioni e un atto di indagine interna sono stati sviluppati in caso di contatto con il sangue di un paziente con infezione da HIV. È stata determinata la procedura per informare le autorità superiori sui risultati della supervisione medica degli operatori sanitari che sono stati in contatto con il sangue di un paziente con infezione da HIV. Destinato operatori sanitari istituzioni mediche.

Infezione da clamidia in ostetricia e ginecologia

La clamidia genitale è la più comune malattia a trasmissione sessuale. In tutto il mondo, c'è stato un aumento delle infezioni da clamidia tra le giovani donne che hanno appena iniziato l'attività sessuale.

Cycloferon nel trattamento delle malattie infettive

Attualmente, vi è un aumento delle singole forme nosologiche malattie infettive, Prima di tutto, infezione virale. Uno dei modi per migliorare i metodi di trattamento è l'uso degli interferoni come importanti fattori non specifici di resistenza antivirale. Che includono il cicloferone, un induttore sintetico a basso peso molecolare dell'interferone endogeno.

Disbatteriosi nei bambini

Il numero di cellule microbiche presenti sulla pelle e sulle mucose del macroorganismo con cui viene a contatto ambiente esterno, supera il numero di cellule di tutti i suoi organi e tessuti messi insieme. Il peso della microflora del corpo umano è in media di 2,5-3 kg. Sul valore flora microbica Per persona sana attirò per la prima volta l'attenzione nel 1914 da I.I. Mechnikov, che ha suggerito che la causa di molte malattie sono vari metaboliti e tossine prodotti da vari microrganismi che abitano gli organi e i sistemi del corpo umano. Il problema della disbatteriosi l'anno scorso provoca molte discussioni con una gamma estrema di giudizi.

Diagnosi e trattamento delle infezioni genitali femminili

Negli ultimi anni, in tutto il mondo e nel nostro Paese, si è registrato un aumento dell'incidenza delle infezioni sessualmente trasmissibili tra la popolazione adulta e, cosa che desta particolare preoccupazione, tra i bambini e gli adolescenti. L'incidenza della clamidia e della tricomoniasi è in aumento. Secondo l'OMS, la tricomoniasi è al primo posto per frequenza tra le infezioni a trasmissione sessuale. Ogni anno 170 milioni di persone si ammalano di tricomoniasi nel mondo.

Disbatteriosi intestinale nei bambini

La disbatteriosi intestinale e l'immunodeficienza secondaria sono sempre più comuni in pratica clinica medici di tutte le specialità. Ciò è dovuto al cambiamento delle condizioni di vita, effetti dannosi preformato ambiente sul corpo umano.

Epatite virale nei bambini

La conferenza "Epatite virale nei bambini" presenta dati sull'epatite virale A, B, C, D, E, F, G nei bambini. Tutti sono mostrati forme cliniche Epatite virale, diagnosi differenziale, trattamento e prevenzione attualmente esistenti. Il materiale è presentato da posizioni moderne ed è progettato per studenti senior di tutte le facoltà delle università mediche, stagisti, pediatri, specialisti in malattie infettive e medici di altre specialità che sono interessati a questa infezione.

I titolari del brevetto RU 2463965:

L'invenzione si riferisce alla medicina, in particolare alla cardiologia. Determina il diametro della trave e arteria ulnare secondo ecografia. Eseguire il test di Allen. Quando si determina un'arteria con un diametro di almeno 1,6 mm, oltre a un test di Allen positivo, scegliere accesso in linea per eseguire la procedura. Se viene rilevata un'arteria radiale con un diametro superiore a 1,6 mm e maggiore dell'arteria ulnare, nonché un positivo prova diretta Allen sceglie l'accesso radiale. In presenza di un'arteria ulnare con un diametro superiore a 1,6 mm e maggiore dell'arteria radiale, nonché un test di Allen inverso positivo, viene scelto un approccio ulnare. Con lo stesso diametro delle arterie radiale e ulnare, oltre a un test di Allen positivo, viene selezionata per l'accesso l'arteria con la migliore pulsazione. Se è impossibile eseguire l'accesso radiale o ulnare, viene utilizzato l'accesso femorale. Il metodo ti consente di scegliere il meglio accesso arterioso eseguire interventi endovascolari a raggi X sulle arterie coronarie, nonché ridurre il numero di complicanze dall'accesso arterioso. 4 tab., 5 ill., 3 pr.

L'invenzione si riferisce al campo della medicina e può essere raccomandata per l'implementazione nella pratica clinica dei laboratori angiografici e dei reparti di cardiologia.

Le malattie cardiovascolari occupano il primo posto in Russia tra le cause di morte e disabilità delle persone di età matura e anziana. Il trattamento più comune per le lesioni aterosclerotiche arterie coronarie, Oltretutto terapia farmacologica, Sono bypass con innesto dell'arteria coronaria(CABG) e trattamento endovascolare a raggi X (1, ​​2). Considerando alta incidenza malattia ischemica cardiopatie (CHD), è in aumento il numero di procedure diagnostiche e terapeutiche endovascolari eseguite annualmente nel nostro Paese, tra cui l'angiografia coronarica (CAG) e l'angioplastica coronarica transluminale con palloncino (TBCA) con stent. Il compito principale del medico che esegue l'intervento endovascolare è garantire il massimo valore diagnostico, la sicurezza dell'esame invasivo e l'efficienza. procedura medica. Tradizionalmente, la diagnostica CAG e TBCA viene eseguita attraverso l'accesso arterioso femorale. Tuttavia, questa tecnica presenta una serie di svantaggi: dopo la procedura per 18-24 ore, è necessario osservare rigorosamente riposo a letto, il 4-9% dei pazienti dopo la procedura presenta complicazioni dal sito di puntura sotto forma di sanguinamento, ematomi, falsi aneurismi dell'arteria femorale, fistole artero-venose, ematomi retroperitoneali, ecc., che richiedono ulteriore trattamento, comporta un ritardo nella dimissione del paziente dall'ospedale, nonché un aumento del costo della procedura (3-5).

Alternativa di lunga data al tradizionale accesso tramite arteria femorale(in caso di grave tortuosità del segmento iliaco-femorale, sua lesione occlusiva) era l'uso dell'arteria ascellare o brachiale. Tuttavia, entrambi questi metodi presentano una serie di inconvenienti significativi che ne limitano l'applicazione. L'accesso attraverso l'arteria ascellare può essere ottenuto mediante puntura o estrazione chirurgica. Questa tecnica può essere associata a significative difficoltà tecniche e aumento del trauma. Questo è dovuto caratteristiche anatomiche, - vascolare e fasci nervosi nella regione ascellare non sono separate l'una dall'altra da un setto di tessuto connettivo, a differenza della regione femorale. A questo proposito, durante la puntura dell'arteria, danno meccanico nervi periferici, compressione dei nervi da ematomi che sono sorti, che possono portare a periferiche disordini neurologici. Quando si utilizza l'accesso attraverso l'arteria brachiale, è necessario isolarlo chirurgicamente, poiché la nave si trova in profondità nei tessuti, il che esclude la possibilità di utilizzare il metodo della puntura.

Il progresso tecnologico nello sviluppo di strumenti medici ha portato alla nascita di nuovi strumenti endovascolari con miglioramento specifiche tecniche abbinato a taglie più piccole. Ciò ha comportato una significativa riduzione del tasso di complicanze nel sito di puntura utilizzando l'approccio femorale tradizionale e ha aperto nuove possibilità quando si utilizza l'accesso attraverso altre arterie periferiche. Nel 1989, l'accesso arterioso radiale (LUAP) è stato utilizzato per la prima volta per l'intervento endovascolare (6). Il metodo è ampiamente utilizzato nella pratica clinica, poiché presenta numerosi vantaggi: la possibilità di un'emostasi efficace anche durante l'assunzione di anticoagulanti e inibitori dei recettori della glicoproteina piastrinica IIb/IIIa grazie alla localizzazione superficiale dell'arteria radiale (7, 8). Ciò si traduce in un tasso molto basso di complicanze emorragiche (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Tuttavia, nel 15-20% dei pazienti, la procedura non può essere eseguita tramite LUAD a causa di una serie di motivi clinici e anatomici: test di Allen negativo, ipoplasia dell'arteria radiale, arteria aberrante, stenosi, grave tortuosità, fistole arterovenose, spasmo pronunciato dell'arteria radiale, pregresse lesioni degli arti superiori, mastectomia chirurgica, linfostasi, complicanze da puntura dell'arteria radiale (11). Inoltre, l'arteria radiale è ampiamente utilizzata come condotto autoarterioso durante il CABG e la sua cateterizzazione durante gli interventi interventistici rende l'arteria inadatta a questi scopi.

Dal 2001 sono presenti in letteratura segnalazioni sull'utilizzo dell'accesso arterioso ulnare (LAAD) per interventi interventistici in vari bacini arteriosi (12-16), che viene utilizzato in alternativa all'accesso radiale. I rapporti presentati si basano su un numero ristretto di osservazioni, probabilmente a causa della maggiore complessità tecnica della tecnica.

Spesso il diametro dell'arteria radiale (LuA) o ulnare (LoA) è piccolo. Il piccolo diametro dell'arteria crea notevoli difficoltà durante la puntura, l'inserimento e la rimozione degli strumenti, aumenta notevolmente il rischio di spasmo arterioso e successiva occlusione dell'arteria di accesso.

In considerazione di ciò, il personale del laboratorio di metodi endovascolari a raggi X di diagnosi e trattamento su base ambulatoriale del dipartimento di dispensario scientifico dell'Istituto di ricerca di cardiologia intitolato. A.L. Myasnikova è stata la prima in Russia a sviluppare e introdurre nella pratica clinica una tecnica per interventi endovascolari attraverso la puntura dell'arteria ulnare. Questa tecnica, combinata con la tecnica dell'accesso radiale, ha ricevuto il nome generico di "Accesso operativo attraverso le arterie dell'avambraccio". Questa metodica si è dimostrata conveniente, sicura e meno traumatica, con una bassa incidenza di complicanze vascolari periferiche. Questo metodo non richiede un rigoroso riposo a letto dopo aver esaminato il paziente, come con l'accesso femorale, che consente di attivare prima il paziente e ridurre la durata della sua degenza in ospedale. L'accesso attraverso le arterie dell'avambraccio viene eseguito con un metodo di puntura, che elimina la necessità di isolamento chirurgico della nave.

A causa della possibilità di attivazione precoce del paziente, questo metodo nella maggior parte dei casi consente studi diagnostici invasivi su base ambulatoriale e interventi terapeutici endovascolari con ricovero a breve termine. Inoltre, in alcune situazioni cliniche, questa tecnica è preferita per i suoi vantaggi rispetto ad altri metodi sopra descritti.

L'obiettivo dell'invenzione era quello di creare una metodologia per la scelta dell'accesso arterioso ottimale per l'esecuzione di interventi endovascolari diagnostici e terapeutici sulle arterie coronarie.

Il risultato tecnico raggiunto consiste nella possibilità di utilizzare l'accesso arterioso ottimale per eseguire interventi endovascolari radiografici sulle arterie coronarie, nonché nella riduzione del numero di complicanze dall'accesso arterioso (dal 4-10% allo 0,3-0,5% ).

L'implementazione del metodo.

La scelta corretta dell'accesso arterioso per l'esecuzione di interventi interventistici dovrebbe essere basata su una valutazione di una serie di indicatori diagnosticamente significativi ottenuti durante l'esame del paziente:

Diametro dell'arteria radiale e dell'arteria ulnare,

Allen risultati del test.

Il test di Allen è il modo più semplice e affidabile per valutare il funzionamento degli archi palmari superficiali (prevalentemente formati dall'arteria ulnare) e profondi (prevalentemente formati dall'arteria radiale). Quando si utilizza una delle arterie dell'avambraccio come accesso operativo, la presenza di collaterali funzionanti ad essa è obbligatoria, perché questo proteggerà la mano dall'ischemia in caso di occlusione dell'arteria di accesso, che si verifica nel 3-10% dei casi (19-24).

La tecnica del test Allen: LuA e LoA vengono bloccati contemporaneamente, il paziente stringe la mano più volte fino a quando la pelle diventa pallida (ischemia), dopodiché la compressione viene rimossa dall'arteria ulnare (test diretto) o radiale (test inverso). Quando il colore normale della mano viene ripristinato entro 8-10 secondi, per "accensione" del flusso sanguigno collaterale, il test è considerato positivo (normale), pur mantenendo il pallore della pelle (ischemia) - il test è negativo.

Tecnica di puntura dell'arteria radiale.

Il braccio è retratto di lato di 30-45°, si mette un rullo sotto il polso, la mano è in posizione di estensione (70-90°) e adduzione (15°). L'anestesia per infiltrazione della pelle viene eseguita con 1-3 ml di una soluzione di lidocaina al 2% sull'arteria palpabile 1-2 cm prossimalmente al processo stiloideo del radio. L'arteria viene perforata con un ago di tipo aperto con un diametro di 21 G fino a quando appare un flusso sanguigno pulsante, quindi viene inserito un conduttore con un diametro di 0,021 "" lungo 45 cm attraverso l'ago, viene praticata un'incisione cutanea lungo l'ago e viene installato un introduttore del diametro di 5-6 Fr lungo 23 cm (Fig. 1). Per prevenire lo spasmo dell'arteria, 250 μg di nitroglicerina vengono iniettati per via intraarteriosa attraverso l'introduttore. L'eparina viene introdotta nella guaina in ragione di 70 UI/kg di peso corporeo del paziente in CAH e 100 UI/kg in TBCA. Durante la procedura, tenendo conto degli indicatori del tempo di coagulazione attivato, viene eseguita un'ulteriore somministrazione endovenosa di eparina. Al termine della procedura, l'introduttore viene rimosso immediatamente e viene applicato un bendaggio compressivo asettico.

Caratteristiche della puntura dell'arteria ulnare (Fig. 2).

La tecnica di puntura LoA è per molti versi simile alla tecnica di puntura LuA, le differenze sono le seguenti:

Durante la puntura LoA, la mano è in posizione di estensione (70°) e abduzione (15-30°),

La zona di puntura dell'arteria è 1-2 cm prossimale all'osso pisiforme del polso,

L'ago durante la puntura deve essere diretto dal bordo mediale del polso a quello laterale, per evitare traumi al nervo ulnare, che si trova nello stesso fascio neurovascolare con l'arteria ulnare, medialmente a quest'ultima.

Per la puntura e il cateterismo di LoA e LuA vengono utilizzati set speciali "Transradial Kit" di "Cordis Jonson & Jonson" (USA) e "Radiofocus" di "Terumo" (Giappone).

Fig. n. 1 e n. 2. Le figure mostrano la tecnica di puntura delle arterie ulnare e radiale: a - posizione dell'avambraccio e della mano (vista dall'alto), b - anestesia con un ago sottile e una piccola quantità di anestetico, c - puntura dell'arteria, d - incisione cutanea lungo l'ago, inserimento dell'introduttore, vista finale, f - posizione dell'avambraccio e della mano (vista laterale).

La puntura dell'arteria femorale viene eseguita secondo il metodo generalmente accettato di Seldinger (Seldinger).

Gestione dei pazienti dopo la procedura. Entro 2 ore dalla fine della procedura, lo stato della medicazione è stato monitorato da un medico o da un infermiere con un esame del sito di puntura ogni 10-15 minuti. Quando si esegue il CAG diagnostico su base ambulatoriale, i pazienti sono stati dimessi lo stesso giorno 2-3 ore dopo la fine della procedura, i pazienti sottoposti a TBCA sono stati dimessi dopo 1-3 giorni. La mattina successiva, tutti i pazienti sono stati sottoposti a esame del sito di puntura con palpazione dell'arteria di accesso e ecografia duplex (USD) dell'arteria in caso di sospetta complicanza.

L'arteria dominante è considerata l'arteria dell'avambraccio, che supera il diametro della seconda arteria di oltre 0,33 mm (IF), il che consente l'uso di una guaina di 1 taglia più grande.

Il tempo della puntura arteriosa è considerato il tempo dall'anestesia all'inserimento dell'introduttore.

Il tempo totale di studio è il tempo dall'inizio dell'anestesia alla rimozione della guaina e all'applicazione di un bendaggio compressivo.

Scelta dell'accesso

1. Accesso al fascio (per selezionare l'accesso è necessario identificare la presenza contemporanea dei seguenti indicatori):

Il diametro dell'arteria radiale è superiore a 1,6 mm e maggiore del diametro dell'arteria ulnare;

Test di Allen diretto positivo (normale).

2. Accesso al gomito (per selezionare l'accesso è necessario identificare la contemporanea presenza dei seguenti indicatori):

Il diametro dell'arteria ulnare è superiore a 1,6 mm e maggiore del diametro dell'arteria radiale);

Test di Allen inverso positivo (normale).

3. Con lo stesso diametro delle arterie radiale e ulnare, nonché un test di Allen positivo, viene selezionata per l'accesso un'arteria con la migliore pulsazione e un'anatomia più favorevole.

4. Accesso femorale - se è impossibile utilizzare LUAD e LOAD.

Nei casi in cui i diametri di LuA e LoA sono approssimativamente uguali e il test di Allen è positivo sia in avanti che all'indietro, è necessario tenere conto di una serie di criteri aggiuntivi per selezionare l'accesso online ottimale:

Accessibilità di LuA e LoA per la palpazione, buona pulsazione dell'arteria,

La presenza di anomalie nello sviluppo di LuA e LoA,

Livello normale di biforcazione dell'arteria dell'arto superiore (nell'area del gomito),

La presenza di curve e placche pronunciate in LuA e LoA,

La presenza di curve pronunciate delle arterie brachiali e / o succlavie,

La presenza di stenosi emodinamicamente significativa dell'arteria succlavia,

La necessità di utilizzare strumenti con un diametro superiore a 7F.

Lo studio ha incluso 1600 pazienti con malattia coronarica, che da marzo 2009 a maggio 2011 sono stati sottoposti ad angiografia coronarica diagnostica e PTCA con stenting delle arterie coronarie utilizzando vari approcci arteriosi sulla base del laboratorio di metodi endovascolari di diagnosi e trattamento del NDO RKNPC . Le caratteristiche cliniche dei pazienti sono presentate nella Tabella 1.

Il gruppo LoAD comprendeva 299 (75%) uomini, il gruppo LuAD - 936 (78%). L'età media dei pazienti era di 58±9 anni nel gruppo LOAD e di 57±9 anni nel gruppo LuAD (p=0,2). La distribuzione dei principali fattori di rischio per CHD per gruppi non differiva in modo significativo. L'angiografia coronarica diagnostica e il trattamento endovascolare delle arterie coronarie sono stati eseguiti secondo le indicazioni generalmente accettate (17, 18).

Il CAG diagnostico è stato eseguito in 331 (82,8%) pazienti nel gruppo PAD e 1048 (87,3%) nel gruppo LuAD, TBCA - 176 (44%) e 480 (40%) pazienti, rispettivamente. Nel gruppo LOAD, la procedura è stata eseguita in regime ambulatoriale in 224 (56%) casi, nel gruppo LUAD in 720 (60%) casi. In 224 (56%) pazienti nel gruppo LOAD, le procedure sono state eseguite attraverso l'introduttore 5F, in 176 (44%) pazienti attraverso il 6F, nel gruppo LUAD rispettivamente in 708 (59%) e 492 (41%). Il tempo di puntura nel gruppo LOAD è stato di 2,6±1,1 min rispetto a 2,6±1,2 min nel gruppo LUAD, il tempo di fluoroscopia è stato di 5,5±5,2 min rispetto a 6,0±4,6 min e il tempo totale degli studi è stato di 29,5±17,4 min rispetto a 30,9±16,8 min , rispettivamente (Tabella 2).

Il completamento con successo della procedura attraverso l'accesso pianificato si è verificato in 394 (98,5%) pazienti nel gruppo LOAD e in 1185 (98,8%) pazienti nel gruppo LUAD. Nel gruppo LAD, 369 (92,3%) pazienti sono stati sottoposti ad angiografia coronarica utilizzando l'approccio destro, 31 (7,7%) pazienti sono stati sottoposti ad angiografia coronarica attraverso l'arteria ulnare sinistra, nel gruppo LuAD 1074 (89,5%) e 126 (10, 5%), rispettivamente. La puntura dell'arteria ulnare non ha avuto successo in 6 (1,5%) pazienti: in 4 (1%) casi a causa dello sviluppo di uno spasmo pronunciato del LoA, in 1 (0,3%) caso a causa dell'impossibilità di far passare il conduttore attraverso una curva pronunciata, in 1 (0,3%) non è riuscita a perforare l'arteria. In tutti i casi, le procedure sono state completate con approcci alternativi: radiale sinistro in 3 (0,8%) pazienti, ulnare sinistro in 2 (0,5%) pazienti e femorale destro in 1 paziente (0,3%). Nel gruppo LUAD, la puntura non ha avuto successo in 15 (1,2%) pazienti: in 10 (0,8%) casi a causa di spasmo LuA, in 2 (0,2%) casi a causa di flessione pronunciata, in 3 (0,3%) casi a causa all'impossibilità di perforare l'arteria. Le procedure sono state completate in 9 (0,8%) pazienti attraverso l'approccio radiale sinistro, in 4 (0,3%) pazienti attraverso l'approccio ulnare sinistro e in 2 (0,2%) pazienti attraverso l'approccio femorale destro.

Complicazioni ed effetti indesiderati. L'occlusione LoA è stata rilevata nel nostro studio in 1 (0,25%) paziente. Il terzo giorno dopo angiografia coronarica, con ecografia di controllo eseguita a causa di lamentele di dolore all'avambraccio, intorpidimento di 4-5 dita e debolezza della mano a livello della biforcazione dell'arteria brachiale. Il paziente ha ricevuto una terapia sintomatica. All'ecografia di controllo dopo 1,5 mesi sono stati rilevati segni di parziale ricanalizzazione del trombo, all'ecografia dopo 3 mesi è stato rilevato un completo ripristino del flusso sanguigno. L'occlusione LuA è stata rilevata in 8 (0,67%) pazienti (p=0,6). In tutti i casi, le occlusioni sono state documentate mediante ecografia. In 7 (0,6%) pazienti non si sono verificate manifestazioni cliniche, in 1 caso (0,08%) si sono verificati dolore, parestesia in tutto l'arto superiore e debolezza del braccio. La terapia sintomatica è stata effettuata. Dopo 6 settimane, non ci sono state manifestazioni cliniche, con gli ultrasuoni, l'occlusione LuA è rimasta con un adeguato flusso sanguigno distale al sito di occlusione. Un paziente (0,25%) nel gruppo LOAD e 1 (0,08%) nel gruppo LuAD hanno sviluppato un ematoma pulsatile (p=0,9).

Lo spasmo LoA si è verificato molto meno frequentemente dello spasmo LuA: in 12 (3%) pazienti rispetto a 164 (13,7%), rispettivamente (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Non vi è stata alcuna dipendenza significativa delle complicanze e degli effetti indesiderati dal diametro dell'introduttore e dal tipo di procedura.

Caso clinico n. 1

Paziente L., 70 anni, con diagnosi di malattia coronarica, angina pectoris III FC, cardiosclerosi postinfartuale, aterosclerosi delle arterie coronarie, ipertensione arteriosa stadio II. Per chiarire il grado di danno al letto coronarico, è stato pianificato di eseguire un'angiografia coronarica. Alla palpazione si sentiva una buona pulsazione delle arterie radiali destra e sinistra, le arterie ulnari erano palpate debolmente. I test avanti e indietro di Allen sono risultati positivi su entrambe le braccia. L'esame ecografico delle arterie degli arti superiori non è stato eseguito. L'accesso arterioso è stato scelto come l'arteria radiale destra come l'accesso più comunemente utilizzato.

Dopo la puntura dell'arteria radiale destra, non è stato possibile far passare fino in fondo l'introduttore lungo (23 cm). L'angiografia di controllo ha rivelato un'elevata origine dell'arteria radiale (probabilmente dall'arteria ascellare) e la presenza di un elemento spastico. Dopo somministrazione intra-arteriosa di 250 μg di nitroglicerina e 2,5 mg di isoptina, è stata posizionata una guaina corta (11 cm). Dopo la fine del CAG, quando l'introduttore è stato rimosso, si è sviluppato di nuovo uno spasmo che ne ha impedito la rimozione. Dopo ripetute iniezioni intra-arteriose di nitroglicerina in una dose totale di 500 mg e Isoptin 5 mg, sullo sfondo di un forte dolore, l'introduttore è stato rimosso, tuttavia, come si è scoperto, insieme all'intima dell'arteria, strettamente avvolta intorno l'introduttore (Fig. 3). L'intima è stata tagliata con un bisturi. Sulla ferita è stata applicata una benda a pressione asettica. La pulsazione nelle parti distali dell'arteria radiale è preservata.

All'ecografia di controllo dopo 18 ore è stato rilevato un trombo occlusivo nel terzo distale dell'arteria radiale destra, era presente un'elevata biforcazione delle arterie dell'arto superiore destro a livello dell'ascella.

Il diametro dell'arteria radiale destra è di 1,3-1,6 mm. Distalmente al sito di puntura, l'arteria radiale si anastomizza con un grande ramo collaterale dal pool dell'arteria ulnare, motivo della buona pulsazione dell'arteria radiale nella zona di puntura prima della procedura. Allo stesso tempo, il livello di biforcazione delle arterie dell'arto superiore sinistro si trova nell'area della curva del gomito e il diametro dell'arteria radiale sinistra è di 2,2 mm.

Diametro dell'arteria (cm) secondo la scansione duplex delle arterie del cingolo scapolare e degli arti superiori:

Radiale destro 0,13-0,15

Gomito destro 0,14-0,15

Radiale sinistro 0,22

Gomito sinistro 0,15

Pertanto, scegliendo l'arteria radiale sinistra come approccio operativo, si sarebbero potute evitare le difficoltà e le complicanze descritte sotto forma di un'arteria occlusa.

Esempio clinico n. 2.

Paziente S., 56 anni, con diagnosi di malattia coronarica, angina pectoris III FC, cardiosclerosi postinfartuale, ipertensione arteriosa stadio III. Per chiarire il grado di danno al letto coronarico, è stato pianificato di eseguire un'angiografia coronarica. Alla palpazione è stata determinata una buona pulsazione dell'arteria radiale destra. Anche la pulsazione dell'arteria ulnare destra era pronunciata. I test avanti e indietro di Allen sono risultati positivi su entrambe le braccia. Nella conclusione dell'esame ecografico delle arterie degli arti superiori, il diametro della sola arteria radiale è stato descritto come 3,5 mm ed è stata notata un'elevata biforcazione delle arterie dell'estremità superiore destra. Dato il grande diametro dell'arteria radiale destra, l'operatore ha ignorato il fatto di un'elevata biforcazione delle arterie e ha scelto l'arteria radiale destra come approccio operativo.

Durante l'estrazione del catetere dopo angiografia coronarica selettiva dell'arteria coronaria sinistra, si è sviluppata una pronunciata reazione dolorosa al braccio destro. L'angiografia di controllo ha rivelato un'elevata biforcazione delle arterie a livello dell'ascella e un marcato spasmo dell'arteria radiale aberrante, che, avvolgendosi strettamente attorno al catetere diagnostico, non ha lasciato entrare il contrasto nella parte distale dell'arteria radiale (Fig. .4a). Dopo ripetute iniezioni intra-arteriose di nitroglicerina in una dose totale di 500 mg sullo sfondo del dolore, il catetere diagnostico è stato rimosso dall'arteria. Durante l'angiografia di controllo, l'arteria radiale viene visualizzata attraverso l'introduttore con i fenomeni di uno spasmo pronunciato su larga scala (Fig. 4b). Si è deciso di astenersi dal far passare il catetere diagnostico destro attraverso l'arteria radiale. L'angiografia coronarica selettiva della coronaria destra è stata eseguita attraverso un ulteriore accesso femorale destro.

È interessante notare che entrambi gli angiogrammi visualizzano l'arteria ulnare, di grosso calibro e senza la presenza di elementi di spasmo (Fig. 4). Ciò suggerisce che quando si sceglie l'arteria ulnare giusta come approccio operativo per l'esame, si potrebbero evitare le difficoltà tecniche descritte, il trauma all'arteria e una reazione dolorosa pronunciata nel paziente. Inoltre, non sarebbe stato necessario utilizzare un secondo accesso operativo attraverso l'arteria femorale per completare lo studio per intero.

Caso clinico n. 3

Paziente K., 69 anni, con diagnosi di malattia coronarica, angina da sforzo II FK, ipertensione arteriosa stadio III. Per chiarire il grado di danno al letto coronarico, è stato pianificato di eseguire un'angiografia coronarica. Alla palpazione, una buona pulsazione dell'arteria radiale destra è stata determinata localmente nell'area della puntura proposta, ma prossimalmente la pulsazione si è nettamente indebolita. La pulsazione dell'arteria ulnare era meno pronunciata, ma sufficiente per la puntura. I test avanti e indietro di Allen sono risultati positivi su entrambe le braccia. Ecografia delle arterie degli arti superiori (diametro delle arterie, cm):

Radiale destro 0,17

Gomito destro 0,17

Radiale sinistro 0,13

Gomito sinistro 0,15;

L'arteria ulnare destra è stata scelta come accesso arterioso.

Dopo l'angiografia coronarica, è stato eseguito un angiogramma delle arterie dell'avambraccio attraverso l'accesso arterioso ulnare, che ha rivelato una sezione ridotta dell'arteria radiale nel terzo distale con un diametro minimo di 0,60-0,75 mm, prossimale e distale alla sezione ridotta , il diametro dell'arteria era di 1,74 mm (Fig. . 5).

In questo modo sono state prevenute difficoltà tecniche, traumi all'arteria anomala e possibili complicanze.

Letteratura

Un metodo per scegliere un accesso arterioso per eseguire interventi endovascolari a raggi X sulle arterie coronarie, che consiste nel determinare il diametro delle arterie radiali e ulnari in base ai dati ecografici ed eseguire il test di Allen, quando si determina un'arteria con un diametro di a almeno 1,6 mm, oltre a test di Allen positivo, scegliere un accesso tempestivo per la procedura: se viene rilevata un'arteria radiale di diametro superiore a 1,6 mm e maggiore dell'arteria ulnare, oltre a un test di Allen diretto positivo, un viene scelto l'accesso radiale; in presenza di un'arteria ulnare con un diametro superiore a 1,6 mm e maggiore dell'arteria radiale, nonché un test di Allen inverso positivo, viene scelto un accesso ulnare; con lo stesso diametro delle arterie radiali e ulnari, nonché un test di Allen positivo, viene selezionata per l'accesso un'arteria con la migliore pulsazione e un'anatomia più favorevole; se è impossibile eseguire l'accesso radiale o ulnare, viene utilizzato l'accesso femorale.

L'invenzione si riferisce alla chirurgia e può essere applicata alla scelta delle tattiche per il trattamento chirurgico della pancreatite cronica complicata da trombosi della vena porta

L'invenzione si riferisce alla medicina, in particolare alla cardiologia

Come per l'accesso venoso, accesso arterioso utilizzato per vari scopi:
per trasfusioni di sangue intra-arteriose;
durante il cateterismo arterioso.

Per infusione intraarteriosa utilizzare i vasi più vicini al cuore. La trasfusione di sangue intra-arteriosa è tecnicamente più difficile di quella endovenosa. Inoltre, sono possibili complicazioni sotto forma di danno e trombosi dei tronchi arteriosi. Di conseguenza, questo metodo non è attualmente ampiamente utilizzato.

Indicazioni:
morte clinica dovuta a massiccia perdita di sangue non reintegrata;
stato terminale con shock di qualsiasi eziologia (la pressione arteriosa è di 60 mm Hg e inferiore);
nessun accesso alle vene.

Vantaggi. Questo accesso consente di trasfondere una quantità sufficiente di mezzo trasfusionale nel letto vascolare nel più breve tempo possibile. Rifornimento di sangue diretto ai vasi cerebrali e coronarici. Stimolazione riflessa dell'attività cardiaca. Inoltre, va notato che il diametro degli aghi nell'accesso arterioso è molto più piccolo che nell'accesso venoso.

Puntura arteriosa

La necessità di questa manipolazione avviene quando:
ottenere campioni di sangue arterioso;
registrazione diretta della pressione arteriosa;
l'introduzione di agenti di contrasto in caso di determinati metodi di esame.
La puntura più comunemente usata delle arterie radiali e femorali.

Puntura dell'arteria radiale

Viene utilizzato più spesso, poiché in questo caso, anche con una violazione della circolazione sanguigna nell'arteria radiale, l'afflusso di sangue alla mano di solito non cambia. Prima della puntura, è necessario assicurarsi che l'arteria ulnare e le sue anastomosi con l'arco palmare funzionino normalmente - test di Allen per l'adeguatezza della circolazione collaterale: pizzicano le arterie ulnare e radiale con le dita in modo che il sangue scorra attraverso il vene dalla mano e diventa pallido. Al paziente viene chiesto di stringere e aprire la mano più volte. In questo caso, il palmo assume una tonalità mortalmente pallida. L'arteria ulnare viene rilasciata e, con una circolazione collaterale sufficiente, nonostante l'arteria radiale bloccata, il normale colore della pelle viene ripristinato dopo 5-10 secondi. Se il colore della mano non ritorna al suo colore originale durante questo periodo, il test di Allen è considerato negativo, che indica l'occlusione dell'arteria radiale.

Anatomia. Le arterie radiale e ulnare sono rami dell'arteria brachiale e forniscono sangue alla mano attraverso l'arco palmare superficiale e profondo. L'arteria radiale si trova lungo il bordo laterale dell'avambraccio, palpato al polso all'estremità distale del radio. Qui è coperto solo da fascia e pelle.

Avanzamento della puntura. La mano è piegata all'articolazione del polso, posta su un rullo e viene determinata la pulsazione delle arterie. La pelle e il tessuto sottocutaneo vengono infiltrati con una soluzione anestetica, poiché la puntura arteriosa è una procedura dolorosa per il paziente. L'anestesia elimina anche lo spasmo arterioso. Il vaso viene fissato tra l'indice e il medio, l'ago viene inserito in direzione prossimale con un angolo di 45° rispetto al piano orizzontale. Con un approccio lento all'arteria, c'è una sensazione di pulsazione di trasmissione. L'ago viene fatto avanzare finché non appare il sangue. Un medico più esperto può perforare l'arteria ad angolo retto, riducendo al minimo il trauma all'arteria. La presenza dell'ago nell'arteria è indicata dall'ingresso di sangue pulsante scarlatto nella siringa.

Puntura dell'arteria femorale

Anatomia. L'arteria femorale è una continuazione del tronco dell'arteria iliaca esterna. L'arteria attraversa il centro della linea tracciata dalla spina iliaca anteriore superiore all'articolazione pubica. Mediale all'arteria si trova la vena femorale, entrambi i vasi passano insieme nel triangolo di Scarpov.

Avanzamento della puntura. La vena femorale viene perforata al legamento pupart (inguinale). Utilizzare un ago grande con un diametro di 1,2 mm.

Per comodità manipolazione l'ago è posto sulla siringa. Il medio e l'indice della mano sinistra sondano la pulsazione della parete del vaso. L'ago viene inserito tra le dita con un taglio verso il basso per evitare la puntura della parete opposta e diretto con una leggera angolazione rispetto alla pelle. Non appena l'ago penetra nel lume dell'arteria, il sangue sotto forte pressione entra nella siringa. Successivamente, la siringa viene scollegata e vengono avviate ulteriori misure necessarie (trasfusione, cateterizzazione).